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• Carolina Escudero

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Flga. Romina Ansaldi M. Bibliografía: Patricia Farías 2007

Evaluar en los alumnos:  Conocimientos teoría musical.

 Impedancia acústica del tracto vocal.  Técnicas propuestos por Ingo Titze (tracto vocal semiocluido)

Técnica /b/ prolongada: Posición vertical laríngea (PVL). Objetivo: Descenso laríngeo. Uso: Patologías por hiperfunción vocal. Calentamiento vocal en profesionales de la voz.

Teoría importante para comprender la técnica.  Mujeres presentarían PVL más alta que los hombres (Brasil, Yamasaki, Leao 2005)  Las vocales se articulan con distintas alturas laringeas i-e-a-0-u

 Teoría Fink, de plicatura progresiva 1975)

Posibilidad laríngea de plegarse en 4 grados que van de menos a mayor grado de cierre 1. Respiración: Mayor grado de apertura. 2. Fonación: Se acercan las C.V. 3. Esfuerzo muscular como tos y defecación. Al cierre de CV se añade constricción de bandas y vestíbulo. 4. Deglución: se añade cierre hermético, ascenso de laringe importante. La laringe queda inmovilizada bajo la base lengua y la epiglotis baja como una tapa sobre la laringe.

Cuanto más alta está la laringe, más cerrada permanece y cuanto más baja más abierta y relajada.  La posición laríngea baja ayuda a la disminución de la aducción glótica por lo que rechaza ataques vocales duros, fonación apretada y permite una fonación más fluida.  Elliot, Sundberg y Gramming (1997) encontraron diferencias en la PVL antes y después de fonar sílabas con fonema /b/ pronlongada.  Fonema /b/ oclusivo equilibra presiones y reduce efecto de ascenso laríngeo.

Técnica: Se le pide al paciente que emita un fonema b prolongado en un tono cómodo, con labios “sueltos” y mejillas infladas. Hacer hincapié en la sonoridad del fonema , el apoyo costodiafragmático y mantener idéntica presión intra oral durante toda la emisión. Una vez logrado esto se puede realizar en diferentes tono vocalizando /b/ prolongada de formas a) Legatos ascendentes y descendentes Ejecuta un grupo de notas de diferentes frecuencias sin articular una separación a través de la interrupción del sonido a) Glisandos Pasar rápidamente de un sonido a otro, haciendo oír todos los sonidos intermedios posibles

Bostezo-Suspiro. Objetivo: Útil para eliminar contactos glóticos duros y constricción del tracto vocal. Uso: Patologías por hiperfunción vocal (nódulos, pólipos, laringitis por abuso). Técnica fácil para realizar fuera de sesión. Teoría importante para comprender la técnica:  Suspiro y bostezo funciones naturales que vencen la constricción vocal. Fisiológicamente limitan tendencia al ascenso laríngeo. (Brodnitz, 1968)

 En ambas tracto vocal permanece abierto y la resistencia a la salida del aire es menor por lo que las ondas sonoras pueden amplificarse libremente  La laringe baja significativamente durante el bostezo y su fisiología es incompatible con excesiva tensión laríngea. (laringe desciende por acción de musculatura infralaríngea y constrictores faríngeos se relajan.)

Técnica. Identificar directa e indirectamente función natural de bostezo. ¿Cómo?  Preguntar al paciente si bosteza con facilidad. Si: Se le pide que bostece junto con el terapeuta y observar síntomas de tensión. No: Intentan reproducir junto con el paciente un bostezo Para ambos casos se debe explicar cómo se produce un bostezo y porque se esta abordando.

Fisiología del bostezo: Consta de dos etapas: 1. Inhala aire por modo oral con un descenso lento y extremo de mandíbula (mostrar la paciente). La lengua se mantiene en el piso de la boca y el levemente retraída hacia atrás a la vez que la laringe desciende. (estar frente al espejo o palpar laringe). 2. Soltar aire volviendo lentamente la mandíbula al sitio de reposo.

 Al lograr espiración con mandíbula relajada y laringe baja intentar sonorizar la espiración a través de un suspiro (ao aireada)

 Repetir lo anterior hasta fijarlo y luego pasar a palabras y luego frases tiendo en cuenta que los puntos articulatorios serán “flojos” y sin presición por la amplia apertura bucal.  Al fonar es suspiro es permitido aire audible ante del inicio de voz, voz de baja intensidad y duración. Suspiro finaliza con aire audible (residual o restante)

 No realizar apneas prefonatorias para evitar tendencia a cerrar la glotis.

Ejemplos:  Lenguaje automático en forma bostezada y normal.  Pasar a frases.  Luego que lo realice bostezada, normal, y su producción normal. Objetivo. Notar diferencia entre su producción apretada y la comparación de las otras dos.  Continuar con método ensayo-error hasta incorporar modelo correcto

Ejercicios vibratorios  Buen ejercicio para lesiones adquiridas de la C.V.

 Cuidado con casos agudos y establecimiento reciente. (Phino 1998)  Behlau y col. Estudio especotográfico (armónicos v/s ruido) aumento de energía sonora en formantes vocálicos , mayor proporción de armónicos en relación al ruido que indicaría mejor vibración cordal.  Torna la voz más clara y estable, reduce sobre esfuerzo vocal y la laringe se mueve más libre en el cuello

Vibración labial:

1.Vibración labial áfona (relajación de articulador fundamental labios/ coordinación del pasaje de aire dada por sostén diafragmático) Errores: tensión labial, aire hacia mejillas, sin soporte costodiafragmático) 2. Vibración labial con voz en tono que sea cómodo. (a lo anterior se suma vibración cordal por lo que implica mayor coordinación).

3. Alternar vibración labial áfona y fónica con pasaje de aire continuo. Errores: Pausa antes de vibración fónica para ajustar musculatura compensatoria. Pasar de un tono a otro en vez de áfono a fónico, creyendo que el más grave es el áfono. 4. Vibración labial en legatos, glissandos y canciones. Errores: Pérdida de vibración al cambiar los tonos. Ejercicio realizado con esfuerzo (voz tensa, apretada), aumento de la intensidad.

Vibración lingual: Producción de sonido /rr/ considerando los mismos pasos de la vibración labial y las mismas observaciones.  La vibración de lengua con sonido relaja la lengua y además produce una especie de masaje de la mucosa sobre el cuerpo cordal. Vibración labial y lingual. Titze propone ambas vibraciones al mismo tiempo. Farías lo propone de forma alternada con flujo de aire continuo. En tono sostenido y vocalizaciones con legatos.

Una vez dominadas ambas técnicas se pueden usar como apoyo para pasar a emisiones vocálicas. Ejemplo:

Do-mi-sol-mi-do Vibración

/a/

Técnicas de compresión manual  Descrito por Aronson en 1985.

 Busca aumentar espacio tirohioideo.

 Utilizado para reeducación indirecta de la hipertensión laringea.

Masaje laríngeo. 1. Tomar hueso hiodes por sus astas mayores con dedo medio y pulgar.  ejercer presión suave realizando movimientos circulares. (observar paciente)  Repetir con dedos en espacio tirohioideo. 2. Desde los bordes posteriores del tiroides hacia los esternocleidomastoideos. 3. Dedos sobre bordes superiores del tiroides, aplicar suave presión con mov lentos y circulares hacia abajo. (que la laringe descienda en el cuello, chequear con espacio tirohiodeo) 4. Mus. Suprahioidea con yema de dedos. se pude pedir al paciente emisión sostenida y observar cambios

Maniobra de lateralización y emisión  Ambas manos moviendo la laringe de una lado a otro (izq-der). Solicitar al mismo tiempo una emisión sostenida en tono cómodo.

Laringe normal (cambia tono) Laringe hipertónica( mantiene tono disfónico debido a fijación laríngea).

Masaje de nuca, trapecios y ecm  Tomar con una mano la nuca y apoyar la otra en la frente, luego realizar una especie de rebote (arribaabajo). Repetir y luego soltar suevemente.

Farías propone realizar 15 a 20 min de masaje laríngeo.

Presión digital (Boone 1983)  Aplicar presión suave hacia interior y debajo de la porción anterior anterior de tiroides mientras el paciente emite vocal sostenida.

 Se busca disminuir F0 por acortamiento de la cuerda vocal e incremento de la masa.

Pruebas de comprensión manual (Taira 1986, Cobeta 1996, Nieto y cols 2001)  Vieron tiroplastías??????????????

Humming ó método masticatorio.  Introducido por Froeschels (1952)

Objetivo: Promueve la relajación. Promueve el equilibrio muscular fonatorio desde la masticación orientado a la proyección. Disociar fuente-filtro. Técnica:  Paciente debe practicar masticación en forma exagerada. Sólo movimiento. (no usar en alteraciones de ATM). Algunos autores aconsejan el uso de sustancias masticables.

 Agregar voz a estos movimientos masticatorios, en tono cómodo.

Ejemplo: hmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.  Intercalar con vocales en la masticación, con la consigna de abrir ligeramente la boca. Ejemplo: hmmmmmuuummmmmmuuummmmmm  Una vez que se logra que el foco vibratorio no se desplace y el paciente mantiene la sensación vibratoria en facies  Pasar a palabras, frases y conversación mientras se va reduciendo la exageración en los movimientos de la boca.

Variantes del ejercicio:  Realizar ejercicio anterior con fonema /n/. (foco de resonancia en paladar)  Alternar /m/ y /n/ mmmmmnnnnmmmnn Así se desplaza foco de resonancia entre labios y paladar.  Alternar entre /n/ y /l/, el foco será el mismo (palatal) pero al producirse el cambio en el articulador (lengua) cambia la salida de aire (nasal-oral), el objetivo será no perder la sensación vibratoria.

Importante: Al trabajar sonidos nasales se dirige la sonoridad por todo el tracto vocal, tanto oral como nasal “sacando la atención en de la laringe” Este ejercicio debe ser trabajado cuando se haya logrado apoyo diafragmático. ¿¿¿ Si el paciente tiene hipernasalidad será conveniente trabajar la colocación de la voz en nariz??????

Salmodia. Objetivo: elimina ataques vocales bruscos. Ideal para personas con hiperfunción vocal. (monótona) El paciente debe imitar las emisiones de los salmos como se cantan en las iglesias. Técnica:  Fonar en el mismo tono que da el terapeuta con el teclado. Se sugiere realizarlo 1 ó 2 tonos por encima del tono óptimo. En paciente disfónico no será el habitual. Ejemplo: Tono habitual Fa2. Tono óptimo la2 , entonces el paciente deberá salmodiar entre un SI2 y Do3

Se sugiere hacerlo uno ó dos tonos sobre el óptimo puesto que la elevación del mismo y el alargar las vocales suaviza la emisión.  Orden de complejidad. Lenguaje automático (números, meses, días), lectura, habla espontánea.  “jugar” a salmodiar en distintos tonos de tal manera que el paciente focaliza su atención en seguir el tono y no en tensar tracto vocal. Ejemplo: paso de un LA2 aun DO3, luego a un MI3 y vuelvo a Dor etc.  Cómo último paso será salmodiar y hablar normal con la finalidad de que el habla se asemeje a la calidad vocal de la salmodia.

Deglución incompleta sonorizada. Objetivo: Aumentar cierre gótico ó cordal. Alumnos den ejemplos de patologías!! Técnica: Pedir al paciente que trague y emita una vocal apenas despega la lengua del paladar. De esta manera se aprovecha el cierre cordal producido por el ascenso laríngeo a expensas de la deglución.

Cambios de postura  Los cambios de posturas pueden ayudarnos en la búsqueda de un sonido, mejorar la calidad vocal etc,

Posturas estáticas: Parado-sentado-supina o cúbito dorsal-prona o decúbito abdominal Posturas dinámicas: Agregan movimientos de extremidades e inclinación de tronco a la posiciones estáticas.

Con respecto a la cabeza podrá adoptar las siguientes posiciones.  Alineada con el tronco.  Inclinada hacia abajo hasta tocar el pecho con el mentón.  Inclinada hacia atrás mirando hacia el techo.  Girada hacia izquierda o hacia derecha (mentónhombro)  Inclinada hacia hombro izquierdo o derecho (orejahombro)

Ejemplos:  Posición supina: Ideal para comenzar trabajo de respiración.  Posición prona con cabeza hacia un lado: Ideal para impedir constricción del vestíbulo laríngeo. Se podrá usa en pacientes con voz faríngea, apretada, de resonancia posterior. Se puede trabajar con cabeza hacia un lado y otro y evaluar.

Observación clínica. Útil en patologías unilaterales o por hiperfunción más exacerbada en un lado que en otro. Voz mejora con cabeza inclinada hacia lado peor por acortamiento y relajación de la misma y aumenta trabajo y elongación de la C.V sana.

 Cabeza hacia atrás: Se efectúan sonidos velares /ga//ka/ en forma repetida con el fin de aumentar cierre cordal.

 Cabeza hacia abajo: Favorece el logro de sonidos por efectos gravitatorios. Por ejemplo, ayuda a lograr falsete  Cambios de postura dinámicos: Al realizar algún tipo de movimientos con extremidades, balanceo de cabeza, la distribución del trabajo muscular hacia otros músculos del cuerpo quitará la fijación muscular (que provoca hipertonicidad) que el paciente focaliza en la laringe.

Trabajar con fonación!!!