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EFECTOS DEL ALCOHOL ETÍLICO EN EL CUERPO HUMANO

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Índice

1.

introducción --------------------------------------------------------------4

2.

bioquímica del alcohol--------------------------------------------5-11

-estructura-------------------------------------------------------------------- 5-8 -nomenclatura de los alcoholes--------------------------------------------8-9 -oxidación de los alcoholes---------------------------------------------------9 -absorción del alcohol-----------------------------------------------------9-11 3. fases del consumo del alcohol--------------------------------------------12 4.

tipos de intoxicación-----------------------------------------------13-49

4a. intoxicación aguda---------------------------------------------------13-22 Efectos en los siguientes órganos. -sistema nervioso central------------------------------------------------14-17 -sistema cardiovascular--------------------------------------------------17-19 -sistema digestivo---------------------------------------------------------19-22 -complicaciones de la intoxicación aguda-----------------------------21-23 4b. intoxicación crónica-------------------------------------------------24-49 Efectos en los siguientes órganos -sistema nervioso central------------------------------------------------24-29 -sistema nervioso periférico-------------------------------------------------29 -sistema gastrointestinal-------------------------------------------------30-33 -páncreas-------------------------------------------------------------------33-37 -sistema cardiovascular--------------------------------------------------37-43 2

Efectos negativos---------------------------------------------------------37-42 Efectos positivos--------------------------------------------------------------43 -sistema osteomuscular------------------------------------------------------44 -sistema endocrino-------------------------------------------------------44-45 -sistema reproductor-----------------------------------------------------45-46 -sistema renal-------------------------------------------------------------46-48 -sistema hematopoyetico----------------------------------------------------49 5. efectos del alcohol en el sistema inmune---------------------------49-50 Bibliografía----------------------------------------------------------------51-53

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Introducción Desde tiempos muy remotos el hombre aprendió a fermentar granos y jugos para obtener una sustancia que le provocaba un estado especial. Este estado varía en las diferentes personas de acuerdo a la cantidad ingerida y de acuerdo a las motivaciones de su injerencia. Nos referimos al estado de intoxicación alcohólica. El alcohol de vino, alcohol etílico o etanol, de fórmula C2H5OH, es un líquido transparente e incoloro, con sabor a quemado y un olor agradable característico formado por fermentación de azúcares y también a partir de etileno o de acetileno en pequeñas cantidades, ó a partir de la pulpa de madera. Es el alcohol que se encuentra en bebidas como la cerveza, el vino y el brandy. Debido a su bajo punto de congelación, ha sido empleado como fluido en termómetros para medir temperaturas inferiores al punto de congelación del mercurio, -40 °C, y como anticongelante en radiadores de automóviles. Este líquido, produce sobre el organismo un efecto tóxico directo y un efecto sedante; además, la ingestión excesiva de alcohol durante periodos prolongados conduce a carencias en la nutrición y en otras necesidades orgánicas, lo cual complica la situación. Los casos avanzados requieren hospitalización.

Los efectos sobre los principales sistemas del organismo son acumulativos e incluyen un amplio rango de alteraciones en el aparato digestivo, entre las que destacan las úlceras de estómago y de duodeno, la pancreatitis crónica y la cirrosis hepática, así como lesiones irreversibles en los sistemas nerviosos central y periférico. Pueden llegar a producirse desmayos, alucinaciones e intensos temblores, síntomas del síndrome de abstinencia alcohólica más grave, y el “delirium tremens”, que puede ser mortal a pesar del tratamiento adecuado, La deficiencia de magnesio entre los grupos que padecen malnutrición, en especial los alcohólicos, produce temblores y convulsiones. Ilustramos con tablas la cantidad y el volumen de distintas bebidas nacionales como internacionales en forma comparativa. Daremos a conocer las rutas de absorción y eliminación de alcohol en los tejidos del cuerpo, también las fases y vías de intoxicación.

4

BIOQUÍMICA DEL ALCOHOL ESTRUCTURA:

Alcohol, término aplicado a los miembros de un grupo de compuestos químicos del carbono que contienen el grupo OH. La estructura de un alcohol se asemeja a la del agua puesto que un alcohol procede de la sustitución formal de uno de los hidrógenos del agua por un grupo alquilo. Los alcoholes tienen uno, dos o tres grupos hidróxido (-OH) enlazados a sus moléculas, por lo que se clasifican en monohidroxílicos, dihidroxílicos y trihidroxílicos respectivamente. [1] El alcohol etílico o etanol responde a la fórmula CH3-CH2-OH. Se trata de una sustancia altamente hidrosoluble. Es un líquido incoloro y volátil de olor agradable que puede ser obtenido por dos métodos principales: •

La fermentación de las azúcares

•

Un método sintético a partir del etileno.

•

Destilación

La fermentación de las azúcares, es el proceso más común para su obtención a partir de macerados de granos, jugos de frutas, miel, leche, papas o melazas, utilizando levaduras que contienen enzimas catalizadoras que transforman los azúcares complejos a sencillos y a continuación en alcohol y dióxido de carbono. [2]

5

Método sintético para obtener alcohol a partir del carboxilato correspondiente y agua, procedimiento en el cual se pone en contacto un flujo que contiene carboxilato con un catalizador de hidrólisis en presencia de agua a elevada temperatura en una columna de destilación reactiva , por medio de lo cual el carboxilato se hidroliza al menos parcialmente en el ácido carboxílico y el alcohol, y la mezcla de reacción resultante se separa de forma simultánea al menos parcialmente en los componentes en la columna de destilación reactiva retirándose los componentes más volátiles, por ejemplo, el alcohol, de la cabeza la columna de destilación reactiva como un llamado flujo de cabeza y recogiéndose los compuestos menos volátiles, por ejemplo, el ácido carboxílico, al menos parcialmente en la base de la columna como una fracción de fondo, que se puede retirar como un llamado flujo de fondo o de base, caracterizado adicionalmente porque - el flujo que contiene el carboxilato se alimenta primeramente al prerreactor, en el que el carboxilato se pone en contacto con un primer catalizador en presencia de agua, por medio de lo cual el carboxilato se rompe parcialmente en los productos de hidrólisis; - la mezcla de reacción se retira del prerreactor y se alimenta al menos parcialmente a la columna de destilación reactiva , y se pone en contacto con un segundo catalizador de hidrólisis para al menos una conversión parcial del carboxilato restante en el ácido carboxílico y el alcohol.[22]

Destilación, proceso que consiste en calentar un líquido hasta que sus componentes más volátiles pasan a la fase de vapor y, a continuación, enfriar el vapor para recuperar dichos componentes en forma líquida por medio de la condensación. El objetivo principal de la destilación es separar una mezcla de varios componentes aprovechando sus distintas volatilidades, o bien separar los materiales volátiles de los no volátiles. En la evaporación y en el secado, normalmente el objetivo es obtener el componente menos volátil; el componente más volátil, casi siempre agua, se desecha. Sin embargo, la finalidad principal de la destilación es obtener el componente más volátil en forma pura. Por ejemplo, la eliminación del agua de la glicerina evaporando el agua, se llama evaporación, pero la eliminación del agua del alcohol evaporando el alcohol se llama destilación, aunque se usan mecanismos similares en ambos casos. [23]

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El alcohol diluído es utilizado en la elaboración de las bebidas o licores comerciales y la concentración para cada bebida suele expresarse en porcentaje de contenido alcohólico. El contenido de alcohol en las bebidas comerciales de mayor consumo en nuestro medio varía entre 8- 50 por ciento (El de uso comercial contiene un 95% en volumen de etanol y un 5% de agua.) (Tabla 1). Volumen de Alcohol Encontradas En Bebidas Alcohólicas Tipo de Alcohol: RON

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Bacardi Limon

750

35

Bacardi Razz

750

35

Bacardi Oro

750

37.5

Flor de Caña Extra Dry

750

35

Flor de Caña Oro

750

35

Ron Plata Premium

750

30

Ron Botran XL

750

36

Ron Barcelo Añejo

750

37.5

Ron Plata Azul

750

38

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Tatascan

1000

38

Yuscaran El Original

1000

45

Tuscaran Extra Light

1000

30

Yuscaran Premium

1000

38

Tipo de Alcohol: AGUARDIENTE

7

Tipo de Alcohol: WHISKY

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Johnnie Walker Black Label

750

40

Johnnie Walker Red Label

750

Chivas Regal 12 años

750

Something Special

40

750

40

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Jose Cuervo Especial

750

38

Durango

750

40

El Jimador

750

40

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Absolut Vodka

750

40

Sky Vodka

750

40

Karkov

750

40

Stolichnaya

750

40

Smirnoff Premium

750

35

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Riunite Rosato

750

8

Riunite lambrusco

750

8

La Gondola Cabernet Sauvignon

750

12

Dolce Vita Vino Frizzante

750

10.5

Undurraga Merlot

750

14

Concha y Toro Carneve

750

13.5

Tipo de Alcohol: TEQUILA

Tipo de Alcohol: VODKA

Tipo de Alcohol: VINO TINTO

Tipo de Alcohol: VINO BLANCO

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Casillero del Diablo Sauvignon Blanc

750

13

Trio Chardonnay

750

13.5

La Gondola Pinot Grigot

750

12

[17] Tipo de Alcohol: CERVEZA

Cantidad ml

Volumen de Alcohol %

Port Royal

355

4.8

Salvavida

355

4.8

Imperial

355

5.0

Carta Blanca

355

4.5

Tecate

355

4.5

Heineken

355

5.0

Royal Dutch

355

5.0

Geniune Draft

355

4.8

Barena

355

4.6

Budweiser

355

4.9

Corona

330

4.6

Ciertos agentes deshidratantes extraen el agua residual y producen etanol absoluto. El etanol tiene un punto de fusión de -114,1 °C, un punto de ebullición de 78,5 °C y una densidad relativa de 0,789 a 20 °C [3]. Nomenclatura de los Alcoholes.

8

Para nombrar a los alcoholes se elige la cadena más larga que contenga el grupo hidroxilo (OH) y se numera dando al grupo hidroxilo el localizador más bajo posible. El nombre de la cadena principal se obtiene cambiando la terminación –o del alcano por –ol. Una manera de organizar la familia de los alcoholes es clasificar a los alcoholes en primarios, secundarios o terciarios de acuerdo con el tipo de átomos de carbono enlazados al grupo OH. [1] Oxidación de Alcoholes. La oxidación de los alcoholes es una reacción orgánica muy común porque, según el tipo de alcohol y el oxidante empleado, los alcoholes se pueden convertir en aldehídos, en cetonas o en ácidos carboxílicos. La oxidación de un alcohol se consigue cuando el número de enlaces C-O aumenta en el átomo de carbono del Carbinol (C-OH). [1]

ABSORCIÓN:

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El etanol es una sustancia que se puede administrar de diversas formas y absorber por múltiples vías. Como sustancia psicoactiva, la principal y casi exclusiva vía de administración es la oral. El proceso de absorción gastrointestinal se inicia inmediatamente después de su ingestión. La superficie de mayor absorción es la primera porción del intestino delgado, con aproximadamente 70 por ciento; en el estómago se absorbe un 20 por ciento y en el Colon un 10 por ciento. Su absorción por tracto digestivo se realiza en un período de dos a seis horas y puede ser modificada por varios factores como el vaciamiento gástrico acelerado y la presencia o ausencia de alimentos en el estómago. El exceso de alcohol ocasiona el desgaste de las reservas de glicógeno en el hígado y los músculos. La falta de glicógeno disminuye los azúcares en la sangre y provoca una sensación de debilidad y agotamiento físico. Al ser insuficiente el trabajo realizado por el hígado el etanol invade el torrente sanguíneo y se esparce por todos los tejidos del cuerpo. El 98 por ciento del etanol absorbido realiza su proceso de biotransformación en el hígado, con una velocidad de 10 ml/hora utilizando para ello tres vías metabólicas: 1. Vía de la enzima alcohol deshidrogenada. 2. Vía del sistema microsomal de oxidación (MEOS). 3. Vía de las catalasas. La vía de la enzima alcohol deshidrogenada es la más utilizada en el individuo normal, mientras que la vía del sistema microsomal de oxidación posee una mayor actividad en el alcohólico crónico, esta segunda vía produce una depuración metabólica acelerada aumentando la concentración sanguínea de acetaldehído y acetato. El sistema Catalasa es muy activo a nivel del cerebro. Diversos hallazgos sugieren que la catalasa intervendría en algunos efectos farmacológicos y conductuales del etanol. El etanol es eliminado del organismo casi exclusivamente por oxidación. Este proceso se da principalmente en el hígado, mediado por la ADH citosólica. En esta reacción es importante la participación del enzima nicotinamida adenina dinucleótido (NAD), que recoge el hidrógeno liberado de la oxidación y se convierte así en NADH. La participación de la ADH en el metabolismo del alcohol explica algunas de las diferencias en susceptibilidad al alcohol observadas entre hombres y mujeres. Este enzima se localiza también a nivel gástrico, lo que supone que cuando el alcohol es ingerido en dosis bajas no llegue a entrar en la circulación sistemática debido a su 10

oxidación estomacal por la acción de la ADH. Y, dado que la actividad de dicha enzima es menor en las mujeres, ante la misma cantidad ingerida de alcohol que los hombres, son las mujeres las que presentan unos niveles superiores de alcohol en sangre en comparación con los varones. El metabolito resultante de la oxidación del etanol, el acetaldehído, sufre también algunas modificaciones dentro del organismo, transformándose por la acción del enzima aldehído deshidrogenada (ALDH) mitocondrial en acetato. El acetato, a su vez es transformado en acetil-CoA, producto esencial del ciclo de Krebs que participa en la síntesis de colesterol, ácidos grasos, y otros constituyentes de los tejidos. Sin embargo, no todo el acetaldehído es transformado en ácido acético, una pequeña parte pasa a la sangre, atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) y tiene así acceso al sistema nervioso central (SNC). Sólo cuando las cantidades de alcohol ingeridas son relativamente importantes el acetaldehído alcanza el cerebro. Sin embargo, existen diversos estudios que ponen de manifiesto la posibilidad de un metabolismo cerebral del etanol. Aproximadamente el 2% del alcohol ingerido logra escapar de los procesos de oxidación que hemos comentado. El acetaldehído que escapa a la oxidación queda libre para difundir dentro de la sangre o ejerce su toxicidad mientras aún está en el hígado. Su excreción se produce a través del riñón y los pulmones. Así, es posible detectar esta sustancia tanto a través del aire espirado (pruebas de alcoholemia en tráfico), como a través de la orina. Estas características farmacocinéticas del alcohol hacen que esta sustancia presente importantes interacciones con otros fármacos, interaccionando de forma aditiva con cualquier otro depresor del SN. La combinación más peligrosa, sin embargo, es la del alcohol con barbitúricos, dado que ambas sustancias se potencian recíprocamente al competir por los mismos enzimas de degradación, lo que supone una deficitaria degradación para ambas. Por otra parte, el consumo prolongado de alcohol produce la conocida inducción enzimática, que supone que el consumo de alcohol genera un incremento en el número de enzimas que lo degradan, por lo que el proceso de degradación se acentúa, lo que lleva al individuo a incrementar la dosis de alcohol para experimentar efectos similares (tolerancia, que es cruzada para los barbitúricos). [2] 11

Fases del Consumo Alcohólico Los efectos, según la cantidad, pasan por sucesivas fases: 1. Pre-alcohólica: Se busca alivio ocasional a las tensiones y se crea un aumento de la tolerancia al alcohol. 2. Fase Prodrómica (0,25 gr./l -0,3 gr./l ). En ella el individuo percibe un cambio en su estado mental. Determinadas pruebas psicomotrices y de aptitud han revelado alteraciones que afectan a la percepción de los sentidos y una disminución de los reflejos. 3. Fase de Excitación (0,3 gr. / 1,5 gr./l ). En ella se produce una perdida de la inhibición y la perdida del autocontrol, con parálisis progresiva de los procesos mentales más complejos. Este es el primer estado que puede comportar cambios de personalidad. 4. Fase de Incoordinación (1,5 gr. /l - 3 gr./l), caracterizada por temblor, confusión mental, incoordinación motriz lo que provoca generalmente que la persona acabe por dormirse. 5. Fase de coma etílico y muerte (+3 gr. /l). alcoholismo [12]

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Tipos de intoxicación El consumo del alcohol afecta a muchos de nuestros órganos pero dependerá en cierta medida del tipo de intoxicación (aguda o cronica) para saber que tipo de efecto crea en nuestro organismo.

INTOXICACIÓN AGUDA La intensidad de los efectos es inversamente proporcional a la tolerancia desarrollada por la persona y a nivel central es directamente proporcional a la concentración de etanol en sangre, y ésta a su vez depende de la cantidad de alcohol ingerida y graduación, de la velocidad de absorción digestiva, de la cantidad de líquido que se beba con el alcohol (que diluirá su concentración en sangre), del peso del paciente y del tiempo que haya pasado tras su consumo. [4] En forma aguda el etanol afecta al individuo en múltiples órganos y sistemas orgánicos. Los efectos clínicos agudos que con mayor frecuencia se encuentran son:

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Sistema Nervioso Central:

La fase inicial se caracteriza por signos de excitación mental, al inhibirse primero los centros inhibitorios del cerebro; a medida que aumentan los niveles de alcohol en sangre, la intoxicación se va agravando y la depresión del sistema nervioso central se torna predominante. Su primera acción depresiva la realiza en partes del encéfalo que participan en funciones integradas. Deprime tanto centros inhibitorios como excitatorios. Los primeros procesos mentales afectados son los que dependen del aprendizaje y la experiencia previa, luego se alteran la atención, la concentración, el juicio y la capacidad de raciocinio. A medida que la intoxicación hace más avanzada esta primera fase se continúa con deterioro general y cambios cognitivos mayores. Generalmente los efectos sobre el SNC son proporcionales a la concentración en la sangre. Los efectos eufóricos, hipnóticos y de refuerzo del etanol, parecen estar mediados por una activación en la neurotransmisión inhibitoria, vía receptor del ácido -aminobutírico (GABAA), por una inhibición de los receptores para glutamato, N-metil-D-aspartato (NMDA) y por una activación del sistema dopaminérgico mesolímbico, también actúa sobre el sistema opiode. [4]

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Interacción del alcohol con neurotransmisores •

GABA

El GABA es un neurotransmisor que tiene un efecto inhibidor en el cerebro. Lo que hace este neurotransmisor es abrir los canales de Cl, el cual va causar que la neurona se hiperpolarize, ya que se vuelve mas negativo el interior. Esto es lo que pasa cuando se consume alcohol en gran escala [5]. El alcohol lo que hace es unirse a los receptores GABA A el cual va a causar que los canales de Cl se abran, haciendo el interior de la neurona mas negativa, teniendo como resultado la inhibición. Esta inhibición se va demostrar en la persona cuando esta bebiendo, teniendo como resultado el sueño [6].

•

GLUTAMATO

El glutamato es un neurotransmisor exitador del sistema nervioso central. Al unirse a sus receptores en la membrana postsinaptica, el glutamato abre los canales de Na lo que hace que la neurona se despolarize El efecto del alcohol durante la ingesta prolongada es el aumento en el numero de receptores de glutamato en el cerebro. Esto tiene un efecto perjudicial a la hora de abstenerse ya que al liberarse glutamato durante la abstinencia, el gran numero de receptores de glutamato que están presentes en el cerebro hace que las neuronas se despolaricen continuamente haciendo que la persona presente síntomas de hiperactividad a nivel neuronal, demostrando una necesidad hacia el alcohol para que calme sus impulsos nerviosos [6] •

EL N METIL D ASPARTATO (NMDA).

La administración aguda de etanol tanto a elevadas dosis como a bajas dosis bloquea el receptor NMDA inhibiendo la entrada de iones calcio, bloqueo que puede a su vez contribuir a inhibir la liberación de otros neurotrasmisores como Dopamina o Noradrenalina. El etanol parece que actúa sobre el locus de la glicina. la inhibición del NMDA origina descenso del flujo de iones Ca a través del canal, efecto que puede ser antagonizado por dosis elevadas de glicina. Pero hay estudios que apoyan la variabilidad de respuesta de los receptores NMDA al efecto del etanol en cerebro según la zona: hay marcada 15

inhibición en hipocampo y culículo inferior, y no existe apenas inhibición en el septum lateral. El etanol inhibe la potenciación a largo plazo en neuronas del hipocampo tanto in vivo como in vitro. Por tanto, episodios de pérdida de memoria transitoria que se dan en la IEA podrían estar relacionados con inhibiciones puntuales del receptor NMDA en hipocampo9. Se ha comprobado que los fetos pueden ser más sensibles que los adultos a la exposición al alcohol agudo por alteración de procesos de plasticidad y excitotoxicidad mediados por receptor NMDA.[4] •

DOPAMINA Y SEROTONINA

La serotonina es la culpable de la adicción al alcohol. Siendo un derivado del amino acido triptófano, la serotonina al ser liberado en el espacio sináptico es captado por los receptores 5HT-3 los cuales liberan otro neurotransmisor, la dopamina. La dopamina tiene un efecto de gratificación en el cerebro. Al beber alcohol se estimula la secreción de serotonina lo que tiene como resultado la liberación de dopamina. Es a este efecto de gratificación que la persona se vuelve adicta lo que causa que el individuo se vuelva dependiente a la sustancia.[7] La acción aguda del Etanol actuando en el área tegmental ventral del mesencéfalo, incrementa de forma indirecta un aumento de la frecuencia de descarga de las neuronas dopaminérgicas mesolímbico-corticales, mediante una atenuación del tono inhibitorio que ejercen las interneuronas Gabaérgicas. [4] Sistema Opiode. El etanol y los opiáceos presentan efectos farmacológicos y adictivos parecidos por lo que pueden tener un sustrato neurobiológico común. El Etanol activa los receptores opioides. La administración aguda de alcohol produce un aumento de la expresión génica de endorfinas y encefalinas en cerebro. A modo de conclusión podemos decir que las funciones cerebrales dependen de un equilibrio entre neurotransmisión excitatoria e inhibitoria. La administración aguda de alcohol inclina el equilibrio a favor de la inhibición, potenciándose los efectos sedativos por bloquear factores de irritabilidad neuronal o por potenciar neurotransmisores inhibidores como el Gaba. [4]

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[4] Sistema cardiovascular Efectos sobre la contractilidad Estudios experimentales realizados en miocitos cardíacos o en corazones aislados (denervados) han demostrado que el etanol ejerce un efecto inotrópico negativo que conlleva una reducción de la contractilidad cardiaca. Este efecto resulta ser dosis dependiente, ya que cuanto más elevada es la concentración de etanol en la perfusión del corazón, mayor es la depresión de la contractilidad. Además, es rápidamente reversible ya que a los 5 minutos de eliminar el alcohol de la perfusión, el corazón recupera su contractilidad normal. El etanol tiene dos efectos: 1. Efecto directo inotrópico negativo 2. Efecto indirecto inotrópico y cronotrópico positivo debido a la liberación de catecolaminas. De este modo, el efecto directo negativo sólo puede ponerse de manifiesto si se produce un bloqueo del sistema autónomo. en situaciones normales, el efecto final del etanol sobre la contractilidad cardiaca dependerá de qué acción prevalece. En la práctica, los efectos agudos del etanol sobre la contractilidad tienen muy pocas consecuencias clínicas tanto en los sujetos no alcohólicos como en los alcohólicos crónicos con

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función cardiaca normal. Sin embargo, se ha señalado que podrían ser relevantes en los pacientes con miocardiopatía y otros tipos de cardiopatía, ya que se ha señalado que la ingestión de 200 ml de whisky puede producir una reducción significativa del gasto cardíaco y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en este tipo de pacientes. También se ha referido que la ingestión aguda de alcohol reduce el tiempo de ejercicio hasta la aparición de angina y aumenta la depresión del segmento ST para una misma carga de trabajo. Los efectos agudos del etanol sobre la función contráctil del músculo cardíaco son muy pleomórficos. El etanol deprime la contractilidad al inhibir el proceso de excitación-contracción y al interferir la captación y liberación de Ca2+ por el sarcolema y retículo sarcoplásmico. [15] Efectos sobre el ritmo cardíaco El consumo de alcohol se ha asociado clásicamente a la inducción de arritmias cardíacas. El etanol tiene un efecto directo sobre el ritmo cardíaco e incluso ingestas relativamente modestas de alcohol dan lugar a una taquicardia rítmica. Por otro lado, los pacientes alcohólicos crónicos presentan frecuentemente enfermedades cardíacas (miocardiopatía), trastornos neuro-hormonales y alteraciones electrolíticas (Na+, K+, PO4 - y Mg2+), que explicaría en parte la elevada frecuencia de arritmias que presentan este tipo de pacientes. La ingesta de cantidades moderadas de alcohol no suelen alterar el ritmo cardíaco en sujetos normales y sólo pocos estudios han observado efectos arritmogénicos de altas dosis de etanol en sujetos no alcohólicos con una función cardiaca normal. Sin embargo, los pacientes alcohólicos crónicos pueden presentar un gran número de arritmias, especialmente tras intoxicaciones agudas de etanol, en un estudio epidemiológico, el riesgo relativo de fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles ventriculares era dos veces superior en los sujetos que consumían más de seis copas al día comparado con los que consumían menos de una copa al día . La asociación entre consumo de alcohol y arritmias cardíacas se ha popularizado bajo el término de “corazón del fin de semana” (holiday heart). El síndrome del “corazón del fin de semana debe considerarse como una forma preclínica de la miocardiopatía alcohólica. La ingestión de alcohol aumenta la susceptibilidad a presentar arritmias cardíacas en sujetos alcohólicos en los que el consumo de alcohol les provocaba arritmias o palpitaciones. La aparición de arritmias en los sujetos alcohólicos crónicos depende de la concentración de etanol en plasma (alcoholemia) y de la presencia de miocardiopatía

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Los mecanismos implicados en la patogenia de las arritmias cardíacas inducidas por alcohol en los pacientes alcohólicos crónicos parecen ser múltiples. Los alcohólicos crónicos afectos de miocardiopatía clínica o subclínica presentan lesiones focales que pueden retrasar la conducción de estímulos y favorecer la aparición de taquiarritmias por el mecanismo de re-entrada. Los alcohólicos también presentan una prolongación del intervalo QT, que indica una repolarización prolongada que, a su vez, facilitaría la aparición de arritmias ventriculares automáticas. De hecho, la prolongación del intervalo QT es un factor predictivo de mortalidad en los alcohólicos con hepatopatía alcohólica. Los alcohólicos crónicos también presentan una elevación de las catecolaminas circulantes tanto tras una sobreingesta de alcohol como durante las desintoxicaciones. Una estimulación adrenérgica del miocardio puede desencadenar extrasístoles ventriculares y facilitar la aparición de arritmias. De hecho, la hiperactividad simpática se considera una de las principales causas de arritmia en los alcohólicos crónicos. Otras causas de arritmias en los alcohólicos son la presencia de una neuropatía vagal o la existencia de alteraciones electrolíticas como hipopotasemia o hipomagnesemia. Por último, también se han referido las apneas del sueño como causa de arritmias y muerte súbita. [15]

Sistema digestivo. En la práctica, el primer órgano en que entra en contacto el alcohol es el tubo digestivo. Efectos sobre el esófago. La administración aguda y crónica de alcohol, tanto por vía oral como intravenosa, da lugar a trastornos de la motilidad esofágica y a la aparición de reflujo gastroesofágico, con todas sus posibles consecuencias El alcohol reduce de forma transitoria la presión basal del esfínter esofágico inferior (EEI), la amplitud de las contracciones de este esfínter y la frecuencia de relajación después de una deglución. También reduce la función motora del cuerpo medio del esófago, con reducción tanto de la frecuencia como de la amplitud de las ondas peristálticas, pero sin afectar a la velocidad de propagación de estas ondas. En el Esfínter esofágico superior produce una reducción de la presión de este esfínter, junto a una disminución significativa de la amplitud media de contracción tras la deglución.

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Por otra parte, el consumo de alcohol facilita el desarrollo de esofagitis por reflujo al reducir tanto la función del esfínter esofágico inferior como las contracciones peristálticas de la porción distal del esófago. La reducción de la presión del esfínter inferior facilita el reflujo del contenido gástrico al esófago, mientras que la disminución de las ondas peristálticas del esógafo impide una rápida devolución del contenido esofágico al estómago.la administración de dosis relativamente moderadas de alcohol induce la aparición de reflujo gastroesofágico.[15] Mecanismo de acción: La magnitud de estas alteraciones de la motilidad esofágica disminuye de forma significativa tras la administración de alcohol por vía oral e intravenosa, por lo que se ha sugerido que podría tratarse de una manifestación más del síndrome de abstinencia al alcohol. Es conocido que el etanol reduce el contenido de calcio intracitosólico, lo que motiva una reducción de la fuerza de contracción de las fibras musculares lisas. [15] Efectos sobre el estomago. El paradigma de estos efectos es la gastritis aguda inducida por la ingestión de grandes cantidades de alcohol. No obstante, por otra parte, muchos médicos todavía aconsejan el consumo de cantidades moderadas de alcohol como anti-anorexígeno, es decir, para abrir el apetito. El hecho de que predomine uno u otro efecto depende fundamentalmente de la cantidad de alcohol consumida. la administración tópica de etanol a bajas concentraciones (entre el 8 y 14%) produce una estimulación transitoria de la secreción gástrica no mediada por gastrina. En cambio, a concentraciones más elevadas los efectos del etanol son los contrarios, es decir una inhibición de la secreción ácida por el estómago. Estos efectos se acompañaron de alteraciones morfológicas de la mucosa gástrica. La resistencia del estómago a su propia auto-digestión por las enzimas que segrega se debe a la existencia de una barrera gástrica a la difusión del ácido luminal. La primera consecuencia clínica de la alteración de esta barrera es el desarrollo de una gastritis aguda. Una intoxicación alcohólica aguda se desarrolla una gastritis endoscópica con eritema, erosiones, petequias y exudado de la mucosa. Todavía no se conocen con exactitud cuáles son los mecanismos que utiliza el alcohol para producir las lesiones gástricas, pero sugieren una hiperproducción de factor alfa de necrosis tumoral (TNF- ), aumento de la apoptosis e incremento de la peroxidación lipídica inducida por radicales libres.

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El alcohol disminuye la velocidad de vaciado gástrico. No obstante, por otra parte, se ha comprobado que la absorción del etanol al torrente circulatorio depende en gran medida del vaciado gástrico. Un vaciado más rápido del estómago permite el paso de una mayor cantidad de alcohol al intestino y, con ello, una mayor absorción de este tóxico. Ello se explica porque casi todo el metabolismo de primer paso del alcohol tiene lugar en el estómago por la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) de la pared gástrica. Cuanto más rápido sea el paso del alcohol al intestino, más cantidad escapará a la ADH gástrica y la cantidad absorbida será mayor. [15]

Efectos sobre el intestino delgado. Se presenta diarrea más o menos intensa tras una intoxicación alcohólica aguda. Esta diarrea es de causa multifactorial. Por un lado, la elevada concentración de alcohol en el intestino delgado produce un aumento de la motilidad intestinal. Varios estudios han comprobado que la ingestión aguda de alcohol causa un aumento de la motilidad intestinal, medida, por ejemplo, mediante el tiempo de tránsito oro-cecal. Este efecto se ha atribuido a una acción sobre el sistema nervioso autónomo y/o un efecto inflamatorio sobre la mucosa intestinal, pero lo más probable es que se trate de un efecto directo del etanol sobre las fibras musculares lisas del intestino delgado. Los efectos agudos del alcohol sobre el intestino delgado contribuyen, pues, al menos en parte, en la malnutrición. Curiosamente, en caso de déficits nutritivos, especialmente de ácido fólico y tiamina, se agravan las lesiones producidas por el alcohol en la mucosa intestinal y empeora la malnutrición. [15]

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[4] Complicaciones de la intoxicación aguda Hemorragia de vías digestivas altas: se produce en el consumidor crónico de alcohol, por estímulo irritativo continuado sobre la mucosa esofágica y gástrica. También se puede presentar en el consumo agudo en individuos con antecedentes de gastritis o úlcera péptica. [8]

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Politraumatismo y endotoxemia: la supresión o disminución de funciones del sistema nervioso central, sistema cardiovascular y sistema inmunológico, originada por el etanol, facilita la aparición de complicaciones sépticas en pacientes con trauma. Los politraumas son frecuentes en el individuo intoxicado agudamente por etanol, dada la depresión del sistema nervioso central que origina ataxia e incoordinación neurológica. Un estudio realizado en la Universidad de Tennessee en pacientes con intoxicación con etanol hospitalizado en el Centro de Trauma, encontró que las complicaciones infecciosas más frecuentes se presentaban en el pulmón. [8] Convulsiones por hipoglicemia: esta complicación se presenta principalmente en niños, ya que se produce una hipoglicemia transitoria (12- 36 horas), al inhibir la gluconeogénesis. [8] Pancreatitis aguda: la aparición de esta complicación es frecuente en los pacientes con historia de abuso de alcohol. El mecanismo que explica esta lesión es dado por una secreción pancreática aumentada de pro enzimas, actividad lisosómica aumentada y por una disminución de la capacidad de inactivación de tripsina en el interior de la glándula con función excretora deteriorada del aparato de Golgi. Estas situaciones activan las enzimas y los factores de coagulación y los mediadores de la inflamación que desencadenan el ataque de pancreatitis. [8] Ataque agudo de gota: se presenta por estímulo de la lipogénesis, que desencadena un incremento del lactato y de los ácidos grasos. Al aumentar la relación lactato/piruvato se produce una hiperlactoacidemia, que conlleva a la disminución de la excreción renal de ácido úrico, lo que genera hiperuricemia y la producción del ataque de gota. [8] Cetoacidosis metabólica: esta complicación es debida a la producción excesiva de cuerpos cetónicos, al incrementar el hígado la producción de energía a partir de los ácidos grasos generando gran cantidad de cetoácidos como betahidroxibutírico y acetoacetato. Cada paso de etanol a acetaldehído y a ácido acético genera la producción de NADH. El uso de NADH disminuye el NAD e igualmente incrementa el lactato, mecanismo básico de la cetoacidosis alcohólica. [8] Hematoma subdural agudo: por trauma craneoencefálico severo, secundario a la incoordinación muscular y ataxia ocasionadas por el etanol. [8]

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INTOXICACIÓN CRONICA En la intoxicación crónica se ven afectados varios sistemas del cuerpo, variando en repuestas y estímulos de los mismo y esto es debido a los diferentes grados de ingesta de alcohol que van afectando una a una de las respuestas de cada sistema entre ellos podemos mencionar al sistema Nervioso, el sistema renal, el páncreas, el tubo digestivo, entre otros.

Sistema Nervioso Central Sindrome Wernicke-Korsakoff: relacionado con déficit de vitamina B1, ocasionado por las alteraciones gastrointestinales propias del alcohólico crónico; es un complejo clínico de alteraciones bioquímicas y estructurales conformado por la encefalopatía de Wernicke y la psicosis de Korsakoff. La encefalopatía de Wernicke es de presentación más temprana y se inicia con fallas en la orientación, apatía e indiferencia, disminución de reflejos hasta arreflexia. Clínicamente se caracteriza por la presentación de una tríada sintomática compuesta por alteraciones oculomotoras, ataxia y confusión. Las fallas oculomotoras mas frecuentes son nistagmus horizontal, parálisis del recto externo y parálisis de la mirada conjugada. Las lesiones de esta encefalopatía son de distribución simétrica y periaxial y se localizan en las zonas periventriculares de tálamo e hipotálamo, cuerpos mamilares, sustancia blanca periacueductal y vermis cerebeloso. Esta primera fase es reversible con la corrección del déficit vitamínico. La psicosis de Korsakoff es la segunda fase de este complejo sindromático que compromete la memoria anterógrada que altera el aprendizaje y la memoria retrógada reciente por lo que se olvidan acontecimientos de meses y años anteriores; la memoria inmediata esta conservada. Clínicamente se caracteriza por amnesia anterógrada y retrógrada, distorsión del tiempo, confabulación ya que el paciente no puede estructurar sus recuerdos, apatía e imposibilidad de integrarse en sociedad [8]

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. Encefalopatía de Wernicke. Imagen macroscópica correspondiente a un corte coronal a nivel de cuerpos mamilares. Estos muestran coloración herrumbrosa (oscura) por depósito de pigmento hemosiderínico (Cortesía del Dr. J. Escalona Zapata, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Gregorio Marañón).

Esclerosis cortical laminar de Morel: esta patología caracterizada clínicamente por una pseudoparálisis cerebral y un cuadro psicótico, se relaciona con la presencia previa de un cuadro de alcoholismo crónico. Neuropatológicamente se caracteriza por pérdida neuronal y gliosis en la corteza cerebral [8] Enfermedad de Marchiafava-Bignami: aunque su etiología es desconocida, se manifiesta casi exclusivamente en pacientes alcohólicos desnutridos y en especial en aquellos individuos de consumos crónicos de vino tinto. Se caracteriza por desmielinización y posterior necrosis del cuerpo calloso y la materia gris subcortical. Puede presentarse en etilismo agudo o crónico. Se manifiesta clínicamente por demencia, espasticidad, disartria y marcha inestable [8]

Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Corte coronal a nivel de la rodilla del cuerpo calloso en el que se observa microscópicamente una estría desmielinizada en la porción central de la comisura, característica de este proceso.

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Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Corte histológico coronal de ambos hemisferios cerebrales, teñido con técnica mielínica de azul luxol y violeta de cresilo (técnica de Klüver-Barrera). Existe desmielinización de la porción central del cuerpo calloso, netamente delimitada que, en este caso, se acompaña de pérdida submasiva de la mielina en la sustancia blanca hemisférica.

Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Detalle microscópico de la zona afectada que muestra aspecto laxo por la pérdida mielínica y esclerosis de la pared vascular. Tricrómico de Masson.

Degeneración

cerebelosa

alcohólica:

esta

patología

en

su

presentación

anatomopatológica es similar a la encefalopatía de Wernicke. Se caracteriza por alteración de la porción antero superior del vermix con pérdida neuronal, gliosis y reducción de las ramificaciones dendríticas de las células de Purkinge. Clínicamente presenta ataxia con aumento de la base de sustentación, inestabilidad e incoordinación de los miembros inferiores [8]

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Atrofia cerebelosa en el alcoholismo crónico. Fotografía macroscópica de un corte sagital de vermis cerebeloso, que muestra marcada atrofia de las laminillas en su parte superior, con ensanchamiento de los surcos. Pelagra La pelagra o «mal de la rosa» se debe a la deficiencia de ácido nicotínico (vitamina B3, vitamina PP, niacina), necesario para la síntesis de NADH y NADPH. Normalmente se obtiene de la dieta (sobre todo de carne, hígado, salvado de arroz y levadura) pero también se sintetiza a partir del triptófano. En Occidente existe déficit dietético de ácido nicotínico en alcohólicos crónicos con problemas nutritivos graves y en enfermos tratados con isoniacida, pero también aparece en vegetarianos estrictos, en la mal absorción intestinal y en la enfermedad de Hartnup (defecto hereditario de la absorción de triptófano, aminoácido precursor del ácido nicotínico). El término pelagra se refiere a la lesión cutánea, el más frecuente de los síntomas que constituían la triada típica que caracterizaba a la deficiencia endémica de vitamina B3: dermatitis, diarrea y demencia. La forma esporádica occidental carece a menudo de dermatitis y diarrea y puede ser difícil su diagnóstico; de hecho, en los casos asociados a alcoholismo la mayoría de las veces se diagnostica en la autopsia, pudiendo coincidir con otros procesos normalmente encontrados en esta adicción, como EW, enfermedad de Marchiafava-Bignami o ambos. Desde el punto de vista neuropatológico, el cerebro es macroscópicamente normal y el principal y casi único hallazgo microscópico es la presencia de cromatolisis central en las neuronas de gran tamaño de todo el sistema nervioso central, sin lesiones asociadas en los axones, la glía ni la mielina. Las neuronas aparecen hinchadas, carentes de grumos de Nissl y con el núcleo lateralizado, aspecto de la reacción axonal clásica; sin embargo, los axones no muestran cambios, por lo que se cree que se trata de una lesión 27

primaria. Las neuronas más afectadas son las pirámides de Betz del cortex motor prerrolándico, neuronas de varios núcleos del tronco cerebral (sobre todo en la protuberancia), motoneuronas anteriores de la médula espinal, células de Purkinje y células piramidales del hipocampo. La severidad de los cambios medulares varía de caso a caso y según el nivel estudiado, lo que podría explicar algunas discrepancias en los hallazgos. [9] Atrofia cerebral En el curso del alcoholismo crónico aparece a veces deterioro intelectual global que se ha relacionado con la existencia de atrofia cerebral y agrandamiento ventricular, detectados en estudios de neuroimagen y necrópsicos, aunque se discute la relación de estos hallazgos con el efecto tóxico directo del alcohol. En el alcoholismo parece haber una disminución significativa del peso y volumen cerebral, sobre todo si se asocia SK . Análisis morfométricos han demostrado que la atrofia se debe sobre todo a reducción de volumen de la sustancia blanca hemisférica cerebral, aunque con resonancia magnética también se ha encontrado reducción del volumen cortical. Estudios microscópicos cuantitativos realizados en alcohólicos crónicos demuestran pérdida significativa de neuronas en el córtex frontal superior (área 8 de Brodmann), independientemente de la presencia o no de síndrome de Korsakoff o de cirrosis hepática. Sin embargo, otros trabajos morfométricos no encuentran diferencias en el número de neuronas entre el grupo de alcohólicos sin síndrome de Korsakoff y el grupo de control. En un estudio reciente se estudian volúmenes y contajes neuronales en ciertas regiones cerebrales en alcohólicos con EW, con síndrome de Korsakoff y no complicados con estos cuadros, relacionándolos con la antigüedad e intensidad del consumo de alcohol y comparándolos con un amplio grupo de control. En este trabajo se confirma la disminución de volumen de la sustancia blanca, en especial en el lóbulo frontal, en todos los alcohólicos, sobre todo en los casos con EW (con o sin psicosis de Korsakoff), y se demuestra pérdida de neuronas en la corteza de asociación frontal superior; además, tras la aplicación de estudios inmunohistoquímicos parece que la toxicidad afecta a neuronas piramidales no gabaérgicas. Es necesaria la realización de estudios con técnicas morfométricas y cuantitativas precisas de las mismas regiones cerebrales para poder contrastar los resultados de forma homogénea. El amplio espectro de cambios microscópicos en las neuronas corticales descrito clásicamente en el 28

alcoholismo (hinchazón, atrofia pigmentaria, picnosis, pérdida de pirámides pequeñas) se considera actualmente inespecífico o de carácter artefactual. [9] Demencia alcohólica: Esta patología se ha relacionada con el consumo abusivo y crónico de etanol. Inicialmente presenta deterioro de las funciones cognitivas que es progresivo

hasta

llegar

a

una

situación

de

demencia

establecida.

Anatomopatológicamente se evidencia atrofia de los lóbulos frontales. En relación con su mecanismo de toxicidad, se ha asociado con efecto tóxico directo del etanol sobre las membranas neuronales, deshidratación de las neuronas por efecto del etanol, microtraumas craneales a repetición y con deficiencias nutricionales propias del alcohólico crónico.[9] Alteraciones en el sistema nervioso periférico Entre las principales alteraciones que han sido descritas se encuentran: Poli neuropatía periférica alcohólica: es la secuela más frecuente de la enfermedad alcohólica crónica; ocasiona por la deficiencia de tiamina y de otras vitaminas del complejo B y por los efectos directos del alcohol y el acetaldehído sobre la membrana neuronal. Su lesión principal es la degeneración axonal de las fibras mielínicas y amielínicas, que se traduce clínicamente en una neuropatía distal, simétrica y mixta que afecta principalmente los miembros inferiores produciendo pérdida de fuerza muscular, sensación de quemazón en plantas y parestesias dolorosas. Existe alteración de la sensación: es táctil, discriminatoria y vibratoria [8] Síndrome de disautonomia alcohólica: relacionado con el efecto directo del etanol y el acetaldehído sobre la membrana neuronal. Clínicamente presenta una combinación de sintomatología cardiovascular, digestiva, genitourinaria y endocrina. Dentro de los hallazgos clínicos se encuentran taquicardia sostenida, extrasistolias, hipotensión ortostática, diarrea, impotencia, incontinencia urinaria y trastornos de la sudoración [8]

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Sistema gastrointestinal Daños en el hígado

•Existen tres tipos de lesiones, que pueden encontrarse en forma aislada, pero que generalmente se encuentran coexistiendo en diversas combinaciones: •

esteatosis

•

hepatitis alcohólica

•

fibrosis/cirrosis

•Suele haber una secuencia (y superposición) hepatitis-fibrosis-cirrosis. La esteatosis puede también, con menor frecuencia, progresar hacia la cirrosis. •Las lesiones histológicas de hepatitis alcohólica son las únicas propias de la enfermedad hepática por alcohol y también las que tienen mayor significado para el pronóstico. •Hepatitis alcohólica (histológica): Daño de hepatocitos: hinchados, cuerpos hialinos de Mallory, mitocondrias Gigantes, esteatosis. Infiltrado inflamatorio: pmn alrededor hepatocitos 30

lesionados. Fibrosis: pericelular, colgenización del Disse, perivenular central. •Utilidad de la biopsia hepática: como elemento de diagnóstico y de pronóstico. En su indicación debe considerarse cuidadosamente el factor riesgo/beneficio.[10]

Una vez que el alcohol circula por los fluidos del cuerpo, pasa por el hígado donde es transformado. A veces este órgano se ve influido por el efecto tóxico del alcohol. Podremos encontrar: Hígado graso alcohólico: se presenta en bebedores frecuentes. Es reversible al cesar del consumo. Es una acumulación grasa producida por la pérdida de la eficiencia en la oxidación de los ácidos grasos y el aumento de su utilización para esterificarlos a triglicéridos, asociada con disminución en la síntesis y secreción de lipoproteínas. Las manifestaciones clínicas son mínimas o están ausentes Hepatitis alcohólica: es la precursora de la cirrosis. Está dada por una lesión inflamatoria caracterizada por la infiltración hepática con leucocitos, daño hepático, necrosis de hepatocitos e hialinización alcohólica. Las secuelas de fibrosis son irreversibles. Sus manifestaciones clínicas pueden ser leves a graves comprendiendo: anorexia, náuseas, vómito, disminución de peso, dolor abdominal, ictericia, fiebre, angiomas arteriales cutáneos, ascitis, edema, encefalopatía y hemorragia de vías digestivas Cirrosis alcohólica: es una fase avanzada que se presenta en la enfermedad hepática por consumo crónico de alcohol etílico. Se produce una destrucción de los hepatocitos con una formación de tejido conectivo que los reemplaza (formación de nódulos). Se manifiesta por hipertensión portal, várices esofágicas, disminución del tamaño hepático e induración generando fibrosis de vasos, anorexia, desnutrición, disminución de la masa muscular, fatiga, debilidad, infecciones inter recurrentes, ictericia crónica, coma hepático, insuficiencia renal aguda y crónica [10]

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TC del abdomen superior mostrando cirrosis hepática. Mecanismos de daño hepático por alcohol El hígado, debido a que es el principal órgano responsable del metabolismo y eliminación del etano, es el que más efectos adversos sufre por el tóxico. A continuación se describen algunos mecanismos causantes del daño hepático por alcohol, provocados por el etanol y sus metabolitos (acetaldehído y radicales libres), así como por el desequilibrio en el estado redox. El etano es, por sí mismo, tóxico para cualquier tejido en general, por ser altamente polar, por lo cual interactúa sobre todo con los componentes lípidicos de las membranas celulares y provoca su inestabilidad estructural que afecta su función. El metabolismo de la célula se altera en forma importante cuando el etanol se oxida por el sistema de la ADH y por la ALDH; se sabe que estas dos enzimas requieren para su función como coenzima NAD +, lo que produce un exceso de NADH en el citoplasma y en el interior de la mitocondria, y provocan una alteración en el balance redox general de la célula. A esta desproporción entre NAD+/NADH resultante de la oxidación del etanol y acetaldehído, se le responsabiliza de la variedad de alteraciones del metabolismo intermedio, en especial de los carbohidratos y lípidos, que se observa en los alcohólicos. Este desequilibrio redox es responsable de una mayor producción de lactato a partir de piruvato y se considera que el incremento de lactato podría ser uno de los principales factores inductores de la fibrogénesis hepática, que estimula algunas enzimas que intervienen en la biosíntesis de la colágena, aunque esta hipótesis aún esta en estudio. Por otro lado, la alteración más importante en el metabolismo de las proteínas se expresa en un exceso en la síntesis de colágena, que provoco la fibrosis del

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parénquima hepático. El aumento de NADH interfiere en la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos y puede explicar la hipoglucemia que sufren algunos alcohólicos. Asimismo, se produce un aumento de glicerofosfato a partir de dihidroacetona fosfato, y se favorece la síntesis de triacilglicéridos y la disminución de la oxidación de los ácidos grasos, por lo que se induce un estado hipermetabólico en el hígado, que promueve daño hipóxico hepático en la zona 3. El acetaldehído, derivado del metabolismo del etanol, se considera en la actualidad más peligroso que el mismo etanol: 43-48 La acción tóxica del acetaldehído está dada por su estructura química, que le confiere una elevada capacidad de reaccionar con los grupos tiol y amino de las proteínas y de otros constituyentes de las membranas celulares, creando los "aductos" de acetaldehído que alteran la estructura terciaria de las proteínas para interferir con la función de éstas. La presencia de "aductos" de acetaldehído no sólo se ha demostrado en las proteínas celulares, sino también en los lípidos y los ácidos nucleicos, lo que pone de manifiesto la toxicidad de éste. El acetaldehído también puede ejercer una acción tóxica al contribuir a la lipoperoxidación de las membranas celulares. El acetaldehído se une a ciertas moléculas como la cisteína y el glutatión, que son capaces de aceptar oxígeno y, por lo tanto, son moléculas fundamentales para impedir la lipoperoxidación. Entre los descritos principales derivados secundarios que produce la célula durante el metabolismo del etanol

se

ha

descrito

a

los

radicales

libres

derivados

del

oxígeno.

Estos radicales libres son moléculas o átomos que tienen un electrón no pareado por lo que son altamente reactivos y por ende, peligrosos para el organismo; las proteínas, los lípidos y los ácidos nucleicos pueden ser "atacados" por las radicales libres y alterar de manera significativa las funciones celulares.[10] Daños en el páncreas El etanol es metabolizado en cierto grado en el páncreas por la deshidrogenasa alcohólica (ADH). La patogenesis exacta de la pancreatitis alcohólica es todavía controvertida. Se han estudiado bien los cambios secretores pancreáticos que llevan a la formación de tapones 33

de proteínas y cálculos intraductales. También es probable que el alcohol cause daño temprano a las células acinares a través de un efecto citopático que se inicia o agrava por la depuración defectuosa de radicales libres. La pancreatitis aguda Proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer por contigüidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes. La pancreatitis crónica se define como una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por cambios morfológicos irreversibles que causa típicamente dolor y/o pérdida permanente de la función Los cambios característicos incluyen diversos grados de fibrosis, necrosis y atrofia de las célula acinares e infiltración por células inflamatorias. En contraste con el grado de destrucción acinar, hay preservación de los islotes de Langerhans, y posiblemente cierto grado de hiperplasia de las células de los islotes (nesidioblastosis). Estos cambios pueden asociarse a diversos grados de dilatación segmentaria del sistema ductal, involucrando conductos grandes y pequeños, lobulares e intralobulares. Puede asociarse también estenosis ductal y cálculos/tapones intraductales de proteínas, así como pseudoquistes. Los tapones de proteína calcificados o los cálculos pancreáticos contienen predominantemente carbonato de calcio. Se sabe que en las etapas tardías de la pancreatitis crónica puede ocurrir la disolución espontánea de los cálculos (9). La acción toxica del alcohol a nivel pancreático se daría en tres niveles: 1. MotricidadAumenta el tono del esfínter de Oddi, altera la motilidad gastroduodenal favorece el reflujo duodeno pancreático. 2. Metabolismo Celular Pancreático. A nivel del metabolismo celular sus metabolitos producirían citotoxicidad a nivel estructural fundamentalmente alteración de los microtúbulos intracitoplasmaticos. Producción de radicales libres lo que provoca disminución de la síntesis de fosfolipidos determinando una fragilidad de la membrana. Estudios recientes a nivel de ratas demostraron que se producirían fenómenos de fusión entre los gránulos de zymogeno y los lisosomas todos lo cual activaría de forma precoz e intracelular al tripsinogeno. Asi

34

como también se ha demostrado que el alcohol a nivel de la micro circulación pancreática disminuye sensiblemente el flujo sanguíneo favoreciendo la anoxia tisular. 3. SecrecionSon la traducción de la hiperstimulacion de la célula acinar por el alcohol mediante la intermediación del aumento del tono colinérgico y/o de un aumento de la sensibilidad del páncreas al estimulo hormonal. Mal absorción; Cuando la secreción pancreática exocrina con su contenido de enzimas es insuficiente para mantener la digestión normal, se presentan diarrea, esteatorrea y azotorrea. La esteatorrea no ocurre sino hasta que la secreción enzimática está disminuida a menos del 10% de lo normal. Las heces son abundantes y formadas, a diferencia de la diarrea acuosa que se observa en trastornos de mal absorción. El paso de gotas de aceite en la evacuación es virtualmente patognomónico de pancreatitis crónica. El peso de las heces fecales tiende a ser menor y el contenido de grasa mayor en los pacientes con esteatorrea pancreática que en los que tienen esteatorrea por otras causas. La secreción de lipasa disminuye más rápidamente que la secreción de enzimas proteolíticas. Por lo tanto, la esteatorrea a menudo es un problema más temprano y más grave que la azotorrea. Además de la reducción de la secreción de enzimas pancreáticas, hay disminución de la secreción de bicarbonato en los pacientes con pancreatitis crónica grave. El resultado es un pH duodenal anormalmente bajo que disminuye la digestión de lípidos inactivando las enzimas pancreáticas y precipitando ácidos biliares. [11] Mecanismo de acción Daño Inicial de las Células Acinares •

Metabolitos tóxicos

La parte medular de esta hipótesis es que las células acinares se dañan primero, y que los cambios secretores son secundarios a las alteraciones morfológicas. La fibrosis, las anormalidades de los conductos y la formación de cálculos, son secuelas tardías del daño a las células acinares. Dreilin y colaboradores sugieren un paralelo entre el páncreas y el hígado y postulan que el daño a las células acinares es resultado del efecto citopático directo del alcohol. En su apoyo se encuentra la evidencia de que el etanol es metabolizado en cierto grado en el páncreas por la deshidrogenasa alcohólica (ADH). Además, el consumo crónico de alcohol induce el depósito de lípidos intrapancreáticos, 35

fibrosis y atrofia por efectos directos tóxicos y metabólicos, posiblemente a través del acetaldehído. Un estudio de Portugal de biopsias pancreáticas en pacientes alcohólicos sin pancreatitis mostró que las células acinares a menudo están dañadas muy temprano sin existir pancreatitis clínica. Se han propuesto algunos otros mecanismos del daño de las células acinares. •

Daño por radicales libres

El papel del daño por radicales libres en la patogenia de la pancreatitis alcohólica ha sido un foco de atención reciente. Los pacientes con pancreatitis crónica tienen un consumo de antioxidantes alimenticios significativamente menor, especialmente de selenio y vitaminas E y C. Los estudios preliminares han señalado que el tratamiento con antioxidantes en la alimentación es benéfico para los pacientes con pancreatitis crónica recidivante. Se ha postulado que la oxidación del acetaldehído por la xantina oxidasa libera radicales libres que bloquean la vía intracelular ("pancreastasis"), inducen fusión de los componentes lisosomales y zimógeno, y la oxidación de la membrana lipídica. Estos eventos, que se piensa ocurren tanto en la pancreatitis aguda como en la crónica, llevan a degranulación de mastocitos, activación de las plaquetas y respuestas inflamatorias con activación del zimógeno. La incidencia relativamente baja de pancreatitis crónica en los indios Pima, que consumen alcohol pero no fuman, apoya el papel del daño pancreático por radicales libres, ya que el tabaquismo favorece su formación. El daño inicial por radicales libres puede incrementarse por otros factores. Los radicales libres producen factores quimiotácticos de neutrófilos, macrófagos y plaquetas. La estimulación excesiva de los neutrófilos libera enzimas lisosomales de las células acinares, acentuando los efectos perjudiciales de las enzimas de neutrófilos y macrófagos. Se ha reportado aumento de la fragilidad de los organelos que contienen lisosomas, que conduce a activación prematura de zimógenos. Se cree que esto inicia el daño de las células acinares. El tripsinógeno, el zimógeno más importante, puede ser prematuramente activado a tripsina, y la tripsina a su vez iniciar una cascada de activación de otros zimógenos. Algunos estudios experimentales han señalado que el alcohol causa hiperestimulación de las células acinares a través de los receptores muscarínicos, simulando la pancreatitis por picadura de escorpión, la causada por insecticidas que contienen anticolinesterasa, o 36

la de la ceruleína. Esta atractiva teoría explica la muy rara pancreatitis aguda severa que se observa en un alcohólico crónico, pero no el tipo indolente de pancreatitis crónica que se observa con mayor frecuencia. Una observación reciente de gran importancia cuestiona la hipótesis de Marsella. De acuerdo a Kloppel y Maillet, la pancreatitis crónica es sólo una etapa tardía en la historia natural de la pancreatitis aguda recurrente inducida por alcohol. Una vez alterados, los conductos son sometidos a estancamiento del jugo pancreático, precipitación de proteínas y formación de cálculos. Regresamos a la hipótesis de Comfort de 1946, que los episodios recurrentes de pancreatitis aguda llevan a pancreatitis crónica. No es claro por qué no todos los alcohólicos desarrollan pancreatitis crónica. El papel de la nutrición en la patogenia de la pancreatitis alcohólica es debatible. Una observación previa hecha en Europa, que una dieta alta en grasa y proteínas predispone a pancreatitis crónica no es apoyada por los datos de Estados Unidos y Australia. [11]

Sistema cardiovascular

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En el sistema cardiovascular se han reportado múltiples alteraciones relacionadas con el consumo crónico de etanol, entre las que se encuentran miocardiopatías, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva La relación del alcoholismo crónico con cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva fue establecida hace aproximadamente 50 años por Eliaser y Giansiracus en 1956 En 1959 Evans describió por primera vez las alteraciones en la repolarización en los electrocardiogramas de los alcohólicos, denominando estas alteraciones como las ondas de Evans En alcohólicos crónicos, se han reportado trastornos cardiacos como extrasístoles y otras arritmias evidenciadas en el electrocardiograma, las cuales parecen relacionarse con déficit de vitamina B1, interferencia del etanol sobre los canales de calcio, la acción del acetaldehído sobre las mitocondrias y la interferencia en la síntesis del ATP. Los anteriores mecanismos fisiopatológicos se manifiestan en las fibras musculares, donde se origina fragmentación de fibrillas, degeneración hialina y granular. Sin embargo la OMS admite hoy que la relación entre la ingesta de alcohol y las enfermedades cardiovasculares adopta forma de J, o sea que el riesgo para los abstemios es ligeramente superior que para los bebedores moderados y considerablemente inferior que para los grandes bebedores. También se afirma que pequeñas ingestas de alcohol favorecen la síntesis de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y disminuyen las VLDL, lo cual es beneficioso para los niveles de colesterol [8] Efectos del alcohol sobre la función ventricular. El consumo excesivo de alcohol tiene un efecto tóxico sobre el miocardio que conlleva la aparición de una miocardiopatía alcohólica. No obstante, el desarrollo de esta entidad no es inmediato, sino que va apareciendo a lo largo de varios años. Se considera que se requiere un consumo de alcohol superior a 10 años para que aparezcan manifestaciones clínicas de una miocardiopatía alcohólica. Al analizar la historia natural de esta entidad se ha apreciado que primero aparece una disfunción ventricular subclínica (sistólica y/o diastólica) y posteriormente se desarrolla la miocardiopatía alcohólica con signos de insuficiencia cardiaca congestiva y la posibilidad de presentar un gran número de arritmias supra- y ventriculares o incluso una muerte súbita. En los últimos estadios las

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manifestaciones de esta miocardiopatía son similares a las de la miocardiopatía dilatada idiopática. De todos modos, la prevalencia de manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca en los pacientes alcohólicos crónicos es relativamente baja. La mayoría de ellos se hallan asintomáticos durante un largo periodo de tiempo. No obstante, numerosos estudios realizados en este tipo de pacientes han señalado que ya en esta fase de la enfermedad, muchos presentan alteraciones de la función sistólica y/o diastólica del ventrículo izquierdo. En este mismo sentido, estudios necrópsicos de corazones de pacientes alcohólicos crónicos asintomáticos revelan la existencia de aumento del peso cardíaco, dilatación ventricular y cambios histológicos de lesión miocárdica como hipertrofia de miocitos, miocitolisis vacuolar y fibrosis intersticial. Existen, pues, evidencias funcionales e histológicas de lesión miocárdica antes de la aparición de una miocardiopatía alcohólica clínica. [4] Disfunción diastólica Alcohólicos crónicos han referido la existencia de alteraciones de la función diastólica del ventrículo izquierdo tras un consumo crónico y excesivo de alcohol. Así, aproximadamente el 40% de los varones alcohólicos sin disfunción sistólica, presentan una prolongación del tiempo de relajación ventricular, una reducción de la velocidad máxima diastólica precoz, una menor aceleración del flujo inicial y un mayor cociente aurícula y velocidad máxima precoz, parámetros todos ellos sugestivos de alteración primaria de la relajación miocárdica. También se há observado una asociación inversa entre función diastólica y consumo moderado de alcohol, lo que sugiere que la fase diastólica del ciclo cardíaco sería más sensible a los efectos tóxicos del alcohol que la fase sistólica y, en consecuencia, que las alteraciones del llenado del ventrículo izquierdo serían una de las primeras manifestaciones de la miocardiopatía alcohólica. La disfunción diastólica parece preceder a la disfunción sistólica en los pacientes alcohólicos crónicos y que está disfunción suele coexistir en los pacientes con disfunción sistólica (miocardiopatía), aunque suele ser más difícil de objetivar en los casos más evolucionados con una fracción de eyección más baja . [4]

Disfunción sistólica

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Asimismo, numerosos estudios en pacientes alcohólicos sin manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca han referido alteraciones funcionales del ventrículo izquierdo .pacientes alcohólicos crónicos que acuden para desintoxicación presentan una miocardiopatía subclínica. el alcohol es un tóxico para el miocardio de un modo dosis dependiente. Aproximadamente un tercio de los pacientes que han bebido más de esta dosis total desarrollan una miocardiopatía subclínica. [4] Miocardiopatía alcohólica La miocardiopatía alcohólica se define como una enfermedad degenerativa del miocardio debida a un consumo excesivo de alcohol, que afecta a personas sin cardiopatía coronaria, hipertensiva, ni valvular. Como no se dispone de ningún marcador específico de esta enfermedad, la relación entre las lesiones miocárdicas y el consumo de alcohol se basa estrictamente en datos epidemiológicos. Los criterios diagnósticos de esta miocardiopatíason: 1) Historia de ingesta prolongada de alcohol, generalmente más de 10 años; 2) Dilatación del ventrículo izquierdo (diámetro telediastólico > 56 mm o mejor, un índice telediastólico > 31 mm/m2); 3) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja, generalmente inferior al 50%); 4) Exclusión de otras causas de cardiopatía. esta enfermedad se observa típicamente en pacientes alcohólicos entre 30 y 60 años de edad con una ingesta diaria de alcohol entre 112 y 380 g (media 185 ± 52) durante un periodo entre 10 y 40 años (media 23 ± 7). Los síntomas son inespecíficos y similares a otras formas de miocardiopatía dilatada. En cambio, su evolución clínica depende básicamente de su capacidad de abstinencia y del grado de disfunción miocárdica en el momento del diagnóstico. [4] Fisiopatología de las Lesiones Cardíacas Inducidas por Alcohol No se conoce con exactitud la fisiopatología de las lesiones cardíacas inducidas por el alcohol. Hace años, las lesiones cardíacas observadas en los pacientes alcohólicos se atribuían a diferentes circunstancias asociadas al alcoholismo crónico. Actualmente, se cree que las lesiones cardíacas observadas en los alcohólicos crónicos se deben a un efecto tóxico directo del alcohol sobre el miocardio Este efecto del etanol se ha relacionado con alteraciones de la respiración mitocondrial y de la oxidación de ácidos grasos similares a las observadas en las mitocondrias del 40

hígado. También se ha señalado que el etanol podría inducir un cambio metabólico del músculo cardíaco hacia un metabolismo glucolítico anaerobio, o causar lesiones por la acción de radicales libres formados por trastornos en la peroxidación de los lípidos o a alteraciones de la síntesis proteica. De todos modos, las teorías más actuales relacionan las alteraciones con cambios en los lípidos y proteínas de las membranas biológicas. S ha señalado que el etanol altera los canales iónicos, las bombas iónicas e incluso la permeabilidad basal a los iones. Asimismo, estudios in vitro señalan que el etanol reduce la contractilidad muscular a través de mecanismos dependientes del calcio. También se observa que el etanol interfiere en la unión del calcio a la troponina e incluso en la síntesis de las proteínas contráctiles. Cualesquiera que sea el mecanismo, parece haber un acuerdo en que los cambios en los flujos de calcio intracitosólico son los responsables del efecto inotrópico negativo del etanol. Queda por dilucidar hasta qué punto estos cambios son suficientemente importantes para causar una lesión irreversible de la fibra miocárdica y su posterior necrosis. Se ha señalado que las mujeres son más sensibles que los varones para desarrollar una hepatopatía alcohólica o trastornos cerebrales (atrofia) por alcohol. Por otra parte, actualmente, se está estudiando la relación de determinados polimorfismos de distintos genes en la patogenia de muchas enfermedades. En otro estudio se analizó la participación de otros factores genéticos en el desarrollo de una miocardiopatía alcohólica. Recientemente, se ha sugerido una creciente importancia de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) en la hipertrofia cardiaca, funcionalismo miocárdico y mortalidad cardiaca. [4] Efectos del Alcohol sobre la Presión Arterial La relación entre consumo de alcohol y el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) es conocida desde hace años al observar una mayor prevalencia de HTA entre los pacientes alcohólicos crónicos. Los bebedores de menos de esta cantidad presentan cifras tensionales menores a la de los abstemios, lo que confiere una forma de “J” a la relación entre ambas variables. Asimismo, en estudios longitudinales como el realizado con 300 controladores aéreos a los que siguieron durante tres años se ha podido constatar un perfecto paralelismo entre las cifras de presión arterial y la ingestión alcohólica. Los sujetos que mantenían la ingestión estable también mantenían estables sus cifras de presión arterial, mientras que aquellos que la aumentaban también incrementaban sus cifras tensionales. El efecto presor del alcohol también se ha estudiado en individuos 41

normotensos e hipertensos. En ambos grupos, la ingestión de alcohol a dosis elevadas (entre 0,75 y 1 g de etanol/kg de peso) producía una elevación de las presiones sistólica y diastólica, y también de la frecuencia cardiaca. La elevación tensional causada por la ingestión de alcohol varía entre 5 y 8 mm de Hg. En los pacientes alcohólicos crónicos también se ha hallado una prevalencia de HTA superior a la población general y también se ha observado una reducción de las cifras tensionales al cesar su ingesta enólica, lo que también confirmaría el efecto presor del alcohol en esta población. Sin embargo, en nuestra experiencia este efecto presor en los pacientes alcohólicos crónicos no es uniforme, ya que sólo se observa en unos pacientes y en otros no. Así, se ha comprobado que aproximadamente el 80% de los pacientes alcohólicos crónicos hipertensos reducen de forma significativa la presión arterial hasta alcanzar cifras prácticamente normales al mes de abstinencia enólica. En cambio, entre los alcohólicos normotensos, sólo el 50% muestran una reducción significativa de la presión arterial. Ello nos ha llevado a sugerir la existencia de un grupo de sujetos sensibles a los efectos presores del alcohol y otros resistentes a este efecto, como ocurre con los sujetos sensibles y resistentes a los efectos presores de la sal. El efecto presor del alcohol se ha atribuido a una activación del sistema simpático adrenérgico, a un incremento del sistema reninaangiotensina- aldosterona, a un aumento del cortisol, a un incremento de la resistencia a la insulina y/o un vasoespasmo de las fibras musculares lisas de los vasos sanguíneos por alteraciones iónicas (Mg++ y Ca++) o anomalías del transporte de Na+. [4] Beneficios de la ingesta de alcohol en el sistema cardiovascular Efectos de dosis moderadas de alcohol sobre el sistema cardiovascular La sociedad ha atribuido al vino y otras bebidas alcohólicas un efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular, sin ninguna base científica. No obstante, en las últimas décadas numerosos estudios epidemiológicos realizados en múltiples países han demostrado que las curvas de riesgo de mortalidad en función del consumo de alcohol tienen una forma de “U” o de “J”, de modo que las personas abstemias tienen un riesgo mayor de muerte que aquellos que beben una cierta cantidad de alcohol, generalmente entre 10 y 40 gramos al día. En el otro extremo de la curva, los pacientes alcohólicos tienen una mortalidad significativamente superior a las personas abstemias y, por supuesto, mayor que aquellas que beben una cantidad reducida de alcohol .estudios en los que se ha diferenciado el tipo de bebida alcohólica consumida se ha observado que 42

los efectos beneficiosos del vino tinto serían superiores a los de otras bebidas alcohólicas, que se atribuye a sus mayores efectos antioxidantes y antiinflamatorios Existe, pues, un amplio consenso sobre los efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohólicas y del vino en particular sobre la mortalidad global y especialmente sobre la mortalidad coronaria, por lo que actualmente es frecuente que los médicos en general y sobre todo los cardiólogos aconsejen la ingesta moderada de vino a sus pacientes, si no existe una contraindicación formal para ello. [4] Mecanismos de acción Estos efectos del alcohol sobre el sistema cardiovascular se han atribuido a los siguientes mecanismos: 1. Aumento del HDL-colesterol y especialmente de las subfracciones HDL2 y HDL3. 2. Reducción de la capacidad de oxidación de las partículas de LDL-colesterol. 3. Disminución de la agregabilidad plaquetaria, reducción del fibrinógeno incremento de la actividad fibrinolítica y antitrombina del suero. 4. Cambios en el endotelio vascular que modifica la síntesis de óxido nítrico que causa vasodilatación, y reducción de la síntesis de las moléculas de adhesión monocitarias y endoteliales que participan en los primeros estadios de la arteriosclerosis. Sin embargo, también se ha referido que la menor mortalidad global y el menor riesgo de presentar una cardiopatía coronaria de los bebedores moderados también podrían ser debido a que este tipo de sujetos tienen hábitos de vida más sanos, como fumar menos, realizar más ejercicio y seguir una dieta mucho más sana. Queda, pues, por establecer de forma definitiva si el consumo moderado de bebidas alcohólicas y especialmente vino tiene realmente un efecto anti-arteriosclerótico o si la menor mortalidad de los bebedores moderados se debe a otros factores concomitantes, como los relacionados con la dieta y el ejercicio. [4]

Sistema Osteomuscular La miopatía alcohólica se caracteriza por atrofia muscular de más de seis meses de evolución especialmente en los músculos de la cintura escapular y la pélvica. 43

Clínicamente se caracteriza por dolor y edema en los músculos, con aumento de la CPK y mioglobinemia. El análisis anatomopatológico muestra mionecrosis, presencia de vacuolas lipídicas en las fibras tipo 1, infiltrado inflamatorio y posteriormente se presenta desaparición de las vacuolas lipídicas y aparición de atrofia de fibras musculares tipo II B. En los hombres el consumo prolongado de etanol puede originar osteoporosis, relacionada con deficiencia de vitamina D y calcio, también la deficiencia de magnesio provoca alteraciones en la secreción de la hormona paratiroidea.[8]

Sistema endocrino Se han descrito alteración en el metabolismo del calcio (fracturas y osteopenia) aumento del cortisol, inhibición de la secreción de vasopresina, disminución de T3 y T4, hipoglicemia [8] Tanto el PTSD como el alcoholismo conducen de forma gradual a la afectación del sistema neuroendocrino El efecto directo del alcohol sobre el eje HHA conduce de forma gradual al desarrollo de alteraciones sobre el mismo, originando el conocido síndrome del "seudo-Cushing", con un aumento del cortisol (Veldman & Meinders 1996). La afectación del eje HHA es más marcada en pacientes que padecen tanto de PTSD como de alcoholismo. Los niveles séricos de las hormonas TSH, T3 y T4 también llevan a considerar una disminución de la respuesta de TSH a TRH, que también es más acusada en pacientes con PTSD y alcoholismo. Los niveles séricos de hormona del crecimiento, testosterona y prolactina muestran también un incremento, lo que hace pensar igualmente en afectación de los ejes HHT y HHGn, proporcionándonos una mejor comprensión de la conducta en alto grado incontrolada de nuestros pacientes, especialmente en aquellos que padecen tanto de PTSD como de alcoholismo. El alcohol es uno de los agentes causantes de estrés, al presentar una influencia significativa en la producción de cortisol, dando como resultado su hiperproducción y creando además perturbaciones en la producción de la hormona tiroidea. También es considerable su influencia en cuanto a la producción de testosterona y de hormona del

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crecimiento, cuyos niveles en suero, en ambos casos, presentan un incremento en los alcohólicos. [24]

Sistema reproductivo El alcohol produce disminución de hormonas masculinas y de espermatozoides en el hombre. En la mujer incrementa la esterilidad. En el caso de las madres gestantes el abuso de bebidas alcohólicas puede producir en el feto síndrome de abstinencia, dependencia y tolerancia a la sustancia, siendo necesario que el neonato pase por un proceso de desintoxicación. [12] En el hombre se puede presentar atrofia testicular, ginecomastia, impotencia, esterilidad y disminución de testosterona. En la mujer amenorrea, atrofia ovárica, ausencia de cuerpo lúteo y esterilidad [8] También aumenta los niveles de la hormona femenina o estrógeno y reduce los niveles de la hormona masculina testosterona, factores que contribuyen a la impotencia en los hombres [12] Las hormonas sexuales femeninas alteran varias funciones hepáticas y también potencian los efectos deletéreos del etanol en otros tejidos; las alcohólicas tienen mayor riesgo de cáncer de mama y ulceras gástricas que las no-alcohólicas. [13] Disfunción Sexual: Los efectos agudos del alcohol relacionados al área sexual, se deben a la acción directa de esta sustancia sobre el sistema nervioso. El alcohol es un depresor con efecto bifásico primero inhibe las funciones psíquicas superiores y éstas dejan de ejercer control sobre otros sistemas, como aquellos que intervienen en la sexualidad y la agresividad, pero cuando las concentraciones se incrementan también actúa bloqueando estos sistemas inferiores. La desinhibición conductual es la consecuencia inmediata de su primera acción, y a esta desinhibición se suman las expectativas de la persona y los estímulos del contexto en el que se produce el consumo. En las PPB los problemas en la esfera sexual son constantes y, a veces, son un primer motivo de consulta médica. El consumo de cantidades de alcohol elevadas, deteriora la

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capacidad de excitación tanto en hombres como en mujeres, llegando a la impotencia en el caso de los hombres, y a la anorgasmia para ambas. Y es que con el consumo prolongado e intenso de alcohol, se produce la atrofia de las gónadas sexuales. La causa está en que el alcohol afecta a nivel cerebral en las zonas del hipotálamo y la hipófisis, en concreto a las hormonas denominadas gonadotrepinas. En el hombre se observa una disminución de la erección y del esperma, disminuye la testosterona (andrógenos) y esto desencadena la impotencia. En la mujer se ve afectada la ovulación y se produce una disminución de estrógenos que influye en la atrofia de las gónadas, lo que conlleva el desarrollo de anorgasmia. [14] En la mujer embarazada: El síndrome de alcoholismo fetal, que en una forma grave de su presentación, el recién nacido presentará bajo peso y malformaciones craneofaciales. Y en una forma leve el síndrome de alcoholismo fetal, puede ser imperceptible y manifestarse a posterior con pequeños trastornos del aprendizaje. Por eso queda absolutamente prohibido tomar alcohol durante el embarazo. [12]

Sistema renal Se ha demostrado una acción diurética por inhibición de la reabsorción tubular y disminución de la hormona antidiurética a nivel supra-optico-ventricular ¿El vino perjudica o ayuda al sistema renal? Sus investigaciones han sido limitadas entre el consumo de vino y la insuficiencia renal. Los pacientes muestran aceleración arterosclerotica El estrés oxidativo y la disfunción endotelial, que están relacionados entre sí, juegan un papel en la fisiopatología de muchas enfermedades renales, incluyendo aguda y la insuficiencia renal crónica. Aunque a largo plazo el abuso de alcohol se ha asociado con muchas alteraciones renales en los seres humanos, en estudios experimentales de los polifenoles del vino aumento las defensas antioxidantes de riñón, que ejerce efectos protectores contra la isquemia renal y la lesión de reperfusión, e inhibe la apoptosis de las células mesangiales. . Además, en este tipo de pacientes, con la administración de cantidades moderadas de vino tinto y una dieta enriquecida con polifenoles-frenó la progresión de la nefropatía diabética. [16]

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Insuficiencia renal crónica Los mecanismos fisiopatologicos de progresión de enfermedades renales por causa del alcohol. El efecto protector del vino sobre el sistema cardiovascular ha sido ampliamente documentado. Pero a sido menos investigado es la relación que vincula el consumo de vino a las enfermedades de riñón. Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan daños ateroscleróticos acelerados y con frecuencia se someten a los eventos cardiovasculares. Disfunción endotelial está presente en sujetos con IRC y se Inter-relacionados con el estrés oxidativo. Un aumento de la síntesis de los agentes pro-oxidantes reduce el óxido nítrico (NO) de contenido, porque es inactivada por el anión superóxido (O2-∙), que reacciona con ella para formar peroxynitrites. Estos se encuentran en equilibrio dinámico con sus correspondientes ácidos, que se desgajan en nitratos y los radicales hidroxilo (OH ∙). En la progresión de enfermedades renales es una función fundamental que desempeñan las citoquinas y, en particular, por el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β). Esta molécula tiene varios efectos biológicos, que incluye un aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas

y una

estimulación de la síntesis de matriz extracelular. TGF-β y la producción de estrés oxidativo están relacionados entre sí: la producción de reactivo de oxigeno (ROS) es estimulada por TGF-β Con respecto a las enfermedades de riñón, el vino puede tener efectos beneficiosos, debido a la adopción de medidas concretas de sus componentes fenólicos en el riñón. Resveratrol y quercetina son los más investigados polifenoles del vino. Este último es un bioflavonoides que está presente no sólo en la uva, sino también en el té y muchas frutas y hortalizas (cebolla y manzana). Streptozotocin en ratas diabéticas inducidas por el desarrollo de nefropatía se asocia a un aumento de estrés oxidativo, que se mantiene como un importante mecanismo fisiopatológico. Quercetina administración redujo el estrés oxidativo y la mejora de la función renal. En los pacientes diabéticos la administración de cantidades moderadas de vino tinto y una restringida en hidratos de carbono, bajo el hierro disponible y polifenoles de la dieta enriquecida fue significativamente más eficaz que una dieta estándar en retardar la progresión de la nefropatía diabética. En el riñón del ratón ácido tánico, otra planta de polifenoles, se ha demostrado para reducir la producción de ROS por la modulación de las enzimas que participan en el metabolismo oxidativo. Poli fenoles del té se utiliza para contrarrestar eficazmente la apoptosis de las células tubulares e intersticiales en ratas inducidas por ciclosporina con nefrotoxicidad crónica. [16]

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Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda (IRA) es el final de Muchas enfermedades aparentemente dispares. Aunque renal Hipoperfusión, la obstrucción del tracto urinario y renal agudo Daño parenquimatoso en última instancia, reducir la filtración glomerular, cada uno evoca un trastorno diferente y característica respuesta funcional. Alguna combinación de hipotensión, Hipovulimia, y la disminución de la perfusión renal es la más común Y causa. Múltiples alteraciones en la hemodinámica renal se producen en la Fijación de la Depresión del volumen intravascular sanguíneo renal Corriente

disminuye. En

condiciones normales, el riñón se mantiene casi constante, como es la presión de perfusión renal Disminuido en la gama de 140 a 90 mmHga fenómeno Denomina autorregulación. Acoples variedad Parece factores que interactúan para determinar el establecimiento. De la depleción de volumen intravascular. . EL alcohol. AINE (no esteroides anti-inflamatorio) Es un fuerte inhibidor de la ciclooxigenasa que se convierte en araquidónico. [17]

Sistema hematopoyético Produce agranulocitosis tóxica que lleva a anemia, leucopenia y trombocitopenia, diminuyendo la agregación plaquetaria e inhibición del tromboxano A2. Disminuye la 48

respuesta de hipersensibilidad retardada. En los alcohólicos crónicos la inmunidad celular esta afectada, presentando linfopenia absoluta que afecta principalmente a los linfocitos T, cooperadores y supresores y a las células "natural killer”.

Efectos del alcohol en el sistema inmune Las bebidas alcohólicas. Actúan como depresores de multitud de funciones orgánicas. Su consumo frecuente favorece la inmunodepresión. El consumo crónico de alcohol produce alteraciones de la respuesta inmune que se manifiestan por una susceptibilidad incrementada a las infecciones. La inmunosupresión de los alcohólicos, corregible con vitamina E, se debe a la influencia directa del alcohol sobre las células del sistema inmunológico, a deficiencias nutricionales secundarias, al estrés oxidativo o a la disfunción de los neutrófilos. [19] El consumo moderado de alcohol, y en este caso de cerveza, puede producir una mejora en el sistema inmune, al compararlo con la abstinencia total o el consumo excesivo. Este efecto podría deberse no solo a la pequeña cantidad de alcohol presente en la cerveza, sino a los numerosos componentes presentes en este tipo de bebida, como antioxidantes, vitaminas y minerales. [20] Si bien es sabido que un consumo de alcohol excesivo deprime el sistema inmune, la cerveza, consumida de forma moderada por adultos sanos, puede mejorar la respuesta inmune contra patógenos externos, es decir, los agentes responsables de desarrollar enfermedades infecciosas. La cerveza se diferencia del resto de bebidas alcohólicas por el empleo del lúpulo como materia prima esencial. Desde la antigüedad, se han atribuido a esta planta múltiples beneficios para nuestra salud, como la actividad antibacteriana y antiinflamatoria que ayuda a prevenir enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Esta bebida también es una fuente de vitaminas, fundamentalmente del grupo B y en concreto de ácido fólico. El consumo moderado de esta bebida aporta entre un 10 y un 15% de las necesidades diarias de esta vitamina. Por otra parte, los flavonoides contenidos en la cerveza tienen una importante capacidad antioxidante en nuestro organismo. Tras un estudio realizado por un equipo de investigación de la facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, se verificó que los niveles en sangre de LDL

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(colesterol malo) y LDL oxidada disminuían significativamente. Todas estas propiedades se deben a los polifenoles y melanoidinas contenidos en diversos ingredientes de esta bebida como son el lúpulo y la cáscara de cebada. Además, tanto los hombres como las mujeres consumidores de cerveza de forma moderada y regular pueden tener menos riesgo de sufrir infarto de miocardio que los no bebedores, debido a la reducción de la coagulación sanguínea y el aumento del colesterol de alta densidad HDL, conocido como “colesterol bueno”, motivado por el poder antioxidante y antiinflamatorio de los polifenoles que contiene. [21]

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