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Er-

DIJEIkO

\üORITIAT-. Y ESOI]EI{A-RESIIÍEH:

PATOL elaborado por

üaatuel de Di.egro. PsIcóIOGo

cl,ÍilIeo - -

Salamanca, 8. octubre.2OOg.-

r.-

ASPFCTOS GEI{ERATES SgBRE

EL pr}Er.trt:

A. CONCEPTO DE DUELO:

Proceso / reaeEivo a partir de una pérdida / por eL que se produce Ia desidentificación o retirada de la catexia (desapego) del objeto perdido.

- Es un prgceso, ilo un estado,. una reacción, [email protected] no patológica. + Es preciso elaborar eI duelo, para que no se convierta en patológico. para ello es necesario: a) pasar por una serie de fases cuyo fin es la aceptación de la pérdida b) realizar 4 tareas esenciales para lograr el d.esapego

B. Ls

FASES DEL DUELO:

-

2e-

ento: Caracterizada por el aturdimiento y la irnposibilidad de aceptar Ia realidad de Ia pérdida; suele durar entre unas horas y una, o dos, se$anas Ettfuttami

y busqtzeda: Se caracteriza por: - Pensamientos obsesivos An}.eJ.o

Sensacj-ón de presencia

y búsqueda de1 fallecido

Incredulidad y esperanza de recuperación

3e. Enojo ó có7era: irritabilidad, amarg[ura, dirigidas contra: - médicos y otros profesionales - el propio muerto (reproches) - sf mismo (autorreproches) Manifestaciones: - ira; súbitos estallidos de cólerat hostilidad hacia quienes tratan de consolarle 4e

- Desarganización y desesperanza: La fase más Targa y detinitiva. Analizar cómo y por qué se produjo Ia pérdida, hasta llegar a aceptar qué es: permanente e irreversible

Manifestaciones: gran d.ecaimiento y apatÍa (fácif de confundir con Ia depresién: diagnósticos erróneos) ; intensa soledad; . . . 53. Reorgatización: Su inicio significa que eI duelo ha sido elaborado,

que ha finalizado, en 1o que es posible.

Manifestaciones: se reanuda la vida social; se produce una redefinición de sÍ mismo; se adquieren nuevas habilidades; se desempeñan nuevos papeles (éstas 2 no siempre)

C.

TAREAS FUNDAT,TENTALES DEL DUELO:

la reaTj.dad de 7a gtérdi.da: Afrontar Ia realidad de que la persona está muerta, y Do volverái que la pérdida es irreversible. Aceptación integral, intelectual y emocional, 1o que lleva tiempo.

7e- AeepXar

La negacjón de la realidad de la pérdida puede variar de grado de distorsióni y se manifiesta en forma de: nMomifieacióntr; Minimización,' 01vido selectivo; Negar la ttirreversibilidadrt de Ia muerte; Acudir a sesiones de espiritismo o similaresi Alimentar la idea de presencia: rres-

tá conmigott. . .

2e. Trabajar J.as ercciones y el daTor de 7a ¡Érdida: La negacjón deI sufrimiento se puede manifestar como: trAnestesiatr, tlo sentir; trcomplicidad del silenciotr en la fanilia; Idealizar al fallecido; Utilizando medicación que evite o suprima el dolori La ttcura geográficarf (viajar); La respuesta eufórica; La sensación incredulidad y esperanza de recuperación;. .. Hay que: fomentar la expresión emocional; y redefinir la relación con

el fallecido

33- Adaptarse a un m&io en eI que eI fal7ecído ao esXá: Cuesta tiempo (4-6 meses) darse cuenta de cómo se vive sin é1: Reajustar el sentido de la vida y del mundo; sensación de estar perdido, sin sentidoi ttluchar contra sÍ mismorr, renunciar a todo lo que antes le producla placer o satisfacción, a vivir en una ltrealidad de Ia ausenciarr. . . (Esta tarea es Ia más esencial para superar el duelo) 4e

- RecoTocar ( resiXuar ) emocionaTmente aI f aTJ.eej'do y squir vivietño: No trolvidartt o rrrenunciarrt al fallecido, encontrarle un Ílugiar ade-

cuadofr; rrdescateetizarfr, desapegarse. * Hay que: liberarse del apego; fomentar nuevas relaciones; permiti-rse dejar de sufrir. (Es Ja tarea nás difíciL de cumplir).

D.

¿CUANDO

FINALTZA EL DUELO?:

Cuando se acaba la 5e fasé; y se completan las 4 tareas. Si es patológico puede hacerse indefinido, cronificarse en forma de depresiortes crónicas.

Pero hay un sentido en eI qlue nunca acaba. Veamos estas 2 citas: BOI^ILBY: nEl duelo nunca termina: 1o rinico que sucede es qlue, a medida que transcurre eI tiempo. irrumpe con menor frecuenciatr. It{. DELIBES: nEI dueTo es corp un fardo que J-Ievamos a Ia espaTda; nunc,a nos libramos de é7, pe.ro nars ac;osXumiramos a llevarlon -

Ir-- Et pIIEff¡ ilORltAL: A.

Se caracteriza por:

DESCRIPCION DEL DUELO NORITÍAL:

zt Sensacio¡nes de maresXar tisico:

Muy diversas.

* l{anítesXaciones c;onductuales: se corrigen solas con el tiempo: Destacamos: Trastornos del sueño, alimentarios; Fallos de atención y memoriai Aislaniento social,. etc. * Experiencias perceptivo-cogniXivas : fncredulidad y confusión; Preocupación obsesiva; Sensación de presencia y t'alucinacionestt. (Existe una conexión clara entre pensamientos y sentimientos ) , ,r Sentimieatos y erclciones: (Ver! rrFasesrt: en este orden): * Shosk, insensibilidad, embotamiento (F-l) + Ansiedad, anhelo: inquietud, brlsgueda (F-Z) + Enfado, irritabilidad, reproches; autorreproches y culpa (F-3/4) + Tristeza y llanto son los sentimientos más comunes (F-4) + Soledad; fati-ga, decaimiento, abatimiento, impotencia (F'-4) + Alivio, emancipación (en rmuertes esperadastt) i mezcladas con culpa B.

DETERMTNANTES

O FACTORES QUE AFECTAN AL

* fdentidad y ro7 de 7a z* NaXuraleza

Srersona

CURSO

DEL DUELO:

perdida: esposo, hijo, padre, hermano,...

deL apryJar

* Tip de muerte: c,ausas y cireu.nsXancias de 7a pérdida: + srlbita, repentina, inesperada: chogue inicial más fuerte + muerte por suicidio: serias consecuencias: culpabiliza mucho * flistoria previa de

J,ois deudos:

* Circuastaneias psicosociaJes: hijos; trabajo,' creencias; redes sociales tr Edad y sexo de 7a

Eer:sonét

* VariabJes de personaJ.idad:

que sufrió Ia pégdida,.

C'

INTERVENCION DE AYUDA

objetivo:

a1rudar

A LA ELABORACION DEL

DUELO (NORMAL):

a completar eI proceso de duelo i r.eal'ízar las 4 tareas:

a) Principios y procedimientos de intervención en el duelo: L. Ayudar a7 supervivienXe a ltacer real Ia pérdida: ¿. AT4JdarJ.e a identj-fi.car y expresar se¡rtimi.entos y ewciones: 3. Ayrudar a vivir

sin el taTTecido:

FaeiJ-itar 7a recoTocación erccíonaL d.el tallecido:

4-

5- Dar ti.emprc para eJaborar eI dueto:

9- Examínar defensas y estiJ,os de afrontamienXo: Lo. ldenxiticar

patoJ.ogÍ.as üos es¡recial'es.-

y, etr c¿rso necesario, etecXrtar otros f,rat,,mien-

b) Técnicas rltites de intervención: Aunque 1--

las técnicas en sí no bastan, podrÍan ser útiles éstas:

Ütilizett'rn Tetryuaje eTaro y evocadori "Su hijo murió[ (no: Itse fuetr); o hablar en pasado: ttsu marido era...rr

2. üso de símbo.Tos del faTJecido: Fotos, cartas, vldeos, objetos, etc. 6- Reesüructuración eagnitiva¡ Pensamientos encubiertos, irracionales; verbalizaciones positivas, y otras técnicas cognitivas. (Hay otras técnicas que no mencionamos, porque son nmuy americanasn y no encajan

con nuestra cultura europe,a y mediterránea).

c) otras cuestiones _L-

relativas a Ia interve-neión

en -eI-

duelo fnomal):

éQl¡ién de.be hacer la interveneión?: Profesionales experimentados en psicoterapias, y formados expresamente: Ia formación intensiva en cursos de 1-O ó LZ horas puede ser suficiente para e1 duelo normal; para el duelo patológico, la formación debe ser completa: cursos de unas 40 horas, mÍnimo. No es conveniente una Itespecialización diferenciada o especÍficatt de profesionales que se dediquen exclusivamente a esto.

2. éQuiénes deben recibir ayuda en eI úrc7o?; Las flersonas que estén riesgo de hacer un duel-o ¡ntológico.

en

identiticaÍ a estas Eerson¿rs con riesgo?t Los predictores de riesgo se basan en los determinantes del duelo. Siempre se debe intervenir en duelos por muerte sril¡ita y, sobre todo, ¡rcr suicidio. ¿cómo

3- EI uso de med.icación en eI dueTo: En general es innecesatia y puede resultar cantraprodueente: Nos limitanos a esta cita de1 Psiquiatra... woRDEN: frEs desaconsejable dar medicación antidepresiva a personas en fase agruda de duelo. Estos antidepresivos tardan mucho tiempo en hacer efector eD raras ocasiones alivian los sfntomas de1 duelo y podrlan preparar e1 terreno para un duelo anormal (... ). Se harfa una excepción en casos de episodios depresivos mayores. La medicación (sedantes, ansiolíticos) puede ser beneficiosa en el momento de Ia pérdida, si se administra de manera puntual; y es innecesaria en la mayorla de los casosr!.

rII.A.

EL DI]HI,O PAÍCII,oGICO: POR QUE SE FRACASA

AL ELABORAR UN DÜELO Y SE CONVIERTE EN PATOLOGTCO:

Ciertos d,eterminantes o factores condicionan que e1 duelo se convierta en patológico, sobre todo los siguientes: a) Factores circunstanciaJes: Muerte srlbita, prematura, por suicidio; Pérdida incierta: desaparecidos; Pérdidas múltiples, simultáneas o en breve período;... c) Factores histórieos: Duelos complicados en el pasado; Depresiones previas; Pérdida parental t,emprana o carencia afectiva (de apego) infantil d) FacXores psicasoci,al.es: No se ttpuedett hablar de Ia pérdida (suicidio): rf complicidad del silenciort; Negación social de la pérdida (abortos); Ausencia de redes sociales de apoyo e) B.

FaeXores

a

ras'gors

de personal,idad: Autosuficiencia, hacerse el rrfuerterr.

COMO DTAGNOSTICAR UN DUELO PATOLOGICO:

a) Indicios de crue un duel-o se está convirtiéndo en natolóc¡ico:

1-. Probibici.ón o a.qación a habJ,ar de Ia pérdida o deL mterto.

5- No qtzerer desprenderse de objetos y prerXeneneias deJ' taTlecido6- DesarcoTlar sintomas tísicos simíIares a Jos del falTecido, a Jos aI finaT Ie ocasionaron Ia mterte.

que

7- o bien, aparición de fobias respecto a 7a enfermedad o 7a mterte. a

- TrisXeza o intensiticación de

, inexpJ.ica.bTes, en cj.ertos momentos cad,a año, en fechas señaladas, aniversarios. vacaciones, etc. síntcirnárs

L3- Cambios radical.es en el estiTo de vi.da: evitar amigos, familiares... L4- abicaci,ón inapropiada deL uuertoz en otra persona: sustituto o vicario; en animales favoritos; en sf mismo (la forna más patológica y grave). 1_5

-

AJarganiento exaesivo de c.iertas fasesz (ver: tiempos aproximados).

b) Indicios de crue un duelo se está elaborando de foma sana q nor:uaI: Se trata básicamente de las 4 tareas básicas: aceptación de Ia pérdida; expresién de las emociones; adaptación al medio; fomentar relaciones in-

terpersonalesi ubicación adeeuada

del_ muerto;

etc,

** La normalidad o patologfa de un duelo se sitúan en un contfnuo; y ésta depende más de Ia intensidad y duración de nna reacción, que de Ia preseneia o no de una conducta específica. (Cautela al diagnostiear un dueTo como patoTógico, para evitar actuaciones yatrogénicas o psiquiatrizar).

c. TrPos DE DrrÉLo pATOrocICo: (Anomal-, compl.icado, crónico): ffay distintos tipos de duelo patológico; Ios concretarernos en estos 5: I.

Duelo crónico ó deformado: Alargamiento o deformacién de una o varias fases: duración excesiva, nunca concluye. Lá persona es consciente de que no logra acabarlo, ttestá siempre igiualrr. Se da en personas muy dependientes del fallecido.

Caracterfsticas: depresión y desorqanización y culpabilidad duraderasi deseos de muerte, de irse con él; rtmomificasióntr;... resuelto algunas tareas, especialmente Ia l-u y Ia 4e: eI tratamiento habrá gue centrarse en ellas.

No se han

inhibido o retrasado (diferido o pospuesto): Prolongación indefinida del embotamiento o insensibilidad: creencia de que la pérdida es reversible. Retrasan la reacción del duelo, pero acaban desbordados por sus sentimientos. Se da en personas que reprimen o intelectualizan las emociones. Acaban dercumbándose por factores nimios.

¿. Duelo

No realizan ninguna de las 4 tareas, sobre todo la tai pero luego 1a nás diffcil es la 4e, que habrá que trabajar durante la terapia.

3. Duelo sup,rimido (enmascarado o reprimido)

:

Experimentan sfntomas y conductas que les producen sufrimiento, pero no reconocen que están relacionados con 1a pérdida. Dichos sÍntomas se ven como equivalentes afectivos del duelo. El duelo no se manifiesta. Se da en personas: autosuficientes, independientes; pragrmátieas, poco afectivas, gue desdeñan los sentimientos y no los expresan abiertamente Se muestran: hiperactivos y eficientes, tensos e irascibles; no buscan ni aceptaR consuelo; tienden a refugiarse en La bebida u otros ltanesté-

sÍcosrt; con frecuencia, reacciones fisiológicas: EI duelo no se mani-fiesta de forma expresa. Han fracasado, sobre

rtsomatizacionestt,

todo, €r \a 2q tarea,. y habrá, pues, go€ insistir

en eIla durante el tratamiento.

4. Iluelo exageraéo (regrresivo,

descompensado) :

La reacción es muy intensa, desproporcionada, d.escontrolada. Se sienten totalnente desbordados y adoptan conductas desadaptativas. Son sumamente conscientes de los sÍntomas y el dolor de la pérdida.

Se da en personas demasiado dependientes en sus relaciones: buscan protección, consuelo, ayuda para todo; se refugian en la autocompasión y las quejas; se lamentan pernanentemente: su pérdida es la peor

Este duelo puede derívar en trastornos psiquiátricos, én especial: - depresj.ones clfnicas, con etran desesperación y decairniento - trastornos de ansiedad: ataques de pánico, conductas fóbicas - pensamientos obsesivos, de contenido hipocondrÍaco - reacciones disociativas de tipo histérico - trastorno de estrés postraumático (en catástrofes)

las 4 tareas, pero las que más les euesta resolver Ia 3s y la 4u; hay que trabajarlas con mucho tacto.

Han fracasado en

son

5. Iluelo coml¡ensadg o negado: (trEuforian): Más raro, pero más grave: vendrÍa a ser como un episodio manÍaco. Consiste en: - neqarse a creer que ha ocurrido Ia pérdida - el muerto sigue presente y tthay que celebrarlott - es una reacción inestable, muy frá9i1, eü€ suele acabar en aflicción y anhelo --- rrdesmoronamientort. Fracasan en las 4 tareast y hay que trabajarlas todas, si 1o admiten, en especial Ia l-3 (como punto de arranque).

D.

TRATATIIENTO DEL DUELO PATOLOGICO:

a) lleta y elrcuadre de la terapia de duel-o: La meta es identificar y resolver los conflictos que irnposibilitan la realizaiión de las 4 tareas, y enfrentarse a ellasi convertir el duelo patológico en normal, y luego ayudar a elaborar éste. Respecto aI encuadre: eI tratamiento debe alargarse en el tiempo, con sesiones espaciadas: tthay que dar tiempo al tiemporr.

Fornato, áindividual o qrrrrpal'?: nos inclinamos por éste riltimo.

b) Procedimientos teratrÉgticos en eI duelo p4tológico: l{o existen recetas; pero hay procedimientos que pueden ayudar. 2

-

EsXabJec.er c,o.ntacta y alianza Xerapéutíca: Dejar claras las metas y objetivos, qué podemos hacer gué no, Hay 2 suestiones esenciales:

+ separar e} tratamiento del duelo de cualquier otra intervención en otros trastornos o problemas + dejar muy claro que el sufriuiento no es posibl-e evitárselo, y güe, si 1o fuera¡ ro sería conveniente: frel duelo hay que pasarlott.

3

- Revívj'r regluerdos deL taTTeci.do.

4.

WATT'AR CUAI,ES DE I,AS 4 TAKEAS frO SE flAII CO'IPIEEAIN Y f.R;AB&TARTÁS EÑ P.tr.F|AXDIDAD: Esto es 1o más IMPORTANTE del tratamiento.

5. AfronXar 7os afecf.os (o su ausencia o conflietividad] qrc provocan recuerdos: rridealizacióntt. sentimientos ambivalentes, la culpa. . .

Lors

7. Reconoser eI fin, 7a j..rreversj'bj.Tidad, de 7a gÉrdídat B.

IVo

rezclar eI

pJ.ano

psicoTógico/terapÉutico con la té o Ia i.deaJ.ogÍ,a:

9. Completar eI trabajo del

dueJ.o

sin

q.ue

eI paciente quede peor que antes

L0- Tratar 7a tanXasía de acabar eI dueTo: Qué tendrfa que suceder... L1- Aymdar aI paciente a decir un adÍ.ós finaT: no olvidar, sino resituar

d) Evaluación_de fesultades: Su eficacia se nota en estos qambios: + ¿a experienc.ia subjetivaz trme siento en paztt + Cambios conductuaTes: volver a socializarse + Alivio de s-into¡nas: fÍsicos, psicológicos y sociales

rV.-

TRATAIIIIEMTCI DEL DI}ET,o EN GRI]PO:

EI tratamiento det duelo en grupo es muy eficaz, dividual, €1 tratamiento de elección.

B.

más

efectivo que eI in-

INDICACIONES PARA CONSTTTUIR Y LLEVAR UN GRUPO DE TERAPIA DEL DUELO: HAY

que cuidar ciertos aspectos:

a] Elegir eI toruato de

gnuprc.

b) Prese-Leccionar a los parti.cipantes: Faetor esencial; criterios: homogieneidad y, sobre todo, si hay otra patologfa grave: se deben excluir

c) Definir expectaüivas: Si eI grupo puede o no satisfaserlas

reglas básÍ.cas de tunci.onanietnXa: Sobre todo: mantener Ia confidencialidad y el secreto de 1o que allf se habla

d) -Esta.b-Lecer

g

) ControJar conductas perjud'icia-tes: Comparaciones, moralismos, etc.

A diferencia de otros grupos de psicoterapia, €tr los de duelo puede ser bueno que l.os miembros se vean y establezcan relaciones amistosas entre sesiones, y de trecho suele suceder, como ayuda social complementaria. Lo gue si hay que evitar es que se formen ñcapill.itasa o nsubgrupos pseudoterapéuticosr al margen o paralelamente al girupo fomal.

V.-

IilTERVET{CIOH EIÚ PERDIDAS

Y DTIEfSS ESPECIALES.:

A. EL DUELO POR UUERTE SUBTTA O REPENTINA: Son más difÍcileS de elaborAr 1. Caracterísüisas especiaTes de Ios dueJos por mterte súbitat + Sensación de que l.a pérdida no es real: Puede durar mucho tiempo. conveniente que se vea el cadáver, aunque resulte muy duro.

Es

+ Exacerbación de los sentimientos de culpa: + !{ecesidad de cul.par a alguien,

B.

DUELO POR

"t".

SUICIDfO: trEl suicidio es eI duelo más difÍciI

de afr