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LEY NO 28882 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO Ley de Derogación de Atribución de la PNP de Expedir Certificados Domiciliarios Ley de Procedimientos Administrativos No 27444 Ley de Simplificación Administrativa No 25035

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el pleno goce de los deirechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N" 27444. DECLARO BAJO JURAMI:NTO:

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual, efectivo

y verdadero donde tengo vívencia real, física y permanentemente, en caso de

a las sanciones

comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome contempladas en el Art. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de: TRABAJO

Fara mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongCI mi huella digital al pie del presente documento para los fines legales correspondientes. ,,,

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HUELLA DIGITAL

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LEY NO 28882 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO Ley de Derogación de Atribución de la PNP de Expedir Certificados Domiciliarios Ley de Procedimientos Administrativos No 27444 Ley de Simplificación Administrativa No 25035

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el pleno goce de los derechos

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y en concordancia con lo

previsto en Ia LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVO§ N" 27444. DECLARO BAJO JURAMENTCI:

Que, la dirección que señalo líneas aniba; es mi domicilio real, actual, efectivo

y verdadero donde tengo vivencia real, física y permanentemente, en caso de

a las sanciones

comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome contempladas en elArt. 427 del Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de: TRABAJO

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento para los ftnes legales correspondientes.

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Q: -i? G_a t:

FICHA PERSONAL FECHA DE INGRESO;

ApELUDo p.ArERNo:

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...S.+l.dS¡,f-e.............

REGIMEN PENSIONARIO: AFP

- üE:idt5o

C -qf .f..É.f ]. .... K-o-S.{t ..:..... DOCUMENTO: DNI (X) RUC ( ) L.M. l PASAPORTE ( NRo" DocuMEN¡o, ....1./...{.*5.5 ¿ N

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INTEGRA(

PRIMA( }

ONP i { } HABITATil

}

PROFUTURO{

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CUSPP: ............

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NACIONALiDAD : ................................... NUM. PASAPORTE:

)

EXONERACION AFP:

st{

}

No{

)

st{

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No(

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NUM, ESSALUD MAS VIDA: PAGO A BANCO

BANCO DE HABERES: TIPO DE CUENTA: HABERES - AHORROS

l

MASCULTNO(

SEXO

FEMENTN{I(})

N9 DE CUENTA:

ESTADO CIVIL: SoLTERO (X) CASAüo ( ) vruDo { ) DrvoRCrADo( } coNVlvrENrE( ) sl{x) r{o{ } HIJOS MENORES:

NecrA:

CARGA FAMIUAR

MONEDA CTS:

TETEFONÜ CASA:

BREVETI:

TEIEFONO CELUIAR:

TIPO DE BREVETE:

DIRECCIOH ACTUAL

SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA O ES ALERGICO A ALGUN

TIPO DE

VIA:

NCIA:

TIPO DE AAHH

NUEVOS SOLES

st(

MEDICAMENTO:

{ ) ALAMEDA { ) cALr-E( iIRON(x) t-'l-;....*5..-b-.,...

DTRECCToN:.§:.i......Hs.*.\{.r¡..4-+.......

NUEVOS SOLES

{

DOLARES{

}

}

BANCO CfS:

AVENIDA

PS]E{ } REFE RE

MONEDA PAGO:

Sl

(

(

DOTARES (

)

No(

)

N0{

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,

DESCRIBATO:

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EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

)

)

4.9.tg.....s*rg.drsi.... tf.( r.§..rd.o-....[l,v g].(.p

ZONA:

{}

UNIDAD VECINAL

URBANIZACION

{

PUESLO JOVEN

{

{

UNIDAD RESIDENCIAL

}

FUNDO

}

GRUPO

i

ZONA ÍNDUSTIIIAL

il

COOPERATIVA

I i

( (

TELEFONO:

)

stl

ESSALUD VIDA:

)

s¡{

}

CARNET §ANIDAÚ:

)

NUM. CA&NET DE SANIDAD;

NOMBRE 20NA: .................

EPS RUC:

DISTRITO UBIGEO:

EMAIL: ..............

NO( No{

) )

) )

PROVINCIA UBIGEO:

DEPARÍAMENTO UEiGEO:

rNsTlfucroN

ESTUDIOS RTALIZADO§

PR¡MARIOS

Í,€.1o

SECUNOARIOS

s€.

tilrct0

ESPECIAUDAD

.§ñrnqo{rtqdd

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N . lrt' r)or t'o .5ecundor

TERMINO

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tJT{IVERSITAfiIOS

rEcNrcos Y/u orRos

EXPERIENCIA LABORAL

EMPRESA

CARGO

-'arSo.- §Oüttot

h,r)oen -fana¿lJ¡rñi't¡ i'r;; i, ;.- . , -:- - ' ,

I

I

JEFE

INMEDIATO SUPER'OÍ

TELEFONO

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\q5.

PERIODO I.ABORAI.

:ou -7015

j.,

MOTIVO

tJi[A.rlP, L .SnrPlIliF,

CESE

(f,á'

-

Iot 5i:- 2,o l: OIS-?,01(

Hrmbalrr

St.'€iqcomo BA GERENCIA

EL PRESENTE DOCUMENTO TITruE CNRÁCTER DE DECTARACION JURARA. LO FIRMO CON CONOCIMIENTO DE 5U IMPORTANCIA Y VALIDEZ Y

AUTORIZO A LA TMPRESA A ÍOMAR LAs MEDIDAS QUE CONSIDERI PERTINÉNTES EN CASO DE QUE ALGUNOS DE LOS DATOS NO SE AJUSTEN A LA VERDAD.

LrMA. ..3-.1,.,...... 0e

.........§**S9.......-.......

DE

20..!.g..

FICHA DERECHOHABIENTES NRO, 01 COLUMNA 1

COLUMNA 2

APELI.IDO

TIPO OE'AVENIO¡ALAMEDA

APELLIDO

PSJE

nQ.

NOMBRE:

(I)

DOCUMENTO: DNr

L"M.

DrREcooN

( ) PASAPORTE (

:

I

(

}

JIRON {X CALLE

I

)

*i...&i,*úJIgg.q-..rf..9.€.t.

BEFEHENsAA..?.19....e{.r.4d"r.}......l-{.me*d.p-..-..Íf.*uro"

)

( {

TÍPO DE, URBANIZACION

FUNDO

{

NRO. DOCUMENTO:

AAHH(

DEPARTAMENTO

UNÍDAD VECTNAL r ZOñA INDUSTRIdL

PROVINCIA NAC,

UNIDAD

PUEBL0iOVEN

RESIDEA.i(

NOMBRT ZONA:

t' FEMENINo

{?l

sr

.

}

rr()

{

DEPARTAMENTO U816EO:

(X

SITUACION DERECHoHABIENTE: ACÍIVO

)

BAJA

(

)

BAjA

{

}

il DOM

()

{

PROVINCIA UBIGEO:

{x}

CONCUBINo

CONYUG GESTANTE

INCAPACIDAD:

}

DISTRlTO UBIGEO:

.li-.et"i-*e,t? VINCULO FAMILIAR: HIJO

}

CRUPO{

ICI

LIO DERECHOI-IABIENTE

No(x

MISMODELTRAB¡OTRO

COLUMNA 1

COLUMNA 2

APETLJDO PATERNO:..--.-..-.

TIPO DE'AVENID¡ ALAMEDA PSJE

APELLIDO MATERN0:........ NOMBRE:

(f)

( } ( JIRON( CALLE{

}

DIRECCION:

DOCUMENTo:DN|

( )1.M.(

PARTTDA NAC

(

)PASAPoRTE(

REFERENCIA:

)

( FUND0 t ) ( CRUPO( } UNIDAD VECINAL ' ZONA INDUSTRIAL { UNIDAD RESIDEN( COOPERATIVA {

T|PO DE:URBANTZACTON

)

AAHH(

NRO. DOCUMENTO: .................... DEPARTAMENTO NAC.,...,..,.......,.. PROVINCIA NAC

PUEBLOJOVTN

DTSTRTTO NAC. ..................

NOMBRE ZONA: ......

NACIONALIDAD:..........................

DISTRITO UBIGÉO:

FECHA DE NTACTMtENTO ...............1................../...,................

PROVINCIA UBIGEO: .........,....,.,...

SEXO

DEPARTAMENTO UBIGEO:

MASCULINO

{ )

VINCUIO FAMILIAR; HUO

{)

FEMENINO

I

CONCUB¡NO

CONYUG GESTANTE

{

{

} )

SITUACION DERECHOHABIENTE: ACTIVO

)

()

)

DOMICI LIO DERECHOHABIENÍE

si

INCAPACIDAD:

o

No()

MISMODELTRAB,OTRo

NOTA 01 : Sl EL DOMICIO DtL DECRECHOHABIENTE ES OTRO LLENAR DATOS

(

)

El

EI{Tf,E§AI}OS DNI DÉ MTNORES

(x)

RÉCIBO

Q{}

ANTECEDÉÍ'¡TES

POIIüAIIs

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Me comprometo a entregar como sustento de lo declarado la(s) copia(s) de lo{s) DNI de mi(s) menor(es} hijo(s} hasta antes del cíerre de planillas.

EL PRESENTT OOCUUEruTO TIE¡'IE Y VATIDEZ Y SE

C¡AÁCTER DE OECLARACION JURAOA, LO FIRMO CON COÑOCIMIENTO DE SU IMPORTANCIA

AUTORIZO A I-A EMPRESA fOMAR IAS MEDIDA5 QUE CONSIDÉRE PERTINENTTS EN CASO DE QUE AI€UNO DE LOS DATOS

AJUSfE A TA VERDA.D-

FIRMA

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EMpREsa R;Gr.NAL oE sERvrcro pueuco á=\ oE ELEcrRtcrDAo oer- onre.rr¡ !.i - t E¡ / JR. AUGuSro B, LEGU|A N" 955 . TARAPoTo \-/ Elcctro Or¡anre R.U.C. 20'1037S5S3f 1@áv@r ,EL pERú pfiuttERo,

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Cargo Fijo Ajrstado Cargo por Eflergi¡ ¡¡'stado Aiumbraao Púhlico

Má¡teoimiento

Acttual

Fac¿ox dei nedido¡ Consura e facixrar

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^GRACIAS POR sER U¡¡ CLIENTE PUNTUAL"

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:V \. 3¡I¡E; -rstimi¿o ""' E¡!¡¡iaso u,Enre, ctrerite,Toñomunicadls ios comun¡cadcs y lvisos rvir"; i, de ;i,lteré§,

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