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• JAIME DANIEL JARAMILLO JUMBO

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Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica Miguel Lázaro López-Villaseñor (coord.)

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica

Coordinador Miguel Lázaro López-Villaseñor

Cuenca, 2010

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de EDICIONES DE LA UNIVERSIDAD DE CASTILLA-LA MANCHA, salvo excepción prevista por la ley.

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© del texto: sus autores © de la edición: Universidad de Castilla-La Mancha

ISBN: 978-84-693-6506-9

Índice: 01 Habilidades profesionales en la intervención logopédica Natalia Solano Pinto ………………………………………………….… 5 02 Evaluación y diagnóstico en Logopedia Gema de las Heras Mínguez ……………………………………...…. 31 03 Aspectos teórico-prácticos en la intervención logopédica de los trastornos del habla Ana Isabel Lumbreras Madrid …………………………………..……. 59 04 Intervención logopédica en patología vocal Victoria Marcos Galán ………………………………………………… 81 05 Trastornos lectoescritores en niños y adultos: Aspectos teóricos y prácticos Miguel Lázaro López-Villaseñor y Teresa Simón López ………… 103 06 Intervención logopédica en atención temprana Jesús Manuel Tejero González …………………………………….. 125 07Trastornos generalizados del desarrollo: comunicación aumentativa en personas no verbales José Antonio Calvo Expósito ………………………………….….… 151 08 Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica. Lidia Rodríguez ……………….……………………………………. 177

Introducción En este libro se presenta una serie de 8 capítulos, cada uno de ellos dedicado a un aspecto fundamental de la clínica logopédica, en donde se repasan, actualizan y explican aspectos teóricos de gran importancia para los profesionales de la intervención en el habla y lenguaje. Además se presenta para cada uno de los trastornos objeto de estudio una aproximación práctica a la intervención clínica. De este modo, el lector podrá acceder con este libro y con cada uno de sus capítulos a un contenido teórico sólidamente justificado y claramente presentado en el que la parte más práctica no se elude, sino que supone una parte fundamental y un objetivo prioritario. La naturaleza de este libro le hace ser especialmente útil tanto para los alumnos de los diversos grados y postgrados que se enfrentan al estudio de los trastornos del lenguaje como para los profesionales que quieren actualizarse y ampliar su conocimiento en un gran abanico de aspectos, teóricos y prácticos. Los autores de este libro son todos profesores de la Diplomatura y Grado de Logopedia de la Universidad de Castilla la Mancha con una gran experiencia tanto práctica-clínica como docente e investigadora. Este perfil profesional colabora especialmente en la consecución de los objetivos teórico-prácticos marcados para esta publicación.

Habilidades profesionales en la intervención logopédica Natalia Solano Pinto

1. Introducción El Logopeda es un profesional dedicado a la prevención, detección e intervención logopédica en la comunicación, el lenguaje, el habla, la audición, la voz y las funciones orales no verbales. Desempeña su labor en un ámbito clínico y/o educativo, trabajando con el paciente, con la familia de forma individual o grupal, y en todas las etapas vitales (infancia, adolescencia, adultos y mayores). Las problemáticas que abordan, transitorias o crónicas son de diversa índole asociadas o no con patologías mentales, trastornos neurológicos, alteraciones anatomo-funcional, discapacidad, etc. De forma didáctica, se enfatiza que el logopeda trabaja con personas, estudia e interviene en la comunicación humana, y participa en el abordaje integral de la problemática en un equipo multidisciplinar. En dicho equipo se comparte, entre otros, un objetivo evidente: la calidad de vida y el bienestar del paciente y su familia. Por tanto, es fundamental que el logopeda contemple como parte de su perfil profesional, la adquisición de habilidades que le facilite la puesta en marcha de sus competencias y conocimientos técnicos en diferentes escenarios. De esta forma, le permitirá trabajar de forma eficaz con otros profesionales de distintas disciplinas, solucionar conflictos que pudieran derivarse del trabajo en equipo, atender los aspectos psicosociales de los

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

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pacientes y las variables motivacionales en el proceso de cambio (Acosta, 1999). En este sentido, el Ministerio de Ciencia e Innovación publicó los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Logopeda. En dicha orden se refleja literalmente en su punto 17 que el logopeda debe “ser capaz de establecer una comunicación clara y eficiente con el paciente, sus familiares y con el resto de profesionales que intervienen en su atención adaptándose a las características sociolingüísticas y culturales del interlocutor (Boletín Oficial del Estado, Orden CIN/726/2009, pg29159). El contenido de este capítulo se centra en establecer reflexiones en relación al desarrollo de habilidades que el logopeda requerirá en su desempeño profesional para enfrentarse a las diferentes situaciones. Con este objetivo se repasarán aspectos asociados a la comunicación, las habilidades sociales, los estilos de comunicación, la comunicación eficaz, la resolución de conflictos y el proceso de cambio. Dichos aspectos se irán ejemplificando con situaciones que el profesional de la logopedia puede encontrar en su desempeño.

2. La comunicación interpersonal Las personas nacen con determinadas destrezas comunicativas que se irán desarrollando progresivamente a lo largo de la vida. En dicho desarrollo participan aspectos genéticos, evolutivos, sociales, culturales y educativos. La comunicación, sin lugar a dudas cumple una función instrumental, en ocasiones asociada a necesidades básicas, en otras a aspectos sociales. Y en algunas por el mero placer de comunicar. Es imposible no comunicar ya que es un comportamiento presente en múltiples aspectos de la idiosincrasia humana: el concepto de sí mismo, sus valores, sus creencias, sus estados emocionales, sus expectativas, los objetivos, las consecuencias, su percepción del mundo y de los otros, su situación social, económica, cultural,…, son elementos que intervendrán en la comunicación. Dicho proceso de comunicación es circular, es decir el emisor y el receptor tienen un papel activo donde escuchan, interpretan, responden y se influyen de forma consciente o inconsciente. Es importante tener en cuenta el sentido pragmático de la comunicación, es

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decir el uso que se realiza del lenguaje, su función y sus consecuencias. En este sentido, la pragmática es la ciencia que estudia el lenguaje en uso y puede explicar, entre otros aspectos, cómo interactúa el contexto con el uso del lenguaje. En esta línea, algunos autores señalan la necesidad de disponer de un anclaje lingüístico en los contextos físicos, relacionales y sociales para hacer posible la comunicación (Iñiguez Rueda, 2003). Otros elementos básicos de la comunicación son: el mensaje, el contenido en sí mismo; el canal, es decir el soporte de la información por ejemplo, la voz cuando la comunicación se realiza de forma telefónica; el código que viene definido fundamentalmente por el idioma; el contexto que supone la situación específica donde tiene lugar la comunicación y donde se establecen a priori los roles que se espera ejecuten el emisor y el receptor; y los ruidos que son las dificultades en el sonido o interrupciones visuales. Resulta evidente que los elementos anteriormente descritos pueden facilitar o dificultar la comunicación. De forma sencilla y enmarcándolo en el ámbito profesional, se puede afirmar que el objetivo general es que el paciente se sienta escuchado, respetado, comprendido y ayudado. En este sentido, es importante el conocimiento técnico del logopeda pero también es fundamental cómo se transmite dicho conocimiento. Es decir, “el qué y el cómo”. El logopeda tiene que ser habilidoso para conseguir lo anteriormente señalado y favorecer el diálogo y una actitud de aprendizaje en el paciente. De esta forma, se podrá afirmar que se está comunicando de forma adecuada con el paciente, utilizando de forma idónea sus habilidades (Pades Jiménez & Ferrer Pérez, 2002).

3. Habilidades sociales La definición de Caballo (1993) sobre el concepto de habilidades sociales es un clásico: “La conducta socialmente habilidosa es ese conjunto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo de un modo adecuado a la situación, respetando esas conductas a los demás, y que generalmente resuelve los problemas inmediatos de la situación mientras minimiza la probabilidad de futuros problemas” pp 6. En este sentido, las habilidades sociales pueden definirse como el conjunto de estrategias de las que se dispone para comunicar en prácticamente todas las situaciones

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personales y profesionales. Se considerarán adecuadas si aumentan la probabilidad de lograr los objetivos, mantener y mejorar la relación con la otra persona, favorezca la transmisión de conocimientos, uso de técnicas e incremento de la motivación del paciente. Por consiguiente, dichas habilidades van a constituir, junto con otras características de la persona, un importante apoyo para el desarrollo profesional, aumentando la probabilidad de obtener la satisfacción propia y la del usuario. De las habilidades sociales se señalan los siguientes aspectos (McLagan & Krembs, 2001; García Huete, 2003): •

Conjunto de estrategias comportamentales, emocionales y cognitivas.

•

Se pueden aprender, desaprender y reaprender. Es decir, que se pueden modificar.

•

Se encuentran influenciadas por aspectos socioculturales; los pensamientos (sobre nosotros mismos, sobre el trabajo, sobre la organización, sobre el usuario, estereotipos, creencias y preocupaciones no asociadas al trabajo), emociones (ajenas o no al ámbito laboral) y diferentes situaciones (ajenas o no al ámbito profesional).

•

Puede resultar tan inadecuado tener habilidades sociales deficitarias como tenerlas de forma excesiva.

•

Fomentan la satisfacción profesional y personal

•

Aumentan la probabilidad de obtener la satisfacción de las personas con las que se trabaja, ya sean integrantes del equipo o el propio paciente.

•

Se encuentran orientadas a objetivos. Inicialmente debe tener unos objetivos definidos con claridad, fundamentalmente en la comunicación profesional. Cuando no se definen los objetivos en la comunicación profesional, se dificulta la evaluación y en ocasiones se pierde

incluso el sentido de la intervención. -¿Podría decirme, por favor, qué camino he de seguir desde aquí?-preguntó Alicia -Eso depende en buena medida del lugar adonde quieras ir- dijo el gato -No me importan mucho adónde...- dijo Alicia -Entonces no importa por dónde vayas- dijo el gato Lewis Carroll, “Alicia en el País de las maravillas”

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4 ¿Qué componentes forman parte de las habilidades? Numerosos autores señalan como elementos de las habilidades sociales a los componentes no verbales, verbales y paralingüísticos (Hofstadt Roman, 1999; Sánchez-Cano, 2001). Sin embargo, dichos componentes se entremezclan en la comunicación y resulta borrosa la línea divisoria entre unos y otros e incluso ambiguo el término “paralingüístico”. En la comunicación, se utilizan de forma interactiva dando lugar a mensajes adecuados o inadecuados. A continuación se reflexionará sobre alguno de ellos, señalando dicha interacción y enmarcándolos en el contexto de la práctica profesional logopédica. Los componentes no verbales abarcan un abanico amplio de expresiones que quedan fuera del lenguaje estrictamente verbal. La expresión facial, la postura, el espacio personal, los movimientos de piernas y manos y la apariencia personal son alguno de ellos. Argyle (1984) señala enfatizando la funcionalidad, que la comunicación no verbal gestiona la situación de la comunicación apoyando y complementando los aspectos verbales e incluso sustituyéndolos. En este sentido, se puede apreciar que cuando las personas hablan, no permanecen inmóviles, sino que acompañan con movimientos y gestos que enfatizan o incluso restan credibilidad a los mensajes. El cuerpo expresa y se mueve dejándose llevar por la corriente de ciertas normas sociales compartidas por un colectivo que hace que dicha comunicación adquiera significado y sea posible (Le Breton, 1990). El profesional de la logopedia se realizará varias preguntas en relación a los elementos no verbales. De los aspectos señalados, ¿cuál es más relevante? Son todos importantes, pero sin duda entre los componentes de la comunicación no verbal que cobra especial relevancia es el rostro: los movimientos de la cabeza, las cejas, la mirada, la sonrisa forman la expresión facial que hacen real en la mayor parte de las ocasiones el dicho popular: “la cara es el espejo del alma”. En el caso que nos ocupa, la expresión facial es la tarjeta de presentación del profesional. De los mencionados elementos destaca la mirada por ser un elemento clave de la escucha activa y la sonrisa por transmitir aceptación y comprensión. ¿Qué recomendaciones existen respecto a la mirada y la sonrisa?

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El contacto ocular no tiene que ser esquivo, pero tampoco fijo, así como la sonrisa que no tiene que ser demasiado marcada. En definitiva, los movimientos, la mirada y la sonrisa expresadas de forma moderada y natural. ¿Debe existir contacto físico con el paciente?, ¿se debe mantener la distancia? En general, en la comunicación entre las personas existe un espacio personal que algunos autores atribuyen una forma ovalada (Strube y Werner, 1982 citado en Madrid Soriano, 2005) y que viene definida por el tipo de relación, el contexto, la confianza y los aspectos culturales. En este sentido, Hall (1969; citado en Madrid Soriano, 2005) definió como “culturas de contacto” a las culturas hispanoamericana, mediterránea y árabe y como “culturas de no contacto” a las culturas norteamericana y del norte de Europa. Es necesario contextualizar estos aspectos en la relación paciente- profesional y el progreso de la intervención. Por tanto no se puede responder a estas preguntas de forma dicotómica “si- no”. El contacto físico hay que realizarlo en el momento adecuado para transmitir apoyo y obtener información. Por ejemplo, tocar el brazo a un paciente adulto como forma de despedida puede transmitir confianza, ayuda y comprensión, a la par que nos puede reflejar el estado emocional de la persona en su relación con el logopeda. Es decir, si la respuesta que realiza el paciente es de proximidad física podemos deducir sin mucho riesgo al error que se ha establecido una relación de confianza. Pero qué ocurre si la relación de confianza no se ha establecido y estamos obligados por motivos técnicos estrechar el espacio personal o incluso realizar un contacto físico. Pues tenemos que advertir al paciente que nos vamos a aproximar, que le vamos a tocar y con qué objetivo. Imaginemos por ejemplo que estamos educando al paciente a expulsar la voz utilizando la respiración diafragmática y consideramos conveniente corregirle la postura. Es conveniente advertirle de la proximidad y de la finalidad del contacto físico. Por último, en las habilidades sociales se destacan los componentes paralingüísticos, señalando como fundamental los elementos claves de la voz: volumen, tono, timbre, fluidez, velocidad, claridad, pausas y silencios. En este sentido, el logopeda es el profesional que tiene los conocimientos técnicos sobre el uso adecuado de la voz. Se trata por tanto de aplicar dichos conocimientos técnicos a su propia persona. Por ejemplo, el volumen de voz

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adecuado junto con el tono hace que la explicación de una técnica logopédica resulte más atractiva, ya que se puede utilizar dichos elementos para enfatizar las partes del discurso que se crean oportunas. Se adaptará a las características del paciente, edad, capacidad auditiva…, y por supuesto en las actividades grupales nos aseguraremos que la voz llega de forma idónea a todos los participantes. Con la finalidad de reflexionar sobre los aspectos verbales de la comunicación, en interacción con el resto de componentes mencionados, es conveniente reflexionar sobre qué elementos de la comunicación para que ésta resulte eficaz.

5. Comunicación eficaz La escucha activa es uno de los elementos clave en la denominada “comunicación eficaz”. El término “escucha activa” proviene del marco humanista, siendo Gordon (1970) el autor que más ha contribuido a consagrar y divulgar el término. La escucha activa consiste en la habilidad de captar y reflejar adecuadamente y en su totalidad el mensaje de la otra persona en su doble vertiente: contenidos y emociones. La escucha activa es muy importante en todas las relaciones, tanto personales como profesionales, ya que enriquece la relación. Cuando se escucha activamente a una persona, le hacemos sentir que su opinión o pregunta es importante, que vamos a poder ayudarle en su petición, y por tanto aumentamos su satisfacción. En este sentido, aumentamos la motivación de los pacientes, relajamos situaciones tensas, logramos mayor cooperación y conseguimos mayor rapidez en los acuerdos y seguridad en la toma de decisiones. Los diferentes autores (Burley-Allen, 1989) realizan recomendaciones para realizar una escucha activa con éxito: Actitud y comportamiento adecuado al escuchar: Se trata de transmitir al paciente que se le está escuchando, por tanto se debe orientar el cuerpo hacia la persona que habla, mirar, asentir con la cabeza, asentir con palabras cortas (como si, vale, te entiendo…), sonreír de forma moderada. Hacer resúmenes: comprobar que la información y la respuesta dada han sido entendidas y que no quedan dudas al respecto. En este sentido, se diferencian dos variantes: el logopeda hace un resumen de lo que el paciente le ha explicado, evitando repetir sin más.

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En el siguiente ejemplo, el paciente ha sufrido un traumatismo craneoencefálico leve y lo han derivado al logopeda para que realice una rehabilitación: Paciente: desde que tuve el accidente noto que mi cabeza no va bien. A veces tengo como apagones durante un tiempo. Es como si me desenchufasen. Otras, me cuesta organizar lo que pienso y contarlo. Logopeda: te has explicado muy bien, pero voy a insistir en el tema porque quiero entenderte muy bien. Hablas de dos cosas, una es lo que tú has llamado “apagones” y otra es la dificultad para expresar lo que estás pensando. ¿Es así?, ¿lo he entendido bien? En el ejemplo, el logopeda no repite literalmente lo que el paciente ha explicado, pero sí hace un resumen de los dos síntomas que el paciente describe. Por una parte el profesional se asegura de comprender lo descrito y por otra el paciente percibe que el logopeda muestra interés y es más probable que se sienta comprendido. Pero hacer resúmenes puede ser un método usado por el logopeda para asegurarse que el paciente ha entendido las pautas indicadas. Siguiendo con el mismo ejemplo: Logopeda: quiero que realices varios ejercicios para poder facilitar que expreses lo que piensas. Para ello me gustaría que pensases en algo, por ejemplo una película que te guste y escribas despacio lo que piensas de ella. Luego quiero que lo leas grabándote en audio. Paciente: vale Logopeda: hoy hemos hablado de muchas cosas y quiero ayudarte. Espero haberme explicado bien. Por eso quiero que me hagas un resumen de cómo vas a realizar el ejercicio de la película que te he pedido. Paciente: sí tengo que pensar en una película. ¿Y la puedo ver? Logopeda: claro, si te apetece. ¿En qué película estás pensando? Paciente: no me acuerdo del título pero la tengo en mi casa. Salen muy buenos actores, pero no me acuerdo de los nombres. Logopeda: puedes apuntar el título y los nombres de los actores y las actrices junto con tu opinión de la película. Paciente: ¿y te lo traigo? Logopeda: sí y lo comentamos junto con la grabación. Te lo voy a apuntar todo en esta hoja.

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Paciente: sí, mejor. En el ejemplo descrito, el logopeda con la petición que le realiza al paciente, se asegura de que éste ha entendido lo pautado y de esta forma aumente la probabilidad de realización del ejercicio. Hacer preguntas: Hacer preguntas a la persona con la que mantenemos una conversación por un lado nos ayuda a obtener más información para después continuar o dirigir la conversación, además de mostrar interés por lo que nos están trasmitiendo. En la siguiente tabla aparecen varios tipos de preguntas con sus correspondientes objetivos y ejemplos. Tipo de preguntas Tipo de preguntas

Objetivo

Preguntas abiertas

Obtener una respuesta Al inicio del contacto ¿Qué te parece....?, ¿qué con el paciente. amplia piensas respecto a...?

Momento idóneo

Ampliar sobre

Ejemplo

información Para obtener motivaciones, información de tipo

opiniones e intenciones. general. Conocer

mejor

Obtener

información Cuando se disponga de ¿Es esta tu dirección? la información general

las Animar al otro a del necesidades paciente. expresarse libremente.

Preguntas cerradas

concreta

Dirigir la comunicación Preguntas alternativas

Fomentar la toma de Cuando decisiones del paciente

Preguntas espejo

Asegurar

que

información proporcionada

posibilidad de elegir la Cuando muestre

por

exista

el

la ¿prefieres la opción “a” ó la “b”

paciente ¿Lo que has contado te

enfado

o pasa siempre?

el insatisfacción

paciente es fiable Preguntas de control

Asegurar

que Cerrando puntos o la Puede hacerse un breve

disponemos de toda la comunicación

resumen de lo expuesto

información

y

preguntar

continuación

a ¿he

entendido bien?

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Ser recompensantes- reforzantes: Los pacientes que acuden al logopeda tienen dificultades que pueden estar asociadas a una problemática crónica o transitoria. De una forma u otra, es probable que tenga que superar situaciones en la que la tolerancia a la frustración se encuentra comprometida. El logopeda tiene recompensar los logros obtenidos aunque éstos sean pequeños. Ser recompensante significa señalar concretamente lo que se ha realizado de forma correcta e ir proponiendo objetivos progresivos, mezclando los que ya se han conseguido con otros que no. También se trata de evitar etiquetas, ya que si somos maravillosos cuando conseguimos algo, ¿qué somos cuando no lo logramos? Ejemplo: Se trata de un paciente de cuatro años que presenta un retraso en el lenguaje. Cuesta entenderle y su vocabulario es reducido. En la consulta del logopeda hay una granja con diferentes animales. Paciente: se acerca a la granja y mira a los pollitos. Logopeda: ¡qué bien!, ¡te gustan los animales! Paciente: coge a los pollitos y hace que les da de comer Logopeda: ¡qué bien das de comer a los pollitos!, ¿qué te dicen los pollitos? Paciente: pío, pío Logopeda: ¡qué bien los entiendes!, has dicho fenomenal pío En el ejemplo descrito, el logopeda anima al niño a interactuar con el juguete y va reforzando cada uno de los pasos realizados.

Crear y establecer un clima agradable Si es posible, elegir el momento y el lugar adecuado, ya que esto facilitará que la conversación se desarrolle tranquilamente, se obtenga la información que se necesite y aumente la satisfacción del paciente. Ejemplo: una madre acude con su hija de 10 años a la consulta. En el centro educativo le han recomendado la intervención logopédica porque, según manifiesta la familia, no atiende y

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tiene dificultades con el lenguaje. En la consulta, la madre, delante de la niña, solicita literalmente que se realice una evaluación. Cuando la niña se queda con la logopeda se observan aspectos que muestran síntomas de ansiedad: agarra la mesa, tiene los nudillos blancos, deja la huella del sudor de sus manos en la mesa, permanece muy quieta. Logopeda: uff, ¡eso de evaluarte suena muy fuerte!, parece que te voy a examinar. Paciente: le mira muy quieta. Logopeda: ¿tú quieres que te examine? Paciente: niega con la cabeza Logopeda: ¿y si mejor jugamos? Paciente: se encoje de hombros. Logopeda: tu mama parece muy preocupada, pero luego le podemos contar nuestros juegos. Seguro que la gustará. Paciente: sonríe levemente Logopeda: te voy a contar un cuento. Pero es un cuento especial porque la protagonista eres tú… En el ejemplo, el logopeda al percibir el estado de tensión decide que su primer objetivo es crear un clima agradable y para ello propone un juego que luego compartirá con la madre. A su vez, dichos juegos le servirán para realizar parte de la evaluación solicitada por la madre. Prepararse sobre el tema a escuchar: en las consultas de logopedia hay temas previsibles y otros que dependen del progreso de los pacientes. Por ejemplo, previsible son las consultas donde se va a explicar la evaluación realizada, el diagnóstico, los objetivos y la propuesta de intervención o una reunión con el equipo de un centro educativo, o una reunión de equipo para valorar los progresos y dificultades del paciente. En estos casos y otros es adecuado preparar los puntos más relevantes y la información necesaria que se va a utilizar. En este sentido, planificar las situaciones hace que éstas sean más rentables y dinámicas. Ponerse en el lugar del paciente, mostrar empatía. Es más probable que las personas se sientan motivadas cuando perciben que les comprendemos y que sabemos responder a sus preocupaciones. En estas circunstancias el paciente necesita tener el convencimiento de que vamos a obrar en consecuencia. No se trata de hacer nuestra la visión de la persona, sino de

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concentrarnos en comprender su punto de vista. Evidentemente esto no resuelve el problema, pero se está en disposición de conseguir la colaboración del paciente y aumenta las probabilidades de cambio, de responsabilidad,... Ejemplos: “me imagino cómo te sientes”; “siento mucho que te encuentres en esta situación”; “ojala pudiera eliminar tus problemas”. Transmitir información: Información en términos comprensibles, recalcando los objetivos, las actividades, las ventajas y los inconvenientes

Se ha reflexionado sobre determinados aspectos de lo que se considera una comunicación eficaz. Algunos autores, consideran que la comunicación eficaz forma parte del denominado estilo asertivo. Pero también es conveniente tener en cuenta que existen estilos de comunicación que no suelen ser idóneos.

Estilos de comunicación En la literatura se describen dos estilos de comportamiento inadecuados: el inhibido y el agresivo. En un momento dado, todas las personas pueden presentar características de uno u otro. Es más, se considera que las personas que tienden a usar un estilo inhibido (también denominado pasivo), utilizan expresiones agresivas, mostrando en general un estilo de comunicación pasivo- agresivo. A continuación se va a reflexionar sobre cada uno de estos estilos: Personas con estilo inhibido: ¿Cómo son? Suelen ser personas que muestran cierto grado de sumisión, quizás guiado por el temor al enfado del entorno, ya sea personal o profesional, realizando continuas muestras para agradar a todo el mundo. Y como lo anterior es imposible, no expresan sus opiniones o modifican éstas en función de la opinión del interlocutor. A menudo se sienten mal porque no están haciendo o preguntando aquello que les gustaría. ¿Cómo son sus habilidades sociales? La voz suele ser temblorosa, el tono lamentoso, demasiado bajo, aburrido y monótono. Suelen expresarse con titubeos y con pausas. La sonrisa parece forzada, las cejas levantadas antes de tiempo y los rasgos cambian velozmente. La mirada suele ser evasiva y baja.

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¿Qué consecuencias tienen? Ansiedad, tristeza, desamparo, imagen pobre de uno mismo, pierde oportunidades y suele sentir que no tienen control, soledad e irritabilidad. Personas con estilo agresivo: ¿Cómo son? Este estilo de comportamiento describe a personas que no respetan los derechos y opiniones de los demás. Son amenazantes e intentan imponer sus opiniones. ¿Cómo son sus habilidades sociales? La voz suele ser segura y en ocasiones dura y cortante. Su expresión es fluida, brusca y sin titubeos. Su sonrisa dura y a veces sarcástica, las cejas levantadas aparentan incredulidad. Frunce generalmente el ceño. Su mirada suele ser constante. ¿Qué consecuencias tienen? Culpa, frustración, imagen pobre de sí mismo, hace daño a los demás, pierde oportunidades y genera tensión. A veces consigue sus objetivos a través de la imposición y/o amenaza. Personas con estilo asertivo: ¿Cómo son? Las personas en las que predomina este estilo de comportamiento suelen estar seguras de sí mismas, hacen lo que quieren en cada momento, toman sus propias decisiones, se muestran respetuosas y tolerantes con los demás. ¿Cómo son sus habilidades sociales? Su voz suele ser segura, decidida, sincera, clara y el tono medio. La expresión verbal suele ser fluida, sin titubeos, segura, uniforme y ponen el énfasis y el ritmo en las palabras claves. Sonríe cuando esta contento y frunce el ceño cuando se enfada, los rasgos son firmes, la mandíbula esta relajada. La mirada suele ser fija pero no intimida. ¿Qué consecuencias tienen? Resuelve los problemas, se siente a gusto con los demás, se siente satisfecho, relajado, se siente con control, crea y fabrica la mayoría de las oportunidades, bueno para sí y para los demás. Con lo expuesto y ejemplificado hasta el momento en estas líneas, no cabe duda que las habilidades del logopeda tienen que intentar fluir hacia un estilo asertivo. En este sentido, el logopeda puede tener creencias que confundan y/o diluyan sus objetivos profesionales haciendo más probable que presenten un estilo alejado de la asertividad, en ocasiones inhibido; agresivo o el más común: inhibido- agresivo. A continuación se reflexionará sobre la imagen del profesional haciendo alusión a dichas creencias.

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La imagen profesional del logopeda Como se menciona en la introducción de este capítulo el logopeda trabaja con personas y a su vez es una persona. ¿Esta evidencia qué quiere decir?, que necesita conocerse como persona, sus cualidades, puntos débiles y limitaciones. En este sentido, las sugerencias realizadas en estas líneas pretenden ser reflexiones. Es decir que se quiere transmitir que el lector no debe recoger las pautas que se indican y ejecutarlas sin más. Quien hiciera esto no sólo se alejará de una comunicación eficaz sino que restará espontaneidad a las situaciones personales y/o profesionales en las que se encuentre (Ballenato Prieto, 2006a). Las líneas de actuación que se recomiendan deben incorporarse al conocimiento de su propia persona. Y ser y actuar de forma natural. Tal y como uno es, con su propio estilo adaptado a las exigencias de las distintas situaciones. En este sentido el logopeda se preguntará, ¿qué apariencia física debe mostrar?, ¿debe ir con traje?, ¿con bata?, ¿con joyas o abalorios? La recomendación general es mostrarse coherente con la forma de ser y con lo que se desee aparentar. Y como norma básica ir limpio. Es decir con las normas de higiene básicas realizadas: pelo limpio, buen olor, higiene bucal, manos y uñas cuidadas, calzado y ropa cómoda y ausencia de joyas y/o abalorios (más que nada para evitar incidentes por ejemplo con un niño diagnosticado de TDAH). Y lo demás, es decisión personal y a veces exigencia de la entidad en la que se trabaje. En distintas situaciones el logopeda debe ser un profesional flexible, pero esto no quiere decir que esté obligado a atender cualquier demanda. Seguramente a lo largo de su carrera aprenderá a identificar problemáticas que le superen, bien porque le falte experiencia o bien porque le desborde emocionalmente. Por ejemplo, imaginemos un logopeda que asiste a un niño por problemas de comunicación. A lo largo de la evaluación detecta que podría estar siendo maltratado por su entorno familiar, y dicha probabilidad le supera emocionalmente. Si es así, debe ser honesto consigo mismo. Ser profesional también supone reconocer estas limitaciones y derivar a un colega o pedir ayuda al equipo interdisciplinar.

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Habilidades profesionales en la intervención logopédica

Existen también otras situaciones personales donde el logopeda deberá “medir sus fuerzas”. Una enfermedad, una pérdida, problemas familiares,…, y en estos casos debe valorar la posibilidad de tener unos días de descanso para poder recuperar su equilibrio emocional. En este sentido, Borrel i Carrio (1998) señalan una serie de creencias que los profesionales sanitarios suelen tener y que pueden afectar negativamente al profesional. Se han escogido alguna de ellas porque se pueden adaptar y aplicar a la figura del logopeda. Estar disponible y solucionar siempre la demanda de tu paciente. Imaginemos un padre solicitando un informe al logopeda donde conste que los problemas de comunicación de su hijo son causados por la negligencia en la educación que realiza la madre. Es evidente que en este caso la ética profesional del logopeda debe primar a la demanda del paciente. Proporcionar siempre una solución a los motivos de consulta de los pacientes. Por ejemplo: acuden a la consulta los padres de un bebe sordo para que el logopeda les realice recomendaciones para poder comunicarse de forma adecuada con su hijo. La familia muestra incertidumbre e inestabilidad emocional que dificultan la asunción de pautas. El logopeda que actúe en este ámbito debe tener conocimientos sobre el desarrollo evolutivo del niño (Abascal, 2008). Imaginemos que el logopeda no tiene ni conocimientos ni experiencia, pero teme que si lo reconoce perderá credibilidad ante sus pacientes. Probablemente, sus temores no son reales porque seguro que la familia agradecerá su franqueza. Por otra parte, el miedo a cometer errores puede hacer que el profesional intente evadirlos. Los profesionales tienen derecho a cometer errores, pero deben asumir sus consecuencias e intentar solventarlas. Por ejemplo, supongamos que un logopeda ha derivado al paciente a otro profesional, pero se ha olvidado de avisarlo. En la reunión de equipo se debate esta cuestión, pero en lugar de admitirlo miente diciendo que dejó una nota en la secretaría. En este ejemplo, no sólo no se admite el error sino que se intenta culpar al personal que gestiona las citas. En las líneas anteriores se ha argumentado la posición del logopeda en la interacción con el paciente. Pero cabe preguntarse, ¿qué espera el paciente cuando acude a la consulta para una intervención logopédica?, ¿qué necesita la persona?

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Son múltiples las causas que pueden hacer a una persona acudir a la consulta del logopeda y no tiene cabida reflejar todas ellas. Pero para posicionarnos en el lugar del paciente se van a exponer dos supuestos: Familia con un hijo de 7 años con diagnóstico de TDAH y retraso en el lenguaje. La familia ha acudido a varios profesionales de diferentes disciplinas para confirmar los diagnósticos. Incluso habían consultado con un logopeda antes del diagnóstico. ¿Cómo se encontrará la familia? Es frecuente encontrar conflictos e incluso ruptura entre los padres de niños con este diagnóstico. Los conflictos derivan de diferentes criterios, por ejemplo es habitual que la madre muestre comportamientos de sobreprotección y el padre muestre un estilo de comunicación agresivo con el niño. En cualquier caso, las expectativas que habían depositado en el nacimiento y la educación del niño se han visto truncadas. Tienen sentimientos ambivalentes y se sienten continuamente culpables. Y en ocasiones castigados. También es probable que las relaciones sociales se hayan deteriorado ya que han podido sentir vergüenza de tener un niño “inquieto y mal educado”. Incluso el entorno, desconocedor del problema ha podido en alguna ocasión verbalizar dichos calificativos. ¿Y el niño?, percibe que su padres están enfadados, incluso que discuten siendo él el motivo de tales discusiones. Se ha podido sentir rechazado por otros niños que han podido tacharle de “pesado o raro”. Es frecuente que haya recibido burlas o que nunca haya sido invitado a cumpleaños o que curiosamente no acuden al suyo. Está cansado y habituado a los regaños y no entiende muy bien qué es “ese que van a ver” con ese nombre tan raro “logopeda” y que seguramente será aburrido, se enfadará y le regañará. Persona de 40 años con un diagnóstico de cáncer ha perdido debido al tratamiento aplicado para combatir su enfermedad, las funciones orales no verbales de masticación y deglución. Es derivada al logopeda. La paciente ha pasado por una situación vital terrible. Sus proyectos, su vida se ha paralizado. Se encuentra asustada y cansada. El futuro es incierto. En los dos supuestos anteriores se refleja la necesidad de abordar de forma integral, conociendo los síntomas de la problemática, pero también el contexto familiar, socioeconómico y cultural. Tan importante es el diagnóstico como la vivencia que la persona realiza de sus dificultades (Castejón Fernández, Núñez Pérez & González Pienda, 2004).

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Habilidades profesionales en la intervención logopédica

Pero volvemos a la pregunta, ¿qué espera la persona y su familia?Tal y como señala Giordani, (2003), las personas acuden con diferentes grados de tensión o angustia. En este sentido, el paciente necesita sentirse comprendido, percibir que la persona que le atiende le va a ayudar, que se interesa de forma honesta y auténtica por sus problemas, que lamenta que se encuentre en determinada situación pero no le trata con pena, que el respeto es una norma básica, que le va a acompañar en el proceso, que le asesorará en decisiones, qué será el protagonista de la intervención y conocerá en todo momento los objetivos que se plantean. Que pueden confiar en el profesional. En el logopeda. En definitiva, necesitan lo que cualquier persona necesitaríamos si estuviéramos en el lugar del paciente. Y esto, que parece de sentido común, en ocasiones no se realiza aumentando de forma innecesaria el sufrimiento del paciente y de la familia. Indeseable y lamentable.

Motivación El paciente y el entorno tiene que valorar la necesidad de seguir las pautas que el logopeda le señale, darle sentido a la intervención, percibir apoyo y sentirse capaz de realizar los ejercicios propuestos. Dicho de otra forma, la interacción logopeda- paciente aumenta la eficacia de las intervenciones. Y en la mencionada interacción, el logopeda tiene que motivar al paciente para que realice los cambios y los ejercicios pertinentes. Sin embargo, el logopeda va a encontrar a un porcentaje de pacientes con dificultad para reconocer la problemática en la que se encuentra inmerso, o bien que no le atribuya significado a las pautas propuestas lo cual va a dificultar la labor del profesional. Sea como fuere, realizar cambios, en general, es una tarea que conlleva dificultad. Por tanto, el inicio de la intervención tiene que ir centrado en conocer la percepción que la persona y el entorno tiene del problema, las causas y las soluciones. El proceso, fundamentalmente en las primeras consultas, debe centrarse en la persona, facilitándole la comunicación, su desahogo y el establecimiento de una relación de confianza con el profesional. Otro aspecto esencial en el proceso de cambio es el concepto de ambivalencia. Las personas, de forma más o menos explícita, reconocen motivos a favor y en contra del cambio. La actitud del logopeda será facilitar que la persona los reflexione y los exprese. Por

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último, la importancia de favorecer sentimientos de autoeficacia, es decir, identificar cualidades positivas de la persona o de su entorno para establecer un afecto positivo que pueda favorecer la recuperación (Pressman & Cohen, 2005). Otro aspecto que favorece el afecto positivo es el uso del humor, pero en este sentido se debe realizar con suma cautela y siempre anclado en la confianza y respeto del proceso. Si existe el clima adecuado, el uso del humor y de la risa favorecerá respuestas positivas en el paciente (García Walker, 1999). Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los demás. Blaise Pascal. Estos aspectos han sido descritos en la denominada “Técnica de Entrevista Motivacional”. Dicha técnica se basa en el modelo de proceso de cambio propuesto por Prochaska y DiClemente (1982) para comprender el mecanismo de cambio. La entrevista motivacional fue desarrollada y aplicada en personas con adicciones (Miller, 1983), demostrando su eficacia en otro tipo de intervenciones. Actualmente se considera una técnica válida y una herramienta eficaz fundamentalmente en diferentes ámbitos relacionados con la salud, siendo necesaria más investigación en esta línea (Martins & McNeil, 2009). El objetivo de dicha entrevista es aplicarla en todo el proceso de intervención con la finalidad de conseguir que la persona se comprometa de forma activa a realizar cambios. Tal y como describen Miller y Rollnick (1999) los cinco principios generales de esta técnica son: expresar empatía y aceptación a través de la escucha reflexiva y selectiva; desarrollar la discrepancia entre la conducta presente y la amplitud de metas, entre autoconcepto y conducta; fomentar la reflexión del paciente; prestar especial atención a las resistencias que pueden aparecer en el proceso; apoyar la autoeficacia, esperanza y optimismo acentuando la propia responsabilidad en los objetivos. “Si tratas a una persona como es, permanecerá como es, pero si la tratas como si fuera lo que debe y puede ser, se convertirá en lo que debe y puede ser”.Johann Wolfgang von Goethe.

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Habilidades profesionales en la intervención logopédica

6. El trabajo en equipo Como se ha mencionado a lo largo del capítulo, es muy probable y altamente deseable que el logopeda trabaje en equipo. En las últimas décadas, la disciplina de la logopedia trabaja junto con disciplinas como la psicología, psiquiatría, neurología, profesionales de la educación, etc y este trabajo interdisciplinar favorece la comprensión e investigación de los trastornos de la comunicación (Narbona & Chevrie- Muller, 2001). Dicho trabajo permite un enriquecimiento para el paciente y para el propio profesional. Sin embargo, también requiere de una serie de habilidades que le permita afrontar diferentes situaciones con eficacia: conflictos, hacer y recibir críticas, hablar en público, opinar sobre una problemática son algunas

de

ellas.

Cuando se producen conflictos en el grupo de trabajo, se interrumpe el ritmo y produce cierto clima de malestar. Sin embargo, los conflictos, que no la violencia, generan una oportunidad y un escenario para poner en marcha habilidades de comunicación y estrategias de resolución y toma de decisiones que pueden y deben ampliarse a todos los ámbitos de la vida. En la misma línea, la asunción de normas, también constituye una garantía para una adecuada comunicación en el grupo. Por este motivo, las normas internas de funcionamiento deben ser conocidas, y será labor del coordinador del equipo, asegurarse de que son conocidas y aceptadas por los miembros del equipo (Aritzeta & Balluerka, 2006). Los conflictos surgirán, siguiendo a Alzate Sáez de Heredia, (1998) cuando las personas perciben que los objetivos o los medios para conseguirlos son incoherentes o incompatibles. Según Lederach & Chupp, (1995), para analizar un conflicto se debe tener en cuenta los siguientes puntos: •

Identificar los grupos y las personas involucradas: ¿quiénes están directa o indirectamente implicados?, ¿qué normas existen?

•

Percepción del problema. De qué manera perciben el problema, cómo lo describen, cómo les ha afectado, sentimientos, posicionamiento, necesidades e intereses.

•

La dinámica del conflicto: cómo y cuándo comenzó, qué actividades han aumentado o disminuido el conflicto,

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•

Comunicación. Estilos de comunicación.

•

Describir con profundidad el conflicto: intereses, preocupaciones y necesidades.

•

Lista de objetivos.

•

Análisis de los recursos existentes: limitaciones y propuestas.

Estos mismos autores proponen pautas para facilitar la resolución de conflictos: Facilitar la comprensión y expresión de emociones; escuchar de forma activa a los diferentes miembros del equipo; tener en cuenta los objetivos como grupo apoyando a todos los integrantes; promover el debate en las posibles soluciones; reflexionar sobre las áreas de interés y los problemas específicos separando las personas de los problemas. Existirán conflictos donde el coordinador o coordinadora tenga que tomar una decisión más o menos conciliadora en la que prevalezca el buen funcionamiento del grupo y recordando con especial énfasis los valores y principios comunes y generales, por ejemplo el bienestar de los pacientes. Otro aspecto importante mencionado en el trabajo grupal son las habilidades necesarias para formular y recibir una crítica. La exposición de una crítica supone una petición de cambio y en ocasiones el establecimiento de límites. Por tanto el primer punto es tener muy claro y estructurado el objetivo o los objetivos de la exposición, en general, se insiste, se trata de promover un cambio y en particular facilitar una conversación donde aumente la probabilidad de que la persona o personas a las que se les propone el cambio lo escuchen, lo reflexionen y puedan iniciar dicho cambio. Como “reglas de oro”: evitar hacer alusión a las intenciones y utilizar etiquetas. No todas las situaciones donde se utiliza un estilo de comunicación asertivo en una petición de cambio terminan con un final tan “positivo”, pero sí se aumentan las probabilidades de conseguir los objetivos propuestos. A modo de resumen y siguiendo a Hofstadt Roman, (1999) se enfatizan los siguientes puntos en la formulación de petición de cambio: •

Concretar los objetivos y decidir el momento y el lugar idóneo: en este sentido evitar un público innecesario.

•

Valorar la posibilidad de comenzar la petición señalando un aspecto positivo.

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Habilidades profesionales en la intervención logopédica

•

Se describe la situación y en algunas ocasiones el malestar personal que genera.

•

Se describen los cambios y los beneficios para el trabajo en equipo.

•

Agradecer el tiempo.

Ejemplo: en una unidad donde se atienden jóvenes existe la norma de llamar a los integrantes del equipo por su nombre para facilitar la comunicación entre los pacientes y los profesionales. Pero en enfermería cuando se dirigen al logopeda le llaman por su nombre de pila (Andrea por ejemplo), mientras que cuando se comunican con el médico lo hacen haciendo alusión al apellido (por ejemplo Dr. Sánchez). A Andrea le molesta esta situación porque piensa que se le resta importancia porque es logopeda y mujer. Se van a describir dos situaciones: Situación 1: La logopeda llama al enfermero y le dice en el pasillo: L: tu forma de ser me tiene quemada. Estoy harta de que me llames por mi nombre mientras que a Juan (médico) le llamas Dr. Sánchez, ¿qué pasa?, eso no es lo que está establecido. E: es que me cuesta llamar a Juan por su nombre cuando llevo 10 años llamándole Dr. Sánchez. L: a mi no me importa que lleves 10 años. Las normas están para cumplirlas Situación 2: La logopeda llama al enfermero y le dice: L: me gustaría comentarte una cosa, si tienes un momento lo hablamos en algún despacho. E: cuéntame L: estoy muy cómoda trabajando en esta unidad, pero me gustaría pedirte que nos trates a todos por nuestro nombre tal y como viene en las normas de funcionamiento. No es conveniente llamarnos a unos por nuestro nombre y a otros por el apellido. Creo que el uso del nombre facilita un trato más adecuado entre los pacientes y nosotros. E: sí, es verdad, pero con algunos médicos se me escapa. L: es normal, es un hábito. Pero tenemos que hacer un esfuerzo. E: así lo haré L: muchas gracias

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En la situación 1, la logopeda utiliza un estilo de comunicación agresivo donde no selecciona un momento ni lugar idóneo, hace alusión a aspectos personales (tu forma de ser me tiene quemada), no realiza ninguna comprensión sobre la verbalización que hace el enfermero (no me importa que lleves 10 años) y dicho estilo hace que pierda los objetivos y hace menos probable que el enfermero realice los cambios y más probable que se inicie un conflicto personal en ocasiones irresoluble. Sin embargo en la situación 2, la logopeda comienza seleccionando un sitio cómodo para hablar, inicia su petición expresando un aspecto positivo (cómoda trabajando en esta unidad), alude al beneficio de la norma establecida, comprende que los hábitos son difíciles de cambiar y agradece el tiempo dedicado y actitud de cambio del enfermero. Los aspectos comentados están muy relacionados con cómo decir no. En general, las dificultades en la vida personal y/o profesional para expresar una negación se sustentan en el miedo a obtener una respuesta de enfado o en la posibilidad de conflicto con la otra persona. Sin embargo, dicho malestar es inevitable, ya que el receptor de la negativa también tiene derecho a sentir y expresar su malestar. Imaginemos una situación donde un coordinador pida al logopeda que realice un horario que no le corresponde. Pese a la disponibilidad del profesional y su flexibilidad le es difícil realizar el horario propuesto. La conversación podría desarrollarse de la siguiente forma: L: Entiendo las necesidades y que nos comprometimos a tener flexibilidad en los horarios, pero los martes por la tarde no me es posible. Coordinador: tienes que hacer un esfuerzo porque no hay otra persona que lo pueda realizar. L: sí, lo entiendo, pero no me es posible. Otro día sí, pero el martes no. Coordinador: y entonces qué solución propones. L: entiendo que hay que buscar una solución, pero el martes me es imposible Es decir, de forma genérica: expresar la negativa con tranquilidad y repetir la negativa de forma persistente mostrando comprensión por la situación expuesta e insistir hasta que la otra persona acepte la negativa. En relación a las peticiones de cambio, también hay que tener habilidad para recibirlas. A todas las personas nos cuesta asumir que estamos realizando comportamientos

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Habilidades profesionales en la intervención logopédica

inadecuados y es normal cierto malestar. Sin embargo, hay que evitar hacer interpretaciones personales (le caigo mal, no la soporto), no caer en justificaciones y argumentos eternos (también es mi derecho), fundamentalmente cuando hacen alusión a una norma. Pero tampoco aceptarla sin más. Las personas tenemos derecho a pedir tiempo para poder reflexionar sobre lo que nos están señalando y sopesar las consecuencias positivas y negativas del comportamiento realizado. Y ante la duda, el coordinador o coordinadora tendrá la última decisión. Las recomendaciones generales para admitir una crítica son las siguientes: escuchar activamente; respetar el punto de vista de la otra persona; recibir la crítica sin rechazarla a priori; evitar justificaciones y actitudes defensivas y analizar la crítica. En el caso de rechazar la crítica o en general de tener criterios distintos a los de otro miembro del equipo, son necesarias habilidades donde se muestre interés por lo escuchado y expresar que compartimos parte de dicha opinión, pero no toda. Para hacerlo correctamente se pueden utilizar frases del tipo de “no dudo que tendrás razones suficientes para…pero; es verdad lo que dices pero… Otras de las situaciones típicas en el trabajo en equipo es tener que hablar en público, por ejemplo, hablar en una reunión de equipo, realizar una sesión clínica. Muchas personas se encuentran inseguras ante estas situaciones, en general porque no confían en sus criterios o porque adivinan que el “publico” pensará que lo está haciendo mal o que es un incompetente. Sin embargo, los aspectos anteriores sirven para incrementar la ansiedad e inseguridad en estas situaciones. Tal y como indica Ballenato Prieto (2006b): “la clave está en no pensar tanto en nosotros y en recordar de nuevo que lo realmente importante es nuestro auditorio y nuestro discurso. Si somos capaces de escucharles, recibir sus señales y entregarnos por entero al discurso, tendremos el éxito prácticamente asegurado”. (Pp 113). En este sentido, las recomendaciones giran en la línea de reflexionar sobre lo que se va a exponer, apoyarse en la experiencia y el conocimiento. Y si se tiene poca experiencia, evidenciar una actitud de aprendizaje, dicho sea, actitud que no se debería perder nunca. ¿Y con los nervios?, pues recordar que es normal tener cierto grado de activación, que la ansiedad es una emoción humana y que en general no se ve. No se ven las manifestaciones

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fisiológicas de la ansiedad, es decir, el ritmo cardiaco, la sudoración de las manos, la boca seca. Sí se ven las manifestaciones comportamentales, por ejemplo moverse demasiado o hablar muy deprisa. Muchas personas cuando se sienten nerviosas lo verbalizan buscando la empatía de los que escuchan. Pero en una reunión de trabajo o en la exposición de un caso, probablemente lo que hará será reducir la credibilidad y reflejar la falta de experiencia. A la par, no suele ayudar a disminuir la ansiedad, más bien, hace que nos centremos más en los síntomas y por lo tanto que éstos aumenten. Por tanto, lo mejor es “dejar a los nervios estar”, normalmente se van por sí mismos y trasladar la atención al grupo que escucha la intervención, realizando comprobaciones para verificar que lo entienden y participen en su caso. Aplicar las habilidades profesionales usando de forma adecuada la voz adaptando la velocidad y el tono al número de asistentes. Vocalizando correctamente y manteniendo una respiración diafragmática. Y como no, ser natural, tal y como uno es.

7. Conclusiones En las líneas escritas en estas páginas se ha reflejado la importancia de las habilidades profesionales en la intervención logopédica. En realidad son fundamentales en todas las profesiones, pero su importancia aumenta significativamente en las disciplinas que se desarrollan en el ámbito sanitario, social o educativo. Por otra parte, y afortunadamente se tiende a trabajar en equipo compartiendo objetivos con distintas disciplinas. Las habilidades para trabajar en grupo no sólo hace más probable el beneficio para el paciente. También aumenta aspectos en el ámbito laboral que favorece la salud del trabajador. El equipo se convierte en el apoyo social que disminuye el estrés que soporta este tipo de profesiones. Pero este es otro tema, sin duda también interesante a la par que apasionante. Por último, insistir en la necesidad de adaptar las sugerencias realizadas en el capítulo al estilo personal, enfatizando la posibilidad de aplicar las habilidades a las diferentes situaciones profesionales de la intervención logopédica.

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Habilidades profesionales en la intervención logopédica

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Evaluación y diagnóstico en Logopedia Gema de las Heras Mínguez

1. Introducción

“La evaluación del lenguaje no es la aplicación de unas pruebas más o menos elaboradas, sino sobre todo una actitud de búsqueda por parte de un profesional”. (Puyuelo, 2000:79).

Antes de comenzar con este capítulo, nos gustaría realizar algunas aclaraciones terminológicas en relación a la palabra diagnóstico. Inicialmente, la utilización del término diagnóstico, no fue considerada adecuada para la Logopedia, puesto que en medicina, el diagnóstico hace referencia al proceso de determinación de la enfermedad que causa ciertos síntomas y que debe contener su comprensión etiológica. En esta definición médica hay dos aspectos que hay que definir para que encajen con el término diagnóstico logopédico; uno es entender las alteraciones de la comunicación como enfermedades. Hoy día, con la actual definición de salud de la OMS (bienestar físico, psicológico y social) la concepción ha cambiado y es posible considerar los problemas de comunicación como enfermedades, si entendemos que lo que supone una enfermedad es una afección de la salud biológica,

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

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psicológica y/o social. Por otro lado, como afirma la definición, el diagnóstico debe contener la comprensión etiológica de la enfermedad, es decir, su causa. Esta determinación de la etiología no es siempre fácil en Logopedia, incluso en ocasiones, no llega a producirse. Pero esto no quiere decir que no pueda realizarse un diagnóstico logopédico, sino que para realizarlo son necesarias muchas informaciones que el logopeda debe obtener de manera eficaz, solo o trabajando en equipo con otros profesionales. Actualmente, son muchas las profesiones que realizan un proceso de recogida y análisis de datos que conducen a una serie de conclusiones que denominan diagnóstico, aunque siempre acompañado de un adjetivo que indica el ámbito profesional en el que se ejerce ese proceso diagnóstico, de este modo es posible encontrar el uso de términos como diagnóstico pedagógico, diagnóstico social, diagnóstico de enfermería, etc. Además estos profesionales participan en el establecimiento de un pronóstico de evolución en el transcurso del tratamiento. Otro de los aspectos a valorar es que el diagnóstico médico se lleva a cabo a través de pruebas médicas que sólo estos profesionales pueden utilizar. El diagnóstico logopédico se lleva a cabo a través de pruebas y materiales específicos cuyo uso y formas de aplicación debe ser uno de los contenidos de la formación en logopedia. Por tanto, las pruebas médicas realizadas pueden servir para el diagnóstico logopédico, puesto que se consideran datos relevantes que obtienen otros profesionales pero que el logopeda debe saber interpretar. Por ejemplo, en la audiometría (realizada por un otorrinolaringólogo) se determina la pérdida auditiva del paciente, el logopeda debe saber interpretar los datos y utilizarlos en la programación del tratamiento. La videofluoroscopia es otra muestra de prueba médica que resulta imprescindible para la evaluación y el tratamiento logopédico. Si estamos trabajando con un paciente sus problemas de deglución y creemos que se ha producido una mejoría que implica un cambio de textura, necesitamos una videofluoroscopia que certifique una deglución segura sin riesgo de aspiración. La realización de pruebas médicas como las estroboscopias, potenciales evocados, otoscopias, etc. y las psicológicas como los test de inteligencia, psicolingüísticos, etc. nunca han sido una reivindicación profesional de las logopedas, por el contrario, se ha buscado siempre el consenso y trabajo coordinado con los equipos médicos y psicológicos quienes,

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Evaluación y diagnóstico en Logopedia

en algunas ocasiones, no han considerado las orientaciones y juicios diagnósticos de las logopedas. Podemos decir que esta situación está mejorando gracias al trabajo diario de muchas logopedas que están consiguiendo mayor prestigio para la Logopedia y más consideración profesional para las logopedas. En el Libro Blanco de la Titulación de Grado en Logopedia se establecen una serie de competencias en relación a los materiales y recursos de evaluación logopédica:

•

Identificar la demanda y necesidad explícita y latente

•

Aplicar útiles de evaluación adecuados

•

Usar el instrumental de exploración propio de la profesión

Es evidente que el diagnóstico logopédico requiere de las informaciones obtenidas por diversos profesionales como el médico, el psicólogo, el lingüista, el fisioterapeuta y esto, si se hace bien, repercutirá en un tratamiento global y adaptado a las necesidades de cada individuo, donde todos los profesionales trabajan al unísono por la mejora de su calidad de vida. En conclusión, en esta asignatura usamos el término diagnóstico en Logopedia o diagnóstico logopédico en referencia al proceso por el que las/los logopedas recogen y analizan los datos para evaluar los problemas de comunicación humana (lenguaje, habla, voz, audición, funciones orales no verbales), es decir, conocen las habilidades de comunicación de esa persona. Entendiendo que el término diagnóstico debe incluir la comprensión del problema no solo una etiqueta. (Puyuelo, 2000). Entre las funciones del diagnóstico logopédico está establecer si el lenguaje está alterado, intentar averiguar la causa y la repercusión que el problema tiene sobre la vida de la persona. Es importante el concepto de tiempo en relación al diagnóstico, ya que en ocasiones la evaluación continua y el tratamiento, conllevan cambios en el diagnóstico inicial según evolucione la persona. Siguiendo a Puyuelo (2000), el diagnóstico logopédico “es el resultado de contrastar los datos contenidos en la historia y el resultado de instrumentos de evaluación normativos y otros obtenidos por observación o en contextos naturales”. Una vez aclarado el término diagnóstico logopédico, parece evidente que sea considerado una función

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GEMA DE LAS HERAS MÍNGUEZ

específica de logopedas. En el estudio realizado para el Libro Blanco de Título de Grado, las personas consultadas (profesionales, diplomados, y empleadores) y las propias universidades, situaban la evaluación y el diagnóstico logopédico como una de las competencias imprescindibles para el ejercicio de la profesión (puntuación media de 3,90). Fuera del territorio nacional, el Documento de Perfil Profesional del CPLOL: Comité Permanent

de

Orthophonistes-Logopédes de l´Union Européenne (http://www.cplol.eu/fra/Profil%20professionnel.htm) recoge la función evaluadora Liaison

des

del logopeda afirmando:

La evaluación supone un balance de todas las funciones y de todos los aspectos vinculados a las competencias comunicativas y a sus alteraciones en un paciente (que consulta al logopeda por iniciativa personal o no) teniendo en cuenta sus necesidades y las características de su entorno social. Solo o en colaboración con otros profesionales, el logopeda establece un diagnóstico a partir de pruebas específicas y de la observación clínica y despeja las hipótesis relativas a la naturaleza y duración del tratamiento.

Se pone así de manifiesto la importancia de que las/los logopedas sean capaces de adaptarse y de resolver situaciones nuevas, así como de trabajar en equipo. Este aspecto queda recogido en España en el listado de competencias específicas consideradas en el estudio del Libro Blanco de la Logopedia (Gallego, et al. 2006): - Conocer los límites de sus competencias y saber identificar cuando sus pacientes necesitan un tratamiento pluridisciplinar - Realizar interconsultas y derivaciones a otros profesionales de la salud y de la educación si la situación del usuario así lo requiera - Integrar, dirigir y supervisar equipos interdisciplinarios en las escuelas, institutos y centros sanitarios, de atención social, etc. - Dominar la terminología que les permita interactuar eficazmente con otros profesionales implicados: psicólogos, médicos y educadores, principalmente - Realizar informes de derivación hacia otros profesionales

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Evaluación y diagnóstico en Logopedia

- Trabajo en un equipo de carácter interdisciplinario Siguiendo a Sos Abad y Sos Lansac (1997) podemos afirmar que “el diagnóstico certero depende a su vez de la eficacia de la exploración clínica, de la experiencia, de la habilidad e intuición del especialista, de la validez de los datos obtenidos y del juicio del examinador”. Por tanto, para llevar a cabo una evaluación logopédica eficaz, que permita la detección y diagnóstico de las alteraciones de la comunicación humana, es necesario que los programas de formación transversalmente, otorguen al estudiante la capacidad de escuchar activamente, la capacidad de análisis y síntesis y la capacidad de gestión de la información. Concluyendo, la evaluación y el diagnóstico logopédico son competencia específica de las/los profesionales de la Logopedia; competencia que deben adquirir a lo largo de su formación y que requiere en muchos casos de la colaboración y el trabajo en equipo. A lo largo de este capítulo vamos a realizar un recorrido por los diferentes aspectos que conforman la evaluación y el diagnóstico logopédico, respondiendo en la medida de lo posible a cuestiones básicas como cuales son los objetivos de la evaluación logopédica (para qué evaluar), áreas de evaluación (qué evaluar) e instrumentos de evaluación (como evaluar). El capítulo contiene una visión amplia de la evaluación logopédica en la que se incluyen las principales áreas de tratamiento logopédico.

2. La evaluación del lenguaje como origen de la evaluación logopédica

Desde sus orígenes, la evaluación logopédica ha estado ligada a las formas y métodos de evaluación de otras disciplinas como la Medicina, la Lingüística y más concretamente en el área de la Psicología a la evaluación psicológica del lenguaje. De ahí que muchos de los conocimientos y prácticas de la evaluación, se hayan desarrollado paralelamente con métodos de evaluación psicológica. Forns (1993) establece como objeto de evaluación psicológica el estudio y análisis de las características de un sujeto, de sus formas de acción, reacción e interacción con los demás, con la realidad y sus procesos de cambio. La evaluación psicológica y la del lenguaje deben detectar los cambios que se producen en el individuo, así como los distintos ritmos de desarrollo en un mismo individuo o con relación a los de un grupo determinado. Entendemos por tanto que la evaluación del lenguaje será el

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estudio de una serie de conductas o habilidades comunicativas que se producen dentro de un marco interactivo y cambiante (Rondal, 2000) La evaluación del lenguaje está determinada y ha evolucionado con el concepto de lenguaje y comunicación. Si bien es cierto que los enfoques de estudio han sido de lo más variado conceptualmente hablando, hoy día son numerosos los autores que coinciden en que el lenguaje si por algo se caracteriza es por ser pluridimensional (Mendoza, 2006; Acosta, 2006; Rondal, 2000; Puyuelo, 2000). Esta complejidad del lenguaje y el hecho de que esté íntimamente relacionado con factores evolutivos y sociales del individuo, hacen de la evaluación del lenguaje una tarea compleja y multiprofesional. Siguiendo a Rondal, (2000), el lenguaje está compuesto por cuatro dimensiones que reflejan su pluralidad: 1. Percepción y producción de sonidos articulados propios de cada idioma (fonemas) 2. Semántica léxica (organización del repertorio de lexemas o vocabulario) 3. Semántica temática (relación de significados que implican varios lexemas) y dispositivos morfosintácticos que sirven para expresarlos en un determinado idioma 4. Dispositivos pragmáticos (optimizan la transmisión de información entre el emisor y el receptor y las interacciones entre interlocutores en la comunicación) 5. Organización discursiva que rige los conjuntos de frases que constituyen los párrafos y los discursos desde un punto de vista principalmente informativo. Según esta idea, en la práctica clínica, cuando se realiza la evaluación es necesario especificar qué componente se está evaluando o si se pretende realizar una evaluación global del lenguaje. Las concepciones sobre el lenguaje han variado notablemente a lo largo de la historia, así entre 1950 y 1960, encontramos perspectivas centradas en la comparación de las conductas lingüísticas con la norma (normativa) o centradas en la búsqueda de la etiología desde una perspectiva de la patología. Posteriormente, y bajo la influencia del conductismo (Skinner, 1957), describen los problemas de lenguaje en términos de conductas que se producen en contextos determinados, bajo situaciones de estimulación y refuerzo específico a las que posteriormente otorgan asociaciones internas (Osgood, 1952). El primer test de orientación conductista fue el elaborado por Kira y McCarthy que en español se ha traducido

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por Test Illinois de Habilidades Psicolingüísticas (ITPA) 1968 y que hoy día sigue utilizándose en la evaluación del lenguaje. A partir de este momento se plantea una aproximación lingüística en la evaluación del lenguaje, donde el centro se sitúa en como el niño adquiere el lenguaje. Triunfa el enfoque psicométrico que conlleva un tipo de evaluación normativa en la que se realiza una comparación entre resultados obtenidos por el individuo y las referencias consideradas normales para un grupo determinado de personas. Durante los años 70 aparece de forma teórica y empírica, la corriente pragmática con el enfoque o evaluación funcional del lenguaje. Desde esta perspectiva se defiende la superioridad de la pragmática sobre el resto de áreas del lenguaje, concibiendo el lenguaje como instrumento de interacción social y comunicación. Bloom y Lahey (1978) describen el lenguaje como la interacción de forma, contenido y uso, términos sinónimos de morfología, sintaxis, semántica y pragmática. En relación a la evaluación de los componentes del lenguaje, autores como Rondal y Edwards (1997) apoyan la idea de que no pueden ser disueltos unos de otros aunque disfrutan de relativa autonomía estructural y funcional. Esta autonomía obliga a evaluarlos por separado, siguiendo modalidades específicas correspondientes a las características de cada componente. En los 80 y 90, los contextos de uso comienzan a cobrar importancia en la evaluación del lenguaje, es decir, crece el interés por el estudio del lenguaje como proceso compartido en contextos de interacción. Autores como Siguan (1983) sitúan el estudio del lenguaje teniendo en cuenta: el lenguaje como forma de comunicación con los demás, el lenguaje unido a la capacidad cognitiva, el lenguaje como medio de comunicación, el lenguaje como hecho evolutivo y de explicación genética. Destaca en esta época Forns (1989) que considera que la evaluación “determina el nivel de eficiencia del habla, lengua y comunicación, en función de los nexos que éste establece con variables de origen cognitivo, audio-oral, visual grafo-motor, emocionales o de personalidad y de tipo social”, concretando en qué medida el lenguaje está afectado en sí mismo o es el síntoma de otra alteración. Este concepto modular del lenguaje es la base de la actual evaluación cognitiva del lenguaje, que estudia el lenguaje ligado al procesamiento de la información. Posteriormente se apuesta por una relación de interdependencia entre la forma y la función. Monfort y Juárez (1992) definen la pragmática no solo como el estudio de los usos

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y funciones lingüísticas sino también de aspectos formales del lenguaje que definen los ajustes motivados por el contexto que implican el uso del lenguaje en función de la situación y las características del interlocutor. Mayor (1993, citado por Acosta (1996:35) existe una interdependencia clara entre forma y función en cuanto la adquisición de los aspectos formales del lenguaje, requiere el desarrollo previo de las intenciones comunicativas y, a su vez, la evolución de los aspectos funcionales depende de la sofisticación de los elementos estructurales. Esto supuso que ser competente en una lengua exige saber utilizar el lenguaje apropiado en cada contexto y con cada interlocutor (competencia pragmática). En la última década, los estudios sobre evaluación del lenguaje están dando un giro importante, aunque el interés sigue centrado en valorar el lenguaje en relación a aspectos cognitivos, psicológicos y sociales (Puyuelo, 2000), parece que el contexto en el que se desarrolla la evaluación está determinándola e influyendo sobre el propio trastorno (Zúñiga, 2008). El objeto de la evaluación se sitúa en el uso del lenguaje y la comunicación, en su funcionalidad (Soprano, 2005). Además el contenido de la evaluación se ha ampliado, puesto que se entiende desde las nuevas perspectivas, que el lenguaje continúa desarrollándose (especialmente en aspectos semánticos y a nivel de información general relacionado con las experiencias) a lo largo del proceso de envejecimiento (Puyuelo y Bruna, 2006). Esta ampliación se observa también en la actualidad, donde se han publicado métodos de evaluación de alteraciones específicas del lenguaje, el habla, la voz, la comunicación, etc. (e.g. Bermudez, 2003; Cuetos, 2003; Bagunyá y Sangorrin, 2006; Melle, 2007). Los profesionales deben asumir el enfoque de evaluación del lenguaje que más conviene en cada caso. Se debe ir construyendo un enfoque educativo de la evaluación del lenguaje (Acosta, 2006). Una evaluación que debe ser dinámica, cualitativa y comprensiva, que se lleva a cabo sobre la base de una construcción activa del lenguaje por el individuo y donde los otros y el contexto también tienen un papel importante. Esta forma de evaluación propuesta por el Grupo de Investigación en Dificultades de Lenguaje Acentejo de la Universidad de La Laguna, se está llevando a cabo en entornos naturales, es decir, en las escuelas. Para Acosta (2006), el modelo integrado de evaluación conlleva una serie de pasos a seguir hasta que se determina el problema de lenguaje:

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1. Entrevistas y grupos de discusión con familias y profesionales lo que implica un conocimiento mucho más exhaustivo sobre la vida del niño/a 2. Observación del niño/a a lo largo de tres semanas en una variedad de situaciones dentro y fuera del aula. 3. Muestras del lenguaje que proporcionan una descripción muy clara del lenguaje que el niño/a utiliza normalmente, estas muestras son obtenidas en situaciones naturales. 4. Evaluación dinámica que concibe al sujeto como un aprendiz activo con capacidades modificables siempre que se le presten los apoyos necesarios. 5. Tareas específicas de imitación provocada y producción provocada 6. Pruebas de lenguaje como el análisis del habla.

La evaluación dinámica intenta un análisis del lenguaje en situaciones reales de comunicación en las que las variables contextuales y de contenido están presentes. Desde esta perspectiva se concibe al sujeto como un aprendiz activo que es capaz de aprender con los apoyos necesarios. Por este motivo el evaluador adopta un papel interactivo y de apoyo, es decir, cuando usa test lo hace con andamiaje. En cuanto a las áreas de evaluación, desde esta perspectiva se valoran debilidades y fortalezas y se

consideran la evaluación e

intervención dentro del mismo proceso. Este modelo de evaluación está siendo utilizado cada vez por más logopedas. Recomendamos para una consulta más exhaustiva sobre el tema de la evaluación dinámica el monográfico publicado por la revista Journal of Speech Language Pathology (2009), centrado en la evaluación de niños con problemas en el desarrollo del lenguaje. Tras este breve recorrido, podemos afirmar que la evaluación del lenguaje es el punto de partida de la evaluación logopédica actual. Evaluación Logopédica que ha sufrido un importante desarrollo en la última década, gracias a la traducción y elaboración de pruebas de evaluación en todas las áreas de actuación logopédica, a los estudios realizados con población hispanohablante, a la actualización en los procedimientos y a la incorporación de técnicas y pruebas cada vez más fiables y válidas.

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2.1 Los objetivos de la evaluación logopédica Históricamente, los objetivos de evaluación han ido evolucionando y mejorándose, gracias en parte a la orientación práctica y modelo teórico desde el que se ha abordado la evaluación. En general, podemos decir que la evaluación del lenguaje tiene un objetivo fundamental que es determinar la existencia o no de alteraciones del lenguaje y establecer la gravedad de las mismas. Se trata de establecer una base del funcionamiento lingüístico (Schiefelbusch, 1986 citado por Acosta, 1996:20). Podemos extrapolar esta idea a la evaluación logopédica, afirmando que el principal objetivo de la misma es establecer la existencia de alteraciones de la comunicación, habla, lenguaje, voz, audición, funciones orales no verbales, lectura y escritura así como la gravedad de las mismas, tanto en niños como en adultos. La finalidad de la evaluación logopédica va a variar en función del momento y contexto en el que se realice, así una evaluación puede realizarse con el objetivo de establecer un programa de tratamiento, para modificarlo o finalizarlo, siendo posible que este programa tenga un carácter educativo (se lleve a cabo en un colegio) o reeducativo (centro de día). Hablamos de determinar el nivel de desarrollo del lenguaje en el caso de niños En el estudio de las demencias, la evaluación del lenguaje tiene un objetivo de especial relevancia para establecer un diagnóstico diferencial con otras alteraciones neurológicas. La presencia de déficit lingüístico en las fases iniciales de las enfermedades degenerativas, contribuye a obtener un patrón de deterioro de las estructuras cerebrales (Jódar, 2005).

2.2 Los contenidos de la evaluación logopédica Son numerosos1 los trabajos que hablan sobre la evaluación de los distintos componentes del lenguaje. Desde el enfoque de evaluación dinámica, además de datos relacionados con contextos de interacción, Acosta (2006) destaca:

1Entre los más destacados en cuanto a la evaluación del lenguaje infantil están las aportaciones hechas por Aguado (1999), Puyuelo (1998, 2000), Mendoza (2001), Aguilar y Serra (2003) y Acosta (2005 y 2006)

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- Planificación de la evaluación centrada en la persona: conocimiento del alumno a través de la descripción de fortalezas y debilidades, capacidades, preferencias, vistas por el mismo y sus entornos. - Listado de rutinas/actividades de un día típico en la escuela -Registrar conductas tanto de los niños con dificultades del lenguaje como de aquellos que no presentan dificultad - Analizar la discrepancia entre planificación y lo que realmente hace - Examinar el lenguaje receptivo - Examinar el contenido del lenguaje expresivo - Información complementaria como por ejemplo el nivel intelectual - Diseño y desarrollo de la intervención

En el caso de los adultos, para Fernández y López-Higes, (2005) los contenidos de la evaluación se van a centrar en: - Determinar la presencia o ausencia de patología y delimitar los componentes del lenguaje que se encuentran alterados y cuales preservados - Identificar y definir en la medida de lo posible, las condiciones que han precipitado o están contribuyendo al mantenimiento del deterioro en la comunicación y si es posible reducirlas, eliminarlas y/o cambiarlas - Analizar las habilidades cognitivas básicas como la atención, memoria, funciones ejecutivas, etc. Además de otras funciones vitales como la deglución y respiración que pueden verse afectadas en las personas adultas. - Explorar los procesos implicados en la comprensión del lenguaje - Examinar los procesos de producción del lenguaje - Estudiar las habilidades pragmáticas: uso y comprensión del lenguaje en distintos contextos y con diferentes interlocutores - Establecer el pronóstico relativo a la evolución del paciente - Identificar las condiciones que pueden complicar la intervención - Especificar y priorizar los objetivos de la intervención

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Desde que Bloom y Lahey (1978) establecieron como contenidos de la evaluación la interacción entre los componentes del lenguaje, podemos decir que se han convertido en los contenidos de cualquier evaluación del lenguaje, tanto en niños como en adultos. Además los contenidos se determinan en función de la persona que va ser evaluada, en función de su demanda y el área en el que sitúe su dificultad. Es decir, los contenidos pueden variar si la evaluación logopédica es sobre el lenguaje, la comunicación, la voz, el habla, las funciones orales no verbales, etc. Más adelante explicaremos las especificidades de la evaluación logopédica en estas áreas. En general, la evaluación logopédica contiene: -Datos sobre la persona y su entorno (historia clínica2) - En relación a su desarrollo (en el caso de niños, incluyendo desarrollo cognitivo, motor, comunicativo, lingüístico, social y emocional) - En relación a la alteración - En relación a expectativas (personales y familiares) - En relación a sentimientos/aspectos emocionales - Aspectos estructurales y anatómicos que nos permitan determinar si se trata de un trastorno funcional u orgánico - Componentes del lenguaje: -forma/contenido y uso, es decir cada una de las áreas del lenguaje: fonética, fonología, léxico, morfosintaxis y pragmática -Procesos del lenguaje: producción (lo que es capaz de expresar) y comprensión Respecto a la comprensión, comentar que existen distintos tipos de comprensión oral y todos ellos deben ser evaluados (Rondal, 2000): -Comprensión no lingüística, que consiste en adivinar el significado del mensaje a partir del contexto, de la entonación y las suposiciones. - Comprensión lingüística

Dada la limitada extensión de este capítulo, se ha decidido no explicitar los apartados de que consta una historia clínica. Para más información sobre el tema, consultar cualquiera de las obras de la colección de Guías de Intervención Logopédica Gallego (dir.)2007. Madrid: Síntesis.

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- Comprensión léxica: adivinar el sentido del mensaje a partir del significado de palabras individuales - Comprensión lingüística completa: analiza los lexemas según las relaciones gramaticales

Además de las áreas del lenguaje (fonética, fonología, léxico, morfosintaxis y pragmática), es importante obtener información sobre las áreas que sin ser específicamente lingüísticas, tienen una gran influencia sobre el desarrollo del lenguaje o sobre la recuperación del mismo. Siguiendo la amplia experiencia en formación sobre modelos de evaluación logopédica de la profesora Dolors Ribas Serrat podemos considerar que estas áreas son: - Para la fonética y la fonología: discriminación auditiva, praxias, repetición de pseudopalabras y ritmo. - Para el léxico: la memoria a corto plazo y a largo plazo - Para la morfosintaxis: el léxico - Para la pragmática: todas las áreas anteriores posibilitan un buen desarrollo de la pragmática. Por tanto, en la evaluación del desarrollo del lenguaje en niños, tras una evaluación de su edad evolutiva (para cerciorarnos que se trata de un problema específico del lenguaje) evaluaremos las áreas formales del lenguaje y posteriormente profundizaremos en las áreas posibilitadoras de las formales alteradas. De esta manera obtenemos una aproximación etiológica del trastorno y la identificación de los aspectos prioritarios a tratar en la intervención logopédica. De la misma forma, cuando se trata de un adulto con un trastorno neurológico, debemos incluir en la evaluación datos sobre aspectos como memoria, atención, percepción y aquellos trastornos asociados que pudieran tener implicaciones en el lenguaje y su recuperación (negligencias, paresias/parálisis, etc.).

2.3 El proceso evaluador Para que el proceso diagnóstico sea fiable tenemos que ser rigurosos en el método de evaluación, que para Puyuelo (2000) consta de las siguientes fases: - Fase de definición y delimitación del problema

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- Fase de formulación de hipótesis que deben ser examinadas - Desarrollar procedimientos para evaluar las hipótesis (que pruebas y técnicas se utilizan para recoger la información) - Forma de recoger la información (lo más objetiva posible) - Análisis de datos e interpretación de los resultados - Conclusiones (precisando junto con los resultados de la evaluación la necesidad o no de tratamiento)

Ante todo no podemos olvidar que debe tratarse de un proceso individualizado y diferente con cada persona, no se trata de un modelo de evaluación logopédica estándar que vamos aplicando en distintas situaciones. Debemos recordar que la evaluación logopédica constituye un plan estratégico de evaluación que es personal, se adapta a las necesidades y fortalezas de cada persona.

2.4 Procedimientos y estrategias de evaluación Los procedimientos de evaluación logopédica son muchos así como las técnicas y pruebas que evalúan forma, contenido y uso del lenguaje. En general la clasificación de las pruebas se divide en dos grandes grupos: las estandarizadas (formal) y las no estandarizadas (no formal) (e.g. Myers, 1987; Bryen y Gallagher, 1991; Acosta, 1999; Puyuelo, 2000; Mendoza, 2009). En el caso de la evaluación del lenguaje infantil, las pruebas estandarizadas aportan un nivel cuantificado de lenguaje, es decir, una edad del lenguaje (Acosta, 1999:22). En el caso de la evaluación adulta, las pruebas estandarizadas aportan un perfil lingüístico comparable al perfil anterior a la aparición del problema de lenguaje. Los test y pruebas estandarizadas, deben cumplir con unas propiedades de fiabilidad, validez y baremación adecuada. Además requieren que la persona que los utilice esté formada en el tema, en este caso el logopeda podrá utilizar test que se refieran al lenguaje y la comunicación. A la hora de seleccionar un test, Mendoza (2009) recomienda seguir los criterios establecidos por Hegde y Pomaville (2008): - Que disponga de un manual detallado

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- Que haya sido baremado con una muestra amplia - Que evalúe destrezas que dice evaluar de forma adecuada - Que los datos normativos estén actualizados - Que tenga alta fiabilidad y validez - Que aporte instrucciones claras sobre la aplicación y la puntuación - Que los ítems sean adecuados - Que haya sido revisado recientemente - Que el administrador esté suficientemente familiarizado con su uso - Que ofrezca una adecuada información diagnóstica y ayude a diseñar los objetivos de un tratamiento

La aplicación de pruebas estandarizadas tiene como ventaja en cuanto a contenidos, que valoran todos los componentes del lenguaje. En relación al uso de las mismas, es posible encontrar una razón de peso en el profesional, que siente que el paso de una prueba estandarizada justifica sus decisiones respecto al tratamiento. Como desventajas podemos afirmar que las pruebas estandarizadas son pruebas que valoran el resultado final y no el proceso, además si son utilizadas con el fin de valorar el transcurso del tratamiento, se corre el riesgo de un “efecto aprendizaje” por parte de la persona. Existen tres formas de interpretar las pruebas de evaluación del lenguaje: normativa, criterial y pruebas de observación del lenguaje. La normativa en la que los resultados obtenidos por la persona se comparan con la “norma”. La de tipo criterial cuyo objetivo es situar al individuo en función de unos criterios prefijados que informan del grado o dominio de unas habilidades determinadas (Paradis 1993 y Battelle 1989). Es posible, y así lo proponen autores como Puyuelo (2000), realizar una combinación de los dos tipos de interpretación, lo que incluiría en la evaluación los datos de las pruebas estandarizadas y el análisis de producciones en contextos naturales o interactivos. Las pruebas no estandarizadas, pueden estar basadas en la observación conductual que según Acosta, (1999) es una técnica de evaluación que estudia el lenguaje en situaciones naturales de forma no estructurada. El evaluador debe crear un registro que le permita anotar estas conductas. Las pruebas basadas en la observación tienen algunas ventajas como la

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flexibilidad, la amplitud (contemplan áreas que no están incluidas en las pruebas formales), examinan aspectos prácticos del lenguaje, proporcionan información importante para la programación de actividades. Las pruebas basadas en las muestras del lenguaje también se consideran dentro del grupo de no estandarizadas. En los casos de adultos, muchas de las pruebas estandarizadas de evaluación de las afasias, recogen en sus evaluaciones un apartado de lenguaje espontáneo que puede ser dirigido si su lenguaje es poco fluido o si le cuesta iniciar y mantener la conversación. Pensamos que con la muestra del lenguaje obtenemos una imagen lo más parecida al nivel de lenguaje que esa persona utiliza habitualmente. Una vez que se ha realizado la muestra o corpus del lenguaje3 es posible realizar diferentes tipos de análisis: fonético, fonológico, sintáctico, del discurso, etc. para lo cual el/la logopeda debe transcribir y analizar la muestra. Existen dos programas informáticos para la transcripción4: SALT (Millar y Chapman, 1987) y CLAN del proyecto CHILDES (MacWhinney, 1991). En el caso de los adultos, sobre todo de personas con afasias, la figura del lingüista está siendo fundamental en la transcripción y análisis de las muestras. En general, la desventaja de este procedimiento es la cantidad de tiempo que supone transcribir y la dependencia contextual de las producciones. Para Triadó y Forns (1989) la muestra del lenguaje produce hasta un 30% más de estructuras sintácticas que las que se generan en una situación de test. La imitación provocada y la producción provocada son dos técnicas no estandarizadas de evaluación del lenguaje. A través de ellas se intenta obtener información sobre procesamiento auditivo y memoria auditiva y el uso de frases interrogativas y negativas respectivamente. Exponemos ahora sin ánimo de ser exhaustivos, algunas reflexiones y orientaciones que pueden ser el punto de partida para elaborar el plan de evaluación logopédica en los casos de alteración del lenguaje, el habla, la voz, las funciones orales no verbales. Las muestras del lenguaje se graban en vídeo o en audio a partir de una hora de duración más o menos se analiza la parte central de la misma, lo que constituyen entre 100 y 200 producciones. Es importante partir de los intereses de la persona que está siendo evaluada. 4 Recomendamos para la realización de la transcripción y el posible análisis del discurso la obra de Gallardo Paúls, B. (2007). Pragmática para logopedas. Cadiz. Servicio de publicaciones de la Universidad de Cadiz. 3

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3. La evaluación logopédica del lenguaje en niños/as El objetivo fundamental de la evaluación es determinar el nivel de desarrollo del lenguaje que presenta el niño lo que implicará diagnóstico diferencial con otras patologías del lenguaje como el retraso del lenguaje. Como hemos comentado anteriormente, para elaborar el plan de actuación en estos casos es necesario tener en cuenta no solo las áreas formales del lenguaje sino también las posibilitadoras. SE debe iniciar la evaluación constatando que la edad evolutiva y cronológica del niño coinciden, lo que descarta alteraciones que tengan como consecuencia afectación del lenguaje. Posteriormente se realiza una evaluación general del lenguaje a través de una muestra del lenguaje o de pruebas estandarizadas como por ejemplo el PLON: Prueba de Lenguaje Oral de Navarra de Aguinaga et al. (1991) o el BLOC: Batería del Lenguaje Objetiva y Criterial de Puyuelo (2007). Así se obtienen las áreas formales alteradas en las que debemos profundizar para obtener una primera hipótesis sobre la etiología del trastorno. Algunas de las pruebas más conocidas y utilizadas para la evaluación de las áreas posibilitadoras son: Fonética y fonología: - Registro Fonológico Inducido (Monfort y Juárez, 1989). - Evaluación fonológica del habla infantil. (Bosch, 2004). - EDAF: evaluación de la discriminación auditiva y fonológica. (Brancal, M, 1998). -Test de Vocabulario en Imágenes PEABODY (Dunn, Duna y Arribas, 2006).

Morfosintaxis: -TSA: Desarrollo de la Morfosintaxis en el niño (Aguado, 1989). - CEG: Test de Comprensión de estructuras gramaticales. (Mendoza, Carballo, Muñoz y Fresneda, 2005). - Listados sobre funciones pragmáticas: Halliday Así mismo se realizará una evaluación exhaustiva de la comprensión puesto que estos niños suelen tener dificultades que se manifiestan en la evaluación de la comprensión no contextualizada. A partir de las informaciones obtenidas se elaborará un informe inicial con una primera hipótesis diagnóstica que irá precisándose a lo largo del tratamiento.

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4. La evaluación logopédica en los casos de daño cerebral Actualmente la evaluación logopédica5 en los casos de daño cerebral adquirido se centra en establecer aspectos intactos y alterados de la comunicación, con la consiguiente elaboración de hipótesis que se irán modificando a lo largo de todo el proceso de evaluación y tratamiento. Los contenidos de la evaluación logopédica variarán en función de la persona. Como hemos comentado anteriormente, es importante obtener información sobre aspectos que determinen el perfil lingüístico anterior a la lesión (idiomas que manejaba, años de escolarización, profesión, dominancia manual, gustos y carácter) así como aquellos marcadores comunicativos que nos indiquen el grado de afectación (respeto de turnos, mirada, gestos, etc.). Concretamente, evaluaremos el lenguaje a través de tareas en que la persona tiene que narrar o conversar así evaluamos su lenguaje espontáneo; utilizar su lenguaje automático (días de la semana, meses del año, etc.); nombrar elementos a través de estimulación visual, auditiva, etc.; señalar a petición del/la logopeda (designación) evaluando léxico que comprende aunque no lo utilice. Además vamos a valorar la repetición en todas sus formas, el cálculo y la lectoescritura. Esta última tiene una gran relevancia no solo por su repercusión en el diagnóstico y pronóstico de la afasia, sino por tratarse de uno de los instrumentos más utilizados en la terapia logopédica. Si la persona no lee y no escribe, el tipo de material que se puede utilizar es más limitado. Siguiendo a Cuetos y Castejón (2006) cuando se utilizan las pruebas de evaluación el/la logopeda seleccionan aquellas que consideran idóneas para la detección de las áreas alteradas, que pueden ser pruebas completas o tareas elegidas ad hoc para el caso concreto. Además es necesario cerciorarse antes de utilizar las pruebas, que la persona tiene la capacidad de atención y concentración mínima que requiera la realización de la prueba. En la evaluación logopédica no solo se tendrá en cuenta el resultado de las pruebas sino también el tipo de errores que comete.

5 Para un análisis exhaustivo de la evaluación logopédica en los casos de daño cerebral, puede consultarse el artículo de De las Heras, Evaluación de los trastornos de comunicación en las personas con daño cerebral. En: Polonio y Romero (2009) Terapia Ocupacional Aplicada al Daño cerebral Adquirido. Madrid: Panamericana.

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Algunas de las pruebas más destacadas en español para explorar el lenguaje y sus componentes son: -Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia. (Goodglass y Kaplan, 1972, 1996). Esta batería evalúa la comprensión y expresión de las personas con afasia. -Programa integrado de exploración neuropsicológica –Test Barcelona – (Casanova, 1991). Tiene como objetivo la exploración de las funciones mentales superiores. -EPLA: Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia. (Valle y Cuetos, 1995). Intenta determinar no sólo cómo realiza la tarea sino también con que ítems tiene más dificultad. - Batería de Afasias Western (Kertész, 2000). Evalúa la comprensión y la expresión. - Test de Habilidades Psicolingüísticas de Illinois (ITPA) (Kirk y cols, 1968). Para niños entre 4 y 15 años.

Un aspecto fundamental es la adaptación de los materiales de evaluación y tratamiento a la edad del paciente, es decir, el/la logopeda debe seleccionar entre los materiales existentes los más idóneos para las áreas de evaluación pero además teniendo muy presente no utilizar materiales infantiles en el caso de adultos ni viceversa.

5.1 La evaluación logopédica de la disartria Entendemos la disartria como la alteración del habla, provocada por parálisis, debilidad o descoordinación de la musculatura del habla de origen neurológico. Su definición abarca cualquier síntoma motor relativo a respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia Darley, Aronson y Brown (1969). La evaluación en estos casos se realiza con el fin de elaborar una descripción detallada del problema, determinando su gravedad y estableciendo un diagnóstico clínico. Siguiendo a Melle (2007) para evaluar la disartria es necesario recopilar toda la información relevante en relación con las características del origen y evolución del problema, elaborándose una historia clínica a partir de la entrevista y la recepción de informes de otros profesionales. En estos casos además de las estructuras anatómicas (en reposo y

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movimiento), se realizará una evaluación acústica de la función vocal (resonancia, prosodia) que permite establecer correspondencias entre los hallazgos neurofisiológicos y perceptivos. El grado de inteligibilidad es uno de los factores más importantes para establecer la gravedad de la disartria. Actualmente, en España no existe un test estandarizado para evaluar las diferentes clases de disartrias (Melle, 2003; Llaus y González, 2004). De forma más específica, tampoco existe un test estandarizado que reúna un conjunto de estímulos seleccionados para medir la inteligibilidad del lenguaje disártrico y, sobre todo, la detección de errores específicos. Cabe destacar en castellano la publicación del Test de inteligibilidad de Monfort (Monfort y Juárez, 2001) formado por una lista de 23 palabras y 9 frases, con un propósito general (población infantil y adulta, sordera, disartria, etc.). Llaus y González (2004) realizan una revisión de los test de inteligibilidad del habla donde establecen como «clásicos» sobre disartria, el Frenchay (Enderby, 1983) y el Robertson Profile (Robertson, 1982), incluyen, entre otras pruebas que evalúan diversos aspectos de la conducta motora verbal y no verbal, una prueba de inteligibilidad que no ha sufrido un proceso propio de validación y análisis psicométrico. Como instrumentos específicos de inteligibilidad deben citarse los anglosajones Assessment Intelligibilityof Dysarthric Speech (AIDS) de Yorkston y Beukelman (1981), con una versión informatizada posterior, el CAID o Computerized Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speech (Yorkston, Beukelman y Traynor, 1984) y el Word Intelligibility Test (Kent y cols., 1989) en su doble versión de elección múltiple y pares de palabras. La novedad que contiene este último es que, como se describirá a continuación, va más allá del cálculo de un único índice numérico e intenta obtener información sobre las causas de la pérdida de inteligibilidad En general, el objeto de estas pruebas es determinar el porcentaje de palabras y frases inteligibles así como la tasa de eficiencia comunicativa (cociente entre tasa de inteligibilidad y tasa media del grupo normativo). El procedimiento consiste en presentar al paciente las palabras o frases para que las lea o las repita. Existen también escalas subjetivas de valoración de la inteligibilidad como la de Duffy 1995. Por último, las escalas de independencia funcional comunicativa aportan información sobre la severidad.

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5.2 La evaluación logopédica de la disfemia La tartamudez es un trastorno que afecta a la fluidez del habla que se manifiesta en diferentes maneras, con una gran variedad de síntomas y una gran diversidad interperonal, si bien en todos los casos los oyentes perciben como si las palabras se negasen a salir de la boca con suficiente suavidad, velocidad y ritmo. (Salgado, 2005). En la evaluación de la disfemia es importante incluir una valoración de la competencia expresiva del sujeto, así como el análisis de todas las manifestaciones no lingüísticas que caracteriza su expresión (bloqueos, tics, etc.). La evaluación debe contener variables lingüísticas (fonética, fonología, etc.), fisiológicas (respiración), situacionales (contextos) y aspectos intrínsecos como estrategias que pone en juego, momento de aparición del trastorno, valoración familiar, etc. En este caso la observación se perfila como la mejor forma de evaluación Gallego (2006). Dentro de las pruebas de evaluación en esta área, se utilizan mucho en la evaluación logopédica los Cuestionarios de Tartamudez para padres como el Parent Stuttering Questionaire (Cooper, 1979) que puede encontrarse en Santacreu y Fernández-Zúñiga (1994), el Cuestionario de comunicación para el Colegio adaptado por Fernández-Zúñiga (2002). A partir del cuestionario de Esckelson y Aguirre (2002), Salgado realiza una adaptación y traducción del Cuestionario sobre fluidez tartamudez para padres. Ninguno de estos cuestionarios tiene puntos de corte o puntuaciones definitivas, se trata de instrumentos que orientan la observación del habla en contextos naturales, economizando el registro de la conducta durante días. (Salgado, 2005).

6. La evaluación logopédica de la voz Entendemos la voz como una características multidimensional que contiene un componente biológico, psicológico y social (De las Heras y Rodríguez, 2004). Se trata pues en la evaluación logopédica de atender esta vision bio-psico-social de la voz, a través de pruebas médicas que informen del estado de órganos y estructuras y por otro lado de protocolos que permitan la evaluación cualitativa y funcional de la misma. Una obra de referencia en la evaluación de la voz es el Protocolo “Teatinos” (Adrián, Casado y González, 2001), una propuesta de evaluación y diagnóstico sencilla y asequible que mide los principales parámetros que influyen en el uso de la voz. Es una propuesta

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innovadora y completa que integra la evaluación del logopeda, el ORL y el psicólogo. Contiene una parte funcional muy interesante, la más amplia y minimizando el número de instrumental específico a utilizar. Posteriormente, se publica un protocolo de evaluación subjetivo como es el Índice de Incapacidad Vocal (VHI) que tiene como objetivo medir las sensaciones subjetivas de la persona respecto a su voz y/o su problema vocal. El VHI es un método de valoración desde el punto de vista de la sensación de bienestar global (físico, mental y social) percibido por la persona. Permite a los investigadores obtener información acerca de la percepción subjetiva de la persona y proporciona al clínico datos importantes en la evaluación pre y post operatoria. (Señaris, Núñez, Corte y Suárez, 2006)

7. La evaluación logopédica de la deglución La deglución es un acto complejo que consta de cuatro fases: fase preparatoria oral, la fase oral, la fase faríngea, la fase esofágica. Para realizar una exhaustiva evaluación de la deglución, es necesario valorar correctamente el funcionamiento de los pares craneales. Las sensaciones y los sentidos cobran aquí mucha importancia, al igual que los aspectos motores (sobre el mecanismo de la deglución). El logopeda realizará una evaluación de la forma de tragar del paciente, probando con diferentes texturas. (Webb y Love, 2001:186). Si existe el mínimo atisbo de aspiración (paso del alimento a vía respiratoria) será fundamental la realización de una prueba diagnóstica que nos permita ver el paso del alimento y la movilidad y reacción de la zona ante la deglución. Esta prueba en España, suele realizarla un médico o un radiólogo, las logopedas deben saber interpretarla y evaluar/tratar con actuaciones que permitan una deglución segura. Un test clásico de evaluación de la disfagia es el “Test de deglución de Logemann” en el que a través de una jeringa el paciente va bebiendo 10 ml inicialmente en tres dosis diferentes de agua. La logopeda debe haber constatado los síntomas clínicos de alerta antes de realizar el test, para así adecuar la cantidad de mililitros y la textura6 del agua. Una obra referencia sobre la disfagia (alteración de la deglución) es la obra de Bleeck (2004) Disfagia. Evaluación y Reeducación de los Trastornos de Deglución, catalogamos esta obra como referencia ya que contiene aspectos de

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La textura del agua puede ser espesada con espesantes artificiales valga la redundancia.

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Evaluación y diagnóstico en Logopedia

evaluación de la disfagia como videofluoroscopias que permiten realizar resolución de casos clínicos. Además incluye un apartado de trabajo interprofesional que es muy interesante.

8. La evaluación logopédica en las demencias Las demencias se caracterizan por un deterioro progresivo de las capacidades cognitivas, comunicativas y lingüísticas que se presenta inicialmente como dificultades similares a las del envejecimiento normal. (Juncos, Pereiro, Álvarez y Facal, 2006). En los casos de demencias, antes de realizar la evaluación logopédica se lleva a cabo una evaluación neuropsicológica para determinar si existe deterioro cognitivo. El Mini-Examen Cognoscitivo (Lobo, et al. 1999) que es la versión castellana del Mini-Mental Status Examination Test Minimental (MMSE) (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) es el instrumento de rastreo más utilizado. En 2003, Juncos y Facal propusieron un sistema de evaluación, Análisis de la Comunicación en Personas Mayores (ACPM) que contenía: cuestionario sobre relaciones sociales, cuestionario sobre habilidades conversacionales y el análisis de habilidades conversacionales que se trascribe usando el método CHILDES (MacWhinney, 2000). La evaluación del lenguaje se puede realizar a través de una muestra del lenguaje y su transcripción (como se ha comentado anteriormente) o a través de una prueba estandarizada (de evaluación de las afasias). Cabe destacar el estudio piloto sobre la validez, fiabilidad y valores de referencia normativos que en 2008, Adrián, Hermoso, Buiza, Rodríguez-Parra y González han realizado sobre la escala PRO-NEURO en adultos mayores sin alteraciones cognitivas. Esta escala permite la identificación del deterioro cognitivo y las demencias en atención primaria (AP) y tras el estudio se afirma que puede ser una herramienta útil para una primera evaluación de algunas de las más importantes funciones cognitivas en la práctica clínica. Se ha comentado anteriormente la relevancia clínica de los trastornos del lenguaje en el diagnóstico diferencial de las demencias. En los casos de Alzheimer, por ejemplo, en las fases tempranas de la enfermedad los síntomas serán los trastornos del lenguaje. Podemos decir que estos pacientes presentan una afasia que no estable, que comienza siendo una afasia anómica para terminar como afasia global. En el caso de la demencia frontotemporal,

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en cambio, no hay afasia aunque sí presentan algunos síntomas como la reducción de la cantidad del lenguaje espontáneo (Jódar, 2005).

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GEMADELAS HERAS MINGUEZ

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Aspectos teórico-prácticos en la intervención logopédica de los trastornos del habla Ana Isabel Lumbreras Madrid

1. Introducción La actuación del logopeda, en el contexto de los trastornos del habla, ha de estar guiada y basada en la realización de programas individualizados y adaptados a las características de los destinatarios a quien se dirige la intervención específica. El logopeda para la realización de programas de intervención que actúen sobre la patología del habla, necesita alcanzar un equilibrio entre su formación teórica, que le garantice un buen conocimiento de las bases sobre las que se fundamenta la reeducación en este tipo de patologías y un sólido bagaje práctico que le ayude a desenvolverse con seguridad y afrontar con perspectivas de éxito su labor profesional. En este capítulo se abordarán los dos aspectos, en primer lugar abordaré aspectos teóricos basados en una visión ecléctica y constructivista del proceso de aprendizaje, para pasar a describir un caso desde una perspectiva integradora; la práctica logopédica se abordará desde las características: de flexibilidad que debe tener el logopeda, y de apertura a distintos modelos, estrategias, técnicas, metodologías…ya que la diversidad entre los distintos modos de llevar a cabo las intervenciones no son incompatibles con la efectividad de los tratamientos.

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

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2. Objetivos del capítulo La información que el futuro logopeda recoja en este capítulo le ha de servir para: Su formación operativa en la elaboración sistematizada de programas logopédicos. Como un elemento que aumente la calidad y flexibilidad de su intervención. Para justificar los contenidos, objetivos, principios e instrumentos de seguimiento de su actuación.

3. Calidad de la intervención logopédica La intervención debe asentarse en los aspectos relevantes que dan sentido a la actuación del logopeda, comenzando por la reflexión de qué, cómo y porqué va a intervenir; en un primer momento, antes de comenzar un tratamiento el profesional se ha de plantear, qué sentido tiene esa intervención, cómo se va a realizar y porqué ha partido de una base teórica específica para llevarla a cabo. Para ello el logopeda parte de una triple fundamentación: normativa, como por ejemplo el conocimiento de los objetivos y contenidos tratados en los decretos de currículos , sobre todo en patologías que hacen referencia a la infancia como son los trastornos de tipo fonético y fonológico, disartrias, disglosias; bibliográfica procedentes de los conocimientos psicopedagógicos y epistemológicos, adquiridos durante su periodo de formación académica y personal; diagnóstica, entendiendo el diagnóstico desde una triple perspectiva, descriptiva que clarifique el mecanismo por el que se manifiestan los síntomas , cualitativa que realice un diagnóstico diferencial y cuantitativa que ofrezca datos objetivos ya que esto puede ofrecernos datos sobre la gravedad y sobre la jerarquización de objetivos. Es muy importante y de cara a la intervención en un contexto escolar, que el logopeda conozca el Currículo Oficial y vincular el tratamiento con áreas, contenidos, y objetivos propios de la Educación Primaria. De esta forma se pueden reforzar y generalizar objetivos, tanto en la propia sesión como en el aula ordinaria. , de aspectos referidos a articulación, esquema corporal, estructuración espacio-temporal, discriminación auditiva y emisión de mensajes orales por ejemplo. Sería necesario también que si el logopeda trabaja en un centro escolar conozca los documentos propios del Centro que en los que se explicitan aspectos relativos al material didáctico, las medidas organizativas referidas a espacios, tiempos de planificación, coordinación, y así planificar sus distintas acciones.

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Aspectos teórico-prácticos en la intervención logopédica de los trastornos del habla

Por otra parte, es de resaltar la importancia que tiene el conocimiento de los profesionales que intervienen en contextos de Residencias Geriátricas y las competencias que estos tienen cuando el logopeda vaya a realizar su actividad en este contexto. Para realizar una planificación del proceso de intervención el logopeda tiene que especificar objetivos, contenidos, recursos, metodología, secuencia coherente y ordenada de sesiones de trabajo, actividades, criterios de evaluación, pronóstico, evaluación del tratamiento, y ámbitos de la intervención referidos al destinatario objeto de rehabilitación; necesita, también, disponer de datos referidos al entorno para dar una respuesta individualizada y normalizada. La especificación escrita de las variables mencionadas, aumentan la calidad de la intervención pues impregnan la actuación del logopeda de coherencia y trasparencia a la vez que le comprometen a la revisión continua y adaptación de los elementos que componen su de tratamiento. De esta manera la intervención del logopeda refleja su competencia profesional, consolidada por su formación personal y académica. El logopeda realiza su acción en un trabajo de equipo, tal es el caso de las acciones que se insertan dentro de un centro escolar, o en los casos de disglosias, alteraciones tubáricas, o disartrias donde el logopeda interactúa con otros profesionales como neurólogos, otorrinos, odontoestomatólogos, fisioterapeutas… Existe la necesidad de realizar un trabajo desde una visión interdisciplinaria, es decir, que el logopeda actúe con el resto de profesionales que tienen un objetivo común; esto exige comunicación continua entre todos ellos y en muchas ocasiones las tareas se reparten de forma que las actividades a realizar las llevan a cabo no solamente el logopeda sino también otros profesionales o personas que rodean al paciente para mejorar la eficacia del trabajo; un ejemplo claro de este tipo de intervenciones se lleva a cabo en residencias geriátricas con pacientes que tienen Enfermedad de Parkinson, o problemas de deglución, donde es el auxiliar en la mayoría de los casos quien se ocupa de ayudar a comer a estos pacientes; en otros casos es el terapeuta ocupacional o el fisioterapeuta el que lleva a cabo los ejercicios respiratorios, de movilidad lingual y orofacial, o las actividades para mejorar la expresión facial, o de relajación. Esta forma de entender la intervención logopédica, como un equipo interdisciplinario, exige realizar programas detallados que justifiquen los objetivos y contenidos de intervención, la

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temporización de actividades, el seguimiento de los objetivos conseguidos y el seguimiento del programa de intervención. En el proceso de elaboración de un programa de intervención logopédica en los trastornos del habla, el logopeda puede decidir guiarse por estrategias de elaboración de diferentes tipos, sin embargo, es necesario que el logopeda parta de una hipótesis basada la evaluación que clarifique los mecanismos que llevan al paciente a cometer los errores articulatorios y de habla, por eso decimos que parte de las causas que producen el trastorno. Una consideración importante hace referencia a la programación que realiza el profesional en función de los marcos de temporización, me refiero a la necesidad de realizar distintos tipos de planificaciones, desde las más sintéticas a las más analíticas. El primer tipo de diseño se refiere al tratamiento global ofreciendo una visión general del tratamiento, a modo de guía, con objetivos, áreas, recursos materiales, y metodológicos, modos de evaluación, en definitiva especificamos los profesionales que intervendrán, qué vamos a intervenir, qué queremos lograr, dónde, cuándo y cómo lo haremos. El segundo tipo de planificación es más puntual, y detallada, hace referencia a un documento en el que el logopeda deja plasmado un análisis desarrollado de sus sesiones de trabajo y están planificados en cortos periodos de temporización. Estos dos tipos de documentos son necesarios para trabajar desde una visión interdisciplinaria, adaptada a cada paciente y para no perderse en un bosque complejo que tiene sus raíces es el proceso de desarrollo y adquisición del lenguaje. Otro aspecto relevante, a tener en cuenta, en el proceso de intervención de los trastornos del habla son los fundamentos de tipo sociológico, el contexto en su totalidad, tanto el de intervención como el que rodea al paciente que intervendremos; de ahí, partirán las experiencias y actitudes que el paciente tenga hacia los contenidos que trataremos de enseñar; de esta forma, podremos establecer sus necesidades, por ejemplo si un ambiente es muy pobre en estimulación lingüística, un requerimiento para mi programa será que ofrezca actividades y recursos que suplan esas deficiencias ambientales: por una parte, a la escuela se le propondrá un programa de estimulación; de otra, se ajustará a las características de la familia; no olvidemos que muchas veces la patogenia de las dislalias tienen su origen en

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variables sociales de tipo ambiental o familiar que hacen referencia a altos niveles de exigencia, contextos pobres en estimulación, entornos sobreprotectores, rígidos, o en la exposición a modelos inadecuados... El conocimiento del contexto, como la frecuencia y el tipo de interacciones comunicativas, la participación en conversaciones, la exposición a modelos articulatorios correctos, me permitirá adecuar la selección de los objetivos. Un buen programa de intervención ha de partir igualmente de una fundamentación psicológica; al planificar las actividades y elegir los recursos materiales el logopeda tiene en cuenta los rasgos psicoevolutivos de cada intervalo de edad que le ayudan a seleccionar y adecuar las actividades que propondrá a los pacientes y las técnicas básicas de aprendizaje para instaurar las conductas articulatorias deseadas, de esta forma nos aseguramos elegir actividades que se ajusten a los intereses y motivaciones de los pacientes . Otra base esencial para realizar la intervención parte de las bases pedagógicas; desde esta ciencia el logopeda aprende a seleccionar y a aplicar la metodología, estrategias de trabajo, recursos y técnicas más adecuadas para llevar a cabo la reeducación del paciente. En el caso de los trastornos del habla, la última finalidad será potenciar al máximo la comunicación teniendo en cuenta los procesos expresivos y receptivos junto con los componentes básicos del lenguaje: uso, forma y contenido generalizando todas las adquisiciones, con distintas personas en distintas situaciones. El diseño del programa logopédico debe tener en cuenta la generalización de las conductas, más allá del entorno donde se realiza el tratamiento. El

logopeda

necesita

una

buena

base

epistemológica para diseñar sus

programaciones; a través de los conocimientos adquiridos en el periodo de formación y durante la vida profesional, sobre ciencias como la Pedagogía, la Didáctica, la Psicología Evolutiva, Psicología Social, de la Tecnología Educativa, Psicología del Aprendizaje, la Estomatología, Otorrinolaringología, la Neurología, el logopeda para llevar a cabo su actuación con el paciente, recoge las aportaciones que todas estas ciencias realizan para el mejor conocimiento del desarrollo del habla. Otra consideración importante, hace referencia a los objetivos que ha de especificar en la intervención. Estos están estrechamente relacionados con las causas que producen determinado trastorno, los mecanismos que conducen a dichas alteraciones y dan respuesta a

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las necesidades que presenta el paciente. Formularlos en función del grado de abstracción o concreción como se hacía en la década de los ochenta es relativo; la teoría refleja la polémica de esta clasificación debido a la relatividad del término abstracción. Es por esto que una manera de formular los objetivos en un programa individualizado podrá ser a través de objetivos específicos y concretos en función de las necesidades que presente el paciente y las causas que producen los diferentes trastornos. De esta forma cuando realicemos intervenciones específicas en trastornos del habla, los objetivos se pueden estructurar en función de las necesidades individuales; de los distintos contextos de intervención: colegio, aula, casa, clínica; de los destinatarios a quien van dirigidos: al paciente, a padres, al profesor; de las distintas fases del tratamiento: actividades preparatorias, de adquisición, de refuerzo, de generalización; de las áreas de tratamiento; en este último caso, en lo que a trastornos de habla se refiere, especificarán el desarrollo de habilidades referidas al trabajo sobre los aspectos alterados de las funciones de habla y del sistema estomatológico. Una selección de ellas serían: habla: habilidades perceptivas y motoras de la articulación y del ritmo, así como la fonética y fonología; elementos prosódicos del lenguaje como pausas, ritmo, velocidad de articulación; articulación: posición tipo y modo de articulación de los fonemas; funciones del sistema estomatológico: praxias: labiales, linguales y mandibulares; respiración, en aspectos como la forma, tipo, capacidad vital e higiene nasal; succión, deglución, masticación, fonoarticulación, postura, tono, fuerza muscular, resonancia; lenguaje: conciencia fonológica, morfosintaxis, léxico, pragmática; Desde el punto de vista de las áreas a trabajar los objetivos expresan aspectos concretos en los que el paciente tiene dificultades. De lo que no cabe duda es que los documentos de análisis formulan los objetivos de forma mucho más concreta que un documento de síntesis, como es el de la programación a largo plazo. De esta forma, el objetivo que en una programación de síntesis es específico y que concreta necesidades del alumno, en un documento de análisis puede convertirse en un objetivo general puesto que en los documentos de análisis todos los elementos específicos han de detallarse mucho más que en uno de síntesis.

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De forma general, la reeducación de los trastornos del habla se orienta a resolver o minimizar los problemas que plantea un trastorno específico de habla, incluyendo el estudio y desarrollo de procedimientos que permiten instalar, desarrollar, recuperar o rehabilitar las conductas lingüísticas deficitarias, deterioradas o inexistentes en trastornos de tipo fonético fonológicos, en las llamadas dislalias funcionales, en disartrias, disglosias, maloclusiones, dispraxias, en definitiva todas aquellas que alteran el complejo muscular orofacial. Independientemente del modelo o formación teórica que el logopeda tenga, los contenidos a tratar en pacientes con un trastorno de habla, deben incluir las dimensiones y procesos del lenguaje oral y/o escrito partiendo de las bases anatómicas y funcionales de la comunicación. Así los contenidos a desarrollar en función de cada tipo de trastorno de habla incluirán elementos sobre bases anatómicas y funcionales en las que se sustenta el habla, la adquisición del sistema fonológico, el análisis de estructuras morfosintácticas, incluyendo las relaciones sintagmáticas y paradigmáticas, el orden de organización de los enunciados; léxico y el uso de las funciones de la comunicación y competencia conversacional; la discriminación auditiva con y sin referencias visuales, la longitud de la frase, adecuación y complejidad de las palabras y sílabas; procesos perceptivos, de atención y memoria. Una base pedagógica para dar tratamiento a los contenidos o áreas que el logopeda debe tratar, en un trastorno del habla, es que se ajusten al principio de aprendizaje significativo; esto significa que el logopeda tiene la responsabilidad de ampliar los intereses de los alumnos, es decir, él será quien cree la necesidad en el alumnos de querer aprender cuando los pacientes carezcan de la motivación necesaria para adquirirlos o modificarlos; en muchas ocasiones esta falta de motivación supone un problema para el profesional y es entonces cuando ha de recurrir a la reflexión sobre el significado del concepto aprendizaje significativo; no sólo se pueda enseñar lo que ya interesa; el logopeda, con el conocimiento que tiene sobre las características personales y ambientales de sus pacientes debe estimular el aprendizaje despertando el interés y las motivaciones de cada paciente, creando en él la necesidad por aprender, es el profesional quien con la selección de actividades hace comprender la utilidad que tiene el hacer un buen uso del lenguaje y de sus funciones. En este sentido la Psicología de la Instrucción adquiere relevancia, al resaltar el papel mediador que el logopeda realiza entre los contenidos y el destinatario del proceso de intervención; de

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esta forma elabora los contenidos en función de las características de los alumnos y de sus experiencias con ayuda de los conocimientos que aportan la psicología evolutiva, la didáctica, la logopedia, etc. El logopeda logra dar significado a un contenido por varias vías: En primer lugar, los ajusta a las características psicológicas del paciente, esto significa, en el caso de pacientes en edad infantil, tener en cuenta su nivel de capacidad, conocimientos y conseguir en él una actitud favorable. Para ello partimos del nivel mínimo que tiene adquirido en cuanto a desarrollo lingüístico y capacidades. En función de su nivel lingüístico seleccionará según el centro de interés del niño, el vocabulario, estructuras morfosintácticas, las distintas funciones del lenguaje y situaciones comunicativas que utilizará; para seleccionar los fonemas a rehabilitar nos basamos en la forma de adquisición de los mismos teniendo en cuenta los principios que rigen su adquisición, los sonidos se aprenden unos con otros por oposición, en un mismo orden de aparición mediante procesos de simplificación, sustitución y asimilación. Tenemos en cuenta, además, los pre-requisitos relacionados con nuestra especialidad, es importante que el alumno tenga una mínima capacidad de atención y de imitación para empezar el trabajo propiamente lingüístico; En segundo lugar, elegirá los contenidos relevantes en función de los estudios e investigaciones ligados a la Logopedia y los organizará en base a ellos. En este sentido, el logopeda tendrá en cuenta algunos factores del proceso de desarrollo y adquisición del lenguaje importantes para la intervención de trastornos del habla en niños. Desde el punto de vista Fonético-fonológico ha de ajustar su intervención a los siguientes principios: los fonemas aparecen en el mismo orden, la velocidad de adquisición es variable, cualquier producción tiene valor aún siendo diferentes al modelo adulto y la utilización de nuevos fonemas suponen la adquisición de otro anterior; desde la semántica el niño aprende el léxico por diferenciación de unas palabras con otras y por oposición, realiza sub-extensiones, hace uso parcial de las palabras, por ejemplo, dice “nene” para referirse a su hermano y recurre a sobre-generalizaciones, por ejemplo dice guau para referirse a cualquier animal de cuatro patas, inventa palabras nuevas con un significado concreto; desde la morfosintaxis, se sirve de la entonación para ofrecer diferentes modelos de frases, hace sobre-generalización de estructuras y modifica palabras dependiendo de su

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final, para finalmente ordenar las palabras dentro de la frase correctamente; desde la pragmática, el logopeda sabe que para que la comunicación sea competente es necesario el conocimiento del contexto comunicativo en el que se produce la interacción y esto implica conocer al interlocutor, el entorno y la situación en que se produce. Su adquisición se produce mediante el uso de enunciados, con la capacidad para comunicar contenidos y siguiendo reglas sociales establecidas por la comunidad donde se desenvuelve. Por tanto, al planificar la intervención en trastornos como las dislalias tendrá en cuenta los esquemas de adquisiciones articulatorias Y por último y en tercer lugar, seleccionando contenidos funcionales y susceptibles de aplicación en nuevas situaciones, con el fin de que se que se generalicen a distintas situaciones en distintos contextos. En el caso de los trastornos de habla que hacen referencia a disfunciones orofaciales, aprovecharemos los contenidos que hacen referencia a postura labial y lingual adecuada, deglución de saliva, líquidos… respiración nasal, relajación, succión, masticación, postura sedente correcta, para trabajarlos en casa o en el colegio aprovechando los gustos de cada paciente por ejemplo al escuchar música en el caso de adolescentes o ver la televisión en el caso de niños, en el momento de la comida o el desayuno cuando uno es buen comedor. Para llevar a cabo estos ejercicios se utilizan recursos visuales, como dibujos, gomas ortodóncicas, poesías, recordatorios, pictogramas, implicando al niño en su realización, elección y haciéndole protagonista y responsable de su rehabilitación. La intervención en trastornos del habla hace referencia a un modelo ecológico bio psico-social y sistémico en el que todos los elementos que forman parte del proceso de intervención están en estrecha relación. Analizamos el interés que los contenidos de la especialidad pueden tener para el paciente y lo fomentamos por distintas vías seleccionando las técnicas y métodos apropiados, diseñando actividades atractivas estimulantes y motivadoras, cuidando los momentos en los que las llevamos a cabo respetando la curva de fatigabilidad.

4. Actuación del logopeda en relación a la familia La tarea del Logopeda , una vez establecido el diagnóstico, en relación a los padres consistirá en explicar los problemas existentes valorando cada problema y explicándoles

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cómo interactúan entre ellos, si hay más de uno, situación frecuente en los trastornos que hacen referencia al habla; explicarles en qué consiste la patología y, los mecanismos que llevan al niño a producir el habla de forma incorrecta; ofrecer un pronóstico bajo el criterio de flexibilidad; comunicarles la gravedad del problema y duración aproximada del tratamiento, ofrecerles las técnicas que favorezcan conductas apropiadas como el feedback positivo, la apreciación positiva los logros y que le conduzcan a la generalización de las habilidades aprendidas; especificar por escrito las tareas en las que puedan colaborar y cuál es el procedimiento para llevarlas a cabo; y finalmente orientarles en relación a los juegos que estimulan el desarrollo del habla. Al elaborar las pautas de actuación en la familia, en niños con dislalias funcionales, se ha de tener en cuenta que el desarrollo lingüístico depende de diferentes variables como la estimulación recibida por el entorno, los diferentes modelos que este ofrece, el desarrollo del pensamiento lógico, la gramática utilizada por el entorno, la propia habilidad del niño para captar el ritmo del lenguaje y las oportunidades de habla que le dan al niño. En base a estas premisas el logopeda elabora unas pautas de actuación para la familia y para los profesores haciendo hincapié en la necesidad de evitar refuerzos negativos que interfieran el proceso de comunicación, nunca se valorarán negativamente los errores de articulación, daremos especial importancia a los contenidos que quiere comunicar el niño, evitando corregir directamente los errores articulatorios; por el contrario las correcciones articulatorias se realizarán ofreciendo modelos alternativos correctos al finalizar el discurso del niño, sin interrumpirle en el acto comunicativo que esté produciendo. De esta forma estamos protegiendo psicológicamente al niño.

5. Estimulación de la expresión verbal en entornos naturales: las onomatopeyas La estimulación de la expresión verbal en las primeras etapas de la vida es de gran importancia para el aprendizaje, desde casa los padres estimulan de una forma natural el desarrollo de la expresión oral, adecuándose a las necesidades comunicativas y expresivas de sus hijos, jugando a imitar onomatopeyas, facilitan el proceso de desarrollo de la comunicación. En el proceso de intervención logopédica en los trastornos del habla, el

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logopeda recurre muchas veces al trabajo en entornos naturales, en casa o en el aula ordinaria, guiando el trabajo a padres y profesores de cara a los procesos de adquisición, refuerzo y generalización de objetivos terapéuticos. En este sentido Bruner nos habla de los formatos, que son aprendidos por la rutina y los roles, que ayudan a dominar los usos del lenguaje. En el contexto cultural del niño, jugando a imitar onomatopeyas se desarrollan dos mecanismos básicos de adquisición del lenguaje: la interacción y la imitación. El niño conquista el habla mediante un proceso gradual, de lo más fácil a lo más difícil. Desde que nace percibe los sonidos de su entorno, la entonación, el tono, el ritmo y las distintas voces de su lengua materna e intenta reproducirlos verbalmente. La psicología Evolutiva describe cómo se produce el desarrollo fonológico en las primeras etapas, así entre los 12-18 meses surgen las primeras onomatopeyas que responden a estados afectivos y expresan todo el significado de la frase. A los 2-3 años las utiliza para explorar el entorno y para jugar con su fantasía e imaginación. Y a los 3 años aparecen sílabas complejas mejorando la articulación. El desarrollo del lenguaje se rige por reglas. Los sonidos se aprenden por oposición de rasgos: suaves, fuertes, cortos, largos, estructuras silábicas diferentes… muuu, beee-beee, cococó, cuá-cuá, hiii, hihaaaa; pío-pío; marramiau; de forma progresiva, unos tras otros; el vocabulario por diferenciación, las palabras se perciben por vecindad de unas con otras. Así, el niño oye como un todo “elgatohacemiau”.Los modelos adultos, las oportunidades de habla dadas al niño y la percepción del ritmo son esenciales en el desarrollo lingüístico y serán de gran importancia para el tratamiento de las dificultades articulatorias, y los trastornos fonéticos y fonológicos. La expresión de onomatopeyas en el niño es un intento de reproducir los sonidos que le rodean y los de su lengua. Sabiendo que no son universales, pues todos somos capaces de identificar el ladrido de un perro pero la forma de imitar su sonido varía de una lengua a otra, decimos guau en español, ouaf en francés, wof en inglés, sirven para organizar el sistema lingüístico y desarrollar todos los niveles del lenguaje por eso es tan importante usarlas en cuentos, juegos, narraciones, y animarle a reproducirlas. El logopeda puede realizar distintos contrastes y utilizarlas para discriminar, identificar, reforzar o estimular, según los objetivos del tratamiento que realice , fonemas con rasgos fonológicos opuestos;

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en definitiva el recurso de la onomatopeya le sirve para ejercitar la función fonoarticulatoria y estimular distintas zonas linguales: apicoalveolar con los fonemas l, n, r, t; dorsopalatal con ñ,ll,ch,y como chst, ñam, yum, yyyy; velar, con c,g,k,j, como toc, tac, tic, ajjj, bang, ding, coco, quiquiriquí). Las onomatopeyas son un recurso valiosísimo, atractivo, eficaz, divertido y transparente ya que son cortas y repetitivas, tanto los padres como el logopeda puede utilizarlas impregnándolas de melodía y afectividad. Facilitan el aprendizaje por la relación inmediata entre sonidos y significados. Las podemos utilizar con distintos fines: a. Expresando distintas situaciones, estados de ánimo y necesidades emocionales con el ritmo, entonación, duración, pausa y tiempo, aspectos necesarios para la articulación. b. Estimulando la adquisición del vocabulario y desarrollando aspectos morfosintácticos de forma que el adulto imita la expresión de distintas frases mediante expansiones sintácticas, en las que el adulto es el modelo que ayuda a que el niño vaya fijando las reglas de la sintaxis, propias de su lengua por ejemplo si el niño dice: guau, el adulto puede repetir: “¡Uy!, ¡ qué perro tan grande y qué bonito es!” y con las expansiones semánticas, en las que el adulto ampliará el enunciado inicial del niño dando, así, la posibilidad de que aumente su vocabulario, si el niño dice: “iuiuiu”, el adulto responderá con un enunciado más elaborado: “¿Quieres el coche de policía o la ambulancia?” c. Ampliando el desarrollo fonológico resaltando los rasgos distintivos de los sonidos del habla implicado en tareas cognitivas, de memoria y de lectura. d. Utilizándolas con recortables y encajes desarrollan la psicomotricidad fina necesaria para el acceso a la escritura, e. Si se utilizan en poesías y canciones se activan los dos hemisferios en una misma actividad, sacando más provecho a su uso y favoreciendo el lenguaje en imitación. f. Utilizándolas en los cuentos les ayudamos a desarrollar la función fonoarticulatoria en contextos estables que le permiten al niño reconocer la estructura de la interacción y anticiparse al adulto.

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Por último resaltar la importancia de las onomatopeyas como recurso lingüístico de la intervención para estimular el desarrollo vocal en niños con implante coclear a través del PBIP, periodos breves de imput lingüístico (1)

6. Guía práctica: comentarios y discusión sobre un caso clínico En este caso, el diagnóstico de Retraso Leve Fonológico, se ha complicado con una otitis serosa de la que no se conoce el inicio, aunque pensamos que ha ocurrido en el transcurso de finalización del primer tratamiento a los inicios del segundo, ya que, durante la primera exploración no se constató ninguna pérdida auditiva y el profesional decide dar otra orientación al tratamiento.

Laura. 4 años y 6 meses Los padres de Laura acuden a consulta preocupados por la posible existencia de problemas en el desarrollo lingüístico de su hija. Los padres siempre han percibido un habla poco clara. La mayor de dos hermanas, nivel socioeconómico medio-alto. Los datos de la exploración refieren: relaciones familiares sin problemas especiales; normalidad a nivel motor e intelectual. Buen desarrollo emocional. Buena adaptación escolar, social y familiar. No existen problemas en la alimentación. Cabe destacar que el colegio donde acude tiene como norma iniciar el aprendizaje de la lectura a los 4 años, proceso que ya ha iniciado Laura. En la exploración del Desarrollo del lenguaje se sitúa dentro del grupo de su edad excepto en el área fonético fonológico. En repetición es capaz de reproducir todos los sonidos del repertorio fonético castellano a excepción de: grupos consonántico /dr/, sustitución sistemática de /s/por /Θ/(z), n de /ř/ y /r/ por /d/. Actualmente se aprecian los siguientes procesos a nivel de palabra: aparición esporádica de asimilaciones, a nivel silábico: reducciones de grupo consonántico CCV con /dr/, omisiones de consonante en posición de coda cuando van precedidas por otra consonante (-nd-,-st-,-ls, -rs) y omisión de consonantes en ataque de los artículos. A nivel segmental: dentalización de vibrante simple, frontalización ocasional /g/ por /b/, ceceo, posteriorización ocasional /f/ por /j/ y aspiración de /s/ ante oclusivas (ver Torres y Ertmer, 2009).

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En cuanto a la Valoración Orofacial: la impresión clínica de la valoración estructural es de: cara normal, paladar duro alto y estrecho, crecimiento mandibular normal, oclusión clase I con leve tendencia a clase II, cierre labial competente, respiración mixta, lengua estructuralmente dentro de la normalidad con frenillo lingual normal, en el velo del paladar se puede apreciar la presencia de úvula normal y parece tener una dimensión adecuada. No se aprecian alteraciones en la sensibilidad de cara y mejillas ni en labios y lengua. Valoración del tono muscular y la movilidad: mejillas, maseteros y mandíbula con tono normal, labios con un tono alto y movilidad normal y lengua con movilidad adecuada y precisión en movimientos secuenciados (diadococinesias linguales). Realiza propulsión/ retropropulsión y movimientos de lateralización y se aprecia capacidad de elevación del ápice lingual sin apoyo. Vibra, torsiona, estalla y claquea. Cabría dotar de algo más de agilidad al ápice lingual. Permeabilidad del velo adecuada, no escape aéreo en emisiones orales. En Percepción y discriminación auditiva se observa leve dificultad en la discriminación de pares mínimos que contiene los sonidos que Laura todavía no domina, y en aspectos relacionados con el desarrollo de la conciencia fonológica. La actuación de los padres cuando no le entienden es corregirla e intentar que diga bien la palabra. Diagnóstico y conclusión: Laura presenta un Retraso Fonológico leve, por inmadurez en los procesos perceptivo-auditivos para utilizar determinados sonidos del habla con errores de producción que no son estables y varían en función de la localización de los fonemas dentro de la palabra. Se recomiendan dos sesiones de reeducación semanales de carácter individual para conseguir un habla inteligible y estimular un correcto desarrollo de la conciencia fonológica, pilar del desarrollo lectoescritor. Tras 6 meses de tratamiento logopédico es derivada a otro logopeda por motivos ajenos al tratamiento, con el resumen siguiente de evolución. En tratamiento hace 6 meses a razón de una sesión semanal en casa de forma asistemáticas pues ha anulado muchas sesiones. Punto de articulación de /r/ logrado, adquisición del grupo consonántico /tr/ en

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repetición, aparición de vibrante fuerte pero no generalizada, ceceo continuo y aspiración de /s/ ante oclusiva. Respiración mixta persistente y agilidad del ápice lingual correcto. Se ha trabajado discriminación auditiva, articulación, pares mínimos de oposición, asimilación y generalización. Todo se ha hecho mediante juegos: praxias, discriminación de pares mínimos mediante fichas, respiración y soplo con pelotas de ping pong, velas… diferentes lotos que contenían el fonema-problema. Constantes problemas de atención queriendo siempre dirigir el tratamiento. La hora de la sesión coincidía con la merienda y hubo muchos problemas porque siempre quería estar bebiendo, comiendo o jugando con sus juguetes durante la sesión. A los dos meses del nuevo tratamiento que se instaura a razón de una sesión de 45 minutos semanales en casa, ante la evolución lenta y la persistencia de errores articulatorios se realiza una interconsulta con el otorrino al observar problemas de discriminación con los fonemas k-g; p-b; r-d; s-z; por otra parte su voz tiene características de hiponasalidad dando la sensación de estar constipada casi de continuo. El otrorrino le diagnostica una otitis serosa y es intervenida para la colocación de DTT.

7. Comentarios adicionales La elección de este caso viene motivada por varias razones: 1.- La importancia de realizar un seguimiento continuo y sistemático durante las intervenciones y evaluar periódicamente los progresos o aparición de nuevos síntomas. El primer paso para realizar la intervención tras ser derivada al nuevo logopeda fue realizar un esbozo de los objetivos a conseguir a largo plazo realizado con el informe inicial y el de seguimiento. En este caso durante el segundo tratamiento se observa inconsistencia en los fonemas trabajados y un trastorno disperceptivo con un cuadro dispráxico (2) Se constata que la evolución es lenta, en 6 meses de tratamiento sólo se consiguió la adquisición del grupo /tr/, y la automatización del fonema /r/ simple en una situación en que este fonema era emergente además de observar que continuaban las dificultades perceptivo auditivas en este y otros fonemas y un patrón respiratorio anómalo. Sería necesario un informe detallado de la evolución que mostrase el momento de consecución de los logros conseguidos y los objetivos trabajados.

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2.- Poner de manifiesto las dificultades con las que se encuentran los logopedas, en ocasiones, cuando se trabaja en equipo y/ o cuando hay falta de comunicación con los miembros del equipo. Estas dificultades surgen por problemas comunicativos entre los distintos profesionales, pueden ser debidas a que el paciente nos llegue con un informe incompleto, por eso es necesario que el informe que llega a un logopeda derivado de otro profesional incluya desde la anamnesis, los resultados de la exploración, hasta la planificación del diseño de la intervención realizada, en un documento de síntesis. En el caso que tratamos, desde el informe de exploración hasta el de evolución nos faltaría el documento de síntesis que refleje la orientación del tratamiento logopédico seguido y la temporización de los objetivos; y el informe complementario del otorrino. El logopeda es el responsable de recopilar toda la información que necesite, bien en informes escritos o por otra vía de comunicación. En el caso que nos ocupa no se trata de valorar el saber hacer del profesional, sino más bien se trata de poder establecer el inicio de la otitis, comprender las decisiones que llevaron al logopeda a trabajar unos fonemas y no otros, y poder establecer si el diagnóstico inicial es correcto (ver Puyuelo y Rondal, 2005). Es destacable que esta paciente ha sido tratada por tres logopedas diferentes. El primero realiza la exploración, el segundo se ocupa del tratamiento a partir del informe inicial y la comunicación entre ellos; por razones ajenas al tratamiento se tiene la necesidad de cambiar de logopeda quien da un giro a la orientación del tratamiento. En el informe inicial la orientación para la mejoría del habla se basa en el desarrollo de la conciencia fonológica con un carácter preventivo, pues esta niña había comenzado el proceso lectoescritor y muchos de los errores de habla que cometía los siguen cometiendo el 50% de niños de su edad cronológica (factor importante en relación a la edad de nuestra paciente) El logopeda que inicia el tratamiento orienta este a aspectos de discriminación de fonemas centrándose en el desarrollo de habilidades de percepción auditiva de los fonemas que confunde y de praxias bucofonatorias pero no vemos reflejado en su informe cómo lleva a cabo la terapia miofuncional para recuperar la respiración y el tono labial, ni si al trabajar las praxias las centra en técnicas compensatorias para restringir el uso de los fonemas que sustituye, o si se apoyó en la lectoescritura para el desarrollo de actividades, ni el tipo de

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refuerzos que ha utilizado. Tampoco tenemos información sobre el tratamiento que se le dio a la atención dispersa que mostraba la paciente. Constatamos la necesidad de trabajar desde un punto de vista interdisciplinario más que con una visión multidisciplinaria; en esta última, los distintos profesionales trabajan objetivos relacionados con las necesidades del paciente pero la comunicación entre ellos no es fluida. Esta fluidez y calidad de comunicación es necesaria, e importante porque sirve para replantearse el diagnóstico, los objetivos, metodología o cualquier elemento de la programación que se está realizando. 3.- En ocasiones el problema taxonómico de los trastornos del habla, que no es objeto de tratamiento en este capítulo, confunde al logopeda que realiza la intervención. En este caso, si el logopeda que inicia el segundo tratamiento obvia las distintas etiologías que producen un trastorno fonológico, (3) o no se plantea los mecanismos que le llevan a producir erróneamente (4) el habla hubiera continuado el trabajo con su propia programación o continuando la del primer logopeda si la hubiese aportado. El primer paso para realizar la intervención tras ser derivada al nuevo logopeda fue realizar un esbozo de los objetivos a conseguir a largo plazo realizado con el informe inicial y el de seguimiento. El planteamiento de estas cuestiones, una vez intervenida la paciente quirúrgicamente, le lleva a tratar los siguientes contenidos o áreas de intervención: Respiración: deshabituando hábitos incorrectos, con ejercicios de coordinación de la inspiración nasal voluntaria con la movilidad costoabdominal, favoreciendo una postura lingual adecuada; para prevenir futuras disfunciones orofaciales; con ejercicios de higiene nasal manteniéndola siempre limpia y libre de mucosidad como prevención de futuras otitis e infecciones nasales y para mejorar la oxigenación cerebral que influye en los procesos de atención normal. Evitaremos llegar a una hiperventilación controlando el tiempo de realización de estos ejercicios. Praxias linguales y labiales para conseguir el tono y movilidad adecuada para cada función del sistema estomatológico; como preparación para conseguir la articulación del grupo consonánticos /dr/; para reforzar el patrón deglutorio normal entrenando los músculos peritubáricos. Deglución, Bostezo y movilidad de la mandíbula para mejorar la movilidad, agilidad y entrenar los músculos peritubáricos, evitar recidivas y mejorar el pronóstico del tratamiento mediante las praxias mandibulares, la

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maniobra de Valsalva y la maniobra de Frenzel. Discriminación auditiva: el trabajo con los fonemas afectados se realizará con sílabas y palabras de distinta longitud en pares mínimos. Conciencia fonológica: apoyándonos en la lectoescritura y desarrollando los distintos componentes y dimensiones del lenguaje, se realizarán juegos de conciencia fonológica con los fonemas que tiene alterados. Articulación: se incluirán actividades articulatorias con los fonemas alterados en función de la fase en la que se encuentren: adquisición, automatización y generalización al lenguaje espontáneo en sílabas, palabras y frases en imitación, repetición, lenguaje dirigido y espontáneo con y sin apoyo visual. Atención: este área se trabajará seleccionando estímulos motivadores que centren la atención en la palabra. Consideramos que como Laura mantiene la atención en tareas de concentración, la dispersión que manifiesta es debida a la selección de estímulos y actividades que en ocasiones le resultan aburridas. Para resolver esto nos serviremos de la lectoescritura y actividades manipulativas: dibujar, colorear, moldear con plastilina, juegos de construcción, que son juegos por los que muestra gran interés, para conseguir los objetivos relacionados con la conciencia fonológica. Pensamos que la atención mejorará al trabajar sobre los objetivos de respiración nasal y el entrenamiento de los músculos peritubáricos. 4.- La necesidad de trabajar en los distintos ámbitos en que se desarrolla el niño ajustándonos a sus intereses como refuerzo de los objetivos trabajados y para conseguir la generalización de los mismos en distintos contextos y con distintas personas. A parte de los objetivos que trabaja con la paciente, se plantea trabajar con la familia y con el profesor proponiéndoles actividades y orientando su actuación en relación a la patología. Respecto al ámbito familiar, el seguimiento se ha realizado habitualmente y de forma sistemática. De esta forma se le detectó la otitis serosa. El trabajo en casa se realizará con tarjetas y dibujos realizados en la sesión para ejercitar la postura labial, lingual y la respiración nasal en los momentos que esté viendo los dibujos animados o pintando con el fin de modificar hábitos erróneos, se irán sustituyendo estos recursos cada 15 días con el fin de que no se habitúe a ellos. Se ofrecerán fichas de registro con pictogramas sobre las actividades, especificando el momento y el día en que los debe realizar para que las muestre en cada sesión. Por la noche, y puesto que es respiradora bucal nocturna se le dará algún objeto o dibujo para que lo

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visualice justo antes de dormir. Respecto al profesor, se le darán indicaciones para que la sitúe cerca de él en el aula y pueda realizar labiolectura cuando le sea necesario; se le informará por escrito de las normas de actuación respecto a la articulación de Laura y sobre los recursos que le ofrecemos a nuestra paciente, relacionados con las funciones del sistema estomatológico, destinados a recordar la forma correcta de respirar, como algún objeto ( pegatina, gomitas tubulares…) que pueda llevar en su material escolar y le pueda visualizar. De forma intermitente se le permitirá que seleccione alguna actividad; los 5 últimos minutos serán de juego libre; no se le permitirá entrar alimentos ni bebidas en el aula y se seguirá un sistema de refuerzo de fichas. Se comprobará al finalizar la sesión el alcance de los objetivos propuestos para evaluar si hay que modificar algún elemento del programa. 5.- Por ser un caso que se trabajó en el entorno familiar dentro del ámbito de la rehabilitación a domicilio. Esta tendencia de realizar la intervención en el ámbito natural donde se desarrolla el niño tiene sus ventajas e inconvenientes. En este caso las ventajas principales son que el paciente y su familia economizan tiempo, variable importante relacionada con el estilo de vida actual y concretamente con el de esta familia que carece de tiempo y recursos para trasladar a su hija a un centro de rehabilitación a la vez que esta dispone de más tiempo libre; se solventa el problema de adaptabilidad a un medio ajeno al niño ( sobre todo en los inicios de la terapia) como un centro especializado ajustándonos al principio de normalización; se realiza la intervención con recursos didácticos más cercanos a los intereses de la niña al poder disponer de sus juegos. Como desventajas encontramos que Laura puede hacer un fácil manejo de la situación al encontrarse en su propio terreno por lo que el terapeuta ha de manejar la situación con más destreza que en un gabinete; se aumentan los costes de la terapia debidos al desplazamiento del terapeuta. 6.- La importancia de centrar el diagnóstico en las causas que producen un trastorno determinado para dirigir bien el tratamiento y no alargarle en el tiempo. A pesar de la falta de información que tenía la tercera logopeda, se derivó al otorrino por la persistencia en los patrones respiratorios anómalos tras 6 meses de tratamiento, la inconsistencia en sus producciones a pesar de haber conseguido el punto de articulación de /r/ y fundamentalmente por las dificultades disperceptivas encontradas que apuntaban a una pérdida de audición. Tras la intervención e implantación de los DTT, la hipótesis que se plantea este nuevo

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logopeda cambia la filosofía del tratamiento; pensó, que la otitis serosa y la presencia de vegetaciones dificultaba el movimiento del velo del paladar y de la lengua y le provocaba dificultades para realizar una correcta respiración nasal, lo que ha favorecido una inestabilidad motora que le lleva articular de forma imprecisa; esto le influye en la velocidad de coordinación de los movimientos fonoarticulatorios dando lugar a una escasa agilidad lingual, monotonía articulatoria, y una marcada dificultad para percibir correctamente los fonemas de su lengua.

8. Conclusiones La actuación del logopeda de forma general y de forma particular en los casos de intervención en los trastornos del habla tipo trastorno fonológicos, fonéticos, dispraxias, disartrias, disglosias, queda enmarcada sobre la base de las funciones que este profesional realiza es decir, la labor preventiva; de diagnóstico y evaluación de este tipo de trastornos; detección de población con riesgo de padecerlos; y seguimiento de todos aquellos aspectos relacionados con la comunicación y el lenguaje en este tipo de pacientes. Mis intenciones al escribir este capítulo han sido: por una parte, ofrecer una información práctica para los futuros logopedas desde la teoría para diseñar programas de intervención en el habla, y, por otra, que el caso descrito puedan ser de utilidad y de inspiración a los profesionales que desarrollan su labor en este ámbito. Espero haber conseguido con mis aportaciones estos objetivos y si algún lector no se ha enriquecido le pido mis disculpas por el tiempo que han invertido en su lectura.

9. Bibliografía Bonet, M. (1993). Manual de rehabilitación del sordo adulto. Barcelona: Masson. Borragán. A., Estellés.,M.T., González, G., Macías, E., y Sánchez-Ruíz, I. (2005). Trastornos del habla de origen orgánico: Malformaciones labiopalatinas e insuficiencia velofaríngea. En M. Puyuelo y J.A. Rondal (Eds.), Manual de desarrollo y alteraciones del

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1. Introducción El presente capítulo se dirige a los logopedas interesados en reeducar, rehabilitar, observar y en definitiva conocer más sobre la voz normal y la voz patológica. El objetivo principal de este capítulo es ayudar al logopeda a saber utilizar las técnicas vocales específicas necesarias para rehabilitar, prevenir y reeducar los problemas de la voz y profundizar en ellas, sin ser un “recetario” de técnicas, sino aplicando con criterio las mismas y teniendo en cuenta a la persona a la que se va a tratar, la patología y partiendo de un conocimiento profundo de los siguientes aspectos.

2. Conocimientos previos Es necesario tener un conocimiento objetivo del mecanismo de fonación, del sistema respiratorio, del aparato laríngeo y sus funciones (función respiratoria, esfinteriana y fonatoria), del aparato resonador y de la relación de éste con la técnica vocal y con la función fonatoria del paciente. Respecto al sistema respiratorio y la función respiratoria es necesario

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

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saber sobre los tiempos de inspiración, espiración y pausas o apnea, sobre la frecuencia respiratoria y conocer el tipo respiratorio del paciente, inversión del tipo respiratorio, sobre las medidas de capacidad respiratoria y se tendrá en cuenta y se complementará esta información con el examen médico de las vías respiratorias, existencia o no de patología nasal (permeabilidad, existencia o no de obstrucción que impida la salida y entrada del aire) del mismo modo que se tendrá en cuenta la participación de la musculatura del cuello durante la respiración. Respecto al sistema resonador, laringe, faringe, boca y nariz el terapeuta tendrá en cuenta que una resonancia equilibrada se caracteriza por riqueza en armónicos, permitiendo amplificar la voz y está comprometida con la libertad muscular. El uso excesivo de una región provoca el desequilibrio del sistema de resonancia. Cuando es sistema de resonancia predominante es la laringe, la cualidad acústica del sonido se caracteriza por ser una voz tensa, con un foco de resonancia bajo. La voz se oye en la garganta caracterizándose por la falta de armónicos y de proyección. Cuando se trata de predominio de resonancia en la faringe, la voz es algo más metálica y tensa. Cuando el foco de resonancia es la boca, se observa sobrearticulación o, por el contrario, deficiente articulación y uso excesivo o deficiente de la nariz. Confiere entonces un foco alto, generalmente asociado a alteraciones anatomofisiológicas del velo. Y se tendrá en cuenta la función fonatoria del paciente indicando al logopeda la habilidad del paciente para controlar las fuerzas aerodinámicas de corriente pulmonar y las fuerzas mioelásticas de la laringe.

3. Evaluación logopédica Durante la observación del paciente se realizarán evaluaciones del tiempo máximo de fonación en emisión sostenida y en habla encadenada, teniendo en cuenta los tiempos de fonación y la eficacia de la coordinación fonorrespiratoria. Durante la evaluación de la emisión sostenida se valoran otros aspectos muy importantes a la hora de establecer las técnicas físicas de tratamiento y un plan claro y estructurado en el que se trabajan los aspectos alterados de la emisión relacionando dicha emisión con todos los demás aspectos. Observaremos si existe ataque vocal al inicio de la emisión y si éste es normal, indicando que el aire se libera en oclusión completa. Si el cierre cordal es progresivo, si la ondulación

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de la mucosa es regular, si existe un incremento progresivo de la amplitud y se genera así un tono estable también ha de ser evaluado. Igualmente analizamos si la emisión se produce con demasiada presión aérea, excesivo trabajo muscular de cierre (cuadros de disfonías hipertónicas) o si el tipo de emisión es soplado. En este último caso, se produce el escape del aire antes de que las cuerdas vocales se aproximen, lo que indica irregularidad inicial en la ondulación mucosa. Esto demostraría la coaptación insuficiente de las cuerdas vocales, percibiéndose auditivamente aire antes del tono estable. Éste es el caso de hipotonías, parálisis o cuadros hipertónicos con rigidez de mucosa. Otros aspectos de la emisión del paciente importantes a la hora de establecer con claridad la base de tratamiento son la estabilidad, la articulación y el ritmo de la emisión. La estabilidad de la emisión requiere buen control del sistema nervioso central y una buena relación entre fuerzas aerodinámicas y fuerzas mioelásticas de la laringe. Cuando la sustentación de la emisión está alterada, puedes ser por falta de entrenamiento vocal, por alteraciones emocionales incipientes o por manifestación de trastornos neurológicos. La articulación puede aparecer precisa, desdibujada o exagerada y está muy relacionada con los aspectos rítmicos de la emisión, así con la velocidad y articulación, apareciendo desdibujada cuando la velocidad de emisión es alta y siendo más precisa si la velocidad de emisión está conservada. Otro aspecto a tener en cuenta de la emisión del paciente es la habilidad de éste para realizar repeticiones de segmentos simples del habla, indicando capacidad en la integración neuromotora del paciente e indicando precisión articulatoria. Antes de comenzar con las técnicas físicas de rehabilitación de patología vocal, partiendo del conocimiento de todos los aspectos anteriormente mencionados y tomando todos como parte del paciente, cada uno con unas características únicas e irrepetibles, es muy importante profundizar en el concepto de coordinación fonorrespiratoria al que nos hemos referido someramente en el principio del capítulo. Entendemos la coordinación fonorrespiratoria como la relación que existe entre el acto respiratorio y la fonación, siendo lo más importante la dosificación del aire y la utilización de éste durante el acto fonatorio. La coordinación fonorrespiratoria es el resultado de la interacción armónica de las fuerzas espiratorias mioelásticas de la laringe y musculares de la articulación. Por ello consideramos este aspecto de vital importancia a la hora de rehabilitar. Nos aporta datos tanto perceptivos

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como auditivos de la fonación del paciente y está íntimamente relacionado con otros aspectos como son la resonancia, postura, relajación, articulación, impostación y características de la emisión. Las características perceptivas-auditivas, cuando existe un predominio del nivel inferior o respiratorio, dan lugar a exceso de aire en la fonación. Si existe predominio del nivel medio o fonatorio indica hipercontracción de la musculatura laríngea y si existe predominio del nivel superior o articulatorio indica articulación exagerada. Se puede dar incoordinación fonorrespiratoria discreta, moderada y extrema. Si el paciente utiliza el aire residual la respiración siguiente va a ser alta y el paciente vuelve a entrar en un círculo vicioso. Es necesario, para establecer correctamente un plan de tratamiento y elegir correctamente la técnicas necesarias, un conocimiento profundo del aparato vocal, incluyendo la anatomía de la laringe, los cartílagos laríngeos (tiroides, cricoides, aritenoides y la epiglotis), las regiones laríngeas (glótica, infraglótica y supraglóticas) la musculatura laríngea y de la inervación laríngea así como de la importancia de la estimulación nerviosa. El logopeda conocerá con exactitud las diferentes patologías laríngeas entendiendo las patologías como cualquier alteración de las cualidades de la voz ya sea el tono, intensidad y/o timbre y diferenciando conceptos como son la afonía (pérdida total de la voz) y disfonía (alteración en cualquiera de las cualidades de la voz por trastornos orgánicos o por mala técnica vocal (mal uso y/o abuso de la voz) así como la alteración funcional como causa de patología vocal. Es importante tener en cuenta en la intervención logopédica la patología vocal a tratar y aclarar la/s causa/s de la misma, del mismo modo que es importante saber con exactitud las características de la patología vocal, sabiendo las características de todas las patologías, teniendo en cuenta las causas (etiología de la disfonía) y los síntomas (características de la voz del paciente). Sea cual sea la clasificación seleccionada por cada profesional es muy importante diferenciar y tener en cuenta si la patología vocal a tratar es central, periférica, endocrino-mutacional, tumoral, inflamatoria, funcional (incoordinación fono-respiratoria o muscular-laríngea) sabiendo si se trata de una hipotonía y/o hipertonía, orgánica (nódulos,

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pólipos, cáncer laríngeo, congestión laríngea, deficiente técnica de emisión) o si el origen es neurológico o psicológico. El tipo de patología laríngea será determinada por el médico especialista en O.R.L., abarcando el examen médico un estudio de la funcionalidad de las cuerdas vocales (laringoscopia, estroboscopia, fibroscopia…). Una vez determinado el diagnóstico, el paciente será evaluado por el logopeda abarcando con totalidad los aspectos que provocan la alteración vocal y así se podrá establecer con claridad la metodología más apropiada para cada caso. En esta evaluación se tendrán en cuenta los siguientes aspectos físicos: - Datos del paciente . Motivo de consulta - Funcionamiento glandular - Aparato Respiratorio - Aparato Digestivo -Alergias - Trastornos circulatorios - Faringe - Nariz - Órganos articulatorios y de resonancia (labios, cavidad bucal, fosas nasales, dientes, paladar duro y blando, lengua) - Cuello Una vez concluida la valoración física y características respiratorias del paciente, tipo respiratorio, modo respiratorio, permeabilidad nasal y coordinación fonorrespiratoria, se procederá a explorar la voz, observando durante el lenguaje conversacional los siguientes aspectos: - El tipo vocal (hipertónico o hipotónico) - Congestión de la musculatura del cuello -Gesto endurecido o no. - Registro vocal, si está comprometido, siendo grave o agudo. - Movilidad de los cartílagos laríngeos (movimientos de ascenso y descenso conservados o fijación/inmovilización de los mismos)

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-Timbre del paciente. -Velocidad del habla. Para poder evaluar con exactitud estos aspectos es importante conocer la personalidad del paciente y la actitud que presenta respecto a la disfonía y características vocales sabiendo la repercusión de la disfonía en el paciente, si el paciente a tratar es o no profesional de la voz (cantantes, profesores, actores). Una vez establecidas las características vocales durante el habla conversacional, se evaluarán las cualidades vocales durante la voz leída y cantada, estas cualidades vocales serán: altura, intensidad, timbre vocal e impostación vocal, así como la coordinación fono-respiratoria, existencia de ataque vocal duro o si la emisión es suave y armónica. El logopeda tendrá en cuenta los síntomas que presenta el paciente, estos síntomas podrán ser: fonatorios, sensoriales, dolorosos y vagales. Así:

Síntomas fonatorios: - Afonía silábica. Ausencia de voz en sílabas. - Alteración repentina de Frecuencia - Extensión vocal limitada - Fatiga vocal - Ronquera, aire o aspereza - Carraspeo - Afonía

Síntoma sensoriales: - Aumento de secreciones - Picor - Sequedad - Garganta que quema o raspa - Dolor de garganta

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Síntomas dolorosos: - Dolor de garganta - Dolor de ATM - Dolor base de la lengua - Dolor de cuello - Pinchazo localizado

Síntomas vagales: -Tos no productiva - Moco fino claro de origen laríngeo

El logopeda también tendrá en cuenta las características vocales del paciente, además de los síntomas, estas características vocales pueden ser: - Voz monótoma -Aspereza - Ritmo de habla interrumpido - Temblor vocal - Posición posteriorizada en fonación - Desplazamiento de aritenoides hacia epiglotis - Laringe enrojecida - Pinchazo en cuerdas vocales o bandas - Hemorragia de cuerdas vocales - Edema - Alteraciones de la mucosa - Movimiento alterado de las cuerdas vocales.

Los síntomas de la patología vocal a tratar se deberán tener en cuenta en la intervención y en la elección de las técnicas a utilizar, pudiendo ser estos síntomas: - Síntomas de alteración en la cualidad vocal, en el caso de patologías vocales de masa, por ejemplo cuando existen pólipos o nódulos.

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- Síntomas de fatiga o de esfuerzo, por ejemplo en patologías vocales como son hiatos o disfonías por tensión muscular. - Síntomas de pérdida de extensión vocal como en el caso de cuadros agudos inflamatorios, edemas, abuso o mal uso vocal. - Síntomas de descontrol en la frecuencia, por ejemplo en el caso de disfonías de origen neurológico, emocionales o muda vocal. - Síntomas de descontrol en la intensidad. Abuso o fatiga. A veces también es de origen neurológico. - Sensaciones desagradables en la emisión por ejemplo tensión muscular, dolor, sensación de cuerpo extraño como en el caso de lesiones posteriores como granuloma. - Síntomas de presencia de aire en la voz, por ejemplo en el caos de existir hiatus, tensión muscular, alteraciones estructurales mínimas. La evaluación perceptivo-auditiva describe con detalle las características vocales del paciente. Permitirá establecer el grado de alteración vocal, el impacto que la voz a rehabilitar provoca en el oyente, se podrá identificar el grado de rugosidad, crepitación, bitonalidad, aspereza, sabiendo determinar la existencia de irregularidad en la vibración de las cuerdas vocales, así como el grado de debilidad muscular, de pérdida de potencia vocal y de energía vocal reducida, los síntomas de tensión y de estado hiperfuncional, identificando el profesional que trata la patología vocal si la aparición de alguno de los síntomas es discreta, moderada o grave. En la práctica logopédica se pueden encontrar una serie de correlatos auditivos según la patología a tratar. Así si la impresión auditiva indica ronquera, fisiopatologicamente se espera observar irregularidad en la vibración de las cuerdas vocales y la patología probable podría tratarse de alteraciones de masa como son nódulos, pólipos, edema. Si la impresión auditiva indica aspereza, fisiopatologicamente se espera observar reducción de la masa vibrante y tensión. Estos síntomas pueden aparecer en casos como atrofia de mucosa, leucoplasia o surco. Si la impresión auditiva es de aire, indicaría escape de aire transglótico no sonorizado, podría tratarse de patologías vocales como son hiatus, disfonías por tensión muscular, presbifonías o voz en pacientes afectados con Parkinson. En el caso en que la impresión auditiva predominante sea frecuencia grave, indicaría aumento

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Intervención logopédica en patología vocal

de masa en vibración o cuerda vocal engrosada o acortada, la patología vocal que mejor hace referencia en este caso sería el edema de Reinke o un patrón de voz masculino, el caso contrario se trataría de predominio de frecuencia aguda indicando fisiopatologicamente reducción de masa en vibración y alargamiento de las cuerdas vocales, como por ejemplo en el caso de sulcos vocales y laringes con patrón femenino e infantiles. Si la impresión auditiva predominante es bitonalidad, indicaría diferencia en masa y tamaño, posición o tensión entre las cuerdas vocales, siendo la patología probable a tratar una parálisis unilateral o un surco. En el caso en que la impresión auditiva es una voz con registro basal, indica acortamiento máximo de cuerdas vocales, podría tratarse de un estilo vocal o una disfonía psicógena, si por el contrario el registro es elevado, indica laringe alta, alargamiento de cuerdas vocales o hiato con vibración anterior de mucosa, podría tratarse de casos como puberfonía o voz de falsete. Cuando la impresión auditiva es de voz tensa indicaría compresión de cuerda vocal en línea media con o sin desplazamiento de bandas y menos vibración de mucosa, como en las disfonías hipertónicas. Y por último, si la impresión auditiva predominante es de susurro podría referirse a aproximación de cuerda vocal con hiato triangular o paralelo o un caso de desplazamiento de bandas, como es el caso de disfonía psicógena (tos sonora), parálisis bilateral o cuerdas en abducción (tos áfona). Por lo tanto los objetivos de una evaluación completa serán esclarecer el origen de la disfonía, descubrir la función vocal actual del paciente, determinar la severidad y el pronóstico y educar al paciente. Sobre la evaluación corporal del paciente el logopeda tendrá en cuenta las estructuras articulatorias y el esquema corporal. La alteración en su forma y/o tonicidad de las estructuras fonoarticulatorias pueden interferir en la dinámica del aire provocando ajustes motores incorrectos compensatorios, produciendo fonación con sobreesfuerzo. Es muy importante evaluar en reposo y en el habla. Si los labios permanecen unidos o entreabiertos, si el tono labial está aumentado o disminuido. Si la posición lingual, dimensión, tono y control lingual es correcto o se desplaza hacia atrás. Si existe maloclusión dental o si falta alguna pieza. El estado del paladar duro, si la mandíbula y articulación temporomandibular mantiene el movimiento libre vertical y horizontal, se evaluará si existe tensión y si el grado de abertura es normal. También se observará la posición laríngea vertical si es elevada, normal o baja. Las principales alteraciones corporales que se pueden

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encontrar en patología vocal durante la práctica rehabilitadora son elevación de hombros, aumento de masa muscular en cuello o nuca, hipertonicidad de cintura escapular con dolor a la palpación, ingurgitación yugular, laringe alta, contracción de la membrana tiroidea, contracción de mandíbula y cabeza hiperextendida. Teniendo en cuenta todos los aspectos anteriormente mencionados y estableciendo una evaluación correcta de la voz del paciente y de las características físicas y psicológicas del mismo y considerando la voz del paciente como parte del mismo, no como aspecto aislado, se establecerán las bases para la reeducación. Las bases serán: -

Respiración

-

Relajación

-

Postura

-

Resonancia

-

Articulación

-

Fonación

-

Impostación Vocal

-

Prosodia y Ritmo

4. Técnicas de intervención logopédica Las técnicas que se utilicen en la rehabilitación del paciente serán elegidas con criterio por el logopeda teniendo en cuenta todos los datos recogidos en el paciente. Respecto al tratamiento médico y quirúrgico de las patologías es necesario que se tenga en cuenta que antes, durante y después del tratamiento logopédico es posible que coexista nuestra intervención con un tratamiento médico o quirúrgico. La relación interdisciplinar con otros profesionales para que el tratamiento en patología vocal es de la mayor importancia para que el tratamiento global sea efectivo. En el tratamiento logopédico las técnicas conocidas son múltiples y la elección de unas u otras dependerá de las características del paciente, de los datos recogidos en la evaluación y de la patología a tratar. Igual que al principio del capítulo quiero aclarar que no existe un “recetario” de técnicas, éstas son múltiples y variadas y para una misma patología

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Intervención logopédica en patología vocal

no hay porqué seleccionar las mismas técnicas, habrá que tener en cuenta el diagnóstico médico y además todos los aspectos descritos a lo largo del capítulo dependiendo del paciente. Las técnicas que a continuación se describen tienen en cuenta todas las bases de tratamiento expuestas anteriormente. Es necesario complementar unas técnicas con otras para hacer una intervención completa, así como es necesario estructurar la realización de las técnicas en cada sesión logopédica y preparar correctamente al paciente para la realización de las mismas. La clasificación de las técnicas se ha realizado en grupos amplios a los que he denominado técnicas, es necesario conocer los procedimientos de aplicación de todas ellas y los objetivos que con cada una de ellas se proponen. Los objetivos básicos de todas las técnicas son reducir o eliminar el desorden vocal, prevenir recidivas, rehabilitar y mejorar la función vocal para reducir o eliminar síntomas, ofrecer mejor voz al paciente, mejorar la comunicación y conseguir una voz que se adapte a las demandas de la persona, consiguiendo el máximo rendimiento con el mínimo esfuerzo posible. En la práctica logopédica un factor principal de éxito de la rehabilitación es el diagnóstico adecuado, pero la motivación y colaboración del paciente son también esenciales. De igual modo, la educación y la información que se le ofrezca al paciente son importantes. En este sentido la información debe proporcionarse sobre las técnicas terapéuticas utilizadas y sobre los objetivos perseguidos, sobre la propia patología del paciente y sobre las pautas de higiene vocal, que no son menos importantes que el resto de técnicas físicas utilizadas durante la intervención, a las que al final del tratamiento mencionaré. A continuación describiremos cada método de intervención y detallaremos en cada método las técnicas que podemos aplicar y los procedimientos para realizarlas correctamente, así como los objetivos que se persigue con cada una de las técnicas aplicadas. Los métodos de tratamiento que podemos encontrar son varios. Por ejemplo el método corporal basado en movimientos del cuerpo asociados a sonidos facilitadores que buscan el equilibrio funcional vocal. Las técnicas que se pueden utilizar en el método corporal son:

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a) Técnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores: Movimientos del cuerpo asociados a sonidos que buscan el equilibrio funcional vocal. b) Técnicas de cambios de posición de cabeza con sonorización: -Rotación horizontal de cabeza hacia derecha o izquierda con emisión controlada. Puede usarse también la inclinación de la cabeza sobre los hombros. Los objetivos de este entrenamiento son varios, todos muy relevantes. Los citamos a continuación: conseguir aproximación en nivelación de cuerda vocal, reducir bitonalidad y voz aérea, estabilizar la calidad de la voz, compensación de cuerda vocal sana (movimiento homolateral) y estimulación de cuerda vocal comprometida (movimiento contralateral a la lesión). - Movimiento vertical hacia atrás. De este modo se aproximación las cuerdas vocales y bandas ventriculares y se favorece la constricción anteroposterior y estimular la coaptación glótica. Se puede completar con la emisión de sonidos facilitadores, con la cabeza hacia atrás se realiza la emisión de sonidos K o G aisladas o con vocales agudas como la e, i. - Movimiento vertical hacia abajo. Emisión con la cabeza inclinada hacia el pecho con sonidos nasales o incluso voz de falsete. De este modo se pretende suavizar la emisión y se facilita la eliminación de la constricción mediana de bandas ventriculares. -Cabeza y tronco hacia abajo. Doblar el tronco y emitir con sonidos facilitadores. De este modo se favorece la vibración mucosa (por efecto de la gravedad), se disipa energía en tracto vocal, se alejan las bandas y aumenta la resonancia laringofaringea. c) Técnica de masaje en cintura escapular. Masaje en cintura escapular con estiramiento y presión. Se intenta reducir hipercontracción y la emisión tensa. d) Técnica de manipulación digital de laringe. Masaje

en

musculatura

perilaríngea

con

movimientos

digitales. Se

presiona

anteroposteriormente sobre la laringe. Se realizan vocalizaciones durante o después de la manipulación. Se busca reducir hipertonicidad, reducir la frecuencia fundamental y reducir la sensación de bolo en garganta.

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Intervención logopédica en patología vocal

e) Técnica de movimientos cervicales. Se realizan movimientos de cabeza con sonorización de sonidos facilitadores. Se puede combinar con respiración. Se pretende suavizar ataque y reducir la compresión mediana. f) Técnica de rotación de hombros. Se produce la emisión de sonidos facilitadores con rotación de hombros hacia atrás, permitiendo expansión torácica y logra una emisión más equilibrada. De este modo se pretende reducir la tensión de la musculatura de l< cintura escapular y cuello asó como mejorar la proyección vocal. Otro método de intervención se basaría en la ejercitación directa de todos los órganos articulatorios implicados en la fonación: labios, lengua, mandíbula, vestíbulo laríngeo y paladar. Las técnicas utilizadas en el método de órganos fonoarticuladores son: a) Técnica de desbloqueo lingual. Desbloquear la lengua realizando tres maniobras: posteriorización, anteriorización y extereorización. Se pretende aprovechar la cavidad bucal (posteriorización), liberar la faringe (anteriorización) y facilitar la apertura de la laringe (exteriorización) Se abre el vestíbulo laríngeo. b) Técnica de rotación de lengua en vestíbulo. Ese trata de emitir sonidos nasales rotando la lengua dentro de la boca en ambas direcciones. De este modo se quiere reducir la constricción en el tracto vocal además de reposicionar la lengua y la laringe. Además se busca reducir la resonancia posterior. c) Técnica de bostezo-suspiro. Se busca reducir ataque vocal duro, reducir compresión mediana glótica y ampliar el tracto vocal. También se busca bajar laringe y mejorar la proyección vocal. d) Técnica masticatoria. Masticar activamente con la boca abierta y realizar movimientos amplios de mandíbula, labios y lengua emitiendo variedad de sonidos. De este modo se equilibra cualidad vocal, se reduce constricción en tracto vocal, se favorece resonancia oral, aumenta resistencia vocal y además es un buen calentamiento vocal. e) Técnica de abertura de boca.

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Se trata de mantener la abertura vertical de la mandíbula. Se emiten vocales aisladas y en serie y se lee con la boca lo más abierta posible. De este modo se reduce la constricción en el tracto vocal, se ampliar cavidad de resonancia y mejora la proyección vocal. Un tercer método de intervención estaría basado en el control auditivo de la emisión y el impacto inmediato que una modificación en la escucha de la propia voz causa sobre la producción vocal. Contamos con diversas técnicas en este método. a) Técnica de repetición auditiva Se busca mejorar el monitoreo y la conciencia vocal. b) Técnica de enmascaramiento auditivo. Se leen series con ruido blanco a 100 db. De este modo se suprime el monitoreo de la propia voz y se reduce el impacto del control auditivo mejorando la producción vocal c) Técnica de monitoreo auditivo retardado. Emisión con monitoreo auditivo retardado en fracciones de segundo. Para esta técnica es evidente que es necesario un equipo que permita su realización. Permite la ralentización del habla y mejora la propiocepción.

Otro nuevo método puede desarrollarse basándonos en la modificación de la producción del habla. Se orienta al paciente a emitir en intensidad y frecuencia repetida. De este modo el ajuste del trato vocal es menos tenso, la coaptación de las cuerdas vocales es más suave y la resonancia se distribuye mejor facilitando la proyección. a) Técnica de voz salmodiada. Con este ejercicio se reduce el esfuerzo global y aumentar la resistencia vocal a la par que se desarrolla la coordinación fonorrespiratoria. b) Técnica de monitoreo por múltiples vías. Es la combinación de monitoreo visual, monitoreo auditivo y monitoreo propioceptivo. Monitoreo visual: Espejo, verificando las zonas de tensión junto con el monitoreo visual de la onda sonora. En este caso es imprescindible el uso del ordenador. Monitoreo auditivo: Oclusión digital de los oídos para aumentar el retorno auditivo por vía ósea. Manos sobre las orejas. Grabaciones y escuchas.

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Intervención logopédica en patología vocal

Monitoreo propioceptivo: identificar sensaciones propioceptivas indicativas de sensaciones incorrectas. Emisión con las manos en la cara o en el pecho. - Formación de esquema corporal vocal. - Resistencia vocal. - Entrenamiento vocal. - Concientización de emisión correcta e incorrecta. c) Técnica de modulación de frecuencia e intensidad. Se realiza la lectura de textos con entonación marcada, y la producción de sonidos facilitadores en distintas frecuencias e intensidades. Se busca la disociación de frecuencia e intensidad, modulando cada una de ella. Para esto se pueden realizar complementariamente escalas ascendentes y descendentes. Se consigue la suavización de la emisión, la mejora del control consciente de extensión y dinámica vocal, la reducción de la monotonía y se entrena la resistencia vocal. d) Técnica solo de vocales. Emisión de vocales sin voz y con voz, aisladas y combinadas entre ellas, colocando los órganos fonoarticulatorios en el punto exacto de articulación. De este modo se produce el control de la fuente glótica, la reducción de la constricción en el tracto vocal además de colaborar en la resonancia. También colabora en la mejora de la conciencia vocal, reduce la hipertonicidad, aumenta el volumen, proyección, resistencia y precisión articulatoria y además reduce la nasalidad. Otro método en el que nos detenemos cosiste en utilizar sonidos seleccionados que propician una emisión más equilibrada general. a) Técnica de sonidos nasales. Se producen emes y enes continuas, sostenidas, moduladas o en escalas. De este modo conseguimos suavizar la emisión y reducir la resonancia laringofaríngea. b) Técnica de sonidos fricativos. Se producen sonidos fricativos sordos como /f/ o /s/ con sus correspondientes sonoras. De este modo suavizamos el ataque, aumenta en TMF, dirigimos el flujo aéreo y aumenta o mejora la coordinación fonorrespiratoria.

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c) Técnica de sonidos vibrantes. Emisión de la erre vibrante múltiple o también vibrar los labios con sonido (pedorretas: no existe esfuerzo en cuerdas vocales). Así logramos mayor vibración mucosa, reducimos el esfuerzo vocal y sirve además como calentamiento vocal. d) Técnica de sonidos explosivos. Emisión de fonemas oclusivos como /p/, /t/ o /k/ combinados con vocales. De este modo se logra una mayor coaptación de las cuerdas vocales. e) Técnica de sonidos hiperagudos. Produciendo estos sonidos tan agudos conseguimos relajar el músculo tiroaritenoideo a la par que contraemos el cricoaritenoideo.

Otro nuevo método se basa en diversos ajustes musculares laríngeos que favorecen una coaptación de cuerdas vocales adecuada. a) Técnica de fonación inspiratoria. Inspirar manteniendo una i y luego mantener una a espiratoria. De este modo se aproximan las cuerdas vocales y alejan las bandas. Por otro lado se estimula la vibración de la mucosa. b) Técnica de susurro. Se produce la coaptación de la región anterior. Además se refuerza la acción del cartílago tiroaritenoideo y aumenta la resistencia vocal. c) Técnica de ataques vocales. Se realizan ataques bruscos, el cierre forzado de glotis produciéndose la aproximación de las cuerdas vocales. Los ataques soplados producen la apertura forzada de la glotis c) Técnica de emisión en TMF. Emisión de vocales sostenidas en TMF con abertura bucal adecuada. De este modo aumentar la resistencia vocal y se produce la coaptación glótica. También la coordinación fonorrespiratoria se ve favorecida. e) Técnica de Messa di Voce. Se produce la emisión de un tono bajo, aumentando la intensidad progresivamente (sin gritar) y regresando. Ayuda al control de la tensión y de la cualidad vocal. f) Técnica de escalas musicales.

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Intervención logopédica en patología vocal

Se cantan y realizan diversas escalas adaptadas a las capacidades y conocimientos de los pacientes. Ayudan a una mayor movilidad de las cuerdas vocales aumentando consecuentemente la extensión vocal. g) Técnica de esfuerzo. Realizar movimientos de esfuerzo simultáneos con la fonación. De este modo se aproximan las estructuras laríngeas, cuerdas vocales y/o vestibulares. Mejora la acción de los esfínteres laríngeos y es especialmente útil en el tratamiento de algunos pacientes. h) Técnica de deglución incompleta sonorizada. Se realiza la emisión de sonidos “bam, bem...” al inicio de la deglución. De este modo actúa el cierre de la laringe mejorando el cierre en los posibles hiatos. Esta técnica aprovecha la constricción que ocurre durante el paso de la fase laríngea a la fase esofágica de deglución. i) Técnica de firmeza glótica. Se trata de ocluir casi totalmente la boca con la palma de la mano sobre los labios entreabiertos, producir el sonido indiferenciado /b/ con la lengua relajada y bajar sin inflar las mejillas. De este modo mejora la coaptación glótica, se favorece el ajuste glótico sin participación supraglótica, colabora en la suavización de la emisión y estimula la resonancia y coordinación fonorrespiratoria. j) Técnica de “b” prolongada. Es una maniobra eficaz para lograr la posición más baja de la laringe y propiciar mejor coaptación glótica, prolongando la oclusión bucal de la b seguida de “a”. Como decimos desciende la laringe y también la relaja. Además favorece la coaptación glótica con menos impacto entre las cuerdas vocales y mayor onda mucosa. Por último, esta técnica mejora la resonancia. k) Técnica de “sniff” Aspirar el aire rápidamente por la nariz en inspiraciones repetidas y cortas y luego emitir con la boca abierta una vocal. De este modo se favorece la coaptación de las cuerdas vocales y el alejamiento de las bandas. Al aspirar el aire rápidamente se abre la laringe de forma refleja y se abren las bandas. l) Técnica de soplo y sonido agudo

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La emisión empieza soplando aire continuo y acaba emitiendo un falsete. De este modo se alejan las bandas y favorece la coaptación de las cuerdas vocales a la vez que colabora en el equilibrio laríngeo. m) Técnica de constricción labial Se estrecha el flujo aéreo por los labios protuidos hasta conseguir flujo continuo y sin esfuerzo. Mezclar el flujo de aire con un sonido fricativo vocal. Colabora en la reducción de la compresión glótica y la constricción supraglótica, expande el tracto vocal, estimular la resonancia y ayuda a una mejor coordinación fonorrespiratoria. El último método que vamos a mostrar se basa en las diversas técnicas que pasamos a describir y comentar. a) Técnica de sonidos disipadores Repetir sonidos cortos o carraspear, toser con activación glótica seguidos de emisión de sonidos nasales o fricativos sonoros. Se puede asociar a ejercicios de empuje. Así se activa la vibración de las cuerdas vocales para producir sonoridad glótica. Además activa la participación de estructuras supraglóticas. b) Técnica de maniobras musculares Se producen diferentes maniobras de manipulación laríngea para activar la producción vocal o cambiar la cualidad de la emisión. Podemos utilizar tres maniobras: 1. Aproximación

mediana

de

las

alas

tiroideas

emitiendo

un

sonido

nasal

“mmmmmmmmm” De este modo se mejora la vibración de las cuerdas vocales o de estructuras supraglóticas. 2. Presión anterior de la laringe, presionando en dirección al cuello emitiendo un sonido nasal o una vocal cerrada “o”.Colabora en la disminución de la tensión vocal y disminuye la frecuencia aguda por disminución del diámetro anteroposterior de la laringe. 3. Presión vertical de la laringe hacia abajo emitiendo la vocal “u”. Este ejercicios agrava la voz bajando la laringe. c) Secuencia de adquisición de voz esofágica

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Intervención logopédica en patología vocal

Sustituir la función vocal, originariamente realizada por la laringe, por la función vocal adaptativa llevada a cabo por la parte superior del aparato digestivo. Se debe crear una reserva de aire que pueda ser enviada al esófago y expulsar el aire reservado hacia el exterior, controlando el esfínter esofágico voluntariamente, sonorizando el flujo de aire. La corriente de aire sonorizada será empujada hacia la cavidad bucal y articulada en forma de fonemas. El paciente puede utilizar el método de inyección o el de inhalación o succión para realizar esta voz esofágica. El método de inyección consiste en recoger el paciente aire y con la boca cerrada eleva la lengua y la retrae, creando así una presión negativa que impulsará el aire hacia abajo, la boca del esófago queda entonces dilatada formándose la cámara de aire que luego se sonoriza. El método de inhalación o de succión, consisten en aprovechar los cambios de presión infraesofágica producidos por los movimientos respiratorios. Inspirando profundamente con flexión anterior de la cabeza, produciéndose de forma refleja abertura del esófago. Y llevando hacia atrás la cabeza espirando, sonorizando el aire esofágico.

5. Pautas de higiene vocal Para finalizar el capítulo es necesario hacer referencia a las pautas que se le indican al paciente que padece disfonía, las pautas se le van explicando con detalle, el objetivo de desarrollar cada una de las pautas es que el paciente entienda que el cuidado de la voz es necesario para realizar una terapia vocal completa, si las pautas no se generalizan a la vida cotidiana del paciente los riesgos de fracaso de la terapia o la aparición de recidivas serán más probables. Lo más importante para el paciente con patología vocal es que la capacidad comunicativa no esté alterada. - No carraspear, es mejor realizar una tos productiva, las cuerdas vocales sufren menos al no existir roce entre ellas, en el caso en que la sensación de carraspeo sea necesaria es mejor hidratar con agua y tragar saliva lentamente, así como bostezar para relajar la musculatura laríngea. - No cuchichear, las cuerdas vocales se acortan y tensan muchísimo, perdiendo libertad de movimiento. Es mejor hablar en el tono e intensidad que el paciente pueda, sin forzar la voz.

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- No chillar o hablar gritando, el paciente se acercará al oyente y cuando la terapia vocal vaya avanzando utilizará las técnicas de proyección vocal. - No hablar en ambiente ruidoso, la retroalimentación disminuye y la tendencia del emisor es gritar o chillar, mejor hablar cara a cara de la persona que está escuchando y en el caso en que el ambiente no se pueda evitar, reducir las emisiones o no hablar. No hablar en exceso, el paciente con alteración vocal será responsable del tiempo de emisión continuado, sabiendo que tiene que realizar tiempos de reposo vocal, en el caso en que el paciente sea profesional de la voz y los momentos de reposo vocal no sean controlados, al final de la jornada laboral se comprometerá a realizar reposo vocal durante un tiempo establecido. - Evitar consumo de cafeína, la cafeína reseca la mucosa laríngea. - Hidratarse correctamente, beber agua. - Evitar hablar en ambiente muy seco o ambientes cargados de humo o muy caldeados, mantener la humedad en el aire. - Descansar correctamente. La musculatura laríngea al igual que el resto de musculatura corporal se encuentra fatigada si el número de horas de reposo no es adecuado, con lo que el movimiento de las cuerdas vocales va a estar comprometido. - No fumar, igual que la cafeína, evitar la nicotina. - Evitar los irritantes laríngeos y picantes, la mucosa laríngea se altera y se irrita. - Evitar los cambios bruscos de temperatura, evitar bebidas muy frías o muy calientes y evitar alcohol. - Evitar ataques bruscos al inicio de las producciones, desde el principio de la rehabilitación logopédica se le indicarán al paciente técnicas respiratorias antes de emitir, como por ejemplo controlar la salida del aire soplando antes de empezar a hablar. - No utilizar aire residual, emitiendo frases demasiado largas para el ciclo respiratorio, se le indicará al paciente que disminuya la velocidad de habla y que haga consciente las pausas y recogida de aire durante las pausas sin perder la entonación. -Prestar atención a los procesos alergias, los momentos en los que el paciente está más perjudicado es necesario que disminuya la frecuencia de emisión, además de derivarle al

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Intervención logopédica en patología vocal

médico especialista en alergología para que elimine los síntomas alérgicos y que el tratamiento logopédico no resulte afectado. - Se indicarán al paciente controles periódicos con el O.R.L. Si el paciente viene a tratamiento logopédico por patología vocales que requieran en su terapia técnicas con sobreesfuerzo, es necesario que el paciente acuda a revisión por el especialista con más frecuencia con el objetivo de que controle el estado de las cuerdas vocales y evitar la aparición de otras alteraciones por sobreefuerzo vocal. - Mantener una postura adecuada, si la postura del paciente es encorvada o desequilibrada, se le controlará la postura vertical y equilibrada, se le recomendará al paciente que realice estiramientos de la musculatura general frecuentemente y que no mantenga una vida sedentaria. - Evitar realizar sonidos no convencionales o hacer imitaciones, en el caso en que sea necesario, por ejemplo los profesionales de la voz, se realizarán sin forzar la laringe, hidratando la laringe con más frecuencia y tomando tiempos de reposo vocal, mejorando la coordinación fonorrespitaria. - No tensar el tórax, cuello, hombros y laringe al respirar, permitiendo que el cuerpo se encuentre relajado y alineado, sin forzar las respiraciones, manteniéndolas de forma natural, dejando que el abdomen se mueva y que sea el diafragma el que controle la salida del aire. - No tensar la mandíbula, apretar los dientes o mantener la lengua inmóvil, articulando correctamente y realizando las praxias necesarias para controlar las posiciones correctas de lengua, labios y mandíbula, en el caso en que existan signos de bruxismos o mucha tensión mandibular se derivará al paciente al odontólogo.

6. Bibliografía Bustos, I. (1996). Reeducación de los problemas de la voz. Madrid: CEPE. McFarland, D. (2008). Atlas de Anatomía y Ortofonía. Lenguaje y deglución. Barcelona: Masson. Le Huche, F., y Allali, A. (2001). La voz. Barcelona: Masson. Menaldi, J., y Cristina, A. (1999). La voz patológica. Buenos Aires: Panamericana.

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Trastornos lectoescritores en niños y adultos: Aspectos teóricos y prácticos Miguel Lázaro López-Villaseñor y Teresa Simón López

1. Introducción a la parte teórica El reconocimiento de palabras, ya sea en la modalidad visual o auditiva, constituye la culminación de un complejo conjunto de procesos que actúan de modo coordinado. Cualquier deterioro o malfuncionamiento en alguno de estos procesos genera dificultades a la hora de reconocer palabras. Es evidente en este sentido que, en tanto que la lengua oral y escrita son las herramientas o vehículos de comunicación social de que nos valemos preferentemente, cualquier deterioro a la hora de reconocer los estímulos lingüísticos genera una problemática más global de marcado carácter social y de graves consecuencias personales y de calidad de vida. Los terapeutas del lenguaje, ya sea desde la logopedia o desde cualquier otra área relacionada, deben conocer y comprender los procesos implicados en el reconocimiento de palabras para poder intervenir mejor no sólo en las patologías propiamente dichas, sino también con los pacientes atendiendo a sus necesidades siempre particulares. Con el objetivo de presentar un contenido teórico-práctico que sea de utilidad al conjunto de estudiantes y profesionales clínicos del lenguaje, el presente capitulo se divide en dos partes bien diferenciadas. En la primera se repasa y actualiza la información teórica que justifica la segunda parte del trabajo tomando como punto de partida el modelo de Doble Ruta o Ruta Dual, modelo bien conocido por los estudiantes de últimos cursos y por los clínicos y que está en plena vigencia entre ambos colectivos, es decir, en la primera parte se

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

MIGUEL LÁZARO-LÓPEZ VILLASEÑOR Y TERESA SIMÓN LÓPEZ

realiza un desarrollo teórico actualizado mientras que en la segunda parte se exponen principalmente tareas dedicadas a cada uno de los posibles procesos deteriorados.

2. El reconocimiento léxico desde un punto de vista teórico El alumno en prácticas o profesional que se encuentre ante el problema teórico de comprender qué tipo de problema es el que presenta su paciente afásico o con problemas lectoescritores probablemente intente analizar los resultados de la evaluación partiendo del modelo de Doble Ruta (Colheart, 1978), es más, algunos de los test que más usualmente se emplean en las evaluaciones del lenguaje están precisamente diseñados sobre las propuestas de este modelo teórico (como ocurre por ejemplo con el EPLA, Cuetos y Valle, 1995). El modelo de Doble Ruta ha sido extraordinariamente influyente y aún hoy mantiene gran parte de su vigencia. Así, si uno de nuestros pacientes presentara por ejemplo una severa dificultad para comprender frases simples escritas, nosotros sabríamos que existen diversos procesos alterados que pueden en teoría justificar semejante dificultad. Por ejemplo, un problema para acceder propiamente al léxico o bien para acceder al sistema semántico podrían dar cuenta de la dificultad a la hora de comprender frases simples. Ambos son problemas que se trabajan en la práctica de modo diverso, de manera que es necesario conocer cual de estos dos, o los dos, o aun otro proceso distinto, es el que se encuentra alterado. Así pues, para explicar las dificultades del paciente en cuestión, el modelo originalmente propuesto por Colheart nos aporta a todos un marco elemental con el que explorar distintas vías que en potencia podrían dar cuenta del problema. Sin embargo, y en ello reside el principal problema, el modelo de Doble Ruta no permite explicar todo lo que hoy en día sabemos experimentalmente del procesamiento del lenguaje. En este sentido, nos resulta evidente que con anterioridad a que se desarrollen nuevas estrategias en la intervención clínica deben existir datos experimentales que avalen dichas terapias, es decir, que la investigación y sus resultados avalen las terapias de modo que éstas siempre dependan de la vigencia de las interpretaciones de los resultados experimentales que las justificaron. El modelo de Doble Ruta no es sino el resultado comprehensivo de un conjunto de datos experimentales que fueron explicados a la luz de este modelo, es decir, que este modelo es de naturaleza teórica

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Trastornos lectoescritores en niños y adultos: Aspectos teóricos y prácticos

y experimental aunque haya generado una enorme bibliografía acerca de cómo y qué evaluar y de cómo y qué intervenir. Por este motivo, los datos experimentales que este modelo no puede explicar suponen también una llamada de atención a algunas de las tareas y propuestas rehabilitadoras con que hoy en día se viene trabajando en la clínica de los trastornos del lenguaje y que son herencia de este modelo. En ocasiones los nuevos resultados generan nueva ideas para intervenir y, en otras ocasiones, hacen que corrijamos viejas tareas. Es, a nuestro juicio, totalmente necesario repasar algunas investigaciones que apoyan y otras que obligan a revisar las predicciones de este modelo para que el lector se represente las limitaciones de dicho modelo y amplíe sus miras teóricas de modo que paralelamente pueda actualizar las tareas con que trabaja en las diversas patologías que se ven interesadas.

3. Datos experimentales que respaldan el modelo de Ruta Dual El efecto de Frecuencia de palabra es indudablemente el efecto más poderoso que se ha observado en el procesamiento del lenguaje. Este efecto, del que da cuenta el modelo de Ruta Dual, se refiere a la mayor facilidad con que se procesan y reconocen aquellos estímulos lingüísticos que resultan más conocidos por las personas. El cerebro, como sistema adaptativo y económico que es, sólo responde de forma notable ante aquello que resulta novedoso, produciéndose en estos casos un “gasto cognitivo” extraordinario en relación al procesamiento de los estímulos habituales. Para economizar, cuando un estímulo se presenta un número de veces suficiente (algunos autores observan que presentar seis veces un estímulo puede ser suficiente para que éste se procese como un estímulo frecuente, Alegre y Gordon, 1996) el sistema se representa dicho estímulo y lo almacena de modo que ante eventuales y probables futuras apariciones se produzca un reconocimiento rápido y eficaz. Así, el modelo de Doble Ruta precisamente propone una ruta de procesamiento independiente dedicado a este tipo de palabras según la cual se reconocen estos estímulos frecuentes de manera holística, global, sin procesamiento de unidades menores a la propia palabra, es decir, que esta ruta no requeriría de, por ejemplo, la conversión fonológica de los grafemas. Así, si es verdad que el procesamiento holístico de las palabras frecuentes es más eficiente y que los pacientes, cualquiera sea su patología, tienen menos dificultad con este tipo de palabras ¿por qué no se produce un reconocimiento holístico también de las palabras

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de menor frecuencia? ¿No sería estupendo que el sistema reconociera por esta ruta directa todos y cada uno de los estímulos? En efecto, sería estupendo y de ser así, muy probablemente, no existirían pacientes con dislexia por ejemplo. Sin embargo, las capacidades del cerebro son limitadas. Hankamer (1989) considera que el cerebro no puede procesar holísticamente todos los miles de palabras que configuran nuestro léxico sencillamente porque semejante carga supondría la imposibilidad del cerebro para procesar otro tipo de información enormemente variada y necesaria7. Por lo tanto hace falta otra ruta que permita reconocer palabras de baja frecuencia (que por cierto son la mayor parte de nuestro caudal léxico). El modelo de Ruta Dual propone para estos estímulos una ruta indirecta, llamada así porque entre la presentación -auditiva o visual- de las palabras y su reconocimiento suceden etapas intermedias en las que se produce un procesamiento fonológico de la información. El nombre de Doble Ruta viene precisamente derivado del hecho de que se postulen dos rutas de procesamiento, una encargada de los estímulos frecuentes y otra de los demás. Si el efecto de Frecuencia supone un apoyo experimental a la existencia de una ruta directa de procesamiento, el efecto de Longitud supone evidencia a favor de la ruta indirecta ahora mencionada. Este efecto se refiere a que las palabras, cuanto más grafemas contengas (más largas sean), más tiempo requieren para ser procesadas, es decir, reconocidas. Si solo existiera una ruta directa por la que las palabras se procesaran de modo totalmente global ¿cómo se podría explicar este efecto de Longitud? ¿No deberían reconocerse todas las palabras con igual facilidad y velocidad? El efecto de Longitud solo se puede explicar si se propone una ruta dedicada a procesar todos los grafemas que componen las palabras como paso previo al reconocimiento de las mismas. Así, si una palabra tiene cinco grafemas (e.g. verde) y otra tiene nueve (e.g. enjabonar) ¿no será lógico que la palabra de nueve grafemas tarde más tiempo en ser reconocida, especialmente si ambas tienen igual frecuencia? El modelo de Doble Ruta da cuenta del efecto de Longitud porque propone específicamente una ruta que procesa cada uno de los grafemas que componen las palabras.

7 Otro tipo de información pueden ser los recuerdos de la infancia, los edificios visitados en el extranjero, el procedimiento para cambiar una rueda del coche etc.

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Por ahora el asunto es sencillo, existen diversos efectos bien descritos a nivel experimental de los que este modelo da cuenta y por tanto no existe motivo en la clínica logopédica para prescindir de él como sustento teórico. Sin embargo no son solo estos dos efectos los que conocemos experimentalmente, sino que hay muchos otros. Pero de momento sigamos con la evidencia a favor del modelo Dual. Respecto al procesamiento semántico tenemos evidencia experimental de muy diversa índole. La evidencia que puede resultar más clara es quizá la que se refiere al uso de anticipadores. Los anticipadores (a veces directamente denominados prime o priming) son información que se le presenta a los lectores u oyentes antes de que se les presente otra información sobre la que se van a realizar los registros. Por ejemplo, en una tarea de decisión léxica8 podemos presentar palabras igual de largas y de igual frecuencia (para mantener controladas las variables de Longitud y Frecuencia) y manipular la información que aportan los anticipadores. Así, podríamos presentar anticipadores que no tuvieran nada que ver semánticamente con las palabras objetivo (un ejemplo sería presentar como estímulo objetivo la palabra coche y como estímulo anticipador la palabra pájaro) y anticipadores que sí se relacionaran semánticamente con las palabras objetivo (por ejemplo como estímulo objetivo la palabra casa y como estímulo anticipador la palabra piso), generando así dos grupos distintos. Si tomáramos el registro del tiempo que tardan los sujetos en contestar a la pregunta de si los estímulos objetivo son palabras o pseudopalabras, veríamos sin duda que aquel grupo de palabras al que se le presentó un anticipador relacionado semánticamente tienen menores tiempos (latencias) de respuesta que aquel otro grupo al que se le anticipó información irrelevante desde el punto de vista semántico, es decir, las personas responden antes a la condición de relación semántica (piso y luego casa) que a la condición sin relación (pájaro y luego coche). Este resultado demuestra que las palabras se almacenan y procesan de modo que unas activan a otras en función de sus rasgos semánticos compartidos,

8 La tarea de decisión léxica es muy usual en la investigación psicolingüística y se refieren a la tarea en la que se les solicita a los sujetos que clasifiquen los estímulos que se les va a presentar lo más rápidamente posible en palabras (para lo que habrán de pulsar un determinado botón) o en pseudopalabras (para lo que habrán de pulsar otro botón distinto). Las medidas que se toman normalmente son las denominadas conductuales y son dos: el tiempo que tardan los sujetos en pulsar los botones ante cada estímulo y el número de errores a la hora de clasificar los estímulos. En el caso de que se cuente con un equipo de neuroimagen lógicamente caben otras mediciones más sofisticadas.

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es decir, si por el hecho de presentar la palabra gato antes de perro logro que las personas tengan mayor facilidad para reconocer perro es sin duda porque el sistema organiza el léxico de modo que las palabras semánticamente relacionadas estén estrechamente ligadas. Esto justifica que sea tan habitual en la clínica de los trastornos del lenguaje trabajar por campos semánticos. La información que comparte un campo semántico (herramientas, animales…) se relaciona en el léxico y por lo tanto se facilita la tarea de recuperar y en teoría también de almacenar un término si antes se ha activado su campo semántico. Además, como evidencia suplementaria acerca del procesamiento semántico diremos que existen pacientes afásicos que tienen dificultades selectivas en determinados campos semánticos, es decir, que recuperan peor los elementos de unas categorías que los de otra siendo todas ellas de igual frecuencia (Caramazza y Shelton, 1998; Hillis y Caramazza, 1991). ¿Cómo puede ser que se recuperen por ejemplo peor los elementos de una categoría como animales que otra como colores? Si bien es relativamente sencillo proponer una explicación para las dificultades a nivel semántico de todas las categorías sin distinción, no resulta ni mucho menos evidente por qué se pueden afectar unas más que otras si no es por un efecto de frecuencia. Es muy importante en este sentido tener presente que las categorías se forman a partir de una regla clasificatoria que “ordena” y relaciona las entradas. Esta regla clasificatoria se explica de distinto modo según distintos modelos (Kleber, 1995). Veamos someramente el modelo de las Condiciones Necesarias y Suficientes (CNS en adelante) y el modelo de los Prototipos. El modelo CNS considera que para que dos cosas se almacenen en una misma categoría han de compartir una serie de características mínimas. Así, un coche y un autobús comparten rasgos como [+transporte], [- humano] etc. Para este modelo todos los elementos de un categoría serían igual de representativos de la misma, aunque los datos experimentales de que disponemos no apunten a ello. Si suponemos que una manzana es más representativa de la categoría fruta que una ciruela, entonces esperaríamos que los sujetos reconocieran mejor una manzana que un ciruela, y esto es porque no todos los elementos de las categorías tienen igual estatus. En este caso no estamos hablando de la frecuencia de la palabra propiamente, sino de la representatividad de la misma en la categoría. El modelo de los prototipos sí permite dar cuenta de este hallazgo, pues supone que los elementos de una categoría lo son

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por su parecido a un prototipo, que es el que ocupa metafóricamente el centro de la categoría. Sin entrar más allá en esta discusión, más perteneciente a la Psicología del Pensamiento que a propiamente las alteraciones del Lenguaje, sí que conviene advertir su utilidad práctica tal y como veremos más adelante, puesto que no es lo mismo seleccionar los elementos más representativos de las categorías que no hacerlo a la hora de intervenir en la clínica. La dificultad de la tarea es distinta y es de extraordinaria importancia adecuar dicha dificultad al nivel de cada paciente. Como decíamos, el modelo de Ruta Dual puede explicar este efecto de anticipación, pues su propuesta de sistema semántico permite postular que la información lingüística se organice en familias semánticas, que es otro modo más general de referirse a las categorías. Es remarcable, no obstante, que el modelo de Ruta Dual permite dar cuenta de la existencia de las categorías no porque específicamente las documente o explique, sino porque no presenta contradicciones con ellas, lo que es sustancialmente importante.

4. Datos experimentales que obligan a actualizar el modelo de Ruta Dual Existen bastantes hallazgos que, de un modo u otro, ponen de manifiesto las limitaciones de este modelo para responder o dar cuenta de los distintos resultados observados. No obstante, como acabamos de indicar en el final del epígrafe anterior, el modelo es suficientemente general como para resultar difícilmente incoherente con los resultados experimentales, de ahí gran aceptación clínica. Vamos a destacar aquí únicamente un punto en el cual el modelo debe ser más preciso. Destacamos sólo uno por ser éste especialmente importante por en la rehabilitación logopédica, es decir, que sin esta actualización del modelo no se justificaría la intervención en este punto que vamos a presentar. Se trata del papel de los morfemas, léxicos o gramaticales, que constituyen las palabras complejas (aquellas compuestas por al menos dos morfemas, como por ejemplo domador en donde hay un morfema léxico doma y uno derivativo -dor) a la hora de procesar y reconocer dichas palabras. Las palabras complejas representan un porcentaje muy elevado del total de palabras de nuestro léxico, 9 de modo que se trata de un tipo de palabra al que hay que prestar especial atención. Taft y Forster (1975)

9Booij, 2005; o Rey-Debove,

1984 así lo apuntan para el holandés y francés respectivamente.

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fueron los primeros en investigar el papel que pudieran desempeñar los morfemas a la hora de reconocer las palabras. Ellos concluyeron, a la luz de los resultados de sus experimentos, que los lectores procesamos y reconocemos los morfemas previamente al reconocimiento de las palabras complejas en su conjunto, es decir, que no sólo se reconocerían las palabras a través de la conversión Grafema-Fonema o a través de un procesamiento global puro, sino que las palabras complejas también se reconocerían mediando un procesamiento de los morfemas que constituyen dichas palabras. Es importante decir que los resultados de Taft y Foster (1975) son interpretados de otro modo por otros investigadores, que consideran que la composición morfológica de las palabras no desempeña papel alguno en el reconocimiento léxico, sino que sería el procesamiento semántico y el fonológico los que explicaran los resultados10. No obstante, la evidencia que demuestra un procesamiento morfológico de las palabras complejas independiente del procesamiento semántico y fonológico es muy relevante (Feldman, 2000; Longtin y Meunier, 2005; Marslen-Wilson, Bozic y Randall 2008; o Rastle, Davis, Marslen-Wilson y Tyler, 2000). Así, si los lexemas y también los morfemas derivativos y flexivos se encuentran representados de algún modo en nuestro sistema cognitivo ¿dónde ubica el modelo de Ruta Dual el procesamiento de estas unidades subléxicas? Si los morfemas derivativos conllevan significado ¿es correcto pensar que los morfemas están representados en el sistema semántico? La respuesta no es evidente y queda fuera del alcance de este capítulo, pero sí es valioso orientar al lector en que estas unidades morfológicas podrían estar representadas a nivel de Lemma. Este nivel se encontraría teóricamente en la lectura entre el procesamiento fonológico y el semántico y en él sería en donde se representaran, procesaran y relacionaran los morfemas (para un estudio más exhaustivo Cuetos, 2003; Schreuder, Burani y Baayen, 2004; Taft, 2010). Es importante darse cuenta de que el hecho de que los morfemas sean procesados nada dice del modo en que se llegue a ellos, es decir, que teóricamente es posible acceder a

cuestión clave en este punto la hace notar Bybee (1995) cuando advierte de que si dos palabras se relacionan morfológicamente, entonces también lo hacen semántica y fonológicamente. Piénsese por ejemplo en el caso de las palabras coche, cochero, cochera, cochecito etc. Por lo tanto, los efectos experimentales asociados a variables morfológicas podrían ser interpretados en base a las manipulaciones fonológicas y semánticas que toda manipulación morfológica conlleva. 10La

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estos morfemas bien por la conversión Grafema-Fonema, bien por la ruta directa (siempre que reconozcamos que la ruta directa no conduce únicamente a la lectura completa d las palabras). El convencimiento de que la morfología juega un papel importante en el reconocimiento de las palabras y de que este papel se incrementa con la exposición a la lectura y lenguaje en general está generando lo que se denomina “conciencia morfológica”, término que ya incluyen en sus trabajos Arnback y Elbro, 2000; García y González (2006) o Lázaro (2010) y Lázaro y Calvo (remitido) a semejanza del más conocido de conciencia fonológica. Con este término nos referimos al nivel de conocimiento que tienen las personas acerca del significado y forma de los morfemas, léxicos y gramaticales. Algunas investigaciones, como las de Bertram, Laine y Virkkala (2000); Kieffer y Lesaux (2008); Marcolini Burani y Colombo (2009) o Nicoladis y Krott (2007) ya han puesto de manifiesto que el conocimiento morfológico de las personas aumenta conforme se madura lingüísticamente (puesto que los niños de edades superiores puntúan mejor en determinadas pruebas morfológicas que los niños de edades inferiores) y que este conocimiento predice las capacidades lectoras de los niños (Mann y Singson, 2003), de modo que para algunos autores la relación entre madurez lectora y conciencia morfológica sea recíproca (Verhoeven y Perfetti, 2003). Desde luego la evidencia de que trabajar el procesamiento morfológico en las terapias del lenguaje mejora las capacidades de los pacientes es cada vez mayor, de ahí el epígrafe que se le dedica en el apartado de intervención.

5. Conclusiones Los experimentos citados ponen de manifiesto que las personas, cuando quieren procesar material lingüístico, tienen diversas formas de hacerlo, en función de las características del estímulo. Pueden hacerlo de forma global si el estímulo es muy frecuente o de forma indirecta, precediendo al reconocimiento un procesamiento fonológico (incluido en el modelo de Ruta Dual) y también morfológico. El hecho de que exista otro nivel de procesamiento como el Lemma supone la posibilidad de que nuestros pacientes se vean alterados en esta misma área, de modo que debemos tener preparados nuestras tareas para proponerlas a cada paciente en función de sus características. El siguiente apartado se centra

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en los ejercicios más adecuados para el entrenamiento de cada una de las áreas que se pueden ver alteradas en nuestros pacientes afásicos y con trastornos lectoescritores.

6. Introducción a la parte práctica La intervención que vamos a proponer se basa en la teoría someramente expuesta en este capítulo. Trataremos las dificultades morfológicas, fonológicas y semánticas siempre considerando las teorías y los resultados experimentales detallados en la primera parte. No obstante, previamente al comienzo de la exposición de las tareas queremos hacer alguna observación de carácter general que es de relevancia a la hora de intervenir con cualquier tipo de persona, con y sin patología lingüística. La primera y creemos que más importante apreciación ya la hemos sucintamente adelantado. Se trata de la importancia de adecuar la dificultad de las tareas a las personas con que trabajamos. Cuando empleamos tareas estándar con nuestros pacientes es evidente que las mismas suponen un grado de dificultad distinto para cada uno de ellos, de modo que no se considera adecuado, en teoría, este tipo de intervención “estándar”. Como es evidente, los clínicos no tenemos, ni podemos tener, la cantidad de materiales que se deberían tener para adecuar cada tarea a cada paciente, de modo que debemos trabajar con prácticamente los mismos materiales con independencia del paciente. La única posibilidad de adecuar la dificultad de las tareas a los pacientes es mediante el empleo de ayudas. Con un mismo material aportar ayudas a unos de un tipo y a otros de otro tipo o incluso aumentando y reduciendo las mismas es como conseguimos personalizar los materiales. En este sentido es de suma importancia considerar que si el paciente comete un porcentaje de errores muy alto en la realización de nuestros ejercicios, entonces esos ejercicios no están siendo de utilidad para nuestro paciente. Igualmente, si el paciente nunca se equivoca a la hora de realizar las tareas entonces podemos tener claro que el aprendizaje no se está produciendo o es poco representativo. Lo ideal es, cuando entrenamos nuevas habilidades o queremos rehabilitarlas, que el paciente cometa un porcentaje de errores próximo al 25%. En muchas ocasiones nos será imposible si quiera que el paciente, afásico por ejemplo, realice este porcentaje de tareas correctamente, pero en todo caso es una consideración que debemos tener presente.

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Cuando emprendamos la intervención logopédica con nuestros pacientes, debemos disponer de una evaluación completa previa en la que hayamos analizado los distintos aspectos en los que la persona presenta dificultad, ya que los trastornos del lenguaje son de naturaleza heterogénea y el hecho de que encontremos una dificultad en un aspecto, no supone que tenga que haber alteraciones en otros. Así, tal y como se propone en el manual de Cuetos sobre afasia (2001), debemos conocer: - Qué proceso está dañado - En qué grado - Capacidades preservadas Existen pruebas estandarizadas que nos van a proporcionar este tipo de información (para revisión, ver Puyuelo Sanclemente, Rondal, y Wiig, 2000), pero a veces necesitamos información muy concreta de un aspecto para el que no disponemos de una prueba que sea lo suficientemente precisa. En esos casos, tendremos que realizar un análisis de muestras de lenguaje (Rondal y Ling, 2000) o diseñar tareas específicas que ahonden en el parámetro que pretendemos explorar. Debemos tener en cuenta si la dificultad ante la que nos encontramos se plantea en el lenguaje oral o escrito, o en ambos planos. La categoría gramatical de las palabras también tiene consecuencias ya que en varios estudios se ha demostrado que, por ejemplo, nombres y verbos presentan distinta representación en áreas cerebrales (Caramazza y Hillis, 1991), así podremos encontrarnos con pacientes que tengan mayores dificultades en el acceso léxico de los nombres que de los verbos y viceversa. Además, como se ha dicho con anterioridad, es importante jerarquizar la dificultad de nuestras tareas, teniendo en cuenta los efectos que influyen en el reconocimiento léxico como frecuencia, longitud, representatividad del concepto dentro de su categoría, imaginabilidad y la estructura fonológica y silábica de las unidades empleadas. A la hora de intervenir, debemos adecuar y ajustar las tareas de rehabilitación a las necesidades de cada persona para así procurar un tratamiento lo más idóneo posible y poder analizar los avances y/o limitaciones de nuestra intervención.

7. Intervención fonológica

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El enfoque tradicional de esta rehabilitación está basado en la fonética articulatoria, pero a partir de los años noventa se ha cambiado a una perspectiva más psicolingüística (e.g., Acosta Rodriguez, León, y Ramos, 1998). La rehabilitación fonológica como parte implicada en el acceso al léxico la trataremos de acuerdo con el modelo propuesto por Ygual y Cervera (1999) en el que proponen tres tipos de tareas (discriminación, reconocimiento y repetición) y añadiremos algunas tareas de metafonología.

7.1 Tareas de discriminación Consisten en juzgar si dos sonidos son iguales o diferentes. Podemos emplear en un primer momento, sonidos no verbales para explorar y trabajar la percepción auditiva y posteriormente utilizaremos fonemas, sílabas y palabras para entrenar la percepción del habla. Hay que considerar, además, las características individuales de cada persona y las demandas de memoria operativa y atencionales que requieren estas tareas. No trabajaremos con estos materiales durante más de diez minutos y dejaremos un intervalo de descanso en que podremos realizar otras tareas no relacionadas con la discriminación auditiva. -Tarea 1. Empleamos distintos materiales que produzcan sonidos cotidianos, por ejemplo: agitar unas llaves, golpear con un lápiz una mesa, un teléfono, instrumentos musicales diferentes etc. Hacemos sonar dos ruidos del entorno, sin que los pacientes vean los objetos empleados y después preguntamos si se han realizado con el mismo objeto o no. A continuación empezamos a trabajar con sonidos lingüísticos. Aquí controlaremos el enmascaramiento del sonido. En un primer momento, los produciremos frente al sujeto y articulando claramente, pero conforme vaya mejorando la discriminación iremos enmascarando más el sonido evitando que vea la boca y únicamente pueda discriminar por el sonido. Posteriormente podemos trabajar con fonemas aislados, producimos fonemas de dos en dos y solicitamos que respondan si son iguales o distintos. Ej: /ssss/ y /rrrr/, /ssss/ y /ssss/. Partimos de fonemas entre los que haya diferencia en varios rasgos distintivos (sonoridad, punto y modo de articulación) hasta llegar a fonemas entre los que haya un solo rasgo que les diferencie, por ejemplo ¨gggg¨ y ¨jjjj¨ (se diferencian únicamente en el rasgo sonoridad).

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Del mismo modo que en el ejercicio anterior, trabajaremos a nivel de sílaba e iremos reduciendo el número de rasgos distintivos que diferencia los sonidos paulatinamente. Así por ejemplo empezaremos con un contraste claro como el de las sílabas /ta/ y /ma/ hasta llegar a uno mucho menos evidente /nu/ y /mu/. Continuando en esta jerarquía, finalmente emplearemos pares de palabras, de nuevo iremos jerarquizando la dificultad de discriminación llegando a los pares mínimos que son palabras que significan cosas distintas y que sólo difieren una de otra en un fonema (e.g., casa-caza). Otro ejemplo de tareas de discriminación, cuando la discriminación entre igual o distinto cree dificultades, es el propuesto por Ygual y Cervera (1999). Empleamos dos personajes que pueden ser muñecos o fotografías de personajes y formulamos a los pacientes las siguientes consignas: El personaje A dice /ta/ y el personaje B dice /ka/ ¿quién dice /ta/?. Con este mismo procedimiento se pueden hacer tareas de discriminación con fonemas o palabras.

7.2 Tareas de reconocimiento Estas tareas consisten en detectar un estímulo auditivo presentado por los profesionales y asociarlo con una identidad que ya conoce, por lo tanto relaciona los sonidos con representaciones que los pacientes tienen almacenadas en su memoria a largo plazo. - Con sonidos naturales: hacemos sonar un timbre y preguntamos qué pasa. Producimos un sonido y ponemos distintas imágenes que representen los sonidos, así si hacemos sonar una trompeta han de señalar la imagen correspondiente. - Con fonemas: podemos asociar un sonido a un movimiento, por ejemplo le pedimos a la persona que levante la mano cada vez que escuche un determinado fonema. Igualmente podemos solicitar que haga un movimiento cuando escuche una sílaba determinada o a nivel de palabra cuando escuche una palabra concreta (por ejemplo, levanta la mano cuando escuches la palabra malo y le decimos una serie de palabras como: mago, palo, mayo, galo, malo etc). - Con imágenes: les presentamos imágenes de palabras que sólo se distingan en un fonema y solicitamos que señalen la imagen que enunciemos (e.g., señala piña y mostramos la imagen de una pila y de una piña). Un buen recurso para la realización de esta tarea puede ser el

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material Mínimo. Un soporte para el entrenamiento fonológico (Monfort, Juárez y Gómez, 2001).

7.3 Repetición Los pacientes oyen un determinado sonido o secuencia y, a continuación, se les pide que reproduzcan esos estímulos. En primer lugar tendremos en cuenta los posibles dislalias y dificultades articulatorias que requieran intervención en la articulación y/o terapia miofuncional, ya que podrían confundirnos puesto que la repetición en esos casos no sería idéntica, pero no debido a una mala discriminación fonológica, si no por una dificultad física en los órganos fonoarticulatorios para reproducir la emisión. -Con sonidos no verbales podemos trabajar los ritmos de Mira Stambak (1984) o con diversos juegos electrónicos cuyo objetivo es la repetición de una secuencia de sonidos como Simon. - Con estímulos verbales: repetición de fonemas aislados, sílabas, palabras y pseudopalabras (Aguado, Cuetos, Domezáin y Pascual, 2006; materiales en Aguado, Universidad de Navarra, 2007). También podemos emplear pares de sílabas o palabras para que se reproduzcan en idéntico orden (e.g., /ta/-/ka/, /tasa/-/taza/etc.)

7.4 Metafonología Con este término hacemos referencia a las habilidades que implican el manejo consciente de los segmentos sonoros que integran las palabras. Estas actividades las podremos realizar con niños algo más mayores que las anteriores (a partir de 6 años) y con adultos. Podremos hacer distintas actividades como: - Longitud: Consiste en pedirle a los pacientes que indiquen qué palabra es más larga. Una persona que tenga una mala competencia metafonológica, pensará en factores más semánticos que en las propiedades fonológicas de las palabras en cuestión, así, por ejemplo, ante la pregunta de si es más larga la palabra tren que la palabra hormiga, una persona con

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bajo conocimiento fonológico respondería que es tren ya que atenderán más a las propiedades físicas del concepto al que hace referencia. - Actividades de síntesis: Deletreamos una palabra y las personas han de responder qué palabra o sílaba resulta. - Actividades de análisis o deletreo: Les decimos una palabra y los pacientes han de deletrearlas. -Tareas de adición y resta de fonemas o sílabas: Le pedimos a las personas que añadan o eliminen elementos ante una palabra dada. Por ejemplo: Si a cara le añadimos col al final ¿qué resulta? o si a la palabra camisa le quitamos la sílaba /mi/ ¿qué palabra resulta?. - Palabras encadenadas se trata de que busquen palabras que empiecen por la última sílaba de la palabra propuesta. - Rimas: Pedir que digan ejemplos de palabras que rimen con una dada - Palabras que empiezan por la misma sílaba: Solicitamos que den ejemplos de palabras que empiezan por una sílaba determinada. - Deletreo inverso: Pedimos que deletreen una palabra empezando por el final.

8. Rehabilitación morfológica No es fácil encontrar materiales de intervención para la rehabilitación morfológica, pero como ya se ha justificado suficientemente, consideramos necesario tener en cuenta este tipo de tratamiento11. Debemos considerar qué aspectos morfológicos (derivativos, flexivos o ambos) se encuentran más afectados, para adecuar nuestras tareas de intervención. A nivel derivativo vamos a encontrar por ejemplo dificultades en el reconocimiento de palabras que pertenecen a una misma familia léxica, es decir, dificultades para distinguir entre palabras como cafetera y cafetería. Si los errores se producen a nivel flexivo, vamos a encontrar dificultades en las concordancias o en el empleo correcto de género y número en sustantivos, pronombres, artículos y determinantes. Los verbos también pueden verse afectados, en el uso de persona, número tiempo, modo, aspecto, voz y la adecuada concordancia con el sintagma nominal sujeto. Hemos de analizar, además, si todas las categorías gramaticales se

11Los materiales diseñados por Lázaro, Calvo y Simón vienen a tapar en cierta medida la falta de materiales de intervención logopédica en morfología. Estos materiales serán distribuidos comercialmente próximamente.

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encuentran igualmente afectadas o existen dificultades específicas en alguna de ellas, como algunos casos que se han presentado en artículos de afasiología en los que se presentaban pacientes con dificultades específicas en determinadas clases de palabras (Caramazza y Hillis, 1991).

8.1 Intervención en morfología derivativa Para trabajar las dificultades en el acceso léxico con tareas de morfología derivativa emplearemos tarjetas de imágenes en caso de que estemos tratando con niños o con adultos que no puedan leer, si pudieran leer se podrán emplear los mismos estímulos por escrito. Un material muy útil para trabajar con imágenes de familias de palabras lo podemos descargar en la página de arasaac (Medina Moya y Palao, S.F.) - Presentamos de tres a cinco elementos de una familia léxica (e.g., papel-papelera papelería…) y le pedimos que señale uno de ellos (e.g., señala la papelera). - Presentamos elementos de distintas familias de palabras y solicitamos que agrupen los elementos por familias. - Dada la raíz de una familia de palabras, les vamos mostrando distintas palabras para que nos digan si pertenecen a la familia de la raíz presentada o no. - Morfemas y lexemas. Presentamos distintos lexemas y morfemas y pedimos al sujeto que nos digan qué palabras resultantes de la combinación de ambos existen en el idioma.

8.2 Intervención en morfología flexiva Del mismo modo que con la morfología derivativa, emplearemos imágenes o estímulos verbales con imágenes de acciones (verbos) y de objetos cotidianos, animales, alimentos, personas (sustantivos). - Singulares y plurales. Mostramos el mismo estímulo de dos formas: con un sólo elemento (singular) y con varios ejemplares de ese elemento y vamos pidiendo que designen lo que les vamos denominando. - Masculino y femenino. Presentamos el mismo elemento representado por un ejemplar de género masculino y otro femenino y solicitamos que señalen áquel que les pedimos.

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- Mezclando distintos estímulos (animados e inanimados) les vamos solicitando que señalen en singular, plural, femenino masculino… (e.g., mostramos estímulos que representen: una manzana, otro con varias manzanas, uno con un niño y otro con una niña y vamos pidiendo que señale aquello que le vamos solicitando). - Con imágenes de acciones, en las que se presente la misma acción con variaciones entre ellas (e.g., distinto número de actores, una acción acabada y otra realizándose etc.) e iremos produciendo oraciones que señalen la imagen que represente más adecuadamente la oración enunciada y poco a poco iremos aumentando en complejidad y con diferencias más sutiles entre los estímulos. Es una forma de proceder semejante a la metodología empleada en la parte de comprensión del Test Sintáctico de Aguado (TSA) (Aguado, 1989).

9. Rehabilitación semántica Podemos emplear objetos reales, imágenes y estímulos verbales bien sea en modalidad oral o escrita. -Tareas de “intrusos” o de tercio excluso. Presentamos un grupo de estímulos (de tres a seis), de los cuales están todos relacionados excepto uno de ellos, solicitamos a los pacientes que señalen (si es con imágenes u objetos) o repita el elemento que sobra, una vez que se realicen bien estas tareas de clasificación solicitamos que justifiquen por qué es diferente el designado y qué criterio aúna al resto. Unos buenos materiales para trabajar este aspecto los podemos encontrar de nuevo en el Portal Aragonés de la Comunicación Aumentativa y Alternativa (Ciudad-Real, Martínez, Marcos Rodrigo y Palao). - Dada la definición de un concepto que señale a qué imagen corresponde o, si es posible, que lo denomine o lo escriba. - Mostramos varias tarjetas de un mismo campo semántico y le pedimos que busque otra para añadir al grupo. En la modalidad oral del mismo modo diríamos un grupo de palabras (e.g., perro, búho, caballo…) y pedimos que continúe la serie. - Mostrar un concepto y que diga a qué grupo de palabras corresponde (e.g., manzana-fruta) - Definir conceptos dados. - Dadas unas imágenes hacer categorías semánticas y dentro de ellas ir subcategorizando (p.ej., hacer grupos animales, a continuación subclasificar en aves, peces, mamíferos,

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reptiles, anfibios…, subclasificar los mamíferos en marinos y terrestres y de nuevo entre domésticos y salvajes…etc). - Para trabajar conceptos abstractos, podemos emplear la estrategia citada por Cuetos (2001), que consiste en construir redes conceptuales con los pacientes. A partir de un concepto que se desconocía o se había perdido tratamos de explicarle el concepto en relación con otros. Por ejemplo, si queremos introducir el concepto justicia, podríamos establecer relaciones con ley, juicio, juez etc.

10. Conclusiones Las tareas que se han ido proponiendo a lo largo del apartado de intervención son propuestas que están basadas en evidencia teórica, pero como también se ha insistido en este capítulo, no existen “recetas” predeterminadas para tratar a nuestros pacientes. Es fundamental que realicemos un profundo análisis de los datos de la evaluación y de su lenguaje espontáneo para así adaptar las estrategias de intervención aquí sugeridas. Es importante además no solo considerar la patología en cuestión, sino las características individuales de cada paciente, de manera que se pueda extraer el máximo provecho de la intervención del lenguaje. Por tanto, debemos realizar intervenciones individualizadas cuyo eje sea siempre la persona con la que estamos trabajando.

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Intervención logopédica en atención temprana Jesús Manuel Tejero González

1. Introducción La incidencia de deficiencias en el desarrollo se estima en un 10 % de todos los niños en edad pediátrica. Las deficiencias de origen perinatal pueden tener diferentes causas: enfermedades genéticas, embriopatías, infecciones, alteraciones del parto, o alteraciones neonatales, enfermedades metabólicas: hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, enfermedades iatrogénicas, etc. (Arizcun 2002; Arizcun y Arrabal 2005; Camino y Fornós, 2010). Los programas de intervención con niños y niñas que presentan alteraciones del desarrollo en España datan de los años 70 (Pérez-López, 2004), y han ido evolucionando tanto en los recursos disponibles como en la metodología de las intervenciones; desde los años 90 las intervenciones se centran, no solamente en el niño, sino también en la familia (Guralnick, 1997, Hernández-Muela, Mulas y Mattos, 2004, García Román, 2004, Artigas Pallarés, 2007). Un déficit de origen genético o biológico puede ser atenuado mediante experiencias tempranas de interacciones con el ambiente inmediato a lo largo del desarrollo (Egea, 2000, Guralnicky Colom, 2007). Las intervenciones terapéuticas no deben centrarse en el niño considerado individualmente, sino en la familia (Kaiser y Hancock, 2003, Bjorn Akesson, s.f., Perpiñán, 2009). El modelo transaccional y ecológico del desarrollo surge en los años 80 sintetizando en un nuevo enfoque aportaciones de la psicología cognitivo conductal y la teoría sistémica (Bronfembrenner 1997, García Sánchez 2001, Beà y Pegenaute 2001, Sameroff et alt, 2007). Cuando nace un niño con discapacidad, el sistema familiar ha de adaptarse a la situación, integrando a un nuevo miembro que no responde al

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

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modelo de hijo/hermano que los miembros de la familia habían previsto, poniendo en peligro las expectativas de futuro del sistema (Mendieta, 2001). La resiliencia se define como “la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad” (Grotberg, 2003). El “modelo multidimensional de ajuste personal y social” sostiene que el ajuste del individuo depende de la intersección de los factores de riesgo y los factores de protección (vulnerabilidad y resiliencia), ante las fuentes de estrés (Torrecillas y Rodrigo, 2010). Dese esta perspectiva, la finalidad de las intervenciones con niños y niñas con discapacidad será aumentar la resiliencia, y disminuir la vulnerabidad, para facilitar el logro de una calidad de vida adecuada y una participación en la comunidad plena. La atención temprana es “el conjunto de intervenciones, dirigidas a la población infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar” (GAT, 2000, Millá, 2000).

2. Los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana (CDIAT) El Equipo Multiprofesional de un CDIAT debe estar compuesto, al menos, por un psicólogo o pedagogo experto en desarrollo infantil y atención a la familia, un especialista en estimulación sensoriomotriz y psicomotricidad, un fisioterapeuta y un logopeda (G.A.T., 2000). La intervención del Logopeda en atención temprana tiene ciertas peculiaridades que la hacen cualitativamente diferente a las intervenciones terapéuticas o reeducativas en otros ámbitos: clínico o educativo (Pérez López y Brito de la Nuez, 2004). Para Puyuelo y Rondal (2000) el objetivo de la evaluación logopédica es “averiguar qué conductas lingüísticas están alteradas y en qué grado, pudiéndose considerar la evaluación como el acto de recoger y analizar información con el objetivo de valorar problemas específicos y, además, que esta información sirva para planificar las necesidades educativas específicas del caso”.

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Intervención logopédica en atención temprana

Para Yago (2005), el objetivo de la evaluación en atención temprana, además de conocer el nivel evolutivo del niño, puede ser detectar si el niño presenta un desfase o alteración del desarrollo, establecer una “línea base” para planificar la intervención, o valorar la eficacia del tratamiento realizado. En el proceso de evaluación es necesario dar el protagonismo a la familia e integrar el punto de vista del logopeda en la visión global del equipo (Bronfenbrenner, 1987, Peternander, 2006). Son objetivos de la evaluación en atención temprana (Buceta, Pérez López y Brito 2009): - Cribado, para detectar a los niños que pueden tener problemas del desarrollo, y después realizar una valoración más detallada. - Diagnóstico, para confirmar o descartar un problema de desarrollo. - Derivación, para apoyar la toma de decisiones sobre qué tipo de intervención debería recibir un niño. - Planificación, para establecer objetivos y actividades de la intervención terapéutica. - Valoración de los logros alcanzados en un programa de atención temprana.

El Logopeda del Equipo participa en la intervención terapéutica (Rinos, 2010): - Cuando el retraso en el lenguaje sea secundario a un déficit auditivo o a una malformación de los órganos de la fonación. - Cuando la demanda de los padres esté centrada de forma clara y específica en el problema de lenguaje, detectándose un rechazo de cualquier otro aspecto deficitario. - Cuando el nivel de desarrollo del lenguaje del niño sea claramente inferior al resto de los aspectos del desarrollo. - Cuando el problema del lenguaje sea una expresión de problemas emocionales (adaptativos), que no supongan un trastorno generalizado del desarrollo. - En los casos en que exista un retraso en el desarrollo madurativo (retraso mental), o bien un trastorno generalizado del desarrollo (espectro autista), la decisión de qué profesionales deben intervenir es especialmente compleja. En el proceso de evaluación, la Escala de Brazelton (1997), se aplica desde el nacimiento hasta el final del segundo mes de vida, y en los niños prematuros, hasta las 48

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semanas de edad gestacional. La Escala Brunet - Lezine (1985) se aplica hasta los 36 meses de edad. La Escala Bayley de desarrollo infantil (1977) en los primeros dos años y medio de vida. El Inventario de Desarrollo Battelle a niños hasta 8 años de edad (Newborg, et alt. 1997); es una de las más utilizadas en los Centros de Atención Temprana, porque proporciona mucha información sobre las áreas de desarrollo afectadas en los niños con discapacidad. La Escala McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad (McCarthy, 1991), permite evaluar aspectos cognitivos y psicomotores del desarrollo del niño, de los 2 años y medio hasta los 8 años y medio de edad. La Guía de Desarrollo más utilizada en los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana es la “Guía Portage”. Se trata de un fichero con una lista de conductas organizadas de forma progresiva, y de un conjunto de actividades propuestas para estimular el progreso del niño, en seis áreas de desarrollo: 1.estimulación del bebé, 2. socialización, 3. lenguaje, 4.autoayuda, 5. cognición, y 6. desarrollo motriz. Se utiliza tanto para organizar actividades de estimulación en el ámbito de las sesiones terapéuticas, como para evaluar los logros evolutivos adquiridos por el niño en un momento determinado. Los tests de inteligencia miden las aptitudes del sujeto en las diferentes áreas del desarrollo intelectual o cognitivo, a partir de los 3 o 4 años de edad cronológica el desarrollo ya tiene la suficiente complejidad como para que sea necesario evaluar por separado las diferentes áreas. La escala “WIPPSI” (Escala de Inteligencia Weschler para Preescolar y Primaria, 1993) se aplica a niños entre 4 y 6 años y medio. La evaluación del desarrollo del lenguaje en el niño debe incluir los siguientes aspectos (Puyuelo, et alt., 2000): Fonética y fonología. Morfología. Sintaxis. Semántica, y Pragmática. Es necesario averiguar qué conductas lingüísticas están alteradas en el niño y en qué grado, valorando tanto los aspectos específicos del desarrollo del lenguaje como las consecuencias que esos problemas específicos pueden tener para el desarrollo posterior del niño, para su autonomía personal, para los rendimientos escolares que van a esperarse de él y, en general, para su interacción con el medio social a largo plazo. Dado que la evaluación logopédica se estudia en otro capítulo de esta obra, a continuación solamente se citan algunas de las pruebas estandarizadas de evaluación del

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Intervención logopédica en atención temprana

lenguaje más utilizadas, que pueden aplicarse a niños menores de 6 años, siguiendo la relación que hace Puyuelo (2000): Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas, ITPA (Kirk, et al. 1968). Test de desarrollo de la morfosintaxis en el niño: TSA (Aguado, 1989). Prueba de lenguaje oral de Navarra: PLON (Aguinaga, et alt. 1991). Prueba para la evaluación del desarrollo fonológico infantil (Bosch, 1987). Test de vocabulario en imágenes, Peabody (Dunn, 1959). Registro Fonológico Inducido (Monfort y Juárez, 1989). Test de conceptos básicos (Bohem, 1986). Batería de Lenguaje Objetiva y Criterial, BLOC (Puyuelo, et al. 1998). Evaluación de la Discriminación Auditiva y Fonológica (Brancal, et al. 1998). Valoración de percepción auditiva (Gotzens y Marro, 1999). La “Organización Diagnóstica de Atención Temprana” (ODAT) pretende ser una síntesis de todas las Clasificaciones utilizadas hasta ahora, y a la vez una fuente de consenso que permita compartir información diagnóstica. La ODAT, más que una nueva clasificación, pretende ser una síntesis de todas las clasificaciones existentes, atendiendo las peculiaridades de la población de 0 a 6 años. Citaremos, por su interés especial para las intervenciones logopédicas, la relación de trastornos del desarrollo del lenguaje: - Dislalia - Retraso simple del habla. - Disglosia. - Disartria. - Retraso simple del lenguaje. - Disfasia (Trastorno Específico de Desarrollo del Lenguaje) - Afasia infantil adquirida. Las intervenciones en atención temprana tienen un carácter global, ya que no puede diferenciarse el desarrollo del lenguaje del resto de los aspectos del desarrollo (Vidal Lucena y Díaz Curiel 2005). La fisioterapia tiene el objetivo de facilitar al niño la adquisición de patrones de desarrollo normales, previniendo así que el niño, cuando no dispone de patrones normales en el desarrollo motor, recurra a objetivos motores disfuncionales (Calle, 2004). A partir del tercer año de vida, el desarrollo infantil adquiere tal grado de complejidad que es recomendable planificar de forma independiente el apoyo al desarrollo motor, a través de un tratamiento de psicomotricidad, del tratamiento del lenguaje, o logopedia, que puede basarse

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en modelos teóricos diferentes, por ejemplo: el modelo psicolingüístico, el modelo cognitivo-conductal, o el cronstructivista-naturalista (Ferri, 2005). La atención temprana debe planificarse de forma coordinada con la respuesta educativa en los centros de educación ifantil en sus dos ciclos: de 0 a 3 y de 3 a 6 años. La integración escolar supone plantear la atención a la diversidad en el centro y en el aula de forma apropiada para la atención a las necesidades educativas de cualquier alumno (Arnáiz, 1997). Una enseñanza de calidad para todos los alumnos facilita la integración de todos y cada uno, ya que garantiza el respeto al propio ritmo y una atención diferencial a sus necesidades personales (Giné y Tirado, 1999). Aranda (2008) propone, en el ámbito psicopedagógico, como objetivo de la atención temprana, “conocer al niño por medio de un diagnóstico eficaz a fin de valorar e impulsar los aprendizajes y, después, llevar a cabo un programa donde, por medio de las diferentes áreas de aprendizaje, estimulemos la atención y la memoria, para llegar a la formación de conceptos”. Por otra parte, proporcionar a los niños un ambiente estimulador favorece el desarrollo de toda la población infantil (Andreu, 2004). Existen alteraciones del desarrollo que, por no tener una causa orgánica conocida, o bien porque sus manifestaciones en los primeros años de vida pasan desapercibidos, no reciben la atención necesaria. Se trata de niños con “patología no evidente” (Candel, 2005). Las familias disfuncionales, usuarias de los Servicios Sociales Básicos, tienen las siguientes características (Hernández Viadel, 2007): Madres/padres muy jóvenes. de minorías étnicas, con problemas de drogadicción, discapacidad mental, etc., con escasos recursos personales, económicos y sociales. Deficiencias en la vivienda, carencia de higiene y falta de adaptación a las necesidades del niño en la vivienda habitual o local de cuidado. Son familias que padecen dificultades del entorno para administrar o proveer la alimentación adecuada a sus hijos, mantener rutinas de sueño, el

acceso adecuado a los adultos

cuidadores, o un entorno seguro. Un colectivo de niños y niñas con necesidades de atención temprana que en los últimos años llegan a los CDIAT cada vez con mayor frecuencia son los niños de familias inmigrantes, de primera o segunda generación. Algunos de los factores de riesgo de la

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Intervención logopédica en atención temprana

población inmigrante son: hábitos dietéticos, las tradiciones de salud materno-infantil, formación deficitaria en el control alimentario o en los riesgos ambientales, las limitaciones de acceso a la atención sanitaria en el país de origen, los trastornos directamente relacionados con la migración, agotamiento físico y emocional, depresión, etc., y las condiciones de vida de los inmigrantes inmediatamente después de llegar a España (hacinamiento, malas condiciones de vivienda y de traba). Se ha descrito el llamado “Síndrome de Ulises” para describir los síntomas psicológicos que pueden presentar las personas inmigrantes en el periodo inmediatamente posterior a su llegada al país de acogida: Estrés crónico por el proceso adaptativo, el miedo al fracaso y la soledad; el ser objeto de reacciones de rechazo y discriminación, el aislamiento social; carecer de posibilidades de promoción; la vivienda inadecuada y zonas de riesgo social elevado; modelos de conducta ambivalentes; ausencia de redes de apoyo familiar; situación administrativa irregular; diferencias climáticas, y de hábitos alimenticios y de vida, y finalmente, dificultades de acceso normalizado a la red sanitaria pública (Achótegui, 2010).

3. Intervenciones logopédicas específicas Una línea de investigación que está modificando también la metodología de las intervenciones con las personas con discapacidad intelectual es el llamado “fenotipo conductual”. Cada síndrome específico que cursa con discapacidad intelectual tiene características específicas que influyen en el temperamento y la conducta de la persona con discapacidad (Artigas-Pallarés, 2002). En cada caso habrá que planificar las actividades teniendo en cuenta, tanto las características fenotípicas del comportamiento del niño, como las temperamentales, indivuales, y relacionadas con la historia de aprendizaje de cada sujeto. Algunos de los síndromes estudiados son: Síndrome del cromosoma X frágil (SXF), Síndrome Velocardiofacial., Síndrome de Rett, Síndrome de Prader-Willi, Complejo de Esclerosis Tuberosa (CET), Síndrome de Angelman, y el más estudiado: el Síndrome de Down. En cuanto al desarrollo del lenguaje en los niños con Síndrome de Down, durante el primer año, presentan lloros menos activos, y que duran menos tiempo (Hurtado Murillo 1995, Buceta y Fernández 2004,

Chapman y Hesketh 2000). Algunas pautas para la

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interacción entre el niño y el adulto (el terapeuta en la sesión de logopedia, los padres en casa), serían las siguientes: escuchar y mirar al niño para crear un clima de interacción positivo, atención compartida, intervenir por turno, compartir el mismo tema, actuar contingentemente al comportamiento del niño, seguir la iniciativa del niño (Candel 2005, Del Río, 2006). De los diferentes enfoques teóricos que abordan la metodología de la intervención en los trastornos del desarrollo del lenguaje, quizá uno de los más utilizados sea el propuesto por Juárez y Monfort (1996, citado por Ygual y Cervera, 1999). Se trata de una intervención en tres niveles diferentes: estimulación reforzada o sistematizada del lenguaje, reestructuración del lenguaje y sustitución del lenguaje. En el primer nivel, se pretende reforzar la adquisición del lenguaje oral mediante el uso, a través de tres programas: intervención ambiental a través de la familia y la escuela, ejercicios funcionales y ejercicios dirigidos. En el segundo nivel, el objetivo sigue siendo la adquisición del lenguaje oral, pero a través de un sistema de comunicación “aumentativo”, que incrementa la capacidad de comunicación del niño, para facilitarle la adquisición de la lengua oral. En el tercer nivel, el objetivo es sustituir la lengua oral por otro sistema de comunicación “alternativo”. La deficiencia auditiva puede clasificarse teniendo en cuenta la edad, la etiología o el momento de aparición (Cavallé, et al. 2005). La interacción del niño sordo con el adulto cuidador se caracteriza por la deprivación de la comunicación durante la primera infancia (Triadó y Fernández, 2006). La “deixis”, o señalamiento, se utiliza para establecer la comunicación entre hablantes y oyentes. El niño sordo adquiere el gesto de indicación a edad muy temprana (pautas de interacción y referentes comunes). Si adquiere el lenguaje de signos, incorpora la indicación. Hasta los 3 ó 4 meses, presenta balbuceos y arrullos idénticos a los del niño oyente, pero poco a poco, debido a la ausencia de estímulos auditivos, su comportamiento comunicativo se va alterando (Schlesinger, 1978, Monfort, Rojo y Juárez, 1994, Cavallé, 2005, Ferri 2005, Herrera-Gutiérrez y Díaz-Herrero 2005). La intervención logopédica debe partir del aprovechamiento de los restos auditivos mediante ayudas técnicas (amplificadores, retroauriculares, emisoras, etc., y la comunicación total en la utilización simultánea de todas las formas de comunicación (Schaeffer, Musil y

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Intervención logopédica en atención temprana

Kollinzas, 1980, Cornett y Daisey, 1992). La desmutización es el proceso por el cuál el niño que no es capaz de hablar desarrolla progresivamente la emisión sonora vocal, hasta dominar la producción del habla. Actualmente para un alto porcentaje de los niños que presentan deficiencia auditiva prelocutiva sin restos auditivos que permitan la adquisición del lenguaje oral está indicado el implante coclear (Monfort, 1991). La indicación del implante requiere estudio médico y otorrinolaringológico completo, incluida otoscopia e impedanciometría. La intervención logopédica con niños que han recibido un implante coclear tiene sus propias peculiaridades (Desjardins, 2006; Duchesne y Sutton, 2009; Edwards, 2007). En 1943 Leo Kanner describió un síndrome que denominó “síndrome autista”, caracterizado por: extremada soledad autista; alteraciones de la comunicación y del lenguaje; deseo obsesivo de la invarianza; memoria excelente; hipersensibilidad a los estímulos; expresión inteligente y ausencia de rasgos físicos característicos (Martos y Llorente, 2005; Wing y Gould, 1979). Rivière (1997) describe así las competencias que se encuentran alteradas en el desarrollo de los niños con espectro autista: capacidad de relación social; capacidades de referencia conjunta; capacidades intersubjetivas y mentalistas; funciones comunicativas; lenguaje expresivo; lenguaje receptivo; competencias de anticipación; flexibilidad mental y comportamental; sentido de la actividad propia; imaginación y capacidades de ficción; imitación; suspensión (creación de significantes). Entre las escalas específicas útiles para valorar los signos de alarma del espectro autista citaremos el CHAT (Baron-Cohen, 1992), el Inventario de Espectro Autista, IDEA, (Rivière, 1997) y el cuestionario ACACIA (Tamarit, 1993). La Parálisis Cerebral Infantil es un conjunto de trastornos neuromotores, de carácter crónico, debidos a una lesión o defecto en el desarrollo del cerebro inmaduro (Madrigal, s.f.). Se caracteriza por alteraciones del tono muscular, la postura y el movimiento, aunque puede ir acompañada de otros síntomas, como deficiencia intelectual, problemas en la articulación del lenguaje, problemas sensoriales o epilepsia, entre otros. (Sánchez de Muniaín, 2005, Verdú, s.f.).

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El sistema muscular puede presentar diferentes disfunciones (Fernández Rego, 2005, Fernández, 2007.): Espasticidad: hipertonía permanente, difícil flexión y extensión muscular; movimientos asociados en otras partes del cuerpo; habla explosiva, interrumpida por grandes pausas; expresiones faciales alteradas; articulación atípica o ausente. Atetosis: contracciones involuntarias de las extremidades distales; movimientos abruptos; tono muscular fluctuante; habla más o menos afectada. Ataxia: dificultades de adaptación de la postura corporal, la marcha y la coordinación espacial; motricidad fina sin precisión ni agilidad. La función de la terapia física (fisioterapia) es evitar contracturas permanentes de los músculos espásticos o agonistas, desarrollar el tono y la fuerzo de los músculos antagonistas, inhibir los reflejos posturales extensores primitivos, evitar la formación de patrones motores anormales y promover posturas y movimientos fisiológicos (Papazian y Alfonso, 2001). La evaluación logopédica debe incluir la alimentación, reflejos orales, musculatura de la zona oral, respiración, fonación, diadococinesia (ataxias), articulación, inteligibilidad, prosodia, lenguaje y comunicación. Esto requiere las ayudas técnicas adecuadas, estrategias para la enseñanza de la comunicación alternativa, y que se produzca la interacción con otro usuario de comunicación alternativa. (Soro-Camats y Basil, 2006). La intervención de atención temprana con los niños con deficiencia visual debe tener en cuenta el grado de pérdida visual y la edad de inicio, y debe realizarse a la vez con el niño y con la familia. La ceguera impone en el desarrollo del niño una limitación muy importante en la cantidad y variedad de experiencias, en la capacidad para conocer el espacio y moverse libremente y en el control del mundo externo (Calvo 2004, Leonchardt 2006, Yriarte 2008). Una persona es sordociega cuando en ella se combinan dos deficiencias sensoriales (visual y auditiva) que se manifiestan en mayor o menor grado, generando problemas de comunicación únicos y necesidades especiales derivadas de la dificultad para percibir de manera global, conocer, y por tanto interesarse y desenvolverse en su entorno. La privación sensorial va unida a la incomunicación y desconexión con el mundo en la comunicación, en el acceso a la información, a la educación, a la capacitación profesional, al trabajo, a la vida social y a las actividades culturales (Freeman 1985, Chen, 1998, ONCE 2004).

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Rapin y Allen (1988) clasifican los trastornos específicos del lenguaje en expresivos (Dispraxia verbal y Déficit de programación fonológica), expresivo/receptivos (Agnosia auditivo-verbal, Déficit fonológico-sintáctico), y trastornos de procesamiento de orden superior (Déficit léxico-sintáctico, Déficit semántico-pragmático). En la última revisión de la ODAT se ha propuesto la inclusión de las Disfonías entre los trastornos objeto de la atención temprana (Núñez, 1999; Papsin, 1996; Stemple, 1999). Las dislalias, trastornos articulatorios de origen dispráxico o disperceptivo, bien por ausencia o alteración de algunos sonidos concretos o bien por la sustitución de éstos por otros de forma improcedente, cuando afecta a varios fonemas, puede hacer que el habla del niño dificulte su comunicación con el entorno y requiera atención temprana (Ramírez Muñoz, 2007). Los trastornos del habla de origen orgánico están asociadas a un trastorno del tracto vocal (Borragán, et al. 2003). El tratamiento de las disglosias requiere un abordaje multidisciplinar: cirujano, ortodoncista y logopeda. El tratamiento ortodóncico debe realizarse en un centro hospitalario. El tratamiento logopédico puede realizarse en un CDIAT, si bien se requiere una coordinación eficaz con la red sanitaria, que no se da en todos los casos. La disartria es un trastorno de la expresión verbal causado por una alteración en el control muscular de los mecanismos del habla. La “terapia miofuncional” (Zambrana y Dalva, 2000) consiste en “el conjunto de procedimientos y técnicas utilizados para la corrección del desequilibrio muscular orofacial, la creación de nuevos patrones musculares en la deglución, la creación de patrones adecuados para la articulación de la palabra , la reducción de hábitos nocivos y el mejoramiento de la estética del paciente”. El trastorno específico del lenguaje (TEL) puede definirse como la “limitación significativa en la capacidad del lenguaje, de inicio en la infancia, sin evidencia de pérdida auditiva, daño cerebral, baja inteligencia o déficit motor. No es debida a factores socioambientales” (Aguado, 2004). Frente al retraso evolutivo del lenguaje, de pronóstico benigno, con afectación fundamentalmente fonológica y mínima repercusión en el lenguaje escrito, la disfasia del lenguaje (TEL) es una patología duradera, de sintomatología extensa (fonológica, semántica, morfosintáctica), con repercusión en el lenguaje escrito, y que

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requiere una intervención logopédica específica (Chrevier Muller, 1997, Leonardt 1998). Para Bishop (1997), es necesario un criterio evolutivo para diagnosticar TEL: Edad lingüística (media entre la edad linguística expresiva y la receptiva) 12 meses por debajo de la edad cronológica o la edad mental. Edad l. receptiva 6 meses más baja que la edad mental no verbal. Edad l. expresiva 12 meses más baja que la edad mental no verbal.

4. Estándares de calidad en la atención temprana El Plan Estratégico de la Federación Española de Asociaciones de Personas con Discapacidad Intelectual para el siglo XXI (FEAPS, 2000, Tamarit, 2004) incluía un Manual de Calidad de la Atención Temprana. Millá (2003) propone las siguientes dimensiones de la calidad en la atención temprana: - Calidad institucional: Planificación, coordinación, recursos, sectorización, formación e investigación. - Calidad intracentros: Cualificación de los profesionales, objetivos, trabajo interdisciplinar, eficiencia, liderazgo, buenas prácticas, autoevaluación. - Contexto familiar y social: Participación, responsabilidad, apoyo mutuo, motivación, normalización, recursos comunitarios y bienestar. En 2004 se publicó la “Guía de estándares de calidad en atención temprana” (Ponte, 2004): en la atención al niño, a la familia, en el programa y en la comunidad. Se proponen estándares o criterios de calidad en cinco niveles: atención a la comunidad, a la familia, al niño, características del centro y del programa de intervención. Si durante las décadas de los 80 y 90 la investigación en atención temprana se centró en comprobar la efectividad de las intervenciones, actualmente se están comparando entre sí diferentes metodologías de intervención, para poder planificar las actuaciones con criterios de eficiencia: obtener el mayor beneficio posible en términos de calidad de vida de los niños con el menor coste posible (Duns, 2007; García Sánchez, 2002; Guralnick, 1997; Ponte 2010). En definitiva, en la actualidad la atención temprana ha adquirido ya un papel importante en las políticas sociales y en la atención sanitaria y sociosanitaria, no solamente

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en España, sino en todos los países occidentales (Ponte, 2010). Existe ya suficiente evidencia científica sobre la eficacia de las intervenciones tempranas para favorecer el desarrollo y el aprendizaje de los niños con discapacidad. Dunst (2007) propone que los profesionales: - Aprovechen las oportunidades cotidianas para generar respuestas contingentes al aprendizaje de los niños. - Animen y apoyen un etilo de relación de los padres más sensible al comportamiento de los niños. - Aprovechen las rutinas diarias como contexto del desarrollo, y fortalezcan el sentido de competencia de los padres en el desempeño de sus funciones.

5. Conclusiones. Los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana, en Castilla – La Mancha y en el resto de las Comunidades Autónomas del Estado constituyen ya una red asistencial consolidada, alineada con el estado actual de las ciencias de la salud y de la educación, integrada en la comunidad científica internacional y dotada de una metodología basada en la evidencia científica, en constante revisión y renovación, aunque el derecho de los niños y niñas que lo precisen y de sus familias a recibir atención temprana aún no esté plenamente reconocido de forma universal y gratuita en todo el Estado español, como reivindican los profesionales. La Atención Temprana constituye para la Logopedia, no sólo un ámbito de trabajo específico (evaluación e intervención con niños y niñas de 0 a 6 años que presentan una alteración del desarrollo del lenguaje, o están en situación de alto riesgo de padecerla), sino también una metodología específica, que requiere la formación especializada del Logopeda en un amplio conjunto de disciplinas relacionadas con la Salud, la Educación y los Servicios Sociales, así como la adquisición y prácticas de competencias profesionales y personales que le habiliten para trabajar en equipo, compartiendo sus conocimientos, asimilando los conocimientos del resto de miembros del Equipo, delegando y asumiendo responsabilidades compartidas, con otros profesionales de la institución en la que trabaja y también de otras instituciones que intervienen con las familias atendidas; especialmente con la institución educativa, y también con los padres y madres de los niños atendidos. Además, la dedicación

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a la Atención Temprana requiere del Logopeda que asuma y participe de valores fundamentales respecto a los derechos de las personas con discapacidad, y que pueden resumirse en el derecho de todas las personas a participar plenamente en su comunidad, realizando actividades social y económicamente valoradas por los demás, y tomando sus propias decisiones respecto a su vida personal (autonomía) y respecto a la sociedad en la que vive (participación).

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JESÚS MANUELTEJERO GONZÁLEZ

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Trastornos generalizados del desarrollo: comunicación aumentativa en personas no verbales José Antonio Calvo Expósito

1. Introducción El acercamiento a los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) supone, tal vez, una de las mayores incursiones en la comprensión de ese gran interrogante que es la mente humana. El lograr avances en la investigación de las causas que subyacen a los TGD no solo está contribuyendo a mejorar la calidad de vida de las personas con trastornos del espectro autista (TEA) y de sus familias, sino que también están ayudando a comprender la conducta y naturaleza humanas. Ese interés es el que ha llevado a un importante incremento de las investigaciones y publicaciones sobre el tema en las últimas décadas. De hecho, solo en lo que llevamos de siglo se han publicado más investigaciones que en todo el siglo pasado. El objeto de este capítulo es doble: de una parte, revisar la situación actual respecto a los modelos explicativos, causales y sintomatológicos. De otra, proporcionar herramientas para la toma de decisiones en la intervención tomando como referencia la evidencia científica y las propuestas de las guías de buenas prácticas.

2. Definición y niveles de análisis Una escueta definición de consenso para los llamados TGD podría ser “trastorno del desarrollo, de aparición precoz, permanente, profundo, con afectación de la comunicación, interacción social, planificación e imaginación”. Esta definición, aunque útil, no permite sin embargo representarse la complejidad de los TGD. Es importante en este sentido estudiar los TGD desde distintas perspectivas para poder comprenderlos adecuadamente. Veamos los

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

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niveles desde los que es posible estudiar los TGD según Klinger, Klinger y Pohlig (2005), (ver tabla 1).

Tabla 1. Niveles de análisis en el estudio de los TGD MARCADORES BIOLÓGICOS ↓ ANOMALÍAS NEUROANATÓMICAS ↓ TRASTORNO DE PROCESAMIENTO COGNITIVO ↓ SÍNTOMAS CONDUCTUALES

Antes de examinar cada uno de estos niveles de análisis es importante señalar que, usualmente, el “mapa conceptual” de la persona novel respecto a los TGD pasa por un prototipo de persona “autista”, muy marcado por el nivel de la sintomatología conductual. Es decir, la representación “visual” que solemos hacernos de las personas con TGD implica especialmente conductas observables: son personas aisladas, hacen movimientos extraños, no miran a los ojos… Evidentemente, esto no es casual. La base de la ciencia y el conocimiento humano se basa en la observación y, como veremos más adelante, el estudio inicial de los TGD fue eminentemente conductual: los primeros trabajos de Kanner (1943) y Asperger (1944) recogían un conjunto de signos observables más o menos comunes a una población. Sin embargo, parece que el nivel de procesamiento cognitivo es el que, en el momento actual, mayor aportación está haciendo tanto a la comprensión del espectro de trastornos como a las estrategias para la mejora de su calidad de vida. Comprender cuales son las “tareas” que se realizan de forma diferente en las “mentes” de las personas con TGD nos está ayudando a entender por qué aparecen las conductas de las que hablamos en el nivel de síntomas. Para clarificar la comprensión de los niveles, vamos a realizar el “viaje” desde los niveles más primarios, más causales, hasta esas conductas observables, consecuencia de los anteriores niveles.

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2.1 Marcadores biológicos Existen muchas preguntas complicadas para los profesionales que trabajan para personas con TEA, pero, tal vez, la más compleja de todas sea la que realizan los padres de los niños con TGD cuando se les informa del diagnóstico: ¿Pero por qué es diferente? Gracias a los estudios de marcadores biológicos tenemos evidencia científica que indica que existe una alta predisposición genética para el autismo. Esto es, la persona con TEA nace con un factor predisponente muy alto, heredable. Una de las hipótesis con mayor respaldo apunta a una sinergia entre un grupo de entre 15 y 20 genes, donde la presencia de cada uno de ellos aumentaría el riesgo de trastorno (Risch, Spiker y Lotspeich, 1999). Por otra parte, los estudios sobre hermanos con TEA indican que entre el 2,2% y el 8 % de los hermanos tienen alguna alteración del desarrollo, dependiendo de si se incluyen dentro de la categoría únicamente trastorno autista o todo el espectro (Díaz, 2005). Tal y como indica el Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con trastornos del espectro autista en atención primaria, entre de los hermanos monocigóticos, la tasa de coocurrencia es superior al 60 %. Sin duda, la toma de conciencia sobre los agentes causales de los TGD forman parte de las competencias del logopeda, así como, en su caso, trasladar esa información a los padres y entorno de la persona central. No obstante, quizá no sea este nivel de análisis el que más respuestas prácticas pueda aportar para la intervención. Por otra parte, puede ser importante saber quitar importancia a este nivel con objeto de eliminar la sensación de culpabilidad que puede aparecer en algunas familias. Esta culpabilidad se refiere a que algunos padres y madres pueden pensar que su hijo o hija ha heredado de ellos la alteración, y por tanto se puedan sentir responsables o culpables. Es por esto que es muy importante saber transmitir la información de forma veraz y precisa, pero tratando de eliminar este tipo de atribución.

2.2 Anomalías neuroanatómicas A estos marcadores biológicos se asocia la aparición de ciertas anomalías neuroanatómicas. Gracias a las distintas técnicas de neuroimagen (fMRI, PET, EEG, SPECT) aunque también gracias a estudios en cerebros postmortem, se han observado distintas estructuras relacionadas con el bajo desarrollo de capacidades en las personas con TEA. Estos hallazgos

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se relacionan con las propuestas de déficits en el procesamiento cognitivo. Se vincula directamente la hiper o hipoactivación en las distintas áreas con las distintas alteraciones. A continuación vamos a revisar someramente dos propuestas. En la propuesta del “cerebro social” se postula la existencia de un “circuito” neuronal implicado en tareas como el reconocimiento de caras o el seguimiento e interpretación de las miradas de los otros. Las áreas implicadas en estas destrezas serían la corteza frontal dorsomedial, el cíngulo anterior, el córtex orbito-frontal, la amígdala y el giro temporal superior. Otra propuesta muy interesante es la del “Cerebro ejecutivo”. Tomando como referencia los estudios de Damasio (1991) podemos localizar una serie de áreas implicadas en las llamadas funciones ejecutivas superiores (FES). Siguiendo a Ozonoff, Pennington y Rogers (1991) podemos definir las FES como “[…]el constructo cognitivo utilizado para describir conductas dirigidas a un objetivo, orientadas hacia el futuro... incluye la planificación, inhibición de respuestas dominantes, flexibilidad, búsqueda organizada y memoria de trabajo. Todas las conductas de función ejecutiva comparten la necesidad de desligarse del entorno inmediato o contexto externo para guiar la acción a través de modelos mentales o representaciones internas”. Las principales estructuras implicadas se ubican principalmente en el lóbulo prefrontal, que es el lóbulo más reciente en la evolución filogenética humana. Estas áreas, ya sea en el área orbital, dorsal etc. se han documentado como áreas relevantes para el procesamiento de funciones ejecutivas, aunque tienen distintas características. En este capítulo no las desarrollaremos, pero el lector puede acudir a Tirapu y Muñoz (2001) para una revisión. En las dos propuestas revisadas encontramos por tanto una correlación común: la de una alteración en la activación de determinadas estructuras y la aparición de síntomas característicos de las personas con TGD. Sin embargo no está del todo claro que sean las alteraciones neuroanatómicas las que causen los síntomas y no al revés. Cabría pensar, tomando como ejemplo la propuesta del “cerebro” social, que una dificultad en el desarrollo de una capacidad elemental (p.e. seguir la mirada del adulto), por hipo o hiperactividad en una o varias áreas, implica una menor experiencia en muchas otras capacidades, y por tanto

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una menor activación de esa y otras estructuras, con una doble interacción. No obstante, persiste el debate sobre si esto es así o existen otros elementos causales.

2.3 Trastornos de procesamiento cognitivo Siguiendo la línea argumental anterior, podrían darse al menos tres circunstancias: -Que las alteraciones neuroanatómicas sean las causas de los trastornos de procesamiento cognitivo y por tanto de las conductas (síntomas) observables. -Que sean las alteraciones de procesamiento cognitivo los que causen alteraciones neuroanatómicas. -Que existan otros factores causales de ambos. Es este epígrafe vamos a centrarnos en la exposición de las teorías cognitivas que justifican la aparición de la sintomatología característica de los TEA. Es importante, no obstante, tener presente que existen otras propuestas de corte afectivo o atencional. Algunas de estas propuestas afectivas y emocionales gozan de gran aceptación en la actualidad. La Teoría de la mente es tal vez la de mayor impacto y divulgación, y la que con mayor fuerza ha cristalizado en la comunidad tanto científica como profesional. La idea fundamental es que los TEA se caracterizan por una dificultad para “leer la mente” de los otros, esto es, para ser consciente de que los otros tienen deseos, emociones o creencias distintas de las de uno mismo (Baron-Cohen, Leslie y Frith, 1985). Baron-Cohen y colaboradores (1985) introdujeron una tarea para evaluar la Teoría de la mente. Esta tarea consistía en que los de los niños y niñas vieran en un guiñol la siguiente acción que un adulto les contaba simultáneamente y respondieran a una pregunta. “En una habitación hay dos niñas, Sally y Ann; Sally tiene una cesta y Ann una caja. Sally coge una pelota, la guarda en su cesta y sale de la habitación. Cuando ya se ha marchado, Ann coge la pelota que Sally había dejado en su cesta y la guarda en su caja. Al rato regresa Sally: ¿dónde irá a buscar la pelota?”. Esta tarea fue respondida erróneamente por los niños TEA, pero no por los niños de desarrollo normal mayores de cuatro años. Es importante anotar que contestar bien a la pregunta final no depende crucialmente del cociente intelectual. Niños con Síndrome de Down respondieron mejor a la pregunta que los niños y niñas TEA con cociente intelectual preservado. La relación entre el lenguaje y la capacidad de interpretar estados en los demás

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(TM) es muy poderosa, y así está usualmente reconocido entre los investigadores. No obstante, no sabemos cómo se relacionan estas habilidades, en principio la TM sería un prerrequisito para el desarrollo lingüístico, pero no está claro de qué modo influencia dicho desarrollo. Las dificultades en teoría de la mente (también denominadas metarrepresentacionales) estarían relacionadas con estas capacidades para “leer” la mente de los otros e interpretar que los otros pueden tener ideas diferentes a las nuestras. Esta dificultad para “conectar” con la mente de los otros estaría relacionada con las dificultades características del autismo, como la baja competencia comunicativa. Baron-Cohen (1999) realiza una revisión de esta propuesta en la que relaciona las dificultades en TM con las capacidades para sistematizar, de forma que un buen desarrollo de capacidades empáticas (de teoría de la mente) se contrapone al buen desarrollo de capacidades de sistematización (o la capacidad para entender “sistemas de reglas”). Defiende asimismo, y de ahí el nombre de la propuesta, “Autismo como una forma de cerebro masculino extremo”, que el género femenino tendría una mayor predisposición a desarrollar capacidades empáticas y tendría mayores dificultades con la sistematización, mientras que el género masculino mostraría un patrón inverso. Esta propuesta estaría en consonancia con los datos de distribución por sexos de los trastornos generalizados del desarrollo, donde parece existir cuatro veces más varones con dificultades que mujeres. También estaría en consonancia con las mejores capacidades empáticas encontradas por algunos investigadores en mujeres. La teoría de la Coherencia Central Débil fue introducida por Frith (1989). La idea fundamental relacionada con esta propuesta es que las personas con trastornos del espectro autista tienen dificultad para el procesamiento global de la información, y una mayor tendencia al procesamiento de los detalles. Jolliffe y Baron-Cohen (2001) observaron unos resultados coherentes con esta propuesta. Jolliffe y Baron-Cohen (2001) observaron tanto mejores capacidades para procesar detalles en la modalidad visual y en tareas de figuras ocultas, como dificultades para integrar frases en un contexto lingüístico “global” en niños TEA que en otros niños y niñas sin esta patología. Según esta propuesta, el procesamiento de

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la información “social”, en la que es imprescindible “integrar” la información en un “marco global”, estaría comprometido, y el desarrollo de esas capacidades alterado. Por tanto, se podrían justificar las dificultades en las áreas social y comunicativa. Es importante percatarse de que esta propuesta es compatible con la anterior sobre el Déficit en TM, es decir, la una no impide a la otra. Déficit en las FES. Anteriormente ya hemos definido la Funciones Ejecutivas Superiores y mostrado su correlación neuroanatómica. Ahora expondremos su relevancia para estudiar los TEA. Según la propuesta basada en el papel de las FES, las personas con TEA se tendrían dificultades para establecer metas, estableces estrategias para llegar a esas metas y ser flexible en esas estrategias. Algunos autores comparan estas dificultades con las que aparecen en pacientes con lesiones en los lóbulos frontales (Damasio y Maurer, 1978) aunque tal comparación no debería ser sorpresiva una vez hemos dicho donde se ubican las áreas que se encargan de las FES. Son numerosas las investigaciones que avalan las dificultades en FES en autismo, especialmente aquellas relacionadas con la flexibilidad a la hora de realizar cambios (Russell, 2000). Esta propuesta podría justificar la aparición en las personas con TEA de perseveraciones y conductas estereotipadas.

2.4Síntomas conductuales El resultado de esos trastornos en el procesamiento cognitivo son un conjunto de conductas observables, las cuales se han tomado tradicionalmente como los criterios que caracterizan a los TEA. Dentro de las distintas clasificaciones existentes, dos de ellas son las más extendidas: Clasificación estadística internacional de enfermedades y otros problemas de salud, cuya última versión es la décima, CIE-10, y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuya última versión revisada se conoce como DSM-IV-TR, encontrándose una versión, DSM-V, prevista para mayo de 2013. Utilizaremos la versión DSM-IV-TR dado la amplia difusión y consenso sobre el texto. En esta versión podemos observar que se incluyen varias etiquetas diagnósticas dentro de un conceptos más general, el cual es el habitualmente se maneja dentro de la comunidad científica y profesional de TGD. Estos trastornos tienen en común alteraciones en tres grandes dimensiones que comúnmente llamamos “Triada de Wing” (Wing y Gould, 1979) A) Trastorno de la reciprocidad social.

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B.) Trastorno de la comunicación verbal y no verbal y C) Ausencia de capacidad simbólica, conducta imaginativa, patrones e intereses repetitivos y restringidos. El grado de alteración de los distintos elementos de la triada puede encontrarse alterado de manera muy heterogénea, dando lugar al concepto de “espectro” o “continuo”. Esto es, las personas con TGD pueden encontrarse en distintos espacios de un continuo de capacidades, que además pueden tener un carácter dinámico. De este modo, podemos encontrar personas con TGD con buenas capacidades de lenguaje funcional pero muy bajas capacidades en flexibilidad cognitiva y viceversa, que además pueden mejorar o empeorar con el paso del tiempo. Como veremos más adelante, este concepto es crítico tanto para el diagnóstico como para la planificación de la intervención temprana. Los TGD, por tanto, suponen un conjunto de síndromes o etiquetas diagnósticas con ciertos elementos comunes. Estas etiquetas, y sus síntomas conductuales observables conducen al diagnóstico de TEA o de otras categorías. Para realizar este diagnóstico los niños y niñas deben cumplir determinados criterios. Ahora veremos los criterios que se emplean para determinar uno u otro diagnóstico.

2.4.1 Autismo Empezaremos por los criterios para diagnosticar Autismo. Para este diagnóstico los niños y niñas deben cumplir los criterios mostrados en A o en B, pero no en C. A. Existe un mínimo de 6 ítems entre los puntos 1, 2 y 3 con, por lo menos, dos del 1, y uno del 2 y del 3: 1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. (b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo. c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés). (d) Falta de reciprocidad social o emocional.

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2. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica). (b) En pacientes con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. (c) Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. (d) Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. 3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: (a) Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. (b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. (c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). (d) preocupación persistente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

2.4.2 Trastorno de Rett En el caso de un diagnóstico de Trastorno de Rett la evolución debe recoger los criterios mostrados en A o en B: A. Todas las características siguientes: a) Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. B) Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento. c) Circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal: a) Desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. b) Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad,

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con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos). c) Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente). e) Mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco. f) Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.

2.4.3 Trastorno Desintegrativo Para el diagnóstico de una Trastorno Desintegrativo infantil se deben cumplir los siguientes criterios expuestos en A, B, C y D: A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas: a) Lenguaje expresivo o receptivo. b) Habilidades sociales o comportamiento adaptativo. c) Control intestinal o vesical. d) Juego. f) Habilidades motoras. C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: a) Alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional). b) Alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado). c) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos. d) El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

2.4.4 Trastorno de Asperger: Para el diagnóstico de una Trastorno de Asperger se deben cumplir los siguientes criterios expuestos en A, B, C, D, E y F:

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A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: a) Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto. c) Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés). d) Ausencia de reciprocidad social o emocional. B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características: a) Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo. b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). d) Preocupación persistente por partes de objetos. C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. No obstante, si bien este modelo clínico ha sido y es de gran utilidad para el diagnóstico y caracterización epidemiológica, en la actualidad existe una marcada tendencia a detectar preferentemente las necesidades existentes en las personas con TGD en términos funcionales y personales. Esto es, no solo conocer “síntomas”, si no describir puntos fuertes y puntos débiles, cuyo desarrollo beneficiarán la calidad de vida de la persona. Describiremos este punto con mayor detenimiento en el apartado de intervención.

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3. Evaluación de los signos observables La evaluación de los TGD ha estado especialmente dirigida a dos objetivos: diagnosticar y establecer objetivos de intervención. En muchos casos se utilizan materiales comunes para ambos objetivos, si bien la principal referencia para el diagnóstico es el citado manual DSM (American Psychiatric Association, 2000), en conjunción con otros materiales y estrategias. En este capítulo hemos considerado más importante centrarnos en revisar las principales estrategias para una evaluación dirigida a la intervención. La evaluación, diagnóstico e intervención con personas con TGD debe seguir en todo momento un proceso conjunto que incluya distintos profesionales de los ámbitos sanitario y educativo. Dado que el desarrollo de este punto excede las pretensiones de este capítulo no vamos a detenernos en ello, pero sí conviene remarcar que si bien estamos proponiendo una evaluación especialmente centrada en la comunicación y lenguaje ésta es solo una parte de la evaluación que deberá ser puesta en común y contrastada con el equipo transdisciplinar encargado del caso. Con objeto de simplificar la clasificación de los materiales para la evaluación, los dividiremos en dos categorías: 1) Materiales de cribado y basados en información retrospectiva y 2) materiales de evaluación funcional y de observación directa en entornos naturales.

3.1 Materiales de cribado y basados en información retrospectiva Tras la primera toma de contacto y recogida de la información general el siguiente paso es el de recoger, mediante formularios o entrevistas estructuradas realizadas a la familia y/o entorno de la persona, información relativa a sus capacidades. Este formato de material permite al profesional, en un corto espacio de tiempo, obtener una idea inicial del perfil de capacidades, modalidades de comunicación y funciones que cumplen éstas. Algunos de estos materiales tienen como objetivo realizar un despistaje sobre síntomas de riesgo mediante puntuaciones estandarizadas. Algunos materiales importantes son: M-CHAT: Cuestionario Modificado para la Detección de Riesgo de Autismo (Robins, Fein, Barton, Green, 2001). Compuesto por 23 preguntas relacionadas con los signos de riesgo

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característicos de los trastornos del espectro autista, tales como atención conjunta e intención comunicativa, nos permitirá un primer contacto con las capacidades de imitación o la presencia de gestos naturales. Está especialmente dirigido a edades entre 18 y 60 meses de edad. CSBS-DP: Escala de conducta comunicativa y simbólica, Wetherby y Prizant (2001). Material dirigido al cribado entre los 6 y 24 meses. Incluye 24 preguntas que se subdividen en 7 categorías. Análogo al M-CHAT, al margen de la puntuación estandarizada, permite obtener una primera idea sobre las capacidades comunicativas, mediante preguntas como “¿Su niño o niña puede indicarle cuando necesita ayuda o cuando quiere algo que no puede alcanzar?” o “¿Cuantas palabras que usted pueda reconocer usa su niño o niña para indicar algo (como tete por biberón, buabua por agua)? SCQ, Cuestionario de Comunicación Social (Rutter, Bailey y Lord, 2003). Es un material para niños a partir de 4 años que incluye 50 preguntas, divididas en dos cuestionarios. Uno de los cuestionarios se refiere al momento actual y el otro a “toda la vida”. Es especialmente útil para relacionar las capacidades comunicativas con las habilidades sociales relacionadas. CDI, Inventarios de Desarrollo comunicativo MacArthur (López-Ornat, Gallego, Gallo, Karousou, Mariscal y Martínez, 2005). Se trata de una adaptación del CDI al castellano, que incluye una forma para las edades de 8 a 16 meses, y otra para la etapa de 17 a 30 meses. Este material requiere un tiempo de entre 15 y 45 minutos para los padres, y aporta, entre otras, información relativa a las habilidades de comunicación preverbal. CAR. Registro de comunicación, Silver (2005). Material igualmente dividido en dos niveles. Uno de ellos se dirige a los inicios de la comunicación, donde se registra especialmente comunicación preverbal y uso de palabras aisladas. El segundo nivel dirigido se refiere a la comunicación con desarrollo formal, con una mayor atención a las capacidades pragmáticas complejas. Es un material que incluye un volumen importante de preguntas abiertas, y que tiene un formato de entrevista más que de screening. E.Co. Entrevista de Comunicación. Hernández (1995). Material con utilidad análoga al anterior, donde se registran modalidades y usos comunicativos, mediante fórmulas abiertas que deberán ser cumplimentadas por le entorno de la persona.

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Matriz-Entrevista de comunicación. Recogido por Baumgart, Johnson y Helmstetter (1996), es más una “tabla” en la que se pueden registrar distintas modalidades comunicativas (verbal, signada, agresión…) asociadas a funciones pragmáticas muy funcionales mediante preguntas sencillas, como “¿Qué hace su niño si quiere obtener un objeto que se encuentra fuera del alcance?”. Es un material especialmente sencillo y rápido de cumplimentar, ya que únicamente se deben “tachar” las casillas de las capacidades presentes en la persona.

3.2 Materiales de evaluación funcional y de observación directa en entornos naturales Tras la primera toma de contacto mediante materiales como los propuestos anteriormente, el siguiente objetivo es obtener un perfil preciso sobre las competencias de la persona, priorizando el obtener información respecto a las funciones pragmáticas presentes. Esto es, conocer si la persona presenta las funciones de petición, rechazo, declarativa, heurística etc. El objetivo prioritario podría expresarse como conocer “para qué” utiliza la persona la comunicación. De esta evaluación partiremos posteriormente para establecer los objetivos de la intervención. Una excelente propuesta para clasificar las funciones pragmáticas es la realizada por Gortázar y Tamarit (1989) y que ahora nosotros presentamos en la tabla 2. De cara a la evaluación funcional es muy importante considerar de qué forma se comunican las personas. Debemos prestar atención no sólo a las modalidades convencionales, como el lenguaje oral o los gestos, sino a otras formas que pueden ser, o llegar a ser, comunicativas, y que pueden encontrarse dentro del repertorio del niño. Las modalidades más frecuentes pueden ser las verbalizaciones, vocalizaciones, signos, gestos, conductas de aproximación, mirada activa o pasiva, uso de símbolos (fotografía, dibujos, pictogramas, objetos…), conductas desafiantes (autoagresiones, heteroagresiones), lloros y rabietas…

Tabla 2. Clasificación de las funciones pragmáticas Categoría

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Definición

Ejemplo

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I. Categorías de Regulación Atención Emisión que intenta dirigir "Mira" (el niño señala a un la atención de otra persona objeto y mira al adulto). hacia un objeto o evento. Petición que permiso solicita que niño, pide algo parapara el "Zumo" (el niño entrega un alguien Emisión o haga vaso a la madre). hacer algo lalocalizarla que se de su presencia persona conllama el ademandar objetivo Emisión otra con o "Mamá' (en alta voz mientras el niño va de una habitación a otra en busca de la madre).

Vocativo.

II. Categorías declarativos Denominación

de un objeto que hace asimplemente Emisión nombrándola. o referencia persona 'Coche" coche).

(señalando

un

Descripción

denominación, quedistinta alguna de evento. la 'No está' (el niño busca sin afirmación, Emisión objeto, acción ohace acerca a un encontrarlo un objeto donde suele estar).

Información

que las acciones queafirma el niño va sobre un evento más alláalgo dela 'Pollito' (mirando al adulto). realizar "aquí Emisión y ahora", excluyendo madre comenta La entonces: "¿Vimos algunos pollitos en la granja ayer, verdad?'

Categorías III. intercambio Dar

Recibir

de intenta objeto al "Aquí" (al tiempo que le da tiempo queun se da ao otra se persona. Emisióndar producida una muñeca al padre). Una emisión producida al 'Gracias' (al tiempo que el tiempo que se recibe un niño coge el bombón que le han ofrecido). objeto de otra persona

IV. Categorías personales queoeldescribe una Acompañamiento de la acción niño está acción acaba de 'Caído' (después de tirar una realizando Emisión que caja de cubos al suelo).

Propósito

realizar, Emisión que especifica la "Afuera' (inmediatamente intención de llevar a cabo, o antes de ponerse de pie y no (autoprohibición), un salir fuera de la habitación). acto de forma inmediata.

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Rechazo

petición se haga unqueobjeto algo. Emisión deempleada rechazar parao 'No" (al tiempo que le acercan una cucharada de yogur).

V. Categorías conversación Imitación

Respuesta

Seguimiento fática)

Pregunta

de del adulto, quepor sin todo de una emisión parte del parte creatividad Emisión imita observarse previa o 'Pescado" (en respuesta a la emisión del padre ¡Qué pescado más grande!).

niño. una pregunta (se producida en "Zapato' (en respuesta a la Emisión respuesta excluyen aimitaciones). pregunta de la madre, ¿Qué es esto?). (Función Emisión que, sirviendo "Sí' (en respuesta a la como imitación ni unano respuesta. es ni una emisión del adulto "veamos conversacional, respuesta lo que hay dentro de la caja'). que desolicita otra "¿Qué es eso?" (el niño persona. información Emisión mira por primera vez un micrófono).

No debemos olvidar averiguar sobre qué contenidos se comunica la persona. Se deberá registrar cuales son los objetos, personas, lugares, acciones, eventos y propósitos sobre los que se comunica la persona. En algunos casos estos contenidos estarán limitados a pocos elementos, permitiendo un registro completo de todos ellos. Otras personas, con un mayor desarrollo de capacidades, pueden tener un repertorio amplio. En este caso puede ser de utilidad registrar campos semánticos sobre las que la persona comunica (p.e. alimentos, lugares de ocio, verbos de acciones ligados a juegos…). Es asimismo necesario conocer si las capacidades que se observan en la persona aparecen en los distintos entornos en los que está presente, es decir, debemos prestar atención a la generalización de las capacidades. Es frecuente en las personas con TGD presentar lo que denomina habitualmente “dificultades para la generalización”, esto es, utilizar una capacidad únicamente en ciertos contextos o con ciertas personas, pero no utilizarla en otros entornos. Por ejemplo, aprender a pedir “agua” si se encuentra en la cocina de casa, pero no en la del colegio. Es crítico poder realizar un buen registro de las

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capacidades más funcionales en los distintos entornos ya que esto también marcará los objetivos de intervención. Si bien es frecuente que en las propuestas de registro se incluyan varios de los elementos anteriores, suele ser menos frecuente el registrar si existen “ayudas” que estén favoreciendo la comunicación. Es muy importante conocer qué ayudas son las que favorecen la comunicación. Estas ayudas pueden ser planificadas, como por ejemplo realizar una pregunta para que la persona responda (¿Qué quieres, pan o patatas?), o contextuales (ver aparecer la bandeja con pan y patatas). Es primordial conocer si los actos comunicativos se favorecen o provocan con alguna ayuda particular, ya que, como veremos en las propuestas de intervención, es crítico para la generalización de capacidades el tratar de minimizar, difuminar y alternar las ayudas. Para poder registrar esta información estudiaremos situaciones semiestructuradas y situaciones naturales. Las situaciones semiestructuradas pretenden representar situaciones similares a las que podrían darse en un contexto natural y que favorecerían y provocarían la comunicación. Deben “provocarse” a partir de la información obtenida con anterioridad, teniendo en cuenta los intereses y capacidades registradas. También pueden servir como referencia protocolos de evaluación, como el ACACIA de Tamarit (1984). Concretamente, este material si bien está dirigido al diagnóstico diferencial entre TGD y discapacidad intelectual, nos puede aportar un excelente guión para conocer las capacidades comunicativas preverbales de la persona. Este guión consta de varias situaciones de entre 1 y 3 minutos de duración dirigidos a provocar conductas comunicativas. El análisis en situaciones naturales consistente en registrar las capacidades de la persona en situaciones de la vida diaria (patio del colegio, durante la comida, situaciones de juego espontáneo…). Es la más representativa y la que aportará una información más fiable de las competencias de la persona. Por el contrario, puede llevar un tiempo de registro y análisis excesivo para los profesionales. Por ello suele realizarse en combinación con situaciones semiestructuradas.

4. Intervención Una vez obtenidos los datos necesarios en la evaluación deberemos priorizar objetivos para la intervención. Como criterio principal deberán seleccionarse aquellas capacidades que

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aporten una mayor funcionalidad, entendiendo como tal el contar con recursos que permitan una mayor capacidad de elección, una mayor presencia y posibilidad de toma de decisiones en los entornos en los que se desarrolla la persona, y una menor dependencia de otros. Un buen protocolo para la jerarquización de objetivos es el propuesto por Gortázar (1995), que pasa por intentar incrementar inicialmente la ocurrencia de las capacidades presentes para posteriormente entrenar en nuevas modalidades más convencionales. La propuesta de Gortázar se esquematiza en la siguiente tabla (ver tabla 3).

Tabla 3. Protocolo de jerarquización de objetivos de Gortázar (1995) Garantizar el empleo consistente de las habilidades que ya tiene en su repertorio. ↓ Aprender nuevas modalidades de comunicación ↓ Incrementar los contenidos a comunicar ↓ Complicar los aspectos formales ↓ Enseñar el uso de nuevas funciones pragmáticas

Siguiendo este protocolo, inicialmente buscaremos provocar la comunicación para que, aquellas capacidades ya presentes en el repertorio, aumenten en ocurrencia y se generalicen a otros entornos. Algunas ideas para provocar esta ocurrencia pueden ser la siguientes “tentaciones de comunicación”: dejar objetos a la vista pero fuera del alcance de la persona, proporcionar objetos que requieren ayuda, ofrecer “porciones” inadecuadas, sabotear (esconder una pieza necesaria), dar el objeto equivocado o estupidez creativa (generar situaciones no pertinentes). Las fases posteriores de intervención en comunicación para personas con trastornos generalizados del desarrollo no verbales pueden dividirse en dos categorías, Por un lado la intervención temprana, especialmente dirigida a mejorar las capacidades de atención conjunta, en la que proponemos el uso de gestos naturales como principal estrategia. Por otro lado el uso de sistemas de comunicación aumentativa (SCA).

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4.1 Intervención con gestos naturales Rowland (2009) defiende la necesidad de entrenar en capacidades presimbólicas en las primeras etapas de intervención. Este entrenamiento incluiría desarrollar “gestos naturales”, entendiendo como tales aquellas conductas motoras que permiten establecer atención conjunta, especialmente ligadas a las funciones pragmáticas de petición y rechazo, y que tienen un componente de “ritualización”, es decir, que la conducta no tiene funcionalidad por si sola teniendo que ser interpretada por otro para que tenga validez. Las principales características de los gestos naturales son: su naturaleza no simbólica, que se refiere al aquí y ahora genérico, que es un predictor del desarrollo del lenguaje oral, que cualquier interlocutor lo sabe interpretar y que es moldeable. Estas características hacen que sean una excepcional herramienta para personas con TGD, que frecuentemente tienen dificultades con la imitación, con la simbolización y con la referencia diferida, esto es, más allá del “aquí y ahora”. Gortázar (2001) incluye dentro de la categoría de gestos naturales los siguientes gestos: señalar con el dedo, dejar la mano “en suspenso”, simulando querer alcanzar algo, enseñar la palma de la mano, elevar los brazos (p.e. cuando el niño quiere que le cojan en brazos), enseñar o entregar un objeto, llevar de la mano y apartar con la mano. La intervención con gestos naturales implica provocar situaciones, usualmente de petición y rechazo, motivantes para la persona, como las ”tentaciones de comunicación” citadas anteriormente y utilizar las siguientes estrategias, propuestas por Gortázar (2001) y Calvo y Lázaro (2010). Estas estrategias comprenden moldeamiento físico, verbalización simultánea, actuar “como si” la conducta fuera autoiniciada, aprendizaje sin error, alternar, difuminar y minimizar el uso de ayudas

4.2 Sistemas de Comunicación Aumentativa Tras el entrenamiento con gestos naturales se espera que se hayan desarrollado capacidades de atención conjunta, la comunicación autoiniciada y el número de actos comunicativos generalizados a distintos contextos. En algunos casos, simultáneamente se desarrollarán capacidades verbales orales. En estos casos será pertinente valorar continuar con estrategias dirigidas prioritariamente a su desarrollo. En otros casos deberá contemplarse continuar con

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nuevas modalidades de comunicación. Dentro de los SCAvamos a destacar dos, por ser los más representativos y con mayor impacto en la actualidad: Comunicación total de Benson Schaeffer (Schaeffer, Musil y Kollinzas, 1980) y la Intervención con Gestos Naturales. Es un sistema sin ayuda muy influyente, basado en utilizar de forma simultánea el uso de signos y de lenguaje oral. Varias de las estrategias, en las cuales este sistema fue pionero y realizó una inestimable labor de divulgación, son compartidas por la propuesta de Intervención con Gestos Naturales, tales como el moldeamiento físico, aprendizaje sin error o el centrar los objetivos en intereses de la persona. En contraposición, éste es un sistema de naturaleza simbólica, con un protocolo muy marcado, donde el acceso al segundo signo está condicionado a la adquisición del primero, y donde es crítico evitar la sobregeneralización de los signos. Esto conlleva que, en algunos casos, la persona, si no dispone de otras modalidades (como los gestos naturales) puede ver limitadas sus funciones de petición únicamente a los elementos entrenados. Programa de comunicación por Intercambio de Figuras (PECS) (Frost y Bondy, 1994). Este sistema propone utilizar figuras (objetos, miniatura, fotografía, pictograma u otros) como símbolos para la comunicación. Se utilizan varias de las estrategias comunes al programa de Comunicación Total y a las propuestas de Gestos Naturales, como el moldeamiento físico o partir de los intereses de la persona, para moldear el gesto de alcance y entrega del símbolo. El objetivo es que la persona utilice esos símbolos de forma autoiniciada e independiente para realizar, inicialmente, peticiones. También es un programa con un guión muy definido, donde será necesario “dominar” el uso del primer “símbolo” antes de poder pasar a otros objetivos, y donde, posteriormente, se hacen más complejos los objetivos formales y pragmáticos.

5. Criterios de calidad: la planificación centrada en la persona En los puntos anteriores hemos expuesto la utilidad de determinados sistemas de comunicación aumentativa y su relación con los trastornos generalizados del desarrollo. Sin embargo, su planificación no puede realizarse de forma aislada, como un programa independiente. Los criterios de Calidad en la intervención con personas con TGD insisten en

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que la intervención debe ser un conjunto de recursos altamente relacionados, cuyo objetivo final sea la mejora de la calidad de vida de la persona. Existe un importante consenso en que esta calidad de vida no se define únicamente por la reducción de sintomatología o mejora de competencia, sino que los principales objetivos que la definen son personales. Esto es, aumentar la percepción por parte de la persona de su capacidad por decidir sobre su vida y por la toma de decisiones sobre los logros y objetivos en ella. Especialmente en la última década esto viene definiéndose por el concepto denominado Planificación Centrada en la Persona. Este concepto remarca la necesidad de focalizar los recursos dirigidos a las personas en riesgo de exclusión en las siguientes dimensiones competencia, presencia, respeto, participación y elección (Sevilla, Abellán, Herrera, Pardo, Casas y Fernández, 2009). La mejora de las competencias debe estar relacionada con el incremento del resto de dimensiones, de forma que los objetivos de intervención deben plantearse teniendo en cuenta esta prioridad (p.e. si entrenamos en una capacidad comunicativa será prioritario mejorar las capacidades para pedir señalando sobre objetos deseados para que la persona pueda realizar esa petición en un espacio comunitario, como pedir un refresco en el bar, antes que entrenar funciones de denominación de láminas en el despacho del logopeda). Añadido a ello, otro componente fundamental es que la persona y su entorno formen parte de la toma de decisiones. Una herramienta de notable utilidad para ello, y que ejemplifica el concepto, es la desarrollada por la Fundación Adapta, “Miradas de Apoyo”, la cual incluye distintos materiales donde la persona y su “grupo de apoyo” pueden compartir información, establecer “metas”, “objetivos” y “sueños”, y que permite tanto el uso como punto de encuentro de profesionales y entorno como de “red social” para la persona. Bajo este “paraguas” conceptual es bajo el que debe planificarse la intervención en comunicación para las personas con TGD, para lo cual deben establecer programa de intervención global, integral y transdisciplinar. Estos programas de intervención en los TGD tradicionalmente han estado clasificados en modelos derivados de la psicología conductista y en modelos derivados de la psicología evolutiva y del desarrollo (Chawarska, Klin y Volkmar (2008). Los primeros estaban caracterizados por el uso de ensayos discretos en situaciones altamente estructurados y con objetivos seleccionados por el profesional, no necesariamente significativos para la persona, mientras que los segundos insistían en el concepto de intervención en un contexto

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natural, con una gran carga incidental, es decir, el profesional preferentemente “reaccionaba” ante las situaciones que aparecían, restando importanca a la “programación” o “estructuración”. Existe una revisión de Volkmar y Chawarska (2008) que recoge distintas de estas propuestas, que han sido traducidas al castellano con distintos nombres (analógico, indicental etc). Sin embargo, en la actualidad, ciertos criterios sobre los que existe un importante abundante consenso han sido aplicados en ambos modelos, diluyendo las diferencias entre estas corrientes. Algunos de estos criterios, recogidos por la Nacional Research Council, e incluidas igualmente por Volkmar y Chawarska (2008) son: inicio de intervención temprano, 5 horas al día, 5 días a la semana, oportunidades continuadas y estructuradas de comunicación por unidad de tiempo, atención individualizada, inclusión y entrenamiento de la familia-entorno social, reevaluación continua, priorizar, funcionalidad y espontaneidad, entrenamiento en distintos entorno, desarrollo de habilidades focalizando la interacción con iguales, mantener las habilidades y generalizarlas a nuevos contextos, enfoque funcional y “positivo” en problemas de conducta, si es pertinente, trabajar contenidos académicos. Estos criterios han supuesto unos puntos de encuentro entre los distintos modelos que ayudan a clarificar los objetivos y que suponen un guión a favor de una calidad en la intervención dirigida a un objetivo común prioritario: la mejora de la calidad de vida de las personas con trastorno generalizado del desarrollo y de sus familias. A lo largo de este capítulo hemos justificado el uso de los sistemas de comunicación aumentativa (SCA) como una herramienta fundamental para el desarrollo de las competencias de las personas con Trastornos Generalizados del Desarrollo. Se han propuestos estrategias, metodologías y recursos para desarrollar estas competencias, y se ha insistido en la importancia de integrar esta mejora de competencias dentro de un marco más amplio de intervención: la Planificación Centrada en la Persona, insistiendo en la importancia de la Calidad en la Intervención relacionada con la mejora de la Calidad de Vida.

6. Bibliografía

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica. Lidia Rodríguez

1. Introducción "Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo". Albert Einstein

“Mi mensaje es que los profesionales que trabajen en el campo de la Logopedia, disfruten lo que están haciendo. Y espero que estén en continuo aprendizaje, porque ¡es tanto lo que sucede en una sesión de logopedia! Es como hacer puzzles juntos, el logopeda está continuamente resolviendo puzzles. Espero que los nuevos profesionales se sientan siempre entusiasmados con su trabajo, porque es muy motivante hacer diferente la vida de las personas y los colectivos. Facilitar a las personas la habilidad de comunicarse es el mayor acto de derechos humanos que podemos llevar a cabo”. Carol Westby

Trabajar como logopeda supone crecer como persona. Cada día. La logopedia es un acto de comunicación con los pacientes, pero también es un acto de comunicación con una misma, así como un compromiso constante hacia la profesión y la sociedad.

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

LIDIA RODRÍGUEZ

1.1. Lo que no tiene contexto, no tiene significado En nuestro compromiso por crear redes de intercambio y comunicación, realizamos un breve recorrido para presentar al lector/a las asociaciones más importantes que todo logopeda debe conocer. Hablamos de la IALP, la CPLOL, la ASHA y la AELFA, cuyas direcciones de webs pueden consultarse al final de este capítulo. La International Association of Logopedics and Phoniatrics (IALP) es la organización internacional más antigua que representa a las personas involucradas en aspectos científicos, educativos y profesionales relativos a la comunicación, al lenguaje, a la voz, al habla, a la audición y a los trastornos orales no verbales. La IALP proporciona un lugar de encuentro para compartir información, conocimiento y comprensión sobre la comunicación humana, en relación a aspectos geográficos, políticos, sociales y culturales. En el reciente XXVIII Congreso de la IALP, celebrado en Atenas en agosto de 2010, se presentaron contribuciones gestionadas por los siguientes Comités científicos en los que se divide la IALP: Comité de Comunicación Alternativa/Aumentativa, Comité de Afasia, Comité de Audiología, Comité de Lenguaje Infantil, Comité de Disfagia, Comité Educativo de Patología del Habla y el Lenguaje, Comité Educativo de Foniatría, Comité de Disfluencias, Comité de Historia, Comité de Trastornos Motores del Habla, Comité de Aspectos Multilingües, Comité de Voz y Comité de la Revista Científica Pholia Phoniatrica et Logopaedica. Por otro lado, el Comité Permanent de Liaison des Orthophonistes/Logopèdes de l'Union Européenne (CPLOL), define la profesión así como las áreas de competencia, de la siguiente manera: El logopeda está interesado en la comunicación y el lenguaje y trata los trastornos del habla, la voz, y el lenguaje hablado y escrito, sin importar su etiología, en niños, adolescentes, adultos y personas mayores. El logopeda es el profesional responsable de la prevención, la evaluación, el tratamiento y el estudio científico de la comunicación humana y los trastornos asociados. En este contexto, la comunicación abarca todos los procesos asociados con la comprensión y la producción de lenguaje hablado y escrito, así como otras formas de comunicación no verbal.

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

El logopeda, de acuerdo con la clasificación del CPLOL, proporciona tratamiento a las siguientes áreas: Trastornos de la Articulación, Trastornos del Habla, Trastornos de la Voz (de origen funcional, orgánico, desarrollado o adquirido), Trastornos del Lenguaje Oral, Trastornos del Lenguaje Escrito, Trastornos que afectan al razonamiento lógico o lenguaje matemático, Atención Temprana, Terapia para una amplia variabilidad de trastornos en niños jóvenes, Lectura labial a las personas con dificultades de audición, Enseñanza de lenguaje a los niños con problemas de audición, y terapia lenguaje para personas con trastornos de audición adquirido, Terapia para personas con afasia y otros trastornos de origen neurológico, Terapia de alimentación y deglución, Terapia para mantener la comunicación para personas con trastornos cerebrales asociados a la edad. Del mismo modo, el CPLOL afirma que el logopeda está implicado en la prevención (formación e información de los profesionales de la salud) y en la detección temprana de los trastornos de lenguaje en niños. Por tanto, el logopeda ayuda a las personas en su vida profesional, educativa, social y cultural. Colabora, asimismo, con los profesionales implicados en el tratamiento, con las familias y con el entorno educativo, laboral y social del paciente. Por medio de la terapia individual y/o grupal, el logopeda extrae de su propia formación y experiencia técnicas con las que ayudar al paciente en su mejora expresiva y comprensiva, así como ayudar a maximizar el potencial comunicativo (verbal o no verbal) del paciente. La American Speech-Language and Hearing Association (ASHA) es el organismo que garantiza a toda la población de Estados Unidos recibir atención en lenguaje, habla, voz, audición y deglución, así como ayudarles en su comunicación de manera eficaz. Por último, la Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología, la AELFA, miembro de la IALP y la CPLOL, es la asociación científica de ámbito nacional dirigida a todos los profesionales del campo de la comunicación en sus distintas ramas. En el diseño del nuevo Título de Grado en Logopedia de la Universidad de Castilla-La Mancha, que inicia su andadura en el curso 2009-2010, se propone la ampliación de una asignatura (existente como optativa en el anterior Plan de Estudios) que contemple el estudio, el diseño y la creación de documentos y materiales para la práctica logopédica. En la asignatura se ofrece un marco teórico de referencia para el

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diseño de los materiales, así como casos clínicos específicos reales con el fin de situar al alumnado en un rol profesional. Siendo conscientes de que resultaría imposible dedicar un capítulo de un libro que incluyera todos los materiales posibles para ser diseñados para cada una de las dificultades mencionadas anteriormente, en este capítulo se presenta un caso clínico a partir del cual se pretende, siguiendo un modelo de Aprendizaje Basado en Problemas, diseñar y elaborar los materiales básicos necesarios y adaptables para la intervención logopédica. El caso que servirá de base para la guía de elaboración de materiales se ha seleccionado en función de la versatilidad del mismo. De ningún modo queremos reducir la logopedia al mundo infantil, en todo caso, esperamos tener la oportunidad de desarrollar otros casos en futuras publicaciones. El enfoque del que partimos es desde la terapia centrada en el paciente, por lo que estos materiales pueden no ser útiles en todos los pacientes, de hecho, recomendamos que cada logopeda estrene materiales en cada una de las terapias, con cada uno de los pacientes, adaptando el material a las necesidades comunicativas REALES de cada persona, partiendo de sus intereses y motivaciones. Es conocida la historia de un leñador, un comerciante y un pintor que contemplan un bosque. El primero piensa cuántos árboles podría cortar; el segundo, cuánto podría pedir por esa madera; en cambio el tercero, el pintor, se embelesa con la majestuosidad de los árboles y reflexiona desde qué ángulo los pintaría. Cada uno mira desde su idiosincrasia personal y ubica lo mirado conforme a sus intereses. Nos fijamos en aquello que nos importa. Por muy interesantes que sean los materiales que se intente enseñarnos, si no están acordes con la edad, las necesidades, las dificultades, las fortalezas y las circunstancias de nuestra vida, no penetran ni se convierten en experiencia personal de aprendizaje.

1.2. ¿Por qué los logopedas crean materiales? En primer lugar, porque, aunque las editoriales han evolucionado y se han adaptado a nuevas necesidades comunicativas, cada paciente requiere materiales específicos. Cada paciente es una oportunidad única de realizar nuestro trabajo: posibilitar y/o mejorar la comunicación. Y a cada paciente le debemos la creación de herramientas, técnicas o

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

estrategias individualizadas y adaptadas a su propio contexto. No hay dos personas que precisen los mismos materiales, igual que no hay dos situaciones comunicativas iguales. Un paciente que presenta una afasia motora, por ejemplo, nunca tendrá las mismas necesidades que otro paciente que presente también una afasia motora. Igual que un paciente que presente disfonía no tendrá las mismas necesidades que otro paciente con disfonía (aunque sean las dos de tipo funcional), sencillamente porque su desarrollo, sus experiencias previas, sus necesidades comunicativas y los entornos de uso del lenguaje o de la voz, no son, ni pueden ser, los mismos. Desde este capítulo, pretendemos que cada logopeda reflexione sobre su propia concepción de lo que supone: aprender, enseñar, el desarrollo humano, la comunicación, qué es un trastorno, qué entiende por discapacidad, etc. Para ello, sugerimos el Primer Material de Intervención Logopédica, que tiene que ver más con el logopeda que con el paciente, pero que, sin duda, va a afectar a ambos, así como a la terapia. Explicitar nuestras concepciones es el primer paso para desarrollar materiales de evaluación e intervención (si al cabo no es lo mismo). ¿Qué entiendo yo, como logopeda, por….?

Aprender Enseñar Desarrollo Comunicación humana Dificultad o trastorno Sociedad Logopedia Necesidades Educativas

¿Qué teorías/ enfoques conozco al respecto?

¿Cuáles son los objetivos que guían mi práctica/ intervención?

¿Qué tipo de actividades/ materiales realizo, coherentes con mi concepto de…?

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Especiales Discapacidad Evaluación Intervención

1.3. ¿Qué tipos de materiales de intervención hay en un aula de Logopedia? En función del enfoque teórico que cada logopeda asuma, así entenderá la logopedia y así configurará el espacio y, por tanto, la interacción. No debemos olvidar que los escenarios condicionan las prácticas que se desarrollan en ellos, y no es lo mismo entender la logopedia como una intervención meramente clínica (aula cerrada, laboratorio donde se entrenan ciertas habilidades) o una intervención educativa integrada (en cuyo caso, puede darse en cualquier escenario donde se produce interacción y comunicación). Desde nuestra perspectiva, no se trataría tanto de mostrar patrones correctos al paciente para que éste los imite, sino hacer de cada interacción un momento educativo. Se presentan a continuación varios modelos de “aula” de logopedia, con la selección de materiales coherentes a cada escenario. Nuestra propuesta no es cuestionar cada modelo, sino evidenciar que detrás de cada decisión logopédica, se encuentra una teoría sobre el lenguaje, el aprendizaje, el desarrollo y la comunicación humana. ¿Se anima el lector o la lectora a descubrir por qué hemos seleccionado esta galería de fotos?

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

Es momento de reflexionar si, como logopedas, los materiales que tenemos en nuestras aulas, o despachos o clínicas, responden al modelo teórico que soporta nuestra intervención. Sólo habiendo realizado esta reflexión podremos comenzar a leer este capítulo.

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2. Bases teóricas que sustentan nuestra intervención “Quien tiene un porqué, encuentra un cómo” F. Nietzsche

A continuación se presentan brevemente los modelos teóricos de los que partimos para el diseño y elaboración de materiales de intervención logopédica. Todos los profesionales tienen un marco teórico que acompaña su acción y desde el que toman las decisiones que comprometen su práctica. En algunos casos, los logopedas no conocen las bases teóricas que sustentas sus acciones, pues en ocasiones están guiadas por la intuición o la inercia.

2.1. Constructivismo “Si quieres ir más deprisa, ve solo, si quieres ir lejos, ve acompañado”. Proverbio africano

En términos generales podríamos decir que el constructivismo es el modelo que mantiene que una persona, tanto en los aspectos cognitivos, sociales y afectivos del comportamiento, no es un mero producto del ambiente, ni un simple resultado de sus disposiciones internas, sino una construcción propia que se va produciendo día a día como resultado de la interacción de estos dos factores. En consecuencia, según la posición constructivista, el conocimiento no es una copia de la realidad, sino una construcción del ser humano, esta construcción se realiza con los esquemas que la persona ya posee (conocimientos previos), es decir, con lo que ha construido en su relación con el medio que lo rodea. Los principios de subyacen al constructivismo, como enfoque centrado en la persona, en relación a la práctica logopédica son los siguientes: - La construcción de conocimiento se produce cuando la persona interactúa con el objeto del conocimiento - El aprendizaje ocurre cuando se sitúa en interacción con otros - El aprendizaje sólo es aprendizaje cuando resulta significativo para el sujeto.

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

En este Modelo el rol del logopeda cambia. Es moderador, coordinador, facilitador, mediador y también un participante más. El constructivismo supone también un clima afectivo, armónico, de mutua confianza, ayudando a que los alumnos y alumnas se vinculen positivamente con el conocimiento y sobre todo con su proceso de adquisición del mismo, que viene dado por el aprendizaje de el "saber", el "saber hacer" y el "saber ser", es decir, lo conceptual, lo procedimental y lo actitudinal. El/la logopeda como mediadora del aprendizaje debe: - Conocer los intereses de las personas con las que trabaja, así como sus diferencias individuales (inteligencias múltiples, estilos de aprendizaje, etc.) - Conocer las necesidades evolutivas de cada uno de ellos. - Conocer los estímulos de sus contextos: familiares, comunitarios, educativos, profesionales y otros. - Contextualizar las actividades que darán lugar al desarrollo de los objetivos de la intervención.

2.2. Aprendizaje Significativo El aprendizaje significativo es aquel que proviene del interés del aprendiz por aprender, no todo lo que aprende se realiza de manera significativa, sólo cuando lo que aprende tiene una valor, una utilidad, está relacionado con los conocimientos y experiencias previas, está relacionado con los intereses y valores de la persona y le hace modificar sus estructuras previas de conocimiento. El aprendizaje significativo es un aprendizaje relacional. El sentido lo da la relación del nuevo conocimiento con: conocimientos anteriores, con situaciones cotidianas, con la propia experiencia, con situaciones reales.

2.3. Andamiaje “Estoy encantado de enseñar a aquel que busca respuestas y se atreve a tener la paciencia para ponerse a buscarlas” J. Bruner

Bruner (difusor de las obras de Vygotski y de Piaget) introduce el concepto de andamiaje o ayuda, que consistiría en graduar finamente la dificultad de la tarea y el

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grado de ayuda, de tal forma que no sea tan fácil como para que el sujeto de aprendizaje pierda el interés por hacerla ni tan difícil que renuncie a ella. Asimismo el proceso de andamiar requiere, por parte del educador/logopeda la retirada progresiva de apoyo, como en la metáfora del andamio en la construcción.

3 Inclusión educativa “Inclusion happens when everybody feels appreciated and welcome to participate” Centre for Studies on Inclusive Education, Bristol, UK.

De acuerdo con Booth, et al. (2000), la inclusión en la educación implica procesos de incremento de la participación de estudiantes y la resección de su exclusión cultural, curricular y comunitaria de las escuelas locales. La inclusión es un concepto teórico pedagógico que hace alusión al modo en que la escuela debe dar respuesta a la diversidad. Surge en los años 90 y pretende sustituir al término de integración, hasta ese momento el dominante en la práctica educativa. Su supuesto básico es se hace necesario modificar el sistema escolar para que responda a las necesidades de todo el alumnado, en lugar de que sean los alumnos/as quienes deban adaptarse al sistema, integrándose a él. La opción consciente y deliberada por la heterogeneidad en la escuela constituye uno de los pilares centrales del enfoque inclusivo. Por tanto, la inclusión es un derecho de todas las personas y no sólo de aquellos alumnos calificados como necesidades educativas especiales (NEE). La inclusión pretende cuestionar las diferencias en los términos de normalidad y equidad en el acceso a una educación de calidad. La normalidad en los seres humanos es que seamos diferentes, por lo que la educación inclusiva postula el derecho a ser diferente como algo legítimo y valora explícitamente la existencia de esa diversidad. De este modo, la inclusión total vendría dada por la apuesta de una escuela que acoge la diversidad general, sin exclusión alguna ya sea por motivos relativos a la discriminación, ni por motivos relacionados con las posibilidades que ofrece el centro educativo.

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3.1 El enfoque comunicativo “Puedes llevar un caballo al agua, pero no puedes obligarlo a beber” Lipman

Durante la década de los 80 y principios de los 90 la investigación psicolingüística ha puesto de relieve un factor importante en los mecanismos de adquisición del lenguaje: la comunicación como motor de la adquisición. El niño adquiere el lenguaje en entornos de comunicación. La comunicación es el entorno donde el niño realiza sus adquisiciones. No es posible ‘enseñar’ el lenguaje, sólo es posible favorecer entornos donde los niños puedan superar sus dificultades de comunicación. Todo lo que un niño ha aprendido sobre el lenguaje lo ha hecho a través de una situación en la que se ha tenido que comunicar. Además, el niño muestra un papel activo en sus procesos de adquisición. Probablemente como fruto del desarrollo cognitivo y social, elige cómo, cuándo y sobre qué se comunica. Ambos aspectos -el papel activo del niño y los entornos comunicativos- es lo que Monfort y Juárez denominan ‘núcleo duro’ de la adquisición, y afirman que ‘...es probable que tengamos que modificar ciertos aspectos de la interacción natural, sistematizar algunas actividades, ralentizar los ritmos de presentación o introducir incluso elementos de apoyo que los niños normales no necesitan. Pero es igualmente probable que el núcleo duro de ese proceso de adquisición no deba ser alterado si no queremos transformar la adquisición del lenguaje en un proceso mecánico y limitado por naturaleza. Este ‘núcleo duro’ consistiría en respetar el papel activo del niño en los procesos de aprendizaje y en la primacía de la comunicación como factor de desarrollo.’

3.2 Enfoque naturalista de intervención “La excelencia en la vida diaria no depende, en última instancia, de lo que hacemos, sino de la manera en como lo hacemos”. M. Csikszentmihalyi

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La intervención desde el Enfoque Naturalista se basa en un conjunto de estrategias para conseguir que los adultos ajusten su lenguaje al nivel comunicativo del niño, consiguiendo un sistema de ‘andamiaje’ suficientemente potente para que el niño se comunique óptimamente con su entorno y potencie su zona de desarrollo proximal lingüístico-comunicativo. Las estrategias van dirigidas a la creación de hábitos interactivos, a la adecuación al entorno y a la optimización de la calidad de la interacción comunicativa y lingüística por parte del adulto y del niño. La intervención naturalista y sus presupuestos son idénticos a los de la intervención logopédica a través del medio social del niño: - No se puede concebir toda la intervención en el lenguaje desde un enfoque rehabilitador, en el cual el especialista ‘remedia’ todas las deficiencias del niño. - La intervención debe asumir un paradigma comunicativo: los niños adquieren el lenguaje, fundamentalmente, comunicándose con los adultos - El niño se comunica para ajustarse a sus intereses, eligiendo el momento, el lugar y el tema. - Los adultos, cuando se comunican con niños que están aprendiendo a hablar, utilizan una serie de estrategias que influyen positivamente en éstos. Favorecen el éxito comunicativo -transmisión real de información-, y dejan en segundo lugar los aspectos formales en el uso de la lengua. - La falta de habilidades lingüístico-comunicativas de los niños con trastornos del lenguaje afecta negativamente a los adultos y educadores, y empobrece los intercambios comunicativos. - La inadecuada interacción adulto-niño con trastorno de lenguaje influye negativamente en los procesos de adquisición del lenguaje. - La intervención naturalista tiene como objeto principal conseguir que los padres/madres y educadores/as se comuniquen mejor con los niños con trastornos del lenguaje. Aunque no rechaza otros enfoques más reeducadores o ‘clínicos’, se despliega en contextos cotidianos -hogar y escuela- y dispone de agentes como los logopedas, padres/madres y profesionales de la educación.

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3.3 El juego como principio de actividad “Nunca enseño a mis estudiantes. Yo sólo intento proporcionar las condiciones en las que ellos aprenden”. Albert Einstein

El juego constituye una actividad voluntaria que el niño desempeña libremente y, a través de actividades lúdicas, éste aprende a desarrollar habilidades sociales, vivir nuevas experiencias de forma individual o colectiva con otros iguales que le ayudan a realizar descubrimientos; favorece la adquisición del lenguaje incrementando su vocabulario, así como facilita la iniciación del diálogo con aquellos con los que comparte juego, a la vez que desarrolla su imaginación y su creatividad. El juego es una actividad desinteresada, que tiene un fin en si misma, frente a otras actividades en las que está presente la preocupación por el resultado. Es una actividad que se realiza por el placer que produce llevarla acabo sin pretender alcanzar nada ajeno al propio ejercicio. Este objetivo educativo del juego es importante para el paciente y para el logopeda. Cuando utilizamos el juego como recurso, es importante que

3.4 La motivación “La motivación es un cambio de prioridades” Claxton

De acuerdo con Castejón (2005), los logopedas, en la rehabilitación de las alteraciones de la voz, el habla, el lenguaje y la comunicación, deben atender tanto al déficit específico como a las características personales y sociales del sujeto. Durante las sesiones de intervención, la persona, al mismo tiempo que aprende técnicas específicas, elabora significados sobre la propia situación de intervención y sobre sí mismo que determinan su motivación hacia la intervención logopédica. Es importante que el logopeda se cuestione las respuestas a las tres preguntas que el sujeto se formulará en relación con los componentes de la motivación: ¿puedo hacer esta tarea?, ¿por qué hago esta tarea?, ¿qué me aporta emocionalmente? Se

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trataría, por tanto, de convertir las variables motivacionales en un contenido más de la intervención. Es necesario atender de manera específica a las expectativas, a las metas, a la valoración de las tareas, a la ansiedad generada por las mismas y a la autoestima, aspectos que forman parte de la interacción logopédica.

3.5 Aprendizaje Situado

“Lo que no tiene contexto, no tiene significado” Lipman

El concepto de aprendizaje situado enfatiza el contexto cultural en el que tiene lugar la adquisición de habilidades intelectuales. Esta teoría sostiene que la adquisición de habilidades y el contexto sociocultural donde se desarrollan, no pueden separarse. A su vez, la actividad está marcada por la situación, una perspectiva que conduce a una visión diferente de la transferencia. Es entonces el aprendizaje situado, un aprendizaje de conocimiento y habilidades, en el contexto, que se aplica a situaciones cotidianas reales. Este aprendizaje tiene lugar en y a través de la interacción con otros, en un contexto de resolución de problemas que es auténtico, más que descontextualizado. El aprendizaje se produce a través de la reflexión de la experiencia, a partir del diálogo con los otros y explorando el significado de acontecimientos en un espacio y tiempo concreto, como por ejemplo, el contexto. Como conclusión, el aprendizaje situado es, siguiendo a Bandura: - Un aprendizaje social más que un aprendizaje individual. - Un aprendizaje basado en herramientas más que un aprendizaje independiente de herramientas. - Un aprendizaje ocupado en los objetos más que un aprendizaje dependiente de símbolos. - Un aprendizaje basado en una situación específica más que un aprendizaje teórico.

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3.6 Los estilos comunicativos del adulto y el lenguaje de los niños "Habla bajo, habla despacio, y no hables mucho". John Wayne

Caroline Bowen, logopeda e investigadora australiana, ha estudiado los estilos comunicativos de los adultos –padres/madres, profesorado y logopedas- y su influencia en el desarrollo del lenguaje de los niños y las niñas. Para un niño/a que está aprendiendo a comunicarse, tanto los padres, las madres, como los profesores, los logopedas y otros adultos (e incluso otros niños) son todos “profesores”. El término “estilo comunicativo” hace referencia al modo en que el adulto capta, participa o se involucra en la conversación el niño. Esto es, tanto el lenguaje que utiliza como la forma en la que hace las cuestiones. En ocasiones, los niños y niñas que presentan dificultades en el lenguaje y la comunicación –sea cual sea su origen- actúan con poca intención comunicativa tanto en casa como en la sesión de logopedia. Estos niños pueden comunicar muy poco o incluso no llegar a expresar nada a sus cuidadores, a los maestros, a otros adultos. No suelen ser ellos los que inicien la conversación, por lo que obtienen poca interacción –o poco significativa- con el mundo adulto. El objetivo comunicativo de estos niños es clave para la logopedia pero no es suficiente la intervención directa. Se requiere, por tanto, una intervención indirecta sobre el contexto, esto es, un especial entrenamiento de los adultos que conviven y trabajan con niños que presentan dificultades de comunicación, de manera que posibiliten que los niños aprendan activamente a ser más comunicativos a nivel conversacional. Todos los niños y las niñas son aprendices a nivel lingüístico, parte de su habilidad para la comunicación es innata y parte se desarrolla por el aprendizaje por modelado de las personas que le rodean. Los padres son los primeros “profesores” del lenguaje para los niños. Las investigaciones han considerado los estilos comunicativos de los adultos en relación al modo en que los adultos hablan a los niños, o el estilo comunicativo adulto y al efecto inmediato de diferentes estilos en la comunicación del niño. Los estilos comunicativos del adulto han sido investigados en la siguiente categoría: - Repeticiones impuestas: en este estilo, el adulto pide al niño que repita lo que el adulto dice.

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- Preguntas de dos opciones de respuesta: en este estilo el adulto formula una pregunta al niño con dos opciones de respuesta: - Preguntas de tipo “Wh-”. Terminología inglesa que se refiere a las palabras que comienzan por Wh-, tales como What, Who, Where, When, Why, Whose, Which, etc; en la traducción castellana: Qué, Cómo, Dónde, Cuándo, Por qué, De quién, Cuál, etc..). En este estilo el adulto formula una cuestión que contenga una palabra Wh - Contribuciones personales: en este estilo el adulto evita formular preguntas y elige temas de especial interés para el niño en particular. El tema es dirigido por el niño en lo posible - Comunicación de hechos. Estilo fático: en este estilo comunicativo el adulto intenta no decir nada con un contenido, salvo el de agradecer al niño sus contribuciones.

Las investigaciones muestran que el estilo “Comunicación de hechos” es el más acertado para estimular el lenguaje en el contexto, además de ampliar significativamente la Longitud Media de Enunciado (LME), así como la intencionalidad comunicativa. En este estilo, las preguntas del adulto están “prohibidas” pues se enfatiza la necesidad del niño por comunicar y se respetan los temas de preferencia iniciados por el niño en la interacción comunicativa. En todo caso, podríamos resumir estos aspectos teóricos en unas cuestiones básicas. Conviene no avanzar por el capítulo hasta que no se hayan leído todas y tratado de responder a cada una de ellas.

Como logopedas, -¿estamos enseñando aspectos útiles a nivel comunicativo? -¿estamos respetando los intereses, necesidades y el contexto del paciente? -¿los adultos no juegan con los niños porque no lo creen importante o no juegan porque no saben jugar? -¿hemos revisado nuestras concepciones implícitas antes de comenzar a trabajar con una persona que precisa intervención logopédica? -¿somos conscientes de nuestro estilo de comunicación en la terapia? -¿estamos considerando las bases socio-emocionales del desarrollo del lenguaje?

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-¿conocemos para qué, cuándo, cuánto y cómo necesita comunicarse nuestro paciente día a día en su entorno? -¿sabemos contar cuentos? -¿dedico tiempo a conversar con mis pacientes, no importa la edad que tengan? ¿cuestiono mi trabajo y lo contrasto con mis compañeros/as logopedas o de alguna otra área? Si la respuesta a todas ellas es un sí, entonces podrán ustedes sacar partido a los materiales y propuestas que encontrarán a continuación.

4. El caso base:Samuel A continuación presentamos el caso clínico que nos servirá de modelo para desarrollar documentos necesarios en la práctica logopédica, así como materiales de exploración y materiales de intervención.

4.1 Descripción inicial: Samuel es un niño de 3 1/2 años escolarizado en un centro de Educación Infantil de la CAM. Acude a tu consulta remitido por la P.T. del centro. Solicita exploración y diagnóstico, y, en su caso, tratamiento logopédico.

4.2 La entrevista familiar: Objetivos, preparación, momentos y desarrollo A continuación se ofrecen unas pautas didácticas para la preparación de una entrevista familiar. Son orientaciones amplias y adaptables a cualquier entorno en el que se realice la misma.

Objetivos - Establecer un primer contacto con la familia. - Crear un clima cordial y de confianza y respeto necesario para la intervención. - Realizar una pequeña evaluación inicial de aspectos del entorno del paciente (relacionales, socioeconómicos, psicológicos, familiares...)

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- Motivar la participación de los padres/tutores y su entorno en el tratamiento. - Motivar al paciente para acudir a la intervención en consulta. - Orientar a la familia sobre el tratamiento de la dificultad que presenta el paciente y tranquilizarles, en su caso. - Obtener información acerca de las posibles causas de la dificultad que presenta el paciente.

Preparación de la entrevista Sería interesante conocer primero algunos datos claves del paciente para preparar la entrevista de la manera más ajustada posible: nombre, composición familiar, aficiones, escolarización, etc. Diseñar un guión con palabras clave que facilite la comunicación visual con la familia en el momento de la entrevista, con el fin de no permanecer leyendo las preguntas durante demasiado tiempo, lo que podría hacer pensar a la familia que no dominamos nuestro trabajo. Preparar una copia de un modelo publicado de Entrevista Familiar: ej. A.M. Gotzens (Masson) ó A. Izquierdo (TEA), para entregarle a la familia y que pudiera cumplimentarla en casa, en el caso de que necesitemos recabar más información de cara a sucesivas sesiones.

Momentos de la entrevista. Desarrollo Inicial -Bienvenida - Interacción inicial con los distintos miembros (saludo, comunicación no verbal, clima de confianza, etc) - Presentación de la logopeda - Presentación de la familia (todos los participantes que acudan) - Presentación del centro - Presentación de los objetivos que se pretenden con la entrevista

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Medio - Interacción con el paciente. - Conversación acerca del motivo de consulta y la situación familiar del paciente, de sus relaciones sociales, personalidad, escolarización, puntos fuertes, debilidades, historia clínica, etc. (ver modelo entrevista Gotzens o Iquierdo para elaborar un guión previo). - Formulación de preguntas abiertas, flexibles y fluidas (no se trata de un “interrogatorio” sino de una conversación de la que extraemos datos relevantes). Conviene que el paciente no esté delante de él si la familia insiste en recalcar aspectos negativos, dificultades o problemas de él/ella. - Indagar acerca de las situaciones en las que el paciente presenta dificultad (lenguaje, habla, voz, audición…) - Buscar complicidad para conjuntamente conseguir los objetivos. - Obtener información implícitamente, mediante la interacción que se observa en la familia.

Final - Avance y orientaciones sobre el posible tratamiento necesario. - Solicitar colaboración familiar (comentarles la importancia de la cooperación familia-escuela-logopeda) y ofrecer apoyo profesional en la intervención. - Establecer una próxima cita/entrevista/sesión. - Informar a la familia y al paciente de los que se realizará en la siguiente sesión (evaluación, si procede) - Agradecimiento por su disponibilidad e interés para con el paciente. - Si hubiere que tratar cuestiones económicas, se realizarían en este momento y de manera respetuosa. -Valoración de la entrevista con la familia - Despedida de la familia y del paciente. -Valoración y síntesis de la entrevista por parte de la logopeda.

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Variables a tener en cuenta La logopeda - Mantener una actitud cercana, relajada, tranquila y calmada en todo momento - Mostrar una actitud abierta y natural con la familia y cercana y amistosa con el paciente - Facilitar el diálogo y la interacción visual y verbal - Mostrarse flexible pero segura ante la familia - Utilizar un lenguaje profesional pero cercano - Mantener una escucha activa - No emitir juicios ante la composición familiar, normas familiares o estilos comunicativos que pudiéramos observar.

La interacción - Sustituir la palabra “problema” por “dificultad” o cualquier otra que no lleve a pensar en la gravedad de la situación. - No anticipar el diagnóstico sin haber realizado una exploración-evaluación inicial - Plantear al paciente la terapia como un juego - No dar plazos cerrados ni alarmar respecto a la intervención - Involucrarse en la intervención y solicitar cooperación - Tranquilizar a la familia en caso de observar estrés ante el tratamiento

La duración - No alargar demasiado la entrevista. Mejor entregar el cuestionario por escrito para que lo cumplimenten en casa y dedicarnos a escuchar las necesidades de los padres/tutores. - Conceder tiempo para que la familia se exprese como desee, no haciendo ver que “tenemos prisa”.

Ante el tratamiento - Ofrecer toda la ayuda que la familia pueda necesitar de la logopeda - Animar a la familia a implicarse en el proceso

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

- Compartir el caso con otros profesionales/especialistas implicados - Facilitar pautas para intervenir en el hogar - Implicar a todos los entornos en los que se desarrolla el paciente.

Modelos/Formatos de Entrevista Familiar: - Izquierdo, M.A.: Entrevista a Padres y Madres. - Gotzens, M.A.: Evaluación y entrevista familiar. - Clemente, R.A: Screening y Entrevista Familiar. - Unidad de Atención a la Familia, Alicante: iar.pdf http://eoepolivenza.juntaextremadura.net/Documentos/Modelo%20Entrevista%20Famil

- Entrevista familiar: repertorio de datos posibles para la tartamudez: - http://www.gatastur.com/guia-tartamudez-alumnado/pdf/entrevista_familiar.pdf

4.3 Proceso de evaluación e intervención con Samuel - Entrevista familiar (ver apartado correspondiente) - Anamnesis (acorde con los datos disponibles) - Instrumentos de evaluación - Registros de observación en situación de Juego: - Desarrollo psicomotor - Elaborar un registro adecuado a su edad - Pautas de orientación para la familia - Desarrollo del lenguaje - Elaborar un registro adecuado a su edad - Pautas de orientación para la familia - Estimulación familiar - Registro en citación de juego con padres/referentes en la consulta - Observación en situación familiar, contexto natural, hogar. Interacción con iguales - Cooperación, turnos, cohesión, intereses, iniciativa - Control, Inclusión y Afecto (teoría de Firo) -Juegos para observar en situación natural

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- Interacción adultos - Intención comunicativa - Comprensión y cumplimiento de órdenes simples/dobles - Autonomía personal - Alimentación - Higiene -Vestimenta - Rutinas - Resolución de conflictos - Expresión de emociones propias, comprensión de emociones ajenas. Teoría de la mente: atribución causal y atribución mental. - Pruebas estandarizadas

Redacción del Informe logopédico

(ver documento Esquema Informe) Elaboración del Programa de Intervención Logopédica

(ver documento Esquema Programación)

Materiales de intervención - Coherentes con los objetivos formulados en el Programa - Elaborar, al menos 1 material para cada una de las áreas explicitadas en el programa. - Materiales para: Samuel en terapia individual Samuel en terapia grupal con iguales Intervención indirecta: familia y otros referentes (abuelos, familia extensa) Intervención indirecta: escuela (PT, maestro/a, otros referentes y profesionales) -A cada material le acompañará una Ficha de: objetivos/ destinatario/ desarrollo de la actividad

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

4.4 El informe logopédico de Samuel

A continuación se presenta una reflexión sobre las sesiones de exploración, llevadas a cabo con *****, paciente de ***años de edad que acude a consulta por presentar********. La exploración fue llevada a cabo en *****, con fecha ********. El presente documento no pretende ser un informe logopédico exhaustivo, pues no parte de una situación clínica en consulta en la que se hayan podido recoger datos de anamnesis y evaluación formal, pero sí se enmarca en una exploración logopédica inicial, basada en la observación de aspectos vocales y comunicativos.

Datos de identificación Nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento, edad actual, domicilio, localidad y teléfono.

Motivo de consulta Referencias y objetivos: ¿Quién solicita la demanda? Finalidad, situación el la que se solicita.

Historia clínica Datos Biográficos relevantes. Datos pasados que pueden tener incidencia para el problema sobre el que se trabaja.

Pruebas aplicadas Relación de técnicas y procedimientos empleados. Estandarizadas / elaboración propia. Profesional que las aplica

Actitud ante las pruebas Conducta durante los diferentes momentos del proceso. Conductas motoras, verbales... antes y después, hay que describirlas, así como anotar las inferencias que el profesional puede extraer de dichas conductas demostradas.

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Resultados de las pruebas Detallar los resultados de manera clara y objetiva.

Interpretación de los resultados -Relacionar los resultados de las pruebas. -Integración de resultados: -Descripción del comportamiento de objeto de estudio -Características de personalidad del sujeto (más pertinentes). -Condiciones socio-ambientales actuales -Condiciones biológicas (si procede, no en todos los casos es conveniente realizar una evaluación biológica).

Aproximación diagnóstica - Exponer una juicio acerca de la patología/el problema/dificultad que presenta el sujeto. Justificar qué motiva tal juicio profesional.

Propuesta de programa de intervención - Objetivos - Contenidos - Metodología - Actividades - Temporalización - Recursos - Otros.

Orientaciones a la familia - Explicación del informe (también de modo oral) y formación específica necesaria. - Propuestas para trabajar en el hogar. Diseño de programa conjunto. - Propuesta de calendario de reuniones de seguimiento.

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

Orientaciones a otros agentes socio-educativas -Explicación del informe (también de modo oral) y formación específica necesaria. - Propuestas para trabajar en el hogar. Diseño de programa conjunto. - Propuesta de calendario de reuniones de seguimiento.

Recomendaciones para seguimiento del caso.

4.5 El programa de intervención (para un caso de Deglución Atípica) Este programa se ha elaborado en mayo de 2009 para la paciente S.P, con el principal objetivo de mejorar su deglución en el proceso ortodóntico que comienza en junio de 2009. Este programa lo llevará a cabo en su domicilio y bajo la supervisión de las logopedas que lo han elaborado. Se realizará revisión de la consecución de los objetivos del mismo en septiembre de 2009. La intervención logopédica se rige por una serie de principios, cuya finalidad es la de modificar o cambiar la conducta deglutoria y respiratoria alteradas; prevenir posibles molestias ortodóncicas y, por último, favorecer una voz menos nasalizada.

Exploración de los órganos bucofonatorios: a) Labios: entreabiertos en posición de reposo, forma normal, hipotónicos –sobre todo labio superior, corto-, movilidad normal, frenillos normales. b) Lengua: temblor en apertura-cierre, posición de reposo baja, estrecha, hipotónica, dificultad para estrechar y ensanchar de manera c) Coordinada, no eleva, no chasquea, frenillo un poco corto. d) Buccinadores: hipotónicos. e) Maseteros: hipotónicos. f) Paladar duro: alto, con línea media muy marcada. g) Paladar blando: presencia de cicatriz de palatoplastia y faringoplastia. h) Maxilares: prognatia superior. i) Arcadas dentarias: mordida abierta j) ATM: ruido en apertura y cierre

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k) Estructura facial: sométrica, delgada, en forma de óvalo. l) Rasgos faciales: buena movilidad facial, muy expresiva, acompaña de gestos el discurso. m) Buena higiene bucal n) Narinas pequeñas, permeables.

Exploración fonética: a)

Respiración: tipo bucal, superior, ruidosa (se escucha sonido de obstrucción

aérea superior). Costal superior. b) Deglución: con la lengua en posición baja y adelantada, empujando la arcada dentaria superior. Deglución atípica. c) Masticación: débil, hipotonía, refiere cansancio si mastica alimentos duros. d)

Succión: sin mucha fuerza.

Articulación del habla y voz Articulación correcta, pero con ritmo rápido de habla. Voz hiponasal.

Lenguaje Fluido y adecuado para su edad.

Objetivos - Conseguir un patrón respiratorio adecuado que mejore su calidad de vida - Conseguir incorporar el mayor tiempo posible del día, una respiración nasal diafragmática. - Mejorar la tonicidad orofacial - Minimizar al máximo las consecuencias fonatorias y deglutorias de la ortodoncia - Corregir el mecanismo deglutorio

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Contenidos El objetivo general para desarrollar es: conseguir la movilidad y tonicidad adecuada de los órganos fonoarticulatorios Conceptuales: Respiración, articulación, tonicidad, postura, soplo y resonancia.

Procedimentales: - Estimulación de los músculos orofaciales y realización de praxias. - Coordinación fono-respiratoria y control respiratorio. - Modulación de la voz. - Corregir la postura. - Ejercitación del soplo.

Actitudinales: La paciente se muestra motivada ante el tratamiento ortodóncico y logopédico, pues es consciente de su dificultad y quiere que se solucione. Se pretende que incorpore las rutinas y técnicas a su vida cotidiana, eligiendo ella misma el momento y el lugar para llevarlo a cabo.

Materiales Los materiales que son de utilidad son: una colchoneta para respiración, guantes, depresores linguales, gomas de ortodoncia, globos, masajeador eléctrico, cuchara, jeringa y agua, espejo facial, espejo nasal de Glatzel (que permita empañarse).

Secuenciación El programa se iniciará con una sesión de orientación por parte de las logopedas en junio del 2009. Hemos de destacar la alta motivación y compromiso de la paciente, por lo que el procedimiento de trabajo en las sesiones puede ser tanto de manera individualizada como en pareja/grupo, pero en cualquier caso, el desarrollo del programa se dividirá de la siguiente forma: los primeros minutos se dedicarán a ejercicios de respiración, los siguientes minutos a actividades de que favorezcan la

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movilidad y tonicidad de los órganos fono-articulatorios, y el tiempo restante, unas veces se empleará para ejercicios de articulación y otras, para ejercicios de voz. Se revisará el programa en el mes de septiembre de 2009. En este período se espera que La paciente haya conseguido mayor tonicidad de los órganos fono-articulatorios y se proceda al programa de deglución propiamente dicho. Las actividades en las que no se requiere la ingestión de alimento, se realizarán todos los días frente a un espejo durante un mínimo de 10 minutos. Las actividades que requieren la deglución de alimentos, se practicarán en las horas de las comidas.

Actividades Respiración -El ejercicio de respiración siempre será igual, cambiaremos la posición (tumbada, sentada, de pie y en movimiento) y el número de veces que inspiro/espiro el aire. Las inspiraciones siempre nasales y las espiraciones unas veces nasales (para relajarnos) y otras bucales (para hablar). Inspiro en 1, 2, 3, etc. Tiempos y espiro en 1, 2, 3, etc. -Incorporar el hábito respiratorio a mis actividades diarias (nunca en la comida). -Realizar varias inspiraciones y espiraciones por la nariz, dejando la superficie de un espejo tipo Glatzel marcada siempre con la boca cerrada. -Inspirar aire por una de las narinas y lo exhalar por la otra narina, “siempre con la boca cerrada”, y repetir esta maniobra alternadamente varias veces seguidas. -Respirar por la nariz, dilatando y elevando el diafragma y espirar por la boca controlando el flujo de aire. “Todo esto con un saquito de arena o las manos en el diafragma y en posición decúbito dorsal”. -Realizar ejercicios de succión. Realizar ejercicios con una jeringa de 5 ml, de la cual, el paciente tiene que beber agua succionando y sin ninguna ayuda. -Conseguir la movilidad y tonicidad adecuada de los órganos fono-articulatorios. -Realizar ejercicios con la cuchara, de modo que, el paciente debe sujetar con el centro de los labios el extremo de una cuchara en posición horizontal, para posteriormente, colocar peso sobre ésta para que el paciente haga fuerza con los labios. -Realizar ejercicios de lengua. Chasquear la punta de la lengua contra el paladar duro.

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-Realizar actividades con aros de metal de diferentes diámetros en los que el paciente tenga que introducir la punta de la lengua. -Realizar un ejercicio con un depresor de madera, en el cual el paciente tenga que empujar con la punta de la lengua dicho

depresor, mientras se ejerce una fuerza

contraria. -Realizar ejercicios con voz normal. Aprender a discriminar una resonancia nasal de una oral. -Realizar ejercicios con un espejo de Glatzel a través del cual se pueda visualizar y controlar la emisión de aire o escape nasal. -Hinchar al máximo los carrillos. - Provocar excitaciones de la úvula. - Facilitar una posición más baja de la lengua. - Masajes de la pared faríngea.

Articulación Comenzaremos haciendo una serie de ejercicios preparatorios, en los que buscamos establecer el tono óptimo en los órganos orofaciales que intervienen en la fonación. Además de estos ejercicios puedes practicar todos aquellos que se te ocurran siempre manteniendo el patrón respiratorio. Siempre que esté en reposo y realizando ejercicios respiratorios tengo que observar que mi boca está cerrada.

Ejercitación práxica clásica Todas las praxias que aparecen en el manual de cuidado de la voz

Ejercitación práxica específica Labial - Introducir los dedos meñiques en las comisuras de la boca y al mismo tiempo fruncir para lograr juntar los dedos. - Todos los ejercicios de soplo que se te ocurran con inspiración nasal - Alargar el labio superior por debajo de los dientes, contar hasta 10 y soltar, luego aumentar el número de segundos

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- Elevar el labio inferior y frotarlo hacia arriba y hacia abajo con fuerza - Elevar el labio superior mientras ambos se mantienen juntos de manera que arrugues la piel del mentón - Sujetar una pajita entre los labios mientras se realiza otra actividad - Inflar globos apretando el orbicular, sin ayuda de las manos - Sostener un boli/lápiz con el labio superior y mientras mover la cabeza, saltar o realizar otra actividad - Realizar con los molares ejercicios de masticación mientras los incisivos muerden un depresor, chicle o caramelo - Recoger un hilo largo cuyo extremo fue colocado entre los dientes, gracias al movimiento de labios y lengua - Masticar y tragar con la boca cerrada caramelos masticables - Con un depresor o lápiz colocado entre los dientes, producir sonidos bilabiales: b, m, p - Pronunciar palabras con un depresor apoyado en los labios

Lingual - En reposo, lengua succionada contra el paladar y labios cerrados - Introducir una goma de ortodoncia en la punta de la lengua y retraerla sin que toque los labios y sin levantarla. - Afinar y ensanchar la lengua, sosteniendo una gomita o caramelo sobre ella - Colocar en la punta de la lengua, obleas, chicles, quesitos o sugus y pegarlos en el paladar. Retirar con movimiento lingual - Presionar con la punta de la lengua en el paladar (como sacando papada) - Adosar la lengua contra el paladar y hacer chasquido rítmicamente sin despegarla - Mantener un caramelo (sujeto por la punta de la lengua) en el paladar hasta que se disuelva - Lamer una cuchara con miel, la cuchara estará de frente a nosotros - Ejercitación silábica: TD, LNR, RR, CH, YÑS, KGJ - Frente a un espejo, pronunciar: TE–CHE – KO

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Velar - Bostezar pronunciando la a - Gárgaras - Inspirar por la nariz y alternar soplo bucal y nasal - Inspirar por la nariz, retener el aire 10 segundos y expulsar por la nariz - Cantar con la boca cerrada: m/k

Témporo – mandibular (Todos los ejercicios de masticación son con boca cerrada) - Contraer maseteros 10 segundos e ir aumentando el tiempo, siempre con labios juntos - Masticar con boca cerrada y poniendo las manos en los maseteros - Durante las comidas intentaré masticar 10 veces con cada lado - Masticar con poca fuerza y mucha fuerza

Deglución Masticación Debes masticar con los molares aprovechando la contracción de los maseteros

Bolo Para elaborarlo junta el alimento, aspirando, succionando y triturando, ármalo contra el paladar sin presionar los labios y evitando que se forme en la parte anterior de la boca

Posición de la lengua Coloca la lengua en posición N. Succiona la lengua contra el paladar y haz un movimiento ondulante hacia atrás

Tragar Llevando el bolo hacia atrás y sin movimientos asociados (cabeza hacia atrás), al terminar muestra la boca para comprobar que no hay restos. Mientras tragas toca el hioides con la mano (comprobando que asciende y desciende)

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Posturas Añade a estos ejercicios distintas posturas bucales: - labios y dientes separados - labios separados y molares en contacto - labio inferior hacia abajo y molares en contacto - posición sonrisa con molares en oclusión - molares y labios en oclusión pero sin contracción muscular

Evita: - Estar durante el día con la boca abierta - Estar durante el día con la lengua entre los dientes - Masticar con los incisivos - Masticar con la boca abierta - Armar el bolo entre labios y dientes - Deglutir sin masticar, triturar y juntar el alimento en un bolo - Hacer fuerza con la lengua hacia fuera al deglutir - Llevar la cabeza hacia atrás al deglutir - Realizar movimientos asociados al tragar Firma, lugar, fecha. Nombre y apellidos de la Logopeda. Cualificación profesional. (Nº colegiatura, en su caso)

4.6 Propuesta de intervención logopédica sobre el caso Samuel Equipo de Logopedas: Noelia Gómez Fernández, Nathalie Zárate Rodil, Mariluz Bascuñana Molina, Patricia García Padilla.

Esquema de la información adicional que es importante conocer: - Nombre: Samuel. Edad: 3,6 meses. Evaluación. Diagnóstico: TEL Tratamiento:

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

Cuestiones: - Diagnóstico del neurólogo y del otorrinolaringólogo para descartar posibles problemas neurológicos y auditivos. - Anamnesis. - Fecha de nacimiento: - Nombre de los padres: - Profesión de los padres: padre informático, madre ama de casa. - Puesto que ocupa la familia, si es hijo único o tiene hermanos: el segundo de cuatro hermanos. - Condiciones socio- culturales: nivel medio. - Procedencia: remitido por la PT - Antecedentes familiares, si existe alguna patología relacionada lenguaje en el entorno familiar. -¿Hubo problemas en el embarazo, parto o postparto? - Desarrollo motor y madurez de hábitos: - Sujeción cefálica. - Control de esfínteres. - Problemas alimentarios. -Comportamiento: -Integración familiar y escolar: la presencia del padre es escasa, por tanto la madre y los abuelos se encargan de la educación de los hijos. En la escuela apenas existe relación. - Personalidad del niño: tranquilo y obediente. -¿Cómo suele interactuar? Por señas, muy expresivo. - Desarrollo del lenguaje: no tiene adquirido el lenguaje oral, mucha expresividad mediante señas. - Comprensión del lenguaje: deducimos que la comprensión es buena, ya que a las órdenes sí que responde. - Primeras bisílabas: si se han producido, ya que se producen unidades gramaticales de más complejidad. - Primeras frases: holofrases ininteligibles. -Tipo de comunicación con el niño.

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- Las iniciativas verbales: si hay intención comunicativa aunque no haya lenguaje oral. - Lenguaje que se habla en casa, por los casos de bilingüismo.

Preguntas para el entorno familiar: -¿Samuel expresa sus necesidades? -¿Samuel expresa deseos? -¿Tiene contacto visual? -¿Tiene atención conjunta? -¿Tiene atención dispersa? - A la hora del juego ¿juega solo o con sus hermanos? -¿Habla solo a la hora del juego? -¿Tiene celos de sus hermanos? -¿Os hace participes cuando algo le llama la atención? -¿Hay sobreprotección por parte de los abuelos?

Preguntas para el ámbito escolar: -¿Hay interacción con sus iguales? -¿Hay interacción con el profesor? -¿Se frustra si no sabe hacer alguna actividad? - A la hora de hacer una actividad, ¿Samuel colabora? - En la entrada del colegio ¿Le cuesta separarse de la persona que le acompaña? -¿Responde bien a las órdenes? -¿Se distrae con facilidad? -¿Juega con sus compañeros? - Cuando juega ¿es agresivo? -¿Es aceptado por el grupo? -¿Sufre burlas de sus compañeros? -¿Recibe algún tipo de ayuda por parte del colegio?

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

Factores de riesgo: Desarrollo motor: - El hecho de que el niño habitualmente se desplace en carro de bebé. Sujeción cefálica, sedestación, bipedestación…más tardío que la media. - Habilidad motriz, no come solo, sino que se lo tienen que dar. Desarrollo del lenguaje: - Con la edad de 3.5 años, tan solo se comunique con holofrases. - Inexistencia de iniciativas verbales. Estimulación familiar: -Sobreprotección por parte de la madre. - Falta de estimulación por parte del padre, por escasa colaboración en la casa. - El hecho de que sean 4 hermanos, la madre no puede dedicarse tanto tiempo como quisiera a Samuel.

Interacciones con iguales: -En la escuela apenas tiene relación con sus compañeros, por tanto no hay ninguna interacción. Autonomía personal: -No tiene ningún grado de autonomía. Problemas alimentarios: -Alergia al gluten. Problemas de salud: -Las otitis que tuvo cuando era bebé y los drenajes realizados.

Hábitos: -Que el niño aún siga utilizando chupete. - Incontinencia de esfínteres.

Factores de protección: Interacciones con iguales: - Se relaciona con sus hermanos y participa en el juego.

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Comportamiento: - Es un niño tranquilo. - No existen rabietas injustificadas. -Desarrollo del lenguaje: -Sí que existe intención comunicativa (miradas). Problemas de salud: - En la actualidad ya no sufre esas otitis.

Objetivos y registros: Psicomotricidad: El niño de tres años por lo general tiene que tener un desarrollo psicomotor estable, aunque se irá mejorando con la edad, puesto que el niño se siente seguro al caminar, tiene mayor control de la marcha, puede correr y graduar la velocidad de la carrera, frenar, saltar a pies juntos, caminar de puntillas, alternar los pies, subir y bajar escaleras. A los tres años hay una coordinación visomotora, coge los lápices, construye torres con cubos y arroja pelotas con precisión, por tanto estos serán otros objetivos a observar. Tener estas capacidades adquiridas hacen al niño más autónomo e independiente, si no se producen podemos encontrar problemas de retraso en el aprendizaje, trastornos de atención y posteriormente pueden presentar dificultades de adaptación e integración escolar. Los objetivos que nos hemos propuesto para mejorar la psicomotricidad son los siguientes: - Que el niño interactúe con el logopeda (miradas, cooperación…). - Imitación. - Coordinación de movimientos. - Coordinación respiratoria. - Saber si presenta interés por la actividad. - Mejora de la postura corporal. - Elasticidad del niño. - Diferenciación de conceptos (colores, números…) - Coordinación de las extremidades superiores e inferiores.

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- Conocer el predominio de la lateralidad del niño ( dominio derecho o izquierdo) - Relajación.

Para desarrollar el registro y conseguir los objetivos propuestos anteriormente hemos decidido realizar las siguientes actividades: -Twister: juego que consiste en coordinar según las normas establecidas por un tablero que indica cual será nuestra postura a ejercer. Con este ejerció observaremos y registraremos la coordinación de movimientos, interés por la actividad, discriminación de conceptos, la lateralidad dominante, elasticidad y la interacción niño – logopeda. -Cantajuegos: esta actividad se basa simplemente en reproducir una serie de canciones infantiles como la canción “agáchate y vuélvete agachar” o la canción “estaba el cocodrilo y el orangután…”. Con esta actividad observaremos y registraremos todos los objetivos propuestos anteriormente. -Terapia miofuncional: Castillo morales, la terapia va dirigida hacia el desarrollo sensomotriz del niño. La experiencia proprioceptiva (sentido que informa al organismo de la posición de los músculos) es aclarada mediante técnicas de tratamiento tales como tracción, presión y vibración, aprovechándose la orientación en el espacio para estabilizar la postura. Los niños llegan a ser más atentos y abiertos y estar más motivados, perciben mejor su entorno, se comunican más y prueban más. Se trabaja intensamente en la función de apoyo de los pies, verticalizándose a los niños cuanto antes, en lo posible en estrecho contacto con el cuerpo de los padres. Esta actividad nos sirve para conseguir la suficiente relajación del niño, que el conozca su cuerpo y mejorar la tonicidad de los músculos orofaciales. - Mándalas: esta actividad nos sirve para observar no solo el trazo del niño al pintar la figura propuesta, la diferenciación de los colores que el niño utiliza, para mejorar la atención, fluidez, flexibilidad, originalidad relajación. Con esta actividad el niño puede desarrollar actitudes creativas frente a las distintas situaciones que se le presenten, favorece la expresión de forma creativa con el uso de distintas técnicas plásticas. Los mándalas ayudan a la formación de la inteligencia, del razonamiento, del control y dominio del cuerpo todo ello encuadrado en un marco en el que predomina el pensamiento creativo.

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Mándala - Pelota de pilates: para conseguir relajación del niño y también para saber que control tiene el niño de sus extremidades. Otra actividad que se puede realizar con pelotas pequeñas y blandas es realizar malabares simples.

Tabla de registro: Lo realiza Criterios a observar Cooperación Imitación Coordinación de movimientos Coordinación respiratoria Interés Postura corporal Elasticidad Discriminación de conceptos Coordinación de las 4 extremidades (saltos, marcha…) Lateralidad dominante Grado de relajación

No lo realiza

Pautas para la familia Para mejorar la psicomotricidad por parte de la familia hay que encontrar el momento idóneo en cual tanto interactúen ambos progenitores, puesto que la educación de los hijos forma parte tanto de la madre como del padre, siempre y cuando la familia no esté desestructurada, por tanto escogeremos el momento en el cual el niño no tenga ni sueño ni hambre para que esté pendiente de lo que estamos realizando y su atención no se disperse. Debemos aprovechar cualquier situación y cualquier lugar para desarrollar la psicomotricidad del menor. Por ejemplo cuando nos encontremos en un supermercado podemos dejar que el niño toque los objetos que van a comprar, de esta forma no solo

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estimularemos la motricidad del niño con estímulos visuales y táctiles que le aportaran información, si no que esta situación la podemos aprovechar para que al niño se inicie en las fórmulas sociales (hola, adiós…). Una actividad que podemos realizar para la estimulación del niño es la musicoterapia en casa, es decir a base de canciones infantiles que al niño le gusten y con ellas podremos cantarlas y que el niño nos acompañe, otra actividad que se deriva de esta primera puede ser marcar el ritmo de las canciones con las manos. Esta es una manera fácil y sencilla de desarrollar la motricidad del niño y divertirnos con él. Otra actividad que los padres pueden realizar con los niños son juegos de modelar con plastilina, dándole forma para que el niño aprenda a moldear manejando sus manos y reciba nuevas sensaciones de los materiales utilizados en la actividad. Una de las pautas más importantes es, que siempre se dialogue con el niño sobre lo que se está haciendo o lo que se hará en un periodo corto de tiempo.

Pautas generales para padres de niños y niñas de 3 a 6 años que favorecen un adecuado desarrollo del lenguaje Controlar el estado general del aparato respiratorio del niño para prevenir posibles resfriados, ronqueras, otitis, etc. A partir de los 2 años el niño no debe usar el chupete ni el biberón, ya que su uso prolongado produce deformación de la boca (dientes y paladar), pudiendo impedir una buena respiración nasal y pronunciación. A los 4 años el niño debería llevar una alimentación totalmente normalizada. Para ello, a partir del año se le deben ir introduciendo los alimentos sólidos y cuando dé muestra de cansancio se terminará con la comida pasada. Esto también es interesante para adquirir una buena movilidad bucal. Hablarles lenta y claramente, con entonación y gesticulación adecuada y de forma correcta. Tener paciencia si se equivoca. Proporcionarle el modelo correcto e invitarle a repetir alguna vez. No delegar por completo la tarea del tiempo libre en ordenadores, videos, tele… que no favorecen el diálogo. En esta etapa el niño-a necesita modelos adecuados, correcciones y alabanzas por sus esfuerzos. Para fomentar modelos orales correctos, a continuación se citan una serie de actividades. Para favorecer modelos articulatorios correctos deberemos potenciar las habilidades motoras de labios y lengua:

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- Apretar y aflojar los labios sin abrir la boca. - Sacar la lengua lo máximo posible. - Morderse el labio inferior con los dientes superiores - Hacer movimientos de entrada y salida de lengua, vibrando sobre el labio superior.

Para favorecer el enriquecimiento de vocabulario y potenciar la expresión oral: - Pedir a los niños-as que definan conceptos de objetos concretos, pero que no se limiten a la definición, como por ejemplo que digan la utilidad de ese objeto o alguna característica de éste. - Ejercicios orales de utilización de opuestos: blanco/negro, frío/caliente… - Juegos de búsquedas de palabras que empiecen por la misma letra: Ej. Coche, camisa, caballo… - No permitir que omitan nexos, preposiciones… por tanto corregir la frase con la estructura adecuada. - Lectura de cuentos para que el niño-a cuente lo que ve.

Para favorecer modelos de comprensión auditiva: - Cuando den las ordenes hacerlo de forma clara, con frases cortas y concretando lo que se quiere. Éstas, deberían ir acompañadas de “por favor” y una vez realizada la orden “gracias”.

Edad Neonato 2 meses De 3 a 6 meses De 6 a 10 meses De 10 a 12 meses 13 meses

De 13 a 18 meses 18 meses

Características ¿adquirido? Comunicación refleja Ruidos con significado Sonidos vocálicos Sonidos vocálicos y consonánticos repetitivos Comprensión de palabras gestos específicos Primeras palabras reconocibles de la lengua materna Desarrollo lento vocabulario Eclosión del lenguaje

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21 meses 24 meses 36 meses De 3 a 4 años

Primera frase dos palabras Frases de varias palabras Partículas interrogativas semántico. Desarrollo Expresión interrogativa compleja

Objetivos y registro de estimulación familiar Los objetivos que nos hemos propuesto para mejorar la estimulación son los siguientes: - No responder en lugar del niño-a. - Realizar preguntas abiertas para que contesten con palabras o frases - No ser excesivamente correctos con la articulación. - Realizar una correcta articulación para dirigirse al niño-a. - Trabajar la musculatura facial. (Con juegos de imitación de expresión, juegos con objetos de soplo: globos, pitos…) -Verbalizar las acciones cotidianas para que se generalicen. - Lecturas de cuentos sencillos para que asocie el dibujo. - Animar al niño-a a contar las experiencias vividas en el colegio. - Dejar que el niño se desenvuelva solo en sus tareas diarias (como vestimenta, higiene…) Para llevar a cabo el registro de la estimulación, se debe realizar la observación en un entorno natural, ya sea en vivo o mediante una grabación. Deben realizarse juegos como el “Veo-Veo”, que hagan que desarrollen tanto su imaginación como su lenguaje.

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Tabla de registro Criterios a observar

Lo realiza

No lo realiza

Dejar al niño expresarse Realización de preguntas abiertas Lectura de cuentos Correcta articulación Trabajar

musculatura

facial

Autonomía personal Alimentación Gustos/preferencias: Hay que tener en cuenta en este punto que Samuel no mastica ningún tipo de alimento puesto que todo se lo dan triturado, por tanto al principio al niño le costará mucho comenzar a masticar. Hay que preguntarles a los familiares que se encargan de la alimentación del niño cuales son los alimentos que más le gustan. A raíz de la lista de alimentos que nos proporcione la familia empezaremos a trabajar con los que al niño le resulte más fácil su masticación.

Tipo de alimentacion: Un niño con 3 años y medio, debe realizar cuatro comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena), debe ser una dieta equilibrada, variada y completa. Esta dieta tiene que estar compuesta por lácteos, carne, pescado, huevo, cereales, verdura, frutas y legumbres.

Programa para incluir nuevas texturas: Como Samuel toma todo triturado porque no mastica, se irá introduciendo poco a poco comidas con otro tipo de textura para ver si las va tolerando. Ante todo hay que quitarle la manía del chupete. Por ejemplo empezaríamos, teniendo en cuenta que Samuel es alérgico al gluten, con yogures que

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tienen una textura más cremosa, natillas, cuajadas… Después se puede pasar a la fruta como el plátano, fresas, pera, manzana… también podemos probar con el queso. Si todo esto lo tolera y lo mastica bien, podremos intentar con galletas sin gluten o algún bizcocho también sin gluten. Más adelante, si todo va correctamente, se intentará con el arroz, legumbres, pescado, carne… Para que el niño tenga movilidad orofacial y pueda comenzar a masticar, se realizaran ejercicios para que coja fuerza en la musculatura, como las praxias o comer sin cuchara, es decir relamiendo los yogures, cuajadas, etc, de esta forma cogerá fuerza con la lengua.

Higiene General A partir de los 2 años un niño debe controlar los esfínteres y dejar el pañal. Debe saber que cuando es la hora de hacer alguna comida, hay que lavarse las manos antes de sentarse a la mesa. Enseñarle que si se mancha hay que limpiarse. Samuel como es muy dependiente hay que ir enseñándole poco a poco a desenvolverse a la hora de limpiarse o del baño. Ir quitándole el pañal y que empiece a controlar sus esfínteres.

Nariz, oídos, boca… En esta parte hay que enseñarle al niño a mantener una educación y una higiene bucal para prevenir cualquier complicación en las piezas dentarias como pueden ser las caries o cualquier otro tipo de patología bucal. Hay que mostrarle al niño que mantener la nariz limpia de secreciones mucosas le dificulta la respiración y por tanto hay que enseñarle a sonarse la nariz. Los odios es otra parte importante de nuestro cuerpo que hay que mantener limpia para evitar infecciones que se pueden complicar y derivar en distintas patologías.

Vestimenta Entre los 2-3 años un niño tiene que saber a vestirse solo, sin ayuda de nadie. Alrededor de los 2 años y medio un niño sabe desvestirse solo, por lo que también esto es importante y conviene a la hora del baño. Con 3 años debe colocarse correctamente los pantalones, camisetas, calcetines… Hay algunos niños con esta edad que tarden más en

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obtener esta destreza, como es el caso de Samuel. Como la ayuda la suele obtener de la madre o los abuelos, explicarles a ellos que tienen que tener paciencia, que el niño se tome el tiempo que necesite. Para enseñar a Samuel a que se vista y se desvista él solo, una opción es darle a elegir lo que él quiere ponerse. También podemos intentar que imite a sus hermanos (sobre todo al mayor que tendrá más destreza), cuando sea la hora de vestirse lo hagan todos juntos, así Samuel se fijará de sus hermanos y comenzará a hacerlo poco a poco solo. No hay que esperar una autonomía inmediata, ésta habilidad conlleva su tiempo. No hay que frustrarse ni desesperarse.

Rutinas cotidianas Hay que establecer una rutina, para que el niño se desenvuelva con facilidad día a día: - lavarse las manos antes de comer - cepillarse los dientes después de cada comida - establecer una hora del baño, de comer, de sueño…

Resolución de conflictos Los niños entre 2-4 años deben saber desenvolverse correctamente si se encuentran con dificultades, como por ejemplo tienen que saber levantarse ellos solos si se caen, sin ayuda de nadie, a limpiarse si se han manchado… Hay que enseñarle a Samuel a desenvolverse poco a poco y que no sea tan dependiente de su madre o de sus abuelos, para ello es muy importante que se desarrolle el lenguaje y su mejore su psicomotricidad.

Expresiones de emociones propias, comprensión de emociones ajenas. Un niño de la edad de Samuel sabe expresar y reconocer emociones diferentes: si está contento, triste, enfadado, cansado… o reconocerlo en otras personas como por ejemplo su madre. Pero él tiene que reconocer en personas ajenas a su entorno familiar para su desarrollo personal y aprender a desenvolverse en cualquier situación sea natural o no.

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Samuel es un niño que le cuesta mucho expresar sus emociones, solo se comunica mediante gestos y vocalizaciones poco entendibles con las cuales hay que saber si está feliz o incomodo porque quiere que se le cambie. Una de las propuestas para trabajar las expresiones y que sea capaz de reconocerlas, es mediante fichas con diferentes emociones para que las imite o reconozca cual es cual.

Teoría de la mente: atribución causal y mental La teoría de la mente se refiere a que un sujeto tiene la capacidad de comprender y reflexionar respecto al estado mental de sí mismo y del prójimo. También es la capacidad de percibir y así poder llegar a reflexionar y comprender en relación de las sensaciones propias y del prójimo. Samuel aunque le cueste expresar sus emociones y reconocerlas en el ambiente, si que tiene adquirido ese concepto, ya que no está diagnosticado como autismo, sino como T.E.L

Relaciones con sus iguales Dentro de nuestra intervención haremos partícipes de ésta a un grupo de niños de la misma edad o una aproximación con la de Samuel, para observar la interacción que tiene nuestro paciente con sus iguales.

Observación Dirigiremos nuestros objetivos a observar cual es la relación que presenta Samuel con su grupo de iguales, su participación en las sesiones compartidas, además de las actitudes que presente frente a los juegos de interacción durante el tiempo de la actividad.

Registros Durante la intervención recogeremos ciertos datos de nuestro interés para seguir trabajando con Samuel. Cooperación por parte del paciente dentro del grupo, en cada una de las actividades propuestas. Tomaremos nota de las veces que el paciente sea capaz de respetar los turnos durante la actividad, haciendo que con esto pueda

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comunicarse no solo con interacción de miradas, sino también expresando necesidades de participación a nivel lingüístico. Registraremos si el paciente se siente identificado con la actividad y con los otros niños que participan de ésta, haciendo que note la diferencia de interacciones con los demás. Si el paciente es capaz de dar inicio a la actividad por si solo, si muestra intención de querer realizarla sin previa indicación o guía. Observar también si existe cohesión grupal, es decir si el paciente es capaz de trabajar en grupo compartiendo actividades con niños de su edad, intercambiando juegos y necesidades.

Teoría psicológica de Firo Incluimos esta teoría basándonos en las necesidades de Samuel, haciendo que cada una de ellas este satisfecha o podamos conseguir que lo este, a nivel personal y relacionándose con los demás.

INTERNO

PODER Poder

INCLUSIÓN Incluir

AFECTO Amar

EXTERNO

Que me puedan

Ser incluido

Ser amado

Juegos para observar en situación natural El escondite inglés Consiste en que todos corremos por la sala, mientras que la logopeda o un niño dice: el escondite ingles sin mover las manos ni los pies, y todos los que están corriendo por la sala deberán quedarse quietos (estatuas), de lo contrario pierden; les tocará ponerse de espaldas y decir la frase mientras todos vuelven a correr.

El tesoro escondido Dentro del despacho previamente escondemos figuras de animales, colores, frutas, etc. En este caso los niños pasan al despacho y los sentamos en un círculo para darles las

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indicaciones de lo que tienen que buscar, mientras más cosas o dibujos encuentren más posibilidades tienen de recibir el premio.

Tiro al paraguas Podemos jugar entre varios, necesitamos 1 paraguas y varias pelotas. Para este juego colocamos en un lugar despejado, abriremos el paraguas y lo colocaremos en el suelo al revés, marcaremos una línea con tiza, cordel o cinta en el suelo a 1 o 2 metros de paraguas, todos nos colocamos detrás de la línea marcada y por turnos intentaremos colar la pelota dentro del paraguas, ganará quien consiga que la pelota entre más veces en el paraguas; podemos complicar el juego haciendo que la pelota tenga que botar una o mas veces antes de caer dentro del paraguas.

Interactuación con los adultos Los niños con la edad de Samuel, ya se desenvuelven en el mundo adulto por medio de la comunicación, por tanto debemos crear situaciones para que Samuel sienta la necesidad de comunicarse, primero con los adultos que están a su alrededor y poco a poco cuando esta parte esté dominada generalizaremos en otros ámbitos que no sean cotidianos para él y pueda desenvolverse perfectamente con las personas que no son cercanas a Samuel. Para ello lo primero que tendremos que trabajar es el lenguaje para que surja lo antes posible y así comunique verbalmente lo que necesita a las personas que se encargan de su cuidado. Podemos trabajar este aspecto aprovechando la gran expresividad utilizando el método bimodal para que primero imite el gesto de lo que queremos que digas y más tarde mediante la estimulación tanto auditiva y visual que le demos, el niño emitirá poco a poco, primero nada parecido al modelo proporcionado y con el tiempo irá aproximándose a lo requerido.

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4.7 Imágenes de materiales elaborados para el caso: Samuel. Actividad: ¡Vamos al Circo! Objetivo: Aprender las rutinas, las habilidades y recursos en contexto natural

Actividad: ¡Somos un grupo! Objetivo: Reconocerse a uno mismo y a los demás miembros del grupo, en relación a género, edad, raza y otras cuestiones sociales y emocionales

Actividad: Nuestro calendario común Objetivo: Establecer rutinas cotidianas que faciliten la orientación espacial y temporal, así como la vinculación afectiva del grupo.

Actividad: Estrujamos el Cuento… Objetivo: Establecer un mapa conceptual con las ideas principales del cuento narrado, vinculadas, jerarquizadas y ordenadas temporalmente

Actividad: Mi Agenda del Día Objetivo: Facilitar a los niños y niñas, individual y grupalmente el acceso a la toma de decisiones de su planificación diaria

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Actividad: ¡Somos una Escuela que aprende y crece! Objetivo: Identificar y reconocer a todos los integrantes de la Escuela como Comunidad de Aprendizaje

Actividad: ¡Todo en orden! Objetivos: Establecer un orden en los materiales que facilite su uso. Generar entornos de acceso al lenguaje escrito Ayudar al niño/a a responsabilizarse del entorno físico

Actividad: ¡Correspondencia de sentimientos! Objetivo: Facilitar un canal de comunicación escrita, por medio de buzones donde enviamos cartas comunicando nuestro estado emocional, si así lo deseamos.

Actividad: No es lo que parece…. Objetivo: Reinventar el espacio generando nuevos usos a los materiales cotidianos

Actividad: ¡Mi sombra! Objetivo: Dibujar nuestra silueta en distintas posiciones.

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Conocer el cuerpo humano y sus distintas posibilidades Comprobar la diferencia entre tensión y relajación

Actividad: Dominó de deportes Objetivo: Practicar diferentes deportes Aprender las reglas y estrategias del dominó

Actividad: Creando una nueva orquesta Objetivo: Reconocer la procedencia de los sonidos que oímos en diferentes audiciones clásicas, pop, sinfónica, rock, y otros géneros musicales.

Actividad: ¡Construcciones que desafían la gravedad! Objetivo: Potenciar la imaginación, la visión espacial y la creación arquitectónica de acuerdo a las leyes de la física y la matemática

Actividad: The Salad! Objetivo: Aprender vocabulario específico de alimentación Diseñar disfraces que nos permitan formar parte de la ensalada

Actividad: Soy capaz de diseñar, cose y vestirme! Objetivo: Ofrecer herramientas que permitan al niño/a diseñar patrones en tela que luego construirán y utilizarán para contar cuentos

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Actividad: Respiro, soplo, inflo, retengo, exploto, sueno… Objetivo: Descubrir todos los secretos de la respiración, a nivel conceptual, procedimental y actitudinal

Actividad: Hoy me gustaría…. Objetivo: Posibilitar al niño o niña la expresión de deseos, necesidades, emociones a lo largo de una jornada.

Actividad: ¡Así estoy yo, así estás tú! Objetivo: Reconocer sentimientos y emociones propias. estados emocionales en los demás. Identificar estados emocionales entre Comparar entre personas y diferentes momentos del día.

5. Evaluación activa del logopeda ¡Comprueba lo que has aprendido! "Si no sabes donde vas, acabarás en otra parte". Laurence J. Peter

A continuación se presenta una actividad que intenta estimular a los y las logopedas a utilizar un mismo material de manera creativa y funcional, otorgándole distintos objetivos en función del uso, la actividad, la persona y del contexto. ¿Aceptáis el reto? La cuestión es: ¿qué podemos hacer con las siguientes fotos de los materiales que los estudiantes de esta asignatura elaboraron el curso pasado? Intenta crear, al menos, cuatro actividades diferentes con cada material, de acuerdo con tu teoría educativa que guía tu intervención logopédica. Recuerda completar la tabla con cada material en relación a:

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AAAnnnááállliiisssiiisssdddeeelllMMMaaattteeerrriiiaaalll dddeeeIIInnnttteeerrrvvveeennnccciiióóónnn...CCCrrreeeaaannndddooo nnnuuueeevvvooosss uuusssooosss pppaaarrraaauuunnnmmmiiisssmmmooommmaaattteeerrriiiaaalll...

MMMaaattteeerrriiiaaalll::: ___________________________________________________________________________________________________ AAAccctttiiivvviiidddaaaddd lllaaa NNNooommmbbbrrreeedddeee

OOObbbjjjeeetttiiivvvooosss aaalll aaaccctttiiivvviiidddaaaddd dddeee

DDDeeessscccrrriiipppccciiióóónnn dddeeelllaaa aaaccctttiiivvviiidddaaaddd

DDDeeessstttiiinnnaaatttaaarrriiiooo///aaa (((dddiiifffiiicccuuullltttaaadddyyy eeedddaaaddd)))

OOObbbssseeerrrvvvaaaccciiiooonnneeesss

111

222

333

444

Y las imágenes de los materiales son:

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6. Referencias

6.1. Bibliografía

"Un libro abierto es un cerebro que habla; cerrado, un amigo que espera; olvidado, un alma que perdona; destruido, un corazón que llora". Proverbio Hindú

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Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

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232

Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

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LIDIA RODRÍGUEZ

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6.2. Materiales http://www.acadcom.com/scripts/default.asp http://www.acadcom.com/acanews1/anmviewer.asp?a=12

http://www.mnsu.edu/comdis/kuster2/sptherapy.html http://www.slpwebsites.com/ http://www.linguisystems.com/ http://www.speech-language-therapy.com/oralmotortherapy.htm http://www.speakingofspeech.com/ http://www.speech-language-therapy.com/01cpd08-2-resources.html

http://www.elvalordeuncuento.es/fic/libro/Adivina.pdf

234

Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

6.3. Recursos http://www.mnsu.edu/comdis/kuster2/sptherapy.html http://www.csi csif.es/andalucia/modules/mod_sevilla/archivos/revistaense/n11/guareno.PDF http://research.ncl.ac.uk/aphasia/resources.html http://www.paidotribo-ebooks.com/fi_por/58_enformademayor.pdf http://www.mnsu.edu/comdis/kuster2/basics.html http://hastalalunaidayvuelta.blogspot.com/ http://picasaweb.google.es/bego128/AdivinaCuantoTeQuiero02# http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion logo/intervencion_logopedica_en_los_retrasos_del_lenguaje.pdf http://www.csi csif.es/andalucia/modules/mod_ense/revista/pdf/Numero_19/CATALINA_PONCE_HU ERTAS02.pdf http://eoepolivenza.juntaextremadura.net/Documentos/Modelo%20Entrevista%20Famil iar.pdf

7. Anexos

LIDIARODRÍGUEZ

2.

Atiu kikiniaieikh #MTimmielkin-Tiki Egui, El Higgins

2.36

Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

Técnica cnica de Presentación Presentaci Grupaln Grupaln Grupal •Debes hablar repitiendo laúltimaElaboración palabra que emitas. sílaba decada deMaterial Logopédico. Profesora:LidiaRodrLidiaRodrLidiaRodrLidiaRodríguezguezguezguez

•Debeshablar omitiendo las vocales a y o. •Debes hablar con el cuello inclinado haciala derecha y con unritmo de habla muy lento. •Debes hablar introduciendo palabrotas en tu discurso •Debes hablar introduciendo el padrenuestro en tu discurso •Debes hablar dejando silencios de tres o cuatro segundos cada tres o cuatro palabras •Debeshablar con movimientos de cabeza y cuello hacia atrás y adelante mientras emites la voz •Debes hablar como si tuvieras un caramelo en la boca, para ello,pon la lengua continuamente el interior del carrillo derecho •Debes hablar introduciendo la palabra “no”en tu discurso cada tres o cuatro palabras •Debes hablar introduciendo la recitación de los números del uno al seis cada tres o cuatro palabras de tu discurso •Debeshablar emitiendo sonidos que no se reconozcan •Preséntate porescrito •Preséntatemediante un dibujo •Preséntate en inglés o francés o cualquier otra lengua •Preséntate hablando en jerga ininteligible (que nadie pueda entender lo que dices) •Preséntate sonriendo exageradamente •Preséntatellorando, con un tono muy triste •Preséntatemuy tímidamente, entrecortando las palabras •Preséntatehablando deti, pero si te preguntamos algo, haz como si no entendieras lo que te preguntamos

LIDIA RODRÍGUEZ

El Principito: Capítulo21 . Fue entonces que aparecióel zorro: -Buen día -dijo el zorro. peronovioanadie. -Buendía–respondiócortésmenteelprincipito, que sediovuelta -Estoy aquí–dijo lavoz –, bajo el manzano... -Quiéneres?–dijo el principito.–Eres muy bonito... -Soy un zorro –dijo el zorro. -Venajugar conmigo–lepropuso el principito.–Estoytantriste... -No puedo jugar contigo–dijo el zorro.–Noestoy domesticado. -Ah! perdón–dijo el principito. Pero, después de reflexionar, agregó: -Quésignifica "domesticar" ? -Noeres de aquí–dijo el zorro–,québuscas? -Buscoalos hombres–dijo el principito.–Quésignifica "domesticar" ? -Los hombres–dijoelzorro–tienenfusiles y cazan. Esbien molesto ! También críangallinas.Essuúnico interés. Buscas gallinas ? -No –dijo el principito. –Busco amigos. Quésignifica "domesticar" ? -Es algo demasiado olvidado –dijo el zorro. –Significa "crear lazos..." -Crearlazos?-Claro–dijoelzorro.–Todavíanoeresparamímásqueunniño parecido a otros cien mil niños. Y no te necesito. Y tútampoco me necesitas. No soy para ti más que un zorro parecido a otros cien mil mundo... zorros.Pero,simedomesticas,tendremosnecesidadunodelotro.Túserásparamíúnicoenelmundo.Yoseréparatiúnicoenel

Ah! Empiezo a entender… --dijo el Principito. Hay un flor, una rosa… que creo que me hadomesticado!

238

Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

Mobiliario

Propuesta de Listado de Material posible en un aula de Logopedia Material de juego libre / simbólico (enfoque naturalista)

sillas mesas armario camilla espejo estantería perchero reloj

Acondicionamiento del aula Calefacción y humidificador aire acondicionado y ventilación ventanas aislantes ruido persianas oscurecible baño adaptado lavabo (jabón, toallitas…) focos de luz adecuado

Material de exploración otoscopio

Caramelos Disfraces Juguetes (cocinas, “espadas”, pelotas, muñecos/as, cochecitos, mr.Potato, pin-pon, pin y pon, barriguitas, playmobil, futbolín, billar, caja registradora, mercado, monedas de juguete, animales de granja y domésticos de juguetes, circo, parque atracciones, safari, avión, barco, coche, bicicleta, cubo, pala, karaoke, juegos de playstation educativos, twister, etc… ) Telas con diferentes texturas, Marionetas, títeres Peluches Manualidades, marquetería, papiroflexia, etc. Alfombras didácticas. Productos de alimentación Caramelos (premio, diferentes sabores, colores, tamaños, formas, texturas, ) Galletas Zumos Yogures Agua (botella, vaso, pajita, cuchara, biberón) “Chucherías” en general (sin azúcar y saludables, a ser posible). Helados pequeños (frío/calor) conservado apropiadamente. Etc. Productos de higiene Botiquín

guantes

Guantes

depresores linguales

Jabón

espirómetro

Batas

sonómetro

Toallitas húmedas

frecuencímetro

Baberos

lápiz-linterna

Pañuelos papel

metrónomo

Gasas

videolaringoscopio

Pañales

cabina de audiometría

Toallas

impedanciometro ordenador con programas para analizar los

Protector de camilla

espectros vocales

Talco

Crema

LIDIA RODRÍGUEZ

grabadora de audio y video

Aceite Frangancias diferentes

Material estandarizado

Material didáctico

Test : Peabody, ITPA, RFI, PLON, PAF,

maquetas

BLOC, TSA, Gadner, Simon and Binet,

posters

PAF, Bosch, etc.

cuentos

ajedrez, hundir la flota, tres en raya, cuatro

lápices de colores

en raya, backgamon, sudokus,

cuadernos para colorear

autodefinidos, crucigramas, sopas de

puzzles

letras, las diferencias, laberintos, lingo,

CDS de música

bingo, ahorcado, scrabble/intelect,

juegos educativos

pictionary, tabú, monopoly, scatergories,

plastilina

sonidos de animales (adivina qué oyes:

fichas

sonidos del medio, sonidos del cuerpo),

pizarra

etc.

tizas de colores libros juegos educativos ordenador TIC Juegos de mesa (cartas, party, dominó, dados, parchís, oca, quién es quién, escalera, damas,

Material profesional

Material de papelería

Informes, registros, programas, pautas,

Folios, cartulinas, rotuladores, pintura de dedos,

orientaciones, material de entrevista,

recortables, tijeras, plastilina, manley, tizas de colores,

tarjetas profesionales, trípticos

etc.

informativos, artículos científicos, libros, manuales, posters de asociaciones profesionales, etc. * Añade a continuación cualquier otro material que crea sea necesario en una clase de Logopedia y explica porqué.

240

Elaboración de documentos y materiales para la intervención logopédica

Presentación El desarrollo del lenguaje de los niños y las niñas les permite acceder a un mundo infinito. Les permite construir la realidad e imaginar cientos de realidades. Les permite interactuar, socializarse, pensar, sentir y actuar. Es importante que conozcamos que el lenguaje no hace falta estimularlo, hace falta utilizarlo dotándolo de contenido y de accionesdondetengasignificado. Por ello, se ofrece alasfamiliasuntallerparaqueconozcancómohacerdecadamomentounmomentoeducativoy

Taller de Estimulación del lenguaje Oral

comunicativo. El taller será una oportunidad para sacar el niño la niña fuimos. niña o que quizáque habite todos aún en nosotras El niño yo la

9 de noviembre 2009 nosotros.

Lidia Rodríguez Garc Rodr guez García Pedagog Departamento de Pedagogía Título tulo de Grado en en Logopedia Universidad de Castilla la Mancha

LIDIA RODRÍGUEZ

Aquiénvadirigido

A madres y padres interesadas/os en: • conocer el desarrollo del lenguaje en losniñosyniñas, •conocer técnicas, juegos, actividades y canciones para estimular el lenguaje oral y la comunicación de sus hijos e hijas.

Quévamosatrabajar

• Explicaremos brevemente el desarrollo del lenguaje en los niños y niñas

• Aprenderemos dinámicas de activación, técnicas de relajación, juegos infantiles, actividades y canciones para estimular el lenguaje oral y la comunicación desde el enfoque naturalista de intervención: haciendo de cada momento un momento educativo.

Cómo lo haremos

•De manera vivencial, compartiremos juguetes, actividades juegos,y canciones para acompañar las rutinas en casa, en la compra, en el zoo, en la ludoteca, en la biblioteca, en el parque, de cumpleaños, a la hora del baño, de vacaciones, etc. •Esimportanteque traigáisde ropa cómoda y ganas disfrutar!

242

Presentación El desarrollo del lenguaje de los niños y las niñas les permite acceder a un mundo infinito. Les permite construir la realidad e imaginar cientos de realidades. Les permite interactuar, socializarse, pensar, sentir y actuar. Es importante que conozcamos que el lenguaje no hace falta estimularlo, hace falta utilizarlo dotándolo de contenido y de acciones donde tenga significado. Por ello, se ofrece a las familias un taller para que conozcan cómo hacer de cada momento un momento educativo y comunicativo. El taller será una oportunidad para sacar el niño o la niña que todos fuimos. El niño o la niña que quizá habite aún en nosotras y nosotros.

Lidia Rodríguez García UCLM

2

la Estructura de

Sesión

Bienvenida a participantes Presentación participantes, ponente, sesión Introducción al desarrollo del lenguaje y el habla Enfoque naturalista de intervención Actividades para disfrutar la comunicación: Juegos de Activación Canciones para acompañar las rutinas Relajación Relación y autoestima

Despedida Lidia Rodríguez García UCLM

Aspectos teóricos y prácticos de la intervención logopédica –ISBN 978-84-693-6506-9

4

LIDIA RODRIGUEZ

5

CANCIONES INFANTILES

GOOD. MORNINGL

LA CARICliff IIE LOS RELos

¡Good ToTIniIg, l ¡Good To Thing, l It's a good good gad

- Aquí estig You Egy hello! And How gre you? To Boys and girls and the

-"Ya nuevo, y una voz”.

-4quista

Pepe, Pepe, - Aquí est ge parece a su papá Por autribu, por abajo; por -"Ya nuevo

graw voz

delante y por detrás. Marufu, Mauta, - Aquí estrg ge parece a su mamá Por arriba, por abajo; por -"Ya nuevo, una voz”. delante y por detrás. Toda la familia, toda la familia. edwait está (Vasi todaskas ylas niñas.) Se saluda con las dos manuslevantadasy abiertas Cut E.Studiante, quetiene lugart. 244 Cauciones infantiles,

1

Elaboración de documentos y material para la intervención logopédica

LIDIA RODRIGUEZ

PERIQUITO ARIANA Estaba el cocodrilo y el MI5% 1933 Orangután Dos pequeñas serpientes 3:3, Y águila real. El

30 el topo el gato

Peniquito araña subió al canalón.

Wimo la lluvia y le dio un remojón.

Al día siguiente el salvolvió a salir.

Estaban todos juntos en la fiesta animal.

Peniquito araña se volvió a subir,

... adiós, periquita araña.

* 11 . . *Após. Após. Adiós

Es María de decir "día". Adiós

día 313.

Yawa hay que decir a:

"

(las nombres de todas las niñas y : "Mi

Cauciones infantiles. seleccan peruda Rodríguez y catalana Roada.

1 *