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DOCENA TRAGICA

PNEMOTECNIA EN TRAUMA DE TORAX

“ LA DOCENA MORTAL ”

DOCENA TRAGICA LA DOCENA MORTAL Seis lesiones letales Lesiones que amenazan la vida en forma inmediata Detección en la 1a revisión

Seis lesiones ocultas Lesiones que potencialmente amenazan la vida Detección en la segunda revisión

DOCENA TRAGICA LA DOCENA MORTAL SEIS LETALES

SEIS OCULTAS

Obstrucción vía aerea Neumotorax a tensión Taponamiento cardiaco Neumotorax abierto Hemotorax masivo Torax inestable

Desgarro aorta torácica Lesión traqueobronquial Contusión miocárdica Hernia diafragma Lesión esófago Contusión pulmonar

DOCENA TRAGICA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

• Las muertes tempranas evitables se deben al retraso en el control de la via aerea asi como el control de la columna cervical

• No debe retrasarse el tratamiento de la aerea ante la sospecha de lesión de la columna cervical

DOCENA TRAGICA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Causas

•

• • •

Lengua, tejidos, secreciones, sangre, fractura bilateral de la mandÍbula Hematomas expansores del cuello, trauma larÍngeo, fracturas de cartÍlagos y edema, lesión traqueal Hallazgos: ansiedad, estridor, edo. mental alterado, ronquera, uso de músculos accesorios, apnea y cianosis No espere resultado de GA

DOCENA TRAGICA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Tratamiento

• • •

•

Cuando haya duda intube Proteja la columna cervical Intubación temprana en casos de hematoma de cuello, edema de vias respiratorias altas Evitar intubación tardía

DOCENA TRAGICA NEUMOTORAX A TENSION

• Aire al espacio pleural procedente de una lesión pulmonar o a traves de la pared torácica sin un medio de salida

• Colapso pulmonar-

angulación de venas cavas, desplazamiento de mediastino, disminución del gasto cardiaco, compromiso ventilación contralateral

DOCENA TRAGICA NEUMOTORAX A TENSION

Causas • Lesiones penetrantes al tórax, trauma cerrado con lesión del parénquima que no cierra espontaneamente

• Ventilación mecánica con presión espiratoria final positiva

• Neumotórax espontaneo con falla en la burbuja del sellado

DOCENA TRAGICA

•

NEUMOTORAX A TENSION Diagnóstico Clínico, no radiológico:

– Insuficiencia respiratoria grave – Hipotensión – Ausencia de ruidos respiratorios de hemitórax afectado – Hiperresonancia del hemitórax – Ingurgitación yugular – Desviación de la traquea – Cianosis – Inicio rápido después de intubación y ventilación positiva

DOCENA TRAGICA NEUMOTORAX A TENSION Tratamiento

• • • •

Descompresión inmediata mediante inserción de aguja del número 12 o 14 en 2o EIC en línea media clavicular Esto convierte el neumotórax a tensión en neumotórax simple Proceda con inserción de sonda de pleurostomía Evite el uso de la Rx de tórax para Dx.

DOCENA TRAGICA NEUMOTORAX A TENSION

DOCENA TRAGICA TAPONAMIENTO PERICARDICO

• Es resultado de trauma penetrante en ocasiones cerrado

• El saco pericárdico no se distiende de forma aguda

• Con 75 a 100 ml de sangre pueden producir taponamiento fisiológico

DOCENA TRAGICA TAPONAMIENTO PERICARDICO Diagnostico • Si esta despierto se encuentra ansioso o con sensación de muerte inminente

• Alto índice de sospecha en trauma precordial con hipotensión, acidosis que no mejoran a la reanimación

• Presiones cardiacas derechas e izquierdas se igualan, La PVC se iguala a la PAPC y se elevan (invasivo)

DOCENA TRAGICA TAPONAMIENTO PERICARDICO Diagnostico • Triada de Beck (33%)

– Ingurgitación yugular, hipotensión, ruidos cardiacos velados

• Pulso paradójico: • Signo de Kussmaul:

10mmHg de la PS en la inspiración de PVC en la inspiración

DOCENA TRAGICA

•

TAPONAMIENTO PERICARDICO Diagnostico:

DOCENA TRAGICA TAPONAMIENTO PERICARDICO TRATAMIENTO

• Reanimación vigorosa • Pericardiocentesis ??? • Ventana pericardica subxifoidea • Descompresión quirurgica temprana y cardiorrafia si hay lesión

DOCENA TRAGICA NEUMOTORAX ABIERTO

• Lesiones penetrantes por empalamiento • Gran defecto abierto en pared torácica (mayor 3 cm) con equilibrio entre presiones intratorácica y atmosférica

• Los signos y los síntomas son de acuerdo al •

tamaño Hipoventilación e hipoxia

DOCENA TRAGICA NEUMOTORAX ABIERTO Manejo

• Intubación si esta indicado • Cerrar el defecto de la pared torácica en tres • • •

porciones dejando una abierta Colocación de sonda de pleurostomía Valorar si requiere manejo quirúrgico Cierre de los defectos de la pared del tórax

DOCENA TRAGICA NEUMOTORAX ABIERTO

DOCENA TRAGICA HEMOTORAX MASIVO

• Debido a trauma penetrante con lesiones de vasos hiliares o sistémicos

– Intercostales, mamarios internos más frecuentes

• La cavidad torácica puede almacenar hasta 3L

•

de sangre Venas del cuello vacías por hipovolemia o distendidas por obstrucción mecánica dentro del tórax

DOCENA TRAGICA HEMOTORAX MASIVO Diagnostico

• Antecedente de trauma penetrante en tórax • Choque hipovolémico • Ausencia unilateral de ruidos respiratorios • Matidez a la percusión • Venas del cuello colapsadas

DOCENA TRAGICA HEMOTORAX MASIVO Tratamiento

• Asegurar vía aérea • Establecer acceso vascular de gran calibre y • •

disponibilidad de sangre antes de la descompresión (autotransfusión) Colocar sonda torácica para descompresión Considerar toracoscopía por drenaje inconcluso o hemotórax coagulado

DOCENA TRAGICA HEMOTORAX MASIVO Toracotomía indicada por

• Descompensación hemodinámica o • • •

inestabilidad progresiva a pesar de reanimación Salida de 1500ml de sangre en momento de colocación de sonda torácica Hemorragia de 200 ml/hr en 4 hrs o más Insuficiencia para completar evacuación de hemotórax con sondas funcionales

DOCENA TRAGICA HEMOTORAX MASIVO

DOCENA TRAGICA TORAX INESTABLE

• Antecedente de impacto frontal • El segmento inestable implica fracturas • • • •

anteriores, con separación esternal o laterales Fracturas posteriores poco frecuente Fracturas dobles de 2 o más arcos costales Lesiones intratorácicas acompañantes Raro en niños, frecuente en ancianos

DOCENA TRAGICA TORAX INESTABLE Diagnóstico • Fracturas de 2 o mas costillas en dos o más sitios con movimiento paradógico del segmento de la pared torácica

• El diagnóstico es clínico y se apoya con Rx de • •

tórax óseo Asociada a contusión pulmonar Alto riesgo de Neumo o Hemotórax

– inmediato o tardío

DOCENA TRAGICA

TORAX INESTABLE

DOCENA TRAGICA TORAX INESTABLE Diagnóstico

• El segmento inestable, la contusión pulmonar y el dolor condicionan hipoxia

• Lesiones abdominales se asocian en 15% , en fracturas bajas ipsilaterales

• Valoración temprana por la U.C.I.

DOCENA TRAGICA TORAX INESTABLE

Tratamiento

• Intubación selectiva (signos de insuficiencia respiratoria)

– Uso de músculos accesorios – FR mayor de 35 o menor de 8x min. – PaO2 menor de 60mmHg con FiO2 de 50% o más – PaCO2 mayor de 55mmHg

• Intubación temprana en pacientes con:

– Inestabilidad hemodinámica, pasaran a Qx, EPOC, cardiopatía o ancianos

DOCENA TRAGICA TORAX INESTABLE

Tratamiento

• Control del dolor • Utilidad de AINES • NO esteroides • Antibióticos profilacticos ??? • Oximetría de pulso y GA • Broncoscopia y lavado bronquial ???

DOCENA TRAGICA

ROTURA AORTICA TORACICA

• • • • • •

Mecanismo de lesión es la desaceleración rápida 85% RIP sitio del accidente 50% rotura de aneurisma 24 hrs 2% presenta un pseudoaneurisma crónico Ligamento arterioso en 85% Hematoma en la adventicia del vaso

DOCENA TRAGICA ROTURA AORTICA TORACICA DIAGNOSTICO

•

Signos radiológicos en la tele de tórax – Mediastino mayor de 8 cm – Fx de esternon, escapula o 3 primeras costillas – Obliteración de la protuberancia aortica – Depresión del bronquio principal izquierdo – Pérdida dela ventana aortopulmonar – Desviación del esófago a la derecha (SNG)

DOCENA TRAGICA ROTURA AORTICA TORACICA DIAGNOSTICO

• Aortografia es el estandar de oro • Tomografia computada • Tomografia helicoidal con reconstrucción •

aortica Ecocardiograma transesofagico

DOCENA TRAGICA ROTURA AORTICA TORACICA TRATAMIENTO

• •

• •

Establecer vía aérea Control y prevención de la hipertensión perioperatoria – Disminuir el riesgo de rotura Manejo quiururgico por toracotomia Considerar la necesidad de derivación bypass o derivación externa para la cirugía

DOCENA TRAGICA

ROTURA AORTICA TORACICA

DOCENA TRAGICA

ROTURA AORTICA TORACICA

DOCENA TRAGICA

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES • La mayoría de trauma de vías aéreas grave muere en el sitio del accidente • Lesión incompleta conduce a formar granuloma con estenosis tardía, atelectasia persistente y neumonía recurrente

DOCENA TRAGICA

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES DIAGNOSTICO

• • • • •

Traquea cervical Cianosis y obstrucción aérea superior Dolor local, disfagia, tos, hemoptisis Enfisema subcutaneo progresivo Poco común la transección cerrada, a nivel de unión cricotraqueal

DOCENA TRAGICA

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES DIAGNOSTICO

• • • •

80% de las lesiones se ubican a 2 cm de la carina Laceración intrapleural, disnea persistente, fuga masiva de aire por sondas de pleurostomia, neumotórax masivo que no reexpande con sondas Rotura extrapleural hacia le mediastino Las lesiones intraparenquimatosas sellan de forma espontánea si el pulmón es adecuadamente reexpandido

DOCENA TRAGICA

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES DIAGNOSTICO

• • •

SIGNOS RADIOLOGICOS EN TELE DE TORAX 90% placa anormal que incluye, neumotórax, derrame pleural, enfisema subcutaneo, fx costales, hematoma mediastinico Aire peribronquial, enfisema cervical, linea radiolucida a lo largo de la fascia prevertebral

DOCENA TRAGICA

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES TRATAMIENTO

• Administrar oxigeno suplementario • Realizar broncoscopía en pacientes estables • Ventilación selectiva con intubación •

unipulmonar Manejo quirúrgico temprano

DOCENA TRAGICA

CONTUSION MIOCARDICA

• • • •

Implica la pared anterior del ventriculo derecho en la mayoria de casos Sospechar en paciente que presenta trauma cerrado y desarrolla arritmias a su llegada a urgencias Asociado con paciente multilesionado Puede presentarse como insuficiencia cardiaca aguda, lesion valvular o rotura cardiaca

DOCENA TRAGICA

CONTUSION MIOCARDICA • Si el EKG muestra datos de lesión miocardica debera realizarse un ecocardiograma • Ecocardiograma es la prueba mas sensible para el diagnostico • Las elevaciones enzimaticas cardiacas no tiene un papel en el diagnostico de contusion cerrada del miocardio

DOCENA TRAGICA

CONTUSION MIOCARDICA • TRATAMIENTO • Monitorización con EKG y detectar arritmias las cuales se pueden manejar con lidocaina • Si el ecocardiograma muestra alteraciones de movimiento de la pared ingrese al paciente a la UCI • La contusión miocardica no contraindica la cirugia para el manejo de otras lesiones

DOCENA TRAGICA

• • • • •

DESGARRO DIAFRAGMATICO TRAUMA CERRADO Desgarros más amplios y posterolaterales 65 a 80% de lado izquierdo 20 a 35% de lado derecho Resultado de desaceleración rápida o compresion importante del abdomen superior

DOCENA TRAGICA

DESGARRO DIAFRAGMATICO • • • •

TRAUMA PENETRANTE Desgarros más pequeños Predominan de lado izquierdo Pueden evolucionar a crónicas si no se detectan • Pueden producir herniación y estrangulación con el tiempo • Requieren manejo quirúrgico

DOCENA TRAGICA

DESGARRO DIAFRAGMATICO • • • • •

DIAGNOSTICO Rx torax en 25 a 50% de casos Estómago, colon o intestino en tórax SNG en hemitórax de lado izquierdo Elevación del hemidiafragma o atelectasia del lóbulo inferior • TAC no detecta lesiones agudas • Salida de liquido del LPD por sonda de pleurostomia • Utilidad de laparoscopia y toracoscopia

DOCENA TRAGICA

DESGARRO DIAFRAGMATICO • TRATAMIENTO • Requiere manejo quirúrgico por laparotomia • Herniación de visceras abdominales al tórax por cambios de presiones • Uso de material no absorbible • Toracotomia en hernias crónicas • Raramente se necesita injerto protésico • Mortalidad entre 25 a 40%

DOCENA TRAGICA

DESGARRO DIAFRAGMATICO

DOCENA TRAGICA

LESION ESOFAGICA

• La mayoria de las lesiones resultan de

• •

traumatismo penetrante. La lesión cerrada es rara ( 0.1% incidencia) Lesión esofagica toracica: – – – –

Enfisema subcutaneo o mediastinal Derrame pleural Aire retroesofágico Fiebre inexplicable en primeras 24 hrs

DOCENA TRAGICA

LESION ESOFAGICA

• Diagnóstico: • Muchas heridas o lesiones penetrantes se • •

detectan en el momento de la toracotomia La esofagoscopia confiable en 60% La esofagoscopia mas esofagograma detecta el 90% de las lesiones esofagicas

DOCENA TRAGICA

LESION ESOFAGICA

• TRATAMIENTO: • Abordajes quirúrgicos • Esófago torácico proximal: Toracotomía •

posterolateral derecha Esófago torácico distal: Toracotomía posterolateral izquierda

DOCENA TRAGICA

LESION ESOFAGICA

• TRATAMIENTO: • Lesión menor de 6 hrs de evolución

– cierre primario en dos capas y cubrir con colgajo – Esófago distal reforzar con un Nissen

• Lesión compleja mas de 12 hrs de evolución:

– Laceración reparada, esofagostomia proximal con cierre distal, drenajes con sondas y gastrostomia, considerar en pacientes con datos de mediastinitis

DOCENA TRAGICA

•

• • •

CONTUSION PULMONAR Causada por hemorragia hacia el parénquima pulmonar Asociada con segmentos inestables o costillas fracturadas En niños datos de contusión sin fracturas costales Empeora la hipoxemia en las primeras 24 a 48 hrs

DOCENA TRAGICA

CONTUSION PULMONAR • DIAGNOSTICO • Sospecha de acuerdo a mecanismo de lesión • Rx de tórax, hallazgo retrasado • Si se observan inicialmente la contusión es grave • Hemoptisis o sangre en tubo endotraqueal • Opacidad heterogenea no sistematizada

DOCENA TRAGICA

CONTUSION PULMONAR • • • • • • •

TRATAMIENTO Contusión leve Vigile saturación de oxigeno Administrar analgesia Valorar lavado bronquial enérgico No esteroides, NO antibióticos Manejo juicioso de líquidos

DOCENA TRAGICA

CONTUSION PULMONAR • TRATAMIENTO • Contusión moderada a grave • Intubar y ventilar mecanicamente al paciente con presión positiva espiratoria terminal • Contusión catastrofica • Considerar modelos de ventilación convencional • Ventilación con presión controlada/ proporcion inversa • Ventilación a chorro • Oxigenación con membrana extracorpórea en el adulto (ECMO)

DOCENA TRAGICA

CONTUSION PULMONAR