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INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPAS JURISDICCIÓN SANITARIA No. VII HOSPITAL GENERAL TAPACHULA JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A USUARIO PEDIÁTRICO CON SÍNDROME FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO.

MARZO 2012.

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ELABORÓ.

PACHECO CRUZ SANDRA LUZ PASANTE DE ENFERMERÍA EN SERVICIO SOCIAL.

Vo. Bo.

MCE. SONIA OLARTE ROMERO. COORD. DE ENSEÑANZA EN ENFERMERÍA.

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ÍNDICE

Introducción.................................................................................1 Metodología del Proceso.............................................................3 Objetivos.....................................................................................5  General  Específicos Proceso de Atención de Enfermería............................................5  Valoración  Diagnóstico  Planeación  Ejecución  Evaluación Conclusión..................................................................................22 Glosario......................................................................................23 Bibliografía.................................................................................25 Anexos.......................................................................................26  Marco Teórico  Guía de Valoración de la NANDA  Deducción Diagnóstica

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INTRODUCCIÓN Para que el profesional de Enfermería proporcione cuidado integral al individuo, familia o comunidad a través del Proceso de Enfermería, necesita el estudio de paradigmas, modelos, teorías y principios que han guiado esta profesión desde Florence Nightingale, fundamentales para la comprensión de la naturaleza de los cuidados enfermeros a fin de descubrir la riqueza de un pensamiento. En este sentido se necesita un método de Enfermería basado en reglas y principios científicos denominados Proceso de Atención de Enfermería, herramienta habitual y útil para organizar los cuidados del individuo en la salud o en la enfermedad. El Proceso de Atención de Enfermería es el ordenamiento lógico de las actividades que realiza el personal de Enfermería para proporcionar cuidados, sus etapas son valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y evaluación, las cuales deben ser flexibles, adaptables y aplicables en todas las situaciones, para promover el bienestar, contribuir a la mejor calidad de vida y a la máxima satisfacción de las necesidades de la persona. El presente Proceso de Atención de Enfermería es aplicado a paciente pediátrico de siete años con Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico. Las etapas de este están estrechamente relacionadas entre sí, y una conlleva a la otra o está implicada en la otra; da inicio con la valoración del individuo, consta de una historia de salud y un examen físico, que permiten identificar signos y síntomas o las características definitorias de los conceptos diagnósticos enfermeros. Priorizar diagnósticos es un tipo de pensamiento crítico que permite tomar decisiones. Las prioridades se establecen basándose en las necesidades de las personas. Desde hace varios años la práctica enfermera ha evolucionado con la aplicación del proceso enfermero como método de prestación de cuidados y con incorporación de sistemas estandarizados (NANDA, NOC,NIC). 1|P á g i n a

Realizado por Sandra Luz Pacheco Cruz Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico.

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Las estructuras taxonómicas son un conjunto de información clasificada, que tiene como objetivo principal la estandarización del lenguaje. El presente Proceso de Atención de Enfermería se basa en los Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación de NANDA International, que consta de tres niveles: 13 dominios, 47 clases y 206 diagnósticos enfermeros. Un dominio es una esfera de actividad, estudio o interés, clase es la subdivisión de un grupo mayor, y diagnóstico enfermero juicio clínico de las repuestas humanas que proporcionan la base definitiva para el logro de los objetivos. NIC es la clasificación de las intervenciones, estrategias y acciones que se llevan a cabo para alcanzar losresultados esperados. NOC es la clasificación de los resultados de Enfermería, los resultados de los pacientes sirven de criterios para valorar el éxito de una intervención. Los resultados están desarrollados para utilizarse durante el proceso de cuidados del paciente durante una enfermedad o un periodo de cuidados.

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OBJETIVOS

 GENERALES

Contar de una herramienta metodológica con base en el Proceso de Atención de Enfermería que sirva para estructurar planes de cuidados estandarizados que contribuyan a la mejora de calidad de cuidado y la seguridad de la persona, familia y comunidad, en los diferentes niveles de atención.

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 ESPECÍFICOS

 Contar con un lineamiento para la estructura, elaboración, implementación y evaluación de los planes de cuidados de Enfermería.  Identificar el lenguaje disciplinario estandarizado, para la comunicación eficaz con el profesional de Enfermería.  Desarrollar habilidades técnicas, intelectuales e interpersonales en la elaboración de Diagnósticos Enfermeros.  Contar con un plan que permita organizar y coordinar las acciones de Enfermería dando continuidad a la atención del usuario.  Permitir reflexión crítica en la atención individualizada en el paciente.

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VALORACIÓN A USUARIO CON SINDROME FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente: L.I.A.G Edad: 7 Años. 5|P á g i n a

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Fecha de Nacimiento: 24 de Septiembre del 2004. Sexo: Femenino. Nacionalidad: Mexicana. Religión: Católica. Escolaridad: 2º Grado de Primaria. Servicio: Urgencia Pediátricas. No. de Cama: 1 Fecha de ingreso: 23/03/2012 Diagnóstico Médico: Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico. No. de Expediente: 5464/12 Nombre del Padre: D.A.M. Edad: 48 Años. Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Comerciante. Domicilio: Colonia el Paraíso Avenida Durazno Mz. 3 Lt. 16 . Nombre de La Madre: A.G.T. Edad: 40 Años Escolaridad: Primaria Ocupación: Ama de Casa Domicilio: Colonia el Paraíso Avenida Durazno Mz. 3 Lt. 16 .

NECESIDADES SEGÚN DOMINIOS DE LA NANDA 6|P á g i n a

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DOMINIO 1.- PROMOCIÓN A LA SALUD.

Originaria de Tapachula, Chiapas, México, con domicilio particular en Colonia el Paraíso Avenida Durazno Mz. 3 Lt. 16. Ubicado en la zona urbana de esta ciudad, casa propia, paredes y techo de concreto, piso de cemento con 2 cuartos para dormir y uno de cocina, defecan en letrina. Alumbrado de la casa con luz eléctrica, cocinan estufa de gas doméstico, cuenta con servicios de agua potable, drenaje, alumbrado público, calles pavimentadas,utilizan transporte público. Baño 1 vez al día, el cambio de ropa 2 veces, se lava a una vez al día los dientes, noingesta de alcohol ni tabaco. Cuentan con flora exótica y fauna aves de corral y gatos. Actualmente cursadiagnóstico médico Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico, sus indicaciones médicas son: Solución: Hartman 500 ml Cada 6 Horas. Ranitidina 25mg Vía Oral Cada 12 Horas. Difenhidramina 2.5mg Vía Oral Cada 8 Horas. Dipirona 300mg Vía Oral Cada 8 Horas PRN. Ceftriaxona 1gr Vía intravenosa Cada 12 Horas. DOMINIO 2.- NUTRICIÓN.

Consume alimentos 3 veces al día sin horario establecido, diariamente toma leche, come 2 a 3 rebanadas de pan y verduras, 2 vez por semana;carne y pollo, huevos 4 veces semanalmente, consume líquidos alrededor de 2000ml entre agua simple y refrescos de frutas. Actualmente por indicación médica dieta normal con abundantes líquidos. Buen estado de hidratación; mucosa oral hidratada, encías limpias, lengua y labios normales, palidez generalizada, piel rubescente, con 7|P á g i n a

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petequias, exantema venopunción.

eritematosa

y

equimosis

en

zona

de

Ha presentado síntomas de náuseas. Existe presencia de dolor y sensibilidad abdominal por hepatomegalia localizable debajo de la parrilla costal.

DOMINIO 3.- ELIMINACIÓN.

Orina rojiza, sin olor y libre de materia, micción 800 ml. en 24 horas, con una frecuencia de 4 veces. Existe presencia de hematuria, no proteinuria ni glucosuria, presenta nicturia ocasional. Sus heces son color café obscuro, sin olor, grueso y duro, dos evacuaciones en 24 horas, presenta abdomen blando depresible con hepatomegalia y perístasis presente, con flatulencias durante el día. Temperatura corporal 37.8º C, con pérdidas insensibles de 158.11 Sistema pulmonar audible con buena entrada y salida de O 2.

DOMINIO 4.- ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Inicia actividad de sueño fisiológico a las 21:00 horas, despierta normalmente a las 6:45 horas, con un tiempo de descanso de 9 horas, rara vez despierta por pesadillas nocturnas. Sus ejercicios diarios son correr, jugar a la escolta, marchar y jugar pelota, sus reflejos tendinosos presentes, hay presencia de fatiga, refiere la madre que es una niña activa y dinámica. Por mialgias se encuentra hipo activa, reposa en cama.

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Frecuencia cardiaca 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 36 inspiraciones por minuto con frecuencia y ritmo normal, una saturación de oxigeno normal de 100%, llenado capilar dilatado mayor a tres segundos, campos pulmonares ventilados, no se le escucha presencia de ruidos, sibilancias, ruidos y estertores.

DOMINIO 5.- PERCEPCIÓN / COGNICIÓN.

Paciente consiente, orientada en sus tres esferas tiempo, espacio y persona. Sentido auditivo, olfativo, gustativo, visión, y tacto son normales. Irritable con llanto activo, Según la escala de Glasgow maneja un parámetro de 8 puntos. No tiene problemas para el aprendizaje, lenguaje apto a la edad cronológica, no presenta incapacidad al hablar, expresa los síntomas de dolor que su organismo percibe.

DOMINIO 6.- AUTO PERCEPCIÓN.

Paciente hábil, conoce su anatomía, pregunta porque tiene manchas blancas y rojas en su piel, se preocupa,depresiva, quejumbrosa y lloroncita, se encuentra triste con bajo estado de ánimo, casi siempre esta callada.

DOMINIO 7.- ROL / RELACIONES 9|P á g i n a

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Proviene de una familia funcional, primogénita, convive con su padre de 48 años de edad, su mamá de 40 años y su hermana menor de 1 año 9 meses,Se percibe un ambiente familiar estable. Se siente más apego por la madre. Su comportamiento es adecuado a la edad, así como el grado de escolaridad, peso y talla, crecimiento y desarrollo.

DOMINIO 8.- SEXUALIDAD

Femenina de siete años, órganos genitales normales sin malformaciones ni lesiones. Paciente con amenorrea debido a su corta edad. Se identifica muy bien con el sexoopuesto, reconoce sus preferencias sexuales.

DOMINIO 9.- AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Tranquila, quejumbrosa, llora fácilmente. Siempre esta alerta al llamado. Su madre apoya en sus cuidados y le pide su cooperación.Refiere la madre padecer pesadillas espontaneas sin relevancia. Se integra al ambiente familiar.

DOMINIO 10.- PRINCIPIOS VITALES.

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La familia profesa la religión Católica, sus creencias están basadas en un Dios todo poderoso, en la Virgen María de Guadalupe y en la existencia del mal de ojo. No existen impedimentos culturales ni religiosos para que interfieran en el tratamiento que indique el personal médico.

DOMINIO 11.- SEGURIDAD/PROTECCIÓN.

Presenta Perfiles hematológicos anormales bajo nivel de hemoglobina, Leucopenia, plaquetopenia y alteración en los tiempos de coagulación, refiere sentir escalofrío, sudoración, debilidad,

DOMINIO 12.- CONFORT.

Actualmente presenta dolor agudo en toda se anatomía, llanto, irritabilidad y palidez dérmica,no puede lograr un descaso pleno y satisfactorio. Manifiesta sentirse en un ambiente no confortable y deprimida en ese ambiente de hospitalización ya que detesta estar encerrada dentro del pabellón que tiene como medio de aislamiento.

DOMINIO 13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

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Paciente de siete años de edad, con un peso de 24 kilos, talla 1.22 metros, congruente entre edad, peso y talla, no presenta trastornos congénitos ni genéticos, no padece enfermedades crónicas, sin alteración en el crecimiento. Se observa un estado nutricional moderado de 80% es de familia de nivel socioeconómico medio.

EXPLORACIÓN FÍSICA

L.I.A.G es paciente femenino, pediátrico de 7 años, nació el 24/09/04, nacionalidad Mexicana, Católica. Pesa 24 kilogramos, talla 1.22 centímetros, signos vitales; temperatura 37.8ºC, Frecuencia Cardiaca y Pulso de 76 por minuto, respiración 36 por minuto, tensión arterial 90/60mm/Hg y una saturación de oxígeno de 100 %. Ingresa al Hospital el día 23/03/2012, desde hace siete díaspresenta cuadro febril e infección respiratoria, esta mañana presento petequias, exantemas, equimosis, por lo cual es traída por los padres a este nosocomio por no notar mejoría, se le realizan estudios de laboratorio de Biometría Hemática Completa para control, se le inicia plan de hidratación por vía venosa y antibióticos. 12|P á g i n a

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Nació en el Hospital General Tapachula, lloró y respiro al nacer,control prenatal, tomo ácido fólico, se le aplicaron 2 gotas de cloranfenicolen cada ojo, le aplicaron vitamina K al nacimiento. Niega la madre haber padecido enfermedades graves, intervenciones quirúrgicas, hemotransfusiones, asiste al médico en caso de enfermedad. Niega antecedentes alérgicos. Tiene familiares con enfermedades genéticas y hereditarias; Diabetes Mellitus tipo II por parte de abuela materna y paterna, no convive con personas infectocontagiosas, nivel socio económico medio. Cabeza y cráneo normo cefálico, cara simétrica, cabello castaño bien implantado, ojos café obscuros paralelos; conjuntiva ocular fina y transparente, esclerótica opaca y gruesa, ambas hidratadas, pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz y a la acomodación. Oídos; limpios libre de secreciones cerosas, pabellón auricular integro. Coanas permeables, sensible a olores. Cavidad oral; ovalada de coloración rosada, limpia, piezas dentarias completas, lengua hidratada, rugosa, encías libre de inflamación y gingivitis, presenta cuadro de amigdalitis.

Cuello cilíndrico normo lineo, tráquea central desplazable sin alteraciones ni presencia de ganglios, pulsos yugulares y sincrónicos regulares con ritmos normales. Tórax normo líneo, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, con estertores, respiración profunda, contracción ventricular frecuente ruidos cardiacos de buen ritmo e intensidad. Abdomen blando, depresible y peristaltismo presente con dolor abdominal por hepatomegalia localizable por debajo de la parrilla costal, ruidos intestinales normales, doloroso a la palpación. Miembros superiores totalmente íntegros, pulso distal y llenado capilar anormal fuera del rango, sensible a movimientos, sin malformación ni alteración física que le impida su movilidad. Miembros inferiores y superiores con petequias, equimosis secundarias a compresión y exantema a nivel de la dermis. 13|P á g i n a

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Nivel de conciencia alerta, orientada en persona, espacio y tiempo, consiente, inquieta, lloroncita y quejumbrosa. Estado neurológico sin ninguna alteración, buena coordinación psicomotriz, estímulos perceptibles.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA FICHA DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: L.I.A.G.EDAD: 7 Años.SEXO: FEMENINOEDO. CIVIL: SOLTEROMOTIVO DE INGRESO: SX. FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO SIGNOS VITALES: TEMP 37.8PULSO: 76 X1RESPIRACIÓN: 36X1

FECHA Y HORA. 23/03/1 2 08:00

NECESIDADES

Actividad/Repos o

DIAGNÓSTICO DE ENFRÍA. (NANDA) Riesgo de disminución de la Perfusión tisular cardiaca relacionado con la hipovolemia.

PRESIÓN ARTERIAL: 90/60 mm/Hg.

OBJETIVO (NOC)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

DOMINIO: II Salud fisiológica

CAMPO: 2 Fisiológico Completo

CLASE: E Cardiopulmonar.

CLASE: N Control de la perfusión Tisular.

RESULTADO: 0407 Coagulación sanguínea. 0413 Severidad de la pérdida de sangre. INDICADORES: Saturación de oxigeno 4/5 Tiempo de protrombina (TP) 4/5 Tiempo de tromboplastina parcial 4/5 Hemoglobina 4/5 Concentrado de plaquetas 4/5 Hematocrito 4/5 Petequias 3/5 Equimosis 3/5

INTERVENCIÓN: 4180 Manejo de la Hipovolemia. 4160 Control de Hemorragias. 4120 Manejo de Líquidos.

ACTIVIDADES:

PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: 30/40

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Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico.

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DE LAS INTERVENCIONES Mantener el aporte necesario de sangre es indispensable para el ser humano ya que ésta realiza una gran variedad de funciones esenciales mientras circula por el cuerpo, El proceso hemorrágico puede controlarse mediante hemostasia. Cuando la coagulación es deficiente puede ser la causa de una hemorragia grave. Mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos del paciente ayuda en la terapéutica y a prevenir graves complicaciones.

EVALUACIÓN NOC. Los valores de concentración sanguínea han aumentado un 102% del total del valor con el que ingreso el paciente, en cuatro días esllevado satisfactoriamente de 30 a 40 puntos diana, por lo que es dada de alta del servicio por mejoría.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: L.I.A.G. EDAD: 7 Años. SEXO: FEMENINO SIGNOS VITALES: TEMP 37.8

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EDO. CIVIL: SOLTERO

PULSO: 76 X RESPIRACIÓN: 36X

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MOTIVO DE INGRESO: SX. FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO

PRESIÓN ARTERIAL: 90/60 mm/Hg.

CAMPO: 2FISIOLÓGICO COMPLETO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR.

CAMPO: 2FISIOLÓGICO COMPLETO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR.

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Manejo de la Hipovolemia.

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Manejo de la Hipovolemia.

     

 

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Comprobar el estado de líquidos incluyendo ingresos y egresos. Mantener una vía I.V. permeable y mantener un flujo de perfusión intravenosa constante y controlada. Observar los niveles de hemoglobina y hematocrito si procede. Vigilar la perdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea) o por cualquier otra vía. Monitorizar signos vitales constantemente. Administrar soluciones hipotónicas. dextrosa al 5% y solución salina al 0.45% para la rehidratación intracelular, soluciones isotónicas (salina normal y soluciones de ringer lactato) para la rehidratación extracelular, por prescripción médica. Combinar soluciones cristaloides (salina normal y solución de ringer lactato y coloides (hemacel, Albúminas) y para reemplazar el volumen intravascular según prescripción. Administrar productos sanguíneos (plaquetas, plasmas y concentrados plaquetarios) considerando todas las medidas y precauciones de seguridad acorde a la normatividad institucional. Controlar perdidas de líquidos insensibles (diaforesis, hipertermia).

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



 

Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico.

Observar si hay indicios de deshidratación, como: retraso del llenado capilar, pulso débil/suave, sed severa, sequedad de las membranas y mucosas, disminución de la diuresis e hipotensión, etc. Fomentar la ingestión oral de líquidos (distribuir los líquidos durante el periodo de 24 horas y administrar líquidos con las comidas) si esta prescritos y el paciente está en condiciones. Monitorizar la respuesta del paciente a la transfusión. Observar si hay signos clínicos y síntomas de sobre hidratación / exceso de líquidos.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: L.I.A.G. EDAD: 7 Años. SEXO: FEMENINO SIGNOS VITALES: TEMP 37.8

EDO. CIVIL: SOLTERO

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PULSO: 76 X RESPIRACIÓN: 36X

1

MOTIVO DE INGRESO: SX. FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO

PRESIÓN ARTERIAL: 90/60 mm/Hg.

CAMPO: 2FISIOLÓGICO COMPLETO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR.

CAMPO: 2FISIOLÓGICO COMPLETO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR.

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Precauciones con la hemorragia.

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Precauciones con la hemorragia.

        

Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragias o aparición de petequias. Vigilar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si procede. Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes (observar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta). Llevar acabo la gestión oportuna de la realización de los exámenes pertinentes. (hemoglobina/ hematocrito, tiempos de coagulación). Controlar los signos vitales con énfasis en la presión sanguínea. Mantener reposo en cama. Administrar coloides, cristaloides y hemoderivados con las medidas deseguridad correspondientes instituidas con los lineamientos técnicas/normativos de la institución. Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar hemorragia severa. Evitar procedimientos invasivos (I.V. IM. o subcutáneos, sondas) si fuera necesario vigilar de cerca la presencia de hemorragias.

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     

Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico.

Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal. Evitar estreñimientos y fomentar la ingesta de líquidos y laxantes si procede. Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (aviso al cuidador si se produjeran hemorragias). Vigilar signos y síntomas de choque hipovolémico. Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragias o aparición de petequias. Mantener reposo en cama.

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: L.I.A.G. EDAD: 7 Años. SEXO: FEMENINO SIGNOS VITALES: TEMP 37.8

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EDO. CIVIL: SOLTERO

PULSO: 76 X RESPIRACIÓN: 36X

1

MOTIVO DE INGRESO: SX. FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO

PRESIÓN ARTERIAL: 90/60 mm/Hg.

CAMPO: 2FISIOLÓGICO COMPLETO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR.

CAMPO: 2FISIOLÓGICO COMPLETO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR.

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Manejo de Líquidos.

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Manejo de Líquidos.

   

    

Llevar un registro de ingesta y eliminación del niño así como sus características. Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias) si resulta oportuno. Administrar líquidos prescritos médicamente por vía intravenosa. Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUM, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad especifica de la orina). Vigilar signos vitales. Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos y/o deshidratación. Observar si existe otro medio de pérdida de líquidos (vómitos, diarreas, transpiración) que pudiera favorecer la hemoconcentración y elevación de la temperatura corporal. Pesar a diario y valorar la evolución Proporcionar dieta adecuada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos.

18|P á g i n a Realizado por Sandra Luz Pacheco Cruz

  

Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico.

Observar si se encuentran efectos secundarios como consecuencia de suplemento de electrolitos. Valorar las mucosas bucales del paciente, piel, por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis, e ictericia). Avisar al médico si existe algún cambio en los signos y síntomas.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA FICHA DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: L.I.A.G. EDAD: 7 Años. SEXO: FEMENINO SIGNOS VITALES: TEMP 37.8 FECHA Y HORA. 23/03/1 2 08:00

NECESIDADES Seguridad/Protecció n

EDO. CIVIL: SOLTERO

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PULSO: 76 X RESPIRACIÓN: 36X

DIAGNÓSTICO DE ENFRÍA. (NANDA) Hipertermia relacionada con el aumento de la tasa metabólica, manifestada por el aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, piel enrojecida, calor al tacto, taquipnea y taquicardia.

1

PRESIÓN ARTERIAL: 90/60 mm/Hg.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

OBJETIVO (NOC)

DOMINIO: II Salud Fisiológica CLASE: I Regulación Metabólica. RESULTADO: 0800.- Mantener la temperatura en cifras normales (Termorregulación).Pág. 666 INDICADORES: Sudoración 2/4 Frecuencia respiratoria Hipertermia 2/5 Dolor muscular 2/4 Cefalea 2/4

MOTIVO DE INGRESO: SX. FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO

2/4

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: M Termorregulación. INTERVENCIÓN: 3740.- Tratamiento de la Fiebre. CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de fármacos. INTERVENCIÓN: 2300.- Administración de medicación.

ACTIVIDADES: PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: 10/21

19|P á g i n a Realizado por Sandra Luz Pacheco Cruz

Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico.

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DE LAS INTERVENCIONES Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, temperatura interna del organismo se mantiene constante sobre los 37ºC, requisito imprescindible para mantener los procesos metabólicos. La administración de medicamentos se realiza para facilitar los efectos deseados de agentes farmacológicos.

EVALUACIÓN NOC. Las intervenciones para mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales hansido completamente satisfactorias y se logró obtener como resultado la puntuación diana de 10 a 21 y el paciente es reintegrado a su núcleo familiar.

GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIAPAS INSTITUTO DE SALUD JURISDICCIÓN SANITARIA No. VII-HOSPITAL GENERAL TAPACHULA JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MÉDICA COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA EN ENFERMERÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: L.I.A.G. EDAD: 7 Años. SEXO: FEMENINO SIGNOS VITALES: TEMP 37.8

1

EDO. CIVIL: SOLTERO

PULSO: 76 X RESPIRACIÓN: 36X

1

MOTIVO DE INGRESO: SX. FEBRIL POR DENGUE HEMORRÁGICO

PRESIÓN ARTERIAL: 90/60 mm/Hg.

CAMPO: 2 Fisiológico Completo CLASE: M Termorregulación.

CAMPO: 2 Fisiológico Completo CLASE: HControl de fármacos.

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Tratamiento de la Fiebre...

INTERVENCIONES ( NIC) ACTIVIDADES: Administración de medicación.

            

Tomar la temperatura cada 2 horas. Vigilar la perdida insensible de líquidos. Observar el color de la piel y la temperatura. Comprobar la respiración sanguínea, el pulso y la respiración. Vigilar el estado de conciencia. Comprobar lo recuentos de leucocitos, hemoglobina y hematocrito. Controlar ingresos y egresos. Administrar medicación antipirética. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y axilas. Administrar un baño tibio, con una esponja. Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales. Administrar líquidos IV. Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

          

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Síndrome Febril por Dengue Hemorrágico.

Seguir los cinco principios de la administración de medicamentos. Verificar la orden de medicación de los fármacos. Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto a los medicamentos. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de la administración de la medicación. Vigilar los signos vitales y valores de los laboratorios antes de la administración de medicamentos. Ayudar al paciente a tomar los medicamentos. Administrar los medicamentos con la técnica y la vía adecuada. Instruir al paciente y al familiar acerca de las acciones y efectos adversos de los medicamentos. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según necesidades. Observar efectos terapéuticos del medicamento en el paciente. Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.

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PLAN DE ALTA

26/03/2012 13:00 Se decide alta del servicio por mejoría, con tratamiento a base de antihistamínicos, cita a consulta externa de pediatría en 15 días previos estudios de laboratorios de Biometría Hemática completa con nivel plaquetario, Tiempo de Protrombina, Tiempos de Protrombina Parcial y Fosfatasa Alcalina.

Tratamiento: Loratadina 2.5ml VO C/12 Hrs. Por 7 días. Difenhidramina 2.5ml VO C/8 Hrs. Por 7 días. Baño Coloide Polvo 4 cucharadas disueltas en agua después del baño.

CONCLUSIONES 21|P á g i n a Realizado por Sandra Luz Pacheco Cruz

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En el presente Proceso de Atención de Enfermería se logró cumplir con cada uno de los objetivos trazados, ya que se cumple las funciones de herramienta metodológica en la aplicación de los cuidados y las intervenciones del individuo, la familia y la comunidad; con un lenguaje estandarizado basado y normado con la estructura de la Taxonomía NANDA-NIC-NOC; en éste Proceso Enfermero se alcanza desarrollan habilidades de comunicación interpersonal, habilidades intelectuales y cognitivas, pensamientos crítico analítico, razonamiento lógico, se adquieren conocimientos científicos; que son las bases del pensamiento necesarios para la aplicación de la precisión diagnóstica de Enfermería.

GLOSARIO

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Coagulación: Se denomina coagulación al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. Exantema: Erupción de la piel, de color rojo, que aparece con enfermedades como el sarampión, la rubéola, etc. Equimosis: Equimosis es un término médico para determinar una herida subcutánea de color púrpura de un tamaño mayor a 1 centímetro también llamado hematoma o comúnmente llamado moretón. Se puede localizar en la piel o en la membrana mucosa. Hepatomegalia: Es el aumento del tamaño del hígado, por sobre los límites estimados como normales para cada grupo de edad. Hipovolemia: disminución del volumen de sangre circulante. Leucopenia: Disminución del número de glóbulos blancos de la sangre por debajo de 5 000 por mm3. Mialgia: Las mialgias consisten en dolores musculares que pueden afectar a uno o varios músculos del cuerpo y pueden estar producidos por causas muy diversas. Trombocitopenia: Es cualquier trastorno en el cual hay una cantidad anormalmente baja de plaquetas, que son partes de la sangre que ayudan a coagularla. Esta afección algunas veces se asocia con sangrado anormal. Perfusión tisular: Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.

Perfil Hematológico: Llamado Hemograma, consiste en el conteo de los diferentes tipos de células que se encuentran en sangre periférica. 23|P á g i n a Realizado por Sandra Luz Pacheco Cruz

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Se agrupan dos conceptos: uno cuantitativo, que comprende los recuentos de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, cuantificación de hemoglobina, medición de hematocrito y en cálculo de índices eritrocitarios y otro cualitativo (fórmula leucocitaria), que es la identificación microscópica o automatizada de los diferentes tipos de leucocitos y su expresión en valores porcentuales y absolutos. Petequias: Las petequias son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar. Las anormalidades de las plaquetas o de los capilares se suelen asociar con petequias. Son pequeños derrames vasculares cutáneos del tamaño de una cabeza de alfiler. Inicialmente son de color rojo, violáceo o negruzco y cambian después hacia el verde, el amarillo y el marrón a consecuencia de los sucesivos cambios químicos de la sangre. Plaquetopenia: Término que describe la disminución de las plaquetas por debajo de la cifra normal en la sangre periférica y es la causa más frecuente de sangrado anormal. Rubescente: dícese de la coloración rojiza de la piel.

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BIBLIOGRAFÍA 1. T. HEATHER HERDMAN, PHD, RN. NANDA INTERNATIONAL DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2009-2011. EDICIÓN 2009-2011. ELSEVIER. MADRID, ESPAÑA. 2. MOORHEAD SUE, JOHNSON MARION, MASS MERIDEAN, SWANSON ELIZABETH. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC). ELSEVIER MOSBY. 4°. EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. 2009. 3. BULECHEK GLORIA, BUTCHER HOWARD, MCCLOSKEY JOANNE. CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC). ELSEVIER MOSBY. 5°. EDICIÓN. MADRID, ESPAÑA. 2009. 4. ROSALES SUSANA, REYES EVA. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA. MANUAL MODERNO. 3ª EDICIÓN. 5. NOVELLI ANGELS, AZOR RAQUEL, AZOR RAQUEL. NUEVO MANUAL DE ENFEMERÍA. OCEANO/CENTRUM. NUEVA EDICION. MADRID ESPAÑA. 6. MYERS EHREN. NOTAS DE ENFERMERÍA. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. 2ª EDICIÓN. MÉXICO 2008. 7. VILLALBA MARIA. DICCIONARIO DE MEDICINA OCÉANO MOSBY. OCEANO. EDICION 2011. ESPAÑA. 8. MARK H. BEERS. NUEVO MANUAL MERCK. OCEANO. EDICION 2011. BARCELONA ESPAÑA.

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MARCO TEÓRICO DENGUE HEMORRÁGICO Es una infección grave y potencialmente mortal que se propaga por medio de ciertas especies de mosquitos (AedesAegypti).

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Se sabe que cuatro diferentes virus de dengue causan la fiebre del dengue hemorrágico. Esta afección ocurre cuando una persona contrae un tipo de virus de dengue diferente, después de haber sido infectado previamente por otro tipo en algún momento. La inmunidad previa a un tipo de virus del dengue diferente juega un papel importante en esta grave enfermedad. En todo el mundo, se presentan más de 100 millones de casos de fiebre del dengue cada año y un pequeño porcentaje se convierte en fiebre del dengue hemorrágico. Entre los factores de riesgo para la fiebre del dengue hemorrágico se pueden mencionar tener anticuerpos para el virus del dengue a raíz de una infección previa y ser menor de 12 años, mujer o de raza blanca.

SÍNTOMAS Los síntomas iniciales de la fiebre del dengue hemorrágico son similares a los de la fiebre del dengue, pero después de varios días el paciente se vuelve irritable, inquieto y sudoroso. Estos síntomas van seguidos de un estado parecido al shock. El sangrado puede aparecer como manchas de sangre pequeñas sobre la piel (petequias) y parches de sangre más grandes bajo la piel (equimosis). Las lesiones menores pueden causar sangrado.

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El shock puede causar la muerte. Si el paciente sobrevive, la recuperación comienza después de un período de crisis de un día. Los síntomas iniciales son, entre otros, los siguientes:  Disminución del apetito

 Malestar general

 Fiebre

 Dolores musculares

 Dolor de cabeza

 Vómitos

 Dolores articulares Los síntomas de la fase aguda son, entre otros, los siguientes:  Inquietud seguida por  Equimosis  Erupción generalizada  Petequias

 Empeoramiento de síntomas iniciales

los

 Estado parecido al shock  Extremidades pegajosas

frías

y

 Sudoración (diaforesis)

SIGNOS Y EXÁMENES  Un examen físico puede indicar lo siguiente:  Agrandamiento del hígado (hepatomegalia)  Hipotensión  Erupción

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 Ojos inyectados en sangre  Enrojecimiento garganta

de

 Adenopatía  Pulso acelerado y débil

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la

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Los exámenes pueden abarcar los siguientes:  Gasometría arterial  Estudios de coagulación  Electrolitos  Hematocrito  Enzimas hepáticas  Conteo de plaquetas  Estudios serológicos que muestran anticuerpos contra los virus del dengue  Estudios séricos de muestras tomadas durante la fase aguda de la enfermedad y la convalecencia (aumento en el título del antígeno de dengue)  Prueba del torniquete (ocasiona la formación de petequias por debajo del torniquete)  Radiografía de tórax (puede mostrar derrame plural)

TRATAMIENTO Debido a que la fiebre del dengue hemorrágico es causada por un virus para el cual no se conoce cura ni vacuna, sólo es posible el tratamiento de los síntomas.  Una transfusión de plasma fresco o plaquetas puede corregir problemas de sangrado.  Los líquidos y electrolitos intravenosos también se usan para corregir los desequilibrios electrolíticos.  Es posible que se requiera oxigenoterapia para tratar niveles de oxígeno en la sangre que están anormalmente bajos. 29|P á g i n a Realizado por Sandra Luz Pacheco Cruz

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 La rehidratación con líquidos intravenosos con frecuencia es necesaria para tratar la deshidratación.  Tratamiento complementario en un ambiente/unidad de cuidados intensivos

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO) La mayoría de los pacientes con fiebre del dengue hemorrágico se recupera con los cuidados oportunos y agresivos; sin embargo, la mitad de los pacientes sin tratamiento que entran en shock no sobrevive.  Complicaciones

 Daño cerebral residual

 Encefalopatía

 Convulsiones epiléptica

 Daño hepático

o

crisis

 Shock

SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA Consulte con el médico si tiene síntomas de fiebre del dengue y ha estado en un área en donde se sabe que se presenta esta enfermedad, especialmente si ha tenido esta fiebre antes.

PREVENCIÓN No existe vacuna disponible para prevenir la fiebre del dengue. Use protección personal, como ropa que cubra todo el cuerpo, repelente contra mosquitos que contenga DEET, mosquiteros y, de ser posible, viaje durante períodos de mínima actividad de los mosquitos. Los programas de control de mosquitos también pueden reducir el riesgo de infección.

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DEDUCCIÓN DIAGNÓSTICA DATOS SIGNIFICATIVOS

Fiebre Palidez dérmica Petequias Exantemas Equimosis Dolor abdominal Dolor muscular Nauseas Disnea Fatiga Debilidad Sudoración Agitación Llanto Alteración de la frecuencia respiratoria. Alteración del llenado capilar. Hematuria

AGRUPACIÓN DE DATOS Alteración de la frecuencia respiratoria. Alteración del llenado capilar. Hematuria Nauseas Palidez dérmica Petequias Exantemas Equimosis Hipertermia Dolor muscular Fatiga Debilidad Sudoración Agitación Llanto

TIPO DE PROBLEMA

NECESIDAD

Dependientes Actividad/Reposo

Dependientes

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ETIQUETA DIAGNÓSTICA DOMINIO:4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuesta Cardiovascular CÓDIGO/ETIQUETA: 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca. Pág. 141

Seguridad/protección

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DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 6 Termorregulación CÓDIGO/ETIQUETA:00006 Hipertermia. Pág.318