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E. Kraepelin III Lección - Demencia precoz

Señores: el primer enfermo que les presenté hoy es un hombre de 21 años, admitido en nuestra sala desde hace algunas semanas. Ustedes lo ven entrar tranquilamente, sentarse sin manifestar emoción y sin prestar atención a nada, aunque perfectamente consciente de lo que pasa alrededor suyo. Si se le dirige la palabra, comprende evidentemente todas las preguntas, pero para obtener una respuesta sensata, en necesario hablarle lentamente y reiterarIe las interrogaciones con insistencia. Las restringidas informaciones que nos suministra en voz baja nos permiten comprender que se considera enfermo, pero que no tiene sin embargo una noción precisa de los trastornos que experimenta y de sus características. Atribuye su enfermedad a las prácticas de onanismo a las que se libra desde la edad de 10 años. Por haber pecado contra el sexto mandamiento, ha llegado a no poder dirigir más su conducta y a sentirse siempre apático y malhumorado: es un hipocondríaco. Como consecuencia de la lectura de libros inéditos, se ha imaginado tener una hernia y tabes. Además, temiendo que se den cuenta de su vicio y que se lo ridiculice, ha terminado toda relación con sus compañeros. El enfermo expone todos los hechos con el mismo tono monótono, sin levantar la cabeza y sin inquietarse por su entorno. Sobre su rostro, ningún reflejo de sus sentimientos íntimos, apenas esboza de tiempo en tiempo una fugitiva sonrisa, que se transforma rápidamente en una falta absoluta de expresión. Sin embargo, mirándolo con cuidado, se constata a pesar de todo, alrededor de la boca y de la nariz, un ligero y muy variable temblor así como una tendencia a hacer muecas. Nos cuenta que el año pasado estaba ya en edad de ingresar a la Universidad, y en realidad su

instrucción nos muestra que ha hecho estudios. Sabiendo perfectamente donde se encuentra, ignora casi completamente el nombre de las personas con las cuales vive, y eso no lo preocupa. Sobre los muchos eventos de los años pasados, sólo da informaciones muy vagas. Se declara dispuesto a quedarse en la clínica. Preferiría, con seguridad, entregarse a un trabajo cualquiera, pero no está en condiciones de exponernos sobre este punto el menor proyecto. La exageración de los reflejos rotulianos del lado derecho constituye el único problema somático que se puede detectar. En un examen superficial, este cuadro recordaría sin duda, el estado de depresión que noso- tros hemos aprendido a conocer en una de nues- tras precedentes lecciones, pero por una observa- ción más atenta. Ustedes comprenden sin esfuer- zo, que a pesar de una evidente semejanza, esta- mos ante una afección totalmente diferente. Si el enfermo sólo nos habla lentamente y por monosí- labos, no es porque él tenga alguna dificultad en emitir sonidos; es, simplemente, porque no siente la necesidad de hablar. Oye y comprende muy bien lo que se le dice, pero no le interesa, y sin intentar reflexionar se limita a responder lo que se le pasa por la mente. No se lo puede sorprender en la menor manifestación de voluntad: sus movi- mientos se suceden sin energía y sin vigor, si bien no hay nada que lo trabe. Sus respuestas atesti- guan una disminución de los sentimientos afecti- vos. No hay, en efecto, ninguna duda a este res- pecto. Este hombre, está allí, cerrado, exento de temor, de esperanza, de deseo. Lo que pasa alre- dedor suyo prácticamente no le afecta y sin em- bargo, no necesita hacer ningún esfuerzo para darse cuenta. Se entra, se sale, se le habla, se ocupan de

él, no lo tiene en cuenta. Incluso, el nombre mis- mo de las personas le es indiferente. Esta ausencia de reacción tan especial y tan marcada a todo tipo de estímulo, coincide con la conservación de la inteligencia, y de la memoria; es la característica de la enfermedad que estudia- mos. Un análisis llevado más a fondo pone la cues- tión a plena luz. Este hombre munido de una fuer- te instrucción permanece desde hace semanas y meses, acostado o sentado cerca de su cama, sin experimentar la menor necesidad de ocuparse. Está como embotado, no tiene movimientos ni expresión; por intervalos ríe sin motivos y de una manera particular, los rasgos de su rostro permanecen inmóviles. Cuanto más, se lo ve por casua- lidad hojear un libro. No habla, no se interesa en nada, cuando recibe una visita se queda también apático, no pregunta por lo que le puede ocurrir a su familia, saluda apenas, y entra a su habitación sin haber experimentado la menor sensación. Le parece inútil escribir una carta; por otra parte, no tiene nada que escribir. Sin embargo, un día envió

al médico un escrito sin ningún orden, incoherente, incompleto, interrumpido por un juego de pa- labras infantiles. Pide, por ejemplo, “algo más alegre en el tratamiento, un movimiento en total li- bertad para ensanchar el horizonte». Quiere “ergo” disminuir un poco el espíritu en las lecciones y, nota bene, anhela “por el amor de Dios no ser asociado al club de los inocentes; la vocación de trabajo es el consuelo de la vida”. Toda esta carta como todo su modo de ser exterior, todo esto que piensa del mundo, la clase de filosofía moral que ha construido, muestran sin cuestionamiento posible que la ausencia de afectividad coincide con una pérdida de juicio muy especial, y esto último contrasta con la persistencia casi completa de los conocimientos adquiridos anteriormente. Se trata de un estado mórbido particular, se traduce por la degradación de la inteligencia y de la afecti- vidad, que sólo nos recuerda objetivamente los estados de depresión de los cuales nos hemos ocu- pado antes. Esta es entonces, la terminación bien diferenciada de una afección cuyos comienzos son muy

variables y que nosotros llamaremos provisoriamente “Demencia Precoz”. La afección ha evolucionado progresivamente en el caso actual. Nuestro enfermo, cuyos padres,

indiquémoslo al pasar, eran melancólicos; tuvo una infancia delicada, habló tardíamente, se lo pudo enviar a la escuela sólo a la edad de 7 años, pero estudió muy bien allí. Era sin embargo, testarudo y reservado. Después su inteligencia retrocedió, se masturbaba desde hace largo tiempo. Estos últimos años continuó debilitándose aún más psí- quicamente. Creía que sus hermanos se burlaban de él, y su fealdad, que le valía estar marginado de la sociedad, le impedía conservar un espejo en su habitación. Hace un año, luego de haber sufri- do la prueba de dar sus exámenes de salida del Liceo, no pudo presentarse a los exámenes orales: se hallaba incapacitado de estudiar más. No dejaba de masturbarse, pasaba por cualquier cosa, de una idea a otra, se ponía a hacer música que no rimaba, lloraba sin motivo, se perdía en conside- raciones “sobre el funcionamiento de los nervios de la vida de la cual él no se iba”. Era también inepto para el trabajo corporal, se sentía siempre fatigado, abatido, pedía un revólver, comía fósforos suecos para

suicidarse. Todo afecto para con su familia había desaparecido. De tiempo en tiempo estaba excitado y se ponía en la ventana a hablar fuerte. Es así que en la Clínica presentó durante varios días un estado de agitación: parloteaba confusamente, hacía mue- cas, brincaba, elucubraba escritos sin ninguna sig- nificación y llenos de toda clase de firmas en cruz, y de rarezas; siguió un período de calma, pero fue imposible obtener el menor esclarecimiento sobre esta conducta tan 1 singular. Además de la degradación intelectual y la pérdida de las reacciones sensitivas, el enfermo ofre- ce aún a nuestra observación algunos puntos im- portantes. En primer lugar la risa tonta y vacía, síntoma frecuente en la D. P. Esa risa, no respon- de a ningún sentimiento de alegría; algunos enfer- mos incluso se quejan de estar obligados a reírse mientras que sus ideas para nada los conducen a ello. Otros signos de gran valor son las muecas, las contorsiones, los finos temblores del rostro. Observemos también la tendencia a usar un len- guaje estrafalario, a hacer palabras por asonancia,

1. El enfermo ha sido transportado luego a una colonia familiar sin haber presentado modificación. Hoy se halla desde hace tres años y medio en un asilo, tan demente y apático como siempre.

sin preocuparse por el sentido; esta particularidad es parte integrante de la afección. Finalmente, es- tos enfermos tienen un modo característico y bien particular de dar la mano: se les tiende en efecto la mano abierta, ellos ponen la suya rígida. Este fenómeno se muestra siempre muy claro en la D. P. Como el proceso mórbido se ha desarrollado progresivamente en nuestra observación, se pue- de datar el comienzo sólo de modo aproximado. En casos análogos, se atribuyen varias veces los problemas patológicos a una perversión del sen- tido moral, incluso se llega a castigar esta perversión e intentar remediarla por la educación. Es también habitual incriminar al onanismo como causa de la enfermedad. Ante los casos como el nuestro, los antiguos psiquiatras habrían hablado de locura de los onanistas. En mi opinión, el onanismo es más bien una manifestación que la causa de la enfermedad. ¿No encontramos for- mas de D. P. igualmente graves, independientes de prácticas onanistas bien marcadas? ¿No cono- cimos acaso la degradación de los onanistas y que el

cuadro clínico es completamente diferente? En la mujer, por otra parte, la afección en cuestión es lejos de ser rara; el onanismo juega sin embargo en ella un rol aún más borroso. Para mí, no se trataría de una relación causa-efecto entre el onanismo y la D. P. Queda todavía un punto al que conviene tener en cuenta y que va precisa- mente en contra de la teoría del origen onanista: es el comienzo brusco de la enfermedad. La D. P. comienza por una fase de depresión, susceptible de crear alguna confusión con uno de los estados melancólicos descriptos en una prece- dente lección. A título de ejemplo, les ruego examinar a este jornalero de 22 años, que ha entrado en la clínica por primera vez hace tres años, y que pertenecería supuestamente, a una familia de buena salud. Algunas semanas antes de su arrivo tuvo accesos de ansiedad. Después se volvió como aton- tado: las palabras eran confusas, la mirada fija, las ideas poco inmutables, era víctima de un muy vago delirio de persecución y de culpabilidad. Nos dio respuestas vacilantes e inconexas; capaz de re- solver pequeños problemas de aritmética y de ejecutar algunas órdenes poco

complicadas, ignoraba el lugar donde se encontraba. De vez en cuando, hablaba solo, murmurando algunas palabras

ininteligibles: “Ésta es la guerra. Él no come más nada. Viva la palabra de Dios. Hay un cuervo en la ventana, y quiere comer su carne”. Comprendía bien lo que se le pedía, y se distraía fácilmente, pero no se interesaba en nada y no intentaba dar- se cuenta de lo que pasaba alrededor suyo. Nin- gún temor, ningún deseo lo animaba. En general permanecía acostado, el rostro sin expresión como congelado. Algunas veces se lo veía levantarse, ponerse de rodillas o pasearse lentamente. Todos sus movimientos mostraban, por otra parte, una cierta incomodidad y una falta total de iniciativa. Sus miembros conservaban largamente la posición que se les imprimía. Además, si uno levan- taba los brazos delante suyo, él repetía los movimientos, igualmente golpeaba sus manos si se hacía lo mismo delante suyo. Estos fenómenos llama- dos flexibilidad cérea, catalepsia para algunos, ecopraxia para otros, son bien conocidos en las investigaciones de orden hipnótico. Tienen que ver con trastornos especiales de la voluntad, de los

cuales nosotros agrupamos las diferentes manifestaciones bajo el nombre de Befehlsautomatic (obediencia automática). Agreguemos finalmente, que nuestro sujeto tiene desigualdad pupilar y que se nota en sus antecedentes un rictus con convul- siones de los miembros superiores. En el curso del mes pasado su estado mejoró, su mente estuvo más lúcida, sus modales más na- turales, y tenía la precisa sensación de estar enfer- mo. Sin embargo, era siempre un ser confuso, pobre de ideas y sensaciones. Dejó la clínica en esas condiciones para retornar a su trabajo. Pero nos lo han traído hace un año. Se había acostado delante de un tren que le cortó el pie derecho y le fracturó el brazo izquierdo. Durante esta nueva estancia entre nosotros, se muestra más dueño de sí mismo, conocía mejor su entorno y transmitía de buena gana lo que sabía de sus nociones de geografía y de cálculo. Es cierto, no hablaba espontáneamente con nadie. Permanecía apático, acostado, privado de toda

reacción, su rostro esta- ba sin expresión. Por otra parte, no se ocupaba de nada y no prestaba ninguna atención a lo que pasaba a su alrededor. Atribuía a su enfermedad su tentativa de suicidio. Decía que desde un año antes su cerebro estaba quebrado, y ya no era capaz de pensar sin

que las otras personas estuvieran al corriente de sus ideas y las hiciesen tema de sus conversaciones. Incluso se lo oía al leer el diario. Aún hoy este enfermo está en el mismo estado: mira indiferentemente delante suyo, sin ver nada. No pregunta sobre el entorno exterior que lo circunda. Levanta apenas los ojos cuando se lo interroga y es necesario interpelarlo con energía para obtener alguna respuesta suya. Sabe donde está, conoce el mes y el año, así como el nombre de los médicos; más aún, resuelve un problema fácil, enumera también ciertos nombres de ciu- dades y de ríos. En cambio, se cree el hijo del Emperador, el rey Guillermo. No tiene por otra parte noción de su situación y anhela quedarse aquí: “Su cerebro está lastimado, su vena ha esta- llado”. Fácilmente se pone de nuevo en evidencia la flexibilidad cérea, la ecopraxia; se le tiende la mano, él tiende la suya toda rígida pero sin tomar la que se le presenta (I). Inútil es ir más lejos para asegurar que estamos frente a un estado patológico relacionado más bien con el juicio que con la memoria.

Mucho más atacada está aún la emotividad, y como conse- cuencia, están alteradas todas las manifestaciones voluntarias que están bajo su dependencia. Hay, por consiguiente, una indudable analogía entre los dos enfermos que ustedes han observado hoy, aunque el proceso evoluciona diferentemente en cada uno de ellos. Especialmente en ausencia de toda actividad intelectual, el mismo desapego a todas las cosas, la misma imposibilidad de librarse a todo acto espontáneo. Son, en una palabra, trastornos similares, igualmente intensos en una ob- servación como en la otra y los dos sujetos afecta- dos por el mismo sello. Estos síntomas represen- tan, con el debilitamiento del juicio, las características fundamentales y permanentes de la D. P.; ellos se reencuentran durante toda la evolución de la afección. Al lado de ellos puede manifestarse toda una serie de otros signos, susceptibles a veces de ocupar un lugar preponderante, pero estos signos no duran en general y no deben ser considerados como los estigmas cardinales. Se ve, por

(I) El enfermo se halla desde hace 5 años en un asilo de crónicos. Ha devenido muy amanerado y demente

ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones sensoriales, extraordinariamente frecuentes por cierto, pero con un desarrollo muy irregular. Estas ideas, incluso, pueden desaparecer, o directa- mente no estar presentes sin que los rasgos esen- ciales se reviertan en el curso de la enfermedad o en su terminación. Tenemos el derecho, entonces, de plantear como regla que todos los estados de depresión con alucinaciones sensoriales, muy marcadas al comienzo, o con deli- rios estúpidos, son en general la primera fase de la D. P. Además, las modificaciones de la emotividad, a pesar de ser constantes, son poco apreciables. Ellas contribuyen, por consiguiente, apenas en el establecimiento del diagnóstico. Si bien es cierto que los estados de viva ansie- dad o de gran depresión son susceptibles de abrir la escena, la emotividad, llegamos a verificarlo, muy rápidamente se diluye, e incluso en ausencia de toda manifestación exterior. Observen finalmente a este cartero: es un hombre de 35 años, sólidamente

constituido. ¿Podrían concebir que hace apenas algunos días ha queri- do matarse e inclusive había persuadido a su mujer de seguirlo en el suicidio, luego de haberse cortado estúpidamente el canal de la uretra algu- nas semanas antes? Su aspecto pálido, su nutrición lánguida no le impiden estar aún muy consciente; sabe dónde se encuentra, se da cuenta de su situación y sus respuestas son ordenadas y sensatas. Desde hace cinco semanas está enfermo, y sufre sobre todo de cefaleas. Cree que sus compa- ñeros conversan sobre una ligera torpeza que él había cometido en un lugar precedente: “Nosotros te haremos la guerra, decían ellos, nosotros abriremos la pequeña camisa”. A menudo no com- prendía bien, por qué con frecuencia se le telefo- neaba tanto en los oídos: por lo tanto fatigado de escuchar esas voces había resuelto ahorcarse. Más tarde, habiendo logrado retornar a su trabajo, se volvió ansioso, perseguido por el temor de estar obligado a dar dinero falso y de exponerse así a una condena a prisión. La cabeza le borboteaba y rogaba a

su mujer que se quemase el cerebro con él. ”¿No sería ella desgraciada si él estuviera en prisión?”. Poco a poco termina por no comer ni dormir. Se hacía un montón de reproches, veía sobre el techo una cabeza que al comienzo lo asustaba

mucho, luego veía con los ojos cerrados, dos cua- dros, de los cuales uno todo destrozado represen- taba una casa con ventanas y techo. El enfermo nos cuenta todo aquello con el rostro sonriente pero con una cierta búsqueda en la expresión. Su tentativa de suicidio, su llegada a la Clínica, no suscitó en él ninguna reflexión. Nos tiende la mano rígida, rígido también está su porte. De la forma más clara tiene catalepsia, ecopraxia y ecolalia. Repite, en efecto, inmediatamente las palabras pronunciadas delante suyo, a veces alterándolas. Los primeros días que siguieron a su entrada en el asilo, permaneció casi constantemente acostado, los párpados con frecuencia cerrados, sin hacer movimientos, sin responder a las preguntas, sin reaccionar a las inyecciones. Escuchaba voces que le hablaban de toda suerte de cosas. Agrega en voz baja haber visto bajo sí un corazón azul y por detrás la luz temblorosa del sol. Hay aún otro co- razón azul, “un corazón de mujer”. Vio también relámpagos, un cometa brillante con una larga cola, y el sol se levanta todos los días del lado opuesto. Estos últimos días, bruscamente, sin

motivo, el enfermo rechazó todo alimento, y estuvimos obligados a alimentarlo por sonda. Cuando se lo invitaba a escribir a su mujer, pretendía tener ocupaciones más importantes; por otra parte, era inútil que ella lo visite, no valía la pena. Cuando se le solicitaba que sacara la lengua, abría bien grande la boca, pero enrollaba su lengua apoyándola fuertemente contra el velo de su paladar. En otros momentos, se volvía muy agresivo para con su entorno, sin ser capaz de justificarse luego por lo sucedido. Desde el punto de vista somático, conviene notar una exageración muy marcada de los reflejos rotulianos. Ustedes comprenden sin esfuerzo que en este cuadro clínico encontramos los mismos rasgos fun- damentales que en nuestros otros dos enfermos: emotividad debilitada, ausencia de voluntad espontánea, sugestionabilidad. Además las alucinaciones sensoriales, la manera bien particular de tender la mano confirma aún más nuestro diagnósti- co: se trata de un caso de D. P. Hablan en el mis- mo sentido, la resistencia estúpida del enfermo a la alimentación, a sacar la

lengua y escribir a su mujer. Los estados de estupor que se manifiestan de tiempo en tiempo, tienen también un cierto

valor. En una palabra, estamos aquí, ante trastor- nos idénticos a los que habíamos tenido la oca- sión de señalar anteriormente. Por otra parte, estamos ante una impresionante evolución desde hace algunos años, y definitivamente devenida incurable. Tal es en efecto, la terminación más frecuente de la D. P. Y lo que da a nuestro diagnóstico todo su valor, es que a partir de ahora estamos en condiciones de sostener un pronóstico grave. Podemos prever el es- tado de imbecilidad especial que afectará ulteriormente al enfermo. Nuestra predicción, por cierto, no está al re- paro de todo error. Desde el punto estrictamente científico, es aún más dudoso que la D. P. pueda curarse completa y definitivamente: sin embargo, no se podría aceptar esta concepción sin apela- ción. Por el contrario, las mejoras, no son casos raros, y prácticamente hay motivos para considerarlos como curados. Los enfermos han perdido evidentemente actividad e inteligencia, su

emotividad está restringida, pero en las relaciones diarias aún son capaces de conservar su antiguo lugar. Sus mejoras, a menudo son sólo momentáneas en general, y las recaídas que se producen tarde o temprano, sin motivo determi- nado, toman entonces un aspecto más serio. Esto lo observamos en nuestro segundo enfermo: mejoramiento, por otra parte breve, y recaída consecutiva. Igualmente tenemos motivos para esperar que desaparezcan en él los trastornos actuales, pero tenemos que estar atentos a una recidiva más grave1. Traducción: Liliana Patri

1. El enfermo está considerablemente mejor desde el punto de vista somático. Ha salido de la clínica al cabo de 3 meses, sin darse cuenta de los trastornos que había presentado. Desde hace cuatro años y medio está con su familia y parece curado.

Demencia

150 Q

precoz,

o

el

grupo

de

las

esquizofrenias

Emil Kraepelin Las psicosis irreversibles (Demencia precoz)

Presentación por Paul Bercherie Capítulo I. “El cuadro general de la enfermedad” y capítulo IV “Diagnóstico diferencial”, por Emil Kraepelin. Notas aclaratorias —Ésta es una traducción de la revista Analytica-Cahiers du recherche du Champ freudien Nº 49. —Los capítulos de Kraepelin son una traducción del alemán al francés, luego hemos realizado la traducción del francés al castellano. —Con números se encontrarán notas que figuraban en la misma edición francesa. —Con letras se encontrarán notas de nuestra propia traducción, al terminar la ficha.

Presentación

Éste

es un debate clínico capital que nos restituye esta nueva serie de Analytica1 consagrado a los grandes conceptos de la clínica psiquiátrica clásica en el campo de las psicosis. Este debate opuso en los primeros años del siglo XX, a las dos grandes escuelas que fundaron la clínica: la escuela francesa y la alemana, desembocando en una simple coordinación de la nosología alemana con el efímero concepto kraepeliniano de parafrenia y en una verdadera síntesis en la clínica francesa. La gran guerra interrumpió luego, de manera duradera, el diálogo de ambas escuelas, en tanto que la propagación universal de las concepciones alemanas, facilitada por la difusión del pensamiento freudiano, que en parte los vehiculizaban2, iban

1. Esta serie abarcará otros dos volúmenes: los Edificios del delirio y la Invención del autismo. Cf. los números anteriormente consagrados a las parafrenias (Nº 19, 1980) y a los Clásicos de la paranoia (Nº 30, 1982); se encontrará allí una presentación más detallada de la evolución histórica de los conceptos clíni- cos que aquí nos motivan. Cf. también mis Fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico, Navarin, 1980; que constituyen el telón de fondo del conjunto de este programa de reimpresiones. 2. Esto, en tanto que por varios aspectos, las concepciones francesas hubiesen podido convenirle más a Freud, si las hubiera conocido. Cf. P. Bercherie: “Constitución de concepto freudia- no de la psicosis”, en Quarto, Nº 4, 1982, pp. 25 a 34.

a cerrar definitivamente un debate interrumpido sin duda demasiado pronto. Es probable, por otra parte, que no quedara gran cosa de todo esto, a pesar de la larga resistencia de la escuela francesa, sin la insistencia de Jacques Lacan al referirse al último de los grandes nombres de la clínica fran- cesa, G. G. de Clérambault (cf. el siguiente volu- men Los edificios del delirio), y a su intervención crucial en este debate. Todo comienza, por lo tanto, con Kraepelin y la introducción, en la sexta edición (1899) de su tratado, del concepto de demencia precoz3 –la futura esquizofrenia–. Este concepto capitaliza el esfuerzo más específico de la escuela alemana, una de cuyas singularidades es el análisis clínico y psicopatológico de los estados terminales de las psicosis crónicas, la escuela francesa se centró más bien, sobre el llamado período de estado (cf. igualmente el siguiente volumen). Tal orientación, encuentra su fuente en el pensamiento de W. Griesinger, el fundador de la escuela clínica alemana, y en su concepción de la locura como un gran ciclo (la “psicosis única”)

3. Este texto célebre, que por otra parte fue tan debatido en Francia, es aquí traducido y publicado por primera vez en francés.

donde cada especie sindrómica representa una etapa en la desagregación progresiva del espíritu que constituye la enfermedad mental. Permanece- rá así por esta doctrina en la clínica alemana ulterior prekraepeliniana, el concepto de fases secundarias de terminación de las psicosis agudas (manía, melancolía, accesos [bouffées] (a) delirantes y confusionales), donde la tempestad emocio- nal de la entrada en la locura se ha atenuado, de- jando tras ella una personalidad deformada, débil o disociada. Ésta es la paranoia secundaria, donde la apatía y la desagregación subjetiva hacen entretan- to a un delirio “pálido, descolorido” (Kraepelin), preludio a la ineluctable demencia secundaria ter- minal [siguiendo] (b) concepciones de autores ale- manes de la segunda mitad del siglo XIX, en parti- cular Krafft-Ebing, el más influyente entre ellos. La herencia de Griesinger se invistió, por otra parte, en el pensamiento de un clínico ge- nial, tan oscuro y marginal como creativo, Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un bosquejo nosológico de gran originalidad del que

procede la mayoría de los conceptos nosológicos kraepelinianos. Él intenta en efecto una diferen- ciación de las psicosis en función de su desarrollo diacrónico (siguiendo el programa clínico y nosológico enunciado por J. P. Falret diez años antes, que tardará medio siglo para plasmarse en las dos escuelas clínicas), pero sobre todo por su terminación (influencia de Griesinger). De esta manera opone las formas cuya evolución cíclica es ineluctablemente desagregativa (modelo de la “psicosis única”: desarrollará así en particular la catatonia y la hebefrenia), aquéllas que evolucio- nan sin regla particular pero dejan en su decurso un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y las formas estables cuya evolución cuantitativa del modo de inicio resume las capacidades diacrónicas (al modo de un delirio crónico primitivo no desagregativo que bautiza paranoia). Hasta Kraepelin, la clínica alemana permanece sin embargo débilmente estructurada, en tanto que la enseñanza demasiado compleja de Kahlbaum tenía poca audiencia. Las primeras edi- ciones del tratado

de Kraepelin eran respecto a esto bastante poco originales. Sólo es a partir de la cuarta edición (1893) que aparece una clase de “procesos psíquicos degenerativos” ,

rebautizados “procesos demenciales” en la quin- ta (1896), donde Kraepelin reagrupa la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum, con una forma delirante particularmente florida e incoherente, rápidamente discordante (el delirio influye poco sobre el comportamiento del paciente y se acompaña de una subexcitación y de una rica pro- ducción neológica) y desembocando bastante rápido en un debilitamiento psíquico disociativo por otra parte, poca profundo –la bautiza “demencia paranoide”. En contrapartida, los estados “secundarios” desaparecen de la nueva cla- sificación, completamente absorbidos por la constitución del nuevo grupo. En la misma época (1896), Kraepelin divide la gran clase de los delirios crónicos sistematizados (paranoia) en formas no alucinatorias (“combina- torias” –los franceses dirán: “interpretativas”) y alucinatorias (paranoias fantásticas). En 1899, en su sexta edición, franquea el paso y decide re- agrupar “procesos demenciales” y

“paranoias fantásticas” creando el cuadro único de la demen- cia precoz. Correlativamente el concepto de paranoia encuentra su acepción moderna y no cu- bre más que los delirios crónicos no alucinato- rios (cf. Analytica Nº 30), en tanto que la locura maníaco-depresiva absorbe todas las formas no disociativas de psicosis agudas, que manifiestan luego en su decurso una restitución ad integrum de la personalidad anterior. Esta configuración nosológica va a dar la vuelta al mundo y quedar como base del trabajo del conjunto de los traba- jos clínicos y psicopatológicos (psicoanalíticos en particular) ulteriormente consagrados a las psicosis –salvo en Francia, veremos el porqué en el siguiente volumen. El concepto kraepeliniano de demencia precoz está constituido alrededor de la distinción en- tre, por una parte, un síndrome basal caracteriza- do por el doblegamiento afectivo, la indiferencia, la apatía, la ausencia de iniciativa voluntaria, la desorganización del

pensamiento y de la psico- motricidad, y por otra parte de síntomas acceso- rios variados (depresión, excitación, ideas delirantes, alucinaciones, síndrome catatónico, etc.) que especifican las formas clínicas de la afección. El síndrome basal define esta “demencia” muy particular que constituye la esencia de la afección

(por oposición a las demencias verdaderamente orgánicas, las funciones intelectuales de base-memoria, orientación, razonamiento –están en realidad intactas) y de la cual la emergencia y la dominación progresiva resumen de hecho la evolución de las diversas formas clínicas. Afecta esencialmente la esfera afectiva y volitiva, corazón y soporte de la personalidad, que ella, por lo tanto, desagrega. Todo el esfuerzo de Kraepelin conduce, de esta manera, a la posibilidad de un diagnóstico que anticipe sobre la evolución ineluctable de la demencia precoz, detectando los primeros signos del síndrome basal en medio de la masa de síntomas secundarios que inicialmente y con frecuencia lo enmascaran. Remarquemos que el análisis clínico propues- to por Kraepelin se aplica perfectamente al grupo inicial de 1893 –es finalmente lo que reconstituirán los clínicos franceses– pero que su extensión a las “paranoias fantásticas” (alias “segunda forma paranoide de la demencia precoz”) se asientan sobre dos argumentos más debatibles: —la semejanza de los estados terminales, lo mis-

Capítulo Kraepelin EL

CUADRO ENFERMEDAD

I

Emil GENERAL

DE

LA

Nos está permitido, por el momento, bajo el término de demencia precoz una serie de cuadros clínicos que tienen la particularidad común de culminar en estados de debilitamiento psíquico característicos. Parece, sin embargo, que este penoso término no es sistemático, pero su frecuencia es tan grande que estamos obligados, por ahora, a quedarnos con esta definición. De hecho, otros términos, tales como la demenzia primitiva de los italianos o la expresión dementia simplex preconizada por Rieger, quizá puedan ser más apropiados. Las observaciones clínicas y anatomopatológicas reunidas hasta aquí, no permiten dudar de que se trata, por regla general, de lesiones corticales que, en el mejor de los casos, sólo son parcialmente reversibles. Sin embargo, en el momento actual, es necesario continuar considerando con prudencia la idea según la cual la evolución de la enfermedad es la misma en todos los casos.

mo que la evolución de los delirios crónicos alucinatorios, se despliega con frecuencia durante décadas y no desemboca siempre en la “demencia vesánica” de los autores franceses; —la asimilación, sobre la base de un análisis psicológico, del delirio de influencia de las psicosis alucinatorias, en la que los sujetos se quejan que se acciona sobre su pensamiento y su voluntad, con la disociación y los automatismos motores hebefrénico-catatónicos. Los clínicos franceses rechazarán estos dos argumentos, metodológicamente inaceptables desde el punto de vista de los principios de una noso- logía clínica rigurosa, cualquiera que pudiera ser, por otra parte, su interés desde un punto de vista psicopatológico. Retengamos de todas maneras que el concepto de demencia precoz permanece hete- rogéneo en Kraepelin y que más allá de la genia- lidad que constituye su introducción (lo que nadie pondrá en duda) encubrirá un hiato que cada es- cuela se esforzará por colmar después, siguiendo su propio ingenio.

Desde un punto de vista clínico, el mantenimiento de una distinción, en el interior de la demencia precoz, entre tres grupos principales, se concibe perfectamente, en tanto que existen entre estos grupos numerosas formas de pasajes que hace que no haya una verdadera discontinuidad. Designa- remos estas diferentes formas con los términos de hebefrenia, catatonia y demencia paranoide. La primera se confunde de hecho con la entidad que he descripto hasta aquí con el nombre de de- mencia precoz, la segunda con la catatonia de Kahl- baum, mientras que la tercera comprende no sólo la clásica demencia paranoide, sino también los cuadros clínicos, ligados antes a la paranoia, pero que evolucionan rápidamente hacia un profundo debilitamiento psíquico. Todo el campo de la demencia precoz recubre, en realidad, las entidades mórbidas que se describían en otras oportuni- dades bajo el nombre de “procesos demenciales”; insisto mucho para modificar esta denominación puesto que la parálisis general, la demencia senil y otras evoluciones mórbidas podían ser consideradas como perteneciendo a estos “procesos demenciales”.

Hay una diversidad muy grande en los estados clínicos observables en el cuadro de la demencia precoz, si bien una observación superficial corre el riesgo de desconocer el parentesco que las liga. En todos los casos encontramos sin embargo trastornos fundamentales bien específicos, que pueden ser no muy marcados y que son en gene- ral más nítidos en el final de la evolución, cuando las modificaciones durables y características de la vida psíquica engendradas por la demencia precoz no están más enmascaradas por los signos secundarios que acompañan a la enfermedad. TRAS TORN OS PSIC OSENS ORIA LES

En general, la aprehensión misma de las per- cepciones exteriores no está gravemente altera- da en la demencia precoz. Los enfermos com- prenden muy bien lo que pasa alrededor de ellos, frecuentemente mucho mejor de lo que su acti- tud podría dejar suponer. Es con asombro que uno ve enfermos totalmente atontados percibien- do

con precisión toda clase de detalles de su entorno: dar el nombre de sus “compañeros de miseria”, señalar todos los cambios en la permanencia del médico. En consecuencia, su orienta- ción está casi siempre conservada. Por regla general, saben dónde se encuentran, reconocen las personas presentes, y pueden dar la fecha del día. Sólo en los estados de estupor y de angustia intensa, la orientación puede estar más nítidamente alterada, pero es necesario decir que estos enfermos conservan de una manera totalmente característica una perfecta conciencia, incluso durante el curso de un acceso de agitación intensa. Además, puede ocurrir que el sentido de la orienta- ción esté desordenado a causa de las ideas deliran- tes. En estos casos se equivocan, citan lugares que (se adjudican) han visitado, personas que (se atribuyen) haber visto, falsas fechas, no porque sean incapaces de comprender o reflexionar, sino porque las ideas delirantes son más poderosas que las señales otorgadas por la percepción. Evidentemen- te, no siempre es posible extraer indicaciones útiles, ya que los enfermos sólo dan respecto a este

tema datos falsos o incluso no dan ninguno. Los datos otorgados por los sentidos están con frecuencia gravemente perturbados en nuestros

enfermos a causa de la aparición de falsas percepciones. Notablemente éstas jamás faltan durante los accesos agudos o subagudos sobrevenidos en el curso de la enfermedad. De tanto en tanto, ellas están ahí a todo lo largo de la enfermedad; más frecuentemente tienden a desaparecer progresivamente para sólo reaparecer de una manera remarcada en ciertas fases de la evolución terminal. Las ilusiones auditivas son las más frecuentes, en seguida vienen los falsos reconocimientos y las ilu- siones cenestésicas con sensaciones de corrientes internas, de contactos y de influencia. Estas ilusiones (¿o falsas percepciones?) tienen en general, al principio de la enfermedad, una tonalidad desagradable e inquietan mucho a los enfermos. Más tar- de, son percibidas de manera bien diferente, si se hace abstracción de las fases de excitación intercurrentes. Algunos enfermos viven estas ilusiones como producciones artificiales, o una especie de puesta en escena que se desarrolla delante de ellos y de la que incluso ríen con gusto; otros no le

prestan atención y no hablan de ellas más que seguramente de manera parsimoniosa, si uno los interroga con insistencia sobre el contenido de sus ilusiones. Lo más frecuente es que éstas no posean ningún sentido ni coherencia. Es así cómo un enfermo, que era por otra parte enteramente sensato y razonable, escuchaba frases sin parar, como las que siguen, y que dan cuenta del poder que estas representaciones pueden ejercer (sobre el enfermo): “Porque siempre podemos esperar otros pensamien- tos que vengan a invadirnos, porque nosotros mismos queremos saber y querer lo que debería dejar torturar esta cabeza de cochino hasta la muerte. No, nosotros mismos no somos más tan bestias y no nos ocupamos más de estas cabezas, incluso si debemos dejarnos de impedir que nos cocinen. Porque nos volvemos entonces completamente lo- cos y nos dejamos hacer como boludos”. T R A S T O R N O S DE LA A T

E N CI Ó N

La consciencia del enfermo está, en muchos de los casos, perfectamente conservada. Sólo está trastornada en el curso de los estados de excita- ción o de estupor, al punto que, incluso en estos casos, esté tan poco alterada que no se la ve en una primera mirada.

Por el contrario, la atención está habitualmente perturbada durante estas fases. Incluso si se logra que uno pueda, por un pequeño instan- te, llamar la atención del enfermo, se observa tan sólo que presenta una gran distractibilidad que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas circunstancias. Lo que les falta antes que nada a los enfermos en estos casos, es el interés, el anhelo o las motivaciones internas para dirigir su atención sobre los hechos del entorno. Incluso si percibe perfectamente lo que sucede a su alre- dedor, no se engancha, no busca aprehenderlo ni comprenderlo. En los estados de estupor profundo o de estupidez avanzada, puede incluso tornarse completamente imposible despertar, de cualquier manera que sea, la atención del enfer- mo. A la inversa, se observa algunas veces, mien- tras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad que surge en el enfermo; observa furtivamente lo que sucede en la habitación, sigue al médico de lejos, echa una mirada por las puertas entre- abiertas pero se da vuelta si se lo llama, mira para otra parte si uno quiere mostrarle algo. Pa-

rece que aquí es el negativismo que frena la atención que acababa de despertarse. La memoria de los enfermos está relativamen- te poco trastornada. Son capaces a condición de desearlo, de entregar datos exactos y circunstan- ciales del pasado; muy frecuentemente saben bien con cierta aproximación, desde hace cuánto tiem- po están en el asilo. Los conocimientos que han adquirido en la escuela quedan a veces grabados en su memoria con una asombrosa tenacidad antes de que sobrevengan los estados de demencia (Blödsinn) avanzados. Es así como recuerdo a un joven granjero que tenía una expresión perfectamente estúpida, pero que era capaz de indicarme en el mapa cualquier pueblito, sin la menor hesi- tación; otro asombraba a todos por su cultura histórica; otros resolvían aún con facilidad difíciles ejercicios de cálculo. Del mismo modo, las capacidades de observación están frecuentemente bien conservadas. A pesar de todo, en el transcurso de las fases de estupor profundo, no es raro constatar que los enfermos sólo conservan un recuerdo muy vago

de ciertos períodos de sus vidas; por otro lado, es habitualmente muy fácil obtener que los enfermos, incluso muy pasivos, retengan algunas

cifras o ciertos nombres que son capaces, aún después de varios días o semanas, de recordarlos correctamente. En estos casos, desde ya, uno sólo obtiene frecuentemente al principio respuestas inexactas debido al negativismo, pero por las inte- rrogaciones insistentes se torna evidente que el enfermo registró muy bien la consigna pedida. El curso del pensamiento termina siempre, más o menos rápidamente, por estar alterado. Incluso si hacemos abstracción de la confusión que existe durante los accesos de agitación o de estupor –si bien en esos momentos es imposible hacerse una idea exacta de su vida interior– es una regla que cierta incoherencia del pensamiento se instale progresivamente, como ya lo hemos señalado, en otra parte, detalladamente. En casos menos graves, esta incoherencia aparece simplemente bajo la forma de una gran distracción o de una gran versatilidad del pensamiento, la atención del enfermo se em- bota entonces rápidamente y retorna enseguida sin razón hacia cualquier parte; o aún por la intrusión

de ciertos giros de frases inútiles o de pensamientos inadaptados; contrariamente, en los casos más graves, se desarrolla un profundo desorden del len- guaje con una pérdida completa de toda lógica in- terna y la formación de neologismos. Hay que ad- mitir aquí sin embargo que la marcha misma del pensamiento esté muy probablemente mucho me- nos afectada como para que no lo parezca, ya que los enfermos, si las circunstancias se prestan a ello, son capaces no sólo de una muy buena aprehen- sión sino aun de una elaboración de ella y de comportamientos quasi adaptados. Por otra parte, encontramos casi siempre en el interior del pensamiento de los enfermos índices de estereotipia, fijaciones sobre ciertas representaciones que pueden además dominar todos los pensamientos de los enfermos al punto que los mismos pobres giros reaparecen frecuentemente durante sema- nas e Incluso meses. La constatación de un gusto pronunciado por las rimas, la asociación de palabras por asonancias absurdas, el juego de

pala- bras groseras, es igualmente frecuente. Más tarde las capacidades del juicio quedan, sin excepción, gravemente perturbadas. En tanto que se trata de utilizar vías convencionales, toma- das por la experiencia, se muestran cómodos, pero si deben elaborar mentalmente nuevas experiencias,

quedan totalmente desfallecientes. Así, ya no comprenden más muy bien lo que se desarrolla a su alrededor, ni se inquietan por la situación en curso ni reflexionan sobre ella, no tienen ninguna idea de las consecuencias previsibles y no las produce ninguna objeción. Por este hecho, frecuentemente no tienen más que una opinión bastante inexacta de su propia situa- ción y de su estado. Aunque tengan, con bas- tante frecuencia, cierta consciencia de las modificaciones mórbidas que padecen, les falta en general la posibilidad de comprender más en profundidad la gravedad de sus trastornos y la importancia de sus efectos, comprender, en re- lación a ello todo lo que concierna a su futuro.

frecuencia sobre este te- rreno. En los primeros momentos de la enfermedad, presentan en general una tonalidad depresiva con temas hipocondríacos, de culpabilidad y de persecución. Un poco más tarde, se agregan ideas de grandeza, cuando no vienen a instalarse completamente en el frente de la escena. Por re- gla general, todas estas ideas delirantes quedan rápidamente teñidas de incoherencia, tienen un aspecto quijotesco que resulta aparentemente del desarrollo precoz de un debilitamiento psíquico. Por otra parte, estas ideas, lejos de permanecer inquebrantables, se modifican, por el contrario, muy rápidamente en su contenido por el abando- no de ciertos temas, en provecho de otros nuevos. Es así que los enfermos traen, casi cada día, nue- vos elementos delirantes, a I D pesar de la existencia E A de algunas grandes S ideas directrices, D incluso se dejan llevar E de buena gana, por L I sugestión, hacia la R A invención de cualquier N otra nueva idea deliranT E te. En la mayor parte S de los casos, el delirio, era muy Ideas delirantes, que al durables o extravagante principio, se desdibuja transitorias, se hasta desarrollan con extrema progresivamente

finalmente desaparecer. En el mejor de los casos ciertas ideas delirantes se mantienen, sin extenderse más, durante un mo- mento, o bien no reaparecen más que por momentos, o aun desaparecen totalmente y de ma- nera definitiva. Sólo es en algunas de nuestras ob- servaciones, que ligamos a las formas paranoides,

cuando las ideas delirantes se han mantenido durante un período bastante largo –pero aquí tam- bién, han terminado por volverse más y más incoherentes y deshilvanadas. A P A T Í A

E M O C I O N A L

Es al nivel de la afectividad de los enfermos que uno constata perturbaciones intensas e impactantes. Al inicio de la enfermedad, es extremadamente frecuente ver desarrollarse estados de tristeza, de ansiedad, acompañados a veces de una viva agitación. Los estados de euforia, las risas locas inmotivadas y prolongadas son más raras. Hay que dar aquí mucha más importancia a la instalación, que se hace sin excepción, de un deterioro más o menos acentuado de la afec- tividad que a estos estados transitorios, porque ella constituye finalmente lo esencial del desa-

rrollo de la enfermedad. El desinterés por el entorno que hemos descripto más arriba, ya debe ser considerado como una consecuencia de este desorden fundamental en la medida en que las motivaciones afectivas son un motor para llamar la atención sobre cualquier cosa y en tanto están alimentadas por las sensaciones y los sentimien- tos. La indiferencia característica del enfermo en sus relaciones afectivas, el embotamiento de interés respecto a sus amigos, su familia, pero también respecto de sus posibilidades de expresión están aún vivas, los enfermos ya no experimen- tan más, interiormente, ni una verdadera alegría ni una verdadera tristeza; no expresan más ni anhelos ni penas sino que, al contrario, parecen poder pasar días enteros sin participar realmente de la vida, para terminar completamente sumer- gidos en una oscura apatía o en una euforia sin sentido *(Gegendstands lose heiterkeit). Igualmente, uno tiene la impresión de que se vuelven cada día más insensibles a los

malos tratos corporales: es así como soportan posiciones totalmente incómodas, pinchaduras de agujas, lasti- maduras, sin el menor sufrimiento aparente. Es bastante frecuente que sólo la alimentación pareciera conservar para ellos un cierto atractivo. Es así que se puede observar a algunos enfer- mos recibir a sus parientes que vienen a visitarlos, sin el mínimo saludo, o el mínimo índice de

cualquier emoción, pero tirarse sobre sus bolsi- llos o sobre sus bolsos para registrarlos y encontrar preferentemente algún alimento que tragan con rapidez y se lo comen con glotonería hasta la última migaja. Esta total indiferencia respecto de los hechos exteriores se mantiene, incluso en los cuadros terminales, como una de las característi- cas principales de esta entidad clínica. A veces, sin embargo, se le agrega cierta irritabilidad (Reizbarkeit: capacidad de ser estimulado) que en general sólo aparece por momentos y raramente persiste de manera durable. Tra stor nos de la vol unt ad Es en estrecha relación con los desórdenes profundos de la afectividad que se despliegan tras- tornos importantes del comportamiento y las ac- ciones, trastornos que dan al conjunto del cuadro clínico un sello bien particular. Es una disminu- ción de los impulsos voluntarios (Willensantriebe: lo que arrastra a la voluntad) que aquí parece ser el desorden fundamental,

como se lo puede ver en los estados terminales, donde la voluntad es inexistente, pero su alcance es ya desde el princi- pio manifiesto. Los enfermos han perdido todo deseo de ocuparse o de tener actividades, quedan sentados durante horas en el mismo lugar, descuidando sus obligaciones, aunque estén aún proba- blemente en condiciones de trabajar de manera adaptada, con la condición de que se les suminis- tre estimulaciones exteriores. Paralelamente a esta incapacidad de acciones autónomas pueden aparecer, de manera durable o transitoria, impulsos a actuar, (Bewegungs drang) que, en algunos casos, llegan hasta una intensa agi- tación maníaca (Tobsucht). Pero en este caso, no se trata, come ya lo mostramos antes, de un brote de impulsos voluntarios, sino de una simple excita- ción motora; estos movimientos no apuntan a la realización de verdaderos objetivos, sino a la exteriorización desordenada de una tensión interna. Por otra parte, esta excitabilidad habitualmente se acompaña con una ligera modificación de im- pulsos a actuar durante el

comportamiento general. Es así cómo súbitamente vemos que nuestros enfermos se dedican a romper vidrios, pasar las piernas del otro lado de las rejas que están en las

ventanas, dar vuelta mesas y sillas, lastimarse, realizar tentativas graves de suicidio. Todos estos comportamientos aberrantes se desarrollan habitual- mente de manera muy violenta y extremada- mente rápida, a partir del momento en que surgen los impulsos que los provocan. Por lo tanto los enfermos no tienen, en ese momento, razo- nes más o menos comprensibles para proceder de esa manera, actúan impulsivamente, sin pre- disponerse en lo más mínimo sobre el motivo que los empuja, incluso si, retroactivamente, buscaran explicar sus actos de manera racional. Esta incapacidad para controlar la emergencia de tales impulsos, no se encuentra sólo durante las fases de excitación, sino también muy a menudo en las fases de estupor de la demencia precoz. Por otra parte, estas fases, están dominadas por la obstrucción de la voluntad (Willensperrung); cada impulso causado por ésta, se encuentra al mismo tiempo aniquilada por una fuerza (Antrieb) contraria. Así es como aparece uno de los signos im- portantes

de esta patología, es decir, el negativis- mo, al que se lo encuentra muy a menudo, aunque bajo diferentes configuraciones posibles. Re- torna en ellos esa resistencia inflexible contra toda modificación de la situación, contra toda administración alimentaria, todo esfuerzo por vestirse, incluso aún toda clase de actitudes tales como: quedarse con los ojos cerrados, girar la cabeza, evitar toda conversación, retener el excremento, el orín y la saliva, acurrucarse bajo las mantas, o desdeñar la cama, quedarse mudo, responder de manera absurda, interrumpir bruscamente un movimiento o una acción ya comenzada, mantenerse inaccesibles a todas las invitaciones y todas las intervenciones. Las influencias externas nada pue- den hacer sobre este negativismo, cuya extensión e intensidad son, por otra parte, muy variables; por el contrario, puede suceder que impulsos internos (Innere Antriebe) logren quebrantarla, a tal punto que enfermos, hasta ese momento perfectamente apáticos, se dedican a realizar cualquier acción insensata,

además con mucha energía y rapidez, hasta que eventualmente se dejan sumergir nuevamente en su estado anterior. Sin embargo, es necesario decir que en general, cuando estos impulsos lograron emerger una vez, ya no desaparecen tan pronto; al contrario,

tienden a reaparecer en un intervalo más o menos corto. Así es como se instalan toda clase de estereotipias gestuales y actitudes que carac- terizan considerablemente el cuadro de la catatonia, o más tarde verbigeraciores, y finalmente el manierismo –todas manifestaciones que no son sino, como lo testimonia su diversidad, desviaciones condensadas y mórbidas de gestos usuales–. Actos tales como: respirar, hablar, escri- bir, mantenerse parado o caminar, vestirse o des- vestirse, tender la mano, comer, no se desarrollan aquí de manera espontánea, sino al contrario, se realizan de una manera bien precisa y adhiriéndoseles toda clase de impulsos paralelos. A pesar de algunas diferencias individuales, su desarrollo es en cada momento idéntico para un mismo enfermo y se perpetúan en él durante años, incluso decenios, con una enorme tenacidad. Lo describiremos con mayor precisión más adelante. En la demencia precoz, es necesario insistir sobre un signo que le es muy frecuente, es decir, la aparición de un automatismo de comando (Befehlsautomatie), que

probablemente haya que relacionar con la importante alteración de la volun- tad y la desaparición de las motivaciones y de las inhibiciones propias del individuo. Los enfermos no sólo son dóciles en forma general, sobre todo durante la dementificación (Verblödung)1 avanzada, de modo que llegan a constituir una masa que se somete perpetuamente al triste empleo del tiem- po del asilo, sino que aún individualmente, son eminentemente influenciables. Se observa entre ellos una cantidad de estados de catalepsia que sobrevienen de repente por aquí o por allá, a veces hasta el fin de su vida, y a menudo una ecolalia y una ecopraxia. Hay que decir que la instalación de semejantes perturbaciones es muy variable de un enfermo a otro, pero debe de ha- ber pocos atacados por la demencia precoz que no hayan presentado, en uno u otro momento, la evolución mórbida, como uno de sus signos. Las capacidades para el trabajo del enfermo están, sin excepción, sensiblemente alteradas. A cada instante es necesario estimularlos, ya que se

aferran a la más pequeña dificultad que se les pre- senta y no logran adaptarse a ningún cambio de las condiciones de trabajo. Uno de mis enfermos que, mientras que se estaba detrás de él, escribía

fácilmente, rápido, y también durante todo el tiempo que uno lo deseara, se mostraba por el contrario, totalmente incapaz de arrancar salvo bajo orden y, a pesar de toda la instrucción que había recibido, corregía entonces sin reflexio- nar todo lo que se le ponía bajo su pluma. Otros son capaces de tomar con mucha meticulosidad una profesión que habían ejercido en otro mo- mento, pero en seguida rechazaban que se les propusieran nuevas tareas. En este cuadro, ellos acceden a ocupaciones particulares o bizarras (c), a la realización de trabajos manuales o de dibu- jos en el seno de los cuales se distingue, al lado de trazos que evidencian cierta habilidad técnica, la pérdida del sentido estético y la tendencia a producciones fuera de lo común. De la misma manera, se observa en aquéllos que tienen un don por la música, una caída del sentido artístico que se manifiesta a través de sus producciones inexpresivas, deformadas o fantasiosas. T r a s

t o r n o s s o m á t i c o s Hay que referir aquí, además de los trastornos psíquicos creados por la enfermedad, una serie de signos mórbidos que pueden tocar al cuerpo y cuyas relaciones exactas con el trastorno fundamental no están aún totalmente esclarecidas. An- tes que nada, es necesario señalar aquí los ata- ques (Anfälle) que ya han sido muy bien descritos por Kahlbaum y Jensen. Se trata en la mayoría de los casos de síncopes o de convulsiones epilepti- formes que son aisladas en algunos enfermos, y más frecuentes en otros. Las convulsiones que sólo conciernen a algunos grupos musculares (la cara, el brazo) son más raros, lo mismo que las crisis de tetania o incluso los accesos apoplectiformes seguidos de una parálisis duradera.

Por mi parte, tuve efectivamente la oportunidad de observar un colapso severo acompañado de convulsiones del hemicuerpo izquierdo y de la hemifaz derecha. No es raro que tal acceso constituya el primer sig- no del inicio de la enfermedad. También vi una vez un estudiante bastante erudito, que desde su infancia se había mostrado muy dotado, perderse bruscamente en un profundo coma del que sólo muy raramente salía. Fuera de una discreta desigualdad pupilar, de una parálisis facial y de una

gran híperreflexibilidad ósteotendinosa, no te- nía ningún signo de daño cerebral y sin embargo, mientras que lo examinaba algunas semanas más tarde, presentó el cuadro completo del debilitamiento mental (Schwachsinn) descrito más arri- ba, que por otra parte persiste aún hoy. Además, todos estos ataques son casi dos ve- ces más frecuentes en las mujeres que en los hom- bres. De acuerdo con mis estadísticas, se los encuentra en alrededor del 18% de los casos. Hay que agregar sin embargo que, en toda una serie de estos enfermos, los calambres y convulsiones ya habían aparecido durante la infancia y ciertamente permanece difícil saber si se los puede li- gar a trastornos psíquicos. En fin, se observó muy frecuentemente también en este cuadro calambres y parálisis de tipo histérico, afonías, contracturas localizadas, embotamientos súbitos, etc. En muchos seguimientos encontramos movimientos anormales incesantes de tipo coreicos para los cuales ele- gí el término de “ataxia atetósica” que las caracteriza, creo,

bastante bien. En dos casos, se pudo poner en evidencia, en el curso de un estado de embotamiento apático, reales trastor- nos de la serie afásica. Los enfermos eran incapaces de reconocer y denominar los objetos que uno les presentaba, aunque fuesen capaces de hablar y que, aparentemente, se entregaban al mayor trabajo posible para suministrar las respuestas a las preguntas presentadas. Retomando el examen, no obtuvimos más que errores en la denominación. El trastorno había desaparecido, por otra parte, algunas horas después. Generalmente, los reflejos ósteotendinosos son, de manera muy significativa, exagerados; igualmente es frecuente encontrar una argumen- tación de la excitabilidad muscular y nerviosa. Habitualmente las pupilas están claramente dila- tadas, en particular en el curso de los estados de agitación; se observa a veces desigualdades pu- pilares bastante marcadas pero variables, así como un desorden bulbar. Se encuentra también,

en medio de los fenómenos muy esparcidos, tras- tornos vaso-motores, una cianosis, edemas circuns- criptos, un dermografismo con todos los grados posibles; en algunos casos, se observa una transpiración excesiva. En numerosos casos, la se- creción salivar parece aumentar. Es así que pude recoger en uno de mis enfermos 375 cm 3 de saliva en el espacio de seis horas. La actividad cardíaca está sometida a grandes variaciones, unas veces amenguada, otras relativamente acelerada, lo más habitual es débil e irregular. La temperatura del cuerpo es frecuentemente algo baja; una vez la vi descender a 33,8º C. En las mujeres las menstruaciones son habitualmente inexistentes o muy irregulares. Pude observar con mucha frecuencia un au- mento difuso del volumen de la tiroides, aumento que –en ciertos casos– por otra parte desapareció sin más razón que la instalación de la enfermedad, o aun se modificó de manera espectacular en el curso de la evolución de la afección. Algunos

casos presentaban una exoftalmia y un temblor. Para finalizar, debo agregar que constatamos en muchos seguimientos una espesura mixedematosa de la piel, en particular la de la cara, en los otros miembros de la familia. Desgraciadamente, estos datos no pueden ser explotados más allá de la medida del he- cho de la frecuencia de las manifestaciones de cretinismo en nuestro país. Estados anémicos son igual- mente frecuentes. Hemos encontrado glucosuria en un solo caso, y, en otro, una poliuria. El sueño de los enfermos está profundamente trastornado a todo lo largo de la evolución de la enfermedad, incluso mientras están aparentemente calmos. La alimentación puede ir de la anorexia total hasta la más grande bulimia. El peso marca en general un rápido doblegamiento, a menudo muy neto, que puede llegar a un enflaquecimiento extremo, incluso si los aportes alimentarios son am- pliamente suficientes. Más tarde, se constata, al contrario un aumento de peso extremadamente rápido, aunque nuestros enfermos

presentan damente un agravado entumecido.

rápiaspecto y

C a p í t u l o I V Dia gn óst ico dif ere nci al Queda aún una cuestión en suspenso: la demencia precoz, tal como yo la concibo, ¿es una entidad mórbida homogénea? Si se adhiere a mi concepción, los casos de demencia precoz representan del 14% al 15% de las admisiones a los asilos de alienados, de los cuales del 5% al 6% se reparten entre las formas catatónicas y hebefrénicas, los 8% a 10% restante se refieren a las formas paranoides. Es muy probable que estemos aquí en relación con diferentes modalidades evolutivas mórbidas que tengan el mis- mo punto de partida, constituido por lesiones o desórdenes al nivel de ciertas regiones cere- brales. A pesar de todo, no estamos aún hoy en

condiciones de trazar los límites nítidos en el interior de estos diversos cuadros clínicos; en efecto, siempre existen formas de pasaje entre cada uno de estos grupos clínicos. También queremos renunciar totalmente a toda tentación de ir más lejos en una diferenciación precisa entre las formas hebefrénicas, catatónicas y paranoides. Por el contrario es fundamental, más aún sobre el plano científico que sobre el clínico, diferen- ciar la demencia precoz de otras enfermedades mentales con pronóstico relativamente favorable. Uno se ve, a veces, llevado a distinguir las formas hebefrénicas de evolución lenta de los es- tados neurasténicos. Los signos de debilidad men- tal, el aspecto insensato de quejas hipocondría- cas, la ausencia de la capacidad del juicio, la indiferencia con respecto a la actitud tranquiliza- dora del médico, la actitud alelada, la ausencia de mejoría durante los momentos de alivio y por fin, manifestaciones más o menos evidentes de automatismos de comando y de negativismo, adquieren ahora todo su

valor. Incluso la existencia de alucinaciones sensoriales y de actos impulsi- vos aparece a favor de la demencia precoz. El diagnóstico entre la demencia precoz y la parálisis general puede transformarse en extremadamente difícil cuando los signos somáticos, característicos de esta última, faltan en un sujeto de mediana edad. Las manifestaciones psíquicas pueden asemejarse mucho, en tanto que en la

parálisis general pueden aparecer toda clase de signos catatónicos: accesos de catalepsia, mutismo (d), verbigeraciones y estereotipias. Hay que decir también que todos estos signos no son tan marcados ni numerosos en la parálisis general. Aquí, el déficit simple (Unfähigkeit) y el aspec- to veleidoso son más visibles que el lunatismo y la distractividad del catatónico. La declinación del espíritu (Geistiger Verfall) es habitualmente más rápida y más masiva en el curso de la pará- lisis general. Por último, aquí los desórdenes se manifiestan, ante todo, en la comprensión, la orientación, la memoria y la capacidad de atención, mientras que contra toda previsión, en la demencia precoz estos elementos quedan pre- servados durante mucho tiempo, mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecen más temprano. La instalación de un manierismo persistente refleja la eventualidad de una de- mencia precoz bastante probable,

mientras que una disartria,* acompañada de trastornos de los reflejos pupilares y de la coordinación de los movimientos, está seguramente más bien del lado de un diagnóstico de parálisis general. Es frecuente confundir los estados de confusión que aparecen al inicio de la enfermedad con los estados de amentia. Pero, en la medida en que se acepta distinguir las psicosis de agota- miento y las psicosis reaccionales de la demen- cia precoz, que es de una naturaleza fundamentalmente diferente, hace necesario dar aquí todo su peso a la presencia de un negativismo y de estereotipias. En general, el automatismo de comando (Befehlsautomatie), incluso si no está totalmente ausente, está mucho menos desarrolla- do en la amentia propiamente dicha. Los enfer- mos igualmente se comportan de manera más natural y espontánea, se muestran menos lunáticos y bizarros (c) que en la demencia pre- coz. Además, la elaboración de las percepciones y especialmente la atención y la

orientación están mucho más comprometidas en la amentia. Por otra parte, los enfermos son incapaces, más allá de su buena voluntad, de resolver problemas intelectuales que impliquen varias secuencias lógicas o

* D i f i c u l t a d p a r a a r t i c u l a r p a l a b r a s

concentrarse sobre sus más simples conocimien- tos, ya que constantemente pierden el hilo conductor de sus pensamientos y se dispersan en reminiscencias que no guardan ningún lazo en- tre ellas; por el contrario, frente a una única pre- gunta pueden dar una respuesta inmediata y adap- tada. Opuestamente, los enfermos que padecen de demencia precoz no dan ninguna respuesta o bien dan una respuesta totalmente aberrante, mientras que son capaces de sorprendernos con una narración coherente, una observación apabullante por su exactitud y su lógica, e inclu- so de realizar performances intelectuales de alto nivel y de mostrarnos hasta qué punto dominan ciertas cuestiones de historia o de geografía. Ade- más, se constata en el curso de la amentia una variabilidad muy marcada del humor, que se modifica aparentemente sin razón: bruscamente los enfermos, se ponen a llorar y quejarse de una manera muy tocante, luego, al momento, se vuel- ven excitados y coléricos, antes de echarse nue- vamente reír y a cantar alegremente. Contrariamente, lo que en

general impacta de golpe en la demencia precoz, es la falta evidente de una real participación afectiva, tanto como el embotamien- to y la indiferencia. Así es como se ve a los enfermos aquejados de amentia seguir con intensa aten- ción todo lo que pasa alrededor de ellos, incluso aunque no lo comprendan muy bien, mientras que los enfermos aquejados de demencia precoz, sólo parecen participar bizarramente muy poco res- pecto de lo que sin embargo percibieron y comprendieron perfectamente. Concluyamos recordando que raramente se encuentra en el origen de la demencia precoz un estado de agotamiento, mien- tras que éste precede siempre a la amentia. A posteriori, debo decir que llegué a confundir los estados de inicio catatónicos con los estados epilépticos. Esta confusión estuvo más facilitada cuando un acceso convulsivo apareció antes. El diagnóstico diferencial encuentra aún otra dificultad cuando se trata de distinguir el negativismo de los catatónicos y la reticencia ansiosa de los epilépticos. En principio, las percepciones y la orientación están más

perturba- das en el curso de las crisis epilépticas que en las catatónicas. Además, la existencia de respuestas aberrantes a preguntas simples y, paradojalmente,

realizaciones rápidas y adaptadas, están más neta- mente a favor de la catatonia. En la epilepsia, es más bien un humor ansioso o eufórico que aparece con toda evidencia en primer plano; en la catatonia no es tanto impulsivo como dominado por las ideas y las impresiones delirantes, que siempre terminan por translucirse en el discurso y los actos. Ésta es la causa por la que se ve más a menudo cometer a los epilépticos actos de violencia y de agresión o fuga, mientras que los catatónicos se dedican, más bien, a actos aberrantes o extravagantes y asociados a estereotipias. Evidentemente, es la anamne- sia y luego la evolución ulterior que en general permiten esclarecer el diagnóstico. Lo que muestra un máximo de dificultades es la distinción entre el inicio de una demencia pre- coz y el primer acceso depresivo de una locura maníacodepresiva. La instalación precoz de alucinaciones múltiples y de ideas delirantes insensatas, debe siempre hacer sospechar una catatonia. Es característico que el humor del catatónico

sea inde- pendiente del contenido de sus representaciones delirantes; no participa en lo más mínimo de los eventos que lo rodean, no saluda a sus prójimos cuando lo visitan, no les dirige la palabra, pero es capaz de tirarse golosamente sobre todo lo que le llevan. Por el contrario, en las depresiones circula- res (circuläre Depressione), nunca faltan la ansie- dad y una profunda tristeza interior. Además, en estos casos, las visitas pueden desencadenar explosiones pasionales de una excepcional intensidad y casi siempre ejercen una influencia conside- rable sobre el estado de estos enfermos, frecuentemente en un sentido desfavorable. Por fin, es esencial no confundir el negati- vismo de los catatónicos con la reticencia ansio- sa y la inhibición que se encuentra en la locura maníaco-depresiva (manisch-depressive Irresein). En el primer caso, toda tentativa de movilización física se topa con una resistencia cérea, mientras que simples manipulaciones dolorosas e incluso de graves amenazas (tales como una aguja en un ojo) no conducen a reacciones notables. Final- mente, esta

resistencia puede por sí misma o por intermedio de una solicitación prudente, transformarse repentinamente en automatismos de comando (Befehlsautomatie). En el segundo caso, al contrario, la resistencia surge desde el momento

en que aparece una amenaza; además, los miem- bros que han sido desplazados no vuelven jamás exactamente a su posición anterior con la misma obstinación invencible. Si uno se aproxima a los enfermos de manera amenazante, expresan enér- gicamente sus temores, gritan, intentan evitar- nos, se resisten por el mismo temor. Por oposi- ción, el catatónico estuporoso, en general, sólo se mueve muy poco o incluso nada, sobre todo si se lo invita a ello. Mientras actúa, no lo hace con la lentitud de los maníacodepresivos, sino más bien con una increíble rapidez, mientras que los inhibidos (gehemmten) el menor movimiento (como levantar el brazo o incluso sólo contar en voz alta) sólo pueden efectuarlo muy lentamen- te y con una evidente reticencia. Seguramente puede suceder que algunos gestos que se les encomendó los rechacen totalmente, pero en este caso es porque el temor o una fuerte inhibición se los ha impedido; pero uno constata normal- mente el esbozo de movimientos comandados (ta- les como discretos

movimientos de los labios o sobresaltos de los dedos) especialmente cuando la inhibición es vencida progresivamente por pa- labras enérgicas. Inversamente en los catatónicos, el impulso inicial puede interrumpirse rápidamente, ser efectuado al revés, y mientras que se le prolongan los estímulos verbales, transformarse en lo contrario. Es cierto que en algunos casos mixtos maníacodepresivos pueden faltar los signos fun- damentales de la inhibición psicomotriz, lo que los vuelve aparentemente muy similares a los estados de estupor catatónico. En todos los casos, es la existencia de un humor alegre, de una atención activa en medio de un desorden relativamente importante del pensamiento, así como de un com- portamiento bien adaptado aunque expansivo en el maníaco, lo que debería distinguirse fácilmente de la euforia ingenua o la indiferencia del catatónico cuyas acciones son totalmente desordenadas. La existencia de trastornos somáticos permi- te, en una primera aproximación, eliminar los estados de estupor paralítico. Además, las perturbaciones de la

conciencia y de las percepcio- nes son habitualmente más profundas, y la memoria y la atención están mucho más afectadas. Al respecto, las manifestaciones de la serie catatónica están, en el conjunto, mucho menos

acentuadas. Es así como el negativismo aparente termina siempre por ceder al cabo de un momento, y se limita en general a un mutismo (d), a un rechazo de responder a lo que se le solicita y a rechazar la alimentación. Lo que se podría clasificar de actos impulsivos, se resume de hecho en algunos movimientos estereotipados aislados, y en la parálisis general sólo se encuentran va- gos índices de manierismo, respuestas inadaptadas y una confusión de lenguaje. Del mismo modo, es muy importante diferenciar los accesos maníacos (maniscche Anfälle) de los estados de excitación que pueden sobrevenir en el curso de la demencia precoz, y especialmen- te de la catatonia. Los maníacos son menos lúcidos que los catatónicos, que pueden, incluso en un estado de furor intenso, estar muy conscientes de lo que los rodea. Al contrario, en el curso de los estados de excitación maníaca graves, se encuentra un desorden considerable de las percepciones, del pensamiento y de la orientación. Paradojalmen- te, el discurso de los catatónicos está mucho más a menudo

desprovisto de sentido, incluso cuando la excitación es mínima, mientras que los maníacos conservan, incluso en caso de agitación extrema, un mínimo de coherencia en sus desarrollos del pensamiento. A lo que se agrega el hecho que en la catatonia los enfermos se apegan a ciertas ex- presiones, rozando a veces la verbigeración, mientras que en el discurso de los maníacos, incluso si es confuso, se puede encontrar cierta secuencia lógica. Del mismo modo, las asonan- cias extrañas y monomórficas entre ciertas síla- bas están a favor de la catatonia. La atención de los catatónicos se vuelca muy poco hacia el ex- terior, aunque sus posibilidades de aprehensión estén conservadas. Inversamente, el maníaco per- cibe todo de manera inexacta y fluctuante, pero cualquier cosa puede despertar su interés. Se dirige espontáneamente al médico al que, por otra parte, somete a una andanada de frases, mien- tras que el catatónico agitado lo ignora y se contenta con proseguir sus gesticulaciones impulsi- vas, y sólo

con considerables esfuerzos uno puede obtener de él respuestas más o menos sensatas. Por fin, en la manía, el humor es exaltado, ale- gre o colérico, mientras que es tonto, pueril, turbulento o indiferente en la catatonia.

Igualmente hay que aceptar que las gesticu- laciones del catatónico no tienen ningún objetivo, mientras que la imperiosa necesidad de ac- ción del maníaco tiene en su conjunto una signi- ficación que está en relación con el entorno. En el primer caso, los movimientos son monomórfi- cos, ya que se repiten indefinidamente de la mis- ma manera, en tanto que en la segunda eventua- lidad, están en función de las impresiones de momento, de las ideas o de los afectos, si bien adquieren, sin cesar, nuevas formas. Es por esto que la necesidad de gesticulación (BewegungsDrang) de los catatónicos se limita a un espacio restringido, una parte de la cama por ejemplo, mientras que el maníaco busca en todas partes una ocasión de agitarse: corre en todos los senti- dos, interpela a los otros enfermos, persigue al médico a cada instante y se esfuerza por poner todo al revés. Hay que agregar que en la catatonia, los gestos tienen un carácter compulsivo y afecta- do, que muestran un marcado manierismo así como actos impulsivos, lo que se opone al comportamiento

natural, sano y mucho más comprensible del maníaco. En otros términos, en la manía las percepciones, el pensamiento, la orientación, es- tán relativamente más trastornadas que en la catatonia, en la cual, al contrario, los afectos, el comportamiento y especialmente el lenguaje están alterados, a causa del proceso patológico, de manera bien específica. Los estados severos de excitación en el paralítico pueden parecer, de muy cerca, ciertos estados catatónicos. Más allá de la anamnesis, del instante de aparición de la enfermedad y de los signos somáticos de la parálisis general, hay que dar toda su importancia a la profunda confu- sión (Benommenheit) en la que se encuentra el paralítico en el curso de semejantes estados. En efecto, al revés de lo que pasa con el catatónico, la aprehensión, la atención, el pensamiento y la orientación están aquí profundamente alterados. Algunos accesos de excitación de los catatónicos parecen muy cercanos a ciertos estados histéricos, especialmente cuando se acompañan de diversas contracturas.

Para llegar a un diagnóstico diferencial, es necesario antes que nada, dar todo su valor a la debilidad mental del catatónico, a la incoherencia del curso de su pensamiento, a la

ausencia de sus capacidades de juicio, al carác- ter extraño de sus intuiciones y de sus asociacio- nes de ideas, a su aspecto atontado así como a la monotonía y a la ausencia de objetivos de sus actos. A cada uno de estos síntomas se oponen punto por punto la astucia y la inteligencia de la histérica, su variabilidad de humor y su sensibili- dad, su malicia calculada y su obstinación planificada. Además, la existencia de ideas delirantes y de alucinaciones intensas, facilitarán el diagnóstico de catatonia así como la evolución ulterior. Las numerosas formaciones delirantes que aparecen en el curso de la demencia precoz dan lugar a menudo al diagnóstico de paranoia. La mayoría de los casos, que otros alienistas clasifican así, per- tenecen según pienso, a los cuadros clínicos que describí más arriba –pienso, ciertamente, en las formas paranoides–. Sostengo esta concepción se- gún mi experiencia, que muestra que estos estados evolucionan siempre, en un período relativamente corto, hacia una simple debilidad de espíritu sin formaciones delirantes claramente

marcadas, o bien hacia una confusión en el curso de la cual no se puede hablar en lo más mínimo de la existencia de un “sistema” ni de una continuidad en el interior de las ideas delirantes. En estas fases se encuentran ya los hitos que permiten diferenciar la paranoia de la demencia precoz. En la paranoia misma, las ideas delirantes se desarrollan siempre de manera muy progresiva, en el curso de los años, mientras que aquí esto se produce a menudo en pocos meses, paralelamente a un humor excepcionalmente triste o ansioso, o aun –y esto es con frecuencia– brutal- mente, por la instalación de múltiples ilusiones sen- soriales. De todas maneras, éstas juegan un rol mayor en la demencia precoz, mientras que están enteramente a menudo en un segundo plano en la paranoia con relación a las interpretaciones y las intuiciones delirantes. La debilidad de espíritu que se inmiscuye muy rápidamente, se traduce por el aspecto absurdo de las ideas delirantes que en seguida pierden pronto toda verosimilitud. Los enfer- mos no muestran para nada ninguna oposición, no

experimentan ninguna necesidad de hacer corres- ponder su delirio con la visión del mundo que hasta ese momento tenían, el curso de su pensamiento es confuso e incoherente. En la paranoia, al contrario, el delirio se presenta como una explicación

y una interpretación mórbidas de acontecimientos reales. Los enfermos sienten las contradicciones respecto a sus otras experiencias y se desprenden de los argumentos contrarios por un particular trabajo ideativo. La co-existencia en sí mismos de pensamientos patológicos y de pensamientos sanos, permanece inalterable hasta el final. En la demencia precoz, las ideas delirantes, desde luego, desaparecen de múltiples maneras o son reemplazadas por otras. En el paranoico el núcleo del delirio siempre queda igual; simplemente, con el curso de los años, otras ideas delirantes pueden llegar a ajustarse en el prolongamiento propio de este núcleo, sin contradecirlo y sin que el sujeto renuncie a sus concepciones delirantes anteriores. El comportamiento exterior, tanto como las facultades mentales quedan, por lo común, rápidamente alteradas en la demencia precoz, frecuentemente se instalan tanto manifestaciones de estereotipia como de manierismos, e incluso a veces, hacia el final, desórdenes totales del lenguaje, llegando incluso a neologismos. El paranoico, al contrario, conserva exteriormente el aspecto de un sujeto sano, quedando muchas veces, totalmente capaz de alcanzar buenas performances en algunas áreas, incluso aunque siempre tenga un pequeño deterioro de las facultades mentales. Jamás presenta signos de catatonia y conserva siempre el orden de sus pensamientos y de sus actos. En la demencia precoz se encuentran variaciones del estado mórbido, aparentemente sin motivos, excitaciones ansiosas o eufóricas, estados de estupor, períodos de remisión total; mientras que la paranoia evoluciona siempre de manera uni-

forme, solamente con discretos cambios en los que el tipo y la duración, de hecho están en estrecha relación con el delirio, sólo aparece algún relajamiento cuando el tinte pasional de lo vivido se en- torpece, pero nunca por un abandono del delirio. Los estados terminales de la demencia precoz se pueden prestar a confusión con la imbecilidad (Imbecillität). Seguramente, mientras que aún se puedan poner en evidencia índices de buenas capacidades intelectuales anteriores, de las alucinaciones, de las ideas delirantes, de las manifestaciones de tipo catatónico, la distinción se vuelve fácil. Por el contrario, puede volverse difícil mientras no se tenga ningún elemento de la anamnesis o bien cuando uno se encuentra frente a un simple debilitamiento mental (Schawachsinn), o aun frente a cierto grado de debilidad mental (gelstige Schwäche) que exista desde la infancia y que sólo mostró un agravamiento por el procesó hebefrénico. En el conjunto, es la relación que hay entre estos datos anteriores y las capacidades intelectuales actuales, que puede ayudarnos en la comprensión exacta de cada uno de los casos. Cuando se comprueba que el enfermo había adquirido, anteriormente, conocimientos y capacidades de realización de las que parece actualmente totalmente desprovisto, se tratará, por lo tanto, de que un proceso mórbido destructor se ha introducido en la vida mental. Son, habitualmente, los boletines escolares, las redacciones, informes anteriores que nos dan ocasión, a posteriori, de poner en evidencia una regresión, más o menos destacada, de las capacidades intelectuales.

Traducción: Marcelo Marotta. Equipo de traducción: Lucila Anesi, Néstor Bolomo, Irene Gómez, Marcelo Marotta

N OTAS 1.La traductora eligió aquí traducir por un neologismo el difícil concepto de Verblödung. El traductor del texto de Bleuler (cf. tomo 3) eligió otra opción que se explica en una nota. NOTAS

DEL

TRADUCTOR

(a) Se mantuvo entre corchetes el término en francés, puesto que se lo utiliza ampliamente aun entre nosotros en la jerga psiquiátrica. (b) se agregó entre corchetes este término, que no figuraba en el original, para lograr una comprensión más adecuada del texto. (c) Se mantuvo este término, cuya traducción correcta al cas- tellano es: “Valiente, esforzado, denodado, // Generoso, apuesto, galán”. En la expresión psiquiátrica se lo utiliza tal vez por un deslizamiento en su acepción francesa que es la de: “raro, curioso, anormal, insólito, singular, etc.”. (d) En el original figura mutacisme. Al no haber encontrado la palabra en ninguno de los diccionarios franceses consultados, decidimos traducirlo por “mutismo”, según se desprende del contenido del texto.