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• Jose S. Vaque R.

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DEFINICION La lesión renal aguda (IRA) es un síndrome caracterizado por un deterioro rápido (horas a días) de la función renal. A menudo se diagnostica en el contexto de otras enfermedades agudas y es particularmente común en pacientes críticos. Las consecuencias clínicas de AKI incluyen la acumulación de productos de desecho, electrolitos y líquidos, pero también efectos menos obvios, incluida la inmunidad reducida y la disfunción de los órganos no renales (conversación cruzada de órganos)  Cada vez hay más pruebas de que la IRA está asociada con complicaciones graves a corto y largo plazo, en particular un aumento de la mortalidad y la morbilidad, el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC) y altos costos financieros de atención médica. Como tal, AKI ahora se reconoce como un importante problema de salud pública La definición ha evolucionado desde los criterios de riesgo, lesión, falla, pérdida, etapa final (RIFLE) en 2004 a la clasificación de la Red AKI (AKIN) en 2007 [ 4 , 5 ]. En 2012, ambos se fusionaron, lo que resultó en la clasificación de la enfermedad renal que mejora los resultados globales (KDIGO) [ 6 ]. En consecuencia, el AKI se diagnostica si la creatinina sérica aumenta en 0.3 mg / dl (26.5 μmol / l) o más en 48 h o aumenta al menos 1.5 veces desde el inicio en 7 días (Tabla  1) Las etapas de AKI se definen por el cambio máximo de la creatinina sérica o la producción de orina.  AKI es común, afecta aproximadamente del 5% al 10% de los pacientes hospitalizados y hasta el 60% de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). AKI tiene una variedad de causas y no debe verse como una sola enfermedad. Aunque algunas estrategias de manejo pueden aplicarse universalmente, otras son específicas de la enfermedad. Por lo tanto, cuando se reconoce AKI, un primer paso crítico es la evaluación rápida de la causa de AKI, con especial atención a las causas reversibles. BIOMARCADORES La creatinina sérica se usa como sustituto de la tasa de filtración glomerular (TFG) durante la IRA en pacientes críticamente inestables. La TFG rara vez se mide en la práctica clínica, pero las ecuaciones, como la modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) y las ecuaciones de colaboración de epidemiología de la enfermedad renal crónica (CKD-EPI), estiman la TFG (eGFR) de la creatinina sérica donde las diferencias en edad, sexo y raza se consideran [ 6 - 8 ]. Sin embargo, como se señaló, la creatinina es un biomarcador para la TFG solo en condiciones clínicamente estables [ 9] En los enfermos críticos hay una sobreestimación significativa de la TFGe debido, por ejemplo, a la reducción de los niveles de creatinina debido a la reducción de la masa muscular y la generación de creatinina. Varios estudios han comparado la medición formal de la TFG y la TFGe con una considerable disparidad observada [ 10 ]. Lo más importante, por supuesto, es que hay un retraso entre la lesión renal y cualquier aumento observado en la creatinina, que puede enmascararse hasta por 48 h. Los criterios basados en creatinina para la IRA a menudo no tienen en cuenta la reserva renal subyacente. En pacientes con función renal normal, un aumento de la creatinina sérica en 0.3 mg / dl puede deberse a una reducción importante en la TFG. Por el contrario, en pacientes con ERC subyacente, los aumentos absolutos de la creatinina sérica representan cambios variables en la TFG, y un aumento de 0.3 mg / dl puede estar dentro de la variación diaria aceptable y simplemente reflejar un cambio inconsecuente en la TFG [  24] Esto es particularmente relevante cuando se diagnostica la etapa 3 de KDIGO AKI, que se define por un aumento de la creatinina sérica a> 4.0 mg / dl (≥353.6 μmol / l). Un paciente con una creatinina sérica basal de 3,9 mg / dl (345 μmol / l) que experimenta un aumento de creatinina en 0,3 mg / dl en 48 h se clasificaría como KDIGO AKI etapa 3, mientras que dicho aumento se definiría como AKI etapa 1 en un paciente con función renal basal normal  La producción de orina es un marcador clínico importante [ 7 , 25 ] pero, como la creatinina, no es específica de los riñones. De hecho, la producción de orina puede persistir hasta que la función renal casi cese.  Del mismo modo, la oliguria puede ser una respuesta fisiológica adecuada de los riñones en funcionamiento durante los períodos de ayuno prolongado, hipovolemia, después de la cirugía y después del estrés, el dolor o el trauma [ 26 - 28 ]. En estas situaciones, la acción de la hormona antidiurética (ADH) puede provocar la generación de orina muy concentrada con osmolaridades de hasta 1400 mmosm / l. Suponiendo una carga diaria de soluto de 700 mosmoles, el volumen de orina puede disminuir fisiológicamente a 500 ml (es decir, 0,28 ml / kg / h en una persona de 70 kg) como resultado de la función renal normal

Se han realizado progresos significativos en la detección y validación de nuevos biomarcadores para AKI para reemplazar o complementar la creatinina sérica. Varían en su origen anatómico, función fisiológica, tiempo de liberación después del inicio de la lesión renal, cinética y distribución [ 24 , 25 ] (Tabla  3 , Fig.  2 ). Además de diagnosticar AKI antes, algunos de ellos también pueden proporcionar información sobre la etiología subyacente e indicar diferentes etapas de los procesos fisiopatológicos involucrados en AKI desde la lesión aguda hasta la recuperación En la actualidad, la TFG es el marcador estándar de oro para la enfermedad renal aguda o crónica, aunque representa solo una de las muchas funciones afectadas. Sin embargo, la TFG casi nunca se mide directamente en el entorno clínico, y generalmente se utilizan marcadores sustitutos de la función renal.  Las ecuaciones actuales de eGFR (Cockcroft-Gault, MDRD Study y CKD-EPI) no se pueden usar cuando la concentración de creatinina no está en estado estable, como ocurre durante la AKI. Se han propuesto ecuaciones para estimar la TFG cinética cuando la concentración de Scr está cambiando activamente, pero no se han validado para un uso generalizado. En AKI grave (p. Ej., Cuando el paciente es oligoanúrico), se debe suponer que la TFG es 7.2% en toda la unidad de cuidados intensivos (UCI) que se asocia significativamente con una supervivencia reducida de 90 días ( P   3 L / 24 h (odds ratio (OR) 2.3, IC 95% 1.2-4.5) y PFO> 5% (OR 2.3, IC 95% 1.2-4.7) se asoció con una mayor mortalidad [ 24] Por lo tanto, parecería que limitar la sobrecarga de volumen se asocia con mejores resultados, y que el inicio temprano de la TSR puede conferir un beneficio de supervivencia.  Hasta la fecha, no hay evidencia de estudios controlados aleatorios de que dicho enfoque, aunque atractivo, sea ventajoso. Además, la instigación temprana del tratamiento debe equilibrarse con los riesgos asociados con el comienzo de una técnica tan invasiva. AKI: una enfermedad sistémica? Como se señaló, además de las características clínicas convencionales asociadas con AKI, también hay evidencia creciente de que este síndrome está asociado con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones adicionales.  El estudio PICARD, un estudio observacional multicéntrico de 618 pacientes críticamente enfermos mostró que el 40% desarrolló sepsis después de que se produjo una IRA. En comparación con aquellos sin sepsis pero con IRA, hubo un aumento en la duración de la estadía (LOS; 37 frente a 27 días; P   1.5 y hasta 2.5 mg / dL ) Los criterios de diagnóstico requieren cirrosis con ascitis, un sCr> 133μmol / L (1.5 mg / dL), ninguna mejora en sCr después de> 2 días tras la retirada de los diuréticos y la expansión del volumen con albúmina, ausencia de shock, ningún tratamiento actual con fármacos nefrotóxicos , ausencia de lesión parenquimatosa según lo indicado por proteinuria hematuria y / o ecografía anormal. 122 Estos criterios diagnósticos presentan varias deficiencias. El sCr debe interpretarse con precaución en pacientes con cirrosis. La producción de creatinina endógena reducida que está relacionada con la síntesis hepática disminuida y la masa muscular disminuida por la desnutrición, los aumentos relacionados con la medicación en la secreción tubular de creatinina, las fluctuaciones en los niveles de sCr en pacientes con cirrosis y ascitis de gran volumen y las dependencias de métodos de laboratorio en la interferencia de la bilirrubina son algunas de las causas de los bajos valores de sCr en estos pacientes. Por lo tanto, las mediciones basadas en sCr presentan el riesgo de sobreestimar la función renal y subestimar la gravedad del daño renal. 124 - 126 Además, el valor de corte único de un nivel de creatinina sérica de 133 μmol / L (1.5 mg / dL) puede limitar el tratamiento a pacientes con el grado más grave de disfunción renal. Los cambios que conducen al desarrollo de HRS no son un fenómeno de "todo o nada", sino que evolucionan progresivamente con la historia natural de la cirrosis. No está claro si los pacientes que tienen grados leves de disfunción renal también experimentarán resultados adversos. Como AKI no se ha definido formalmente en pacientes con cirrosis, el ADQI y el International Ascites Club (IAC) formaron un grupo de trabajo en marzo de 2010 y propusieron una definición revisada de disfunción renal (aguda y crónica) en pacientes con cirrosis. 127 Con esta definición, el Tipo 1 HRS puede considerarse como una forma específica de AKI, y el Tipo 2 como una forma específica de ERC y se introdujo el concepto de 'agudo en crónico'  Escenarios clínicos especiales. Rabdomiólisis La rabdomiólisis es un síndrome que se caracteriza por la descomposición y la necrosis del músculo esquelético dañado y la posterior liberación de su contenido (es decir, mioglobina, proteínas sarcoplásmicas) en el líquido extracelular y la circulación. 78 - 80Estos productos se pueden filtrar a través de los glomérulos, lo que conduce a AKI a través de diferentes mecanismos, como la obstrucción intratubular secundaria a la precipitación de proteínas, la vasoconstricción renal, la inflamación y el daño tubular asociado con la producción de especies reactivas de oxígeno. La rabdomiólisis generalmente se desarrolla en el contexto de una o más de las siguientes situaciones: interrupción de los sustratos y / u oxígeno para el metabolismo (es decir, isquemia, hipoxia, lesiones

por aplastamiento), demanda metabólica excesiva (es decir, ejercicio extenuante), producción de energía celular deteriorada (es decir trastornos enzimáticos hereditarios, toxinas) y / o aumento de la entrada de calcio intracelular. 81 , 82 La presentación clínica de este síndrome multifactorial y multicausal varía desde una elevación asintomática pero detectable de CK y mioglobina en la sangre hasta una afección potencialmente mortal con IRA fulminante. La capacidad de predecir la AKI inducida por rabdomiólisis es crítica ya que es una de las principales causas de AKI. La rabdomiólisis contribuye a 5–25% de todos los casos de AKI y 10–50% de los pacientes con algún grado de rabdomiólisis desarrollan AKI. 82 IRA inducida por fármacos Los medicamentos con frecuencia muestran efectos tóxicos en el riñón ya que las células glomerulares, intersticiales y tubulares encuentran concentraciones significativas de medicamentos y sus metabolitos, lo que puede inducir cambios en la función y estructura del riñón. Las células tubulares renales son particularmente vulnerables a los efectos tóxicos de las drogas debido a su papel en la concentración y reabsorción del filtrado glomerular, que las expone a altos niveles de toxinas circulantes. La toxicidad renal puede ser el resultado de cambios hemodinámicos, daño directo a células y tejidos, daño inflamatorio del tejido y obstrucción de la excreción renal. La verdadera incidencia de nefrotoxicidad inducida por fármacos es difícil de determinar.  Daño renal sutil (es decir, anomalías ácido-base, trastornos del equilibrio hídrico, los desequilibrios electrolíticos) y las anormalidades leves del sedimento urinario asociadas con los medicamentos de uso frecuente a menudo no se reconocen y la detección a menudo se retrasa hasta que se observa un cambio manifiesto en la función renal, generalmente por un aumento en sCr. Tres revisiones recientes exploran en detalle los mecanismos subyacentes a la lesión renal relacionada con el uso de los medicamentos más comunes utilizados en la práctica clínica.83–85 Lesión renal aguda inducida por contraste (CI-AKI) La AKI inducida por contraste (CI-AKI) conocida anteriormente como nefropatía inducida por contraste (CIN) es un síndrome en el que se diagnostica disfunción renal aguda después de la administración intravascular de agentes de contraste. Los agentes de contraste se usan ampliamente con fines diagnósticos y terapéuticos. Su potencial nefrotóxico se sugirió por primera vez al menos hace 50 años y hoy se considera una de las causas más comunes de IRA entre los pacientes hospitalizados. 86 , 87 Durante mucho tiempo se asumió que el riesgo de CIN es proporcional al grado de disfunción renal preexistente y se asocia con una duración prolongada de la hospitalización, el inicio acelerado de la enfermedad renal en etapa terminal, la necesidad de diálisis, una mayor mortalidad y un aumento de los costos. 86 , 88 - 90Aunque en el pasado se usaron muchas definiciones diferentes para definir CI-AKI, la nueva definición KDIGO de AKI se aplica a CI-AKI y nos ayudará a usar un lenguaje común en la investigación y en el diagnóstico clínico de este síndrome. La fisiopatología de CI-AKI no está muy bien definida. Los modelos animales de CI-AKI sugieren varios mecanismos potenciales de nefrotoxicidad, que incluyen isquemia renal, vasoconstricción, formación de especies reactivas de oxígeno y toxicidad tubular directa, que conducen a una disminución de la perfusión renal. 91 - 94Sin embargo, la relevancia fisiológica de estos modelos puede ser limitada ya que se requieren múltiples lesiones renales para expresar el fenotipo deseado y dicha lesión no se ve típicamente en pacientes humanos. La asociación causal entre los medios de contraste y la nefrotoxicidad se ha establecido a partir de varios estudios. Sin embargo, la inexistencia de una definición uniforme y estudios mal diseñados puede haber llevado a una sobreestimación de la frecuencia y la gravedad de CI-AKI. 95 - 98 Características clínicas de causas comunes de IRA Sepsis La sepsis es la causa más frecuente de IRA en unidades de cuidados intensivos. 51 , 52 La IRA ocurre en aproximadamente el 19% de los pacientes con sepsis moderada, el 23% de los pacientes con sepsis grave y el 51% de los pacientes con shock séptico. 53 La combinación de IRA y sepsis se asocia con más del 80% de mortalidad. 52 Nefrotoxinas

Las nefrotoxinas son una causa importante de AKI. Algunas nefrotoxinas importantes son los antibióticos aminoglucósidos, los medios de contraste radiológico, los AINE, el cisplatino y la anfotericina B. Los aminoglucósidos son antibióticos importantes en el tratamiento de infecciones gramnegativas graves. Su mayor uso y potencial riesgo nefrotóxico los han convertido en una causa frecuente de IRA.  La IRA ocurre en 10 a 25% de los pacientes que toman aminoglucósidos, incluso con dosis cuidadosas y niveles terapéuticos en plasma. La nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos se caracteriza por aumentos lentos en la creatinina sérica, necrosis tubular y marcadas disminuciones en la TFG y en el coeficiente de ultrafiltración. Varios factores pueden predisponer a la nefrotoxicidad por aminoglucósidos. Estos incluyen edad avanzada, enfermedad renal subyacente, disminución del volumen, hipertensión y exposición reciente a aminoglucósidos u otros medicamentos nefrotóxicos. El curso clínico de la nefrotoxicidad por aminoglucósidos suele ser de inicio gradual y está relacionado con la dosis y la duración de la exposición al fármaco. Con frecuencia, proteinuria leve, lisozimuria, un defecto en la capacidad de concentración y poliuria preceden una disminución en la filtración glomerular. Los primeros hallazgos son isothenuria secundaria a diabetes insípida nefrogénica y pérdida de magnesio y potasio. Hallazgos posteriores incluyen azotemia. El cisplatino es un agente quimioterapéutico muy eficaz que se usa en varios tumores malignos. A pesar del uso rutinario de hidratación y manitol, todavía existe una incidencia significativa de insuficiencia renal.  La nefrotoxicidad por cisplatino es acumulativa y depende de la dosis. 54 Se observa un aumento significativo y transitorio en BUN y creatinina sérica en la mayoría de los pacientes después de una dosis única de 40-100 mg / m 2 . Con una dosis alta de 100 mg / m 2 administrada durante una semana, hay una insuficiencia renal prolongada que puede durar hasta dos años. 55 Se ha reconocido que la nefropatía inducida por radiocontraste (NIC) es una causa de IRA con frecuencia creciente en los últimos años. La incidencia de CIN es de aproximadamente el 11,3% utilizando la definición de un aumento del 25% en la creatinina sérica o un aumento absoluto de la creatinina sérica de 0,5 mg / dL.  56 Los agentes de radiocontraste causan AKI al inducir vasoconstricción renal seguida de lesión tubular hipóxica. 57 , 58 Los factores predisponentes incluyen la edad (> 55 años), insuficiencia renal previa, diabetes mellitus con complicaciones neurovasculares, proteinuria, disminución del volumen, insuficiencia hepática aguda y exposición reciente a fármacos nefrotóxicos. 59El inicio de la insuficiencia renal generalmente es abrupto dentro de las 24 horas posteriores a la exposición a los medios de contraste y se caracteriza por oliguria, pero puede ser no oligúrico. 60 La recuperación de la función renal generalmente ocurre. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal avanzada, en particular los pacientes diabéticos con nefropatía, pueden no recuperar la función después de una IRA inducida por contraste y pueden requerir terapia de hemodiálisis crónica. Dos metaanálisis recientes demostraron que el bicarbonato de sodio intravenoso es mejor que el cloruro de sodio para prevenir la CIN, según se define por un aumento de la creatinina sérica del 25% o un aumento absoluto de la creatinina sérica de 0,5 mg / dL. El cloruro de sodio intravenoso no fue diferente al bicarbonato de sodio intravenoso para prevenir la necesidad de terapia de reemplazo renal (TSR) o la muerte. 56 La administración oral profiláctica del antioxidante acetilcisteína, junto con la hidratación, atenúa la reducción de la función renal (definida por un aumento de la creatinina sérica de al menos 0,5 mg / dL) inducida por agentes de contraste en pacientes con insuficiencia renal crónica. 61 Los AINE que se utilizan en el tratamiento del dolor y los trastornos reumáticos se reconocen cada vez más como factores etiológicos en la IRA. Estas sustancias, que incluyen un gran grupo de nuevos agentes no esteroideos, inhibidores de la COX-2, así como la aspirina y sus derivados, tienen en común la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. 61 La IRA inducida por AINE se debe al efecto vasodilatador renal disminuido de las prostaglandinas. Los factores predisponentes a la disfunción renal isquémica inducida por AINE incluyen el uso de diuréticos, la edad avanzada, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la enfermedad renovascular, la diabetes y la artritis gotosa aguda. 62 62Los pacientes con insuficiencia renal crónica también corren el riesgo de un deterioro vasomotor agudo de la función renal con los AINE. Las características clínicas típicas incluyen la presencia de factores de riesgo, modesta retención de sal y agua, disminución del gasto urinario, un sedimento de orina benigno, bajo FE Na (menos del 1%) y una mejoría rápida en la función renal al suspender los AINE. 63 , 64 Varios de los AINE se han asociado con una nefritis intersticial alérgica aguda que se destaca por insuficiencia renal, proteinuria abundante y nefritis intersticial con fusión del proceso del pie (cambio mínimo) en la biopsia renal. Esta insuficiencia renal con AINE también es generalmente reversible, pero de manera más lenta. La mayoría de los informes relacionados con las drogas de nefritis intersticial aguda (AIN) han sido con el uso de

penicilina y, en particular, sus análogos sintéticos como la meticilina. La nefritis intersticial alérgica aguda inducida por antibióticos puede tener los hallazgos clínicos de una reacción de hipersensibilidad con fiebre, erupción cutánea, dolor en las articulaciones y eosinofilia. El sedimento urinario no es diagnóstico y muestra proteinuria leve ( 1.0 mg / mg) en una muestra de orina aleatoria; en comparación, el valor está por debajo de 0,60-0,75 en la mayoría de las otras formas de AKI.  69Las medidas preventivas incluyen hidratación vigorosa y diuresis alcalina. El alopurinol debe iniciarse varios días antes de la quimioterapia. La droga, la rasburicasa, que es la forma recombinante de la enzima uricasa que convierte el

ácido úrico en alantoína, ha sido aprobada recientemente por la Administración de Drogas y Alimentos para la prevención y el tratamiento del síndrome de lisis tumoral. Nefropatía aguda por fosfato La administración de solución oral de fosfato de sodio como preparación intestinal para la colonoscopia se ha reconocido recientemente como una causa de AKI. 70 Los factores de riesgo para el desarrollo de la nefropatía aguda por fosfato incluyen enfermedad renal crónica preexistente, hidratación inadecuada, edad avanzada, hipertensión tratada con inhibidores de la ECA, ARB o diuréticos de asa, género femenino y AINE.  La solución oral de fosfato está contraindicada en pacientes con enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, obstrucción gastrointestinal y trastornos electrolíticos preexistentes como la hipercalcemia. Recientemente, se han propuesto cinco criterios para hacer un diagnóstico de nefropatía aguda por fosfato: 70 1) AKI, 2) exposición reciente a fosfato oral, 3) hallazgos de biopsia renal de lesión tubular aguda y crónica con abundantes depósitos de fosfato de calcio (que generalmente involucran más de 40 luminarias tubulares en una sola biopsia), 4) no hay evidencia de hipercalcemia, y 5) ningún otro patrón significativo de lesión renal en la biopsia renal.

DIAGNOSTICO  La microscopía urinaria para células epiteliales tubulares renales y moldes granulares puede ser útil para hacer el diagnóstico concomitante de necrosis tubular aguda (NTA), que es la causa más común de AKI en el hospital. Sin embargo, ATN es un nombre inapropiado porque las muestras de biopsia renal de pacientes con este diagnóstico clínico tienden a tener una necrosis poco franca y tienen evidencia de lesión celular no letal significativa. Por lo tanto, ATN se usa clínicamente para describir una forma específica y grave de IRA que ocurre por una variedad de causas (Recuadro 1 ), en lugar de la patología per se. Es probable que el AIN esté subdiagnosticado en pacientes hospitalizados que desarrollan IRA.  El uso generalizado de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones pone a estos pacientes en mayor riesgo de AIN. Cuando no se acompaña de síntomas sistémicos (p. Ej., Erupción cutánea y eosinofilia), la AIN puede ser difícil de diagnosticar. Se ha demostrado que los eosinófilos urinarios tienen características de prueba deficientes, y la biopsia renal es la única forma definitiva de establecer el diagnóstico. El tratamiento de la AIN implica el cese de la medicación culpable (si es inducida por drogas) y la consideración de la terapia con esteroides. La ecografía renal o la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis sin contraste yodado están indicadas cuando se sospecha obstrucción. En individuos con 2 riñones, la obstrucción debe ser bilateral para causar IRA. En aquellos para quienes existe otra causa clara de AKI, es posible que las imágenes de rutina no estén justificadas.

Para clasificar esta fase entre la etapa temprana de AKI (primeros 7 días) y el inicio de la ERC (más de 3 meses), el grupo de expertos de KDIGO propuso el término "enfermedad renal aguda" (AKD) y sugirió los siguientes criterios: una TFG < 60 ml / min / 1,73 m 2 durante 50% durante 3.0 g / 24 horas) y numerosos cilindros de glóbulos rojos son indicativos de IRA secundaria a glomerulonefritis aguda o vasculitis. La ausencia de elementos celulares y proteínas en la orina es más compatible con la azotemia prerrenal y postrenal. Una abundancia de cristales en la orina, como el ácido úrico o los cristales de oxalato secundarios a la toxicidad de etilenglicol o metoxiflurano o cristaluria en un paciente con SIDA que está siendo tratado con aciclovir o indinavir, también puede proporcionar una pista sobre la causa específica de la IRA.46 El estudio concluyó que la microscopía de orina con examen de sedimentos tiene mérito para diferenciar ATN de AKI prerrenal.  Del mismo modo, descubrieron que la presencia y el número de células epiteliales tubulares renales y cilindros de células epiteliales tubulares renales y / o cilindros granulares en el sedimento de orina pueden ayudar en el diagnóstico de ATN y pueden ser útiles para predecir daño renal más severo (no recuperación de AKI y necesidad de diálisis). 46 En un estudio posterior, se desarrolló un sistema de puntuación basado en el número de células epiteliales tubulares renales y moldes granulares en la orina para evaluar la gravedad y el empeoramiento de la IRA. 47Un puntaje de sedimento urinario mayor o igual a tres versus cero en un sistema de puntuación de sedimento urinario ATN fue un predictor significativo de empeoramiento de AKI (progresando a un estadio AKIN más alto [ Tabla 1 ], diálisis o muerte)

TRATAMIENTO Gestión de AKI El manejo exitoso de la IRA requiere el reconocimiento temprano del diagnóstico, la investigación de las causas de la IRA, el manejo de las complicaciones, la TSR oportuna, la prevención de la lesión renal continua, la atención de apoyo agresiva y la corrección de los trastornos primarios. A pesar de muchos avances en la terapia de AKI, las tasas de mortalidad permanecen constantes en aproximadamente 50-80%. Fluidos La mejor manera de controlar la idoneidad de la terapia de reemplazo de líquidos es un examen clínico del estado del volumen de líquido extracelular, la producción de orina y los pesos diarios. El objetivo es lograr y mantener la euvolemia mientras se restaura el volumen circulante efectivo para permitir una adecuada perfusión tisular y renal. Sin embargo, los objetivos hemodinámicos óptimos para la reanimación no están bien definidos. La solución salina isotónica es el líquido de reemplazo apropiado para las pérdidas de plasma (p. Ej., Quemaduras, pancreatitis). El ensayo de evaluación de fluido de solución salina versus albúmina (SAFE) comparó el uso de albúmina al 4% o solución salina normal para la reanimación con líquidos en pacientes de la UCI.  71A los 28 días, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos con respecto al resultado primario de muerte o los resultados secundarios de insuficiencia orgánica, la necesidad de TSR o la duración de la hospitalización. De los pacientes con sepsis grave, la mortalidad fue del 30,7% en los asignados para recibir albúmina y del 35,3% en los pacientes asignados para recibir solución salina normal ( P = 0,09). El estudio también concluyó que si la solución salina o la albúmina confieren beneficios en un subgrupo de pacientes críticos merece un estudio más a fondo. El estado sérico de K + y ácido-base debe controlarse en todos los sujetos. La suplementación con K + de los líquidos de reemplazo no debe administrarse a menos que haya hipocalemia, por ejemplo, hipocalemia inducida por bicarbonato de sodio durante el tratamiento de la acidosis metabólica.

Diuréticos Los diuréticos pueden ser útiles en la sobrecarga de volumen en AKI. A los pacientes no oligúricos con IRA les va mejor que a los pacientes oligúricos. 72 Sin embargo, no se ha demostrado que la conversión de oliguria a no oliguria disminuya la mortalidad. No se ha demostrado que los diuréticos prevengan AKI o mejoren los resultados en AKI. 73 De hecho, en un estudio retrospectivo multicéntrico de 552 pacientes con IRA en la UCI, se usaron diuréticos en 326 pacientes (59%) en el momento de la consulta de nefrología y con el ajuste de las covariables relevantes y los puntajes de propensión, el uso de diuréticos se asoció con un aumento significativo en el riesgo de muerte o no recuperación de la función renal. 74 Soporte nutricional La nutrición parenteral en comparación con otras modalidades de nutrición en pacientes críticos no ha demostrado ser beneficiosa. Con la disfunción multiorgánica, se sabe que la uremia acelera el catabolismo debido a una variedad de factores que incluyen acidosis, estado hormonal contrarregulador alterado y resistencia a la insulina. Se realizó un estudio prospectivo doble ciego que aleatorizó a 30 pacientes con IRA a tres regímenes isocalóricos: glucosa sola, glucosa más aminoácidos esenciales o glucosa más aminoácidos esenciales y no esenciales. 75Todos los pacientes permanecieron en un balance negativo de nitrógeno y lo mantuvieron así durante todo el estudio y no se observó diferencia en la recuperación de la función renal o la supervivencia entre los grupos de tratamiento. En pacientes en TSR continua, a pesar de una ingesta de 2.5 g / kg / día de proteína, estos pacientes permanecieron en balance negativo de nitrógeno. 76 En revisiones recientes del tema, se hicieron las siguientes recomendaciones: 1) se deben proporcionar calorías proteicas y no proteicas para cubrir los gastos de energía calculados y a un ritmo que no exceda la ingesta de proteínas de 1.5 g / kg / día, 2) las recomendaciones nutricionales no deben ser diferente de la de los pacientes críticos en su conjunto, 3) la nutrición parental total debe administrarse solo a pacientes con desnutrición severa o pacientes que se espera que no puedan comer por más de 14 días, y 4) la alimentación enteral es el medio preferido de suplementación nutricional. 77 Terapias específicas para AKI Aunque la mortalidad en pacientes con IRA ha disminuido entre 1988 y 2002  78 , la mortalidad de IRA en la UCI sigue siendo alta. 79 La mayoría de los ensayos terapéuticos de intervención en AKI, por ejemplo, furosemida, 80 dopamina y furosemida, 81 anaratida, 82 , 83 factor de crecimiento similar a la insulina-1, 84 y fenoldopam 85 han fallado en humanos. Una posible razón del fracaso de los ensayos de intervención en AKI es la dependencia de la creatinina sérica para diagnosticar AKI. Las alteraciones en la creatinina sérica pueden retrasarse 24-48 horas detrás de los cambios reales en la TFG. 7 , 8 Idealmente, en el futuro, el diagnóstico temprano de AKI usando biomarcadores de orina o plasma puede permitir el inicio temprano de terapias específicas, por ejemplo, eritropoyetina para tratar o prevenir el empeoramiento de AKI. Terapias de reemplazo renal. En presencia de complicaciones de AKI, como hipervolemia, por ejemplo, edema pulmonar agudo o gran equilibrio de líquido positivo acumulativo, hipercalemia, acidosis metabólica (pH inferior a 7,1) y síntomas urémicos (náuseas y vómitos persistentes, pericarditis, neuropatía o una disminución de otro modo inexplicable en estado mental) la diálisis debe considerarse como una terapia principal. Las modalidades de RRT incluyen hemodiálisis intermitente (IHD), terapias de reemplazo renal continuo (CRRT) y terapias híbridas, como la diálisis sostenida de baja eficiencia (SLED). A pesar de estas técnicas variadas, la mortalidad en pacientes con IRA sigue siendo superior al 50% en pacientes gravemente enfermos. Es posible que las variaciones en el momento del inicio, las modalidades y / o la dosificación de RRT puedan afectar los resultados clínicos, particularmente la supervivencia. Las principales consideraciones cuando se inicia un paciente con IRA en diálisis son las siguientes: 1) momento del inicio de la diálisis, 2) la modalidad de diálisis y 3) la dosis de diálisis. Momento de inicio de la diálisis. Recientemente, los estudios han evaluado la relación entre el momento del inicio de la TRRC y los resultados clínicos. En un estudio retrospectivo de una sola unidad de trauma, los pacientes se caracterizaron como iniciadores "tempranos" o "tardíos", con base en un BUN menor o mayor que 60 mg / dL, antes del inicio de la

TRRC. La supervivencia fue del 39% en los principiantes tempranos en comparación con el 20% en los principiantes tardíos ( P = 0.041). 86Dos análisis de pacientes que desarrollaron IRA después de una cirugía cardíaca demostraron tasas de supervivencia más altas en pacientes en quienes se inició hemofiltración venovenosa continua (CVVH) en respuesta a una producción de orina de menos de 100 ml dentro de las ocho horas consecutivas después de la cirugía, a pesar de la administración de diuréticos pacientes en quienes se suspendió la terapia hasta que los criterios objetivos de laboratorio con creatinina sérica, BUN y potasio estuvieron presentes. 87 , 88En 243 pacientes del estudio del Programa para mejorar la atención en la enfermedad renal aguda (PICARD), se determinó el riesgo de muerte en pacientes con un BUN de más de 76 mg / dL al inicio de la diálisis. Después del ajuste por edad, insuficiencia hepática, sepsis, trombocitopenia y creatinina sérica y estratificado por sitio y modalidad de diálisis inicial, el riesgo relativo de muerte fue de 1.85 (intervalo de confianza del 95% 1.16–2.96) para los pacientes con un BUN mayor de 76 mg / dL. 89 Este estudio proporciona los fundamentos para los ensayos prospectivos del inicio temprano de RRT en pacientes con IRA. Modalidad de diálisis Varios estudios retrospectivos y prospectivos han comparado resultados para modalidades continuas versus intermitentes. En general, los estudios son difíciles de realizar cuando están más enfermos (p. Ej., Los pacientes con hipotensión severa generalmente comienzan con CVVH) y menos enfermos (p. Ej., Los pacientes móviles, no hipotensos generalmente comienzan con IHD). En un estudio retrospectivo de 349 pacientes, la tasa de mortalidad fue más alta para diálisis continua versus intermitente (68% versus 41%,  P  1.2. En el estudio RENAL, se dosificó CVVH por peso corporal y el flujo sanguíneo se mantuvo por encima de 150 ml / min), y 3) en la práctica, la diálisis se debe dosificar para el paciente individual.  Los estudios que examinan la dosis de diálisis en AKI se enumeran en la Tabla 7  LIQUIDO Los cristaloides y coloides son soluciones comunes utilizadas para reposición de volumen en pacientes con IRA prerrenal. Cristaloide las soluciones se usan más comúnmente que los coloides para reanimación, especialmente en la fase inicial de reanimación en pacientes con IRA (Mutter 2013). Infusiones de gran volumen de El cloruro de sodio se reconoce cada vez más como posiblemente que tiene efectos nocivos de la acidosis metabólica hiperclorémica, lo que conduce a AKI y al uso de RRT (Yunos 2012). Sin embargo, El estudio SPLIT no encontró diferencias significativas en la incidencia de IRA entre cloruro de sodio al 0.9% y plasmalyte. (Joven 2015). Sin embargo, el volumen medio de todas las soluciones utilizadas en este estudio fue bajo, 1–2 L, y el estudio no abordó uso de líquidos de alto volumen. Además, este estudio no abordó si se produjo acidosis metabólica hiperclorémica porque no se informaron las concentraciones de cloruro. Además, este estudio no comparó la solución salina normal con Lactated Solución de timbre, que se usa comúnmente para la reanimación con líquidos. Lo que proporciona este estudio es evidencia de que 0.9% el cloruro de sodio no es peligroso cuando las dosis totales de Se utiliza menos de 2 litros en pacientes con riesgo bajo a moderado. Las soluciones coloides incluyen soluciones semisintéticas como gelatinas, dextranos y almidones y soluciones naturales como como la albúmina La reanimación con soluciones coloides aumenta presión oncótica intravascular y desplaza el líquido desde el espacio celular y extracelular hacia la vasculatura. La albúmina, un producto sanguíneo purificado, es el más comúnmente coloide usado. El ensayo SAFE examinó los efectos del líquido. reanimación de la mortalidad con albúmina al 4% o al 0,9% de sodio cloruro (Finfer 2004). No hubo diferencia en la muerte en los primeros 28 días en pacientes críticos que reciben coloides o cristaloides Sin embargo, los pacientes en el brazo de albúmina recibieron 27% menos de líquido que los pacientes en el brazo de solución salina, y la mayoría los pacientes no recibieron grandes volúmenes de líquido. El KDIGO la directriz establece que en ausencia de shock hemorrágico, Los cristaloides isotónicos son el líquido de elección para la expansión del volumen intravascular. Hydroxyethylstarch es relativamente barato en comparación con la albúmina humana para corregir la hipovolemia. Hydroxyethylstarch ha sido asociado con efectos adversos como coagulopatías deterioradas y disfunción renal Deben evitarse hasta más los estudios pueden mostrar su beneficio o seguridad sobre los cristaloides (Perel 2007). Los coloides como la albúmina aún pueden jugar un papel en pacientes que requieren grandes volúmenes de líquido

DIURETICOS Los diuréticos han sido durante mucho tiempo un pilar en la prevención y el tratamiento. AKI La sobrecarga de volumen es común, y los diuréticos facilitan el líquido. administración. Los estudios han investigado la renoprotección efecto de la furosemida en la reducción de la demanda de oxígeno y la mejora de la eliminación

de los desechos necróticos (Ludens 1968). Sin embargo, estos datos preliminares son superados por ensayos controlados aleatorios que muestran un mayor daño en pacientes que reciben furosemida para prevenir el AKI después de una cirugía cardíaca o en aquellos expuesto al contraste (Ho 2006; Cantarovich 2004; Lombardi 2003; Lassnigg 2000; Solomon 1994). Las revisiones sistemáticas han demostrado que la furosemida no reducir la necesidad de RRT o reducir la mortalidad cuando se usa para tratar AKI (Ho 2010). En este momento, los diuréticos de asa se recomiendan para tratar la sobrecarga de volumen y la hipercalemia como consecuencias de AKI, pero no juegan ningún papel en la prevención o tratamiento de IRA (es decir, tratamiento de oliguria).

VASOPRESORES Los vasopresores se usan para mantener una presión arterial media (PAM) adecuada para la perfusión de órganos y tejidos. A menudo, la reanimación con líquidos por sí sola es insuficiente y deben considerarse los agentes vasoactivos. La hipotensión persistente, incluso después de la reanimación con líquidos, aumenta el riesgo de AKI. Ningún vasopresor es más efectivo en AKI; más bien, la elección del vasopresor depende de la causa de la hipotensión y la hipoperfusión. De los vasopresores, la dopamina se consideró preferida durante mucho tiempo porque las dosis bajas pueden mejorar el flujo sanguíneo renal. Sin embargo, los ensayos clínicos no han mostrado ninguna mejora en el necesidad de TRR o mortalidad, y la dopamina no juega ningún papel en la IRA (Kellum 2001). El uso de dopamina ha disminuido a favor de la noradrenalina después de que los estudios mostraron que la dopamina aumenta el riesgo de arritmia en comparación con la noradrenalina y puede afectar negativamente la mortalidad (De Backer 2010). El fenoldopam, otro agonista de la dopamina, no se recomienda para tratar o prevenir la IRA debido a su falta de eficacia. La norepinefrina es el vasopresor más utilizado y es el vasopresor de elección actual en la sepsis. Tiene mayores efectos sobre los receptores α que sobre los receptores β. Los efectos adversos incluyen isquemia por vasoconstricción y efectos cardíacos nocivos. La vasopresina es un vasopresor no adrenérgico. Es un hormona endógena que aumenta el tono vascular, mejora la presión arterial y aumenta la diuresis. El uso de vasopresina ha aumentado en el tratamiento del shock refractario a la noradrenalina. El ensayo VASST no mostró diferencias en la mortalidad entre la vasopresina y la noradrenalina, pero el análisis de subgrupos encontró que las dosis altas administradas con esteroides redujeron la mortalidad y la disfunción orgánica (Russell 2008). El desvanecido el ensayo incluyó pacientes adultos con shock séptico que requieren vasopresores a pesar de la reanimación con líquidos dentro de un máximo de 6 horas después del inicio del shock (Gordon 2016). El ensayo utilizó un diseño factorial 2 × 2 con brazos de tratamiento de (1) vasopresina e hidrocortisona, (2) vasopresina y placebo, (3) noradrenalina e hidrocortisona, y (4) noradrenalina y placebo para medir los efectos de los diferentes brazos de tratamiento sobre el resultado primario de días sin insuficiencia renal dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. El número de sobrevivientes que no desarrollaron IRA no difirió entre vasopresina y noradrenalina. Sin embargo, menos pacientes requirieron TSR en el brazo de vasopresina. Este ensayo muestra que la vasopresina no puede reemplazar a la noradrenalina como vasopresor inicial para el shock séptico (Gordon 2016).e