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• Jorge Gallegos Leiva

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TE1

DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR 1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

-

RUT

Nombre Completo

Domicilio Particular Clase Licencia / Título Profesional

Comuna

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo Electrónico

2.- Antecedentes de la Instalación Dirección Rol Región

(op cio nal

Comuna

Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempo de Suministro Provisorio (días)

Tipo de Instalación (según D.S. N° 92/83)

Proyecto de vivienda social (*)

Instalación (*)

SI

Nueva

SI

NO

Ampliación

NO

Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda Industrial

Casa Individual

Comercial

Destino de la Propiedad (*)

Tipo de Construcción (*)

Habitacional

Potencia Total Declarada (kW) (**)

Edificio

Potencia Total Instalada (kW)

Conjunto

Educacional

Nota:

Otros

(*) Marcar con una “x” donde corresponda (**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario (***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad

Indicar giro específico (***) Detalle de la Instalación Declarada

seleccionado.

Cantidad de Instalaciones

Potencia de Fuerza

kW

Potencia de Alumbrado

kW

Potencia de Climatización o Calefacción

kW

Potencia de Computación

kW

Potencia de Subestación

kVA

Declara Instalaciones Exteriores (*)

Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud de Alimentador

m

NO

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal Propietario

-

RUT

Nombre Completo o Razón Social

Dirección Particular/Comercial Comuna/Ciudad

Región

Teléfono Celular (opcional)

Teléfono Fijo

Correo Electrónico (opcional)

Representante Legal

-

RUT

Nombre Representante Legal

Dirección Particular/Comercial Comuna

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular (opcional)

Correo Electrónico (opcional)

4.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme al proyecto que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalación

2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara conocer el artículo 148° del DFL 1 de 1982, del Ministerio de Minería, y asume la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia.

___________________ Firma Instalador

___________________ Firma Propietario

3. USO EXCLUSIVO DE SEC N° de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________

___________________ Firma Funcionario

Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC. La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente documento. El presente documento sirve para solicitar el suministro a la Empresa Eléctrica y para los trámites Municipales correspondientes

Archivo

TE1FORMULARIO

Fecha

04/09/2006

DTIE/SEC

Este formulario continúa al reverso

DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR

TE1

DETALLE DE INSTALACIONES Corr

Dirección

Tipo Instalación

Cantidad Instalación (A)

1 2 ... N (*)

Total

Nota (*): N corresponde al número correlativo de la instalación que debe detallarse. Para tal efecto agregue las filas que estime necesario, indicando el número correspondiente

Archivo

TE1FORMULARIO

Fecha

04/09/2006

DTIE/SEC

Potencia Unitaria (B)

Potencia Total kW (A X B)