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Catalogación en la fuente, biblioteca sede de la OPS Organiza ción Panameri cana de la Salud. Curs o vi rtual pa ra codifi cadores de información médi ca Tomo 2 Washington, DC: 2017. 1. CIE-10. 2. Educa ción a dis tancia 3. Instrucción por medios vi rtuales. 4. Améri ca La tina . 5. Región del Ca ri be. 6. Sistemas de Informa ción de Salud. 7. Red La tinoameri cana y del Ca ribe pa ra el Fortalecimiento de los Sis temas de Informa ción de Salud (RELACSIS) 8. Centro Mexi cano de Clasifi ca ción de Enfermedades (CEMECE). 9. Centro Argentino de Clasifica ción de Enfermedades (CACE). 10. Centros Colaboradores pa ra la familia de clasifica ciones internacionales de la OPS-OMS. ISBN y Clasifi ca ción en trá mite (Es ta versión tiene ca rácter prelimina r. Se ruega NO reproduci r.) © Organiza ción Pana mericana de la Salud, 2014. Todos los derechos reserva dos. La Organización Panameri cana de la Salud dará considera ción a las solici tudes de autoriza ción pa ra reproduci r o traduci r, íntegramente o en parte, alguna de sus publi caciones. Las solici tudes deberán di rigi rse al Depa rtamento de Ges�ón del Conoci miento, Bioé�ca e Inves�gación (KBR), Organiza ción Panameri cana de la Salud, Washington, D.C., EE. UU. (www.paho.org/publi cations /copyri ght-forms ). La Unidad de Informa ción y Análisis de Salud (HA) del Depa rtamento de Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud (CHA), 525, 23th Street. (NW) Washington, DC 20037, ([email protected]) podrá proporci ona r información sobre cambios introducidos en la obra , planes de reedi ción, reimpresiones y traducciones ya disponibles. Las publica ciones de la Organi zación Panameri cana de la Salud están a cogidas a la protección previs ta por las disposi ciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Uni versal sobre Derecho de Autor. Reserva dos todos los derechos . Las denomina ciones empleadas en es ta publica ción y la forma en que apa recen presentados los da tos que con�ene no impli can, por pa rte de la Secreta ría de la Organiza ción Panameri cana de la Salud, jui cio alguno sobre la condi ción jurídi ca de pa íses, terri torios , ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lími tes. La mención de determinadas sociedades mercan�les o de nombres comerciales de ciertos productos no impli ca que la Organización Panameri cana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Sal vo error u omisión, las denomina ciones de productos patentados llevan en las publica ciones de la OPS letra ini cial ma yús cula. Es ta publi cación con�ene la opinión colec�va de un grupo internacional de especialistas y no representa necesa riamente el cri terio ni las polí�cas de la Organiza ción Panameri cana de la Salud. La Organización Panameri cana de la Salud ha adoptado todas las precauciones ra zonables pa ra veri fica r la informa ción que figura en la presente publi cación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin ga ran�a de ningún �po, ni expl ícita ni implíci ta. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese ma terial, y en ningún caso la Organiza ción Panameri cana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su u�lización. Diseño gráfico: Equipo de producción y comunicación RELACSIS.

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Contenidos Tomo 1

4

Presentación.

5

Fundamentos y características.

6

Estructura curricular.

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Módulo 1 – Capacitación a distancia.

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Módulo 2 – Terminología médica.

Tomo 2 212

Módulo 3 - Generalidades de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)

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Módulo 4 Estructura básica de la CIE-10

261

Módulo 5. El diagnóstico y su codificación

283

Módulo 6 Reglas y orientaciones para el registro y la codificación de la mortalidad

350

Módulo 7. Reglas y orientaciones para el registro y la codificación de la morbilidad

379

Módulo 8. Presentación estadística

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Bibliografía

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Módulo 3 Generalidades de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)

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Generalidades de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)

Introducción Antes de iniciar el aprendizaje para la codificación de la morbilidad y la mortalidad es necesario tener en cuenta que la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) ha sufrido cambios a lo largo de más de 100 años con objeto de adaptarla a las necesidades de cada época. No obstante lo anterior, la vigencia de sus principios básicos y su organización han permanecido en el tiempo, siendo enriquecidos con la incorporación de nuevas enfermedades y motivos de atención como consecuencia de los avances de la medicina, con la adición de procedimientos y reglas para mejorar el registro, codificación y selección de los diagnósticos, con definiciones, recomendaciones y con la organización en listados de causas para el análisis, entre otras mejoras. Bajo la coordinación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de la Sexta Revisión, la CIE se ha consolidado como un estándar internacional para la generación de estadísticas de mortalidad, morbilidad y otros motivos de atención.

Objetivos

Al final de este módulo el participante será capaz de: 1. Definir que es una Clasificación de Enfermedades 2. Definir cuál es la importancia de la CIE en los Sistemas de Información. 3. Describir cuál es el propósito y aplicaciones principales de la CIE 4. Mencionar desde cuándo se utiliza la CIE y cuántas revisiones ha tenido para su actualización 5.- Definir el objetivo del nuevo título otorgado a la CIE. 10ª. Revisión

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I - Los sistemas de información 1.- Antecedentes Desde tiempos remotos el hombre, preocupado por conocer y explicarse los factores que afectan su integridad física y mental, ha desarrollado metodologías para registrar y analizar las causas de las enfermedades y muerte, como también las causas externas de las lesiones, de los traumatismos y envenenamientos. Conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades, su distribución geográfica, por sexo, por edades y su relación con algunas variables socioeconómicas, le han permitido evaluar la situación de salud de la población, el impacto de los programas de salud, la efectividad de los tratamientos y la distribución de recursos para prevenirlos. Para lograr lo anterior es necesario contar con un sistema de información de calidad que permita conocer el comportamiento del fenómeno salud-enfermedad. Un sistema de información basado en enfermedades requiere de una clasificación específica, con claves predefinidas para facilitar su identificación, almacenamiento, agregación y otros procesos. Este requerimiento se cumple mediante la aplicación de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

2.- Importancia de la CIE El objetivo principal de los sistemas de información de mortalidad y de morbilidad es conocer las causas de mortalidad, las enfermedades y otros motivos de atención que afectan a la población; razón por lo que la mayoría de los países han adoptado la CIE; donde cada término diagnóstico se encuentra dentro de un agrupamiento correspondiéndole un código, que es el mismo en todos los países que usan esta clasificación, independientemente del idioma lo cual garantiza la comparación internacional. Sólo esto hace posible integrar información para analizar el comportamiento de las enfermedades a través de los años, conocer su distribución dentro de un país y entre países, con objeto de evaluar la situación de salud local, regional y mundial, establecer políticas y programas para prevenir la mortalidad prematura, medir los daños a la salud, la demanda de atención y planear la dotación de servicios sanitarios a la población. Por lo general, los sistemas de información contienen otras variables relacionadas con la persona y su ambiente tales como la edad, el sexo, la residencia habitual, el lugar de ocurrencia del daño, la escolaridad, la ocupación, el sitio de atención, etc., que permiten establecer asociaciones importantes para el análisis de los factores de riesgo en la morbilidad y mortalidad y el establecimiento de medidas preventivas. Un sistema de información basado en la morbilidad y la mortalidad como el que se describe requiere de cuatro etapas básicas: diseño, captación, procesamiento y difusión y uso de la información.

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Diseño. Consiste en la elaboración del plan general del sistema para generar información estadística; deberá incluir el objetivo general institucional; el diseño de los formatos estadísticos; la aplicación informática; los procedimientos para la captura y procesamiento de los datos; los catálogos, entre los que se encuentra la CIE, que permitan una codificación estándar y el diseño de cuadros de salida o tabulados que satisfagan las demandas de los usuarios. Captación. Consiste en el registro sistemático y continuo de los datos en los formatos primarios; actividad a cargo de los responsables de la atención del paciente o de los certificadores de las defunciones. La recopilación deberá hacerse de forma periódica para su procesamiento oportuno. Procesamiento. Consiste en la codificación de los datos, su captura e integración a la base de datos y su verificación, así como en la elaboración de tabulados y cuadros estadísticos para el análisis. La codificación de las causas de defunción y los motivos de atención a la salud, deberá hacerse conforme a la normatividad establecida en las clasificaciones vigentes y apegarse a las reglas, que han sido diseñadas para favorecer su comparación. En esta etapa participan los codificadores. La OMS recomienda que éstos sean capacitados y actualizados periódicamente y se cuide su permanencia para no perder esta fuerza de trabajo calificada. Difusión y uso de la información. Consiste en la distribución de la información procesada, para ser utilizada por los usuarios en el el análisis de la situación de salud, evaluar los efectos de las medidas, explicar los cambios y que modifiquen comportamiento de las enfermedades. La OMS recomienda que la información se procese y use en el lugar donde ocurren los hechos, de tal forma que sirva como fundamento para la toma de decisiones.

II - Sistemas de clasificación – Nomenclatura médica y Clasificación de Enfermedades: diferencias. La estadística es fundamentalmente una ciencia de CLASIFICACIÓN. Un conjunto de métodos para clasificar, para estudiar cuantitativamente un fenómeno. Es necesario lograr una uniformidad en las definiciones y sistemas de clasificación. Por ello, para el estudio específico de las enfermedades y causas de muerte, es fundamental efectuarlo mediante una clasificación, cuyo uso y aplicación sean uniformes, internacionalmente. Podemos definir una clasificación estadística de enfermedades, como el agrupamiento sistemático y ordenado de diagnósticos en categorías o grupos, según criterios preestablecidos. Toda afección mórbida o motivo de atención debe poder incluirse dentro de una categoría, aún aquellos diagnósticos que la clasificación no los menciona específicamente. En consecuencia, toda clasificación que agrupe enfermedades o diagnósticos afines, facilitará la

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deducción de principios generales. Dicho agrupamiento, es lo que distingue a una CLASIFICACIÓN de una NOMENCLATURA. Definiremos a una nomenclatura médica, como un catálogo de términos médicos, cuya función es ayudar al profesional médico a llegar a la expresión más precisa y uniforme del padecimiento del paciente, o sea el diagnóstico. Como la nomenclatura apunta a la afección individual, no puede ser utilizada como una clasificación, aunque no está tan alejada de ella, ya que su organización – generalmente – también es sistemática. En este.punto.el.alumno deberá analizar.ambas definiciones para distinguir claramente sus diferencias.

III - Antecedentes históricos del origen y desarrollo de la Clasificación Internacional de Enfermedades Antes de la CIE, en el siglo XVII, John Graunt realizó un tratado famoso sobre las tablas de mortalidad de Londres con el que calculó que el 36% de los niños nacidos vivos en esa época, morían antes de los seis años, tomando como base las muertes ocurridas por unas cuantas causas registradas; aunque su clasificación era elemental, su cálculo parece haber sido correcto. En el siglo XVIII, Francois Dossier de Lacroix (Sauvages) publicó la “Nosología Methódica” que fue el primer ensayo de clasificación sistemática de enfermedades y a ella siguieron otras clasificaciones posteriores como la de “Genera Morborum” de Linneo y la “Synopsis Nosologiae Methodicae”. Posteriormente William Farr, del Registro General de Inglaterra y Gales, estableció los principios que deben regir una clasificación de enfermedades y recomendó la adopción de una clasificación uniforme, situación reconocida por el Primer Congreso Internacional de Estadística (Bruselas 1853). Este congreso recomendó a William Farr y a Marc d’Espine la elaboración de una clasificación y ambos presentaron listas independientes, que el Congreso de 1864 integró en una sola con 139 rúbricas. Aunque esta clasificación no recibió aprobación universal, el principio de clasificación de las enfermedades establecido por Farr sirvió de base para la elaboración de la CIE. La primera edición de la CIE fue el resultado de los trabajos de un comité dirigido por Jacques Bertillon, a quien el Instituto Internacional de Estadística encargó la elaboración de una clasificación de causas de defunción, la cual fue adoptada en la reunión del propio instituto en 1893 basada en la clasificación usada en París, en las clasificaciones inglesa, alemana y suiza y en los principios de William Farr. Su primera aplicación en América del Norte la llevó a cabo el Dr. Jesús E. Monjarás en San Luis Potosí, México, e incluyó tres listas de 44, 99 y 161 rúbricas (enfermedades).

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Posteriormente, en una reunión del Instituto Internacional de Estadística en Cristianía, Bertillon presentó un informe sobre los progresos de la clasificación. Dicho informe incluía las recomendaciones de la American Public Health Association (APHA) acerca de las revisiones decenales de la clasificación, por lo que el Instituto la incluyó en su resolución junto a otras recomendaciones de adopción de esta clasificación por las instituciones de estadística de los países, a fin de facilitar la comparación de las estadísticas (Ottawa, 1898) Desde entonces la CIE ha sido revisada, actualizada y editada en períodos aproximados de 10 años hasta llegar a la décima revisión, cuyo nombre completo es Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión, y que abreviamos como CIE-10.

Revisiones de la CIE Originalmente la CIE se había usado para elaborar estadísticas de mortalidad, por ser una de las principales fuentes de información de salud y en muchos países constituye el dato de salud más confiable. Durante la Sexta Revisión de la CIE, aprobada en 1948, se aceptaron las solicitudes de investigadores y usuarios para incorporar la morbilidad, lo cual propició un salto importante en el número de categorías, para captar el fenómeno de la morbilidad fue necesario incluir nuevos diagnósticos. Otro gran incremento se observó en la Décima Revisión, debido a que el sistema de categorías se cambió de numérico a alfanumérico, lo cual permitió un aumento en las categorías disponibles lo cual permitió el uso de más categorías para mayor especificación de las enfermedades.

A diferencia de las revisiones anteriores, la CIE-10 ha sufrido actualizaciones en 1999, 2003, 2006, 2008 y 2015, antes de la próxima

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revisión (CIE-11), se ha modificado el número de categorías y se hicieron además correcciones y modificaciones a los 3 volúmenes.

Las primeras cinco revisiones fueron convocadas por el gobierno francés y a partir de la sexta revisión, publicada en 1948, por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Se recomienda consultar: Historia del desarrollo de la CIE, en el Volumen 2 de la CIE-10 que incluye más detalles sobre la evolución de la CIE.

IV. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud, Décima Revisión (CIE-10). Definición: “Una clasificación de enfermedades se define como un sistema de categorías a las cuales se asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos”. Aunque así lo defina la OMS, es necesario resaltar que principalmente esa clasificación es un agrupamiento de categorías. 1.- Fundamentos del título asignado a la Décima Revisión: Uno de los cambios efectuados a la revisión en vigencia, es su título. Hasta la novena (9ª) Revisión se llamó “Clasificación Internacional de Enfermedades y Traumatismos”, por ello su denominación abreviada “CIE”. La Clasificación actual, se denominó “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud”. El motivo de su cambio se debió a la necesidad de reflejar el fin estadístico que ella posee, como también su aplicación, ya que va más allá de clasificar enfermedades y traumatismos, al mencionar a “Otros Problemas Relacionados con la Salud”. En la actualidad, aún se conserva el acrónimo “CIE” para hacer referencia a ella. 2.- Características más destacadas de la Décima Revisión: El conocimiento y la comprensión del propósito y estructura de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud – en ésta su 10ª Revisión (de aquí en más CIE-10), es fundamental tanto para estadísticos (ya que les permite obtener conclusiones respecto al comportamiento de la morbilidad y la mortalidad), como para los analistas de la información de Salud (ya que la información real contribuirá a

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implementar políticas adecuadas) y aún más para los codificadores (ya que les permitirá utilizarla con mayor precisión). Es necesario destacar de ella, tres aspectos fundamentales: 2.1.- Utilidad: Básicamente está destinada a clasificar las enfermedades y otros problemas de Salud, los que son registrados en los hechos vitales, hospitalarios y otras áreas de salud. 2.2.- Propósitos: Se pueden resumir en tres: • Convertir los términos diagnósticos expresados en palabras, a códigos alfanuméricos para facilitar su almacenamiento y posterior análisis de la información. • Posibilitar el registro sistemático, el análisis, interpretación y comparación de los datos de mortalidad y morbilidad, recolectados en diferentes áreas geográficas, en determinados espacios de tiempo. o Efectuar el análisis de la situación en Salud de ciertos grupos poblacionales o Realizar el control de la incidencia y prevalencia de enfermedades o Estudiar problemas relacionados con las características y circunstancias de personas afectadas, etc. • Realizar estudios epidemiológicos generales y otros de administración de salud. 2.3.-Limitaciones: resulta inadecuada: • Para ser utilizada como un índice de afecciones individuales, porque su finalidad, no olvidemos, es el agrupamiento de ellas. • Para efectuar estudios de tipo financiero, como la asignación de recursos o la facturación de los servicios de salud, porque su finalidad no está dirigida a ello. Una vez finalizado el estudio del presente módulo, el alumno se remitirá al bloque “GUIAS PRÁCTICAS” para realizar ejercicios y / o actividades para aplicar los conocimientos teóricos adquiridos.

Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio

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Módulo 4 Estructura Básica de la CIE–10

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Estructura Básica de la CIE–10

Introducción La aplicación de la CIE, ya sea para la asignación de códigos a términos diagnósticos; para la selección de la causa básica de muerte en los certificados de defunción; para la reselección de la afección principal en morbilidad; para identificar los códigos de enfermedades a manejar en una base de datos; para solicitar información sobre motivos de egreso o causas de defunción, entre otros usos, requiere del conocimiento básico de la estructura, del contenido y de su adecuado manejo. Este conocimiento evitará cometer errores en la obtención o interpretación de los datos, así como en los procedimientos de codificación y selección de causas para ingresar a la base de datos. Es necesario, que quienes aplican la CIE, conozcan los principios de la clasificación; las orientaciones, lineamientos y reglas usadas en el proceso de codificación a fin de resolver los problemas que se presentan con el registro de las causas de defunción y los diagnósticos de egreso hospitalario o de atención ambulatoria. Es muy importante que los codificadores se encuentren capacitados al detalle con el contenido de los tres volúmenes, conozcan su estructura a fin de que puedan realizar su trabajo con calidad y al mismo tiempo orientar a los usuarios ocasionales de la CIE.

Objetivos

Al final de este módulo el participante será capaz de: 1.-Enunciar los contenidos de los Volúmenes 1, 2 y 3 de la CIE-10. 2. Señalar cuáles son las clasificaciones de referencia de la Familia de Clasificaciones de la OMS. 3.- Identificar que es un capítulo, un grupo, una categoría y una subcategoría. 4.- Mencionar las convenciones utilizadas en los volúmenes 1 y 3. 5.- Detallar las tablas utilizadas por el volumen 3 y cuál es el objetivo de ellas. 6.- Mencionar las características y utilidad de las listas especiales de tabulación para la mortalidad y la morbilidad que aparecen en el Volumen 1 7.- Cómo se utiliza la morfología de los tumores en la asignación de códigos. 1.- Estructura básica de la CIE

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Su estructura fue desarrollada a partir de la propuesta de William Farr (1807-1883) con propósitos prácticos y epidemiológicos. Es un sistema de clasificación de eje variable. La propuesta original ha resistido la prueba del tiempo y se encuentra identificada en los capítulos de la CIE-10. Al interior de la clasificación, las enfermedades se agrupan en los siguientes ejes: • • • • •

Enfermedades epidémicas (como las infecciosas y parasitarias) Enfermedades constitucionales o generales (como la diabetes, la desnutrición, el lupus eritematoso sistémico, etc.) Enfermedades localizadas ordenadas por sitio anatómico (como las enfermedades del corazón, del aparato digestivo, etc.) Enfermedades del desarrollo (como las enfermedades perinatales, anomalías congénitas, las del embarazo, parto y puerperio) Traumatismos (como las fracturas, esguinces, contusiones y las causas externas que los producen como los accidentes y las agresiones)

Los grupos señalados anteriormente con asterisco (*), se llaman grupos especiales, esto significa que las afecciones se clasifican primeramente en alguno de estos grupos. Ellos tienen preferencia sobre el grupo de enfermedades localizadas por sitio anatómico. Por ejemplo, una enfermedad infecciosa intestinal se clasifica dentro del grupo de enfermedades epidémicas y no en el grupo de enfermedades localizadas en el sistema digestivo (sitio). Una anomalía congénita del corazón se clasifica dentro de las enfermedades del desarrollo (malformaciones congénitas) y no como una enfermedad del sistema circulatorio. 2.- Diseño de la CIE-10 La Décima Revisión de la CIE, se edita en tres volúmenes que se usan conjuntamente en la codificación. El volumen 1. Lista Tabular. Contiene las clasificaciones principales, su mayor parte está dedicada a: • •

La lista de categorías de tres caracteres que constituye el “núcleo” de la clasificación y es el nivel obligatorio para notificar al banco de datos de la OMS. La lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres que da mayor detalle a la clasificación.

Ambas listas presentan los títulos de los 22 capítulos en que se divide la clasificación y los agrupamientos o bloques de categorías que conforman los capítulos. También contiene la clasificación morfológica de los tumores; las listas especiales para la tabulación de los datos; las definiciones y el reglamento de nomenclatura adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud, en el cual se establecen las responsabilidades de los estados miembros de la OMS en relación con el uso de la CIE y la generación y publicación de estadísticas de morbilidad y mortalidad. El volumen 2. Manual de Instrucciones. Provee orientaciones a los usuarios de la CIE. Contiene las instrucciones para el registro y la codificación de las causas de muerte y de las

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enfermedades o motivos de atención, así como definiciones y lineamientos para la presentación estadística y un resumen de la historia de la CIE. El volumen 3. Índice Alfabético. Es un complemento esencial ya que contiene un gran número de términos que no están en el Volumen 1. Aunque refleja las instrucciones de la lista tabular para codificar una enfermedad asociada a otra o que se presenta en circunstancias especiales (período perinatal, embarazo, etc.), no es posible que se expresen todas estas variaciones en el índice, motivo por el cual los Volúmenes 1 y 3 deben ser usados conjuntamente. Cada volumen contiene además orientaciones específicas y otros aspectos relacionados con la CIE y las estadísticas derivadas, los cuales se precisarán al referirse a cada uno de ellos. El codificador debe revisar estos volúmenes para conocer su contenido y aprender su manejo en la codificación. 2. 1 Volumen 1 El contenido principal del Volumen 1 es la clasificación propiamente dicha que se presenta ordenada alfabética y numéricamente en dos formas: “La Lista de categorías de tres caracteres”, que constituye el núcleo de la clasificación, y su forma expandida que es la “Lista Tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres”. Este volumen comprende además otros temas necesarios para el conocimiento y manejo de la CIE-10, lo cual se describe en su índice; a saber: 1. Introducción 2. Notas de agradecimiento 3. Actualizaciones 4. Centros Colaboradores de la OMS para la Familia de Clasificaciones Internacionales 5. Informe de la Conferencia Internacional para la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades 6. Lista de categorías de tres caracteres (Ordenada por capítulos y agrupamientos) 7. Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres (Ordenada por capítulos y agrupamientos) 8. Morfología de los tumores [neoplasias] 9. Listas especiales de tabulación para la mortalidad y la morbilidad 10. Definiciones propuestas por la CIE para algunos términos fundamentales 11. Reglamento de nomenclatura

Leamos estos puntos detalladamente en las páginas del comienzo del Volumen 1

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2.1.1 Contenido principal del Volumen Lista de categorías de tres caracteres. La lista de categorías de tres caracteres es el núcleo de la clasificación (con 2036 categorías en la edición de 1995, 2045 en la edición de 2008 y 2047 en las actualizaciones 2012). Es el mínimo obligatorio para reportar al banco de datos de la OMS y para comparaciones internacionales; originalmente estuvo organizada en 21 capítulos, en la actualización del 2006 se agregó el Capítulo XXII Códigos para propósitos especiales. Orden jerárquico del Volumen 1 •

Capítulos. Dentro de la CIE los capítulos son el primer nivel de organización.

La lista de categorías (A00-Z99) está organizada en 22 capítulos, a partir de la actualización del 2006, los códigos “U” pasan a formar el nuevo Capítulo XXII Códigos para propósitos especiales (U00-U99). • •

•

Cada letra se asocia a un capítulo en particular (ocurre en la mayoría de los capítulos), excepto en los siguientes: La letra “D” se comparte entre el Capítulo II Tumores [neoplasias] (C00-D48) y el Capítulo III (D50-D89) Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad. La letra “H” se comparte entre el Capítulo VII (H00-H59) Enfermedades del ojo y sus anexos y el Capítulo VIII (H60-H95) Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides.

Asimismo existen capítulos que por su tamaño comprenden más de una letra. Estos son: • • •

•

Capítulo I Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) Capítulo II Tumores [neoplasias] (C00-D48) Capítulo XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas (S00-T98) Capítulo XX Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98)

En la Lista de categorías de tres caracteres; así como, en la Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres, los capítulos se identifican con un número romano y el nombre en letra negrita, así como el rango de categorías que lo conforman.

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Capítulo IX Enfermedades del sistema circulatorio (I00–I99) Al revisar la Lista de categorías como la Lista tabular se puede observar que no han sido utilizadas todas las rúbricas (categorías y subcategorías) disponibles, las cuales podrán ser usadas para futuras expansiones o para clasificar nuevas enfermedades, como recientemente se han modificado y agregado: J09 Influenza debida a ciertos virus de la influenza aviar identificado Gripe aviar Incluye: Influenza AH1N1 pandémica 2009 [gripe porcina] Influenza AH5N1 epidémica [influenza aviar]

Capítulo XXII U04.9 Síndrome respiratorio agudo grave (SRAG), no especificado En este momento del estudio verificaremos si en la Lista de tres caracteres existen las categorías: D49, D90-D99, P97-P99 Como podemos observar algunas categorías no fueron utilizadas, como ocurre con: E91-E99, H96-H99, K94-K99, T99 e Y99. Esto deberá tomarse en consideración ya que si por error se utilizara una de estas rúbricas, los sistemas de captura con controles programados las rechazaran. La clasificación mantiene un orden sobre la base de varios ejes como fue recomendado por William Farr. Dada su funcionalidad gran parte de este diseño ha perdurado hasta la fecha:

Capítulo I Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, es un capítulo que agrupa enfermedades epidémicas y a nivel de grupos se observan dos ejes principales, tales son: • •

Grupos amplios de organismos infecciosos (bacterias, rickettsias, vírus, hongos, artrópodos, parásitos) Modo de transmisión, (agua y alimentos, vectores, sexual, etc.)

Capítulo II Tumores [Neoplasias] es un capítulo que a nivel de grupos se pueden observar dos ejes principales •

Primero comportamiento del tumor: (maligno, in situ, benigno, incierto o desconocido).

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•

Dentro de los grupos organizados según su comportamiento, el siguiente eje de clasificación a nivel de categoría es por sitio anatómico del tumor: (Boca, faringe, esófago, etc.), excepto unas pocas categorías de tres caracteres que se refieren a la morfología; tales como melanomas, leucemias, linfomas.

Buena parte de los capítulos están organizados por sitio anatómico como ocurre con los sistemas: • • •

XI Enfermedades de sistema digestivo VI Enfermedades del sistema nervioso IX Enfermedades del sistema circulatorio, etc.

 Grupos. Constituyen el segundo Nivel de Organización dentro de la CIE. Son bloques homogéneos de categorías de tres caracteres dentro de un capítulo, que reúnen enfermedades que tienen características en común. Los grupos se presentan en forma de título con letra negrita, seguido entre paréntesis del rango de las categorías que lo conforman. Fiebre reumática aguda (I00-I02) Enfermedades cardíacas reumáticas crónicas (I05-I09) Enfermedades hipertensivas (I10-I15) Otros trastornos y los no especificados del sistema circulatorio (I95-I99)

 Categorías. Es la unidad básica, la lista de categorías conforman los capítulos y los grupos Una categoría es una rúbrica (clave o código) al cual se ha asignado una enfermedad o un problema relacionado con la salud, de acuerdo con criterios establecidos. La principal innovación en la CIE-10 es el uso de códigos alfanuméricos de tres caracteres, con una letra en la primera posición (A-Z) seguida de dos números (00-99). Gracias a ello el tamaño de la base de codificación respecto a la Novena Revisión (la cual era solamente numérica, conformada por códigos de tres dígitos, de la categoría 000-999) creció más del doble e hizo posible que a la mayoría de los capítulos se les asignará una letra o grupo de letras. El término arteriosclerosis se codifica en I70.9 que corresponde a la categoría:

Categoría: En la “Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres” las categorías se presentan con letras blancas sobre un rectángulo en fondo negro

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Analicemos la composición de la rúbrica que corresponde a la arterioesclerosis: I

7

0

.

9

1er. carácter

2do.carácter

3er. carácter

punto decimal

4to. carácter (Subcategoría)

(Categoría)

Cada letra puede contener hasta 100 categorías: A00-A99 = 100 B00-B99 = 100 C00-C99 = 100 … Z00-Z99 = 100 Comentario: es necesario aclarar que se puede utilizar la palabra rúbrica, para denominar a las categorías de tres y a las subcategorías de cuatro caracteres.

En las actualizaciones del 2006 la letra “U” pasa a formar el Capítulo XXII: Códigos para propósitos especiales (U00-U99), sin cambiar el propósito original para el que se había reservado desde la primera edición de la CIE-10: en dos grupos, los códigos: U00-U49 Asignación provisoria de nuevas afecciones de etiología incierta o de uso emergente. U50-U99 Códigos para investigaciones y subclasificaciones alternativas. Por ejemplo, cuando se someta a prueba una clasificación alternativa para un proyecto especial.

 Subcategorías: Son las rúbricas de cuatro caracteres. Dan mayor especificidad a los diagnósticos; resultan de la subdivisión de las categorías a las cuales se le agregan cuartos caracteres precedidos por un punto decimal. Cada categoría contiene un número variable de subdivisiones y pueden tener hasta un máximo de 10 que van del .0 al .9

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Este nivel de especificidad es de gran utilidad para múltiples propósitos; por ejemplo, para el estudio específico de una enfermedad y sus variantes, complicaciones, distintos órganos o partes del cuerpo afectadas por ella. En general las subdivisiones se utilizan para clasificar circunstancias, etiología o características específicas de la afección contenida en la categoría. Existen dos subcategorías destinadas por lo general a la misma finalidad: •

•

El cuarto carácter .8 se reserva para “otras variantes”, las que por su frecuencia e importancia, no ameritan un código propio (cabe aclarar que en algunas categorías no se incluye este carácter). El cuarto carácter .9 se usa mayormente para darle el mismo significado que el título de la categoría sin añadir ninguna información adicional. Este carácter sin otra especificación está siempre incluido cuando la categoría posee apertura de subcategorías. Es utilizado para aquellos trastornos que el médico no especificó, y que debieran especificarse.

Los cuartos caracteres se presentan a continuación de cada categoría. Cuando existen cuartos caracteres comunes a un grupo de categorías, para evitar repeticiones, estos localizan en otra parte, por lo general al comienzo del grupo de las categorías involucradas y al inicio del Capítulo XX las subdivisiones referentes al “lugar de ocurrencia de la causa externa”.

a) Diabetes mellitus (E10-E14), los cuartos caracteres son los mismos para las categorías: E10-E14; Para evitar repeticiones las subdivisiones no se presentan a continuación de cada categoría; en su lugar existe la siguiente referencia o leyenda: “para el cuarto carácter ver las subdivisiones antes de E10”. Al inicio de la lista de las subdivisiones, viene la siguiente instrucción: “Las siguientes subdivisiones de cuarto carácter son para ser usadas con las categorías E10– E14:” b) Enfermedades glomerulares (N00-N08), existen subdivisiones de cuarto carácter comunes para las categorías N00-N07, las subdivisiones se localizan antes de la categoría N00. No aplican para el caso de la categoría N08, en virtud de que ésta tiene sus propias subdivisiones de cuarto carácter. c) Embarazo terminado en aborto (O00-O08), en este grupo existen subdivisiones comunes para las categorías O03-O06 las cuales se localizan antes de la categoría O03.

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d) Capítulo XX Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98), en la mayoría de las categorías donde existen subdivisiones comunes, las referencias y las subdivisiones se localizan al inicio de los grupos y no de las categorías como en el resto de los capítulos, excepto las subdivisiones relacionadas con el “lugar de ocurrencia” que se localizan al comienzo del Capítulo XX. e) Observemos: Las situaciones de subcategorías comunes a un grupo de categorías comienzan con la leyenda: “Las siguientes subdivisiones de cuarto carácter, se usan con las categorías…. Cabe destacar que los ejemplos mencionados, no son los únicos que existen dentro de la CIE10. Existen categorías que no tienen subdivisiones, éstas por lo general clasifican afecciones únicas dada su frecuencia, severidad o vulnerabilidad a las acciones de salud pública, como es el caso de A33 Tétanos neonatal, C33 Tumor maligno de la tráquea, I10 Hipertensión esencial (primaria), etc. Para las categorías sin subdivisiones, se recomienda utilizar una “X” en reemplazo del cuarto carácter que no posee, con el propósito de mantener la longitud estándar de los códigos, en los sistemas de procesamiento de datos. Comentario: Los casos en que no aparecen las subdivisiones de cuarto carácter ubicadas debajo de la categoría, el codificador deberá tener cuidado al completarla codificación con la subdivisiones revisando si existe alguna instrucción a continuación del título de la categoría o en caso de que corresponda a una causa externa del Capítulo XX (V01-Y98) revisar las instrucciones para las subdivisiones al principio de los grupos, si no hay instrucción a nivel de categoría o de grupo para asignar una subcategoría, entonces sin temor a equivocarse anote .X en la cuarta posición; ¡recuerde! las subdivisiones referentes al lugar de ocurrencia se localizan al principio del Capítulo XX

C52 Tumor maligno de la vagina C52.X Tumor maligno de la vagina

Fractura del cuello del fémur causada por resbalón por piso irregular en el patio de su casa.

Su codificación: Causa Externa: W01.0 (Caída en el mismo nivel por deslizamiento, tropezón y traspié en vivienda).

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Naturaleza de la lesión: S72.0 (Fractura del cuello de fémur) Procedimiento de búsqueda. El índice ofrece el código W01.– El punto y guion que reemplaza la subcategoría indica que esta categoría, comprende subdivisiones, cuya instrucción se localiza en el Volumen 1 al inicio del grupo al que corresponde, después del título. Caídas (W00–W19) [Ver nota al inicio de este capítulo sobre o lugar de ocurrencia] Código del lugar de ocurrencia El código del lugar de ocurrencia de la causa externa debe separarse del código de tres caracteres del Capítulo XX, usando las siguientes categorías como variable separada. Los países que no desean o no pueden utilizar una variable separada pueden seguir clasificando el lugar de ocurrencia de la causa externa usando las siguientes subdivisiones de cuatro caracteres con las categorías W00–Y34 excepto X59.–, Y06.– y Y07.–. Esta es una recomendación de la CIE-10, en las actualizaciones de 2012 .0 Vivienda Apartamento Casa (residencial)

Recordemos: cuando en una categoría de tres caracteres no se observa la presencia de cuartos caracteres, fijarse después del título de la categoría y si se trata de información clasificable en el Capítulo XX, revisar la instrucción al comienzo del grupo al que pertenece la categoría en cuestión.

Recordemos: toda categoría que no posea apertura de cuarto carácter, en su reemplazo (como cuarto carácter), se le debe agregar una “X”.

230

Estructura de la Lista tabular de la CIE-10 en el Volumen I Ejemplo: CAPÍTULO

GRUPOS

IX Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)

Fiebre reumática Aguda (I00-I02) .

CATEGORÍAS

SUBCATEGORÍAS

I00 Fiebre reumática I01.0 Pericarditis reumática aguda sin mención de . complicación cardíaca I01 Fiebre reumática con complicación cardíaca

Morfología de los tumores [Neoplasias] Los tumores primariamente se clasifican en el Capítulo II de acuerdo a su comportamiento y sitio anatómico. Esta clasificación puede usarse de forma adicional opcional para clasificar el tipo morfológico de los tumores. Los códigos de morfología constan de cinco caracteres, precedidos por la letra M. Los cuatro primeros identifican el tipo histológico del tumor y el quinto separado con una diagonal indica el comportamiento: /0 Benigno, /1 Incierto si es benigno o maligno, /2 Carcinoma in situ, /3 Maligno, sitio primario, /6 Maligno sitio metastásico y /9 Maligno incierto si el sitio es primario o metastásico. En la nomenclatura que aparece en esta clasificación los códigos de morfología incluyen el código de comportamiento; apropiado para el tipo histológico; sin embargo el código de comportamiento deberá cambiarse si el registro del tumor indica otro comportamiento o se dispone de otra información adicional.

Recomendación: Esta clasificación no se debe utilizar en la codificación de la morbilidad y de la mortalidad. La CIE-10 la ofrece para quien requiera conocer la morfología [tipo histológico] y usarlo en estudios especiales de forma opcional adicional a los códigos de comportamiento y sitio anatómico del Capítulo II donde primordialmente se clasifican las neoplasias. La Clasificación morfológica de los tumores (Códigos M) se utiliza en los Registros del cáncer [Neoplasias malignas]

Listas especiales para la tabulación.

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Son listas cortas basadas en la lista de categorías de tres caracteres, se ofrecen para ser usadas en la elaboración de cuadros estadísticos, (formada por rúbricas que contienen categorías individuales dada su importancia epidemiológica o grupos de categorías que tienen características en común) en vista de que la lista de categorías de tres caracteres o la Lista tabular de subcategorías de cuatro caracteres son demasiado largas para la tabulación y para el análisis de la información. La CIE-10 propone cuatro listas para la mortalidad (las listas 1 y 2 para la mortalidad general y las listas 3 y 4 para la mortalidad infantil y del niño) las rúbricas que conforman las listas de mortalidad van precedidas de un dígito que identifica el número de la lista en cuestión, dado que las rúbricas que conforman las listas son las mismas inician con 001 y terminan en 901, y una lista más de tabulación para la morbilidad, ésta no contiene dígito verificador por ser única . 2. 1. 2 Uso del volumen I Para la codificación de los diagnósticos el Volumen I desempeña un rol muy importante, ya que una vez localizada la rúbrica correspondiente de un determinado diagnóstico en el Volumen 3 (Índice Alfabético), deberá comprobarse siempre y leer cuidadosamente los términos de inclusión y exclusión a nivel de categoría, grupo y capítulo en este volumen para asignar el código definitivo. Para la interpretación correcta de los títulos de las rúbricas (categorías y subcategorías) de los términos de inclusión y de exclusión; es importante que el codificador conozca, los conceptos básicos, así como el significado y uso de las convenciones. •

Conceptos básicos: • Términos de inclusión • Términos de exclusión • Descripciones de glosarios • Sistema de cruz o daga (†) y asterisco (*) • Otras codificaciones dobles opcionales • Quintos caracteres opcionales

•

Convenciones usadas: • Paréntesis ( ) • Corchetes [ ] • Dos puntos : • Llave } • Siglas SAI y NCOP • Punto y guion.• La “y” en los títulos

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Términos de inclusión. Son términos diagnósticos listados que se añaden después de los títulos de las rúbricas, como ejemplo de información que debe clasificarse en ellas, los cuales pueden ser: -Sinónimos del título de la rúbrica. -Padecimientos o condiciones diferentes, pero que por su naturaleza deben ser clasificados dentro de esa rúbrica. -Sitios anatómicos o productos farmacéuticos, los cuales deben leerse siempre junto con el título de la categoría o subcategoría.

D24 Tumor benigno de la mama Mama: •partes blandas •tejido conjuntivo A la categoría D24 se le asignó tumor benigno de mama, la rúbrica se utiliza para codificar un tumor benigno de la mama sin mayor especificación y cuando se especifica cualquiera de las estructuras descritas en los términos de inclusión; en la lectura de los términos de inclusión se le antepone el título de la categoría: • • •

Tumor benigno de la mama partes blandas Tumor benigno de la mama tejido conjuntivo Así como el término contenido en el título: Tumor benigno de la mama Todas las formas como el médico haya registrado este diagnóstico, se codifican en D24.X

Estos términos de inclusión listados son una guía del contenido de la categoría, son términos importantes o comunes que pertenecen a la rúbrica, cabe mencionar que estas listas no son exhaustivas, algunos términos solo se localizan en el Índice alfabético (Vol. 3) por lo cual se recomienda siempre consultarlo, antes de codificar cualquier información diagnóstica. Existen también notas precedidas de la palabra “incluye” seguidas de una lista de términos, después de un capítulo, grupo y categoría, son descripciones diagnósticas generales comunes a un grupo de categorías o a todas las subcategorías de una categoría de tres caracteres; según la ubicación de la nota. Términos de exclusión. Son notas precedidas por la palabra “excluye” que listan afecciones. Estos son términos que por el título del capítulo, grupo y rúbricas podrían sugerir que pudieran clasificarse en estas pero, en realidad se clasifican en otra parte; a continuación del término excluido, entre paréntesis se indican las rúbricas referentes al capítulo, grupo de categorías, categoría o subcategoría donde realmente se clasifican.

233

En este momento del estudio, el alumno acompañará esta ejemplificación con el Volumen I de la CIE-10, con las actualizaciones del 2015 en forma impresa o electrónica, llevando a cabo su propia experiencia.

a) A nivel de capítulo: debajo del título de los capítulos, se pueden presentar notas de inclusión y de exclusión:

Capítulo I Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00–B99) Incluye: enfermedades generalmente reconocidas como contagiosas o transmisibles. Excluye: ciertas infecciones localizadas —ver los capítulos de los correspondientes sistemas del cuerpo, enfermedades infecciosas y parasitarias que complican el embarazo, parto y puerperio [excepto tétanos obstétrico], enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el embarazo, parto y puerperio (O98.7). Como bien podrá observarse la nota de exclusión, indica cuáles enfermedades infecciosas, no se hallan incluidas en este Capítulo I, indicando en qué capítulo(s), grupo, categoría o subcategoría se clasifican, mediante la mención de una referencia de los códigos encerrados entre paréntesis.

b) A nivel de grupo de categorías: debajo del título del grupo, igualmente pueden observarse notas de inclusión y/o de exclusión. Tuberculosis (A15–A19) Incluye: infecciones debidas a Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium bovis Excluye: Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] …resultante en tuberculosis (B20.0) …neumoconiosis asociada con tuberculosis (J65) …secuela de tuberculosis (B90.–) …silicotuberculosis (J65) …tuberculosis congénita (P37.0)

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c) A nivel de categoría: debajo del título de la categoría, igualmente pueden observarse notas de inclusión y o de exclusión. A19 Tuberculosis miliar Incluye: poliserositis tuberculosa tuberculosis: • diseminada • generalizada

d) A nivel de subcategoría: se puede observar debajo del título, si la subcategoría posee una nota de exclusión A41.4 Sepsis debida a anaerobios Excluye: gangrena gaseosa (A48.0) Cabe aclarar que cuando las notas de inclusión o de exclusión se hallan al principio de un capítulo, son aplicables a todas las rúbricas (categorías y subcategorías) del capítulo, si se ubican al comienzo de un grupo, son aplicables para todo ese grupo (categorías y subcategorías) y si se localizan al comienzo de una categoría, afectan a las subcategorías de dicha categoría, y cuando se hallan incluidas en una subcategoría, son aplicables sólo a ella.

Glosarios y otras definiciones. Se emplean para clarificar el contenido de las rúbricas, existen glosarios en los Capítulos V, Capítulo XX y Capítulo XXI. Glosario del Capítulo V: Trastornos mentales y del comportamiento: Este Capítulo contiene un glosario de términos para que los especialistas lo utilicen al registrar los diagnósticos apegados a estas definiciones. Esta recomendación se incluye dado que la terminología de los trastornos mentales varía entre países; un mismo nombre se puede usar para describir afecciones diferentes. El codificador no debe utilizar las definiciones para codificar, sólo debe ajustarse al término escrito por el profesional.

Observemos: Por ejemplo la categoría F20 Esquizofrenia. En ella se menciona una breve síntesis de las características propias de la enfermedad y sus distintos tipos.Con el Vol.1 en mano, el alumno leerá lo específico de esta categoría.

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Glosarios del Capítulo XX: Comprende definiciones relacionadas con los accidentes de transporte; como auxiliar para el codificador; clarifican el contenido de la rúbrica cuando se desconoce la terminología usada en el informe, o no se describen en forma satisfactoria los hechos; así como, cuando no se especifica el papel de la víctima, el modo de transporte, o la contra parte si se trata de un choque o colisión. Observemos: Con el Vol. 1 en mano el Glosario del Capítulo XX “Definiciones relacionadas con accidentes de transporte” (Se encuentran al inicio del capítulo, después de los “Códigos de actividad”). Glosario del Capítulo XXI: Contiene algunas definiciones que aclaran el contenido de las rúbricas, como guía para la correcta codificación de las atenciones por otros motivos o factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud, que no necesariamente implican una enfermedad, trastorno o traumatismo pero generan costos; es decir, personas que no estando enfermas solicitan atención por una condición presente como: •Donar un órgano o tejido •Recibir una vacuna •Discutir un problema que no es por sí misma una enfermedad Estos glosarios se encuentran básicamente en las categorías Z60 a Z63. Z60.1 Problemas relacionados con situación familiar atípica Problemas Relacionados con la crianza de los niños donde no se da la situación familiar de convivir con ambos padres biológicos, sino con uno solo de ellos u otra(s) persona(s).

Sistema de cruz o daga (†) y asterisco (*)

A partir de la Novena Revisión de la CIE se incluyó este sistema que permite asignar dos códigos a una misma enfermedad. Un código de cruz o daga (†) se refiere a la enfermedad básica generalizada y otro con un asterisco (*) para la manifestación de la enfermedad en un órgano o localización en particular. La doble clasificación de daga y asterisco permite clasificaciones para presentaciones estadísticas alternativas de la CIE, destacándose que el código de daga es el código primario y debe ser siempre utilizado. El código de asterisco (manifestación clínica) jamás debe ser utilizado solo, no obstante para la codificación de morbilidad la secuencia de daga y asterisco puede ser revertida cuando las manifestaciones de una enfermedad son el foco primario de la atención. Las estadísticas que incorporan los códigos de daga son las que se adecuan a la

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clasificación tradicional para la presentación de datos de mortalidad y de otros aspectos de la atención médica. El código de asterisco puede ser usado principalmente en las estadísticas de morbilidad para la planificación y la evaluación de la atención médica, entre otras.

Meningitis tuberculosa A17.0† G01*. Hospitalizado en el Servicio de Neurología Para esta expresión diagnóstica la CIE-10 ofrece doble codificación. La instrucción para su uso es que en la codificación de la mortalidad, el código primario es el código de daga o cruz A17.0†; mientras que para la morbilidad, los códigos de daga y asterisco se usan indistintamente; (daga (†) si la afección tratada es la afección primaria y asterisco (*) si la afección tratada fuese la manifestación), en este caso es el código primario G01* por referirse a la manifestación (de acuerdo al servicio de atención); vemos entonces que de acuerdo a la información registrada, en morbilidad los códigos de asterisco y daga o cruz pasan a ser adicionales opcionales, respectivamente. Recordemos: En la codificación de la mortalidad, el código primario es el código de daga o cruz (†), mientras que para la morbilidad el código de daga o cruz (†) y asterisco (*) se usan indistintamente como códigos primarios (el código de daga o cruz (†) si la afección primaria o básica es la tratada, pero si la afección tratada fuese la manifestación se usa el código de asterisco (*).

Los códigos de cruz y asterisco en la Lista tabular pueden presentarse en las tres formas siguientes: I. La daga o cruz (†) y el asterisco (*) aparecen a cada lado del título de la rúbrica (categoría o subcategoría). Todos los términos de inclusión llevan la doble codificación y tienen el mismo código alternativo. Comprobemos: con el Volumen 1 la categoría A17.0 A17.0† Meningitis tuberculosa (G01*) Leptomeningitis tuberculosa Tuberculosis de meninges (cerebral) (espinal)

Esto indica que la meningitis tuberculosa, afección identificada en el título de la subcategoría así como sus términos de inclusión: leptomeningitis tuberculosa, tuberculosis de meninges, tuberculosis de meninges cerebral, tuberculosis de meninges espinal, se codifican con ambos códigos; siendo el código primario A17.0 † y como código adicional opcional G01.X*

237

II. La daga o cruz (†) aparece sola en el encabezado de la rúbrica y a ese nivel no existe el código de asterisco alternativo.

El presente ejemplo demuestra que todos los términos listados bajo esta rúbrica son objeto de codificación doble, con el mismo código de daga, pero con diferente código de asterisco, dado que la manifestación se produce en diferentes estructuras.

III.

En el título de la rúbrica no aparece el código de la cruz ni el código de asterisco, pero sí en algún término de inclusión. Comprobemos: con el Volumen 1, la subcategoría A18.4 A18.4 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutáneo Eritema indurado tuberculoso Escrofuloderma Lupus: •exedens •vulgaris: •SAI •del párpado † (H03.1*)

En el ejemplo anterior el único término sujeto a la doble codificación es: lupus vulgaris del párpado † (H03.1*). Después del término aparece la daga o cruz, seguida del código de asterisco entre paréntesis la codificación doble queda A18.4† (H03.1*)

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Recomendación: Comentado brevemente este sistema de Doble Codificación, es conveniente que el alumno se remita al Volumen 2 punto 3.1.3 para efectuar una lectura comprensiva de él y del punto siguiente, referido a “Otras codificaciones dobles opcionales”, aplicando luego lo aprendido mediante la resolución de Guías Prácticas a indicar por el Tutor.

Subdivisiones suplementarias para uso a nivel de quinto carácter o subsecuentes:

Las subdivisiones a nivel de quinto carácter son subclasificaciones diferentes a las de cuarto carácter; se usan de forma adicional opcional. Estas subdivisiones se ofrecen en los Capítulos XIII, XIX y XX, la información que capta cada una de ellas es de diversa índole; a saber:

Capítulo XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo: En este capítulo los quintos caracteres se usan con el propósito de clasificar el sitio anatómico comprometido, cuando en el diagnóstico viene mencionado, y se codifica en alguna rúbrica donde no se hace referencia al sitio. La instrucción para su uso se localiza a continuación de los títulos de las categorías en las que aplican. También se ofrece la opción para uso de quintos caracteres en alteraciones de la rodilla, dorsopatías y con lesiones biomecánicas. Capítulo XIX Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas: Este capítulo utiliza quintos caracteres para indicar fracturas abiertas o cerradas y traumatismos intracraneales, intratorácicos e intraabdominales con o sin herida abierta. La instrucción para su uso se localiza después del título de las categorías correspondientes. Capítulo XX Causas externas de morbilidad y mortalidad: La instrucción para usar subdivisiones de quinto carácter se da con el propósito de conocer la actividad que realizaba la víctima en el momento del suceso; dicha instrucción se localiza al principio del Capítulo XX, Vol. 1, inmediatamente después de las subdivisiones de cuarto carácter para identificar el lugar de ocurrencia con la que no se debe confundir; esta advertencia se incluye dado que los codificadores confunden frecuentemente la instrucción.

239

Recomendación: El alumno se remitirá al Volumen 1, ubicando los capítulos mencionados identificando lo manifestado sobre el uso del quinto carácter de uso opcional.

•

Convenciones usadas en la Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres

La CIE, a lo largo de los Capítulos, Grupos, Categorías y Subcategorías del Volumen I utiliza algunas convenciones especiales, las cuales deben ser entendidas de manera muy clara por los codificadores. Estas convenciones son usadas con el propósito de evitar repeticiones y facilitar la lectura de los títulos de las rúbricas así como los términos de inclusión y exclusión. Las ocho convenciones, usadas en la Lista tabular son:

( ) [ ] : } SAI NCOP Y .-

Paréntesis Corchetes Dos puntos Llave Sin otra especificación o no especificado No clasificado en otra parte en los títulos Punto y guion

Debiendo ser el Volumen II de la CIE-10, el material básico de lectura permanente que acompañará a este módulo de apoyo, el alumno se remitirá a él y en el punto 3.1.4, leerá detenidamente cuál es la utilidad de cada convención.

Ya realizada la lectura de las convenciones se presenta el siguiente cuadro resumen ejemplificando cada caso en particular:

Paréntesis ( ): Esta convención en el Volumen 1 [Lista tabular] se utiliza para cuatro propósitos; a saber:

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Usos de los paréntesis en la Lista tabular

Ejemplo

a) Para encerrar palabras complementarias a un término diagnóstico sin que estas afecten la codificación

I10.X Hipertensión esencial (primaria) D07.1 Carcinoma in situ de la vulva

b) Para encerrar el código al cual se refiere un término de exclusión

Tumor intraepitelial vulvar [TIV], grado III, con o sin mención de displasia severa Excluye: displasia severa de vulva SAI (N90.2) Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno (K20-K31)

c) Para señalar las categorías que comprende un capítulo o un grupo

Excluye: hernia hiatal (K44.–) A18.7† Tuberculosis de glándulas suprarrenales (E35.1*)

d) Para encerrar el código de asterisco en una categoría de daga y el código de daga en una categoría de asterisco

E35.1* Trastornos de las glándulas suprarrenales en enfermedades clasificadas en otra parte Enfermedad de Addison tuberculosa (A18.7†) Síndrome de Waterhouse–Friderichsen (meningocócico) (A39.1†)

Corchetes [ ]: Se localizan en el Volumen I. Los corchetes se utilizan en tres situaciones, a saber: Uso de los corchete en la Lista tabular

Ejemplo:

a) Para encerrar sinónimos, palabras alternativas o frases explicativas

F98.5 Tartamudez [espasmofemia]

b) Para referirse a notas previas

C02.8 Lesión de sitios contiguos de la lengua [Ver nota 5, al inicio de este capítulo]

c) Para referirse a un conjunto de subdivisiones de cuarto carácter, previamente establecido, común a un grupo de categorías

F10 Trastornos mentales y del comportamientodebidos al uso de alcohol [Para el cuarto carácter ver las subdivisiones antes de F10]

Dos puntos: Se utilizan para listar términos de inclusión y exclusión. Significa que el término que antecede a los dos puntos no es un término completo, deberá complementarse con uno o más de los términos listados después del símbolo.

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J99.8* Trastornos respiratorios en otras enfermedades clasificadas en otra parte Trastornos respiratorios en: • amebiasis (A06.5†) • crioglobulinemia (D89.1†) • espondilitis anquilosante (M45†) • esporotricosis (B42.0†) • sífilis (A52.7†) Los términos relacionados con la convención se leen de la siguiente forma: Trastorno respiratorio en amebiasis, Trastorno respiratorio en crioglobulinemia, Trastorno respiratorio en espondilitis anquilosante, Trastorno respiratorio en esporotricosis y Trastorno respiratorio en sífilis.

Llave} La llave indica que las palabras que preceden y siguen al símbolo no son términos completos; los términos de la izquierda, deben complementarse con el término que está a continuación de la llave. J98.5 Enfermedades del mediastino, no clasificadas en otra parte Fibrosis Hernia Retracción

del mediastino

La lectura correcta de los términos encerrados con la llave es: Fibrosis del mediastino, Hernia del mediastino y Retracción del mediastino.

SAI: Estas siglas provienen de la expresión latina “sine alter indicatio” cuyo significado en castellano es “sin otra indicación” o “no especificado”. Se utilizan para identificar los términos inespecíficos, sirven como advertencia de que la descripción diagnóstica está expresada en términos generales, en tales casos sería preferible solicitar más información acerca de la naturaleza o sitio de la afección descrita en términos generales para mejorar la información.

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L28.0 Liquen simple crónico Liquen SAI Neurodermatitis circunscrita El término de inclusión asociado con esta convención se lee como: liquen. Como se puede ver en la subcategoría L28.0 el término liquen seguido de las siglas SAI, significa que este es un término general, que existen variantes (como L. albo y L. atrófico) que se clasifican en otra parte, las cuales son preferibles a ésta por ser más específicas; pero si está informado por el médico como Liquen, y no hubo aclaración, no se puede codificar con otro cuarto dígito que no sea el “0”.

Recomendación: Ver otras variantes en el Volumen III

NCOP: Significa “no clasificado en otra parte” Cuando aparece en el título de una categoría de tres caracteres sirve como advertencia de que algunas variantes especificadas de la afección listada pueden aparecer en otras partes de la clasificación J16 Neumonía debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte Excluye: neumocistosis (B59) neumonía: • SAI (J18.9) • congénita (P23.–) • ornitosis (A70) Estas siglas si bien suele utilizarse en el Volumen I, es más frecuente encontrarlas en el Volumen III. “Y/O” en los títulos. A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones Los términos posibles contenidos en el título de la subcategoría y su lectura es: Tuberculosis de los huesos, Tuberculosis de las articulaciones, Tuberculosis de los huesos y articulaciones.

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.- (Punto y guion). Este símbolo se encuentra tanto en el Volumen I como en el Volumen III. Cuando acompaña a categorías de tres caracteres seguida de un punto y guion, indica que la categoría en cuestión tiene subdivisiones de cuatro caracteres, y que el codificador deberá completar y determinar la subcategoría apropiada en función de la información que se vaya a codificar. Enfermedades debidas a protozoarios (B50-B64) Excluye: amebiasis (A06.-) Otras enfermedades intestinales debidas a protozoarios (A07.-) El codificador deberá cuidar de hacer bien la selección de la subcategoría a buscar, ya que el mismo Volumen 3 nos puede dar la indicación de donde localizarlo dentro de este, ej: Nota después del término Quemadura; o ya en el Volumen I, ser parte de una lista para un grupo de categorías, ej: códigos para el grupo del W00-Y34, excepto X59.-, Y06.- y Y07.-. Ver en el Volumen 1 “Código del lugar de ocurrencia”, al inicio del capítulo XX

2. 2. Volumen 2 2.2.1 uso del volumen 2 Este Manual contiene: 1.- Introducción 2.- Descripción de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud 3.- Cómo utilizar la CIE 4.- Reglas y orientaciones para la codificación de la mortalidad y la morbilidad 5.- Presentación estadística 6.- Historia del desarrollo de la CIE 7.- Apéndices Recordemos: Este volumen es la base para el conocimiento de la CIE-10 por lo que se solicita volver a él toda vez que se tenga que consultar algo referido a ella. Releerlo e interpretarlo significa conocer la clasificación por dentro y no solo asignar un código.

Descripción de la CIE (Apartado 2) se brindan los conocimientos necesarios acerca de la importancia de la Clasificación, su propósito y aplicabilidad, su estructura y organización. Cómo utilizar la CIE (Apartado 3) se describen las convenciones utilizadas en los volúmenes 1 y 3 para la interpretación de los títulos de las categorías o subcategorías (rúbricas), así como los

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términos de inclusión y exclusión y las situaciones en los que se pueden usar dos códigos para algunas afecciones, tales como “el sistema de daga y asterisco” (cruz † y asterisco *) todo lo cual debe ser conocido por los codificadores.

Reglas y notas para la codificación de la mortalidad y la morbilidad - (Apartado 4) El Volumen 2 contiene en los apartados 4.1.1, 4.1.2 y 4.1.3 conceptos básicos del registro de las causas de muerte; así como, el “modelo internacional de certificado médico de causa de defunción” y las orientaciones para la certificación y registro de las causas de defunción y en el apartado 4.4.1 describe las orientaciones para el registro de la morbilidad, para el personal que brinda la atención médica. Estos conceptos son de gran importancia para el personal médico responsable del registro de las causas de muerte y de las afecciones que motivaron la atención. Gran parte de la información depende de la calidad con la que se llenan estos registros, de ahí la importancia de que los médicos conozcan estos lineamientos y llenen correctamente estos formularios que constituyen la fuente primaria de los datos. El contenido principal del Volumen 2, de mayor relevancia para el codificador son “Las reglas y orientaciones para la codificación de la mortalidad y la morbilidad”, las cuales deberán ser conocidas y aplicadas conforme a la normatividad de la CIE; su objetivo es lograr que la codificación y la selección de una causa (única) para que el análisis de la información sea homogénea en cualquier parte del país y del mundo. Estas reglas se verán de manera detallada en los siguientes módulos, motivo principal del curso. Presentación estadística – (Apartado 5) Este apartado contiene las recomendaciones para la presentación estadística de los datos para comparación internacional, así como las orientaciones para la presentación de cuadros estadísticos con datos nacionales o locales; es un material de gran relevancia para las personas que participan en el desarrollo de sistemas de información y en el análisis de la información tanto de las variables diagnósticas como de otras variables relacionadas. 5.6 Recomendaciones en relación con los cuadros estadísticos para comparación internacional En este punto la CIE-10 define los lineamientos a seguir cuando se publiquen datos estadísticos sobre mortalidad y morbilidad con base en la CIE. De las recomendaciones de la OMS, las más importantes son las siguientes: Debe haber concordancia con las listas contenidas en la CIE-10 (Listas de tres y cuatro caracteres, una de las listas especiales de tabulación para la mortalidad y la lista de tabulación para la morbilidad). Las clasificaciones por edad deben seguir las agrupaciones descritas en el apartado 5.6. La clasificación geográfica también deberá estar de acuerdo con la división administrativa de cada país y también se recomienda distinguir a las ciudades con más de un millón de habitantes, y agregados de tipo urbano y rural.

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Estándares, recomendaciones y requerimientos para informes sobre salud infantil

materna e

La CIE-10 presenta en los apartados 5.7 y 5.8 las definiciones relacionadas con la salud materna e infantil y requerimientos para informes de mortalidad materna. Estas secciones deben ser revisadas y aprendidas por los usuarios tanto para la codificación como para la presentación estadística y el análisis. Con ello es posible mantener la comparación al interior del país y con otros países. Otras recomendaciones versan sobre el cuidado que deberá tenerse ante las situaciones siguientes: El Volumen 2 de la CIE-10 contiene además recomendaciones acerca de la proporción de muertes clasificadas en causas mal definidas (Capítulo XVIII). Esta proporción se usa como un indicador de calidad de los datos y cuando es elevada debe ser revisada. Se advierte además sobre los problemas con la integración de información de morbilidad y que las definiciones y orientaciones aprobadas son para el uso de episodios de atención a la salud y para la selección de causa única. •

•

•

Precauciones cuando las listas de tabulación incluyen subtotales. Deberá tenerse cuidado cuando se usan las “listas para tabulación” recomendadas en el sentido de que hay grupos, categorías o subcategorías individualizadas que pueden estar incluidas en un subtotal. Generación de información de las poblaciones pequeñas. Para las estadísticas de poblaciones pequeñas se recomienda usar grupos grandes de rúbricas por ejemplo por grupos o por capítulos de la CIE-10. Celdas vacías y celdas con frecuencias bajas. Recomienda que cuando se usa una de las listas especiales para la tabulación en el caso de que no existan datos en ninguna de las celdas se omitan esas rúbricas.

El Volumen 2 también incluye recomendaciones tales como: responsabilidad para la certificación médica de la causa de defunción, modelo de certificación médica de causa de defunción, confidencialidad de la información médica, selección de la causa para la tabulación de la mortalidad. Historia del desarrollo de la CIE - (Apartado 6) Contiene una breve reseña histórica de la CIE, su origen y evolución en cada una de las revisiones efectuadas y los trabajos previos para la décima revisión. El primer ensayo de una clasificación sistemática de enfermedades fue hecho por Francois Bossier de Lacroix (conocido como Sauvages) en el siglo XVIII. Destaca la influencia de William Farr en el diseño de la primera clasificación de Bertillon cuyas bases han tenido repercusiones hasta nuestros días. Origen Un siglo antes se había iniciado el estudio estadístico de las enfermedades con el tratado de John Graunt sobre las tablas de mortalidad de Londres, con el estudio de la mortalidad de niños que nacieron vivos y murieron antes de los 6 años, como no se registraba la edad de los fallecidos, seleccionó aquellas defunciones propias de este grupo etario; a pesar de que su clasificación fue elemental, su cálculo de que un 36% de las defunciones ocurrían antes de cumplir los seis años resultó ser correcta a la luz de los conocimientos ulteriores.

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Adopción de la Lista Internacional de Causas de Defunción La primera Lista Internacional de Causas de Defunción preparada por Jacques Bertillon (18511922) fue presentada en el primer Congreso Internacional de Estadística en 1893; contenía tres clasificaciones o listas con 44, 99 y 161 categorías respectivamente, y estaba basada en la clasificación de causas de defunción utilizadas por la ciudad de París que en la revisión de 1855; era una síntesis de las clasificaciones inglesa, alemana y suiza. A partir de entonces se llevaron a cabo las revisiones periódicas para actualizarla con la participación de distintos países, organizaciones e instituciones médicas y de estadística, siendo las primeras cinco convocadas por el gobierno francés. Hasta entonces era utilizada para la elaboración de estadísticas de mortalidad. En la quinta revisión se reconoció la necesidad de contar con una clasificación para estadísticas de morbilidad. Sin embargo esta necesidad ya había sido señalada por William Farr. A partir de la Sexta Revisión, la actualización de la CIE ha quedado a cargo de la Organización Mundial de la Salud con el concurso de los países, organizaciones y centros colaboradores. Se recomienda que los codificadores conozcan la historia de la CIE a través de la lectura de este apartado en el Volumen 2. Apéndices (Apartado 7. ) Apéndice 7.1 Lista de afecciones improbables de provocar la muerte (ver sección 4.1.9, Regla B) En la Décima Revisión, en su edición del 2003 se agrega un apéndice con una lista de “afecciones improbables de provocar la muerte” que sirve como auxiliar a los codificadores en la aplicación de la regla de modificación B “Afecciones Triviales”. El codificador tiene que consultar esta lista para ver si la causa seleccionada inicialmente corresponde a una afección trivial (afección que por sí misma es improbable que provoque la muerte). Dada la gran aceptación y utilidad de este apéndice en las sucesivas ediciones de la CIE-10 se han agregado otros apéndices para ser usados como auxiliares para la aplicación correcta de las Reglas de Selección y Modificación de la Causa Antecedente Originaria; tales como: Apéndice 7.2 Lista de afecciones que pueden causar diabetes; es un auxiliar para revisar las secuencias aceptables para la diabetes debida a otras enfermedades, auxiliar en la aplicación del Principio General y las Reglas de Selección 1 y 2. Apéndice 7.3 Lista de afecciones que pueden ser consideradas como consecuencia directa de procedimientos médicos, dicho apéndice sirve como auxiliar para la aplicación de la regla 3. Apéndice 7.4 Lista de afecciones que afectan el proceso de tragar, igual que el anexo 7.3 es auxiliar para la aplicación de la Regla 3 “Consecuencia directa presumida”. Apéndice 7.5 Clasificación de prioridad de los códigos de naturaleza de la lesión; es auxiliar para elegir el código adicional de la naturaleza de la lesión en los casos en que en las causas de defunción se informen múltiples lesiones, cuando la causa básica es una causa externa de la lesión. 2. 3. Volumen 3

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El Volumen 3 es el Índice Alfabético del Volumen 1. Su contenido es el siguiente: •

• • •

Introducción o Ordenamiento general del Índice o Convenciones usadas en el Índice Sección I Enfermedades y naturaleza de la lesión Sección II Causas externas de la lesión Sección III Tabla de medicamentos y productos químicos

La introducción describe la estructura y uso del índice, así como las notas para facilitar la localización de los términos diagnósticos y sus códigos. El Volumen 3, además de contener el índice alfabético, refleja las disposiciones de la Lista tabular; por ejemplo, en las situaciones en las que cambia la codificación cuando un término diagnóstico se informa junto con otro, o en circunstancias especiales (ciertas afecciones que complican el embarazo), sin embargo no puede mostrar todas las variantes de los términos que aparecen en el Volumen 1. El Índice contiene muchos más términos que el Volumen 1, así como sinónimos que pueden ser informados en los registros y no aparecer en la lista tabular, por lo que se le considera complemento esencial del Volumen 1. El orden (alfabético) y su estructura como ha sido organizado el índice, facilitan una rápida localización de los términos diagnósticos y con ello el código respectivo. El Índice es el documento que se consulta inicialmente al codificar un término diagnóstico, consta de tres secciones, a saber: La sección I: presenta el índice de enfermedades, síndromes, signos, síntomas, lesiones, traumatismos y otras razones de contacto con los servicios de salud cuyos términos están contenidos en los capítulos I-XIX, XXI y XXII, (categorías A00-U99 y Z00-Z99. Incluye además dos tablas, una con las complicaciones del aborto según tipo y otra con los tumores [neoplasias] ordenados por sitio anatómico, ofrece cinco códigos posibles para cada sitio, según el comportamiento (Maligno primario, Maligno secundario, In situ, Benigno y Comportamiento incierto o desconocido). La sección II: presenta el índice de causas externas de morbilidad y mortalidad. Esta sección comprende los términos referentes a las circunstancias del accidente o violencia que provocaron la lesión o la muerte; tales como accidente, agresión, caída, homicidio, lesión autoinfligida, etc. No constituyen diagnósticos médicos sino descripciones de los hechos y estos términos se clasifican en el Capítulo XX (V01 a Y98). Esta sección contiene una tabla para accidentes de transporte terrestre. La sección III: Tabla de medicamentos y productos químicos. Contiene el índice de medicamentos y productos químicos que causan envenenamiento u otros efectos adversos en estricto orden alfabético; para cada sustancia en 5 columnas provee 5 códigos posibles; 1 para la naturaleza de la lesión, y 4 para identificar la causa externa según la intencionalidad: Naturaleza de la lesión, Capítulo XIX 1.- (códigos T36-T65) para la clasificación del envenenamiento

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Causa externa, Capítulo XX con 4 códigos posibles según la intencionalidad notificada en el informe médico: 2.- Envenenamiento accidental (X40-X49) 3.- Envenenamiento suicidio (intento) (X60-X69) 4.-Envenenamiento no determinado (cuando no se pudo determinar entre accidental o intencional) (Y10-Y19) 5.- Efectos adversos, uso terapéutico (Y40-Y59). El orden de prioridad en la codificación de la mortalidad para la “causa básica de defunción” el código de la causa externa tendrá preferencia, mientras que el código de la naturaleza de la lesión es de uso adicional opcional y para la morbilidad el código para la “afección principal” será el código de la naturaleza de la lesión y un código de la causa externa será adicional opcional, según la intencionalidad. El índice (Volumen 3) y la lista Tabular (Volumen 1) son complementarios y siempre deben ser usados conjuntamente en la codificación. Una vez localizado el término diagnóstico o causa de defunción y su código en el índice, éste debe ser ratificado en el Volumen 1, o bien completado, cuando el índice da un código de tres caracteres seguido de un punto y guion.

2. 3. 1. Estructura del Volumen III (Índice Alfabético) Términos principales. Para evitar repeticiones el índice se ha organizado por términos principales impresos en negritas, que inician en el primer margen de la izquierda y son seguidos hacia abajo de una serie de términos en letras claritas llamados modificadores. En sus tres secciones, el índice presenta los términos diagnósticos, las causas externas y las sustancias químicas en “términos principales” y “términos modificadores”, para evitar repeticiones de palabras. Los “términos principales” corresponden a las palabras que denotan la enfermedad, el tipo de lesión, la causa externa, el motivo de la atención o el tipo de sustancia y poseen un ordenamiento alfabético. Los términos principales se refieren al tipo de enfermedad o motivo de atención y raramente a su localización; estos pueden encontrarse de diversas formas tales como:

• • • • • • • •

Enfermedad Síndrome Insuficiencia Deficiencia Disfunción Trastorno Tumor Fractura

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• • • • • • • • • •

Herida Esguince Embarazo Parto Caída Vuelco Accidente Atención Cáustico Cloro

Términos modificadores son calificativos de los términos principales que se localizan a continuación del término principal; también están organizados en orden alfabético y aparecen en letra más clara. Se presentan en dos formas: a) Entre paréntesis ( ) Conocidos como Modificadores no esenciales, llamados así porque no cambian la codificación del término al que acompañan b) Indentados1 precedidos de uno o más guiones (- -), Modificadores esenciales, reciben este nombre porque cambian la codificación del término principal, van seguidos del código que les corresponde y dando mayor especificidad al término principal.

1)Indentación: es un anglicismo (de la palabra inglesa indentation) de uso común en informática,1 que significa mover un bloque de texto hacia la derecha insertando espacios o tabuladores, para así separarlo del margen izquierdo y mejor distinguirlo del texto adyacente; en el ámbito de la imprenta, este concepto siempre se ha denominado sangrado o sangría.

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Pueden referirse al sitio de la enfermedad, afección o lesión como por ejemplo: -cardíaca -hepática -renal -cerebral -intestinal -pulmonar -cráneo -pierna -abdomen -piel -ovario También expresan evolución o alguna otra característica de la enfermedad, lesión o motivo de la atención como: -aguda -subaguda -crónica -recurrente -intersticial -generalizada -diseminada -difusa -incierta -benigno -maligno -precoz -tardía -obstructiva -esencial -idiopática -complicada -completo -incompleto -primaria -secundaria -vehículo -ocupante -accidental -intencional -prenatal

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A veces el término principal describe de forma completa a una enfermedad (término completo) y no tiene modificadores; en este caso, va acompañado del código que le corresponde.

Veamos cómo se procede:

1) Colecistitis aguda: Término compuesto por dos vocablos. Lo primero es determinar cuál de ellos expresa la enfermedad (colecistitis o aguda). En este caso el término que expresa la enfermedad es colecistitis: a éste se le denomina término principal; la palabra “aguda” modifica al término colecistitis. En consecuencia se le denomina término modificador. 2) Diagnóstico: Arteriosclerosis de la aorta Término principal Término modificador 3) Diagnóstico: Pancreatitis intersticial aguda

Término principal Términos modificadores

Recordemos: con algunas excepciones, en el Índice Alfabético se comienza a buscar el diagnóstico, por el estado patológico o nombre de la enfermedad

El uso de términos principales y modificadores, tiene por finalidad ampliar las posibilidades de combinaciones diagnósticas, sin caer en repeticiones. Por ello la CIE-10, en este Volumen emplea un sistema de indentación, que consiste en cumplir con los siguientes pasos para ubicar un diagnóstico:

Primer paso: El término principal está ubicado siempre a la izquierda de una columna, escrito “ en negritas”. Puede contener o no, el código que le corresponde. Observemos que cada página de este Volumen se halla dividida en dos columnas.

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Segundo paso: Debajo del término principal, un poco más adentro y precedido por guiones (o indentados), se hallan los términos modificadores, los que pueden llevar o no, los códigos correspondientes. Comprenderemos esto más claramente a través de los siguientes ejemplos:

1) Nos remitiremos al Volumen 3, Sección I, para asignarle el código al diagnóstico “HIPERTENSIÓN”. El Primer paso a cumplir, es buscar el diagnóstico Hipertensión (que es el término principal), al que luego de los términos que aparecen encerrados entre paréntesis, se le asigna el código “I10” que por no poseer apertura de cuarto carácter, quedaría como I10.X (éste es el código para Hipertensión, sin más especificidad). Realizado el Primer paso, se procede a ubicar en el Volumen 1 el código, el cual antes de tomarlo como definitivo se tendrán que leer las notas de inclusión y de exclusión de la categoría, grupo y capítulo. (Si no está complicando al embarazo o no está comprometida con los vasos coronarios o el pulmón y no se trata de un neonato como se menciona en las notas del grupo I10-I15, será el código definitivo). 2) En este caso codificaremos el diagnóstico “HIPERTENSION CARDIORRENAL” Primer paso: nos remitimos al Volumen 3, en la Sección I, buscando el término principal “HIPERTENSION”. Como se puede observar, la complicación CARDIORRENAL, no está incluida dentro de los términos encerrados entre paréntesis y que se clasifican en I10. En consecuencia, continuamos con el Segundo paso: debajo del término principal (Hipertensión) observamos los siguientes términos indentados o modificadores esenciales para buscar los componentes que acompañan al termino principal (recordemos que en el sistema de indentación, cada guion reemplaza la palabra que le precede) Hipertensión

(.........),

(........) I10

- benigna intracraneal G93.2 - cardiorrenal (enfermedad) I13.9 (éste es el código buscado), el guión sustituye al termino hipertensión; su lectura es: Hipertensión cardiorrenal Resultado: I13.9 Hipertensión cardiorrenal 3) Codificaremos el diagnóstico: “Hipertensión Cardiorrenal con Insuficiencia Renal y Cardíaca” Primer paso: en el Volumen 3, Sección I, buscamos el término principal: Hipertensión (.........), (........) I10. Debemos continuar hasta conseguir todos los componentes de la expresión diagnóstica.

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Segundo paso: comenzamos la búsqueda dentro de los términos indentados, a fin de localizar los términos modificadores necesarios, para obtener el código correcto. Hipertensión

(.........),

(........) I10 (termino principal)

-benigna intracraneal G93.2 -cardiorrenal (enfermedad) I13.9 (primer término modificador, el guion sustituye a Hipertensión) - - con (segundo término modificador, el segundo guion sustituye a cardiorrenal) - - - insuficiencia renal I13.1 (tercer término modificador, el tercer guion sustituye a “con” - - - - e insuficiencia cardíaca (congestiva) I13. 2 (cuarto y último término, el cuarto guion sustituye a insuficiencia renal) su lectura es: Hipertensión cardiorrenal con insuficiencia renal y cardíaca. Resultado: I13.2 Hipertensión cardiorrenal con insuficiencia renal y cardíaca 4) Codificaremos el diagnóstico “Parto por cesárea debida a rigidez del cuello uterino” asignándole el código: O34.4 Recordemos: dentro de los términos principales, los modificadores que aparecen indentados, también siguen un orden alfabético Para llegar a este resultado, buscaremos en el Volumen 3, Sección I, al comienzo de la primera columna empezando a hacer las combinaciones correspondientes, hasta llegar al comienzo de la segunda columna, donde en su primera y segunda línea, encontraremos la combinación definitiva y su código (O34.4). Primera Columna

Segunda Columna

Parto—continuación(Término principal) – por—continuación (primer modificador) – – cesárea—continuación (segundo modificador)

– – – – rigidez (cuarto modificador) – – – – – cuello uterino O34.4(quinto modificador)

– – – debida a—continuación …(tercer modificador) De esta manera se procede en todos los casos, dentro de las secciones I y II de este Volumen.

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Observemos: que numerosas patologías pueden estar mencionadas en este Volumen 3, en dos o más oportunidades como términos principales, pero expresadas de distintas maneras. Esto tiene por objeto, facilitar la búsqueda al codificador. Ejemplo: “Parálisis agitante”: puede aparecer como tal o con una referencia de buscarlo de otra forma (como Parkinsonismo), esto permite que algunas variantes de parálisis agitante podemos localizarlas bajo el término “Parkinsonismo”, si así viene descrito en el diagnóstico. Parálisis, paralítico(a) (de) (completa) (incompleta) (ver también Paresia) G83.9 – acomodación H52.5 – histérica F44.8 – agitante (ver también Parkinsonismo) G20 Es frecuente encontrar en el índice el código completo a cuatro caracteres, en estos casos sólo basta verificarlo en la Lista tabular para confirmarlo o verificar si existe alguna nota que modifique la codificación. Cuando el código que aparece tiene sólo tres caracteres, significa que no tiene subdivisiones o subcategorías. Sin embargo deberá hacer la revisión de la categoría en el Volumen 1 para cerciorarse que esto sea así. En este caso opcionalmente se puede agregar una X separada por un punto decimal, sirve para que el capturista de datos entienda que dicha categoría no tiene subdivisiones, la X se captura o no, dependiendo si el sistema de captura lo acepta. Cuando en el índice aparece la categoría de tres caracteres, seguida de punto y guion (.-), indica que el cuarto carácter existe y que hay que buscarlo en el Volumen 3 después del término principal o en la Lista tabular (Volumen 1) después de la categoría en cuestión o al principio del grupo cuando se trata de una causa externa (V01-Y98). Esta situación es más frecuente en la Sección II del Índice (causas externas de lesión). 2.3.1.1 Convenciones usadas en el Volumen 3 Para facilitar la búsqueda y la lectura correcta de los términos y expresiones diagnósticas contenidas en el índice es necesario conocer el significado y el sentido de las convenciones usadas en el índice algunas de ellas son igual que las utilizadas en la Lista tabular: • • • • •

Punto y guion Paréntesis NCOP Signos especiales Referencias cruzadas: “Ver” y “Ver también”

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.- Punto y guión. En algunos casos el cuarto carácter se reemplaza por un guión; indica al codificador que la categoría en cuestión tiene cuartos caracteres y que deberá buscar en la lista tabular, para completar el código. Ejemplo: Estrangulamiento autoinfligido. Estrangulamiento (accidental) W76.– – autoinfligido (no especificado como accidental ni intencional) Y20.– (indica que el estrangulamiento autoinfligido y el no especificado se codifican en Y20.-) El código para la descripción de los hechos es Y20,- (el punto y guion significa que dicha categoría tiene subdivisiones de cuarto carácter) En la lista tabular verificamos la categoría; aparentemente no tiene desgloses y no hay instrucción para ello después del título de la categoría. Y20 Ahorcamiento, estrangulamiento y sofocación, de intención no determinada

En consecuencia nos remitimos al principio del grupo donde corroboramos la instrucción de buscar las subdivisiones al inicio del capítulo.

Eventos de intención no determinada (Y10–Y34) [Ver nota al inicio de este capítulo sobre o lugar de ocurrencia] En raras ocasiones éstos pueden presentarse en otra parte; situaciones donde se indica el cuarto carácter cuando se representa por un punto y guion: • • •

Mediante una tabla en el índice (ver; embarazo terminado en aborto). Mediante nota, después de un término principal en el índice (ver, Quemaduras). Mediante referencia cruzada en el volumen 1 (Ver; Sección II causa externa).

Paréntesis ( ) El uso de paréntesis en el índice al igual que en el Volumen 1 se utiliza para encerrar palabras complementarias que no modifican el código asignado al diagnóstico. Absceso (embólico) (infeccioso) (metastásico) (múltiple) (piógeno) (séptico) L02.9 - cerebro (embólico), (cualquier sitio) G06.0 Hipertensión, hipertensivo(a) (acelerada) (benigna) (esencial) (idiopática) (maligna) (primaria) (sistémica) I10 – portal (debida a enfermedad crónica del hígado) (idiopática) K76.6 Significa que Absceso puede ir acompañado con cualquier calificativo de los que se localizan entre paréntesis y la codificación no cambia; tal como “Absceso embolico” o “Absceso piógeno” Los Términos entre paréntesis pueden aparecer también después de un subtérmino; en el caso de la hipertensión portal que puede o no calificarse como idiopática y de las dos formas la codificación es K76.6

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Los paréntesis en el índice también se utilizan para • encerrar ciertos códigos de uso opcional adicional; por ejemplo, los códigos de la morfología de los tumores [neoplasias], como en Mola vesicular Mola – vesicular (ver también Mola, hidatídica) (M9100/0) O01.9; • rangos o clasificaciones; Ejemplo: Morón Morón (C.I. 50-59) F70.• referencias cruzadas específicas; Ejemplo: Ruptura de tímpano Ruptura tímpano (membrana) (no traumática) (ver también Perforación, tímpano) H72.9 NCOP (No Clasificado en Otra Parte) sirve como advertencia de que ciertas variantes de la afección seguida de esta abreviatura pueden aparecer en otra parte. Se añade a los términos clasificados en categorías residuales (inespecíficos o mal definidos).

Malformación (congénita) - (ver también Anomalía) Q89.9 - abdomen Q89.9 - - pared NCOP Q79.5 Significa que otras malformaciones especificadas de la pared del abdomen pueden ser clasificadas en otra parte; Ejemplo: Gastrosquisis* Gastrosquisis (congénita) Q79.3 *Es un defecto congénito en el cual los intestinos del bebé protruyen o se salen del cuerpo a través de un defecto en un lado del cordón umbilical. Referencias cruzadas. Las referencias cruzadas “Ver” y “Ver también” se usan para evitar repeticiones innecesarias de términos, prefijos y sufijos • “Ver” orienta al codificador a buscar bajo otro término. Ver índice alfabético; Ejemplo: Inflamación de hueso. Inflamación, inflamatorio(a) (con exudado) – hueso – ver también Osteomielitis Indica que el término médico correcto para “Inflamación hueso” es “Osteomielitis”. Al buscar este último, el codificador encontrará varias formas bajo el término Osteomielitis: Osteomielitis (infecciosa) (séptica) (supurativa) M86.9 – aguda NCOP M86.1 – – hematógena M86.0 – crónica (antigua) M86.6

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– – con drenaje del seno M86.4 – – hematógena NCOP M86.5 – – multifocal M86.3 – equinocócica B67.2† M90.2* – esclerosante, no supurativa M86.8 – especificada NCOP M86.8 – Garré, de M86.8 – gonocócica A54.4† M90.2* – mandibular, maxilar (aguda) (crónica) (inferior) (neonatal) (superior) (supurativa) K10.2 – no supurativa M86.8 – órbita H05.0 – peñasco H70.2 – Salmonella (arizonae) (colera-suis) (enteritidis) (typhimurium) A02.2† M90.2* – sifilitíca A52.7† M90.2* – – congénita (precoz) A50.0† M90.2* – subaguda M86.2 – tifoidea A01.0† M90.2* – tuberculosa – ver Tuberculosis, hueso – vértebra M46.2 Cuando un término modificador no aparece debajo de una entrada en el Índice, se sigue la referencia “ver también”; Ejemplo: Parálisis agitante sifilítica Parálisis, paralítico(a) (de) (completa) (incompleta) (ver también Paresia) G83.9 – acomodación H52.5 – – histérica F44.8 – agitante (ver también Parkinsonismo) G20 – – arteriosclerótica G21.4 – – con demencia G20† F02.3* Si la expresión diagnóstica o causa de defunción fuera “parálisis agitante” ésta se codifica en G20, igual que Parkinsonismo; pero si se acompañara de otro calificativo, el codificador deberá revisar los modificadores bajo “Parkinsonismo” (sólo sí ese modificador no se localiza bajo Parálisis agitante, se debe ir a buscar bajo Parkinsonismo). Retomando nuestro ejemplo: “Parálisis agitante sifilítica”. Se inicia la búsqueda de este diagnóstico en el Volumen 3, bajo el término principal “Parálisis”: Parálisis, paralítico(a) (de) (completa) (incompleta) (ver también Paresia) G83.9 – acomodación H52.5 – – histérica F44.8 – agitante (ver también Parkinsonismo) G20 – – arteriosclerótica G21.4 – – con demencia G20† F02.3*

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El alumno acompañará la resolución de este ejemplo, con el Volumen 3 e irá siguiendo las explicaciones que se dan a continuación:

Como puede observar, debajo del término: Parálisis, solo se localiza “agitante”; en los términos de segundo nivel sólo hay dos modificadores “arteriosclerótica” y “con demencia”; no aparece el segundo modificador “sifilítica”. El siguiente paso es seguir la referencia “Ver también Parkinsonismo”, sinónimo de parálisis agitante, ya que solo nos falta el segundo modificador “sifilítica”. Parkinsonismo (idiopático) (primario) G20 – sifilítico A52.1† G22* Al hacer uso de la referencia y buscar bajo el término Parkinsonismo, podemos observar que aparece el modificador “sifilítico” y en este momento se completa la expresión diagnóstica para lo cual la CIE ofrece dos códigos (cruz y asterisco) para su codificación: A52.1+ G22*. Signos especiales Los signos especiales siguientes se encuentran con algunos códigos o términos del índice: •

•

† (daga o cruz) y *(asterisco). Se usan para identificar el código de la etiología y el código de la manifestación, respectivamente en los términos sujetos a la codificación doble. # (Numeral) y ◊ (Rombo). Se incluyen con algunos términos de la lista de sitios bajo “Tumor”; estos advierten al codificador que debe leer las notas 2 y 3, respectivamente, al comienzo de la lista o tabla de tumores por sitio y comportamiento del Índice:

La nota 2 se relaciona con los sitios marcados con el símbolo de numeral #; indica que los tumores de los sitios marcados con este símbolo en la tabla de Tumores, deben clasificarse como tumores malignos de la piel de esos sitios, si la variedad de estos tumores es carcinoma de células escamosas o carcinoma epidermoide; y como benignos de esos sitios si la variedad es papiloma. La nota 3 señala que cuando se codifica un término que describe un carcinoma de cualquier tipo, que no sea intraóseo u odontogénico, en los sitios marcados con el rombo ◊, éste debe considerarse como diseminación metastásica desde un sitio primario no especificado y codificarse en C79.5

Recomendación: Revise estas notas al inicio de la tabla de tumores en el Índice.

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Tablas: En la presente revisión de la CIE, se han incorporado en este Volumen 3, tablas para agilizar la búsqueda de afecciones, sustancias o circunstancias, que de otra forma sería más dificultosa la ubicación de su código. Es así como en la Sección I, encontramos las siguientes: a) Existe una tabla para efectuar todos los cruces posibles entre Abortos con distintas complicaciones y tipos de ellos. b) La Tabla de tumores, es otra que está organizada según lugar anatómico (ordenada alfabéticamente) y el comportamiento de ellos. En la Sección II, nos encontraremos con la tabla de “Accidentes de transporte terrestre”.La Sección III, en sí misma constituye una tabla y así se denomina: “Tabla de medicamentos y productos químicos”. Ordenada alfabéticamente se desarrolla ésta, mencionando sustancias que pueden ocasionar efectos nocivos. Mediante sus cinco columnas, clasifica en la primera la lesión producida y en las cuatro que le continúan, las circunstancias en que ocurrió (accidente, suicidio, no determinada, etc).

Una vez finalizado el estudio del presente módulo, el alumno se remitirá al bloque “GUIAS PRÁCTICAS” para realizar ejercicios y/o actividades para aplicar los conocimientos teóricos adquiridos.

Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio

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Módulo 5 El diagnóstico y su codificación: estructura

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El diagnóstico y su codificación: estructura El diagnóstico y su codificación Introducción La primera actividad del codificador es asignar códigos a cada uno de los diagnósticos anotados en los formatos de registro para efectuar posteriormente la selección de la causa básica de defunción, o de la afección principal que fue el motivo de la atención. Debe traducir de palabras a códigos, la información que recibe en los formatos de registro permanente; es decir, los de uso hospitalario donde codificará la morbilidad y motivos de atención ambulatoria y el certificado de defunción el caso de defunciones tanto generales como fetales. El volumen 2 contiene las instrucciones para asignar estos códigos, pero se requiere además conocer el significado de convenciones, términos aplicables a cada volumen, abreviaturas, restricciones de uso y especificaciones que se encuentran tanto en el Índice Alfabético (Volumen 3), como en la Lista tabular (Volumen 1), los cuales facilitarán la consulta y localización del código correcto o más apropiado para cada causa. Una vez comprendido el significado de esta terminología y nomenclatura es posible utilizar con facilidad los tres volúmenes para poder asignar el código a cada patología o problema de salud registrado. El conocimiento profundo de la CIE 10 por el codificador es fundamental. Es un proceso que demanda tiempo y esfuerzo. El codificador debe tener muy en clara la responsabilidad que significa conocer la clasificación y cómo se aplica, ya que de su trabajo depende el perfil de la morbilidad y de la mortalidad de un lugar geográfico determinado. La información que surja de los códigos ingresados, llevará a adoptar medidas sanitarias, programas de salud, etc. Es necesario que el codificador tome conciencia de la importancia que tiene su trabajo efectuado correctamente y para ello debe capacitarse. En este módulo se presentan las orientaciones básicas para la codificación, que consiste en la aplicación de ocho pasos a seguir para la correcta asignación de códigos a los términos diagnósticos, apoyándose para ello en el índice Alfabético (Volumen 3) y en la Lista Tabular (Volumen 1). Objetivos Al final del módulo el participante será capaz de: 1.- Con base a lo aprendido, manejar correctamente los volúmenes 1 y 3 de la CIE-10. 2.- Enumerar los pasos necesarios para la asignación de un código a un término diagnóstico. 3.- Asignar los códigos a cada término diagnóstico de los ejercicios planteados.

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1.

Codificación del diagnóstico

Aun cuando no se requiera procesar y analizar todas las causas, es conveniente codificar y capturar toda la información registrada en los formularios estadísticos de registro permanente (Consulta externa, Urgencias, Egresos hospitalarios, Certificados de defunción, etc.) por ser parte del proceso de codificación y de utilidad para otros propósitos, tales como facilitar la selección de causa única para la tabulación tanto de morbilidad como de mortalidad, hacer análisis o estudios con enfoque de causa múltiple, para estudios específicos de afecciones que participan en la cadena de acontecimientos; independientemente si figuran o no como la causa básica pero que se registran como contribuyentes o asociadas, así como aquellas otras afecciones que son parte de la comorbilidad en los egresos hospitalarios y en otros registros de morbilidad. 2.

Etapas de la codificación

La codificación se lleva a cabo en dos etapas: • La codificación primaria, que consiste en la asignación de códigos a cada término diagnóstico registrado en los formularios estadísticos. Esta codificación se debe realizar de forma textual y a imagen, no se deben asociar las causas entre sí ya que es parte del proceso para la selección de la Causa Básica de Defunción, o de la Reselección de la Afección Principal en el caso de morbilidad. • La elección de la causa básica de defunción o la reselección de la afección principal, las cuales servirán para elaborar las estadísticas de mortalidad y de morbilidad para el análisis de la información por causa única. 3.

Orientaciones básicas para la codificación

Las orientaciones para la codificación que se ofrecen en el Volumen 2 de la CIE-10, son una herramienta obligada para los codificadores de información médica tanto de mortalidad como de morbilidad para evitar errores en la codificación primaria. Recordemos que las orientaciones básicas para la codificación se resumen en 8 pasos; a saber: 1. Identificar el tipo de información a codificar para buscarla en la sección apropiada del Índice alfabético (Volumen 3) de la CIE-10. 2. Localizar el término principal para el padecimiento, traumatismo, causa de defunción o motivo de atención en el Volumen 3. 3. Leer y orientarse por las notas que aparecen debajo del término principal. 4. Leer los términos encerrados entre paréntesis y los términos indentados hasta que todas las palabras contenidas en el diagnóstico hayan sido tomadas en cuenta. Dichas notas, no siempre son aplicables.

263

5. Seguir las referencias cruzadas (ver) y (ver también) en el Índice alfabético. 6. Una vez localizado el código, verificarlo en la Lista tabular (Volumen1) y completarlo cuando el Índice Alfabético (Volumen 3) ofrece un código de tres caracteres seguido de un punto y guion. 7. Revisar si existen notas de inclusión y exclusión que sea necesario tomar en consideración en el Volumen1, a nivel de capítulo, grupo, categoría y subcategoría. Dichas notas no son siempre aplicables. 8. Asignar el código correcto. Como podemos observar, los cinco primeros pasos para la asignación de un código se llevan a cabo con ayuda del Índice alfabético (Volumen3), y los tres últimos se complementan con la Lista tabular (Volumen1). Ahora veamos las orientaciones básicas una a una: 1. Identificar el tipo de información que se vaya a codificar para buscar en la sección apropiada del Índice alfabético (Volumen 3). Recuerde que el índice comprende tres secciones; a saber:  Sección I: Se utiliza si la información que se va a codificar corresponde a una enfermedad o naturaleza de la lesión, clasificable en los capítulos: I al XIX, XXI y XXII.  Sección II: Se utiliza, si la información a codificar es la causa externa de una lesión o traumatismo, clasificable en el Capítulo XX.  Sección III: Será consultada cuando se tenga identificado el medicamento o producto químico que ocasionó el envenenamiento, o los efectos adversos del medicamento si la intoxicación fue accidental, por suicidio (intento), no determinado, o un efecto adverso de una sustancia apropiada administrada correctamente.

Sección(es) donde se Localiza la información

Diagnóstico o causa de muerte Fractura de radio y cubito por caída en mismo nivel

Secciones I y II

Síndrome postpolio

Sección I

Herida por arma de fuego Traumatismo cerebral, fue empujado de lugar elevado en riña

Secciones I y II Secciones I y II Sección III (provee los códigos para la naturaleza y para la causa externa)

Envenenamiento accidental por insecticida

264

2. Localizar el término principal del padecimiento, traumatismo, causa de defunción o motivo de atención en el Volumen 3 (Índice alfabético). Recuerde que el término principal por lo general es el nombre de la enfermedad, traumatismo o motivo de atención y que algunas afecciones están expresadas en forma adjetiva o de epónimo. Ejemplos de diagnósticos o causas de defunción: • Síndrome de colon irritable psicógeno • Infarto agudo transmural del miocardio Los términos principales son: Síndrome e Infarto, Verifíquelos en el Índice alfabético (Sección I) 3.

Leer y orientarse por las notas que aparecen debajo del término principal.

Las notas del Volumen 3 se utilizan para distintos propósitos; por ejemplo para indicar restricciones en la codificación, para dar instrucciones de subdivisiones de cuartos caracteres comunes, etc.

Analicemos en el Índice alfabético los siguientes términos y la nota de instrucción: Término principal Paro – ver también Detención – cardíaco I46.9

Nota

Tipo de instrucción

Nota – La categoría I46.9 no deberá usarse Restricción para su para codificación básica primaria cuando la uso en mortalidad única información disponible en un certificado sea ―paro cardíaco, a no ser que haya pruebas claras (como resultado de investigaciones clínicas o epidemiológicas) que indiquen que, en este caso, lo más probable es que se trate de una forma terminal de enfermedad cardíaca. De lo contrario, deberá codificarse R99 (muerte con asistencia médica) o R98 (sin asistencia médica).

265

Quemadura (electricidad) (gas, líquido u objeto caliente) (llama) (radiación) (térmica) (vapor) T30.0

Nota – Las siguientes subdivisiones de cuarto carácter se usan con las categorías T20–T25, T29 y T30

Subdivisiones de cuartos caracteres comunes

.0 Grado no especificado .1 Primer grado Eritema .2 Segundo grado Flictenas o ampollas, pérdida epidérmica .3 Tercer grado Necrosis profunda de tejidos subyacentes Pérdida de la piel en todo su espesor

4. Leer los términos encerrados entre paréntesis y los términos indentados hasta que todas las palabras contenidas en el diagnóstico hayan sido tomadas en cuenta Ejemplos: Revise los siguientes términos en el Índice alfabético: • Gangrena seca arteriosclerótica • Infarto agudo de miocardio transmural Gangrena, gangrenoso(a) (cutánea) (húmeda) (seca) (úlcera) (ver también Necrosis) R02

(Término principal)

– abdomen (pared) R02

(modificador )

– apéndices epiploicos – ver Gangrena, mesenterio

(modificador)

– arteriosclerótica (general) (senil) I70.2

(modificador)

Infarto

(Término principal)

– miocardio (agudo o con duración indicada de cuatro semanas (28 días) o menos) I21.9

(modificador)

– – transmural (pared) I21.3

(modificador)

266

5.

Seguir las referencias cruzadas (ver) y (ver también) en el Índice alfabético.

“Ver” orienta al codificador a buscar bajo otro término. “Ver también” orienta al codificador a buscar en otra parte cuando el adjetivo no se localiza después del término principal o subtérmino.

Diagnóstico o causa de muerte

Tipo de referencia

Inflamación hueso

Inflamación, inflamatorio(a) (con exudado) – hueso – ver también Osteomielitis

Ruptura hueso

Ruptura – hueso – ver Fractura

Parálisis agitante

Parálisis, paralítico(a) (de) (completa) (incompleta) (ver también Paresia) G83.9 – acomodación H52.5 – – histérica F44.8 – agitante (ver también Parkinsonismo) G20

Inflamación vejiga

Inflamación, inflamatorio(a) (con exudado) vejiga (ver también Cistitis) N30.9

Hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidad a Rh

Hiperbilirrubinemia – neonatal (transitoria) (ver también ictericia, feto o recién nacido) P59.9

6. Una vez localizado el código, verificarlo en la Lista tabular (Volumen 1) y completarlo cuando el Índice Alfabético ofrece un código de tres caracteres seguido de un punto y guión. Ejemplo: Con ayuda del Índice alfabético, y de la Lista tabular, verifique las subdivisiones; para Diabetes mellitus (E10-E14). Í ndice alfabético Diabetes, diabético(a) (mellitus) (compensada) (familiar) (grave) E14.– – insulinodependiente (tipo 1) E10.– – no – – cetósica E11.– – – estable E10.– – insulinodependiente (del joven) (tipo 2) E11.–

267

– tipo – – I E10.– – – II (obeso) (no obeso) E11.– Lista Tabular E14 Diabetes mellitus, no especificada [Para el cuarto carácter ver las subdivisiones antes de E10] Subdivisiones antes de E10: Las siguientes subdivisiones de cuarto carácter son para ser usadas con las categorías E10–E14: .0 Con coma .1 Con cetoacidosis .2† Con complicaciones renales .3† Con complicaciones oftálmicas .4† Con complicaciones neurológicas .5 Con complicaciones circulatorias periféricas .6 Con otras complicaciones especificadas .7 Con complicaciones múltiples .8 Con complicaciones no especificadas .9 Sin mención de complicación

Como podemos observar, existen 10 subcategorías comunes para la Diabetes mellitus según las complicaciones. 7. Revisar s i existen notas de inclusión y exclusión que sea necesario to mar en cons ideración en el Volumen 1, a nivel de capítulo, grupo, categoría y subcategoría. Dichas notas no siempre aplicables.

Diagnóstico o Causa de muerte

Codificación

Ubicación de la nota

Embarazo complicado Categoría: con preeclampsia O14.1 Preeclampsia severa O14 Preeclampsia severa Excluye: preeclampsia superpuesta (O11)

268

Tumor maligno

Choque séptico

C80.9 Tumor maligno, sitio primario no especificado

R57.2 Choque sép�co

Subcategoría C80.9 Tumor maligno, sitio primario no especificado Excluye: cáncer múltiple secundario SAI (C79.9) tumor maligno secundario, sitio no especificado (C79.9) Categoría: Choque, no clasificado en otra parte Excluye: choque (debido a): anafilác�co (debido a): • SAI (T78.2) Reacción adversa a los alimentos (T78.0) • Suero (T80.5 • Anestesia (T88.2) Complicando o consecutivo al aborto, embarazo ectópico o molar (O00–O07, O08.3) • Eléctrico (T75.4) • Obstétrico (O75.1) • Postoperatorio (T81.1) • Psíquico (F43.0) • Rayo (T75.0) • Traumá�co (T79.4) síndrome del choque tóxico (A48.3)

Recién nacido con deshidratación

P74.1 Deshidratación del recién nacido

Grupo: Trastornos endocrinos y metabólicos transitorios específicos del feto y del recién nacido (P70– P74) Incluye: alteraciones endocrinas y metabólicas transitorias causadas por la respuesta del niño a factores endocrinos y metabólicos maternos, o a su adaptación a la existencia extrauterina

8. Asignar el código correcto. Con este paso final se anota al lado del término diagnóstico, el código correcto.

269

Diagnóstico o causa de muerte

Código

Embarazo complicado por enfermedad por VIH (SIDA)

O98.7

Quemadura por corriente eléctrica en el tronco

W87.9 T21.0

Cuando la categoría no tiene desdoblamiento hasta un cuarto carácter, deberá anotar “X” en la cuarta posición, si así se ha previsto en el sistema de captura; en la codificación manual es recomendable anotar .X, para indicar al capturista que se trata de una categoría sin subdivisiones.



Diagnóstico o causa de muerte

Código

Síndrome postpoliomielí�co

G14.X

Diabetes mellitus tipo 1 con retinopatía

E10.3

Fractura de la base del cráneo debida a derrumbe de vivienda causado por terremoto

S02.1, X34.0

Para Mortalidad, Este diagnóstico se codifica:

X34.0 Código preferencial y como código adicional (S02.1) 

Para Morbilidad, Este diagnóstico se codifica:

S02.1 Código preferencial y como código adicional (X34.0) REPASO Revisemos cada uno de estos pasos con otro diagnóstico: I.- Infarto agudo de miocardio transmural 1.

Establecer en qué sección del Índice Alfabético, debe ser buscado:

¿En qué sección del volumen 3 se debe buscar el término en cuestión? a) Sección I b) Sección II c) Sección III Respuesta= a) Sección I. Por tratarse de una enfermedad

270

2.

Localizar el término principal:

¿Cuál de los componentes es el término principal? a) Infarto b) Agudo c) Miocardio d) Transmural Respuesta= a) Infarto. La palabra infarto describe la enfermedad. 3.

Leerlas notas de bajo del término principal.

¿Qué tipo de nota existe debajo del término principal? Respuesta= No existe ninguna nota a este nivel. 4. Leer todos los términos después del término principal: los encerrados entre paréntesis y los términos indentados localizados de bajo del término principal hasta que todas las palabras se localicen. ¿Dónde se localizan cada uno de los componentes o términos del diagnóstico? Respuesta= Después del término principal “Infarto”, aparece el término indentado “miocardio” (agudo o con duración indicada de cuatro semanas (28 días) o menos) y en el siguiente nivel de indentación aparece “transmural” (pared) I21.3. Infarto

(Término principal)

– miocardio (agudo o con duración indicada de

(modificador)

cuatro semanas (28 días) o menos) I21.9 – – transmural (pared) I21.3

5.

(modificador)

Seguir cuidadosamente cualquier referencia “ver” y “ver también”.

¿Qué referencia existe en la expresión diagnóstica del ejemplo anterior? a) Ver b) Ver también c) Ninguna

271

Respuesta= c) No hay referencia alguna. 6. Diríjase a la lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres del Volumen 1 para verificar si el código corresponde al diagnóstico en cuestión. Respuesta= I21.3 Infarto transmural agudo de miocardio, de sitio no especificado. La expresión diagnóstica se localiza textualmente en el título de la subcategoría. 7. Oriéntese por los términos de inclusión y exclusión que estén debajo del código seleccionado o en el título del capítulo, del grupo o de la categoría. ¿Existe una nota de inclusión o de exclusión que reafirme el uso de la rúbrica en cuestión, si así es especifique el nivel de localización? a) b) c) d) e)

Subcategoría Categoría Grupo Capítulo No existe

Respuesta= b) categoría: Infarto agudo de miocardio Incluye: infarto del miocardio especificado como agudo o con una duración establecida de 4 semanas (28 días) o menos desde su inicio. 8.

Asigne el código.

¿Cuál es el código correspondiente a la expresión diagnóstica del ejemplo?

Respuesta= I21.3 Infarto transmural agudo de miocardio, de sitio no especificado . II.- Revisemos cada uno de estos pasos con otro diagnóstico: En un registro de egreso hospitalario, se tiene el siguiente diagnóstico:

Afección principal: Fractura de cabeza de fémur al caer accidentalmente por las escaleras de una tienda comercial. Respuesta= S72.0 Fractura de la cabeza de fémur

272

Es el código de la naturaleza de la lesión que se utilizará como código primario para la estadística de morbilidad. Se busca en la Sección I del Índice Alfabético. La caída por las escaleras es la causa externa para la codificación de morbilidad. Ver Sección II el cual será utilizado como código adicional opcional. Sección II Caída (accidental) W19.- desde, fuera - - escalera W10.El punto y guion indica que la categoría tiene subdivisiones en la Lista tabular, de esta forma se localiza en ella: W10 Caída en o desde escalera y escalones Incluye: caída (en) (desde): • declives o pendientes • escalera mecánica • que implica hielo o nieve en escalera y escalones • rampa Esta categoría pertenece al grupo Caídas (W00–W19) [Ver nota al inicio de este capítulo sobre o lugar de ocurrencia] Revisa las subdivisiones de cuarto carácter al inicio del capítulo. El código de lugar de ocurrencia es: .5 .5 Comercio y área de servicios Aeropuerto Banco Café Casino Centro comercial Depósito Edificio para oficinas Estación (autobús) (combustibles) (radio y televisión) (servicio) (tren) Garaje (comercial) Hotel Mercado

273

Puesto de gasolina Restaurante Supermercado Tienda o almacén Excluye: garaje de residencia privada (.0)

El código de Causa Externa es: W10.5 para mortalidad será el código principal y para morbilidad será el código adicional opcional. III.- Revisemos cada uno de estos pasos con otro caso. El siguiente diagnóstico aparece en un registro de egreso hospitalario Afección principal: Intoxicación por ingestión de alcohol metílico. 1. a) b) c)

Establecer en qué sección del Índice Alfabético, debe ser buscado: Sección I Sección II Sección III

Respuesta= a) Sección I, por tratarse de una Intoxicación. 2.

Localizar el término principal

a) b) c) d)

Intoxicación Ingestión Alcohol metílico

Respuesta: a) Intoxicación, es el término principal. 3.

Leerlas notas de bajo del término principal.

Respuesta= No existe ninguna nota a este nivel 4. Leer todos los términos después del término principal encerrados entre paréntesis e indentados hasta que todas las palabras se localicen. Respuesta= Término principal “Intoxicación” y después con un indentado alcohol metílico F10.0

274

Intoxicación

(término principal)

– acuosa E87.7 – alcohol metílico (ver también Alcoholismo) F10.0

5.

(primero y único modificador)

Seguir cuidadosamente cualquier referencia “ver” y “ver también”.

Respuesta= Viene una referencia cruzada: (ver también Alcoholismo) F10.0; sin embargo no la usaremos en virtud de que toda la información se localizó de bajo del término principal. 6. Diríjase a la Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres del Volumen 1 para verificar si el código corresponde al diagnóstico en cuestión. La lista tabular solo presenta la categoría y una referencia para el uso de cuarto carácter: F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alcohol [Para el cuarto carácter ver las subdivisiones antes de F10] Antes de F10: Las siguientes subdivisiones de cuarto carácter son para ser usadas con las categorías F10–F19: .0 Intoxicación aguda Excluye: intoxicación cuando significa envenenamiento (T36–T50) Embriaguez aguda (en el alcoholismo) Embriaguez SAI Intoxicación patológica “Mal viaje” (drogas) Trance y posesión en la intoxicación por sustancia Respuesta= F10.0 El término diagnóstico se localiza en la subcategoría 7. Oriéntese por los términos de inclusión y exclusión que estén en el nivel de categoría, grupo y capítulo. Respuesta= En la subcategoría .0 existe un término de Exclusión: Excluye: intoxicación cuando significa envenenamiento (T36–T50); sin embargo, en el diagnóstico no se informa que haya sido por envenenamiento, por ello nos seguimos quedando con F10.0 A nivel de grupo existe otra nota de exclusión: Excluye: abuso de sustancias que no producen dependencia (F55). Y sabemos que el alcohol produce dependencia, por ello no hacemos caso a esta nota.

275

8.

Asigne el código.

Respuesta= F10.0 Intoxicación por ingestión de alcohol metílico. CODIFICACIÓN DE TUMORES Los tumores se clasifican en el Capítulo II de la CIE bajo su comportamiento y sitio anatómico. La CIE contiene además un apéndice en el Volumen 1 con una nomenclatura codificada para la morfología de los tumores (Códigos M). La clasificación permite el uso de doble código si se desea usar los códigos M (como un código ADICIONAL) para describir en forma completa los tumores: a) Desde el punto de vista del comportamiento y localización anatómica en el Capítulo II, clasificación de uso obligatorio para la tabulación de la mortalidad y morbilidad. b) Desde el punto de vista de su morfología (Clasificación suplementaria para la morfología de los Tumores [neoplasias]), códigos de uso opcional al código del Capítulo II, si además se desea conocer el tipo histológico. El capítulo II: Tumores [neoplasias] (C00–D48), contiene los siguientes grandes grupos de tumores: Tumores malignos C00–C97

C00–C75

C00–C14 C15–C26 C30–C39 C40–C41 C43–C44 C45–C49 C50 C51–C58 C60–C63 C69–C72

Use código adicional (U85), si desea identificar la resistencia, no respuesta y propiedades refractarias de los tumores a las drogas antineoplásicas. Tumores malignos, que se declaran o se presumen como primarios, de sitio anatómico especificado, excepto de los tejidos linfático, hematopoyético y similares Labio, cavidad bucal y faringe Órganos digestivos Órganos respiratorios e intratorácicos Huesos y cartílagos articulares Piel Tejidos mesoteliales y tejidos blandos Mama Órganos genitales femeninos Órganos genitales masculinos C64–C68 Vías urinarias Ojo, encéfalo y otras partes del sistema nervioso central

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C73–C75 C76–C80 C81–C96

C97 D00–D09 D10–D36 D37–D48

Glándula tiroides y otras glándulas endocrinas Tumores malignos de sitios mal definidos, secundarios y de sitios no especificados Tumores malignos (declarados o presuntos como primarios) del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines Tumores malignos (primarios) de sitios múltiples independientes Tumores in situ Tumores benignos Tumores de comportamiento incierto o desconocido [ver nota antes de D37]

El significado de los códigos de morfología, se localizan en la Lista Tabular: ♣ Morfología de los tumores [neoplasias] Los códigos de morfología constan de 5 caracteres; los cuatro primeros identifican el tipo histológico del tumor y el quinto separado mediante una diagonal indica su comportamiento. Los códigos de comportamiento son: /0

Benigno

/1

Incierto si es benigno o maligno Malignidad límite1 Bajo potencial de malignidad1

/2

Carcinoma in situ No infiltrante No invasor

Intraepitelial

/3

Maligno, sitio primario

/6

Maligno, sitio metastásico Maligno, sitio secundario

/9

Maligno, incierto si el sitio es primario o metastásico

1Excepto los cistadenomas del ovario en M844-M849, que son considerados malignos Proceso de búsqueda de tumores en el Índice alfabético ♣ Identificar en el Índice alfabético, el término principal, de acuerdo a la forma en que el médico haya registrado el tumor o neoplasia.

277

♣ Analizar notas, modificadores no esenciales y esenciales, buscar el máximo nivel de indentación y seguirlas referencias cruzadas, hasta completar todas las palabras contenidas en el diagnóstico. ♣ Cuando el Índice proporciona ambos códigos: siempre presenta en primer lugar el código de morfología, junto a un dígito adicional separado por una diagonal (/) que indica el comportamiento del tumor, enseguida presenta el código del Capítulo II (C00-D48), es el código primario para la mortalidad y morbilidad, este código deberá ser verificado en la Lista tabular, donde además se debe verificar si existen notas de inclusión y de exclusión que sea necesario considerar y por último, asignar el código al diagnóstico. ♣ Cuando el Índice sólo proporciona el código de morfología; por lo general, va acompañado de la nota “Ver Tumor” seguido del comportamiento o del sitio anatómico y comportamiento. Si el médico en el diagnóstico registró: Acantoma, o Angioqueratoma; al iniciar la búsqueda de los términos en el Índice alfabético (Sección I), localizamos: Acantoma maligno (M8070/3) – ver Tumor, maligno Angioqueratoma (M9141/0) – ver Tumor, piel, benigno Podemos observar que únicamente nos proporcionó el código de morfología y no el del Capítulo II (C00-D48), por lo tanto debemos seguir la referencia cruzada para encontrar el código correspondiente, en la Sección I del Volumen 3, letra “T”, bajo “Tumor por sitio”, que nos ubica en la tabla que contiene diferentes códigos para un mismo tumor, dependiendo del comportamiento del mismo; hay 5 columnas, una por comportamiento. Maligno Comportamie In situ Benigno nto incierto o Primario Secundario desconocido

Tumor (de)

– piel (no melanótico )

C80.9 Siguiendo la instrucción de la referencia cruzada; aquí se codificaría Acantoma

C44.9

C79.9

C79.2

278

D09.9

D04.9

D36.9

D48.9

D23.9 Siguiendo la instrucción de la referencia cruzada; aquí se codificaría Angioquerato ma

D48.5

El resultado de la codificación de este ejercicio es: Acantoma maligno C80.9 (M8070/3) Angioqueratoma D23.9 (M9141/0) El siguiente paso es verificar el código en la Lista tabular, revisar notas de inclusión y de exclusión y por último, asignar el código al diagnóstico: Acantoma maligno C80.9 (M8070/3) Angioqueratoma D23.9 (M9141/0)

Diagnóstico: Osteosarcoma En la Sección I del Índice alfabético, se localiza el término principal: Osteosarcoma (M9180/3)- ver también Tumor, hueso, maligno En virtud de que el Índice no proporciona el código del Capítulo II, se debe seguir la referencia cruzada: “ver también”, Tumor, hueso, maligno; El siguiente paso, es buscar Tumor por sitio y comportamiento en la letra “T” en la tabla de tumores por sitio: Maligno Tumor (de)

-Hueso (periostio) €

In situ Primario

Secundario

C41.9

C79.5

Benigno

Comportamiento incierto o desconocido

D16.9

D48.0

Nota relacionada con el símbolo €: 3. El carcinoma de cualquier tipo que no sea intraóseo u odontogénico, de sitios marcados con el signo € (p. ej. Isquion €) debe considerarse como diseminación metastásica de un sitio primario no especificado y debe codificarse en C79.5. Respuesta: Osteosarcoma C41.9 (M9180/3). La nota anterior no aplica dado que no se trata de un carcinoma

Diagnóstico: Adenocarcinoma de la corteza suprarrenal

279

En este caso el médico registró el tipo histológico del tumor y también la localización el mismo. Revisemos cada uno de estos pasos, vistos anteriormente: 1.

Establecer en qué sección del índice, debe ser buscado: Por tratarse de una enfermedad se debe buscar en la Sección I.

2.

Localizar el término principal: El término principal es: Adenocarcinoma

3.

Leer las notas debajo del término principal: Adenocarcinoma (M8140/3) -“ver también” Tumor, maligno

Debajo del término principal existe en un recuadro una nota que advierte que la lista que le sigue no contiene todos los posibles adjetivos modificativos para este tipo de tumor por lo que hay que leer con cuidado toda la lista para ver si se encuentra lo informado por el profesional, de no ser así debemos seguir la referencia cruzada y buscar el nuevo término principal. 4. Leer todos los términos después del término principal encerrados entre paréntesis e indentados hasta que todas las palabras se localicen. Adenocarcinoma (M8140/3) – ver también Tumor, maligno – corteza suprarrenal (M8370/3) C74.0 Después del término principal Adenocarcinoma, aparece con un indentado: corteza suprarrenal, con esto hemos verificado que todas las palabras contenidas en el diagnóstico se tomaron en cuenta. 5.

Seguir cuidadosamente cualquier referencia “ver” y “ver también”.

No es necesario seguir la referencia cruzada “ver también”, que aparece al lado del término Adenocarcinoma; en virtud de que en los términos indentados se localiza el sitio afectado (corteza suprarrenal). 6. Diríjase a la Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres del Volumen 1 para verificar si el código corresponde al diagnóstico en cuestión. La subcategoría C74.0, corresponde a: Tumor maligno de la corteza de la glándula suprarrenal.

280

7. Oriéntese por los términos de inclusión y exclusión que estén en el nivel de categoría, grupo y capítulo. No existen términos de inclusión, ni de exclusión a tomar en cuenta. 8. Asigne el código Adenocarcinoma de la corteza suprarrenal: C74.0 (M8370/3)

En el registro médico, el profesional informó: Tumor maligno de la cara ventral de la lengua: El primer paso es buscar en el Índice alfabético, el término según su morfología como “Tumor maligno”. Tumor (de) —continuación – maligno (M8000/3) El Índice proporciona solo el código para la morfología, para obtener el código del Capítulo II, se debe buscar en la Tabla de “Tumores por sitio” (Sección I del Índice), conforme al comportamiento y sitio especificado en la descripción diagnóstica. Como señalamos anteriormente esta tabla está conformada por 6 columnas; en la primera de ellas se busca el sitio anatómico del mismo, las columnas siguientes tienen los códigos de los sitios para cada comportamiento del tumor.

Maligno

Tumor (de)

In situ

Benigno

Comportamiento Incierto o desconocido

Primario

Secundario

-lengua, lingual

C02.9

C79.8

D00.0

D10.1

D37.0

- - cara(dorsal)

C02.0

C79.8

D00.0

D10.1

D37.0

- - - ventral

C02.2

C79.8

D00.0

D10.1

D37.0

Respuesta: Tumor maligno de la cara ventral de la lengua: Código: C02.2 (M8000/3)

281

Recomendación: Leer atentamente las notas que están en la parte inferior de la Lista (Tabla) de tumores, en la Sección I del Índice alfabético (Volumen3). Antes de asignar el código correcto al diagnóstico registrado por el médico; se recomienda leer las notas Introductorias del Capítulo II del Volumen 1. Se presenta a continuación un breve resumen de las mismas: ♣ Existe un Grupo de categorías C76-C80, en las que se codifican los tumores malignos cuando en el registro no fue informado el sitio de origen o bien el profesional los consigna como “diseminados”, ”esparcidos” o “extendidos”, en estos casos el sitio primario se considera desconocido. Tener en cuenta que se procede de esta manera una vez que se hayan agotado todos los medios para llegar a obtener la información acerca del sitio del tumor. ♣ Algunos tumores tienen actividad funcional, en esos casos siempre se codifica como afección principal el tumor y se puede utilizar como código adicional el que corresponda del Capítulo IV para indicar la actividad funcional. ♣ En este capítulo la CIE-10, agrupa por sitio anatómico dentro de grandes grupos de comportamiento. La morfología (histología) de los tumores se ofrece en una sección aparte que se denomina “Morfología de los tumores (Neoplasias)”, se ubica después del Capítulo XXII y se presenta en este volumen para aquellos que se requiera identificar el tipo histológico del tumor. NO debe ser utilizada para la codificación de la afección principal, ni de la causa básica de defunción. El código a asignar para la codificación de los registros de morbilidad y de mortalidad, es el que se presenta en el CAPÍTULO II Tumores (neoplasias) por sitio anatómico y comportamiento del tumor, es decir tumores: malignos, in situ, benignos y de comportamiento incierto o desconocido. ♣ Si bien en los diversos Capítulos de la CIE 10, el dígito. 8 se utiliza para “otros u otras formas de” en una categoría de 3 caracteres”; en donde ha sido necesario agregar una subcategoría para “otros”, se le asignó generalmente la subcategoría .7. La subcategoría .8 se utiliza para tumores malignos que comprenden dos o más subcategorías de la misma categoría de tres caracteres donde no se conoce el punto de origen. En algunas ocasiones los tumores sobre pasan los límites de las categorías de tres caracteres dentro de ciertos sistemas, por ello se crearon 13 subcategorías .8. ♣ Los tumores malignos de tejidos ectópicos se codificarán según el sitio anatómico mencionado. Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio. Una vez finalizado el estudio del presente módulo, el alumno se remitirá al bloque “GUIAS PRÁCTICAS” para realizar ejercicios y/o actividades para aplicar los conocimientos teóricos adquiridos.

282

Módulo 6 Reglas y orientaciones para la Codificación de la Mortalidad

283

Reglas y orientaciones para la Codificación de la Mortalidad

Introducción Las estadísticas de mortalidad son de particular importancia para evaluar los daños de la salud de la población. Su registro y codificación son muy importantes. En este módulo se abordará todo lo que debe conocer el médico que certifica una defunción, así como los pasos que debe seguir el codificador en la selección de la causa básica de defunción que servirá para análisis de la información de mortalidad por causa única. Se presentan diversos ejercicios para aclarar cuándo y cómo se aplican las reglas para la selección y las notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción, así como las notas para la interpretación de los diagnósticos de causas de muerte. La información que en este módulo se maneja está contenida en el apartado 4.1 del Volumen 2 de la CIE-10.

Objetivos Al finalizar el módulo el participante será capaz de: 1. Describir el procedimiento para la certificación de las causas de muerte en el modelo internacional de certificado médico de causa de defunción. 2. Describir de manera general los pasos a seguir para la selección de la causa básica de defunción. 3. Describir los conceptos básicos, tales como: causas de defunción, causa básica de defunción, causa antecedente originaria, secuencia y “altamente improbable”. 4. Explicar el uso del calificativo “altamente Improbable”. 5. Definir qué es Principio General, Regla 1, Regla 2 y Regla 3. 6. Enunciar las condiciones para la aplicación del Principio General, Regla1, Regla 2 y Regla 3. 7. Enunciar las condiciones de las reglas de modificación A, B, C, D, E y F. 8. Seleccionar la causa básica de defunción con base en los procedimientos para la selección y modificación de la causa antecedente originaria en los ejercicios proporcionados en las Guías Prácticas. 9. Enunciar algunos ejemplos de las “Notas a usar en la codificación de la causa básica de defunción”.

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La codificación de las causas de defunción para generar las estadísticas respectivas fue el propósito inicial de la CIE, ya que la información obtenida es de gran relevancia para evaluar la situación de salud y su medición resulta menos compleja que la morbilidad. Los indicadores de la mortalidad por causa de muerte son usados frecuentemente por las autoridades sanitarias, por organismos nacionales e internacionales y por investigadores, sirven para múltiples propósitos. Esta información es usada por los países para la toma de decisiones, para la planeación de los servicios, para evaluar la situación de la salud a nivel mundial a través de la OMS y otros organismos. Sirve para monitorear el comportamiento de la mortalidad y asesorar a los países en la prevención de la mortalidad prematura. Sin embargo, conviene destacar que para que la información sea útil debe cumplir con criterios de calidad, tales como la cobertura completa, la confiabilidad y la oportunidad de los datos. Este desafío significa que todas las defunciones de un país deben ser registradas, las causas de muerte deben ser correctamente codificadas y los datos deben ser capturados, procesados y publicados uno o dos años después de que ocurren los hechos, o mejor aún a intervalos más cortos. La codificación correcta de las causas es responsabilidad del codificador que efectúa esta acción de manera manual o con la ayuda de un sistema de codificación automatizado. En gran medida la calidad de codificación y selección de la causa básica depende mucho de la calidad del registro de las causas en el certificado de defunción, por lo cual debe difundirse el procedimiento correcto de la certificación de la cadena de acontecimientos (causas) que llevaron al individuo a la muerte y las causas que contribuyeron a ella. Las estadísticas de mortalidad son generadas de acuerdo a la causa básica de defunción. Esta única causa se selecciona por dos motivos principales: a) la causa básica sirve para propósitos epidemiológicos, ya que es la que inicia la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte y su conocimiento es útil porque los esfuerzos sanitarios deben encaminarse a prevenirla; b) aunque puedan captarse y procesarse todas las causas anotadas en los certificados de defunción su procesamiento y análisis es más complejo, requiere de recursos adicionales que no siempre están al alcance de los países.

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Certificados de defunción Las causas de muerte se registran en el Certificado de Defunción. En ellos se recoge la información de cada persona fallecida, utilizándose en las instituciones con fines administrativos, epidemiológicos, estadísticos y legales. Los certificados de defunción varían en su diseño y contenido entre países y en general pueden contener los siguientes apartados: •

Datos del fallecido

•

Datos de la defunción

•

Datos del certificante

•

Datos del informante

•

Datos del Registro Civil

Los certificados pueden incluir preguntas que permitan clasificar y establecer la causa de defunción: •

Lugar de la defunción

• Presunción de intencionalidad, en el caso de muertes por traumatismos envenenamientos y otras causas externas • Relacionadas con accidentes y violencias en cuanto al lugar de ocurrencia y relación con el trabajo •

Relativas al embarazo actual y al ocurrido dentro del año que precedió a la muerte

El procesamiento y la tabulación de todos estos datos permitirán analizar el comportamiento de las causas de defunción por grupos de edad, sexo, región geográfica, ocupación o condición de trabajo, nacionalidad, grado de escolaridad, seguridad social, sitio de atención y de defunción, persona que certifica, etc. La información complementaria sobre lesiones es muy importante para la codificación de las causas externas; en tanto que la relacionada con la condición de embarazo sirve para la búsqueda intencionada de las defunciones maternas mal certificadas. Los tabulados son utilizados para analizar la influencia de estos factores en el comportamiento de las enfermedades, definir prioridades en la atención para algunos grupos de edad, sexo, condición socioeconómica o región y establecer medidas de prevención. El apartado para el registro de las causas de muerte se basa en el “Modelo internacional de certificado médico de causa de defunción”, recomendado por la Asamblea Mundial de la Salud en el apartado 4.1.3, Volumen 2, CIE-10. Este apartado es similar en los certificados de defunción de los países, aunque haya diferencias en el número y características de las variables sociodemográficas incluidas.

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Registro de las causas de muerte Para efectuar el registro adecuado de las causas de defunción en el certificado es necesario comprender las definiciones básicas, tales como: “causas de defunción” y “causa básica de defunción” que serán descritas en este apartado. Las causas de defunción a ser registradas son “todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones”. Esta precisión fue adoptada en la Vigésima Asamblea Mundial de la Salud celebrada en 1967, para orientar al certificador a registrar la información relevante y de interés; esta definición no comprende síntomas ni modos de morir, como paro cardíaco o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad. Las reglas y orientaciones que se verán a continuación se basan en la selección de una causa o afección única que se usará para la elaboración de cuadros estadísticos o tabulaciones; dicha causa fue definida en la Conferencia para la Sexta Revisión de la CIE como la causa básica de defunción, concepto que deberá ser difundido, entendido y aclarado por todos aquellos que participan en el proceso para la generación de las estadísticas de la mortalidad y por los usuarios de la información. Causa básica de defunción es la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal Modelo internacional de certificado médico de causa de defunción

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En la parte I el certificante debe anotar las causas (una por línea) que condujeron directamente a la muerte, de acuerdo a un orden de causalidad y cronología. En la línea I a) se recomienda al certificante anotar la causa directa de la muerte; esto es la enfermedad, traumatismo o complicación que causó la muerte; no anotar la manera o modo de morir, ejemplo: debilidad cardíaca, paro cardíaco, paro cardiorrespiratorio, astenia, etc. En algunas ocasiones podrá ocurrir que una sola causa describa los acontecimientos; es suficiente anotar esta causa en la línea I a). Si la muerte ocurriera por más de una causa observe que debajo de cada una de las líneas a), b) y c) de la Parte I, aparece la frase “debido a (o como consecuencia de)”, indican al certificante que deberá anotar las causas en una relación causal, esto es la enfermedad anotada en a) es “debida a” la anotada en b), ésta a su vez es “debida a” la anotada en c) y la anotada en c) es “debida a” d) si hubiera una cuarta causa. La inclusión de la línea d) es una recomendación que hizo la Asamblea Mundial de la Salud, a fin de ofrecer más espacio para anotar las causas de muerte. Este diseño de la Parte I tiene como base el concepto de prevención, ya que desde el punto de vista de la salud pública es necesario romper la cadena de sucesos o controlar la enfermedad en algún momento de su evolución. En la Parte II se deben anotar aquellos padecimientos que contribuyeron a la muerte pero que no estuvieron relacionados con la enfermedad que condujo directamente a ella. Es muy importante anotar el tiempo aproximado entre el comienzo de cada afección y la fecha de la muerte; esta información ayuda al médico a establecer correctamente la cadena de acontecimientos y facilita después al codificador para la selección de la causa básica.

Para evitar confusiones la última afección anotada en la Parte I se denominará “causa antecedente originaria” para señalar que es preliminar y que puede ser modificada por alguna regla o nota de la CIE. La expresión “causa básica” es la que se obtiene al final del proceso y se empleará para la captura y posterior tabulación

Los siguientes son ejemplos de certificación con más de una causa o componente en la cadena de acontecimientos:

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Ejemplo 1 Femenino, 51 años Parte I a) Embolia pulmonar b) Fractura patológica del fémur c) Cáncer secundario del fémur d) Carcinoma de la mama

1 hora 1 día 2 meses 2 años

Parte II Hipertensión arterial esencial

10 años

En este ejemplo la causa antecedente originaria (Carcinoma de la mama) fue anotada correctamente en la última línea de la Parte I, las causas anotadas en b) y c) son causas intervinientes o intermedias y la anotada en a) es la causa directa. Es imprescindible que para el estudio del presente módulo, se realice en forma permanente la consulta al Volumen 2 de la CIE-10. En este módulo se le brindarán orientaciones y aclaraciones para ayudar a comprender los distintos temas. Pero es necesario aclarar que éste no reemplazará nunca al Volumen 2, por el contrario será un complemento.

Ejemplo 2 Masculino, 3 meses Parte I a) Perforación intestinal b) Gastroenteritis por gramnegativos

1 mes 3 meses

Prematurez

3 meses

Parte II

En este ejemplo la causa antecedente originaria es la gastroenteritis por gramnegativos, anotada en b), mientras que la causa directa (y ocasionada por la gastroenteritis) es la perforación intestinal registrada en a). En la Parte II de ambos certificados de defunción se han anotado otros estados patológicos importantes que contribuyeron a la muerte, pero que no estuvieron relacionados con la causa antecedente originaria.

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No es raro encontrar problemas de registro en los certificados de defunción; el codificador deberá revisar cada dato anotado y la congruencia de la información, sobre todo entre las causas de defunción y su relación con la fecha de aparición, edad, sexo y las circunstancias en el caso de las muertes accidentales y violentas para solicitar mientras sea posible la aclaración con el certificante.

Recomendaciones generales para el llenado del certificado de defunción por el profesional médico 1.

Seleccionar el tipo de certificado que se debe llenar, sobre todo en aquellos países que contemplan certificados independientes (muerte fetal y defunción general).

2.

Consultar el Volumen 2 de la CIE-10, Sección 4, las definiciones relacionadas con las causas de defunción y las orientaciones para el registro.

3.

Leer cuidadosamente las instrucciones para el llenado del certificado de defunción.

4.

El certificado de defunción no es una historia clínica; anotar sólo un diagnóstico en cada renglón.

5.

No informar la manera de morir como “síncope o paro cardíaco, debilidad cardíaca, paro cardiorrespiratorio”, etc.; registre en lo posible causas específicas de muerte.

6.

No informar términos incompletos, como “meningitis”, “bronquitis”, “hepatitis”, etc.; cuando pueda anote algún adjetivo que lo describa de forma más completa, ejemplo: “meningitis tuberculosa”, “bronquitis enfisematosa”, “hepatitis viral tipo A”, etc.

7.

No utilizar siglas o abreviaturas al informar la causa de la defunción (como EVC, por enfermedad cerebrovascular, IAM, por infarto agudo del miocardio, HTA, SIRPA, EPOC, IRA, etc.) a menudo estas siglas pueden confundir al codificador.

8.

No omitir los datos de la columna “Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte” ya que permiten establecer la secuencia de acontecimientos y la selección de la causa básica de muerte.

9.

En caso de defunciones de mujeres con antecedente de embarazo y la presencia de complicaciones relacionadas con éste, no omitir llenar los apartados que tengan que ver con la muerte materna.

10. En las muertes por traumatismos, envenenamientos o cualquier otra consecuencia de causa externa, llenar siempre los datos solicitados, así como la información complementaria de la descripción de cómo ocurrieron los hechos.

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Ejemplos relacionados para orientar al profesional médico sobre el empleo del modelo internacional para el registro de la causa de muerte El registro de los datos del certificado de defunción es la fuente más importante de información sobre mortalidad, de gran interés para la programación y evaluación de las acciones de salud y el cumplimiento de las políticas correspondientes, como así mismo para las investigaciones médicas y epidemiológicas. La calidad de esta información está asociada a los datos que se captan, especialmente la causa de muerte. Por razones de competencia profesional corresponde al médico tratante la responsabilidad de suministrar esta información. Por consiguiente, de él depende que las estadísticas reflejen lo más fielmente posible el perfil de la mortalidad.

Ejemplos: 1. Hombre de 66 años de edad. Murió el 20 de diciembre de 2012. Padecía de diabetes mellitus tipo 1 desde hacía 15 años. Fue intervenido quirúrgicamente en 2006 para extirpación de vesícula biliar por colelitiasis; seis meses antes de su muerte desarrolló glomeruloesclerosis diabética y 5 días previos presentó insuficiencia renal aguda, seguida de coma hiperglicémico de 3 días de duración, que produjo un paro respiratorio y la muerte. Registro correcto de las causas Causa de defunción

I

Intervalo aproximado entre el comienzo de enfermedad y la muerte

a) Coma hiperglicémico

3 días

debido a (o como consecuencia de)

b) Insuficiencia renal aguda

5 días

debido a (o como consecuencia de)

c) Glomerulosclerosis diabé�ca

6 meses

debido a (o como consecuencia de)

d) Diabetes mellitus tipo 1

15 años

II

La causa que inició la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte es la diabetes mellitus tipo 1 que le originó una glomerulosclerosis diabética; ésta a su vez le produjo insuficiencia renal aguda que se complicó con un coma hiperglicémico y finalmente ocurrió el paro cardiorrespiratorio. El antecedente de colelitiasis no tiene que ser anotado puesto que ocurrió seis años antes y fue resuelto con anterioridad.

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2.

Hombre de 42 años. Obrero de la construcción que estaba trabajando en un andamio en el piso 12 cuando cayó accidentalmente. La muerte fue instantánea evidenciando traumatismos múltiples.

Registro correcto de las causas Intervalo aproximado entre el comienzo de enfermedad y la muerte

Causa de defunción a) Traumatismos múltiples

I

Segundos

debido a (o como consecuencia de)

b) debido a (o como consecuencia de)

EN CASO DE MUERTE VIOLENTA (únicamente) a) Indicar si fue por: Accidente (X)

Suicidio ( )

Homicidio ( )

Se ignora ( )

b) Cómo se produjo: Describir las circunstancias y situación en que aconteció como por ejemplo, caída de andamio, herido por arma de fuego, intoxicación por psicotrópico, etc. Si fue accidente de transporte indicar el tipo de vehículo y si el fallecido era peatón, conductor, acompañante, pasajero, etc. Caída accidental de un andamio mientras trabajaba c) Lugar donde ocurrió el hecho: 3.

Obra en construcción

Hombre de 55 años. Padecía desde hacía años de depresión con crisis frecuentes. En la mañana del día de su muerte se disparó en su domicilio un tiro en el pecho con un revólver, permaneciendo con vida durante 13 horas. En la autopsia se identificó una lesión perforante de pulmón.

Registro correcto de las causas Causa de defunción

I

a) Lesión pulmón

Intervalo aproximado entre el comienzo de enfermedad y la muerte

perforante

de 13 horas

debido a (o como consecuencia de)

debido a (o como consecuencia de)

b) debido a (o como consecuencia de)

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EN CASO DE MUERTE VIOLENTA (únicamente) a) Indicar si fue por: Accidente (X)

Suicidio ( )

Homicidio ( )

Se ignora ( )

b) Cómo se produjo: Describir las circunstancias y situación en que aconteció como por ejemplo, caída de andamio, herido por arma de fuego, intoxicación por psicotrópico, etc. Si fue accidente de transporte indicar el tipo de vehículo y si el fallecido era peatón, conductor, acompañante, pasajero, etc. Disparo por arma de fuego c) Lugar donde ocurrió el hecho:

Domicilio

Selección de la causa antecedente originaria Conceptos generales sobre el proceso de selección de la causa básica de defunción. Una vez codificadas cada una de las causas anotadas en el certificado de defunción, es necesario seleccionar la causa antecedente originaria (CAO), y si es necesario; modificarla, para obtener la causa básica de defunción la cual deberá capturarse en un campo separado para su procesamiento y tabulación que servirá para el análisis de la mortalidad por causa única. Esto se lleva a cabo mediante las reglas de selección y modificación de la causa antecedente originaria. Causa antecedente originaria (CAO) es la enfermedad o lesión que se menciona sola en la última línea utilizada de la Parte I del certificado de defunción seleccionada por el Principio general, o si las causas no fueron debidamente informadas, la que resulte de la aplicación de las reglas de selección 1 ó 2, y 3. Se denomina CAO porque en ocasiones, puede no ser la más útil e informativa para la tabulación por lo que será necesario verificar siempre si puede modificarse, a través de una o más de las cuatro reglas de modificación A, B, C y D que tienen como objetivo mejorar la información. El Volumen 2 de la CIE contiene en sus apartados 4.1 y 4.2 las definiciones, procedimientos, reglas y notas para efectuar esta selección, las cuales deben ser consultadas y comprendidas para lograr una codificación de calidad. En el apartado 4.3 se localizan las orientaciones para la certificación y codificación de la mortalidad perinatal, que se usa sólo en los países que utilizan un certificado de defunción perinatal, por ello no será tratado en este módulo.

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Los países que usan un certificado de defunción para la mortalidad general y otro para muerte fetal o mortinato, la certificación y codificación de las muertes perinatales deberán seguir las mismas pautas usadas en los apartados 4.1 y 4.2 que son las que se verán en este módulo. Selección de la causa básica de defunción (CB). El apartado 4.1.4 del Volumen 2, contiene los procedimientos para la selección de la causa básica de defunción para la tabulación de la mortalidad. Los cuales se resumen en 4 puntos: 1.

2. 3.

4.

Si aparece anotada una sola causa de defunción (en la parte I o en la parte II del certificado de defunción), ésta es la causa básica que se utiliza para la tabulación por la aplicación de la regla de causa única. Si se registra más de una causa de defunción; primero se determina la CAO por aplicación del Principio General o las reglas de selección 1 ó 2 y/ó 3. Revisar si es posible cambiar la CAO con objeto de obtener un código más útil para la información, mediante las reglas de modificación de la Regla A (RA) a la Regla D (RD), previstas por la CIE-10. Si la causa seleccionada corresponde a un traumatismo, envenenamiento o a alguna otra consecuencia de causa externa; deberá seleccionarse la causa externa de las categorías V01-Y89 del Capítulo XX, (Ver; Volumen 2; secciones 4.2.11 - 4.2.13).

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* Al aplicar estas reglas de modificación en algunos casos se requiere regresar a la etapa de selección. Nota: En la aplicación del Principio General (PG) y de las reglas de selección R1, R2 y R3 deberán consultarse las secuencias rechazadas y las secuencias aceptadas, nota 4.2.2, Vol. 2 (antes “altamente improbable”).

Selección de la causa antecedente originaria Si el primer paso para la selección de la causa básica de defunción es determinar la CAO; ¿cómo se determina ésta? En teoría la CAO debe ser la causa anotada por el médico en la última línea utilizada de la Parte I del certificado de defunción y de esta manera ser elegida por el Principio General; por el contrario, si las causas de defunción no fueron debidamente informadas, ésta deberá determinarse mediante la aplicación de las reglas de selección 1 ó 2 y / ó 3.

Principio general El Principio General establece que cuando en el certificado de defunción se registre más de una afección, se debe seleccionar la afección informada sola en la última línea de la Parte I, únicamente si dicha afección pudiera haber dado lugar a todas las informadas arriba de ella. El Principio General no aplica cuando se ha informado más de una afección en la última línea utilizada de la Parte I, o cuando se informa una sola pero ésta no da origen a “todas” las informadas arriba de ella La CIE recomienda que cuando no se pueda aplicar el Principio General, debe hacerse la aclaración con el informante. Si esto no fuera posible, deberá intentarse la aplicación de las reglas de selección, iniciando por la Regla 1 y si ésta tampoco procede, entonces se aplicará la Regla 2. En todos los casos re revisará si aplica o no la Regla 3. REGLA 1 Esta regla se aplica cuando no haya sido posible aplicar el Principio General y existe una secuencia informada que termine en la afección registrada primero, en la línea I a). Si hay más de una secuencia informada, se selecciona la causa que origina la primera secuencia. (Apartado 4.1.7 del Volumen 2). REGLA 2 La regla 2 aplica en el caso en que no existe secuencia informada que termine en la afección registrada en la línea I a). En este caso se debe seleccionar la afección que se menciona primero en la línea I a). El Principio General y las reglas de selección 1 y 2 se aplican en la Parte I del certificado de defunción ya que en teoría la causa antecedente originaria debe ser registrada en este

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apartado. En los certificados de defunción donde es aplicable el Principio General ya no aplican la regla1 ni la regla 2. El siguiente paso, es evaluar si es o no aplicable la Regla 3 con las otras causas informadas en cualquier parte del certificado de defunción y que no fueron tomadas en cuenta al aplicar el Principio General o reglas de selección 1 ó 2. REGLA 3 La afección seleccionada por alguna de las reglas anteriores, debe ser consecuencia directa (obvia), de otra que no haya sido informada en correcta relación de causalidad, esto es, que figure en la Parte II o al lado de la causa seleccionada en la Parte I. En este caso es aplicable la regla 3 y se selecciona esta última como la causa antecedente originaria (CAO). Estas reglas de selección se verán con detalle más adelante, ya que es necesario comprender los conceptos de secuencia y de relación causal “Secuencias rechazadas y aceptadas para la selección de la causa básica de muerte en las estadísticas de mortalidad”, antes denominadas “altamente improbable”. Para aplicar el Principio General y las reglas de selección 1, 2 y 3, se deben consultar las “Secuencias rechazadas y aceptadas para la selección de la causa básica de muerte en las estadísticas de mortalidad”, apartado 4.2.2. También es necesario tener conocimiento de la evolución de las enfermedades y de sus complicaciones, ya que la pregunta que se hace el codificador es si existe relación causal o secuencia entre las causas anotadas en el certificado (si una causa es “debida a” otra). SECUENCIA Este término se utiliza en la CIE para referirse a la existencia de una relación entre dos causas anotadas en líneas sucesivas en la Parte I del certificado de defunción. La secuencia indica que una causa anotada en una línea superior es “debida a” otra registrada en la línea inmediata inferior. En el modelo de certificado, la causa que se registre en la línea I a) es “debida a” la anotada en b), ésta es “debida a” la anotada en c) y que a su vez es “debida a” la registrada en d); en el caso de que la cadena de acontecimientos sea de cuatro causas o componentes. Para leer las secuencias primero se inicia con la causa directa de la muerte, la afección mencionada primero en la línea (a) preguntando si la afección anotada en la siguiente línea (b) de la Parte I puede dar lugar a la causa directa; si así fuera el siguiente paso es verificar si la causa registrada en b) es “debida a” la anotada en c), lo mismo si existiera otra causa en d). Si hay más de una causa de muerte en una línea del certificado, es posible tener más de una secuencia informada. En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE-10, edición 2015 y revisará el concepto de secuencia, ítem 4.1.5

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El Principio General es aplicable aunque no exista una secuencia como la descrita anteriormente, la condición es que la causa anotada sola en la última línea utilizada de la Parte I haya dado origen a todas las anotadas arriba de ella, aunque el orden de estas últimas no esté en forma secuencial. La secuencia encuentra su mayor aplicación en la Regla 1 En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE-10, edición 2015 y revisará el punto 4.2.2 para leer los incisos de “Secuencias rechazadas y aceptadas para la selección Interpretación de “Secuencias rechazadas y aceptadas para la selección de la causa básica de muerte en las estadísticas de mortalidad” Las secuencias rechazadas y aceptadas se utilizan desde la Sexta Revisión de la CIE para indicar cuando una relación causal es inaceptable y se debe consultar siempre (apartado 4.2.2 del Volumen 2). Es una guía para juzgar la aceptabilidad de las secuencias al aplicar el Principio General o las reglas de selección. Presenta varias relaciones que se consideran “secuencias rechazadas” puesto que ciertas causas no pueden ser aceptadas o informadas como “debidas a” otras. Se muestran en 14 incisos: del inciso (a) al inciso (n). Es importante destacar que esta relación no contiene todas las “secuencias rechazadas” pero sí las más comunes. Cuando un codificador tenga dudas acerca de las relaciones causales o secuencias entre las causas registradas en un certificado de defunción no previstas por esta guía, es recomendable consultar la literatura médica o preguntar al médico certificante de preferencia, no obstante, se le deberá capacitar en los conceptos básicos de la CIE; tales como, “que es una clasificación de enfermedades” “causas de defunción”, “causa antecedente originaria” “secuencias informadas”, “relación causal”, “consecuencia directa” y principalmente deberá conocer que es la “presunción de causa intercurrente” Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio

Aplicación del principio general y de las reglas de selección Una vez revisados los conceptos de “secuencia” y “Secuencias rechazadas y aceptadas para la selección de la causa básica de muerte en las estadísticas de mortalidad” será más fácil entender la aplicación del Principio General y las reglas de selección enunciadas previamente, que constituyen el primer paso para obtener la causa básica de defunción. En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE, punto 4.1.7 para leer el enunciado del Principio General.

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Principio General (PG)

El Principio General establece, que cuando en el certificado de defunción se registre más de una afección, se debe seleccionar la afección informada sola, en la última línea de la Parte I, únicamente si dicha afección pudiera haber dado lugar a todas las informadas arriba de ella. Condiciones para su aplicación: 1. Que se informe una sola causa en el último renglón utilizado de la Parte I del certificado de defunción. 2. Que dicha afección pueda originar a todas las informadas arriba de ella.

Masculino, 81 años Parte I

a) Insuficiencia hepática b) Obstrucción de vías biliares c) Carcinoma de cabeza de páncreas

15 días 22 días 6 meses

K72.9 K83.1 C25.0

PG: Sí aplica, se selecciona C25.0 (carcinoma de cabeza de páncreas) cumple con las dos condiciones; el carcinoma se informa solo y da origen a las afecciones informadas arriba. Causa seleccionada: C25.0 (carcinoma de cabeza de páncreas) El Principio General no aplica cuando se hayan informado más de una afección en la última línea utilizada de la Parte I, o bien cuando se informa una sola, pero ésta no de origen a “todas” las afecciones informadas en las líneas superiores. En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE, punto 4.1.7 para leer el enunciado de la Regla 1. Reglas de selección La CIE recomienda que cuando no se pueda aplicar el Principio General, lo ideal es hacer la aclaración con el informante. Si esto no es posible, deberá intentarse la aplicación de las reglas de selección, iniciando por la Regla 1 y si esta no procede, entonces se aplicará la Regla 2. 

REGLA 1 (R1)

Esta regla se utiliza cuando no haya sido posible aplicar el Principio General y exista una secuencia informada que termina en la afección que se informa primero [en la línea I a)]. Se selecciona la causa que origina esta secuencia. Si hay más de una secuencia informada que termina en la afección que se menciona primero, se selecciona la causa que origina la primera secuencia. (Apartado 4.1.7 del Volumen 2).

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Condiciones para su aplicación: 1. Que no haya sido posible aplicar el Principio general 2. Que exista una secuencia informada que termine en la afección mencionada (anotada) primero, en la línea I a) 1: Femenino, 82 años Parte I

a) Deshidratación b) Diabetes mellitus c) Insuficiencia renal

E86.X E14.9 N19.X

PG: No aplica; la insuficiencia renal no da origen a todas las afecciones informadas arriba de ella, según las “secuencias rechazadas”, inciso (d) “la diabetes mellitus, no puede ser debida a ninguna enfermedad, excepto a las enfermedades que producen daño al páncreas”. R1: = E14.9 (Diabetes mellitus); hay una secuencia informada, la deshidratación es una causa aceptada de la diabetes mellitus, informada en b); la secuencia termina en la afección mencionada primero. Causa seleccionada: E14.9 (Diabetes mellitus) 2: Masculino, 52 años Parte I

a) Infarto del miocardio b) Insuficiencia cardíaca congestiva c) Neumonía

3 horas 10 días I50.0 4 días

I21.9 J18.9

PG: No aplica; la neumonía no origina las afecciones informadas arriba de ella, según las “secuencias rechazadas”, inciso l) la insuficiencia cardíaca no puede ser “debida a” la neumonía, la fecha de aparición de la neumonía es posterior. R1 = I50.0 (Insuficiencia cardíaca congestiva); existe una secuencia: el infarto al miocardio es una causa aceptable de la insuficiencia cardíaca congestiva, la secuencia termina en la afección informada primero (infarto al miocardio). Causa selecionada = I50.0 (Insuficiencia cardíaca congestiva).

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En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE – punto 4.1.7 para leer el enunciado de la Regla 2.

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REGLA 2 (R2)

La Regla 2 aplica cuando no existe una secuencia informada que termine en la afección mencionada en primer lugar (Línea I a)). Se debe seleccionar la afección que se menciona primero, Línea I a). Condiciones para su aplicación: 1. Que no puedan aplicarse el Principio General ni la Regla 1.

1: Femenino, 51 años Parte I

a) Cáncer de útero b) Anemia c) Insuficiencia respiratoria

2 años C55.X 1 año D64.9 3 días J96.9

PG: No aplica; la insuficiencia respiratoria no da origen a las causas registradas arriba de ella; según las secuencias rechazadas: incisos:(b) un tumor maligno no puede ser informado como “debido a” ninguna otra enfermedad y (l) “conflicto de duración de las afecciones”; la insuficiencia respiratoria, es posterior a las afecciones informadas arriba. R1: No aplica; No existe secuencia informada que termine en la afección mencionada primero, en la línea I a) según “secuencias rechazadas”, incisos (b) y (l). El cáncer de útero no es una causa aceptada de la anemia, además hay conflicto con la duración entre ambas afecciones. R2=C55.X. (Cáncer de útero) Se selecciona por no haber secuencia informada. Causa seleccionada: C55.X (Cáncer de útero).

2: Masculino, 19 años Parte I

a) Enfermedad reumática del corazón y arteriosclerosis I09.9, I70.9 b) c)

300

PG: No aplica; se informaron más de una causa en la única línea usada de la Parte I del certificado de defunción. R1: No aplica; no existe secuencia informada, las afecciones no están anotadas en líneas sucesivas. R2 =I09.9 (Enfermedad reumática del corazón) se selecciona la afección informada primero, por no haber secuencia informada. Causa seleccionada: I09.9 (Enfermedad reumática del corazón).

En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE – punto 4.1.7 para leer el enunciado de la Regla 3.



REGLA 3 (R3) Consecuencia directa presumida de otra afección

Cuando ya se tiene una causa seleccionada mediante la aplicación del Principio General o por alguna de las reglas de selección 1 ó 2, a continuación se debe revisar la posibilidad de utilizar la Regla 3, la cual aplica en función de la causa seleccionada con otras causas informadas (Parte I ó Parte II) en el certificado de defunción que no hayan participado en esta primera selección. Para verificar en que situaciones aplica la Regla 3 la CIE-10 ofrece una serie de notas designadas “Consecuencia directa presumida de otra afección”, apartado 4.1.7, Volumen 2. Esta regla aplica cuando la causa inicialmente seleccionada es una consecuencia directa (obvia) de otra causa anotada en el certificado de defunción. REGLA 3. La afección seleccionada por alguna de las reglas anteriores, debe ser consecuencia directa “obvia” de otra que no haya sido informada en correcta relación causal; esto es, que figure en la Parte I, al lado de la causa seleccionada o en la Parte II, en este caso es probable hacer uso de la Regla 3. Si cumple con las condiciones para su aplicación se seleccionará esta última como la CAO. Una vez que se haya revisado si aplica o no la Regla 3, se habrá obtenido la Causa Antecedente Originaria (CAO). El objetivo de esta regla es asegurar que se seleccione la causa que inició la cadena de acontecimientos que llevaron al individuo a la muerte, cuando por error el certificante haya registrado la CAO en otro lugar. Condiciones para su aplicación: 1. Haber seleccionado previamente una causa mediante la aplicación del Principio General o de las reglas de selección1 ó 2.

301

2. Tener plena seguridad que la causa seleccionada sea una consecuencia directa de otra afección informada a un lado de la causa seleccionada o en la Parte II del certificado. También pueden servir como guía las siguientes orientaciones: • •

Que “las secuencias rechazadas” no restrinjan la selección de esta nueva causa. La causa que se intenta seleccionar sea del mismo sistema, aparato, órgano y/o patología que la inicialmente seleccionada.

Nota.- Esta nueva afección debe ser igual o más grave que la inicialmente seleccionada.

La CIE-10 contiene una lista: “Consecuencia directa presumida de otra afección”, que el codificador podrá consultar para determinar si la causa seleccionada por PG, R1 ó R2, es consecuencia directa de la causa que se pretende seleccionar mediante la Regla 3; ver Volumen 2 de la CIE.

1: Masculino, 26 años Parte I

a) Caquexia b) Desnutrición c) Sarcoma de Kaposi

E46.X C46.9

R64.X

Parte II Síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida

B24.X

PG: C46.9 (sarcoma de Kaposi) se informa solo en la última línea de la Parte I y da origen a todas las afecciones informadas arriba de ella. R3: B24.X (Síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida) el sarcoma de Kaposi es una consecuencia directa del SIDA; Ver. “Notas de consecuencia directa presumida de otra afección”, Vol. 2 edición 2015, Ítem 4.1.7 después de la Regla 3. Causa Antecedente Originaria: B24.X (Síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida).

2: Masculino, 57 años

302

Parte I

Parte II

a) Paro cardíaco b) Insuficiencia respiratoria aguda c) Neumonía

I46.9 J96.0 J18.9

Nefrectomía

N28.9*

2 semanas

PG: J18.9 (Neumonía). Se informa sola en la última línea usada de la Parte I y da origen a las afecciones informadas arriba de ella. R3: N28.9 (Trastorno del riñón y del uréter, no especificado). La neumonía es consecuencia directa de la operación informada en Parte II (Ver notas de consecuencia directa presumida de otra afección, edición 2015). Causa Antecedente Originaria: N28.9 (Trastorno del riñón y del uréter, no especificado).

La nefrectomía no puede ser codificada con la CIE-10 por tratarse de una operación. Cuando no se informa la afección ni los hallazgos de dicha operación, y la CIE no indica ningún código específico, se codifica en la categoría residual para el órgano o lugar indicado por el nombre de la operación. Nefrectomía se codifica en: N28.9 Trastorno del riñón y del uréter, no especificado Ver Volumen 2, nota 4.2.6 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, A. Cirugías y otros procedimientos, sin mención de la causa.

3: Masculino, 62 años Parte I a) Hemorragia cerebrovascular b) Hipertensión arterial sistémica

3 días 1 año

I61.9 I10.X

c) Pielonefritis crónica

18 meses

N11.9

Hiperplasia de la próstata

3 años N40.X

Parte II

303

PG: N11.9 (Pielonefritis crónica). Se informa una sola causa en la última línea usada de la Parte I y da origen a todas las afecciones informadas arriba de ella. R3: N40.X (hiperplasia de la próstata), la pielonefritis crónica seleccionada por PG es consecuencia directa de la hiperplasia (Ver notas de consecuencia directa presumida de otra afección, Volumen 2, edición 2015). CAO:

N40.X (Hiperplasia de la próstata).

4: Masculino, 58 años Parte I a) Broncoaspiración b) Hemorragia de tubo digestivo

J98.8 K92.2

c) Várices esofágicas sangrantes

I85.0

d) Parte II Cirrosis hepática alcohólica

K70.3

PG: I85.0 (Várices esofágicas sangrantes). Se informa una sola causa en la última línea utilizada de la Parte I del certificado y da origen a las afecciones informadas arriba de ella. R3: K70.3 (Cirrosis hepática alcohólica) las várices esofágicas sangrantes seleccionadas por PG, son consecuencia directa de la cirrosis (Ver notas de consecuencia directa presumida de otra afección, CIE-10, Volumen 2, edición 2015). CAO:

K70.3 (Cirrosis hepática alcohólica)

Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio

Modificación de la causa antecedente originaria La CAO obtenida mediante la aplicación del Principio General o las reglas de selección 1, 2 y/o 3, puede en ocasiones no ser la afección más útil e informativa para la tabulación; por ejemplo, si por el procedimiento anterior se obtiene como CAO la senilidad o una afección generalizada

304

como la hipertensión y la arteriosclerosis, habría sido preferible seleccionar la manifestación u otra afección consecuencia de la edad. Por tal razón en algunas ocasiones puede ser necesario modificar la selección y ajustarse a los requerimientos de la clasificación, bien sea utilizando un código único para dos o más causas informadas o dando preferencia a otra causa en particular. •

Reglas de modificación Es imprescindible que para el estudio del presente módulo, se realice en forma permanente la consulta al VOLUMEN 2 de la CIE-10. En este módulo se le brindarán orientaciones y aclaraciones para ayudar a comprender los distintos temas. Pero es necesario aclarar que éste no reemplazará nunca al Volumen 2, por el contrario será un complemento.

Las reglas de modificación que se tratarán a continuación tienen como objetivo mejorar y precisar aún más la información sobre mortalidad y debe revisarse siempre si es posible su aplicación después de la selección de la CAO; los procesos interrelacionados de selección y modificación se han separado con fines didácticos. Algunas reglas de modificación pueden requerir que se apliquen nuevamente las reglas de selección, lo que no será difícil para los codificadores con experiencia, pero es importante recordar que hay que realizar todo el proceso de selección, modificación y, si fuera necesario, reselección. Después de aplicar las reglas de modificación hay que revisar si se puede aplicar de nuevo la Regla 3. Las reglas de modificación están contenidas en los apartados 4.1.8 a 4.1.10 del Volumen 2 de la CIE-10. Es posible que algunos de los ejemplos no reúnan las condiciones para la aplicación de ninguna regla de modificación; en consecuencia, la CAO será la Causa Básica de Defunción (CB).

En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE, puntos 4.1.9 y 4.1.10 para leer el enunciado de la Regla A

•

Regla A. Senilidad y otras afecciones mal definidas (RA)

Regla “A” (RA) Cuando la causa seleccionada es mal definida y se informa en el certificado una afección clasificable en otra parte (en códigos distintos a las afecciones mal definidas), reseleccione la causa de defunción como si la afección mal definida seleccionada no hubiera sido informada, excepto cuando esa afección modifique la codificación. Si las otras afecciones registradas en el certificado son mal definidas (mencionada en esta Regla A, ver a continuación) o son “afecciones triviales” (Ver siguiente Regla B y Apéndice 7.1

305

Lista de afecciones improbables de provocar la muerte), la causa de muerte no debe ser reseleccionada. Esto es, la Regla A no se aplica.

Las siguientes afecciones se consideran mal definidas: I46.1

Muerte cardíaca súbita, así descrita

I46.9

Paro cardíaco, no especificado

I95.9

Hipotensión no especificada

I99

Otros trastornos y los no especificados del sistema circulatorio

J96.0

Insuficiencia respiratoria aguda

J96.9

Insuficiencia respiratoria, no especificada

P28.5 Insuficiencia respiratoria del recién nacido R00-R94, R96-R99 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte. Tome nota que la categoría. R95 (Síndrome de la muerte súbita infantil) constituye una excepción a lo que se indica en esta regla.

Condiciones para su aplicación: 1) Que la CAO corresponda a las causas mal definidas: I46.1, I46.9, I95.9; I99 J96.0, J96.9 ó P28.5 o al Capítulo XVIII: R00-R94, R96-R99, excepto R95. 2) Que se informe en el certificado de defunción otra(s) afección(es) clasificable(s) en código(s) distinto(s) a los antes señalados y los correspondientes a las afecciones poco probables de causar la muerte (triviales) en el Apéndice 7.1.

A1: Femenino, 70 años Parte I a) Senilidad y neumonía hipostática b) Artritis reumatoide

R54.X, J18.2 M06.9

306

PG: No aplica; se informa una sola afección en la última línea usada de la Parte I pero ésta no da origen a la senilidad. R1: No aplica; no hay secuencia informada que termine en la afección mencionada primero, la senilidad (causa directa) no es una causa aceptable de la artritis reumatoide informada en (b) R2 = R54.X (senilidad). Se selecciona la causa que se menciona primero R3: No aplica; la senilidad no es consecuencia directa de la neumonía hipostática, informada al lado de la causa seleccionada CAO: R54.X (senilidad) RA = Se ignora la senilidad; cumple con las dos condiciones 1) la CAO es mal definida (senilidad) y 2) se informan en el certificado otras causas clasificables con códigos distintos a las mal definidas y a afecciones triviales; se rehace la selección. PG =M06.9 (artritis reumatoide); se informa sola en la última línea y da origen a la afección arriba de ella. R3: No aplica, no existen elementos para su aplicación RA: No aplica, la artritis reumatoide no es mal definida Causa modificada = M06.9 (artritis reumatoide)

A2: Femenino, 54 años Parte I a) Anemia b) Esplenomegalia

D64.9 R16.1

PG= R16.1 (esplenomegalia) se informa sola en la última línea usada de la Parte I del certificado de defunción y da origen a la anemia, informada arriba. R3: No existen elementos para su aplicación. CAO: R16.1 (esplenomegalia). RA = Se ignora la esplenomegalia por ser una causa mal definida y por informarse otra causa clasificable en códigos distintos de las afecciones mal definidas. Se rehace la selección. PG= D64.8 (Anemia esplenomegálica). Aunque se selecciona la anemia D64.9, la esplenomegalia previamente seleccionada modifica la codificación de la anemia (en el índice se encuentra el término combinado Anemia esplenomegálica). Este es el otro aspecto de la Regla A (“excepto si modifica la codificación”).

307

R3: No existen elementos para su aplicación RA: No aplica; la anemia esplenomegálica no es una causa mal definida Causa modificada: D64.8 (Anemia esplenomegálica).

A3: Masculino, 53 años Parte I a) Degeneración miocárdica y enfisema b) Senilidad

I51.5, J43.9 R54.X

PG = R54.X (senilidad) se informa sola en la última línea usada de la Parte I y da origen a las informadas arriba de ella. R3: No existen elementos para su aplicación. CAO: R54.X (senilidad). RA= Se ignora la senilidad por ser una causa mal definida e informarse otras causas clasificables en códigos distintos, se rehace la selección. PG: No; las dos afecciones restantes se informan en la línea I a). R1: No aplica. Las afecciones restantes no se informan en líneas sucesivas. R2= I51.5 (degeneración miocárdica), aunque por índice existe degeneración miocárdica senil, ésta no modifica la codificación. R3: No; la degeneración miocárdica no es consecuencia directa del enfisema. RA: No; no reúne las condiciones para su aplicación. Causa modificada: I51.5 (degeneración miocárdica)

A4: Masculino; 63 años Parte I a) Paro cardíaco b) Abdomen agudo

I46.9 R10.0

308

PG: R10.0 (Abdomen agudo) se informa sola en la última línea usada de la Parte I y da origen a la informada arriba R3: No existen elementos para su aplicación CAO: R10.0 (Abdomen agudo) RA: No; cumple con la primera condición (la CAO es una afección mal definida) pero la segunda condición no, el paro cardíaco también es mal definido. Causa modificada = R10.0 (Abdomen agudo)

En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE, los puntos 4.1.9 y 4.1.10 para leer el enunciado de la Regla B y sus incisos

Regla B. Afecciones triviales (RB) Esta regla cambia en su descripción y aplicación, a partir de las actualizaciones del 2006. El cambio sustantivo en la aplicación de la Regla B, es que en caso de que la afección trivial (AT) sea informada como causa antecedente originaria de otra(s) enfermedad(es), la regla “B” no se aplica, la AT no se desecha. La Regla “B” ahora se presenta desglosada en tres incisos; a saber: A) Si la causa seleccionada es una afección trivial que por sí misma es improbable que provoque la muerte, y en el certificado de defunción se informa una afección más grave (cualquier afección excepto una mal definida -RA- u otra afección trivial Apéndice 7.1 Lista de afecciones improbables de provocar la muerte-), rehaga la selección de la causa básica como si la afección trivial no hubiese sido mencionada; excepto si la Afección Trivial se informa como la causa de la otra afección. B) Si la muerte ocurre como resultado de una reacción adversa al tratamiento de la afección trivial, seleccione la reacción adversa. C) Cuando una afección trivial se informa como causando cualquier otra afección, la afección trivial no se descarta; es decir, la Regla B no es aplicable. Condiciones para su aplicación: 1. Que la CAO sea una afección trivial. 2. Que se informe una afección más grave o una reacción adversa al tratamiento de la afección trivial.

309

Consideraciones importantes en la aplicación de la Regla B:Para determinar si la CAO seleccionada es una afección trivial consulte el Volumen 2, en su Apéndice 7.1 Lista de afecciones improbables de provocar la muerte

Regla B. Inciso (A):

Masculino, 35 Años Parte I Parte II

a) Caries dental

K02.9

Diabetes

E14.9

PG: K02.9 (caries dental) está sola en la única línea usada de la Parte I del Certificado de defunción. R3: No aplica, la caries no es una consecuencia directa de la diabetes. CAO: K02.9 (caries dental) RA: No aplica; la CAO no es mal definida RB = Se ignora la caries dental. Cumple con las dos condiciones la CAO es una afección trivial y se informa una afección más grave en el certificado, que en este caso es la diabetes (E14.9). Causa modificada: E14.9 (Diabetes mellitus)

Después de desechar la (s) causa (s) de la Parte I del certificado de defunción por aplicación de las reglas de modificación RA o RB, y no queden más causas informadas en la Parte I del certificado; se reselecciona la primera informada de la Parte II del certificado. En esta parte no aplica el PG ni las reglas de selección 1 y 2. Después de haber seleccionado la primera de la Parte II y si hay otra mencionada al lado de ésta es posible aplicar regla 3, si cumple las condiciones para ello.

310

Regla B. Inciso (B):

Femenino, 38 años Parte I a) Hemorragia intraoperatoria

Y60.0 (T81.0)

b) Amigdalectomía

J35.9

c) Hipertrofia de las amígdalas

J35.1

PG: J35.1 (Hipertrofia de las amígdalas) se encuentra sola y da origen a las informadas arriba de ella. R3: No aplica; no hay elementos para su aplicación. CAO: J35.1 (Hipertrofia de las amígdalas). RA: No aplica; la CAO no es afección mal definida. RB: Y60.0 se selecciona la hemorragia durante el acto operatorio (cumple con las dos condiciones 1) la CAO es una afección trivial y 2) la muerte ocurrió como resultado de la reacción adversa al tratamiento de la afección trivial). Causa modificada: Y60.0 (T81.0) Hemorragia intraoperatoria

Regla B. Inciso (C):

Femenino, 51 años Parte I a) Septicemia b) Impétigo

A41.9 L01.0

PG: L01.0 (Impétigo) se encuentra sola en la última línea de la Parte I R3: No aplica; no existen elementos CAO: L01.0 (Impétigo) RA: No aplica, la CAO no es una afección mal definida

311

RB: No aplica, cumple con las dos condiciones la CAO es una afección trivial y se informa una afección más grave, la excepción de la regla dice que si la afección trivial se informa como la causa de otra afección (septicemia), la RB no aplica. Causa modificada: L01.0 (Impétigo)

Regla B, inciso (A):

Femenino, 43 años Parte I

a) Bursitis, colitis ulcerativa

M71.9, K51.9

PG: No aplica; no cumple con la primera condición, se informan dos causas en la única línea usada de la Parte I. R1: No aplica; cumple con la primera condición pero no hay secuencia informada; las afecciones no se informan en líneas sucesivas. R2: M71.9 (Bursitis). Se selecciona la afección que se menciona primero. R3: No aplica; la bursitis no es una consecuencia obvia de la colitis ulcerativa. CAO: M71.9 (bursitis). RA: No aplica, la CAO no es mal definida. RB: se rehace la selección por ser la bursitis una afección trivial y por informarse una causa más grave. PG: K51.9 (colitis ulcerativa). R3: No hay elementos para su aplicación. RA: No aplica; la causa modificada no es mal definida. RB: No aplica; la causa modificada no es trivial. Causa modificada: K51.9 (colitis ulcerativa).

En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE, puntos 4.1.9 y 4.1.10 para leer el enunciado de la Regla C

312



Regla C. Asociación (RC)

Cuando la causa seleccionada está asociada, en virtud de una disposición de la Clasificación o de las “Notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción”, con una o varias de las otras afecciones que figuran en el certificado de defunción, codifique la combinación. Cuando la disposición de asociación se refiere a la combinación de una afección como “debida a” otra, se realiza la combinación sólo cuando en el certificado aparece explícitamente la relación causal correcta o cuando esta pueda inferirse luego de aplicar las reglas de selección. Cuando se presenta un conflicto de asociaciones asocie con la afección a la cual se hubiera asignado la muerte como si la CAO no hubiera sido informada. Haga después todas las asociaciones que sean posibles. Los códigos de la combinación que expresen una variedad más específica de la afección seleccionada, que la CAO deben ser usados cuando esto sea posible. Sin embargo, cuando el código de la combinación pertenece a una categoría de tres caracteres, diferente a la del código de la categoría de la CAO, el código de la combinación debe identificar claramente la CAO. Todo el detalle posible debe ser retenido en la codificación de causas múltiples.

Condiciones para su aplicación: 1) La CAO deberá estar asociada con otra(s) causa(s) informada(s) en virtud de una disposición de la clasificación o de las “Notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción” (4.1.11). 2) El resultado de la asociación es generalmente un término que combina dos o más enfermedades o bien otra enfermedad que tiene mayor importancia desde el punto de vista epidemiológico. Existen dos tipos de asociaciones: 1. “Con mención de…” 2. “Como la causa antecedente originaria de…” Una buena parte de estas relaciones se encuentran establecidas en la CIE-10, Volumen 2, apartado 4.1.11 Notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción.

313

“Con mención de”: Significa que la otra causa con la que se vaya asociar la causa seleccionada puede aparecer en cualquier posición dentro del certificado; esto es: al lado, arriba, por debajo de la CAO, incluso, en la Parte II del certificado de defunción. “Como la causa antecedente originaria de”: Significa que la otra causa con la que se pretende hacer la asociación, debe aparecer en relación causal correcta o es mencionada como “debida a” la causa antecedente originaria. Ver a continuación:

C1: Femenino, 76 años Parte I

Parte II

a) Neumonía

J18.9

b) Aterosclerosis

I70.9

Infarto agudo del miocardio

I21.9

PG: I70.9. La aterosclerosis está anotada sola y da a la neumonía informada arriba. R3: No; la aterosclerosis no es consecuencia directa del infarto agudo del miocardio. CAO: I70.9 (Aterosclerosis) RA: No; la CAO no es una afección mal definida. RB: No; la CAO no es una afección trivial. RC = I21.9 (Infarto agudo del miocardio); existe asociación I70.- Aterosclerosis “con mención de” I20-I25 (enfermedades isquémicas del corazón) codifique en I20-I25. La asociación se representa como sigue: I70.9/I21.9 = I21.9 Causa modificada: I21.9 (Infarto agudo del miocardio) Ver apartado 4.1.11, Volumen 2 de la CIE-10 en donde aparece de la siguiente forma: I70.Aterosclerosis Con mención de: I20-I25 (enfermedades isquémicas del corazón), codifique en: I20-I25

314

Recordar que para asociar las causas; siempre se comienza por la CAO seleccionada por Principio General o por alguna de las reglas de Selección. A partir de la CAO se intenta asociar por alguna de las dos formas ya mencionadas (1 ó 2).

C 2: Masculino, 70 años Parte I

a) Parkinsonismo

G20.X

b) Arteriosclerosis

I70.9

PG: = I70.9 Arteriosclerosis, se informa sola y da origen al Parkinsonismo R3: No; no existen elementos para su aplicación. CAO: I70.9 Arteriosclerosis RA: No; la CAO no es una afección mal definida. RB: No; la CAO no es una afección trivial. RC: G21.4 Parkinsonismo vascular. En este caso, la Arteriosclerosis se asocia sí y solo si, se reporta como la “causa antecedente originaria” del Parkinsonismo (G20.X): I70.9/ G20.X = G21.4 Causa modificada: G21.4 Parkinsonismo vascular Ver el apartado 4.1.11 del Volumen 2 de la CIE-10, edición 2015, aparece de la siguiente forma: I70.9 aterosclerosis generalizada y la no especificada cuando se menciona como la causa antecedente originaria de: G20 (Enfermedad de Parkinson), codifique en G21.4 Conflicto de asociaciones. Cuando se presente un conflicto de asociaciones, asocie con la afección a la cual se hubiera asignado la muerte, si la causa básica inicialmente seleccionada no hubiera sido informada. Haga después, todas las asociaciones que sean aplicables.

315

El conflicto de asociaciones se presenta cuando la CAO seleccionada puede asociarse con más de una de las causas registradas en el certificado. La CIE da la instrucción de asociar con la afección a la cual se hubiera asignado la muerte si la causa inicialmente seleccionada no hubiera sido informada; la siguiente asociación se busca a partir del primer resultado de asociación con las otras causas que no fueron tomadas en cuenta, si existe una segunda asociación, se vuelve a tomar este resultado para buscar asociación con el resto de las causas que no hayan participado y así sucesivamente, hasta agotar todas las posibilidades; el resultado de la última asociación es la causa modificada por RC.

C 3: Masculino, 70 años Parte I

a) Accidente cerebrovascular

I64.X

b) Aterosclerosis y enfermedad hipertensiva del corazón

I70.9, I11.9

PG: No aplica. Se informan dos causas en la última línea usada de la Parte I del Certificado de Defunción. R1: I70.9; Existen dos secuencias informadas: el accidente cerebrovascular es una causa aceptada de la aterosclerosis y de la enfermedad hipertensiva del corazón, se selecciona la aterosclerosis por ser la causa que inicia la primera secuencia. R3: No; la aterosclerosis no es consecuencia directa de la enfermedad hipertensiva del corazón informada al lado de la causa seleccionada. CAO: I70.9 (Aterosclerosis) RA: No; la CAO no es una causa mal definida. RB: No; la CAO no es una afección trivial. RC= La Aterosclerosis (I70.9), se asocia tanto con la enfermedad hipertensiva del corazón (I11.9), como con el accidente cerebrovascular (I64.X), vea el recuadro siguiente:

316

Ver el apartado 4.1.11, Volumen 2 de la CIE-10, Edición 2015, donde aparece de la siguiente forma: I70.- Aterosclerosis Con mención de: I10-I13 (Enfermedades hipertensivas), codifique en: I60-I69 (Enfermedades cerebrovasculares), Codifique en: I60-I69

I10-I13

Existe conflicto de asociaciones. La regla C dice: asocie con la causa a la que se hubiese asignado la muerte, si la causa inicialmente seleccionada no hubiera sido informada; en consecuencia, si la aterosclerosis no hubiese sido informada; la causa seleccionada por Principio General hubiese sido la enfermedad hipertensiva del corazón (I11.9). Se asocia I70.9/I11.9 = I11.9; la regla dice: haga todas las asociaciones que sean posibles; sin embargo, se puede observar que el resultado I11.9 ya no tiene asociación con I64.X en el listado de asociaciones en el apartado 4.1.11 del Volumen 2. Causa modificada: I11.9 Enfermedad cardíaca hipertensiva

Femenino, 37 años Parte I

a) Ataque epiléptico

G40.9

b) Alcoholismo crónico

F10.2

PG = F10.2 (Alcoholismo crónico) Se reporta una sola causa en la última línea usada de la Parte I del Certificado de Defunción y da origen a la causa informada arriba. R3: No aplica, no existen elementos CAO: F10.2 (Alcoholismo crónico) RA: La CAO no es mal definida RB: La CAO no es una afección trivial RC: No aplica Existe una disposición para la asociación mediante el Índice; a saber: Epilepsia, epiléptico G40.9 – relacionada con – – alcohol G40.5

317

G40.5 (Síndromes epilépticos especiales), no obstante, la RC dice: si el título de la rúbrica de asociación no identifica la CAO, es preferible no aplicar la RC. Causa Modificada; F10.2 (Alcoholismo crónico). Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio.

En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE, Edición 2015, puntos 4.1.9 y 4.1.10 para leer el enunciado de la Regla D.



REGLA D. Especificidad (RD)

Cuando la causa seleccionada describe una afección en términos generales, y además figura en el certificado un término que proporciona información más precisa acerca de la localización o de la naturaleza de dicha afección, prefiera el término más informativo. A menudo esta regla se aplicará cuando el término general pueda ser considerado como un adjetivo que califica al término más preciso. Las condiciones para su aplicación son: 1. Que la CAO describa una afección en términos generales. 2. Que se informe otra afección con información más precisa acerca de la localización o naturaleza de dicha causa; o bien, que el término general califique al término más preciso, el cual debe estar en correcta relación causal (informado arriba de él).

D 1: Femenino, 64 años Parte I

a) Hemorragia cerebral

I61.9

b) Accidente cerebrovascular

I64.X

318

PG =I64.X. El accidente cerebrovascular se informa solo en la última línea de la Parte I del Certificado de Defunción y da origen a la causa informada arriba (Hemorragia cerebral) R3: No; no existen elementos para su aplicación CAO: I64.X Accidente cerebrovascular RA: No; la CAO no es una causa mal definida. RB: No; la CAO no es una afección trivial. RC: No; la CAO no se asocia con la hemorragia cerebral, no existe la combinación en las notas del apartado 4.1.11 del Volumen 2. RD =I61.9 Hemorragia cerebral, se prefiere la hemorragia cerebral por ser un tipo de accidente cerebrovascular específico. CB: I61.9 Hemorragia cerebral

D 2: Masculino, 57 años Parte I

a) Infarto del miocardio

I21.9

b) Pericarditis

I31.9

c) Uremia

N19.X

PG: N19.X. La uremia se informa sola en la última línea de la Parte I del certificado de defunción y da origen a las causas informadas arriba de ella. R3: No; no existen elementos para su aplicación. CAO: N19.X (Uremia) RA: No; la CAO no es una causa mal definida. RB: No; la CAO no es una afección trivial. RC: No; la CAO no se asocia con ninguna de las que se informan en el Certificado de Defunción. RD: N18.5 (pericarditis urémica). La uremia es un término general, que califica al término más preciso (pericarditis), y se informa en relación causal correcta (arriba de la uremia). El término pericarditis urémica existe en el Índice Alfabético (Volumen 3 de la CIE-10). Causa básica: N18.5 Enfermedad renal crónica, etapa 5 (que contempla a la pericarditis urémica como término de inclusión).

319

En las actualizaciones que tuvo la CIE-10 (2009-2012), se eliminaron las reglas E y F; las situaciones que regularmente eran resueltas con la aplicación de estas reglas, ahora se solucionan mediante las Notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción. Apartado 4.1.11 y las Notas para la interpretación de los diagnósticos de causas de muerte. Apartado 4.2 En este momento de su estudio el alumno se remitirá al Volumen 2 de la CIE-10. Edición 2015. Apartado 4.1.11 y las Notas para la interpretación de los diagnósticos de causas de muerte. Apartado 4.2

Notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción El proceso de selección de la causa básica de defunción termina con la aplicación de las reglas de modificación; las “Notas para la interpretación de los diagnósticos de causa de muerte” se aplican durante el procedimiento de selección y modificación de la CAO. Estas notas son de dos tipos; a saber: ♣ Las que están orientadas a la asignación de códigos (codificación primaria). ♣ Las que están orientadas a la selección de la causa básica. Estas notas deberán consultarse durante la codificación de las afecciones o causas de muerte que presentan problemas en su interpretación y para determinar si es posible reemplazar la causa seleccionada. Situaciones en las que aplican: • Diagnósticos poco precisos, en desorden, incompletos, sinonimias populares, epónimos, falta de especificidad, afecciones incongruentes con el sexo o con la edad, etc. •

Resolver problemas de interpretación de diagnósticos y de secuencias de enfermedades, sobre todo en el caso de los tumores.

•

Dar preferencia a una enfermedad en particular por razones epidemiológicas importantes.

•

Combinar afecciones en un solo código cuando la CIE lo permita.

En estos casos el codificador se encuentra ante el dilema para codificar de una u otra forma y seleccionar una u otra causa; sin embargo si se aplican al pie de la letra estas notas, las reglas de selección y modificación vistas anteriormente serán aplicables sin dificultad.

320

Es importante recordar que antes de los procedimientos para la selección y modificación de la CAO se deberá realizar la codificación primaria que consiste en codificar a imagen y de manera textual cada una de las causas informadas en el certificado; sin embargo, mediante la aplicación de estas notas la codificación primaria para algunas afecciones cambia según el sexo, edad del fallecido, en algunos casos por el intervalo registrado en cada una de ellas o bien por el orden en que se registraron las causas, etc Las notas que proporcionan esta información valiosa que todo codificador deberá conocer y revisar para resolver situaciones especiales; se explican a continuación y se encuentran en el Volumen 2 de la CIE-10. Éstas son: • Notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción. Apartado 4.1.11 •

Notas para la interpretación de los diagnósticos de causas de muerte. Apartado 4.2

Notas para usar en la codificación de la causa básica de defunción (Volumen 2, apartado 4.1.11) se usa como Auxiliar en la aplicación de la Regla de modificación “C” Asociación y deberán consultarse siempre al aplicar esta regla. Estas notas se usan en tres situaciones: 1. Asociación del código seleccionado con otro(s) de las causa(s) informada(s) en el certificado. 2.

Instrucciones de códigos que no se deben utilizar en la codificación de la causa de muerte.

3. Códigos que se deben utilizar sólo en situaciones especiales. Además de las notas existen dos cuadros resumen que deberán consultarse en la aplicación de la regla de modificación “C”: • Tabla 1 Resumen de asociaciones según los códigos. •

Tabla 2 Resumen de códigos que no se deben utilizar como causa básica de defunción. La Tabla 1 fue revisada y explicada ampliamente con motivo de la aplicación de la Regla “C” (Asociación), destacando los dos tipos de asociaciones “con mención de” y “como causa antecedente originaria de”; por lo cual, en este apartado sólo se destacarán las otras notas que no son estrictamente asociaciones; tales como “códigos que no se deben utilizar en la codificación de la causa básica de muerte” y “códigos que solo pueden ser usados en situaciones especiales”.

321

Es recomendable que durante el proceso de modificación de la Causa Antecedente Originaria (CAO), antes de determinar el código final revisar las notas del apartado 4.1.11 con el propósito de identificar las instrucciones y restricciones de uso de los códigos ya que de lo contrario podrían cometer errores que afectarían la estadística.

Notas para la interpretación de los diagnósticos de causas de muerte

Estas contribuyen a mejorar la codificación de los diagnósticos, la aceptabilidad de las secuencias y la codificación de la Causa Básica. Dan respuesta a un buen número de situaciones que se presentan al momento de realizar la codificación primaria y seleccionar la CAO; sin embargo algunas situaciones no planteadas tienen que ser resueltas por acuerdos y reglas locales (nacionales), otras interrogantes también pueden ser planteadas a los Centros Colaboradores y a la propia OMS cuando son de particular relevancia. Las notas se refieren a las siguientes situaciones: 4.2.1. Presunción de causa intercurrente 4.2.2 Secuencias rechazadas y aceptadas para la selección de causa básica de muerte en las estadísticas de mortalidad 4.2.3. Efecto de la duración en la clasificación 4.2.4 Secuelas 4.2.5 Consistencia entre sexo del paciente y el diagnóstico 4.2.6 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 4.2.7 Tumores [neoplasias] malignos 4.2.8 Participación de múltiples tipos de sustancias psicoactivas 4.2.9 Fiebre reumática con compromiso cardíaco 4.2.10 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas. 4.2.11 Naturaleza de la lesión 4.2.12 Envenenamiento por drogas, medicamentos y sustancias biológicas 4.2.13 Causas externas 4.2.14 Expresiones que indican diagnóstico dudoso 4.2.15 Virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] 4.2.16 Muerte debida a causas maternas (obstétricas) 4.2.1. Presunción de causa intercurrente Esta nota hace referencia a aquellas ocasiones en las cuales se informa una causa como “debida a” otra, sin que la primera que se menciona sea consecuencia directa de la segunda. La presunción de que hay otra(s) causa(s) está permitida con el propósito de aceptar la secuencia tal como ha sido informada; sin embargo, dichas causas presuntas no deben ser usadas para modificar la codificación.

322

Femenino; 32 años Parte I

a) Choque hipovolémico Debido a (como consecuencia de) b) Desprendimiento prematuro de placenta Debido a (como consecuencia de)

R57.1 O45.9

En este caso el médico informó que el choque hipovolémico fue “debido a” desprendimiento prematuro de placenta; la primera no es consecuencia directa de la segunda, omitió registrar la hemorragia postparto entre la primera y la segunda; para aceptar la secuencia es necesario presumir la hemorragia como causa intercurrente, esta no debe tomarse para modificar la codificación ni la causa básica. 4.2.2 Secuencias rechazadas y aceptadas para la selección de causa básica de muerte en las estadísticas de mortalidad. Esta guía es auxiliar para aplicar el Principio General y las reglas de selección para obtener la CAO y debe ser consultada siempre. Con el estudio de esta guía es posible reconocer con mayor rapidez la aceptabilidad o no de una determinada relación causal y secuencias entre los diagnósticos registrados en los Certificados de Defunción (CD). Esta nota fue tratada antes del Principio General. Refleja la importancia que ciertas afecciones tienen para la salud pública, más que su aceptabilidad desde el punto de vista puramente médico. Dichas instrucciones se aplican siempre, aun cuando la relación entre las causas se considere médicamente correcta o no. Ver apartado 4.2.2 del Volumen 2 de la CIE-10, Edición 2015

4.2.3. Efecto de la duración en la clasificación El intervalo reportado entre la aparición de cada enfermedad y la fecha de la defunción, es importante para la selección de la CAO, ayuda a verificar si existe relación causal y a juzgar la aceptabilidad de las secuencias. Ver también, inciso (l), del apartado 4.2.2 Volumen 2. En otras situaciones la duración puede ser deducida del diagnóstico aunque no se haya registrado el intervalo aproximado; por ejemplo en las enfermedades congénitas; así como para codificar ciertas causas; como ejemplo: muerte maternas por causas obstétricas directas e indirectas pero que ocurren después de 42 días a los 11 meses, después de terminado el embarazo, la codificación cambia a O96.-; o las ocurridas por causas obstétricas directas e

323

indirectas y que ocurren 1 año o más después de terminado el embarazo, en cuyo caso se debe utilizar la categoría O97.La CIE-10 tiene categorías para identificar ciertas enfermedades y traumatismos como la causa de secuelas o efectos tardíos. En muchos casos, estas secuelas incluyen causas presentes un año o más después de la enfermedad o traumatismo (ver nota 4.2.4 a continuación. 4.2.4 Secuelas Las categorías B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97 y Y85-Y89 son para codificar la causa básica de muerte si esta resultó de los efectos tardíos (residuales) de una enfermedad determinada o de un traumatismo, y no durante la fase activa. •

Cuando las afecciones fueron registradas con el calificativo “secuelas de…” en la codificación primaria, se buscan estos términos en el Volumen 3 tal como vienen registrada (“secuelas de…”) y se asigna el código respectivo.

•

Cuando la causa no se menciona explícitamente como “secuelas de…” y arriba de esta se informan afecciones crónicas, o con una duración de 1 año o más, efectos tardíos o residuales de dicha enfermedad o traumatismo revisar las notas mencionadas a continuación: Las condiciones para el uso de estas categorías se localizan en el Volumen 2, apartado 4.2.4 y en el Volumen 1 debajo de las categorías para “secuelas de…”; estas son: B90-B94 Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias E64.-

Secuelas de la desnutrición y de otras deficiencias nutricionales.

E68.-

Secuelas de hiperalimentación.

G09

Secuelas de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central.

I69.-

Secuelas de enfermedad cerebrovascular.

O97

Muerte por secuelas de causas obstétricas directas.

Y85-Y89 Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad

324

1.Masculino, 68 años Parte I

a) Fibrosis pulmonar b) Tuberculosis pulmonar antigua1

J84.1 B90.91

Procedimiento: PG = B90.9 (Secuela de tuberculosis respiratoria) R3: No existen elementos para su aplicación CAO: B90.9 (Secuela de tuberculosis respiratoria) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicación R3: No existen elementos CB: B90.9 Secuela de tuberculosis respiratoria 1

La codificación primaria B90.9 (Secuela de tuberculosis respiratoria), dado que se le especifica como antigua, nota

4.2.4)

2.Femenino, 65 años Parte I

2

a) Fibrosis pulmonar J84.1 1 2 b) Secuelas de tuberculosis pulmonar B90.9

La codificación primaria de secuelas de tuberculosis pulmonar se codifica en B90.9. El índice

proporciona un código que incluye la expresión diagnóstica.

Procedimiento: PG: B90.9 (Secuela de tuberculosis respiratoria) R3: No existen elementos para su aplicación CAO: B90.9 (Secuela de tuberculosis respiratoria) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicación R3: No existen elementos CB: B90.9 Secuela de tuberculosis respiratoria

325

3.Femenino, 72 años Parte I

a) Insuficiencia renal b) Escarlatina

18 meses

N19.X B94.83

Procedimiento: PG=B94.8 (Secuelas de otras enfermedades infecciosas y parasitarias especificadas) R3: No existen elementos para su aplicación CAO: B94.8 (Secuelas de otras enfermedades infecciosas y parasitarias especificadas) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicación. R3: No existen elementos CB: B94.8 Secuelas de otras enfermedades infecciosas y parasitarias especificadas 3

Su codificación atiende a que la CIE-10 ofrece un código para “secuelas de escarlatina”; la condición es que se

informe como secuela o como efectos tardíos o residuales, o bien que se informe una afección resultante con un año o más o calificada como crónica.

4.2.5 Consistencia entre el sexo del paciente y el diagnóstico. La CIE-10 contempla algunas categorías que están limitadas a un sexo; si los datos registrados en el certificado señalan que existe inconsistencia entre el sexo de la persona fallecida y la causa de muerte y esto no puede ser aclarado, la muerte debe codificarse en R99 (“Otras causas de mortalidad mal definidas o no especificadas”).

Categorías limitadas a un sexo Las siguientes categorías sólo son aplicables al sexo masculino: B26.0, C60-C63, D07.4-D07.6, D17.6, D29.–, D40.–, E29.–, E89.5, F52.4, I86.1, L29.1, N40–N51, Q53-Q55, R86, S31.2-S31.3, Z12.5. Las siguientes categorías sólo son aplicables al sexo femenino: A34, B37.3, C51-C58, C79.6, D06.–, D07.0-D07.3, D25-D28, D39.–, E28.– ,E89.4, F52.5, F53.–, I86.3, L29.2, L70.5, M80.0-M80.1, M81.0-M81.1, M83.0,N70-N98, N99.2-N99.3, O00-O99, P54.6, Q50-Q52, R87, S31.4, S37.4-S37.6,T19.2-T19.3, T83.3, Y76.–, Z01.4, Z12.4, Z30.1, Z30.3, Z30.5, Z31.1, Z31.2,Z32-Z37, Z39.-, Z43.7,Z87.5, Z97.5.

326

4.Femenino, 4 meses Parte I a) Criptorquidia

R99.X4

Causa única: R99.X (Otras causas mal definidas y las no especificadas de Mortalidad) Causa básica = R99.X (Otras causas mal definidas y las no especificadas de Mortalidad) 4

El código R99 asignado y no Q53.9; existe inconsistencia entre el sexo y el diagnóstico, en caso de que existieran dos

o más afecciones a continuación aplicarían las reglas para la selección y modificación de la CAO

4.2.6 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica A. Cirugías y otros procedimientos, sin mención de la causa. Cuando en un certificado de defunción se informa el nombre de una operación como causa de muerte sin mencionar la causa por la que se realizó, ni el problema encontrado durante el procedimiento y el Índice alfabético no proporciona ningún código:

•

Solicite aclaración acerca de la causa que motivó el procedimiento. En caso de no obtener respuesta de parte del certificante, codifique como enfermedad no especificada para el órgano o lugar indicado por el nombre de la operación, sin hacer presunción de la causa; por ejemplo, apendicectomía se debe codificar en K38.9 (enfermedad de apéndice).

•

Si el nombre de la operación no indica un órgano o sitio, se codifica en R99.X (otra causa mal definida y la no especificada de mortalidad). En caso de presentarse un incidente1 terapéutico, codifique en la categoría apropiada O74, O75.4 ó Y60-Y84 ó una complicación posoperatoria.

•

Si se presenta un incidente1 durante el procedimiento, codificar en: O74, O75.4 ó Y60Y69. Si se presenta una reacción anormal sin incidente al momento del procedimiento codifique en Y83 -Y84 (Procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos médicos como la causa de reacción anormal del paciente o de complicación posterior, sin mención de un incidente en el momento de efectuar el procedimiento).

1)

Llámase Incidente terapéutico: a Corte, punción, perforación, hemorragia, objeto extraño dejado accidentalmente en el cuerpo, fallas en la esterilización, en dosificación, medicamentos o sustancias biológicas contaminados, sangre incompatible, etc.

327

1. Masculino de 19 años Parte I

E07.91

a) Tiroidectomía

1

Codificar en E07.9 (Trastorno de la glándula tiroides, no especificado) es la categoría residual para la tiroides por tratarse de una operación.

CU: E07.9 (Trastorno de la glándula tiroides, no especificado) CB: E07.9 (Trastorno de la glándula tiroides, no especificado)

2. Femenino de 57 años Parte I 6

a) Laparotomía

R99.X6

Codificar en R99.X (Otra causa mal definida y la no especificada de mortalidad). El nombre de la operación no

indica un órgano o sitio en particular.

CU: R99.X (Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad) CB: R99.X (Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad)

3. Masculino de 32 años Parte I

7

a) Punción accidental b) Laparotomía

Y60.0 (T81.2)7 R99.X7

La laparotomía se codifica como Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad dado que el

nombre de la operación no indica un órgano o sitio. La punción accidental se codifica como Y60.0 (T81.2) por ser un incidente terapéutico al momento de la operación.

PG = R99.X (Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad) R3: No existen elementos

328

RA = Se ignora R99.X y se rehace la selección PG = Y60.0 (Punción accidental) RA-RD: no reúne las condiciones R3: No existen elementos CB: Y60.0 (Punción accidental)

Es imprescindible que para el estudio del presente módulo, se realice en forma permanente la consulta al VOLUMEN 2 de la CIE-10, edición 2015. En este módulo se le brindarán orientaciones y aclaraciones para ayudar a comprender los distintos temas. Pero es necesario aclarar que éste no reemplazará nunca al Volumen 2, por el contrario será un complemento

B. Dispositivos médicos asociados a incidentes adversos debidos a causas externas clasificadas en otra parte. Cuando la muerte ocurre por un incidente relacionado con un dispositivo médico y el incidente es ajeno al mal funcionamiento o rotura de ese dispositivo, sino que más bien debido a una causa externa, se debe codificar la Causa Externa. 1. Masculino de 74 años Parte I a) Neumonía por aspiración b) Hemorragia de la tráquea c) Caída de la cama mientras estaba conectado al respirador Parte II

Terapia respiratoria consecutiva a trasplante de hígado

PG = W06.2 (Caída de la cama de hospital) R3 = No existen elementos CAO = W06.2 (Caída de la cama de hospital) RA-RD = No aplican R3: No existen elementos Causa básica: W06.2 (Caída de la cama de hospital)

329

J69.0 R04.8 W06.2 K76.9

4.2.7 Tumores [neoplasias] malignos Esta nota, por su complejidad, se tratará por separado, al final de este módulo ya que tiene varios componentes. 4.2.8 Participación de múltiples tipos de sustancias psicoactivas Cuando una afección clasificable en F10-F19 ó F55 se selecciona como CAO, y se registran en el certificado una o más de otras afecciones que también se clasifican en F10-F19 o F55, proceda de la siguiente manera: Nota Sustancias participantes registradas en el CD Una afección se registra i como la causa de muerte Ninguna afección de las ii reportadas se especifica como la principal

Seleccione Seleccione esta Solicitar la aclaración al certificante

Codifique conforme a la prioridad siguiente: 1) opiáceos (F11) 2) cocaína (F14) 3) otros estimulantes, incluida la cafeína (F15) 4) drogas sintéticas clasificadas, en F19 5) Abuso de antidepresivos y analgésicos no opiáceos, iii

No se puede obtener aclaración al respecto.

clasificadas en F55 6) cannabinoides (F12), sedantes o hipnóticos (F13), alucinógenos (F16), tabaco (F17), disolventes volátiles (F18), sustancias distintas a las drogas sintéticas clasificadas (F19) y abuso de antidepresivos y analgésicos no opiáceos (F55) 7) alcohol (F10)

Cuando se informe más de un trastorno mental y del comportamiento en el mismo grupo prioritario,

Codifique el que se menciona en primer lugar

330

1.Masculino, 38 años. Parte I

a) Edema agudo pulmonar b) Edema cerebral c) Intoxicación etílica moderada d) Síndrome de dependencia a la cocaína

J81.X G93.6 F10.0 (F14.2*) F14.2 (F10.0*)

* La prioridad en la asignación de los códigos de las sustancias psicoactivas es con base a las indicaciones de la Tabla (nota 4.2.8) Procedimiento: PG: No aplica la intoxicación etílica F10.0 no da origen a todas las informadas arriba de ella en particular al síndrome de dependencia a la cocaína F14.2 R1 = F14.2 (Síndrome de dependencia a la cocaína) El edema agudo pulmonar es una causa aceptable del Edema cerebral y este a su vez es aceptable del Síndrome de dependencia a la cocaína R3: No existen elementos para su aplicación CAO: F14.2 (Síndrome de dependencia a la cocaína) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicació R3: No existen elementos Causa básica, F14.2 (Síndrome de dependencia a la cocaína)

2.Femenino, 15 años. a) Edema pulmonar b) Abuso de morfina e intoxicación aguda por opio

minutos

J81.X F11.1*, F11.0*

* Codifique la sustancia que se menciona en primer lugar, en la codificación primaria se respeta el orden por pertenecer al mismo grupo prioritario.

Procedimiento: PG= No aplica, hay dos causas en la última línea que el médico utilizó de la parte I

331

R1 = F11.1 (Abuso de morfina); se presentan dos secuencias: 1. El edema pulmonar es causa aceptable del abuso de morfina y 2. El edema pulmonar es también causa aceptable de la intoxicación aguda por opio; se selecciona la sustancia que inicia la primera secuencia. R3: No reúne las condiciones para su aplicación pues el abuso de morfina no es consecuencia obvia directa de la intoxicación aguda por opio. CAO: F11.1 (Abuso de morfina) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicación R3: No existen elementos Causa básica: F11.1 (Abuso de morfina) 4.2.9 Fiebre reumática con compromiso cardíaco ¿Cómo codificar un “proceso reumático” cuando no se especifica como activo o inactivo?; codifique como activo o agudo, cuando se especifica junto “con mención de” o especificado “como”; según se muestra en la segunda columna

Proceso reumático

“con mención de” o “como”

Codifiquen en:

Afección cardíaca (excepto una afección terminal o la endocarditis bacteriana)

Reumática Debida a fiebre reumática descrita como aguda y subaguda

I01.-

Carditis Endocarditis Enfermedad cardíaca Miocarditis Pancarditis Pericarditis

Intervalo de 1 año o Menores de 15 años Puede considerarse aguda en cualquier edad

I01.9 I01.1 I01.9 I01.2 I01.8 I01.0

1.Masculino; 27 años Parte I

1

a) Endocarditis

I01.11

b) Fiebre reumática aguda

I00.X

La endocarditis se codifica como reumática aguda con base a la nota 4.2.9 enfermedad cardíaca debida a fiebre

reumática aguda

332

Procedimiento: PG = I00.X (Fiebre reumática aguda) R3: No existen elementos para su aplicación CAO: I00.X (Fiebre reumática aguda) RA-RC: No reúne las condiciones RD = I01.1 (Endocarditis reumática aguda) R3: No existen elementos para su aplicación Causa básica: I01.1 (Endocarditis reumática aguda) 2.Femenino; 13 años Parte I

2

a) Insuficiencia cardíaca

I50.9

b) Miocarditis

I01.22

Se codifica como miocarditis reumática aguda según la nota 4.2.9 da la instrucción de codificarla como reumática

aguda si la edad del fallecido es menor a 15 años

Procedimiento: PG = I01.2 (Miocarditis reumática aguda); se informa sola en la última línea usada de la Parte I y da origen a la Insuficiencia cardíaca, informada arriba de ella. R3: No existen elementos para su aplicación CAO: I01.2 (Miocarditis reumática aguda) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicación R3: No existen elementos para su aplicación Causa básica: I01.2 (Miocarditis reumática aguda)

4.2.10 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas. Este apartado da instrucciones para la codificación de las deformidades y anomalías cromosómicas cuando no se les especifican como congénitas.

333

Si el intervalo de una afección registrada en un certificado de defunción indica que la afección existió desde el nacimiento, codifique esta afección como congénita, aunque no se le especifique como tal. Cuando en el certificado no haya indicación de que fueron adquiridas después del nacimiento, se advierte, que algunas afecciones pueden considerarse como congénitas, cuando causen la muerte en las edades que se mencionan a continuación:

1.Femenino, 15 días Parte I

1

a) Hidrocéfalo

Q03.91

b) Membrana hialina

P22.0

La codificación primaria para hidrocéfalo atiende a la instrucción de la nota 4.2.10 dice que si la edad del fallecido

es de menos de 4 semanas, se le codifique como congénita.

Procedimiento: PG y R1: No aplican por el inciso k) de las “secuencias rechazadas” R2 = Q03.9 (Hidrocéfalo) R3: No existen elementos para su aplicación CAO: Q03.9 (Hidrocéfalo) RA-RD: No reúne las condiciones R3: No existen elementos para su aplicación Causa básica: Q03.9 (Hidrocéfalo)

334

2.Masculino, 3 semanas Parte I

2

a) Hipoplasia pulmonar

P28.02

b) Membrana hialina

P22.0

c) Prematurez extrema

P07.2

La hipoplasia pulmonar con mención de inmadurez, prematuridad, gestación corta o bajo peso al nacer, si se

mencionan juntas en un CD se codifica en P28.0 y no como Hipoplasia pulmonar congénita Q33.6.

PG = P07.2 (Prematurez extrema) R3: No existen elementos para su aplicación CAO: P07.2 (Prematurez extrema) RA-RB: No reúne las condiciones para su aplicación RC= P22.0 Membrana hialina; por nota 4.2.11 para la categoría P07: ”Esta categoría no se debe usar para la codificación de la causa básica si hay alguna otra causa de mortalidad perinatal, excepto si la causa informada fuera P28.5 RD: no aplica R3: no existen elementos Causa básica: P22.0 (Membrana hialina)

4.2.11 Naturaleza de la lesión Naturaleza de la lesión es el daño provocado en el organismo por alguna circunstancia externa; por ejemplo una herida, fractura, quemadura, ruptura de víscera, etc. se clasifican primordialmente en el Capítulo XIX (S00-T98), contiene además los envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas, según el tipo de la lesión. Sin embargo, existen otros capítulos de la CIE que consideran la posibilidad de codificar algunas consecuencias de causas externas. Los códigos para las causas externas (V01-Y89) deben utilizarse como códigos primarios cuando se vaya a tabular por causa única y en la tabulación de la mortalidad que incluya traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas. Se recomienda que un código del Capítulo XIX (S00-T98) se utilice adicionalmente para identificar la naturaleza de la lesión y permitir así tabulaciones pertinentes.

335

Existen nuevas instrucciones para la codificación y selección de la naturaleza de la lesión. La edición 2015 de la CIE-10 ofrece el Apéndice 7.5 “Clasificación de prioridad de los códigos de naturaleza de la lesión de la CIE-10”. Las clasificaciones van del 1 al 6; siendo 1 la clasificación de prioridad más alta mientras que 6 es la más baja. Cuadro resumen de las instrucciones para tal fin: Nota

a

b

Lesiones registradas en el CD T. superficiales y T. triviales;

La lesión principal de la Parte I ó II como si el T.

comprendidos en el Apéndice 7.1

superficial o trivial no hubiera sido informado

T. graves (no superficiales ni triviales) en las Partes I y II

Cuando sólo se mencionan lesiones graves en la Parte II

c

Seleccione

mencionadas en Parte II tengan una calificación

Ver prioridades en el apéndice 7.5

mayor

Estos se seleccionan como lesión principal

Más de una lesión grave se registra en

La lesión principal con base a la prioridad más

la Parte I

alta

en la Parte I con la misma calificación

Ver prioridades en el apéndice 7.5

La lesión mencionada en la Parte I aunque las

Más de una lesión grave es registrada d

Observación

La lesión mencionada primero como principal.

de prioridad

Ver prioridades en el apéndice 7.5

Ver prioridades en el apéndice 7.5

Prefiera una lesión especificada sobre una lesión clasificada en el rango de T00-T07

4.2.12 Envenenamiento por drogas, medicamentos y sustancias biológicas Cuando están involucradas combinaciones de medicamentos que se clasifican de forma diferente, proceda de la manera siguiente A) Selección de la causa básica de muerte: Nota i ii III

iv

Combinaciones de sustancias

Seleccione

Uno de los componentes se especifica como la sustancia que provocó la muerte

Dicho componente

Ningún componente ha sido especificado como la causa de la muerte

Solicitar al médico la aclaración.

Cuando NO se pueda obtener esta aclaración: Alcohol con una droga

La droga

Múltiples drogas

En la categoría apropiada para "Otros".

Afecciones clasificables en F10-F19 con mención de : intoxicación en X40-X49 (accidental)

X40-X49

X60-X69 (autoinfligido)

X60-X69

X85-X90 (agresión)

X85-X90

Y10-Y19 (intensión no determinada)

Y10-Y19

Cuarto carácter .0 (intoxicación aguda)

X40-X49, X60-X69, X85-X90 o Y10-Y19

Varias afecciones clasificables en F10-F19 reportadas en el CD

Consulte la sección 4.2.8

336

En las situaciones de envenenamiento por múltiples drogas al asignar el código adicional opcional del Capítulo XIX deberá identificarse la droga más peligrosa, Ver a continuación B) Identificación de la droga más peligrosa para codificar y seleccionar el código de la principal naturaleza de la lesión aplicando las siguientes instrucciones:

Combinaciones de sustancias

Seleccione

Uno de los componentes de la combinación se informa como el responsable de la muerte. No se especifica ningún componente como la causa de la muerte, en las combinaciones de alcohol con una droga. La clasificación provee una categoría específica para la combinación de las drogas

Ese componente es la naturaleza de la lesión principal

La droga Dicha categoría; por ejemplo, mezcla de antiepilépticos (T42.5)

Si no se dispone de una categoría apropiada para la combinación, seleccionar código en el siguiente orden de prioridad: 1 Opiáceos en más de una subcategoría T40.0-T40.2

En T40.2

2 Cocaína T40.5

En T40.5

3 Psicoestimulantes con abuso potencial T43.6 Incluye: Anfetamina y derivados

En T43.6

4 narcóticos sintéticos y los no especificados (T40.3-T40.4, T40.6)

En T40.4

T40.3 con T40.4

En T40.6

T40.3 - T40.4 con otros narcóticos y los no especificados (T40.6) 5 Antidepresivos Combinación en T43.0-T43.2

En T43.2

6 Analgésicos combinados en más de una subcategoría T39.0-T39.4

En T39.8

7. Drogas y sustancias no listadas arriba

La mencionada primero.

En las combinaciones de medicamentos con alcohol

Los medicamentos.

Si se registra más de una droga del mismo grupo prioritario

La primera mencionada.

4.2.13 Causas externas Estas notas, contienen las instrucciones para la codificación de los traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas. La codificación para estas causas es doble; como código primario se codifica la causa externa perteneciente al Capítulo XX (V01Y98) y de forma adicional opcional se codifica la naturaleza de la lesión, Capítulo XIX. Si la naturaleza de la lesión se clasifica en los capítulos I-XVIII, se usan los códigos de estos capítulos como código primario para la causa básica y el de la causa externa; si se desea, se usa como código adicional opcional. Cuando se informa una cadena de acontecimientos cuyos componentes son traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas debidas a eventos externos, el

337

procedimiento para la selección de la CAO se hace de la forma habitual seleccionando el primer evento externo (Capítulo XX) que haya iniciado la cadena de acontecimientos

1. Masculino; 43 años Parte I

a) Asfixia

R09.0

b) Ahogamiento

T75.1

c) Conductor de automóvil, sale de la

V48.5

carretera, cayendo en un río PG = V48.5 (Conductor de automóvil lesionado en accidente de tránsito sin colisión) R3 = No existen elementos para su aplicación CAO: V48.5 (Conductor de automóvil lesionado en accidente de tránsito sin colisión) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicación Causa Básica: V48.5 (Conductor de automóvil lesionado en accidente de tránsito sin colisión) y como código adicional opcional (T75.1) Procedimiento general para la codificación de los traumatismos. La codificación de las defunciones por traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas, se realiza con base al Capítulo XIX para describir la naturaleza de la lesión y en el Capítulo XX donde se describe la causa externa, para ello la CIE-10, da orientaciones para la correcta clasificación. Ver en el Volumen 2 de la CIE-10, Edición 2015, las notas 4.2.11 Naturaleza de la lesión, 4.2.12 Envenenamiento por drogas, medicamentos y sustancias biológicas y 4.2.13 Causas externas Para la codificación y selección de la causa básica en este tipo de registros se recomienda seguir los siguientes pasos: a) La codificación primaria o múltiple en un certificado de defunción. Consiste en la asignación de códigos a imagen y de forma textual; esto es, si se informan dos, tres o más causas en cada línea del certificado de defunción, de igual forma deberán codificarse y capturarse. Al momento de codificar cada causa no se debe relacionar con otra de

338

las registradas en el certificado, excepto que se trate de un término compuesto expresado así por el certificador (médico) o que exista una instrucción específica en este apartado 4.2 “Notas para la interpretación de los diagnósticos de causa de muerte”; la asociación de una causa con otra corresponde al proceso de modificación de la Causa Antecedente Originaria (Ver reglas de modificación C y D).

1. Masculino, 47 años Parte I

a) Septicemia

A41.9

b) Sangrado de tubo digestivo

K92.2

c) Quemaduras de II y III grado

X12.0, T31.7

d) en el 70% de la superficie corporal Fue presunto: Accidente Lugar: donde ocurrió: Hogar Descripción breve en que se produjo la lesión: se vació una olla con agua caliente La codificación primaria es con base a las Notas 4.2.11 y 4.2.13

Procedimiento: PG= X12.0 (Contacto con otros líquidos calientes) R3: No existen elementos para su aplicación CAO: X12.0 (Contacto con otros líquidos calientes) RA-RD: No reúne las condiciones R3: No hay elementos CB= X12.0 (T31.7) (Contacto con otros líquidos calientes)

2. Masculino, 13 años Parte I

339

a) Neumonía bilateral

J18.9

b) Osteomielitis fémur derecho

M86.9

c) Contusión

V49.9, T14.0

Fue presunto: Accidente Lugar donde ocurrió: Vía pública Descripción breve en que se produjo la lesión: Pasajero de automóvil que sufrió accidente el 10/08/2009 con contusión, hizo fiebre el 21/08/2009 y fallece el 27/08/2009 La codificación primaria dual es con base a las notas 4.2.11 y 4.2.13

Procedimiento: PG= V49.9 (Ocupante de automóvil lesionado en accidente de tránsito no especificado) R3: No hay elementos para su aplicación CAO: V49.9 (Ocupante de automóvil lesionado en accidente de tránsito no especificado) RA-RD: No reúne las condiciones para su aplicación R3: No hay elementos para su aplicación CB: V49.9 (T14.0) (Ocupante de automóvil lesionado en accidente de tránsito no especificado) 4.2.14 Expresiones que indican diagnóstico dudoso Esta nota da instrucciones precisas para codificar los diagnósticos que fueron registrados como dudosos; es decir, aquellos que se les antepone una expresión de duda; tal como aparentemente, presumiblemente, posiblemente; los diagnósticos mencionados sin estas expresiones difieren sólo en el grado de seguridad del certificador, por lo que se deben codificar como definitivos. Cuando el médico certificante utilice el término “o”, o una expresión equivalente que indique que la muerte fue debida a una causa o a otra, aplique las siguientes instrucciones: 1.- Una afección referida como de un sitio o de otro. a. Codifique en la categoría residual para el grupo o sistema anatómico. Ejemplo 1 Parte 1

a) Cáncer del riñón (C64.X) o de la vejiga (C67.9)

340

Procedimiento: CB: C68.9 (Tumor maligno de órgano urinario no especificado). Se clasifica en la categoría residual del grupo C64 – C68. ya que la glándula suprarrenal y el riñón se encuentran en distintos sistemas anatómicos. b. Los sitios reportados se localizan en sistemas distintos, codifique en la categoría residual para la enfermedad o afección especificada si no existe categoría residual para el grupo o sistema. Ejemplo 1 Parte I

a) Cáncer de la glándula suprarrenal (C74.9) o del riñón (C64.X)

Procedimiento: CB: C80.9 (Tumor maligno primario de sitio no especificado). Se codifica como tumor maligno primario de sitio no especificado (C80.9), ya que la glándula suprarrenal y el riñón se encuentran en distintos sistemas anatómicos. 2.- Un sitio o sistema, o una afección u otra a. Las afecciones mencionadas se clasifican en diferentes subcategorías de la misma categoría codifique en la subcategoría correspondiente para no especificada

Ejemplo 1 Parte I

a) Enfermedad aterosclerótica del corazón (I25.1) o aneurisma coronario (I25.3)

CB: I25.9 (Enfermedad isquémica crónica del corazón, no especificada). Se codifica en la subcategoría para Enfermedad isquémica crónica del corazón, no especificada I25.9. b. Las afecciones registradas se clasifican en categorías distintas, codifique en la categoría residual para la enfermedad general, siempre que la CIE-10 la contenga. Ejemplo 1 Parte I

a) Infarto al miocardio (I21.9) o aneurisma coronario I25.3

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Se codifica en la categoría residual para la enfermedad general: I25.9 (Enfermedad isquémica crónica del corazón). CB: I25.9 (Enfermedad isquémica crónica del corazón, no especificada) c. Las afecciones registradas pertenecen a distintas categorías. La CIE-10 no provee un código de categoría residual para la enfermedad general, codifique en la categoría residual para la enfermedad, el sitio o sistema. Ejemplo 1 Parte I

a) Tuberculosis (A16.9) o cáncer de pulmón (C34.9)

CB: J98.4 (Otros trastornos del pulmón). Se codifica en la categoría residual para el sitio 3.- Una afección u otra, un sitio u otro. Diferentes afecciones de sistemas corporales distintos se mencionan como uno u otro, codifique en: R68.8 (Otros signos generales especificados)

Ejemplo 1 Parte I

a) Cólico de la vesícula biliar (K80.2) o trombosis coronaria (I21.9)

CB: R68.8 (Otros síntomas y signos generales especificados). Se codifica en otros signos generales especificados R68.8

4.-Una enfermedad o lesión La causa se especifica como debida a una enfermedad o lesión, codifique en R99 Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad Ejemplo 1 Parte I

a) Oclusión coronaria (I21.9) o lesión de guerra (Y36.9)

Se codifica como otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad R99.X

342

CB: R99.X (Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad) Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio. 4.2.15 Virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] Cuando una transfusión sanguínea con sangre infectada para el tratamiento de otra afección, resulta en una infección por VIH, se codifica la enfermedad por VIH como la causa básica, no la afección tratada.

Ejemplo 1 Parte I

a) Sarcoma de Kaposi

1 año

C46.9

b) Enfermedad por VIH

3 años

B24.X

c) Transfusión sanguínea

5 años

d) Hemofilia

desde el nacimiento

D66.X

PG: No reúne las condiciones para su aplicación, no se acepta que la enfermedad por VIH se informe como “debida a” ninguna enfermedad. R1 = B24.X (Enfermedad por VIH). El sarcoma de Kaposi es una causa aceptable de la Enfermedad por VIH R3: No hay elementos para su aplicación RA-RC: No reúne las condiciones para su aplicación RD = B21.0 (Enfermedad por VIH resultante en sarcoma de Kaposi) R3= No hay elementos para su aplicación CB: B21.0 (Enfermedad por VIH resultante en sarcoma de Kaposi)

Notas para la interpretación de causas de muerte y tumores (neoplasias) malignos Cuando en el certificado de defunción se informa un tumor, es necesario leer las notas introductorias del capítulo II, Volumen 1; la introducción del Índice alfabético (Volumen 3) y el apartado 4.2.7 Volumen 2, que dan orientaciones específicas para su codificación. La codificación de los tumores en ocasiones resulta compleja debido a la falta de precisión en el registro, por ello conviene revisar los aspectos más importantes para su codificación. Un

343

registro adecuado de las neoplasias [tumores], debe contener tres elementos: morfología, comportamiento y el sitio del tumor. Ejemplo: Melanoma maligno de la piel del brazo. El diagnóstico señala que se trata de un tumor que se origina en los melanocitos de la piel, de comportamiento maligno y localizado en el brazo. Por lo menos el médico deberá especificar el comportamiento (maligno primario, maligno secundario, benigno, in situ, incierto) y el sitio donde se localiza el tumor. En algunos casos el término morfológico utilizado lleva implícito el comportamiento y en ocasiones el sitio anatómico afectado (exclusivos del sitio); por ejemplo: Adenoameloblastoma (es de comportamiento benigno y se localiza en el maxilar inferior), Adenocarcinoma de ovario (es de comportamiento maligno y se puede localizar en diversos sitios, en este caso es necesario que el registro se acompañe con el sitio anatómico de localización) la descripción diagnóstica incluye el sitio lo cual permitirá dar una mejor codificación. La CIE-10 clasifica los tumores bajo dos modalidades: ♣ Por su comportamiento (benignos, de comportamiento incierto o desconocido, in situ y malignos), y por su sitio anatómico, como se observa en el Capítulo II, Volumen 1. Los códigos de este capítulo son de uso obligatorio para la mortalidad y deben ser usados para la selección de la causa básica de defunción. ♣ Por su composición histológica (morfología). Esta clasificación es para uso adicional opcional (no es obligatorio su uso en las estadísticas), clasifica las neoplasias por su tipo histológico; sin embargo, aunque esta clasificación no es de uso obligatorio; es importante, dado que la búsqueda inicial se hace mediante el nombre derivado de su morfología y el código del capítulo II o con una referencia para localizar el código del Capítulo II, bajo tumor por sitio (tabla de tumores [neoplasias]. En la Sección 1 del índice alfabético se debe localizar el código, buscando el término tumor o sus diferentes denominaciones. Para los tumores de localización y comportamiento únicos en el Índice aparecen los dos códigos: el morfológico y el del Capítulo II; mientras que para los tumores que pueden presentarse en distintos sitios solo aparece el código morfológico y una referencia para buscarlo en la tabla de “tumores por sitio y comportamiento”. La tabla de tumores por sitio anatómico, se ubica en el Índice alfabético después del término tumor yuxtaglomerular (M8361/1) D41.7 La estructura de esta tabla. Presenta como término principal la palabra Tumor, seguida de una lista referente a sitios anatómicos que se desplazan hacia la derecha, con diferentes niveles de indentación; por ejemplo:

344

Tumor (de) – continuación

Léase como:

- ganglio

Tumor de ganglio

- - basal

Tumor de ganglio basal

- - linfático

Tumor de ganglio linfático

- - - abdominal

Tumor de ganglio linfático abdominal

etc. etc. - - - miembro

Tumor de ganglio linfático de un miembro

- - - - inferior

Tumor de ganglio linfático del miembro inferior

- - - - superior

Tumor de ganglio linfático del miembro superior

En la tabla, a la derecha de cada sitio se encuentran cinco posibles códigos, se elige uno de ellos con base a su comportamiento bien sea este: Maligno Primario, Maligno Secundario, In situ, Benigno y de Comportamiento incierto o desconocido. No en todos los casos los tumores anotados por el médico se acompañan del comportamiento (maligno, benigno, etc.) y con frecuencia solamente se informa la descripción morfológica, con términos como: Mesonefroma, Adenoma, Enfermedad de Bowen, Osteosarcoma, Retinoblastoma, Adenocarcinoma, etc. En el Índice alfabético estos términos se acompañan de referencias tales como: ver también tumor, benigno; ver tumor, maligno; etc. En la sección I del índice alfabético, los términos relacionados con los tumores se acompañan del código morfológico, (inicia con la letra M seguido de cuatro dígitos y un quinto dígito que indica el comportamiento del tumor separado por una diagonal (/)). Antes de la clasificación morfológica de los tumores, el Volumen1 presenta una tabla que muestra los códigos de comportamiento y su correspondencia con los códigos del Capítulo II; Ver a continuación:

345

4.2.7 Tumores [neoplasias] malignos Estas notas pretenden abarcar las formas más comunes en que pudieran expresarse los tumores malignos [neoplasias]; cuando un tumor maligno es considerado como la causa de muerte; el primer paso es determinar el sitio primario que será el seleccionado como la causa básica; el propósito de esta sección es lograr que mediante su aplicación, se seleccione el código más apropiado. 4.2.7.1 Introducción 4.2.7.2 Implicación de malignidad 4.2.7.3 Sitio primario 4.2.7.4 Tumores malignos de sitios contiguos 4.2.7.5 Sitios comunes de metástasis 4.2.7.6 Cáncer metastásico 4.2.7.7 Sitios con prefijos o definiciones imprecisas 4.2.7.8 Tumor maligno de sitio no especificado con otras afecciones registradas 4.2.7.9 Enfermedades infecciosas y tumores malignos 4.2.7.10 Tumores [neoplasias] malignos y enfermedades circulatorias

Las notas deben ser consultadas cuando se codifiquen los tumores, para evitar errores tales como: • Clasificar un tumor de comportamiento maligno cuando es de comportamiento benigno. • Clasificarlo en un sitio cuando su localización es otra • Seleccionar un tumor que no es el responsable de la muerte en el caso de que se informen más de un tumor de sitios múltiples independientes • Seleccionar un tumor secundario cuando se trata de un tumor primario • Seleccionar otra enfermedad en lugar del tumor maligno

A continuación se presentan cuadros resumen de las diferentes notas de tumores:

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Una vez concluidos estos tres pasos se habrá obtenido la causa básica de defunción. Es importante recordar que habrá ocasiones donde no aplique ninguna regla de modificación ni nota específica; en consecuencia la CAO será la CB.

Una vez concluidos estos tres pasos se habrá obtenido la causa básica de defunción. Es importante recordar que habrá ocasiones donde no aplique ninguna regla de modificación ni nota específica; en consecuencia la CAO será la CB.

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Ya finalizado el estudio del Módulo, el alumno se remitirá al archivo de presentación interactiva insertado en el presente bloque del Entorno Virtual. Dicho archivo constituye una síntesis de los principales puntos estudiados.

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Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio. Remitirse al bloque “GUÍAS PRÁCTICAS” para resolver ejercicios y aplicar los conocimientos teóricos adquiridos.

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Módulo 7 Reglas y orientaciones para la codificación de la morbilidad

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Reglas y orientaciones para la codificación de la morbilidad

Introducción En este módulo se abordará todo lo referente a la morbilidad, y las orientaciones dirigidas a los codificadores para la correcta codificación de la afección principal. Se presentan también ejercicios para aclarar cuándo y cómo se aplican las notas específicas por capítulo y las reglas de reselección de la afección principal cuando esta ha sido registrada de manera incorrecta. La información que en este módulo se maneja está contenida en el apartado 4.4 del Volumen 2 de la CIE-10.

Objetivos

Al finalizar el módulo, el participante será capaz de: 1.- Definir qué es “afección principal” 2.- Definir qué son “otras afecciones” 3.- Enunciar al menos cinco “orientaciones para el registro” de la información diagnóstica 4.- Identificar cuándo es necesario efectuar la reselección de la afección principal 5.- Efectuar la “reselección de la afección principal” con apoyo de las reglas de morbilidad 6.- Mencionar la importancia de aplicar las notas específicas por capítulo

Reglas y orientaciones parala codificación de la morbilidad Desde que se comenzó a trabajar con agrupamientos de causas de muerte, imperfectos en un principio, pero útiles de igual manera, se reconoció la necesidad de aplicarlos para clasificar además afecciones no mortales, por ello, a partir de la sexta (6ª) Revisión, se prepara la Clasificación Internacional de Enfermedades para ser aplicada en la clasificación de la morbilidad..

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La CIE-10, con las transformaciones que se le efectuaron, se encuentra preparada para dar respuesta a las necesidades de los administradores de servicios de salud, epidemiólogos, etc., que requieren precisiones en la codificación de afecciones y rapidez en la ubicación de casos en los Índices de diagnóstico, ya sea para efectuar auditorias médicas, estudiar casos desde el punto de vista clínico, evaluar distintos aspectos de la actividad médica, etc. Las estadísticas de morbilidad, constituyen actualmente una fuente de información esencial para implementación de políticas y programas de salud (en su administración y seguimiento); para investigaciones clínicas, en especial en estudios de incidencia de afecciones en determinados grupos de población; para estudios epidemiológicos, etc. En general, las modificaciones sufridas para el cumplimiento de lo mencionado, se pueden resumir en: a. Aumento de categorías y subcategorías para asignarlas a la mayor cantidad de afecciones o motivos de atención posibles. b. Inclusión de afecciones en los distintos capítulos de la CIE-10, que por su importancia responden a los requerimientos de las distintas especialidades médicas, a los fines de mejorar su uso en el rubro clínico respectivo. c. Mejoramiento del sistema de daga (cruz) y asterisco, con el fin de alcanzar un nivel de detalle adecuado, para el estudio de ciertas patologías, cuyas manifestaciones en algún órgano o en una localización particular del organismo, representan por sí mismas un problema de salud; siendo ésta última en muchas ocasiones la razón de la atención médica (ver condiciones de esta actualización en el Módulo No. 4). d.Facilitar la codificación múltiple, clasificando con un segundo código, la subyacencia de ciertas afecciones, la actividad funcional relacionada con ciertas patologías, la causa externa cuando el diagnóstico se refiere a un traumatismo o bien a alguna otra afección debida a una causa externa.

1. Registro y Codificación de la morbilidad Según los casos se puede efectuar el análisis de la información por causa única o por causas múltiples. Independientemente de las alternativas mencionadas, la calidad de la especificación de un diagnóstico, a cargo del profesional que atendió al paciente y determinó su padecimiento es fundamental, para obtener una información estadística de la morbilidad exacta. Para ello el profesional médico deberá aclarar su expresión diagnóstica todo lo necesario para que el codificador pueda clasificarla adecuadamente en las categorías de la CIE10. La imprecisión en los diagnósticos trae como consecuencia ineludible la solicitud de aclaración de esa información; es decir, que se debe enviar ese diagnóstico a su fuente, o sea al profesional que lo efectuó para el aporte de mayor información (si la hubiera). Esto demanda tiempo y demora en obtener el dato.

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En los casos en que el médico tratante o la persona que está otorgando la atención (por las características del caso), no pueda llegar a establecer un diagnóstico preciso al finalizar un episodio de atención médica, es conveniente que aporte otros datos, como por ejemplo: síntomas, problemas o hallazgos que permitan ubicar y clasificar ese caso. Es necesario destacar que el codificador debe tener en cuenta que la imprecisión en la clasificación de un diagnóstico, incrementará el grupo de afecciones mal definidas y códigos residuales dentro de las estadísticas de morbilidad que no aportan elementos suficientes para la planificación de servicios, ni para la toma de decisiones; de ahí la importancia que tiene, adquirir un buen conocimiento en la aplicación de la CIE-10. En este momento de su estudio, el alumno deberá remitirse (antes de continuar con la lectura del módulo), al Vol. 2 de la CIE-10, puntos: 4.4, 4.4.1 y 4.4.2), a fin de conocer el grado de especificidad que debe aportar el profesional médico en el registro de los diagnósticos, como también la manera de codificarlos, siguiendo las orientaciones que la CIE-10 contempla para ello.

Definición de afección principal y otras afecciones 1. Afección Principal: a. La CIE-10 define a la afección principal utilizada en el análisis de la morbilidad por causa única, como “la afección diagnosticada al final del proceso de atención de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigación que tuvo el paciente”. b. “Si hay más de una afección así caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningún diagnóstico, debe seleccionarse el síntoma principal, hallazgo anormal o problema más importante como afección principal”. 2. 2. Otras Afecciones: La CIE sugiere, siempre que sea posible, que los registros deben contener en forma separada otras afecciones o problemas que fueron atendidos durante el episodio de atención de la salud que se definen como: a) Aquellas que coexistieron durante el episodio de atención y afectaron el tratamiento del paciente. b) Aquellas que se desarrollaron durante el episodio de atención y afectaron al paciente.

No deben registrarse en "Otras afecciones" aquellas que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no lo afectan en el episodio actual de atención.

353

Registrar separadamente Afección principal: Apendicitis aguda

K35.8

Otras afecciones:

Choque séptico

R57.2

Desequilibrio hidroelectrolítico

E87.8

Fiebre

R50.9

Aún cuando el análisis de la morbilidad se realice con base a una sola causa y para ello se utiliza la “afección principal”; las otras afecciones, pueden ser procesadas cuando se tiene algún interés especial por analizar todas las causas tratadas o investigadas, además de que sirven al codificador como apoyo para la codificación y reselección de la “afección principal”. Además de las afecciones, los registros captan otro tipo de información, tales como, las características de la persona atendida, la duración de la atención, el sitio de la atención, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicados, que son de gran utilidad para la codificación y el análisis de la morbilidad. Orientaciones para el registro de la información diagnóstica para el análisis de la morbilidad por afección única Es esencial informar al personal médico sobre la importancia del adecuado registro de los diagnósticos, esto permite entre otras cosas: proporcionar una buena atención al paciente y constituye además una fuente valiosa de datos epidemiológicos y estadísticos, que sirven de sustento en la planificación de los servicios de salud y en la toma de decisiones para la implementación de medidas preventivas. Es preciso entonces que el codificador conozca los siguientes lineamientos generales, para que pueda asesorar al médico en el registro adecuado de la afección principal: •

Como se mencionó anteriormente, la persona a cargo del tratamiento del paciente es quien debe registrar la afección principal tratada en ese episodio de atención de la salud y todas las otras afecciones que fueron atendidas en el mismo episodio.

•

Cada término diagnóstico registrado por el médico, debe ser tan claro y explicativo como sea posible para que la afección principal pueda ser codificada en la categoría más apropiada de la CIE-10. ApendicitisK37.X Apendicitis agudaK35.8 Apendicitis aguda con peritonitis generalizada K35.2

354

La CIE proporciona diferentes códigos de acuerdo a la especificidad con que el médico haya registrado el diagnóstico, esto repercute en la calidad de la información. En este ejemplo podemos observar que mientras más específico sea el diagnóstico registrado, el código también lo será. •

Si el médico tratante no pudo establecer un diagnóstico definitivo al finalizar el episodio de atención, deberá registrar la información que permita el mayor grado de especificidad. Dicha información puede ser un síntoma u otro problema de salud. Debe evitar calificar a los diagnósticos como dudoso, sospechoso, probable, en virtud de que la CIE-10, no contempla códigos cuando los diagnósticos vienen acompañados de alguno de estos adjetivos, y da la instrucción de que se codifique el diagnóstico mencionado como definitivo. Ante la duda, es preferible que el médico registre un término como: Dolor de cabeza, en lugar de: “sospecha de cisticercosis” Dolor abdominal, en lugar de: “probable cáncer de estómago”

•

Existen episodios de atención que no constituyen diagnósticos como tal, sino otras razones que condicionan a las personas a acudir a los servicios de salud, como por ejemplo: el seguimiento de afecciones previamente tratadas”, inmunización, solicitud de certificado médico para ingresar a un empleo, etc., en estos casos, la CIE-10, contempla códigos que corresponden al capítulo XXI. En estas situaciones, el médico debe registrar las circunstancias que ocasionaron el episodio de atención o contacto con los servicios de salud. El alumno deberá leer el Capítulo XXI y analizar en detalle cada indicación del mismo.

•

Cuando un episodio de atención de la salud corresponde a varias afecciones relacionadas por ejemplo traumatismos múltiples, el médico debe seleccionar como afección principal la que ha sido claramente la más grave y la que ha exigido mayores recursos; las otras deben registrarse como “otras afecciones”. Si no hay una afección predominante se pueden registrar términos como “Fracturas Múltiples”, “Traumatismos múltiples”, o “infecciones múltiples debidas al SIDA”, listando cada una de las fracturas, traumatismos o infecciones, según sea el caso. Ejemplo:

Paciente que ingresa al servicio de urgencias con fracturas en codo, muñeca y tobillo. Afección principal: Fracturas en múltiples regiones del cuerpo Otras afecciones: Fractura de codo Fractura de muñeca Fractura de tobillo

355

En este ejemplo, el médico no pudo determinar ninguna de ellas como la más grave, por ello registró fracturas múltiples, señalando en las otras afecciones cada una de ellas.

•

Cuando el motivo de la atención está dirigido al tratamiento de una afección correspondiente al Capítulo XIX “Traumatismos, Envenenamientos y otras consecuencias de Causas Externas”, es importante que el médico registre también las circunstancias que originaron la lesión.

Afección principal: Fractura del fémur. Descripción de los hechos: El paciente se cayó de las escaleras de su casa. Si el tratamiento corresponde a una afección residual que es una secuela de una enfermedad que no está presente o no está activa, tanto la secuela (motivo por el que demanda atención), como su origen deben describirse en forma completa, aclarando que la enfermedad original ya no está presente. Se trata de un hombre de 50 años de edad, quien refiere haber padecido poliomielitis aguda cuando era niño. Actualmente acude al servicio médico por presentar problemas de escoliosis. En este caso, el médico a cargo de la atención deberá registrar: Afección principal: escoliosis secundaria a poliomielitis aguda en la infancia Se recomienda leer detenidamente los ítems 4.4, 4.4.1 del Volumen 2 de la CIE-10, donde se localizan otros ejemplos de cada orientación.

Orientaciones para la codificación de la “afección principal” y “otras afecciones” Los alumnos deberán leer detenidamente la sección 4.4.2 del Volumen 2 de la CIE 10, ya que en los ítems siguientes se presentan los lineamientos en forma general y los ejemplos del libro no están plasmados en estas páginas. Lineamientos Generales: El médico tratante es el que debe consignar la afección principal y las otras afecciones, de tal manera que la afección principal mencionada será la que se aceptará para la codificación. En el caso en que sea obvio que no se siguieron las orientaciones que se describieron en párrafos anteriores, el registro que estuviera en duda, será devuelto a su lugar de origen para su aclaración. En caso de no poder realizar dicho procedimiento, el codificador deberá aplicar

356

alguna de las reglas que la CIE-10 ofrece en la sección 4.4.3, del Volumen 2, que ayudarán a la reselección de la afección principal. La reselección deberá hacerse apegado a las reglas, con el propósito de contar con información estándar que sea susceptible de análisis y comparaciones.

Las siguientes orientaciones las debe usar el codificador cuando tenga dudas del código que debe utilizar: •

Códigos adicionales opcionales y sistema de daga o cruz y asterisco

El codificador debe tener cuidado en aquellas situaciones en que la CIE-10 ofrece la opción de usar dos códigos para una misma afección, traumatismo, envenenamiento u otra consecuencia de causa externa con el propósito de que se codifiquen y capturen los códigos conforme la normatividad. •

Códigos adicionales opcionales

A veces se indica un código preferencial para la “afección principal”, en forma conjunta con otro código adicional optativo para dar mayor información. Esto está especialmente indicado para el análisis de causa múltiple. •

Codificación de las afecciones en las que se aplica el sistema de daga y asterisco

En la codificación de las afecciones en las que se aplica el sistema de daga y asterisco debieran siempre que se pueda utilizar ambos códigos para la afección principal ya que indican dos formas diferentes de expresar una misma afección. La doble clasificación de daga y asterisco permite clasificaciones para presentaciones estadísticas alternativas de la CIE. El código de daga, es el código primario y debe ser siempre utilizado. El código de asterisco (manifestación clínica) no debe ser utilizado solo. No obstante para la codificación de morbilidad la secuencia de daga y asterisco puede ser revertida cuando las manifestaciones de una enfermedad son el foco primario de la atención. Si la afección tratada es la enfermedad básica, el código primario sera el de daga o cruz; por el contrario, si la atención estuvo dirigida a la manifestación o complicación de la enfermedad básica, el código preferencial será el de asterisco, es importante para ello apoyarse en la información complementaria del registro en cuestión, ya la manifestación o complicación debe estar relacionada con la especialidad y/o tratamiento que recibió el paciente. Las estadísticas que incorporan los códigos de daga son las que se adecuan a la clasificación tradicional para la presentación de datos de mortalidad y de otros aspectos de la atención

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médica. El código de asterisco puede ser usado principalmente en las estadísticas de morbilidad para la planificación y la evaluación de la atención médica, entre otras. Ejemplo 1: Afección principal: Meningitis tuberculosa A17.0† G01* Otras afecciones:______________________________ Explicación del ejemplo: Si el principal motivo de atención es la Tuberculosis el código primario será A17.0 † y el adicional G01* Si el principal motivo de atención es la Meningitis el código primario será G01* y el adicional A17.0 †

Ejemplo 2: Afección principal: Demencia en enfermedad de parkinson G20† F02.3* Otras afecciones: Mareo R42.X Información complementaria: Servicio: Psiquiatría En este caso, apoyándonos en el servicio de atención, la afección principal será: F02.3* (Demencia en la enfermedad de Parkinson) y el código complementario será: G20.X † (Enfermedad de Parkinson) Si no tuviésemos la información complementaria, el código primario sería: G20.X †, y el adicional: F02.3* •

Codificación de sospecha de afecciones, síntomas, hallazgos anormales y situaciones en que no hay enfermedad

El codificador debe tener mucho cuidado al utilizar los códigos de los Capítulos XVIII y XXI para la codificación de la afección principal si el registro de la morbilidad corresponde a un paciente hospitalizado; ya que por lo general en estas unidades se tienen recursos para integrar un diagnóstico, a menos que la estancia haya sido breve. Deberá tener en cuenta que, si no se ha obtenido un diagnóstico más preciso al finalizar la hospitalización, o si ciertamente no hubo una enfermedad o lesión realmente codificable; entonces podrá utilizar los códigos de estos capítulos; cabe señalar además que es necesario que revise las Reglas MB3 y MB5, que le serán de utilidad en el momento de reseleccionar la afección principal en estos casos. Si en el resumen médico, la afección principal está registrada con términos como “sospecha de”, “posible”, “dudosa”, y no es posible efectuar la aclaración, la “afección principal” se codifica de acuerdo a lo siguiente: a) Los diagnósticos expresados como sospechosos o dudosos deben codificarse como definitivos, en la categoría correspondiente.

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1. Afección principal: Posible úlcera de estómago 2. Se ubicará y codificará como Úlcera de estómago K25.9 3. Afección principal: Probable Gastritis K29.7 Se ubicará y codificará como si el diagnóstico estuviera confirmado ; es decir, que realmente posee una gastritis. La duda en este caso es obviada. b) Cuando la atención fue por sospecha de una afección específica, la cual fue descartada al final del episodio de atención, se debe asignar el código de la categoría Z03.(Evaluación y observación médicas por sospecha de enfermedades y afecciones), destinado para estos casos. •

Codificación de causas múltiples

Esta nota advierte al codificador de la existencia de categorías y subcategorías que incluyen el término “múltiple” para codificar como “afección principal” dos o más traumatismos o patologías relacionadas cuando el médico considero que ninguna de ellas fue predominante. También se deben codificar cada una de las afecciones que estuvieron involucradas en el diagnóstico registrado. •

Codificación de categorías combinadas

Existen en la CIE algunas categorías que combinan dos afecciones o una afección asociada a un proceso secundario, en un único código. Estas categorías llamadas combinadas son las que se utilizarán como el código que le corresponde a la afección principal donde la información registrada lo permita. En el Índice alfabético (Volumen 3), se indica la combinación con la identación “con” que aparece debajo del término principal. En muchos casos se registra más de una afección como principal, el codificador deberá verificar si se pueden combinar en un único código, apoyándose como se mencionó en el Volumen 3. •

Codificación de las causas externas de morbilidad

La CIE-10 recomienda usar la doble codificación en estos casos, lo cual permite contar con información sobre el daño provocado y la causa o circunstancia que lo provocó. En este caso, el código a usar o código preferencial para la “afección principal” debe ser el que describe la naturaleza de la lesión, que por lo general será clasificable en el capítulo XIX. Los códigos para la causa externa de la lesión (Capítulo XX) se usarán de forma opcional adicional. •

Codificación de secuelas de algunas afecciones

Las secuelas pueden ser descritas como padecimientos de afecciones antiguas que ya no están presentes, efectos tardíos de afecciones actualmente no presentes. La CIE-10 ofrece algunas categorías para la codificación “secuela de.” ciertas enfermedades.

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En morbilidad, el código preferencial es el que describe la naturaleza de la secuela y no el código para “secuelas de.” propiamente dicho, excepto cuando no se indique en qué consiste la secuela. El código para “secuelas de” se usa de forma adicional opcional al de la naturaleza de la secuela. Es importante señalar que es suficiente que a la afección causal, el médico la registre como “antigua”, “vieja”, “no presente actualmente”, etc., o que la afección resultante sea descrita como “efecto tardío de…”, o “secuela de…” para aplicar estos criterios a la codificación. No hay intervalo mínimo de tiempo establecido.

•

Codificación de afecciones agudas y crónicas

Si se registra una afección principal como aguda y crónica al mismo tiempo y la CIE tiene códigos separados para cada una, pero no para la combinación, debe codificarse como afección principal la mencionada como aguda. •

Codificación de afecciones postoperatorias y de complicaciones

El Capítulo XIX tiene categorías para algunas complicaciones relacionadas con los procedimientos quirúrgicos y de otros tipos, esas categorías se extienden desde T80 a T88, un ejemplo de ello es una infección de herida quirúrgica. También existen otras categorías para codificar afecciones que ocurren como consecuencia de procedimientos o técnicas específicas que se encuentran en la mayoría de los Capítulos pertenecientes a los sistemas corporales. En algunos casos se registra como afección principal diagnósticos informados como que sucedieron posterior a un procedimiento quirúrgico, ante esta situación deberá codificarse la afección y se puede agregar un código adicional opcional entre Y83-Y84 correspondiente al Capítulo XX, para identificar la relación con el procedimiento. Reselección de la afección principal En la codificación de la morbilidad los formularios de captación correctamente llenados, facilitan los procedimientos para la codificación y selección de la “afección principal”; sin embargo, es frecuente encontrar incongruencias en los registros, entre los diagnósticos o motivos de atención y la información relacionada con la atención, lo que hace necesario el uso de las reglas para la reselección de la “afección principal” (MB1 a MB5), las cuales deberán usarse como última instancia, solo en caso que no se logre aclarar las inconsistencias. Es recomendable informar a los médicos, los problemas encontrados en el registro de las causas y capacitarlos en los procedimientos para el correcto llenado de los formularios, así como en los conceptos de “afección principal” y “otras afecciones”.

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Problemas en el registro de la afección principal y proceso de reselección En ocasiones, la revisión del registro hace suponer que el médico no anotó en el sitio indicado o en forma adecuada la “afección principal”, lo que hace que el codificador, primero se cuestione sobre la calidad del llenado, ubicando posteriormente al médico responsable para aclarar las dudas. Para ello el codificador debe tener conocimientos de terminología médica, de las enfermedades, de los procedimientos asociados y los servicios de atención que le permita cuestionar el registro médico, es importante que disponga de un diccionario de terminología médica, o bien consultar otras fuentes como por ejemplo en Internet. Algunas de las situaciones que habitualmente se presentan en los registros son: •La “afección principal” registrada no tiene relación con el servicio de atención o el tratamiento dado al paciente. • •La “afección principal” se anotó como “otra afección”. • •Se registraron dos más enfermedades en el renglón destinado para la “afección principal”. • •Se registró un signo o síntoma como “afección principal” y la afección que ocasionó el síntoma o signo se registra como “otra afección”. • •Como “afección principal” se registró una afección descrita en términos generales. • •Como “afección principal” se registraron diagnósticos alternativos. Cuando no es posible aclarar el registro cuestionado, el codificador deberá reseleccionar la “afección principal” con base a las reglas MB1, MB2, MB3, MB4 o MB5 (descritas en el apartado 4.4.3, Volumen 2 de la CIE-10). •

Reglas para la reselección de la Afección Principal •

¿Cuándo aplicar la REGLA MB1?

Se podrá aplicar cuando en el lugar correspondiente a la Afección principal, se encuentre informado un diagnóstico poco importante o una afección de duración prolongada o un problema incidental, etc., y en los correspondientes a las otras afecciones existe una patología que demuestra, ya sea por el servicio de internación o por el tratamiento médico o quirúrgico efectuado, que es la Afección principal tratada. 1. Femenino, 49 años Afección principal: Rinofaringitis Otras afecciones: Dolor abdominal Quiste de ovario derecho sangrante Información complementaria: Procedimiento: Ooforectomía ovario derecho. Servicio: Cirugía.

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J00.X R10.4 N83.2

Es obvio que el médico registró mal la afección principal, en virtud de que la Rinofaringitis no se relaciona con la información complementaria. La afección que debe ser reseleccionada como afección principal, es el quiste de ovario derecho sangrante. Porque el tratamiento está referido a él y el servicio de internación que lo contabilizó como paciente, es Cirugía. Código de la Afección principal: N83.2 (Quiste de ovario derecho sangrante). Ejemplo: 2. Masculino, 75 años Afección principal: Artritis reumatoide Otras afecciones: Diabetes mellitus Hernia femoral estrangulada Arteriosclerosis generalizada

M06.9 E14.9 K41.3 I70.9

Información complementaria: Procedimiento: Herniorrafia Servicio: Cirugía Días estancia: 14 En este ejemplo, la Artritis reumatoide es una afección de duración prolongada, en relación con el procedimiento que le realizaron al paciente y de las otras afecciones, la que se relaciona con el procedimiento y con el servicio es la Hernia femoral estrangulada. Código de la afección principal: K41.3 (Hernia femoral estrangulada). •

¿Cuándo aplicar la REGLA MB2?

Cuando varias afecciones que no pueden codificarse en forma combinada se registran en el renglón destinado para la “afección principal”, y otros detalles presentes en el registro indican que una de ellas es la afección principal por la cual se atendió al paciente, se debe reseleccionar dicha afección. En caso contrario, reseleccionar la afección registrada en primer lugar. 1. Masculino, 9 años Afección principal: Resfriado, Fiebre, Amigdalitis aguda, Desviación del tabique nasal J00.X, R50.9, J03.9, J34.2 Otras afecciones: - - Información complementaria: Procedimiento: Amigdalectomía Servicio: Otorrinolaringología

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En este caso la patología que debe ser reseleccionada como afección principal es Amigdalitis aguda. El médico registró varias afecciones como Afección principal, y de todas ellas, la que se relaciona con el tratamiento y al servicio, es la Amigdalitis aguda. Código de la afección principal: J03.9 (Amigdalitis aguda). 2. Masculino, 71 años Afección principal: Catarata, Meningitis estafilocócica, Enfermedad isquémica del corazón Otras afecciones:

H26.9, G00.3, I25.9

Información complementaria: Procedimiento: Servicio: Neurología Días estancia: 35 Se informa más de una afección como afección principal y éstas no pueden codificarse en forma combinada. Por lo tanto, a través de la Regla MB2, se reselecciona la Meningitis estafilocócica como Afección principal; en este caso, el Servicio indica que esta afección fue la que recibió tratamiento. Código de la afección principal: G00.3 (Meningitis estafilocócica).

•

¿Cuándo aplicar la REGLA MB3?

Cuando la afección mencionada como “afección principal” es un síntoma de una afección diagnosticada y tratada; es decir, si se registra un síntoma o signo que generalmente se clasifica en el Capítulo XVIII o un problema clasificable en el Capítulo XXI, en la línea destinada para la “afección principal”, y éste es una manifestación obvia de una afección mencionada en otra parte, y fue por esta última que se dio atención al paciente, reseleccione esta como la “afección principal”. En esta regla siempre lo que está informado en la Afección principal, tiene una relación con una de las patologías anotadas en los otros diagnósticos (específicamente es un signo, síntoma o manifestación de otro diagnóstico informado).

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1. Masculino, 79 años Afección principal: Caquexia Otras afecciones: Hipertensión Carcinoma gástrico Neumonía

R64.X I10.X C16.9 J18.9

Información complementaria: Procedimiento: Servicio: Gastroenterología. Se informa como afección principal, un signo clasificable en el Capítulo XVIII (Signos, síntomas y hallazgos clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte). A través de la Regla MB3, se reselecciona el Carcinoma. La Caquexia es un síntoma de esta patología, pero no es la afección principal. Código de la afección principal: C16.9 (Carcinoma gástrico).

2. Femenino, 2 años Afección principal: Tos Otras afecciones: Tosferina Anemia aplásica idiopática

R05.X A37.9 D61.3

Información complementaria: Tratamiento: Se estableció antibioticoterapia Servicio: Pediatría Días estancia: 6 A través de la Regla MB3, se reselecciona como Afección principal la Tosferina, ya que la tos es un signo de esta patología. Código de la afección principal: A37.9 (Tosferina, no especificada).

•

¿Cuándo aplicar la REGLA MB4?

Cuando como Afección principal se encuentra anotada una afección descrita en términos generales, y en otras afecciones, se registra un diagnóstico relacionado con esta afección, que proporciona información más precisa sobre el sitio o naturaleza de la afección, se deberá reseleccionar este como la “afección principal”.

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1. Femenino, 45 años Afección Principal: Neumopatía Otras afecciones: Hemoptisis Fiebre Neumonía tuberculosa

J98.4 R04.2 R50.9 A16.2

Información complementaria: Servicio: Medicina interna A través de la Regla MB4, se reselecciona como Afección principal la Neumonía tuberculosa, (afección especificada que se relaciona con la neumopatía). La Neumopatía es una expresión general de la patología especificada, Neumonía Tuberculosa. Código de la afección principal: A16.2 (Neumonía tuberculosa).

2. Masculino, 56 años Afección principal: Accidente cerebrovascular Otras afecciones: Diabetes mellitus Hipertensión Hemorragia cerebral

I64.X E14.9 I10.X I61.9

Información complementaria: Tratamiento: Servicio: Medicina interna Días estancia: A través de la Regla MB4, se reselecciona como Afección principal la Hemorragia cerebral, ya que el Accidente cerebrovascular está descrito en términos generales y se informa la hemorragia cerebral que es un término más específico que describe a la anotada como “afección principal”. Código de la afección principal: I61.9 (Hemorragia cerebral).

•

¿Cuándo aplicar la REGLA MB5?

Cuando como Afección Principal se encuentra expresado un síntoma o signo debido a varias enfermedades. Como no se sabe cuál de ellas lo produce, se reselecciona el síntoma o signo. Esta regla también menciona que cuando se registran dos o más afecciones como opciones diagnósticas en la “afección principal”, se debe reseleccionar la afección registrada en primer lugar. Como puede observarse esta regla se aplica en dos situaciones:

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1) Cuando se registra como “afección principal” un síntoma o signo que pudo deberse a “una” u “otra” enfermedad. 1. Masculino, 77 años Afección principal: Cefalea debida a neuralgia del trigémino o a sinusitis aguda (R51.X, G50.0, J01.9) Otras afecciones: Información complementaria: Tratamiento : Servicio: Días estancia La Regla que se aplica es MB5, porque se informa como afección principal un signo o síntoma que puede deberse a la neuralgia del trigémino o a la sinusitis aguda; en este caso, se reselecciona el síntoma. Código de la afección principal: R51.X (Cefalea). 2) Cuando se registra como “afección principal” dos o más afecciones expresadas como opciones diagnósticas. 2. Masculino, 57 años Afección principal: Colecistitis aguda o pancreatitis aguda (K81.0 K85.9) Otras afecciones: Información complementaria: Tratamiento: Servicio: Días estancia En este caso, se aplica la Regla MB5, ya que se registran dos afecciones como afección principal y éstas se informan como opciones diagnósticas; se reselecciona K81.0 (Colecistitis aguda), que es la primera informada. Código de la afección principal: K81.0 (Colecistitis aguda).

Resumen para la aplicación de las reglas de reselección Desglosando las características de la "afección principal" para aplicar cada una de las reglas, tenemos las siguientes condiciones:

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Regla

Condiciones del término que aparece como "afección principal"

Reseleccione como “afección principal”

MB1

Sea menos importante en relación al servicio o tratamiento suministrado al paciente.

La afección que sí tiene relación con el servicio o tratamiento

MB3

- Sea signo o síntoma (R00-R99) Generalmente. - Sea circunstancia o problema (Z00-Z99). - Sea manifestación de otra enfermedad.

La afección primaria que origina el signo, síntoma, circunstancia, problema o manifestación

Sea un término que describe en forma general a una patología y exista uno más específico.

La afección más específica relacionado con el término

MB4

Regla

Condiciones del término que aparece como "afección principal" 1) Si orienta específicamente hacia alguna d e l a s a f e c c i o n e s q u e a p a r e c en como “afección principal".

MB2

MB5

La afección hacia la cual orienta la información disponible

La primera de las afecciones 2) Si orienta de igual manera hacia más de registradas hacia las cuales una de las afecciones registradas como orienta la información "afección principal". disponible 3) Si no existe información complementaria

Regla

Reseleccione como "afección principal"

Condiciones del término que aparece como “afección principal” 1) Si refiere un signo o síntoma (R00­ R99) que se debe a una u otra enfermedad como "afección principal" 2) Si se registra una enfermedad u otra como “afección principal” (enfermedad 1 ó enfermedad 2) (enfermedad 1 vs enfermedad 2) (enfermedad 1 contra enfermedad 2)

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La afección que se registró primero Reseleccione como “afección principal”

El signo o síntoma La afección que se registró primero

Cuando el diagnóstico está bien definido y demuestra que es el principal motivo de la atención, no es necesaria la aplicación de las reglas de reselección 2. Notas específicas por Capítulo En el apartado 4.4.4 del Volumen 2 de la CIE-10, se localizan orientaciones para algunos capítulos en forma particular que facilitan la reselección de la afección principal. Existen notas específicas para los siguientes capítulos: •Capítulo I •Capítulo II •Capítulo III •Capítulo IV •Capítulo V •Capítulo VI •Capítulo VII •Capítulo VIII •Capítulo IX •Capítulo XV •Capítulo XVIII •Capítulo XIX •Capítulo XX Capítulo I: Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias •

La CIE incluye categorías y subcategorías para la enfermedad de VIH que resultan en varias otras enfermedades. Esas categorías van desde “B20 a B24” y son las que deben utilizarse para la afección principal según lo haya registrado el médico. Las categorías B20 y B21 tienen el cuarto dígito “.7” para las afecciones resultantes en varias otras enfermedades simultáneas de cada una de esas categorías. La subcategoría B22.7 se utiliza cuando el médico tratante informa afecciones que pertenecen a las categorías B20-B22.

El alumno deberá leer atentamente el apartado 4.4.4 Notas específicas por Capítulo, en el Volumen 2 de la CIE-10, la Correspondiente a: B20B24 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana VIH (SIDA)

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1. Afección principal: Tuberculosis pulmonar y enfermedad por citomegalovirus en enfermedad por VIH(B20.0, B20.2) En este caso el médico registró varias afecciones, como “afección principal”, en virtud de que el código de cada una pertenece a la categoría B20.- (B20.0 y B20.2 respectivamente), y se requiere seleccionar una sola afección como afección principal; esta nota señala que se debe codificar en B20.7 (Enfermedad por VIH, resultante en infecciones múltiples). 2. Afección principal: Tuberculosis pulmonar y sarcoma de Kaposi en enfermedad por VIH(B20.0, B21.0) Aquí el médico también registró varias afecciones, como “afección principal”, pero a diferencia del ejemplo anterior, los códigos no quedan en la misma categoría (B20.0 y B21.0), la nota nos dice que se codifique la “afección principal” en B22.7 (Enfermedad por VIH, resultante en enfermedades múltiples clasificadas en otra parte). La nota también menciona: a) que además se pueden utilizar códigos del grupo B20-B24 en forma adicional opcional si se desea codificar individualmente cada afección que el médico registró y b) que si la afección asociada es anterior a la infección por VIH, no debe codificarse la combinación, y entonces se aplicarán las reglas de reselección de la afección principal. ♣ En este Capítulo también se incluyen categorías para las secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias (B90-B94), que no deben utilizarse para la codificación de la afección principal en el caso en que esté registrada la naturaleza de la afección residual.

Afección principal: Osteomielitis crónica por secuelas de sífilis

M86.6 (B94.8)

En este caso el médico registró la naturaleza de la secuela, entonces de acuerdo a esta nota la Osteomielitis crónica M86.6 es la afección principal; y el código de la secuela (B94.8), se puede utilizar como código opcional. Recomendación: leer nuevamente el apartado 4.4.2 Volumen 2 “Codificación de las secuelas de algunas afecciones.

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♣ Los códigos del Grupo “Bacterias, virus y otros agentes infecciosos (B95-B98)”, no deben utilizarse para la codificación de la afección principal ya que se utilizan como códigos adicionales opcionales para identificar los agentes infecciosos u organismos causantes de enfermedades clasificadas fuera del Capítulo I.

Afección principal: Infección de vías urinarias por pseudomonas

(N39.0, B96.5)

El código para la “afección principal” debe ser: N39.0 (infección de vías urinarias), y como código adicional opcional se utiliza B96.5 (Pseudomonas como causa de enfermedades clasificadas en otros capítulos). Capítulo II: Tumores (neoplasias) Los tumores en la CIE-10 se clasifican según los siguientes ejes: a) comportamiento del tumor b) sitio anatómico comprometido c) morfología del tumor.

La nota señala que: ♣ Un tumor sea primario o metastásico, que se menciona como la causa primordial de la atención ofrecida al paciente en un episodio determinado, debe registrarse y codificarse como la “afección principal”.

Afección principal: Cáncer de mama Otras afecciones: Diabetes mellitus

C50.9

E14.9

Cirugía: Mastectomía En este caso, el registro es correcto y el codificador debe respetar la afección principal que el médico seleccionó; por ende, el código para la “afección principal” es: C50.9. ♣ Cuando se menciona como “afección principal” un tumor primario que fue extirpado en una ocasión anterior, codifique como afección principal el tumor de localización secundaria, la complicación actual, o una circunstancia codificable en el Capítulo XXI Contacto con los servicios de salud por razones que no son enfermedades, que haya sido la razón principal para el tratamiento o investigación.

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Afección principal: Cáncer de mama extirpado hace 4 años

Z 85.3

Otras afecciones: Cáncer secundario de pulmón

C78.0

Procedimiento: Broncoscopia con biopsia En este caso la afección principal se codifica en: C78.0, ya que la atención está dirigida al tumor maligno secundario del pulmón. Se puede utilizar el Z85.3 (Historia personal de tumor maligno de la mama) como código adicional opcional

Capítulo III “Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad Algunas afecciones que se clasifican en este capítulo pueden ser el resultado del uso de medicamentos o de otras causas externas. En ese caso deberá codificarse la afección registrada por el profesional médico como Afección principal y pueden utilizarse los códigos del Capítulo XX como códigos adicionales opcionales.

Afección principal: Anemia por deficiencia de folato provocada por trimetoprima (D52.1, Y41.8) En este caso, la afección principal se codifica en: D52.1, y Y41.8 como código adicional opcional.

Capítulo IV “Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas” Con este capítulo sucede lo mismo que con el anterior, algunas afecciones pueden ser el resultado del uso de medicamentos o de otras causas externas, en esos casos pueden utilizarse los códigos del Capítulo XX como códigos adicionales opcionales, pero nunca como códigos de la afección principal. En el Grupo de Diabetes mellitus comprendido entre los códigos E10-E14, el cuarto carácter dependerá de la información que el médico tratante registre. El cuarto carácter .7 deberá utilizarse únicamente cuando el profesional registre como afección principal más de una complicación sin preferencia de ninguna de ellas. Se recomienda que se usen códigos individuales para cada una de las complicaciones.

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Afección principal: Diabetes mellitus insulinodependiente con nefropatía y retinopatía (E10.2, E10.3) En este caso el médico registró dos complicaciones de la diabetes como afección principal, sin darle preferencia a ninguna de ellas; esta nota señala que la “afección principal” se debe codificar en la subcategoría .7 (complicaciones múltiples). El código correcto es: E10.7, y como códigos adicionales: E10.2; E10.3. Estos códigos son muy importantes cuando se analiza la información por causa múltiple. Códigos que no deben utilizarse como afección principal: • • •

Síndrome carcinoide E34.0, si se registra un tumor carcinoide, a no ser que la atención principal estuviera dirigida al síndrome endocrino mismo. Secuelas de la desnutrición y de otras deficiencias nutricionales E64.- y Secuela de hiperalimentación E68, no deben utilizarse en forma preferencial como afección principal si se registra la naturaleza de la afección residual. Pero sí pueden utilizarse como códigos adicionales opcionales.

Afección principal: Retraso mental, como secuela de desnutrición proteicocalórica

(F79.9, E64.0)

En este caso, la afección principal se codifica en: F79.9 (Retraso mental) y E64.0 como código adicional opcional

Capítulo V “Trastornos mentales y del comportamiento” •

Este capítulo incluye en las categorías y subcategorías definiciones que no deben ser utilizadas por los codificadores. El código de la afección principal se debe seleccionar de acuerdo con el diagnóstico registrado por el médico. Señala además que en algunas categorías se pueden usar códigos opcionales.

Capítulo VI “Enfermedades del sistema nervioso” Al igual que en los capítulos III y IV, algunas afecciones que se clasifican en este capítulo pueden ser el resultado del uso de medicamentos o de otras causas externas y se puede usar un código del capítulo XX si se desea identificar la droga.

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Afección Principal: Encefalitis post vacuna BCG (G04.0, Y58.0) Como “afección principal” principal se codifica: G04.0 Encefalitis aguda diseminada (post inmunización) y como código adicional opcional Y58.0 (Efectos adversos de la vacuna BCG). •

Códigos que no deben utilizarse como afección principal: o G09 “Secuela de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central”, no debe ser utilizado como código preferencial para la “afección principal” si se informa en el registro la afección residual. o El Grupo comprendido entre G81 a G83 “Síndromes paralíticos”, no deben ser utilizados como códigos preferenciales para la “Afección principal” si se registra una afección actual a menos que la atención esté dirigida a la parálisis como tal.

Capítulo VII “Enfermedades del ojo y sus anexos”

La categoría H54.- Ceguera y deficiencia visual (binocular o monocular) no debe ser utilizada como código para la “Afección principal” si se registra simultáneamente la causa, a menos que la atención se haya dirigido a la ceguera, en cuyo caso se puede utilizar como código adicional opcional.

Capítulo VIII “Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides” Las categorías H90.- Hipoacusia conductiva y neurosensorial y H91.- Otras hipoacusias, no deben ser utilizadas como código para la “Afección principal” si se registra simultáneamente la causa, en cuyo caso se les puede utilizar como código adicional opcional

Capítulo IX “Enfermedades del sistema circulatorio” La categoría I15.- Hipertensión secundaria no debe ser utilizada como código para la “Afección principal” si se registra simultáneamente la causa, en cuyo caso se puede utilizar como código adicional opcional La categoría I69.- Secuela de enfermedad cerebrovascular no debe ser utilizada como código para la “Afección principal” si se registra simultáneamente la naturaleza de la afección residual, en cuyo caso se lo puede utilizar como código adicional opcional

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Capítulo XV “Embarazo, parto y puerperio” La categoría O08.- Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar, sólo se debe utilizar como “afección principal” si el episodio de atención corresponde a una complicación actual de un aborto, de un embarazo ectópico o de un embarazo molar, ocurridos en un episodio de atención previo. Esta categoría puede utilizarse como código adicional opcional para indicar las complicaciones asociadas o ampliar los detalles de la complicación en el caso en que esté informado en el registro de morbilidad alguna afección comprendida entre las categorías O00-O07.

Afección Principal: Aborto retenido con endometritis

(O02.1, O08.0)

En este caso, el código para la afección principal es: O02.1, y para la complicación (O08.0), que se usará como un código adicional opcional. • Las categorías: O80-O84 Parto, pueden utilizarse como “afección principal” Únicamente cuando la información registrada es un parto o un método de parto. Estas categorías pueden utilizarse como códigos adicionales opcionales para indicar el método o tipo de parto, en el caso en que no se utilice una clasificación de procedimientos para tal fin.

1.-Afección principal: Atención de parto único espontáneo de vértice En este caso, el código de la afección principal es: O80.0, en virtud de que el médico no registró ninguna complicación. 2.-Afección principal: Parto con fórceps bajo En este caso el médico sólo registró el método del parto (la aplicación de fórceps), por ello el código para la afección principal es el método de parto (O81.0). 3.-Afección principal: Parto por cesárea debido a presentación fetal de nalgas En este caso, el código de la afección principal es: O32.1 (Atención materna por presentación de nalgas). En este registro el médico justificó el motivo de la cesárea. Como código adicional opcional se puede usar: O82.- (parto por cesárea).

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•

Las categorías O98.- y O99.- Enfermedades maternas clasificables en otra parte, que complican el embarazo, el parto o el puerperio; se codifican como afección principal cuando se informa alguna afección que es de otro capítulo pero que complica o es agravada por el embarazo o fueron la causa de la atención obstétrica. Se pueden utilizar los códigos pertinentes de otros capítulos para especificar las afecciones en particular.

Afección principal: Anemia Otras afecciones: Embarazo

D64.9 Z33.X

El código de la afección principal debe ser: O99.0 (Anemia que complica el embarazo), y como código adicional se codifica: D64.9 (Anemia).

Capítulo XVIII “Síntomas, signos y hallazgos anormales clínico y de laboratorio, no clasificados en otra parte” Es necesario leer cuidadosamente la introducción que está debajo del título de este Capítulo en la que se indica claramente en que casos deben utilizase estos códigos. Las categorías de éste Capítulo no deben ser seleccionadas como afección principal a no ser que el síntoma, signo o hallazgo haya sido la principal afección tratada o investigada en ese episodio de atención.

Capítulo XIX “Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas” A continuación se destacarán ciertas características de éste capítulo que contribuyen a codificar correctamente la afección principal: a) Lesiones múltiples: cuando se mencionan lesiones múltiples y ninguna de ellas se menciona como afección principal, hay que codificar en una de las categorías o subcategorías que existen para este fin: • del mismo tipo en la misma región del cuerpo, por lo general cuarto carácter .7 de las categorías S00-S99. Afección principal: Herida del cuero cabelludo y herida del oído (S01.0, S01.3) En este caso, se codifica la afección principal como S01.7 (heridas múltiples de la cabeza). Note que los códigos pertenecen a la misma categoría en virtud de que

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ambas lesiones son del mismo tipo (heridas), y se ubican en la misma región del cuerpo (cabeza). • de diferentes tipos en la misma región corporal, por lo general el cuarto carácter .7 en la última categoría de cada grupo, como S09, S19, S29 etc. Afección principal: Herida del cuero cabelludo y fractura de los huesos de la nariz (S01.0, S02.2) En este caso, se codifica la afección principal como: S09.7 (traumatismos múltiples de la cabeza), se codifica en la subcategoría .7 de la última categoría del grupo S00-S09; en virtud de que son dos tipos diferentes de lesiones (herida y fractura). • y del mismo tipo en diferentes regiones corporales: T00-T05.

Afección principal: Herida de la nariz y Herida del pie (S01.2, S91.3) En este caso la afección principal se codifica como: T01.8 Heridas que afectan otras combinaciones del cuerpo. Esta nota tiene sus excepciones que debemos considerar cuando se registren lesiones múltiples y ninguna de ellas se identifica como la “afección principal”: b) Excepciones: en este párrafo se destaca cual es la prioridad en la selección de la afección principal ante diferentes formas de registro por parte del profesional médico tratante: •Cuando se registran lesiones internas junto con lesiones superficiales y/o heridas abiertas solamente, codifique como “afección principal” las lesiones internas. •Cuando se registran fracturas del cráneo y de los huesos faciales con lesión intracraneal asociada, codifique la lesión intracraneal como la “afección principal” •Cuando se registra hemorragia intracraneal con otras lesiones limitadas a la cabeza, se selecciona la hemorragia intracraneal como “afección principal” •En el caso de fracturas con heridas abiertas en el mismo sitio, se codifica la fractura como afección principal. Cuando se selecciona como afección principal una categoría correspondiente a traumatismos múltiples, se puede codificar cada lesión por separado como códigos adicionales opcionales. Este Capítulo tiene un grupo T90-T98 “Secuelas de traumatismos, de envenenamiento y de otras consecuencias de causas externas” que no debe ser utilizado para codificar la afección principal cuando se registra la naturaleza de la afección, en este caso pueden utilizarse como códigos adicionales opcionales.

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Capítulo XX “Causas externas de morbilidad y mortalidad” Este Capítulo no debe utilizarse para la codificación de la “Afección Principal, ya que dicha afección será siempre la naturaleza de la lesión, la cual se codifica en el Capítulo XIX; pero se recomienda su utilización como código adicional opcional en los registros de morbilidad. Resumen de notas con restricción, por capítulo, en la codificación de la afección principal

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Ya finalizado el estudio del Módulo, el alumno se remitirá al archivo de presentación interactiva insertado en el presente bloque del Entorno Virtual.

Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio.

Remitirse al bloque “GUÍAS PRÁCTICAS” para resolver ejercicios para aplicar los conocimientos teóricos adquiridos.

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Módulo 8 Presentación Estadística

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Presentación estadística

Introducción Este módulo presenta las regulaciones en relación con las estadísticas para comparación internacional, así como orientaciones para la presentación de cuadros estadísticos con los datos nacionales y locales. Se recomienda que las personas encargadas del análisis de la información intervengan en el desarrollo de la metodología para el procesamiento de la información (incluyendo la codificación), no solo en lo que se refiere a los datos diagnósticos sino también con respecto a los otros datos estadísticos que se van a entrecruzar en la tabulación de la información. Tanto los codificadores como los usuarios de la información derivada de la CIE, deberán revisar los contenidos de los Volúmenes 1 y 2, puesto que constituyen auxiliares básicos para la crítica, interpretación, análisis y difusión de los datos. En este módulo se describen estas recomendaciones, se analizan a detalle las listas cortas y se dan sugerencias para su elaboración, además de revisar las definiciones y recomendaciones para la presentación estadística. Objetivos Al finalizar la lección el alumno estará en condiciones de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mencionar la importancia las listas de tabulación para mortalidad Identificar cuántas listas de tabulación para la mortalidad contempla la CIE-10, y en qué Volumen se localizan Mencionar las principales características de la lista de tabulación para morbilidad Identificar las diferencias entre las listas condensadas y las seleccionadas de tabulación para la mortalidad Mencionar las recomendaciones para la presentación de cuadros estadísticos para comparación internacional Describir los criterios para notificar la información A partir de la información estadística, construir tasas y razones Aplicar los criterios de revisión y verificación de la información

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Para el análisis de la información la CIE-10 provee listas especiales para la tabulación, estas son listas cortas que agrupan categorías con características comunes; así como definiciones y recomendaciones para la presentación de los datos y para la construcción de indicadores que constituyen estándares internacionales para la comparabilidad de los datos. Además de las listas recomendadas, los países pueden elaborar sus propias listas, para esto deberán observar ciertos lineamientos en la formación y selección de los grupos de causas antes de su presentación en cuadros estadísticos. Otros elementos que se deben tomar en cuenta son las bases de datos que integran enfermedades, motivos de atención y causas de defunción y que contienen variables sociodemográficas tales como: edad, sexo, escolaridad, residencia habitual, lugar de ocurrencia del hecho, estado civil, etc., que son usadas en la presentación estadística para conocer algunos factores asociados con la morbilidad y la mortalidad. Todo esto es importante considerar en la codificación y en la verificación de la calidad de la información, ya que algunas enfermedades sólo se presentan a determinada edad o son privativas de un sexo. Las recomendaciones para la presentación estadística se encuentran en el apartado 5 del Volumen 2 de la CIE-10.

Listas especiales recomendadas para la tabulación de la mortalidad y de la morbilidad La conversión de los registros administrativos en información estadística requiere: •

El procesamiento electrónico de los datos, con base en determinados criterios conceptuales y operativos, con el fin de evaluar la consistencia de los registros (cobertura, información completa, continuidad, rigor conceptual, etc.) para posteriormente, seleccionarlos, corregirlos y organizarlos como una serie de datos comparables.

•

La comprensión del contexto de la fuente, el valor de la información para quienes la elaboraron, aunado al significado que se le dio a cada concepto y a los datos correspondientes.

•

Su presentación en tabulados, cuadros resumen, gráficos otras formas de diseminación de la información que sintetizan el universo de datos administrativos.

•

Su interpretación convierte los datos numéricos en datos significativos para la comprensión de determinado fenómeno demográfico, económico, social o cultural.

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La CIE-10 recomienda el uso de listas de causas y afecciones que agrupan las categorías para facilitar la revisión, análisis y las comparaciones nacionales e internacionales, pero esto no impide que cada país elabore sus propias listas, adaptadas a su realidad epidemiológica. Se hace uso de códigos numéricos con prefijos para identificar los grupos de causas en las cuatro listas especiales de tabulación para la mortalidad, con el fin de evitar las confusiones entre una lista y otra, estas listas tienen la finalidad de facilitar la comparación a lo largo del tiempo, permitiendo dar seguimiento al comportamiento y frecuencia de las principales patologías, determinar la población en riesgo, diseñar estrategias para algún grupo en particular, establecer programas de acción para dirigir las intervenciones, elaborar guías clínicas y formular políticas de salud, entre otras. Es importante señalar, que a cada uno de los componentes de estas listas también se les denomina genéricamente causas (con excepción de los grupos residuales), y cada componente contiene enfermedades únicas o grupos de enfermedades (categorías) afines, porque tienen etiología o comportamiento similar, y esto difiere del concepto de causa para cada categoría o subcategoría de la lista detallada. Para la mortalidad se diseñaron cuatro listas que se identifican por un número o prefijo: las listas condensadas (listas 1 y 3) y las listas seleccionadas (listas 2 y 4). ♣ • • • •

Listas de tabulación para la mortalidad: Lista 1 Mortalidad general – lista condensada (103 causas) Lista 2 Mortalidad general – lista seleccionada (80 causas) Lista 3 Mortalidad infantil y del niño – lista condensada (67 causas) Lista 4 Mortalidad infantil y del niño – lista seleccionada (51 causas)

Listas condensadas de mortalidad Se denominan así porque contienen el total de categorías de tres caracteres para cada capítulo en un número manejable de causas para facilitar el análisis. Los criterios de agrupamiento han sido conformados por su importancia epidemiológica y su frecuencia. Listas seleccionadas de mortalidad Contienen categorías que sirven para dar seguimiento al comportamiento de causas de muerte que tienen importancia epidemiológica a nivel nacional e internacional. A diferencia de las listas condensadas, estas listas no contienen totales por capítulo, excepto para algunos capítulos. Lista de tabulación para la morbilidad: Para la presentación de las causas de egreso hospitalario o los motivos de atención

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ambulatoria, se dispone de una lista única para la morbilidad (298 causas). Es una lista condensada en la que cada categoría aparece una sola vez y los totales para grupos de enfermedades y para cada capítulo de la CIE pueden obtenerse por la suma de rúbricas secuenciales. La lista permite presentar datos sobre pacientes hospitalizados y, con adaptaciones adecuadas en las que se condensen algunas rúbricas y se expandan otras. Sirve también para presentar información de otras fuentes, tales como atención ambulatoria y encuestas e investigaciones sobre salud. La lista de morbilidad incluye los códigos de las categorías con asterisco, que se utilizan cuando se quiere incluir en el análisis el código de asterisco para clasificación doble. La lista se puede utilizar para la tabulación de los códigos tanto de daga como de asterisco y, por tal razón, es muy importante señalar en cada cuadro cuál de los dos tipos de códigos se utilizó para su elaboración. Se recomienda al alumno revisar estas listas que se encuentran después de la morfología de los tumores en el Volumen 1, y en los apartados 5.4 y 5.5 del Volumen 2 Otras listas recomendadas con base en los códigos de la CIE-10: Existen otras listas propuestas por la OPS/OMS para la tabulación de la mortalidad, no incluidas en la CIE-10; de igual manera que las listas cortas para la tabulación (vistas anteriormente), tienen como propósito contar con información susceptible de comparación.

♣ Lista 6/67. Ofrece una visión panorámica de las causas de muerte; se divide en seis grandes grupos de causas y en 67 subgrupos; a saber: Grupo 0 1 2 3 4 5 6

Contenido Signos, síntomas y afecciones mal definidas Enfermedades transmisibles Neoplasias Enfermedades del sistema circulatorio Ciertas afecciones originadas en el período perinatal Causas externas Todas las demás enfermedades

♣ The Global Burden Disease (GBD). Lista desarrollada por la OMS, para la medición de la carga de la enfermedad y de la situación de la salud de los países. Contiene 135 causas o agrupaciones, distribuidas en tres niveles, además de grupos residuales. El primer nivel tiene tres grandes grupos de causas y uno más de causas mal definidas:

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I. II. III.

Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales. Enfermedades no transmisibles Causas externas de morbilidad y mortalidad En general todas las listas presentan grupos de categorías que facilitan y permiten comparar y analizar la información a través del tiempo y el espacio. La OMS recomienda que los países desarrollen sus propias listas, que sirvan de base para obtener las principales causas de muerte.

Selección de las principales causas de mortalidad y de morbilidad. Listas utilizadas Las listas cortas de tabulación han sido diseñadas para conocer las tendencias de las causas de mortalidad y morbilidad; con frecuencia los directivos, administradores de la salud y usuarios en general, solicitan información sin tanto detalle; por ejemplo listas con las 10 ó 20 principales causas. Para responder a estos requerimientos se recomienda partir de una lista que, bajo criterios preestablecidos, agrupe las enfermedades o causas de defunción, ordenadas de mayor a menor (de acuerdo a su frecuencia) y de ésta hacer la selección de las principales por orden de frecuencia, no deben participar en esta selección los grupos con causas mal definidas y residuales, que inician con la leyenda “Otras” o “Las demás” ni grupos que contengan síntomas, signos y hallazgos anormales, clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte (Capítulo XVIII). Estas listas son muy útiles, dado que en pocas causas se tiene un panorama general del fenómeno, generalmente representa entre el 60% a 70% de los registros; de esta manera, es posible efectuar la planificación de los servicios y la programación de actividades para prevenir enfermedades, la mortalidad prematura y planificar los servicios de atención primaria. Son recomendables para publicaciones periódicas.

Recomendaciones para la presentación de cuadros estadísticos para comparación Internacional Cuadros estadísticos: Una vez que la información ha sido capturada y revisada, la congruencia y consistencia, se procede a la elaboración de cuadros estadísticos para su análisis; el diseño de estos cuadros se puede considerar desde la presentación sencilla y cruce entre dos o más variables, cobertura

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geográfica y temporalidad; todo dependerá del propósito y alcance de las estadísticas requeridas, así como de los límites prácticos de su tabulación. En la elaboración y diseño de cuadros estadísticos, es importante considerar información que satisfaga las demandas de los usuarios y permitan la comparabilidad con otras áreas, niveles, países, etc.; para tener claro el contenido y alcance; es recomendable incluir en su título elementos clave, como son: contenido, tiempo, etc. La CIE-10 con el fin de promover la comparabilidad, propone estándares para expresar las características, particularmente cuando se publiquen cuadros basados en otras clasificaciones. La elaboración de cuadros estadísticos con base a la CIE-10 debe tener concordancia con alguna de las siguientes listas: ♣ La lista detallada de categorías de 3 y 4 caracteres. ♣ Una de las listas especiales para la tabulación de mortalidad. ♣ La lista especial de tabulación de morbilidad. La clasificación por edad para propósitos generales debe contemplar los siguientes grupos: ♣ Menos de 1 año, 1 a 4 y en adelante grupos quinquenales hasta los 84 años, para terminar con 85 años y más. ♣ Menos de 1 año, 1 a 4, y en adelante grupos decenales hasta los 74 años, para terminar con 75 años y más. ♣ Menos de 1 año, 1 a 14, 15 a 44, 45 a 64 y 65 y más. La clasificación geográfica según corresponda debe estar de acuerdo con: ♣ Cada división administrativa principal (estado, departamento, provincia, municipio o delegación, localidad o ranchería, etc.). ♣ Cada ciudad o zona urbana de 1 millón de habitantes y más o la ciudad más grande con al menos 100,000 habitantes. ♣ Un agregado nacional de zonas urbanas con 100,000 habitantes o más (incluir la definición usada). ♣ Un agregado nacional de zonas urbanas con menos de 100,000 habitantes. ♣ Un agregado nacional de zonas rurales (incluir la definición usada).

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La CIE-10 recomienda que los países donde la certificación médica de las defunciones es incompleta o se limita a realizarse sólo en algunas zonas geográficas, los datos correspondientes a defunciones no certificadas por médico se publiquen por separado.

Estándares y recomendaciones relacionadas con los informes sobre mortalidad fetal, perinatal, neonatal e infantil. Las siguientes definiciones han sido adoptadas por la Asamblea Mundial de la Salud en relación a la comparabilidad (resoluciones WHA20.19 y WHA43.24) de acuerdo con el Artículo 23 de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Estas secciones se localizan en el apartado 5.7 del Volumen 2 de la CIE10, es importante que el alumno las revise porque le serán de utilidad tanto en la codificación, como en la presentación estadística y el análisis de la información.

♣ Las definiciones relacionadas con el feto ó recién nacido y el período perinatal son resumidas en las próximas páginas, aunque se recomienda consultar la CIE-10 Volumen 2 para un detalle completo. 





  

Nacimiento vivo: “es la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna esas condiciones se considera nacido vivo”. Defunción fetal (feto, mortinato): “es la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria”. Peso al nacer: “es la primera medida de peso del feto o recién nacido hecha después del nacimiento” (preferiblemente durante la primera media hora de la expulsión). Peso bajo al nacer: Menos de 2500 g (hasta 2499 g inclusive). Peso muy bajo al nacer: Menos de 1500 g (hasta 1499 g inclusive). Peso extremadamente bajo al nacer: Menos de 1000 g (hasta 999 g inclusive).

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     

Edad gestacional: Se expresa en días o semanas completas y se cuenta a partir del primer día del último período menstrual. Pretérmino: Menos de 37 semanas completas. A término: De 37 a menos de 42 semanas completas de gestación. Postérmino: De 42 semanas completas y más de gestación. Período perinatal: De las 22 semanas completas de gestación, a los 7 días completos después del nacimiento. Período neonatal: Del nacimiento a los 27 días completos de vida.

♣ Criterios para notificar la información 







Para muertes fetales y nacidos vivos; de ser posible deben incluirse en las estadísticas todos los fetos y recién nacidos que pesen al menos 500 gramos al nacer, (ó 22 semanas ó que midan 25 cm. de la coronilla al talón). En las estadísticas perinatales para comparación internacional no se recomienda incluir al grupo “extremadamente bajo peso al nacer” (menos de 1000 gramos), a menos que haya razones que justifiquen lo contrario y debe notificarse su inclusión. Los países deben publicar estadísticas en las que tanto el numerador como el denominador de todas las tasas y razones se limiten a fetos y recién nacidos que pesen 1000 g ó más. Las tasas y razones de mortalidad fetal, perinatal e infantil deben especificar siempre el denominador que puede estar constituido por nacimientos vivos y muertes fetales.

♣ Construcción de tasas y razones La CIE recomienda que las tasas y razones que se publiquen, deberán especificar siempre el denominador, que puede estar constituido solamente por los nacimientos vivos o por el total de nacimientos (nacimientos vivos y muertes fetales). Sugiere sean publicados los datos de:     

Razón de muertes fetales: muertes fetales sobre nacidos vivos por 1000. Tasa de mortalidad neonatal: muertes de menores de 28 días sobre nacidos vivos por 1000. Tasa de mortalidad neonatal precoz: muertes de menores de 7 días sobre nacidos vivos por 1000. Tasa de mortalidad perinatal: Muertes fetales y muertes neonatales precoces sobre nacidos vivos por 1000. Tasa de mortalidad Infantil: Muertes de menores de un año sobre nacidos vivos por 1000. Razón o relación: Es la medida relativa más sencilla que se puede establecer, es simplemente el cociente de dos datos absolutos.

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Generalmente se basa en datos de subgrupos distintos o de diversa naturaleza. Su interpretación se limita a señalar el número de unidades existentes de los datos del numerador por cada unidad del denominador.

Tasa: Es también una medida relativa que se obtiene por medio de un cociente, pero en este caso el numerador representa al número de personas afectadas por hecho demográfico y el denominador representa la población expuesta al riesgo de ser afectada por este hecho en un tiempo determinado. Se recurre a la utilización de la población a mitad de período o la población media para aproximar su valor. Normalmente las tasas se multiplican por alguna constante que puede ser 1,000; 10,000 ó 100,000.

♣ Estándares y requerimientos para los informes relacionados con la mortalidad materna: En el apartado 5.8 del Volumen 2 y en la última parte del Volumen 1 de la CIE-10, están las definiciones para uso internacional respecto a la mortalidad materna. Tales definiciones son utilizadas para la construcción de indicadores (tasas y razones de mortalidad materna), que junto con la mortalidad infantil y otros indicadores son utilizados en la evaluación de la situación de salud de los países o regiones.

Al igual que la mortalidad infantil, las cifras de mortalidad materna reportadas por los países con frecuencia no reflejan la realidad, debido a problemas en la certificación de las causas de defunción, en donde se omite mencionar las complicaciones obstétricas que llevaron a la muerte y por lo tanto, una cifra no despreciable de ellas se codifican como no maternas. Esta situación hace que se subestime la razón de mortalidad materna. Para disminuir este problema, la 43ª Asamblea Mundial de la Salud en 1990, recomendó a los países incluir preguntas en los certificados de defunción que permitieran explorar si la fallecida en el momento de la muerte; había estado embarazada, en el parto, o en el puerperio, incluso si estuvo embarazada en el año previo a la muerte; con el fin de investigar si las causas de defunción tuvieron relación o fueron complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Varios países han tomado en cuenta esta recomendación; incluso algunos llevan a cabo la búsqueda intencionada de muertes maternas mal registradas o mal clasificadas, con objeto de evitar la subestimación de la mortalidad materna. La investigación de cada caso de muerte materna confirmada o sospechosa, permite rectificar

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o ratificar la causa básica de la defunción que fue obtenida del certificado. Esta actividad realizada con el apoyo de los médicos y comités de mortalidad materna corrige la mala certificación de las causas anotadas y brinda información adicional sobre los factores que condicionan la muerte, lo que se utiliza en la aplicación de medidas preventivas inmediatas. Para la construcción de indicadores y análisis de la información relacionada con la mortalidad materna, la CIE-10, contempla las siguientes definiciones: 

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





Defunción materna: Es “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. Defunción materna tardía: Es “la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días pero antes de un año de la terminación del embarazo”. Defunción que ocurre durante el embarazo, el parto o el puerperio: Es la “muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de la defunción (obstétrica y no obstétrica)” Defunciones obstétricas directas: “Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas”. Defunciones obstétricas indirectas: “Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el embarazo, no debidas a causas obstétricas directas, pero si agravada por los efectos fisiológicos del embarazo”

Para cada una de estas definiciones se puede obtener la razón de mortalidad materna (RMM), usando como denominador a los nacidos vivos, generalmente se expresa por una constante de 100,000. Para comparaciones internacionales se utiliza la RMM basada en la definición de defunción materna, que incluye sólo las muertes obstétricas directas e indirectas ocurridas durante el embarazo o dentro de los 42 días después de la terminación del embarazo (parto o aborto) y además se deben agregar las defunciones ocurridas por tétanos obstétrico, y otras como depresión puerperal y osteomalacia puerperal, que se encuentran fuera del Capítulo XV (Embarazo, parto y puerperio).

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♣ Otras recomendaciones de la CIE-10: El Volumen 2, contiene además recomendaciones acerca de la proporción de muertes clasificadas en causas mal definidas (Capítulo XVIII). Esta proporción se usa como un indicador de calidad de los datos, de tal forma que cuando es elevada debe ser revisada. Otras recomendaciones que deberán tenerse ante las situaciones siguientes: 

 

Debe tenerse cuidado cuando se usan las “listas para tabulación” recomendadas en el sentido de que hay grupos, categorías o subcategorías individualizadas que pueden estar incluidas en un subtotal. Para las estadísticas de poblaciones pequeñas se recomienda usar grupos grandes de rúbricas; por ejemplo, por capítulos de la CIE-10. Cuando no exista información de algunas causas, o bien éstas sean poco frecuentes; recomienda que se omitan esas rúbricas en la publicación de un cuadro estadístico.

Criterios de revisión y verificación de la información Aunque no están contenidos como tales en la CIE-10, los criterios siguientes se incluyen en este módulo como un auxiliar para mejorar la calidad de la información durante el procesamiento de los datos (codificación, captura y revisión). A estas otras recomendaciones las denominamos criterios de consistencia de la información, aplicables en los diferentes niveles donde se procesan los datos, actividad que puede ser realizada por el codificador, el estadístico, el epidemiólogo y por los responsables de los programas sustantivos, quienes comunicarán su visto bueno para liberar la información según el nivel administrativo vigente de cada institución. Esta verificación también se lleva a cabo en las áreas administrativas del nivel nacional donde se integra la información en salud. Significa que la información pasa por varios filtros con el único fin de difundir y disponer de estadísticas de salud que garanticen no solo su oportunidad, sino la calidad de la misma para la toma de decisiones en tiempo y forma. ♣ Criterio de magnitud 

Que el número de defunciones o egresos hospitalarios para cada período sea similar al observado en los años recientes (uno a dos).



Que las tasas de mortalidad o morbilidad no tengan grandes fluctuaciones.



Que la cifra de defunciones o egresos hospitalarios procesados coincidan con los casos recibidos y los que se enviarán al siguiente nivel.

Las diferencias del 10% o más deben ser investigadas; es decir debemos estar seguros de que el aumento o disminución de defunciones o egresos, tenga una justificación real y que no se trate de un error. Por ejemplo, el aumento de defunciones debido a un desastre natural o un brote epidemiológico.

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♣ Distribución por causas de defunción y afección principal 

Qué el número de defunciones por causa o afección principal observe una frecuencia similar a la mediana del último quinquenio.

♣ Categorías limitadas a un sexo y a un rango de edad



Que no existan defunciones en las que se ignore la edad o el sexo. El número de casos donde se ignore la edad o el sexo deberá ser el mínimo posible, particularmente en el nivel hospitalario donde se dispone de los expedientes clínicos.



Que no existan afecciones fuera de los límites de edad y sexo. La CIE-10 ofrece en el volumen 2; apartado 3.1.5 (categorías limitadas a un sexo), relaciones de códigos con características comunes, entre ellas, las categorías limitadas a un sexo. Asimismo, en la sección 4.2.5 se dan orientaciones para el manejo de inconsistencias entre el sexo del paciente y el diagnóstico.

Localice en el volumen 1 los siguientes códigos A33, A34, A35: Como se puede observar para el Tétanos hay un código para: •

Cuando es adquirido antes de los 28 días de edad

•

Relacionado con el embarazo (mujeres de 10 a 54 años)

•

Cuando es adquirido a los 28 días y más de edad no relacionado con el embarazo

♣ Vigilancia epidemiológica: Tiene como propósito describir y explicar la salud de la población, identificar los elementos que la componen, comprender las fuerzas que la gobiernan a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de la salud de la población. Se entiende como el conjunto de actividades encaminadas a permitir en forma continua el seguimiento de la salud; como es el caso de los factores de riesgo, a fin de establecer las medidas de control necesarias; es decir, llevar el control de enfermedades erradicas o en proceso de erradicación; éstas deberán ser rectificadas o ratificadas, previo estudio epidemiológico.

391

Poliomielitis Viruela Peste Fiebre amarilla Sarampión, entre otras ♣ Afecciones triviales (afecciones improbables de provocar la muerte): Vigilar que no aparezcan afecciones triviales como causa básica de defunción, excepto cuando se informe como causando cualquier otra afección (en una secuencia aceptable), o bien que sea la única causa registrada en el certificado de defunción. Aún en estos casos se debe investigar lo sucedido; principalmente si la muerte ocurrió en una unidad hospitalaria en donde es posible analizar el expediente clínico e investigar con el médico tratante. La definición dada para afecciones triviales en la mortalidad son afecciones que por sí mismas son improbables de provocar la muerte. La OMS incluyó en el Volumen 2, el Apéndice 7.1 Lista de afecciones improbables de provocar la muerte, desde la edición 2003 de la CIE-10.

♣ Criterio de revisión en la calidad de la codificación Verificar que coincida el código con el diagnóstico registrado por el médico; es decir, que la causa anotada reciba el código más específico de acuerdo con la descripción del certificante y vigilar que no aparezcan códigos que no existan en la CIE-10.

Eclampsia del embarazo O15.0 ♣ Criterio de revisión de restricciones clasificatorias en mortalidad y morbilidad 

Verificar que entre las afecciones seleccionadas para el análisis de causa única no aparezcan códigos restringidos para la causa básica de defunción, o para la afección principal en morbilidad. Para el caso de mortalidad ver Tabla 2. “Resumen de códigos que no se deben utilizar en la codificación de la causa básica de defunción”, esta tabla se localiza en el apartado 4.1.12 del volumen 2; además de los códigos de asterisco (ver sección 3.1.3) del mismo.

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Para el caso de la morbilidad ver sección 4.4.4 Notas específicas por Capítulo.

Ejemplo: La nota para el uso de los códigos B95-B98 procede para mortalidad como para morbilidad. Revisar notas 4.1.11 y 4.4.4; respectivamente; ver, también Volumen 1, donde encontrará en algunas ocasiones para estos códigos una nota que indica que “estas categorías nunca deberán ser usadas como códigos primarios, son previstas para usarse solamente como códigos suplementarios o adicionales cuando se desea identificar el (los) organismo(s) infeccioso(s) en enfermedades clasificadas en otros capítulos”.



Que la proporción de categorías poco específicas o residuales en muertes accidentales, agresiones y lesiones intencionalmente infligidas sea baja; deberá buscarse aclaración o información complementaria con los peritos, médicos forenses y ministerios públicos para evitarlos.

♣ Criterios de problemas determinados: 

Que no aparezcan errores de captura en los programas específicos para la mortalidad y Morbilidad.



Que no aparezcan como causa básica de defunción ni como afección principal códigos de uso opcional adicional.



Que no aparezcan en recién nacidos códigos de afecciones exclusivos para muertes fetales y a la inversa.



Que los certificados de defunción en donde se sospeche de una defunción materna sean estudiados por los comités de mortalidad respectivos y se utilice la información de las causas de muerte que los comités de mortalidad materna hayan determinado.



Que no aparezca como causa de muerte parto (O80-O84); solo se acepta como motivo de atención en morbilidad cuando no se registre cualquier otra afección o complicación clasificable en el Capítulo XV, o fuera de éste.



Verificar los casos codificados con códigos Y35-Y36 (intervención legal y operaciones de guerra) y de manera especial revisar las de procedimiento quirúrgico y médicos como causa de reacción anormal del paciente o de complicaciones ulteriores (Y40-Y84), así como la categoría X59 (exposición a factores no especificados que causan otras lesiones y las no especificadas).



Que no aparezca diabetes mellitus de tipo y complicación no especificados como causa básica de defunción o como afección principal en hospitalización.

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Con ello damos cumplimiento a los atributos de la información estadística: permanencia, exactitud y veracidad, esto implica cumplir con la: oportunidad, integridad, precisión, accesibilidad, consistencia y homogeneidad Entendemos por: o Oportunidad: Reducción mínima de tiempo entre la recolección, procesamiento y envío de información a nivel directivo. o Integridad: Cuando es completa y exhaustiva, es decir, cuando la estadística incluye todos los eventos que pretende contar. o Homogeneidad: Debe obtenerse considerando criterios uniformes (métodos y fuentes) para su integración. La definición de variables debe corresponder a un marco conceptual estandarizado. o Consistencia (y/o congruencia): Cuando las cifras son lógicamente explicables. o Precisión (en el diagnóstico): Es el nivel mínimo aceptable de especificidad que requiere el reporte de los datos. o Accesibilidad: Se relaciona con la factibilidad, facilidad y velocidad para obtener la información. Finalmente para fortalecer la confiabilidad de los datos, es conveniente construir los siguientes indicadores: 

% de muertes certificadas por médico



% de muertes certificadas por el médico tratante



% de muertes que ocurren en hospital



% de muertes en las que se realizó autopsia



% de muertes por causas mal definidas



% de muertes con causas mal definidas dentro de los grupos



% de muertes registradas

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Bibliografía: 1. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión (CIE-10). Volúmenes 1, 2 y 3. OPS/OMS, Edición 2015 2. De la Loza Saldivar, Arnoldo. Estadística Médica y de la Salud. IMSS.1990 3. Norma Oficial Mexicana. NOM-035-SSA3-2012 4. Fuentes de información estadística. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). 5. Grant, Miriam. Calidad de la información estadística, aspectos conceptuales 6. Becker, Roberto. Preparación de listas cortas para la tabulación de datos. Programa Especial de Análisis de Salud. OPS/OPMS. 7. Becker, Roberto. Lineamientos básicos para el análisis de la mortalidad. Programa Análisis de la Situación de Salud y sus Tendencias. OPS/OPMS. Publicación No. PNSO/92-15 Ya finalizado el estudio del Módulo, el alumno se remitirá al archivo de presentación interactiva insertado en el presente bloque del Entorno Virtual. Dicho archivo constituye una síntesis de los principales puntos estudiados.

Se recomienda la consulta permanente al TUTOR asignado, ante cualquier duda, inquietud o necesidad de requerir una guía en cualquier otra cuestión durante el estudio.

Remitirse al bloque “GUÍAS PRÁCTICAS” para resolver ejercicios para aplicar los conocimientos teóricos adquiridos

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Aviso legal El financiamiento para la impresión de este documento en mayo de 2017, proviene de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) bajo los términos del Acuerdo Cooperativo AID-OAA-A-11-00015. El contenido es responsabilidad de los autores y no necesariamente refleja las opiniones de USAID o el Gobierno de los Estados Unidos.

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