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SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Bernardo Armando Camacho Rodríguez MD Director Científico Hemocentro Distrital SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

Johanna Vargas Rodríguez MD Médica Patóloga Directora Científica Banco de Sangre CLÍNICA COLSANITAS S.A. - CLÍNICA REINA SOFÍA

Ivan Jairt Guarin Muñoz Director Desarrollo de Servicios de Salud SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Sonia Rebollo Sastoque Coordinación Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

Juan Gabriel Cubillos Benavides MD Médico del Banco Sangre - Medicina Transfusional FUNDACIÓN CARDIO-INFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA

PRODUCCIÓN EDITORIAL Y GRÁFICA EDITORIAL MALDONADO S.A. – ILADIBA Directora General: Marta Lucía Maldonado M.

Director Editorial: Jorge E. Maldonado Avendaño MD Ph.D. Editor en Jefe Baldomero Castro Calderón Bacteriólogo Máster en Medicina Transfusional Terapia Celular y Tisular Docente de Posgrados (Banco de Sangre e Inmunohematología) Asesor y consultor en Inmunohematología y Banco de Sangre Coordinadora Editorial: María del Pilar Villa Clavijo MD Universidad Javeriana

Coordinador Producción: Favio Soler Diseño, Ilustración y Multimedia: Felipe Rojas Miguel Rámos Diego Cortés Favio Soler Catalina Gutiérrez Juan García Corrección de Estilos Lorena Moreno M.

EDITORIAL MALDONADO S.A. EMPRESA DE EDUCACIÓN EN SALUD

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningún medio, sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. ©2012 Esta publicación es de Propiedad Intelectual de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá y la autoría moral es de Editorial Maldonado S.A. - ILADIBA con participación de la Secretaría Distrital de Salud – Coordinación Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión Sanguínea.

TABLA DE CONTENIDO BASES CIENTÍFICAS DE LA TRANSFUSIÓN...................................................................................... 6 Anatomía y Funciones de la Sangre.................................................................................................... 6 Generalidades........................................................................................................................................ 6 Volumen sanguíneo............................................................................................................................... 6 Composición de los fluidos corporales.............................................................................................. 7 Células de la sangre.............................................................................................................................. 9 Funciones de la sangre...................................................................................................................... 10 Fisiología.............................................................................................................................................. 13 Transferencia del oxígeno de los pulmones al plasma................................................................... 13 Almacenamiento del oxígeno en la sangre....................................................................................... 14 Transporte de oxígeno a los tejidos.................................................................................................. 15 Liberación del oxígeno a los tejidos................................................................................................. 16 Transporte de oxígeno........................................................................................................................ 19 Efectos de la pérdida sanguínea y mecanismos compensatorios de la anemia ........................ 20 Definición de anemia.......................................................................................................................... 20 Adaptación a la anemia...................................................................................................................... 22 Tolerancia a la anemia. Concentración crítica de hemoglobina..................................................... 25 Resumen.............................................................................................................................................. 26 BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA................................................ 28 Introducción e Historia....................................................................................................................... 28 Breve Historia...................................................................................................................................... 28 Conceptos generales.......................................................................................................................... 29 Sistema ABO........................................................................................................................................ 32 Sistemas asociados al sistema ABO................................................................................................. 35 A. Sistema Hh...................................................................................................................................... 35 B. Sistema Lewis................................................................................................................................. 35 C. El sistema P y la colección Globósido ........................................................................................ 36 D. Sistema Rh...................................................................................................................................... 37 E. Sistemas Kell y Kx.......................................................................................................................... 40 F. Sistema Duffy (Fy)........................................................................................................................... 41 G. Sistema Kidd (Jk)........................................................................................................................... 42 H. Sistema MMSs................................................................................................................................. 43 I. Sistema Ii........................................................................................................................................... 43 J. Otros sistemas con interés transfusional..................................................................................... 44 Colecciones de grupos sanguíneos.................................................................................................. 46 A. Sistemas de grupos sanguíneos plaquetarios (Sistema HPA)................................................... 46 B. Sistemas de grupos sanguíneos de los Neutrófilos................................................................... 47 Sistema HLA: Complejo Mayor de Histocompatibilidad.................................................................. 48 Papel fisiológico del CMH................................................................................................................... 49 Sistema HLA y transfusión................................................................................................................. 49

COMPONENTES SANGUÍNEOS COMO RECURSO TERAPÉUTICO............................................... 51 Introducción......................................................................................................................................... 51 Donación de Sangre............................................................................................................................ 51 Selección de donantes de sangre..................................................................................................... 52 Tipos de donación............................................................................................................................... 52 Técnica de extracción al donante...................................................................................................... 52 Consideraciones en la extracción al donante.................................................................................. 53 Determinaciones analíticas en las donaciones de sangre.............................................................. 54 Fraccionamiento Primario de la Sangre............................................................................................ 56 Leucorreducción ................................................................................................................................ 58 Metodologías para la leucorreducción.............................................................................................. 59 Tipos de Leucorreducción.................................................................................................................. 59 Indicación de Hemocomponentes Leucorreducidos....................................................................... 59 Componentes eritrocitarios............................................................................................................... 60 A. Sangre completa o Total................................................................................................................ 60 B. Concentrado de Hematíes............................................................................................................. 62 C. Concentrado de Hematíes Leucorreducido (Leucodepletado) por Filtración.......................... 64 Componentes plaquetarios................................................................................................................ 65 A. Concentrados de plaquetas (preparados a partir de donaciones de sangre total).................. 65 B. Concentrado de plaquetas de donante único (Aféresis)............................................................ 66 Hemoderivados plasmáticos.............................................................................................................. 67 A. Plasma fresco congelado.............................................................................................................. 67 B. Crioprecipitados............................................................................................................................. 69 C. Derivados Plasmáticos.................................................................................................................. 70 3. Concentrados de inmunoglobulinas ............................................................................................ 74 Productos sanguíneos especiales.................................................................................................... 75 1. Productos irradiados...................................................................................................................... 75 2. Concentrado de hematíes lavados................................................................................................ 76 3. Concentrado de hematíes congelados......................................................................................... 77 4. Productos pediátricos.................................................................................................................... 77 Solicitud y administración de componentes sanguíneos............................................................... 78 Pruebas pretransfusionales y tipo de solicitud de componentes.................................................. 78 Equipos para la administración de componentes........................................................................... 79 Compatibilidad de soluciones sanguíneas....................................................................................... 80 Administración de sangre o componentes sanguíneos.................................................................. 80 Referencias:......................................................................................................................................... 82

CAPÍTULO I Bases Científicas de la Transfusión

BASES CIENTÍFICAS DE LA TRANSFUSIÓN Anatomía y Funciones de la Sangre

ejemplo, un hombre de 60 kilos puede tener un volumen sanguíneo de 4200 ml (60x70). En los niños el porcentaje es 8% (80 ml/kilo) dado el volumen más alto de agua que ellos tienen, cifra que es todavía mayor en los neonatos (85-90 ml/kilo).

Generalidades En este módulo se describirá la composición de la sangre, sus actividades de transporte de oxígeno y coagulación, y se expondrán las bases fisiológicas para entender por qué ciertos desórdenes conllevan a que se disparen mecanismos compensatorios. En los módulos siguientes se profundizarán algunos de estos temas.

Entre los componentes del plasma están solutos como electrolitos y minerales y una miríada de proteínas como albúmina, factores de coagulación, factores de crecimiento celular, citocinas o citoquinas, mediadores inflamatorios, inmunoglobulinas y muchos otros. Desde el punto de vista de la transfusión, la sangre puede ser administrada en su totalidad (sangre completa) o bajo la forma de sus diversos componentes, por ejemplo, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, factores individuales de coagulación, plasma completo o inmunoglobulinas.

Volumen sanguíneo El volumen total de la sangre (volumen sanguíneo) está compuesto por el plasma donde se encuentran suspendidas células altamente especializadas de las cuales los glóbulos rojos o eritrocitos ocupan el mayor espacio; en términos de volumen los leucocitos o glóbulos blancos y las plaquetas o trombocitos ocupan poco espacio (Figura 1).

En relación a la sangre completa o a algunos de los derivados, es frecuente, para prevenir reacciones febriles o inmunológicas, utilizar sangre libre o con reducción de los leucocitos (leucorreducción).

El volumen sanguíneo de una persona está en relación con su edad, su peso, sexo y altura. Una persona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de sangre, aproximadamente el 7% de su peso corporal. Por

Por otra parte, merced a los desarrollos de la biología molecular y en particular de las técnicas recombinantes, muchos de los factores normalmente

Composición de la Sangre

Volumen sanguíneo total

Donación de la Sangre

Agua - 275g

Plasma

Albúmina - 11g Globulinas - 6,3g

Glóbulos blancos y plaquetas

Factores Coagulantes - 0,8g Plaquetas - 8,5g

Glóbulos rojos

Hematíes - 190g

Figura 1. Composición de la sangre y donación de la sangre. en una unidad de sangre donada.

6

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

Leucocitos - 1,1g Hematíes - 190g

Los fluidos corporales (Figura 2) (60% del peso corporal) están contenidos en dos compartimentos: intracelulares (40%) y extracelulares (20%).

presentes en el plasma como los factores de coagulación y los factores de crecimiento celular, en la actualidad están disponibles como factores recombinantes producidos in vitro, es decir, sintetizados biológicamente.

Composición de los fluidos corporales

El compartimento de fluidos extracelulares, a su vez, se divide en plasma circulante, confinado al sistema vascular y en fluidos intersticiales extravasculares que rodean las células.

Como se mencionó, la sangre está constituida -como el cuerpo en general- por fluidos (agua más proteínas, grasas y minerales) y por células.

Los diferentes compartimentos de fluidos, están separados por las membranas de las células que separan los fluidos intracelulares de los fluidos in-

Productos Sanguíneos

Donante D Venopunción Plaquetaféresis Plaqueta laquetafé f resis fé

Plasmaféresis Plasmafé f resis fé

Sangre total otal

Glóbulos rojos Componentes plasmáticos Plasma fresco congelado Plasma líquido Plasma congelado en seco

ados plasmáticos plasmáti Derivados Albúmina Factores de coagulación Inmunoglobulinas

Plasma depletado de crioprecipitado Plasma inactivo (virus)

Componentes C tes de glóbulos rojos ojos

Componentes plaquetarios

Concentrado de glóbulos rojos

1 unidad preparada a partir de una unidad de sangre total

Suspensión de glóbulos rojos (glóbulos rojos + solución aditiva) Glóbulos rojos sin capa leucocitaria ( ) Glóbulos rojos leucodepletados

“Pool” (de 4 - 6 unidades donadas) “Donante único” unidad preparada por aferesis

Crioprecipitado Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 2. Productos sanguíneos.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

7

tersticiales y por las membranas capilares que separan el plasma (intravascular) del líquido intersticial.

Ambiente Externo

Hay órganos del cuerpo, como la piel, el intestino, las vías aéreas y las vías renales, que están en contacto con el ambiente externo. Las paredes capilares especializadas de esos órganos, separan el plasma del ambiente externo del cuerpo. Figura 3.

Membrana Memb ana de la pared pa ed

Flujo sanguíneo

La composición de los fluidos intracelulares y extracelulares varía notablemente como puede apreciarse en la Figura 4.

Membrana ana celular

Espacio intersticial

La diferencia más marcada existe entre el fluido intracelular y el plasma, con el fluido intersticial.

Figura 3. Ambiente externo. A través de la piel, intestino, pulmones y riñones.

El tipo y la cantidad de una sustancia que se desplaza entre los compartimentos depende en gran medida de la naturaleza de la membrana que los separa y de las fuerzas aplicadas a las sustancias.

Las fuerzas que determinan el movimiento de las sustancias a través de las membranas son la concentración de cada lado que determina la difusión, la presión o fuerza que determina la filtración, el transporte activo que bombea la sustancia y la osmosis que resulta de la atracción del agua hacia regiones con mayor concentración de solutos osmóticamente activos.

Electrolitos de los Fluidos Intracelular y Extracelular (mmol/L) 180

Las moléculas con actividad osmótica en los fluidos corporales incluyen los electrolitos: sodio, potasio y cloro y las proteínas, cuya concentración en ambos lados de la membrana influye sobre el movimiento del agua por osmosis.

16

0

170 2

14

14

150

4

160 140 130

11 4

120

10 2

110 100 90 80 70

55

57

60 50 30

40

Na+

K+

Ca

+

+

Cl_

PO

Fluido intersticial Fluido intracelular Plasma Figura 4. Composición de electrolitos de los fluidos intracelular y extracelular.

8

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

SO

_

2 0

5 0.

5

_

6

10 _

0.

1

HCO

1

5

Mg

2

5

1

0

0.

25 1. 5 2. 5

1.

4

4

8

10

10

13

20

16

26

30

Ácido Proteínas orgánico

El plasma y los fluidos intersticiales tienen una composición electrolítica muy similar; los iones sodio y cloro son los principales electrolitos extracelulares. Sin embargo, difieren marcadamente en su contenido proteínico ya que el plasma contiene cantidades mucho mayores de proteínas que el fluido intersticial.

Células de la sangre (Figura 6)

Pared Capilar

Eritrocitos

H2O

Presión esión Hidrostática Hidrost ostática

H2O H2O

H2O

H2O

H2O

H2O H2O

H2O

Los glóbulos rojos también denominados hematíes o eritrocitos son las células sanguíneas más numerosas en la sangre y ocupan normalmente cerca de 45% del volumen sanguíneo total. Se forman en la médula ósea a partir de precursores, bajo el estímulo de eritropoyetina, una hormona o factor de crecimiento de origen renal.

H2O

H2O H2O

H2O

H2O

H2O O

H2O

H2O H2O

La vida media de los eritrocitos es de 120 días y cuando alcanzan la senescencia son removidos por el sistema retículoendotelial y más específicamente por el bazo.

H2O H2O H2O

H2O

H2O H2O

El característico color rojo de los eritrocitos se debe a una proteína que se halla en su interior llamada hemoglobina, pigmento rico en hierro, cuya función primaria es el almacenamiento y el transporte de oxígeno desde los pulmones a todos los tejidos del organismo.

H2O

Figura Figura5.5. Movimiento de fluidos a través de la pared capital.

Las proteínas plasmáticas están compuestas por una variedad de moléculas de gran tamaño, la más abundante es la albúmina. Las membranas son usualmente impermeables a las proteínas.

La molécula de hemoglobina está formada por cuatro subunidades, cada una compuesta de un anillo férrico rodeado por una cadena peptídica, un par de cadenas alfa y un par de cadenas beta.

El fluido intracelular también contiene altas concentraciones de proteínas pero difiere del plasma y del líquido intersticial en que el principal electrolito es el potasio.

Cada subunidad de la hemoglobina puede unirse de manera reversible con una molécula de oxígeno. Una molécula de hemoglobina puede combinarse con un máximo de 4 moléculas de oxígeno. (Figura 7)

El plasma contiene más proteínas osmóticamente activas, que el fluido intersticial, las cuales ejercen la denominada presión oncótica. La presión oncótica determina que de manera fuerte el agua se mueva por osmosis hacia el plasma desde el fluido intersticial. Sin embargo, merced a la presión hidrostática que ejerce la sangre a nivel capilar, el agua tiende a filtrarse a través de la pared capilar hacia el espacio intersticial. De ese modo la presión oncótica de las proteínas plasmáticas se opone a la presión hidrostática del agua. (Figura 5)

Extendido de Sangre Normal

Glóbulos blancos o leucocitos

Glóbulos rojos o eritrocitos Plaquetas

Figura 6. Extendido de sangre normal.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

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La hemoglobina usualmente se mide en gramos por decilitro (g/dL) o en gramos por mililitro (g/100 mL) de sangre. En adultos de sexo masculino el nivel típico es de aproximadamente 14 g/dL y en las mujeres de 13 g/dL. Glóbulos blancos

Molécula de Hemoglobina

Hem

B2

B1

Los glóbulos blancos o leucocitos son una familia de células (granulocitos, linfocitos y monocitos), producidos en la médula ósea y en el sistema linfático, cuya principal función es la defensa inmune, mediante la identificación, destrucción y remoción de materiales extraños que penetren al cuerpo. Los leucocitos son importantes para combatir las infecciones y para el desarrollo de la resistencia a la infección, en respuesta a la exposición natural o a la inmunización.

a2

a1

Los glóbulos blancos ocupan menos de 1% del volumen sanguíneo total. Plaquetas Las plaquetas son fragmentos pequeños del citoplasma de los megacariocitos, grandes células multinucleadas radicadas en la médula ósea. Las plaquetas contienen una serie de enzimas y de sustancias químicas, biológicamente activas que participan en el proceso de la coagulación y de la formación inicial del trombo (tapón plaquetario temporal). Las plaquetas responden de manera rápida al daño del endotelio de la pared vascular, formando acúmulos o agregados en el sitio de la lesión.

La coagulación o hemostasia normal es necesaria para mantener la sangre fluyendo dentro del sistema vascular, así como para frenar la hemorragia externa o interna.

Los mediadores liberados por las plaquetas activan el proceso de la coagulación que resulta en la formación del coágulo de fibrina (tapón o trombo permanente) en el sitio de la lesión vascular, previniendo el sangrado ulterior.

Hemostasia primaria

Funciones de la sangre 1. Sistema de Coagulación El sistema de coagulación se divide en dos subsistemas: Hemostasia y fibrinólisis. Estos dos subsistemas funcionan armónicamente y dependen de las condiciones y características de la pared vascular, del endotelio, del patrón del flujo sanguíneo, de las células hemáticas circulantes y de la fase fluida de la hemostasia.

10

Figura 7. Molécula de hemoglobina.

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

En condiciones normales este sistema se mantiene en reposo y se activa ante una lesión vascular.

La hemostasia involucra la interacción de vasos, plaquetas y factores de coagulación. Una vez formado el coágulo es importante que deje de extenderse y en esa fase entra en juego la fibrinolisis (Figura 8).

Se activa pocos segundos después de producirse la lesión. La pared del vaso es la primera línea de defensa en el proceso hemostático normal o de detención o freno de la hemorragia o sangrado. En los vasos pequeños, la vasoconstricción juega un rol inicial en la hemostasia. Cuando hay daño del endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al colágeno expuesto por la lesión endotelial, a las microfibrillas y a la membrana basal. (Figura 9). Una vez adheridas al tejido subendotelial las plaquetas liberan diversos mediadores, algunos de

Coagulación y Fibrinólisis

Coagulación

Fibrinólisis

Vía intrínseca

Protombina

Activadores

Trombina

Plasmina

Plasminógeno

Vía extrínseca Fibrinógeno

Degradación

Producto de

Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 8. los cuales promueven o incitan vasoconstricción y todos con función quimiotáxica, para formar un agregado denominado tapón o trombo plaquetario. El factor plaquetario III se expone durante la formación del tapón plaquetario y acelera la formación del coágulo de fibrina que resulta de la acción de trombina sobre el fibrinógeno. El tiempo de sangría es una prueba de laboratorio que mide el tiempo que tarda en cesar de sangrar una lesión inducida por punción que rompe la piel y pequeños vasos subyacentes.

En la cascada de la coagulación participan los factores de la coagulación, proteínas con funciones específicas que, como se mencionó, se activan de manera secuencial. La nomenclatura de los factores de la coagulación es numérica (I, II, III etc.) y también por nombres. Las dos vías de la cascada de la coagulación, conocidas como intrínseca y extrínseca, son activadas Causas de la Formación de Trombos

La agregación plaquetaria es una de las pruebas de laboratorio que mide la capacidad funcional de las plaquetas, función que se ve alterada por ciertos agentes farmacológicos como la aspirina.

Migración

Hemostasia secundaria La coagulación de la sangre se da merced a una serie de reacciones enzimáticas que involucran proteínas plasmáticas o factores de la coagulación, fosfolípidos e iones de calcio que transforman la sangre circulante en una gelatina insoluble atrapándola en una malla de fibrina que se fija al trombo en formación en el sitio de la lesión vascular endotelial. El mecanismo de la coagulación involucra una serie compleja de pasos que suceden de manera secuencial a la manera de una cascada (Figura 10).

Fibrina ina Plaquetas laquetas

Flujo Turbulento

Lesión del Endotelio

Trombo

Disminución del Flujo

Hipercoagulabilidad

Tapón hemostático

Figura 9. Fenómeno de formación del trombo plaquetario en el sitio de lesión del endotelio.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

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Cascada de Coagulación con Generación de Trombina Vía intrínseca XII XIIa

Vía Extrínseca

HK XI

Ca2+

IX VIII

V

IXa

VIIa + TF

Colágeno plaquetas

Ca2+ PL

VIIIa

Proteína C y S

VII

XI d

Ca2+

Cascada de Coagulación

X

X

Xa

Va Protrombina (II)

Trombina (IIa) XIII

Fibrinógeno XIIIa Monómero de fibrina

Plasminógeno

Plasmina Polímero fibrina con enlace agudo COÁGULO

I =

Fibrinógeno

II =

Protrombina

III =

Factor plaquetario, factor tisular, trombocinasa o factor hístico

IV =

Calcio

V =

Factor de Leiden o proacelerina o factor cábil

VI =

Variante de factor

VII =

Proconvertina

VIII =

Factor antihemofílico (hemofilia A) Factor VIII von Willebrand

IX =

Factor Christmas o antihemofílico B

X =

Factor de Stuart-Prower

XI =

Tromboplastina plasmática

XII =

Factor de Hageman

XIII =

Factor de Laki-Lorand

TF. Factor tisular Ca2+ Calcio PL. Plaquetas

Figura 10. Las vías extrínseca e intrínseca son activadas de manera separada, pero ambas confluyen en la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en el coágulo de fibrina (insoluble).

de manera separada, pero ambas confluyen en la conversión de la proteína soluble fibrinógeno en el coágulo de fibrina (insoluble). Fibrinolisis Durante el proceso de la hemostasis normal hay varios mecanismos que limitan la extensión del coágulo. Los mecanismos más importantes son: 1. Remoción por el flujo sanguíneo de los factores de coagulación a su paso por el sitio del coágulo. 2. Inactivación de los factores de coagulación por inhibidores circulantes. 3. Consumo de plaquetas y factores de coagulación por el proceso de coagulación. 4. Degradación del coágulo por la enzima fibrinolítica plasmina (fibrinolisis). La fibrinolisis depende de la activación en secuencia de proteínas plasmáticas que resultan en la formación de plasmina, enzima

12

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

proteolítica de la sangre. La función de plasmina es disolver el coágulo de fibrina que se forma en el vaso. Esos mecanismos proporcionan un contrabalance al proceso de coagulación y previenen la coagulación no controlada de la sangre. Si los procesos mencionados fallan se produce una coagulación anormal que en determinados casos resulta en trombosis y en muerte tisular distal al coágulo (infarto). La fibrinolisis es utilizada de manera terapéutica utilizando compuestos fibrinolíticos que lisan el coágulo o trombo y reestablecen el flujo sanguíneo. 2. Suministro de oxígeno al cuerpo Una de las funciones más importantes de la sangre es el transporte de oxígeno, vital para el funcionamiento del cuerpo. Por ende, comprender la fisiología y la fisiopatología de la oxigenación es fundamental para entender adecuadamente el rol de la transfusión sanguínea y particularmente de los glóbulos rojos.

Para mantener la vida es esencial asegurar el suministro “constante” de oxígeno a los tejidos y órganos del cuerpo.

reducen la presión parcial del oxígeno de 160 mm Hg (21 kPa) en la boca hasta 100 mm Hg (13.3 kPa) en los alvéolos.

Para mantener el suministro de oxígeno son necesarios 4 pasos que se describen en el capítulo Fisiología.

La causa principal de la declinación en la presión es la difusión del gas de desecho metabólico CO2 o dióxido de carbono, que pasa de la sangre a los alvéolos pulmonares y de paso diluye la presión parcial del oxígeno en el alvéolo.

● Transferencia de oxígeno de los alvéolos pulmonares al plasma de la sangre ● Almacenamiento del oxígeno en la hemoglobina de los glóbulos rojos ● Transporte del oxígeno a los tejidos del cuerpo a través de la circulación ● Liberación del oxígeno de la sangre hacia los tejidos (Figura 11)

Fisiología Transferencia del oxígeno de los pulmones al plasma Presión parcial

Difusión Como norma general los gases difunden de las áreas de mayor presión a las de menor presión. La presión parcial del oxígeno en el alvéolo es la fuerza que impulsa la transferencia por difusión del oxígeno del alvéolo hacia la sangre, merced a que la

Transferencia de Oxígeno

pO2 en el aire = 160 mmHg (21 kPa)

pO2 en el alvéolo n= 100 mmHg (13.3 kPa)

El aire que respiramos contiene aproximadamente 21% de oxígeno. El 79% restante está compuesto de nitrógeno, junto con pequeñas cantidades de otros gases, incluyendo dióxido de carbono. Los gases del aire ejercen en el cuerpo y en los pulmones la denominada presión atmosférica, a la cual contribuyen cada uno de los gases individuales en proporción al porcentaje que tienen en el aire. La presión de cada componente es la presión parcial atmosférica. La presión atmosférica a nivel del mar es de de 760 mm Hg (101 kPa) y por consiguiente la presión parcial del oxígeno en el aire es 21% o aproximadamente 160 mm Hg (21 kPa). Ventilación El aire que se inspira es humedecido inicialmente en la vía respiratoria y luego es transferido por la ventilación a los alvéolos pulmonares. Esos dos efectos

pO2 en la sangre que regresa al pulmón (sangre venosa) = 40 mmHg (5.3 kPa)

pO2 en la sangre que sale del pulmón (sangre arterial) = 98 mmHg (13 kPa)

Figura 11. Transferencia de oxígeno.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

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presión parcial del oxígeno en el alvéolo es de 100 mm Hg (13.3 kPa) pero tan solo de 40 mm Hg (5.3 kPa) en los capilares pulmonares que se encargan de llevar la sangre a los tejidos periféricos. Gracias al gradiente de presión alvéolos/capilares el oxígeno difunde con rapidez a través de la membrana alvéolo/capilar para disolverse en el plasma de la sangre pulmonar. (Figura 12). En condiciones de salud, casi se alcanza un equilibrio entre las presiones parciales alveolares y plasmáticas y por consiguiente la presión parcial del oxígeno arterial es de aproximadamente 98 mm Hg (13kPa). Desórdenes En ciertas circunstancias y procesos patológicos puede haber reducción anormal de la presión parcial del oxígeno arterial. En algunos casos esto se conoce como hipoxia hipóxica que puede ser causada por: ● Presión parcial de oxígeno baja en el aire inspirado, como ocurre cuando el gas respiratorio contiene menos de 21% de oxígeno. ● Ventilación inadecuada como ocurre en la depresión respiratoria inducida por opiáceos, en la cual el dióxido de carbono se acumula en el pulmón reduciendo la presión parcial del oxígeno en el alvéolo y seguidamente en la sangre.

Cada gramo de hemoglobina puede transportar hasta 1.36 ml de oxígeno o sea que una persona con 15 gramos de hemoglobina por decilitro puede, en estado de saturación completa, contener casi 20 ml de oxígeno por cada 100 ml de sangre. Plasma En el individuo que respira aire, el plasma contiene solamente 0.3 ml de oxígeno por cada 100 ml, cantidad que aumenta con el incremento en la concentración del oxígeno inspirado. Presión parcial y saturación Cuando la presión parcial del oxígeno es alta (98 mm Hg o 13kPa), el oxígeno que pasa del alvéolo a los capilares arteriales y por ende que llega al plasma sanguíneo, se une rápidamente a la hemoglobina de los glóbulos rojos hasta alcanzar la saturación arterial completa (97% de oxígeno).

Transferencia de Oxígeno

pO en el aire = 160 mmHg (21 kPa)

pO

en el alvéolo = 100 mmHg (13.3 kPa)

● Incompatibilidad severa entre la ventilación y el flujo de la sangre pulmonar, como ocurre en el colapso de la vía aérea o en neumonía (shunt o derivación pulmonar caso en el cual la ventilación del alvéolo no es suficiente para suplir la oxigenación de la sangre perfundida por los capilares).

A Arterial

● Problema con la difusión del oxígeno a través de la membrana alvéolo-capilar, por ejemplo, en casos de edema pulmonar.

Almacenamiento del oxígeno en la sangre

Alvéolo

Corazón derecho

Circulación Capilares

Hemoglobina El almacenamiento del oxígeno en la sangre depende casi en su totalidad de la presencia de la hemoglobina de los glóbulos rojos. La hemoglobina incrementa hasta 70 veces la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre.

14

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

Venosa

Figura 12. Transferencia de oxígeno.

Corazón izquierdo

La relación entre presión parcial del oxígeno en el plasma y el grado de saturación de la hemoglobina está determinado por la curva de disociación del oxígeno (Figura 13). La curva de disociación representa la habilidad de la hemoglobina de combinarse con el oxígeno a una presión parcial elevada a nivel del pulmón y luego de perder la afinidad cuando las presiones parciales son más bajas, como ocurre en los tejidos, donde la hemoglobina libera el oxígeno, cumpliendo así su misión de captación del oxígeno en el pulmón y su ulterior liberación tisular. Varios factores pueden alterar la posición de la curva de disociación: la desviación a la derecha de la curva es indicativa de reducción en la afinidad de la hemoglobina y facilitación de la liberación del oxígeno.

Curva de Disociación del Oxígeno Presión parcial del oxígeno en el plasma (pO 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

pO2 (kPa)

pO2 (mmHg)

% saturación de Hb

1.3 2.7 4.0 5.3 6.6 8.0 9.3 10.6 12.0 13.3

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.5

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de saturación de la hemoglobina con el O Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 13. La curva de disociación del oxígeno, pH 7.40, temperatura 38 .

La desviación a la izquierda indica aumento de la afinidad por el oxígeno que favorece la saturación completa de la hemoglobina, como sucede en los capilares pulmonares. Desórdenes La capacidad transportadora de oxígeno de la sangre depende de la cantidad de hemoglobina presente en el sistema vascular y del grado de saturación del oxígeno. La reducción en la concentración de hemoglobina, como ocurre en la anemia, reduce de manera significativa la capacidad general de transporte de oxígeno que se traduce en hipoxia por anemia. En ciertas alteraciones de la hemoglobina, como metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia y ciertas hemoglobinopatías congénitas, hay reducción de la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno, y por ende, disminución de la saturación de oxígeno de la hemoglobina.

Los cambios metabólicos a nivel capilar tisular determinan el grado de vasodilatación de los órganos lo cual influye sobre el flujo sanguíneo. La vasodilatación incrementa el flujo sanguíneo y por ende la entrega de oxígeno y de nutrientes. Control del gasto cardiaco La cantidad de sangre bombeada por el corazón se denomina gasto cardiaco, volumen que aumenta de manera proporcional con el incremento local en el flujo sanguíneo a los tejidos u órganos. El gasto cardíaco además del volumen de sangre en los ventrículos antes de la sístole, está determinado por la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del miocardio.

Transporte de oxígeno a los tejidos

La circulación de la sangre es un circuito con dos grandes segmentos: el arterial y el venoso. La dilatación de los capilares de un órgano se refleja en aumento en el flujo venoso proveniente del órgano. El retorno venoso es el principal factor responsable del incremento del gasto cardiaco, necesario cuando hay que satisfacer aumento en la demanda de oxígeno y de nutrientes.

La sangre arterial, oxigenada a nivel de los capilares pulmonares, conduce el oxígeno a través de la circulación sistémica y sus capilares finales hacia los tejidos periféricos, donde entrega el oxígeno y los nutrientes y recoge los desechos metabólicos.

A medida que el corazón se llena y distiende con la sangre venosa, el órgano responde contrayéndose con más fuerza y por ende incrementando el gasto cardiaco, fenómeno que se conoce como mecanismo de Frank-Sterling. (Figura 14)

MEDICINA TRANSFUSIONAL

15

Cuando por el contrario, el retorno venoso disminuye, el corazón se distiende menos y se reducen la fuerza de contracción y el gasto cardíaco. Se colige, que el gasto cardiaco se ajusta de manera automática, aumentando o disminuyendo, de acuerdo el volumen del retorno venoso, el cual determina el volumen de eyección ventricular.

El factor más importante es un volumen sanguíneo circulante adecuado que si cae de manera significativa, por ejemplo, por hemorragia, resulta en disminución del retorno venoso y por ende de la capacidad del corazón de mantener o incrementar el gasto cardiaco. Desórdenes

Además del mecanismo de Frank-Sterling, el gasto cardiaco puede incrementarse, aún más, por estimulación de los nervios simpáticos que también incrementan la fuerza contráctil del corazón y la frecuencia cardiaca.

La circulación de sangre y sus sistemas regulatorios son complejos pero se destacan dos componentes vitales para el funcionamiento adecuado:

Retorno venoso

● Un “mecanismo de bomba” eficiente que genere el flujo sanguíneo

El retorno venoso depende de cambios locales en el flujo sanguíneo, pero del mismo modo, de un retorno venoso adecuado y suficiente, el cual está determinado por muchos factores, incluyendo: ● Volumen sanguíneo circulante adecuado ● Efecto de la gravedad ● Efecto del bombeo de los músculos y de la caja torácica ● Movilización de las reservas venosas de sangre mediante estimulación nerviosa simpática.

Mecanismo de Frank-Starling Fuerza de contracción del ventrículo (gasto cardíaco)

● Volumen sanguíneo circulante adecuado

Cuando uno de esos mecanismos falla se produce estasis de la sangre en los vasos y se dificulta el transporte del oxígeno, fenómeno conocido como hipoxia por estasis. La Figura 15 muestra la relación entre las presiones parciales y la saturación de oxígeno de la sangre arterial y venosa. En relación a la transfusión de sangre completa o de glóbulos rojos, es fundamental comprender conceptos como hemodinamia, volumen sanguíneo, gasto cardiaco, presiones parciales y saturación de oxígeno, que se han presentado de manera sucinta y sobre todo gráfica en las páginas precedentes.

Liberación del oxígeno a los tejidos La etapa final, es la entrega de oxígeno a los tejidos, involucra liberación del oxígeno almacenado en la sangre, proceso que está controlado por los mismos tejidos y regulado de acuerdo a su demanda de oxígeno. Disociación del oxígeno

Presión de llenado del ventrículo (retorno venoso) Figura 14. Mecanismo de Frank-Starling. Dentro de los límites, la fuerza de contracción del ventrículo se incrementa a medida que se incrementa la presión de llenado

16

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

La presión parcial del oxígeno en los tejidos es considerablemente menor que en la sangre arterial que llega a los capilares, como resultado del consumo de oxígeno por las células. Existe un gradiente de presión entre el plasma de los capilares y los tejidos, que favorece el flujo hacia los tejidos, con disminución de la presión parcial de oxígeno en el plasma capilar.

Relación Entre las Presiones Parciales y la Saturación de Oxígeno de la Sangre Arterial y Venosa

Presión parcial del aire O

N

CO H O

mmHg 158 0,3 6 21 00,3 0,8 kPa

596 79,3

Presión parcial alveolar mmHg 100 40 47 13,3 5,3 6,3 kPa

Alvéolo Circulación

O

CO H O

mmHg 40 46 47 13,0 5,3 6,3 kPa

Corazón izquierdo

76,2

Presión parcial venosa mmHg kPa

N

O

CO H O

40

46

47

573

5,3 6,1

6,3

76,2

0

0 11 0 10 90 80 70 60 50 40

Liberación ación del oxígeno a los tejidos

76,2

Saturación 98%

30 20

Venosa enosa

N 573

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

10

Capilares

pO (mmHg)

573

Presión parcial art arterial terial

Arterial Ar

0

N

CO H O

Saturación 75%

0 11 0 10 90 80 70 60 50 40 30 20 10

O

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

pO (mmHg)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

0 11 0 10 90 80 70 60 50 40 30 20 10

0

Saturación 98%

pO (mmHg)

Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 15. Relación entre las presiones parciales y la saturación de oxígeno de la sangre arterial y venosa.

Como puede observarse en la curva de disociación del oxígeno, una caída de la presión parcial del oxígeno en el plasma reduce la saturación de la hemoglobina. Por consiguiente, la hemoglobina libera el oxígeno almacenado hacia el plasma de los capilares, desde donde difunde hacia los tejidos Cambios en la curva de disociación del oxígeno En los tejidos muy activos, donde la demanda de oxígeno es mayor, hay un incremento marcado de los niveles de dióxido de carbono y de ácidos derivados del metabolismo y aumento de la temperatura local. Los cambios mencionados también afectan la sangre capilar y movilizan la curva de disociación

del oxígeno hacia la derecha, reduciendo la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y promoviendo su liberación hacia los tejidos. Cuando la demanda de oxígeno en los tejidos regresa a la normalidad, la curva de disociación del oxígeno se desplaza de nuevo hacia la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y reduciendo la cantidad liberada a los tejidos. Otro factor importante que influye sobre la posición de la curva de disociación de oxígeno es la presencia del metabolito eritrocitario 2, 3 difosfoglicerato (2,3 DFG). Cuando la concentración de ésta sustancia se incrementa en el glóbulo rojo, la curva de disociación se mueve hacia la derecha, facilitando nuevamente

MEDICINA TRANSFUSIONAL

17

la liberación del oxígeno hacia los tejidos, como se demuestra en la Figura 16. Una vez que la extracción del oxígeno de los tejidos se ha completado, la sangre desaturada, con una presión parcial de oxígeno típica de alrededor de 40 mm Hg (5.3 kPa), entra a la circulación venosa y regresa al corazón para completar de nuevo el ciclo. Desórdenes La posición de la curva de disociación del oxígeno y por consiguiente la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno se ve afectada por patologías que producen cambios mayores en la sangre: ● Temperatura

Cambios en la Curva de Disociación del Oxígeno pO2 (mmHg) 100 90 80 70 60 50 40

● pH

30 20

● Dióxido de carbono

10

0

10

Figura 16. Cambios en la curva de disociación del oxígeno. La movilización de la curva de disociación del oxígeno hacia arriba responde a cambios en el CO2, pH, temperatura y 2,3 DPG.

Aplicación a la clínica En condiciones habituales el clínico no necesita hacer cálculos elaborados. Sin embargo, la ecuación es útil para ilustrar cómo los cambios en los niveles de hemoglobina, saturación o gasto cardiaco impactan y hacen variar el suministro de oxígeno.

Hemoglobina (gm/ml)

En la EPOC es imposible mantener la presión parcial de oxígeno y por tanto hay reducción del grado de saturación de la hemoglobina, que puede tratar de compensarse con aumento en el nivel de hemoglobina, y en el gasto cardiaco, para de ese modo buscar restituir el suministro de oxígeno a los tejidos. Suministro de oxígeno (ml/min)

Tabla 1. Ecuación del suministro de oxígeno para calcular la cantidad actual de O que se suministra a los tejidos. El valor 1.36 corresponde a la cantidad de O que transporta cada gramo de hemoglobina.

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

90

Ecuación del Suministro de Oxígeno

18

80

Las tres variables pueden ordenarse en forma de ecuación (Tabla 1), que puede utilizarse para calcular la cantidad actual de oxígeno que se suministra a los tejidos. La fórmula o ecuación se denomina ecuación del suministro de oxígeno o ecuación de flujo.

1.36 (gm/ml)

70

● Gasto cardiaco

Saturación (%)

Saturación del O2 (%)

La Figura 17 ilustra de manera gráfica el estado normal, la situación en anemia crónica y cómo el aumento en el gasto cardiaco es un mecanismo compensatorio en la anemia crónica.

● Grado de saturación de oxígeno de la hemoglobina

Gasto cardíaco (%)

60

● Concentración de la hemoglobina

50

El suministro de oxígeno a los tejidos depende de:

40

Resumen del proceso fisiológico de suministro de oxígeno o ecuación del flujo

30

Por ejemplo, en presencia de anemia y en una variedad de enfermedades que resultan en hipoxia crónica, los niveles de 2,3 DFG aumentan facilitando la liberación de oxígeno a los tejidos. Por el contrario, en la sangre almacenada en el banco de sangre los niveles de 2,3 DFG caen, reduciendo la habilidad de la hemoglobina de liberar oxígeno.

20

0

pH CO2 Temperatura 2,3 DPG

10

● 2,3 DFG

pH CO2 Temperatura 2,3 DPG

Un fenómeno similar ocurre en los individuos que viven a grandes altitudes. Como la presión parcial de oxígeno es baja en las alturas, la saturación de oxígeno de la hemoglobina cae y para compensar aumentan el nivel de hemoglobina y el gasto cardiaco.

ción de todos y cada uno de dichos factores resultan esenciales para el mantenimiento de un aporte de O2, adecuadamente equilibrado con las necesidades tisulares, que asegure la respiración celular aeróbica.

Cambios en el Suministro del Oxígeno en Condiciones Normales y en Anemia Crónica

=

1

2

=

3

=

1 Suministro de oxígeno normal

Suministro de oxígeno

2

El O2 es transportado en la sangre de dos formas distintas, disuelto en el plasma y unido de forma reversible a la Hb intraeritrocitaria. Cuando está totalmente saturada, 1g de Hb puede transportar 1,34 ml de O2. Habitualmente, más del 98% es transportado por la Hb y la cantidad de O2 disuelto en el plasma es despreciable (el 1,4% del O2 combinado con la Hb).

Alteración en el suministro de oxígeno a causa de anemia crónica Hemoglobina

3

Aumento de gasto cardiaco para la restauración de suministro de oxígeno en anemia crónica

Gasto cardiaco

Saturación

El contenido arterial de oxígeno (CaO2) es la cantidad total de O2 transportado en la sangre arterial. Es la suma del O2 combinado con la Hb y el disuelto en el plasma. Puede calcularse con la fórmula: Donde,

Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

Figura 17. Cambios en suministro del oxígeno en condiciones normales y en anemia crónica.

Transporte de oxígeno La función principal de los hematíes es captar el oxígeno (O2) en el alveolo pulmonar y transportarlo, unido a la hemoglobina (Hb), hasta las células de los diferentes tejidos del organismo, donde es liberado para que pueda ser utilizado según las necesidades metabólicas. El transporte de O2 es un proceso dinámico en el que se integran varios mecanismos: ● Función pulmonar: captación de O2 desde la atmósfera a los alvéolos. ● Capacidad de transporte de O2 por la sangre: hemoglobina. ● Condiciones hemodinámicas: gasto cardiaco ● Intercambio periférico de O2: difusión del O2 desde el capilar a la célula. ● Respiración celular: utilización de O2 por la célula. Estos mecanismos forman los eslabones esenciales de la cadena de transferencia del O2 entre la atmósfera y la célula. La intensidad y la adecuada interac-

● SaO2 es la saturación en O2 de la sangre arterial (en %)

● 1,34 son los ml de O2 que puede transportar 1 g de Hb cuando está ● totalmente saturada ● [Hb] es la concentración de Hb en g/dL, y ● PaO2 es la presión parcial de O2 en la sangre arterial (en mm Hg) El aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad de O2 transportada, tanto a todo el cuerpo como a órganos específicos, producto del flujo sanguíneo o gasto cardíaco (GC) y del contenido arterial de oxígeno (CaO2). Para el conjunto del cuerpo humano: Como ya se ha indicado, la mayoría del O2 es transportado por la Hb, siendo la cantidad disuelta en el plasma prácticamente despreciable. Sin embargo, en casos de hemodilución extrema, la ventilación hiperóxica (ventilación con O2 al 100 %) cambia notablemente la relación. Puesto que la proporción de plasma en el paciente hemodiluido está muy aumentada, la ventilación hi-

MEDICINA TRANSFUSIONAL

19

peróxica produce un sustancial incremento en el O2 disuelto. Se ha demostrado que a una [Hb] tan baja como 3 g/dL, el O2 disuelto supone hasta el 74% del consumo total. Por ello, se ha propuesto utilizar la ventilación hiperóxica como un método para reducir la necesidad de transfusión alógena en casos de pérdida de sangre.

Rango Normal de la Hemoglobina a Nivel del Mar Mujeres adultas embarazadas

10.5 - 14.0

2do trimestre 13 a 28 semanas 3er trimestre términos

A la vista de estas ecuaciones, resulta evidente que el aporte de oxígeno (DO2) a los tejidos depende de 3 factores:

11.0 - 14.0

12.0 - 15.0

Mujeres adultas

13.0 - 17.0

Hombres adultos

● el gasto cardiaco,

Niños

● la concentración de Hb, y

Al nacimiento

● la saturación de O2

De 2 a 6 meses

Si el aporte de O2 disminuye hasta un nivel en el cual los tejidos no tienen suficiente para cubrir sus demandas metabólicas, se producirá hipoxia y/o anoxia tisular.

11.0 - 14.0

1er trimestre 0 a 12 semanas

13.5 - 18.5 9.5 - 13.5

11.0 - 14.0

De 6 meses a 6 años

11.5 - 15.5

De 6 a 12 años

g/dl

5

6

7

8

9

10

11

12 13

14

15 16

17 18

19

Figura 18. Rango normal y rango de referencia de la hemoglobina. los rangos de referencia son adaptados a cada país.

En reposo, un sujeto sano consume unos 250 HTO: Hematocrito. ml de O2 cada minuto. Aumenta con el ejercicio, los temblores, la hipertermia y durante la sepcurva gaussiana (Figura 19). La medición de la hesis, y disminuye durante la anestesia y la hipotermia. moglobina está sujeta a controles de laboratorio,

Efectos de la pérdida sanguínea y mecanismos compensatorios de la anemia Definición de anemia La anemia se define como una concentración de hemoglobina en sangre que es menor que el valor esperado de acuerdo con edad, género, embarazo y ciertos factores ambientales como la altitud. Rango normal y rango de referencia de la hemoglobina El rango normal de hemoglobina es la distribución de las concentraciones de hemoglobina encontradas en un grupo grande y representativo de individuos sanos y en buen estado general, con las variables de edad género, embarazo y altitud. Los rangos propuestos por la Organización Mundial de la Salud aparecen en la Figura 18. Sin embargo, como los rangos de referencia son adaptados a cada país, el clínico debe guiarse por los rangos que acompañan al reporte de laboratorio de su paciente. Como otras variables biológicas, la distribución de los valores de hemoglobina se comporta como una

20

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

bajo premisas establecidas por las autoridades sanitarias. Hematocrito o volumen de células empaquetadas Una medida alterna a la hemoglobina es la de estimar el contenido de glóbulos rojos en la sangre, es decir, determinar el hematocrito o volumen de células empaquetadas. El volumen de células empaquetadas se determina centrifugando una muestra de sangre en un tubo capilar anticoagulado, midiendo el volumen celular como porcentaje del volumen total. El hematocrito es una medición equivalente derivada de los índices eritrocitarios, calculada por los analizadores hematológicos automatizados. Para los propósitos clínicos se reportan una u otra medida, con mayor frecuencia el hematocrito que es aproximadamente tres veces la concentración de hemoglobina. Valoración clínica de la anemia La anemia se torna clínicamente importante cuando contribuye a reducir el suministro de oxígeno, que llega a ser inadecuado para las necesidades del paciente.

trocitos como de plasma resulta en elevación falsa de hemoglobina y hematocrito.

Rango de Concentración de Hemoglobina

Los dos ejemplos citados representan hemoconcentración. Por el contrario, los valores de hemoglobina y de hematocrito pueden ser falsamente bajos en pacientes con expansión del volumen del plasma (hemodilución), como ocurre en embarazo y en insuficiencia cardiaca congestiva. El clínico debe tener en cuenta ese tipo de factores al analizar los valores de hemoglobina y hematocrito (Figura 20). Causas de anemia La anemia en general no es una enfermedad sino un síntoma. En la Tabla 2 aparecen las principales causas de anemia (Tabla 2). Figura 19. Rango de variación normal de la concentración de hemoglobina en individuos sanos. el rango de valores normales incluye al 95% de los individuos evaluados.

Sin embargo, una reducción moderada de la hemoglobina hace el diagnóstico de anemia y en condiciones habituales no se acompaña de síntomas ni de deficiencia de oxígeno. El valor de hemoglobina es una medición de la concentración y representa la cantidad de hemoglobina presente en un volumen fijo de la sangre del paciente. El valor de la hemoglobina por sí solo depende de la cantidad de hemoglobina circulante en los glóbulos rojos y del volumen sanguíneo. El diagnóstico de anemia se complica por un cambio concomitante en el volumen plasmático. Por ejemplo, si un paciente con una masa roja baja pierde volumen del plasma por deshidratación, diarrea, vómito o quemaduras severas, los niveles de hemoglobina y de hematocrito en sangre aumentan y pueden encontrarse en niveles aparentemente normales. Otro ejemplo importante es la hemorragia aguda en la cual la pérdida tanto de eri-

Los 4 grandes grupos de anemia son: pérdida de sangre por hemorragia; disminución en la producción de glóbulos rojos; destrucción o hemólisis de

Alteraciones de la Hemoglobina en Relación al Plasma

Volumen normal Plasma

Glóbulos rojos Volumen de plasma

Normal

Volumen de glóbulos rojos

Normal

Nivel de Hb

Normal

Normal Normal

lasma y glóbulos rojos en condiciones normales. Plasma Pérdida de sangre e rápida (hemorragia), en un lapso corto de tiempo. tiemp Los niveles de glóbulos rojos ojos y plasma disminuye por perdida pero se mantiene man la Hb en estado normal. Pérdida crónica lenta de sangre con lapso prolongado de semanas o meses. Reducción de hemoglobina por perdida de glóbulos rojos y expansión del plasma para mantener el volumen sanguíneo total. Hemodilución. Estado normal característico en embarazadas, también presente en pacientes que han tenido un procedimiento endovenoso con líquidos de reemplazo. Deshidratación. El nivel de glóbulos rojos se mantiene, se aumenta la concentración de hemoglobina pero disminuye el volumen sanguíneo total. Adaptado de OMS - El Uso Clínico de la Sangre.

. Figura 20. Alteraciones de la hemoglobina en relación al plasma.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

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los glóbulos rojos y aumento fisiológico en la demanda de glóbulos rojos y de hierro (embarazo y lactancia). La descripción detallada de los distintos tipos de anemia, excede el objetivo de este curso para el cual el propósito más importante es definir la fisiopatología de la anemia desde la perspectiva del manejo transfusional.

Adaptación a la anemia En párrafos anteriores hemos analizado la interacción de los sistemas respiratorio y circulatorio con los glóbulos rojos para suministrar oxígeno a los tejidos. Cuando se pierde sangre u ocurre anemia por otras razones, esos sistemas se adaptan para compensar

Aumento de la pérdida de glóbulos rojos

y mantener en lo posible el suministro de oxígeno a los órganos y tejidos esenciales. La adaptación depende del grado de la anemia y del tiempo durante el cual se ha desarrollado, así como de la capacidad cardiorrespiratoria. La transfusión de sangre es utilizada para sustituir, en poco tiempo, la sangre perdida. Sin embargo, un buen uso de la transfusión evita la administración cuando es factible tratar la anemia por otros medios y cuando los mecanismos compensatorios operan de manera adecuada. Anemia por pérdida sanguínea aguda

En la hemorragia aguda hay reducción de la cantidad total de hemoglobina circulante y pérdida del voCausas de Anemia lumen sanguíneo o hipovolemia. Cuando la anemia Pérdida sanguínea aguda: hemorragia por trauma o cirugía, hemorragia se debe a otras causas, el obstétrica. volumen sanguíneo se manPérdida sanguínea crónica: usualmente de los tractos gastrointestinales, tiene. urinario o reproductivo, infección parasitaria, neoplasia, desórdenes Efectos de la pérdida aguda de sangre malabsorción Infecciones Infe f cciones virales: VIH fe

Disminución en la producción de glóbulos rojos

médula ósea, leucemia

Enfermedades Enfe f rmedades crónicas fe Toxicidad T xicidad a la médula ósea: plomo, To plom drogas ogas (cloranfericol) (cloranfe (clo f ric fe

Infe f cciones: bacterianas, fe bacteriana iana virales, parasitarias ianas, Infecciones: Drogas: ogas: ej. ej. dapsona e

Aumento en la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis)

Desórdenes autoinmunes: enfermedad hemolítica con anticuerpos fríos y calientes G6FD, esferocitosis Enfermedad hemolítica del recién nacido

de la demanda por glóbulos rojo y hierro

Embarazo Lactancia

Tabla 2. Causas de anemia.

22

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

La hemorragia puede interferir todos los procesos relacionados con la transferencia del oxígeno de los pulmones a la sangre, con el almacenamiento de oxígeno bajo la forma de hemoglobina saturada y con el transporte del oxígeno y suministro a los tejidos. Todos esos procesos dependen de un nivel adecuado de hemoglobina y de una circulación eficiente que garantice el transporte y entrega de oxígeno a los tejidos. La pérdida de volumen sanguíneo circulante o hipovolemia, determina reducción del retorno venoso al corazón lo cual, a su vez, reduce el gasto cardiaco y la presión arterial. La disminución del flujo

sanguíneo a nivel de los tejidos afecta el transporte de oxígeno y su entrega a las células (hipoxia por estasis). La pérdida de glóbulos rojos reduce la cantidad de hemoglobina circulante y por ende la capacidad de almacenamiento de oxígeno (hipoxia por anemia). Es oportuno recordar que en la pérdida aguda de sangre disminuyen tanto los glóbulos rojos como el plasma y por tanto los niveles de hemoglobina y hematocrito pueden ser equívocos, como resultado de hemoconcentración. Cuando entran en juego los mecanismos compensatorios o se reemplaza el volumen sanguíneo con fluidos, disminuirán las concentraciones de hemoglobina y hematocrito y se hará evidente la anemia. En otras palabras, el clínico debe guiarse, en la fase inicial, por los signos clínicos de la hemorragia. La disminución del volumen sanguíneo, como hemos anotado, resulta en reducción del gasto cardiaco que acarrea incompatibilidad entre el flujo sanguíneo pulmonar y la ventilación pulmonar (shunt o derivación pulmonar), con reducción de la presión parcial de oxígeno en los capilares pulmonares (hipoxia hipóxica). La caída en el nivel de hemoglobina resultante de la hemorragia, se traduce en descenso en la saturación de oxígeno que, sumada a la disminución del gasto cardiaco, produce una reducción fuerte en el suministro de oxígeno a los tejidos. Se puede fácilmente deducir que para restaurar la oxigenación vital de los tejidos, hay que proceder a restaurar el volumen plasmático y por ende el gasto cardiaco y demás procesos alterados. El cuerpo es incapaz de resistir periodos prolongados de hipoxia, razón por la cual en caso de pérdida significativa de sangre, entran a operar varios mecanismos compensatorios, incluyendo estimulación de la ventilación, cambios en la curva de disociación del oxígeno, cambios hormonales y síntesis de proteínas plasmáticas. Cambios compensatorios importantes e inmediatos a la pérdida aguda de sangre están relacionados con restauración del volumen plasmático, restauración del gasto cardiaco y compensación circulatoria.

Restauración del volumen plasmático A medida que caen el gasto cardiaco y la presión arterial, se reduce la presión hidrostática en los capilares que irrigan los tejidos y se altera el equilibrio entre las presiones oncótica e hidrostática a nivel capilar. Ello permite el paso de agua desde el espacio intersticial hacia el plasma y ayuda a restituir el volumen plasmático circulante. Al mismo tiempo que se mueve agua intersticial hacia el plasma se mueve agua desde el compartimento intracelular hacia el fluido intersticial. Restauración del gasto cardiaco La caída del gasto cardiaco y de la presión en el corazón y en los vasos mayores es detectada por barorreceptores (receptores de la presión) que activan el sistema nervioso simpático a través del centro vasomotor cerebral. Los nervios simpáticos actúan sobre el corazón, aumentando el ritmo y la fuerza de contracción, contribuyendo así a la restauración del gasto cardiaco. Compensación circulatoria Durante la hemorragia aguda, los nervios simpáticos también actúan a nivel de los vasos que irrigan los tejidos y órganos, induciendo vasoconstricción de las arteriolas, particularmente de los tejidos y órganos no esenciales como piel, intestinos y músculos, cuyo flujo sanguíneo está disminuido. De ese modo, se preserva el flujo sanguíneo hacia los órganos esenciales: cerebro, riñones y corazón y se restaura la presión arterial. La vasoconstricción incluye las venas, con lo cual, se incrementa el retorno venoso al corazón, mecanismo importante para restaurar el gasto cardiaco durante la hemorragia. Estimulación de la ventilación La reducción del flujo sanguíneo y la privación de oxígeno determinan que muchos tejidos y órganos asuman metabolismo anaeróbico con la consecuente producción de grandes cantidades de ácido láctico que conduce a acidosis metabólica. La acidosis metabólica y la reducción de la presión parcial de oxígeno en la sangre son detectadas por quimiorreceptores en la aorta y en las arterias carótidas.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

23

Los quimiorreceptores de las grandes arterias estimulan el centro respiratorio cerebral, que responde incrementando la profundidad y la frecuencia de la respiración, para contribuir así a restaurar la presión parcial de oxígeno en la sangre. Cambios en la curva de disociación del oxígeno Durante la hemorragia la curva de disociación del oxígeno se mueve hacia la derecha, sobre todo como resultado de la acidosis. El desplazamiento reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno a nivel de los capilares tisulares, promoviendo la liberación de oxígeno e incrementando su disponibilidad a los tejidos. Respuestas hormonales La secreción de varias hormonas aumenta como respuesta a la hemorragia pero, a diferencia de los otros cambios, los efectos hormonales toman horas o días para aparecer. Los cambios hormonales incluyen: ● Liberación de vasopresina (hormona antidiurética) hipofisaria como respuesta a la caída del volumen sanguíneo, que tiene como efecto reducir la cantidad de agua excretada por el riñón, concentrando la orina y conservando agua en el cuerpo. La vasopresina tiene, además, acción vasoconstrictora y puede así, ayudar a aumentar la presión sanguínea. ● Incremento en la producción suprarrenal de aldosterona en respuesta a estimulación del sistema renina-angiotensina. Aldosterona retiene sodio y agua y ayuda a restaurar el volumen de los fluidos extracelulares y en particular a re-expandir el volumen sanguíneo circulante. ● Incremento en la producción renal de eritropoyetina en respuesta a la hipoxia asociada a la hemorragia. La producción y la acción de la eritropoyetina toman varios días. ● Otras hormonas liberadas durante la hemorragia severa incluyen esteroides suprarrenales y catecolaminas como adrenalina y noradrenalina. Pérdida de proteínas plasmáticas y de plaquetas La hemorragia aguda se asocia a pérdida de proteínas, particularmente de albúmina, lo que puede conducir

24

ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA SANGRE

a alteración de la presión oncótica del plasma. En el curso de 6 a 12 horas puede haber movilización de albúmina preformada pero la restauración de las proteínas perdidas puede tomar varios días. La hemorragia aguda masiva y el reemplazo de líquidos pueden conllevar dilución de factores de coagulación y pérdida de plaquetas, lo cual agrava la tendencia hemorrágica. Las manifestaciones clínicas de la hemorragia aguda son variables y dependen de la edad del paciente, de la presencia de morbilidades, de la rapidez del sangrado y de la presencia previa de anemia y de una enfermedad cardiorrespiratoria. La hemorragia aguda puede manifestarse desde taquicardia leve hasta choque hemorrágico. El choque hemorrágico se manifiesta por: ● Sed ● Piel fría y sudorosa ● Taquicardia ● Disminución de la presión del pulso ● Reducción de la presión arterial ● Incremento de la frecuencia respiratoria ● Intranquilidad o confusión ● Disminución de la diuresis Manifestaciones de la anemia crónica La anemia debida a pérdida lenta y permanente, por lo regular se asocia a volumen sanguíneo normal (normovolemia) y si bien ocurren algunos de los mecanismos de compensación descritos en la anemia aguda, el proceso no tiene las características críticas descritas en el proceso hemorrágico agudo. Sin embargo, en la anemia crónica severa el corazón puede ser incapaz de sostener la demanda del alto gasto cardiaco y como consecuencia puede entrar en falla cardiaca. Un paciente anémico puede descompensarse cuando hay un incremento en la demanda de oxígeno como sucede con una enfermedad concurrente, fiebre o ejercicio o cuando hay pérdida adicional de sangre, por ejemplo, por hemorragia o cirugía.

Para terminar reiteramos que la anemia crónica en la mayoría de los casos es un síntoma, que por tanto requiere investigación para establecer su causa. Caso diferente es el de la anemia aguda por hemorragia.

Tolerancia a la anemia. Concentración crítica de hemoglobina La respuesta fisiológica a la anemia normovolémica mantiene la oxigenación tisular, aunque la [Hb] descienda. Así, gracias a la elevación del gasto cardiaco y de la extracción de O2 (EO2), el contenido arterial de O2 (CaO2) está preservado, hasta un hematocrito sistémico del 20%. Ocasionalmente se alcanza un punto en el cual el gasto cardiaco y la extracción de O2 son máximas y ya no pueden aumentar más. Otra disminución en la [Hb] conducirá entonces a una disminución del aporte de O2 y, a su vez, de su consumo. Este punto, llamado el “umbral crítico de aporte DO2”, es aquel en el cual la producción de energía por las células resulta limitada por el descenso del O2 suministrado. Es decir, en esta situación el consumo de O2 es dependiente del suministrado e independiente de la [Hb]. A la [Hb] correspondiente al “DO2 crítico” se le da el nombre de “concentración crítica de Hb”. El “DO2 crítico” no es un valor fijo, sino que varía entre órganos y depende de la actividad metabólica del tejido. Estudios realizados en voluntarios jóvenes sometidos a hemodilución normovolémica han demostrado que cuando se alcanzaban cifras de 5 g/dL de Hb, la frecuencia cardiaca, el volumen de eyección y el gasto cardiaco estaban aumentados y la liberación de O2 a los tejidos reducida, aunque no había pruebas de inadecuada oxigenación tisular, utilizando índices globales. Sin embargo, algunos de los voluntarios mostraban signos electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica a [Hb] entre 5-7 g/dL, aunque se mantenían asintomáticos. Otros estudios han mostrado que la reducción aguda de la [Hb] a 6 g/dL producía un incremento sutil, reversible, del tiempo de reacción y una alteración de la memoria inmediata y retardada. Tales cambios

no se producían con una Hb igual o superior a 7 g/ dL. Sin embargo, la experiencia adquirida con testigos de Jehová hace pensar que la anemia aguda es bien tolerada en muchas circunstancias. Algunos autores han publicado que la mortalidad únicamente aumentaba con [Hb] muy bajas, Gli en el residuo 176 y Gli-->Arg en el residuo 268 de la proteína, lo que resulta determinante para abolir la actividad biológica del enzima resultante. Subgrupos ABO Los subgrupos ABO son producto de una expresión aberrante que puede ser causada por: mutaciones en los genes A y B que provoca la producción de glucosiltransferasas con menor actividad enzimática; expresión de un alelo débil alterno que se ubica en el mismo locus o por efecto de genes modificadores. Existen variaciones antigénicas con especificidad A, de tal manera que el 80% presenta la A1, y el 20% la A2 si bien hay descritas variantes más débiles: A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%; también existen variantes del antígeno B, si bien mucho menos comunes que las del antígeno A: B3, Bx, y Bm. De los subgrupos de antígeno AB el más común es A2B y además se han descrito otros subgrupos (A3B, AxB, AmB, ABcis). (Tabla 4) La importancia del estudio de los subgrupos está relacionada en donantes de sangre y en investigaciones antropológicas por la incidencia de algunos subgrupos en diferentes etnias. Se deben

Representación Esquemática de la Estructura de los Productos de los Alelos ABO

1

A

A

2

B

O

796

467

803

1

O

2

802

261

703 1060

526 526

NH2

NH2

NH2

NH2

NH2 Citoplasma

Figura 4. Representación esquemática de la estructura de los productos de los alelos ABO.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

33

investigar en el estudio de grupos sanguíneos de donantes pues la presencia de pequeñas cantidades de antígenos A o B no detectadas compromete el efecto terapéutico de una unidad de sangre o pueden llegar a producir reacción adversa a la transfusión. Para el estudio de los subgrupos en el laboratorio se siguen empleando las lectinas (lectina Anti A1: Dolichos biflorus y lectina Anti H: Ulex europeus) que son extractos de semillas vegetales que tienen afinidad por las substancias A1 y H y permiten diferenciar claramente los subgrupos A2 y A2B; también se emplean antisueros absorbidos monoclonales específicos y se han descrito diferentes métodos de PCR para la tipificación del sistema ABO y subgrupos débiles. Anticuerpos del Sistema ABO Los anticuerpos frente a los antígenos del sistema ABO, aparecen en los primeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias presentes en la dieta o en el medio ambiente que muestran estructuras similares a los antígenos ABH (como las bacterias entéricas). Aunque su aparición está relacionada con una exposición antigénica, su carácter precoz hace

que se les considere como anticuerpos “naturales” y lo hacen de forma “natural” o regular. Generalmente son una combinación de moléculas IgM e IgG que fijan el Complemento. Una nueva inmunización puede producirse como resultado de: una transfusión de hematíes incompatible; de plasma conteniendo antígenos solubles A o B incompatibles; de un embarazo de un feto ABO incompatible con la madre, o por inoculación de vacunas conteniendo antígenos A o B. Esta reinmunización va a incrementar el contenido del componente IgG y su capacidad para reaccionar a 37º C. El anti-A, anti-B y anti-AB causan reacciones hemolíticas intravasculares severas (RHT) y es la principal causa de casos fatales por transfusión sanguínea. Estos anticuerpos también son los responsables de casos de enfermedad hemolítica del feto y recién nacido (EHFRN). El principio fundamental de las pruebas pretransfusionales es la compatibilidad ABO, el uso de unidades isogrupo (ABO) es la mejor alternativa de transfusión, exceptuando casos de “urgencia vital” o “extrema urgencia” donde la alternativa es el uso

Hallazgos Serológicos en los Subgrupos de A y B del Sistema ABO Subgrupos

Reactivos

Suero frente a eritrocitos

ABO

anti- A

anti- B

anti- AB

anti- H

anti-A1

A1

A2

B

O

Saliva

A

1

4+

0

4+

0

4+

0

0

4+

0

A, H

A

int

4+

0

4+

3+

2+

0

0

4+

0

A, H

A

2

4+

0

4+

2+

0

*

0

4+

0

A, H

A

3

2+

0

2+

3+

0

*

0

4+

0

A, H

A

im

0/+

0

0/+

4+

0

0

0

4+

0

A, H

A

x

0/+

0

1+

4+

0

2+/0

0

4+

0

H

A

el

0

0

0

4+

0

2+/0

0

4+

0

H

0

4+

4+

0

4+

4+

0

0

B, H

B B

3

0

1+

2+

4+

4+

4+

0

0

B, H

B

m

0

0

0/+

4+

4+

4+

0

0

B, H

B

x

0

0/+

0/+

4+

4+

4+

0

0

B, H

Tabla 4. Hallazgos serológicos en los subgrupos de A y B del sistema ABO

34

BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

de sangre “O”. El Anti A1, es un anticuerpo que se genera principalmente por los subgrupos A2 y A2B a menudo de manera “natural” o regular tipo IgM (A2 con Anti A1 de 2% – 8% y A2B con Anti A1 un 25%) estos anticuerpos generalmente producen discrepancias en grupo inverso de la hemoclasificación sanguínea y su importancia clínica es baja pues actúan a temperaturas inferiores a 24ºC. El Anti A1 IgG reactivo a 37ºC se considera de importancia clínica y es el responsable de las incompatibilidades en fase de antiglobulina (pruebas de Coombs) en pacientes A2 y A2B. Sistema ABO y enfermedades ● Los antígenos ABH se pueden encontrar más débilmente expresados en los hematíes de las personas afectas de leucemia. ● La poliaglutinación es una situación en la cual una muestra de GR es aglutinada por sueros humanos normales y es debida a una anormalidad de las células. El fenómeno resulta de que bajo ciertas circunstancias, son expuestos o descubiertos antígenos que forman parte de la estructura de la membrana eritrocitaria y que normalmente están ocultos (antígeno críptico). En casos de infección bacteriana o viral (glicosidasas: neuraminidasa) despegan azúcares terminales de glicoproteinas (n-acetil neuramínico) y descubren estructuras antigénicas (criptoantígenos): T, Tk, Th, Tn. El tipo más común de poliaglutinabilidad se debe a la exposición del antígeno T, que reacciona con la aglutinina anti-T presente en todas las muestras de suero humano (excepto en R.N). Los anti-T y anti-Tn se forman presumiblemente por reacción a antígenos T y Tn presentes en bacterias gram-negativas y vacunas. ● Los individuos de grupo A1 pueden excepcionalmente adquirir un grupo B como resultado de una infección bacteriana que induce la liberación de una enzima diacetilasa. Esta enzima convierte N-acetilgalactosamina en α-galactosamina que es similar a la galactosa, el azúcar inmunodominante del grupo B, lo que provoca que estos hematíes puedan ser tipificados como AB. A este fenómeno se le ha denominado como el “B adquirido”.El riesgo que conlleva esta situación es que el paciente sea incorrectamente transfundido con hematíes de grupo AB y que sufra una reacción hemolítica fatal por la intervención de un antiB hiperinmune.

Existen estudios que relacionan la herencia de los antígenos ABH con la predisposición a ciertas enfermedades: ● Carcinoma gástrico: los individuos de grupo A tienen un riesgo 1.2 veces superior al de los de grupo B o O. ● Úlcera péptica: los de grupo O tienen 1.4 veces mayor riesgo que los de los restantes grupos. ● Úlcera péptica: los individuos no secretores tienen 1.5 veces mayor riesgo que los secretores.

Sistemas asociados al sistema ABO A. Sistema Hh Genes y Antígenos El sistema Hh (número 018 en la clasificación de la ISBT), se considera que posee dos genes (H y h), siendo los antígenos H los que actúan como precursores moleculares de los antígenos A y B, en tanto que el gen h se considera amorfo. Los hematíes del grupo O carecen de antígenos A y B, y su membrana expresa el antígeno H. Existen individuos con un fenotipo excepcional denominado “Bombay” (Oh), que carecen de antígenos H, y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes. Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos de eritrocitos que exhiben el antígeno H (denominados fenotipos “para- Bombay”, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-H sérico, aunque raramente en títulos altos. Anticuerpos del sistema Hh Los anticuerpos Anti-H están siempre presentes en el suero de individuos con fenotipo Oh (Bombay, –eritrocitos H-deficientes, no secretores-). Como el anti-A y anti-B, es probable que el anti-H cause una RHT inmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para la transfusión. El anti-H ha causado EHRN severas.

B. Sistema Lewis Genes y Antígenos El sistema Lewis (número 007 de la ISBT) es mucho más que un sistema eritrocitario, ya que los antígenos que lo componen están también presentes en el plasma y en distintas secreciones corporales.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

35

El gen Le se localiza en el locus FUT3 (LE) del cromosoma 19 y codifica para una fucosiltransferasa que actúa sobre una molécula de carbohidrato adyacente a la que actúa el gen Se. Cuando los dos genes Se y Le están presentes, se produce el antígeno Leb y cuando el gen Le es el único presente, se produce el antígeno Lea; finalmente, cuando el gen Le no está presente ninguno de los dos antígenos puede formarse. Los neonatos muestran un grupo Le(a-b-) porque los niveles de fucosiltransferasa producidos en los dos primeros meses de vida son muy escasos. (Tabla 5) Anticuerpos Sistema Lewis Los anticuerpos Lewis se producen de forma natural, suelen ser de clase IgM y fijadores de Complemento. Sólo se han descrito algunos ejemplos de anti-Lea, estrictamente reactivos a 37º C, con capacidad para inducir una reacción hemolítica, probablemente porque el anticuerpo es habitualmente neutralizado por el antígeno Le soluble presente en el plasma Le(a+b+) transfundido. No obstante, ante la detección de un anti-Lea, anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentrados de hematíes compatibles a 37° C en fase de antiglobulina, deben seleccionarse para transfusión. El anti-Lea es un anticuerpo natural común en el suero de personas Le (ab-). La mayoría de las veces no tiene importancia clínica, si bien hay raros casos que tiene actividad a 37º C y puede causar una RHT si se administran hematíes Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea activo a 37º C deben transfundirse con unidades de sangre Le(a–). El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en personas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(a–b–) es más alta; aunque el anticuerpo puede estar activo a 37º C, no causa RHT ni EHRN por lo que debe ignorarse, sino presenta títulos muy altos.

Fenotipos y Frecuencia del Sistema Lewis Fenotipo

Frecuencia del Fenotipo % Blancos

Negros

Le(a+b-)

22

23

Le(a-b+)

72

55

Le(a-b-)

6

22

Le(a+b+)

Excepcional

Excepcional

Tabla 5. Fenotipos y frecuencia del sistema Lewis.

36

El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero de algunas personas con el fenotipo Le(a-b-); la mayoría de los casos se trata de un anticuerpo “benigno” y no tiene importancia clínica; existen infrecuentes casos en los que está activo a 37º C, y puede causar una RHT. Se recomienda transfundir a los pacientes con anticuerpo activo a 37º C con unidades de sangre Le(a-b-).

C. El sistema P y la colección Globósido El sistema P (número 003 en la clasificación de la ISBT), fue identificado por Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso interés transfusional, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores. Genes y Antígenos Todavía se conoce poco acerca de los genes implicados y de sus productos, pero todos derivan de un precursor común, lactosil-ceramida-dihexósido (CDH). Los carbohidratos pertenecientes al sistema P están ampliamente distribuidos en la naturaleza. La expresión del antígeno P1 varía considerablemente de unos individuos a otros. Los antígenos conocidos del sistema P son los antígenos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, “p” (ausencia con carácter excepcional de los tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional. Si bien la ISBT, sólo reconoce al antígeno P1 como componente de éste sistema (siendo el P2, la ausencia del P1); el antígeno “P” forma parte en la actualidad del sistema Globósido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de la colección de antígenos Globósido. (Tabla 6) Anticuerpos del Sistema P El anticuerpo anti-P1 es un anticuerpo natural muy común que carece, en general, de significado clínico. Anti-P es un “anticuerpo natural” de alto título, de clase IgM o IgG, que se detecta en los individuos portadores del infrecuente fenotipo pk. Autoanti-P es la especificidad atribuida al anticuerpo de DonathLandsteiner que se comporta como una potente hemolisina bifásica de clase IgG responsable de la hemoglobinuria paroxística a frigore.

BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Dos genes homólogos localizados en el cromosoma 1 codifican los polipéptidos no glicosilados que expresan los antígenos del sistema Rh. El gen RHD, determina la presencia de una proteína que confiere la actividad D en la membrana eritrocitaria. El gen RHCE, determina los antígenos C, c, E, y e, mediante sus alelos correspondientes: RhCe, RhCE, RhcE, y Rhce.

El Antígeno P1 y los Antígenos Relacionados de la Colección Globósido, P y Pk Fenotipo

Antígenos en los hematíes

Anticuerpos en el suero

Frecuencia

P1

P (pK) P1P

Ninguno

75%

P2

P (p )

anti-P1*

25%

P1K

p P1p

anti-p

P2K

pK

anti-P

p

Ninguno

Anti-PP1pK

K

Muy raros

Las proteínas resultantes, RhD y RhCE, son proteínas transmembrana de múltiples pasos, compuestas por 417 aminoácidos. Cada una compuesta por 10 exones. (Figura 5)

Tabla 6. El antígeno P1 y los antígenos relacionados de la colección globósido, P y Pk. *No está presente en todos los individuos P2.

El análisis secuencial de DNAc y de DNA genómico de individuos con diferentes fenotipos ha permitido demostrar que las especificidades C, c, E y e corresponden a una serie de polimorfismos consistentes en la sustitución de distintos nucleótidos.

El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo “p” (anti-P, anti-P1, anti-Pk) también conocido como “anti-Tja”, es un anticuerpo de naturaleza IgG, hemolítico y muy peligroso en transfusión sanguínea. Se ha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontáneos precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; así como se han descrito casos de EHRN.

El grupo Rh comprende unos 55 antígenos individuales de los que rutinariamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e, cuyas denominaciones varían en función de la nomenclatura elegida (ISBT, FisherRace, Wiener). El primer antígeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o “D”. Este antígeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado fenotipo Rh-positivo (RhD-positivo) y Rh-negativo (RhD-negativo), respectivamente; ningún antígeno antitético al D se ha documentado, sin embargo, el símbolo “d” se usa comúnmente para denotar la ausencia del antígeno D. (Tabla 7).

D. Sistema Rh Levine en 1939, fue el primero que detectó un anticuerpo que aglutinaba el 85% de las distintas sangres humanas, en el suero de un mujer, madre de un niño afectado con EHRN; posteriormente, en 1940, Landsteiner y Wiener, a través de experimentos de inmunización en conejos y cobayas con hematíes de monos Macacus Rhesus, aislaron un anticuerpo que, convenientemente diluido, aglutinaba también el 85% de las sangres humanas. Es el segundo sistema más importante de grupo sanguíneo, debido a que el antígeno RhD (presente en un 85% aproximadamente de los caucásicos) es extraordinariamente inmunogénico. Tras una transfusión RhD incompatible existe un 90% de probabilidad de que un individuo RhD negativo acabe desarrollando un anti-D.

El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando la presencia o ausencia de los cinco antígenos prin-

Representación Esquemática de los Genes RHCE y RHD, y de los Polipéptidos Resultantes Cromosoma 1 RHCE Genes

RHD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Genes y Antígenos A lo largo de la historia se han venido empleando diferentes nomenclaturas para definir los genotipos y fenotipos de este sistema en función de la concepción de estructura genómica y patrón de herencia aceptado en cada momento.

Proteínas 1

C/c

103

E/e

417

1

417

226

Figura 5. Representación esquemática de los genes RHCE y RHD, y de los polipéptidos resultantes.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

37

Los antígenos D débil, en contra de la idea clásica que suponía que éstos se daban en individuos provistos de unos genes estructuralmente normales, también pueden resultar de mutaciones puntuales que suelen afectar a las regiones transmembrana o citoplasmática de la proteína RhD.

Principales Antígenos del Sistema Rh con sus Respectivas Nomenclaturas ISBT

Fisher-Race

Wiener

Rosenfield

Frecuencia

001

D

Rho

Rh1

85%

002

C

rh’

Rh2

70%

003

E

rh’’

Rh3

30%

004

c

hr’

Rh4

80%

005

e

hr’’

Rh5

97%

hr

Rh6

64%

rh 1

Rh7

69%

rh w1 x rh

Rh8

2%

Rh9

99

208002

Erb

12g/dL) puede entrañar riesgo para el paciente. Además, se debe investigar el significado clínico de la expresión del receptor de eritropoyetina por parte de algunas células tumorales.

Es importante remarcar que las guías de práctica clínica para el tratamiento de la anemia de proceso crónico no recomiendan en sus algoritmos, la transfusión mantenida a largo plazo, debido a los riesgos asociados como son la sobrecarga férrica o hemosiderosis y la aloinmunización, incluyendo la sensibilización frente a antígenos HLA, en pacientes antes del trasplante renal.

2. Transfusión crónica en pacientes hematológicos El tratamiento de la anemia en los pacientes hematológicos debe tener en cuenta las siguientes consideraciones generales: ●● Debe establecerse la causa de la anemia e instaurar el tratamiento etiológico apropiado (por ejemplo, en pacientes con anemia ferropénica, megaloblástica o anemia hemolítica autoinmune). ●● El uso de la eritropoyetina recombinante puede ser útil en algunos pacientes en multitud de situaciones como: retraso de la regeneración de progenitores eritroides post-trasplante de médula ósea o de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica, anemia en el mieloma múltiple o en los síndromes mielodisplásicos y en alteraciones hematológicas en pacientes que rechazan la transfusión (como los testigos de Jehová).

No existe un dintel universal de la cifra de Hemoglobina a partir del cual se indique la transfusión en los pacientes hematológicos. El criterio clínico juega un papel decisivo en la decisión de transfundir. 3. Pacientes bajo terapia intensiva Merecen especial consideración aquellos pacientes sometidos a terapia mieloablativa/mielosupresiva intensiva. Deben disponer de una “reserva” de hematíes en caso de infección severa o hemorragia, y tener establecido un estándar de política transfusional de acuerdo con el equipo de hematología clínica, aún a riesgo de incurrir en sobretransfusión. El nivel de Hb transfusional varía mucho entre centros y oscila entre 8-10 g/dL. No existen datos definitivos que avalen el uso del nivel superior, si bien estudios en modelos animales trombocitopénicos y en pacientes con uremia, sugieren que la corrección de la anemia normaliza también el tiempo de coagulación. Anemia en pacientes con cáncer El cáncer puede causar anemia por: ●● Infiltración de la médula ósea por las células malignas

MEDICINA TRANSFUSIONAL

97

●● Trastorno de la eritropoyesis debida a citocinas inflamatorias ●● Deficiencias nutricionales de hierro y folato ●● Hemorragia dentro del tumor o a partir del tumor ●● Daño renal o hepático que conduce a reducción de la producción de eritropoyetina. ●● Los agentes anticancerosos o quimioterapia, particularmente los derivados del platino, que pueden suprimir la producción medular de eritrocitos así como de leucocitos y plaquetas. La anemia asociada al cáncer contribuye al deterioro de la calidad de vida del paciente, sobre todo en estado avanzado donde se manifiesta con fatiga, mareo, disnea con el ejercicio, palpitaciones, cefalea y depresión. Si el tumor responde al tratamiento, la anemia puede corregirse, aunque durante la terapia el nivel de hemoglobina usualmente empeora. La calidad de vida del paciente con cáncer avanzado puede mejorar con transfusiones alogénicas de eritrocitos, pero es aconsejable reservar las transfusiones para procesos malignos asociados a insuficiencia de la médula ósea como mielodisplasia, mielofibrosis y anemia aplásica, o cuando hay fuerte infiltración de la cavidad medular como acontece con frecuencia en pacientes con leucemia linfocítica crónica. En ciertos casos pueden requerirse transfusiones de granulocitos o de plaquetas, aunque en la actualidad se cuenta con factores recombinantes de crecimiento celular de la médula ósea que pueden obviar la necesidad de transfusiones.

98

Por otra parte, estudios recientes han sugerido que la administración de eritropoyetina puede acelerar el proceso neoplásico. Algunas células malignas expresan receptores para eritropoyetina que, por ser un factor estimulante del crecimiento celular, puede tener un efecto promotor del proceso neoplásico. Dos estudios recientes revelaron por una parte que la eritropoyetina disminuye la supervivencia de los pacientes con cáncer y por la otra, que incrementa el riesgo de tromboembolismo pulmonar.

Transfusión Masiva La transfusión masiva es, arbitrariamente definida, como el reemplazo de uno o más volúmenes sanguíneos, en un plazo inferior a 24 horas aunque también se define, de forma más dinámica, como el transfundir más de 4 concentrados de hematíes en un período inferior a una hora o el reemplazo de la mitad de la volemia en un tiempo inferior a tres horas. El volumen sanguíneo corresponde aproximadamente al 7% del peso del adulto y al 8-9% del peso en niños. Se calcula el volumen sanguíneo en 60-70 ml/Kg, lo que representa alrededor de 5000 ml en un adulto normal. La transfusión masiva puede ser por: ●● Lesión de grandes vasos (más frecuentemente por traumatismo abdominal quirúrgico o traumático). ●● Alteración de pequeños vasos (coagulación intravascular diseminada, hiperfibrinolisis, disfunción plaquetaria, entre otras).

Sin embargo, si la trombocitopenia es severa (del tenor de 10.000 a 20.000 plaquetas por mm3) y está presente una hemorragia seria, es necesario transfundir plaquetas. Algunos pacientes toleran niveles muy bajos de plaquetas y no presentan hemorragia.

Los principales objetivos ante una transfusión masiva son:

Una revisión Cochrane demostró que la administración de eritropoyetina disminuye el riesgo de transfusiones de sangre y el número de unidades transfundidas en el paciente con anemia asociada al cáncer. Si ésta terapéutica mejora la calidad de vida está por demostrarse.

●● Parar la hemorragia

●● Mantener la perfusión y oxigenación tisular ●● Restituir el volumen sanguíneo y la hemoglobina

●● Tratar cualquier lesión: traumática, quirúrgica, obstétrica. ●● Realizar un buen uso de todos los componentes sanguíneos para corregir la coagulopatía.

BASES INMUNOGENÉTICAS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Ante Cualquier Pérdida Sanguínea

-15% de pérdida del volumen sanguíneo

Ante cualquier pérdida sanguínea ha de tenerse en cuenta

-15% - 30% de pérdida del volumen sanguíneo

- >30% de pérdida del volumen sanguíneo

Contracción vascular Redistribución del líquido vascular Sin alteraciones clínicas Contracción alveolar Gasto cardiaco Hipotensión Taquicardia Vasoconstricción compensatoria para un rendimiento: Cardíaco Cerebral Suprarenal

Figura 2. Ante cualquier pérdida sanguínea.

Ante cualquier pérdida sanguínea ha de tenerse en cuenta: ●● En las primeras fases es imprescindible mantener la volemia y posteriormente restaurar el transporte de O2. ●● La mayoría de complicaciones atribuibles a la transfusión masiva son debidas, en realidad, al daño tisular producido por la hipoperfusión. ●● Una reposición inadecuada de líquidos y una inadecuada perfusión tisular, promueven, no sólo la liberación de sustancias procoagulantes titulares y coagulación intravascular diseminada (CID) sino que abocan a una acidosis láctica y afectación de la función miocárdica. Reposición de volumen El primer requerimiento ante una pérdida sanguínea importante es mantener la perfusión tisular y la oxigenación para evitar el shock hipovolémico, principal causa de mortalidad, por fallo multiorgánico. Se debe reponer el volumen sanguíneo con la administración rápida de soluciones coloides o cristaloides. La utilización de albúmina o coloides frente a soluciones cristaloides ha sido motivo de debate y de controvertidos metaanálisis. Un estudio controlado realizado en Australia y Nueva Zelanda, que comparó el efecto de la solución salina versus albúmina al 4% para reposición de volumen en 7000 pacientes de 16 unidades de cuidados intensivos, no encontró diferencias significativas entre las dos soluciones.

La hipotermia aumenta el riesgo de fallo multiorgánico y coagulopatía, por esto debe ser evitada administrando las soluciones de reposición precalentadas bajo un estricto control de temperatura con calentadores especiales. El primer requerimiento ante una pérdida sanguínea importante es mantener la perfusión tisular y la oxigenación para evitar el shock hipovolémico, principal causa de mortalidad, por fallo multiorgánico.

Administración de componentes sanguíneos en transfusión masiva 1. Concentrado de hematíes ●● La función de los hematíes es transportar oxigeno, no deben usarse como expansores de volumen. Deben utilizarse cuando las pérdidas son superiores al 30% de la volemia. ●● La transfusión de hematíes siempre debe estar guiada por controles de hematocrito y hemoglobina pero en situaciones de transfusión masiva, la Hb es un pobre indicador. ●● En Hb superiores a 10 gr/dL nunca está indicada la transfusión, en Hb inferiores a 6 gr/dL siempre está indicada. En Hb intermedias y pérdidas agudas, la indicación de transfusión vendrá determinada por el riesgo del enfermo a sufrir com-

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plicaciones, la inadecuada oxigenación y el nivel de pérdidas sanguíneas. ●● La presión sanguínea, la inadecuada perfusión capilar y el fallo cardiaco van a ser factores decisivos para iniciar o continuar la transfusión. ●● En pérdidas masivas quirúrgicas, la recuperación de la sangre intraoperatoria puede ser un mecanismo para disminuir el número de unidades alogénicas. Ante la sospecha de hemorragia masiva el clínico debe contactar inmediatamente al servicio de transfusión para determinar el grupo ABO del paciente y solicitar escrutinio de anticuerpos irregulares. En determinadas ocasiones es necesario iniciar la transfusión sin conocer los resultados por lo que se iniciará con unidades O Rh (D) negativo siempre y cuando sea posible, (debido a la baja disponibilidad de componentes Rh negativos) en mujeres en edad fértil (se evitaran reacciones hemolíticas y el riesgo de inmunización en posteriores embarazos). En casos de urgencia vital en hombres, mujeres fuera de rango de edad fuerte o ante la ausencia de unidades de concentrados de eritrocitos Rh negativos, usar unidades de grupo O Rh positivo. Aplicación de protocolo de “extrema urgencia” o “urgencia vital” ya descrito en este curso. Las unidades almacenadas a 4ºC presentan un descenso de los niveles de 2-3 difosfoglicerol pero, aunque sus niveles son indetectables en unidades de hematíes almacenadas entre 14-21 días, se ha observado en diversos estudios, su regeneración a las 24 horas de la transfusión. No se han demostrado alteraciones significativas en la difusión del oxigeno cuando se utilizan componentes almacenados. 2. Plaquetas El número de plaquetas va a disminuir en la transfusión masiva por: a. Efecto dilucional b. Hiperconsumo (CID) c. Alteración por la hipotermia a. Efecto dilucional: estudios controlados demuestran que la cifra de plaquetas en adultos previamente

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sanos desciende a 100x109/L tras la transfusión de sangre almacenada y que estos niveles persisten hasta el reemplazo de 2-3 volemias descendiendo posteriormente de forma rápida. Se cree que este retraso en el descenso de la cifra de plaquetas puede ser debido a una liberación hormonal por el stress, liberación de catecolaminas, entre otros. b. Hiperconsumo (CID): el consumo de plaquetas y factores de coagulación es un elemento más importante dentro de la coagulopatía que la hemodilución. c. Alteración por la hipotermia: el mantenimiento de la temperatura corporal es una estrategia efectiva para mejorar la hemostasia durante la transfusión masiva. La hipotermia disminuye la activación de la cascada de la coagulación y el proceso enzimático, reduce la síntesis de los factores de coagulación, aumenta la fibrinolisis y afecta la función plaquetaria. Existen estudios en humanos en los que se observa que descensos locales de la temperatura producen disminución de tromboxano B2 (indicador de la actividad plaquetaria) y alteración de las glicoproteínas GP Ib y GMP 140. Estas alteraciones son reversibles al aumentar la temperatura. 3. Plasma fresco El plasma fresco contiene todos los factores de la coagulación e inhibidores naturales.

El número de plaquetas no debe ser inferior a 50x109/L en sangrado agudo por lo que se recomienda iniciar la transfusión cuando se alcanzan cifras de 75-80 x109/L y persiste la hemorragia masiva. Cuando aproximadamente 2 volúmenes sanguíneos son reemplazados por soluciones de reposición y hematíes, debe iniciarse la transfusión de plaquetas aunque no se disponga de un recuento plaquetario. Si existe lesión cerebral, ocular o con traumatismos múltiples sangrantes la cifra “target” de plaquetas es 100x109/L.

Los trastornos de la coagulación son debidos a múltiples factores:

Para remontar el fibrinógeno debe administrarse crioprecipitado o fibrinógeno comercial.

●● Dilución de los factores: por la reposición del volumen sanguíneo con las soluciones cristaloides o coloides y la transfusión de concentrado de hematíes (carentes de factores de coagulación).

Actualmente se ha visto que una rápida administración de plasma fresco está asociada a una mejora en la supervivencia de los pacientes con transfusión masiva.

No debe darse nunca como expansor de volumen. Su indicación es estrictamente para reponer los factores de la coagulación. Pérdidas de 2 volúmenes sanguíneos implican un descenso significativo de protrombina, Factor V, y Factor VII (en este orden). ●● Trombocitopenia por la hemodilución ●● Lesión endotelial que induce la activación de la coagulación ●● Hiperfibrinolisis ●● CID ●● Hipotermia ●● Descenso del calcio ionizado por el citrato de la sangre transfundida ●● Hto bajos ( 1,5 son indicadores de coagulopatía.

En transfusión masiva, la relación eritrocitos: plasma: plaquetas debe ser lo más cercano a 1:1:1. 4. Agentes farmacológicos Su uso es controvertido. Se han utilizado en sangrados masivos en intervenciones en las que se sospecha algún trastorno de la coagulación. 5. Drogas antifibrinolíticas Droga como ácido tranexámico o aprotinina pueden utilizarse cuando existe un aumento de la fibrinolisis en el curso de una transfusión masiva. 6. Factor VIIa Se ha descrito como “Agente universal hemostático”. De mecanismo no ampliamente conocido realiza un bypass entre el factor VIII y factor IX generando trombina (activa directamente el factor X). Su uso es controvertido y sólo debe usarse en situaciones extremas con grandes pérdidas sanguíneas. 7. Desmopresina DDAVP Tiene un efecto vasoconstrictor, aumenta el nivel del factor von Willebrant (2-5 veces el nivel basal) y mejora la función plaquetaria.

Transfusión en Obstetricia La pérdida aguda de sangre y la anemia crónica en el embarazo son causas mayores de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en todo el mundo ya que aumentan la posibilidad de retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y pérdida fetal. La anemia en el embarazo pueden ser evitada mediante una prevención efectiva y tratamiento. Es esencial entonces, identificarla y tomar medidas correctivas precozmente para minimizar los riesgos para la madre y el niño y reducir la necesidad de transfusión si ocurre una hemorragia obstétrica.

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Anemia crónica en el embarazo La anemia en el embarazo es definida por la OMS como una concentración de hemoglobina menor a 11 g/dL en el primer y tercer trimestre. En el segundo trimestre, es permitida una caída de 0.5 g/ dL debida al aumento del volumen plasmático y se usa un valor de corte de 10.5 g/dL, como se muestra en la Figura 3:

Anemia en el Embarazo Definida por la OMS Hay anemia si tiene menos de (g/dl) 20

15 11.0 10

10.5

11.0

●● ­180 mg de hierro elemental ●● ­2 mg de folato. El tratamiento con hierro debe continuar por al menos otros dos o tres meses para elevar las reservas a alrededor de 200–300 mg, lo cual es equivalente a una ferritina sérica de 30 μg/L. Transfusión Es importante recordar que transfundir a una paciente anémica no trata la causa de la anemia o corrige los efectos no-hematológicos de la deficiencia de hierro, tales como alteración de la transmisión neuromuscular o los efectos en las reservas fetales de hierro, hasta que las células transfundidas liberen el hierro al final de su vida útil. Es esencial entonces investigar la causa de la anemia para prevenir la necesidad de transfusiones futuras.

•

5

• 0 Etapa del embarazo Primer trimestre 0 – 12 semanas Segundo trimestre 13 – 28 semanas Tercer trimestre 29 semanas– término

Figura 3. Anemia en el embarazo definida por la OMS.

La deficiencia de hierro, con o sin deficiencia de folato, es la causa más común de anemia en el embarazo. Recuerde, sin embargo, que una mujer embarazada también puede tener otras causas de anemia. Prevención y manejo de la anemia crónica en el embarazo La prevalencia de anemia y la necesidad de transfusión durante el embarazo pueden ser reducidas con: ●● ­Prevención y manejo de la anemia nutricional ●● ­Adecuado cuidado prenatal Tratamiento de la anemia en la mujer embarazada Cuando la anemia está presente, especialmente si es severa, se deben administrar dosis terapéuticas de hierro más elevadas, usualmente: 102

TRANSFUSIÓN EN LA CLÍNICA MÉDICA

La transfusión no trata la causa de la anemia. La transfusión no corrige los efectos no-hematológicos de la deficiencia de hierro.

La decisión de transfundir sangre no debe basarse sólo en la concentración de hemoglobina de la paciente, sino también en sus necesidades clínicas, incluyendo: ●● Etapa del embarazo ●● Condición clínica Las indicaciones para transfusión en la anemia crónica en el embarazo están divididas ampliamente en tres grupos: ●● ­Duración del embarazo menor de 36 semanas ●● ­Duración del embarazo 36 semanas o más ●● ­Cesárea electiva Ejemplos de guías transfusionales para la anemia crónica en el embarazo Tabla 1. Hemorragia obstétrica mayor La pérdida aguda de sangre es una de las principales causas de mortalidad materna. Puede ser resultado de un excesivo sangrado de la placenta, traumatismo del tracto genital y estructuras adyacentes

Ejemplos de Guías Transfusionales para la Anemia Crónica en el Embarazo Duración del embarazo

1. Hemoglobina de 5 g/dl o menos, aún sin síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o hipoxia. Menor de 36 semanas

2. Hemoglobina entre 5 y 7 g/dl en presencia de las siguientes condiciones: Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia. 1. Hemoglobina de 6 g/dl o menos. 2. Hemoglobina entre 6 g/dl y 8 g/dl en presencia de las siguientes condiciones:

36 semanas o más

Cesarea electiva

Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clínica de hipoxia Neumonía o alguna otra infección bacteriana importante Malaria Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con la anemia. Cuando se planifica una cesárea electiva y hay historia de: Hemorragia anteparto (HAP) Hemorragia postparto (HPP) Cesárea previa 1. Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguíneo y guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad. 2. Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos unidades de sangre con pruebas de compatibilidad.

Tabla 1. Estas guías simplemente son un ejemplo para ilustrar como podrían construirse las guías locales.

o ambos. Mujeres multíparas tienen mayor riesgo de hemorragia obstétrica. El reconocimiento precoz y el manejo correcto de la hemorragia reducen el número de muertes maternas en el embarazo. La hemorragia obstétrica mayor puede producir signos claros de shock hipovolémico. Sin embargo, Signos de Hipovolemia Reducción del flujo urinario Disminución del nivel de conciencia Taquicardia Sed Hipotensión Taquipnea Prolongación del tiempo de llenado capilar

Tabla 2. Signos de hipovolemia.

La hemorragia obstétrica mayor puede ser definida como cualquier pérdida de sangre que ocurra en el periodo periparto, visible u oculta, que pueda poner en peligro la vida de la mujer.

debido a los cambios fisiológicos inducidos en el embarazo, la mujer puede mostrar pocos signos de hipovolemia, aún cuando haya perdido un volumen considerable de sangre. Ella puede presentar un colapso súbito a menos que se restaure rápidamente el volumen sanguíneo. Causas de hemorragia obstétrica mayor Puede ocurrir una hemorragia seria en cualquier momento a través del embarazo y puerperio. La siguiente Tabla enumera diferentes condiciones clínicas en las cuales hay riesgo de pérdida aguda de sangre. Tabla 3

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Causas de Pérdida de Sangre Aguda en la Paciente Obstétrica Pérdida fetal en el embarazo, que puede resultar en:

Aborto incompleto Aborto séptico

Ruptura de embarazo ectópico

Tubárico Abdominal Placenta previa Abruptio placentario Ruptura uterina Vasa previa Hemorragia incidental del cuello o vagina: ej. pólipos Episiotomía Laceración del periné o vagina Laceración del cuello Ruptura uterina

Hemorragia anteparto, que puede ser causada por:

Lesiones traumáticas, incluyendo:

Hemorragia primaria post-parto: hemorragia mayor de 500 ml del tracto genital, que ocurre dentro de las 48 horas del parto Hemorragia secundaria post-parto: cualquier hemorragia del útero, después de 48 horas y dentro de las 6 semanas del parto

Coagulación intravascular diseminada inducida por:

Las causas incluyen: Lesiones traumáticas Defectos de la coagulación Retención de productos de la concepción Inversión uterina aguda Atonía uterina Placenta anormalmente adherente: ej. placenta acreta Las causas incluyen: Daño de la herida uterina después de una cesárea Sepsis puerperal Daño tisular luego de un parto difícil (que puede involucrar el cuello, vagina, vejiga o recto) Retención de productos de la concepción (membranas o tejido placentario) Abruptio placentario Retención de productos de la concepción Sepsis Hígado graso agudo Pre-eclampsia Embolía de líquido amniótico Aborto inducido Sangramiento excesivo Muerte intrauterina

Tabla 3. Causas de pérdida de sangre aguda en la paciente obstétrica.

Manejo de una hemorragia obstétrica mayor El sangrado obstétrico puede ser masivo e impredecible. La vida de la paciente puede depender de la respuesta rápida del equipo obstétrico. Cada unidad obstétrica debe tener un protocolo actualizado para el manejo de incidentes con sangrado mayor y todo el personal debe estar entrenado para seguirlo. Tabla 4

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Guías para el Manejo de Emergencia de la Hemorragia Obstétrica Mayor 1. Administre altas concentraciones de oxígeno. 2. Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas. 3. Establezca un acceso venoso con 2 cánulas de grueso calibre (14 g o 16 g). 4. Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo más rápidamente posible. La restauración de la normoReanimación volemia es una prioridad. 5. Informe al banco de sangre que hay una emergencia. Administre sangre grupo 0 negativo, con detección de anticuerpos efectuada, y/o sangre sin pruebas decompatibilidad del grupo específico hasta que esté disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas. En áreas donde la población contiene números extremadamente bajos de mujeres que son Rhesus D negativas, use sangre de grupo 0. 6. Use un aparato de infusión a presión y un calentador de sangre (si es posible). 7. Llame personal extra para colaborar: Obstetra con experiencia Anestesista con experiencia Matronas (parteras) Enfermeras Avise al hematólogo (si hay uno disponible) Asegure que hay asistentes disponibles.

Monitoree/ investigue

1. Envíe una muestra de sangre al banco de sangre para pruebas de compatibilidad posteriores, pero no espere tener sangre con pruebas de compatibilidad si hay hemorragia importante. 2. Solicite recuentos sanguíneos completos. 3. Solicite estudios de la coagulación. 4. Monitoree continuamente el pulso y la presión arterial. 5. Inserte un catéter urinario y mida el flujo horario. 6. Monitoree la frecuencia respiratoria. 7. Monitoree el nivel de conciencia. 8. Monitoree el tiempo de llenado capilar. 9. Inserte una línea para medir presión venosa central, si está disponible y monitoree la PVC. 10. Continúe monitoreando la hemoglobina y hematocrito.

1. Identifique la causa. 2. Examine el cuello y la vagina buscando laceraciones. 3. Si hay productos de la concepción retenidos y sangramiento incontrolado, trate como CID Suspenda el 4. Si el útero está hipotónico o atónico: Asegure que la vejiga esté vacía sangramiento Administre oxitocina 20 unidades EV Administre ergometrina 0.5 mg EV Infusión de oxitocina (40 unidades en 500 ml) Frote el fondo para estimular la contracción Compresión bi-manual del útero Si el sangramiento continúa, prostaglandina intramuscular profunda o intramiometrial (ej. Carboprost 250 μg) directamente en el útero (diluya una ampolla en 10 ml de salino estéril). 5. Considere la cirugía más temprano que tarde. 6. Considere la histerectomía más temprano que tarde.

Tabla 4. Guías para el manejo de emergencia de la hemorragia obstétrica mayor.

Recuperación de sangre intraoperatoria

Coagulación intravascular diseminada

La recuperación de sangre intraoperatoria puede salvar la vida en el manejo del embarazo ectópico, cuando la sangre está limpia.

La coagulación intravascular diseminada (CID) es causa de hemorragia obstétrica masiva. Puede

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ser desencadenada por un abruptio placentario, muerte intrauterina, eclampsia, embolia de líquido amniótico, entre otras.

Guías Para el Manejo de la Coagulación Intravascular Diseminada

El cuadro clínico varía desde una hemorragia mayor, con o sin complicaciones trombóticas, a un estado clínicamente estable, que puede ser detectado con exámenes de laboratorio.

1. Trate la causa: Extraiga el feto y la placenta Evacúe el útero, como está indicado para tejidos retenidos o necróticos.

Exámenes de Laboratorio Para CID

2. Administre estimulantes uterinos, para promover la contracción: ej. oxitocina, ergometrina y/o prostaglandina.

Recuento plaquetario Tiempo de protrombina (TP o INR) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de trombina (TT), especialmente útil en el establecimiento de la presencia o ausencia de CID Fibrinógeno: la concentración normal al término debe ser: 4.0–6.0 g/L Productos de degradación de fibrina (PDFs) Si se dispone de exámenes de laboratorio, ellos deben mostrar: Reducción de la concentración de factores de la coagulación (todas las pruebas de coagulación están prolongadas) Fibrinógeno bajo y productos de degradación de la fibrina Recuento plaquetario bajo: