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• Ricardina Rosibel Rodriguez Mendoza

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CUESTIONARIO DE DOLOR1 Fecha ________________________________________ Nombre y apellidos: _________________________________________________ ¿Cómo evaluaría su dolor ahora, en este momento? 1 2 3 4 5 6 7 8

Por favor marque la zona principal del dolor 9

10

Nada Máximo ¿Qué tan fuerte fue el dolor más fuerte durante las últimas 4 semanas? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Máximo ¿Qué tan fuerte, en promedio, fue el dolor durante las últimas 4 semanas? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada

Máximo

Dolor persistente con ataques de dolor Ataques de dolor sin dolor entre ellos

¿Su dolor se irradia (difunde) a otras regiones de su cuerpo?

Ataques de dolor con dolor entre ellos

Sí No Si la respuesta es sí, dibuje la(s) dirección (es) en la (s) cual (es) el dolor se difunde.

¿Usted siente una sensación de ardor (como ortiga) en las áreas marcadas? Nunca

apenas notado

ligeramente

moderadamente

fuertemente

muy fuertemente

¿Tiene una sensación de hormigueo o pinchazo en el área de su dolor (como hormigas que se arrastran u hormigueo eléctrico)? Nunca

apenas notado

ligeramente

moderadamente

fuertemente

muy fuertemente

fuertemente

muy fuertemente

fuertemente

muy fuertemente

fuertemente

muy fuertemente

fuertemente

muy fuertemente

¿Se produce dolor en esta zona con un toque suave o ligero (ropa o manta)? Nunca

apenas notado

ligeramente

moderadamente

¿Tiene usted ataques súbitos de dolor (como choques eléctricos) en el área del dolor? Nunca

apenas notado

ligeramente

moderadamente

¿Produce ocasionalmente dolor en la zona el frío o calor (agua del baño)? Nunca

apenas notado

ligeramente

moderadamente

¿Sufre usted de una sensación de entumecimiento en las áreas que marcó? Nunca

apenas notado

ligeramente

moderadamente

¿Presenta dolor en esta zona con la presión suave (como la ejercida por el dedo)? Nunca

apenas notado

ligeramente

moderadamente

fuertemente

muy fuertemente

ligeramente

moderadamente

fuertemente

muy fuertemente

(Para ser llenado por el médico) Nunca x0= 0

apenas notado x1=

x2=

x3= Puntaje total

x4= de 35

x5=

PUNTAJE CUESTIONARIO DE DOLOR1 Fecha ________________________________________ Nombre y apellidos: _________________________________________________

Por favor registre el puntaje total del cuestionario de dolor: Puntaje total

Por favor agregue los siguientes números, dependiendo del patrón de comportamiento de dolor fue el dolor más fuerte durante las últimas 4 semanas?

A

0 -1

Dolor persistente con ataques de dolor

+1

Ataques de dolor sin dolor entre ellos

+1

Ataques de dolor con dolor entre ellos

+2

¿Dolor irradiado?

Si está marcado, o Si está marcado, o Si está marcado

Si la respuesta es sí

B

No conclusivo

Nociceptivo 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11

Un componente de dolor neuropático es poco probable (< 15 %)

12 13

14 15

16 17

18 19

El resultado es ambiguo, sin embargo, un componente de dolor neuropático puede estar presente

V.1 09-11-16 (2908)

RESULTADO Neuropático 20 21

22 23 24

25 26

27 28 29 30 31 32

33 34

Un componente de dolor neuropático es muy probable (> 90 %)

Esta hoja no remplaza los diagnósticos médicos. Se utiliza para detectar la presencia de un componente de dolor neuropático. Referencia: 1. Freynaghen R, Baron R, Gockel U, Tölle R. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-20.

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