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Sistema de Gestion de Halliburton

Título: Cuestionario de HSE para Contratista/Proveedor

Owner: HSE Global APROVADO POR: Director, Global HSE Standards & Performance

FO-GL-HAL-HSE-0605A-ES Categoría 6 Estándar 5

Región/Función: HSE Global REVISADO POR: Cassondra Garza

REVISADO: 19.AUG.2016

REV. NO. 2

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A. Información General – Las secciones A hasta la E serán completadas por el Contratista/Proveedor Nombre de la Contratista/Proveedor: Descripción del trabajo:

Referencia de la oferta Licitación/Contrato (Nro./código): Persona de Contacto:

Teléfono: Email:

Persona que completa este formato:

Teléfono: Email:

Título:

Fecha:

Por favor responda a todas las preguntas, proporcionado información adicional cuando se le solicite. El programa de Medio Ambiente (HSE) y la eficacia de la seguridad y la salud del Contratista/Proveedor serán evaluados para determinar si el Contratista/Proveedor es capaz de soportar un sistema de trabajo seguro para los servicios prestados. B. Descripción de las actividades/trabajo:

HALLIBURTON designará una categoría de HSE (categoría 1, 2 o 3) para cada proyecto del proveedor en el ámbito de trabajo del contratista, basado en el trabajo realizado. Un plan específico de HSE deberá ser desarrollado para el proyecto/trabajo e incluido para los trabajos asignados dentro de las categorías 1 o 2. Por favor complete las siguientes preguntas con el fin de determinar la categoría de HSE y los requisitos asociados: 1) ¿El alcance del trabajo del proveedor o contratista únicamente comprende frecuentes /múltiples entregas/provisión de suministros / consumibles, etc.? A)

Si: (Contratista/Proveedor con designación de Categoría 3), vaya a la sección E No: vaya a la pregunta 2 ¿Incluye el proyecto/trabajo cualquier actividad y/o exposición ocupacional que se describen a continuación? a. Si: (Contratista/Proveedor con designación de Categoría 1), Seleccionar todas las que apliquen, solicitar una copia y/o revisión relevante al estándar Global de HSE de Halliburton listando las actividades seleccionadas, vaya a la pregunta 6 b. No: vaya a la pregunta 3

B) 2)

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Por favor indicar si alguna de las siguiente actividades será aplicada en el trabajo: Trabajos de electricidad viva (sobre 51V) (ST-GL-HAL-HSE-0409) (ST-GL-HAL-HSE-0602) (ST-GL-HAL-HSE-0701) Actividades que requieren aislamiento de energía (LOTO) * (ST-GL-HAL-HSE-0602) Andamios (ST-GL-HAL-HSE-0410) (ST-GL-HAL-HSE-0604) (ST-GL-HAL-HSE-0613)

Trabajos en alturas (ST-GL-HAL-HSE-0604) (ST-GL-HAL-HSE-0613) Trabajos que involucren espacios confinados (ST-GL-HAL-HSE-0603) Ácido Sulfhídrico (H2S) (ST-GL-HAL-HSE-0507) Trabajos sobre/dentro o alrededor de tanques de almacenamiento (ST-GL-HAL-HSE-0603) Asbestos/Plomo (No normativa de Halliburton – requerimientos legales locales deben ser seguidos)

Trabajos en Caliente (ST-GL-HAL-HSE-0609) Trabajos que producen chispas (ST-GL-HAL-HSE-0609) Corte, soldadura (ST-GL-HAL-HSE-0609) Uso de llamas abiertas (ST-GL-HAL-HSE-0609) Hot Tapping (ST-GL-HAL-HSE-0609) Sand Blasting (ST-GL-HAL-HSE-0609)

* El Contratista/Proveedor deberá involucrarse o adoptar requisitos específicos dentro del programa asociado de HALLIBURTON

3) ¿El proyecto o trabajo durará más de 30 días y/o tiene más de 20 trabajadores realizando actividades simultáneamente en cualquier punto; o superará los 600 días-hombre? a) Si: (Contratista/Proveedor designado Categoría 1), vaya a la pegunta 6 b) No: vaya a la pregunta 4 4)

¿El trabajo compromete servicio rutinario, reparación o instalación de equipos o servicios? a) Si: (Contratista/Proveedor designado Categoría 2), vaya a la pregunta 6 b) No: vaya a la pregunta 5

5) ¿La presencia del Contratista/Proveedor en un sitio específico se produce con frecuencia / varias intervenciones a lo largo del contrato; por ejemplo, proyectos / actividades no específicos o suplementarios? a) Si: (Contratista/Proveedor designado Categoría 2), vaya a la pregunta 6 b) No: consulte a un representante de HALLIBURTON, para obtener los requisitos de HSE asociados a la categoría designada para presentación de la oferta y antes de llenar el cuestionario 6) ¿El proyecto / trabajo incluye alguno de los trabajos / actividades y / o exposición ocupacional que se indican a continuación? i. Si: Seleccione todas la que apliquen, requerir una copia y/o revisar los estándares Globales de HSE de HALLIBURTON listando las actividades seleccionadas, vaya a la sección C ii. No: vaya a la sección C

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Por favor indique si se realiza alguna de las siguientes actividades: Fractura Hidráulica, Mud Pumping (ST-GL-HAL-HSE-0204) Operaciones con descaras de mangueras de alta presión y tuberías para operaciones en pozos (ST-GL-HAL-HSE-0206) Levantamiento de Personal (ST-GL-HAL-HSE-0204) (ST-GL-HAL-HSE-0604) Exposición a ruidos mayores a 85dbA (ST-GL-HAL-HSE-0301) (ST-GL-HAL-HSE-0701) Exposición a sangre (ST-GL-HAL-HSE-0303) Exposición a climas calientes y fríos (ST-GL-HAL-HSE-0304) Consumo de agua potable (ST-GL-HAL-HSE-0306) (ST-GL-HAL-HSE-0307) Servicio de Catering (preparación y almacenamiento de comidas) (ST-GL-HAL-HSE-0307) (ST-GL-HAL-HSE-0306) Uso de herramientas de mano y herramientas con potencia (eléctricas) (ST-GL-HAL-HSE-0403) (ST-GL-HAL-HSE-0701) (ST-GL-HAL-HSE-0404) Uso de esmeriles portátiles o fijos (ST-GL-HAL-HSE-0404)

Trabajos que involucren altas temperaturas o presiones (ST-GL-HAL-HSE-0405) Utilización de gatas, puentes grúas, grúas móviles (ST-GL-HAL-HSE-0407) (ST-GL-HAL-HSE-0415) (ST-GL-HAL-HSE-0417) Uso de escalera o equipos de accesos (ST-GL-HAL-HSE-0408) Uso de plataformas sobre vehículos (ST-GL-HAL-HSE-0411) (ST-GL-HAL-HSE-0410) Uso de montacargas o equipos motores (ST-GL-HAL-HSE-0412) (ST-GL-HAL-HSE-0401) (ST-GL-HAL-HSE-0416) Uso de eslingas, dispositivos de levantamiento, grilletes (ST-GL-HAL-HSE-0415) Usos de plataformas suspendidas para levantamiento de personal (ST-GL-HAL-HSE-0417) (ST-GL-HAL-HSE-0406) (ST-GL-HAL-HSE-0407) (ST-GL-HAL-HSE-0415) Trabajos eléctricos (ST-GL-HAL-HSE-0409) (ST-GL-HAL-HSE-0602) (ST-GL-HAL-HSE-0701)

Uso de camiones winches (ST-GL-HAL-HSE-0418) Manipulación de químicos peligrosos (ST-GL-HAL-HSE-0501) (ST-GL-HAL-HSE-0502) (ST-GL-HAL-HSE-0701) (ST-GL-HAL-HSE-1011) Uso/exposición a fluidos criogénicos (ST-GL-HAL-HSE-0505) Uso de Equipos de Protección personal (ST-GL-HAL-HSE-0701) Trabajos que requieran protección respiratoria (ST-GL-HAL-HSE-0705) Levantamiento manual o manipulación de material (ST-GL-HAL-HSE-0803) Disposición de desechos (ST-GL-HAL-HSE-1001) Aprovisionamiento de combustible (en sitio) (ST-GL-HAL-HSE-1016) (ST-GL-HAL-HSE-1001) (ST-GL-HAL-HSE-1011) Radiación o fuentes radioactivas (ST-GL-HAL-HSE-1202) (ST-GL-HAL-HSE-1205) (ST-GL-HAL-HSE-1208)

El alcance del programa de HSE para el proyecto / trabajo, será equivalente a, o más estricto que (pero no limitado a) los Estándares Globales de HSE de Halliburton; de ser necesario, identificar los requisitos de reglamentos locales/nacionales además de los requisitos de los programas de Seguridad, Salud y Medio Ambiente propios del Contratista/Proveedor. Se recomienda que la los estándares HALLIBURTON sean referencia y se consideren en el momento de la oferta, entendiendo las interfaces claves en los procesos de HSE cuando se desarrolle y aplique el Plan específico de HSE.

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C. Requerimientos de HSE para actividades designadas como Categoría 1 o Categoría 2 para Contratistas/Proveedores 1) El proyecto/trabajo es designado como Categoría 1 o Categoría 2 si es que un Plan específico de HSE para el proyecto/trabajo es requerido, favor revisar el contenido a continuación, solicite copias de los estándares de HSE de HALLIBUTON seleccionados antes en este documento (si es que aún no se los ha incluido en paquete de la propuesta) para su revisión y consideración. Plan específico de HSE incluido en el proyecto /trabajo: = Si No* *La Parte 1 debe ser incluida como mínimo con la entrega del paquete del proveedor, y puede continuar desarrollándose (Parte 2) siguiendo el objetivo del contrato o con el recibo de una orden de servicio para el proyecto/trabajo. El no presentar la Parte 1 con la entrega del paquete de la propuesta por parte del cliente, puede resultar en descalificación. La Parte 2 es requerida como condición de aceptación y debe ser entregada para revisión antes de que el proyecto/trabajo inicie. Parte 1 – Contenido Base o Tipo  Descripción del proyecto /trabajo  Momentos claves/fases de los objetivos de Salud, Seguridad y Medio Ambiente para el proyecto /trabajo  Peligros significativos y mediadas de control (incluyendo peligros asociados con perdida/ entrega incompleta/ entrega atrasada de archivos y planos), entrega de análisis de riesgos, procesos escritos/metodología del trabajo.  Riesgos para la salud y medidas de control  Método de interface con y/o adopción del sistema de permisos de trabajo de HALLIBURTON  Requerimientos legales de HSE particulares del proyecto/trabajo y cómo estos están aplicados al proyecto/trabajo  Estructura gerencial/de supervisión para el proyecto/trabajo (incluyendo experiencia relevante, calificación/credenciales de entrenamientos)  Plan de comunicación de HSE entre empleado y sub contratista del proyecto/trabajo (incluyendo procedimientos de emergencia, reporte de incidentes in situ, reglas de sitio, 20 reglas HALLIBURTON)  Plan de orientación del empleado y subcontratista  Programa de monitoreo y revisión del desempeño de HSE para el proyecto/trabajo  Política de Alcohol y Drogas  Facilidades adecuadas provistas para los empleados y subcontratistas  Arreglos para el manejo y disposición de basura (desechos peligrosos y no peligrosos) Parte 2 – Contenido Base o Tipo El plan de HSE debe ser desarrollado y actualizado una vez adjudicado el contrato y/o el recibo de una orden de compra para el Proyecto/trabajo, incluyendo (pero no limitándose a):  Plan de orientación detallado en sitio o en el área de trabajo para los empleados/subcontratistas  Plan de comunicación de los empeñados y subcontratistas del proyecto/trabajo (incluyendo reuniones de seguridad previas al trabajo/ prevención de las condiciones del sitio de trabajo, procedimientos de emergencia, reporte de incidentes en sitio, reglas de sitio y EPP, 20 reglas de HALLIBURTON, etc.)

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

Medidas de control asociadas a peligros significativos y riesgos de la salud (incluyendo materiales peligrosos), por ejemplo análisis de riesgo detallado, evaluación de riesgos, enunciaciones escritas/métodos de trabajo, sistemas de permisos de trabajo, etc.)  Método de interface/adopción del método de permisos de trabajo de HALLIBURTON y la documentación asociada.  Métodos de acceso a diseños y bosquejos de construcción u otros records y puntos de referencia ( como ubicaciones de los servicios públicos subterráneos / servicios generales, materiales que contienen asbesto, cargas seguras en el techo y en el piso, etc.) D. Programa de HSE del Contratita/Proveedor 1) Presentar una copia de la política de HSE del Contratista/Proveedor para su revisión 2) Por favor seleccione las calificaciones de HSE/Calidad y/o entregue detalles de acreditaciones o certificaciones de HSE/Calidad relevantes para la industria: ISO 9001:2008 ISO 14001:2004 OHSAS 18001:2007

API Q1 9na Edición API SPEC Q2:2011 API RP 75:2004

[escriba aquí] [escriba aquí] [escriba aquí]

Comentarios:

3) Entregue una copia de la política de alcohol y drogas del Contratista/Proveedor para revisión, señalando los requerimientos clave y controles a continuación: [escriba aquí] 4) Describa a continuación las metas de Salud, Seguridad y Medio Ambiente para el proyecto/trabajo: [escriba aquí] 5) Explique/Ilustre a continuación la estructura de gerenciamiento/supervisión y las responsabilidades clave para el proyecto/trabajo (incluyendo salud y seguridad): [escriba aquí] a) Proporcione detalles/evidencia de calificaciones/experiencia/entrenamiento relevante de empleados (incluyendo salud y seguridad): [escriba aquí] b) Proporcione detalles de los programas de entrenamiento en HSE: [escriba aquí]

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Indique a continuación el entrenamiento de HSE propuesto para el empleado/subcontratista para el alcance del proyecto/trabajo:

[escriba aquí] d) Describa como el desempeño de la salud y seguridad deberán ser monitoreados y revisados:

[escriba aquí] 6) Explique (con un ejemplo/caso) cómo se seleccionan los subcontratistas, específicamente en lo que respecta a la evaluación de la capacidad de entrega aplicable al proyecto / obra /: [escriba aquí]

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Información de desempeño en seguridad (accidentes: lesiones/enfermedades)

1) Liste la razón o rata de modificación de experiencia (EMR) para su firma/compañía en los últimos tres años. 1.

20__ -

2.

20__

3.

20___ -

Por favor escriba el código NAICS (si es conocido): 2) ¿Su empresa ha recibido alguna cita o multa por parte de una agencia reguladora durante los últimos tres años?

Si

No

En caso afirmativo, explique: Complete la siguiente información basada en los resultados totales generales de la empresa

3)

Criterios generales de seguridad

20__

20__

20__

20__

20__

20__

Número total de horas trabajadas (por nomina financiera) Número total de casos de tratamiento médico/ casos recordables según la OSHA Tasa total de accidentes registrables (TRIR)** Casos de tratamiento médicos (sin tiempo perdido) (casos que resulten en trabajos restringidos) Casos con días fuera del trabajo Número de días perdidos basado en los casos anteriores Tasa total incidentes con tiempo perdido (LTIR)** Número de fatalidades (casos que resultan en una fatalidad) Total de kilómetros (millas) recorridos Número de accidentes vehiculares

Completar la siguiente información basada en los datos totales específicos de un proyecto (s) con Halliburton 4) Los criterios específicos de seguridad (basado en una obra o servicios(s) para Halliburton) Número total de horas trabajadas (pagaderos por nomina) Número total de casos de tratamiento médico/recordables de acuerdo a las OSHA Tasa total de accidentes registrables (TRIR**) Casos de tratamiento médico (sin tiempo perdido) (casos que resulten en trabajos restringidos) Casos con días fuera del trabajo Número de días perdidos basado en los casos anteriores Tasa total de tiempo perdido (LTIR**) Número de fatalidades

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Total de kilómetros (millas) recorridos Número de accidentes vehiculares

**TRIR and LTIR son calculados multiplicando el número de incidentes por 200000 horas y dividiendo por las horas reales trabajadas como se describe en la parte inferior: Número de incidentes X 200,000 = TRIR/LTIR Horas reales trabajadas

F. Esta sección debe ser completada por Procura de HALLIBURTON una vez recibido el cuestionario de HSE del Contratista/Proveedor 1) Con base a las respuestas del cuestionario, seleccione la categoría de HSE para el trabajo/servicio: Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 2) Con base a las respuestas del cuestionario, el contratita/proveedor falló al responder o proporcionar información a cualquiera de las preguntas formuladas? 3) Existe alguna respuesta que requiera revisión por parte de HSE local? Si la respuesta es afirmativa, por favor escriba sus comentarios a continuación: [escriba aquí] 4) En los pasados tres años, existen algunos resultados de EMR por sobre los requerimientos de la industria para las actividades que se desarrollan? Refiérase a la sección 4.3 en WM-GL-HAL-HSE-0605 para mayor detalle. 5) Son los indicadores de incidentes recordables, tiempo de trabajo perdido y vehiculares aceptables en los últimos tres años? Refiérase a la sección 4.3 en WM-GL-HAL-HSE-0605 para mayor detalle. 6) El Contratista/Proveedor ha recibido citaciones o multas de alguna agencia reguladora en los últimos tres años? Refiérase a la sección 4.3 en WM-GL-HAL-HSE-0605 para mayor detalle. Procura Revisado por:

Si

No

Si

No

Si

No

NA

Si

No

NA

Si

No

Fecha:

Comentarios:

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G. Categoría de Riesgos HSE 1 y 2: esta sección debe ser completada por un representante designado por HALLIBURTON y /o HSE una vez recibido el Cuestionario de HSE por parte del Contratista/Proveedor, Plan de HSE específico para el Proyecto/trabajo y otros documentos considerados relevantes para Procura de HALLIBURTON 7) Respuestas y entregables relacionados con el programa de HSE del Contratista/Proveedor (sección D), proporciona suficiente evidencia que indica que el Contratista/Proveedor tiene la capacidad de soportar un sistema de trabajo seguro para los servicios que serán proporcionados. 8) El plan de HSE para el proyecto/trabajo ha sido desarrollado apropiadamente, incluyendo: a)

Métodos de interface y/o adopción de los programas de permisos de trabajo de HALLIBURTON. b) Procedimientos para el control de peligros significativos y riesgos de sitio y de salud. c) Plan de comunicación, incluyendo la manera en que los empleados del Contratista/Proveedor y sus subcontrataciones coordinan las actividades del trabajo comunicando al mismo tiempo información de salud y seguridad. Representante designado/ HSE Revisado por:

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Fecha:

Comentarios:

Si las preguntas 2 hasta la 6 fueron respondidas afirmativamente o cualquiera de las preguntas dentro de las 7 y 8 fueron respondidas negativamente, el departamento solicitante, HSE y procura determinaran las acciones apropiadas, que podrían incluir la solicitud de información para consideraciones adicionales, o la aprobación o descalificación del Contratista/Proveedor. Si todas las preguntas fueron determinadas como aceptables o correctas, entonces Procura podrá aprobar al Contratista/Proveedor y continuar con el proceso.

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Para uso interno Este cuestionario tiene la finalidad de identificar la categoría de riesgo HSE asociada al alcance del trabajo; identificar los estándares de GHSE que los contratistas/proveedores deben revisar para asegurar un plan de HSE desarrollado para el alcance del proyecto/trabajo equivalente o más estricto que el que maneja HSE Global de HALLIBURTON; solicitar información con respecto a su programa de HSE para evaluar si este soporta un sistema seguro para los servicios a ser desarrollados; obtener datos relacionados con el desempeño pasado en salud y seguridad para identificar indicadores importantes de potenciales accidentes/incidentes. El cuestionario está organizado en siete secciones, por favor revise el resumen a continuación referente al propósito y expectativas para mayor entendimiento: A – Información General Propósito: 1) Provee de información resumida incluyendo la información de contrato, una descripción del trabajo y la información de contacto del Contratista/Proveedor para seguimiento por si existe información faltante. B – Actividades del Contratista/Proveedor Propósito: 1) Identifica el trabajo/actividades y exposición ocupacional relacionada con el alcance del trabajo. Resultado: 1) Identifica los estándares GSE de HALLIBURTON que el Contratista/Proveedor necesita revisar para asegurar que su programa de HSE tenga el alcance del trabajo/proyecto y sea equivalente o más exigente (pero no limitado) a los estándares de GHSE de HALLIBURTON, y que el contrato este valorado de acuerdo a lo estipulado. 2) Identifica la categoría de riesgo de HSE para el alcance del trabajo. C – Requerimientos de HSE para actividades de HSE catalogadas dentro de las Categoría 1 o 2 Propósito: 1) Confirma que un plan de HSE es requerido para el Proyecto /trabajo que estén en las Categorías 1 y 2. Resultado: 1) Provee contenido tipo para el plan de HSE (parte 1 y 2) 2) Promueve a contratistas/proveedores a requerir copias de los estándares de HSE de HALLIBURTON asociados al trabajo/actividades y a la exposición ocupacional (si es que esto no se ha incluido en la solicitud de provisión de servicios) para la revisión y consideración. D – Programa de HSE de Contratista/Proveedor Propósito: 1) Solicita información específica del programa de HSE del Contratista/Proveedor (adicional al contenido tipo para el proyecto/trabajo) Resultado: 2) Provee evidencia para demostrar que el Contratista/Proveedor tiene la capacidad de soportar un sistema seguro para los servicios que desarrollará . E – Información sobre el Desempeño en Seguridad Propósito:

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1) Solicita información histórica sobre el desempeño en seguridad. Resultado: 2) La información es comparada con los promedios/rangos de la industria para poder identificar indicadores importantes de accidentes/incidentes potenciales que podrían ser inaceptables. F – Evaluación de Procura Propósito: 1) Permite a Procura evaluar componentes de HSE para la Categoría 3 (cuando no exista un representante designado) consultando el WM 2) Brinda a Procura la oportunidad de identificar rápidamente información faltante o preguntas no respondidas (Categoría 1 y 2) para seguimiento antes de llevar la información al representante designado o a HSE. Resultado: 1) Provee de información documental para archivos y trazabilidad auditable. G – Representante Designado/ Evaluación de HSE Propósito: 1) Facilita la información requerida desde Procura hasta el Representante Designado o HSE para revisión y evaluación. Resultado: Provee de evaluaciones documentadas formales para archivos y trazabilidad auditable

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