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Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° Capital Suscrito Bs. Capital Pagado Bs. Rif: J-00106474-5 CUADRO Y RECIBO DE PÓLIZAS

AUTOMOVIL INDIVIDUAL Contratante/Asegurado: Facturar a: Dirección de Cobro: Sucursal: Ocupación: Frecuencia de Pago: Vigencia del Seguro: Cotitular: CODIGO 255

Página: V 0005859123 DE GUERRA MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ Póliza: V 0005530490 GUERRA SANTIAGO IMELDO AV PRINCIPAL QUEBRADA HONDA EDIF COLEGIO DE INGENIEROS PB Recibo: Transacción: Telfs. 0212-5742846 / - / 0412-1000000 / Moneda: Factura CARACAS Cliente Desde: NO DEFINIDA ANUAL 24/04/2019 al 24/04/2020 Fecha de Emisión: 24/04/2017 INGENIERO EN COMUNICACIONES

80 6.400,00 6.400,00

*2241828*

1 1 de AUTO-001001-89427 13185665 RENOVACION BOLIVARES : 2241828 24/04/2017

INTERMEDIARIO

% 100.00

OMAR ALFONSO JARAMILLOS GOMEZ DATOS DEL VEHÍCULO

Marca: Modelo: Placa: Uso: Capacidad Carga: Conductor: Cédula:

TOYOTA COROLLA ADD24I PARTICULAR MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ DE GUERRA V - 5859123

Tipo de Vehículo: Versión: Año: Color: Capacidad Pasajeros: Serial Motor: Serial Carroceria:

RAMOS / COBERTURAS / DEDUCIBLES / RECARGOS / DESCUENTO

SEDAN XL / XLi 2001 VERDE 5 4AJ70622 8XA53AEB112015249

SUMA ASEGURADA

RAMO: AUTOMOVIL A.P.O.V. MUERTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS GASTOS MEDICOS CONDUCTOR Y/O PASAJEROS GASTOS DE ENTIERRO Y/O PASAJEROS RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS DAÑOS A COSAS DAÑOS A PERSONAS DEFENSA PENAL INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE Son: DOCE MIL SEISCIENTOS TREINTA Y CUATRO CON 52/100

TASA

PRIMA

500.000,00 500.000,00 100.000,00 100.000,00

0,58 3,35 1,33 0,58

2.900,00 1.675,00 1.325,00 580,00

16.650,00 20.850,00 500.000,00 5.000.000,00

0,00 1,56 0,52 0,06

0,00 325,00 2.600,00 3.195,00

BS BS 24/04/2019 al

Total Prima Anual Total Prima a Cobrar Vigencia del Recibo

12.600,00 12.634,52 24/04/2020

OBSERVACIONES CLAUSULAS / ANEXOS CLAUSULA DE USO DISTINTO Fecha de Cobro: Forma de Pago: Efectivo: Banco: Fecha: 26/04/2019

Cheque Nro.:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: SEGUROS PIRAMIDE, C.A. ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA, Y SE CONSIDERARÁ ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISIÓN NO HA SIDO PAGADO. LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBOPOLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

26/04/2019

CONFORME FIRMA DEL ASGURADO TITULAR

GERENTE NACIONAL DE AUTOMOVIL

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03523 de Fecha 04/04/2007

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° Capital Suscrito Bs. Capital Pagado Bs. Rif: J-00106474-5 CUADRO Y RECIBO DE PÓLIZAS

80 6.400,00 6.400,00

*2241828*

AUTOMOVIL INDIVIDUAL Contratante/Asegurado: Facturar a: Dirección de Cobro: Sucursal: Ocupación: Frecuencia de Pago: Vigencia del Seguro: Cotitular: CODIGO 255

Página: V 0005859123 DE GUERRA MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ Póliza: V 0005530490 GUERRA SANTIAGO IMELDO AV PRINCIPAL QUEBRADA HONDA EDIF COLEGIO DE INGENIEROS PB Recibo: Transacción: Telfs. 0212-5742846 / - / 0412-1000000 / Moneda: Factura CARACAS Cliente Desde: NO DEFINIDA ANUAL 24/04/2019 al 24/04/2020 Fecha de Emisión: 24/04/2017 INGENIERO EN COMUNICACIONES

1 1 de AUTO-001001-89427 13185665 RENOVACION BOLIVARES : 2241828 24/04/2017

INTERMEDIARIO

% 100.00

OMAR ALFONSO JARAMILLOS GOMEZ DATOS DEL VEHÍCULO

Marca: Modelo: Placa: Uso: Capacidad Carga: Conductor: Cédula:

TOYOTA COROLLA ADD24I PARTICULAR MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ DE GUERRA V - 5859123

Tipo de Vehículo: Versión: Año: Color: Capacidad Pasajeros: Serial Motor: Serial Carroceria:

RAMOS / COBERTURAS / DEDUCIBLES / RECARGOS / DESCUENTO

SEDAN XL / XLi 2001 VERDE 5 4AJ70622 8XA53AEB112015249

SUMA ASEGURADA

RAMO: AUTOMOVIL A.P.O.V. MUERTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS GASTOS MEDICOS CONDUCTOR Y/O PASAJEROS GASTOS DE ENTIERRO Y/O PASAJEROS RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS DAÑOS A COSAS DAÑOS A PERSONAS DEFENSA PENAL INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE Son: DOCE MIL SEISCIENTOS TREINTA Y CUATRO CON 52/100

TASA

PRIMA

500.000,00 500.000,00 100.000,00 100.000,00

0,58 3,35 1,33 0,58

2.900,00 1.675,00 1.325,00 580,00

16.650,00 20.850,00 500.000,00 5.000.000,00

0,00 1,56 0,52 0,06

0,00 325,00 2.600,00 3.195,00

BS BS 24/04/2019 al

Total Prima Anual Total Prima a Cobrar Vigencia del Recibo

12.600,00 12.634,52 24/04/2020

OBSERVACIONES CLAUSULAS / ANEXOS CLAUSULA DE USO DISTINTO Fecha de Cobro: Forma de Pago: Efectivo: Banco: Fecha: 26/04/2019

Referencia:

191323

Cheque Nro.:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: SEGUROS PIRAMIDE, C.A. ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA, Y SE CONSIDERARÁ ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISIÓN NO HA SIDO PAGADO. LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBOPOLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

26/04/2019

CONFORME FIRMA DEL ASGURADO TITULAR

GERENTE NACIONAL DE AUTOMOVIL

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03523 de Fecha 04/04/2007