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• Yenny Cuartas

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. ESQUIZOFRENIA A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, elogia o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito) I. FILIACIÓN       

Nombre y apellidos: M.D.R.R. Edad : 46 años Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Lima Numero de hermanos: 4 hermanos: 2 hermanas y 2 hermanos Grado de instrucción: Superior técnica completa

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Ocupación: Costurera en casa Religión: Católica Estado civil: Soltera Fecha de evaluación: 16/04/2010

II. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de Consulta Madre de la familiar acude a consulta para los trámites de transferencia al Hospital Militar Central Tiempo de enfermedad: 25 años Forma de inicio: Brusca Curso: Estacionario y luego progresivo Historia de enfermedad Familiar refiere que la enfermedad inició a los 21 años, una noche sale de su casa a una fiesta con su hermana, horas después regresa a su casa sola, alterada, corriendo directo al baño, se ducha una y otra vez, su mamá se asusta y le pregunta que le pasa, la paciente, solo le contesta “mamita, mamita, no te preocupes ya mañana te cuento todo”, luego de eso saca unas tijeras y rompe su pantalón, mantiene un comportamiento extraño en toda la situación. Al otro día sale de su casa a las 6:30 am , corriendo, mal peinada, desarreglada, con un vestido de casa, raro en ella, pues siempre se arreglaba mucho para salir a la calle. No refiere a donde se dirige, solo dice que ya va a regresar, y lo hace a las 9:30 am, gritando: “todo se derrumba, el mundo se acaba”, sus familiares se asustan y tratan de sujetarla, pero ella opone resistencia, se pone un poco violenta. Luego la llevan a de Emergencia al Hospital Larco Herrera. Lo que la familia averiguó después fue que en la fiesta un chico que le gustaba trató de abusar de ella pero el cierre de su pantalón se atascó y le permitió librarse de ese ataque, por lo que escapa a su casa. Luego de la hospitalización ella no tenía conciencia de su enfermedad, hablaba sola, pero no quería que su mamá la viera, durante 8 años no tomó medicación, se aislaba, era desconfiada, tenía miedo. Su padre murió hace 13 años por ELA, este hecho no le afectó. Presenta movimientos automatizados, miedo, mucho apetito. En su último episodio de crisis hace unos meses, tuvo un comportamiento como de bebé, pues se creía un bebe y le decía a su mamá que tenía que “tomar leche de sus senos”, y luego se puso más agresiva, y la tuvieron que hospitalizar nuevamente, durante un mes.     

Funciones biológicas: Sueño: No presenta trastorno en esta área Alimentación: Refiere aumento de apetito. Heces: Conservadas Orina: Conservada

III. ANTECEDENTES A. HISTORIA FAMILIAR Proveniente de una familia compuesta por un padre militar, abandonado a su vez por su padre, criado solo por su madre, que se casó con la madre de la paciente a los 30 años, cuando esta tenía 14 años, violento, prepotente, poco cariñoso y poco expresivo, cada vez que tomaba regresaba y agredía física y verbalmente tanto a la madre como a los hijos, por esto es que ellos se iban donde los vecinos y esperaban que se durmiera para regresar a su casa, así evitar este episodio de maltrato;

murió hace 13 años de ELA, con un tiempo de enfermedad de 1 año, en el cual no quería que la familia se entere de su enfermedad. La madre, abandonada por su padre, tuve que trabajar desde muy pequeña, hasta que conoció a su esposo y salió embarazada a los 14 años, se casó en secreto, sus padres la botaron de casa, toda su familia se opuso, tuvo un matrimonio infeliz, en el que predominaba, maltrato físico y psicológico, humillación, pobreza. La paciente tiene un hermano mayor, dos hermanas y un hermano menor. El mayor la trata bien y la cuida, una de las hermanas nació con un problema, cojera del pie derecho y leve retraso mental, la otra hermana es madre soltera y vive con su hija en la casa de la paciente. El último hermano, sin problemas físicos aparentes, mala relación con la paciente. B. HISTORIA PERSONAL Caminó al año, era una niña muy saludable, callada, colaboradora con las labores domésticas, generosa. Tenía pocas amigas. Después de terminar el colegio ingresó a la escuelas de enfermeras, la madre afirma que si terminó de estudiar pero no ejerció. Actualmente se dedica a ser costurera en casa, realiza las labores domésticas. C. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD Refieren que no tiene conciencia de enfermedad, por eso se negaba a tomar sus pastillas, durante 8 años, porque afirmaba que se sentía mejor. IV. EXAMEN MENTAL      

Tiene una apariencia y un arreglo personal levemente alterada, se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: Lentificado, inexpresivo, intensidad moderada de voz, buena inflección, respuesta pertinente a la pregunta Pensamiento: Con un curso lentificado. Con delusiones paranoicas de daño, pues piensa que las personas hablan mal de élla Percepción: Alucinaciones Estado afectivo (humor): Leve indiferencia, ansiedad marcada por los movimientos repetititos de mano mientras se sostiene la conversación, rápidamente irritable. Grado de discapacidad: Doméstica, moderada, pues se lleva bien con su familia a excepción de cuando tiene alguna de sus crisis donde es capaz de agredir hasta su madre, académica, severa, pues tuvo que dejar sus estudios superiores. Social, moderada, pues a pesar de realizar trabajos menores, aún los realiza de costurera en su casa, se lleva bien con su clientela y nunca ha tenido problema algún.

V. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Esquizofrenia paranoide F 20 CIE10

2. ESTADO DE ANIMO A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del estado de ánimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: 1. estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades 2. Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes de laboratorio, hay pruebas de que 1 o 2: 1. los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación o abstinencia 2. El empleo de un medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que los síntomas no son atribuidles a un trastorno del estado de ánimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) después del final de la abstinencia aguda o la intoxicación grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sería esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso; o hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un trastorno del estado de ánimo no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios depresivos mayores recidivantes). D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias únicamente si los síntomas exceden de los normalmente asociados con el síndrome de intoxicación o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

CASO: Carlos, de 29 años es un vendedor de automóviles quien fue remitido por su novia, enfermera especializada en salud mental que sospechaba que podía estar padeciendo un trastorno de ánimo, aunque él se resistía a considerarse una persona “triste”. Según él, desde los 14 años experimentaba de forma repetida ciclos alternativos que calificaba como “buenos y malos momentos”. En un “mal momento”, que por lo general duraba de 4 a 7 días, dormía en exceso (10-14 horas diarias), se notaba falto de energía, confianza y motivación, y, en sus propias palabras, “simplemente vegeto”. Su estado de ánimo solía cambiar de forma brusca, de tal forma que una buena mañana se levantaba con una gran dosis de autoconfianza, hiperactividad social, promiscuidad y agudización del pensamiento(“las cosas brillan en mi mente”), estado que se prolongaba a lo largo de 3-4 días. En periodos así solía excederse con el alcohol para disfrutas de sus efectos, aunque también para poder dormir. En ocasiones, los “buenos momentos” alcanzaban los 7-10 días, aunque entonces desembocaban finalmente en ataques de irritabilidad y hostilidad, que solían anunciar la transición a otro periodo de días “malos”. Admitía el consumo de marihuana, según él, como “ayuda” para “adaptarse” a la rutina diaria.

Durante su época de estudiante, alternaba notas sobresalientes y notables con suficientes e insuficientes, de tal modo que era considerado un alumno brillante cuyo rendimiento se veía afectado por un grado de “motivación inestable”. 3. TRASTORNO DE ANSIEDAD A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: 1. inquietud o impaciencia 2. fatigabilidad fácil 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. irritabilidad 5. tensión muscular 6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

CASO: Yan, un hombre casado, de 30 años, propietario de una compañía inversora, acude a centro de salud mental porque «está al borde de un colapso nervioso». Comenta que siempre ha sido una persona

"dada a preocuparse por todo», pero no hasta el punto de que su vida se viese afectada de una forma tan perturbadora. No obstante, durante el año pasado ha ido experimentando un sentimiento creciente de agitación interna y de ,”estar con los nervios . punta” la mayor parte del tiempo. Durante los 6 últimos meses ha sufrido a menudo problemas gastrointestinales y diarreas, y también ha disminuido su capacidad de concentración en el trabajo. Su esposa, una mujer de unos 25 años atractiva y de buena familia, le acompaña a la clínica y explica que su marido, al acostarse, da vueltas y más vueltas en la cama y sólo puede dormirse a las 2 o las 3 de la madrugada; además, añade que se levanta con mucha frecuencia a orinar. La esposa se queja de que Yan se ha vuelto cada vez más irritable en los últimos 6-8 meses y que, a menudo, habla a gritos incluso con su hijita de 5 años. Yan es el mayor y único hijo varón de una familia de 4 hermanos, y proviene de una familia influyente y muy tradicional. Su padre, abuelo y otros hombres de la familia estudiaron en la Universidad Ivy League del Nordeste del país. Yan se vio obligado a seguir la tradición pero temía que sus capacidades académicas no estuviesen a la altura del centro, aunque estaba entre el 10% de los mejores alumnos de su curso de graduación. Una vez aceptado en la prestigiosa universidad, empezó a sentir la presión de tener que hacerlo todo extremadamente bien. A pesar de experimentar una ansiedad tremenda la víspera de los exámenes se graduó con buena nota. Mientras estudiaba empezó a salir con su mujer y recuerda que solía preocuparse durante días por sí había escogido el restaurante correcto para la cita, si había seleccionado flores adecuadas, o si su coche, que había sido reparado recientemente, no se iría a estropear aquella ocasión. Aunque se preocupaba mucho por si algo no iba a salir bien nunca tuvo dificultades para relacionarse con chicas. Se describe a sí mismo como una persona extravertida. Tres años antes de esta evaluación, los padres de Yan se separaron y la empresa fami de inversiones estuvo muy cerca de la quiebra. Aunque había conseguido poner de nuevo a flote la empresa y «pisar otra vez tierra firme», fue incapaz de controlar su nerviosismo y tensión. Por la noche, se tiende cama y permanece despierto mirando el techo, preocu pado por diversos asuntos cotidianos, lo que le deparará el futuro a él ya su familia, y si la compañía acabará quebrando. Pensar que el negocio se hunda y no tener un seguro de Enfermedad para tratamiento de las alergias de su hija le produce fuertes trastornos gástricos. Por este motivo fue a visitar a un internista y a un gastroenterólogo, pero los resultados de las pruebas fueron normales, y se le comentó que sus síntomas estaban «relacionados con la ansiedad». Suele calmarse a veces bebiendo una o dos cervezas, pero afirma que no tiene problemas con el- alcohol. Probó la cocaína un par de veces, cuando tenía 20 años, pero no le gustó el efecto que le causaba y asegura que no consume ninguna sustancia ilegal. Se siente triste, pero no refiere sentimientos de minusvalía o ideación autolítica. 4. TRASTORNO SOMATOFORMOS A. Uno o más síntomas físicos (p. ej., fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. tras un examen adecuado, los síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicación) 2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio C. Los síntomas provocan un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. La duración del trastorno es al menos de 6 meses.

E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueño o trastorno psicótico). F. Los síntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulación). CASO: TRASTORNO DE SOMATIZACION “Caso de Linda. Paciente a tiempo completo. Linda, una mujer inteligente de treinta años, llego a nuestra clínica con una apariencia de aflicción. Cuando se sentó, hizo una observación respecto a lo difícil que le resulto llegar al consultorio, pues tenia problemas respiratorios y una inflamación considerable en las articulaciones. También se quejaba de cierto dolor debido a infección crónica del tracto urinario y advirtió que tendría que salir en cualquier momento para ir al baño; pero estaba muy contenta de tener la cita. Al menos tenia a alguien enfrente que podría aliviar su considerable sufrimiento. Dijo saber que tendría que pasar por una entrevista inicial pero tenia algo que podía ahorrar tiempo. En ese momento se saco un fajo de hojas: en suna sección de cinco paginas, se escribían sus contactos con el sistema de salud en cuanto a dificultades mayores solamente. Estaban registrados los periodos, las fechas, los posibles diagnósticos y los días de hospitalización. La segunda sección, constaba de una lista de todos los medicamentos que había tomado para diversas molestias. Linda creía tener gran cantidad de infecciones crónicas que nadie había podido diagnosticar con precisión. Había empezado a tener esos problemas en sus años de adolescencia. A menudo, discutía sus síntomas y temores con los médicos. Estudio enfermería y durante las prácticas en el hospital observo que su condición física se deterioraba con rapidez.

DESCRIPCION CLÍNICA

Las personas con este trastorno no tienen la sensación de urgencia de pasar a la acción, sino que continuamente se sienten débiles y enfermos y evitan el ejercicio ya que piensan que se pondrían peor. Su vida gira en torno a sus síntomas. 5. TRASTORNOS FICTICIOS Se presentan los siguientes criterios para su diagnóstico: A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (por ejemplo, una ganancia económica, evitar una responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).

Se debe especificar el tipo: – Trastornos facticios con predominio de Signos y síntomas psicológicos. – Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos. – Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos. CASO: Se trata de una mujer de 41 años diagnosticada de trastorno bipolar (fases mixtas o depresivas con preponderancia de la irritabilidad y tendencia al aislamiento y al mutismo) y con antecedente de numerosos ingresos psiquiátricos. La paciente proviene de una familia muy desestructurada. Fue maltratada físicamente por su padre y a los 11 años fue víctima de un intento de violación. Ha tenido varias interrupciones voluntarias del embarazo. Tiene una hija de11 años fruto de una relación de 4 meses con un hombre casado. Desde los 20 años ha realizado numerosos intentos de suicidio, dos de ellos de alta letalidad. Durante los 8 años posteriores al primer intento de suicidio tuvo cinco ingresos en psiquiatría. Se le diagnosticó psicosis reactiva, trastorno histriónico de personalidad, cuadro depresivo y finalmente trastorno bipolar con presentación atípica. La paciente tiene estudios de auxiliar de laboratorio y de auxiliar de clínica. Ha trabajado muchos años como auxiliar en un hospital general y en un hospital psiquiátrico. En el último año y medio se ha mantenido de baja permanentemente, bien por problemas psiquiátricos, bien por dolores múltiples. Ha sido también ingresada por broncospasmo con insuficiencia respiratoria que se relacionó con inhalación de sustancias químicas, las cuales no se identificaron, y una fiebre prolongada de etiología no filiada. Hace 2 años falleció su padre y reapareció el padre de su hija. A partir de ese momento empezó a tener frecuentes ingresos en psiquiatría (dos o tres anuales), todos ellos con síntomas atípicos, variables de un momento a otro y no explicables por ningún síndrome conocido. Presenta cambios afectivos bruscos, pasa de la apatía, la anhedonia y la inhibición a la total eutimia. Estos cambios están relacionados con situaciones ambientales, como deseo de ir de permiso terapéutico. Se asocian síntomas catatoniformes con aislamiento absoluto, negativa a comer, a beber y a asearse. Puntualmente refiere ideas de prejuicio en relación con el personal sanitario, así como alucinaciones auditivas en forma de voces que la critican; estos síntomas no producen ninguna angustia y desaparecen espontáneamente. Otras veces la paciente habla con dificultad y muestra temblores del cuerpo y torpeza al andar. Estas conductas se exacerban cuando hay algún observador y desaparecen cuando la paciente quiere fumar. La paciente empeora siempre ante la perspectiva del alta. La toma de medicación es irregular; exige ciertos tratamientos que luego se niega a tomar. Pide que se le explique detalladamente todo lo que se le prescribe. Durante los ingresos presenta numerosas quejas somáticas, demandando continuamente la atención de otros especialistas. Este ingreso se prolonga 4 meses ya que el abordaje es complicado. En un principio se intenta trabajar con la paciente su problemática vivencial, pero sólo se observan mejorías parciales y poco duraderas. Posteriormente se confronta a la paciente (señalándole la voluntariedad de los síntomas), obteniéndose la práctica desaparición de los mismos (conductas catatoniformes, síntomas psicóticos, etc.). Persisten, no obstante, demandas exageradas y frustración cuando no son satisfechas, además de intensos sentimientos de vacío, todo lo cual nos llevó a diagnosticar a la paciente trastorno límite de

la personalidad y trastorno facticio con síntomas psicológicos, descartándose los diagnósticos previos. DISCUSIÓN En el caso clínico presentado anteriormente se observa que en los últimos ingresos destacan algunas de las características descritas, como indicadores de sospecha de trastorno facticio, como síntomas que empeoran ante la perspectiva del alta, clínica poco congruente con el síndrome, respuesta al tratamiento poco congruente y solicitud de más medicación asociada al mismo tiempo a negativa a tomarla y aparición de nuevos síntomas durante el ingreso similares a los de otros pacientes. Es también de destacar que la paciente tiene conocimientos psiquiátricos, ya que ha sido duranteaños auxiliar de clínica en una unidad de hospitalización psiquiátrica. En contra de lo observado en otros casos de trastorno facticio, la paciente permaneció aislada gran parte del ingreso sin establecer relaciones intensas con otros pacientes o con el personal. No se detectó tampoco seudología fantástica. Existe poca experiencia sobre el tratamiento de los trastornos facticios. En los casos de trastorno facticio con síntomas físicos la confrontación ha sido muy criticada, principalmente porque ésta se ha hecho de forma agresiva, provocando el rechazo del paciente a cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico. La confrontación no punitiva, en que se reformula el trastorno como una petición de ayuda, favorece la adherencia del paciente a un tratamiento psiquiátrico. El trastorno facticio con síntomas psicológicos ha sido menos estudiado y no existen datos sobre la eficacia del tratamiento. No se han descrito casos en que se utilice la confrontación, posiblemente porque no existen pruebas objetivas de que los síntomas sean inventados por el paciente de forma consciente y voluntaria. Se recomienda tratar intensivamente la psicopatología real subyacente como el trastorno de personalidad o el abuso de tóxicos. Es posible que la confrontación no punitiva permita tratar la psicopatología subyacente real y evite seguir tratando la queja o el síntoma falso del paciente. En el caso descrito fracasaron tanto las medidas farmacológicas como las técnicas cognitivas y conductuales. Se observó una mejoría evidente tras la utilización de la confrontación, que se hizo de forma no punitiva y reinterpretando la conducta facticia como una petición de ayuda y una incapacidad de enfrentarse a los graves problemas vitales. Tras la desaparición de los síntomas facticios que impedían cualquier tipo de abordaje terapéutico fue posible el tratamiento de los síntomas reales de la paciente, que eran los propios de un trastorno límite de personalidad. En el caso descrito concluimos, pues, sugiriendo que la confrontación es un tratamiento útil si se realiza de forma no agresiva y se ofrece al paciente una interpretación de su conducta (petición de ayuda, dificultad de enfrentarse a algún problema). Si se opta por la confrontación es aconsejable dar la misma explicación etiológica a la familia y comprometerlos en el tratamiento. En todo caso el tratamiento debe centrarse en las motivaciones subyacentes para la conducta facticia y en los síntomas verdaderos, evitando el refuerzo de los síntomas facticios. 6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Criterios para el diagnóstico de F44.0 Amnesia disociativa (300.12) A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el

trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal). C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Criterios para el diagnóstico de F44.1 Fuga disociativa (300.13) A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal). D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. CASO: FUGA DISOCIATIVA “El comisario con mala conducta. Un comisario de 46 años que informo de al menos tres episodios de fuga disociativa. En cada ocasión, se encontraba a si mismo de pronto a 300 kilómetros, de su casa. Cuando volvía, llamaba de inmediato a su esposa, pero nunca podía recordar completamente lo que había hacho mientras estaba fuera de si, a veces por varios días. Durante el tratamiento, el comisario recordó quien era durante esas salidas. Pese a su ocupación, se convertía en el típico individuo al margen de la ley que siempre había admirado en secreto. Adoptaba un nombre falso, bebía en exceso, se mezclaba con gente peligrosa e iba a burdeles y fiestas desenfrenadas.” AMNESIA DISOCIATIVA “La mujer que perdió la memoria. Hace algún tiempo, una mujer que andaba por los 50 años trajo a su hija, debido a la negativa de la chica a asistir a la escuela y a otras conductas muy problemáticas. El padre, que rehusó ir a la sesión, era un buscapleitos, bebedor y agresivo. El hermano de la joven, ahora veinteañero, vivía en casa y era una carga para la familia. Varias veces a la semana surgía alguna pelea fuerte, acompañada de gritos y empujones, cuando cada miembro de la familia culpaba a los otros de sus problemas. La madre, una mujer fuerte, era a las claras la conciliadora responsable de mantener a la familia unida. Aproximadamente cada 6 meses, tras alguna pelea familiar, la madre perdía por completo la memoria y la familia tenía que internarla en el hospital. Después de un par de días alejada, la madre recuperaba la memoria y se iba a casa, solo para repetir el ciclo en los siguientes meses. Aunque no tratamos a esta familia, la situación se resolvió sola cuando los hijos se mudaron y disminuyo la tensión.” La amnesia disociativa tiene varios patrones; los que son incapaces de recordar nada, estos padecen amnesia generalizada, la cual puede ser de por vida o por un periodo del pasado reciente. Y los que

padecen amnesia selectiva o localizada, una forma de olvido de sucesos específicos, por lo común traumáticos, que se produce durante un periodo específico.

7.

TRASTORNO DE ALIMENTACIÓN

Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa (307.1) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.). Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia nerviosa (307.51) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. CASO: Caso Clínico Presentamos un paciente masculino de 15 años de edad que ingresa en la Clínica Conductual Reno, por alteraciones en el patrón alimentario, caquexia, tristeza, alteración del patrón del sueño, disminución de la autoestima, retardo psicomotor, complejo de Caín, en los aspectos sociodemográficos y antropométricos, estudiante, soltero, de religión católica, peso 91 libras, 41,27 kg, altura 5 pies 3 pulgadas, 160 cm , índice de masa corporal 16,02 kg/m2. Según la historia de enfermedad actual el paciente refiere que desde hace unos 4-6 meses se niega a ingerir alimentos porque tiene miedo de ahogarse, aparentemente después de un episodio traumático. Antecedentes primo materno con diabetes mellitus, primo paterno con anorexia nerviosa. Discusión El paciente fue diagnosticado como anorexia nerviosa c/ hipertrigliceridemia, y fue medicado con Depakote® (valproato sódico) 25 mg/día, Effexor ® (venlafaxina) 75mg/día, Zyprexa ® (Olanzapina) 5mg/día. El índice de masa corporal esta dentro del esquema infraponderal menor de 18 kg/m2. Este es uno de los primeros casos de anorexia nerviosa reportados en nuestro país, en pacientes de sexo masculino.