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CRITERIOS DE McLAREN EN LA DESNUTRICION PROTEICO-CALORICA Por: Dr. Sergio Giovani Pérez García (*) Dr. Fernando Castañeda Orellana (**) (*) Médico Residente del Departamento de Pediatría del Hospital General de Enfermedades. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. I.G.S.S. (**) Médico Pediatra, Jefe del Departamento de Pediatría del mismo hospital.

RESUMEN Con la intención de evaluar el valor pronóstico y la importancia de la Escala de criterios de McLaren en relación a la Desnutrición, se realizó el presente estudio prospectivo en una población de 37 pacientes con Desnutrición Grado III, ingresados al Departamento de Pediatría, en el Hospital General de Enfermedades, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la zona 9 de nuestra ciudad Capital, encontrándose a los niños menores de un año, como los más afectados, en su mayoría procedentes del departamento de Escuintla y de las áreas marginales en la capital, con varias patologías infecciosas asociadas, en su mayoría padeciendo de formas edematosas de Desnutrición (Mixta y Kwashiorkor), con niveles de albúmina y hemoglobina bajos en la mayoría de pacientes, encontrándose además, que aplicando los criterios de la Escala de McLaren, al final del tratamiento nutricional o al egreso, los pacientes se recuperaron casi en el 100 %, como en el parámetro de hemoglobina y albúmina, que se dejaron en límites normales o aceptables, desapareciendo las manifestaciones clínicas casi en el 100 % de pacientes. Lo anterior demostró que la recuperación nutricional fue adecuada y el tratamiento efectivo, en la mayoría de pacientes. Sin embargo hubo dos pacientes fallecidos, con menos de 15 días de estancia hospitalaria y con Desnutrición del tipo Marasmo. El promedio de estancia hospitalaria en general, fue de 58 días.

INTRODUCCIÓN Durante el período de Abril a Septiembre del 2000, se realizó el presente trabajo de investigación en el cual se siguió un grupo de pacientes que in-

gresaron al Departamento de Pediatría del Hospital General de Enfermedades, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la Zona 9 de nuestra

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ciudad capital, con diagnóstico de Desnutrición Proteico Calórica severa, con el objetivo de evaluar la efectividad de la terapia de recuperación nutricional, así como para determinar el valor diagnóstico y pronóstico de los criterios de McLaren aplicados a los mismos pacientes al ingreso y egreso del hospital. Se incluyeron varios parámetros clínicos y bioquímicos con el afán de comparar los valores de ingreso con los del egreso, para deducir si había mejoría en el cuadro de Desnutrición. Así también se trató de determinar los factores de riesgo asociados, tales como problemas infecciosos, procedencia y edad de los pacientes. Se estableció en la mayoría de pacientes que la recuperación nutricional al egreso, fue adecuada casi en el 100 %, a pesar de los factores infecciosos y socioeconómicos asociados, mejorando ostensiblemente al egreso, el punteo en la escala de McLaren. Se consideró, que no hay valor pronóstico en dicha escala en vista que es una clasificación del estado clínico y bioquímico de los pacientes con Desnutrición severa y no influye directamente en su posterior evolución. DEFINICION DEL PROBLEMA La Desnutrición proteicocalórica en la población pediátrica es en la actualidad, el problema de nutrición más importante de los países no industrializados. No existen cifras exactas sobre su prevalencia en el mundo y es incluso difícil hacer cálcu(1-3) . Entre 800 los rigurosos sobre ello y 1,000 millones de personas padecen de algún grado de desnutrición, afectando principalmente a infantes y

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niños pre-escolares. Se estima por la O.M.S. que al menos 500 millones de niños sufren en todo el mundo algún grado de desnutrición proteico calórica (1, 4, 6, 11).. Por otro lado, en encuestas hechas en Asia, África y América Latina, se indica que aproximadamente 20 % de los niños sufren de desnutrición moderada y 3 % de desnutrición (11) severa . La mayoría de personas desnutridas viven en países en vías de desarrollo. Aproximadamente 30 % en África, 30 % en el Lejano Oriente, 15 % en América Latina, 15 % en el Cercano Oriente. En Guatemala, el 80 % de todos los niños, presenta algún grado de desnutrición (6, 11, 12). Entre las formas clínicas de la Desnutrición, por un lado y como la punta de un iceberg, se encuentran el Kwashiorkor, el Marasmo nutricional y el Kwashiorkor marasmático, como manifestaciones graves de la enfermedad, con elevadas tasas de morbimortalidad. Por otro lado, la parte sumergida del iceberg, una leve desnutrición proteico energética cuya única manifestación identificable en (1, niños, es el retraso del crecimiento 2, 4, 11).

Entre las causas del problema existen factores sociales, económicos, culturales, biológicos y ambientales que pueden ser motivo de otros tantos estudios independientes (1, 2, 4, 11) . Además, por otro lado, consideramos que en nuestro medio se acostumbra a tratar la desnutrición grado III de manera intrahospitalaria, en especial cuando cumple criterios de mal pronóstico o que amerita, por su gravedad, tratamiento más especializado, razón por la cual se le divide en tres formas que se pueden cla-

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sificar de acuerdo a ciertos parámetros clínicos, bioquímicos y antropométricos, los cuales son: Kwashiorkor, Marasmo y Mixto ó sea Kwashiorkor-marasmático, siendo el uso de los criterios de McLaren, una de las formas más utilizadas para dife1, 2, 4, 5, 11, 12). renciarlos ( En nuestro medio, el 80 % de los niños guatemaltecos tienen algún grado de desnutrición proteico-calórica, lo que predispone a la niñez a riesgos de bajo peso, retraso del crecimiento y desarrollo, así como a mayor incidencia de infecciones y otras patologías, por el bajo nivel inmunológico. Encontramos grados severos de desnutrición como el Kwashiorkor, el Marasmo y el Kwashiorkor-marasmático cuadros que amenazan la vida del paciente y que deben ser tratados a nivel hospitalario, por la urgencia y complicaciones secundarias, para evitar así la muerte o las secuelas que afecten el posterior crecimiento y desarrollo de estos niños. Para definir esta situación se hace necesaria una adecuada clasificación clínica, bioquímica y antropométrica, con el uso de los criterios de McLaren, para complementar los estudios diagnósticos. Se hace también necesario que al superarse el problema que lo llevó a hospitalización, así como al mejorar su estado nutricional, el paciente sea evaluado nuevamente al egreso, para determinar la efectividad de la recuperación nutricional con relación a los criterios mencionados. OBJETIVOS: Los objetivos de la presente investigación fueron los siguientes: 1. Determinar el valor pronóstico de los criterios de McLaren en

los pacientes con Desnutrición Grado III. 2. Identificar los principales factores causales (infecciosos, ambientales, socio-culturales y/o económicos), de la Desnutrición Grado III, en los pacientes del estudio. 3. Identificar los parámetros clínicos y bioquímicos incluidos en los criterios de McLaren, en los pacientes ingresados con Desnutrición grado III. 4. Comparar el punteo que se alcanza con los criterios de McLaren al momento del ingreso con el punteo del egreso, en los pacientes del estudio. 5. Establecer la evolución clínica y bioquímica de los pacientes con desnutrición grado III, a su egreso del hospital, en relación a su problema nutricional. MARCO TEORICO

A: DESNUTRICION PROTEICOCALORICA (D.P.C.) Es un estado clínico-patológico que se presenta, cuando una dieta no es capaz de satisfacer las necesidades corporales de proteínas y energía o ambas, que incluye una variedad amplia de manifestaciones clínicas, condicionadas por la intensidad relativa de la deficiencia de proteínas o de energía, la severidad y duración de las deficiencias, edad del paciente, causas de la deficiencia y asociación con otras enfermedades nutricionales o infecciosas. La severidad de la desnutrición, va desde la pérdida de peso o retardo del creci-

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miento, hasta distintos síndromes clínicos frecuentemente asociados con deficiencias de vitaminas o minerales (2, 4, 6, 8, 10, 11 ).

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nes sanitarias, los ciclos agrícolas, malas prácticas de cultivos, cambios del clima, catástrofes naturales, etc. Edad del paciente:

B: ETIOLOGIA. Factores sociales y económicos: La pobreza acompaña casi siempre a la DPC. Esto lleva a baja disponibilidad y acceso a los alimentos, falta de medios para producirlos o comprarlos, malas condiciones sanitarias, hacinamiento, mal cuidado de los niños, ignorancia, tabú y malas prácticas alimenticias, caprichos alimenticios y factores emocionales. Factores biológicos: Uno de los principales factores de la desnutrición infantil es la desnutrición materna, antes o durante el embarazo, con el riesgo del bajo peso al nacer. Otros son las enfermedades infecciosas, virales, bacterianas, protozoarias y parasitarias. La enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias son también otros factores biológicos responsables de la Desnutrición infantil, porque se acompañan generalmente de anorexia, vómitos, con disminución de la absorción intestinal y aumento del catabolismo corporal. Las dietas inadecuadas tanto en calidad como en cantidad, las anomalías metabólicas, estrés, etc, también contribuyen a una absorción defectuosa o insuficiente de los alimentos.

Factores ambientales: En este grupo debe incluirse el hacinamiento, las malas condicio-

La DPC es más frecuente en infantes, especialmente en prematuros o con peso al nacer menor de 2,500 g, y en los niños preescolares, mujeres embarazadas o en etapa de lactancia, luego los ancianos y adolescentes (1, 2, 4, 8, 11).

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ETIOLOGÍA PRIMARIA: Por inadecuada ingesta de alimentos en cantidad y calidad. SECUNDARIA: Resultado de otras enfermedades. Ambas pueden coexistir. Tabla N° 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADO DE DESNUTRICIÓN. CLASIFICACIÓN

AGUDA (P – T)

CRONICA (T – E)

Leve

80 – 89 %

90 – 95 %

Moderada

70 – 79 %

85 – 89 %

Severa

< de 70 %

< de 85 %

P – Peso.

T – Talla

SEVERA: (1, 2, 4, 7, 11). - Marasmo - Kwashiorkor - Marasmo-Kwashiorkor MARASMO NUTRICIONAL (Atrofia infantil, Inanición, Atrepsia). Es frecuente en la mayoría de los países en desarrollo y sobre todo

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en niños menores de 18 meses. En los lactantes de pocas semanas de vida, la prematuridad o el bajo peso al nacer pueden ser causas predisponentes, igual que la falta de lactancia materna y otros. El marasmo usualmente está asociado con una restricción o escasez severa de alimentos, una semi-inanición prolongada, o la alimentación irregular en niños pequeños. Es una ingesta calórica insuficiente en la que además, puede haber malas técnicas alimenticias, anomalías metabólicas o malformaciones congénitas e infecciones. Una emaciación muscular generalizada y la ausencia de grasa subcutánea dan al paciente una apariencia de "piel y huesos". Frecuentemente tienen 60 % menos del peso esperado para su talla, con un marcado retraso en su crecimiento longitudinal. Su pelo es ralo, delgado, seco, sin su brillo normal, usualmente de color café o rojizo, es quebradizo y se arranca fácilmente sin causar dolor. La piel se ve seca, delgada, con poca elasticidad y se arruga fácilmente. Son pacientes apáticos con mirada de ansiedad. Se pierden los depósitos de grasa en la Bola de Bichat de las mejillas y los niños tienen una apariencia de ancianos o de monitos. Algunos pacientes presentan anorexia y otros un hambre voraz. Algunos tienen vómitos. Puede haber estreñimiento o diarrea. Hay marcada debilidad. El pulso, la presión sanguínea y la temperatura corporal están disminuidos y se encuentran con frecuencia hipotermias de 35º C o menos, a menudo están asociadas a hipoglucemia. Puede haber distensión abdominal.

Las gastroenteritis agudas, la deshidratación, infecciones respiratorias y las lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes. Se pueden presentar infecciones sistémicas, sin reacción febril, taquicardia o leucocitosis, las cuales pueden llevar a shock séptico o coagulación intravascular, con altas tasas de morbimortalidad (1, 2, 4, 7, 9--12). KWASHIORKOR (Desnutrición proteica, Desnutrición severa edematosa). Kwashiorkor es un vocablo africano, que significa y representa con mucha frecuencia, esta forma de desnutrición y de ahí el nombre al cuadro clínico. El Kwashiorkor es más frecuente en niños de 1 a 3 años de edad, aunque pueden aparecer sus manifestaciones antes o después e inclusive en adultos. A menudo existen antecedentes de haber sido destetados en los meses anteriores, por nuevos embarazos, o un nuevo hijo. El paciente a menudo, es un niño "desplazado". Aunque la deficiencia de calorías y otros nutrientes complica el cuadro clínico y bioquímico, los principales síntomas y signos del Kwashiorkor se deben al aporte insuficiente de proteínas de alto valor biológico. También puede estar alterada la absorción (diarrea crónica), o aumentada su pérdida por proteinuria (nefrosis), infección, hemorragias o quemaduras, o fallar la síntesis proteica por hepatopatías crónicas. Es un síndrome causado por carencia grave de proteínas y una ingesta calórica insuficiente. Es la forma de desnutrición más grave y de peor pronóstico. La principal característica es un edema blando, depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, que

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en casos severos se extiende al perineo, extremidades superiores y cara. La mayoría presentan lesiones en piel de las áreas edematizadas, sujetas a presión (nalgas y espalda) o a irritación constante (perineo y muslos). Las lesiones son muy semejantes a la pelagra y la piel puede estar eritematosa y brillante con zonas resecas, hiperqueratósicas e hiperpigmentadas. La epidermis se desprende en escamas dejando áreas esfaceladas que se pueden infectar. La grasa subcutánea se conserva en algunas partes del cuerpo, la pérdida de peso corregida por el edema no es tan intensa como en el marasmo. Talla normal o con retraso del crecimiento. Pelo seco, quebradizo, sin brillo normal y se puede arrancar fácilmente sin dolor. El pelo rizado se alisa y el color se torna café mate, rojizo o hasta blanquecino amarillento. Hay "signo de la bandera". Puede haber palidez, con extremidades frías y cianosis. Hay apatía, irritabilidad, lloran fácilmente y mantienen una expresión de sufrimiento o tristeza. Con frecuencia hay anorexia severa, vómitos postprandiales y diarrea más o menos profusa. Generalmente hay hepatomegalia debida a infiltración grasa del hígado. Abdomen protuberante, por distensión gástrica y de asas intestinales. El peristaltismo intestinal es irregular. El tono y la fuerza muscular están muy reducidos, hay taquicardia. Puede existir hipotermia e hipoglucemia. También se pueden dar las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutáneas ocurren con mayor frecuencia y son más severas. Las causas más fre-

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cuentes de muerte son: edema pulmonar, bronconeumonía, septicemia, gastroenterocolitis y deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico. Bioquímicamente el cambio más característico es la disminución de la albúmina sérica (1, 2, 4, 7, 10-12). KWASHIORKOR-MARASMATICO: En zonas en las que la Desnutrición constituye verdadero problema, un porcentaje importante de niños con grados severos, muestran características de los dos tipos mencionados haciendo en ellos el diagnóstico de Kwashiorkor-marasmático. Esta forma de Desnutrición edematosa tiene una combinación de características clínicas de Kwashiorkor y Marasmo, con el edema del primero, con o sin lesiones de piel, la emaciación muscular y con la reducción de grasa subcutánea del segundo. Se observan por lo tanto, las características químicas y biológicas del Marasmo y del Kwashiorkor, pero predominan las alteraciones relacionadas con la deficiencia severa de proteínas (2, 4, 7, 11,

12).

Características Bioquímicas y Metabólicas A menudo las irregularidades bioquímicas y metabólicas de los tres tipos de Desnutrición Severa mencionados, son similares. Con respecto a la determinación de las proteínas séricas, tenemos que en el Kwashiorkor las concentraciones séricas de proteínas suelen ser bajas, sobre todo a causa de la disminución de la albúmina en el suero (< 20 g / L y a menudo < 10 g / L). Este descenso de albúmina sérica, es consecuencia de la alteración de la síntesis hepática. En

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el Marasmo las concentraciones séricas de las proteínas suelen ser normales o casi normales. Las concentraciones séricas de los aminoácidos suelen ser normales o altas, sobre todo en el Kwashiorkor (Amino-ácidos esenciales). Las infecciones concomitantes son frecuentes en los niños con cualquiera de los tres tipos de Desnutrición grave y conducen a aumentos de las IgG en suero. La proteína captadora de retinol puede estar baja, lo que contribuye al desarrollo de la Xeroftalmía. En el Kwashiorkor existe esteatosis hepática. Las concentraciones séricas de ácidos grasos libres son elevadas, pero el colesterol y los triglicéridos son bajos. En todas las formas de Desnutrición, la hemoglobina y el hematocrito son bajos. Las concentraciones de creatinina e hidroxiprolina urinarias son bajas, sobre todo en pacientes con una emaciación importante. La glicemia no se altera de forma significativa. Pueden encontrarse signos bioquímicos de deficiencias de vitaminas como la A, Riboflavina, Tiamina, Niacina, ácido Ascórbico, o minerales tales como el hierro, cinc o magnesio. Los anteriores datos se correlacionan con los datos clínicos, determinando así el tipo de elemento que es deficiente. Esto es en cuanto a vitaminas, proteínas, minerales y tipo de desnutrición (1, 4, 5, 7, 9, 11, 12).

Los criterios toman como parámetros, datos clínicos y bioquímicos mencionados a continuación. CRITERIOS DE McLAREN LABORATORIO ALBUMINA Menor de 1 1 a 1.49 1.5 a 1.99 2.0 a 2.49 2.5 a 2.99 3.0 a 3.49 3.5 a 3.99 4.0 o más

(2, 5)

PROTEINAS TOT. PUNTAJE menor de 3.25 3.25 a 3.99 4.00 a 4.74 4.75 a 5.49 5.50 a 6.24 6.25 a 6.99 7.00 a 7.74 Más de 7.75

7 puntos 6 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto 0 puntos.

CLINICOS Criterios Edema y Dermatosis Edema Dermatosis Cambios en el pelo Hepatomegalia

puntaje 6 p. 3 p. 2 p. 1 p. 1 p.

INTERPRETACIÓN: La suma del punteo de los criterios alimenticios y criterios de los resultados de Laboratorio, nos hace la diferencia de los tipos de Desnutrición, según los puntajes siguientes: a) MARASMO ----------> de 0 a 3 p. b) Marasmo-Kwashiorkor---> de 4 a 8 p. c) KWASHIORKOR------> de 9 a 15 p.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO EN EL PACIENTE DESNUTRIDO (2, 11)

CRITERIOS DE McLAREN: Estos criterios han sido de utilidad en la diferenciación de los 3 tipos de Desnutrición severa ya mencionados y podría decirse que pueden ser de utilidad para apoyar la clasificación y el pronóstico del paciente.

1. Edad menor de 6 meses 2. Deficit P/T mayor de 30 % o P/E mayor de 40 % 3. Estupor o Coma. 4. Infecciones, especialmente Bronco neumonía o Sarampión. 5. Petequias o tendencia hemorrágica 6. Deshidratación o alteraciones elec-

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trolíticas, especialmente Hiponatremia, Hipopotasemia y Acidosis. 7. Taquicardia severa. 8. Síntomas de insuficiencia cardiaca o dificultad respiratoria. 9. Proteínas séricas totales menores de 3 g/dl.

10. Anemia severa con síntomas de hipoxia. 11. Ictericia clínica. 12. Aumento de Transaminasas y/o Bilirrubinas séricas.

13. Lesiones cutáneas exudativas o ex foliativas extensas, o ulceraciones profundas por decúbito.

TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN GRADOS I Y II. 1. Control de Peso y Talla. 2. Interpretación de diagnóstico del estado nutricional. 3. Exámenes de Laboratorio. 4. Complemento nutricional. DESNUTRICION GRADO III Tratamiento ambulatorio sin mal pronóstico. (2,11) MANEJO HOSPITALARIO: 1. Considerarlo como una urgencia 2. Inicio de la recuperación nutricional.

3. Adaptación a la dieta del hogar.

METODOLOGIA Es alto el porcentaje de pacientes con diagnóstico de Desnutrición grado III, que ingresan principalmente por problemas infecciosos, en los cuales se han utilizado los criterios de McLaren para enmarcarlos dentro de las 3 categorías diagnósticas ya mencionadas. Es necesaria la evaluación al ingreso y al egreso para determinar la efectividad del tratamiento, la evolución del pro-

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blema nutricional, y lo más importante, su pronóstico. El estudio fue de tipo Prospectivo. Se seleccionaron los niños con Desnutrición grado III, ingresados a los encamamientos del Departamento de Pediatría del Hospital General de Enfermedades, de la Zona 9, independientemente del diagnóstico al momento de su ingreso. Se tomó el universo de los niños que fueron ingresados con Desnutrición grado III, dentro del período de estudio (Abril a Septiembre del 2000). CRITERIOS DE INCLUSION: Niños de ambos sexos, de 0 a 5 años, ingresados en el período de estudio por cualquier etiología, con diagnóstico de Desnutrición Grado III (por Antropometría). No se incluyeron algunos pacientes que por su mal estado ingresaron a Unidad de Tratamientos Intensivos (UTIP) y allí fallecieron, así como a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM), ó pacientes con egreso antes de las 48 horas, por otras causas. Con la idea de que los criterios de la Escala de McLaren tienen valor pronóstico en los niños con Desnutrición Proteico-Calórica grado III, se estudiaron las variables siguientes: INDEPENDIENTES: Desnutrición Grado III (Marasmo, Kwashiorkor, Marasmo-Kwashiorkor), Medidas antropométricas. DEPENDIENTES: Criterios de McLaren.

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PROTEÍNAS TOTALES (Albúmina, Globulina, Fibrinógeno). Definición: Son compuestos formados por Carbono, Hidrógeno, Oxígeno, Nitrógeno y a veces Azufre. Constituyen aproximadamente el 20 % del peso corporal del adulto. Sus Aminoácidos son nutrientes esenciales para la formación del protoplasma celular. Su función es entre otras, la formación y reparación de los tejidos, mantener la presión oncótica del plasma, equilibrio osmótico, equilibrio ácido-base, fuente de energía y otras. ESCALA DE MEDICION: Gramos/Litro. ALBUMINA. Definición: Con una cantidad muy estable en el plasma de 4.5 gramos por 100 ml. Su función principal es producir presión osmótica en la membrana capilar (presión Coloidosmótica). Cerca del 75 % de la presión coloidosmótica total del plasma es resultado de la acción de la Albúmina. Otra función es transporte y unión. ESCALA DE MEDICION: Gramos / litro.

EDEMA. Definición: Exceso de líquido intersticial en los tejidos. ESCALA DE MEDICION: Inspección Clínica, palpación. Tres puntos. DERMATOSIS. Definición: Comprende las lesiones en piel que pueden ser localizadas, diseminadas, o generalizadas. Incluye una amplia clasificación de lesiones en piel,

en este caso lesiones exfoliativas, ulcerativas y con esfacelación, secundarias a carencias nutricionales. ESCALA DE MEDICION: Inspección clínica. Dos puntos. EDEMA Y DERMATOSIS ESCALA DE MEDICION: Seis puntos.

CAMBIOS EN EL PELO. Definición: Son cambios en el grosor del cabello, su color, su unión al cuero cabelludo, su forma y su configuración orgánica, por deficiencias proteínicas como el "Pelo en bandera". ESCALA DE MEDICION: Inspección clínica. Un punto. HEPATOMEGALIA. Definición: Agrandamiento patológico de la glándula hepática, producido por diversas causas. En nuestro caso por infiltración grasa y otras causas producidas por la carencia nutricional. ESCALA DE MEDICION: Palpación, percusión. Un punto. Se incluyeron todos los pacientes ingresados con diagnóstico de Desnutrición Proteico-Calórica grado III independiente de la causa de ingreso. Se aplicaron los criterios de McLaren en dichos pacientes, (clínicos, análisis de proteínas y albúmina) y se clasificaron en las 3 posibilidades diagnósticas. Se determinó la causa del ingreso. Luego al egreso, se repitió la aplicación de los criterios, se compararon estos datos con los del ingreso. Así también se compararon el peso y la talla al ingreso con los del egreso. Se determinó si hubo progreso o no y si

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los punteos de McLaren se relacionaron con el mal pronóstico del paciente. Todo lo anterior se incluyó en una boleta de recolección de datos, que luego se analizó y se incluyó en cuadros comparativos. Después se elaboraron las respectivas conclusiones y recomendaciones.

RESULTADOS. CUADRO Nº 1

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Síndrome diarreico agudo Desequilibrio electrolítico Bronconeumonía Lesiones dermatológicas Septicemia Síndrome diarreico crónico Infección del tracto urinario Otros procesos

16 15 14 12 9 6 3 8

CUADRO Nº 5 TIPO DE DESNUTRICION CRITERIOS DE McLAREN

DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO

DESNUTURICION GRADO III EDAD MASC. FEM. TOTAL de 1 año 12 7 19 de 1 a 2 años 5 7 12 de 2 a 3 años 3 3 6 > de 3 años 0 0 0 TOTAL 20 17 37 CUADRO Nº 2 LUGAR DE PROCEDENCIA DESNUTRICION GRADO III Procedencia Nº % Capital 12 32.4 Escuintla 18 49.0 Sn. José Pinula 3 8.0 Mixco 2 5.3 Villa Nueva 2 5.3 TOTAL 37 100.0 CUADRO Nº 3 ESTANCIA HOSPITALARIA DESNUTRICION GRADO III Días Estancia Nº % Menos 15 días 2 5.4 15 a 30 días 4 10.8 31 a 60 días 19 51.0 61 a 120 días 7 18.9 121 a más 5 13.5 TOTAL 37 100.0 CUADRO Nº 4 MORBIMORTALIDAD DESNUTRICION GRADO III Patología Nº

Tipo desnutric. Marasmo Kwashiorkor Mixto TOTAL

Nº 9 11 17 37

% 24 30 46 100

CUADRO Nº 6 EVOLUCION DE PACIENTES DESNUTRICION GRADO III (Criterios de McLaren) Punteo Nº % 0 Puntos 28 76 1 a 3 Puntos 7 19 4 Puntos o más 0 0 Fallecidos 2 5 TOTAL 37 100 CUADRO Nº 7 NIVELES ALBUMINA AL INGRESO DESNUTRICION GRADO III Albúmina de 1.0 de 2.0 de 3.0 de 4.0

a 1.99 a 2.99 a 3.99 a más TOTAL

Nº 5 15 13 4 37

% 13.5 40.5 35.0 11.0 100.0

CUADRO Nº 8 NIVELES ALBUMINA AL EGRESO DESNUTRICION GRADO III

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Albúmina menos de 2.99 de 3 a 3.99 de 4 a más TOTAL

Nº 0 7 28 35

% 0 20 80 100.0

CUADRO Nº 9 NIVEL HEMOGLOBINA AL INGRESO DESNUTRICION GRADO III Hemoglobina (G / dl) Menos de 4 de 4 a 7 de 8 a 11 de 12 o más TOTAL

Nº 0 19 18 0 37

% 0 51 49 0 100.0

CUADRO Nº 10 NIVEL HEMOGLOBINA AL EGRESO DESNUTRICION GRADO III Hemoglobina (G / dl) Menos de 4 de 4 a 7 de 8 a 11 de 12 ó más TOTAL

Nº 0 2 31 2 35

% 0 6 88 6 100.0

CUADRO Nº 11 CONDICION DE DESCARGO DESNUTRICION GRADO III Egreso Mejorado No Mejorado Egreso voluntario Fallecido TOTAL

Nº 33 1 1 2 37

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: CUADRO Nº 1

% 89 3 3 5 100

Dentro del estudio, predominaron los pacientes menores de un año, más del sexo masculino, seguido en frecuencia, por los pacientes de 1 a 11 meses, evidenciando lo susceptible que a esta edad son los niños para padecer de problemas nutricionales delicados. CUADRO Nº 2 Casi la mitad de los pacientes, 18 para el 49 % del total, provenían del departamento de Escuintla lo que coincide con la tendencia de esta región a tener serios problemas socio-económicos, y entre estos, cuadros de Desnutrición, secundarios al índice de pobreza de sus habitantes. Vale la pena mencionar también, el alto índice de migración interna desde otras áreas del país, alto índice de nacimientos, las malas condiciones de trabajo y vivienda y el bajo nivel socio-económico y cultural de las familias en esta región. En un segundo lugar está la ciudad capital, que cuenta con problemas similares a los ya mencionados, agravado por una población que es mayor a la del departamento de Escuintla. CUADRO Nº 3: El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes estudiados fue de 58 días. Es importante mencionar que dos pacientes estuvieron menos de 15 días, pues son los pacientes que fallecieron durante el estudio. Únicamente 5 pacientes han estado ingresados por más de 120 días, probablemente por las constantes reinfecciones que disminuyen o perjudican su recuperación nutricional. CUADRO Nº 4

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Las patologías más frecuentes que se encontraron en los pacientes del estudio fueron: Síndrome Diarreico Agudo, Deshidratación o alteraciones electrolíticas, Bronconeumonía, Dermatosis (candidiasis, sarcopteosis, pediculosis, impétigo, etc) y Sepsis, todo lo cual coincide con la patología más frecuente en Desnutrición, mencionada en la literatura.

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CUADRO Nº 7 Al momento del ingreso 15 pacientes, haciendo el 40.5 %, tenían niveles de Albúmina entre 2 y 2.99 g / dl, todavía por debajo de lo normal. Sólo 5 pacientes (13 %), tuvieron menos de 2 g / dl y 4 de ellos tenían niveles normales de albúmina (11 %).

CUADRO Nº 5

CUADRO Nº 8

Según los criterios de McLaren, aplicados en el presente trabajo, se encontró que casi la mitad de pacientes, 17, (46 %), tenían DPC de tipo Mixto, seguido por el tipo Kwashiorkor y en el último lugar el tipo Marasmo. El predominio de las formas edematosas de DPC podría atribuirse a la costumbre popular del uso de atoles y almidones como dieta más barata y accesible a la mayoría de la población (atole de maicena, de yuquilla, etc) Así también, al uso de infusiones caseras (anís, cebada con azúcar), introducidas dentro de la dieta del niño, en especial del lactante, con base a múltiples creencias populares e inadecuadas con relación a la alimentación. CUADRO Nº 6

Ya al terminar el tratamiento o estar casi recuperados, el 80 % (28 pacientes), alcanzaron sus valores normales de proteínas (4 gramos o más) y únicamente 7 pacientes, 20 %, tuvieron valores entre 3 a 3.99 g / dl. Esto evidencia una franca mejoría nutricional tanto clínica como también a nivel de parámetros bioquímicos.

En este cuadro encontramos que el 76 % de pacientes (28 en total), tenían un puntaje en la escala McLaren de 0 puntos o sea que se recuperaron al final del estudio, desapareciendo los hallazgos clínicos y bioquímicos del ingreso. Siete pacientes (19 %) aún tenían punteo de 1 - 2, y dos pacientes más (5 %) fallecieron siendo ambos pacientes con DPC tipo Marasmo (punteo de 3 en la escala), pero en general todos se recuperaron y ninguno de los que egresaron vivos, empeoró su estado al final del período de la recuperación nutricional.

CUADRO Nº 9 Los niveles de Hemoglobina al ingreso de los pacientes, demostraron que 19 de ellos (51 %) tenían cifras por debajo de 8 g / dl, (entre 4 y 7 g / dl) mientras por otro lado, los restantes 18 pacientes (49 %) tenían niveles entre 8 y 11 gramos de hemoglobina, muy cerca de lo normal. Consideramos que la anemia se empieza a manifestar clínicamente con niveles por debajo de 7 u 8 g / dl de Hemoglobina. Afortunadamente ningún paciente tuvo niveles por debajo de 4 gramos. CUADRO Nº 10 Al egreso de los niños, se encontró que 31 de ellos, 88 %, tenían niveles entre 8 y 11 gramos / dl de hemoglobina, cifras aceptables si se considera que para un niño con DPC, un nivel de 10 gramos, es adecuado. Únicamente dos pacientes (5 %) continuaron con niveles entre 4 y 7

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nuaron con niveles entre 4 y 7 gramos / dl y otros dos más, llegaron a 12 gramos / dl o más. CUADRO Nº 11 En este Cuadro vemos que 33 pacientes (89 %) egresaron del Hospital con una franca mejoría. Hubo dos pacientes que fallecieron. Un egreso voluntario que, sin embargo, estaba casi recuperado, y un paciente no mejoró en la forma adecuada que se esperaba. El porcentaje de pacientes mejorados es muy satisfactorio y evidencia la efectividad de la recuperación nutricional que recibieron.

CONCLUSIONES: 1. Los criterios de McLaren constituyen un método muy importante en la clasificación diagnóstica de niños desnutridos de grado III, útil y fácil de aplicar. Sin embargo, no tiene valor pronóstico en la evolución del paciente. 2. Todos los pacientes estudiados tuvieron por lo menos una patología asociada a su desnutrición, siendo las principales, el Síndrome Diarreico Agudo, la Bronconeumonía y la Sepsis. 3. La mayoría de pacientes eran originarios de áreas con problemas socioeconómicos importantes, como Escuintla y áreas marginales de la ciudad capital, asociado a que la mayoría de pacientes eran menores de 1 año, factores que para nuestro estudio fueron determinantes como factores de riesgo importantes. 4. Entre las tres formas de DPC grado III, se encontró que las asociadas a

edema (Kwashiorkor y Mixto), predominaron en los pacientes estudiados. 5. La mayoría de pacientes al ingreso presentaron niveles bajos de albúmina y de hemoglobina, coincidiendo con los demás signos clínicos encontrados al examen físico. 6. La mayoría de pacientes del estudio 28 pacientes (76 %) recuperó su estado nutricional mejorando su punteo en la escala de McLaren hasta llegar a 0 puntos. Por otro lado, el 80 % de pacientes (28), recuperaron su nivel de albúmina hasta 4 g / dl o más, y 88 % (31pacientes) subieron su valor de Hemoglobina entre 8 y 11 g/dl, valor aceptable para un niño que ha tenido DPC. Lo anterior, agregado a la desaparición de los signos clínicos de Desnutrición, nos muestra que hubo una respuesta adecuada al tratamiento. 7. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes fue de 58 días, coincidiendo con el 51 % de pacientes (19) que estuvieron de 31 a 60 días hospitalizados.

RECOMENDACIONES 1. Es de utilidad que a todos los pacientes con DPC grado III, se les lleve un control periódico desde el momento de su ingreso, con los parámetros que incluyen los criterios de McLaren para el control de su evolución y recuperación nutricional, y que este control se vuelva a realizar al egreso, para detectar anomalías, antes que el paciente se vaya a casa. 2. Es saludable que a nivel institucional se promueva la creación de cursos comunitarios de orientación nutricional a las madres, en especial en áreas de riesgo como Escuintla, áreas margina-

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les y áreas de influencia de Unidades Periféricas, para mejorar el conocimiento popular en relación a la dieta de sus hijos. 3. Se recomienda que se continúe con la colaboración hacia la comunidad y en especial hacia el afiliado, de orientar y brindar ayuda con suplementos nutricionales al alcance de la familia, como fórmulas especiales de bajo costo y alto contenido nutricional por ejemplo, Incaparina, Bienestarina, etc. 4. Es necesario continuar brindando supervisión constante a la recuperación nutricional del paciente con DPC, y en especial buscando posibles problemas infecciosos durante su tratamiento, que puedan alterar o retardar su recuperación, para así disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y el riesgo de infecciones nosocomiales. 5. Se recomienda dar el apoyo necesario para continuar investigaciones de este tipo en beneficio del niño desnutrido. BIBLIOGRAFÍA 1. Behrman R E, Vaughan V C: Tratado de Pediatría de NELSON. 13ª Ed. Vol 1. InterAmericana, McGraw Hill, México. 1989. 2. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Sección Higiene Materno Infantil. Clínicas de riesgo nutricional y servicio de nutrición. Deptº de Pediatría. “GUÍA DE MANEJO DEL NIÑO CON DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA. I.G.S.S. Documento mimeografiado 1988. 3. Grant J L: The state of the world’s children, UNICEF, New York 1988. 4. Latham M: Malnutrición proteico-energética, en “Conocimientos actuales sobre desnutrición” 6ª Ed. OPS, ILSI, 1989. 5. Aclaren D S, and Burman D: Textbook of Pediatric nutrition. London, Churchill Livingstone, 1987, and O’Neal R M, Johnson O C,

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