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COMPENDIO EXAMEN DE TITULO ENFERMERIA 2016

Universidad De Las Américas Nelson Gutiérrez Escobar

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR DEFINICION Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos y síntomas correspondientes a una afección neurológica focal y a veces global que persiste por más de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra cauda aparente más que la de origen vascular. EPIDEMIOLOGIA Mundial: -Problema de salud pública. -Edad media y avanzada. -Incidencia levemente mayor en hombres, mayor muertes en mujeres -Incidencia aumenta con la edad 2° causa de muerte en mayores de 85 años, 88% de los casos >85 años. Nacional: -Es la segunda causa de muerte y representa el 9% de todas las muertes el año 2005. -Significativa carga de enfermedad por años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura. (AVISA) -ACV isquémico representa el 65% de todos los eventos cerebrovasculares. (Guía clínica 2007) -Edad de incidencia en su mayoría son mayores de 65 años. -La HSA por rotura de aneurisma cerebral es una condición de urgencia vital de alta letalidad. La mayoría de los pacientes muere fuera del alcance quirúrgico. ETIOLOGIA  Trombosis o embolisis ateroesclerótica  Hemorragia cerebral hipertensiva  Crisis isquémica transitoria  Embolismo  Rotura de aneurismas  Vasculitis  Tromboflebitis  Arteroesclerosis  Alteraciones hematológicas (Policitemia, purpura Trombocitopénico) FACTORES DE RIESGO No modificables:  Edad >65 años.  Sexo masculino  Raza negra  Antecedentes de ECV: IAM, miocardiopatías, alteraciones valvulares, defectos cardiacos congénitos.  Antecedentes familiares de ECV  Crisis isquémicas transitorias. Modificables:  Asociado a estilos de vida saludable: OH-consumo de cocaína-Obesidad-Sedentarismo-uso de ACO, fármacos trombolíticos, anticoagulantes.  Tabaco: incrementa triglicéridos y LDL, provoca vasoconstricción y daño en vasos sanguíneos.  Fisiológicos: o HTA: 50-70% de los casos. Estados hipertensivos mantenidos conducen a un estrechamiento difuso de pequeñas arterias, vasos sanguíneos incrementan y mantienen resistencia vascular con finalidad de que el flujo sanguíneo cerebral sea constante lo que provoca finalmente la obliteración completa de la luz del vaso. Cuando la HTA es más grave el mecanismo de defensa arterial colapsa y provoca dilataciones focales o microaneurismas. o DM: ya que comúnmente tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso. Más común en ACV isquémico. o DLP o Fibrilación Auricular o Trastornos de coagulación. o Enfermedad de las carótidas o Infecciones: el sistema inmunológico responde a la infección aumentando la respuesta inmunológica, aumentando el número de factores de la coagulación en la sangre, lo que conduce a un mayor riesgo de ACV embólico-isquémico.

CLASIFICACION

CIT: Déficit neurológico (10-15’) que se debe recuperar completamente en 24hrs. Aumenta el riesgo de ACV

I.

ACV isquémico (85%) Como resultado de una oclusión total o parcial vascular, produciéndose una disminución del flujo sanguíneo cerebral que priva a las neuronas de oxígeno y nutrientes. a) Embólicos (75%) Producido por un émbolo graso o de sangre formado en un lugar proximal y que viaja por el torrente sanguíneo hasta impactarse en una arteria intracraneana.  Mayoría de los émbolos formados provienen de la capa endotelial del corazón originados por FA, IAM, endocarditis infecciosa y enfermedades valvulares.  Aparición súbita y repentina de síntomas.

b) Trombóticos (25%) La trombosis se produce por la formación de un coágulo de sangre debido a la lesión del vaso sanguíneo que provoca la ruptura de la placa aterosclerótica. o Lacunar  Pequeños vasos.  Asociado a DM e HTA.  Progresivo 24-36 horas.  Buen pronóstico. o Gran vaso  Arterial cerebral mayor.  Brusco  Mal pronóstico. Características: > 60 años, sintomatología progresiva (a excepción de embólico), compromiso de conciencia con alteraciones intermitentes (alerta-confuso-alerta) II.

ACV Hemorrágico (15%) Producido por la ruptura de un vaso sanguíneo que permite que la sangre se extravase y dañe los tejidos cerebrales (compresión neuronas + hipoperfusión) hasta que un coágulo tapone la zona de extravasión.  Aparición súbita y repentina de los síntomas.  Generalmente de mal pronóstico. o Intraparenquimatoso. o Subdural. o Epidural. o Subaracnoideo.

Características: < 40 años, sintomatología repentina (a excepción del intracerebral), pérdida de conciencia, cefalea intensa (por > PIC), vómito explosivo, convulsiones.

FISIOLOGIA Anatomía: La sangre llega al cerebro por dos pares principales de arterias, las arterias carótidas internas (circulación anterior) y las arterias vertebrales (circulación posterior). Las ramas principales de las arterias carótidas son la cerebral media y la cerebral anterior. Las ramas de la arteria carótida irrigan a la mayor parte de los lóbulos frontales, parietales y temporales, los ganglios basales y partes del diencéfalo (tálamo e hipotálamo). Las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, cuyas ramas irrigan la parte media e inferior de los lóbulos temporales, occipitales, el cerebelo, el tronco cerebral y parte del diencéfalo. La rama principal de la arteria basilar es la cerebral posterior.

El cerebro está bien protegido de los cambios de la presión arterial sistémica media en un rango de 50 a 150 mmHg, por un mecanismo de autorregulación cerebral. La autorregulación cerebral puede verse alterada después de una isquemia cerebral, cambiando entonces directamente el flujo sanguíneo cerebral en respuesta a los cambios en la presión arterial, implicando modificaciones en el diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales. Isquemia cerebral Alteración en la autorregulación cerebral = Alteración en el flujo sanguíneo (Provocado por cambios en la PA, que van a llevar a cambios en el diámetro de los vasos sanguíneos). El dióxido de carbono es un potente vasodilatador cerebral y los cambios en este tienen un efecto fundamental en el flujo sanguíneo, es decir el aumento de los niveles de CO2, aumenta el flujo cerebral y viceversa, al igual que con bajos niveles de oxigeno arterial (pO2 140 mg/dl), mantenerla bajo ese valor. Tratamiento con Insulina. -Hiponatremia ( o = a 37,5 debe ser tratada con antipiréticos como Paracetamol.

Complicaciones- CIT agudo El riesgo de infarto en pacientes con CIT es alto: 2-5% a los 2 días, 3-9% a los 7 días, 7% al mes y 6-14% a los 3 meses del evento. Para identificar a los pacientes con alto riesgo de presentar un infarto posterior a CIT está la escala ABCD2 es la que mejor predice el riesgo de infarto y de gran utilidad para decidir a quienes hospitalizar. Anexo 3 El manejo de los pacientes con CIT debe ser idéntico al de un infarto cerebral. Esto incluye el diagnóstico por imágenes, inicio precoz de tratamiento antitrombótico, antihipertensivo con IECA y diuréticos y estatinas para alcanzar niveles de Col LDL 120 mmHg (uso de Captopril sublingual 12.5 a 25 mg). PA baja entre 10-20 mmHg. -AAS 250 mg (1/2 de 500 mg) VO por al menos 14 días después del inicio del evento, una vez confirmado el diagnóstico y descartada una hemorragia intracerebral con una TAC de cerebro, excepto en quienes se realizara trombolisis. -Realizar trombolisis intravenosa con Activador tisular recombinante del plasminógeno (r-TPA), a persona con ACV isquémico agudo con menos de 3 horas de evolución. -Diacepam 5 mg/1ml ½ ampolla (1 ampolla: 10mg/2ml) endovenosa solo si presenta convulsiones y si no ceden ½ ampolla más. Sulfato de magnesio en el caso de embarazadas. -No usar heparinas de ningún tipo (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular o heparinoides) y por ninguna vía (endovenosa o subcutánea) en el tratamiento de ACV isquémico agudo, ni para evitar la progresión del trombo, ni para evitar una recurrencia. -Iniciar la rehabilitación durante las primeras 24 horas de la hospitalización. Quirúrgico -Craniectomía descompresiva en infartos cerebelosos extensos que producen compresión de tronco cerebral e hidrocefalia. *Se recomienda la craniectomía descompresiva precozmente, antes de 48 horas desde el inicio de los síntomas en infartos hemisféricos o arteria cerebral media maligna y deterioro neurológico catastrófico por efecto de masa. -En pacientes con CIT reciente (menos de 6 meses) y estenosis carotidea severa (70-99%) se recomienda la endarterectomía carotidea (EC), angioplastia transluminal, la colocación de un stent y el by pass extracraneal-intracraneal, particularmente si es de sexo masculino, edad mayor de 75 años y el evento ha ocurrido hace menos de 2 semanas. En la EC se extirpa la lesión ateromatosa de la arteria carótida para mejorar el flujo sanguíneo. La angioplastia transluminal es la inserción de un balón para abrir la arteria estenosada y mejorar el flujo sanguíneo. La colocación intravascular de un stent intenta mantener la permeabilidad de la arteria. El by pass EC-IC es la anastomosis (conexión quirúrgica) de una rama de la arteria extracraneal a una arteria intracraneal, más allá de la zona de obstrucción con el objetivo de aumentar la perfusión cerebral. Este procedimiento se suele reservar para los pacientes que no se benefician de otras formas de tratamiento.

ACV HEMORRAGICO Existen varios tipos pero la que se da en mayor proporción es el ACV subaracnoídeo por rotura de aneurisma, que se produce cuando hay un sangrado intracraneal en el espacio que está lleno de líquido cefalorraquídeo, entra la aracnoides y la piamadre. Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatación de esta zona con riesgo de sangrado espontáneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encéfalo o la médula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Los aneurismas pueden ser saculares o fusiformes aterosclerótico. La mayoría de ellos se encuentra en el polígono de wilis. Otras causas de hemorragia son las malformaciones arteriovenosas (MAV), los traumatismos y abuso de drogas como cocaína, enfermedad poliquística renal, antecedentes previos de HSA aneurismática. -ACV hemorrágico Subaracnoídeo (HSA) por aneurisma roto Al igual que el ACV isquémico se divide en agudo o reciente y tardío, según tiempo de iniciado los síntomas en atención y riesgo de resangrado, ya que después del plazo de 21 días es considerablemente menor el riesgo de resangrado, así como las complicaciones neurológicas. FISIOPATOLOGIA ACV HEMORRAGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS Paciente estando en actividad presenta un déficit focal súbito, con progresión en minutos u horas. Pueden o no presentar las siguientes manifestaciones -Déficit neurológico focal: Con o sin pérdida de conciencia, pero de presentarlo es progresivo, que puede oscilar entre estar alerta y comatoso. -Signos neurológicos globales: Cefalea intensa, que ante la rotura de aneurisma se describe como la peor cefalea de mi vida. Náuseas y vómitos. Convulsiones (forman parte de la presentación atípica al igual que el estado confusional) Otros signos -Hipertensión -Signos meníngeos: Rigidez de nuca, signo de Brudzinski (la rigidez severa del cuello produce que ante la flexion del cuello las rodillas y cadera del paciente se flexionen) y signo de Kerning (el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor). (Provocados por ↑ de la PIC)

COMPLICACIONES -Resangrado antes o posterior a la cirugía o de que inicie otro tratamiento. El riesgo de resangrado es de 4 a 10% el primer día y posteriormente cae a 1,5% diario las siguientes cuatro semanas. -Vasoespasmo cerebral (Estenosis de los vasos sanguíneos en la base del cerebro), lo que puede llevar a un infarto cerebral. Esto provocado porque durante la lisis de los coágulos se liberan metabolitos. Los cuales pueden producir daño endotelial y vasoconstricción. Además la liberación de endotelina (potente vasoconstrictor) puede desempeñar un papel principal en la inducción del vasoespasmo cerebral. El mayor riesgo de vasoespasmo ocurre entre los días 8 y 10. Prevención:  Todos los pacientes deben iniciar tratamiento con calcioantagonistas nimodipino, preparación oral 60 mg c/4 horas x 21 días. No usar vía EV.  Mantener normovolemia (Presión venosa central 5-8 mm Hg)  Lavado cisternal en casos microquirúrgicos Detección precoz:  Se recomienda doppler transcranial (DTC) seriado a partir del 3er día de sangramiento y por lo menos cada 2 o 3 días y hasta el día 14 o hasta que disminuyan las velocidades.  Se recomienda aplicar la Escala de Fisher modificada, que permite predecir el riesgo de complicaciones por vasoespasmo en personas con HSA aneurismática en la TC de ingreso. *La denominación de densa es cuando la HSA llena completamente una o más cisternas. Las 10 cisternas que se evalúan son: cisterna interhemisférica anterior, cisterna cuadrigeminal, ambas cisternas supraselares, ambas cisternas ambiens, ambas cisternas silvianas proximales, ambas cisternas silvianas laterales. La hemorragia de dos o más -Hematoma intracraneal: presencia de sangre intra-parenquimatosa. Incidencia 10%. DIAGNOSTICO

Si no hay acceso a TC dentro de las 24 horas o la TC es normal y hay signos clínicos se puede realizar una punción lumbar que demuestra glóbulos rojos y/o xantocromía por espectrofotometría (después de 12 horas del inicio de los síntomas), se debe considerar el diagnóstico de HSA. Dentro de las 24-48 hrs para la confirmación diagnóstica realizar una angio TC, si la angioTC multicorte es negativa se recomienda realizar angiografía selectiva intraarterial, idealmente 3D, y si esta última sale negativa evaluación por especialista. TRATAMIENTO Farmacológico Tratamiento de la PA -Cuando esta es >160 mmHg tratar con fármacos IECA como captopril sublingual 25 mg. -Cuando el aneurisma NO está excluido mantener PA dentro de rangos normales, PAS 140-90 mmHg, PAD 70-90 mmHg y PAM140/90 mmHg y PAM >110 mmHg, monitorizando PCV o PCP y el uso de drogas vasoactivas. Tratamiento de glicemia -Tratar las glicemias >140 mg/dl y 180 mmHg/PAS > 80 mmHg.

4. Evitar la hipercapnea Mayor nivel de CO2 genera vasodilatación lo que produce una alteración hidroelectrolítica generando edema. - Administrar O2 en bajas concentraciones, por naricera. - Se indica no colocar O2 en altas concentraciones ya que produce vasoconstricción, lo que puede generar mayor hipoperfusión a nivel cerebral. Además: - Reposo absoluto. - Posición Cabeza neutra: línea media (0° y 30°). Evitar la compresión yugular. Evita aumento de la PIC - Régimen 0 las primeras 24 horas. Realimentar precozmente con SNG (paciente hipercatabólico).No se debe alimentar ningún paciente sin una evaluación estandarizada previa de la deglución con la prueba de tamizaje del vaso de agua. - Uso de sonda Foley y control natremia por edema. Importante es iniciar la rehabilitación durante las 24 primeras horas de la hospitalización. En los primeros 7 días debe ser diaria con una duración mínima de 45 minutos. -Evaluar compromiso de conciencia con escala de Glasgow. Clasificación según la escala Glasgow. Mejor respuesta motora Puntaje Obedece a ordenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión al dolor 4 Flexión anormal (Decorticación) 3 Extensión anormal (Descerebración) 2 Sin respuesta 1 Mejor respuesta verbal Puntaje Orientado 5 Desorientado 4 Palabras incomprensibles 3 Sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta 1 Mejor respuesta ocular Puntaje Espontánea 4 Al estímulo verbal 3 Al estímulo doloroso 2 Sin respuesta 1 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DEL ACV GENERAL Manejo del trastorno de deglución La disfagia está presente en un 64-90% de las personas con ACV, de ellas entre un 22-42% presenta aspiración. La mayoría de las disfagias se resuelven dentro de las primeras semanas. La implementación de un programa sistemático de diagnóstico y manejo de la disfagia en la etapa aguda reduce la ocurrencia de neumonía. -Todos los pacientes con ACV deben ser evaluados con una prueba de tamizaje de deglución validado antes de iniciar la ingesta. -Si se diagnosticada disfagia, se debe indicar alimentación nasoenteral e iniciar tratamiento fonoaudiológico. -Si la persona con ACV tiene indicación de alimentación por vía no oral por más de 28 días, se recomienda la gastrostomía. Manejo de los trastornos de comunicación Los trastornos de la comunicación y trastornos cognitivos relacionados se presentan en aproximadamente un 40% de los pacientes con ACV; los más frecuentes son la afasia y la disartria. La eficacia del tratamiento es mayor cuando ésta se inicia en forma temprana. Los estudios indican que es más eficaz una terapia intensa por un corto periodo de tiempo. Estos pacientes deben ser rehabilitados por un fonoaudiólogo. Manejo de problemas respiratorios La disfunción pulmonar es secundaria a la lesión del sistema nervioso o indirectamente al deterioro de conciencia y al reposo en cama, debido a la depresión de todas las funciones cerebrales, incluida la función ventilatoria del diafragma, tos y deglución, lo que conlleva a la aparición de neumonía, atelectasias y embolias pulmonares, afectando la óptima oxigenación de la zona de penumbra y desencadenando un círculo vicioso de agravamiento secuencial del problema neurológico

-Por lo anterior el manejo kinésico del deterioro de la función respiratoria no debe estar orientado sólo al foco pulmonar, sino que se hace indispensable manejar los deterioros sensorio motores, como así también los trastornos de la postura y del movimiento, es decir con un objetivo profiláctico y terapéutico. -En la fase aguda, el uso del posicionamiento del cuerpo, es también una técnica de tratamiento específico, tanto para el manejo de las complicaciones músculo-esqueléticas como respiratorias Manejo de Infección del tracto urinario (ITU)  La ITU es la complicación infecciosa intra-hospitalaria más frecuente en las personas con ACV, entorpece la evolución y puede llevar a una septicemia. Disminuir la incidencia de esta complicación pasa por manejar adecuadamente los trastornos en la eliminación urinaria (50%) y fecal (7 a 56%) en la etapa aguda.  El uso de catéter urinario permanente es necesario mientras haya inestabilidad hemodinámica. Una vez retirado el CUP, se recomienda mantener un balance hídrico estricto y si hay signos de riesgo, manejar con cateterismo intermitente. Manejo de la nutrición  La incidencia de malnutrición varía de un 8 a un 49 % después de un ACV agudo. Importante tener presente que el deterioro del estado nutricional se instala rápidamente por lo que una vez evaluada la deglución en las primeras 24 horas, se debe iniciar la realimentación por la vía que corresponda.  Se recomienda una evaluación nutricional al ingreso con: peso, talla, hemograma, proteinemia, albuminemia, glicemia, nitrógeno ureico, creatinina ELP y perfil lipídico.  Para prevenir úlceras gástricas de stress se recomienda el uso de fármacos protectores gástricos. Manejo de la constipación  Los pacientes en reposo con lesiones neurológicas tienen tendencia a la constipación lo que aumenta con el uso de algunos fármacos tales como los opiáceos. Esto puede conducir a la formación de un fecaloma. Como medida preventiva se recomienda una alimentación con 15 gramos de fibra, adecuada hidratación y el uso de procinéticos o lactulosa.  Si después de cuatro días aún no hay evacuación de heces, éstas son escasas o de consistencia aumentada, se recomienda la evacuación con enemas. Manejo y prevención de UPP  Incidencia de 20% según literatura internacional.  La prevención relacionada con los cambios de posición. Son factores incidentes el estado nutricional previo, la condición de humedad y lubricación de la piel y las alteraciones sensitivas y de conciencia de la persona con ACV. Los cambios de posición deben ser cada 2 -3 horas. El uso de colchones anti-escara sólo permite aumentar los intervalos entre las movilizaciones.  Se recomienda implementar un plan de prevención de las úlceras por presión, elaborar un cronograma de cambios de posiciones para cada paciente, idealmente con esquemas gráficos. Manejo y prevención de Trombosis venosa profunda (TVP), trombo embolismo pulmonar (TEP) El síndrome de inmovilización, presente en cualquier persona que se mantiene en cama, genera disminución del flujo venoso, por lo que el riesgo de TVP se incrementa y secundariamente puede generar un TEP, siendo éste la causa de muerte en el 10 % de las personas con ataque cerebral. Su prevención se basa en tres aspectos: manejo farmacológico, movilización precoz y uso de compresión externa. Las medidas de prevención deben mantenerse hasta que la persona sea capaz de ponerse de pie en forma independiente o asistida. Manejo de la Estimulación sensorial y motriz  En la fase aguda generalmente la persona presenta pérdida del control motor, por la aparición de deterioros primarios (debilidad muscular, hipotonía, espasticidad y alteración de la sensibilidad). Los deterioros secundarios (acortamiento musculares, retracciones articulares, dolor) no se producen directamente por el HSA, sino que se desarrollan como consecuencia de los deterioros primarios y de las condiciones medioambientales (OMS, 1999).  La ubicación del paciente en cama en forma adecuada, manteniendo la simetría y el alineamiento corporal, previene las alteraciones músculo-esqueléticas (contracturas, retracción de la cintura pélvica y escapular, retracciones articulares, hombro doloroso, síndrome hombro-mano y dolor) y evita el aumento anormal de la actividad refleja.  Las limitaciones en actividades funcionales básicas, están generalmente relacionadas a la combinación de deterioros de varios subsistemas.  La movilización temprana tiene un impacto favorable en la función cardio-respiratoria, permite activar al paciente, mejorando su control motor y cognitivo y previene de complicaciones asociadas al reposo en cama.

Manejo de Síndromes dolorosos El dolor en su mayoría es de origen musculo-esquelético y neuropático. En el miembro superior el hombro se ve afectado por tracciones y/o posiciones viciosas propiciadas por la falta de sensibilidad y musculatura que dejan expuesto el segmento a distracciones articulares o atrapamiento bajo el peso corporal. El pie equino se produce básicamente por el desbalance de la musculatura flexora de tobillo parética en contraposición de la extensora más fuerte y normalmente espástica, sumado al peso de la ropa de cama y la fuerza de gravedad. En ambos casos la prevención es indispensable, puesto que las complicaciones, son dolorosas y de difícil manejo. Entre los síndromes más frecuentes encontramos:  Hombro doloroso: 85 % de las personas con hemiplejia espástica y en el 15% de las personas con hemiparesia flácida. Se asocia a ACV severos y con pobres resultados funcionales. En el tratamiento no se recomienda el uso de poleas sobre la cabeza para inducir el movimiento, el cabestrillo de reposo ni los corticoides intra-articulares. Está indicada la estimulación eléctrica funcional, la cual se traduce en mejoría de la función muscular, el tono, el dolor, la subluxación y el rango de movimiento, que se mantienen en el seguimiento a los 24 meses. También están indicadas las movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y antiedema (drenaje linfático), la electroterapia (TENS), el posicionamiento: relajación, movilizaciones articulares, calor y/o frío.  Síndrome hombro-mano: Se presenta como un cuadro doloroso, con mano edematosa, hiperestesia, inmovilidad protectora, cambios tróficos de la piel e inestabilidad vasomotora que compromete a toda la extremidad superior. Su incidencia varía entre 12 y 34%. En el tratamiento se recomienda movilización vigorosa, corticoides orales por al menos 4 semanas y un programa de imaginería modificado.  Pie Equino: Se presenta preferentemente asociado a espasticidad con dolor a la elongación y corrección postural, entorpeciendo la bipedestación y la marcha posterior. Se recomienda el uso de férulas, alza ropas, movilización y elongaciones para su prevención.  Dolor central: Se presenta en al menos el 8 % de las personas, la mayoría lo refiere como moderado a severo. Se manifiesta clínicamente con disestesia evocada o espontánea, alodínea e hiperalgesia. Es de muy difícil tratamiento. El tramadol es un tratamiento efectivo para el dolor neuropático, su eficacia es similar a la que reportan los antidepresivos y anticonvulsivantes. Su uso puede ser limitado por los efectos secundarios pero, son reversibles y no amenazan la vida. Si se presenta dolor central se debe tratar con tramadol y fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina). Manejo de ECVs -Los pacientes con ACV isquémico de más de 14 días de evolución deben ser derivados para su evaluación lo antes posible por un neurólogo capacitado en el manejo de ECVs. Manejo del estado emocional -Se recomienda tratar con inhibidores de la recaptación de serotonina los trastornos del ánimo y de la emoción en personas con ACV. La incidencia de depresión más alta es al mes de evolución, 22 % - 37%. Manejo y prevención de caídas -Se recomienda desarrollar un programa de ejercicios y cuidados para la prevención de caídas, el que debe concordarse con la persona, su familia y/o cuidador. -Involucrar a familiares y cuidadores en la toma de decisiones y en la planificación del tratamiento en forma precoz, y a lo largo del proceso de rehabilitación teniendo como base la educación. Manejo de la rehabilitación -Una vez lograda la estabilidad neurológica, el déficit funcional debe ser evaluado con un instrumento confiable para determinar estrategias de rehabilitación: usar Rankin modificado o FIM(TM), Anexos 5 y 6. -El tratamiento de rehabilitación debe ser integral e interdisciplinario. -Se recomienda que la primera fase del plan de rehabilitación sea lo más intensa y larga posible para obtener un mejor desenlace. En los primeros 7 días debe ser, a lo menos, diaria. -La rehabilitación cognitiva mejora el alerta y la atención en pacientes en la fase post aguda del ACV. -La planificación de la rehabilitación ambulatoria de la persona con ACV debe responder a un plan acotado, con plazos definidos, cuyos objetivos deben ser acordados con el paciente y/o su familia y/o su cuidador. Siempre debe contemplar una instancia de reevaluación periódica por el equipo tratante que lo derivó a la atención ambulatoria.

ALTA -Entregar la información en forma escrita e interactiva. -Previo al alta reevaluación de las ABVD e instrumentales Todas las personas con ACV que planifican volver a vivir independientemente en la comunidad deben ser evaluadas en AVD instrumentales antes del alta lo que incluye destrezas comunitarias y evaluación domiciliaria. Las destrezas mínimas de AVD instrumentales que deben reunir las personas con ACV para vivir independientemente son: a) Preparar o servir una comida simple. b) Usar medidas de seguridad y demostrar juicio conservado. c) Tomar medicación en forma independiente. d) Conseguir ayuda en casos de emergencia, si fuese necesario. -Importante tener en cuenta si el paciente necesita ayudas técnicas, que faciliten su movilidad en su domicilio posterior al alta. PROTOCOLOS MINISTERIALES-GES ACV isquémico: Dirigido a personas de 15 años y más.

Hemorragia subaracnoídea por aneurisma cerebral roto:

Ley de urgencia - Urgencia vital se entiende como toda situación clínica que implique riesgo de muerte o secuela funcional grave. - Esta debe estar certificada por médico del Servicio de Urgencia a través de un formulario - Es beneficiario toda persona FONASA o Isapre. - Ninguna institución de salud puede negar la atención rápida o exigir un documento en garantía para otorgarla. - Una vez que el paciente se estabiliza, y de acuerdo a la indicación médica debe ser trasladado a su red de prestadores. - FONASA y las Isapre deben pagar directamente a las instituciones de salud implicados en la atención, el valor de las prestaciones derivadas de las atenciones de emergencia recibidas por sus beneficiarios, hasta que estos se encuentren estabilizados, de modo que estén en condiciones de ser derivados. o FONASA o Isapre paga directamente a prestador de salud. Si el beneficiario no ha cancelado después de 30 días hábiles desde que FONASA o ISAPRE pagó al prestador, se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de los ingresos del beneficiario. Programa: Elige vivir sano Objetivos: Contribuir a la instalación de prácticas de vida saludable en toda la población, con el fin de disminuir los factores y conductas de riesgo asociados a las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles. Posee los siguientes objetivos concretos: - Fomentar la alimentación saludable. - Potenciar la actividad física. - Difundir los beneficios de realizar actividades en familia. - Promover el contacto con la naturaleza, el respeto al medio ambiente y la vida al aire libre.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION  Ver FR asociados personales o Datos de identificación sexo y edad. o Antecedentes mórbidos HTA-DM-DLP-IAM-FA entre otras patologías cardiacas, lesiones gástricas. o Hábitos de la vida diaria o Hábitos nocivos para la salud consumo de OH-TBQ y cocaína.  Factores de riesgo familiares o Baja escolaridad o Bajas redes de apoyo o Bajo nivel socioeconómico  Factores de riesgo del entorno. o Tipo de vivienda (si es de dos pisos por ejemplo genera un problema en la rehabilitación) o Difícil acceso a locomoción DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ACV isquémico 1. Alteración de la perfusión tisular cerebral r/c obstrucción de un vaso sanguíneo cerebral 2rio a trombo o embolo m/p signos neurológicos focales: hemiparesia, hemiplejia, caída de la comisura labial unilateral compromiso de conciencia y evidencia de ausencia de hemorragia en examen imagenológicos: TAC sin contraste. Objetivo: Paciente restablecerá la perfusión cerebral en el plazo de Inflamación de la vía aérea. 2-Espasmo del musculo liso bronquial. (Aumentando la resistencia de las vías aéreas). Colapso de los bronquiolosen asma ↓ más el diámetro bronquiolar durante la espiración que en la inspiración. Colapso de los bronquiolos En asma ↓ más el diámetro bronquiolar durante la espiración que en la inspiración. -Marcada reducción de la vel. espiratoria máx-->Disnea -↓ del volumen espiratorio durante el tiempo. -Durante crisis: ↑CRF y VRCaja torácica se dilata generando un tórax en tonel.

FISIOPATOLOGIA Intrínseca o idiopática Alérgeno + IgE = Forman complejo en los mastocitos ubicados en la pared de los bronquios Debilitan pared de los mastocitos  Degranulación liberando mediadores inflamatorios  Histaminas  Producen bronco constricción, vasodilatación y edema (por ↑ permeabilidad capilar) Inflamación = Obstrucción  Contracción muscular, edema pared y secreciones bronquiales  ↑ resistencia = ↑ trabajo respiratorio  ↓ flujo de espiración y atrapamiento de aire  Alteración V/Q..  Prostaglandinas + Factores quimiotácticos  Linfocitos T y B + Eosinófilos  Activación cadena inflamatoria características de la fase tardía del asma. Hay un alérgeno o irritante que produce irritación bronquial  Broncoespasmo  Descamación del epitelio  ↑ secreción del moco  Edema  Conducen a estrechamiento de la vía aérea. MANIFESTACIONES CLINICAS -Tos especialmente en la noche o en la madrugada. -Sibilancias. -Disnea. -Sensación de pecho apretado, presión torácica -Molestias al despertar// Agravamiento nocturno Se considerará como clínicamente asmáticos a pacientes con alteraciones bronquiales obstructivas crónicas con más de 6 meses de evolución, con síntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa) frente a estímulos como hiperventilación, ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y algunos aeroalergenos o fármacos (Beta bloqueadores, AINES) y cuyos síntomas se alivian rápidamente con Broncodilatadores (BD) o espontáneamente. COMPLICACIONES - Disfonía: Uso de espaciador, eventual suspensión. - Candidiasis: uso de espaciador, gargarismos, eventualmente antifúngicos. - Si el episodio se repite, descartar diabetes. - Neumopatía aguda. - Neumotórax. DIAGNOSTICO Sospecha de asma: -Historia de asma en la infancia -Historia de sibilancias recurrentes. -Historia de disnea o sensación de ―pecho apretado‖ recurrentes. -Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes. -Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD. -Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos. -Espirometría* -Peak flow o flujómetro a través del Flujómetro de Wright, (como estudio complementario).** Se puede hacer de pie (mejor opción) o sentado. * La comparación de los valores espirométricos o flujométricos se deben objetivar en relación a una variación significativa posterior (15 minutos) a la inhalación de salbutamol, por lo que se consideran los siguientes parámetros: -Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol. - Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml de la CVF o el VEF1) después de la inhalación de 4 puff de salbutamol. - En ausencia de Espirometría puede recurrirse a la Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si éste es menor o igual al 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnóstico y con PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después de administrar 4 puff de salbutamol, también sugiere diagnóstico. -En la flujometría es aceptado como significativo cuando sobrepasa el 20% del valor basal y corresponde al menos a 60 lts/min. - Sospecha clínica adecuadamente fundamentada (con PEF o Espirometría normal), que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador.

Confirmación diagnóstica (al menos 1 de estos): -Espirometría VEF1/CVF < 70% que se normaliza con 4 puff de salbutamol. -Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml.) después de la inhalación de 4 puff de salbutamol. -Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si éste es menor o igual al 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol -PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después de administrar 4 puff de salbutamol. -Sospecha clínica adecuadamente fundamentada (con PEF o Espirometría normal), que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Reservado para aquellos casos en que se sospeche alergia o factores del ambiente. -Test cutáneo por puntura (prick test). Si es positivo para aeroalergenos ambientales comunes apoya el Dx. -Medición de hiperreactividad de la vía aérea (metacolina). El cual se administra inflama los bronquios y se ve a través de la RX Tórax eficiencia del SBT. -Mediciones de IgE en sangre. -Medición de eosinófilos en secreciones. -Radiografía de tórax no debe realizarse rutinariamente en la etapa diagnóstica de la enfermedad. Su solicitud debe considerarse en los siguientes casos: - Sospecha de otro diagnóstico como causa de los síntomas respiratorios. - Sospecha de complicaciones como neumotórax o neumonía.

TRATAMIENTO Principales objetivos - Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche. -Control de los factores agravantes. - Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia. - Sin limitación en las actividades de su vida habitual. - No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o no los necesita. - El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida). Tratamiento farmacológico Debe adaptarse a cada paciente, no existe un estándar. De mantención -Salbutamol o Bromuro de ipatropio (atrovent) 2 puff SOS. (APS) -Budesonida (corticoide inhalatorio) 1 o 2 puff cada 12-24 horas. (APS) -Seretide (Salmeterol + fluticazona) 1 o 2 puff cada 12-24 horas. (Nivel de atención 2rio o 3rio). -Sugerir vacunación anti-influenza y anti-pneumocócica. (Incluidas en el PNI). Salbutamol: Agonista betaadrenergicos de acción breve Salmeterol: agonista betaadrenergicos de acción prolongada Fluticasona: Corticoides *No hay evidencias suficientes que demuestren que el inicio de la terapia con dosis altas de esteroides inhalados (o incluso sistémicos), otorgue mayores beneficios futuros respecto de la utilización de dosis moderadas. *Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 días) reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados. Asma intermitente -Broncodilatadores de acción corta y rápida, agonistas beta 2 adrenérgicos (Salbutamol). Asma crónica estable (LEVE-MODERADA-SEVERA) -Asociación de un corticoide inhalado y un BD agonista beta 2 adrenérgico.

La Iniciativa Global para el Asma (GINA) desde el año 2006, estableció como criterio equivocado que el tratamiento del asma fuera una terapia fija, según severidad, porque el asma es una enfermedad variable y en la cual no todos los enfermos responden igualmente a los regímenes terapéuticos, especialmente a los corticoides inhalados. Con estos antecedentes GINA (2006) y NAEPP (2007), establecieron que el objetivo del tratamiento del asma es el CONTROL de la afección, empleando todas las medidas terapéuticas necesarias para lograrlo. La metodología para cumplir estas metas requiere: evaluar el control del asma, iniciar el tratamiento más adecuado para obtener el control total, monitorizar la evolución de la enfermedad para mantener el control alcanzado. Los elementos para catalogar el asma como controlado, parcialmente controlado y no controlado en la siguiente tabla:

* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado. ** Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado. *** No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.

CRISIS ASMATICAS O EXACERBACIONES Se entiende por exacerbación, el aumento considerable de síntomas asmáticos, pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas agravaciones se evalúa según el impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergación al medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con riesgo vital. Clasificación para determinar la gravedad de las exacerbaciones o crisis asmáticas: (El parámetro más grave da la clasificación).

Factores desencadenantes -Infecciones -Contaminación -Exposición a alérgenos. -Bajo nivel de adherencia al tratamiento. Manifestaciones clínicas -Mayor disnea. -Sensación de pecho apretado. -sibilancias audibles o tórax silencioso en pacientes muy obstruidos. -Tos con o sin expectoración.

Tratamiento farmacológico En la crisis o exacerbación -Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador) -NBZ 1 cc de Berodual+ 3 cc de SF 0,9% por 3 veces cada 20 min. (APS) -Prednisona 0,5 mg x kg de peso por 7 días. (APS)? (1 dosis dice Guía Clinica) -Oxígeno para mantener saturación >90%. (2-4 lts) Reevaluar a los 60 minutos: -Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior. -Si no hay mejoría DERIVAR Post-Exacerbación (1 sem de duración) Alta con indicaciones de: -Salbutamol o Bromuro de ipatropio (atrovent) 2 puff cada 4-6 horas por 7 días. (APS) -Budesonida 2 puff cada 8 horas por 7 días. (APS) -Prednisona 0,5 mg x kg de peso por 7 días. (APS) -ATB: amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico (Ambilán), eritromicina, claritromicina, en caso de infección bacteriana. Guía clínica Minsal - Corticoide inhalado en dosis media. - Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día. - Agonistas beta 2 adrenérgicos de larga acción (Salmeterol, Formoterol). - Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital. - Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas. En el medio Hospitalario o UCI (pacientes con exacerbaciones graves o riesgo vital, comorbilidades descompensadas, embarazo): - Monitorizar la función pulmonar periódicamente (flujómetro). - Hidratación. - Control estabilidad cardiovascular. - Oxigenoterapia suficiente. - Ventilación mecánica no invasiva o invasiva. - Antibióticos ante sospecha de neumopatía aguda. Tratamiento no farmacológico -Al momento de iniciar esta terapia crónica (permanente), educar al paciente sobre la posible evolución de la enfermedad, sus posibles complicaciones, los efectos colaterales de los medicamentos y la importancia de la adherencia personal a las indicaciones. Capacitar al paciente en el uso de inhaladores y entregarle un plan escrito del tratamiento y de las actitudes que se espera el paciente tenga frente a su enfermedad. -Educación acerca de un buen control ambiental suele disminuir la intensidad y severidad de la sintomatología respiratoria. -Educación y fomento del entrenamiento de la capacidad física deteriorada, por temor de los pacientes a que el ejercicio desencadene un episodio obstructivo. Criterios de un control adecuado del paciente asmático a. Lograr que desarrollen una vida normal. b. No tener alteraciones del sueño por el asma. c. No requerir un exceso de BD. d. No precisar de visitas al servicio de Urgencia. e. No tener intolerancia medicamentosa. f. No tener complicaciones de su enfermedad. g. Mantener una función pulmonar sobre el 80% del mejor valor conocido a del predicho según tablas. Si lo anterior no se logra, es necesario revisar: - La adherencia al tratamiento. - La exposición a agravantes ambientales. - La existencia de infecciones intercurrentes. - La descompensación, aparición de comorbilidades o utilización de fármacos con poder broncoconstrictor. Un cuestionario validado internacionalmente y en uso desde el año 2007 en el Programa ERA en Chile, permite evaluar el cumplimiento de las metas clínicas y funcionales. Otorgando puntaje entre 0 y 6 puntos, el aumento del puntaje, de acuerdo al número de variables no controladas o su logro parcial, orienta en la búsqueda de factores agravantes no considerados previamente o en la

necesidad de hacer modificaciones terapéuticas o ajustes de su dosificación. El óptimo deseable es un puntaje de 0, correspondiendo puntajes mayores a un peor control de la enfermedad. Las preguntas utilizadas son: En las últimas 4 semanas.  ¿Ha despertado por asma?  ¿Ha requerido de una dosis mayor de BD que la habitual?  ¿Le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales?  ¿Ha debido efectuar visitas médicas no programadas o de Urgencia por su asma?  ¿Percibe Ud. que el nivel de control del asma no es satisfactorio para sus expectativas?  ¿Es la flujometría post BD de hoy, menor del 80% de su mejor valor conocido? ¿Cuáles son los criterios para derivar al especialista? 1. Si no es posible confirmar el diagnóstico de asma en APS en un paciente con sospecha clínica fundada. 2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con _ 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estándar. 3. Si el paciente presenta 2 ó más crisis obstructivas en el último trimestre, pese a estar con tratamiento adecuado con _2 agonista y corticoesteroides inhalatorios. 4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, antecedente de paro cardio respiratorio, que requirieron hospitalización ó fueron de difícil manejo en APS. 5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES. ETICO JURIDICO Asma y medio laboral En toda Asma de aparición en la edad adulta, debe considerarse un origen laboral hasta que no se demuestre lo contrario. El ambiente de trabajo desencadena asma por sensibilización o por irritación principalmente aguda, además de ser capaz de agravar los síntomas asmáticos pre-existentes e incluso originar EPOC en no fumadores. Ésta cubierta por la ley 16.744, que considera las afecciones ocupacionales, es importante que el clínico la considere como posibilidad diagnóstica, tanto para permitir al paciente acceder a los beneficios de esta ley, como para ayudar a mejorar su sintomatología y en lo posible evitar nuevos casos. Su principal tratamiento es el alejamiento del trabajador del sitio causal, además de la terapia antiasmática tradicional. GES Se considerará como clínicamente asmáticos a sujetos portadores de alteraciones bronquiales obstructivas crónicas con más de 6 meses de evolución, con síntomas respiratorios obstructivos (disnea sibilante o tos irritativa) frente a estímulos como hiperventilación, ejercicio, risa, irritantes ambientales, cambios de temperatura y algunos aeroalergenos o fármacos (Beta bloqueadores, AINES) y cuyos síntomas se alivian rápidamente con Broncodilatadores (BD) o espontáneamente. Los pacientes suelen poseer antecedentes familiares de la enfermedad o de afecciones de origen alérgico. Sala ERA Surge definitivamente en 2002 como éxito de programa IRA. Se benefician personas beneficiarias de FONASA de 20 años o más, inscritas en APS y que tengan sospecha o dx de NAC, asma o EPOC. Su vía de ingreso es a través de consulta de morbilidad, EMPA (por TBQ), derivación del nivel secundario/terciario de atención, traslado de otro centro APS o desde programa IRA. Su objetivo es la disminución de morbimortalidad causada por enfermedades respiratorias en adulto. Se hacen control y seguimiento de paciente crónico, tratamiento de exacerbaciones, visitas domiciliarias, Espirometría, promoción de HBV, taller cese de TBQ, coordinación y manejo de O2terapia.

Flujograma de manejo ambulatorio en pacientes adultos portador de asma bronquial.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION Datos personales: edad (niñez), ocupación, previsión, nivel educación, religión, tipo de vivienda, saneamiento ambiental básico, redes de apoyo, vías de acceso. Anamnesis remota -Antecedentes mórbidos: historia de Asma en la infancia, de sibilancias recurrentes, disnea o sensación de ―pecho apretado‖ recurrentes, de tos o disnea inducidas por risa, ejercicios, frío, irritantes, -Antecedentes mórbidos familiares: asma, tabaquismo materno durante el embarazo, alimentación artificial precoz. -Antecedentes quirúrgicos: -Antecedentes gineco-obstetricos -Hábitos de la vida diaria: Sedentarismo, obesidad, mala alimentación. -Hábitos nocivos para la salud: TBQ-OH-drogas. -Alergias: antecedentes de enfermedades atópicas, Beta bloqueadores, AINES. -Medicamentos de uso habitual:

Anamnesis próxima -Motivo de consulta: Tos especialmente en la noche o en la madrugada, sibilancias, disnea, sensación de pecho apretado de 6 meses de evolución. -Exámenes de laboratorio: Espirometría con relación VEF1/CVF < 70% que se normaliza con 4 puff de salbutamol o modificación significativa en relación al basal (12% y 200ml de la CVF o el VEF1) después de la inhalación de 4 puff de salbutamol. -En Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si PEF < o = 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, o PEF < o = 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después de administrar 4 puff de salbutamol, también sugiere diagnóstico. Examen físico General: CSV, HTA, taquicardia, taquipnea, desaturación, luego hipotensión y bradicardia (grave!!), cianosis, agitación, ansiedad, diaforesis, miedo, tos. IMC. Céfalo-caudal: cianosis peribucal o distal, aumento secreción de moco, 35répitos, esputo denso blanco, sibilancias, hiperventilación, uso de musculatura accesoria, prurito bajo quijada, sensación de pecho apretado, disnea al hablar/caminar. Necesidades de Henderson 1. Respirar: valorar patrón respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar. Tos, expectoración, frecuencia respiratoria. Ruidos respiratorios, crépitos, sibilancias, murmullo pulmonar. 2. Comer y beber: patrón de alimentación, IMC, hábitos, alteración en el peso. Lo puede hacer con disnea? 3. Eliminación: evaluar patrón de eliminación urinario e intestinal, paciente diaforético, sondeo intermitente, sonda Foley, uso de diuréticos o laxantes. Expectoración. 4. Moverse y mantener una postura adecuada: patrón de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse, actividades de la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Disnea o intolerancia al ejercicio. 5. Dormir y descansar: conocer efectividad del sueño y reposo habitual, hábitos de sueño, rituales, insomnios, hipnóticos, horas de sueño nocturno y de siesta. Disnea. 6. Vestirse y desvestirse: capacidad física para vestir, se cansa?, higiene y limpieza de la ropa. 7. Termorregulación: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulación. Fiebre si infección. 8. Mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de baño, calidad, capacidad física para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la piel, temperatura de la piel. 9. Seguridad, evitar peligros y no dañar a los demás: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevención de accidentes, desarrollo de medidas de prevención, ejecución de actuaciones de riesgo. Caídas, riesgo de caídas, alergias, adherencia al tratamiento, antecedentes mórbidos, hábitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y características de este, nivel de conciencia. 10. Comunicación, expresión de sentimientos: conocer interacción social del paciente, relaciones sociales, familiares y de pareja, estado de órganos de los sentidos, calidad de expresión. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrés, psicotrópicos, rol en la familia, problemas en la relación familiar, 11. Actuar según valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte, conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresión, tristeza, religión, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y enfermedad, conflictos con la religión o la terapia, 12. Realización: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempeña, problemas y conflictos laborales. Donde trabaja, NSE. 13. Recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas. 14. Aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender, limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instrucción, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que habla el paciente, falta de conocimientos. -Factores de riesgo personales-familiares y del entorno. FR personales Obesidad. Bajo nivel socioeconómico.

FR familiares Miembros de la familia con antecedentes de ASMA. TBQ durante el embarazo. LMA precoz.

FR entorno Contaminación ambiental.

-Fortalezas y debilidades: Fortalezas Vacunación anti-influenza y (Incluidas en el PNI). Previsión FONASA. Religión católica.

anti-pneumocócica.

Debilidades Obesidad. Bajo nivel socioeconómico. Baja escolaridad de los padres.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Alteración de la ventilación/perfusión r/c obstrucción bronquial 2ria a factores desencadenantes respiratorias y acumulación bronquial de secreciones secundario a exposición de alérgeno m/p sibilancias, disnea y saturación de oxigeno 90, cianosis distal, necesidad de FiO2 >21%, taquipnea, GSA alterados. (Exacerbación) Objetivo: Paciente restablecerá la alteración V/Q en el plazo de 1 hora, evidenciado por saturación de oxigeno >90% y ausencia de sibilancias y disnea. Actividades - Reposo relativo, semisentado, supervisado por el equipo de salud. - Tranquilizar al paciente, contestar todas sus dudas, animarlo a que respire profundo, realizado por enfermera - CSV cada 15 minutos con énfasis en FR, saturación, realizado por TENS - Saturación constante, supervisado por el equipo de salud - Reevaluación cada 15 minutos de la función respiratoria y cianosis, realizado por TENS y enfermera - Oxigenoterapia, realizado por TENS - Administración de broncodilatadores inhalados/NBZ, según indicación médica, realizado por TENS. - Evaluar efectividad de broncodilatador/NBZ, realizado por enfermera - Toma de exámenes de sangre venosos y arteriales, realizado por enfermera - Rescate de resultados de exámenes, realizado por TENS y enfermera - Aspiración de secreciones SOS - Gestión oportuna de IC a otros profesionales: KTR, realizado por enfermera - Avisar al médico cambios importantes - Registrar actividades. 2) Deterioro del intercambio gaseoso rc exacerbación asmática mp desaturación, GSA alterados, cianosis periférica. Objetivo: mejorar el intercambio gaseoso. Criterio resultado: El paciente, con la ayuda de la enfermera y del equipo de salud, mejorará su intercambio gaseoso dentro de la próxima hora evidenciado por GSA compensados, saturación >95%, ausencia de cianosis. Actividades: - Categorización del paciente - Reposo absoluto semisentado, supervisado por equipo de salud - CSV cada 4 horas con énfasis en respiración, realizado por TENS - Saturometría continua con observación de cianosis distal, realizado por TENS - Observación de dinámica respiratoria cada media hora, realizado por TENS y enfermera - Oxigeno adicional SIM, realizado por TENS - Instalación de VVP realizado por enfermera - Toma de exámenes de sangre venosos y arteriales, realizado por enfermera - Administración de medicamentos, realizado por enfermera - Hidratación SIM, realizado por enfermera - Avisar al médico cambios relevantes - Registro de actividades 3) Trastorno del patrón de sueño rc exacerbación nocturna de síntomas mp sueño poco reparados, verbalización del paciente, somnolencia diurna. 4) Gestión ineficaz de la propia salud rc desinterés/desmotivación/ciclo vital mp exacerbaciones frecuentes, falta de adherencia al tto. 5) Ansiedad rc sensación súbita de dificultad respiratoria mp agitación, nerviosismo, inquietud, angustia, facie de tensión, deterioro de la atención y concentración, verbalizado por el paciente y familia. 6) Intolerancia a la actividad física rc patología pulmonar descompensada mp disnea al esfuerzo, sensación de fatiga y debilidad.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA -Educar sobre que es el asma y la importancia de cumplir tratamiento -Educar sobre agentes desencadenantes de crisis asmáticas: Infecciones víricas, alérgenos inhalados: pólenes, ácaros y animales domésticos, exposición a irritantes inespecíficos: tabaco, humos, olores de pinturas, perfumes, barnices, spray de limpieza ambientadores e insecticidas, emociones: risas, llanto, miedo, nerviosismo y estrés, medicamentos: aspirina, AINES, betabloqueantes y otros, cambio de tiempo: frío, calor, tormentas, lluvias, ejercicio. Polvo de la casa: ácaros: -Limpiar los filtros, rejillas de calefacción y aire acondicionado al menos una vez al mes. -Limpiar el polvo con un paño húmedo o con la aspiradora. El paciente no entrará a la habitación durante la limpieza. -Evitar las alfombras y sillas tapizadas. -Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o material antialérgico. -Las cortinas deberán de ser de algodón lavable o de plástico. -Evitar almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de gomaespuma y de tejido acrílico. -Sabanas o pijamas de lino o algodón -No guardar mantas o tejido de lana en el armario. -Reducir la humedad al menos un 50%. -No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados. Polen: -Mantener cerradas ventanas y puertas. -Durante la época de polinización evitar cortar el césped y salir al campo y jardines.-Evitar tener plantas que florezcan. -No andar en moto, bicicleta y en auto hacerlo con las ventanillas cerradas. -Evitar las salidas a la calle en las horas de máxima polinización y utilizar gafas de sol y mascarilla. -Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitación. Animales domésticos: -Mantener los animales fuera de casa. -Lavar a perros y a gatos una vez a la semana. Hongos: -Evitar las manchas de humedad en la casa. -Airear y limpiar la cocina y el cuarto de baño. -Guardar la ropa limpia asegurándose que está seca. -Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitación. Exposición a irritantes inespecíficos: -No fumar y evitar fumar en los lugares donde se encuentre el asmático. -No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol. -Evitar toallitas perfumadas y perfumes. -No usar polvo de talco. -Evitar la presencia del asmático en los lugares donde existan pinturas, barnices y disolventes. -No utilizar productos de limpieza que desprendan un gran olor como amoniaco o agua fuerte, -Evitar presencia de humos y utilizar extractores de humos. Infecciones: -Vacunaciones. -Medidas higiénicas. -Evitar el contacto con personas infectadas. -Educar sobre uso correcto de inhalador Uso del Inhalador sin cámara: 1º Quitar la tapa y agitar el aerosol. 2º Echar el aire por la nariz y por la boca. 3º Sujetar el aerosol en posición vertical y con la boquilla en la parte de abajo. 4º Colocar la boca alrededor de la boquilla y apretar fuertemente los labios, comenzando a tomar todo el aire que se pueda de forma lenta por la boca.

5º Nada más comenzar a tomar el aire, pulsar el aerosol una sola vez y continuar tomando aire. 6º Contener la respiración todo el tiempo que se pueda (en torno a los 10 segundos). 7º Echar el aire por la boca lentamente. 8º Si tiene que hacer otra inhalación esperar al menos 30 segundos. Uso del Inhalador con cámara: 1º Unir las dos partes de la cámara haciendo coincidir la parte saliente de un lado con la ranura del otro. 2º Quitar la tapa y agitar el aerosol. 3º Meter la boquilla del aerosol en la zona existente para tal fin, en el lado de la cámara de inhalación. 4º Colocar la boca alrededor de la boquilla de la cámara de inhalación, mantener esta en posición horizontal. 5º Echar un poco de aire y pulsar el aerosol. A continuación tomar todo el aire que se pueda lentamente. 6º Contener la respiración todo el tiempo que se pueda (en torno a 10 segundos) 7º Echar el aire por la boca lentamente. 8º Si tiene que hacer alguna otra inhalación esperar al menos treinta segundos. NIVELES DE PREVENCION Primario -Educar al paciente acerca evitar consumo de sustancias nocivas para la salud. (TBQ) -Alimentación saludable. -Fomento de actividad física. -Inmunización. -Prevención enfermedades respiratorias -Lactancia materna Secundario Educar acerca de prevención de exacerbaciones. Terciario Prevención de otras patologías. NIVELES DE ATENCION Primario -Conserjería de cese de hábito TBQ. -CCD, EMPA, EMPAM -Fomento de asistencia a controles médicos de salud habituales. (En caso de comorbilidades) -Control por ASMA en sala ERA. -Educación de ventilación en el hogar -Educación acerca de evitar el uso de calefacción. -Evitar concurrencia de lugares con aglomeración de personas. -Evitar contacto con personas con infecciones respiratorias. Secundario -Informar acerca del GES. -Educar acerca de la patología. -Educar acerca de efectos adversos de los medicamentos. -Educación y fomento acerca de uso de inhaladores -Educación acerca de reacciones adversas de los inhaladores -Educación acerca de complicaciones de la enfermedad. -Educar a detectar factores desencadenantes. -Educación en manejo de exacerbaciones posteriores. -Educación al alta Terciario -Control con especialista en caso necesario.

FUNCIONES DE ENFERMERIA Asistencial • Control de signos vitales • Valorar cambios en el estado general. • Examen físico. • Administración de medicamento. • Avisar en caso de cambios en la evolución del paciente al médico tratante. • Apoyo emocional. Docente • Mantención de la suspensión del hábito tabáquico, motivación. • Educar sobre la importancia de la vacunación anti influenza • Al alta de la crisis se debe: 1. Entregar indicaciones terapéuticas por escrito. 2. Revisar y educar en la técnica inhalatoria. 3. Referir a control médico identificando el lugar de destino y fecha. 4. Educar sobre medicamentos indicados. Administrativa • Registrar horario de los medicamentos indicados en terapia médica. • Supervisar actividades realizadas por personal técnico y auxiliar. • Supervisar registros del personal auxiliar en hoja de enfermería. Investigativa • Revisión bibliográfica acerca de la patología. • Revisión sobre manejo de patología según guías GES. • Revisión acerca de garantías explicitas en salud en ASMA.

CANCER DE COLON Y RECTO DEFINICION Es la proliferación incontrolada y anómala de células cancerosas que se inicia en la mucosa del tracto colonorrectal y que histológicamente corresponden a un adenocarcinoma. Tiene la capacidad de invadir otros tejidos tanto a nivel local como distal (ganglios linfáticos, hígado, pulmón, cerebro). EPIDEMIOLOGIA Mundial  Tiene una mayor prevalencia en países desarrollados y menor en los del tercer mundo.  3er cáncer que se detecta con mayor frecuencia.  1 millón de nuevos casos de Ca colorectal y 500mil muertes anuales. Nacional  Edad promedio del diagnóstico: 60 años  Distribución por sexo es similar 1:1.  4ta causa de muerte en el país.  Anualmente fallecen 1.300 personas aprox. en chile por esta causa. (DEIS 2010).  Tiene una tasa de mortalidad de 6.5x100.000hbts (DEIS año 2010).  Mayor tasa de mortalidad en el extremo sur del país y en el sector oriente de la RM.  El Ca de recto es más agresivo que el de colon.  75% de los pacientes podrían salvarse con un diagnóstico y tratamiento oportuno. No hay programas de salud pública para prevención y detección precoz. ETIOLOGIA  Causa exacta: desconocida  15-20% Herencia (antecedentes familiares de poliposis adenomatosa o CA de causa no poliposa)  Mayoría de los casos (90%) ocurre sin ningún antecedente personal o familiar conocido.  Factores dietéticos: dietas ricas en lípidos, proteínas, baja en vegetales, OH.  Antecedentes de pólipos adenomatosos, síndrome de crohn, colitis ulcerosa  Habito intestinal lento.  Multifactorial FACTORES DE RIESGO - Edad mayor a 40 años. - Antecedentes familiares o personales de ca colorectal y poliposis adenomatosa. - Pólipos adenomatosos - Colitis ulcerosa // Enf de Crohn - Enfermedades inflamatorias intestinales. - Alto consumo de grasas y proteínas. - Estreñimiento. - Sedentarismo - Consumo de OH//Tabaquismo - Irradiación pélvica anterior. - Historial de CA de mamas u ovarios en mujeres. FISIOLOGIA El colon y el recto son la porción terminal del tubo digestivo. El colon mide aproximadamente 1.5 a 2 metros de longitud y 5 cm de diámetro, está conformado por cuatro partes: 1) Ciego, válvula ileocecal (límite entre I.delgado y colon) y apéndice. 2) Colon: ascendente, transverso, descendente, sigmoides. 3) Recto. 4) Ano. La función más importante del intestino grueso es la absorción de agua y electrolitos, formación de heces y sirve como reservorio de la masa fecal hasta que se produce la defecación. El intestino grueso secreta moco que actúa como lubricante protege la mucosa. Dentro del colon se encuentra la flora comensal que corresponde a: Eschericha coli, clostridium perfringens, estreptococus fecalis.

FISIOPATOLOGIA El cáncer colorrectal es generalmente un adenocarcinoma que se genera cuando las células normales de las paredes del colon mutan debido a factores genéticos o ambientales y crecen sin control, formando masas tumorales. La poliposis adenomatosa familiar es un factor de riesgo de alta asociación al desarrollo de CA colorectal, esta, es una enfermedad autosomica dominante en donde hay una mutación en el gen APC ((adenomatosis polyposis coli); se caracteriza por la presencia de más de 100 polipos adenomatosos en el colon y de no ser detectados a tiempo lleva al desarrollo de CA en 100% de los casos. Los tumores tienden a extenderse por las paredes del intestino hasta el sistema linfático; habitualmente los tumores se extienden hacia el hígado porque el riego sanguíneo del cáncer colorrectal discurre por la vena porta. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas difieren según la localización en el segmento del colon. Manifestaciones generales: -Sangre en deposiciones (hematoquezia). -Dolor abdominal y rectal al defecar. -Obstrucción repentina. -Pujo y tenesmo. -Decaimiento y fatiga. -Disminución de peso. -Cambio de hábitos intestinales (Estreñimiento – deposiciones liquidas ) . -Cesación de evacuación incompleta. Colon ascendente: dolor, palpación de masa, cambios en hábitos de evacuación, anemia. Colon transverso: Dolor, obstrucción, cambios en la evacuación, anemia. Colon descendente: dolor, cambios en hábitos de evacuación. Obstrucción y sangre roja brillante en las heces. Recto: Sangre en heces (hematoquezia), cambios en hábitos de evacuación (estreñimiento seguido de diarreas), molestias rectales. COMPLICACIONES - Obstrucción. - Perforación intestinal. - Infección intraperitoneal  Sepsis. - Metástasis hepática por comunicación vasos colon con vena porta. DIAGNOSTICO  Anamnesis (manifestaciones clínicas) más historia familiar.  Exploración digital rectal.  Colonoscopía: biopsia.  Sigmoidoscopia  Radiografía de colon con medio de contraste*  Test de Guayaco: detecta mínima presencia de sangre oculta en heces  TAC de abdomen y pelvis: para evaluar metástasis.  Exámenes de laboratorio y heces:  Enema baritado*: en pacientes que no se puede hacer colonoscopia por presencia de heces en IG, se toma radiografía después de administrar un enema de bario.  Preparación: dieta pobre en residuos 3 días antes, líquidos, régimen cero, enema en la mañana hasta que las evacuaciones sean claras, preguntar por alergia al yodo, después del enema de bario aplicar otro enema para eliminar residuos de bario.  Antigeno carcinoembrionario y ca 19 9 CLASIFICACION Clasificación de la OMS:  Tumores epiteliales. o Adenoma.  Tubular.  Velloso.  Túbulo velloso.  Aserrado.

Neoplasia intraepitelial asociada con enfermedad inflamatoria crónica.  Neoplasia intraepitelial glandular de bajo grado.  Neoplasia intraepitelial glandular de alto grado o Carcinoma.  Adenocarcinoma.  Tumores no epiteliales:  Sarcoma de kaposi.  Tumores secundarios.  Pólipos. o

Índice de supervivencia a los 5 años según la clasificación de dukes. Estadio de dukes Tejido invadido % sobrevivencia a los 5 años. A TU localizado a mucosa intestinal 90 B TU invade pared intestinal 60 - 80 C TU afecta ganglios linfáticos 20 -50 D Metástasis regional avanzada y propagada >5 Clasificación TNM que se basa en la valoración patológica e incluye datos de la anamnesis, del examen clínico, y evaluaciones pre quirúrgicas endoscópicas y de laboratorio. TRATAMIENTO Medico: Para la obstrucción intestinal (hidratación EV +SNG +ATB metronidazol) y para la hemorragia (hemoderivados por anemia severa). Quirúrgico (curativo o paliativo): La cirugía es el único tratamiento curativo del cáncer, la localización y extensión determinan el tipo de cirugía que se realizará.  Hemicolectomia derecha: cáncer alojado en el ciego, colon ascendente o transverso. La cirugía consiste en la extirpación de una parte del ileon terminal, válvula ileocecal y apéndice y se realiza una anastomosis ileotransversa.  Hemicolectomia izquierda: se realiza en cánceres alojados en colon transverso izquierdo, colon descendente, colon sigmoides y rectos.  *Si el CA está localizado a una distancia inferior a 5 cm del recto, se realiza una disección abdomino perineal (disección abdominal se hace desembocar el sigmoide proximal en la pared abdominal a través de una colostomía permanente). Tipos de cirugía:

Devine: la más frecuente, se exteriorizan dos extremos del colon de forma separada formandose ostomas diferentes, uno elimina heces y el otro recibe el nombre de fístula mucosa.

Miculikz: se realiza después de resecar un segmento del colon, se une los dos cavos entre si a nivel de la cara posterior quedando un estoma funcionante y una fístula mucosa

En la cirugía del recto, debe considerarse:  La dificultad anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga, útero, uréteres, arterias ilíacas).  La relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva Tipos de cirugía para recto: En asa: Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal, sin desviarlo en forma completa. Para ello se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocolón, el que se mantiene por 7-10 días, lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata, es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal.

Estoma terminal: Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible, ya que las deposiciones son más formadas. El lugar más adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. Se realiza cortando el intestino y haciendo salir el extremo distal como un estoma único, luego se extirpa la porción final del intestino. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal, esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía, para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. Para ello está la operación de hartamann en que el extremo final del intestino (el posterior a la ostomia) se deja en la cavidad abdominal con su mesenterio intacto (bolsa de hartmann), en donde existe la posibilidad de volver a anastomosarlo.

Cirugía de urgencia:  Resección de lesión y exteriorización de los extremos seccionados  Si no se puede resecar el tumor con seguridad, como primera etapa se efectúa una derivación fecal proximal por medio de una ileostomía o una colostomía transversa.  En una segunda etapa se prepara el intestino, se reseca el colon (el segmento correspondiente) y se hace la anastomosis.  En una tercera etapa se cierra la ileostomía o colostomía. Tratamiento complementario: Quimioterapia y radioterapia.: generalmente se utilizan para cáncer con metástasis, ganglios linfáticos afectados en la cirugía o cáncer no extirpables. Etapa I: cirugía y quimioterapia. Etapa II: cirugía + quimioterapia + radioterapia. Etapa III: cirugía + quimioterapia pre y post CX + radioterapia. Etapa IV: cirugía paliativa, radioterapia, quimioterapia. Pronóstico:  El 95% de los Ca es posible reseccionar el tumor.  En el 85% de los pacientes es posible realizar una cirugía curativa.  En pacientes operados de carácter paliativo la sobrevida es aprox 6 meses a un año.  Pacientes operados con intención curativa el 60% estará vivo a los 5 años

Complicaciones:  Recurrencia del CA.  Obstrucción intestinal total o parcial.  Hemorragias.  Perforación – peritonitis – shock séptico.  Metástasis PROTOCOLOS MINISTERIALES GES: Cáncer colorrectal en personas de 15 años y más Garantía de acceso Todo beneficiario de 15 años y más con confirmación diagnóstica tendrá acceso a etapificación, tratamiento y continuación de este. Diagnóstico  Etapificación dentro de 45 días desde confirmación diagnóstica. Tratamiento  Primario y adyuvante dentro de 30 días desde la indicación médica. Seguimiento  Primer control dentro de 90 días desde la indicación médica. GES: Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado Cáncer avanzado: Enfermedad oncológica avanzada y en progresión, sin evidencia de respuesta hacia la remisión completa y curación o mejoría. Cuidados paliativos: Asistencia total y activa al paciente y su familia, por un equipo multidisciplinario, donde el objetivo principal es asegurar la máxima calidad de vida, alivio del dolor y un buen morir. Garantía de acceso Tratamiento  Inicio dentro de los 5 días desde la confirmación diagnóstica. METAS SANITARIAS Objetivo estratégico 2: Prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos. Objetivo 2.5: Reducir la tasa de mortalidad por cáncer o Tasa mortalidad estimada en 2020: 97,1/100.000 habitantes. o Meta esperada: 92,2/100.000 habitantes. Estrategias: o Mejorar detección oportuna de los cánceres a través de:  Incorporación de nuevas tecnologías sanitarias de prevención y detección.  Promover estilos de vida saludables.  Controlar FR para cáncer. o Mejorar la calidad de los tratamientos  Revisar por periocidad definida los protocolos.  Medir permanentemente el cumplimiento de los estándares de manejo de los principales cánceres. o Mejorar los sistemas de información relacionados a cáncer  Aumentar de 3 a 5 las regiones con un sistema de registro poblacional para 2019, integrando así mayor heterogeneidad poblacional en diferentes FR de cáncer. PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION Antecedentes generales: Edad >40 años, estado civil: importante para ver impacto en la vida sexual, hijos, rol en el hogar, educación, ocupación, previsión, religión. Anamnesis remota:  Antecedentes mórbidos: antecedentes de patologías crónicas, patologías intestinales inflamatorias.  Medicamentos de uso diario: cualquier medicamento que afecte el tránsito intestinal.  Antecedentes anteriores de CA o antecedentes de irradiación pélvica.  Antecedentes quirúrgicos anteriores: para ver tolerancia al estrés.

 Antecedentes familiares: historia de CA, y poliposis adenomatosa. Hábitos de la vida diaria: - Alimentación: Rica en proteínas y grasas, pobre en fibras. - Eliminación: cambios en hábitos intestinales, dolor al defecar, hematoquezia, vómitos fecaloideos. - Sueño y descanso: fatiga, debilidad por anemia, hipersomnia por anemia. - Actividad y ejercicio: disminución de su rutina diario por sintomatología. Hábitos nocivos para la salud: Tabaco y OH aumentan el riesgo. Anamnesis próxima: Evolución y característica de los síntomas, en especial del hábito intestinal, valoración de los exámenes traídos, valoración del estado anímico del paciente, valoración del apoyo familiar. Examen físico: General: Palidez, estado de conciencia, enflaquecido, cuantificar el dolor, aumento de PA y FC por dolor y fiebre. Segmentario: alopecia por radioterapia Halitosis, radiografía difusa de tórax por metástasis, CVC por quimioterapia, CVC para nutrición parenteral, abdomen distendido, con estomas (valorar piel del estoma), herida operatoria, hematoquezia. Factores de riesgo: -Personales: dieta rica en alimentos con grasa, OH, TBQ, desconocimiento de la patología, CA anteriores, presencia de comorbilidades. -Familiares: Poliposis adenomatosa y otros CA. -Entorno: Radiación Necesidades de V. Henderson: 1. Respirar: Valorar patrón respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar. 2. Comer y beber: Patrón de alimentación, IMC, hábitos, alteración en el peso. 3. Eliminación: evaluar patrón de eliminación urinario e intestinal, paciente diaforético, sondeo intermitente, sonda Foley, uso de diuréticos o laxantes. Rectorragia, hematoquezia, dolor al evacuar. 4. Moverse y mantener una postura adecuada: patrón de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse, actividades de la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Cáncer de recto les dificulta la movilidad, colostomía. 5. Dormir y descansar: conocer efectividad del sueño y reposo habitual, hábitos de sueño, rituales, insomnios, hipnóticos, horas de sueño nocturno y de siesta. 6. Vestirse y desvestirse: capacidad física para vestir, higiene y limpieza de la ropa, elección de prendas de acuerdo a Colostomía. 7. Termorregulación: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulación. 8. Mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de baño, calidad, capacidad física para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la piel, temperatura de la piel. Colostomía. 9. Seguridad, evitar peligros y no dañar a los demás: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevención de accidentes, desarrollo de medidas de prevención, ejecución de actuaciones de riesgo. Caídas, riesgo de caídas, alergias, adherencia al tratamiento, antecedentes mórbidos, hábitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y características de este, nivel de conciencia. 10. Comunicación, expresión de sentimientos: conocer interacción social del paciente, relaciones sociales, familiares y de pareja, estado de órganos de los sentidos, calidad de expresión. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrés, psicotrópicos, rol en la familia, problemas en la relación familiar. Patrón sexual alterado. 11. Actuar según valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte, conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresión, tristeza, religión, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y enfermedad, conflictos con la religión o la terapia. 12. Realización: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempeña, problemas y conflictos laborales. Donde trabaja, NSE. Herida rectal. Colostomía. 13. Recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas. 14. Aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender, limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instrucción, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que habla el paciente, falta de conocimientos.

Fortalezas Creencias religiosas. Existencia de GES en cuidados paliativos para el alivio del dolor por cáncer avanzado. Apoyo familiar. Conocimiento de la patología. Buen afrontamiento a la situación. Seguro de salud.

Debilidades Hábitos nocivos para la salud. Falta de interés en el tratamiento. Sin creencias religiosos. Desconocimiento de la patología. Enfermedades crónicas de base. Ausencia de un seguro de salud.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Alteración del patrón de eliminación intestinal r/c obstrucción parcial secundaria a TU maligno en colon sigmoides m/p diarrea alternada de estreñimiento, hematoquezia y flatos.( antes de la cirugía). Actividades: - Control de signos vitales cada 4 horas - Valorar y registrar cada 6 horas y las veces que sea necesario la cantidad de evacuaciones y sus características. - Coordinar régimen con nutricionista ( dieta líquida 48 horas antes de CX) - Explicar al paciente en conjunto con el médico en que consiste la cirugía (riesgos, beneficios). - Instalación de VVP. - Cuidados de la VVP - Administración de ATB profiláctico SIM. - Instalación de SNG según indicación médica. - Cuidados de la SNG - Valoración del abdomen cada 6 horas y cuando sean necesario: RHA, distensión, dolor. - Toma de muestras de sangre preoperatorias: glicemia, ELP, hemograma, VHS, pruebas de coagulación, función renal, grupo y RH. - Preparar al paciente para la cirugía: o Check list o Asegurarse de que este firmado el consentimiento informado. o Realizar la preparación intestinal en conjunto con el personal TENS y Nutricionista. o Realizar la preparación de la piel previa a la cirugía: TENS. o Educar al personal TENS en realización de aseo perianal con delicadeza 2. Alteración del patrón de eliminación intestinal r/c cirugía del tracto gastrointestinal secundaria a masa tumoral m/p eliminación de heces por colostomía. (Después de la cirugía). - Valoración de las características de las deposiciones por el estoma. - Explicar y educar al paciente el objetivo del estoma y los cuidados. - Valorar características del estoma: color, sangramiento, abscesos, protrusión. - Valorar piel circundante del estoma. - Cuidados de la piel circundante al estoma - Realizar cambios de bolsa según necesidad. - Realizar curación del estoma con cada cambio de bolsa - Valorar presencia de RHA y distensión abdominal - Coordinar realimentación con médico y nutricionista. - Respetar la privacidad del paciente en esos momentos. - Tener presente la aplicación de precauciones universales en la atención del paciente 3. Temor relacionado con diagnostico reciente de cáncer m/p llanto, facie de tristeza, verbalización de la paciente. - Valorar estado anímico y mecanismos de afrontamiento. - Brindar una relación de ayuda y escucha activa. - Demostrar empatía y compasión en su dolor. - Valorar la presencia de redes de apoyo para el paciente. - Contactar apoyo espiritual. - Dar lugar a resolver dudas a la paciente en conjunto con su familia. - Explicarle en conjunto con el medico los beneficios de la cirugía y el pronóstico de la patología. - No brindar falsas expectativas a la paciente y siempre mantener la sinceridad. - Respetar la decisión tomada por la paciente.

4. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea rc ileostomía y presencia de deposiciones líquidas y enzimáticas/colostomía. Objetivo: mantener integridad cutánea. Criterio de resultado: El paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mantendrá la integridad cutánea periostomal durante el periodo de hospitalización evidenciado por la ausencia de grietas o alteración de piel periostomal. Actividades: - Explicar al paciente la importancia de mantener la piel periostomal indemne, realizado por enfermera - Realizar técnica de demostración/contrademostración sobre la técnica de cuidado adecuado de colostomía/ileostomía, realizado por enfermera o Higiene alejada de horas de comida, con agua y jabón neutro o Aplicación de sistemas de protección cutánea o Tamaño adecuado de la bolsa recolectora o Vaciarla con 1/3 de llenado o Cambio de bolsa cada 5 días (o según sistema) o Pegar bien la bolsa para evitar filtraciones o Nunca poner bolsa directamente sobre piel agrietada o sin protector cutáneo - Refuerzos positivos constantes en el paciente y su familia, realizado por enfermera - Resolver dudas del paciente y su familia, comprender miedos, escucha activa, realizado por enfermera - Revaluación constante de piel periostomal en búsqueda de UPP, grietas, anrojecimiento y tomar medidas de forma oportuna, realizado por enfermera - Educar al paciente en alimentos permitidos, realizado por enfermera - Avisar al médico cambios relevantes - Registrar actividades 5. Trastorno de la imagen corporal rc colostomía/ileostomía mp labilidad emocional, negación, verbalización del paciente, vergüenza. Objetivo: Mejorar autopercepción del paciente. Criterio de resultado: El paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mejorará su autopercepción durante el periodo de hospitalización evidenciado por disminución de labilidad, sensación de tranquilidad y aceptación de su nueva imagen. Actividades: - *Preparar a la familia y paciente de antemano a la cirugía: favorecer expresión de sentimientos y pensamientos, explicarles lo que pueden esperar y las posibles formas de paliar o suplir el cambio, disipar posibles dudas o conceptos erróneos, etc., realizado por la enfermera. - Escucha activa, realizado por el equipo de salud - Trato acogedor con el paciente, realizado por el equipo de salud - Crear relación de ayuda con el paciente, escuchar sus dudas y responder con sinceridad, permitir expresión de emociones, realizado por enfermera - Hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones y planificación de su tratamiento, realizado por el equipo de salud - Incluir a familia a los cuidados - Conocer la importancia que tiene para el paciente y su familia la apariencia física, realizado por enfermera - Educación al paciente y familia sobre cuidados de colostomía, realizado por enfermera - IC oportuna a psicología, realizado por enfermera - Potenciar técnicas de mejoramiento de autoestima, realizado por enfermera - Refuerzos positivos constantes, realizado por equipo de salud - Contactar con pacientes en su misma situación y con más experiencia, realizado por enfermera - Fomentar la participación en grupos de apoyo, realizado por enfermera. Otros diagnósticos: - Deterioro de la interacción social rc alteración de la imagen corporal secundaria a mastectomía radical mp conductas sociales ineficaces, verbalización de sensación de malestar en instancias sociales. - Disfunción sexual rc alteración de la imagen corporal mp verbalización de la paciente de dificultad en la actividad sexual/desnudez - Disposición para mejorar la nutrición rc cambio en hábitos de alimentación adecuados a su patología mp paciente expresa deseos de mejorar su nutrición de acuerdo a condición actual. - Incontinencia fecal rc cáncer colorrectal mp colostomía/ileostomía - Afrontamiento inefectivo rc crisis no normativa: diagnóstico de cáncer mp verbalización del paciente de no poder afrontar la situación.

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Negación ineficaz rc cambio en imagen corporal y hábitos de vida secundario a patología de cáncer mp rechazo de los cuidados, incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad en el estilo de vida. Riesgo de infección rc colostomía/ileostomía reciente Riesgo de infección rc inmunosupresión secundario a QMT/RDT o No comer yogurt ni nada crudo o Cuidados del catéter o Control de temperatura o Administrar medicamentos o Evitar exposición en lugares públicos o Corte de uñas y lavado de manos o Contacto con personas resfriadas o Comida blanda y suave, no condimentos excesivos ni ácidos o No TBQ ni OH o Pequeños sorbos de líquidos cocidos y semisentado si hay nauseas o Comer poco pero varias veces al día o Hidratar la piel Conocimientos deficientes: cuidados de colostomía rc nueva condición/patología mp verbalización del paciente de no conocer los cuidados de colostomía.

NIVELES DE ATENCION Primaria - La sospecha se realiza en APS es importante indagar en sintomatología precoz. - Manejo de los factores de riesgo ambientales reconocidos para cáncer colorrectal en la - Población general: o Hábito tabáquico. o Consumo excesivo de alcohol. o Alimentación rica en grasas y pobre en fibra. o Sedentarismo. o Obesidad. Secundaria - Derivación a coloproctología. - Confirmación diagnóstica con biopsia y colonoscopia - Programación de la cirugía - Toma de exámenes pre-quirúrgicos. Terciaria - Cirugía colorectal (por ser cirugía de especialidad). - Controles post quirúrgicos. - Cuidados paliativos. - Seguimiento. NIVELES DE PREVENCION Primaria: - Fomento de actividad física. - Estilos de vida saludable. - Elige vivir sano. - Cese del hábito tabáquico. - EMPA. AMPAD. - Tanto hombres como mujeres en riesgo promedio de cáncer colorrectal deben comenzar someterse a las pruebas de detección a la edad de 50. Secundaria: - Colonoscopia precoz. - Seguimiento con exámenes en pacientes sintomáticos

Terciaria:     

Reinserción social, laboral y familiar. Educación al alta. Participación en grupos de ayuda. Asistencia a controles post quirúrgicos. Quimioterapia y radioterapia.

FUNCIONES DE ENFERMERIA Administrativa:  Velar por el cumplimiento de protocolos de atención: protocolo de caídas, identificación del paciente, prevención de UPP.  Velar por el cumplimiento de precauciones universales.  Coordinar ayuda comunitaria.  Gestión del personal.  Gestionarla programación de cuidados especializados al paciente.  Gestión de interconsultas con redes asistenciales.  Gestión de ambulancias para exámenes o derivaciones. Asistencial:  Prevención de TVP.  Medidas destinadas a prevenir IAAS..  Cuidados de la colostomía.  Cuidados de le herida operatoria.  Participación activa en la realimentación del paciente: cuidados alimentación via oral, enteral y parenteral.  Cuidados de los drenajes.  Administración de analgesia.  Brindar apoyo emocional.  Actividades destinadas a prevención de UPP. Investigación:  Investigar y contribuir a actualizar epidemiología local.  Se realizó una revisión bibliográfica y el análisis del Cuestionario de Calidad de Vida de Pacientes Ostomizados de Montreux, aplicado a pacientes con diferentes características sociodemográficas y diferentes tipos de ostomías, en la ciudad de Concepción, entre los años 2005 y 2009.Los principales hallazgos tienden a demostrar que la calidad de vida del paciente ostomizado y su adaptación dependen de la percepción de su bienestar relacionado con la salud. En esto influyen múltiples factores tales como la presencia y gravedad de las complicaciones quirúrgicas, presencia y severidad de condiciones de comorbilidad, la función sexual, la edad y capacidad de pagar por los insumos de la ostomía. Además se reconoce que el cuidado de enfermería mejora la percepción de la calidad de vida en los pacientes.  Inmunoterapia Varias vacunas que podrían tratar el cáncer colorrectal o evitar que regrese después del tratamiento están siendo estudiadas. A diferencia de las vacunas utilizadas para prevenir otras enfermedades, estas vacunas están diseñadas para estimular la reacción del sistema inmunitario del paciente para combatir mejor el cáncer colorrectal. Hasta el momento, dichas vacunas sólo están disponibles en estudios clínicos. Educacional: -Educar al personal TENS en relación a prevención de UPP, IAAS y caídas. -Educar al equipo multidisciplinario en relación a el trato humanizado. Educar al paciente y familia en relación a efectos secundarios de la radioterapia:  Irritación de la piel  Náusea, diarrea  Problemas en el control de los intestinos  Irritación del recto o de la vejiga y cansancio  También pueden ocurrir problemas sexuales.

Efectos secundarios de quimioterapia:  Alopecia.  Llagas en la boca  Falta de apetito, Náuseas y vómitos.  Más propenso a infecciones.  Cansancio extremo. Educación al alta de los pacientes ostomizados (Anexo) CUIDADOS DE LAS OSTOMIAS Características normales del estoma - Normalmente redondo. - Sobresaliente 1,5-2,5cm de la piel del abdomen. - No es doloroso. - Húmedo. - Color rojo (similar a mucosa oral).

Localización Características del efluyente

Frecuencia Dermatitis

Ileostomía Intestino delgado Cuadrante inferior derecho Amarillentas Líquidas o semilíquidas. Salida ocasional de gas. Contiene grandes cantidades de sales y enzimas digestivas muy irritantes para la piel Continua Alto riesgo

Colostomía Intestino grueso Cuadrante inferior izquierdo Marrón Semilíquidas o formadas. Salida de gases dependiendo del tipo de alimentación. Discontinua Menor riesgo

Complicaciones estoma - Edema. -Infección. -Hemorragia. -Desinserción. -Evisceración. -Necrosis -Dermatitis. - Estenosis. -Prolapso. -Retracción. -Fístulas. Cuidados generales - Escoger sistema de dispositivo (placa y bolsa) adecuado según características estoma y necesidades del paciente. - Vigilancia características del estoma - Vigilancia piel periestomal. - Explicar que es normal un leve edema en el estoma las primeras dos semanas.. - Educar al paciente acerca: o Cambio de dispositivo. Se requieren los siguientes utensilios: Bolsa recolectora, placa, planilla de medición, pañuelos de papel, jabón neutro suave, esponja suave, tijeras y bolsa de basura.  Vaciar con 2/3 de llenado.  Cambiar discos/placas cada 2-3 días.  Retirar placa usado de arriba hacia abajo. o Dieta  Aumentar consumo de líquidos  Evitar alimentos:  Productores de gas: Repollo, coliflor, cebolla, cerveza, quesos, alcachofa.  De mal olor: Huevos, ajo, cebolla, pescado, OH, brócoli Que produzcan diarrea: OH, espinaca, cerveza, café.  Que obstruyan: Frutos secos, pasas, cabritas, semillas, apio).

CANCER CERVICOUTERINO DEFINICION Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello uterino, se manifiesta inicialmente por lesiones precursoras de lenta evolución en el tiempo que suceden en etapas. Pueden evolucionar a Cáncer In Situ (solo compromiso epitelial) y/o Cáncer invasor (traspaso de la membrana basal). El CACU responde al crecimiento de células anormales que se multiplican sin ningún freno y reemplazan las células normales ubicadas en el cuello del útero, dejando así éste de cumplir su función (protectora). EPIDEMIOLOGIA Mundial: - Problema de salud mundial - Neoplasia maligna más diagnosticada en el mundo - Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en el mundo - Su incidencia aumenta después de los 45 años. - CACU era la causa más frecuente de muerte por cáncer en la mujer, pero en los últimos 40 años su tasa de mortalidad ha disminuido un 50% por el frotis de Papanicolaou. - La OMS indican que todos los años se producen alrededor de 550 mil nuevos casos de cáncer y 270 mil muertes en el mundo. Chile: - 6ta causa de muerte por cáncer en Chile - Mortalidad 2010 tasa 6.7 x 100.000 hbtes (DEIS 2012) - Primera causa de AVPP en mujeres con 129 x 100.000 mujeres (Epi Minsal 2005) - Afecta a mujeres jóvenes y en edad reproductiva. - Hay una tendencia al descenso de la mortalidad por pesquisa a tiempo - 68% de los casos se diagnostica en etapas precoces. - El 48.4% de las muertes se produce en las edades de 35 y 64 años - 3mujeres mueren cada día por CACU - La mortalidad en mujeres menores de 25 años es ocasional y el ascenso se produce a partir de los 45 años, aumentando progresivamente. - Cobertura del PAP ha producido un descenso sostenido de la mortalidad por CACU - Mujeres fumadoras tienen 50% más de riesgo de desarrollar CACU. - Meta sanitaria es llegar y/o mantener el 80% de cobertura del PAP. - El cáncer Cervicouterino es el único cáncer que detectado a tiempo, es curable en un 100%. - Las estadísticas señalan que el 2% de las mujeres infectadas con VPH están en riesgo de desarrollar CACU, mientras que más del 90% de ellas pueden eliminar la infección al término de 2 años, no así el virus de su cuerpo. La infección persistente es la que da origen al CACU. ETIOLOGIA 1. Transmisión venérea del virus del papiloma humano (HPV). Se han aislado más de 66 tipos de este virus y muchos de ellos se vinculan con verrugas genitales. Los tipos + vinculados con CACU son: 16 – 18 – 31- 33 – 52 – 58 (70% de los casos son causados por los tipos 16 y 18 de HPV) El contagio del VPH se da principalmente por vía sexual:  Portado en el hombre Pene, escroto  Portado en la mujer  zona vulvar, vagina y región perianal.  Transmisión vertical (madre al feto) en el útero o al recién nacido durante el proceso de parto 2. Causa desconocida (Teoría del Oncogén) 3. Lesiones precursoras de cáncer de cuello (ej. en desgarros por parto) Sesiones intraepiteliales: Se producen en la unión de los epitelios llamada unión escamo columnar).  NIE I Lesión de bajo grado  NIE II Lesión de alto grado  NIE III Lesión de alto grado

FACTORES DE RIESGO - Edad: > 35 años. (mayor tiempo de exposición) - El tabaco (activación del oncogén, dañan el ADN de las células del cuello uterino.) - Inmunodepresión (agudización de la infección por VPH) - Inicio temprano de la actividad sexual - La multiplicidad de parejas sexuales (tanto por la mujer como por el hombre) - Multiparidad o partos dificultosos (por desgarros). - Nivel socioeconómico bajo. - Infección por HPV - Uso de ACO - Antecedentes de ETS - Malnutrición - Factor protector: Dieta balanceada, rica en betacaroteno ANATOMIA UTERO Órgano muscular hueco en forma de pera (6 x 4 cm). Tiene 3 capas: Serosa externa (perimetrio); Capa muscular media (miometrio) y el endometrio. Se divide en fundus, cuerpo y cérvix (el cuerpo se une con el cuello en el ISTMO). El cérvix está formado por endo y ectocervix. Ambos tienen mucosas diferentes y el punto de unión de las mucosas se llama unión escamocolumnar La principal función del cérvix y útero es tener al feto durante el embarazo y participar en la concepción.

Escamo Colimnar

Unión: Lugar donde debe tomarse el PAP, ya que es la zona más vulnerable para comience el CA. FISIOPATOLOGIA El HPV se transmite por relación sexual y puede causar una infección en el cuello uterino. Esta infección, por lo general, no dura mucho ya que por alguna particularidad en el sistema inmune de muchas mujeres, éstas son capaces de combatir la presencia del virus, e impedir que se produzcan lesiones. Sin embargo en otras, el HPV no desaparece, y puede causar cambios en las células y convertirlas en células pre-cancerosas. Para que esto suceda, debe existir una fase pre-cancerosa o pre-invasora que es progresiva y asintomática; las llamadas neoplasias intraepiteliales (NIE), que antiguamente se conocían como displasias cervicales. Este cáncer demora años en desarrollarse. La sola presencia del HPV no causa el cáncer de cuello de útero. Requiere estar asociado a los factores de riesgo antes mencionados Ca de lento crecimiento → displasia / células anormales → diferenciación de las células → Crecimiento y diseminación de cél anormales Diseminación:  Por contigüidad hacia la mucosa vaginal  Vía linfática hacia ganglios pélvicos y hacia cefálico  Con menor frecuencia se producen metástasis hematógenas e intrabdominales CLASIFICACION Según extensión: - Cáncer In Situ o no invasor: es aquel circunscrito a la superficie epitelial. No excede 3mm de profundidad y 7 mm de ancho. - Cáncer Invasor: todo aquel cáncer que traspasa la membrana basal. De inicio asintomático, seguido de sangrado y descarga vaginal mal oliente. El 90% de estos cánceres es de tipo escamoso y el 10% adenocarcinoma.

Según las lesiones precursoras (NIE) NIE (lesión neoplasia intraepitelial) cervical es un crecimiento anormal de células en el cuello del útero. No es cáncer, puede convertir en cáncer si no se trata. (Son lesiones pre invasoras) NIE I

Displasia leve (células levemente anormales)

NIE II NIE III

Displasia moderada (Cel. Moderadamente anormales) Displasia severa o infiltrante Células anormales

pero

62% remite espontáneamente 16% progresa a lesiones mayores Lesiones de alto grado Lesiones de alto grado

ETAPIFICACION Según hallazgos histológicos de invasión en estroma (FIGO):  Etapa I limitado al cuello: o Etapa IA Sin visión clínica o Etapa IB Con visión clínica  Etapa II: invade más allá del cuello pero no llega a la pared pelviana (compromete parametrios) tercio superior de la vagina  Etapa III Se extiende a la pared pelviana, tercio inferior de la vagina y puede haber hidronefrosis  Etapa IV Va más allá de la pelvis verdadera, compromete vejiga y recto o Etapa IVA extensión a órganos vecinos o Etapa IVB extensión a órganos distantes (Hígado y Pulmón)

se

Pronostico Sobrevida 5 años: - 100% en etapa I o IA - 85% en etapa I b - 65% en etapa II b - 35% en etapa III b - 16% en etapa IV a - 0% en etapa IV b MANIFESTACIONES CLINICAS Las mujeres con CaCU en general no presentan síntomas y la enfermedad se identifica en la exploración ginecológica rutinaria. En algunos casos se presenta: - Sinusorragia: sangramiento después del actividad sexual. - Dispareunia: dolor en la relación sexual - Spotting: sangrado inter menstrual. - Cuello friable: Cuello que sangra ante el mínimo estimulo. (ej. al tomar PAP) - Períodos menstruales más abundantes y que duran más de lo usual. - Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso con mal olor), - Dolor pelviano, dorsalgia lumbosacra - Disuria - Edema de extremidades y síntomas de vías urinarias.: en etapas avanzadas del CACU. DIAGNOSTICO Clínica: Las mujeres con CaCU en general no presentan síntomas y la enfermedad se identifica en la exploración ginecológica rutinaria. En algunos casos se presenta: - Sinusorragia: sangramiento después del actividad sexual. - Dispareunia: dolor en la relación sexual - Spotting: sangrado inter menstrual. - Cuello friable: Cuello que sangra ante el mínimo estimulo. (ej. al tomar PAP) - Períodos menstruales más abundantes y que duran más de lo usual. - Leucorrea (flujo blanquecino y viscoso con mal olor), - Dolor pelviano, dorsalgia lumbosacra - Edema de extremidades y síntomas de vías urinarias.: en etapas avanzadas del CACU. Pruebas diagnósticas: a. PAP  Diagnostico preventivo. La citología o examen de Papanicolaou es una muestra que se toma del canal cervical (secreción del exo y endocervix) y que se basa en los caracteres microscópicos de las células. La prueba no es de diagnóstico, sino de tamizaje (detecta a las mujeres que podrían tener lesiones malignas en el cuello). Tiene como objetivo detectar mujeres con alteraciones celulares en etapas pre invasoras en la población de riesgo para realizar estudio y dar un tratamiento oportuno. Para realizar el screening la mujer no debe estar menstruando, no debe estar con tratamiento con óvulos vaginales antes de la prueba y debe tener un día de abstinencia previo al examen. Descripción del método: Se efectúa un raspado de las células del cuello del útero (exo y endocérvix) y se fija en un porta objetos. Su finalidad es detectar células cervicouterinas anormales. Se envían al laboratorio de citología donde son evaluadas por un tecnólogo médico especialista en citología o un citotécnico. Resultados del PAP: NO diagnostica CACU, sino que habla de lesiones Premalignas - PAP Normal: (-), Sin alteración. Se repite en 3 años. - PAP “atipico”: presentan alteraciones celulares que, si bien no permiten clasificarlos como normal (negativos), son de menor intensidad que las alteraciones celulares necesarias para clasificarlas como positivos. - PAP inflamatorio (por lo general en personas con actividad sexual intensa o el día anterior). - PAP Positivo: - Probable NIE I; - Probable NIE II; - Probable NIE III-CIS, - Probable Carcinoma Invasor b. Especuloscopíapor medio de un instrumento llamado espéculo se visualiza el cuello uterino. Visualización de una lesión exocervical proliferativa, sangrante y/o friable, con o sin antecedentes de sangramiento genital.

EXAMENES DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA (GES):  Colposcopía: El colposcopio se utiliza para identificar cambios epiteliales y vasculares indicativos de cáncer pre invasor o invasor precoz, a la muestra se le aplica Ácido acético el que reacciona con las células cancerígenas y cambia a color blanquecino, luego de esto se realiza una biopsia. Es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica. Cuando el examen del colposcopio es insatisfactorio se realiza legrado endocervical.  Biopsia Exo y/o endocervical (Gold estándar): se toma tejido del área anormal para estudio de acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio médico. Diagnóstico final  Conización Cervical: De acuerdo a las recomendaciones, en casos de disociación colpocitohistológica, ante sospecha colpo y/o histológica de micro invasión. Es la remoción de una muestra más grande que la de una biopsia, en forma de cono de tejido cervical. Además de diagnóstica se utiliza para tratamiento, siempre y cuando los márgenes de la lesión estén delimitados. EXAMENES COMPLEMENTARIOS  Ex laboratorio complementarios: Hmgma; OC y Urocultivo; Glicemia, Protrombinemia, Creatinemia, Grupo//rH (para cx)  Exámenes de imagen: • TAC de pelvis y abdomen en todos los casos • Cistoscopia, rectoscopia de acuerdo a riesgo de diseminación • Radiografía de tórax, de acuerdo a riesgo de diseminación Algoritmo de Confirmación Diagnóstica

TRATAMIENTO La elección del tipo de tratamiento para las lesiones preinvasoras deberá ser determinada por el criterio clínico del especialista, de acuerdo a la experiencia, los recursos, y la validación clínica de la paciente individual Técnicas Quirúrgicas:  Críocoagulación: Se aplica sobre el cérvix una pequeña cantidad de nitrógeno líquido, que actúa eliminando el tejido anómalo. Cristaliza los líquidos intracelulares, hace estallar las células, trombosa los vasos capilares sanguíneos y anestesia las fibras nerviosas terminales. Se logra una destrucción hística con resultados favorables de 90 a 98 %.  Diatermocoagulación: Se utiliza un aparato provisto de electrodos, que provocan una ligera descarga eléctrica. El electrodo se aplica directamente en el cuello del útero.  Conización por bisturí, también llamada Conización en frío: La biopsia de cono frío es un procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo bajo anestesia general y se recomienda cuando se presentan cambios precancerosos en el cuello uterino.  Conización Asa LEEP: se elimina mediante corriente eléctrica con gran precisión el área afectada en el cérvix. El daño causado a los tejidos normales que rodean es mínimo. Los vasos sanguíneos se coagulan simultáneamente, reduciendo o evitándose así el sangrado producido por el procedimiento  Ablación con Láser de CO2: destruye la neoplasia.  Histerectomía: se remueve todo el útero a través del abdomen o la vagina. Está indicada en: a. Casos en los que anatómicamente, no se pueda realizar una conización. b. Aquellos casos con otra patología asociada, que requiera una histerectomía c. En casos de recidiva de una lesión de alto grado * Con Necesidades reproductivas cumplidas. Radioterapia: El objetivo de esta terapia es matar las células cancerosas por medio de rayos X de alta energía. Las pacientes con cáncer de cérvix que reciben tratamiento de radiación normalmente reciben una dosis baja de quimioterapia al mismo tiempo, lo cual puede hacer que la radioterapia funcione mejor. Esto se llama radiosensibilización o quimioradioterapia concomitante.  Quimioterapia: medicamentos que matan las células cancerosas. Este tratamiento no funciona bien cuando es el único tratamiento que se usa para tratar el cáncer de cérvix. La mayoría de pacientes con cáncer de cérvix reciben la quimioterapia en combinación con la radiación. Cuidados Paliativos. 

Algoritmo de tratamiento en lesiones invasoras. Etapa I , II, III y IV (resumen) ETAPAS I A1 Histerectomía radical tipo 1 Conización Braquiterapia exclusiva I A2 Histerectomía radical tipo II Braquiterapia exclusiva Traquelectomia + + linfadenectomía linfadenectomia pélvica laparoscópica Histerectomía radical tipo II Radioterapia I B1 externa e – III + linfadenectomía intracavitaria I B2 Quimioterapia Quimio: cisplatino 5 ciclos Radioterapia Evaluar histerectomía externa pelviana e tipo I intracavitaria II A Quimioterapia: cisplatino Radioterapia externa pelviana Braquiterapia Histerectomía radical tipo III + linfadenectomía pelviana según caso II B Quimioterapia: cisplatino Radioterapia externa pelviana Braquiterapia Histerectomía tipo I III A y III B Quimioterapia: cisplatino Radioterapia externa pelviana Braquiterapia IV A Quimioterapia Radioterapia externa pelviana IV B Terapia farmacológica Radioterapia paliativa Cuidados paliativos

Los casos tratados por cáncer invasor, deben continuar seguimiento por ginecólogo-colposcopista, u ginecólogo oncólogo con al menos examen clínico general, hemograma, urcocultivo y dependiendo de la sintomatología especifica o signos de diseminación, pueden solicitarse exámenes complementarios. Frecuencia recomendada: - Control cada 3 meses , los dos primeros años - Control cada 6 meses del 3 al 5 año - Control anual desde el 5 año en adelante. Seguimiento post tratamiento:  Citología exclusiva o combinada con colposcopía cada 6 meses  Luego de 2 citología/colposcopía normales o pruebas de tipificación negativas para VPH, regresa a APS  Avance de lesión pasa a etapa siguiente de tratamiento  Un 10% recidiva (90% ocurre en los primeros 12 meses *NIE II-III/CIS*). PROGRAMA MINISTERIAL GES: * 1987: Programa Nacional de Pesquisa y Control del cáncer Cervicouterino en Chile Objetivo: Disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por cáncer invasor a través de la detección precoz y el tratamiento oportuno. Incluye la toma de muestra del cuello del útero (Papanicolaou) a las mujeres entre 25 a 64 años, por profesional capacitado (matrona o ginecólogo). Cuando el resultado es informado como PAP positivo o la mujer presenta sospecha clínica de un cáncer cervicouterino, se deriva a un especialista en el nivel secundario de atención (En un hospital, Unidad de Patología Cervical) para la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. Desde 2003, la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento de los casos detectados están incluidos entre las Garantías Explícita en Salud, por lo que se garantiza la atención en plazos definidos)

GES: Cuidados Paliativos y alivio del dolor La persona con cáncer avanzado terminal será evaluada por médico especialista, quién la derivará a la Unidad de Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor. Se garantiza que dentro de 5 días desde la solicitud por parte del médico el paciente será evaluado y se le indicará el tratamiento y cuidados a seguir. La familia recibirá educación para el autocuidado. Tratamiento, control y seguimiento: Ambulatorio: Mientras su estado general así lo permita, las personas recibirán sus controles, cuidados, educación y tratamientos de forma ambulatoria, ya sea en el hospital o bien en el consultorio. En el domicilio: Si el paciente no puede concurrir al centro de atención, continuará con el tratamiento, cuidados y educación. Lo cuidará su familia y recibirá la visita del personal de salud del hospital o del consultorio a cargo, según corresponda.

PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION  Anamnesis Próxima: Motivo de consulta, presencia de síntomas, tiempo de inicio de los mismos. Características de últimos ciclos menstruales  Antecedente Personales: - Edad: mayores riesgos sobre 25 años. - Edad inicio de actividad sexual. - Nº parejas sexuales - Promiscuidad?? - ITS previas? (herpes, verrugas) - Nivel socioeconómico - Ocupación - Hijos - Estado civil  Antecedentes mórbidos. - Co morbilidades - Patología ginecológica previa - Inmunodepresión - Obesidad - Sedentarismo - Medicamentos de uso habitual y adherencia al tratamiento.  Antecedentes Familiares: - Cáncer en familiares directos  Hábitos nocivos para la salud: - Tabaco? Frecuencia, cantidad, tiempo? - OH  Gineco-obstétricos: - Número de partos (dificultad) - Número de parejas sexuales - Controles con ginecólogo o matrona - Realización de PAP - Toma de ACO - Resultado de PAP anteriores - Antecedentes de ITS - Antecedentes de histerectomías - Antecedentes de patologías ginecológicas previas - Dolor en relaciones sexuales - Sangramientos fuera del ciclo menstrual - Características de últimos ciclos menstruales - Vacuna HVP

Examen Físico:  General: sin alteraciones.  CSV: sin alteraciones  Segmentario: verrugas en extremidades superiores, verrugas genitales, leucorrea (flujo blanquecino, viscoso con mal olor), cuello friable, dolor pélvico, dorsalgia lumbosacra, edema de extremidades, síntomas de vías urinarias. o En etapas muy avanzadas puede haber signos en resto de órganos (ej pulmonares, hepáticos, por metástasis) FACTORES DE RIESGO Personales Familiares • Edad • Mala relación familiar. • Fumadora, bebedora • Antecedentes de cáncer. • Múltiples parejas sexuales. • Inasistencia a control con ginecólogo. Fortalezas Debilidades • Conocimiento de la patología. • Promiscuidad sexual. • GES • Consulta tardía. • PAP al día. • Desconocimiento de la patología. • Pesquisa temprana. • Buena disposición al tto.

Del entorno • Pareja portadora de VPH • Exposición a radiación.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Pre operatorios: 1. Angustia, temor r/c intervención quirúrgica inminente 2rio a masa tumoral en cuello uterino m/p facie de angustia, llanto espontaneo, verbalización de la paciente. Objetivo: Disminuir la ansiedad/temor CR: La Interna de Enfermería contribuirá a disminuir la ansiedad de la paciente durante el periodo pre operatorio, Evidenciado por Verbalización y facie de tranquilidad de la pacte. y verbalice dudas e inquietudes en relación al proceso Perioperatorio. Actividades: • Valorar el nivel de conocimiento que tiene la paciente en relación al proceso quirúrgico y resolver dudas e inquietudes realizado por la interna de enfermería durante el periodo pre operatorio. • Informar a la paciente de los cuidados de enfermería otorgados realizado por la interna de enfermería o enfermera durante el proceso perioperatorio. • Mantener la escucha activa y trato con respeto realizado por la interna de enfermería y equipo multidisciplinario ejecutado en el proceso peri operatorio. • Identificar que estrategias tiene la paciente para reducir su ansiedad y sus temores realizado por la interna de enfermería ejecutado antes del periodo intraoperatorio. • Proporcionar a la paciente actividades de su interés ejecutado por la interna de enfermería durante el periodo pre operatorio. • Informarle a la paciente que tendrá un horario de visitas para su familia realizado por la interna de enfermería ejecutada en el periodo pre operatorio. • Favorecer la presencia de la familia durante el proceso • Brindar apoyo espiritual. Post operatorios: 2. Dolor r/c histerectomía o conizacion reciente secundario a cáncer de cérvix m/p verbalización de la paciente, facies de dolor, EVA 7/10. Objetivo: Ausencia o grado tolerable de dolor CR: La paciente verbalizará disminución de dolor evidenciado con EVA X/10 en 2 horas y ausencia de fascie de dolor. Actividades: - CSV cada 2 horas - Valorar dolor con escala de EVA cada 1 hora. - Valorar características, localización, irradiación, tiempo de duración del dolor. - Posición cómoda y antiálgica.

-

Reposo absoluto. Disminuir ansiedad, explicar procedimientos. Enseñar técnicas de relajación. Ambiente tranquilo. Instalar VVP para administrar tratamiento. Cuidados de VVP Administrar analgésicos según indicación médica. Valorar efecto del analgésico y efectos adversos. Brindar compañía

3. Alto riesgo de alteración del autoestima r/c histerectomía reciente Objetivo: prevenir alteraciones de la autoestima CR: la enfermera prevendrá alteraciones de la autoestima, evidenciado por ausencia de llanto y verbalización de la paciente, durante la hospitalización. Actividades: - Educación en procedimiento de histerectomía, condiciones de relaciones sexuales, etc. - Establecer relación de ayuda - Actitud empática permanente - Escucha activa - Hacerla participe de sus propios cuidados - Fomentar adhesión a controles y tratamientos posteriores - Flexibilizar horarios de visitas - Hacer partícipe a la familia del proceso - Explicar que la femineidad no es solo eso. - Educar en importancia de autocuidado y cuidados preventivos en hogar, tales como, higiene, alimentación, actividad sexual, evitar malos hábitos y adicciones. - Valorar estado anímico en conjunto con equipo de salud - Conversar con medico por si requiere derivación a psicólogo Otros diagnósticos:  Trastorno del deseo sexual R/C afrontamiento ineficaz a patología ginecológica femenina M/P verbalización.  Alteración del patrón de eliminación r/c reciente cirugía de cérvix m/p sangramiento cervical.  Alto riesgo de proceso infeccioso relacionado con reciente cirugía limpia contaminada.  Alteración de la proliferación de cél R/C proliferación anormal de cél concerígenas M/P TU  Alteración de la autoimagen R/C extirpación de mama M/P  Déficit de conocimientos R/C patología ginecológica (CACU).  Déficit de volumenes de líquidos R/C hemorragia interna secundaria a histerectomía.  Alteración de la dinámica familiar R/C patología ginecológica infecciosa.  Alteración del Bienestar R/C tto CACU con radioterapia, quimioterapia m/p reacciones adversas de los tratamientos y verbalización de la paciente.  Duelo anticipado R/C CACU etapa IV, mal pronóstico, m/p verbalización de la paciente ―se va a morir‖ CUIDADOS PALIATIVOS - La enfermera debe estar bien informada y conocer la historia natural del CaCu para el cuidado y anticipación a las necesidades de las pacientes. - Enseñar a la familia como realizar los cuidados con calidad y calidez sobre: alimentación, en la debilidad y fatiga de la paciente, cambios de posición, ayudarle a caminar y en sus necesidades fisiológicas. - Elaborar horarios para la ministración de medicamentos y uso de analgésicos indicados. - Informar sobre signos de alarma y su cuidado. - Trasladarla a la paciente al hospital en caso de presentar náuseas y vómitos, diarreas incontenibles o sangrado vaginal.

NIVELES DE PREVENCION Primaria: - Hábitos de vida saludable - Dieta equilibrada - Realización de actividad física - Programas para la prevención y el control del hábito de fumar. - Fomento de actividad sexual segura: pareja única. - Educación sexual en adolescentes. - Abstinencia - Uso de preservativo - Vacuna anti VPPH - EMPA/AD - Visita domiciliaria - Id población en riesgo Secundaria: -Programa de pesquisa en población en riesgo y control del cáncer cervico uterino - PAP con vigencia cada 3 años en caso de que salga normal. - GES y todo ya lo explicado en relación a oportunidad de dx, tto, etc. - Educación sobre patología y sus complicaciones Terciaria: - Programa Nacional de Quimioterapia que intenta garantizar el tratamiento para aquellos tipos de cáncer en los cuales la quimioterapia es altamente efectiva y donde hay protocolos estandarizados. - Seguimiento, ejemplo: si se hubo cacu, se trató, se hace un seguimiento con controles más seguidos y PAP cada 6 a un año, para ev recidivas. NIVELES DE ATENCION Primaria: - Consulta con matrona - Contrarreferencia de atención terciaria Secundaria: - Confirmación diagnostica - Exámenes complementarios - Unidad de patología - Programación de cirugía - Gestión del cuidado - Exámenes de control post tratamiento Terciaria: - QMT - RT - Cuidados paliativos - Rehabilitación psicológica - Controles con especialistas

FUNCIONES DEL ROL Asistencial: - Valorar la presencia de sangramientos post operatorios. - Control del dolor. - Prevención de infecciones. - Valorar la eliminación urinaria e intestinal. - Cuidados de la sonda Foley. - Cuidados de VVP. Educativa: -Educación al alta: - Reposo sexual por 30 días. - Reposo relativo por 15 días. - Secreción vaginal por 4 a 6 semanas. - Ausencia de reglas. - Aseo genital suave, frecuente, y sin jabón. - Asistencia a controles post operatorios. - Evitar hacer fuerzas. - Evitar duchas de tina y vaginales. -Educar en cuando consultar: aumento de sangramiento cervical, dolor, secreciones mal olientes y turbias, fiebre. -Educar en dieta rica en fierro: nutricionista. Administrativa: - Coordinar la atención personalizada a la paciente. - Realizar la gestión de los cuidados pre y post operatorios. - Creación de protocolos pre quirúrgicos: identificación de paciente. - Supervisar la aplicación de protocolos. - Reclamar los exámenes de la paciente. Investigación: Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino (Scielo Chile). Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile. El artículo se propone explorar algunas características de la visión que las mujeres tienen respecto a su sexualidad, ya que existe información que vincula la cultura sexual de la población con la incidencia del cáncer cérvico uterino. Se exploran la valorización del placer sexual, del ejercicio de la sexualidad tras la menopausia, y las formas de prevenir el cáncer cervical, a través de las respuestas de un grupo de mujeres beneficiarias de Consultorios de Atención Primaria de Santiago de Chile, atrasadas en su examen de PAP por lo menos un año. Se observa que la valoración expresada por las mujeres de su sexualidad es más positiva que en estudios anteriores en Chile, y que hay disposición de las mujeres a aprender más sobre su cuerpo, aun cuando un grupo minoritario mantiene visiones negativas sobre la sexualidad. Esto abre perspectivas para una acción educativa de los servicios de salud, referida no sólo a mejorarlas coberturas del examen de Papanicolaou, sino a mejorar la calidad de vida de las mujeres. http://www.scielosp.org/pdf/csp/v14s1/1338.pdf

CANCER GASTRICO DEFINICION Proliferación incontrolada de células morfológica y funcionalmente mal diferenciadas que invaden la pared del estómago (adenocarcinoma), se presenta como una masa irregular con una profunda ulceración central, que obstruye la luz e invade la pared del estómago. EPIDEMIOLOGIA Mundial -2° cáncer más común en el mundo. (1ro Cáncer de pulmón). -Chile se encuentra entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. (2005) -Incidencia aumenta con la edad, existe un aumento en los últimos años entre los 40 y 49 años -Mayor incidencia en estratos socioeconómicos bajos (se relaciona a mala conservación de alimentos). -Más frecuente en hombres que en mujeres  2,4:1. -El 90-95% de los tumores de estómago son malignos. -Sobrevida depende del compromiso ganglionar y profundidad. Nacional -1° causa de muerte por tumores malignos, en ambos sexos. -La tasa de mortalidad con tendencia a la disminución, manteniéndose estable las últimas décadas, con tasa de 20 por 100.000 hbts. -Predomina en el sexo masculino (2,6:1). -2º cáncer más frecuentes en mujeres y 1º más frecuentes en hombres -Edad promedio de 65 años, en etapa avanzada y 40-45 años en etapa incipiente. -El 90 a 95% del Ca son malignos. -Es una enfermedad de mal pronóstico, la mitad de los pacientes presenta metástasis al momento del diagnóstico. -Anualmente fallecen alrededor de 3.000 personas por esta causa. -Las regiones con mayor mortalidad son la Araucanía y Los Ríos. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Factores exógenos ambientales -Son los más estudiados y relacionados con este cáncer. -Alimentos ricos en nitratos, exceso de sal, ahumados, ricos en vinagre, bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras). Estos alimentos son carcinogénicos directos, ya que producen una gastritis atrófica lo que predispone la colonización por bacterias que convierten los nitritos en nitrosaminas que son altamente carcinogénicas. -Exposición a irradiación y sustancias químicas (pesticidas, desinfectantes nitratos). -Habito TBQ -Consumo de OH -Estrato socioeconómico bajo. (Por el tipo de alimentación al que tienen acceso). Genéticos -Antecedentes de familiares de primer grado con historia de cáncer gástrico. -Antecedentes de adenomas gástricos. -Sexo masculino. -Raza negra. -Antecedentes de síndrome de Peutz- Jeghers con hamartomas gástricos (se caracteriza por la asociación de numerosos pólipos distribuidos por el aparato digestivo y zonas de pigmentación oscura en la mucosa de la boca y alrededor de los labios. Los pólipos son hamartomas y tienen carácter benigno. Enfermedades -Infección por Helicobacter pylori. -Esófago de barret -Gastritis atrófica -Antecedentes de anemia perniciosa. -Antecedentes de gastritis atrófica, pólipos adenomatosos e hiperplasicos, aclorhidria, úlceras gástricas, la enfermedad de Menetrier (trastorno de la mucosa del estómago en la que se hipertrofia haciendo que la superficie del estómago tome la apariencia de los surcos de un cerebro. La mucosa gástrica así alterada secreta cantidades masivas de moco, resultando en niveles plasmáticos bajos de proteínas) y gastrectomía parcial por lesiones benignas a lo menos 15 años antes.

FISIOLOGIA El aparato digestivo aporta al organismo un suministro continuo de agua, electrolitos y elementos nutritivos. Para lograrlo requiere: -La ingestión y movimiento de los alimentos a lo largo del tubo digestivo. -La secreción de jugos digestivos y la digestión de los alimentos. -La absorción de los alimentos digeridos, el agua y los distintos electrolitos. -La circulación de la sangre por los órganos GI para transportar las sustancias absorbidas. -La eliminación para la excreción de los residuos de la digestión. El estómago posee 3 funciones motoras principales que son: 1.-Almacenamiento de grandes cantidades de alimentos hasta que estos puedan ser procesados por el duodeno. La entrada de los alimentos al estómago genera un reflejo vaso-vagal que se dirige desde el estómago hacia el tronco encefálico, para volver de nuevo hacia el estómago; su función consiste en reducir el tono de la pared muscular para que esta pueda distenderse y acomodarse a cantidades progresivas de alimento, hasta alcanzar el límite de relajación gástrica, 1,5 lts aprox. 2.-Mezcla de estos alimentos con las secreciones gástricas, hasta que formen una mezcla semilíquida llamada quimo, que tiene un aspecto de pasta semilíquida, lechoso y turbio. 3.- Vaciamiento lento de los alimentos desde el estómago hacia el intestino delgado a una velocidad adecuada para que este último pueda digerirlos y absorberlos correctamente. Las intensas contracciones peristálticas del antro son las que provocan el vaciamiento. El esfínter pilórico suele abrirse lo suficiente como para que el agua y otros líquidos salgan fácilmente del estómago. Por otra parte su contrición suele evitar el paso de la mayoría de las partículas alimenticias hasta que no se encuentren mezcladas en el quimo. El grado de contrición pilórica se ve influenciado de señales nerviosas y humorales procedentes del estómago y el duodeno. La retroalimentación hormonal a partir del duodeno inhibe el vaciamiento gástrico. Misión de las grasas y de la hormona colecistoquinina. Las hormonas son transportadas por la sangre hacia el estómago, donde inhiben la actividad de la bomba pilórica y al mismo tiempo aumentan ligeramente la fuerza de contracción del esfínter pilórico. Parece ser que la más potente es la colecistoquinina (CCK), liberada por la mucosa del yeyuno como respuesta a las sustancias grasas presentes en el quimo. (Las grasas poseen una digestión mucho más lenta que la la de mayor parte del resto de los alimentos.) La CCK es una hormona que actúa como inhibidor por competición y bloquea el aumento de la motilidad gástrica provocado por la gastrina. Otros posibles inhibidores son las hormonas secretina, liberada fundamentalmente por la mucosa duodenal como respuesta al acido gástrico que le llega a través del píloro y el péptido inhibidor gástrico (PIG) liberado en la porción superior del intestino delgado en respuesta sobre todo a la grasa del quimo y en menor medida a los carbohidratos. Aunque se sabe que inhibe la motilidad gástrica en determinadas condiciones, su efecto en concentraciones fisiológicas estimula la producción de insulina. Secreción gástrica Además de las células muco-secretoras que revisten la totalidad de la superficie del estómago, la mucosa gástrica posee dos tipos de glándulas tubulares importantes: -Glándulas oxínticas o gástricas: se ubican en el fondo y cuerpo gástrico, formadoras de ácido, secretan ácido clorhídrico, pepsinógeno, factor intrínseco y moco. -Glándulas pilóricas: ubicadas en el antro, secretan sobre todo moco para la protección de la mucosa pilórica. También secretan cierta cantidad de pepsinógeno y gastrina. Las glándulas oxínticas o gástricas posee tres tipos de células:(80%) 1.- Las células mucosas del cuello, que secretan moco y cierta cantidad de pepsinógeno. 2.- Las células pépticas o principales, secretan grandes cantidades de pepsinógeno. 3.- Las células parietales que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco. Las glándulas pilóricas (20%) son estructuralmente similares a las oxínticas, pero contienen escasa células pépticas y casi ninguna célula parietal. En su lugar posee muchas células mucosas idénticas a la de los cuellos de las glándulas oxínticas. El fondo y el cuerpo producen las células calciformes, que secretan mucus. Regulación de la secreción gástrica por mecanismos nerviosos y hormonales Factores básicos que estimulan la secreción gástrica: acetilcolina, gastrina e histamina y nerviosa. La acetilcolina estimula la secreción de todos los tipos de células secretoras de las glándulas gástricas, es decir la secreción de pepsinógeno por las células pépticas, de ácido clorhídrico por las células parietales y de moco por las células de mucosas. A su vez tanto la gastrina como la histamina estimulan intensamente la secreción de ácido por las células parietales, su efecto sobre las demás células es escaso. Tanto las señales nerviosas que llegan del nervio vago como las procedentes de los reflejos entéricos locales desencadenan en el antro y el piloro la secreción de la hormona gastrina, la que está a cargo de las células G o también llamadas células productoras de

gastrina, la cual pasa a la sangre y es transportada a las glándulas oxínticas o gástricas, donde estimulan intensamente a las células parietales y en menor medida a las células pépticas. La mucosa gástrica específicamente las células cromafin producen constantemente pequeñas cantidades de histamina esta provoca un fuerte incremento de la secreción acida, acción que ni la acetilcolina, ni las gastrina serán capaces de provocar en ausencia de esta, por lo tanto la histamina es un cofactor necesario para lograr una excitación importante de la secreción de ácido. Los receptores de histamina de las células parietales que se encuentran a nivel de estómago son del tipo H2 por lo que solo los fármacos antihistamínicos que bloqueen la acción de los receptores H2 podrán impedir eficazmente la secreción acida del estómago. Regulación de la secreción del pepsinógeno Esta se produce en respuesta a dos tipos de señales: 1.- Estimulación de las células pépticas o principales por la acetilcolina, liberada por los nervios vagos o por otros nervios entéricos. 2.-Estimulación de la secreción péptica en respuesta al acido gástrico. Es probable que el ácido no estimule directamente a las células pépticas, sino que desencadene ciertos reflejos entéricos que refuercen los impulsos nerviosos recibidos por las células pépticas. Tambien es posible que la gastrina liberada durante la secreción de ácido ejerza un ligero efecto adicional estimulador. No obstante la velocidad de la secreción del pepsinógeno, precursor de la pepsina, responsable de la digestión de las proteínas, depende en gran medida de la cantidad de ácido presente en el estómago. Inhibición por retroalimentación de la secreción acida gástrica por efecto del exceso de ácido. Cuando la acidez de los jugos gástricos hace que el pH este por debajo de 3.0 se produce un bloqueo del mecanismo de estimulación de la secreción gástrica, dependiente de la gastrina. Este efecto es consecuencia de dos factores: 1.-Cuando la acidez aumenta mucho, la secreción de gastrina por las células G queda bloqueada. 2.- El ácido produce un reflejo nervioso inhibidor que impide la secreción gástrica. Lo que desempeña un importante rol en la protección gástrica a la acidez excesiva y por ende protección a patología como ulceras pépticas y favorecedor del mantenimiento de un pH óptimo para la función de las enzimática. Fases de la secreción gástrica -Fase cefálica: tiene lugar incluso antes del ingreso de los alimentos, esto gracias a nuestros sentidos y el apetito que entre mayor sea mayor será la estimulación. Las señales neurógenas que desencadenan la fase pueden originarse en la corteza cerebral o en los centro de apetito de la amígdala o del hipotálamo y se transmiten desde los núcleos motores dorsales al estómago, a través de los nervios vagos. (Aquí se puede contribuir con el 20% de la secreción gástrica). -Fase gástrica: Cuando los alimentos ingresan en el estómago, excitan los reflejos vagovagales largos, los reflejos entéricos locales y los mecanismos gástricos, lo que a su vez estimula una secreción de jugo gástrico que se mantiene durante varias horas mientras los alimentos permanecen en el estómago. (70% de la secreción gástrica= 1500 ml diarios). -Fase intestinal: la presencia de alimentos en la porción superior del intestino delgado o especialmente en el duodeno, puede hacer que el estómago secrete cierta cantidad de jugo gástrico, en parte debido a las pequeñas cantidades de gastrina liberadas por la mucosa duodenal como respuesta a la distención o a los estímulos químicos del mismo tipo que los que excitan al mecanismo gástrico de la gastrina. Aminoácidos y otras diversas hormonas y reflejos desempeñan un papel menor en la producción de jugo gástrico. Inhibición de la secreción gástrica por factores intestinales. El quimo en la fase gástrica inhibe la secreción gástrica y en la fase intestinal la estimula. Esta inhibición obedece a dos influencias: 1.-La presencia de alimentos en el intestino delgado inicia el reflejo entero-gástrico, transmitido por el SNC, así como por los nervios simpáticos extrínsecos y por los vagos que inhibe la secreción gástrica. La distensión del ID, la presencia de ácido en su porción superior, la presencia de productos de degradación de las proteínas o la irritación de la mucosa pueden desencadenar este reflejo. 2.-La presencia en el ID de ácido, grasas, productos de degradación de las proteínas, líquidos hipo e hiperosmoticos o de cualquier factor irritativo provoca la liberación de las hormonas intestinales. Una de ellas es la secretina, importante en el control de la secreción pancreática como también en la inhibición de la secreción gástrica. Existen otras tres hormonas (péptido inhibidor gástrico, polipéptido intestinal vasoactivo y somatostatina) que tienen efectos de inhibición ligeros o moderados sobre la secreción gástrica. El objetivo funcional de la inhibición de la secreción gástrica por factores intestinales consiste en retrasar el paso del quimo desde el estómago en tanto que el intestino delgado permanece lleno. Por ello que el reflejo entero-gástrico y estas hormonas inhibidoras suelen reducir tanto la motilidad como la secreción gástrica. *Defensas de la mucosa gástricas implícitas en lo anterior.

FISIOPATOLOGIA

Factores de riesgo/etiológicos contribuyen a la proliferación de células mal diferenciadas  invasión local de la pared gástrica  Formación de masa indiferenciada  Comprime estructuras y obstruye el lumen gástrico. Gastritis crónica, la inflamación aumenta lo que produce hipergastremia y radicales libres  Proliferación celular y mutación. Infección por H. Pylori produce gastritis atrófica por daño epitelial, lo que conlleva a una hipoacidez  Acumulación de compuestos nitrogenados generando mutación. Puede diseminarse por vía linfática, sanguínea o por proximidad produciendo efectos sistémicos. Este es un cáncer con rápida metástasis, el intervalo de consulta es de 6 meses. Localización cáncer - Píloro y antro  40% - Cardias 30-40% - Tercio medio  20% El cáncer gástrico tiene gran asociación etiológica con la Gastritis crónica por H. pylori o Gastritis tipo B, por lo que se desarrollara a continuación: La infección por H. pylori La H. pylori es una bacteria que posee transmisión fecal-oral (o transmisión por agua contaminada), además de la diseminación persona a persona. La Helicobacter pylori coloniza la mucosa gástrica con facilidad, ya que su morfología curva y la presencia de flagelos le otorgan gran movilidad que le permite penetrar por la capa de moco. Una adhesina facilita la unión de la bacteria a las células epiteliales gástricas. Además, aunque no invade la mucosa, produce una ureasa que transforma la urea en amonio y CO2, neutralizando la acidez gástrica a su alrededor. Al producirse el equilibrio entre agua y amonio, resultan iones hidróxido que lesionan las células epiteliales gástricas. Algunas cepas de H.pylori expresan factores de virulencia como la proteína del gen asociado a citotoxina (Cag A) o la citocina vacuolizante (Vac A), que aumentan el poder patógeno. Además produce otras proteínas que son quimiotácticas para los neutrófilos y monocitos y secreta también un factor activador plaquetario. Activa los monocitos, los cuales expresan receptores HLA DR y receptores para la interleuquina II. Produce también superóxidos, interleuquina I, factor de necrosis tumoral, proteasas y fosfolipasas que degradan los complejos de glucoproteínas y lípidos del moco de la pared gástrica. La infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general sintomática, pero la inflamación persiste mientras dure la infección, por lo que no se puede hablar de portadores sanos, y sí de gastritis crónica inicialmente superficial. No obstante, la mayoría de los infectados permanecen asintomáticos.

Gastritis crónica tipo B Es la forma más frecuente de gastritis y puede concluir en formas de atrofia multifocal o de intensa atrofia, a su vez relacionada con el desarrollo de adenocarcinoma gástrico. Varios estudios sugieren que la adquisición de H. pylori en la infancia puede actuar como un factor permisivo para un eventual desarrollo de cáncer gástrico de tipo intestinal. Inicialmente se consideró que el antro era el principal lugar de residencia de H. pylori, actualmente se sabe que se puede encontrar casi con la misma frecuencia en cuerpo y fundus. Produce fundamentalmente lesiones de gastritis crónica activa. Por encima de los 70 años prácticamente el 100% de la población tiene cierto grado de gastritis de este tipo. En jóvenes, es fundamentalmente antral, y en ancianos afecta, probablemente por progresión, a gran parte del estómago. Suele cursar con cierto grado de hipoclorhidria y el nivel de gastrina en estos pacientes es altamente variable, pero con frecuencia es normal. Para hacer el diagnóstico se toman varias biopsias. No existen recomendaciones terapéuticas para este tipo de lesión. Tratamiento  Se consideran más eficaces las triples terapias utilizadas durante 1-2 semanas.  La eficacia en la erradicación es de alrededor del 90%. La más usada es  Amoxicilina-Claritromicina-Omeprazol dosis se detallan más adelante.  Un nuevo fármaco, la ranitidina-citrato de bismuto, es una alternativa eficaz al omeprazol. MANIFESTACIONES CLINICAS ¿Cuándo sospechar un cáncer gástrico? Epigastralgia que ↑ ó ↓ con las comidas, de más de 15 días de duración, que no responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación. Edad en torno a los 40 años, en particular en sexo masculino. Signos y síntomas en pacientes con cáncer gástrico precoz: Dispepsia (dolor epigástrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos), no presentan síntomas de alarma (anemia, disfagia, pérdida de peso), siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benignas. Signos y síntomas en pacientes con cáncer gástrico avanzado: Síntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico COMPLICACIONES  Hemorragia masiva.  Estenosis de la región pilórica.  Perforación del tumor hacia el páncreas.  Metástasis hacia otros órganos (ganglios linfáticos, bazo, hígado y pulmón, etc).  Tumor Krukemberg (metástasis hacia ovarios). DIAGNOSTICO Clínica Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a: - Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). - Anemia de causa no precisada. - Baja de peso sin motivo - Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial. - Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia) - Disfagia. Imágenes o exámenes -Endoscopia digestiva alta de esófago estómago y duodeno asociada a biopsia y estudio histológico es el Gold estándar para el diagnóstico de cáncer gástrico. -Prueba de ureasa: -Se recomienda el uso para la detección del Helicobacter pylori en aquellos casos en que se demuestre alguna patología gástrica, duodenal o esofágica. -La muestra se introduce en una solución de 1,5 cc de ureasa y se observa el cambio desde un color citrino hasta un rosado pálido en los casos positivos.

La observación se debe mantener por 24 hrs a temperatura ambiente con el receptáculo cerrado. * Tinción del tejido biopsiado se realiza con índigo carmín o azul de metileno -Ecotomografía -Tomografía computarizada -PET -RNM -Laparoscopía -Endosonografía endoscópica -Radiografía simple de tórax inicial a todos los pacientes. Examen de sangre Hematocrito y Hemoglobina

Disminuido

Características

Test de hemorragias ocultas en deposiciones (Guayaco) Antígeno carcino-embronario (CEA)  Marcador tumoral Pruebas hepáticas; fosfatasas alcalinas, GGT

Presente en el 50% de los pacientes. Aumentado en el 50% de los casos. Alterados (por metástasis a hígado).

TRATAMIENTO No farmacológico Pese a la falta de evidencia directa sobre el efecto que pudiera tener sobre la incidencia de cáncer gástrico, se recomienda limitar la exposición a ellos, fomentando una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad física y no fumar. Farmacológico Etiología Infeccion por helicobacter pylori Esquema recomendado para la erradicación de Helicobacter pylori:  Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 días  Amoxicilina: 1 g cada 12 hrs por 7 días  Omeprazol: 20 mg cada 12 hrs por 7 días En caso de alergia a la penicilina:  Metronidazol: 500 mg cada 12 hrs por 7 días  Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs por 7 días  Omeprazol: 20 mg al día por 7 días Quirúrgico -Disección ganglionar -Gastrectomía parcial (Subtotal que incluye el piloro, Subtotal proximal o invertida que incluye el cardias) o total (incluye cardias y píloro). -Gastrectomía Subtotal: Se extirpa la parte afectada del estómago y el intestino delgado se une a la parte restante del estómago. Margen quirúrgico: 5 cm de tejido normal alrededor de la zona afectada. -Gastrectomía-Operación de Billroth: Billroth I: Gastrectomía parcial consistentes en la resección del píloro (pilorectomía), con anastomosis duodenogástrica. Billroth II: Gastrectomía parcial consistentes en la resección del píloro, con exclusión duodenal y gastroyeyunostomía posterior laterolateral. -Gastrectomía Total: Se extirpa el estómago completo y se une el esófago al duodeno o al yeyuno.

Cuidados Postoperatorios -Instalación SNG para mantener el estómago vacío y en reposo. -Hidratación parenteral -Ayuno por 3 días, luego régimen líquido y gradualmente dieta normal. -Inyecciones regulares vitamina B12, solo en gastrectomía parcial -Síndrome de descarga: calambres, náusea, diarrea, y vértigos después de comer. (falta de digestión de alimentos y líquidos) Educación sobre dieta en casa:  Comer varias comidas pequeñas durante el día.  Evitar alimentos con alto contenido de azúcar.  Preferir alimentos altos en proteína  No beber en las comidas (para reducir la cantidad de líquidos en el intestino delgado)  Síntomas desaparecen en 3 a 12 meses, pero pueden ser permanentes -Esplenectomía y pancreatectomía parcial: estudios demuestran que ambas técnicas se asocian a mayor mortalidad sin mejoría en la sobrevida -Cirugía paliativa Mucosectomía endoscópica consiste en la resección de un fragmento de pared del tubo digestivo que incluye la mucosa y muscular de la mucosa. Es un procedimiento endoluminal curativo del cáncer incipiente con riesgo de metástasis linfática mínimo. El riesgo de metástasis linfática aumenta al aumentar el grado de las lesiones. Quimioterapia Preoperatoria -Quimioterapia neoadyuvante. Tres ciclos preoperatorios y tres ciclos postoperatorios. Cada ciclo de 3 semanas. Postoperatoria -Quimioterapia adyuvante: Diversos metaanálisis de ECAs demuestran que a la fecha la quimioterapia postoperatoria ofrece resultados negativos o de dudosa significación clínica. -Quimioterapia intraperitoneal: ECAs que han evaluado la efectividad de esta terapia han arrojado en general resultados negativos y sugieren que puede asociarse a mayores tasa de complicaciones. -Quimioterapia en cáncer avanzado. *Previo a cada ciclo: recuento hematológico completo, BUN, electrolitos, creatininemia y pruebas de función hepática. Radioterapia -Radioterapia preoperatoria. Quimioradioterapia -Quimioradioterapia neoadyuvante. -Quimioradioterapia adyuvante. La quimioradioterapia comienza 28 días después del inicio del primer ciclo de quimioterapia. CUIDADOS PALIATIVOS Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor según necesidad. Se debe realizar seguimiento de los pacientes con el fin de prevenir recidivas y complicaciones precoces o tardías derivadas del tratamiento. GES Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos El paciente tendrá acceso a evaluación por especialista dentro de 5 días. Derivación a Unidad de Cuidados Paliativos y alivio del dolor Tratamiento y cuidados a seguir.

Tratamiento-Control- Seguimiento: - Ambulatorio (hospital- consultorio) - En Domicilio - Educación al grupo familiar. Etapificación de cáncer Gástrico, de acuerdo a la histología Clasificación de Lauren Grado Características G1 Tu bien diferenciado sobrevida a los 5 años del 95%. G2 G3 G4

Tu moderadamente diferenciado sobrevida a los 5 años de 62%. Tu poco diferenciado sobrevida a los 5 años 33%. Tu indiferenciado sobrevida a los 5 años 10%.

Etapificación de Cáncer Gástrico, de acuerdo a la profundidad Sobrevida de Ca. Gástrico según profundidad del adenocarcinoma. Sociedad Japonesa de Endoscopía-Gastroenterológica.

Clasificación japonesa en los cánceres incipientes. Clasificación Características I Elevado IIa Levemente elevado IIb Plano IIc Deprimido III Excavado o ulcerado En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor diámetro. Clasificación de Borrman en los avanzados.

Clasificación según localización a) Según región superficial: - Cara anterior. - Cara posterior. - Curvatura menor. - Curvatura mayor. b) Según regiones anatómicas: - 1/3 superior: fondo. - 1/3 medio: cuerpo. - 1/3 inferior: antro. Clasificación TNM.

* El tumor puede penetrar la muscular propia con extensión a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático o al omentum mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor es clasificado T2. Si hay perforación de peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos u omentum el tumor debe ser clasificado T3. * * Las estructuras adyacentes al estómago incluyen bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, intestino delgado y el retroperitoneo.

Consideraciones EDA -Firmar consentimiento informado. -La técnica de endoscopía alta requiere de un ayuno de 8 horas, con suspensión de todo tipo de medicamentos por vía oral en ese periodo. Excepcionalmente se puede permitir la ingesta de 200 a 300 cc de líquidos hasta 4 horas antes del examen. En el examen propiamente tal: - Midazolam en dosis de 3 a 10 mg i.v. - En caso de alguna reacción adversa (muy raras), puede ser tratada con Flumazenilo (Lanexat®) i.v. en dosis y tiempo necesario para neutralizar los efectos del Midazolam. Anestesia: -La anestesia faríngea se realiza con Xylocaína spray o Dimecaína (Lidocaína Clorhidrato 10%). En caso de edema laríngeo se puede requerir de Racepinephrine spray al 2.25%. -Recuperación de la anestesia, control de signos vitales y observación a cargo de enfermera y técnicos paramédicos capacitados. -Carro de Paro disponible. En relación al paciente: -Verificar antecedentes de alergia a medicamentos. -Retirar prótesis dental -Posición de decúbito lateral izquierdo, ayudándole a estar cómodo y relajado. -La posición de la cabeza en un inicio debe mantenerse en una leve deflexión mientras el tubo pasa (auxiliar debe cuidar que el paciente no la mueva), llevándola luego a que éste ha pasado a una leve flexión. -Al momento de la introducción del endoscopio hay que invitar al paciente a que colabore haciendo una deglución con el instrumento.

PROTOCOLOS MINISTERIALES Detección precoz a través de Tamizaje selectivo en pacientes sintomáticos: Estudios nacionales más recientes han demostrado que es posible detectar aproximadamente un caso de cáncer por cada 40-50 procedimientos endoscópicos45, cuando el tamizaje se focaliza en los adultos (>40 años) sintomáticos, y que alrededor de un 20% de los cánceres detectados de esta forma son incipientes y el 60% son resecables. Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente: 1. >40 años, y 2. Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a: - Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). - Anemia de causa no precisada. - Baja de peso no aclarada. - Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial. - Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia) - Disfagia. Se recomienda también la endoscopía en los pacientes > 40 años, si poseen antecedentes de: -Gastrectomía hace más de 15 años. -Familiar directo con historia de cáncer digestivo. GES GES: Cáncer gástrico Garantía de acceso Garantía de oportunidad 40 años con sospecha tendrá acceso a atención por especialista, con 30 días desde la sospecha indicación de especialista tiene acceso a confirmación diagnóstica y con Tto Intervención quirúrgica dentro de 30 esta tiene acceso a tto. días desde confirmación diagnóstica. GES: Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado Garantía de acceso Con confirmación diagnóstica de especialista, tendrá acceso a tratamiento

Garantía de oportunidad Tto Inicio dentro de 5 días desde la confirmación diagnóstica

PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION - Identificación del paciente: nombre, sexo, edad, estado civil, con quien vive, en que trabaja, previsión, nivel educacional, NSE, IMC, número hijos. Raza (japonés) - Antecedentes mórbidos: gastritis crónica, ulcera gástrica, H. pylori, pólipos adenomatosos, anemia perniciosa, irradiación, infección con virus oncogénicos, cáncer, QMT/RDT - Antecedentes quirúrgicos: cirugía gástrica previa. - Antecedentes familiares: cáncer gástrico/pólipo primer grado. - Hábitos: TBQ, OH, drogas, estrés, alimentación, actividad física, reposo, sueño. Alimentos ahumados, salados, conservas, aliños, embutidos, bajo consumo de frutas y verduras. - Medicamentos de uso habitual, adherencia al tratamiento, AINES, ATB. - Anamnesis próxima: problema actual, hace cuanto se presenta, sys actuales, como ceden, factor desencadenante, vía de ingreso, quien lo trajo. Baja de peso (síndrome consuntivo). - Examen físico general: CSV taquicardia, taquipnea por dolor. Temor, ansiedad, enflaquecido, astenia, mareo, palidez, dolor. - Examen físico segmentario: adenopatías, abdomen sensible. Síntomas GI: vómitos, disfagia, anemia, HDA, melena, hematemesis, ascitis, masa palpable.

Necesidades de Henderson 1. N. Respirar: valorar patrón respiratorio, dolor retroesternal, disnea, edema pulmonar. 2. N. comer y beber: patrón de alimentación, IMC, hábitos, alteración en el peso. 3. N. eliminación: evaluar patrón de eliminación urinario e intestinal, paciente diaforético, sondeo intermitente, sonda Foley, uso de diuréticos o laxantes. 4. N. moverse y mantener una postura adecuada: patrón de movilidad, ejercicio, sedentarismo, que le impide moverse, actividades de la vida diaria, horas a la semana de actividad, paresias, parestesias, plejias. Dolor. 5. N. dormir y descansar: conocer efectividad del sueño y reposo habitual, hábitos de sueño, rituales, insomnios, hipnóticos, horas de sueño nocturno y de siesta. 6. N. vestirse y desvestirse: capacidad física para vestir, higiene y limpieza de la ropa, elección de prendas de acuerdo a la edad. 7. N. termorregulación: valorar temperatura corporal del paciente, condiciones ambientales, capacidad de termorregulación. 8. N. mantener la higiene e integridad de la piel: signo externo del estado de salud, conocer frecuencia de baño, calidad, capacidad física para hacerlo, presencia de ulceraciones o lesiones, riesgo de UPP, livideces, hematomas, sensibilidad de la piel, temperatura de la piel. 9. N. seguridad, evitar peligros y no dañar a los demás: conocer habilidades y conocimiento de la persona sobre prevención de accidentes, desarrollo de medidas de prevención, ejecución de actuaciones de riesgo. Caídas, riesgo de caídas, alergias, adherencia al tratamiento, antecedentes mórbidos, hábitos poco saludables, OH, TBQ, problemas en sentidos, dolor y características de este, nivel de conciencia. 10. N. comunicación, expresión de sentimientos: conocer interacción social del paciente, relaciones sociales, familiares y de pareja, estado de órganos de los sentidos, calidad de expresión. Ansiedad, temor, angustia, relaciones sociales, estrés, psicotrópicos, rol en la familia, problemas en la relación familiar, 11. N. actuar según valores y creencias: conocer creencias del paciente, valores, cultura, sentido de vida, actitud ante la muerte, conflicto de valores y creencias. Fobias, miedos, depresión, tristeza, religión, rituales, actitud ante vida, muerte, salud y enfermedad, conflictos con la religión o la terapia. 12. N. realización: desarrollo laboral del paciente, autoestima, imagen personal, rol laboral que desempeña, problemas y conflictos laborales. Donde trabaja, NSE. 13. N. recrearse: conocer aficiones del paciente, actividades de entretenimiento, tiempo que dedica a estas. 14. N. aprendizaje: valorar conocimientos del paciente sobre actividades beneficiosas para la salud, capacidades de aprender, limitaciones en el aprendizaje. Nivel de instrucción, puede leer y escribir, problemas para comprender o atender, idioma que habla el paciente, falta de conocimientos. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Temor rc diagnóstico de cáncer/pronóstico incierto/cirugía inminente mp labilidad emocional, verbalización del paciente. Objetivo: disminuir el temor del paciente CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y del equipo de salud, disminuirá sus niveles de temor durante el periodo de hospitalización, evidenciado por verbalización del paciente de conocer su patología/tratamiento/pronóstico y sensación de mayor tranquilidad. Actividades: -

Favorecer un ambiente tranquilo en la sala Crear lazo de confianza con el paciente Escucha activa Responder siempre con la verdad Estimular verbalización de dudas, temores, sentimientos Ayudar a desarrollar actitud positiva y realista de la situación Valorar conocimientos del paciente sobre su enfermedad Educar sobre la enfermedad: que es el cáncer gástrico, tratamiento, pronósticos, beneficios GES, programas de apoyo, redes de apoyo: Fundación oncológica cáncer chile, corporación del cáncer, IN del cáncer, fundación Arturo López Pérez. Sugerir IC a psiquiatría/psicoterapia en caso necesario Favorecer estancia de familiares cercanos Resolver dudas de familiares Ofrecer apoyo espiritual Identificar redes de apoyo en conjunto con la familia Poner en contacto con pacientes en su misma situación Registrar actividades.

2. Afrontamiento inefectivo rc diagnóstico reciente de mal pronóstico mp llanto, verbalización del paciente, conductas no recilente. Objetivo: mejorar el afrontamiento CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud mejorará su afrontamiento durante su hospitalización evidenciado por conductas recilentes (vivir etapas del duelo, hablar de la muerte con la familia, designar/realizar trámites legales) Actividades: - Favorecer un ambiente tranquilo en la sala - Crear lazo de confianza con el paciente - Escucha activa - Responder siempre con la verdad - Estimular verbalización de dudas, temores, sentimientos - Ayudar a desarrollar actitud positiva y realista de la situación - Valorar conocimientos del paciente sobre su enfermedad - Valorar etapa del duelo en que se encuentra el paciente y la familia. - Educar sobre la enfermedad: que es el cáncer gástrico, tratamiento, pronósticos, beneficios GES, programas de apoyo, redes de apoyo: Fundación oncológica cáncer chile, corporación del cáncer, IN del cáncer, fundación Arturo López Pérez. - Sugerir IC a psiquiatría/psicoterapia en caso necesario - Favorecer estancia de familiares cercanos - Resolver dudas de familiares - Ofrecer apoyo espiritual - Identificar redes de apoyo en conjunto con la familia - Poner en contacto con pacientes en su misma situación - Registrar actividades. 3. Alteración del bienestar rc cáncer gástrico en curso mp disfagia, verbalización del paciente Objetivo: mejorar el bienestar del paciente CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y el equipo de salud, mejorará su bienestar durante su periodo de hospitalización, evidenciado por verbalización del paciente de sentirse mejor y no presentar disfagia. Actividades: - Reposo relativo, régimen liviano, fraccionado y a tolerancia, supervisado por equipo de salud - CSV cada 6 horas, con énfasis en temperatura, FC, PA, FR, realizado por TENS - Conversar con el paciente, tranquilizarlo y ofrecerle compañía, resolver sus dudas, saber cómo se siente, escucha activa, realizado por enfermera - Gestión oportuna de pabellón, realizado por enfermera - Instalación de VVP 18, realizado por enfermera - Toma de exámenes de sangre de control y preoperatorios, realizado por enfermera - Administración de medicamentos SIM, realizado por enfermera - Preparación preoperatoria, realizado por TENS y enfermera o Consentimiento informado o Ayuno desde la noche anterior o Ducha la mañana de la cirugía - Gestión de personal para traslado de paciente, realizado por enfermera - Recepción del paciente posterior a la cirugía, realizado por TENS y enfermera o Reposo absoluto o Régimen cero por tres días, luego régimen liquido o CSV cada 30 minutos por 2 horas, luego cada 4 horas, con énfasis en dolor, FC, PA, FR. o Valorar herida operatoria: sangrados, curaciones, secreciones. o Instalación/cuidados de SNG o Administración de medicamentos SIM o Administración de hidratación parenteral o Toma de exámenes de sangre de control - Valorar síndrome de descarga, realizado por TENS y enfermera - Favorecer ambiente tranquilo en sala, estancia de algún familiar si es posible. - Educar al paciente y su familia sobre la patología, dieta, recuperación, autocuidado, realizado por enfermera - Gestión con IC a otros profesionales: nutrición, psicoterapia, T.O., etc - Avisar al médico cambios relevantes - Registrar actividades.

4. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades rc sensación temprana de plenitud, anorexia secundario a tumor estomacal mp disfagia, IMC 18,5. Actividades: - Régimen liviano y fraccionado pre operatorio - Régimen cero durante tres días en el postoperatorio, reposo estomacal. - Régimen líquido, luego papilla, luego liviano, luego completo Evaluación de disfagia cada vez que el paciente se alimenta, realizado por enfermera y TENS - Control de peso cada 2 días - Gestión oportuna de interconsulta a nutricionista para evaluación nutricional y modificación en alimentación 5. Dolor abdominal agudo rc cirugía reciente mp EVA 8/10 Objetivo: disminuir el dolor CR: el paciente, con la ayuda de la enfermera y del equipo de salud, disminuirá su dolor en un periodo de una hora evidenciado por EVA 4/10 Actividades: - Reposo absoluto, decúbito dorsal o posición antiálgica, supervisado por el equipo de salud - Régimen cero, supervisado por el equipo de salud - CSV cada 6 horas, con énfasis en dolor, PA, FC, realizado por TENS (al ingreso, a las 2 horas, luego cada 6) - Administración de medicamentos y analgesia SIM, realizado por enfermera - Evaluación del dolor cada media hora, realizado por enfermera y TENS - Cuidados de SNG para reposo estomacal, realizado por TENS y enfermera - Valorar estado de herida operatoria, apósitos, elementos invasivos, realizado por enfermera - Favorecer ambiente tranquilo en sala, supervisado por el equipo de salud - Avisar al médico cambios relevantes - Registrar actividades. Otros diagnósticos: 6. Angustia rc diagnóstico reciente de cáncer de mal pronóstico mp verbalización del paciente 7. Déficit del autocuidado: alimentación rc cirugía gástrica reciente secundaria a tumor mp régimen cero, necesidad de nutrición parenteral total.

NIVELES DE ATENCION -

Primaria (alta cobertura, baja complejidad): CESFAM. Médico general y equipo de salud Secundaria (alta complejidad, baja cobertura): CDT, CRS, hospitales básicos. Médico especialista y equipo de salud Terciaria (centros de especialidad, hospitales de especialidad): hospitales de especialidad. Médico especialista y equipo de salud.

NIVELES DE PREVENCION -

Primaria: fomento y protección de la salud, reducción de consumo de sodio, HVS, elige vivir sano, 5 al día, detectar FR, consejerías, controles de medicina preventiva. Alimentación saludable. Cese tabaquismo, consumo no riesgoso de alcohol. Prevención laboral. Secundaria: diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la patología, toma de exámenes, educación sobre patología y tratamiento, administración de medicamentos, adherencia a tratamiento. Cirugía. Terciaria: rehabilitación y recuperación de la salud, atención con especialistas en rehabilitación, reinserción laboral y social, contacto con redes de apoyo. Cuidados paliativos.

FUNCIONES DE ENFERMERIA - Asistencial: cuidados del paciente, toma de exámenes, administración de medicamentos - Educativa: educar sobre factores de riesgo, adherencia al tratamiento, patología, complicaciones, cuando consultar, educación al personal - Investigación: revisiones bibliográficas sobre avances en la patología - Administrativa: gestión de exámenes imagenológicos, derechos y deberes del paciente, ley de urgencia, gestión de camas.

Anexo Flujograma manejo paciente con sospecha de Ca. Gástrico.

CANCER DE MAMAS DEFINICION El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y hace metástasis a órganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos, el cáncer de mama es consecuencia de alteraciones en la estructura y función de los genes EPIDEMIOLOGIA Mundial:  Problema de salud pública en el mundo occidental y Chile.  1° causa de muerte por Ca en mujeres.  Riesgo de Ca de mamas relación mujeres: hombres es 8:1  Mueren anualmente alrededor de 14 000 mujeres, representando el 14% de todas las muertes por cáncer en el sexo femenino.  Tasa de mortalidad 13,2 x 100.000 mujeres. Nacional  3ª causa de muerte en mujeres en los últimos 30 años  1 de cada 8 mujeres desarrollará este cáncer  Al día mueren 4 mujeres por esta causa.  Tasa de mortalidad observada en 2010 es de 15 por 100.000mujeres.  La tasa de Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) es: 100x100.000 mujeres (segundo lugar después de CACU).  Tendencia de tasa mortalidad muestra una reducción del 14,4%, entre los años 1990 y 2008.  Tasa de mortalidad aumenta después de los 45 años (2008).  La mortalidad masculina por este cáncer en el mismo año llegó al 0,1 por 100.000 hombres (8 casos).  En el año 2008, el riesgo de mortalidad más alto lo presentó el SSMagallanes (tasa 22,7), Viña del Mar/Quillota (20,6) y Valparaíso- San Antonio (18,6).  El Dg del CaMa en etapas más precoces (in situ, I y II) ha aumentado de 42,9 a69,4% entre los años 1999 y el 2009.  Reducción de 74,4% en los casos diagnosticados en etapa IV en el mismo período (20,7 a 5,3%).  El año 2004 ingresa como patología GES.  Según CASEN 2011 el 68% de las mujeres mayores de 35 años no se ha realizado mamografía el último año.  DEIS 2012 el Ca de mamas ocupa el 9no lugar por causa de muerte especifica en mujeres (2010). ETIOLOGIA Numerosos factores son parcialmente responsables de la aparición del cáncer de mama, pero no ha sido posible encontrar uno claramente dominante. Sí existe una clara asociación de herencia y genética, a la que también se han asociado factores ambientales. Hormonas  Diversas investigaciones revelan existe relación entre exposición a estrógenos y desarrollo de Ca de mama.  Los tumores crecen con mayor rapidez cuando se exponen a estrógenos (mujeres expuestas por mas tiempo a estrógenos tiene mayor riesgo). Genética  Incluyen cambios o mutaciones en genes normales, así como proteínas que promueven o suprimen el Ca de mama.  Hay dos mutaciones genéticas :  Gen BRCA-1: relacionado con desarrollo de CA de mama.  Gen BRCA-2: Identifica que hay riesgo de tener CA de mama (50 – 90% de las personas que tienen estos genes desarrollan Ca.). Factores ambientales: - Exposición a químicos, - Pesticidas, - Radiaciones

FACTORES DE RIESGO Factores de Riesgo Mayores: • Portadores de mutaciones genéticas (genes BRCA1 y BRCA2) u otras • Historia familiar: hasta tres generaciones • Exposición a radiaciones • Antecedentes de lesiones previa • Densidad mamográfica aumentada (controversial) Factores de Riesgo Menores: • Edad: A >edad, >riesgo • Factores reproductivos: • 1) Menarquia precoz y menopausia tardía. • 2) Nuliparidad y 1º parto después de los 30 años • Enfermedades mamarias benignas • Sobrepeso después de la menopausia: IMC sobre 21 • Ingesta crónica de alcohol • Algunas terapias de restitución hormonal: • Aumento del riesgo con tratamiento de estrógenos es mínimo o ninguno • El mayor riesgo observado responsabilidad de ciertas progestinas. Factores protectores: • Menopausia precoz. • Lactancia materna

ANATOMIA Y FISIOLOGIA La mama es una glándula que se encuentra sobre el músculo pectoral mayor, se extiende desde la 2da a la 6ta costilla, presenta un centro hiperpigmentado llamado areola. Está conformada por aproximadamente 15 a 20 lóbulos en forma de cono formados por lobulillos (20 a 40 lobulillos) que contiene grupos de acinos que terminan en conductos galactóforos, los cuales confluyen en una ampolla que se abre hacia el pezón. La red linfática de la mama drena a los canales axilares, supraclaviculares e infraclaviculares. El 85% de la mama está constituida por grasa. La principal función de la mama es la formación de leche materna bajo la influencia de dos hormonas: prolactina que produce leche y oxitocina que eyecta la leche. Dentro de su anatomía destacan: - LINFONODO CENTINELA: primer linfonodo en recibir el drenaje linfático de un sitio determinado - LINFONODO AXILAR: principal ruta de extensión del CANCER DE MAMA.

FISIOPATOLOGIA La expresión constitutiva por mutación u otro cambio genético de cualquier componente del sistema que favorezca la proliferación puede desatar una proliferación descontrolada es denominado oncogén. Al contrario, la pérdida por la mutación o depleción de un gen represivo que frena la proliferación, se traduce en la incapacidad de detener el ciclo celular y, por lo tanto, en una proliferación continua, que posiblemente da lugar a un cáncer. El gen perdido se denomina gen supresor tumoral. Igualmente, la expresión constitutiva de los genes antiapoptóticos puede traducirse en la inmortalización de la célula, preparando el terreno para cambios genéticos adicionales, y en último término, la formación de un cáncer.

Factor desencadenante  Mutación en la proliferación celular descontrolada Formación de tumor maligno  Invasión de tejido circundante  Metástasis. La formación del tumor se ve relaciones con hormonas  > concentración de estrógenos que producen: - Estimulación de la proliferación del epitelio ductual. - Aumenta vascularización - Aumenta mitosis. - Produce hiperplasia e hipertrofia de las células ductuales mamarias.

VÍAS DE DISEMINACIÓN. Disemina tan fácilmente que debe considerarse como una enfermedad sistémica casi desde el principio.  Diseminación linfática. Es la principal vía de diseminación. Los grupos más frecuentemente afectados son los axilares homolaterales (si el tumor está en un cuadrante externo), los de la cadena mamaria interna (si el tumor está en cuadrantes internos), y en tercer lugar, los supraclaviculares. El tamaño del tumor primario está directamente relacionado con el porcentaje de metástasis pulmonares  Metástasis. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes (63%). Se ha descrito un patrón diferente de metástasis sistémica asociado al carcinoma lobulillar infiltrante, siendo más frecuentes en este tipo de cánceres que en el ductal la afectación de la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto GI y órganos genitales, pudiendo producirse la metástasis muchos años después del tumor primario. El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis ósea afectando a pelvis, columna, fémur, costillas, cráneo. La metástasis en encéfalo también tiene como principal origen el cáncer de mama. También es el que provoca con mayor frecuencia metástasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y provocando visión borrosa. LOCALIZACION (mayor frecuencia de ubicación de Tu primario).

 

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CLASIFICACION  Tumores no invasores – In situ – Lobulillar in situ  Tumores invasores – Lobulillar – Hemorrágico – Enfermedad de Paget  Carcinoma ductal in situ: se origina en las células de los conductos mamarios, es localizado, por lo general unilateral y tiende a progresar a Ca invasivo (Ca ductal infiltrante).  Carcinoma lobular in situ: se inicia en la glándula mamaria, es pre maligno y aumenta el riesgo de que pueda desarrollar un tumor.  Carcinoma ductal infiltrante (70-80%): se inicia en el conducto mamario y logra atravesarlo pasando al tejido adiposo de la mama. Carcinoma lobular infiltrante(10-15%): se inicia en la glándula mamaria y se puede extender a otros tejidos Enfermedad de Paget: Enfermedad maligna de la mama que se caracteriza por una lesión constante en la areola y pezón, con o sin masa palpable. Se manifiesta con picor, quemazón, y secreción hemática por el pezón, con erosión superficial y ulceración. El diagnostico se hace mediante un examen histopatológico, que generalmente es tardío, pues se confunde con infección. Carcinoma inflamatorio: es el de mayor malignidad, de rápido crecimiento, muy agresivo y poco usual. Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos produciendo aumento de volumen de la mama, enrojecimiento, piel que se asemeja a la de naranja, aumento de temperatura y protuberancias.

ETAPIFICACIÓN (Instituto Nacional del Cáncer) -Estadio 0: Carcinoma In Situ (Lobulillar o Ductal) -Estadio I: Cáncer establecido. El tumor mide 2 cms o menos y no se diseminó fuera de la mama. -Estadio II Cáncer establecido. Se encuentra diseminado a los ganglios linfáticos axilares, movibles.  Estadio IIA: No hay presencia de TU en la m8ama, pero el cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos axilares (los ganglios linfáticos debajo el brazo); o  TU mide 2 cms o menos y se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares; o  TU mide entre 5 y 2 cms y no se disemina hasta los ganglios linfáticos axilares.  Estadio IIB:  Mide entre 2 y 5 centímetros y se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares; o  Mide más de 5 centímetros, pero no se diseminó hasta los ganglios linfáticos axilares. -Estadio III  Estadio IIIA: No se encuentra TU en la mama. El Ca se encuentra en los ganglios linfáticos axilares que están unidos entre sí o a otras estructuras.  Estadio IIIB, el tumor puede tener cualquier tamaño y el cáncer se extiende a la piel o paredes torácicas  Estadio IIIC, puede no haber signos de Ca en la mama o el TU puede tener cualquier tamaño y se puede haber diseminado hasta la pared del pecho o a la piel de la mama. Asimismo, el cáncer:  Se divide en estadio IIIC operable y estadio IIIC inoperable. -Estadio IV; El CA se diseminó a otros órganos, con mayor frecuencia hasta los huesos, los Pulmones, el Hígado o Cerebro.

ETAPIFICACION TNM Este sistema agrupa a las pacientes según el pronóstico. Las decisiones terapéuticas se formulan, en parte, de acuerdo con categorías de estadificación pero, principalmente, de acuerdo con el tamaño del tumor, el estado de los ganglios linfáticos, los índices de los receptores de estrógeno y progesterona en el tejido tumoral, el estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2, el estado menopáusico y la salud general de la paciente. T: TU primario según tamaño del TU: T1, T2, T3 o T4 (a, b, c) y va aumentando según número de menor a mayor. N: según invasión de nodos linfáticos A mayor invasión mayor nº. N x, N0, N1, N2, N3 M: metástasis  según metástasis o no. Mx(no se puede evaluar) , M0 (s/ signos) , M1(c/metástasis).

MANIFESTACIONES CLINICAS - Masa generalmente única, de forma irregular o estrellada, con consistencia firme o dura, se movilidad fija a la piel o tejidos subyacentes y no sensible. - Ubicada por lo general en cuadrante superior externo. - Generalmente asintomática - Aumento de tamaño de alguna mama - Dolor a la palpación (en algunos casos) - Aparición de nódulo en la mama a la palpación. - Aparición de nódulos axilares. - Enrojecimiento - Piel de naranja - Retracción del pezón - Lesiones en pared torácica - Lesiones ulceradas o fungiformes - Secreción de líquido proveniente del pezón de tipo hemática, clara o purulenta. - Disminución de movilidad de la mama - Cambio en tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón - Inflamación del brazo. - Baja de peso. - *(Las masas dolorosas se asocian a enfermedad mamaria benigna).

DIAGNOSTICO Definición de sospecha de Cáncer Mamario (Guía clínica 2010): a. Examen Físico de Mama (EFM) con signos clínicos compatibles con Ca de mama. b. Mamografía sospechosa: BIRADS 4 o BIRADS 5 c. Ecotomografía mamaria sospechosa. Detección de casos sospechosos. En APS se realiza la detección de los casos sospechosos en su gran mayoría: A.-Mamografía y EFM, a mujeres asintomáticas de 40 años y más, con uno o más FR: 1. Antecedente de cáncer de mama línea materna. 2. Antecedentes de histología premaligna de la mama (hiperplasias atípicas, CLIS) 3. Acude con estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 – BRCA2). 4. Terapia de reemplazo hormonal por 5 años y más. B.- Mamografía y EFM a mujeres asintomáticas previo al inicio de TRH C- Mamografía y EFM a todas las mujeres sintomáticas de 30 años y más. D.- Mamografía a mujeres sintomáticas menores de 30 años con EFM sospechoso de probable patología maligna. E. Todas las personas que concurren con Mamografía y/o Ecotomografía mamaria sospechosas. F. Mujeres de 50 años con mamografía sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5) por EMPA. *Los casos sospechosos por EFM (con o sin correlación imagenológica), y/o mamografía, y/o Ecotomografía, deben ser derivados al Nivel Secundario de Atención. METODOS DIAGNOSTICOS:  Examen físicoEs muy importante. Hay que palpar la mama y las áreas linfáticas. Son signos sospechosos de malignidad: un nódulo duro, fijo y de contorno irregular, la retracción de la piel o del pezón, la secreción sanguinolenta y unilateral, y la presencia de adenopatías duras, fijas y homolaterales.  Autoexamen de mamas (AEM): Debe realizarse el décimo día del ciclo menstrual. En la menopausia se debe escoger un día fijo de cada mes para realizarlo. Detecta el TU mayor a 2 cm.  Mamografía: método de visualización de la estructura interna de la mama en la que se utilizan bajas dosis de Rx X. Detecta masas de hasta 0.5 cm. Clasificación BI-RADS: permite estandarizar terminología de informes mamográficos

GES

Los casos BI-RADS O y 3 se derivan a consulta con especialista pero no serán considerados GES.   

Ecografía mamaria: método complementario a la mamografía con el cual se puede diferenciar si el tumor existente es de origen benigno o maligno. No detecta microcalcificaciones. Resonancia nuclear magnética (RNM): La RMN emplea campo magnético, pulsadas de radiofrecuencia y computadora para crear imágenes detalladas de las estructuras del cuerpo Biopsia mamaria (Gold estándar): toma de una muestra de células del tumor para realizar un diagnóstico certero por parte del médico patólogo. Ante sospecha de patología mamaria, se debe practicar una Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Es una prueba económica, con pocas complicaciones y gran valor diagnóstico. Tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%.

Biopsia con aguja gruesa (―Core-biopsia‖). Tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 100% y no precisa patólogos especialmente entrenados como ocurre con la PAAF, y permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeños permite la extirpación de la lesión con márgenes libres. Nos da el Dg definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cáncer de mama. Se puede realizar de manera ambulatoria en caso de tumores grandes, o, lo que es habitual, en quirófano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio de receptores hormonales. En el caso de tumores visibles por mamografía pero no palpables, podemos practicar la biopsia y posponer la cirugía hasta obtener el resultado histológico, teniendo cuidado en marcar bien los bordes. Es lo que se llama ―biopsia diferida‖. CONFIRMACION DIAGNOSTICA:

TRATAMIENTO Carcinoma ductal in situ: • Mastectomía • Radioterapia • THR Carcinoma Lobular in situ: • Observación • Mastectomía • THR Estadio I; II; IIIA: • Mastectomía radical modificada • Radioterapia • Quimioterapia • THR

Estadio IIIB, IIIC inoperable; IV metástasis • RT + QMT • THR Una vez confirmado el diagnóstico y la etipificación, la paciente debe ser evaluada por un comité oncológico para definir el tratamiento. Usualmente considera la combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. QUIRURGICO El principal objetivo es erradicar la presencia local de cáncer. I. Cirugía conservadora (CC), lumpectomía o mastectomía parcial (MP): Extirpación de cantidades variables de tejido mamario, lo que incluye tejido neoplásico y cierta cantidad de tejido colindante para garantizar márgenes libres de tumor. Los ganglios linfáticos axilares también se extraen si el cáncer es del tipo invasor. Posteriormente se aplica un ciclo de RT para que se pueda tratar la enfermedad microscópica residual. El objetivo de la conservación de la mama es extirpar el tumor por completo con márgenes claros, al tiempo que se logra un resultado estético aceptable. También se extirpan los ganglios linfáticos axilares a través de una incisión semicircular separada bajo la porción de la axila que tiene vello. Se aplica un apósito sobre la mama y bajo el brazo, y se asegura con vendajes elásticos amplios o un sostén quirúrgico. Contraindicaciones - Primer o segundo trimestre del embarazo. - Presencia de enfermedad multicéntrica de la mama. - Radiación previa a las mamas o la región torácica. II. Mastectomía total (MT) Consiste en la extirpación del tumor, todo el tejido mamario y pezón. III. Mastectomía radical modificada Consiste en la extirpación del tumor, todo el tejido mamario y pezón junto con los ganglios linfáticos axilares. Se conservan los músculos pectorales mayor y menor. Después de la extirpación del tumor se ligan los puntos de sangrado y se cierra la piel sobre la pared torácica. Se recurre a injertos cutáneos si los colgajos de piel son demasiado pequeños para cerrar la herida. Se aplica un apósito no adherente y se cubre con un apósito de presión. Se colocan dos drenajes de succión en la axila y bajo el colgajo cutáneo superior que retiraran la sangre y el líquido linfático que se acumula después de a cirugía. El apósito se sostiene en su sitio mediante vendajes elásticos amplios o un sostén quirúrgico. IV. Mastectomía radical (MR) Consiste en la extirpación del tumor, todo el tejido mamario junto con los músculos pectorales mayor y menor aunada a la disección de los ganglios linfáticos axilares. V. Mapeo linfático y biopsia de ganglio centinela El uso de esta técnica está cambiando la forma en que se trata a la paciente, ya que proporciona la misma información de pronóstico que la disección axilar. Al momento de la cirugía se inyecta un radiocoloide en el sitio del tumor; después se realiza el procedimiento quirúrgico. El cirujano utiliza una sonda para localizar el ganglio centinela (el principal sitio de drenaje desde la mama), extirparlo y hacerlo examinar por el patólogo. En teoría, si el ganglio centinela es negativo para cáncer de mama metastásico, no se requiere disección axilar, lo que evita a la paciente las secuelas del (presencia de drenaje quirúrgico, movilidad alterada de la extremidad, parestesias y linfedema). Si el ganglio centinela es positivo, la paciente se somete a disección axilar estándar.

RADIOTERAPIA En la CC suele aplicarse un ciclo de RT luego de extraer la masa tumoral, para reducir la posibilidad de recurrencia local y erradicar cualquier célula microscópica residual. La RT es necesaria para obtener resultados iguales a los arrojados por la extirpación total del tejido mamario. - La RT suele iniciarse unas 6 semanas después de la cirugía para permitir que la incisión cicatrice. - Si está indicada QT sistémica, la radioterapia se inicia después de completar la RT. - Es necesario tranquilizar a las pacientes sobre el procedimiento y proporcionarles indicaciones específicas de cuidados personales relacionados con los efectos secundarios y su tratamiento. La RT después de una mastectomía no es común en la actualidad, pero aún se utilizan en ciertos casos cuando los tumores se han diseminado de forma regional (afección de la pared torácica, numerosos ganglios positivos o tumores grandes > 4 cm). En ocasiones, las pacientes sometidas a mastectomía requieren RT de la pared torácica, situación que suele presentarse después de completar un ciclo de QT sistémica. Efectos secundarios - Por lo general es bien tolerada. - Si se presentan son temporales. - Reacciones cutáneas leves a moderadas. - Fatiga. - Calambres leves. - Dolor repentino en la mama. Cuidados personales Se basan en mantener la integridad cutánea durante y después de la radioterapia. - Uso de jabón suave con muy poca fricción. - Evitar el uso de jabones y desodorantes perfumados. - Uso de lociones hidrofílicas para la sequedad. - Uso de jabón que no seque o produzca picazón en caso de que la paciente presente prurito. - Evitar el uso de ropa apretada, sostenes que tengan varillas de alambre, temperaturas excesivas y exposición a luz ultravioleta. QUIMIOTERAPIA La QT es administrada para erradicar la diseminación micrometastástica de la enfermedad. Los regímenes quimioterápicos para el cáncer de mama combina varios agentes para incrementar la destrucción de células tumorales y minimizar la resistencia a los medicamentos. Efectos secundarios - Ansiedad. - Náuseas. - Vómitos. - Cambios en el gusto. - Alopecia. - Mucositis. - Dermatitis - Fatiga. - Aumento de peso. - Supresión de la médula ósea. HORMONOTERAPIA Las decisiones sobre el tratamiento hormonal para el cáncer de mama se basa en el resultado de la prueba de receptores de estrógenos y progesterona del tejido tumoral obtenido durante la biopsia inicial. Alrededor de 2/3 de los cánceres mamarios dependen de estrógenos o son ER (+): - Una prueba ER (+)(>10 fmol/mg) indica que el crecimiento del tumor depende del suministro de estrógenos, pesor lo tanto, las medidas que reducen la producción de hormonas pueden limitar el progreso de la enfermedad. Estos pueden crecer más lentamente, lo que indica un mejor pronóstico. - Una prueba ER (-) (< 3 fmol/mg) crecen más rápido y tienen peor pronóstico. Las mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas tienen más posibilidades de presentar lesiones dependientes de hormonas.

Tamoxifeno - Principal agente hormonal utilizado para el tratamiento del cáncer de mama. - Actúa como antagonista de los estrógenos. - Efectivo para disminuir el riesgo de recurrencia de cáncer en mujeres postmenopáusicas y como tratamiento paliativo para el cáncer recurrente. - Generalmente duración del tratamiento de 5 años. COMPLICACIONES Post quirúrgicas - Dolor. - Hematoma en el sitio de incisión. - Seroma. - Alteración movilidad del brazo y hombro debido a la disección axilar. - Sensaciones fantasmas en la mama: adormecimiento, hormigueo, ardor. - Linfedema (inflamación crónica de la extremidad afectada). Psicológicas - Alteración del concepto personal como resultado de los cambios o la pérdida de la mama. - Incertidumbre sobre el futuro. - Miedo de recurrencia. - Miedo de efectos del cáncer mamario y su tratamiento sobre la familia y el trabajo. Linfedema - Ocurre si los canales linfáticos funcionales son inadecuados para asegurar el flujo de regreso del líquido linfático a la circulación general. Se da en un 10 a 20% de los pacientes que se someten a disección axilar. - Esto puede producirse en cualquier momento después de la disección de ganglios linfáticos axilares. - Después de la extirpación puede haber edema temporal en el período postoperatorio hasta que la circulación colateral asuma por completa la función de los ganglios extraídos, lo que suele ocurrir un mes después si se mueve y ejercita el brazo afectado. No corresponde a linfedema. - El tratamiento consiste en la elevación del brazo con el codo arriba del hombro y la mano por arriba del codo, junto con ejercicios específicos como cerrar y abrir la mano. Cirugía reconstructiva La mayoría de las mujeres con cáncer mamario in situ o en etapa temprana son candidatas para reconstrucción inmediata. Está contraindicada si la mujer presenta cáncer inflamatorio o avanzada y con metástasis. Pronóstico - Estadio - Tipo - Receptores hormonales en tumor. - Rapidez crecimiento - Edad, estado de salud, estado menopausia - Cáncer nuevo o reincidencia. PROGRAMA NACIONAL DE CANCER DE MAMAS En 1995, el Ministerio de Salud inicia el Programa Nacional de Cáncer de Mama en todos los SS del país. El objetivo principal era disminuir la mortalidad por Ca de mama a través de la pesquisa precoz con diagnóstico temprano y, como consecuencia, la entrega de tratamientos oportunos y adecuados. Objetivos Sanitarios MINSAL 2011. • Reducir la tasa de mortalidad estandarizada por edad • Aumentar la pesquisa de cáncer de mama in situ y en estadios I y II • Disminuir la variabilidad clínica en la atención de pacientes afectados por cáncer de mama • Mejorar la calidad de la gestión clínica en la red asistencial

Algunas de las principales estrategias realizadas a través del Programa han sido las siguientes: - Organización de actividades nacionales y locales, integrado al Programa de CaCU y coordinado con el PSA, orientado hacia mujeres de 35 a 65 años. - Capacitación de médicos para la Atención Secundaria y Terciaria, y de matronas para las Unidades de Patología Mamaria (UPM) de la Atención Secundaria y para la pesquisa en Atención Primaria. - Pesquisa del cáncer de mama en dos etapas: 1. Examen físico mamario (EFM) protocolizado por profesional entrenado y capacitado (matrona o enfermera en la Atención Primaria) y enseñanza del auto-examen mamario. 2. Implementar progresivamente, según recursos disponibles, el screening mamográfico en mujeres de 35 a 65 años. - Tratamiento oportuno de los casos de cáncer detectados. - Establecer un sistema adecuado de registro en los tres niveles de Atención que permita conocer y analizar la realidad nacional del cáncer de mama. GES: Cáncer de Mama en personas de 15 años y más Vigente a partir del 1° julio del 2005

Confirmación diagnóstica Se realiza en la Unidad Patología Mamaria (UPM) adscrita a Servicios de Cirugía y/o Ginecología, correspondientes a los niveles secundarios de atención. En esta Unidad se realizan atenciones y procedimientos por un equipo multidisciplinario, especializado en Patología Mamaria. Existe un Comité Oncológico formado al menos por 2 médicos especialistas de la UPM, además de la matrona encargada. Se recomienda contar con la opinión de un médico radioterapeuta, un quimioterapeuta y/o otros profesionales, según cada caso clínico. Este Comité debe evaluar y definir el tratamiento de los casos. Estudio o Anamnesis y examen físico o Mamografía bilateral más proyecciones adicionales o Revisión patológica o Biopsia

Seguimiento o Mamografía anual o Ex físico cada 6-12 meses o Autoexamen o Considerar estrategias para reducción de riesgo Estrategias para reducción de riesgo o Se considera tamoxifeno para reducción de riesgo o Mastectomía total con o sin reconstitución Adyuvancia o Tamoxifeno por 5 años: El tratamiento adjuvante con tamoxifeno ha demostrado reducción del riesgo de recidiva ipsilateral y de cáncer contralateral. GES: Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos ¿Si tuviera cáncer avanzado? La persona con cáncer avanzado terminal será evaluada por médico especialista, la derivará a la Unidad de Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor. Se garantiza que dentro de 5 días desde la solicitud por parte del médico el paciente será evaluado y se le indicará el tratamiento y cuidados a seguir él y su familia recibirán educación para el autocuidado. Tratamiento, control y seguimiento: Ambulatorio: Mientras su estado general así lo permita, las personas recibirán sus controles, cuidados, educación y tratamientos de forma ambulatoria, ya sea en el hospital o bien en el consultorio. En el domicilio: Si el paciente no puede concurrir al centro de atención, continuará con el tratamiento, cuidados y educación. Lo cuidará su familia y recibirá la visita del personal de salud del hospital o del consultorio a cargo, según corresponda. EMPA Realización de mamografía en mujeres entre 50-54 años - Cada 3 años sin FR. - Anual con FR.

PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION  Motivo de consulta: cuando notó el problema, hace cuanto lo tiene, síntomas, presencia o no de dolor, otras áreas de preocupación cercanas.  Antecedentes personales: mujer, edad (a mayor edad más riesgo), n° de hijos, antecedentes previos individuales y familiares, escolaridad, uso de tabaco, alcohol, estado civil, ocupación, redes de apoyo, NSE, HTA, DM, IMC, previsión y religión. Medicamentos de uso habitual y adherencia a los tratamientos.  Antecedentes familiares: Familiares de 1er, 2do o 3er grado con Ca de mamas.  Antecedentes ginecológicos: autoexamen mama, ultima mamografía, ultimo control ginecológico, partos, gestaciones, abortos, FUR, menarquia, menopausia, regularidad en ciclo menstrual, uso de terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales  Alimentación: la mala alimentación lleva a sobrepeso el cual es un factor de riesgo.  Eliminación: excreción de secreciones por el pezón.  Actividad y ejercicio: disminuido por dolor.

Examen físico  CSV: Sin alteraciones  Examen físico: Palpación de masa tumoral, tumefacción mamaria, cambio de forma o tamaño de la mama o pezón, enrrojecimiento, induración, piel de naranja, secreción de líquido porpezón, dolor a la palpación, inflamación de un brazo. Fortalezas  Asumir patología  Apoyo familiar  Diagnostico precoz y tratamiento oportuno  Redes de apoyo  Situación socioeconómica  NSE  Conocimiento de la patología  Buen afrontamiento.  Patología GES.  Existencia de reconstrucción mamaria.  Religión.  Estabilidad laboral.  Hijos grandes

Debilidades  Depresión  Baja autoestima  Ausencia de apoyo familiar  Habitos nocivos.  Inestabilidad laboral.  Co morbilidades mal compensados.  Recidiva de Ca.

Factores de riesgo: • Personales: fuma, OH, ACO, patalogia mamaria previa. • Familiares: historia familiar de ca de mama. • Del entorno: exposición a pesticidas y radiación.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Preoperatorio 1. Ansiedad r/c proceso quirúrgico m/p verbalización de la pacte, facie de preocupación, llano Objetivo: Disminuir ansiedad CR: La Interna de Enfermería contribuirá a disminuir la ansiedad de la paciente durante el periodo pre operatorio, Evidenciado por Verbalización y facie de tranquilidad de la paciente y verbalice dudas e inquietudes en relación al proceso Perioperatorio. Actividades: • Valorar el nivel de conocimiento que tiene la paciente en relación al proceso quirúrgico y resolver dudas e inquietudes realizado por la interna de enfermería durante el periodo pre operatorio. • Informar a la paciente de los cuidados de enfermería otorgados realizado por la interna de enfermería o enfermera durante el proceso perioperatorio. • Mantener la escucha activa y trato con respeto realizado por la interna de enfermería y equipo multidisciplinario ejecutado en el proceso peri operatorio. • Identificar que estrategias tiene la paciente para reducir su ansiedad y sus temores realizado por la interna de enfermería ejecutado antes del periodo intraoperatorio. • Proporcionar a la paciente actividades de su interés ejecutado por la interna de enfermería durante el periodo pre operatorio. • Informarle a la paciente que tendrá un horario de visitas para su familia realizado por la interna de enfermería ejecutada en el periodo pre operatorio. • Favorecer la presencia de la familia durante el proceso • Brindar apoyo espiritual. 2. Miedo r/c tratamiento cáncer de mama, cambio de la imagen corporal, posibilidad de morir m/p verbalización de la paciente, llanto… 3. Riesgo de afrontamiento ineficaz r/c diagnóstico de cáncer de mama. 4. Déficit de conocimiento sobre el cáncer de mama y su tratamiento r/c falta de información m/p verbalización de la paciente.

Post operatorio 4. Dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico reciente m/p verbalización de la paciente de EVA x/10, facie de dolor Objetivo: Ausencia o grado tolerable de dolor CR: La paciente verbalizará disminución de dolor evidenciado con EVA X/10 en 2 horas y ausencia de facie de dolor. Actividades: - CSV cada 2 horas - Valorar dolor con escala de EVA cada 1 hora. - Valorar características, localización, irradiación, tiempo de duración del dolor. - Posición cómoda y antiálgica. - Reposo absoluto. - Disminuir ansiedad, explicar procedimientos. - Enseñar técnicas de relajación. - Ambiente tranquilo. - Instalar VVP para administrar tratamiento. - Cuidados de VVP - Administrar analgésicos según indicación médica. - Valorar efecto del analgésico y efectos adversos. - Brindar compañía 5. Trastorno de la imagen corporal r/c pérdida de una parte del cuerpo secundario a intervención quirúrgica m/p verbalización de la paciente de preocupación por su nuevo aspecto, sentimientos de pérdida de feminidad y rechazo a la visión de la incisión. Objetivo: Paciente acepte su nuevo cambio corporal CR: La paciente: • Aceptará ver incisión quirúrgica al día siguiente de la intervención quirúrgica. • verbalizara sentimientos de aceptación de su nueva condición, tranquilidad en un periodo de 7 días. Actividades: • Mantener escucha activa y relación empática durante todo proceso perioperatorio ejecutado por el equipo de salud. • Crear un ambiente de confianza dentro del servicio para que la paciente pueda comentar sus dudas e inquietudes y manifieste sus penas, por la Interna de Enfermería. • Informar a la paciente a que puede inscribirse con las damas de morado quienes brindan apoyo a las pacientes con cáncer. • Incluir a la familia en el proceso de apoyo a la recuperación de la salud realizado por la Interna de Enfermería ejecutado en el post operatorio. • Educar a la paciente sobre proceso de duelo ante pérdida de imagen corporal y ajuste de ropa interior • Explicar a la paciente que puede conversar con el médico por reconstrucción mamaria y que esta está cubierta por el GES • Explicar a la paciente que la femineidad es más que la ausencia de su mama. • Instar a la paciente a que al realizar curación previa al alta vea la incisión quirúrgica y se familiarice con su nueva imagen corporal. • Conversar con médico si requiere derivar a psicóloga. 6. Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica reciente con extracción de ganglios linfáticos axilares m/p movilidad de EESS disminuida, dolor al movilizar EVA X/10. Objetivo: Mejorar movilidad física CR: La paciente mejorara la movilidad física evidenciado por elevación de EESS hasta el hombro al primer día del post operatorio y verbalización de disminución de dolor a EVA 3/10. Actividades: - Valorar dolor con escala de EVA cada 2 horas y según requerimiento - Instalación de VVP - Cuidados VVP - Administración de analgesia según indicación médica. - Desde recepción en servicio de cirugía se educara en realización de los primeros ejercicios de fortalecimiento de la extremidad afectada. - Educar a la paciente en torno a ejercicios pasivos de la extremidad superior afectada: suaves y paulatinos. - Ayudarla a mantener la extremidad en alto para favorecer el drenaje y eliminar el dolor. - Educar a TENS para que mantengan el vacío del redón de manera que funcione y pueda favorecer la rápida cicatrización. - Coordinar con kinesiólogo para comenzar ejercicios de rehabilitación.

7. Déficit de conocimientos en salud r/c cuidados de drenaje redón post intervención quirúrgica m/p verbalización por parte dela paciente y su familia. Objetivo: Adquirir conocimientos en alud requeridos CR: Interna de Enfermería contribuirá a que el cuidador adquiera conocimientos sobre los cuidados del drenaje Redón evidenciado por verbalización de la paciente y su cuidador sobre cuidados de drenaje redón y demostración de su correcto manejo. Actividades: • Educación continua acerca de los cuidados del redón • Entrega de tríptico de drenaje redón • Evaluar la información entregada a familia mediante la realización de pauta de cotejo ejecutada por la Interna de Enfermería. • Valorar técnica de vaciado de drenaje. • Educación al alta: *Se debe educar en las atenciones tanto a mujeres como a hombres recomendando realizarse mínimo una vez al mes el autoexamen mamario (detecta masas superiores a 2 cm). Entregando las siguientes instrucciones: Realizar el día 10 del ciclo menstrual. En caso de mujeres menopáusicas recomendar escoger un día fijo del mes para realizarlo.

Otros diagnósticos: - Alto riesgo de infección r/c elemento invasivo: drenaje redon. - Alto riesgo de complicaciones: hemorragias r/c cirugía reciente - Alto riesgo de hematomas r/c obstrucción de drenaje redón. - Alto riesgo de linfedema r/c extirpación de ganglios axilares secundario a intervención quirúrgica. - Alteración sensoriales de la percepción r/c cirugía reciente m/p sensaciones en el brazo, mama, pared torácica afectados. - Déficit de cuidados personales r/c inmovilidad parcial de brazo de al lado de la operación m/p verbalización de la paciente, requerir ayuda para arreglarse… - Déficit de conocimientos: ejercicios del brazo para recuperar movilidad r/c falta de información m/p verbalización de la paciente, no haberlos realizado anteriormente… - Déficit de conocimiento: cuidados del brazo y mano después de disección ganglio axilares r/c falta de información m/p verbalización de la paciente…

NIVELES DE ATENCIÓN Primario • Otorgar a los pacientes controles médicos, con enfermera y nutricionista y otros profesionales si lo necesita. • Solicitud de exámenes de sangre de control • EFM por profesional calificado • Derivar a médico a pacientes de alto riesgo o con sospecha de CA de mama. • Derivar a los pacientes a nivel secundario para su mayor estudio. Secundario • Recepcionar a pacientes derivados de APS por sospecha diagnostica • Realizar exámenes de control mamografía, ecotomografía o biopsia mamaria • Una vez que se confirma el diagnóstico y la estatificación se deriva a la paciente a un comité oncológico donde se decide tratamiento a seguir. • Realización de confirmación diagnóstica con biopsia por comité de patología mamaria. • Programación y realización de la cirugía. • Toma de exámenes preoperatorios. • Curación post cirugía • Hormonoterapia Terciario • Atención con especialista de unidad de patología mamaria. • Se realiza intervención quirúrgica • Se programa la consulta posterior a la cirugía y se define tratamiento a seguir. • Cirugía reconstructiva • Se programa y realiza radioterapia según necesidad de los pacientes. • QMT • Rehabilitación física y psicológica • Educar acerca de la rehabilitación con kinesiólogo de la extremidad afectada. • Cuidados paliativos. • Reinserción social. • Contacto con redes de apoyo.

NIVELES DE PREVENCIÓN Primaria • Autoexploración mamaria en personas mayores de 35 años. • Realización de EMPA: fomento de hábitos de vida saludable. • Educar a mujeres entre 50-74 años que se realicen mamografía cada 3 años y signos físicos de la patología. • Consejería en estilos de vida saludable y evitar consumo de alcohol. • Disminuir peso (mediante realización de actividad física) • Control por ACO • Fomento de la LM • Talleres de cese de hábito tabáquico. • Campañas ministeriales a todos nos puede pasar, hazte la mamografía ya (lanzada por la ministra del SERNAM para crear conciencia en las mujeres para detectar precozmente esta enfermedad). Secundaria • Educar a pcte y familia que se realice estudios de mayor complejidad para diagnosticar enfermedad. • Informar a la paciente sobre su patología y alternativas de resolución. • Informar sobre beneficios de GES • Tamizaje en población de riesgo: mamografía a mujeres entre 50 y 54 años, y a mujeres • con antecedentes de Ca de mamas. • Adherencia a la hormonoterapia. • PAP

Terciaria • Fomenta la adherencia al tratamiento. • Educación sobre cuidados del drenaje para prevenir infección. • Rehabilitación física y emocional. • Educar en torno a efectos adversos y cuidados de QMT y RT. • Educación para prevenir linfadema • Fomentar asistencia a Controles post quirúrgicos. FUNCIONES DE LA ENFERMERA Asistencial • Realizar ingreso de Enfermería al Servicio de Cirugía. • Realizar valoración y examen físico de la paciente. • Planificar un plan de cuidados basados en las necesidades individuales de la paciente. • Desarrollar actividades de enfermería de acuerdo al plan de enfermería programado. • Evaluar los cuidados entregados. • Detectar complicaciones durante el proceso quirúrgico. • Integrar a la familia en el proceso de hospitalización. • Establecer relación de confianza • Alivio del dolor • Atención a signos de infección • Observar signos de depresión • Realizar relación de ayuda con el paciente y su familia Educacional • Educar constantemente a la paciente sobre las actividades de enfermería que se le realizan • Educación de la patología, tratamiento, complicaciones, evolución, etc. • Educar a la paciente y su familia sobre los cuidados que deben tener al momento del alta. • Reforzar constantemente conocimientos que estén en déficit al equipo de salud. • Supervisar continuamente al personal de salud que entrega cuidados de enfermería al paciente. • Educación sobre autoexamen de mamas en momento de EMPA/AD y durante la hospitalización • Reforzar sobre la importancia de realizarse mamografías y eco mamaria. Investigación • Buscar programas ministeriales que se relación con el tema e identificar su actualización. • Identificar revisiones bibliográficas de acuerdo al tema estudiado • Tener conocimientos sobre manejo de la patología y novedades acerca de su terapia. • Tener conocimiento de la epidemiologia en relación al tema Temas de investigación *Numerosos estudios observacionales han evaluado cambios en el estilo de vida con relación a prevención del cáncer de mama. Un factor de estilo de vida es la actividad física ya que produce tardanza de la menarquia, mayor porcentaje de ciclos anovulatorios y menor cantidad de hormonas sexuales endógenas. Las mujeres que realizan 3 a 4 horas a la semana de ejercicios moderados a vigorosos tienen un 30 a 40% menor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres sedentarias (Mc Tiernan, 2003)*. • Estudio de investigación para determinar el origen de la baja adherencia a la realización de mamografías en grupos cubiertos por EMPA (Según la encuesta CASEN 2011 el 68% de las mujeres no se ha hecho mamografía en el último año) Administrativa • Supervisar que ficha clínica se encuentre completa y ordenada. • Verificar que paciente se encuentre en listado de pacientes del servicio vía electrónica. • Verificar que paciente tenga su consentimiento informado firmado. • Pedir los medicamentos vía electrónica de forma diaria. • Supervisar que médico tratante firme los documentos de egreso hospitalario de la pacte. • Ingreso a programa ges, gestión IC y derivaciones en tiempos GES, gestión de programas de autoayuda, gestión taller de duelo SOS

Noticias: En la región de Antofagasta: Más de 100 mujeres líderes fueron capacitadas como monitoras en la prevención del cáncer de mama y cérvico uterino. Esto, como segundo hito de la campaña público-privada “Mujer, Ponle un Alto al Cáncer” Instituto Nacional del Cáncer realiza primera radiocirugía de mama con tecnología tridimensional en Chile La nueva tecnología tiene como principal beneficio mejorar la detección y localización de los ganglios linfáticos centinela, es decir, aquellos que indican dónde está el tumor. El procedimiento es a la vez menos invasivo para los pacientes ya que permite que los cirujanos vean en imágenes tridimensionales el lugar a intervenir, optimizando la extracción de los tumores. ―Este es un hito porque es primera vez que se aplica esta tecnología en Chile, y es un test que permitirá a las enfermas de cáncer de mama del sector público un nivel superior de resolución terapéutica que nos permitirá mejorar su calidad de vida y resultados‖ AUTOEXAMEN DE MAMAS - No reemplaza a la mamografía. - Entre las mamografías se recomienda realizar el autoexamen. - Este debe realizarse tan pronto pase la menstruación y en el caso de las mujeres postmenopáusicas el mismo día de cada mes. - Importante examinar cómo se ven y sienten las mamas. - Frente a cualquier cambio informar consultar. En la ducha 1. Levante su brazo izquierdo. 2. Con la parte plana de los dedos de su mano derecha, examine cuidadosamente su pecho izquierdo. 3. Empiece por la parte superior del contorno del pecho y prosiga en un sentido circular, presionando lo suficiente para sentir el tejido interno. 4. Después de completar el círculo, sitúe sus dedos a dos centímetros y medio de distancia y efectúe un nuevo círculo, continuando de esta manera hasta llegar al pezón. 5. Examine el área situada sobre el pecho, especialmente la axila, para comprobar si nota alguna protuberancia o nudo. 6. Repita con el pecho derecho. Frente al espejo 1. Con los brazos colocados a cada lado de su torso, observe sus pechos para ver si nota algún cambio de color, tamaño, forma, hoyuelos o piel descamada. 2. Observe una vez más, primero colocando sus manos sobre las caderas presionando los hombros y los codos hacia delante para flexionar los músculos pectorales, luego levantando las manos y enderezándolas suavemente detrás de la cabeza. Acostada 1. Coloque una almohada debajo de su hombro izquierdo y levante la mano izquierda sobre su cabeza. 2. Examine todo su pecho siguiendo el sentido circular descrito en el primer paso. 3. Repita con el pecho derecho. 4. Además, apriete suavemente cada pezón para verificarse hay descarga.

Pauta de ejercicios postoperatorios - Los ejercicios se inician al 2° día del postoperatorio, aunque se enseñan al 1° día después de la intervención. - Se ejercita la mano, brazo, hombro y respiración. - Tienen por objetivo incrementar la circulación y la fuerza muscular, prevenir la rigidez articular y las contracturas y restaurar la amplitud de movimiento. - Suelen realizarse 3 veces al día durante 20 minutos hasta que se recupere la amplitud total del movimiento (generalmente en 4 a 6 semanas). Día 2 - Rotación de la cabeza de derecha a izquierda. - Imaginar que la nariz es un lápiz y dibujar un gran círculo en el aire a derecha y luego a izquierda. Mantener los ojos abiertos. - Apretar y soltar la mano. - Doblar y estirar el codo. - Manos sobres los hombros, hacer círculos de derecha a izquierda. Imaginar que la punta del codo es un lápiz y trazar círculos en el aire. - Brazo extendido al frente en 90°. Hacer círculos con la mano de derecha a izquierda. - Brazo en abducción de 90° (extendidos hacia el lado). Hacer círculos con la mano de derecha a izquierda.

A partir del día 15 después de la operación - Tocar con la mano la oreja del lado contrario por sobre la cabeza. - Tocar la oreja del lado contrario por detrás de la cabeza. - Con la mano derecha tocar por la espalda el omóplato izquierdo, luego con la mano izquierda tocar el omóplato derecho. - Subir los hombros hasta tocar las orejas. - Hacer círculos con los hombros, primero hacia atrás luego hacia delante. Ejercicios con bastón - Flexión de hombro: Tomar la vara con las dos manos. Llevar la vara hacia adelante y hacia arriba sobre su cabeza. Volver a la posición inicial. - Abducción de hombro: Tomar la vara con las dos manos, asegurándose que la palma de la mano del brazo a ejercitar esté hacia arriba. Elevar el brazo por el costado. Continuar hasta que el brazo llegue cerca del oído. Volver a la posición inicial. Prevención de linfedema: cuidados del brazo Evitar cualquier aumento de presión en el brazo afectado - El reloj, pulseras y anillos deben quedar sueltos. De preferencia no usarlos en el brazo afectado. - No usar ropa apretada de mangas. - El sostén debe tener un bretel ancho, que no interrumpa el flujo sanguíneo ni linfático. - Llevar la cartera en el hombro del brazo sano. - El control de la PA debe realizarse sólo en el brazo sano. - Evitar dormir de lado del brazo operado. Evitar los ejercicios demasiado vigorosos en el brazo - No tomar bolsas o paquetes de más de ½ a 1 kilo con el brazo afectado. - No hacer fuerza excesiva con el brazo (empujar muebles, limpiar vidrios). - Continuar con los ejercicios post operatorios ya conocidos. - Los deportes recomendados son: natación, caminatas, ejercicios isométricos, baile, yoga, ejercicios con bastón. Evitar erosiones o irritaciones por uso de químicos - Para lavar la loza y ropa utilizar guantes - Para trabajar en el jardín utilizar guantes y ropa de manga larga para protegerse. Evitar rasguños y picaduras de insectos - Siempre aplicar repelente si se va de paseo por el campo, playa o montaña. - No rascarse. Evitar traumas, cortes y punciones - Advertir a cualquier integrante del equipo de salud que todos los procedimientos como inyecciones, extracciones de sangre, tratamientos endovenosos, etc. Deben ser realizados en el brazo sano. - Usar guantes para picar y dedal para coser. - No cortar la cutícula del brazo afectado, solo empujarlas hacia atrás y mantenerlas lubricadas con loción humectante. - Si ocurre traumatismo de la piel: o Lavar la zona con agua y jabón. o Aplicar ungüento antibacteriano. o Observar la zona y la extremidad por 24 horas. Si hay eritema, inflamación y/o fiebre consultar. Evitar cambios de temperaturas extremos en ese brazo - No aplicar bolsas de hielo o agua caliente en el brazo operado.

CANCER DE OVARIO DEFINICION Cáncer epitelial del ovario es una alteración celular que se origina en el tejido proveniente del epitelio celómico del ovario. La transformación neoplásica puede ocurrir cuando las células están genéticamente predispuestas a la oncogénesis y/o expuestas a un agente oncogénico. EPIDEMIOLOGIA Mundial  7° causa de malignidad ginecológica con 221.747 casos nuevos/año en 2008  7° causa de defunciones en la mujer en el año 2008 Nacional  Promedio de aparición a los 55 años  Incidencia de 6,4 por 100mil mujeres/año (2003-2007)  9° causa de muerte en la mujer (2010)  3,9% del total de fallecimientos de las mujeres (2010)  Ca ginecológico, incluido el CaOE ocupan el 11,5% del total de defunciones del sexo femenino  CaOE es el Ca ginecológico que va en segundo lugar en las muertes de mujeres. CLASIFICACION  85% Cáncer epitelial del ovario del total de Ca ovárico  Tumores ováricos del estroma  Tumores ováricos de las células germinales  Los CaOE representan el 85-90% del total de los tumores malignos del ovario. FACTORES DE RIESGO  Menarquia precoz  Menopausia tardía  Mujeres mayores de 65 años: la mitad de los casos ocurre en este grupo  Factor hereditario: asociado al síndrome de cáncer ovario-mama, ligado a genes BRAC I-II  5-10% de los CaOE son de origen familiar antecedentes familiares o personales.  Países occidentales incidencia 3 a 7 veces mayor que en Japón.  Mujeres caucásicas 1,5 más veces que las mujeres afroamericanas.  Dieta rica en grasas, TBCO, OH y sobrepeso.  Se menciona cierta asociación con la hormonoterapia de remplazo y las de hiperestimulación ovárica.  *3 patrones hereditarios: CaOE solo, CaOE+CaMama, CaOE+CaColon FACTORES PROTECTORES  Menarquia tardía  Multiparidad  Uso de ACO por más de 5 años (disminuye 50% el riesgo de CaOE).  Salpingectomía (disminuye en 85% el riesgo de CaOE).  Salpingooforectomía  Salpingoligadura  Histerectomía  Lactancia materna FISIOPATOLOGIA *típica fisiopatología del Ca Los ovarios están compuestos por tres tipos principales de células: Cada tipo de célula se puede desarrollar en un tipo diferente de tumor.  Los tumores epiteliales se originan de las células que cubren la superficie externa del ovario. La mayoría de los tumores ováricos son tumores de células epiteliales.

 

Los tumores de células germinales se originan de las células que producen los óvulos. Los tumores estromales se originan de las células del tejido estructural que sostienen el ovario y producen las hormonas femeninas estrógeno y progesterona. La mayoría de estos tumores son benignos (no cancerosos) y nunca se propagan fuera del ovario. Los tumores se pueden tratar mediante la extirpación quirúrgica de un ovario o de parte del ovario que contiene el tumor. Los tumores ováricos malignos (cancerosos) o tumores de bajo potencial maligno se pueden propagar (hacer metástasis) a otras partes del cuerpo, y pueden causar la muerte. Tumores ováricos epiteliales Tumores ováricos epiteliales benignos La mayoría de los tumores ováricos epiteliales son benignos, no se propagan y generalmente no conducen a enfermedades graves. Existen varios tipos de tumores epiteliales benignos, incluidos los cistoadenomas serosos, los cistoadenomas mucinosos y los tumores de Brenner. Tumores de bajo potencial maligno Cuando se observan con el microscopio, algunos tumores ováricos epiteliales no se ven claramente como cancerosos. Éstos se denominan tumores de bajo potencial maligno (low malignant potential, LMP). También se les conoce como cáncer ovárico epitelial fronterizo. Estos tumores se diferencian de los cánceres ováricos típicos porque no crecen hacia el tejido de sostén del ovario (llamado estroma ovárico). Asimismo, si se propagan fuera del ovario, como por ejemplo, a la cavidad abdominal, es posible que crezcan en el revestimiento del abdomen, pero a menudo no hacia el interior de éste. Estos cánceres tienden a afectar a las mujeres más jóvenes en comparación con los cánceres ováricos típicos. Los tumores LMP crecen lentamente y tienen menos probabilidades de causar la muerte que la mayoría de los cánceres de ovario. Aunque pueden causar la muerte, esto no es común que ocurra. Tumores ováricos epiteliales malignos Los tumores epiteliales cancerosos reciben el nombre de carcinomas. Aproximadamente de 85 a 90% de los cánceres de ovario son carcinomas ováricos epiteliales. Cuando alguien dice que tuvo cáncer de ovario, por lo general significa que se trataba de este tipo de cáncer. Estas células del tumor presentan varias características (cuando se observan con un microscopio) que se pueden utilizar para clasificar a los carcinomas ováricos epiteliales en diferentes tipos. El tipo seroso es por mucho el más común, pero existen otros tipos como mucinosos, endometrioides y de células claras. Si las células no lucen como cualquiera de estos cuatro subtipos, al tumor se le llama indiferenciado. Los carcinomas ováricos epiteliales indiferenciados tienden a crecer y propagarse más rápidamente que los otros tipos. Los carcinomas ováricos epiteliales son clasificados por estos subtipos, aunque también se les asigna un grado y una etapa. El grado clasifica el tumor de acuerdo con su similitud con el tejido normal en una escala de 1, 2 o 3. Los carcinomas ováricos epiteliales de grado 1 se parecen más al tejido normal y tienden a tener un mejor pronóstico. Por otro lado, los carcinomas ováricos epiteliales de grado 3 se parecen menos al tejido normal y generalmente tienen un peor pronóstico. Los tumores de grado 2 lucen y actúan entre los de grado 1 y 3. La etapa del tumor describe la extensión de la propagación del tumor desde donde se originó en el ovario. El cáncer epitelial de los ovarios suele propagarse primero al revestimiento y a los órganos de la pelvis y el abdomen (barriga). Esto puede producir una acumulación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis). A medida que la enfermedad avanza, se puede propagar a los pulmones y al hígado, o en pocas ocasiones, al cerebro, los huesos o la piel. La clasificación por etapas se explica en detalles más adelante. Hoy día, los factores causales del cáncer de ovario son desconocidos, aunque se plantea que en el ámbito celular es el resultado de la acumulación de múltiples defectos genéticos menores. Los estudios epidemiológicos han permitido enunciar 3 teorías con respecto a las causas de esta enfermedad: - La división celular ininterrumpida y la continua regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación proporcionan la oportunidad para una mutación y transformación maligna por la estimulación de los ovarios y por hormonas gonadotrópicas, que de forma mantenida pueden inducir a la malignización. - La exposición del ovario a diferentes agentes carcinogenéticos. - Los eventos moleculares que dirigen el desarrollo del cáncer epitelial de ovario son desconocidos. A pesar de esto, en investigaciones epidemiológicas se han identificado algunos factores causales en la carcinogénesis del cáncer de ovario: factores endocrinos, ambientales y genéticos, aunque se incluyen otros, tales como: nuliparidad, historia familiar, menarquia temprana, menopausia tardía, raza blanca y aumento de la edad.

MANIFESTACIONES CLINICAS Síntoma Dolor abdomino pelviano Distensión abdominal Baja de peso Autopalpación del tumor Poliaquiuria Sangrados Anorexia

Etapa I % 35 18 0 29 17 13 Ascitis

Etapa III % 68 60 20 4 16 8 Fiebre

Del total I-IV % 57 47 19 13 13 9 Rectorragia

**70% de las mujeres presenta síntomas al menos 3 meses previos al diagnóstico. DIAGNOSTICO  El tumor frecuentemente se diagnostica en etapas avanzadas: 70% en etapas III y IV. Las cuales tienen mal pronóstico con sobrevida a 5 años entre el 5 y el 30%.  Cuando es unilateral y localizado (etapa I) generalmente es curable. La quimioterapia de combinación despues de cirugía ha mejorado notablemente el pronóstico de estas pacientes, llegando a una sobrevida de 88% a 10 años.  Asintomático en etapas iniciales y más tarde no tiene síntomas específicos.  Etapas avanzadas: dolor abdominal o pélvico que se confunde con patologías gastrointestinales.  Cerca del 70% de las mujeres presentan enfermedad extendida al momento del diagnóstico.  En el 50% de los casos hay ascitis y tumor abdominal o pélvico palpable.  Historia clínica  Examen ginecológico  Imágenes: Ecografía abdominal y pélvica transvaginal  Lab: Marcador sérico CA125. BetaHCG, alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionario. Confirmación diagnóstica: es definitiva cuando se realiza por anatomía patológica sea por histología o por citología. La etapificacion es quirúrgica, se realiza por laparotomía exploradora o laparoscopía. Cáncer epitelial de ovario invasivo Etapa---Tasa relativa de supervivencia a 5 años

Etapificación según clasificación FIGO Exámenes e imágenes recomendadas para la etapificación:  Eco transvaginal  TAC/RNM  Marcadores tumorales: antígeno CA125  Citoscopía/rectoscopía para la etapificación.

I 90% IA 94% IB 92% IC 85% II 70% IIA 78% IIB 73% III 39% IIIA 59% IIIB 52% IIIC 39% IV 17%

Etapificación según clasificación FIGO

TRATAMIENTO Cirugía: esfuerzo quirúrgico máximo para lograr una citoreducción óptimo sin tumor residual. 50% de las pacientes requieren transfusión de hemoderivados durante el acto quirúrgico. En general se utiliza incisión media infraumbilical cuando se sospecha de probable lesión maligna. Quimioterapia:  En etapas IA G3, IB G2-G3, IC, II, III y IV de CaOE.  Performance estatus menor o igual a 2 Quimioterapia neo-adyuvante: En pacientes en malas condiciones generales y en aquellas en etapa III y IV no candidatas a citorreducción primaria. Al termino del tratamiento, el primer control es a los 90 días, luego en el 1° y 2° año cada 4 meses, luego entre el 3° y 5° año cada 6 meses, y desde el 6° año en adelante los controles serán anuales. GES: Ca Ovario Epitelial

**Incluido en el último periodo 2013. GES: Cuidados paliativos OBJETIVOS ESTRATEGICOS 2011-2020  Objetivo estratégico N°2: Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos.  Meta: disminuir 5% la tasa de mortalidad proyectada por cáncer 2010: 112 por 100.000hbts y 2020: 97 por 100.000hts. o En chile el Ca es la 1° causa de AVPP (175.741 años, siendo el 22,5% del total). o El Ca es el responsable de 221.529 AVISA, estando en el 7°mo lugar de causas de carga de enfermedad (2008)

DIABETES MELLITUS TIPO I DEFINICION La Diabetes Mellitus es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La Diabetes tipo 1 se caracteriza por destrucción de las células beta pancreáticas, que se traduce en un déficit absoluto de insulina y dependencia vital a la insulina exógena. Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos. EPIDEMIOLOGÍA La DM1 tiene mayor incidencia en 3

Albúmina (mg/dL)

>3,5

2,8 a 3,5

50% // < 1,7

30-50% // 1.8-2.3

2.3

Clase Puntaje Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años A 5-6 100 % 85 % B 7-9 80 % 60 % C 10-15 45 % 35 %

 Buen pronóstico  Intermedio  Mal pronóstico

DIAGNOSTICO I. Clínica compatible II. Exámenes Hemograma - Hb disminuida - Hto disminuido - Leucopenia - Trombocitopenia por esplecnomegalia - Eritrocitos disminuidos Perfil bioquímico - Glicemia disminuida generalmente: por incapacidad de gluconeogénesis, pero puede estar aumentada, por sintomatología gástrica e incapacidad de la gluconeogenesis - Albúmina disminuida (VN: 3,5 – 5mg/dl) - Globulina aumentada x compensación (Con frecuencia, la proteinemia se encuentra normal, aunque la albúmina esté disminuida, debido a que hay un aumento de las globulinas (un tipo de proteína) para compensarlo. - Bilirrubina aumentada (VN: 0,1 – 1 ) - Transaminasas aumentadas, por destrucción del hepatocitos que las liberan - Amonio sérico aumentado (VN: 11 – 35 mg/dl) - Función renal; BUN, creatinina (aumentadas) - Colesterol aumentado. Coagulación: - Protrombina disminuida (VN: 80 – 100% )  extrínseca I, II, V, VII, X - TTPK normal (VN: 18 – 32 seg) intrinseco I, II, V, IX, X, XI, XII Enzimas hepatica: AUMENTADAS ALT (Alanina transaminasa): – VN: 5 – 35 U/L – Aumenta en lesión hepática AST (Aspartato aminotransferasa): – VN: 5 – 40 U/L – Aumenta en lesión hepática y/o cardiaca FA (Fosfatasa alcalina): – VN: 30 – 85 U/L – Aumenta en los procesos infecciosos GGT (Gama glutanil transferasa) – VN: 5 – 38 U/L – Indica lesión hepática

LDH – VN: 100 –190 U/L – Indica lesión hepática SGOT (Glutamato oxaloacetato deshidrogenada) – VN: 0 –37 U/L – Indica lesión hepática SGPT (Glutamato piruvato deshidrogenasa) – VN: 0 – 40 U/L – Indica lesión hepática III. Apoyo diagnostico - ECO abdominal: visualiza aumento tamaño de hígado y bazo - TAC abdominal: visualiza fibrosis, forma, tamaño, tejido cicatrizante - Colangiografía: visualiza las vías biliares - Angiografía: visualiza circulación intra-hepática y colateral con medio de contraste - Biopsia hepática: histológico para detectar CA - Radiografía con medio de contraste para ver las varices esofágicas. TRATAMIENTO Objetivos del Tto:

- Eliminar o aliviar factores causales. - Tratar las complicaciones derivadas del daño hepático. - Prevenir mayor destrucción hepática.

* Reposo Hepático: Disminuir las demandas del hígado lesionado, dándole tiempo para que se cure y regenere, disminuye el gasto de energía. * Tratamiento Dietético: - Mayor aporte calórico  Energía para cicatrización hepática. - Mayor Aporte proteico  Facilita la regeneración celular. - Bajo aporte de grasas  Baja la producción de bilis. - Menor aporte de sodio  Previene retención de líquido. - Aporte vit y Ac. Fólico  Necesarios para cicatrización y sustituye vitaminas que el hígado no produce. * Terapia farmacológica - Vitaminas y ácido fólico - ATB (profilaxis) - Analgésicos - Lactulosa * Amonemia

- Espironolactona  furosemida  HCTZ - Difinhidramina (antiemético) - Neomicina (disminuye flora bacteriana) -Antihistamínicos (Prurito)

- Administración de líquidos - Aporte calórico parenteral Glu 10-15% - Laxantes: Lactulosa (osmótica) disminuye el amoniaco en intestino producido por bacterias - ATB: neomicina, elimina flora intestinal y así disminuye la flora intestinal que produce amoniaco

* Abstinencia del OH y cualquier Hepatotoxina * En caso de Ascitis:

- Reposo - Control estricto de ingresos y pérdidas. - Régimen con restricción de sodio y agua. - Administración de diuréticos. - Medición de circunferencia abdominal diaria * Si la ascitis es mayor: Paracentesis ó derivaciones (Levven)

* En caso de Varices Esofágicas: - Taponamiento con balón; Sonda Sengstaken- Blakemore - Escleroterapia endoscópica - Ligadura Endoscópica

* En caso de - Restricción de proteínas en la dieta. Encefalopatía Hepática: - Controlar los cambios en el estado mental - Administración de Lactulosa Ó ATB (neomicina)

* Otros:

Las bacterias colónicas desdoblan la lactulosa para formar ácido acético y anhídrido carbónico. Estos ácidos disminuyen el pH del contenido colónico (5.5 aprox.) Previniendo la absorción de amoniaco al convertirlo en ion amonio. La lactulosa es también ayuda a evacuar el colon.

- Antiácidos para disminuir molestias GI y evitar hemorragias. (Omeprazol y ranitidina) - Diuréticos ahorradores de potasio para disminuir ascitis. (Tiamina y vit k oligoelementos) - Antihistamínicos para disminuir prurito. (hiperbilirrubina) - Antieméticos. - Analgésicos. - Diuréticos ahorradores de potasio, disminuye la ascitis y la

*Retención (espironolactona) - ATB profiláctico (evitar Peritonitis bacteriana espontânea por  liquido ascitico infectado) - Prevención de hemorragias - Lactulosapara tener deposiciones abundantes que ayuden a disminuir el amoniaco en el - BH

intestino por bacterias intestinales

COMPLICACIONES 1. Encefalopatía Hepática deterioro del estado mental 2ª a incapacidades del hígado x desintoxicar la sangre por lo que se acumula específicamente amonio en sangre llegando al cerebro produciendo la Encefalopatía. 2. HDA x várices esofágicas x Hipertensión portal (HTP) Circulación retrógrada  Afecta vasos esofágicos, produciendo dilatación y rompimiento 3. Síndrome hepatorrenal  en cirrosis avanzada e HTP grave Filtración glomerular x alteración vasoactiva. Hay 2 tipos: 1 deterioro rápido y progresivo 2 deterioro leve progresivo Tratamiento trasplante 4. PBE (Peritonitis bacteriana espontánea) infección de líquido ascítico  10- 30% de ocurrencia  20% mort Presentación: -Cuadro clásico de peritonitis  70% E. Coli -Deterioro de fx hepática-renal -Asintomático

Tratamiento: -ATB (cefotaxina) -Trasplante -Control hemodinámico

5. Ascitis acumulación de líquido cavidad peritoneal x alt de líquidos corporales x vasodilatación y esplénica. Albúmina X daño hepático P oncótica

Ascitis

HTP vasodilatación Art esplénicas Pº capilar > permeabilidad Esplénica

hipovolemia PA Activación sistema vasoconstrictor y retención de H2O y Na+

PROGRAMAS MINISTERIALES - DHC, no está incorporado como una patología GES. - En Chile; desde del año 2005 se incorporó al calendario del PNI, la vacuna que protege contra la hepatitis B a los 2, 4 y 6 m. de edad. - EMPA: Identificación de Bebedor Problema * Intervención: Escala Breve para detección del Bebedor Anormal y consejería GUÍA CLINICA: ―Consumo Perjudicial y Dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años‖ Objetivo:  Evitar el consumo  Mejorar reinserción educacional y sociolaboral en adolescentes con consumo  Contribuir a disminuir violencia, delincuencia, transgresores de ley GES:  Derecho a tratamiento ambulatorio en 30 días desde confirmación el diagnóstico, según riesgo.  Derecho a tto de medicamento  Derecho a nuevo tto  Derecho a seguir tto si ya lo tiene  Plan de seguimiento en caso de recaídas Nota: También existe guía clínica para abuso y dependencia de alcohol y drogas en APS.

Abuso y dependencia al alcohol DESCRIPCIÓN -Muy alta la incidencia de muertes a causa del OH -Etanol Fermentado de: 5 a 20% Destilado: hasta 40% -Requiere de consumo en grandes cantidades y durante más tiempo para causar dependencia física. -Metabolización: 90% en hígado (28.35g por hora). -Eliminación: 10% por sudor, orina, respiración, lágrimas y leche materna -Se absorve entre 10 a 40 mgs/hr CLASIFICACIÓN: Depresor del sistema nervioso central. PATRONES DE ABUSO: -Ingesta diaria regular de grandes cantidades de OH -Beber mucho limitado a los fines de semana -Largos períodos de sobriedad mezclados con consumo excesivo INTOXICACIÓN: -Se produce cuando el alcohol interviene en el funcionamiento normal de las neuronas, supera la capacidad de tolerancia. -Tratamiento: – SG 1ltr c/ 8hrs + Tiamina 90mg (la tiamina protege SNC) – Agresivo: lorazepam 4mg – Agitación: haldol – Hospitalizar por 6 semanas si es alcohólico – Acamproxato o Disulfiram (produce molestia desagradable al consumir alcohol) ABSTINENCIA: -Aparece tras la reducción o interrupción del consumo intenso y prolongado -Aparición máxima de 24 a 48 hrs, desapareciendo al 4° a 5° día – Temblor de manos, lengua y párpados – Náuseas y vómitos – Hiperactividad autonómica: taquicardia, sudoración, HTA, fiebre, midriasis

– –

Trastornos del sueño (insomnio y pesadillas) Ánimo depresivo

a) Delirium Tremens:  Forma más grave de abstinencia  Empieza de 3 a 4 días después de la interrupción  Embotamiento de la conciencia (no reconoce entorno)  Lenguaje incoherente  Alucinaciones visuales y táctiles  Aumento o disminución actividad psicomotor  Con o sin convulsiones  Complicaciones médicas: desequilibrio electrolítico, neumonía y deshidratación b) Alucinosis alcohólica:  Aparece en las primeras 48 hrs después de la interrupción de OH  No se produce embotamiento de conciencia  Alucinaciones auditivas amenazadora  Hay ansiedad y miedo por las alucinaciones EFECTOS A LARGO PLAZO DEL OH: a) Trastorno Amnésico Alcohólico: -Por ingestión intensa y prolongada, relacionada con mala alimentación. -Si se asocia al déficit de tiamina; Sd Wernicke (delirio, pérdida de memoria, confabulación, nublamiento de conciencia) -Deterioro memoria a largo y corto plazo -Neuropatía, marcha inestable, miopatía b) Demencia Alcohólica: -Por dependencia crónica y prolongada de alcohol -Pérdida de capacidad intelectual (interfiere en funcionamiento laboral) -Deterioro de la memoria -Pensamiento abstracto -El grado de deterioro oscila de leve a intenso y abarca lesión cerebral permanente. c) Problemas gastrointestinales: -Por lo irritante que es el OH -Gastritis y úlceras gástricas -Pancreatitis aguda o crónica -Esofagitis d) Alteraciones Hepáticas: -Afectado por ser el que más metaboliza -Hígado graso: depósitos de grasa (triglicéridos) en hepatocitos -Hepatitis alcohólica: inflamación y necrosis de hepatocitos. Reversible -Cirrosis hepática: necrosis de hepatocitos y se reemplazan por tejido cicatrizal

PROCESO DE ENFERMERÍA VALORACION Paciente de 54 años, casado, padre de 4 hijos (entre los 18 y 28 años), de la calera, jubilado de FFCC. Es trasladado desde allá con una insuficiencia hepática descompensado, con varices esofágicas operadas hace dos años. Consumo de alcohol diario hace 15 años (aprox). Somnoliento.....los signos vitales el único que me acuerdo es el PA 100/60. El padre había fallecido de una insuficiencia hepática, la madre es diabética. El médico deja indicaciones de Reposo absoluto, lactulosa ( actúa como laxante osmótico, llega al intestino intacto ( disacárido, se disuelve en colon gracias a la flora produciendo ácido láctico y acidificando la flora intestinal, esto ayuda a disminuir la absorción de

amonio y favorecer su eliminación vía fecal), S. G 5% ( probablemente por la alteración metabólica en relación al metabolismo de la glucosa), Furosemida, Espironolactona, ( se unen 2 diuréticos probablemente por la presencia de ascitis ) creo que le dejo también Neomicina. ( aminoglicosido disminuye flora intestinal max 10 días puede provocar nefro y oto toxicidad), B bloqueadores como profilaxis del primer episodio hemorrágico producen un descenso en la presión portal. Anamnesis remota: -Antecedentes Personales: edad, sexo, escolaridad, ocupación, nivel socioeconómico -Antecedentes Mórbidos: hepatitis, varices esofágicas, cálculos biliares, Ca hepático, higado graso, crisis no normativas -Antecedentes Familiares: Ca hepático, hepatitis virales, OH -Antecedentes Qx: de hígado o vesícula -Medicamentos: hepatotóxicos (PCT), anafilaxias -Factores de riesgo: OH, drogas, promiscuidad, tatuajes, trasfusiones, exposición a sustancias tóxicas (fósforo, arsénico) Anamnesis Próxima: -Comienzo de sintomatología -S y S EXAMEN FISICO CSV: PA: Disminuida o aumentada FC: Taquicardia FR: Disnea, taquipnea, polipnea T°: Fiebre en (PBE: peritonitis bacteriana espontánea)

General: -Alteración de conciencia -Piel: ictericia, equimosis, palidez, prurito -Edema -Desnutrición por OH (IMC) -Dolor abdominal -Cansancio y debilidad

Segmentario Tórax: Uso musculatura accesoria Ginecomastia (incapacidad hepática para metabolizar estrógenos) Abdomen: Anorexia Vómitos Diarrea Estreñimient o Melena Ascitis Bloomberg + (PBE) Telangestasias, prominencia de vasos Hepatomegalia y/o esplenomegalia

EEII: Edema Debilidad muscular

Sistema Reproductor: Amenorrea Disminución de vellos Disfunción sexual Atrofia testicular por aumento de estrógeno Eliminación: Oliguria Coluria y acolia.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1) Alteración de la perfusión tisular r/c sangramiento de várices esofágicas y perdidas al tercer espacio m/p hipotensión, taquicardia, llene capilar enlentecido, piel fría con livideces. Objetivo: El paciente mejorará la perfusión tisular en un plazo de 6 horas, evidenciado por: PAM > 60, FC< 100x´, llene capilar normal. Plan de atención -La Enfermera encargará a TENS inhalación de monitor cardiaco de 3 puntas. -La Enfermera realizará monitorización continua., revisará alarmas y límites. -La Enfermera programará monitor para control de PA horaria. -La Enfermera realizará instalación de SSTK y realizará cuidados de ella. (Desinflar balón esofágico de 12-24 hrs por 1 hora) -La Enfermera encargará a TENS valorar y cuantificar contenido drenado de SSTK.

-La Enfermera valorar permeabilidad del CVC, realizará curación cada 72 hrs y SOS, registro de fecha instalación, sitio de inserción, calibre, condiciones del sitio de inserción, condiciones del apósito, solución perfundida. -La Enfermera supervisará administración de volumen (cristaloides y expansores del plasma) según indicación médica. -La Enfermera realizará administración de drogas vasoactivas según indicación médica: Dopamina en dosis vasoconstrictoras. (> 10 gammas/kgr). -La Enfermera realizará cuidados de la administración de dopamina -Administración por vía exclusiva ideal por CVC de lo contrario VVP de grueso calibre. -No administrar en conjunto con Bicarbonato ya que se inactiva, ni con gluconato de calcio ya que forma sales. -CSV horario con énfasis en la PA -ECG -Diuresis horaria -Observar RAM: Nauseas, vómitos, cefalea, taquicardia, arritmias supraventriculares. -Titular la Dopamina según evolución de la hemodinamia del paciente. -La Enfermera tomará exámenes para evaluar la evolución del paciente al tratamiento: Ácido láctico, GSA, hemograma, Fx renal, ELP y otros como grupo y Rh en caso de requerir transfusión. -La Enfermera realizará examen físico al inicio de cada turno (valorar signos de hipo perfusión periférica: palidez, sudoración, frialdad de piel, pulsos débiles, livideces y alt. del estado de la conciencia. -Valorar signos de sangramiento digestivo alto: Hematemesis, deposiciones melénicas y avisar al equipo. -La Enfermera supervisará cuidados de la S. Foley: Mantener bajo el nivel del paciente, aseo genital c/12 horas o SOS, cambiar fijación c/12hrs, vaciar recolector antes de que este ¾ de su capacidad. (TENS supervisado por Interna de enfermería.) -La Enfermera realizará BH estricto. -La Enfermera realizará registro de las actividades realizadas cada vez que sea necesario. 2) Alteración de la distribución de líquidos r/c disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia 2rio a DHC m/p hipotensión, taquicardia, oligoanuria, ascitis, aumento de peso. 3) Alteración de los volúmenes corporales R/C traspaso de líquido seroso a la cavidad peritoneal 2rio a DHC M/P aumento de volumen abdominal, aumento de peso de 8 kg en 10 días. 4) Alteración Hidroelectrolítica r/c perdidas de líquido al espacio peritoneal 2rio a HTPortal e hipoalbuminemia m/p Hipokalemia, Oligoanuria: X/24hrs, BH (-), Hipotensión, Taquicardia, disminución de llene capilar. Objetivo: El paciente restablecerá los volúmenes corporales, durante las próximas 24 horas, evidenciado por por K+ en rangos normales, diuresis mayor a 1000 cc en 24/h, FC entre 60 y 100 lpm y PAM > 60mmHg. Plan de Atención -Favorecer reposo, para aumentar la reabsorción. -Mantener al paciente con monitorización hemodinámica constante. -Peso diario, a la misma hora y en la misma balanza 7 hrs. -Valorar el grado de Ascitis mediante la medición diaria de la circunferencia abdominal y observación de la tensión abdominal. -VVP o CVC -Toma de exámenes según indicación médica. -Administración de carga de potasio según indicación medica -Cuidados en la reposición de potasio: pasar lento, máximo 1g/hora, por vía central o vía periférica de grueso calibre. -Control de electrolitos post carga de potasio y avisar a medico resultados. -Administración de fármacos; Furosemida 40 mg/día, vo (07 hrs) y Espironolactona 25 mg/día, vo (12 hrs), según indicación médica -Valorar signos de deshidratación: turgor de la piel, conjuntivas, debito urinario, hemodinamia, piel y mucosas constantemente. -Régimen hiposódico e hipoproteico -Medición de diuresis horaria. -Supervisar los cuidados de S. Foley: cambio de posición c/12 horas, aseo genital cada 12 hrs o SOS, mantener recolector bajo el nivel de la cama, vaciar recolector cuando alcance ¾ de su capacidad previo lavado de manos y postura de guantes de procedimiento, pinzar sonda si se moverá el recolector por sobre el nivel de la cama. -Administración de Furosemida y Espironolactona por una vez según indicación médica y observar variaciones en el debito urinario. -Control de ingresos y egresos para BHE. -Participación en procedimientos médicos; paracentesis -Cuidados de enfermería de paracentesis y administración de albúmina 5) Dolor abdominal r/c aumento de volumen abdominal 2rio a hipoalbuminemia por DHC m/p verbalización del paciente de EVA 6/10.

6) Alteración del estado de conciencia r/c disminución del metabolismo del amonio 2rio a DHC, m/p Glasgow 4/3/5, agitación psicomotora y agresividad. 7) Deterioro de conciencia (del patrón cognitivo perceptivo) R/C niveles elevados de amoniaco sanguíneo secundario a falla hepática M/P confusión, desorientación Objetivo: El paciente restablecerá el estado de conciencia, en un periodo de 24- 48 hrs (según grado de falla hepática). Plan de Atención: -Reposo absoluto, posición semifowler -Realizar cambio de posición c/4 horas para evitar formación de UPP -CSV c/ 4 hr -Valorar cada 4 horas estado de conciencia con escala Glasgow y avisar si se agrava. -Evaluar el estado de conciencia del paciente posterior a las evacuaciones intestinales. -Coordinar con la nutricionista una dieta hipoproteíca, de acuerdo a la indicación médica.(Enteral SSTK) -Valorar anomalías sensoriales y motoras: Hiperreflexia, Asterexis, Coordinación motora. -Hidratación parenteral hasta que recupere el Eº conciencia -Cabeza lateralizada en caso de vómitos -Aspiración de secreciones SOS -Tiamina en caso indicado -VVP + exámenes: amonemia, uremia, p. función renal. -No administrar medicamentos hepatotóxicos -Administrar lactulosa SIM -Supervisar la administración de Lactulosa c/8 horas por SSTK. -Valorar la presencia de deposiciones (cantidad, color y consistencia) y cuantificarlas. -Valorar necesidad de contención del paciente. -Supervisar que las barandas se encuentren en alto. 8) Alteración del patrón nutrición y metabolismo r/c deterioro función hepática secundario a ingesta excesiva y crónica de OH m/p déficit en la síntesis de proteínas y vitamina evidenciado en los exámenes de laboratorio. Objetivo: El paciente mejorará el patrón nutrición metabolismo, evidenciado por normoproteinemia, fierro dentro de límites normales, ausencia de ictericia, ausencia de signos de encefalopatía hepática, disminución de ascitis en 4 cm etc. (todo lo que tenga el paciente). Plan de atención: -CSV c/ 4 hr énfasis en todo -Reposo absoluto en semi sentado 30º -Régimen hiper-calórico, hipo-sódico, hipo-graso, hipoproteico -VVP nº 18 o 20 -Exámenes: Amonio, hemograma, perfil. bioquímico y perfil hepático, lipídico, TTPK, PT, BUN, crea. -Tramitar todo lo necesario para parecentesis y colaboración -Administración de albúmina o coloides (dependiendo el nivel de ascitis y SIM) -Cuidados post procedimiento: observar lugar de punción, comprimir sitio de punción, monitorización en procedimiento (desbalance de volúmenes), valorar patrón respiratorio -Administración de Antiácidos, complemento vitamínico y elementos nutritivos, diuréticos , antihistamínicos, Analgésicos, tiamina, lactulosa SIM -No administrar medicamentos hepatotóxicos -SNG si fuese necesario (Alteración conciencia) y sin evidencia de varices esofágicos -Sonda foley si fuese necesario (para BVE??) o medición diuresis con chata estricta -BV, peso diario -Medición de circunferencia abdominal diario -Glasgow c/ 4 hr dependiendo del eº conciencia y riesgo de EH -Prevención de accidentes; barandas arriba -Valorar características de la orina y deposiciones -Valoración constante del E° general del paciente 9) Deterioro del patrón respiratorio R/C aumento de la presión diafragmática secundario a ascitis M/P taquipnea, uso de musculatura accesoria y disnea, tope inspiratorio

10) Alteración del patrón respiratorio R/C presencia de líquido en la cavidad peritoneal (compresión del diafragma) M/P Taquipnea (FR: 24 x´) y disnea. Objetivo: El paciente mejorará el patrón respiratorio, en un período de 24 horas como máximo, evidenciado por disminución de la FR menor a 20 x´, ausencia del uso de musculatura accesoria y verbalización del paciente de ausencia de disnea. Plan de Atención -Reposo absoluto -Mantener a la paciente en posición Fowler -Promover ambiente tranquilo -Control de Signos Vitales cada 4 hrs, con énfasis en FR. -Observación de signos de dificultad respiratoria, tales como aumento de disnea, uso de musculatura accesoria, etc -Administración de O2 (2 lts), según indicación médica +Cuidados de la oxigenoterapia. -Instalación de VVP de grueso calibre. -Medidas para disminuir la ascitis; favorecer reposo, adm. de diuréticos, peso diario, régimen hiposódico, restricción de líquidos, etc -BHE -Medir cada 12 o 24hr según estado del paciente la circunferencia abdominal -Colaborar en punción ascítica -Cuidados post procedimiento: Administración de albúmina, observar lugar de punción, comprimir sitio de punción, monitorización en procedimiento (desbalance de volúmenes), valorar patrón respiratorio -Registro 11) Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c baja conciencia sobre el consumo crónico de OH r/c persistencia del hábito alcohólico, presencia de complicaciones de DHC, hospitalización reciente y etapa Prochaska de negación. 12) Deterioro del mantenimiento de la salud r/c baja conciencia sobre las consecuencias del alcoholismo (Prochazca precontemplación) m/p excesivo consumo de OH, desarrollo de cirrosis por esta causa. 13) Déficit de autocuidado Objetivo: La paciente logrará manejo efectivo del régimen terapéutico o mantenimiento de la salud, durante el periodo de hospitalización, evidenciado por verbalización de la paciente de lo ya mencionado y etapa Prochaska de Contemplación, (o el segundo) etapa de preparación. Plan de Atención -Establecer una relación empática con la paciente ganándose su confianza (relación no burocrática). -Valorar habito alcohólico; tipo, cantidad diaria, frecuencia -Evaluar conocimientos de la paciente y su familia; respecto a la patología, indicaciones y cambios de hábito que debe adquirir -Evaluar etapa de Prochaska en que se encuentra: Pre-contemplación, Contemplación, Preparación, Acción, Mantenimiento, Recaída -Hablar con paciente para motivar inicio de terapia psicológico y psiquiatra -Gestionar IC para psicólogo y psiquiatra -Reforzar en la paciente y su familia los factores facilitadores con que cuenta para lograr adherencia; -Evaluar con la paciente y la familia las redes de apoyo que ofrece la comunidad. -Aplicar Cuestionario de Auto-diagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol (AUDIT). -Explicar a la paciente familia la importancia de un tratamiento para el alcoholismo, explicar en qué consiste (sus etapas: aceptación del problema, desintoxicación, rehabilitación, terapia de aversión) -Explicar a la familia la importancia de las redes de apoyo informándole de las existentes y la importancia del apoyo hacia el paciente -Explicarle a familia que debe ingresar al programa de ―abuso y dependencia de drogas y OH‖ en su consultorio -Comunicarse con enfermera de APS para continuar tratamiento -Búsqueda de ayuda espiritual -Fomentar auto-cuidado 14) Alto riesgo de hemorragias r/c trastorno del proceso de la coagulación (TP 30.7 seg, Act P 24%, INR 2,69 Plaquetas: 129.000/uL) 2rio a DHC. 15) Alto riesgo de hemorragia R/C disminución de los factores de coagulación secundario a falla hepática Objetivo: La Paciente no presente hemorragias durante el trascurso de la hospitalización, evidenciado por ausencia de sangramientos activos. Plan de atención -Monitorización 3D + CSV c/4 hrs. (07-11-15-19-23-03) y SOS -Instruir al personal Auxiliar de Enfermería y observar signos de sangramiento en deposiciones, orina, piel y mucosas.

-Educar al paciente (cuando las condiciones lo permitan), y a su familia, respecto al riesgo de hemorragias existentes y a las actividades de precaución y vigilancia que deben adoptar en el hogar. -Administración de Vitamina K según indicación médica. -Administración de terapia transfusional según indicación médica, vigilar tolerancia. -VVP+ Control de Exámenes de laboratorio (pruebas de coagulación) -Cuidados post punción: comprimir por 5 min, dejar tórula puesta, observar recidiva del sangrado -Observar signos de sangrado en orina, deposiciones, piel y mucosas -Evitar caídas, barandas en alto 16) Alteración de la función hepática R/C ingesta crónica de OH m/p, piel y mucosas ictéricas, parámetros de laboratorio de función hepática alterados encefalopatía hepática, varices esofágicas y ecografía abdominal compatible con DHC 17) Alto riesgo de caídas R/C episodios de desorientación y agitación psicomotora 18) Alteración de los procesos familiares R/C situación de salud actual de la paciente, persistencia del hábito alcohólico y negación del problema por parte de esta. 19) Alteración del bienestar R/C presencia de líquido en la cavidad peritoneal M/P dificultad para movilizarse, incomodidad para mantener reposo en cama y verbalización de la paciente. 20) Angustia R/C situación de salud actual y pronóstico incierto M/P labilidad emocional, desánimo y verbalización de la paciente. 21) Deterioro de la movilidad física R/C aumento de volumen abdominal y reposo prolongado en cama M/P dificultad para desplazarse y necesidad de KNT motora 2 veces al día. 22) Déficit de volumen de líquidos intravascular relacionado con extravasación de líquidos a espacio intersticial secundario a aumento de presión portal y manifestado por edema de extremidades inferiores y ascitis 23) Prurito r/c acumulación de sales biliares en la piel 24) Riesgo de infecciones r/c inmunosupresión

NIVELES DE PREVENCIÓN Primario -Promoción de vida y alimentación saludable, sin OH -Estimular actividades Recreativas. -Alcohólicos anónimos / Parte legal: ej restringir la venta de alcohol a menores. -EMPA, realizar AUDIT con y derivar si es necesario a conserjería. -Actividades dirigidas a la prevención de hábitos Nocivos como es la ingesta de alcohol y elementos tóxicos para el hígado. -Vacuna para la hepatitis B en PNI a los 2,4.6 m + personal de salud. -Campañas de vida saludable en colegios, educar sobre factores de riesgo como promiscuidad, tatuajes y drogas Secundario -Toma de exámenes de diagnóstico y control. -Fomentar adherencia al tratamiento y controles médicos. - TTo a OH: disulfiran -Educación a paciente y familia con respecto a signos y síntomas de complicaciones. - Detección temprana de las primeras etapas de la Enfermedad para reducir su intensidad o prevenir las complicaciones - Establecer redes de comunicación con Unidad del Dolor y Tratamiento Paliativo. - Clasificación Child pug e indice de MELD. -TX hepático. - Ingreso a programa de OH y drogas (GES en menores de 20 años) -Ingreso a programa de abuso de alcohol y droga en APS (guía clínica)

Terciario: -Contacto con redes de apoyo (alcohólicos anónimos). -Prevención de Complicaciones -Educar sobre terapia farmacológica y no farmacológica. Fomentar adherencia a tratamiento y controles médicos. -Actividades para limitar Discapacidades. -Rehabilitación. - Reinserción familiar acorde con su estado de salud. - Educar sobre terapia medicamentosa a seguir posterior al alta. - Gestionar ingreso a COSAM, incorporar a la familia en el proceso NIVELES DE ATENCIÓN * Asistencial - Aplicación de PAE. - Gestión del cuidado. * Administrativa - Completar protocolos existentes atingentes a la realidad del paciente - Gestionar la realización de exámenes necesarios para el diagnóstico. - Confirmar la existencia de consentimiento informado firmado para la realización de procedimientos (biopsia hepática). - Coordinar con servicios de apoyo, (ej. Nutrición) - Supervisión * Educativa

invasivos

- Educar a la familia la importancia de la eliminación intestinal y nutrición. - La importancia de los controles médicos. - Valorar conocimientos previos de la familia y paciente sobre la patología y tto -Educar a la familia sobre grupos de apoyo.

* Investigación - Revisión de normas ministeriales y protocolos relacionados. - Revisión Aspectos ético legales en el paciente con DHC. - Actualización de normas y procedimientos. - Revisión sobre casos de trasplantes

ETICO LEGAL

Ley cero tolerancia al alcohol, Nº20. 580 que entro en vigencia en marzo 2012. Ley de deberes y derechos de los pacientes, nº 19.966.

EXTRAS!!!

 Relación alcohol - cirrosis:

Si bien la mayoría de las personas toma alcohol en alguna cantidad, sólo algunas desarrollan daño en el hígado. Los estudios epidemiológicos han definido que se requiere de una cantidad mínima de ingesta de alcohol para el desarrollo de enfermedad hepática alcohólica. El límite más mencionado es de 80 g de alcohol diarios por 10 a 20 años. Esto equivale aproximadamente a 1 litro de vino, 300 mL de licor (whisky, pisco, aguardiente, etc) u 8 cervezas. Muchas personas que ingieren alcohol en cantidades excesivas desarrollan cierto grado de daño al hígado, pero no necesariamente lleva a la cirrosis hepática. En general, mientras más se beba y mientras más frecuente y regularmente se haga, mayor será la probabilidad de que termine desarrollándose cirrosis del hígado. La importancia del alcohol deriva del hecho que su metabolización por deshidrogenasas alcohólicas se produce fundamentalmente en el hígado en un proceso de formación de acetaldehido, acetato. Hay divergencia de opinión respecto al papel del alcohol. Experimentalmente, se sabe que el alcohol determina la aparición de infiltración grasa con depósito centrolobulillar, que antecede a la neurosis de los hepatocitos, pero que el alcohol no es capaz de producir cirrosis por sí solo. El consumo crónico de alcohol conduce a menudo a 3 formas peculiares de hepatopatías que se superponen:

Esteatosis Hepática: (hígado graso): por un aumento de la síntesis de triglicéridos, un descenso de la oxidación de ac. Grasos y un descenso de la formación y liberación de lipoproteínas. Hepatitis Alcohólica: necrosis aguda de los hepatocitos, si persiste pasa a cirrosis. La hepatitis alcohólica es una complicación importante del consumo excesivo de alcohol. Cirrosis Alcohólica: Diversos estudios epidemiológicos indican la clara relación existente entre el consumo del alcohol y enfermedad hepática.

 Paracentesis: Intervención enfermería antes del procedimiento: -Comprobar consentimiento informado -Informar al paciente (objetivo, duración, sensaciones, actuación) -Controlar constantes vitales, alergias a antisépticos y anestésicos, peso y perímetro abdominal -Instalación de vía venosa periférica o verificar permeabilidad de ésta, junto con tener preparado un frasco de albúmina, para en caso de emergencia (shock hipovolémico). -Solicitar que el paciente evacue la vejiga urinaria Intervención enfermería durante el procedimiento -Colocarle en posición adecuada (recostado sobre la espalda) -Colocar paños estériles sobre el paciente y abrir equipo de paracentesis, manteniendo asepsia durante el procedimiento -Abrir equipo de paracentesis -Mantener asepsia durante el procedimiento -Permanecer delante del paciente ofreciéndole seguridad, información y apoyo, ayudando a mantener la postura -Manipular y etiquetar adecuadamente las muestras -Registrar -Controlar la aparición de signos de shock hipovolémico (palidez, disnea, diaforesis e hipotensión). Intervención enfermería tras el procedimiento - Colocar apósito estéril sobre lugar de la punción - Observar signos de shock hipovolémico o edema escrotal - Control frecuente de constantes y diuresis durante las primeras cuatro horas - Medir perímetro abdominal - Observar lugar de punción para detectar fugas ** En general, en la Paracentesis, solo se retira el líquido suficiente para aliviar los síntomas, después de este procedimiento, puede administrarse albúmina humana baja en sal para contrarrestar el desplazamiento de líquidos y proteínas dentro de la cavidad peritoneal.

 Varices Esofágicas Las varices pueden romperse ante cualquier aumento de la presión venosa abdominal; por lo que es importante considerar: * Estornudos * Vómitos o maniobras de Valsalva * Alimentos duros * La tos Las rupturas pueden producirse en varios días o bruscamente sin dolor. Si esto ocurre, implica una urgencia por lo que la enfermera y el personal de salud debe tener presente los siguientes cuidados: * Mantener abiertas las vías aéreas del paciente mientras se intenta el control del sangrado. * Entubar si existe riesgo de aspiración. * Instalar dos vías venosas.

* Toma de muestras de sangre para tiraje y pruebas cruzadas (probabilidad de transfusión sanguínea) * Es probable la administración de Vasopresina o Terlipresina. * Prepara la inserción de una son da SB para Taponamiento con Balón (compresión de la vena esofágica) a través de sonda Sengstaken-Blakemore (SB) consta de un balón gástrico de fijación, uno esofágico para comprensión hemostática y una sonda nasogástrica. (Cuidados propios de la sonda) * Cabecera elevada en 30-45º (disminuye el riesgo de aspiración y facilita la respiración) * Lavado gástrico para eliminar sangre tragada.--> SNG (con precaución) * Control de presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Terlipresina: Análogo sintético de la vasopresina. Disminuye la HT portal, a la vez que disminuye la circulación en la zona portal vascular y contrae los músculos esofágicos bajo compresión consecutiva de las várices esofágicas, produce vaso contracción mantenida durante 2 a 10 hrs, aumenta levemente la PA, tiene un 3% de efecto antidiurético. (Muy costoso)

DIAGNOSTICO SITUACIONAL DE SALUD DEFINICION Enunciado de la condiciones de salud de una población, determinando los factores que influyen en ella, para posteriormente determinar los problemas, riesgos y fortalezas, en forma jerarquizada, con el fin de resolver esos problemas y mantener una situación de salud favorable en la población. *Cada sector de cada cesfam debe atender máximo 10.000 personas cada uno ¿Cómo se realiza?: A través de la recopilación de datos sobre la situación de salud y sus factores condicionantes, con su posterior análisis, para así de identificar los problemas, plantear posibles soluciones y evaluarlos. OBJETIVOS -Cuantificar magnitud de los problemas -Determinar prioridades -Valorar la importancia de los factores condicionantes o determinantes para la salud -Definir solución y formular estrategias para los problemas identificados COMPONENTES DEL DSS -Población y su estado de salud -Condiciones externas que influyen en la salud de las personas. -Servicios, recursos y actividades destinadas a la mejoría de la condición de salud de la población. ETAPAS DEL DSS  Descripción: nivel de salud y factores condicionantes ( lo que yo veo)  Análisis: Explicación, apreciación y pronóstico DESCRIPCION Situación de salud es definida como caracterización y explicación del perfil salud-enfermedad de una población en un lugar y tiempo determinado. Indicadores de salud: - Mortalidad: general, infantil, por causas específicas, AVPP, AVISA, Expectativa de vida al nacer, grupos de riesgo por sexo y por edad, tendencia (a quien afecta) -Morbilidad: Causas egresos hospitalarios, causas de consulta, Tasa incidencia y prevalencia, razón H/M, tiempo de hospitalización, enf. Aguda, enf. Crónica, letalidad e incapacidad. -Natalidad y fecundidad -Estado nutricional -Embarazo adolescente -Cada consultorio también tiene sus propios indicadores de salud Factores condicionantes existen diversos factores que influyen sobre la situación de salud como los estilos de vida (43%) biológico (27%), del medio ambiente (19%), y sistemas de atención sanitario (11%). Como: Demografía: Estructura población: -Edad (pobl. joven, intermedia, vieja) -Sexo -Indice de dependencia -Indice de vejez Dinámica poblacional: -Distribución geográfica (ruralidad, densidad) -Crecimiento de la población (Cuando la tasa de natalidad es mayor a la de mortalidad o cuando aumenta las migraciones) -Tasa de crecimiento vegetativo -Etapa de transición demográfica (I, II, III, IV) Joven Intermedia Vieja

-Migraciones

>33% 33-25%