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• Jose Carlos Jimenez Turizo

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CODIGO AZUL ESE SANTA LUCIA BUENAVISTA- SUCRE 2013

Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

Revisión : CONTROL INTERNO

Aprobó: SUSANA PISCIOTY NUMA Gerente

OBJETO: Establecer los pasos a seguir en un paciente en paro cardiorrespiratorio las áreas de urgencias, sala de partos, activando el sistema de alarma y realizando las maniobras de reanimación.

ALCANCE: Inicia cuando se encuentra un paciente en paro cardio-respiratorio en las áreas descritas y finaliza cuando el paciente ha recuperado sus funciones vitales

y es

trasladado a una unidad de cuidado intensivo o fallece.

CONDICIONES GENERALES: •

Al presentarse una impresión clínica en un paciente de paro cardiorrespiratorio inmediatamente se debe activar el sistema de alarma llamando.

•

Una vez activado el sistema de alarma de código azul el cuerpo médico en de turno da orden de desplazar el carro de paro, instalado en el servicio al lugar exacto del código azul y acude inmediatamente al sitio del evento.

•

La persona que activa el código azul inicia la reanimación y es el líder hasta que llega una persona con mayor experiencia.

•

El equipo humano en la reanimación estará integrado por: Medico de turno, quien será el Líder, Enfermera Jefe quien será el segundo reanimador y una enfermera auxiliar que

, será el apoyo el cual quedará disponible para apoyar

durante la reanimación (dar masaje, traer otros elementos necesarios, etc.). •

Una vez termina la reanimación y el paciente recupera sus funciones vitales, el medico de turno ve la

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disponibilidad de cama en cuidado intensivo con la Revisión : CONTROL INTERNO

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enfermera jefe del servicio e informa a admisiones para los tramites de traslado. En el traslado a cuidado intensivo participa todo el equipo de reanimación. El médico líder de la reanimación se comunica con el médico tratante para informarle del evento y que el paciente será trasladado a la unidad de cuidado intensivo •

En caso de que el evento se presente en algún sitio diferente de la institución (áreas de espera u otra) el primer reanimador se comunica con urgencia

e

informa la localización exacta del paciente. El equipo de reanimación se desplaza, inicia la reanimación cardio-cerebro pulmonar y traslada el paciente a recuperación para continuar el manejo allí. •

Si el paciente fallece el médico líder de la reanimación para diligenciar certificado de defunción y demás documentos necesarios para el egreso.

VER ANEXO DE SECUENCIA DE REANIMACION

EQUIPOS Y MATERIALES :

 Presión arterial no invasiva  Fonendoscopio  Carro de paro: ver anexo con inventario  Electrocardiógrafo  Equipo bolsa-válvula-mascarilla (ambu).

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DEFINICIONES: 

Código azul: es la denominación que se dará en nuestra institución al sistema de alarma que se activa cuando se hace impresión clínica de paro cardiorespiratorio en un paciente hospitalizado



Carro de paro: carro destinado para el almacenamiento de

equipos,

medicamentos e insumos necesarios para reanimación cardio-cerebropulmonar 

Código NR: No realizar reanimación cardio-cerebropulmonar



Triple maniobra de la vía aérea: consiste en extender el cuello, traccionar la mandíbula y abrir la boca para despejar la vía aérea



Posición de recuperación: posición decúbito lateral que permite la estabilidad del paciente y el drenaje de secreciones de la vía aérea.



Compresiones torácicas: consiste en la aplicación seriada y rítmica de presión sobre la mitad inferior del esternón, lo cual genera flujo de sangre al aumentar la presión intra-torácica o comprimir directamente el corazón



Bradicardia: frecuencia cardiaca disminuida



Frecuencia Cardiaca Lenta: frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto



Frecuencia Cardiaca Relativamente Lenta: frecuencia menor que la prevista en relación con el cuadro o la causa de base



Signos de muerte irreversibles: rigor mortis o livideces

DOCUMENTOS DE REFERENCIA: La American Herat Association en colaboración con el International Liaison Committee on Resuscitation.

Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y

Atención Cardiovascular de Urgencia. Consenso Científico Internacional. Parte 3: Apoyo vital básico del adulto. Circulation 2005 102(suppl): I 22-I-59

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RESPONSABLE: Médicos, Enfermeras Jefes y Auxiliares de la E.S.E santa lucia de Buenavista-sucre.

DESCRIPCIÓN NARRATIVA: Intrahospitalario: El Código Azul es un sistema organizado y coordinado que permite atender una situación de paro cardiorrespiratorio con los recursos y personal adecuados. El nombre de trabajo varía de una institución a otra: “código azul”, “código mega” o simplemente “paro”. La forma de activación debe estar protocolizado: llamado verbal, llamada por telefonía fija o celular, buscapersonas, perifoneo, etc. A este llamado responde el personal médico y de enfermería asignado para tal, cuyas funciones han sido asignadas y entrenadas con anticipación.

ABCD PRIMARIO La nemotécnica A-B-C-D es útil para recordar los diferentes componentes de la reanimación primaria (o básica) y secundaria (o avanzada), sin embargo su ejecución no necesariamente debe llevar este estricto orden. La prioridad es realizar una desfibrilación temprana, si está indicada. La excepción a ésta regla se detalla más adelante en el aparte de D-esfibrilación eléctrica. Si el paro es de origen traumático, realice una inspección rápida del paciente tratando de determinar la causa del PCR e identifique lesiones graves cuyo manejo es impostergable y que pueden modificar las prioridades en la RCCP (el conocido A-B-C de la reanimación), por ser amenaza inminente para la vida o dificultar las maniobras de RCCP (ej: sangrado de la arteria femoral, que requiera compresión para hemostasia inmediata por el riesgo de choque hipovolémico). Durante el paro cardíaco secundario a trauma se siguen las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos con el ATLS® (siglas en inglés Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

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de Soporte Vital Avanzado en Trauma). La nemotécnica A-B-C-D para la reanimación primaria y secundaria durante un PCR no debe confundirse con la nemotécnica A-B-CD-E de la revisión primaria durante la atención de un paciente con trauma (ATLS®) ya que las prioridades y acciones difieren, pues es muy distinto hacer una reanimación primaria en un paciente que presentó un PCR secundario a una arritmia maligna por un infarto agudo de miocardio, que la revisión primaria realizada a un paciente que ha sido arrollado por un vehículo.

A – Permeabilización de la vía aérea Todo paciente en estado de inconsciencia y estando en decúbito supino, presentará obstrucción de la vía aérea por el desplazamiento de la legua hacia atrás por efectos de la gravedad. Por ello, antes de poder verificar si el paciente respira o no, se debe permeabilizar la vía aérea mediante la: Triple Maniobra: 1) Extienda la cabeza hacia atrás (posición de olfateo) 2) Levante el mentón y abra la boca, y 3) Subluxe hacia adelante la mandíbula Si el paciente presenta lesión de la columna cervical (o se sospecha) deje la cabeza en posición neutra y sólo realice la maniobra de subluxar la mandíbula hacia adelante. Está maniobra puede ser difícil de ejecutar si no se tiene experiencia en el manejo de la vía aérea de los pacientes traumatizados. Por tanto, si tiene dificultades en la permeabilización de la vía aérea del paciente debido a esta maniobra (por dificultades técnicas o falta de pericia) proceda a extender la cabeza del paciente en el arco necesario para lograr la permeabilización de la vía aérea del paciente.

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B – Ventilación Evalúe si el paciente respira o no mediante la maniobra M.E.S., durante 5 a 10 segundos: 1) M irar la excursión de la caja torácica 2) E scuchar y 3) S entir el aire al ser exhalado por el paciente Si el paciente no respira realice dos ventilaciones iniciales de rescate boca-boca, boca-nariz, boca-estoma (o mediante bolsa autoiflable -ambú®- o circuito mapleson –Ayre Rees®-) - Si hay un tercer reanimador disponible se puede realizar la maniobra de Sellick (presión sobre el cartílago cricoides) para sellar el esófago, previniendo la sobredistensión

gástrica

por

presiones

de

insuflación

inadecuadas

y

la

broncoaspiración por regurgitación de contenido gástrico. - Insuflar de modo que se aprecie una adecuada expansión del tórax, en un tiempo de 1 segundo (así la presión inspiratoria será inferior a los 10-20 cm H2O) evitando la sobredistensión gástrica, cada 5 a 6 segundos. - La fracción inspirada de 02 durante la insuflación con la boca es de aproximadamente 17% Permitir un tiempo de exhalación adecuado Si al ventilar no observa expandir el tórax del paciente, coloque la cabeza de este nuevamente en posición neutra y repita la triple maniobra para permeabilizar la vía aérea. Considere el empleo de una cánula orofaríngea o una cánula nasofaríngea si tiene dificultades para permeabilizar la vía aérea, o el empleo de las dos manos para tener la máscara facial firmemente adherida a la cara del paciente mientras un tercer reanimador da las ventilaciones a presión positiva con la bolsa autoinflable. Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

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Si luego de un segundo intento no observa expandir el tórax del paciente, explore la cavidad oral buscando cuerpos extraños. Recuerde que esta maniobra no debe retrasar el inicio de las demás maniobras de RCCP. Si al paciente no se le ha insertado un dispositivo para el manejo avanzado de la vía aérea realice ciclos de 2 ventilaciones alternando con 30 compresiones torácicas Si al paciente ya se le insertó un dispositivo para el manejo avanzado de la vía aérea, realice 8 a 10 ventilaciones/minuto sin tener que sincronizarlas con las compresiones torácicas. Si el paciente sufre de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o se presenta un episodio agudo de broncoespasmo, las ventilaciones se dan a una frecuencia de 6 a 8 ventilaciones/minuto para evitar el autoPEEP.

C – Soporte circulatorio: Si usted es miembro del equipo de salud y está habituado a palpar el pulso carotideo, evalúe la presencia o ausencia de este colocando sus dedos índice y medio en el surco formado entre el músculo esternocleidomastoideo y la laringe, a nivel del cartílago tiroides (nuez de Adán) durante 5 a 10 segundos. Si usted es un reanimador lego (inexperto) el sólo hecho de encontrar en apnea a un paciente es suficiente para iniciar compresiones torácicas. Si el paciente tiene pulso carotideo presente, pero no hay respiración, el paciente presenta un paro respiratorio y deben continuarse las maniobras básicas y avanzadas para soporte ventilatorio (ver RCCP primaria y secundaria “B – ventilación”) Si no hay la presencia de pulso carotideo, inicie las compresiones torácicas colocando el talón de la mano dominante sobre el esternón a 3 cm por encima del apéndice xifoides, o en la línea intermamaria (en los hombres). La otra mano se coloca encima de Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

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la primera para -con los brazos rectos- deprimir el tórax 2.5-5 cm (o aquella depresión necesaria para generar una onda de pulso palpable a nivel carotideo, evaluado por un tercer reanimador) Realice estas maniobras de compresión-liberación a una velocidad de 100 compresiones/min (lo que equivale a hacer en 1 segundo 3 movimientos: 1 compresión, 1 descompresión y 1 nueva compresión), con una relación compresión/liberación de 1:1 Aún realizando las compresiones torácicas adecuadas, sólo se alcanza un 20-30% del gasto cardíaco normal. De allí la importancia de iniciar rápidamente la RCCP avanzada Trátese de uno o dos reanimadores deben realizarse 2 insuflaciones por cada 30 compresiones torácicas. Completados 5 ciclos (aprox. c/2 min.), realice una nueva evaluación del estado circulatorio (en menos de 10 segundos), para determinar la respuesta y según ésta, continuar el soporte básico hasta que llegué el equipo para iniciar el soporte cardiorrespiratorio avanzado.

Golpe precordial: Consiste en un golpe seco con el puño cerrado sobre el área precordial. En el 11-25% de los casos logra convertir una taquicardia ventricular (TV) a otro ritmo más benigno. La rata de éxito en la fibrilación ventricular (FV) es menor. Es sólo una alternativa que no reemplaza la desfibrilación convencional, pues se corre el riesgo de degenerar a arritmias más malignas como la asistolia o la FV. Por esto nunca debe intentarse en pacientes con TV con pulso. Es una medida desesperada si no se cuenta con un desfibrilador. Su empleo no se recomienda de rutina.

B – Ventilación Tras insertar el dispositivo en la vía aérea, se verifica la efectiva, adecuada y simétrica insuflación de los pulmones mediante las siguientes estrategias: Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

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Auscultación: se auscultan 5 puntos siguiendo el orden mostrado en la gráfica, iniciando en el epigastrio para descartar la intubación esofágica, siguiendo con la base pulmonar

izquierda

para

descartar

la

intubación

monobronquial

derecha

y

sucesivamente cubriendo todos los campos pulmonares. Independiente del dispositivo empleado, siempre se debe verificar el adecuado posicionamiento del tubo mediante la auscultación de los ruidos respiratorios y la inspección del tórax. Inspección de la excursión del tórax: debe observarse una expansión simétrica de este.

Obtener acceso venoso: canalice una vena periférica. No necesariamente debe ser con un catéter grueso, como si se exige durante la atención de un paciente con trauma, pues el objetivo es administrar bolos de medicamentos y no la de administrar grandes volúmenes de líquidos, a menos que la causa del PCR sea una hipovolemia. Si va a administrar bicarbonato de sodio procure que sea a través de una segunda vena pues esta medicación tiene múltiples interacciones farmacológicas con las demás medicaciones requeridas durante la RCCP. Si no se puede canalizar un acceso venoso periférico, obtenga un acceso intraóseo a nivel de la tibia. Como último recurso puede administrar algunas de las medicaciones (adrenalina, atropina, lidocaína, vasopresina) a través del tubo endotraqueal diluyéndolas hasta un volumen de 10 ml de SSN, recordando que se requiere de 2 a 3 veces la dosis recomendada normalmente para la vía IV (aunque la absorción es muy errática). 3. Administración de medicaciones: todas las medicaciones se administran en forma de bolo directo, lo que usualmente no se haría con varias de ellas en el paciente normal. No hay necesidad de diluir las medicaciones. Luego de administrado el bolo de Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

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la medicación se empuja este con un bolo de líquidos endovenosos de 10 a 20 ml. Para mejorar la circulación de la medicación se recomienda levantar la extremidad. Se debe tener presente que el bicarbonato de sodio es muy hipertónico y su administración pura sin diluir por vena periférica puede llegar a trombosarla.

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Control metabólico del paciente: - Control de la glicemia: evite la hipo y la hiperglucemias. Esto significa el monitoreo frecuente de la glucemia por micrométodo (cada 1 a 4 horas, según evolución). Mantenga la normoglucemia entre 70 a 120 )máximo 150) mg/dl mediante la administración de insulina cristalina - Control de la temperatura: evite la hipotermia. Si el paciente presenta una temperatura > 38.3º C administre un antipirético IV (Ej: dipirona 1-2 gm cada 6 horas). Cuando el paciente llegue a la UCI es posible que el cuerpo médico decida realizar en el paciente una hipotermia deliberada para neuroprotección (en especial si el ritmo de paro inicial fue de FV/TV) pero esto exige unas condiciones especiales que sólo se pueden ofrecer en una Unidad de Cuidados Intensivos. Inicie el tratamiento específico para la enfermedad que llevó al paciente al PCR. Es decir, si fue un evento coronario agudo lo que lo llevó al PCR, inicie el tratamiento específico para esta enfermedad como son la administración temprana de aspirina, estatinas, clopidogrel, reperfusión mediante fibrinólisis o angioplastia primaria. Todos los signos vitales del paciente deben ser monitorizados de forma estricta incluyendo el ritmo cardíaco mediante la conexión a un cardioscopio. El trasporte del paciente al sitio definitivo de atención (Unidad Coronaria o Unidad de Cuidados Intensivos) debe hacerse en una ambulancia medicalizada que garantice la monitorización y atención adecuadas del paciente que se encuentra en estado crítico. Elementos y dispositivos requeridos durante la RCCP (ver tabla a continuación)

Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

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BLIOGRAFÍA 1. Guidelines 2005 for cardiopulmonary resucitatíon and emergency cardiovascular care. Circulation 2005; V112(24).

Elaboro: LUIS CARLOS CERRO A. COORDINADOR MEDICO

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