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• Elizabeth Carolina Figueroa Zuñiga

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PAUTA eunacom julio 2017 1E Tanto por la edad, como por la baja de peso, la palidez (anemia) y la hematoquezia, se sospecha un cáncer de colon, que se estudia con colonoscopía completa. 2B La condrocalcinosis es la causa más frecuente de monoartritis aguda en el adulto mayor y suele desencadenarse por reposo, como este caso. La atritis séptica tiene una clínica igual, pero el antecedente de reposo, orienta más a condrocalcinosis aguda. 3E Es una carotenosis clásica (cara, manos y pies se ponen amarillos anaranjados), por  ingesta de betacaroteno, presente en zanahorias, zapallos, repollo morado, melón y otras frutas y verduras. 4A En todo paciente muy desnutrido, para prevenir el síndrome de realimentación se debe iniciar con 10-15 Kcal/Kg/día. 5B Es una pregunta muy difícil, ya que tiene dos potenciales respuestas correctas: síndrome de HELLP y PTT. “Es un HELLP hasta que se demuestre lo contrario” es una frase que se repite con frecuencia en obstetricia, dado la gravedad del cuadro. Sin embargo, en este caso no hay dolor abdominal, ni se describe la ictericia u otro indicador de hepatitis, sino solo los síntomas clásicos del PTT: compromiso de conciencia, petequias y anemia hemolítica. Por el otro lado, el PTT se asocia al embarazo. Por tener más de 20 semanas, es posible un HELLP, pero muy improbable a las 21 semanas. Por lo anterior, la respuesta correcta es PTT. 6D Los cefalohematomas (no pasa la línea media, por lo que no es una bolsa serosanguínea) suelen evolucionar sin complicaciones, aunque pueden complicarse con ictericia, por la hemólisis del hematoma. 7D Es un vértigo postural paroxístico benigno clásico. Se trata con las maniobras de reposición (los antivertiginosos algo sirven, pero no son de elección en el VPPB, a diferencia de la neuronitis vestibular y la enfermedad de Ménière). La ausencia de síntomas auditivos descarta Ménière y la ausencia de signos cerebelosos, hace improbable un vértigo central. 8B Por ser diabético, se exige LDL menor a 70. Dado que los triglicéridos están menores a 500, el LDL es la prioridad y para disminuir el LDL, de elección se usan las estatinas. 9E Es una mielofibrosis clásica (esplenomegalia, pancitopenia y dacriocitos), sin embargo, toda mielofibrosis es, a su vez, una mieloptisis (destrucción medular, aunque el término mieloptisis se utiliza más para referirse a la causada por metástasis óseas). No debería haber un distractor correcto, pero dado que es clásico de mielofibrosis, es lo que hay que marcar. 10 B Es una tiroiditis subaguda de Quervain clásica, que se trata con AINEs.

11 C Ya que está en fase activa (> 3 cm de dilatación), por lo que están contraindicados los tocolíticos. Además la indicación relativa (sin evidencia) de la cesárea en el parto prematuro, es cuando tiene menos de 28 semanas o 1Kg. Los corticoides poco servirán porque demoran mucho en actuar y nacerá en un par de horas. Eso sí, siguen estando indicados en el parto prematuro entre 24 y 34 semanas. Sin embargo, el sulfato de magnesio es la medida de neuroprotección que debe darse en todo parto prematuro inminente (cuando fallan los tocolíticos y cuando están contraindicados). 12 B Es una fuga disociativa clásica. Además tiene algún grado de amnesia disociativa (no recuerda). 13 B Es un SAHOS (síndrome de apnea e hipopnea del sueño), que se estudia con polisomnografía. La poligrafía es similar, pero no necesariamente está durmiendo y lo que se requiere es que esté durmiendo, es decir, una polisomnografía. 14 D Es un trastorno conversivo clásico. Sin embargo, son un tipo de trastorno somatomorfo. No debería haber un distractor correcto, pero nuevamente hay que marcar la opción más específica. 15 D Es un trastorno de la deglución clásico, en este caso como secuela de un TEC severo. Se debe pedir una videodeglución y mantenerse en régimen cero por ahora, alimentándolo por SNG o gastrostomía, según el tiempo de evolución. 16 C Es una catarata inicial. La opacidad en forma de estrella es la catarata misma, que se está formando. 17 D Es un asma y lo más correcto es iniciar salbutamol SOS, más un corticoide inhalado (budesonida en este caso). Por tanto es una mala pregunta. Si fuerzan a elegir el tratamiento “inicial”, la respuesta es salbutamol, ya que tiene un efecto más rápido y a que sus síntomas son muy escasos. Eso sí, si la respuesta especificara que es “para el manejo de los síntomas”, sin duda sería salbutamol, pero si, por el contrario dijera “para prevenir nuevos síntomas”, sin duda sería la budesonida. 18 E Es una embolia renal clásica. El ritmo irregular, hace pensar en FA, como causa de la embolia. El resto del cuadro clínico y de los exámenes, son característicos. 19 A Es un quiste pilonidal infectado. Se debe drenar y si recurre, se debe extirpar. Si no se infecta, solo se observa. 20 A Tiña capitis clásica. 21 E Es un contacto, con PPD mayor a 10, por lo que se debe indicar profilaxis antibiótica (isoniazida 6 meses es la recomendación del Minsal).

22 C Asbesto, sílice y carbón producen neumoconiosis. La inhalación de harina, produce asma y es la causa más frecuente de asma laboral. 23 D Lo primero a descartar, siempre es la hepatitis A, con IgM-VHA. Si no, se busca la B, con Ag-VHBs. Además, que al ir al Caribe o a donde sea, se expone a comidas contaminadas, con mayor frecuencia que a contactos sexuales de riesgo. 24 B Es una CIA clásica (ver semiología cardíaca), aunque diagnosticada en un adulto. 25 A Es una pregunta discutible, pero al estar algo hipotenso y en Shock cardiogénico, el verapamilo podría agravar el cuadro, por ser un bloqueador del calcio, que producen vasodilatación periférica e hipotensión (aunque el efecto del verapamilo en la circulación periférica es mínimo). 26 C Lo más correcto es comprimir la várice sangrante, elevar la extremidad. Las alternativas que se presenta, exceden los conocimientos de un médico general, pero la más aceptable es hacer hemostasia con una sutura simple. Si falla, se procede a la ligadura (B). 27 A Es una simple infección respiratoria alta, que se trata de manera sintomática. Actualmente se recomienda preferir el paracetamol y evitar los AINES en lo posible, en la edad pediátrica. 28 C Es una EvW clásica. Se estudia con pruebas de agregación plaquetaria. 29 B El OR pasa por el 1,0 en su intervalo de confianza al 95%, por lo que no es estadísticamente significativo. 30 B Es una candidiasis y por estar embarazada, se debe evitar el fluconazol oral y preferir el tratamiento tópico. 31 C Es un glaucoma congénito clásico. 32 D Es un clásico sesgo de vigilancia (se detectan más problemas en el grupo más vigilado). 33 A Preguntan el tratamiento de la crisis y las crisis convulsivas se tratan preferentemente con benzodiacepinas, aunque la de elección es el lorazepam. En cambio, la epilepsia, se trata con distintos anticonvulsivantes, según el tipo de epilepsia: ácido valproico o lamotrigina para las primarias; fenitoína o carbamazepina para las focales y la tónicoclónica.

34 D Parece una demencia inicial y dado que no tiene indicadores de otra patología, lo más probable es que sea una demencia tipo Alzheimer. El delirium es un cuadro agudo de inatención y desorientación. La demencia vascular suele tener signos focales y avanza con empeoramientos súbitos. La demencia por C. Lewy suele tener parkinsonismo y alucinaciones. 35 A Es un paro, por lo que se debe iniciar RCP. Sin embargo, por ser un paro presenciado, está indicado poner primero el desfibrilador, aunque no estaba en las opciones. 36 E Es una adrenarquia precoz (olor axilar y en varones puede haber una ligera pubarquia; lo normal es que inicie después de los 8 años en niñas y de los 9 años en los niños). Sin embargo, a diferencia de la pubertad precoz (mismas edades), la adrenarquia precoz no trae mayores consecuencias, por lo que se considera algo normal. Los testículos pequeños hacían imposible una pubertad precoz central y la pubertad precoz periférica es algo muy raro, que habría tenido alteraciones de la edad ósea. 37 E Tiene un hipoestrogenismo postparto. No suele ser grave, por lo que basta el uso de lubricación. Además, por estar en lactancia, están contraindicados los estrógenos (cortan la lactancia). 38 E Es un RGE grave, en un paciente joven, con respuesta incompleta al omeprazol: Es la principal indicación de cirugía, además del esófago de Barret con displasias de alto grado (el Barret sin displasia, solo se sigue con endoscopías, más el tratamiento del RGE). 39 C No hay nada que oriente a ictericia patológica. Es una ictericia fisiológica clásica: inicia entre el día 2 y 4, es de predominio indirecto, sin anemia y suele tener bilirrubinas menores a 20 mg/dl. 40 E Tanto el cuadro clínico, como la RxTx con compromiso bilateral hacen sospechar una infección por VIH más Pneumocystis (La RxTx tiene un ligero error, porque es de una mujer). 41 D A los 85 años, jamás se debió haber pedido el APE. Es una mala pregunta. En las opciones no aparece observar, que es la respuesta más correcta. Pero, dado que todo APE mayor a 4,0 se biopsia, la respuesta es la D. 42 A Es una atrofia endometrial clásica (menopáusica y autolimitada). Además, la TRH combinada, por tener progestágeno, igual puede producir atrofia. 43 A El espermiograma es el examen de elección para el inicio del estudio de la infertilidad masculina. En este caso se sospecha una atrofia testicular por hipertermia o traumatismo testicular (por el ciclismo). 44 D La terbinafina oral es el tratamiento de elección de la onicomicosis.

45 C Es una NAC neumocócica clásica, con la condensación en la radiografía. 46 E Es un SCA con SDST, por lo que requiere angioplastía de urgencia (o trombólisis, que no aparecía en las opciones, si es que no hay angioplastía). La angioplastía se hace mediante la coronariografía. Sí se debe dar aspirina (antiplaquetarios), pero lo que se está preguntando es el manejo del SCA con SDST. 47 E Es un trastorno facticio clásico. No es por simulación, porque no hay un fin económico (conseguir licencia, ganar demanda, etc.), sino afectivo. 48 D Es una pregunta muy discutible. Tiene adenoides grado III, por lo que hay una indicación relativa de cirugía, pero no tiene complicaciones y a su edad ya no seguirán creciendo, por lo que probablemente se pueda intentar el tratamiento con corticoides tópicos (han demostrado reducir el tamaño de los adenoides) o incluso observar evolución, ya que la respiración bucal, no es de tipo obstructivo (no hay obstrucción nasal en el examen físico), sino por otra causa (hiperlaxitud, malos hábitos). Si se simplifica la pregunta, el manejo de los respiradores bucales no obstructivos es la observación y desarrollo de hábitos de mantener cerrada la boca. 49 B Pregunta rara, ya que mezcla la IOE (incontinencia de esfuerzos), con la IOU (incontinencia de urgencia). De todos modos, al predominar la IOE, lo primero es intentar los ejercicios fortalecimiento de piso pélvico. 50 B Es una enfermedad de Berger clásica, o nefropatía por IgA. Es la glomerulonefritis más frecuente. Afecta a escolares, adolescentes y adultos. Puede cursar como hematuria dismórfica sola, o bien como síndrome nefrítico o falla renal. 51 B Es un delirium tremens, por privación de alcohol, que se trata con diazepam, aunque en el daño hepático, se prefiere el lorazepam. 52 C Tanto la clínica, como la radiografía apuntaban a NAC. 53 B Es un osteosarcoma clásico (adolescente o adulto mayor, zona metafisiaria, compromiso de partes blandas y reacción perióstica), aunque la pregunta ni siquiera dice que hay un tumor. El sarcoma de Ewing también es una opción razonable, pero suele afectar a niños de 10 – 13 años y tener localización diafisiaria, más que metafisiaria. 54 C Fisura anal clásica (dolor postdefecación más rectorragia escasa). 55 D Parece una estenosis uretral postraumática (sospechar estenosis uretral en antecedente de trauma perienal, uretritis y RTU previa). Dada la edad y el tacto rectal, es improbable que sean las demás causas de UOB (uropatía obstructiva baja).

56 C La FQ suele producir neumonías bacterias (S. aureus y P. aureginosa) y un síndrome de malabsorción. Las demás no producen ambos compromisos. 57 A La presencia de actinomyces en paciente asintomática, no tiene consecuencias. Si tuviese síntomas (dolor, leucorrea, metrorragia), habría que retirar el DIU e indicar antibióticos (amoxicilina o penicilina). 58 A Tanto por tener AR, como por la ferremia baja, con transferrina baja, orienta mucho a una anemia por enfermedades crónicas. 59 A Es una obstrucción intestinal clásica, probablemente por bridas (antecedente de cirugía). 60 B DII, DIII y AVF son las derivaciones inferiores. 61 B Es un TEPT clásico (evento traumatizante, seguido de reexperimentación [pesadillas o recuerdos], evitación, estado de hiperalerta y embotamiento afectivo). Se complica con depresión, que es lo que parece haber ahora. 62 A Es una diarrea crónica inespecífica clásica. Se produce por consumo excesivo de jugos hiperosmolares. 63 D Es una depresión en el adulto mayor. Se trata con inhibidores de la recaptura de serotonina. Están contraindicados los tricíclicos (amitriptilina) en el adulto mayor y se prefiere evitar la trazodona porque produce mucha sedación. Si fallan los IRS, se pueden indicar los duales (venlafaxina, mirtazapina) 64 D Tiene múltiples tics. El síndrome de Tourette también es un Trastorno por tics, pero requiere al menos 1 año de duración, más afectación del lenguaje. 65 E Un tumor pulsátil en esa zona, hace pensar en un AAA. No tiene dolor por lo que no está roto y no puede ser una disección. 66 C La clínica de tetraparesia fácida arrefléctica es muy sugerente de un Sd. Guillain Barré, pero el dolor de espalda, la afectación vesical y en especial el nivel sensitivo son característicos de la mielitis transversa; sin embargo, está el problema de que el nivel era torácico y la afectación motora era de las 4 extremidades. Por otro lado, el Guillain Barré sí puede tener esos síntomas. El cuadro clínico no era lo suficientemente limpio, como para elegir una de las dos opciones, pero tiene las cosas características de la mielitis transversa, por lo que la consideraremos como correcta (recordar que la mielitis transversa produce nivel motor y nivel sensitivo, con espasticidad e hiperreflexia, pero en los primeros días cursa con hipotonía e hiporreflexia).

67 C Es un Sd. De Mallory Weiss clásico (vómitos alimentarios, seguidos de hematemesis, por un desgarro en la mucosa esofágica). 68 C La descripción era muy pobre, pero seroma era lo más aceptable (aunque llevaba poco tiempo). 69 D Cumple criterios de trastorno delirante (delirio sistematizado mayor a 4 semanas), con delirio de persecución. No se indicaba desorientación ni inatención, como para pensar en delirium; tampoco había síntomas anímicos, como para pensar en depresión. La memoria no estaba afectada, como para pensar en demencia. No es un trastorno delirante crónico (mayor a 3 meses). 70 A Se sospecha un endocarditis bacteriana subaguda (mayor a 7 días), por lo que se debe pedir hemocultivos y ecocardiografía. 71 C Era un registro ominoso, con múltiples desaceleraciones variables complejas. Faltaba un buen trazado de la dinámica uterina, ya que en ese parecía no haber contracciones. Lo más correcto frente a un MEFI III es reanimación fetal y observar por 30 minutos, pero no aparecía en las opciones. De las alternativas que ahí aparecen, la única aceptable es interrumpir por la vía más expedita, que en ese caso es la cesárea de urgencia. 72 B La sospecha es un coqueluche, que se trata con macrólidos. 73 A La sospecha es una coledocolitiasis residual y la verdad es que no existe una única forma de enfrentarla. La evidencia no es clara y las recomendaciones son muy variables. Por un lado, la colangioresonancia da mucha información y en el algún momento, la sociedad chilena de cirugía la recomendó antes que la CPRE, por tener menos efectos adversos y poder diferencias aquellos pacientes que se benefician de la CPRE de aquellos que requieren otro tratamiento. Sin embargo para muchos, la CPRE sigue siendo el examen de elección, por ser diagnóstico y terapéutico. Mi recomendación es que solo marquen CPRE si es que 1. Hay clínica de colangitis, 2. La ColangioRMN ve los cálculos y 3. La Ecografía inicial no solo ve la dilatación del colédoco, sino además los cálculos. 74 D Es un lupus sistémico y la única opción aceptable eran los ANA. Sin embargo, se deben pedir muchos más exámenes (AntiDNA, complemento, etc). 75 C Es una enfermedad de Kawasaki y con adecuado tratamiento (IgG ev más aspirina) suele resolverse, sin secuelas. 76 A Es un patrón obstructivo, que mejora con broncodilatador (varía al menos 15%), es decir, un asma. 77 B Es una probable epilepsia mioclónica, que se trata preferentemente con ácido valproico. Sí pueden jugar videojuegos, pero con pantallas e iluminación adecuadas y por ciertos horarios limitados.

78 B Es una hipercalcemia, con la posibilidad de ser secundaria al cáncer. Igualmente se estudia con PTH, ya que si está elevada es un hiperparatiroidismo primario y si está baja, es probablemente un cáncer. 79 E Por la edad y la intensidad de las rabietas, parece un niño normal (“los terribles 2”). El TOD es un niño muy insolente, que hace rabietas muy intensas y hace lo contrario de lo que se le dice, en una actitud muy irrespetuosa y desafiante. 80 A Es una estenosis mitral clásica, con FA y todo. 81 A Es una meningitis por meningococo (diplococos Gram negativos), que se trata con ceftriaxona o penicilina endovenosas. 82 B La certificación asegura que el prestador cumple con los estándares de calidad y está a cargo de la Superintendencia de Salud. La autorización sanitaria es el permiso que da la Seremi, para que funcione, siempre y cuando cumpla con los requisitos administrativos y legales. La vigilancia de los plazos está relacionado con el principio de oportunidad. Recordar que los 4 principios del AUGE son 1. Acceso, 2. Oportunidad, 3. Calidad y 4. Protección financiera. 83 B Tiene un glomerulonefritis aguda postestreptocócica (por los ASO elevados), con un síndrome nefrítico y una insuficiencia cardiaca, por la crisis hipertensiva, probablemente en edema pulmonar. Dada la sobrecarga de volumen, la furosemida ev parece ser el tratamiento más razonable, pero el captopril también podría ser de utilidad. Además, lo más correcto sería instalar una bomba de nitroglicerina endovenosa, más oxígeno y soporte respiratorio, por el edema pulmonar. 84 C Parece un síndrome alterno clásico (compromiso de un par craneal, más hemiparesia contralateral), es probable que se trate de un infarto de troncoencéfalo. Sin embargo, la clínica del enclavamiento transtentorial es casi idéntica (hemiparesia contralateral, más compromiso de conciencia, más compromiso del tercer nervio craneal ipsilateral) pero con la diferencia que viene asociado a un síndrome de hipertensión endocraneana grave, y a alguna causa, que no se ve en la pregunta. Es una pregunta muy difícil. 85 A La metrorragia postmenopáusica se estudia inicialmente con Ecografía TV. Luego se biopsia, si el endometrio es mayor a 8 mm. 86 D Es una verruga paraungueal clásica. La descripción era muy clara. La imagen era algo más confundente. 87 D Los ensayos clínicos son mejores, pero si no son randomizados, tienen sesgos. Por tanto lo mejor de esas opciones era cohortes, que superan a los de casos y controles. Además, por un tema ético, no se puede exponer a personas a factores de riesgo en un ensayo clínico, sino solo a factores protectores. 88 C Tiene una glicemia de ayuno mayor o igual 100, lo que en el embarazo, obliga a repetir la glicemia de

ayuno, ya que la DMG se diagnostica con dos glicemias mayores o iguales a 100. Si no hubiese estado embarazada, la conducta sería el TTGO (se pide en glicemias de ayuno de 100 a 125 en no embarazadas). 89 E Es una adolescente normal, ya que sus ciclos son normales (21 a 35 días) y además durante los primeros dos años postmenarquia es normal que haya ciclos irregulares. 90 C Es una pancreatitis clásica: dolor irradiado en faja, signos peritoneales (disminución de los RHA y dolor). Además, el antecedente de ingesta de alcohol es la segunda causa más frecuente, después de la litiasis biliar.   SEGUNDA PARTE 91 D No alcanzaba a cumplir criterios de coriomanionitis (fiebre > 38°C más 2 de los siguientes: taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis > 15.000, leucorrea, dolor uterino), pero dado que se trataba de un parto prematuro, que no respondía a tocolíticos de primera línea, era necesario realizar la amniocentesis. 92 B La sospecha es un cáncer hepático, dada la alfafetoproteína de 119. Se inicia el estudio con una Ecografía. 93 D Birrads 0: Eco; 1 y 2: mamografía en un año; 3: mamografía en 6 meses; 4: biopsia histológica y 5: biopsia quirúrgica. 94 B Tanto el síndrome nefrótico, como especialmente la HbA1c mayor a 9%, obligan a iniciar insulina. Como la creatinina está menor a 1,5 mg/dl, todavía puede seguir usando la metformina, por ese solo criterio (pero estaban los otros). 95 C Esa pregunta muy difícil, pero es un TDC clásico, con delirio de enfermedad (tiene una idea persistente y fija, a pesar de múltiples resultados que dicen lo contrario; está psicótica). No es hipocondría (miedo a una enfermedad progresiva o grave y desconfianza de los médicos, pero no con una enfermedad específica). No hay síntomas anímicos, como para pensar en depresión. No hay un TOC real, con obsesión de enfermedad y compulsión de realizarse exámenes, ya que falta la ansiedad y el reconocer que es un problema propio. 96 D Es una embolia mesentérica clásica, por la FA. Sin embargo, suele cursar sin signos peritoneales al inicio, pero había pasado ya mucho tiempo, por lo que sí aparecen dichos signos. 97 A Todo testículo agudo se explora. Más aún a esa edad, en que se sospecha una torsión testicular.

98 C Es una rotura uterina clásica, con el antecedente de cesárea y la clínica habitual (dolor, sufrimiento fetal, escasa metrorragia y útero difícil de palpar). 99 B La sospecha es una tuberculosis, por el tiempo de evolución y por la clínica. 100 E Es un hallazgo normal. Siempre se preguntan los hallazgos normales de los RN y cualquier cosa, que no sea evidentemente patológica, en un RN o lactante, que está muy bien en todo lo demás, es algo normal. 101 B Tiene la triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor, más la hiptensión arterial. Es una colangitis clínica (se diagnostica con la clínica). 102 D Los accidentes laborales son cubiertos por las mutuales de empleadores, ya que ellas administran el fondo del seguro de este tipo de accidentes. 103 C La pertusis da fiebre de inmediato, o al día siguiente. La trivírica, por ser a microorganismo vivo, puede producir un cuadro febril 7 a 10 días después. 104 D Es una dermatomiositis clásica: compromiso de la piel de los párpados (rash heliotropo), mialgias, debilidad. Recordar que suele ser paraneoplásica, por lo que además se debe sospechar recidiva del cáncer. 105 E Si la hemoglobina glicosilada está bajo 7%, no es necesario hacer cambios en el tratamiento hipoglicemiante, aunque no sea el óptimo. 106 E Parece una infección de una herida abrasiva. Como los bordes son parcialmente definidos, no queda claro si es una celulitis o una erisipela. Afortunadamente el cefadroxilo cubre bien tanto al S. Aureus, como al S. Pyogenes. La amoxicilina no cubre al S. Aureus. 107 C En el parto recibió antibióticos y la diarrea por Clostridium puede aparecer hasta 2 meses después de haber terminado el uso de antibióticos. Eso sí, se debe ser cuidadoso, porque hay quienes definen a la diarrea nosocomial en términos más estrictos, que no calzan con el del caso clínico. 108 C Se sospecha intoxicación por paracetamol, dado que está con una hepatitis. Aún está en ventana para darle la N-acetil-cisteína. 109 E Es una pregunta difícil, ya que en distintas partes las sinequias vulvares infantiles se manejan de manera diferente. Sin embargo, la mayor evidencia dice que el aseo es lo más importante para que se resuelva. Los masajes pueden ayudar a que se desprenda antes.

110 A Tiene el soplo clásico, más los síncopes de la estenosis aórtica. Además la edad orienta mucho. 111 B Es un CAV clásico. Es la cardiopatía clásica del síndrome de Down. Además es una mezcla de CIA (desdoblamiento del segundo ruido), con CIV (soplo holosistólico). 112 E La sospecha es un TEP, que se estudia preferentemente con angioTAC de tórax. El antecedente de cirugía reciente orienta mucho. Si hubiese estado hipotenso, habría sido un TEP masivo, que se estudia o con ecocardiograma o con angiografía pulmonar. 113 C Excede lo que debe saber un médico general. Tiene un marcador aislado de aneuploidía (solo tenía la regurgitación mitral, pero estaba normal la traslucencia nucal, había hueso nasal presente y el ductus venoso estaba normal), por tanto, su probabilidad de aneuploidía es baja. Se debería controlar con una nueva Ecografía obstétrica en algunas semanas más. De las opciones que aparecen, el ecocardiograma fetal (que se realizaría después por un subespecialista) podría descartar problemas cardiacos primarios. De las demás opciones, todas eran análisis genético: en Chile se recomienda la vellosidad corial cuando el riesgo de aneuploidía es alto y el ADN libre fetal cuando es un riesgo intermedio. 114 B Es un síndrome de abstinencia moderado. No tiene delirium tremens, ni convulsiones (sería severo). Probablemente necesitará una dosis algo más alta de diazepam para controlar los síntomas. Las demás opciones no son clínicamente compatibles. 115 A Era una fitofotodermatosis por litre (árbol de la zona central chilena). 116 D La clínica orienta a enfermedad de Cröhn, que no aparecía en las enfermedades. Solo queda marcar la colitis ulcerosa, pero las úlceras orales sugieren más una enfermedad de Cröhn, que una colitis ulcerosa, aunque pueden estar en ambas. 117 D Es una tricomoniasis y el frotis permite ver a las tricomonas. 118 A Era una leucemia aguda clásica. 119 C La disección era la única opción posible. El antecedente de ejercicios (ej. Yoga, artes marciales) es característico y combina 3 cosas: dolor cervical, cefalea y AVE. Tanto la disección carotídea, como la disección vertebrobasilar tienen la misma clínica, aunque producen isquemias de distintas partes del cerebro: carótica origina las arterias cerebrales media y anterior; vertebral, origina la arteria basilar y luego la cerebral posterior. 120 D En mi opinión tiene indicación de reemplazo articular (artrosis muy severa, con antecedente quirúrgico). Pero la decisión exacta corresponde al especialista, según cada caso.

121 B Es una artrosis clásica. La primera línea de tratamiento en la artrosis, es el paracetamol. 122 E Eso dice el PNAC, así que ya saben: según Asofamech, hay que saberlo. Está resumido en el resumen de alimentación pediátrica. 123 E Es una fiebre faringoconjuntival clásica, por ADV. 124 D Es una bacteriura asintomática en el paciente sondeado. Al igual que la mayoría de las bacteriuras asintomáticas, no requiere tratamiento. Si tuviera síntomas, la respuesta sería imipenem, por tratarse de un germen BLEE (betalactamasa de espectro expandido). 125 C La mejora de la AV al mirar por un agujero estenopeico es característico de los vicios de refracción. 126 E Es un púrpura de Schönlein Henoch, que suele producir glomerulonefritis. Además, la GN marca el pronóstico (si grave o persistente tiene mayor riesgo). 127 D Eran grietas del pezón, que si bien su único tratamiento real consiste en mejorar la técnica de lactancia materna, se suele tratar con pomadas de lanolina o con leche materna. Lo más correcto habría sido no aplicar ningún fármaco, pero para efectos de corrección dejaremos esta respuesta como correcta. 128 D Es una hepatitis A recurrente (una de las forma de presentación de la hepatitis A). La otras son aguda o clásica, colestásica y silente (nunca crónica). 129 A Es una esquizofrenia clásica. 130 B El tratamiento de elección de la influenza es sintomático. La amantadina no sirve en los tipos B y el oseltamivir casi no sirve después de 48 horas y no está indicado en los niños, por no ser de mayor utilidad. 131 E Sería una amenorrea secundaria, probablemente por anovulación. Aunque niegue vida sexual, lo primero es un test de embarazo. Luego, en adolescentes, se hace la prueba de progesterona, si es que alcanza a hacer amenorrea de 3 meses. Sin embargo, no se debe olvidar que dentro de los 2 primeros años post menarquia es normal tener todo tipo de alteraciones menstruales. 132 E La fosita pilonidal suele ser normal, a menos que sea atípica; en cambio el seno dérmico sacro debe estudiarse (si es que apareciera hemangioma, zona de hipertricosis, desviación de la línea interglútea, también son alteracies que obligan a descartar espina bífida oculta).

133 B Tienen un TTGO mayor o igual a 140, lo que en una mujer embarazada es DMG. 134 D Pregunta que induce a error. El Criptosporidium (no confundirlo con Criptococcus) es la causa más frecuente de diarrea en el VIH. Sin embargo el criptococo no produce diarrea, sino meningitis y neumonía. Por otro lado el microsporidium puede producir diarrea, pero su rol patológico es algo muy discutido. 135 E Tiene una presentación de cara, que se maneja con cesárea, salvo que sea mentoanterior, que no es el caso. 136 C Es un cáncer de recto clásico. Bordes cartográficos significa que simulan a un mapa (en otras palabras, borde irregular). 137 B Tiene una displasia de cadera menor a 10 meses, que se trata con arnés de Pavlik. 138 E Es una neoplasia trofoblástica gestacional, que se trata con histerectomía y posteriormente sí recibirá metotrexato. 139 C El uso de progestágeno en la TRH está solo indicado para evitar el cáncer de endometrio. Si hay histerectomía, se hace innecesario dar progestágeno y se dan estrógenos solos. 140 B Es una tortícolis espasmódica clásica, que es un tipo de distonía. 141 D El tamizaje no baja la incidencia (solo diagnostica precozmente, pero no previene la aparición de la enfermedad). La prevalencia algo bajará, al sanarse, pero no es la respuesta. La letalidad es un muy buen indicador, porque al diagnosticar precozmente, se evita la muerte y cae la letalidad. Sin embargo, la mortalidad es el indicador más importante en la evaluación de los programas de cribado del cáncer, ya que su objetivo es justamente reducir la mortalidad por dicho cáncer. Además, es un indicador más disponible que la letalidad. Finalmente, se enseña que lo ideal para evaluar una prueba de cribado de una enfermedad mortal es la reducción de la mortalidad, en cambio, en una enfermedad crónica, es la reducción de la prevalencia (no se reduce la incidencia). 142 A Eran manchas café con leche, que si son más de 6, se asocian a NF1. 143 C Era un prolapso uterino completo. Si fuera una mujer sana, se haría cirugía electiva (no de urgencia), pero dado que era una paciente con Alzheimer avanzado, se puede dejar pesario. 144 D Aunque haya tenido antecedente de epilepsia, el diagnóstico ahora es una eclamsia, que en primer lugar recibe MgSO4.

145 D Tiene un hipogonadismo hipogonadotrópico, por tanto probablemente es hipotalámico o hipofisiario. 146 B Todo nódulo cervical se estudia inicialmente con Ecografía de cuello. 147 E Tiene una metrorragia, sin embarazo y con Ecografía que muestra endometrio grueso. Además tienen antecedente de obesidad, que aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Por tanto, se debe biopsiar. 148 D Tiene una osteoporosis (T score menor o igual a -2,5), por lo que se debe iniciar bifosfonatos. Sin embargo también tiene que recibir vitamina D y calcio. No debería haber distractores correctos, pero se pregunta justamente la diferencia entre osteopenia (T menor o igual a -1, que se trata con ejercicio, vitamina D y calcio) y la osteoporosis, que además necesita bifosfonatos. 149 C Está con hipoglicemias por insulina. La NPH nocturna es la que determina las glicemias a las 3 a.m., por lo que se debe disminuir esa. 150 C Es una RPO y dado que la edad gestacional es dudosa, se hizo una biometría que, después de las 21 semanas, tiene un rango de error de 3 semanas: así tiene entre 27 y 33 semanas. El manejo de la RPO menor de 34 semanas (seguro lo es) es dar corticoides, antibióticos y mantener una conducta expectante. Por otro lado, al haber un ILA de 5,2 (aunque no describen el bolsillo, como para saber si se puede o no hacer una amniocentesis), se puede hacer una amniocentesis para determinar madurez fetal: si está maduro, se interrumpe; si no, se mantiene la conducta expectante. Yo creo que la respuesta es la C. La alternativa D también es muy aceptable, pero habría sido la respuesta solo si la edad gestacional hubiese sido mayor, de modo de que el rango posible incluyera edades mayores a 34 semanas (ej. 32 semanas: rango de 29 a 35). 151 A La única opción aceptable era la angina de reciente comienzo. 152 E Es una agorafobia clásica: miedo a no recibir ayuda. 153 E Falta información sobre el estado general del paciente y no está la opción más correcta. Además, no se sabe la saturación basal del paciente. Una saturación de 91%, por regla general requiere hospitalización y por tanto ceftriaxona (por ello la dejamos como correcta), pero si basalmente desatura, por ser EPOC, podría bastar el tratamiento oral, con amoxicilina / ácido clavulánico, porque además solo tiene 1 punto del CURB65. Sin embargo, no está en las opciones la amoxi-clavulánico, por lo que dejaremos la ceftriaxona como correcta (si hubiese estado, marcaríamos amoxi-clavulánico). Es una pregunta muy discutible y no estamos seguros de la respuesta. 154 D Es una glomerulonefriris (por la hematuria dismórfica), asociada a EBSA (por complejos inmunes), por la hipocomplementemia.

155 C Tiene un trastorno de angustia (angustia episódica = crisis de angustia y miedo a perder el control) con agorafobia (miedo a los lugares descritos y evitación). Es una mala pregunta, ya que ambas respuestas son correctas, pero prima el diagnóstico basal, que es el T. de angustia. 156 E El UCT por recolector solo es positivo si es mayor a 100.000 UFC por ml. Así que repetirlo por sondeo es la única opción aceptable. 157 D Si bien parecía a simple vista una fibromialgia, la edad, la VHS alta y las levemente CK elevadas (VN: hasta 110) hacen sospechar una polimialgia reumática. Eso sí, suele no tener debilidad en el examen físico, aunque sí se puede referir como síntoma (se cansan los hombros, brazos y muslos). Por otro lado, la polimiositis también puede elevar algo la VHS, aunque suele elevar bastante las CK (sobre 200 y habitualmente sobre 500) y sí tiene más debilidad. 158 E Parece una convulsión febril benigna. No tiene signos que hagan sospechar meningitis y por ser la primera convulsión, tampoco es necesario iniciar anticonvulsivantes. 159 D Tienen una fase activa lenta (debería dilatar al menos 1 cm por hora), que requiere de una prueba de trabajo de parto (romper membranas, anestesia y goteo oxitócico si las contracciones son menores a 3 en 10 min: no es el caso, porque tenía buena dinámica). 160 A Es una procidencia de cordón. Se diagnostica con el TV y permite empujar la cabeza fetal, para evitar la muerte del feto, hasta que se haga la cesárea. Además, en todo MEFI II y III, lo primero es hacer el tacto vaginal, para saber las condiciones obstétricas, en caso de tener que interrumpir. 161 B La Seremi de Salud es la autoridad sanitaria y por tanto quien da las autorizacions sanitarias. 162 C Es un tumor testicular, confirmado con la ecografía, por lo que se debe realizar la orquiectomía radical, con biopsia excisional. 163 C Era un herpes periocular. 164 B Es un exudado pleural mononuclear y por tanto se debe biopsiar, de primera línea, mediante biopsias percutáneas. Una forma nueva de hacer la biopsia es la videotoracoscopía, que tiene más sensibilidad y que se hace cuando las biopsias percutáneas resultan negativas (en este caso solo salía la VAT, así que esa es la respuesta). 165 A Dado que hay dilatación del colédoco (mayor a 7 mm), lo más probable es que sea una coledocolitiasis, la que generalmente cursa con dolor, pero puede hacerlo solo con ictericia (igual que el cáncer). Las colestasias farmacológicas suelen producirse a nivel hepático y no a nivel del colédoco. El Síndrome de

Mirizzi es la obstrucción del colédoco por un cálculo ubicado en la vesícula, el que se habría visto en la ecografía. 166 B Es un síndrome de discontinuación de ISRS clásico. 167 B Es una medida clásica de prevención primaria, de tipo prevención específica. 168 C La maniobra de McRoberts es el manejo de primera línea en la distocia de hombros, ya que tiene 90% de éxito y bajísima morbilidad. 169 A Es un cuerpo lúteo hemorrágico clásico: dolor anexial en el día 18 a 21, con signos peritoneales. Además la ecografía descrita es característica. 170 D Es un absceso periamigdalino clásico: odinofagia, trismus y abombamiento del pilar faríngeo. 171 D Tiene un derrame pleural, que debe ser puncionado, para analizar el líquido. 172 D Es una pregunta discutible, ya que no indican el nivel de alergia la penicilina. En general, la alergia a la penicilina no contraindica a las cefalosporinas y la cefazolina es más potente antibiótico que la clindamicina. Sin embargo, si es que ha habido un shock anafiláctico o angioedema, sí se contraindican las cefalosporinas. La clindamicina es una buena opción y no tiene ninguna contraindicación por la alergia, por lo que se asume que es la respuesta correcta. 173 B si bien confunde el hecho de haber dolor en la zona, lo que orientaba a un síndrome compartimental, solo se describe la afectación del nervio radial, sin otras alteraciones, por lo que lo más probable es que sea la neurapraxia. 174 A La intoxicación con tricíclicos produce taquicardias ventriculares, que es lo más grave. Por ello, el EKG y la monitorización electrocardiográfica es lo más importante. 175 E La clásica causa de orquiepididimitis es la infección por clamidia y luego gonorrea. Sin embargo, la E. Coli es la causa más frecuente cuando no hay infección de transmisión sexual y es especialmente frecuente en adultos mayores. En este caso, si le creíamos que tenía pareja única, la respuesta probablemente era E. Coli. Además, en el Eunacom no es recomendable desconfiar de los pacientes ni de los enunciados. 176 C Es un embarazo ectópico y por tener líquido libre (ya se rompió) y también más de 5.000 de HCG, es de tratamiento quirúrgico. Como aún está bien, se prefiere la laparoscopía. Si estuviese shockeada, se prefiere la laparotomía.

177 C Es una hemorragia vítrea clásica, con su característica pérdida del rojo pupilar. 178 D Es una manía aguda, en contexto del uso de antidepresivos. Por tanto es un trastorno bipolar. 179 C Tiene una cervicometría menor a 25 mm, por lo que se debe hacer algo: Si no tuviera antecedentes de partos prematuros o abortos tardíos, tendía indicación de progestágenos endovaginales. Si por el contrario tiene esos antecedentes, como en este caso, además de los progestágenos, se debe cerclar. Igual está mal que en una opción aparezca un distractor que es correcto. 180 D Lo primero siempre es descartar embarazo. Más aún en una amenorrea con DIU, porque puede ser un embarazo ectópico o un embarazo con DIU, que son de alto riesgo.