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• Evita Cruz

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DR. ADOLFO MORAN CARDENAS CIRUJANO ONCOLOGO JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA ONCOLOGICA HOSPITAL NACIONAL HNCASE ESSALUD AREQUIPA 2013

INTRODUCCION  El rol de la cirugía en el tratamiento del cáncer no se

reduce a la extirpación de tumores con fines curativos; la cirugía también ocupa un lugar en la prevención, el diagnóstico, la resolución de complicaciones, el control de síntomas, la estética y la reconstrucción.

INTRODUCCION  La cirugía nuevamente ha tomado importancia como

un recurso mas en el manejo paliativo de pacientes oncológicos, gracias al desarrollo de tecnología quirúrgica como la laparoscopia, que disminuye el trauma y permite una rápida recuperación. Las nuevas técnicas anestésicas, como bloqueos y nuevas drogas de rápido metabolismo y menos toxicas.

INTENCION QUIRURGICA  Cuando decidimos realizar un procedimiento

quirúrgico puede ser con intención curativa o paliativa.

INTENCION QUIRURGICA

CIRUGIA PALIATIVA  Se realiza en neoplasias avanzadas, y estas se definen

como:  1. Metástasis a distancia en el momento de la operación.  2. Recurrencia local de un tumor sólido.  3. Presentación inicial de un tumor sólido de pobre

pronóstico.

PROCEDIMIENTO MAYOR  Procedimiento que requiere anestesia general y de

hospitalización para su recuperación

CIRUGIA PALIATIVA  La operación propuesta está destinada para el alivio de

los síntomas, o evitar síntomas o condiciones que se prevean en una enfermedad localmente progresiva; y es poco probable que altera la progresión final de la enfermedad en este paciente o tenga impacto significativo en la sobrevida.  Post operatoria: cuando dejamos enfermedad macroscópica residual.

CUANDO SE JUSTIFICA?  COSTE – BENEFICIO.- Se puede justificar:  Una estancia de 7 días de hospitalización si esperamos una

supervivencia de más de 3 meses en mejores condiciones  15 días en hospital si podemos mejorar la calidad de vida si el pronóstico es de 6 meses  3 semanas de hospitalización son razonables para conseguir una supervivencia mejor durante 1 año  Una intervención quirúrgica compleja, en un paciente con una expectativa de vida muy corta puede suponer complicaciones severas que alarguen su estancia en el hospital, incluso condenarle a que pase sus últimos días

ELEMENTOS DE LA DECISION TERAPEUTICA  El tumor  El paciente  Las posibilidades terapéuticas

EL TUMOR  El cirujano debe tener un conocimiento profundo del

tipo de tumor, su extensión (estadío en la clasificación TNM), su curso natural y fisiopatología, para establecer cuál va a ser la evolución de la sintomatología, prever los problemas que pueden presentarse en el futuro cercano y el pronóstico de vida que se espera.

EL PACIENTE  Evaluar las características

del paciente: edad, estado general, enfermedades añadidas, actividad física, autonomía, actitud frente a la enfermedad y sus síntomas, etc ...

POSIBILIDADES TERAPEUTICAS  Plantear las posibilidades que existen, quirúrgicas y no

quirúrgicas, para establecer la más adecuada. Es necesario conocer qué papel pueden jugar la RT, la QT y otros tratamientos farmacológicos, los drenajes percutáneos de abscesos o colecciones, la colocación de prótesis expansivas que eviten la estenosis del tubo digestivo (en Ca de esófago, cardias, recto y sigma, ictericias malignas...); conocer las armas terapéuticas como la Fulguración (coagulación de tejidos por energía eléctrica), la Criocirugía ó el Láser pueden ser útiles en el manejo local de tumores en pacientes de alto riesgo quirúrgico.  La evaluación del cirujano debe contrastarse con los profesionales implicados en el tratamiento paliativo para consensuar la opción más adecuada

SINTOMAS MAS FRECUENTES

SINTOMAS  Los síntomas que se presentan pueden ser debidos a:  Efectos locales del tumor.  Sustancias que producen (Sind. Paraneoplasico)

RESULTADOS  Las operaciones son seguras con una tasa de

morbilidad de 15% y una de mortalidad de 6.7%  Los resultados de cirugía con intención curativa como

tiempo libre de recurrencia o tiempo de sobrevida son más fáciles de medir que los resultados de la cirugía con intención paliativa como control de síntomas o calidad de vida.

INDICACIONES

RESULTADOS CX PALIATIVA DE ESOFAGO

VÓMITOS ALIMENTICIOS POR OBSTRUCCIÓN TUMORAL DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO  Es el caso de la estenosis pilórica maligna por Ca Gástrico con

Mtx hepáticas múltiples  La extirpación del tumor primario y reconstrucción mediante Gastro-Yeyunostomía solucionan la intolerancia digestiva, restituye al paciente a una vida normal y evita problemas futuros de hemorragia, perforación y dolor; se trata de una intervención sencilla con pocas complicaciones, que en 6-7 días permite el alta hospitalaria  Si el tumor no es extirpable, una Gastro-Yeyunostomía clásica ó por laparoscopia serán la alternativa  Los tumores periampulares (duodeno, ampolla de Vater, colédoco distal y páncreas) pueden provocar obstrucción duodenal, cuya mejor solución será la Gastro-Yeyunostomía clásica ó por laparoscopia, dado que la duodenopancreatectomía cefálica tiene una alta morbi-mortalidad

BY PASS GASTROYEYUNAL

VÓMITOS FECALOIDEOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL Y AUSENCIA DE DEPOSICIÓN POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA  Es una situación frecuente en Ca de Colon y Recto  La Resección paliativa del tumor y la anastomosis primaria será la

mejor solución para el Ca de colon con Mtx hepáticas no resecables que presentan con frecuencia obstrucción  Endoprótesis expansiva que descomprima el tracto intestinal, si el tumor está en sigma ó en recto, para preparar una resección paliativa del colon, ó como solución definitiva en caso del paciente con gran deterioro clínico.  Las Colostomías terminales ó laterales, ofrecen una buena paliación sintomática a costa de una deformidad corporal  En los casos en los que el pronóstico de vida es superior a un año deben plantearse intervenciones agresivas tales como la Amputación Abdómino-perineal, Exenteración pélvica posterior (añade a la anterior la extirpación de genitales internos femeninos) ó la Exenteración Pélvica completa (con cistectomía total, y por tanto, derivación urinaria y fecal). Esto se realiza en pacientes con recidiva local del Ca de Recto que plantea un problema de obstrucción baja, además de invasión de otras estructuras pélvicas (vejiga urinaria, próstata, útero, vagina, uréteres...)

COLOSTOMIA

INTOLERANCIA DIGESTIVA OCASIONAL PERSISTENTE POR SUBOCLUSIÓN INTESTINAL MALIGNA  Son cuadros clínicos secundarios a carcinomatosis peritoneal por

tumores digestivos ó ginecológicos en su evolución natural a la obstrucción intestinal completa  Ésta situación se presenta en pacientes con supervivencia inferior a un mes, por lo que la abstención de una actitud quirúrgica es lo más indicado, tomando una serie de medidas para aliviar la sed, las náuseas, el dolor...  Si la supervivencia se prevé más larga debe de realizarse una laparotomía para objetivar la causa y valorar un resección limitada ó by pass digestivo  En otras ocasiones se debe a la invasión ó compresión de asas intestinales por grandes masas tumorales, como sarcomas retroperitoneales, linfomas, tumores de ovario, tumores neurológicos ó endocrinos. En éstos casos, la cirugía paliativa además de solucionar el problema de obstrucción, puede intentar la reducción de la masa tumoral y así demorar la invasión de estructural vitales y disminuir los síndromes paraneoplásicos que acompañan a veces a éstos tumores

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

SARCOMA RETROPERITONEAL

PRURITO POR ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA  Se produce en pacientes con Ca Periampulares,

Colangiocarcinomas y tumores de Vesícula Biliar  La resección paliativa no está indicada por alta morbimortalidad  La derivación bilio-digestiva ya sea por cirugía abierta ó por laparoscopia, es una buena opción terapéutica  Colocación de una endoprótesis por vía endoscópica en las lesiones periampulares, ó por punción percutánea transparietohepática en las lesiones más altas del árbol biliar, consiguen una buena paliación del sistema, si bien presentan una morbi-mortalidad no despreciable

STENT BILIAR

DERIVACION BILIODIGESTIVA

CIRUGIA PALIATIVA EN CANCER DE PANCREAS  Sobrevida a 5 años: 0.4 – 5 %  Sobrevida después de la resección: 7 -25%

CIRUGIA PALIATIVA EN CANCER DE PANCREAS  PRESENTACION:  50% CON ENFERMEDAD METASTASICA  40% LOCALMENTE AVANZADA  10% LOCALIZADA  SOLO 20% SON RESECABLES  80% IRRESECABLES:  INVASION LOCAL: SOBREVIDA MEDIA 6 MESES  ESTADIO IV: SOBREVIDA MEDIA 3 MESES  CON ESQUEMAS ACTUALES DE QT-RT SE PUEDE

LLEGAR A 2 AÑOS DE SOBREVIDA EN CASOS SELECCIONADOS

CIRUGIA PALIATIVA EN CANCER DE PANCREAS  PALIACION:  ICTERICIA OBSTRUCTIVA  SINDROME PILORICO  DOLOR

ICTERCIA  MANEJO QUIRURGICO:  HEPATICOYEYUNOSTOMIA  COLEDOCOYEYUNOSTOMIA  COLECISTOYEYUNOSTOMIA  MANEJO NO QUIRURGICO:  ERCP (PLASTICO O METAL)  CPTH

CUAL ESCOGER?  MEDIA DE SOBREVIDA: 6 MESES  STENT DE PLASTICO:  PATENCIA: 4.9 MESES  TASA DE OCLUSION: 42%  STENT METALICO:  COSTO 20 VECES MAS ALTO  OCLUSION POR FIBROSIS

CUAL ESCOGER?  CPTH:  DRENAJE INTERNO/EXTERNO  COMPLICACIONES:  SANGRADO INTRAHEPATICO  SANGRADO INTRAPERITONEAL  FUGA BILIAR

BY PASS QUIRURGICO  VENTAJAS:  TODOS LOS PACIENTES SON ESTADIADOS  SE PUEDE REALIZAR DOBLE BY PASS MAS NEUROLISIS

BY PASS QUIRURGICO  GASTROYEYUNOANASTOMOSIS:  25% DESARROLLAN SINDROME PILORICO  AUMENTO MINIMO DE MORBILIDAD  MORBILIDAD GENERAL:  12% POR LAPAROTOMIA  18% POR BY PASS BILIAR  25% POR BY PASS GASTROENTERICO  TIEMPO DE HOSPITALIZACION: 2 SEMANAS

NEUROLISIS QUIRURGICA DEL PLEXO CELIACO

 El plexo Celíaco contribuye a la inervación visceral de

todas las estructuras intraabdominales derivadas de un común origen embrionario, comprendiendo: esófago distal, estómago, duodeno, intestino delgado, colon ascendente y transverso, páncreas, glándulas suprarrenales, hígado y vías biliares. El alivio de todos los síndromes dolorosos derivados de neoplasias que asientan en esos órganos puede lograrse en forma muy afectiva con el bloqueo de los nervios esplácnicos y de los ganglios celíacos, aunque la mayor experiencia se ha tenido con el tratamiento del dolor del cáncer de páncreas, donde el resultado es óptimo, ya que un 70 a 95 por ciento de pacientes correctamente seleccionados se aliviaron con las diferentes técnicas.

 Existen tres grandes plexos del Sistema Nervioso

Autónomo: El responsable de la inervación simpática torácica: el plexo cardíaco. El responsable de la inervación visceral abdominal: el plexo celíaco. El responsable de la inervación de las vísceras pélvicas, el plexo hipogástrico

 Se han usado diferentes términos para denominar al

plexo celíaco: plexo esplácnico, plexo solar, ganglio semilunar, ganglio celíaco y cerebro de Bichat; la etiología de esos nombres se deben a la proximidad de la arteria celíaca y de los nervios esplácnicos

• El plexo celíaco se extiende

desde el nivel del disco intervertebral de D12 y L1, al cuerpo vertebral de L2. Los nervios son el Mayor: formado por fibras de 5° a 9° dorsal; el menor por fibras de 10° y 11° y el inferior por fibras del ganglio 12° dorsal. Ellos entran al abdomen después de atravesar el mediastino posterior, a través de la crura del diafragma, a una distancia variable por encima de L1, y casi constante a la altura la parte superior y anterior del cuerpo de la D12.

MUCHAS GRACIAS