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CYRIAX O MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO (F.T.P) • •

Técnica que duele Gralmente mas en procesos crónicos que agudo

Objetivos Los objetivos del masaje transverso profundo de Cyriax son:  Mantener una buena movilidad de los tejidos lesionados.  Conservar el movimiento más fisiológico posible en el interior de la estructura lesionada.  Inhibir la formación de cicatrices y tejidos cicatrizal anormal.  Evitar la formación de adherencias entre las fibrillas y los distintos tejidos.  Provocar una hiperemia local, en la zona de la lesión, con lo que disminuye el dolor y se eliminan sustancias alógenas.  Facilitar la producción de tejido colágeno perfectamente orientado que resista el estrés mecánico.  Estimular los sistemas mecano receptores que por medio del sistema nervioso inhiban el paso de mensajes aferentes nociceptivos

Duración de la sesión En los casos agudos recientes, son suficientes tres o cuatro minutos de tratamiento incluso en algunas ocasiones en días alternos. En los casos menos recientes y crónicos será necesario dedicar unos diez, quince o veinte minutos. Se suelen realizar tres o cinco sesiones semanales hasta un total de quince o veinte sesiones, en días alternos(al principio) o continuos (secuelas). El tiempo y número de sesiones va a depender esencialmente del diagnóstico inicial y evolución específica de cada patología. •

Trata problemas ligamentarios (después de las 72hs). Con el cyriax hay que lograr DEBRIDAR el ligamento que quedo adherido a la capsula por alguna inflamación, etc, y poder reestablecer su ubicación ósea. 1. Nunca hay q inmovilizar la zona, siempre hay que movilizarlo para estirar el ligamento y romper las adherencias para que sepa las direcciones de las fuerzas. 2. Tratar al ligamento siempre en tensión

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Trata problemas de tendones: 1. Tendinitis (micro ruptura no itis). 2. Teno periostitis o enteritis 3. teno sinovitis. ( en articulaciones dístales), Tendones largos, por ruptura de la vaina que lo recubre

Para saber si es ligamento, hay que tensar el mismo, el dolor es agudo, quemazón, ardor. Para saber si es tendinitis hay que poner el musculo en tensión con resistencia según el plano donde trabaje. Para saber si es tenoperiostisis hay que contactar con el hueso. Para saber si es teno sinovitis, en el movimiento duele mas durante la estiramiento que la contracción. Según cyriax si es teno sinovitis hay que hacer inmovilización Para tratar: 1. Tendinitis: hay q posicionar al tendón lo mas palpable posible 2. Teno sinovitis: el tendón estrechamente estirado, en tensión, y cyriax sobre la vaina 3. Teno periostitis: por lo general el tendón tiene que estar relajado Tratamiento posterior de una: 1. Tendinitis: reposo 72 hs, después cyriax 2. Teno periostitis: relajar lo mas que se pueda el tendón por 72 hs, después cyriax 3. Teno sinovitis: se inmoviliza, se saca la venda etc., se trata y se inmoviliza otra vez. Para evitar la inflamación. Y de apoco ampliar al grado de movimiento y dejando de lado la inmovilización. •

Trata problema de lesiones musculares: hay que debridiar lo adherido en las mio fibras. (después de las 72 hs intento alongar, despues de los 5 días cyriax, e ir ampliando el grado de movimiento). 1. Técnicas de inhibición reciproca (máxima resistencia al antagonista) 2. Técnicas de relajación post isométrica (no muy usado) 3. Estiramiento con hielo. (cuando hay dolor irradiado, músculo en tensión, pasando el hielo varias veces por la zona del dolor).

Lesiones capsulares: 1. capsulitis traumáticas 2. capsulitis retráctil ( articulación congelada por lo gral)

Capsula: regla de Kaltenborn o convexo-cóncavo. Si la articulación móvil es cóncavo la superficie se desliza en el mismo sentido que la diáfisis. Si es convexo hay que mover opuesto al movimiento que hace el hueso. Según glider: oscilaciones del hueso en grados

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1. Movimientos en posición neutra de la articulación, haciendo pequeñas oscilaciones de movimiento sin salir de la posición neutra. (Trata problemas inflamatorios agudos). Ej: en un problema de muñeca, se coloca en la posición neutra y mover los carpo en sentido dorsal. 2. Idem al anterior, pero el movimiento tiene que estar dentro del rango del no dolor y (desinflama más rápido.) 3. grandes erucciones de movimiento, desde la posición neutra o no hasta el límite de movimiento del no dolor. (Aumenta el rango de movimiento, en problemas de restricción o congelamiento). Ej: si se pierda la supinación del brazo, hay que aumentar la supinación mientras se presiona el codo hacia adentro. 4. Gana rangos de movimiento, paciente en el máximo límite de la articulación de movimiento y empujar la articulación al límite para estirar la capsula. 5. Movimiento estructurales, articulación en máxima tension y agregarle un pequeño golpecito, para logra un poco mas de tensión y rango. En el hombro siempre llevar el hombro a posterios1,2, luego para abajo 3.4

Evaluar un dolor (en evidencia) 1. Neurológico: eléctrico, que corre, casi siempre en raíz nervioso en extensión o en la CV aumentar el aplastamiento del disco o tinnel. 2. Muscular: se le pone resistencia a la contracción del músculo 3. Ligamento: caliente, ardiente, quemazón, se manifiesta en tensión. 4. Discal 5. Óseo: metástasis, dolor todo el día, nunca se calma, descenso de peso, febrícula. 6. Inflamatorio: se agudiza con el reposo y inicio del movimiento. CYRIAX: DEDO MAYOR SOBRE EL DEDO INDICE, DIA POR MEDIO COMO MINIMO. NUNCA ESTIRAR DEPUES DE CYRIAX.

MUSCULOS MAS AFECTADOS EN HOMBRO 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Supraespinoso Infraespinoso Pectoral mayor Subescapular Serrato mayor P.L. Bíceps

EN TENDINITIS: el tendón tiene que estar en tensión. 1) • • (III) • • • • •

Evidencia: abducción contra resistencia. Lesión: TENDINITIS: duele a los 120º (I) TENOPERIOSTITI: duele antes de los 90º. (II) DESGARRO: si al movimiento pasivo no duele, pero si al aplicar la resistencia. Si a las 3 o 4 secciones no hay resultados notables. Se le esta errando en dx o tendón. 15 – 20 minutos, varias fricciones por segundo. Posición: sentado I, II: con rotación interna brazo por detrás de la espalda. Fricción horizontal sobre el tendón, (por la parte anterior del acromion). 3

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Después masajes con hielo. III: el músculo tiene que estar acortado y relajado. Sentado al lado de la camilla, en abducción, con codo sobre una almohada. El dolor se puede irradiar hasta la ¨V¨, o codo sobre su parte externa.

2) • Evidencias: rotación externa contra resistencia. • Es muy común que se confunda con la cervicobraquialgia. • Posición: posición en esfinge con el brazo a tratar en rotación externa. Cubito lateral, con el brazo a tratar en abduccion y caído hacia delante. • El tendón se localiza por debajo del acromion o cerca a su inserción. • Después masaje con hielo

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Siempre el paciente dice que le duele el tríceps. 3)

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Tendinitis y Desgarro en las fibras inferiores lo mas común. Dolor al hombro o brazo Evidencia: rotación interna o aduccion horizontal contra resistencia. Posición semis entado con el brazo sobre la panza (desgarro).brazo abducido sobre las cadera para que el tendón este en tensión. Se toma el tendón en pinza y hacerle fricción en la unión del tendón con el vientre. Después masaje con hielo

4) Se diferencia del dorsal y pectoral porque duele solo a la maniobra de la rotación interna contra resistencia y elevación pasiva. • Dolor en la parte alta del hombro o cara posterior de la escápula. • Posición: semis entado con el brazo adelante, el tendón se ubica entre la apófisis coracoides y la gleno, por debajo del deltoides. • Fricción vertical. • Después masaje con hielo. • En aduccion horizontal pasiva: es tendinitis del subescapular, pero ojo que también puede ser la porción corta del bíceps.

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5) Dolor en abdomen, al respirar, zona axilar – costal. • boca abajo, sobre la zona de inserción en la escápula con rotación externa abducción de brazo, para que el borde vertebral se eleve. • Se introducen los dedos con fricción hacia la escápula.

6) Duele a la flexión y supinación contra resistencia. • Asociada a las luxaciones o sub luxaciones glenohumerales. • Pacientes semicentado, y se busca el tendón sobre la corredera bicipital.

Omoplato

Trapecio

Angular

Soporta tensión, pero rara vez son músculos, sino por escoliosis craneal (descendente), en la base del cráneo (occipital anterior). Siempre cuando hay una escápala mas alta que otra, hay que pedirle el test de adams, si de ese lado hay giba, el problema es en la base del cráneo (escoliosis) y no muscular. Problemas capsulares • Hombros congelado o adherente: llevar siempre al límite del movimiento que puede hacer, y hacer tratamiento muscular, innervación reciproca y capsular. 1- Primero ganar movimiento con elongación en diferentes planos 6

2- Aflojar la capsula: mano sobre la espina ( pulgar sobre la clavícula, y los demás sobre la espina). 3- Tratar con cóncavo – convexo. • Dolor superficial de hombro: siempre el problema es el ligamento acromio clavicular (cyriax) El paciente indica un dolor referido en la cuarta cervical (C4) Se produce por un traumatismo: § Esguince, se trata con Cyriax solo si es de ligamentos superiores. § Subluxaciones, no se trata con Cyriax. § Luxaciones, no se tratan con Cyriax. En los casos en los cuales el Cyriax no se puede aplicar lo más eficaz será la infiltración. Lugar de aplicación: frotando la parte superior del acromion, friccionando la línea articular acromio clavicular.

ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR. Signos clínicos.- El dolor reside en el borde superior del hombro, después de un movimiento de amplitud extrema del omóplato cuando se ha forzado lentamente el hombro en pasivo. A menudo el movimiento más doloroso es con la aduccion pasiva completa del brazo delante del pecho

Si hay dolor masajeas sobre el punto gatillo. Rotación anterior: clavícula bascula sobre su eje. El omoplato basculado hacia atrás. El hueso se mueve hacia la luxación, no se mueve en su lado de curación. Rotación posterior: la clavícula se va para atrás. El ángulo acromioclavicular se cierra. El extremo interno de la clavícula se va hacia delante. El omoplato bascula hacia adentro. Maniobras: • Brazo flexión de 90º, se tracciona si no hay ruido. • Tensión, impulso supero inferior. • Pisiforme sobre la clavícula, elevo y atrás. Abducción y ligera extensión. Rotación anterior: llevo a flexión. Presiono clavícula y acromion y llevo para atrás mientras hago la flexión ( a la clavícula). Rotación posterior: brazo en extensión, llevo para adelante la clavícula. En el omoplato es el sitio de mayor tensión. Por eso hay q buscar la solución lejos. Se hace basculacion en todos los sentidos de la escápula. Se insiste en parámetros restringidos. •

REDONDO MAYOR: es el primero que se fibrosa en el hombro congelado, se ubica por debajo del infraespinoso. 7

Tratamiento del BÍCEPS. Ø Presenta dolor en la flexión resistida de codo, también supinación resistida, además presenta dolor en la cara anterior del hombro: Las lesiones más comunes son las de vientre muscular, después las de la porción larga del bíceps, y las menos comunes las que se dan en la porción corta del bíceps. Ø Dolor en el vientre muscular. Aplicación: en el punto de mayor sensibilidad a la presión, en el vientre muscular. Movimiento, se realiza un masaje pinzando el músculo con el índice y el pulgar, realizando la fricción tanto al salir como al entrar. Ø Dolor porción larga: Paciente. En decúbito supino, con el brazo afecto situado con flexión de 90º de codo. En un principio se coloca con rotación externa. Lugar de aplicación: se coloca el lado radial del pulgar sobre la corredera bicipital, sobre el punto más sensible. Movimiento del fisioterapeuta, dejando el pulgar en esa posición se lleva el brazo del paciente en rotación interna y rotación externa, pero siempre pasivas. Dolor en la porción corta: Paciente: en decúbito supino, con el brazo en posición anatómica. Aplicación: en el surco deltopectoral, buscando la apófisis coracoides, frotando la parte inferior de la coracoides con la yema del pulgar

TENDON DE INSERCION DEL BICEPS Signos clínicos.- El dolor se siente sobre la cara anterior del codo y se irradia a lo largo del antebrazo hasta la muñeca. La flexión pasiva, la extensión y la supinación del codo son indoloras y completas, pero la pronación en amplitud extrema es dolorosa porque el tendón doloroso se encuentra aprisionado entre la diáfisis cubital y la tuberosidad saliente. La flexión contrariada y la supinación del codo desencadenan dolor en el antebrazo, la extensión contrariada y la pronación son indoloras.

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PECTORAL MENOR: por debajo de la coracoides, dos o tres dedos por debajo del surco deltopectoral, luego se enlonga con el tórax fijo en supino y tirando los hombros hacia atrás. 1- Hace adormecer los dedos como síntomas reflejos.

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ESTESITIS DEL ANGULAR DEL OMOPLATO: cyriax sobre el ángulo supero interno. En supino con un dedo comprimo sobre el ángulo del angular, y el pulgar por delante del trapecio en su inserción y hacemos que rote la cabeza y vamos ganando movimiento,

CON LA RUPTURA COMPLETA DE ALGUN TENDON DEL HOMBRO, siempre hay que esperar que se congele el hombre y/o pierda el músculo, para luego tratar ese congelamiento y los músculos accesorios del perdido para suplantar.

HOMBRO CONGELADO El repliegue articular se fibrosa. No duele porque es posición antalgica, la rotación externa, esta limitada. Se da en pacientes con repetidas cervicalgias. El dolor en la región infraespinoso se da cuando hago elevación. Hay limitación en abducción y elevación. Primero estiro, segundo voy a patrón muscular. 1- Inervacion reciproca: brazo va hacia la oreja, genero tensión en músculos. 2- Hago columpio a posterior hasta llegar el hombro en flexión. 3- Llevo hacia atrás. 4- Tracciono y deprimo. Movimientos tridimensionales Con mas tracción, ayudar a la circunduccion cuando no eleva y no hace bien la circunduccion, llevo para dentro el brazo empujando (depresión). Se realiza en cualquier decúbito. Se busca deslizar la cabeza del humero. Nunca hacer ejercicios globales. Deben dormir abrazando la almohada. El tratamiento no es agradable. Duele 2 semanas aproximadamente. Articulación esternocostoclavicular. Clavícula anterior: al inspeccionar, el ECM esta contraído, el extremo interno de la clavícula esta más saliente. Maniobras: • Se ubica una mano en la articulación esternocostoclavicular y toma el extremo interno de la clavícula con la otra mano lleva el brazo del paciente a una aduccion horizontal. El paciente vence la resistencia que el fisio le ofrece. 1 • Se ubica su borde cubital en la articulación y el otro borde cubital en el esternón, se cruzan las manos y se realiza un golpe brusco. 2 • Lleva con una mano la clavícula a anterior es como agarrar la clavícula con la otra mano, y se toma el brazo del paciente y lo lleva a una extensión. 3 • El paciente ubica su hombro fuera del plano de examen, el fisio lleva el brazo que esta colgando a rotación interna aduccion y pronación. El paciente realiza una fuerza tratando de vencer la resistencia que le ofrece el fisio. 5 • El fisio se ubica la mano en el esternón, se hace presión y la otra realiza una retropulsión de hombro a tratar. 5

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Codo. Radio posterior o luxación Carencia de supinación. Toco la cabeza del radio, y hacemos la supinación y extensión con presión de la cabeza.. • Si pierde la supinación, se le pide q haga la supinación y apretamos la cabeza del radio anterior, y aplicamos los gliders capsulares. • Si pierde la extensión, le pedimos que haga el movimiento hasta donde llegue, fijamos el brazo y tomamos el antebrazo y decoaptamos en sentido posterior.

Radio anterior En la cara posterior del codo no tocamos la cabeza del radio. Dedos en la cabeza del radio. Le hago la pronacion para llevar la cabeza atrás y hago una flexion.

PATRÓN MUSCULAR. Indica problemas musculares: en la limitación de: 1. Flexión resistida. Bíceps y braquial anterior. 2. Extensión resistida. Es raro que encontremos problemas, los daría el tríceps. 3. Pronación resistida. Pronador redondo, da la epitrocleitis, lo más habitual es encontrar el dolor en la zona de la epitróclea. 4. Supinación resistida. Supinador largo (braquirradial) y bíceps. 5. Flexión de muñeca resistida. Epitrocleitis. 6. Extensión de muñeca resistida. Epicondilitis.

EPITROCLEITIS (codo de golfista) Por lo general causado por el tendón común del flexor de los dedos y pronadores. • Periostitis (1) • Tendinitis (2) Después estiramiento con hielo. 1- Un dedo por delante de la epitroclea, siempre buscar el punto de más dolor. 2- Un dedo por encima de la epitroclea, siempre buscar el punto de más dolor.

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SI LA LESION ES POR ACORTAMIENTO (REPETICIONES CONSTANTE) SI SE ESTIRA DESPUES DEL CYRIAX.

EPICONDILITIS Ø Se da en el 90% de los casos de epicondilitis. • Extensor común de los dedos 80%. El dolor se siente atrás, tratar cara anterior del epicondilo y que flexione los dedos para palpar el tendón. • 2 radial externo 15%. Brazo en posición neutro, toco el epicondilo hacia arriba. Y le pedimos que haga las desviaciones radiales para que se contraiga y se palpe el tendón. • Supinador corto 3% Cruza al antebrazo en el 1/3 superior. Se palpa con una pronación en extensión con resistencia, bien arriba de la cabeza del radio. Inhibición: desde la extensión se le hace resistencia en toda la pronación con hielo. Ø

Manipulación de Mills (epicondilitis crónica del extensor de los dedos) Es para despegar el tendón del hueso Paciente. Sentado en una banqueta con hombro en abducción de 90º, codo en flexión de 90º, pronación y la muñeca en máxima flexión. Partiendo de esa posición se mantiene la tensión en la muñeca y se extiende el codo hasta el tope blando. Luego ejercer un golpe seco sobre el epicondilo.

Tratamiento de SÍNDROME DE DE QUERVAN. (teno sinovitis) Férula por 10 días y 4 sesiones de cyriax Se produce dolor en los movimientos resistidos de extensión y abducción, afectando tanto al abductor largo como al extensor corto del pulgar (que comparten la misma vaina) Paciente. Sentado en un taburete a un lado de la camilla, sobre la que apoya el brazo con flexión de 90º, dejando el brazo paralelo a la camilla, la muñeca en máxima flexión y el pulgar en addución máxima Se coloca el índice en la estiloides radial. Si es el extensor largo se trata sobre el tendón que pasa en diagonal por la cara dorsal. Luego del querevian hacer fricción longitudinal sobre la zona tenar, posición de la mano en L 11

MANIOBRA PARA CODO TRABADO Por rupturas de cartílago o acumulación de líquido. Paciente parado con brazo en abducción, fijamos el extremo inferior del humero, y con la otra manos agarramos el antebrazo, decoaptamos la articulación y hacemos una extensión hasta q tope con la traba, y hacemos grandes movimientos de prono y supino, luego seguimos extendiendo hasta la próxima traba y hacemos lo mismo. .

TENDONES DE LOS RADIALES. Lesión - La tenosinovitis es la consecuencia de un agotamiento local. La lesión se sitúa a 1,5 cms. de la parte inferior de los tendones, en la unión tenoperióstica, sobre la cara dorsal de la base del segundo y tercer metacarpianos. Signos clínicos.- El dolor se siente habitualmente sobre la cara dorsal de la muñeca. La articulación tiene amplitud completa e indolora. La extensión y la abducción de la mano contra resistencia son dolorosas, los otros dos movimientos contrariados son indoloros. El punto doloroso es fácil de encontrar. La fricción es el tratamiento de choque.

Ilustración 1

Posición del paciente.- El paciente se sienta, con la muñeca flexionada y apoyada sobre el borde de la mesa. Técnica.- El terapeuta se sienta al lado del enfermo, girado en tres cuartos. Con una mano sostiene el conjunto de los dedos, flexionándolo de manera que se estiren los tendones. Con el extremo del medio de la otra mano localiza la zona lesionada del tendón. Habitualmente se alcanzan los dos tendones. El terapeuta refuerza la acción de su medio con el índice. La fricción se realiza sobre los tendones mediante un movimiento de vaivén horizontal de la mano y el antebrazo.

Tratamiento de ARTROSIS ARTICULAR TRAPECIO METACARPIANA. Presenta dolor en la extensión en abducción. 12

Paciente. Sentado en un taburete con el brazo en supinación sobre la camilla, dejando caer la mano al otro lado de la camilla. El dedo pulgar en máxima aduccion y extensión. Lugar de aplicación: eminencia tenar en la articulación trapecio metacarpiana. Dolor: un pulgar sobre la tabaquera anatómica, y el otro sobre articulación trapecio metacarpiana, decoaptamos y hacemos presión sobre la articulación y sentir el ruido.

TENDON DEL CUBITAL POSTERIOR. Signos clínicos - El dolor reside sobre el borde cubital de la muñeca, sobre la estiloides, y puede llegar al 5 metatarso sobre su borde externo. Evidencia: se pone a la desviación cubital activa con extensión de la muñeca. Técnica: flexión con desviación cubital, se lo busca por debajo de la estiloides.

TENDON DEL CUBITAL ANTERIOR. Signos clínicos: difuso, dolor profundo Evidencia: extensión y desviación radial pasiva. Técnica: cara anterior de la estiloides por debajo del pliegue flexor.

FLEXORES DE LOS DEDOS Duerme la mano Cyriax entre los palmares con leve flexión de la palma, luego alongar. (Flexión de mano de 90º contra la pared.

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO Brazo abducido, en supino, extensión de muñeca, y semi flexión de los dedos, siempre hay q estirar el cuello hacia el otro lado para estirar los escalenos y el nervio mediano, si aparece parestesia se elonga o se vuelve a estirar el cuello, sirve para debridar el nervio. 13

LUXACIONES DE LOS HUESOS DEL CARPO Por lo general es el hueso grande, justo por debajo del 3 metatarso. Predomina siempre la luxación dorsal. Tiene flexión dolorosa La extensión esta floqueada y o trabada. Tratamiento: apretar el hueso y hacer flexión, luego extensión. Mano apoyada sobre la mesa, y hacemos presión con el talón de la mano sobre el hueso.

INTEROSEOS DORSALES El primero hace dolor sobre el dedo índice. El segundo hace dolor sobre el dedo mayor. El quinto hace dolor sobre el dedo chico. Dedo torcido Tracción y roto para ambos lados para destrabar y ampliar la capsula. Cyriax sobre el dolor (unión metatarsofalangica), masaje con fricción sobre la zona y dedo. Dedo en resorte Cyriax transverso sobre la unión metatarsofalangica y fricción por todo el dedo y región metatarso.

PELVIS SACROILIACA Evaluación en diferentes planos • Sagital: EIAS tiene q estar a la misma altura que EIPS, si la EIPS esta mas baja que la EIAS esta en retro. Ante versión de pelvis: compensación en varios decúbito, si es deformada nunca varía. Si al hacer flexión de 100% la híper lordosis desaparece, el problema no son las lumbares sino que esta compensada, y el problema primario es de los abdominales.

Posterior: medir si están en la misma altura, sino es así, es por escoliosis. Tiene pierna corta (anatómicamente), escoliosis, porque levanta la otra pierna. El test de adams si hay giba lumbar es por la pierna corta, pero si hay giba dorsal es por escoliosis craneal. PELVIS: EVALUAR EL ILIACO. Anterior: EIAS esta mas abajo que la otra, el isquion esta saliente, pierna mas larga (recto anterior por delante) y (sacro lumbar por detrás). Acortados Posterior: EIAS esta más alto, el isquion esta escondido, pata mas corta, tienen acortados los isquion y oblicuo mayor. Iliaco abierto: EIAS esta más distanciadas de la línea del ombligo EIPS esta mas cerca de a la línea del ombligo 14

Piramidal acortado. Iliaco cerrado: EIAS esta más cerca de la línea del ombligo EIPS esta más alejada de la línea del ombligo, a la altura de S2. Piramidal alargado. Iliaco en disfunción: test de arrastre 75% es positivo. Hacer el test de arrastre. (Manos en las crestas y hacer q haga flexión de tronco y ver cual se eleva mas que la otra.) PATOLOGIA Iliaco anterior: produce recurvatum. El Tto es elevar lo mas que se pueda la flexión mas alla de los 90º, llevar al máximo, que el paciente haga fuerza contrario mientras resistimos, luego relaja y llevamos mas alla la flexión y así su susecivamente. Mientras con el otra mano tocamos las espinas para sentir q bajan. Se pueden hacer en varios planos.

Iliaco posterior: el tratamiento es llevar lo mas allá posible la extensión, en cualquier decúbito. Idem al anterior. Otra maniobra es en paciente supino apoyamos el pisiforme sobre la EIPS, presión y doy un golpe seco, así 3 veces. Iliaco externo: pierna en varo, cuando pisa mas afuera que el otro. Acortamientos de los flexores: nódulos en la cara dorsal de los dedos. Los peroneos producen molestias en el menisco externo y apoyo del pie sobre la cara externa. El tratamiento es paciente en posición supino q haga una flexión de cadera de 90º, de ahí hacemos la rotación externa, con resistencia y vamos ganando grados. Muslo hacia fuera. Iliaco interno: con respecto al tto es lo mismo pero al revés en la rotación. Dirijo el muslo hacia adentro. PELVIS, LIGAMENTOS: Iliolumbar: no puede agacharse, ardor en la zona, y dolor al agacharse para tocar l apierna opuesta al dolor. Con un iliaco anterior con el mismo ligamento puede ocasionar hernia discal en l4,5 Tto: el ligamento esta en la parte central de la cresta iliaca, cyriax transversal.

Sacro iliaco: va de la espina iliaca al s1, s2, s3. Duele en la máxima flexión de tronco.

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Sacro ciático: cyriax transverso en la unión del sacro con el coxis. Duele las pierna, y parestesia al estar sentado.

MUSCULOS Piramidal: dolor ciatalgico, y en la región del trocánter. Para evaluar es decúbito prono, con rodilla en flexión de 90º y rotación interna de cadera. El componente de rotación externa cambia a interna pasados los 90º de flexión de cadera. Se palpa en su posición más distal en el tendón de inserción en el trocánter menor.

El excesivo tono o "contractura" de este músculo puede producir el roce, presión e incluso compresión del nervio ciático ocasionando una "falsa ciática". Se nota molestia en nalga y muslo posterior que puede llegar a la zona de atrás de la rodilla, nunca pasando pierna abajo, lo que distingue este cuadro del de una verdadera lumbociática. Las sensaciones de acorchamiento o ligero dolor a lo largo del muslo nos deben poner sobre la pista, así como el aumento de los síntomas al sentarnos largo rato o al ir en el coche, pues comprimimos aún más la salida del nervio. Comprobación de la rotación externa y la rotación interna en prono: Se trata de comprobar el acortamiento de los rotadores externos (piramidal). Si una pierna baja más que la otra significa que el músculo es menos elástico, que está acortado.

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Así se estira el piramidal Tumbado boca arriba, la pierna afectada con rodilla y cadera flexionadas a 90º tiramos hacia el lado contrario sobre la otra pierna que permanece recta y ahí mantenemos 20". Después presionamos hacia fuera y resistimos unos seis segundos con la mano que agarraba. Pasados esos seis segundos ganamos nuevamente recorrido y permanecemos otros veinte segundos estirando. Estos estiramientos suelen ser suficientes para disipar un posible pinzamiento del piramidal pues eliminamos el exceso de tono de este músculo.

Síndrome del Glúteo menor Se confunde con la seudo ciática L5, dolor de cadera, mismo y gemelos. Puede ser por tendinitis o bursitis ( trocanteritis) Evidencia: abducción con resistencia. Si es muscular tratar el músculo con masaje profundo. (bursitis) 17

Si es tendinitis tratar por encima del trocánter en su cara superior. Hay que poner calor para saber si es el piramidal y glúteo por la isquemia para ver si el dolor disminuye sino es ciática.

PUBALGIA ( siempre jacer el test de arrastre). Si tiene un iliaco posterior ( aductor). Pubalgia baja Si tiene un iliaco anterior ( recto). Pubalgia alta Tocar el borde externo, y de ahí hacia adentro.

La contractura no duele a la contracción. Causas: tendinitis, muscular, articulación ( se da una sola o todas juntas). Valgo, Se puede confundir con L1. Identificar: Hacer una flexion de 30 o 40º, duele con tos y comer. Para ver si es por el recto mayor. Tocamos en su inserción cuando hace la flexión, al tocar el mayor punto de dolor, hacemos que descienda, e introducimos los dedos sobre el punto de más dolor y hacemos fricción transversal. Es para ver cual es el mas afecta, siempre con resistencia. De la pierna que duele, hago un poco de rotación externa para palpar bien el aductor. Palpamos bien el músculo para ver si desgarro, luego seguimos hasta tocar el tendón para ver si es tendinitis, después tocamos en su inserción y hacemos masaje transversal Después de tto, hacer fuerza excéntrica del abductor con resistencia, para alongar el aductor.

Pubis: puede estar alto (aductor tenso, el pie cae menos, iliaco anterior, hemi pubis sobresale, al hacer la maniobra cae mas de ese lado) y puede estar bajo (aductor menos tenso, la pierna cae menos, pierna larga de ese largo, el recto esta mas largo, iliaco posterior). Maniobra de shoot gun (pubis en general) 18

Fuerte creciente con el aductor (contracción excéntrica), resistiendo el movimiento

Pubis alto: (maniobra de gaensler) Hacerlo en supino, y ganar en abducción.

Si se acompaña de escoliosis (cuando hay un acortamiento de esa pierna), tracciono de la pierna con un poco de rotación externa, y dar un tironsito en seco hacia caudal. (Con piernas extendidas).

Pubalgia baja Siempre ganando rango de movimiento. Una mano sobre la EI y la otra sobre el isquion.

PLAN DE TTO: 1- Test de arrastre: para saber de que lado es la disfunción iliaca (fija). 2- A ese iliaco fijo hacerle test de gillette (para saber cual tiene la afección) Si la mano del iliaco baja es problema del pubis. Si la mano del iliaco no baja el problema es del iliaco.

PSOAS: da dolor lumbar, se confunde con colon irritable. Duele con el reposo. 19

Ø Se produce dolor en la flexión resistida, con cadera y rodilla en flexión de 90º. La lesión se produce por debajo del ligamento inguinal. Entre el aductor y el recto, tendón profundo y doloroso. Se confunde con cruralgia

Si es problema del vientre o itis sobre la otra inserción. El tendón se palpa 3 o 4 centímetros al costado del ombligo, y sentirlo mientras hago aduccion y abducción de pierna. Luego alongar. En la misma posición pero la pierna afectada fuera del plano de examen, y ganar en extensión.

ISQUIOTIBIALES:

por lo general tiene iliaco anterior, duele a la flexión de rodilla con resistencia, dolor sobre el isquion. El terapeuta se sienta frente a la cadera. Aplica dos o tres dedos sobre los tendones, de manera que cubra enteramente la zona lesionada. El pulgar ejerce contrapresión sobre la cara externa del muslo, y el resto de los dedos a través del tendón

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Para problemas del vientre.

RECTO ANTERIOR Iliaco posterior Dolor inguinal, se confunde con el crural, dolor irradiado a la rodilla, dolor inespecífico. Lugar de aplicación: para buscar el punto de aplicación se busca la EIAS y se traza una línea hasta el borde superior de la rótula, y en esa línea se marca a 8 cm de la EIAS, desde ahí se busca el punto más sensible al dolor. Otra forma es de sentado, mientras se hace flexión de rodilla para sentir el tendón.. Debajo de la EIAS. Para elongar. Se hace contracciones del antagonista o estiramiento con pierna extendida y elevada con hielo.

DESGARRO DEL ISQUIOTIBIAL Iliaco anterior Generalmente se da en la parte ½ del Tendencia: Varo (bíceps) Valgo ( semis) No se ve hematoma porque es desgarro profundo. Manifestación: flexión con resistencia de Maniobra de lasague: se hace porque ahí puntualiza el dolor para saber donde esta desgarro. Fricción en pinza

vientre.

rodilla. se el

Tendinitis de bíceps crural Iliaco externo, posterior. Dolor en la cabeza del peroné. Se da por exceso de tensión. Generalmente acompañado por luxación del peroné. En la contracción del músculo contra resistencia, produce dolor en el borde externo del hueco poplíteo. El cyriax se combina entre pinza y transversal. El maleolo del peroné más alto que el tibial. Se puede sentir parestesia a la pierna. Cubito supino como prono o sentado.

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MANIOBRAS PARA LUXACION DE LA CABEZA DEL PERONE Pacientes en posición de supino con flexión de 90º de cadera o rodilla. Con la articulación metacarpofalangica del índice, sobre la cabeza del peroné. La otra mano tomamos el tobillo y hacemos flexión máxima de la rodilla, hasta tocar la otra mano, mientras hacemos presión hacia adelante y debajo de la cabeza del peroné.

Otra maniobra es poner el canal entre las dos eminencias tenares, sobre la cabeza del peroné, y la otra mano sobre la tibia haciendo presión hacia abajo. Mientras q la otra hacia arriba.

Otra maniobra es en porno, con flexión de rodilla 90º, hago rotación interna de la pierna, presiono la cabeza del perone y llevo la pierna a extensión.

RODILLA TENDINITIS DEL GEMELO EXTERNO Dolor difuso del hueco poplíteo, dolor interno. Y caliente Se confunde con problemas de varices. Se confunde con tendinitis del bíceps. Manifestación: en punta de pie o flexión plantar con resistencia. La lesión del interno por lo general se da mas abajo que el externo. Paciente en prono, por con flexión de rodilla a 90º por fuera del tendón del bíceps sobre el pliegue articular, tendón profundo.

TENDINITIS DEL TENDON ROTULIANO 22

Por lo general por recurvatum Dolor en la extensión con resistencia de rodilla. Fricción sobre el polo superior o inferior dependiendo de la lesión. Si es en el polo superior, se apreta el polo inferior para q se levante el superior y exponer el tendón.

Evaluación estructural de la rodilla Plano frontal: Varo: por abducción y rotadores internos de cadera. Hay tibia con deslizamiento interno comparada al fémur. Compromete al menisco interno, condromalasia, síndrome patelar, ligamentos externos. Valgo: menisco externo, ligamento interno, luxación de rotula por desgarro del vasto medial.

Plano sagital: En supino, rodilla fija al plano, levantamos el pie (talón) si: 1- Si se levanta menos de 2 CMS.: flexum, isquio acortados, iliaco posterior, tibia posterior, cruzado posterior, artrosis de rodilla 2- Si levanta más de 3 CMS.: tibia anterior, recorvatum, cuadriceps acortados, gemelos acortados, cruzados anteriores (dolor irradiado a la tuberosidad de la tibia), tendinitis rotuliana.

LUXACIÓN DE RÓTULA Por lo general tiende a Valgo con recurvatum (pie plano o morton). Cedió el vasto interno (tira la rótula hacia abajo y afuera). Después del cyriax hay que fortalecer el vasto interno: Paciente con pierna extendida almohada por debajo de la rodilla, corro la rótula hacia fuera mientras intento tocar la rodilla con el plano.

Condromalasia: Tratar vasto externo para eliminar el dolor (lleva la rótula hacia fuera) llevo la rótula hacia adentro para que se tense el tendón y tratar 23

Ø Se produce dolor en el valgo forzado y a veces también en la rotación externa de tibia. Ø Se suele lesionar preferentemente a la altura de la línea interarticular. Ø Se realiza masaje de fricción transversal en la fase 1 (que comprende las 2 primeras semanas) y en la fase 2 (de la 4 a la sexta semanas) Ø Además se aconseja la manipulación en la fase 3 (más de 6 semanas) La afectación del ligamento lateral interno conlleva dolor en la extensión y en la flexión máxima, y por ello es conveniente trabajar el masaje de fricción transversal en las dos posiciones. 2 Movilizaciones activas libres de la zona tratada. 3Enfermedad que cursa con calcificación del ligamento lateral interno de la rodilla, si se trata como si fuera un problema ligamentoso con masaje de fricción transversal y a las 4 o 6 semanas el paciente no mejora, e incluso empeora se puede pensar la existencia de esta enfermedad.

LIGAMENTO LATERAL INTERNO: MASAJE EN EXTENSION El terapeuta aplica con los dedos una fricción transversal que moviliza el ligamento en relación al hueso, imitando su comportamiento normal. Las adherencias necesitan una ruptura por manipulación. Si el masaje se ha efectuado con corrección, se puede obtener inmediatamente un aumento importante de la amplitud de la flexión sin dolor. Por ejemplo, una limitación de 70º puede llegar a los 115º a la mañana siguiente de la sesión.

LIGAMENTO LATERAL INTERNO: MASAJE EN FLEXION El terapeuta se sienta con la rodilla enfrente y la agarra de manera tal que su índice se coloque en el centro del borde interno de la línea articular. Un masaje localizado en la zona del estiramiento seguido de movimientos, disminuye considerablemente el tiempo necesario para una recuperación completa 24

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO IDEM al interno pero en l zona externa.

DOLOR EN LA MESETA TIBIAL Por un ligamento q une los externos con el interior Paciente en supino con rotación externa de tibia, valgo de fricción sobre el borde superior de la tibia

rodilla, y

Luego del cyriax siempre movilizar la rodilla (bici)

MENISCO INTERNO Siempre tratar como menisco luxado. Aduccion de cadera, rotación interna de cadera, rodilla en flexión de 90º, para la apertura de la tibia. Se le pide al paciente, que estire la pierna mientras le hacemos presión en forma de valgo sobre la rodilla.

MENISCO EXTERNO Idem al anterior pero con movimientos contrarios (abducción de cadera, rotación interna de tibia)

Rodilla inflamada Dolor en puntada Dolor a la carga

maniobra de Apple

Varo la tibia se desliza hacia adentro ( ) Valgo la tibia se desliza hacia fuera. X

TIBIA INTERNA Fijar el fémur y hacer presión sobre la tibia hacia fuera, en forma de resorte o técnicas de yones. Técnicas de Jones: Técnica que pretende inhibir el huso neuromuscular para normalizar el tono. Provocar un acercamiento de los extremos del músculo, lo cual reduce la tensión en el mismo y permite un reprocesado de la señal que mandan los receptores. Con esta nueva información propioceptiva, se supone que se reducirá el hipertono. Protocolo: • Palpamos el PGM para desencadenar el dolor . • Busco una posición en la que el dolor desaparezca. (Normalmente será una posición en acortamiento). • En la “posición de no dolor” mantengo la presión durante 90” para permitir que se procese esa nueva señal. 25

• Llevamos el segmento pasivamente nuevamente a una posición neutra.

TIBIA EXTERNA IDEM pero presionar la tibia hacia adentro.

TIBIA ANTERIOR ( por lo general recorvatum) Ante versión de pelvis, recto anterior tónico, la limita el ligamento cruzado anterior. El terapeuta parado al costado mientras tira el cuerpo hace presión sobre la tibia, cuando vuelve hace fémur.

hacia delante fuerza sobre el

O hacer técnica de Jones, fijamos el fémur, toalla debajo de los condilos, y hacer presión sobre la tibia 90s.

TIBIA POSTERIOR ( por lo general flexum) Lo limita el cruzado posterior, psoas tónico, retroversión de pelvis.

Y con la técnicas de Jones sobre el fémur.

TENDINITIS DEL TENDON DE AQUILES Generalmente se da en la cara anterior del tendón. Si es en la cara lateral se sienten nódulos a la palpación. Teno periostitis (doloroso, bursitis, crepito, duele cuando pisa) Manifestación: flexión plantar contra resistencia TTO Primero hacer un realce en el talón de 1 o 2 cm. Después cyriax acompañado de estiramiento suave y mantenida. Tendinitis lateral: fricción en pinza Tendinitis anterior: flexión plantar, con una mano llevo el tendón hacia fuera y con la otra sobre el punto de dolor y hacer prono supinación del antebrazo, dejando fijo el dedo. Teno periostitis: flexión plantar, sobre cara interna o externa del calcáneo dependiendo del máximo dolor.

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TOBILLO Normalmente entre el maleolo tibial y el peroneo hay una distancia de 1 dedo, el peroneo siempre esta por debajo. Si están a la misma altura tiene peroneo anterior luxado por el bíceps.

TENDINITIS DEL PERONEO (varo) Plantilla con Cuña de 5mm sobre el talón y ½ del pie sobre el arco externo. Para acortar el músculo. Teno sinovitis por lo general Dolor maleolar Se produce dolor en la eversión, también en la inversión pasiva Ø Tiene 4 localizaciones (1 en la unión mio tendinosa y 3 en el tendón) Unión mio tendinosa: Paciente. Decúbito supino, con el tobillo en máxima inversión tolerada Lugar de aplicación: unión mio tendinosa. Buscar por encima unos 4 o 5 dedos encima del maleolo. Tendón, por debajo del maleolo. Lugar de aplicación: por debajo del maleolo, en su parte posteroinferior. Tendón, retromaleolar Paciente. Decúbito supino, con el tobillo en máxima inversión tolerada Lugar de aplicación: zona retromaleolar del tendón

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TENDINISTIS DEL TIBIAL POSTERIOR Plantilla con arco interno 2 o 3 mm Dolor tibial, dolor en el hueso (cara anterior) Se produce dolor en la inversión resistida, y no en la flexión dorsal. Puede doler la flexión plantar (no confundir con el tendón de aquiles) Encontramos 3 posibles localizaciones: 1. Encima del maleolo. 2. Sobre el maleolo. 3. Debajo del maleolo, en la inserción en el escafoides. Paciente. Decúbito supino con el pie en eversión. Lugar de aplicación: Encima de maleolo, sobre el maleolo o inserción en escafoides.

Esguince Ø Movimientos pasivos. 28

1. Flexión dorsal. Indica problema de la cápsula posterior, podríamos realizar la prueba tanto con flexión de rodilla como sin flexión de rodilla, debido que podría tratarse de una limitación de gemelos (y con la flexión de rodilla eliminamos la tensión), si duele con la rodilla flexionada se deberá a la cápsula o al sóleo, para diferenciar el causante nos remitiremos a la clínica. 2. Flexión plantar. Indica problema de la cápsula anterior. 3. Inversión en plantiflexión. Afectación del Ligamento Lateral Externo. 4. Eversión den plantiflexión. Afectación del ligamento deltoideo. 5. Varo forzado. Ligamento tibioperoneo y articulación subastragalina. 6. Valgo forzado. Normalmente es indoloro pero puede deberse a la lesión del ligamento deltoideo. Para la realización del valgo y varo forzado lo realizamos colocando las manos en cazoleta por debajo del calcáneo, realizando el movimiento hacia medial para el varo y hacia medial para el valgo.

Lesiones. Colocadas de mayor frecuencia a menor frecuencia: 1. Ligamento peroneo astragalino anterior (inserción en el peroné) 2. Ligamento peroneo calcáneo (inserción en el peroné) 3. Ligamento peroneo astragalino anterior (inserción en el astrágalo) 4. Ligamento calcaneocuboideo. 5. Tendones peroneos. 6. Extensor común de los dedos (raro de encontrar) 7. Ligamento tibioastragalino anterior (es extremadamente raro)

3. Tratamiento. El protocolo general de tratamiento será: Fase aguda. Ø Hielo Ø Siempre movilizar la zona para q los ligamentos no dejen de transmitir las tensiones habituales. 29

Ø Siempre hacer maxima flexion dorsal maxima hatsa el punto del dolor Ø Maxima flexión plantar hasta el punto del dolor Ø Inversión hasta el dolor Ø Eversion máxima hasta el punto de dolor. Fase subaguda. Ø Pasada 1 semana después de la lesión. Ø Masaje depletivo. Ø Masaje de fricción transversal y ROM. Ø Ultrasonido y láser. Fase crónica. Ø Pasados 3 meses desde la lesión. Ø Manipulación de las adherencias. Ø Diagnóstico diferencial, si tratando el esguince se llega hasta este punto debemos plantearnos otro tipo de afectación, y sería conveniente la realización de pruebas complementarias. Ø Cyriax comenta no ser efectivo el masaje de fricción transversal pero puede aplicarse.

Peroneo astragalito Paciente. Se coloca semi acostado con la rodilla en extensión, y pie en flexión plantar e inversión (máxima tolerable) Lugar de aplicación: dependiendo del lugar de la lesión se realizará sobre borde caudal del peroné o borde posterior del astrágalo. Cara anterior del maleolo.

Peroneo calcáneo Paciente. Se coloca semi acostado con la rodilla en extensión, y pie en flexión plantar e inversión (máxima tolerable) Lugar de aplicación: se realiza la presión sobre el borde caudal del peroné. Cara inferior del maleolo. 30

Calcáneo cuboideo Se lesiona a la vez que el ligamento peroneo astragalito. Y se caracteriza por dolor al mantener el retropié en valgo y flexión dorsal mientras llevamos el antepié en aduccion. Paciente. Se coloca semi acostado con la rodilla en extensión, y pie en inversión

(máxima tolerable) Lugar de aplicación: se busca la interlínea articular, para ello se puede buscar la cabeza del 5to metatarsiano y nos dirigimos un poco hacia dorsal y craneal (un través de dedo)

Tratamiento de LIGAMENTO DELTOIDEO. Suele lesionarse por la existencia de un valgo mantenido, que puede poner en torsión crónica al ligamento. En este caso debemos remitir al paciente al podólogo para le adapte unas plantillas correctoras. Paciente. Se coloca semi acostado. Con la rodilla en extensión, y pie en valgo y eversión. 31

Lugar de aplicación: origen del ligamento en la tibia.

EL CUBOIDE DETERMINA TODA LA POSTURA HACIA ARRIBA DE LA PERSONA, YA QUE ES ELPRINCIPAL HUESO DEL PIE CUAL PASA EL CENTRO DE GRAVEDAD. LESIONES OSEAS QUE COHEXISTEN CON ESGUINCES. Tibia anterior Tiene una flexión dorsal limitada. Dedos sobre la mortaja por delante y hacer flexión plantar. Tomo el retropié y hago tracción longitudinal y con la otra mano presiono sobre la tibia.

Astrágalo anterior Arrastra al peroneoastragalino (causante de la recidivas de los esguinces). Dolor en la mortaja Déficit en la flexión dorsal no tan notable como en tibia anterior. En una flexión plantar se ve las saliencia excesiva del astrágalo. Con las dos manos pongo los 3 dedos de cada mano sobre las mortaja y presiono. Hago flexión dorsal máxima y eversion, de ahí tracciono como para de coaptar y de ahí pego un tironsito. En cubito supino, piernas flexionada, la rodilla de la pierna a tratar hacia adentro para lograr una eversion de pie, con una mano tomo el astrágalo y la otro encima para asegurar y empujamos varias veces. Una mano sobre el astrágalo y la otra mientras q la otra hacemos una flexión dorsal con eversion contra resistencia y vamos ganando en flexión.

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