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• Anyeli Arias

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CHECKLIST PARA PRUEBA DE HERMETICIDAD

ING. RESPONSABLE: ___________________________________________________ EMPRESA: ________________ DNI: _______________________UBICACIÓN: ________________________________________FECHA: ____________________ HORA DE INICIO: _____________________________________________________HORA DE FIN: ____________________ N°

NOMBRE Y APELLIDOS

PUESTO DE TRABAJO

DNI

FIRMA

Marcar con un ( X) los siguientes criterios según corresponda: EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL 1.2.3.4.5.6.7.8.-

SI

NO

N/A

COMENTARIOS

SI

NO

N/A

COMENTARIOS

Uniforme con cinta reflectiva Protectores Auditivos Zapatos Seguridad (Taponesde Auditivos / Orejeras) Protectores Auditivos(oscuro y claro) Lentes de Seguridad (Tapones Auditivos / Orejeras) Guantes Protectores Auditivos (Tapones Auditivos / Orejeras) Protectores Auditivos Casco de Seguridad (Tapones Auditivos / Orejeras) Chompa conAuditivos cinta reflectiva Protectores (Tapones Auditivos / Orejeras) Otros (*) ________________________________________________ SEÑALIZACIÓN. Reflectiva

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.-

Tranquera informativa de GNFP (Libro de Obra / Plano de Señalización). Cachacos con base cónica/cinta y mallas en campo. Tranquera de CALLE (CAMINO) CLAUSURADA. Tranquera de DESVIO. Conos de 70 cm. Señaletica de EPPS (diseño que incluya los epps básicos y especficos). Señaletica para puntos de reunión en caso de emergencias. Carteles con Señales Multiples (Prohibicion/Obligatoriedad/Advertencia). Estación de emergencia con botiquin, camilla y extintor PQS de 6 kg Rombo de prueba de hermeticidad Rombo de hombres trabajando Rombo de obras a 50 y a 100 Rombo de despacio obra Rombo de reduccion de via Luces Intermitentes Otros (*) ________________________________________________ OTROS Punto de Hidratación Carpa Punto de Segregación de Residuos. Linternas Grandes Baño quimico portatil Medios de comunicación Mesa con 2 sillas Pantallas de iluminacion Otros (*) ________________________________________________

SI

NO

N/A

COMENTARIOS

1.2.3.4.5.6.7.8.9.-

GENERADOR DE ENERGIA Kit antiderrame

SI

NO

N/A

COMENTARIOS

1.-

2.3.4.-

Bandeja antiderrame Puesta a tierra Otros (*) _________________________________________________ COMPRESORA Bandeja antiderrame Manguera Antilatigo Tacos Otros (*) _________________________________________________

SI

NO

N/A

COMENTARIOS

1.2.3.4.-

DOCUMENTACIÓN ATS PETAR Checklist Trabajo de Excavacion Checklist Trabajo en Espacion Confinado Checklist de Inpeccion de Botiquin Checklist de Inpeccion de Equipos Libro de Obra Procedimiento IPERC Plan de contingencias Plan de Desvio Otros (*) ________________________________________________

SI

NO

N/A

COMENTARIOS

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.-

MEDIDAS CORRECTIVAS INMEDIATAS Acción Correctiva Responsable

Observación

AUTORIZA

Fecha de Ejecución

RESPONSABLE