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• Anibal Hernandez

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CONSULTORIO MEDICO FARMACIAS MEDISIM

CERTIFICADO PRENUPCIAL NOMBRE:_______________________________________________ SEXO________EDAD________ DOMICILIO___________________________________________________CODIGO POSTAL_______ FECHA DE NACIMIENTO__/__/__ GRUPO Y RH_____ SIGNOS VITALES: FC_____

FR_____

TA_____

PESO_____

TALLA______

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: ENFERMEDADES EXANTEMATICAS:________________INFECTOCONTAGIOSAS______________ CIRUGIAS____________________ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS_______________ ALERGIAS____________, TRANSFUSIONES___________, TOXICOMANIAS___________________. ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ MEDICACION ACTUAL: _____________________________________________________________ EN SU OPINION, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/ LA SOLICITANTE SON: EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( ) RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANALISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ____________ ________________________________________________________________________________ EL QUE SUSCRIBE C.___________________________________________ MEDICO CIRUJANO Y PARTERO, LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESION DESPUES DE HABERSE PRACTICADO EXAMEN MEDICO MINUCIOSO, CUYA IDENTIDAD ME HE CERCIORADO, Y DESPUÉS DE VERIFICAR LOS ANÁLISIS BIOQUÍMICOS CERTIFICA QUE EL PACIENTE ES: APTO_____ NO APTO_____ PARA_____________________________________________________ SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADOCONVENGAN

SAN JOSE DEL VALLE, NAYARIT A _________ DE_____________ DEL_____________ Este certificado deja de tener validez quince días después de la fecha de expedición .

DR. ANIBAL HERNANDEZ PRECIADO UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CEDULA: PEJ 273537

FARMACIA MEDISIM, CONSULTORIO ANEXO DOMICILIO: CALLEMICHOACAN, LOCAL 6 SAN JOSE DEL VALLE, BAHIA DE BANDERAS, NAYARIT. TEL: (329) 295 9058, (329) 295 1047