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Editado en Miami

www.dental-tribune.com

No. 7, 2012, Vol. 9

La cementación de restauraciones estéticas

2 Estética

DENTAL TRIBUNE El periódico dental del mundo www.dental-tribune.com

Publicado por Dental Tribune International

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Edition Director General Javier Martínez de Pisón [email protected] Miami, Estados Unidos Tel.: +1-305 633-8951

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La cementación predecible de restauraciones estéticas indirectas Por Irfan Ahmad*

L

a mayoría de los tratamientos dentales estéticos actuales se basan en la odontología estética basada en resinas (Resin-based Aesthetic Dentistry o RES, por sus siglas en inglés). La esencia de la RED es lograr una adhe-

sión eficiente en el sustrato natural del diente, sea esmalte o dentina, para obtener una restauración de larga duración. Esto se aplica tanto a las restauraciones estéticas directas como a las indirectas.

Directora de Marketing y Ventas Jan Agostaro [email protected] Diseñador Gráfico Javier Moreno [email protected] COLABORACIONES Los profesionales interesados en colaborar deben contactar al director. Esta edición bimensual se distribuye gratuitamente a los odontólogos latinoamericanos y a los profesionales hispanos que ejercen en Estados Unidos. Dental Tribune Hispanic and Latin America Edition es la publicación oficial de la Federación Odontológica Latinoamericana (FOLA). Además, estamos asociados con las siguientes instituciones: AMIC Dental (México), Expodent/CACID (Argentina), CODI (Guatemala), Greater New York Dental Meeting (Nueva York), Hispanic Dental Association (EEUU), Federación Dental Internacional (FDI), Federación Odontológica de Centroamérica y Panamá (FOCAP) y Salón Dental de Chile. Dental Tribune Study Club

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Fig. 1. Mecanismo de cementación: se crean dos interfases entre el diente y la restauración: interfase cemento-diente y la interfase cemento-restauración. La adhesión al esmalte sigue un protocolo establecido, pero la adhesión a la dentina ha demostrado ser más difícil y ha experimentado considerables cambios. Sin embargo, la mayoría de agentes actuales de adhesión a la dentina (DBA) son capaces de unirse eficazmente, si bien el método para la lograr este objetivo sigue siendo discutible. Algunos expertos defienden el autograbado con DBA, mientras que otros prefieren el grabado total; sólo la investigación aclarará la validez de estos métodos. Independientemente de la técnica utilizada, la adhesión RED es un requisito esencial para el éxito y durabilidad de las restauraciones dentales estéticas. Hay que señalar que el rendimiento clínico de los cementos dentales depende en un 50% del profesional, lo cual incluye seguir precisamente la técnica clínica, la mezcla, la dispensación y la carga del cemento. Los factores de riesgo restantes son el diseño de la preparación (lo ideal es un ángulo de convergencia de 12° para obtener una forma con adecuada resistencia), las propiedades del material, ubicación de los dientes en la boca y factores del paciente, como la higiene oral.

Interfases

La función primordial del cemento dental es unir una restauración indirecta a un pilar intraoral, que puede ser el sustrato

2. “Adhesión” micromecánica que compromete a irregularidades aún más finas de la superficie menores de 2 micras, creadas por grabado, abrasión por aire y, por lo general, en combinación con un DBA mediante la formación de una capa híbrida (0,5 a 10 micras).

cementación, hay que considerar las dos interfases entre el cemento y el complejo diente/restauración. En el diente, el sustrato es la dentina, esmalte o el cemento, y a esto se lo denomina «interfase cemento-dientes». El lado opuesto es la restauración artificial, denominada «interfase cemento-restauración» (Fig. 1). Algunos cementos ofrecen adhesión química en ambas interfases. Sin embargo, es posible contar con un gran número de interfases dependiendo del sustrato del diente y la restauración. Estas interfases son el vínculo más débil y son responsables de los fracasos adhesivos. El fracaso cohesivo es el fracaso del cemento o la fractura del diente o de la restauración.Un cierre hermético y seguro es esencial para prevenir la microfiltración entre las interfases formadas por la parte inferior de la mayor parte de la restauración y los márgenes «abiertos» expuestos a la cavidad oral. Además, los márgenes expuestos también son vulnerables a las tensiones oclusales transmitidas en sentido corono cervical, y el cemento debe ser resistente a estas fuerzas a fin de mantener un sellado hermético de larga duración.

3. Adhesión química (molecular) mediante la fuerza bipolar Vander Waals y enlaces químicos, que es el ideal que los cementos actuales se esfuerzan por lograr. A fin de comprender el mecanismo de

* The Ridgeway Dental Surgery 173 The Ridgeway, North Harrow Middlesex, HA2 7DF, UK [email protected] www.irfanahmadtrds.co.uk

natural del diente o un material de restauración artificial. Los mecanismos por lo que los cementos logran esta unión se denominan “cementación” (luting) o “adhesión” (bonding). La cementación es una retención no adhesiva, y la adhesión implica una unión más estrecha del cemento a la restauración y el diente, lo que incluye una adhesión micromecánica y química. El mecanismo de cementación de los cementos se clasifica como: 1. Retención no adhesiva o retención mecánica, debida por un lado a las irregularidades de la superficie del diente y por otro a las irregularidades de la parte interna de la restauración, midiendo la capa de cemento entre 20 y 100 micras (este mecanismo es aplicable a todos los cementos dentales).

Estética

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Formulation

Varieties

Advantages

Disadvantages

Cementation mechanism: Cement–tooth interface

Fig. 2. Restauraciones defectuosas de amalgama que deben ser reemplazadas.

Fig. 3. Después de retirar la amalgama no se intenta ampliar la cavidad para crear retenciones, manteniendo así la integridad estructural del diente. Además, se excava la dentina blanda careada, pero la dura, y descolorida se deja in situ para preservar el sustrato del diente.

Fig. 4. Toma de impresión para fabricar incrustaciones cerámicas indirectas.

Cementos contemporáneos

En la actualidad, no hay un cemento que pueda ser utilizado para todas las restauraciones indirectas. La elección del cemento depende del tipo de restauración, el material de restauración y las diferentes situaciones clínicas. Una selección juiciosa es imprescindible para una cementación eficaz y para la longevidad de la prótesis. Los cementos contemporáneos permanentes para restauraciones definitivas se categorizan en ionómeros de vidrio modificados con resina (RMGI) y resinas (Tabla I). Las últimas se dividen a su vez en resinas convencionales (CR) y resinas adhesivas (AR). Las AR verdaderas son sólo aquellas que contienen monómeros MDP (10-methacryloyloxydecyl dihidrógeno fosfato) o 4-META (methacryloxy-etilo anhídrido trimelitato), por ejemplo Maxcem Elite (Kerr), RelyX Unicem (3M ESPE) y Panavia 21, Panavia F2.0, Clearfil SA (Kuraray Dental).

Selección de un cemento permanente

La elección del cemento para una prótesis indirecta depende del tipo de restauración, el material restaurador del que está hecha la restauración y la situación clínica. (La Tabla II resume la elección ideal de cemento en función del tipo y material de restauración). Tipo de restauración Las restauraciones indirectas se clasifican en intracoronal o extracoronal. Además, la restauración puede ser retentiva o no retentiva (Tabla III). Las restauraciones retentivas obtienen su retención y resistencia de la geometría de la preparación

3

Cement–restoration interface

RMGI

Polyalkenoic acid with Pre-capsulated, chemical addition of a methacrylate and light-cured component (e.g. HEMA) and fillers

Adhesion to dentine, thin film thickness, antimicrobial, fluoride releasing, low solubility, adheres to moist tooth substrate, reduced chemical trauma to pulp

Mechanically weaker than Chemical adhesion Mechanical interresins, significant post-cementalocking tion dimensional changes may fracture weak ceramics

CR

Polymer infiltrated with filler particles

Chemical, light-and dual-cured, low and high viscosities, shade tints to modify colour

High compressive strength, Technique sensitive, hydrolytic Micromechanical Chemical adhesion superior optical properties degradation, shade shift over adhesion and/orchetime, possible post-opsensitivity mical adhesion with poor technique

AR

Polymer infiltrated with filler particles with the addition of an adhesive functional phosphate monomer (e.g. MPD)

Dual-cured, self-etch, High compressive strength, self-adhesive, antibacterial, superior optical properties, fluoride releasing chemical bonding to castmetal, alumina and zirconia substructures

Technique sensitive, hydrolytic Micromechanical Chemical adhesion degradation, shade shift over adhesion and/or time, lower bond strength chemical adhesion compared with CR, reduced post-op sensitivity compared with CR

Tabla I. Propiedades de los cementos definitivos contemporáneos y de los mecanismos de cementación en las interfases cemento-diente y cemento-restauración.

4 Estética

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Fig. 5. El molde de yeso muestra retenciones en las preparaciones de la cavidad, que eventualmente se llenarán con un cemento resinoso permanente.

Type of restoration

Restorative material

Ideal cement

Possible cement

Cast-metal crowns and inlays, intra-radicular posts, PFM crowns and FPDs (bridges)

High gold and semi-precious alloys

AR, RMGI

ZP, PC, CR

Maryland/Rochette bridges and splints Fibre-reinforced composite bridges and splints Light-transmitting intra-radicular posts Orthodontic fixed brackets Inlays and onlays PLVs (feldspathic) All-ceramic crowns, e.g. feldspathic, leucite-reinforced pressed glass, lithium disilicate All-ceramic crowns and FPDs of glass-infiltrated alumina, densely sintered alumina, zirconia substructures Implant-supported crowns or FPDs

Semi-precious alloys Composite, fibre Fibre, zirconia Metal alloy Composite or silica-based ceramic Silica-based ceramics Silica-based ceramics

AR AR AR AR AR CRL AR, CRD

CRD CRD CRD CRD CRD AR RMGI

Alumina- and zirconia-based ceramics

AR, RMGI

PFM, or alumina- and zirconia-based ceramics

AR, RMGI

ZOE

Key AR: adhesive resin; CR: conventional resin; CRL: conventional resin, light-cured; CRD: conventional resin, dual-cured; FPD: fixed partial denture; PC: polycarboxylate; PLV: porcelain laminate veneer; RMGI: resin-modified glass ionomer; ZOE: zinc/oxide eugenol; ZP: zinc phosphate.

Tabla II. El tipo de cemento depende del tipo de restauración y del material de la misma.

Fig. 6. Las retenciones en la cavidad se bloquean en el molde de yeso para facilitar la fabricación de las incrustaciones cerámicas.

Fig. 7. Cementación posterior de las incrustaciones cerámica con un cemento a base de resina.

del diente (por ejemplo, la preparación de la corona), y por lo tanto no es obligatoria la cementación adhesiva. En consecuencia, estas restauraciones pueden ser cementadas con cementos tradicionales tales como fosfato de zinc o ionómero de vidrio, que son menos sensibles a la técnica usada. Por el contrario, las restauraciones no retentivas tienen limitadas sus características de retención por el tipo de preparación realizada en los dientes y son en su mayoría totalmente dependientes de la adhesión RED al sustrato del diente, por ejemplo los tipos Maryland/Rochette, las prótesis parciales fijas reforzadas con fibra (FPD), las carillas de porcelana (PLV) y los inlays/onlays. Este cambio de paradigma de las restauraciones retentivas a las no retentivas, ha sido posible debido a los avances en la tec-

nología de los materiales dentales y de las técnicas clínicas adhesivas, que han puesto un mayor énfasis en la preservación del sustrato natural del diente. Mientras que en el pasado, el diseño de la preparación era geométrico y extenso (dictado por las propiedades del material restaurador), ahora es amorfo y minimalista (dictado por la extensión de la enfermedad; Figs. 2-7). Restauraciones estéticas Esencialmente, cualquier restauración que logre recuperar la salud y función puede ser también estética. Sin embargo, el término «restauraciones estéticas» se usa por lo general para describir el color de los dientes restaurados o de las prótesis. Las restauraciones estéticas pueden ser directas, utilizando materiales com-

CURSO INTENSIVO

puestos a base de resina, o indirectas, fabricadas exclusivamente a partir de un único material cerámico o con una subestructura rígida (cerámica o metal), que posteriormente es recubierta con una capa de porcelana más débil. Esta es la base para el alto porcentaje de éxito de las coronas de porcelana fundida sobre metal (PFM) y las FPD. La principal desventaja de las restauraciones de PFM es la poca estética en el margen cervical, que presentan un aspecto grisáceo debido a la visibilidad de la subestructura de metal o a la traslucidez de la misma, por la presencia de un biotipo periodontal fino. Por lo tanto, se ha hecho un esfuerzo para buscar alternativas, utilizando densos núcleos de cerámica de alta resistencia para respaldar a las porcelanas estéticas más débiles. Aunque

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6 Estética

Fig. 8. Fractura de una carilla de porcelana en el pilar distal de un FPD.

Fig. 9. Molde de yeso de las preparaciones dentales para una corona completa.

Fig. 10. Restauraciones mono-capa fabricadas con una sola cerámica y soporte adicional obtenido del diente subyacente.

Fig. 11. Restauraciones de dos capas fabricadas a partir de un núcleo denso (metal o cerámica), que soporta una carilla estética de porcelana.

Fig. 12. Coronas totalmente cerámicas fabricadas a partir de sílice, que son el tipo de restauración indirecta más estética.

Fig. 13. Las carillas de porcelana son restauraciones delicadas que requieren una cuidadosa manipulación para evitar una ruptura accidental durante la cementación.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America las cerámicas pueden imitar la apariencia de los dientes naturales, se ven afectadas por fracturas en un medio oral acuoso y dinámico. La imbibición de agua y las cargas oclusales propagan la formación de grietas en las irregularidades superficiales expuestas de la cerámica, lo que lleva al desprendimiento o fractura catastrófica. Es más, incluso si la superficie está altamente pulida o glaseada, el principio para el uso de cerámica en la cavidad oral es que debe estar apoyada ya sea por el sustrato natural del diente o por una subestructura de alta resistencia. Las cerámicas son un material inherentemente frágil (alto módulo de elasticidad) y por lo tanto susceptibles a fracturas. Las imperfecciones microscópicas en el material se denominan «falla de Griffith», que forma grietas y, si no se reparan, llevan a una fractura catastrófica de la cerámica. Las grietas se propagan por un medio oral hostil: la dinámica (fuerzas oclusales) y la humedad (corrosión por estrés). Además, la fatiga estática es tiempo-dependiente, lo que, finalmente produce una fractura (Fig. 8). Se utilizan muchos mecanismos para detener la propagación de una fractura, como el refuerzo por infiltración de vidrio y el endurecimiento en la fase de transformación. La prevención de fracturas depende también de la situación clínica, del método y técnica de fabricación de la restauración y del proceso de fortalecimiento de la cerámica. Con objeto de que la cerámica perdure en la cavidad oral, deben estar apoyadas por cualquiera de los recursos naturales diente-sustrato o una subestructura. Dos tipos de restauraciones cerámicas son posibles: en primer lugar, una restauración monocapa, que se compone enteramente de una única cerámica, la cual obtiene su apoyo a través de la unión adhesiva al sustrato del diente subyacente, y, segundo, una restauración bicapa, con una subestructura para mantener el recubrimiento estético cerámico. Esta subestructura puede ser de metal o de un núcleo cerámico de alta densidad y este tipo de restauración puede ser cementada con un cemento de resina o con un cemento de RMGI Las cerámicas dentales pueden clasificarse arbitrariamente como con base de sílice, alúmina o zirconia. Las compuestas de sílice son más débiles, tienen un alto contenido de vidrio y excelentes propiedades ópticas, haciendo de ellas el tipo más estético de cerámica, por ejemplo las feldespáticas, de leucita reforzado, de disilicato de litio y las sintéticas (Fig. 12). Las cerámicas de alúmina y zirconia tienen menor contenido de vidrio, menor transparencia y la transmisión de luz es más pobre, por lo que son menos estéticas, pero ofrecen mayor resistencia; por ejemplo, la cerámica de alúmina (resistencia a la flexión de 700MPa) y la de zirconio (resistencia a la flexión de > 1000MPa). Sin embargo, debido a su dureza y menores propiedades ópticas, las restauraciones de monocapa de alúmina y de zirconia no son prácticas. Por lo tanto, estas cerámicas de alta resistencia son ideales para prótesis de doble capa, que actúa como una densa base subyacente para apoyar las más débiles pero más estéticas porcelanas a base de sílice en FPDs individuales y múltiples. Escenario clínico El factor final que determina la elección del cemento es el escenario clínico. Si la

Figs. 14 a-c. La aplicación de silano como agente de unión en la superficie de una restauración cerámica a base de sílice forma una conexión de sílice-silano, la cual produce la adhesión química en la interfase cemento-restauración.

Estética

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resistencia y la forma de retención del pilar es menor que el ideal, 6° axial (12° de ángulo de convergencia), un cemento de resina es una prudente elección para reforzar y mejorar la resistencia a la fractura del complejo restauración/pilar/cemento. Del mismo modo, cuando no es posible realizar una restauración debido a su pobre integridad marginal, es posible sellar los márgenes abiertos con cementos de resina. Por último, ante la dificultad de conseguir un ambiente seco, como por ejemplo, en el caso de profundos márgenes subgingivales, los cementos a base de RMGI son una mejor opción ya que son menos sensibles a la humedad.

Adhesión indirecta de restauraciones estéticas

Las restauraciones estéticas indirectas, RED, son sensibles y exigentes con la técnica utilizada. Si no se siguen meticulosos protocolos clínicos o los materiales no son los adecuados, el fracaso está asegurado. Es más, las restauraciones estéticas son únicas, ya que a menudo tienen muy poco grosor, no son retentivas y son delicadas y frágiles, por lo que requieren una manipulación cuidadosa para evitar que se rompan durante el procedimiento de cementación (Fig. 13). Elección del cemento La elección del cemento definitivo en el caso de las restauraciones estéticas definitivas está entre las RMGI o las resinas. Si bien las RMGIs ofrecen una adherencia química a la dentina, no son adecuadas para restauraciones estéticas debido a sus malas propiedades mecánicas y sus inferiores propiedades ópticas (opacidad profunda), lo cual hace que las cerámicas transparentes a base de sílice no tengan brillo, y una selección limitada de colores dificulta poder realizar una comparación cromática exacta. Además, las RMGIs sufren significativos cambios dimensionales después de la cementación que pueden fracturar las restauraciones de cerámica de una capa. Por lo tanto, el cemento ideal para restauraciones estéticas es una resina que tenga propiedades físicas, mecánicas y ópticas superiores (Tabla I). Los nuevos cementos de resina ofrecen también una película de bajo espesor, entre 8 y 21 micras, comparables con las de RMGI, lo cual reduce la microfiltración. Sus desventajas son la degradación hidrolítica, inestabilidad cromática en el tiempo, sensibilidad postoperatoria y que requieren seguir una estricta técnica. La siguiente decisión es elegir entre el cemento AR o CR. La variedad de cementos de resina AR no es la apropiada para la cementación de restauraciones estéticas debido a su limitada disponibilidad cromática y a que la imposibilidad de controlar el tiempo de trabajo del fotocurado dual dificulta eliminar el exceso de cemento. Además, muchas restauraciones estéticas requieren una preparación mínima con un margen en el esmalte. Como los cementos de autograbado AR no requieren grabar el esmalte por separado con ácido fosfórico al 37%, el pH más alto del primer de los AR puede que no cree un patrón adecuado de grabado en el esmalte para obtener una adhesión eficaz. Por estas razones, el cemento tipo CR es la opción ideal para la adhesión de restauraciones estéticas en dientes en los que se ha trabajado el color.

Los cementos CR están recomendados en cerámicas de sílice de una capa, no retentivas (menor resistencia a la flexión de 100 a 300 MPa), las cuales ofrecen mayor translucidez, siempre que el sustrato subyacente del diente sea de un color aceptable. Estas cerámicas pueden grabarse con ácido fluorhídrico para mejorar la mecánica de retención, y cuando se tratan con silano (Figs. 14 a-c) crean una adhesión química silano-sílice en el interfaz cemento-restauración. Sin embargo, el CR debe usarse también con un DBA, sea de grabado total o de autograbado. Las resinas convencionales tienen una amplia guía de colores y pastas de prueba para un preciso ajuste del color. Además, el cemento CR fotopolimerizable puede

Type of restoration Inlay

Intracoronal

Extra-coronal

Non-retentive

Onlay PLV Maryland/Rochette bridges and splints Fibre-reinforced composite bridges and splint s s Orthodontic brackets Full-coverage crown FPD Implant-supported crowns and FPD Tabla III. Restauraciones retentivas y no retentivas.

Non-retentive Non-retentive Non-retentive Non-retentive Non-retentive CRL AR, CRD AR, RMGI

7

8 Estética

Fig. 15. Deficiente patrón de grabado de esmalte con una DBA de séptima generación

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Fig. 16. Profundo patrón de grabado de esmalte con el OptiBond XTR.

Figs. 17 a y b. El OptiBond XTR tiene mayor penetración en los túbulos de la dentina y un espesor de película de sólo 5 micras, comparado con las 35 micras de otros agentes adhesivos de autograbado. utilizarse para restauraciones con espesores de 1,5 a 2 mm o más delgadas y el CR de fotocurado dual para espesores de > 2 mm o para núcleos opacos, lo que aumenta su versatilidad y aplicaciones clínicas. El NX3 Nexus (Kerr) es un cemento tipo CT disponible en una gran variedad de tonos de color del diente, lo que permite realizar un ajuste cromático exacto. Las pastas de prueba corresponden precisamente con los matices de color del cemento definitivo, lo que permite su evaluación y alteración antes de la cementación final. Las características que definen al NX3 son su estabilidad cromática en el tiempo y compatibilidad con la mayoría de DBA de séptima generación. Una preocupación importante con cementos de resina, especialmente asociada con los cementos de resina de doble curado, es que cuando envejecen muchas restauraciones estéticas translúcidas adoptan un color amarillento desagradable. Esto se atribuye a la reacción de fraguado de los agentes de cementación. Para mitigar este efecto indeseado, el NX3 Nexus incorpora un agente que garantiza la estabilidad cromática en el tiempo.

También es esencial que el CR y la DBA sean compatibles entre sí. La compatibilidad es sobre todo un problema con los agentes de DBA de autograbado debido a la capa residual de inhibición ácida que retarda o impide el secado de los cementos de resina de curado dual u oscuros. El NX3 tiene una excelente compatibilidad adhesiva con la séptima generación de cementos DBA de grabado total y de autograbado, por lo que no necesita un activador para los adhesivos de doble curado. Esto simplifica los protocolos clínicos y asegura una unión predecible en la interfaz cemento-diente, y en combinación con un DBA tiene una resistencia al cizallamiento (SBS) de aproximadamente 34 MPa para la dentina y de 30 MPa para esmalte. En la interfase cemento-restauración, el NX3 se adhiere químicamente a los materiales de la mayor parte de restauración, incluyendo materiales compuestos a base de resina, bloques de porcelana para CAD/CAM, alúmina, óxido de zirconio y metal, logrando un SBS máximo de más de 30 MPa. Por último, el NX3 ofrece la opción de fotopolimerización doble, permitiendo que las restauraciones con

Figs. 18 a-c. El OptiBond XTR incorpora un monómero adhesivo que se acopla a las superficies de conexión de las restauraciones de cerámica para lograr una adhesión química en la interfase cemento-restauración.

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10 Estética reducida penetración de luz, es decir, más gruesa de 2 mm o altamente opacas (por ejemplo, núcleos de alúmina o zirconia) sea cementada predeciblemente. Agente de unión a la dentina Para obtener una adhesión RED con cementos tipo CR hay que usar un DBA. El mecanismo de adhesión de los cementos de resina con el DBA en la interfaz cemento-dientes es tanto micromecánica, formando una capa híbrida, como química, por la unión con los iones de calcio a partir de la hidroxiapatita del sustrato del diente. Con el fin de resistir las tensiones de la polimerización del cemento de resina, la fuerza de unión de la DBA debe ser mayor de 25 MPa.

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El más reciente DBA de autograbado, universalmente compatible para restauraciones directas e indirectas es el OptiBond XTR (Kerr). El XTR se basa en los agentes de unión de sexta generación, eliminando muchos de los inconvenientes de los agentes de un solo componente de séptima generación. En comparación con los DBA de séptima generación, el XTR no requiere un ataque químico selectivo de los márgenes del esmalte debido a su patrón de grabado profundo del esmalte tanto tallado (prismático) como sin tallar (aprismático) (Fig. 15 y 16), y es totalmente compatible con todas las resinas compuestas y cementos de doble curado y autocurado. Tiene una mayor SBS que la mayoría de los sistemas de autograba-

do, de aproximadamente 30 MPa. Otro problema con los DBA de autocurado es la penetración inadecuada del adhesivo en los túbulos dentinarios después del grabado, lo que se traduce en sensibilidad postoperatoria y una película de gran espesor. El XTR supera esto mediante una penetración más profunda en los túbulos dentinarios, lo cual reduce el espesor de la película a menos de 5 micras, un SBS en la dentina de 37 MPa, y elimina la sensibilidad postoperatoria (Figs. 17a y b). Finalmente, el XTR se puede utilizar con cualquier cemento CR para unir restauraciones estéticas indirectas, y en combinación con el Nexus NX3 hace que los puntos fuertes de unión en la dentina, alcancen casi los 42 MPa.

Fig. 19. Preparación de la cavidad para un inlay en el primer molar superior.

Fig. 20. Impresión de la preparación de un inlay utilizando una silicona de adición como material de impresión.

Fig. 21. Restauración temporal in situ.

Fig. 22. Molde de la preparación del inlay que muestra los márgenes bien definidos.

Fig. 23. Inlay de cerámica final a base de sílice en el molde de yeso.

Fig. 24. Una delicada manipulación de las incrustaciones tipo inlay es esencial durante el pretratamiento de la superficie.

Fig. 25. Pretratamiento de la superficie interna del inlay: grabado con ácido fluorhídrico.

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Fig. 26. Pretratamiento de la superficie interna del inlay: lavado del ácido fluorhídrico y secado con aire caliente hasta que la superficie parezca helada.

Fig. 27. Pretratamiento de la superficie interna del inlay: aplicación del adhesivo OptiBond XTR, secado, ligero fotocurado y almacenamiento en un contenedor que evite totalmente la luz mientras se realiza el pretratamiento del pilar intraoral. Nota: la aplicación de silano en la superficie de la porcelana es innecesaria cuando se utiliza OptiBond XTR.

Fig. 28. Pretratamiento del pilar intraoral: aislamiento con dique de goma, remoción del recubrimiento temporal y limpieza a fondo de la cavidad con piedra pómez, lavado y secado. La incrustación se asienta utilizando pastas NX3 solubles en agua para verificar el color y seleccionar el tono del cemento permanente.

Fig. 29. Pretratamiento del pilar intraoral: aplicación del primer OptiBond XTR al esmalte y dentina frotando continuamente durante 20 segundos. Luego se seca suavemente durante 5 segundos.

Fig. 30. Pretratamiento del pilar intraoral: se aplica ligeramente el adhesivo OptiBond XTR durante 15 segundos, se seca con aire durante otros 5 segundos y se fotopolimeriza durante 10 segundos.

Protocolos de cementación Como se ha mencionado anteriormente, casi la mitad de todos los factores de riesgo relacionados con el éxito de la cementación dependen del profesional, lo que deja poco margen para errores. El protocolo de cementación se divide en tres procesos distintos: pretratamiento de la superficie interna de la restauración, pretratamiento del pilar, y los pasos clínicos para la cementación. 1. El pretratamiento de la superficie interna de la restauración La preparación depende del material restaurador y del tipo de cemento (RMGI, CR, AR). El método preferido para una restauración a base de sílice es el acondicionamiento químico, utilizando ácido

fluorhídrico (HF) (4 a 10% durante 3 minutos), seguido de la aplicación de silano caliente o DBA, lo que aumenta la SBS entre la cerámica y el sustrato de dentina en la interfaz cemento-restauración. Sin embargo, un grabado con ácido HF demasiado prolongado puede disolver las partículas de relleno de vidrio de la cerámica, dejando la superficie lisa y anular el grabado. Además, una alteración grave de las partículas de vidrio compromete también la fuerza de la cerámica. Los ácidos fluorhídrico y fosfórico no pueden ser utilizados para grabar metal, alúmina ni óxido de zirconio, pero sí para limpiar y asegurar una superficie libre de contaminación de la superficie. Debe crearse una densa rugosidad o microirre-

gularidades de alta resistencia en la superficie de la cerámica. La abrasión por aire de las superficies internas de las restauraciones de zirconia y alúmina antes de la cementación es un tema controvertido. A la fecha, no hay datos a largo plazo para verificar su utilización, y, por otro lado, la abrasión por aire del zirconio puede provocar un cambio de la fase tetragonal a la monoclínica, debilitando y reduciendo la esperanza de vida de la restauración. Otros agentes químicos incluyen primers de aleación de estaño o laminados metálicos para algunas aleaciones. Otra ventaja de utilizar el OptiBond XTR es que el líquido adhesivo contiene un monómero adhesivo que proporciona una adhesión química real en la mayoría

12 Estética de los materiales de restauración en la interfaz cemento restauración (Figs. 18 a-c). Por lo tanto, la aplicación de primers de silano en la superficie de ajuste es superflua. 2. Pretratamiento del pilar Se inicia eliminando la restauración temporal y el cemento provisional, lo cual se lleva a cabo mecánicamente con instrumentos de mano, abrasión por aire, pasta de piedra pómez o dispositivos ultrasónicos. Es esencial eliminar completamente el cemento provisional para evitar poner en peligro el vínculo entre el sustrato natural del diente (por ejemplo núcleo o pilar intraradicular o pilares de implantes) y el cemento definitivo. Se obtiene mayor SBS cuando el cemento temporal se elimina con un limpiador efectivo de la dentina utilizando una técnica de grabado total. Alternativamente, también puede

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mejorar la fuerza de unión, el sellado inmediato de la dentina antes de tomar una impresión. La siguiente etapa es el aislamiento, ya sea con un dique de goma o hilo de retracción gingival. Un ambiente seco es esencial para los cementos a base de resina. El dique de goma es la elección ideal para la cementación de incrustaciones en los dientes posteriores, pero puede ser inadecuado para los dientes anteriores porque los clamps podrían traumatizar al margen gingival, lo que lleva a la recesión, sobre todo en dientes anteriores con biotipo fino. En estos casos debe usarse un hilo de retracción gingival, seco o impregnado con un astringente, lo cual no sólo permite la visualización de los márgenes, sino que también actúa como una barrera física para evitar el exceso de cemento entre los delicados surcos gingivales. Sin embargo, el uso de un hilo de retracción puede no

ser adecuado en pilares de implantes, ya que puede lacerar el tejido epitelial. El pretratamiento intraoral del pilar depende del tipo de cemento que se utilice. Si se emplea RMGI, no suele ser necesario un acondicionamiento, tanto si se trata de dentina, esmalte o un material artificial de restauración, como por ejemplo composite, amalgama, núcleo de metal o de cerámica o de titanio, alúmina o pilares de de zirconia para implantes. Para cementos CR, donde el pilar es el sustrato del diente natural, el pretratamiento implica la aplicación de un DBA de autograbado o grabado total. Si está presente un pilar artificial, el acondicionamiento depende del material de restauración del pilar; por ejemplo, para una estructura con núcleo de composite o de amalgama, el pretratamiento debe ser abrasión por aire seguido de grabado con ácido fosfórico.

Fig. 31. Técnica de cementación: el tono seleccionado del NX3 fotocurado se aplica en la incrustación o directamente en la cavidad preparada, evitando que se introduzca aire.

Fig. 32. Técnica de cementación: después de eliminar el exceso de cemento y asegurar que existan puntos de contacto, se polimeriza el NX3 durante 10 segundos por todos los lados. Todos los chequeos oclusales se realizan después de la cementación para evitar dañar la cerámica. Para cualquier ajuste necesario, al igual que para los márgenes, se utilizan las puntas de pulido OptiDiscs y Opti1Step (Kerr).

Fig. 33. Vista dento-facial que muestra la mala estética de los incisivos centrales maxilares.

Fig. 34. Obturación defectuosa, descolorida y mal contorneada de composite en los incisivos centrales superiores.

Fig. 35. El incisivo central izquierdo está inclinado hacia facial y se superpone con el incisivo lateral.

Fig. 36. Encerado diagnóstico que simula una pseudo-realineación del incisivo central izquierdo para que esté alineado con el maxilar superior.

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Ortodoncia 13

14 Estética

Fig. 37. Vacum transparente, fabricado a partir de un molde de yeso del encerado diagnóstico, para realizar un mock-up de composite directo en boca, que servirá, por un lado, para poder mostrar el resultado estético al paciente y mejorar la aceptación del tratamiento y por otro, poder hacer las restauraciones temporales de material acrílico en el sillón.

Fig. 38. Preparaciones de PLV en los incisivos centrales, mínimamente invasivas, con márgenes en el esmalte bien delimitados y un periodonto sano.

Fig. 39. Carillas temporales de acrílico fabricadas en el sillón utilizando el vacío stent para el encerado.

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Fig. 40. Dos PLV de cerámica a base de sílice de los incisivos centrales.

Fig. 41. PLV cementada con un cemento a base de resina que muestra una integración armónica con toda la dentición circundante y una impecable salud gingival.

Fig. 42. Vista incisal postoperatoria que muestra el pseudo-realineamiento del incisivo central izquierdo.

Fig. 43. Vista dento-facial final

3. Procedimiento clínico Después del pretratamiento de la superficie interna de la restauración y del pilar intraoral, el siguiente paso es la dispensación del cemento elegido. Uno de los principales factores que reducen la fuerza del cemento es la introducción de aire en el cemento, por ejemplo un 10% de porosidad puede reducir la resistencia en un 55%. La porosidad se relaciona con el método de mezcla, la contracción de polimerización y la desintegración del cemento, debido a la fatiga y el termociclado. Por ello, los dispensadores de automezcla o de cartuchos en cápsulas son ideales para obtener una superficie lisa y reducir la porosidad de la mezcla. Dependiendo de la restauración, se aplica el cemento sobre la superficie interna de la misma o el pilar intraoral, para posteriormente colocarla y asentarla correctamente con presión, utilizando o no una técnica de inserción por ultrasonido para cementos de alta viscosidad. Se elimina de inmediato el exceso de cemento y se utiliza la seda para limpiar las áreas interproximales. Si se ha colocado de antemano un hilo de retracción, se retira junto con el exceso de cemento y se mantiene la restauración firmemente en su lugar durante la fotopolimerización ,con una adecuada intensidad y duración de luz (20 segundos para halógenas y 10 segundos para las LED de 800 mW/cm2). Después del proceso de polimerización, se utiliza una cuchilla #12 para recortar el exceso de cemento. Se comprueba y se ajusta la oclusión. Finalmente, se pulen los ajustes menores y los márgenes con tiras de diamantes interproximales

y puntas de silicona y se irriga el surco con una solución de clorhexidina para eliminar los restos de cemento y promover la salud gingival. Para ilustrar los tres procesos de cementación presentamos dos casos clínicos en las figuras 19 a 32 (cementación de una incrustación cerámica) y las figuras 33 a 45 (PLV).

Conclusión

La cementación es el penúltimo procedimiento clínico, además de la revisión y mantenimiento, para las restauraciones indirectas. Las restauraciones indirectas requieren las técnicas de adhesión y estrictos procedimientos clínicos para asegurar su éxito y longevidad. Alcanzar estos objetivos implica la comprensión del mecanismo de adhesión, los beneficios y limitaciones de los cementos actuales, y la selección del cemento más adecuado dependiendo del tipo de restauración, el material restaurador y la situación clínica determinada. Para las restauraciones estéticas del color dentario, la elección ideal es la unión RED con cementos CR. La literatura dental indica que las tasas de supervivencia de las restauraciones de cerámica sin metal se aproximan actualmente a las de las prótesis de metal-cerámica. Sin embargo, las restauraciones de metal-cerámica son relativamente insensibles a la técnica, a diferencia de las prótesis de cerámica sin metal, que son altamente sensibles a la misma. Olvidar esta diferencia básica en la práctica clínica es caro, frustrante y embarazoso y, aunque el juicio clínico puede ser perdonado, puede que el paciente no sea tan indulgente.