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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ.

FACILITADOR: CARLOS PARRA. 1999.

1

INTRODUCCIÓN........................................................................................................3 1.1 Objetivos.....................................................................................................................3 1.2 Cambio de paradigma.................................................................................................4

2

1.2.1

Problemas basados en reglas...............................................................................5

1.2.2

Problemas basados en eventos............................................................................5

METODOLOGÍA.......................................................................................................10 2.1 Definición del problema............................................................................................11 2.1.1

¿Qué?................................................................................................................11

2.1.2

¿Cuándo?...........................................................................................................12

2.1.3

¿Dónde?............................................................................................................12

2.1.4

Importancia.......................................................................................................12

2.2 Herramientas.............................................................................................................14 2.2.1

Análisis de Cambios [3]....................................................................................15

2.2.2

Análisis de Barreras [3].....................................................................................16

2.2.3

Diagrama Causa/Efecto [1, 3­4]........................................................................20

2.2.4

Análisis de Tareas [3].......................................................................................24

2.2.5

Espinas de Pescado (Diagrama de Ishikawa Causa Efecto) [3,5­6].................26

2.2.6

Árbol de Falla [3]..............................................................................................29

3

SOLUCIONES............................................................................................................31

4

TRABAJO EN EQUIPO............................................................................................31

5

REFERENCIAS..........................................................................................................33

2

1

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad servir como material de apoyo en la aplicación de las técnicas de Análisis Causa Raíz (ACR) a problemas enfocados desde el punto de vista técnico aunque no es necesariamente excluyente para otros de diversa índole.  El ACR se fundamenta en la necesidad de resolver problemas, los cuales son generalmente entendidos como una vicisitud que se desea vencer.   En realidad, como se discutirá en el presente trabajo,   los   problemas   son   enfrentados   a   través   del   control   sobre   las   causas   que   los originan.     En   muchos   casos   no  es   extraño   encontrar   que   las   “mejores”   soluciones   son generalmente las que no han sido vistas y que después de una breve reflexión parecen obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: ¿por qué no se me ocurrió a mí?.  Es a partir de la pregunta anterior que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas que  están   en  espera  de  ser  “descubiertas”   para  un  grupo  particular  de  causas  (a   veces numeroso).  El proceso de descubrimiento requiere de un cambio de pensamiento donde se debe abandonar el anterior, a esto se la ha llamado “cambio de paradigma” el cual es el fundamento del ACR. Existen en la bibliografía diversas técnicas y autores que han abordado lo que hoy recibe el nombre   de   ACR,   cuyo   propósito   ha   sido   el   de   buscar   soluciones   efectivas.     Muchas personas intuitivamente ya atacan problemas con la filosofía de pensamiento que involucra ACR.  Sin embargo, otros deben ser recordados de los procesos que involucra cuestionar no sólo las ideas de otros sino las propias.  Las metodologías utilizadas sirven este propósito: recordar a los analistas de problemas que pasos se recomienda seguir y que consideraciones deben tomarse para la obtención de soluciones efectivas.  Como el lector puede anticipar, no existen dos problemas exactamente iguales, sin embargo, dentro de un marco de pasos generales que conservan cierta flexibilidad, se pueden establecer ciertas reglas.  Es en este punto   donde   juegan   roles   importantes   las   metodologías   las   cuales   se   describen   en   el presente documento.  Algunas intervienen en distintos pasos, otras abarcan la totalidad del proceso.

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La intención del presente documento es que sirva como material de apoyo e instructivo en la   aplicación   de   la(s)   metodología(s)   y   forma   parte   de   un   taller   para   la   formación   de facilitadores de la técnica de ACR.  La aplicación de ACR es un trabajo de equipo y como tal requiere de cierta pericia para vencer los paradigmas y encontrar causas y soluciones efectivas.     Con   la   información   suministrada   en   este   trabajo,   el   lector   debe   estar   en   la capacidad de aplicar los métodos sin mayores dificultades. 1.1

Objetivos

Una vez leído el documento, el lector debe estar en la capacidad de: 

Mejorar   la   confiabilidad   de   los   procesos   a   través   del   análisis   de   incidentes   e identificación de causas sistemáticas comunes.



Ser capaz de entender los conceptos de ACR.



Ser capaz de definir un problema creando un panorama único basado en hechos.



Entender las bondades y limitaciones de cada una de las herramientas.



Reconocer las características fundamentales de soluciones creativas.



Tener el conocimiento necesario para convertirse en facilitador de ACR

1.2

Cambio de paradigma

Existen muchos tipos de problemas y muchas formas para resolverlos.  En muchos casos los problemas han sido resueltos mediante la aplicación de reglas.  Desafortunadamente, el mundo está basado en eventos y en muchos casos estos no siguen reglas.  La imposición de reglas a problemas basados en eventos ha generado el espacio que hoy día ocupa la infame ley de Murphy. Sin embargo, ACR ataca esa visión y reconoce que los problemas pueden agruparse en estas dos categorías [1].

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Considérese la siguiente afirmación, la cual es generalmente aceptada: Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o situación que requiere de una solución.   La  oración  anterior   posa dificultades   en función  del  tipo   de problema  del  cual  se  esté hablando.  Para poder cuestionar la misma, considérense las siguientes definiciones: 1.2.1

Problemas basados en reglas

Como su nombre mismo lo indica,  son aquellos  basados en convenciones  y reglas  que dictan una respuesta correcta única, como por ejemplo: la suma de dos números (2+2=4), el “comerse” una luz roja (la regla establece que una persona que incurra en ello pudiera ser multada), tres “strikes” para hacer un “out” en “base ball”, procedimientos escritos que requieren   de   un   cumplimiento,   etc.     Está   categoría   es   la   que   abarca   la   definición   de problema mostrada en el párrafo  anterior.

1.2.2

Problemas basados en eventos

Son aquellos que dependen de las leyes causa y efecto donde existe más de una solución, como por ejemplo: ¿cómo dirigirse a la casa de la abuela? (seguramente existe más de un camino, o vía (carro, autobus, avión, etc.)), ¿cuál es la solución a la desnutrición?, ¿cómo ganarse la vida?, ¿por qué falla una bomba?, ¿cómo prevenir accidentes?, etc. Al ignorar las diferencias intrínsecas entre estas dos definiciones, se intenta resolver problemas basados en eventos con soluciones que  únicamente aplican a los basados en reglas.     Esta   es   una   de   las   principales   causas   de   la   inefectividad   de   soluciones implementadas.     Ya   tomado   este   punto,   vale   la   pena   mencionar   algunas   otras   de   las características   comunes   en  la   resolución   de   problemas   de   la   actualidad   que   evitan   que organizaciones e individuos busquen soluciones efectivas: 

 El ignorar la definición del problema: como se verá más adelante, la definición del problema es un parámetro importante dentro del análisis y en general siempre que se presenta uno, se busca una solución inmediata  sin detenerse en los eventos que los causaron con suficiente detalle.

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

El llenado de reportes y formatos: en el área técnica es de uso común la utilización de listas de chequeo, llenar espacios en blanco y categorizar causas.  Esta actividad, no es en realidad particularmente mala, sino las características del formato, es decir, si éste no contempla todos los puntos que deben ser considerados en el análisis, la información requerida puede ser pasada por alto.



La utilización de narrativa y fábula:  esta es una práctica común que entorpece la búsqueda de información si se toman los relatos como hechos.  Esto obedece a que la información   en   muchos   casos   no   posee   la   calidad   necesaria.     En   general   y   salvo específicas excepciones, los hechos son aquellos que pueden ser medidos y verificados. En el proceso de recolección las narrativas y fábulas son importantes como guías pero no como verdades hasta que puedan ser verificadas.   Si la información no puede ser verificada,   entonces   el   análisis   pudiera   estar   incompleto   además   de   que   pudiese ocasionar que la solución implementada no sea la correcta.  Para evitar lo anterior en acciones futuras se recomienda que se tomen las previsiones necesarias para generar el mecanismo que permita medir en caso de que ocurra nuevamente una eventualidad.  En este caso vale la pena mencionar el paradigma de productividad [2]:

Para mejorar productividad, se debe gerenciar, para gerenciar efectivamente, se debe controlar, para controlar consistentemente, se debe medir, para medir con validez, se debe definir, para definir precisamente, se debe cuantificar Para reforzar estos conceptos, considere el siguiente ejemplo:

Ejemplo Típico de un Reporte de un Incidente Fecha del incidente: 10/28/94 Hora: 0817 Fecha del reporte: 1/7/95

Unidad: Oeste

Miembros del Equipo: LCT, JMG, JLG, JAS, MST, MAM

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Descripción del incidente: En Octubre 28, 1994 un empleado de una contratista (FCT) se encontraba conduciendo una inspección de rutina en un ascensor (ELH­23) en TCH­3­675 cuando ocurrió una descarga eléctrica.  El electricista de FCT necesitaba chequear la puerta del motor y los interruptores que   se   encontraban   en   la   parte   superior   del   ascensor,   requiriendo   que   el   mismo   se mantuviera con electricidad en esta difícil actividad de mantenimiento.   Cuando esto se efectuaba, un mensajero de la oficina de correos (CMR­3) presionó el botón de llamada del ascensor desde el primer piso ignorando la señalización de fuera de servicio ubicado sobre el panel de botones de llamada.   El electricista de FCT oyó una alarma y fue capaz de apartarse   de   las   partes   del   motor   ubicadas   en   la   parte   superior   del   elevador   antes   de lesionarse, pero un accidente pudo haber ocurrido.  El electricista fue capaz de controlar el ascensor desde la parte superior del mismo, lo que le permitió pararlo y salirse sin mayores eventualidades.  El fusible principal se quemó y el ascensor se detuvo. Debido   a   las   múltiples   partes   envueltas   en   este   accidente,   se   han   efectuado   extensas discusiones y la gerencia ha visitado el sitio para participar en ellas.  Esto ha causado algo de retraso. Tipo de Falla: Esperada

Falla

Falla por daño secundario

Otra  X

Descripción de la Causa: Una reunión fue sostenida en Noviembre 30, 1994 en el lugar donde ocurrieron los hechos. EL   electricista   de   FCT   que   participó   en   el   incidente   proporcionó   información   de   las acciones paso a paso antes de efectuar la actividad de mantenimiento.   La investigación concluyó con que el problema era un error humano y que se deberían tomar acciones para prevenir la recurrencia de este problema nuevamente. Acciones Correctivas: 1. Proveer re entrenamiento a todos los empleados realzando la importancia de señales de prevención. 7

2. Incluir mejores contactos y puentes para medir contactos eléctricos. 3. Revisar   planos   eléctricos   para   mostrar   el   circuito   completo   de   los   controles   del ascensor. 4. La posición de los interruptores ha sido ordenada para monitorear la longitud del cable. Con el cumplimiento de estos cambios, el problema no ocurrirá nuevamente. Causa Raíz: Repuesto defectuoso Approbado:

BLB

Firma:

Existen varias observaciones que deben resaltarse con respecto al ejemplo anterior, entre las más resaltantes se encuentran: Descripción del Incidente: Utiliza la narrativa en forma secuencial para establecer como ocurrió el problema.  Establece claramente que la culpa fue del cartero quien ignoró la señal de “fuera de servicio” del ascensor. Tipo de Falla:  Se utilizan cuatro categorías (confusas, ej. ¿qué es una “falla esperada”) donde el tipo de falla observada no clasifica en ninguna de tres de las cuatro mostradas sino en “otra”.  Claramente, una mala categorización de tipos de falla. Descripción de la Causa: Existe una diferencia grande entre la fecha del incidente y la del reporte.     Únicamente   se   describe   la   información   suministrada   por   el   mantenedor (electricista) sin tomar en cuenta la versión del cartero. Acciones Correctivas:  Se enumeran cuatro que no necesariamente resuelven algo, ya la causa no ha sido debidamente  identificada.    Es  posible  que para alguien experto  en el mantenimiento de ascensores reconozca con facilidad alguna de las acciones correctivas. Causa Raíz:  Totalmente en desacuerdo, ya que reponiendo el “repuesto defectuoso” no prevendría la recurrencia de la falla, cualquiera que esta fuera. Del ejemplo anterior también pueden deducirse tres aspectos resaltantes y que son comunes en las dificultades enfrentadas a la hora de resolver problemas.  El primero, corresponde a la creencia de que todos ven las cosas como uno las ve.   Esto sin duda alguna, es una

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práctica común que impide que la información fluya en ambas direcciones, o mejor aún se cita la fórmula de productividad en la comunicación como ejemplo ilustrativo [2]: Pr oductividad 

oir hablar

De la ecuación anterior, se deduce que la productividad depende prácticamente en saber oír y tratar de entender a otros con un mínimo de intervención.   El segundo punto a mencionar está relacionado con que la percepción del mundo varía de acuerdo al individuo,  lo que hace psicológicamente  imposible  que dos  personas  tengan exactamente el mismo punto de vista.  Para ilustrar este punto recordemos por ejemplo la lectura de un libro, digamos “Doña Bárbara” de Rómulo Gallegos.  Al leerlo, cada lector se hace una imagen mental de los personajes y del lugar donde se desenvuelven los hechos. La interpretación particular, de por ejemplo, las características de la hacienda dependerá del nivel de conocimiento que tenga una persona acerca de haciendas  per se.   Es decir, un individuo que haya visto una hacienda en Mérida, no identificará exactamente los mismos elementos de otra persona que haya visto una que esté ubicada en Valle de la Pascua.  Por eso al leer el libro, cada quien se forma una imagen o “story board” de la trama.  Esto es tan cierto que en guiones de cine, televisión y teatro, es el director quien reúne a los actores y les informa del “story board” y del “setting” para que todos tengan en mente la misma imagen, y puedan interpretar los roles acorde a lo concebido por éste. Por último, existe un problema al referirse al “sentido común” de una persona y convertir las percepciones individuales en realidades.  El sentido común varía entre las personas y la cultura.   Para citar un ejemplo, el sentido común de la mayoría de los comerciantes  y vendedores de comida en el Estado Zulia añaden a un gran número de sus platos salsa rosada como aderezo, es algo intrínseco y no esperan menos.  Si un zuliano, se traslada a la capital espera exactamente lo mismo cuando va a comer en la calle, por lo que pudiera atribuir el atropello a la falta de sentido común (este ejemplo es real).  Con respecto a las percepciones,  aunque  no son malas  del  todo (por lo menos  en el proceso  inicial  en  la búsqueda de soluciones) hay que tomar unos pasos más para avanzar y convertirlas  en hechos, los cuales por definición son posibles de medir y verificar.

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Todos los factores discutidos anteriormente, inciden negativamente en la efectividad de las soluciones de problemas ya que la definición del problema está incompleta (creencia de que todos vemos lo mismo), las relaciones causa/efecto entre hechos se desconocen (utilización de narrativa tipo fábula y mala categorización) y a que el problema busca una solución inmediata   sin   detenerse   en   detalles   o   análisis   (búsqueda   de   la   solución   favorita   y   con prejuicio).

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METODOLOGÍA

Antes de abordar la descripción metodológica, es necesario hacerse la siguiente pregunta: ¿y cómo pueden resolverse los problemas  efectivamente?.    De acuerdo con una de las referencias [1] deben tomarse cuatro pasos consecutivos sencillos tal como se muestran en la Fig. 1: Definición del problema, análisis del problema, identificación de soluciones e implementación de las mismas.

Analogía Crimen y evidencia

Definición del Problema

Identificar soluciones efectivas Deliberación

Sospechosos, autopsia, confesión, enjuciamiento, juicio

Efectuar análisis del problema (ACR)

Implementación de soluciones Sentencia

Fig. 1.  Los cuatro pasos para la resolución de problemas En la misma figura también se indica el paso generalmente seguido cuando se cree haber definido un problema (identificar  soluciones sin un análisis  detallado del mismo).   Los cuatro pasos también pueden relacionarse con cuatro elementos presentes en un juicio los cuales guardan ilación y secuencia, es decir: un crimen y la evidencia, el proceso de análisis de la misma (juicio), la deliberación de jurado en función del análisis (soluciones) y la sentencia (implementación).  En este caso es el equipo natural de trabajo (jurado) es quien delibera y argumenta en función de la información que tiene a la mano (ver por ejemplo la película “doce hombres en pugna” (en inglés: “12 angry men”)).

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2.1

Definición del problema

Antes de abordar la definición del problema hay que reflexionar acerca de los siguientes puntos: 

¿Qué es un problema?



¿Fallamos al definir problemas?



¿Todos vemos el problema igual?



¿Hemos definido problemas en términos de nuestra realidad?



¿Tenemos experiencias distintas y profesiones?



¿Entendemos nuestra ignorancia y prejuicios?



¿Trabajamos en el problema equivocado?



¿Trabajamos en los síntomas o en las causas?

Para   definir   apropiadamente   un   problema   un   equipo   de   trabajo   debe   responder   cuatro preguntas básicamente: 

¿Qué?: ¿Qué fue lo que ocurrió?



¿Cuándo?: ¿Cuándo ocurrió?, aquí no solo se incluye la fecha y la hora sino también el contexto.



¿Dónde?: ¿Dónde ocurrió el problema?, aquí se agrupan las instalaciones y permite visualizar si hay diversos problemas en sub grupo.



¿Importancia?:   Lo   que   representa   el   problema   en   impacto   al   ambiente,   personas, daños económicos, etc.

Las siguientes preguntas no deben efectuarse durante la definición del problema: 

¿Quién?: El objetivo del análisis es la prevención y no la búsqueda de un culpable.



¿Por qué?: No aplica en la definición sino en el análisis del problema.



¿Cómo?: No aplica en la definición sino en el análisis

2.1.1

¿Qué?

El “qué” es el efecto primario, es lo que quiere evitarse o controlarse.  Durante la primera sesión un equipo dedicado a resolver un problema discutirá para definir el problema  y 12

diferentes puntos de vistas relucirán como consecuencia.   No hay que detenerse a elegir cuál de todos los problemas planteados es el correcto, cuándo se empieza a “armar el rompe cabezas”, generalmente se encuentra cuál es de los efectos es realmente el primario. Cabe resaltar que puede haber más de un efecto primario y es en este punto dónde hay que hacerse la pregunta ¿por qué? para correlacionarlos (lo cuál forma parte del análisis per se). El efecto primario es el punto de partida y es dónde se comienza a preguntar ¿por qué?. Así mismo, no es universalmente conocido por todos los miembros del equipo y depende de cada  perspectiva  individual.    Algunos  ejemplos  de “¿qué?”:  la  falla  de una  bomba, pérdida de producción, retraso al llegar al trabajo, etc.

2.1.2

¿Cuándo?

En este punto hay que establecer la fecha y el tiempo y la exactitud de dicha información. A   veces   es   importante   el   control   preciso   del   tiempo   como   en   plantas   y   sistemas automatizados, esto por su puesto dependerá del caso.   También se refiere al contexto, como por ejemplo si la falla ocurrió en el arranque de un sistema.  Ejemplo de “cuándo”: El 28/07/1998 a las 4:32 PM, después del arranque del sistema.

2.1.3

¿Dónde?

Precisa la ubicación del problema.  En este segmento hay que ser específico para prevenir confusiones.     Ejemplo   de   “dónde”:   Estado   Zulia>División   Occidente>Lago   de Maracaibo>Plantas   Compresoras   de   Gas>Planta   TJ1>Sistema   de   Compresión>Cadena A>Bomba DC1.

2.1.4

Importancia

El   rubro   de   Importancia   dentro   de   la   definición   debe   responder   la   pregunta:   ¿por   qué estamos trabajando en este problema?.  El segmento de importancia ayuda a priorizar los incidentes.  Es también posible que un incidente pequeño por si solo tenga poco impacto. Sin embargo, si su frecuencia es alta la historia es otra.  En esta sección deben incluirse los 13

objetivos de la organización y del negocio, debe ser medible.  Ejemplos de “Importancia”: Seguridad:   No   hubo   heridos   pero   pudo   haber;   Ambiental:   Viola   las   regulaciones   del Ministerio   de   Ambiente;   Producción:   Paro   de   planta   no   programado   de   4   horas,   se producen 3000 Bls/h y se procesan 400 MMPCD; Mantenimiento: costo de materiales 3000 US$ y labor 1000 US$; y Frecuencia: 2 veces en 1998, 7 en 1997. Lea cuidadosamente el texto que se muestra a continuación y defina el problema en la tabla anexa:

Ejemplo típico de una definición de un problema Después que Juan y Pedro finalizaron la instalación, ambos se encontraban a 5 metros de donde se encontraba el equipo.   El cuarto de control arrancó el equipo remotamente.   El equipo   empezó   a   hacer   mucho   ruido.     Mientras   que   Juan   trataba   de   diagnosticar   el problema acercándose a la máquina, se escuchó una explosión seguida por la destrucción inmediata de un acoplamiento de seguridad.  Un pedazo del acoplamiento golpeó a Pedro justo en su cadera.  Perforó la piel y fue llevado al servicio médico.  No hubo ningún otro herido.  El equipo se había atascado debido a un tapón (“slug”) de líquido que pasaba por la máquina.     Las   líneas   de   entrada   no   fueron   desalojadas   adecuadamente   después   de   la reparación.    La   reparación  de  la   máquina  tiene  un  costo  equivalente  al  del   reciente  re acondicionamiento.  El costo de re acondicionamiento es de 125.000 US$ incluyendo sobre tiempo.  Esta falla es la segunda de este tipo en los últimos 7 años.  La parada inmediata de la   planta   causó   que   un   mechurrio   se   activara   por   35   minutos.     Esto   fue   reportado   al ministerio de ambiente.  La planta estará sin trabajar por 3 semanas mientras se completa el trabajo.  El producto está bajo en inventario lo que ubica el precio en 0,22 US$ por libra. La planta produce 250.000 lbs al día cuando se encuentra en su capacidad máxima. Qué: Cuándo: Dónde: Importancia: Seguridad: Ambiental: Producción: Mantenimiento: 14

Frecuencia:

2.2

Herramientas

La presente sección muestra las diversas técnicas que pueden ser utilizadas en el proceso de análisis   una   vez   que   los   problemas   hayan   sido   debidamente   definidos.     Las   técnicas (herramientas) se aplican en diversos pasos del proceso y no necesariamente existe una en particular que garantice que cubra todo el análisis.  Antes de continuar con la descripción de las mismas es necesario en invertir unos minutos en describir lo que se está buscando. En este documento (hasta el momento), no se ha emitido una definición de “causa raíz” aún cuando el concepto se ha convertido en la actualidad en uno de uso común.   Según la literatura [1,3­4] las definiciones pueden agruparse en las siguientes: 

Se   refiere   a   la(s)   causa(s)   más   básica(s)   que   puede(n)   ser  razonablemente identificada(s) y que la gerencia tiene control para prevenir.



La   razón   más   básica   para   una   falla,   problema,   deficiencia   que   si   es   corregida prevendrá la recurrencia.

A   simple   vista,   la   primera   definición   parece   engorrosa   y   complicada,   de   hecho,   la definición más común es la segunda.  Sin embargo para entender el concepto de causa raíz consideremos el triángulo de fuego mostrado en la Fig. 2.  Para que exista un fuego deben combinarse simultáneamente los tres factores: una fuente de calor, un material combustible y una fuente de oxígeno.   Si alguno de estos tres elementos se encuentra ausente en un momento dado, un fuego no ocurriría.  Es decir, existen al menos tres causas simultáneas para que un incendio sea generado.  Aplicando las definiciones (a) y (b) nos damos cuenta que la segunda queda completamente descartada, porque no existe una causa raíz única sino tres.  Todas pueden ser controladas y la ausencia de alguna de ellas evitaría un incendio. La definición (a), aunque un poco más compleja, incluye a las tres causas.  Sin embargo, habla del término “razonable” el cual pretende indicar que ésta esté dentro de nuestros límites.  Por ejemplo, una de las causas que un avión se caiga durante un vuelo es la “el campo gravitacional”, pero la gravedad es difícil (note que no se uso el término imposible) de   controlar   por   lo   que   no   es   razonable   hablar   del   término.     El   segundo   punto   está

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relacionado con el primero nuevamente, ya que la gerencia de Avensa, por ejemplo, no puede prevenir la acción gravitacional (por lo menos hasta ahora).

calor

combustible

oxígeno Fig. 2.  Triángulo de fuego 2.2.1

Análisis de Cambios [3]

El “Análisis de Cambios” no es más que la comparación entre dos situaciones una deseada y otra con consecuencias indeseables.  Vale hacerse la siguiente pregunta: ¿Qué es diferente ahora que ocasiona que algo anteriormente exitoso ocurra mal?.   La Fig. 3 muestra un esquema para efectuar el Análisis de Cambios  para responder la pregunta anterior y se resume en los siguientes pasos: 1)

Evento con consecuencias indeseables:

2)

Evento sin consecuencias indeseables

3)

Comparación entre eventos

4)

Identificación de diferencias

5)

Análisis de diferencias

6)

Determinación del factor causal

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Para ilustrarlo se puede efectuar una tabla como la que se muestra a continuación.   Cabe resaltar que en el ejemplo el análisis se efectúa desde el punto de vista del equipo “A”. Como se observa en la tabla, se listan en dos eventos las diferencias que pudieron haber ocasionado el incidente.  Así mismo se evalúan los cambios y cual fue el impacto.  En el ejemplo se listan las diferencias entre los encuentros, las horas a las cuales se efectuaron, la iluminación, los jugadores presentes, los lanzadores, etc.  Este ejemplo es real y de utilidad para llevar estadísticas como ocurre en el “base ball”. Entre las ventajas y desventajas de esta técnica encontramos lo siguiente: 

En los comienzos de una investigación, los factores causales pueden ser difíciles de identificar.     El   Análisis   de   Cambios   ayuda   al   analista   de   problemas   a   comenzar   a recolectar información.



El Análisis de Cambios resalta diferencias entre escenarios con y sin error, además e que es adecuada para condiciones relativamente simples.   Es importante resaltar que esta técnica pudiera no identificar cambios que ocurren en períodos de tiempo largo (como el desgaste de un rodamiento).

Análisis de Cambios 1. Identificación de

2. Identificación de

un evento con consecuencias indeseables

un evento similar sin consecuencias indeseables

4. Compare las diferencias

5. Analice las diferencias que afectan las consecuencias

3. Compare las dos actividades

6. Identifiación de que acción específica ocasionó la consecuencia indeseable

Fig. 3.  Pasos a seguir durante el Análisis de Cambios

17

2.2.2

Análisis de Barreras [3] Esta herramienta se refiere a la identificación de barreras inexistentes o a aquellas

que han sido violadas lo que permite que exista un peligro o la amenaza de que ocurra un accidente a aquello que desea protegerse.  En general, Análisis de Barreras evalúa peligros que pueden causar daños, personas u objetos que son vulnerables a peligros, ausencia de barreras y controles entre otros.  Existen varios tipos de barreras: 

Las que promueven buen diseño, identificación, instrucciones y procedimientos.

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Tabla 1.  Ejemplo de Análisis de Cambios Descripción del evento:  Dos equipos de base ball infantil A y B se encontraron en dos ocasiones, uno el viernes donde A derrotó a B 11 por 5 y otro el sábado siguiente donde B derrotó a A 10 por tres Evento 1 Evento 2 Cambio 8:00 PM viernes 8:00 AM sábado Horario más temprano

Impacto Jugadores cansados

Iluminación artificial

Iluminación natural (sol)

Diferencia de luminosidad Jugadores más cansados

Pitcher derecho: Juan

Pitcher zurdo: Pedro

Diferente pitcher

El line up se mantuvo

Nuevo bateador 

El equipo B es más efectivo con Pedro

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

Las   que   previenen   acciones   erróneas   y   hacen   físicamente   imposible   hacer   algo inadecuado (dispositivos de seguridad).



Las que desaniman como avisos y símbolos, instrucciones durante reuniones de trabajo.



Las que detectan  acciones  erróneas como listas  de chequeo, inventarios, balance de masa, rondas de operadores y el método PPAR (Pare­Piense­Actúe­Revise).  



La Fig. 4 muestra los tres pasos a seguir para aplicar el análisis de barreras.

Análisis de Barreras

1. Se define un problema y un objetivo

2. Se investiga la secuencia de hechos que ocasionaron el problema

3. Se identifican las barreras inefectivas que lo ocasionaron

Cuestionario/”check list” Fig. 4.  Pasos a seguir durante el Análisis de Barreras Para identificar como funciona la herramienta veamos el ejemplo de la Tabla 2.   En la misma se identifica un “sujeto” que no es más que lo que se quiere proteger (en este caso un niño) y se identifica un peligro (en este ejemplo un carro).  Aunque no se conocen los detalles  del problema es evidente que está relacionado con alguna actividad de tránsito (peatonal). Tabla 2.  Ejemplo de Análisis de Barrera Peligro Carro

Barrera

Causas No cruzó en la acera Bombillo quemado Niño   sin

Acera Luz de cruce Entrenamiento Certificación conductor

 

entrenamiento del Sin licencia

Sujeto Niño

Así mismo, se listan las barreras existentes que evitarían que un niño fuera arrollado por un carro.   Por ejemplo, la acera es una barrera que evita que un carro arrolle al niñi.   Así mismo, la luz de cruce le indica a otros conductores y peatones acerca de la maniobra, sin embargo,   si   la   luz   está   quemada   o   el   conductor   falla   al   utilizarla,   pudiera   haber   un accidente.  Un niño también recibe entrenamiento acerca de las normas peatonales, si éste las desconoce entonces pudiera ocurrir un accidente. En general, es mejor tener pocas barreras que sean efectivas que tener muchas barreras que sean medianamente efectivas.   Para solventar lo anterior, los siguientes pasos deben ser tomados en cuenta para el análisis de barreras: diseño, dispositivos de seguridad, avisos de peligro, procedimientos, entrenamiento, y notificación a la gerencia de riesgos. El análisis de barreras es particularmente de utilidad para fallas que no son frecuentes pero tiene la desventaja que si la persona que efectúa el análisis no reconoce todas las barreras, peligros y/o sujetos el análisis estaría incompleto (existen muchas barreras implícitas en diseño que son difíciles de identificar). En muchos casos una barrera que falle no es necesariamente un a causa raíz, el analista debe ir más allá de la barrera para determinar las razones (causas) de la falla (como en el ejemplo del reporte del cartero que actuó el ascensor).

2.2.3

Diagrama Causa/Efecto [1, 3-4]

Esta técnica es de amplio uso en la búsqueda de soluciones en el Análisis Causa Raíz.  Así mismo   existen   variantes   de   la   misma.     Sin   embargo,   no   debe   ser   confundida   con   el diagrama de Ishikawa (“espinas de pescado” (Fishbone charts)) aunque en algunos textos es   referido   con   el   nombre   de   Causa/Efecto   [5,6]   ya   que   este   por   sí   mismo   es   una herramienta que será discutida posteriormente. El   diagrama   Causa/Efecto   (excluyendo   el   de   Ishikawa),   en   la   esencia   de   todas   sus versiones,   provee   una   representación   “pictórica”   de   todas   las   causas   en   el   tiempo guardando la secuencia de las actividades que condujeron a una falla o problema.   Los diversos nombres con que ha sido identificado son: Diagrama Causa/Efecto [1], Diagrama Evento y Factor Causal [3] y Línea de Tiempo [4].  De las tres versiones la más sencilla es

22

la   propuesta   por   Apollo   RCA,   ya   que   requiere   del   menor   número   de   reglas   para   su aplicación. El principio del diagrama se basa en que causas y efectos son lo mismo pero vistos desde perspectivas diferentes.  Una vez que se ha definido el problema y que se conoce el efecto principal, uno empieza a preguntar ¿por qué? al efecto y nos respondemos con causas.  Los efectos se convierten en causas a medida que se pregunte ¿por qué? de tal manera que se tiene una cadena.  Por ejemplo, una lesión es causada por una caída, y la caída es causada por una superficie húmeda o una válvula que gotea, lo cual es causado por mantenimiento inadecuado.  En este problema se ha identificado un efecto principal (lesión) y a través de las   relaciones   entre   causas   y   efectos   se   pueden   identificar   la   soluciones   a   la   causa(s) raíz(ces) como mejorar el programa de mantenimiento de las válvulas (evitaría el goteo de la   válvula   y   por   ende   la   lesión).     La   Fig.   5   muestra   como   se   construye   un   Diagrama Causa/Efecto.

Esquemas Causa/Efecto Causa acción

Efecto principal Causa condición

Causado por Causa condición

Causa condición Fig. 5.  Pasos a seguir en el Diagrama Causa/Efecto [1]. Pasos a seguir para la aplicación de la herramienta:

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

Se define un problema y se ubica un efecto primario.  Puede existir más de un efecto primario, sin embargo como se verá en un ejemplo, la dinámica de la herramienta ayuda a establecer cuál es el más general.



Al efecto primario se le hace la pregunta ¿por qué? y se listan todas las causas posibles (aún aquellas que parezcan obvias).  Existen dos tipos de causas: acción y condición. En el  ejemplo  del  triángulo  de fuego  (Fig.  2) en el cual  el  “fuego”  sería el  efecto principal,   al   preguntar   ¿por   qué   ocurre   un   fuego?,   la   respuesta   emite   tres   causas (condiciones): oxígeno, combustible y calor.  Sin embargo, las tres condiciones pueden coexistir y aún no generarse un fuego ya que se necesita, por ejemplo, de que alguien encienda un fósforo (causa acción).



Se utilizan pasos pequeños entre causas.   En general, mientras más complejo sea el problema, se requiere de un nivel de detalle mayor.

La aplicación de esta técnica requiere de la utilización de evidencias para soportar cada causa.   Esto no implica  que durante la elaboración  del diagrama  no se puedan utilizar suposiciones, sino que deben ser comprobadas con instrumentos que permitan su medición y verificación.  La utilización de suposiciones puede llevar a soluciones inefectivas con lo que el análisis estaría incompleto.  Esto ha causado mucha inquietud entre los analistas de problemas ya que no siempre se dispone de la evidencia, y a veces se hace muy difícil comprobar con hechos.   En estos casos se recomienda utilizar la intuición pero creando mecanismos que en el futuro permitan medir para corroborar los supuestos. Véase el siguiente ejemplo donde no se conocen los detalles de lo que ocurrió pero se pueden inferir de la información y del diagrama hecho a partir de ésta. Qué: Cuándo: Dónde: Importancia Seguridad: Ambiental: Producción: Mantenimiento: Frecuencia:

Pérdida de producción, horno fuera de servicio 28/08/1998 en condiciones de operación normal División CA>Planta 5>Unidad 2>Horno H3D Sin accidentes Sin impacto Pérdida de producción, 1/7 de la capacidad Materiales a 18000 US$, labor a 15000 US$ 4 veces en 1997, 1 en 1998

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El   efecto   principal   es   el   “Qué”,   en   este   caso   pérdida   de   producción   y   horno   fuera   de servicio (pudiesen haber mas dependiendo de lo que haya decidido el equipo natural de trabajo).  Para identificarlo se hace la pregunta: ¿por qué hubo pérdida de producción? Y la respuesta es: porque el horno se encontraba fuera de servicio.   Así se comprueba que el efecto principal más general es la pérdida de producción y que incluye a que el horno esté fuera de servicio (véase Fig. 6).

Efecto principal

Pérdida de producción

c cp

c

c

No había flujo cp de aceite

cp Horno fuera cp Pérdida de de servicio aceite en horno

Datos del computador

A c

a

a

Caudal aceite cp Medidor de flujo parecía OK media flujo positivo Medidor de flujo

Supervisor cerró válvulas de aceite

c

Línea tapada

Válvula de purga estaba abierta Consenso de grupo

a cp

Medidor de flujo

Depósitos Observados

a

c

No se han sacado cp beneficios de otras fallas Consenso de grupo

A

cp

No siempre se cp han seguido procedimientos Personal no notificó este problema

c

c

Varias Cónsola de cp filas y válvulas está colum. de congestionada válvulas Consenso de grupo Diseño en revisión

Fig. 6.  Ejemplo de los pasos del Diagrama Causa/Efecto En el diagrama aparecen identificadas las siguientes siglas: “cp” que indica causado por, “c” que indica causa condición y “a” causa acción, así mismo debajo de algunas casillas aparece de donde la fuente de información.  El citado ejemplo se leería así: La pérdida de producción   fue   causada   por   el   horno   fuera   se   servicio;   el   horno   fuera   de   servicio   fue

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causado por pérdida de aceite en el horno; la pérdida de aceite fue causada por que no había flujo (esto lo soporta la evidencia suministrada por los datos del computador), la ausencia de flujo es debido a tres causas: porque el caudal de aceite parecía estar bien (medidor de flujo) porque la línea estaba tapada (como lo indicó el medidor) y porque no se han sacado beneficios de otras fallas (esto es por consenso).  A cada una de las causas anteriores se les sigue preguntando ¿por qué? y se siguen listando.  Hay que hacer notar que en el ejemplo de la Fig. 6 se ha incluido información que no califica dentro de la categoría de hechos como la indicada en la casilla “no se han sacado beneficios  de otras fallas” y que está soportada por el consenso de grupo.  Si bien es cierto que el análisis se efectúa buscando el consenso del equipo este debe estar fundamentado en evidencia (medible y verificable) no en creencias ya que pudiera conducir a la solución equivocada, a resolver un problema inexistente.  La  calidad de los datos se muestra en la Fig. 7:

Buena calidad de datos Hechos: Inferencia: Suposición: Opinión: Creencia: Rumor: Adivinanza: Fantasía:

Preciso, exacto, medible y verificable Deducción lógica basada en hechos Hipótesis lógica que de ser verdad explica hechos Intuición y experiencia Opiniones de otros Información de 2da, 3ra y 4ta mano Educada, salvaje, premonición Sin base y distorsión

Mala calidad de datos Fig. 7.  Degradación de la calidad de la información.

2.2.4

Análisis de Tareas [3]

Esta técnica es utilizada para asistir al analista en el aprendizaje acerca de procesos en el trabajo relacionados con el desempeño de las personas.  El analista aprende cómo las tareas (procedimientos) son efectuadas y como debían haber sido ejecutadas.  El objetivo es seguir 26

y analizar los pasos de un procedimiento.  En este caso se recomienda, dentro de lo posible, que cuando se efectúe una revisión de procedimiento se haga en sitio mientras el ejecutor efectúa   la   tarea,   esto   simplifica   el   análisis   y   permite   incluir   observaciones   que   de   lo contrario no serían incluidas dentro del nuevo procedimiento.   La técnica se ilustra en el ejemplo descrito en la Tabla 3.

Tabla 3.  Ejemplo de Análisis de Tareas Pasos del Procedimiento 1. Ubicar trampa de drenaje 

Análisis Preguntas y Conclusiones Trampa   de   drenaje   no  ¿Existe   una   política   de

2. Despresurizar línea

indentificada.

identificación?

Medidor   de   presión   más 

¿por qué el medidor está

cercano a 50 pies.

tan   lejos?,   ¿ha   sido

El   resto   de   las   trampas

modificado?

5. Llenar toma muestra

tienen   medidores   cerca 

Todos los pasos son muy

6. Cerrar línea

de la toma de muestra.

generales.  ¿Cómo sabe el

3. Verificación

 

de 

despresurtización 4. Abrir válvula

7. Represurizar línea



operador   cómo   los   tiene que hacer?

Nótese que se hace una descripción del procedimiento en 7 pasos.  Durante el análisis, se identifican varios puntos de atención y finalmente se hacen las preguntas que deben ser respondidas para poder modificar el procedimiento.  El ejemplo ilustra claramente que los pasos son muy generales y que requieren de un nivel de detalle mayor para evitar errores. En muchos casos, se habla de escribir procedimientos “a prueba de tontos”. En general los errores que involucran a personas surgen por que existen diferencias entre las demandas del sistema y la capacidad humana.   Así mismo, no existe el sentido de pertenencia (“no me duele porque no es mío”) o porque el enfoque en la resolución de los problemas se ha centrado en la política de buscar culpables, con la creencia que si son removidos   impiden   la   recurrencia   de   problemas.     Con   esta   última   aseveración   no   se pretende eximir a personas que pudieran actuar irresponsablemente en un momento dado,

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sino más bien reflexionar acerca del número de personas que violan reglas a priori.  Como ejemplo pudiéramos citar la población carcelaria de un país la cual refleja el número de individuos que no obedece reglas y que están fuera del contexto social.  La probabilidad de que   exista   un   operador,   mantenedor,   etc.,   que   decida   ejecutar   una   acción   errónea   con premeditación es bastante baja, por lo cual los esfuerzos deben hacerse en la verdadera búsqueda de soluciones y preguntarse ¿por qué ocurrió?. Para ilustrar la visión sistemática del error, refirámonos a la Fig. 8 [4].

Visión sistemática del error

Tendencias al error

Errores Significativos

Ambiente que no perdona

Ambiente que induce al error Fig. 8.  Visión sistemática del error [4]. Los errores significativos ocurren por la combinación de tres factores: tendencias al error (es   una   tendencia   humana),   ambiente   que   induce   al   error   (un   diseño   deficiente,   por ejemplo), ambiente que no perdona (la falla de un equipo que ocasione una súbita parada de planta).  Si al identificar problemas no se toman en cuenta estos factores, aún buscando a un culpable los problemas persistirán independientemente del individuo que ejecute la labor. Las preguntas que hay que hacerse en vez de ¿quién? Son: ¿Cómo disminuir tendencias al error?, ¿Cómo puedo modificar el ambiente que induce y que no perdona el error?.

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2.2.5

Espinas de Pescado (Diagrama de Ishikawa Causa Efecto) [3,5-6]

Es particularmente importante para la clasificación de causas en categorías definidas por los miembros de un equipo.  El diagrama se efectúa siguiendo estos pasos (ver Fig. 9 y 10): 1. Se define un efecto principal, esto es aquello que se desea mejorar o controlar. 2. Se escribe el efecto a un extremo de la espina principal. 3. Después se escriben las espinas secundarias (categorías) que pudieran estar causando el efecto   principal.     Generalmente,   se   recomienda   que   todas   las   posibles   causas   sean agrupadas   en   categorías,   como   por   ejemplo:   materiales,   herramientas,   inspección, individuos, etc.  También se habla de las cinco “M” (Máquina, Mano de obra, Medio Ambiente, Método y Materia prima) [6]. 4. En   cada   una   de   las   ramas   secundarias,   se   escriben   los   factores   detallados   que   se consideren causas.   En este punto se pueden generar sub categorías (ramas terciarias, etc.).   La   manera   de   construir   las   ramificaciones   es   haciéndose   la   pregunta   ¿por   qué?   y   al responder se colocan nuevas ramificaciones.  Nótese que este diagrama se parece mucho al Causa/Efecto, pero no mantiene una secuencia hilada en el tiempo de las causas como en el caso anterior.

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Espinas de Pescado Equipos

Procedimientos

Efecto primario

Procesos

Humanos/Sistema

Fig. 9.  Diagrama de Ishikawa (Espina de Pescado, Causa Efecto Ishikawa). Las espinas de pescado son excelentes  para la recolección de datos y son ampliamente conocidas en las aplicaciones de calidad.  

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Fallan bombas Holgura inadecuada

Falta cesta

Falla iny . Cl2 Falla Pericia Caracolesclorinación

Corrosión

Rotura lámina de huecos

Mal armado Falta tubos

Falta Cl2 Fuga Cl2

Pescados

Falta agua

Mal balance de agua

Holgura excesiv a

Falla en rutina de inspección

Material tubos Pelo de oso Falla Magnecida

Calidad del Agua

Dis eño Enfriador

Alto H2S

Alto H2O

Flujo de agua discontinuo

Corrosión Externa Falta Apertura/Cierre pericia de v álv ula

Mala Operación Fallas Enfriadores Atmosféricos

Calidad del Gas Alto CO2

Falla Mecánic a Caja

Acceso riesgoso

Válv ula sin v olante

Dobladura lámina de huecos

Calibre tubos

Materia orgánica

Válv ula trancada

Limo

Dis eño Vertedero Batea Faltan canales de distribución

Ubicación inadecuada

Muy corta

Existen ángulos transv ersales Patas sobresalen borde de caja Faltan huecos zona caliente

Mantenim iento Inadecuado

Dis eño de Caja de Dis tribución Huecos muy grandes

Limpieza caja de distribución

Caja muy corta

Láminas coralux mal instaladas

Desniv el

Ventanas abiertas

Caja de distribución mal instaladas

Posición

Falta abertura en zona caliente Existe parrilla bajo zona de huecos

Faltan cestas bomba de lev antamiento Limpieza lateral del enf riador durante paro de máquinas

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Fig. 10.  Ejemplo de la aplicación de una espina de pescado [7].

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Existe una variante de este diagrama propuesto por el japonés Nakahima [6] donde utiliza la metodología denominada “Fenómeno de Mecanismo” a partir del diagrama de Ishikawa. Nakahima ataca problemas de múltiples causas (policaústico) lo cual contrasta con el de Ishikawa que estudia una causa a la vez sin estudiar las interelaciones que pudieran existir con otras.  Los pasos para la metodología son los siguientes [6]: 1. Definición del problema (efecto principal). 2. Efectuar Análisis de los principios físicos (causas) de los fenómenos.   Los defectos identificados deben ser traducidos a través de los principios físicos que lo describen (ej.: un defecto de centrifugado depende de la fuerza centrífuga (magnitud) y de la velocidad de giro) estos deben medirse y cuantificarse. 3. Definir   las   condiciones   que   producen   el   principio   físico   (causa).     No   es   más   que investigar las posibles condiciones necesarias para producir causas.  La causa no es más que   aquello   que   produce   un   defecto   o   fenómeno   que   guarda   proporcionalidad   o semejanza con él y que se halla en los mecanismos.  La condición no es más que el (los) elemento(s) o circunstancias favorecedoras de la causa.  En el ejemplo anterior, varias condiciones propician la variación de la velocidad de giro de la centrífuga: aflojamiento de las correas, tensión eléctrica, sobrecarga de sólidos, etc. 4. Definir los factores  de una condición como las  causas que pertenecen  a una de las categorías de la espina de pescado (ej. Las 5 “M”, Máquina, Mano de obra, Medio Ambiente, Método y Materia prima).  Los únicos factores del 5M que contribuyen a la condición “aflojamiento de correas” son: anclaje y asentamiento (Máquina), falta de vigilancia (Mano de obra) y humedad del tiempo (Medio Ambiente). 5. Investigar cada factor.  Se establece un método de estudio para cuantificar cada factor de la etapa anterior.   En el ejemplo anterior, el factor de anclaje y asentamiento se investiga midiendo cotas verticales, longitudinales, comprobando perpendicularidades. 6. Encontrar anormalidades específicas.  Estas ya han sido identificadas para cada factor. Sin embargo, es necesario buscar aquellas ocultas. 7. Establecer mejoras.   Se busca respuesta (corregir) a todos los defectos seleccionados, tanto evidentes como ocultos.

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2.2.6

Árbol de Falla [3]

Esta técnica es la más compleja en términos de conocimiento ya que para un problema en particular puede complicarse bastante.  En muchos casos esta técnica es utilizada en forma proactiva para dirigir al analista a modos de falla potenciales previamente identificados y conocidos para un sistema.  Una ventaja de esta técnica es que la experticia técnica no es necesaria ya que las preguntas han sido generadas previo a la investigación.  Sin embargo, es conducida por eventos lo cual hace que el análisis se extienda.  Esta técnica también es utilizada  en el   árbol lógico  de decisión  para  Mantenimiento  Centrado  en Confiabilidad (MCC). La técnica se parece a la Espina de Pescado, pero incluye conectores lógicos del algebra Booleana (“Y” (“and”) y “O” (“or”)).   El árbol está compuesto de eventos identificados como “inputs” y “outputs”.  El evento principal se ubica en el tope y es el punto de partida para   el   analista.     El   analista   usa   el   árbol   y   sigue   una   ruta   definida   tan   lejos   como   la información disponible se lo permita, es en este punto donde el analista se hace la pregunta de por qué no puede avanzar en el árbol.   El analista trabaja hasta encontrar los últimos eventos y a partir de ellos determina la(s) causa(s) raíz(ces). El analista  que desarrolle  un Arbol de Falla  debe  asegurar un balance  apropiado entre comprensión, nivel de detalle y práctico para determinar fallas asociadas con componentes o equipos, errores humanos, o cualquier modo de falla y mecanismo pertinente que pudiera conducir a un evento no deseado.   En general, tres reglas asociadas con el desarrollo de Árboles de Falla: 1. Todos los eventos deben estar conectados por “puertas”. 2. No se permiten conexiones entre puertas 3. Debe existir un mínimo de 2 “inputs” por cada “output”. Adicionalmente, existen cuatro pasos usando Árbol de Fallas: 1. El analista debe enfocarse en una falla en particular 2. Se deben determinar todos los posibles escenarios de falla

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3. Las probabilidades de falla de cada escenario deben investigarse 4. Debe determinarse el camino crítico que conduce a la falla El Árbol de Falla permite identificar causas relacionadas con equipos, errores humanos o procesos.   Así mismo, es de utilidad para buscar múltiples mecanismos de falla para un mismo evento.  Sin embargo, es relativamente complejo comparado con otras técnicas. 3

SOLUCIONES

Hasta   el   momento,   se   han   descrito   herramientas   que   permiten   efectuar   el   análisis   sin mencionar como deben ser las soluciones.  Estas deben satisfacer los criterios definidos por el análisis y deben contemplar costos, facilidad de ejecución, responsables, etc.  Otro punto importante   es   que   deben   ser   específicas,   en   general,   la   utilización   de   términos   con condición futura como: revisar..., analizar..., investigar..., son indicadores  de análisis de problemas incompletos.   La búsqueda de soluciones requiere de  creatividad  y como tal, esta idea se refuerza en el cambio de paradigma que se mencionó en la introducción donde hay que pensar en forma no convencional. Para   mejorar   el   pensamiento   hay   que   retar   paradigmas   como   el   sentido   común,   el convencionalismo y creencias propias entendiendo que al reconocer ignorancia se abren las puertas   del   entendimiento   y   de   la   creatividad.     La   sinergia   de   grupo   es   indispensable, cuando   alguien   ofrece   una   solución,   es   recomendable   fomentar   discusión   y   oír   con detenimiento.  En muchas ocasiones, alejarse del problema por un rato ayuda a incrementar la creatividad ya que cuando es abordado nuevamente, se tiene la mente “fresca”. 4

TRABAJO EN EQUIPO

Una de las partes más complejas durante la aplicación de la metodología es el trabajo en equipo.   Una vez que se ha constituido el mismo, se recomienda establecer ciertas reglas para poder mantener la dinámica y llegar a resolver problemas.   Los siguientes  puntos deben ser tomados en consideración: 

Establecer compromisos con propósitos y metas: esto debe establecerse desde el inicio para mantener al grupo alineado con un norte común.



Destrezas complementarias: la diversidad de opiniones  y puntos de vista evita es sesgo e incrementa la posibilidad de encontrar soluciones que satisfagan los criterios. 35



Formar un equipo de hasta 7 personas: en general, mientras más grande el grupo, más difícil   se   hace   manejarlo.     Así   mismo,   cuando   existen   numerosos   miembros   en   un grupo, se delegan responsabilidades en otros.



Establecer   responsabilidades   y   buscar   apoyo   mutuo:   cada   vez   que   se   efectúen   las reuniones del análisis deben generarse compromisos para la próxima reunión.  Para ello, se recomienda discutir todos los puntos que deben ser analizados en la próxima reunión en forma de agenda, donde cada miembro conozca, una vez que se hayan puesto de acuerdo, lo que tiene que hacer.  En muchos casos, se requerirá de más de un miembro para ejecutar una tarea.



Recordar los compromisos manteniendo el enfoque común del trabajo: esto permitirá a los miembros reorientarse en los momentos en que el grupo tiende a dispersarse.

También se recomienda al inicio de la conformación del grupo establecer normas.  Si bien es cierto, que en este punto debe ser discutido por cada grupo en particular, se recomiendan las siguientes: 

Establecer el espacio de tiempo de la reunión y ceñirse al mismo.



Abstenerse de llamadas telefónicas (incluyendo celulares).



Buscar soluciones discutidas por consenso.



Cumplir con las asignaciones y tareas.



Respetar opiniones.



Ser puntual.



Participar en todas las reuniones (el ausente delega en los demás miembros la toma de decisiones, tareas y asignaciones).

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REFERENCIAS

1. Root   Cause   Analysis,   Apollo   Associated   services,   Friendswood,   TX. http://www.apollo­as.com. 2. J.L. Riggs, Productivity by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983). 3. D.B.   Fulbright,  A   comprehensive   guide   to   root   cause   and   program   performance analysis, Copyright D.B. Fulbright 1997. 4. J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse. 5. K.   Ishikawa,  Guide   to   Quality   Control,   Asian   Productivity   Organization,   Second Edition (1984). 6. C. Parra, ACR: Análisis Causa Raíz ­ Eficaz Herramienta de Mantenimiento, Ingeniería de Mantenimiento, Universidad de los Andes (ULA),  Septiembre 1999. 7. J.J.   Perdomo,   C.A.   Boscán,   C.   Parra,   M.C.   Moreno,   A.   Barboza,   J.   Monsalve,   J. Sánchez,   L.   Torres,  Análisis   Causa   Raíz   de   la   Problemática   de   los   Enfriadores Atmosféricos de las Plantas Compresoras de Gas, PDVSA INTEVEP (2000).

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