Guia Analisis Causa Raiz

Guía para la aplicación de la metodología del Análisis Causa Raíz CLAVE: DCO-SCM-G-012-07 Dirección Corporativa de Ope

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Guía para la aplicación de la metodología del Análisis Causa Raíz

CLAVE: DCO-SCM-G-012-07

Dirección Corporativa de Operaciones

MARZO DE 2007

VERSIÓN: CERO

NIVEL DEL DOCUMENTO:

TODO EL PERSONAL DE DIMISA

Fecha de Emisión: MARZO/2007 Fecha de Revisión: 2009 Fecha Próx. Rev.: 2011 Edo. de Rev.: 0 Hoja: 2 de 37

NOMBRE:

Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA

ELABORA:

REVISA:

Ing. Marco Antonio Lau Ham

Ing. Daniel Alvarez Ledezma

PROPONE:

Ing. Rafael del Rio Carrizosa

AUTORIZA:

Lic. Julissa Romero Rueda

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TODO EL PERSONAL DE DIMISA

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NOMBRE:

Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA

ÍNDICE

Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA.......................................................................................................................3 Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA.....................................................................................................................22 Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA.....................................................................................................................23 Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA.....................................................................................................................24 Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA.....................................................................................................................26 Guía para la aplicación de la Metodología del Análisis Causa Raíz en las operaciones de DIMISA.....................................................................................................................28

1. Objetivo Establecer la metodología de Análisis Causa Raíz con el propósito de identificar las causas raíces de fallas recurrentes y/o de alto impacto, incidentes o problemas, para que éstos sean eliminados y se evite la recurrencia. 2. Alcance Se establece una guía para realizar el análisis de fallas recurrentes, de alto impacto, incidentes o problemas en instalaciones, sistemas y equipos, así como para determinar el costo-beneficio de las soluciones planteadas.

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3. Ámbito de aplicación El contenido de esta guía es de observancia obligatoria para todas las áreas en donde se presenten desviaciones en los resultados de actividades realizadas por DIMISA. 4. Definiciones Análisis Causa Raíz (ACR): Es una metodología utilizada para identificar factores causales de fallas, relacionados con factores humanos, físicos y de sistemas cuya consecuencia es un incidente o la pérdida de función de un equipo, sistema o instalación. Análisis Costo-Beneficio (AC-B): Procedimiento para formular y evaluar programas o proyectos, consistente en la comparación de costos y beneficios de la situación inicial vs. una situación de cambio propuesta para incorporación de mejoras o modificaciones. Árbol de Fallas: Herramienta usada en la metodología Análisis Causa Raíz que permite ordenar de manera gráfica, el desarrollo del análisis e investigación de manera secuencial. El Árbol de fallas facilita el establecimiento de las relaciones causa y efecto y nos conduce a identificar cual fue la causa raíz del problema. Causa Raíz Física: Es el mecanismo de falla del componente. Su solución resuelve la situación de falla. Ej.: Material de la empaquetadura inadecuado. Causa Raíz Humana: Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física. Ej.: Selección inadecuada de la empaquetadura. Causa Raíz de Sistema: Representan la manifestación de los procesos organizacionales que motivan la ocurrencia de las causas raíces humanas. Ej. falta de adiestramiento, incumplimiento prácticas-procedimientos, etc. Confiabilidad: Es la probabilidad de funcionamiento libre de fallas de un equipo o sus componentes por un tiempo definido bajo un contexto operacional determinado. Diagrama de Pareto: Es un método de análisis sencillo y gráfico que se basa en una comparación cuantitativa y ordenada de factores según su contribución a un determinado efecto que permite discriminar entre estos, identificando cuales son más importantes en un problema (los pocos y vitales) y los que lo son menos (los muchos y triviales).

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Eventos de Alto Impacto: Estos se refieren a eventos esporádicos o únicos que resultan en una pérdida de producción importante y/o altos costos de mantenimiento. Los eventos, donde el impacto sea mayor en Seguridad, Higiene y Ambiente, tendrán un tratamiento siguiendo el procedimiento de Investigación de Accidentes e Incidentes. Facilitador: Es el experto en la metodología ACR. Por lo general será un Ingeniero de Confiabilidad. Falla: Cese de la capacidad de un equipo, sistema o instalación para realizar su función específica. Fallas aisladas: Son aquellas que ocurren ocasionalmente y se caracterizan por crear caos cuando aparecen, debido a su alto impacto en el negocio, seguridad o medio ambiente. Fallas recurrentes: Son aquellas que ocurren una y otra vez (frecuentemente). Hipótesis: Posibles causas de un modo de falla. Al ser verificada una hipótesis, ésta se convierte en una causa de falla. Incidente: Evento no deseado, inesperado e instantáneo, que puede o no traer consecuencias al personal, a la comunidad ya sea en sus bienes o en su persona, al medio ambiente, a las instalaciones y/o alteración a la actividad normal del proceso. Investigación del incidente: Proceso administrativo por el cual un grupo multidisciplinario de personas debidamente capacitadas que examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un incidente para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea documentada, que las causas probables que lo produjeron sean determinadas y emitir e implantar las recomendaciones para evitar su recurrencia. Mecanismo de falla: Proceso físico, químico u otro que ha conducido a una falla. Modo de falla: Es el efecto por el cual se observa una falla en un componente de un sistema. Probabilidad: Es una medida de la posibilidad o frecuencia de ocurrencia de un evento. Riesgo: Término de naturaleza probabilística, definido como la “probabilidad de tener una pérdida”. Valor Presente Neto (VPN): El valor presente neto es la suma de los flujos de efectivo anuales transformados a valor presente. El método de cálculo se presenta en el anexo B de esta guía.

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5. Frecuencias Las actividades relacionadas con la ejecución, revisión y ciclos de trabajo de este lineamiento, se deben apegar a lo siguiente: 5.1 De ejecución. Esta guía se debe aplicar cada vez que se desarrolle un Análisis Causa Raíz en instalaciones, sistemas y equipos de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. 5.2 De revisión de documentos. Cada dos años o antes si es requerido. Los comentarios o modificaciones sugeridas a este documento deberán enviarse a la Subdirección de Coordinación de Mantenimiento de la Dirección Corporativa de Operaciones. 5.3 Ciclos de trabajo. Para asegurar el entendimiento y uniformidad de éste procedimiento se deben aplicar ciclos de trabajo después de la difusión y entrenamiento cada dos años como máximo. 6. Documentos de referencia •

Procedimiento para el análisis e investigación de incidentes/ accidentes o fallas crónicas con la metodología de análisis causa raíz (ACR) No. 200-23020-SI-105-001.



Guía para la solución de problemas mediante la metodología de Análisis Causa Raíz en PEMEX Exploración y Producción No. 202-64100-SIG-2.4-050, versión segunda, Julio de 2006.

7. Aspectos de Seguridad, Salud y Protección Ambiental Esta guía obedece primordialmente a la necesidad de encontrar la causa raíz y evitar la recurrencia de eventos no deseados en las instalaciones de DIMISA o en las áreas intervenidas por DIMISA, que pudieran dañar la integridad mecánica, salud de los trabajadores, producción y/o al medio ambiente. 8. Responsabilidades.

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8.1

Máxima autoridad del Centro de Trabajo DIMISA:

 Promover y asegurar en el centro de trabajo siguiendo este lineamiento.

la aplicación del Análisis Causa Raíz

 Facilitar la capacitación y la participación del personal de operaciones, mantenimiento, seguridad e Integrantes de los equipos de ACR.  Asegurar que se cumplan los planes y programas de trabajo resultado de los ACR.  Crear un ambiente en el que se promueva la apertura y la confianza para reportar incidentes, dando valor al aprendizaje que se obtiene de ellos. 8.2

Máxima autoridad de Mantenimiento del centro de trabajo DIMISA:

 Promover y verificar la participación del personal de mantenimiento para la aplicación de esta metodología en el centro de trabajo.  Contar con los registros de los análisis realizados.  Dar seguimiento a los programas de trabajo derivados de los análisis causa raíz realizados en el área bajo su responsabilidad. 8.3

Líder de ACR DIMISA.

 Es designado por la máxima autoridad de mantenimiento del centro de trabajo DIMISA.  Lidera el análisis y garantiza que las reuniones se realicen y el proceso culmine en el tiempo previsto.  Hace seguimiento a las recomendaciones del Análisis Causa Raíz y garantiza que sean ejecutadas trabajando en conjunto con la máxima autoridad de mantenimiento del centro de trabajo DIMISA.  Documenta y publica los informes. 8.4

Facilitador.

 Mantiene todos los reportes en un formato electrónico estándar.

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 Mantendrá una base de datos, la cual permitirá hacer seguimiento a las acciones pendientes y la actualizará periódicamente.  El facilitador aplicará la metodología de ACR durante las sesiones de análisis y se responsabiliza en garantizar que la metodología es utilizada apropiadamente.  El facilitador sigue el progreso de implantación de todas las recomendaciones del ACR a través de los líderes de equipos.  Coordina entrenamiento para todos los grupos involucrados.  El facilitador coordinará junto con los Promotores de ACR, y el resto del equipo de trabajo, la revisión de la información sobre libranzas, Equipos con problemas recurrentes, pérdidas de producción y costos de mantenimiento, de donde se obtendrán las listas jerarquizadas de problemas a ser analizados.  El facilitador convocará a las reuniones.  Elaborar el reporte de investigación del accidente. 8.5

Miembros del equipo ACR.

 Participan activamente en las reuniones de ACR.  Apoyo directo a los facilitadotes.  Ejecutar el plan de solución de problemas.  Entender los objetivos del plan.  Cumplir con las acciones del plan. 9. Desarrollo La metodología “Análisis de Causa Raíz”, ACR, es una herramienta para usarse en la investigación de incidentes, fallas recurrentes y/o de alto impacto para encontrar la causa raíz de los mismos con el objeto de evitar la recurrencia. Permite la optimización de los recursos, dirigiendo los esfuerzos a la solución de los problemas, fallas o incidentes de mayor impacto.

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La metodología puede ser aplicada en tres niveles de investigación dependiendo de la complejidad del problema o incidente:  ACR Técnico (individual).  ACR Directo (realizado por operadores y mantenedores entre otros).  ACR en Equipos Naturales de Trabajo (ENT). La metodología “ACR” está estructurada en los siguientes pasos:  Identificar eventos de problemas recurrentes, aislados de alto impacto, de alto riesgo o incidentes.  Conformar el equipo de trabajo, ordenar el análisis, establecer estrategias y responsabilidades.  Obtener información precisa sobre las fallas significativas.  Desarrollar el análisis: Definir el evento o problema, describir observaciones o modos de fallas, planteamiento de hipótesis, verificación de hipótesis, determinación de causas raíces físicas, humanas y de sistemas.  Determinar recomendaciones para eliminar las causas raíces.  Elaborar análisis costo riesgo de las recomendaciones.  Comunicar resultados y recomendaciones.  Efectuar control y seguimiento a la implantación y ejecución de recomendaciones. 9.1

Identificar el evento o problema.

Se pueden identificar dos tipos de problemas:  Fallas recurrentes.  Eventos aislados de alto impacto y/o incidentes. Para la identificación de problemas recurrentes, se utilizarán los datos estadísticos de desempeño de los equipos e instalaciones. Una vez enunciados los problemas, se les debe asignar el impacto asociado a pérdidas de oportunidad y costos de mantenimiento. En algunos casos, donde las Pérdidas de Oportunidad no han ocurrido pero existe el riesgo de que ocurran, podrá considerarse el riesgo adicional, el cual toma en cuenta la probabilidad de que un evento mayor ocurra si ocurre otro evento antes.

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La jerarquización de los problemas recurrentes es fundamental para poder focalizar los esfuerzos de análisis y dar solución a los de mayor impacto. En el caso de ser utilizados los costos o pérdida de oportunidad históricos, se deberá utilizar los datos disponibles para un período, que dependerá del tipo de problema, probablemente será suficiente un año, dos años o posiblemente 18 meses, preferiblemente del último año y el año en curso, a fin de que los impactos se ajusten lo más posible a la realidad. El impacto asociado a un problema estará representado por la probabilidad de que ese problema se comporte de manera similar en el futuro o sea, su impacto será una predicción conocida como índice de Riesgo y se calcula: multiplicando la Probabilidad o frecuencia de Falla (PF) por la Consecuencia de la Falla (CF). IR=Pf X Cf IR= Índice de riesgo Pf = Probabilidad o frecuencia de falla Cf = Consecuencia de la falla. Con el Diagrama de Pareto se pueden determinar los modos de fallas que suman el 80% del impacto total, en un periodo determinado, con el fin de enfocar los esfuerzos en estos modos de falla que se aproximan al 20 % del total. Resolviendo el 20% de las fallas se reducirá el 80% del riesgo total. Los eventos aislados de alto impacto y/o incidentes deberán ser iniciados de manera inmediata por el grupo multidisciplinario designado. 9.2

Conformar el Equipo de Trabajo:

Se deberá asignar un grupo de personas para realizar el análisis, quienes son expertos y tienen conocimiento relacionado con el evento que se va a analizar. Generalmente los equipos se forman con personal técnico. Además como norma del grupo el facilitador no deberá estar familiarizado con el evento. El equipo típico de Análisis de Causa Raíz está comprendido por:  Líder de Equipo.  Facilitador.  Personal de Operaciones.  Personal de Procesos.  Personal de Mantenimiento.  Personal experto en la materia en análisis. (Fabricantes de equipos, proveedores etc. si se requiere).

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Los miembros del equipo deben ser imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raíz de sistema o asociada(s) a la organización. Se recomienda un equipo de cinco a ocho personas. Es importante incluir en el equipo personal que esté directamente relacionado con las fallas que se estén analizando. Una vez conformado el equipo de trabajo deberán recopilar la información necesaria para: 9.3

Obtener información precisa sobre las fallas significativas.

Es muy importante recolectar los datos con respecto al problema, para las fallas recurrentes estos datos deben ser tomados de:      

Historiales de mantenimiento. Libros diarios de los eventos en cada turno. Resultados de inspecciones. Resultados de laboratorio. Datos de vibraciones. Manuales y dibujos del vendedor.

Se deben recopilar y analizar datos físicos de la falla específica, como:  Las partes falladas.  Las posiciones tanto de tiempo y de espacio de los componentes y del equipo fallado, por lo que el área del evento deberá de ser fotografiada. Así mismo, datos relacionados con las personas:  Romper los paradigmas causales de falla arraigados en el área de trabajo.  Entrevistar inmediatamente después de haber ocurrido el evento al personal o testigos involucrados. 9.4

Análisis del Evento, construcción del árbol lógico de fallas.

Para analizar el evento se utiliza la metodología del árbol lógico de fallas, aplicando esta metodología de forma sistemática permitirá determinar las causas reales de falla. En resumen, el procedimiento para llevar a efecto el análisis causa raíz es el siguiente: 1. Definir ó identificar el problema a analizar.

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2. Describir los modos de falla y dar peso ó priorización para determinar que hipótesis seguir primero. 3. Plantear las hipótesis. 4. Verificar las hipótesis. Se asignaran porcentajes de peso a cada una de las hipótesis con el fin de continuar con el proceso de generación, verificación y priorización de hipótesis. Se formulan las preguntas ¿porqué?, ¿cómo pudo pasar? hasta encontrar las causas raíz de una falla. 5. Detener el análisis cuando se encuentren las causas raíces físicas, humanas y de sistema; Cuando se construya el árbol de fallas evitar las prácticas comunes siguientes: Deducir.- “esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”. Percibir.- “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”. Suponer.- “Hemos visto este problema antes. Debe tener la misma causa”. No usar las creencias subjetivas de alguien como hechos objetivos. E v e n to

M odo 1

M odo 2

H ip ó t e s i s 1

C a u s a F í s ic a

C ausa H um ana

M odo 3

H ip ó t e s is 2

C a u s a F í s ic a

C ausa H um ana

C a u s a L a te n te

Figura # Árbol Lógico de Fallas

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Para mejor comprensión de la metodología ACR, el desarrollo ó análisis se presentará con un ejemplo del Análisis Causa Raíz de falla de un evento aislado. En el anexo C se presenta un ejemplo de Análisis Causa Raíz de fallas recurrente. 9.4.1 Describir el Evento de Falla. Consiste en identificar cual es el evento “indeseado” que ocurre en los equipos e instalaciones y que se desea eliminar. Explosión / Fuego en Compresor de Gas

9.4.2 Describir las observaciones. Se refieren a la identificación de los hechos u observaciones que fueron percibidas al ocurrir el problema que se desea eliminar. Cuando se trate de incidentes es importante indicar las observaciones de cómo se manifestó problema. Explosión / Fuego en Compresor de Problema Gas

Sensores detectan / Alarman Alta Explosividad

Operador en Campo Escucha ruido en estación de compresión

Compresora CIB esta en Reparación

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Observaciones Para determinar que observación seguir primero, asigne peso ó porcentaje a cada una de ellas, por ejemplo: 50% Probabilidad ó frecuencia alta. 30% Probabilidad ó frecuencia media. 20% Probabilidad ó frecuencia baja.

Explosión / Fuego en Compresor de Gas

Sensores detectan / Alarman Alta Explosividad

30%

Operador en Campo Escucha ruido en estación de compresión

50%

Problema

Compresora CIB Observaciones esta en Reparación

20%

Peso

9.4.3 Planteamiento de Hipótesis. El nivel inmediato debajo del nivel de observaciones, es el nivel de las hipótesis.

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Las hipótesis son conjeturas sobre cómo el problema ha ocurrido. Cuando se generan las hipótesis se deben tener en cuenta todas las posibilidades sin importar lo remoto de que éstas ocurran. Uno de los errores más grandes en el análisis de falla es ignorar aquellas posibilidades que a primera vista, parecen ser tan remotas que carecen de la necesidad de una investigación más profunda. Aunque las hipótesis pueden llegar a ser falsas, el acto de verificarlas muchas veces da pistas sobre las causas reales del problema.

Explosión / Fuego en Problema Compresor de Gas

Sensores detectan / Alarman Alta Explosividad

30%

Operador en Campo Escucha ruido en estación de compresión

50%

Abrió una válvula de relevo

15%

Fuga de Gas en compresor

Compresora CIB esta en Reparación

Observaciones

20%

60%

Fuga de Gas en tubería

Hipótesis

25%

Posibles Causas Hipotéticas 9.4.4 Verificación de Hipótesis. Se deben comprobar o descartar las hipótesis planteadas con anterioridad. Este es el paso más laborioso y largo, debido a que por lo general requieren exhaustivos análisis.

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Causa probable o hipótesis Abrió una válvula de relevo Fuga de gas en compresor Fuga de gas en tubería

Como Verificar

Quien lo verificará

Cuando

Resultados

Ver si esta abierta la válvula Físicamente en el lugar Físicamente en el lugar

Según los resultados, las hipótesis se eliminan o se convierten en causas intermedias ó verificadas que son la base para continuar con el proceso.

Explosión / Fuego en Compresor de Gas

Sensores detectan / Alarman Alta Explosividad

30%

Abrió una válvula de relevo

Operador en Campo Escucha ruido en estación de compresión

50%

Fuga de Gas en compresor

Problema

Compresora CIB esta en Reparación

Observaciones

20%

Fuga de Gas en tubería

Hipótesis

Continuar con el proceso verificando y priorizando las hipótesis, verificando la relación causaefecto, no quedarse en los efectos, averiguar las causas.

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Explosión / Fuego en Compresor de Gas

Problema

Sensores detectan / Alarman Alta Explosividad

Operador en Campo Escucha ruido en estación de compresión

Compresora CIB esta en Reparación

Abrió una válvula de relevo

Fuga de Gas en compresor

Fuga de Gas en tubería

Algunas tuercas flojas

Falla en sello empaque

20% Piezas dañadas tapa 1er. Paso fracturado

Observaciones

Causa/ Efecto

80% Causa/ Efecto

9.4.5 Determinación de Causas Raíces Físicas, Humanas y de Sistema. Una vez identificadas las hipótesis probables de acuerdo al contexto operacional, se identifican las causas raíces que explican la ocurrencia de los modos de falla. Las causas raíces se dividen en tres categorías, estas son:  Causas Raíces Físicas. Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina la falla.  Causas Raíces Humanas. Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física.  Causas Raíces de sistema (Organizacional). Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las causas raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que la falla no se repita. Se basa en que el origen de todos los problemas son decisiones u omisiones del personal supervisor o de la gerencia.

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Si se analiza solamente la causa raíz física de las fallas, probablemente no se encontrarán todas las causas raíz. Si se analiza solamente la causa raíz humana, se encontrarán algunas otras causas, como la falla de alguna persona, pero probablemente no se encuentre aún las causas raíz. Finalmente si se analizan los sistemas que propiciaron que la falla ocurriera, se encontraran las causas raíces fundamentales o del sistema ó de organización.

Explosión / Fuego en Compresor de Gas

Sensores detectan / Alarman Alta Explosividad

Operador en Campo Escucha ruido en estación de compresión

Abrió una válvula de relevo

Fuga de Gas en compresor

Compresora CIB esta en Observaciones Reparación

Fuga de Gas en tubería

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Piezas dañadas tapa 1er. Paso fracturado

Algunas tuercas flojas

Causa Raíz Física

Material Inadecuado

Exceso de Presión

Causa Raíz Humana Causa Raíz del Sistema

No esta entrenado

No se tiene procedimiento

Falla en sello empaque Empaque roto en descarga tapa 2do paso

Mal Colocado

Colocó Doble Empaque

No se siguió manual del fabricante

Falta Disciplina Operativa

Herramienta para la construcción del árbol lógico de fallas. Para facilitar la aplicación de la metodología análisis causa raíz se podrá utilizar una herramienta ó software. 9.4.6 Determinar recomendaciones para eliminar las causas raíces. Uno de los pasos más importantes del Análisis Causa – Raíz, es determinar las soluciones que resolverán el problema de manera sustentable, para que éste no se repita. Se deberán plantear las acciones necesarias para corregir las causas físicas raíces que provocan la falla; corregir las causas de sistema que hace que las personas cometan errores u omisiones. Es importante enfocarse a corregir estas causas de sistema y no llevar a cabo acciones punitivas contra las personas. Esto quiere decir que las acciones deben ser encaminadas a corregir únicamente las causas físicas y las causas de sistema. Cada recomendación seleccionada debe cumplir con los siguientes tres criterios:  Que evite la recurrencia.  Que sea rentable.  Que no afecte los planes futuros de la empresa.

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 Para el registro de la soluciones se podrá utilizar una herramienta ó software. Causas (Físicas, Humanas y de Sistema)

Pérdidas ($)

Recomendaciones o Acciones

Sistema: 1.-Falta procedimiento.

$2,000,00 0

1.-Elaborar procedimiento aplicando disciplina operativa.

2.-Falta capacitación.

2.-Capacitar personal

Costo ($)

Plazo de ejecución de la Acción C M L

X

al

Responsable

$20,000

1.-Personal de mantenimiento

$200,00 0

2.-Coordinación de mantenimiento.

X

9.4.7 Análisis costo riesgo de las recomendaciones (cálculo del VPN). Para comprobar la rentabilidad de las recomendaciones propuestas y determinar la alternativa más conveniente en cuanto a valor económico, se deberá efectuar un análisis costo-beneficio de la solución comparado con su costo de solución aplicando el método de valor presente neto, VPN, explicado en el anexo B. 9.4.8 Comunicar los Resultados encontrados y emitir las Recomendaciones. Una vez completado el análisis y que se han determinado las causas raíces físicas, humanas y de sistema, se deberá preparar un informe comunicando a los niveles respectivos los hallazgos encontrados, con la finalidad de lograr el apoyo para la implementación de las recomendaciones, en este caso se deberá involucrar a todos los procesos que estén relacionados con las causas de las fallas encontradas.

9.4.9 Control y Seguimiento a la implantación y ejecución de recomendaciones Se deberá establecer mecanismos para el control de la implantación y ejecución de los resultados, lo cual garantizará la eliminación de las causas raíces del problema analizado. 10.

Cuestionario

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Se presenta en el anexo A el cuestionario de evaluación con la finalidad de facilitar el entrenamiento y autoevaluar el aprovechamiento de esta guía. 11.

Registros

Los registros que se deriven de la aplicación del presente lineamiento deberán de conservarse en el departamento que solicito el ACR y servirán de referencia para el entrenamiento de personal nuevo en las áreas de trabajo. 12. A B C

Anexos Cuestionario. Método de cálculo del valor presente neto VPN. Ejemplo de Análisis Causa Raíz de fallas recurrente.

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ANEXO A

CUESTIONARIO

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CUESTIONARIO DE EVALUACION

 SEGURIDAD

APLICACIÓN:

Nombre del procedimiento:

 DO

 CALIDAD

Código: DCO-SCM-2-L-007/07 Fecha de Emisión: Área: Hoja 1 de

 GA/SAA

 CC13

 SO

DCO-SCM-2-L-007/07. INSPECCIÓN Y EVALUACIÓN TÉCNICA DE CIRCUITOS DE TUBERÍAS Y RECIPIENTES A PRESIÓN EN LAS INSTALACIONES DE PEMEX

Nombre del Trabajador: Fecha de Aplicación: No. de respuestas acertadas:

Requiere nuevamente difusión:

Defina ACR Mencione las responsabilidades del facilitador del ACR. Mencione como se conforma un equipo ACR. Mencione los pasos de la metodología ACR. Mencione como se calcula el índice de riesgo. Defina la causa raíz humana. Defina la causa raíz física. Defina la causa raíz de sistema. Describa como se realiza un ACR a las fallas recurrentes. Que significa VPN.

EVALUADOR Nombre y firma

SI

1

NO

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ANEXO B METODO DE CÁLCULO DEL VALOR PRESENTE NETO VPN

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Valor Presente Neto (VPN): El valor presente neto es la suma de los flujos de efectivo anuales descontados a valor presente. El concepto de descontar dichos flujos se origina en que un peso es más valioso hoy que mañana. Es decir, es la diferencia entre el valor presente de las entradas de flujo de efectivo generadas por el proyecto y el importe de la inversión inicial, por lo que se computa el valor presente de futuros flujos de efectivo, utilizando el costo de capital como la tasa de descuento. El Valor Presente Neto es positivo si la Tasa Interna de Rendimiento es mayor al costo de capital. Dicha relación se puede apreciar a continuación: VPN > 0 si TIR > Costo de Capital El Costo de Capital de PEMEX es la tasa mínima de rendimiento, calculándose el capital de la empresa como un promedio de los costos de los financiamientos, mediante la emisión de acciones. El Costo de Capital de PEMEX es de 11%. El VPN consiste en traer todos los flujos de caja del futuro, descontados, al presente. Uno de los métodos más simples es la evaluación económica por el método del VPN.

Donde: VPN, Valor presente neto de los flujos de caja Co, Monto de la inversión inicial (valor negativo) Ci, Flujo de caja, que es positivo si es un ingreso y negativo si es un egreso r , Tasa de descuento. Se utilizara la tasa del 10%, que es la utilizada en los proyectos de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.

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ANEXO C EJEMPLO DE ANÁLISIS CAUSA RAÍZ DE FALLAS RECURRENTE

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FALLAS RECURRENTES EN BOMBAS DE LA PLANTA CRIOGENICA DEFINICION DEL PROBLEMA Cuál es el problema: Fallas Recurrentes de las dos Bombas de la planta criogénica. Historia del Problema: Fecha instalación: 1998, sin problemas. Fecha inicio fallas: 2000. Durante el 2000 son llevadas al taller mecánico, fecha en que las fallas se incrementan. Las bombas anteriores fallaban muy poco. Dónde ocurre: Planta criogénica. Dónde no ocurre: en las Bombas de la planta de Azufre. IMPACTO: Seguridad: Ninguno. Ambiente: Ninguno. Producción: 158.000 USD/año Costo de mantenimiento: 95.000 USD/año Frecuencia: 13 fallas al año c/u ANALISIS DEL PROBLEMA Las bombas fueron instaladas 5 años atrás. Sustituyeron a otras de vieja tecnología (por el tipo de sellado) y por un aumento de capacidad. Tienen una frecuencia de 13 fallas al año cada una. 60% de las fallas es atribuida a sellos mecánicos y 40% a rodamientos. Se ha detectado que 30% de las fallas de sellos mecánicos se producen por efectos de fatiga del material de las caras, fuelle y otras partes de los sellos, producidas por los golpes mecánicos derivados de un problema de vibraciones. 70% de las fallas son ocasionadas por efecto del sobrecalentamiento y erosión de las caras producidas por baja presión y bajo flujo del líquido de barrera (lubricante de las caras de los sellos). Fueron descartadas causas de sobrecarga y corrosión por las evidencias encontradas. Lo anterior, se deriva de la tormenta de ideas y del análisis efectuado al problema.

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Analizado el problema por el fabricante y el de Ingeniería de mantenimiento (quienes especificaron los requerimientos operacionales de las bombas), pudo determinarse que éstas fueron especificadas para un rango mayor de operación por los pronósticos de producción. Esto ocasiona que para el esquema actual de operación, las bombas operan por debajo del flujo mínimo recomendado por el fabricante para operación continua, lo cual ocasiona un estado inestable que produce altas vibraciones. En la confirmación de las hipótesis fueron descartadas otras causas de vibración por desalineación y desbalanceo.

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INCUMPLIMIENTO DEL PRONÓSTICO DE PRODUCCION

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Por otro lado, el problema de bajos flujo y presión del líquido de barrera se encontró debido a la no adquisición de un sistema de presurización automática de sellos (peso de 80%), el cual es requisito fundamental para la buena operación de los sellos. Se desconocía de la existencia de esta tecnología. En paralelo debía realizarse la presurización manualmente, cosa que no fue realizada apropiadamente debido a sobrecarga en las actividades de los operadores. Al existir un alto número de bombas con este tipo de sello, la presurización manual se hacía impráctica. A esta causa se asignó un peso de 20%.

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Las fallas de los rodamientos, las cuales alcanzan 40% del total, son debidas a daños por fatiga y a sobrecarga axial. Ambos daños son evidentemente visibles en el material de los rodamientos. La sobrecarga, que según el grupo ACR tiene un peso de 60% en las fallas de rodamientos, se debe a un excesivo empuje axial causado por la instalación inadecuada de los rodamientos en el taller, por no disponer de la herramienta de torque adecuada para el mantenimiento de estas bombas, los mecánicos realizaban el apriete manualmente. El manual no era consultado por estar en inglés. La fatiga con 40% del peso, al igual que en los sellos mecánicos, es debida a la alta vibración presente en estas bombas.

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RESULTADOS Y RECOMENDACIONES DEL ACR. 1. 34% (0.3x60+0.4x40=34%) del problema es causado por altas vibraciones debidas a bajo flujo por desconocimiento del efecto de bajo flujo para la selección de las bombas. Recomendación: instalar línea de recirculación de la descarga de la bomba al tanque de succión para garantizar flujo mínimo. Impartir capacitación a Ing´s de Proceso. Costo: 78.000 USD. 2. 33.6% (0.8x0.7x60=33.6%) del problema causado por inadecuado sistema de presurización y enfriamiento del sistema de sellado. Recomendación: instalar nuevo sistema de enfriamiento automático de sellos, incluyendo planes API para enfriamiento. Invitar a fabricante para que dicte charla técnica. Costo: 60.000 USD. 3. 24% (0.6x40%) del problema causado por instalación inadecuada de rodamientos por manuales no traducidos y fallas de supervisión. Recomendación: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas técnicas a grupo de mecánicos por parte del fabricante. Sin costo. 4. 8.4% (0.2x0.7x60%) del problema causado por presurización manual impráctica. Recomendación: nuevo sistema de presurización automático. EVALUACIÓN Y ANÁLISIS COSTO-RIESGO DE SOLUCIONES Las bombas de la planta criogénica tienen una frecuencia de 13 fallas por año cada una. Con el objeto de evitar mayor número de fallas, dos mecánicos y personal de operación realizan semanalmente labores de mantenimiento preventivas (limpieza planes, presurización manual, entre otras). Se consumen en total 18 hh semanales (39 $/hh). Se plantea el árbol del análisis indicando la ponderación de cada ramal del esquema sobre el impacto total del problema.

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PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS Y SOLUCIONES 1. 34% del problema causado por altas vibraciones debidas a bajo Flujo Recomendación: instalar línea de recirculación al tanque de succión para garantizar flujo mínimo. Costo: 78 M$. Costo estimado mantenimiento anual línea de recirculación: 7.5 M$ 2. 33.6% (70x60x80=33.6%) del problema causado por inadecuado sistema de presurización y enfriamiento de sellos. Recomendación: instalar nuevo sistema de presurización automático de sellos, incluyendo nuevos planes API para enfriamiento. Invitar a fabricante para que dicte charla técnica. Costo: 239 M$. Costo estimado mantenimiento anual sistema presurización: 15 M$ 3. 24% del problema causado por instalación inadecuada de Rodamientos Recomendación: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas técnicas a grupo de mecánicos por parte del fabricante. Sin costo. 4. 8.4% (70x60x20=8.4%) del problema causado por sobrecarga actividades operador Recomendación: nuevo sistema de presurización automático.

PROYECTO: instalación de un sistema de presurización automático de sellos para bombas Pasos a seguir para realizar el Análisis Costo Riesgo. 1.

Identificar y definir el evento periódico o riesgoso (averías, fallas de equipos, accidentes o incidentes) que se eliminará o minimizará con la propuesta de inversión o gasto.

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2.

Estimación del rango estimado de la frecuencia o probabilidad de ocurrencia de evento riesgoso, antes y después de ejecutado el proyecto (mejora).

Antes: 26 fallas, 42%(33.6+8.4)=11 fallas por falta del sistema de presurización adecuado + otra causa resuelta en paralelo. Rango: 9-13, después: 0.33-0.5 fallas (data de experiencia en otras aplicaciones similares) 3.

Cálculo de consecuencias (rango) del evento riesgoso antes y después de ejecutado el proyecto

Antes: Costos Mantto. (Fallas sellos mecánicos) 8.000-9.000$/falla 4.

después: 8.000-9.000$/falla

Se estima el rango de otros costos no asociados al No. de fallas.

Costos Mantto. (mecánicos: 18hh seman. x 52 sem/año @ 39 $/hh = 36.506$/año Antes: $ 36.000-40.000 /año 5.

después: 0

Se estima el rango del costo de la mejora

Proyecto: Instalación nuevo sistema de presurización. Costo: 220 - 250 m$ 6.

Calcular el retorno de la inversión (Hoja de calculo)

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