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Psicopatología Infanto-Juvenil

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ANALISIS DE UN CASO CLÍNICO

Trastornos Ansiosos: Análisis de un Caso Clínico

Camila Aguirre B. Alejandra Garriga S. Marcela De La Fuente Claudia Morales V.

Universidad UNIACC

Resumen En el presente trabajo se analiza el caso “Sofía”, una niña de 8 años que no quiere ir al colegio, en el cuál se distingue un tipo de trastorno ansioso. Distinción que tiene relación con la elaboración de la hipótesis diagnóstica del caso,

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justificando y apoyando este diagnóstico a través de los síntomas identificados. Se realiza un diagnóstico diferencial del caso y se elabora una hipótesis psicológica, considerando las explicaciones etiológicas.

Introducción En los trastornos ansiosos, la respuesta de ansiedad ante un estímulo es de intensidad patológica, se escapa de de lo esperado para la etapa de desarrollo del niño o adolescente, haciéndose persistente, intensa y autónoma una vez

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desaparecida la amenaza, por lo que interfiere en el normal desarrollo de las etapas evolutivas del niño o adolescente. Dentro de los variados tipos de trastornos ansiosos, que se encuentran en la clínica infantojuvenil, podemos mencionar: Los Trastornos por Ansiedad de Separación, Trastornos Fóbicos o Fobias, Mutismo Selectivo, Trastorno Obsesivo compulsivo y Trastorno por estrés post traumático. Profundizaremos en el Trastorno por Ansiedad de Separación, que se caracteriza principalmente por la observación de la conducta una ansiosa exacerbada del niño (a) frente a la separación de figuras significativas como la madre y/o el padre. Por lo general, este cuadro se asocia a una situación estresante, y por las características de sus síntomas, pudiese provocar deterioro en el entorno social del niño. "Respecto de su etiología, se postula una dificultad en el proceso de separación-individuación (García, 2003), desarrollo de un tipo de apego poco seguro (Pacheco y Ventura, 2009) o estilos de crianza sobreprotectores (WiksNelson e Israel, 1997)"(UNIACC.2013.LEP.Semana7)

Desarrollo 1.- Hipótesis Diagnóstica

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Estamos de acuerdo con que nuestra Hipótesis Diagnóstica en el caso de “Sofía”, corresponde a un Trastorno por Ansiedad de Separación (TAS) que consiste en una manifestación de ansiedad excesiva e intensa que muestra o experimenta el niño frente a la separación (inmediata o futura) de sus figuras significativas, siendo más frecuente y evidente frente a la separación de la madre (UNIACC, 2013), o también por separación de su hogar. Esta ansiedad puede manifestarse en síntomas psicosomáticos, conductuales (pataletas, rabietas), llanto, entre otros. Podemos observar dentro de la sintomatología de Sofía que reacciona con una ansiedad excesiva ante la separación de la madre, esta ansiedad disminuye sólo con ella o alguna figura cercana como su abuela o nana, le dan ataques de histeria y llora, otros síntomas asociados serían el que no quiere ir al colegio, su tristeza al comentar lo que le sucede. En su relato son decidoras las siguientes expresiones: 

“Sólo quiero que esto se me pase (…) Cuando mi mamá se va a trabajar me viene toda la pena y no me puedo controlar (…) Sólo ella me sabe calmar, o mi abuela materna”.



“No quiero estar sola en el colegio, o sea sin ningún adulto de mi familia, o con mi nana”.



"Cuando mi mamá se va a trabajar me viene toda la pena y no me puedo controlar" Sofía tiene 8 años, y Ricardo García (2012) señala que el TAS es un

trastorno característico de la edad media escolar, entre los 7 y 9 años. El DSMIV (2005) en su criterio B, referente a este trastorno indica que el inicio se produce antes de los 18 años. Antes de que Sofía manifestara sus síntomas, demostraba un adecuado desarrollo socioemocional, además de presentar un desarrollo adecuado en lo

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relativo a su desarrollo del lenguaje, psicomotor, control de esfínter, y un buen rendimiento educacional. Podemos mencionar los criterios segúa el DSMIV (2005) para el TAS: A. “Ansiedad excesiva e inapropiada para el desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias”: Aquí mencionamos algunos puntos, referente al Caso: 1.- “Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas”: Manifestado en los ataques de histeria y llanto cuando la madre debe asistir a una reunión y la deja en casa con su abuela, o cuando debe ingresar al colegio aferrándose a las rejas. 4.- “Resistencia o negativa persistente a ir al colegio o a cualquier otro sitio por miedo a la separación”: En este caso es al colegio. 6.- “Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa”: La madre debe acompañarla cuando se duerme, además se pasa muy seguido a la cama de sus padres. 7.- “ Pesadillas repetidas con tema de separación: Sofía presenta dificultad para dormir y tiene pesadillas con contenido de “rapto”, “abandono” y “Soledad”, además se despierta con frecuencia (4-5 hrs. AM) y no puede volver a dormir. 8.- “Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación”: Sofía se queja de dolor de cabeza (en el colegio) y dolores abdominales cuando cuenta por qué no quiere ir al colegio.

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B. “La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas”: Los síntomas de Sofia se manifiestan desde hace 8 semanas antes de la primera consulta, primero con llantos en el colegio y fue en aumento. C. “El inicio se produce antes de los 18 años de edad”. D. “La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo”: Sofía esta muy peleadora, sensible y rabiosa con su mamá y hermana. Ellas y su padre están muy angustiados y preocupados, señalando además que está alterada y tira las cosas.

2.- Diagnóstico Diferencial con: -

Ansiedad de Separación (AS): La AS es una respuesta emocional normal, esperable y obligada del desarrollo infantil, que comienza a manifestarse de los 6 u 8 meses de edad, en la cual el niño o niña experimentan angustia al separarse físicamente de su madre o quien los cuida. El TAS, en cambio, es una manifestación psicopatológica, caracterizada por la incapacidad del niños de quedarse y estar a solas, la angustia es excesiva e inesperada para el nivel de desarrollo (Pacheco y Ventura, 2009). Sofía presenta ansiedad en forma de quejas somáticas, manifiesta ataques de histeria y llanto, peleas y rabia con su mamá y hermana, descartándose una angustia o ansiedad normativa.

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Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG): En el TAG existe una preocupación excesiva que aparece en múltiples contextos, en ausencia de una alteración orgánica que explique los síntomas, con una incapacidad de controlar el grado de preocupación (García, R., 2012). En el caso de Sofía,

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la ansiedad se relaciona sólo con las situaciones que suponen separación de la figura de apego (su madre). -

Fobia Escolar: La Fobia escolar se define como un un rechazo del niño a asistir al colegio, con una clara identificación del evento estresor en el ámbito escolar, que es la base etiológica de la fobia (UNIACC, 2013). En el caso de Sofía podemos evidenciar más de un contexto, su hogar (cuando su mamá debió ir a la reunión) y colegio; y vinculado también a la separación de su madre. Se observan una serie de síntomas característicos de la fobia escolar, como negación prolongada de ir al establecimiento por quejas y rechazo hacia la profesora, retraimiento y desgano intenso por ir al colegio, evitación, y somatización a través de dolores de cabeza y estomacales, sin embargo, la aversión al evento debería darse con características de irracionalidad. Si bien, no se requiere que el niño reconozca que su miedo es irracional, cuando Sofía habla del por qué no quiere ir al colegio, a pesar que lo hace en medio del llanto, da explicaciones concretas: no le gusta la tía Francisca, quiere estar con su mamá, tiene pena y no deja de llorar, etc.

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Trastorno negativista-desafiante: En el Trastorno negativista-desafiante, el niño o jóven, presenta conductas desafiantes en forma de provocaciones, lo que lo hace enfrentarse y resistir a la autoridad con desobediencia, utilizando vocabulario grosero. Situación que afecta significativamente el desempeño o funcionamiento familiar, social y escolar. Si bien observamos en el caso de Sofía, la existencia de rabietas en varias ocasiones, y peleas tambien con su madre y hermana, no se configura una cuadro negativistadesafiante, ya que éste se caracteriza por las actitudes oposicionistas y hostiles de manera permanente y en todos los ambientes, dificultades con la autoridad y lenguaje grosero, lo que no es el caso de Sofía.

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3.- Hipótesis Psicológica o Comprensiva, considerando las explicaciones etiológicas: Observamos en Sofía la presencia de respuestas emocionales cuando debe separarse de su madre, en las cuales experimenta una angustia intensa, excesiva para su nivel de desarrollo, con manifestaciones de histeria, llanto, rabia y dolor abdominal. Además manifiesta incapacidad de quedarse sola y estar sin la compañía de la persona que es emocionalmente significativa para ella. Diferentes factores son los que inciden en la aparición y desarrollo del trastorno por ansiedad de separación que manifiesta Sofía: Dede una perspectiva psicoanalítica, se postula una dificultad en el proceso de individuación-separación; en los estadios tempranos del desarrollo infantil, la ansiedad se asocia al temor de perder el afecto o aprobación de sus padres. Una fuente de angustia crucial en el desarrollo temprano es experimentar la posibilidad de perder el afecto de sus padres, la hospitalización producto de la dolencia que aquejaba a Sofía en un período temprano pudo haber contribuído a generar la angustia de separación del grupo familiar y un quiebre en el proceso de diferenciación familiar que Sofía debía vivir para alcanzar mayor autonomía emocional. Desde el punto de vista de la influencia genética, observamos la influencia del temperamento, el cual incide en la forma característica de respuesta de los niños, la cual es mayor en niñas que niños. Pareciera que Sofía presentara una disposición hacia sentir mayor ansiedad, porque si bien presenta un desarrollo general normal y adecuada integración previa a la crisis, mostró manifestaciones de rechazo desde su primera experiencia escolar (aunque dentro de los normal de los niños en sus primeros días de clases), pero ha continuado con el rechazo a la profesora, con distintas justificaciones, evidenciando un de cierta manera, un patrón en su actitud hacia los otros, lo que podría eventualmente indicar un estilo emocional innato. Un ejemplo es en la entrevista, ante las preguntas del clinico reacciona con llanto (angustia).

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Referente al tipo de Apego y regulación de ansiedad, mencionamos que la seguridad emocional es uno de los principales objetivos del apego, y desde esta perspectiva, podemos decir, que el ser humano no nace con la capacidad de regular solo sus reacciones emocionales, sino que necesita de un sistema regulador, el vínculo. Es decir, la capacidad de regular una reacción emocional, como la ansiedad, requiere del establecimiento de un vínculo. En este caso analizado, la madre es quien aparece como figura vinculada a Sofía, identificándose mutuamente como protegida y protectora Consideramos también importante el Sistema familiar y estilo de crianza, se aprecia un estilo de sobreprotección de los padres, en particular de la madre. El estilo de crianza ansioso y el control parental están relacionados significativamente a TAS en niños escolares (Pacheco y Ventura, 2009). Estilo que puede haberse formado en el pasado o también por situaciones del presente, puede hacer que Sofía tenga una percepción de lo externo como algo peligroso, temor peligroso que puede estar interfiriendo en sus capacidades. Se aprecia un apego ansioso resistente, ya que Sofía muestra ansiedad a la separación, pero cuando se reúne con su madre no se tranquiliza totalmente, presenta dificultades para reponerse de su perturbación. Los vínculos inseguros tienen mayor probabilidad de sufrir trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. Así la situación de separación, experimentada por esta familia en el pasado pudo haber generado en la relación madre-hija una gran tensión, y con repercusión emocional y cognitiva. Sofía y la madre están presentando síntomas de angustia y llanto que serán considerados como manifestaciones del cuadro clínico. Quizás la madre pudo haber querido compensar sus problemas en el embarazo, síntomas de pérdida, ausencias en la lactancia y constantes hospitalizaciones de Sofía con sobreprotección, generando en esta díada madre-hija la inseguridad correspondiente. Luego, las conductas de ansiedad de la madre pueden ir reforzando las respuestas de la hija ante la separación.

Conclusión

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Pudimos corroborar frente al caso de Sofía que en la base de su trastorno, se encuentra la angustia patológica, relacionada a la separación de la figura significativa de la madre. Es posible diferenciar la angustia de separación con la angustia normal de Sofía, por los síntomas no consecuentes con la etapa evolutiva de su desarrollo psico-emocional, por ejemplo: a los 8 años, no es normal llorar por ir al colegio. El análisis de este caso nos permitió comprender los factores que facilitaron el desarrollo del Trastorno por ansiedad de separación que padece Sofía, como las hospitalizaciones tempranas, la sobre protección de sus padres y la ansiedad por re establecer sus vínculos emocionales, entre otros. La descripción clara de los síntomas de Sofía, relacionados a la descripción de las situaciones por parte de sus padres, facilitaron la elaboración del diagnóstico diferencial e hipótesis comprensiva. Destacamos lo prevenidos que fueron los padres al llevarla a una pronta evaluación psicológica, ya que permite tratar y frenar los efectos psicológicos de los episodios de ansiedad de Sofía, para que no afecten mayormente en su desarrollo emocional. Esto será clave para la estructuración de su personalidad en desarrollo. Referente al tratamiento, resaltamos la importancia de una intervención multimodal, que ayude a Sofía y a sus padres a disminuir la ansiedad y recuperar la confianza. Consideramos importante seguir indagando en el establecimiento educacional, por las quejas hacia la profesora y por la posibilidad de que se etiquete a la niña, descartando así el bulling, que pudiese estimular la ansiedad evitativa y la angustia a la separación del hogar que padece Sofía.

Citas Bibliográficas

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American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 4o ed. (DSM IV). Ed. Masson, Barcelona 1995. Universidad UNIACC (2013). Psicopatología Infanto Juvenil. Lea esto primero, semana 3: Clasificación de los Trastornos psiquiátricos infanto-juveniles. Santiago. Universidad UNIACC (2013). Psicopatología Infanto Juvenil. Lea esto primero, semana 4: Síndrome de déficit Atencional y Trastorno de Conducta. Santiago. Universidad UNIACC (2013). Psicopatología Infanto Juvenil. Lea esto primero, semana 7: Trastornos Ansiosos. Santiago. García, R. (2012) Trastornos Ansiosos en niños y Adolescentes (Capítulo 37, pág. 451-459) Santiago: Mediterráneo. Pacheco, B. & Ventura, T. Trastorno de ansiedad por separación. Rev. Chilena de Pediatría. 2009; 80 (2): 109-119. Santiago. Chile.