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• Shurley Chulita Moxa

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Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja DATOS DE AFILIACIÓN Nombre: XXXXXXXXXXXX

Apellidos: XXXXXXXXXXXX

Documento: XXXXXXXXX

Fecha de nacimiento: 03/05/19

Edad: 4 meses / 23 días

Género: Masculino

Natural: Arenal/San Estanislao Residente: Cartagena/ Bolívar

Teléfono: XXXXXX

Estado civil de la madre: soltera Procedente: Arenal/San Estanislao

Dirección: XXXXXXXX

EPS: Nueva EPS

Fecha de admisión: 19/09/19

Fecha de egreso:

Raza: Mestiza

Religión: Católico

Fuente: Madre

Confiabilidad: Buena

Madre del menor: XXXXXXXXX

Padre del menor: XXXXXXXX

Elaboración de la historia clínica: GRUPO 3 MOTIVO DE CONSULTA CIANOSIS ENFERMEDAD ACTUAL Lactante menor masculino acude a consulta externa pediátrica en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja en compañía de su madre; aconsejado por la pediatra de su entidad de salud, por presentar antecedentes de cardiopatía congénita compleja cianótica con cuadro clínico de 3 meses evolución, caracterizado por cianosis labial, peribucal (central) , diaforesis, taquipnea que solo se manifiestan de 3-4 minutos después de un llanto persistente y mejora 10 - 15 minutos luego de las crisis . Su madre refiere usar los medios a su alcance para evitar que el niño llore y se desarrollen las crisis, también manifiesta no administrar medicamentos al momento de las crisis o presentar otros síntomas asociados. ANTECEDENTES MÉDICOS PERINATALES: La madre manifiesta que fue un embarazo sin complicaciones de 36 semanas, parto por vía vaginal. Nació en el hospital de XXXX, con un peso de 3000 gramos y talló 52 centímetros. Lactancia materna exclusiva a demanda para su edad (4 meses). Presentó su primera defecación y micción el primer día de vida al igual que el reflejo de arrastre, de succión, prensión palmar, de búsqueda y reflejo de moro .

Fue hospitalizado en UCI neonatal el tercer día de nacido por 5 días por presentar ictericia de causa desconocida, tratado con fototerapia mostrando una buena evolución. Sostén cefálico presente desde el primer mes, sonrisa social a partir de los 2; por su edad todavía no está presente la marcha, Vacunación de la madre: Madre refiere que cumplió con el esquema (No porta el carnet de vacunación) Gesta: 1

Partos: 1

Abortos:

0

Cesárea: 0

Tiempo de gestación: 36 semanas

PRENATALES: Control prenatal: Inicio control a partir del 1er mes Edad de la Madre: 26 años Alcohol: Niega Enfermedades durante la gestación: niega Tabaco: Niega

Deseado o no: Deseado

NATALES: Peso Al Nacer: 3000 gr Tipo de parto: vaginal

Talla Al Nacer: 52cm Parto único o múltiple: único

Analgesia en madre: No APGAR: Desconocido

Rh: o+

NEONATALES: Primera defecación: Primer día Micción: Primer día Hospitalización: Hospitalización en UCI Nonatal al tercer día de nacido por 5 dias en contexto de ictericia (sin causa aparente referida) manejado con fototerapia con éxito.

Historia de alimentación: Lactancia: Actualmente lactancia materna exclusiva Historia de crecimiento y desarrollo psicomotor: Sostén cefálico: presente desde 1 mes Reflejos: ● ● ● ● ●

Reflejo de arrastre: Segundo día Reflejo de succión: Segundo día Reflejo de prensión palmar: Segunda día Reflejo de búsqueda: Segundo día Reflejo de moro: Primer día

Sonrisa social: 2 meses Sedestación: Niega Gateo: Niega Marcha: Niega Primeras palabras: Niega Farmacológicos: Madre niega antecedentes farmacológicos Hospitalizaciones: Hospitalización en UCI neonatal uci al tercer día de nacido por 5 días a causa de ictericia, fisiologica manejado con fototerapia mostrando buena evolución. Quirúrgicos y traumáticos: Madre niega antecedentes quirúrgicos y traumáticos Alérgicos: Madre niega alergias Intoxicaciones: Madre niega intoxicaciones Transfusionales: Madre niega transfusiones Inmunizaciones: Madre refiere esquema de inmunización incompleto hasta la fecha, no presenta carnet de vacunación

HISTORIA SOCIAL Y HÁBITOS HÁBITOS: Onicofagia: Niega Succión digital: Niega Trastornos del sueño: Niega Vivienda: Calle Colon en Arenal-Bolívar, en casa cuenta con dos habitaciones,

residen 6 personas, piso de cemento, techo de Eternit reside, todos los servicios públicos, no hay presencia de caños. Mascotas: canino ANTECEDENTES FAMILIARES Papá: Niega enfermedad Mamá: Niega enfermedad Abuelos paternos: abuela: Hipertensión arterial Abuelos maternos: Niega REVISIÓN POR SISTEMAS Órganos de los sentidos Ojos: Madre niega xeroftalmia, niega secreciones oculares, niega epifora, niega enoftalmos. Nariz: Madre refiere rinorrea hialina, niega epistaxis. Oídos: Madre niega dolor en pabellón auricular, niega otorrea, niega otalgia, niega otorragia. Boca y garganta: Madre niega xerostomía, niega sialorrea, niega odinofagia, niega disfagia. Sistema respiratorio: Madre refiere taquipnea, cianosis labial y peribucal después de llanto persistente de 3 a 4 minutos , niega hemoptisis. , niega cianosis. Sistema cardiovascular: Madre niega taquicardia, niega dolor torácico. Aparato gastrointestinal: Madre niega vómito, niega estreñimientos, niega pujo, niega constipación, niega tenesmo, niega melenas. Aparato genitourinario: Madre niega poliuria, niega anuria, niega polaquiuria, niega disuria. Aparato osteomuscular: Madre niega trauma, luxaciones, deformidades, parestesias. Sistema nervioso: Madre refiere irritabilidad, niega convulsiones, niega síncopes. Piel y faneras: madre refiere cianosis labial y peribucal central, niega manchas, niega edemas. EXAMEN FÍSICO Estado general: Paciente consciente, alerta, con buen estado músculomusculo nutricional, con facie compuesta, normohidratado.

SIGNOS VITALES: TA: 80/ 60mmHg

FC: 117 Lpm

FR: 42 rpm SatO2:97%

Pulso: 100lpm

T: 36.6°c

Glasgow:15/15

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS Talla: 60 cm Peso al ingreso: 6,70kg Talla: 60 cm IMC: 18.61

Peso para la longitud: Entre

Longitud para la edad:

Peso: 6,70kg

IMC para la edad: Este paciente se encuentra entre -1 y -2

Peso para la edad:

EXAMEN FÍSICO PIEL Y FANERAS: Hidratado, sin lesiones, tez trigueña, sin tinte ictérico, sin cicatrices, sin eritemas o pápulas, pliegue cutáneo