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Médicos Residentes : Alan Calderón Berrio Diana Castillo Cáceres DPTO. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Anamnesis de la enfermedad actual

ANAMNESIS Filiación • • • • • • • •

A. J. B. A. Mujer 36 años Lugar de Nacimiento : Arequipa Procedencia : Lima Ocupación: médico Estado Civil : casada Informante : Historia Clínica y la paciente

ANTECEDENTES MEDICOS

Antecedentes Patológicos -

Atopia

• Asma bronquial leve intermitente • Urticaria • Queratoconjuntivitis alérgica recurrente -

Medicación previa :uso esporádico de corticoides (prednisona 0.51mg/k o su equivalente en dexametasona o hidrocortisona aproximadamente una vez cada 3 meses por una o dos dosis) en los últimos 8 años; y salbutamol condicional; no de mantenimiento con corticoides.

Antecedentes Patológicos • Fractura de humero derecho a los 11 años y Fractura de muñeca Derecha a los 8 años ( post-traumáticas) ,tratamiento conservador • Contacto TBC: hermana en el 1995, y esposo en 2006, recibió profilaxis con isoniacida por 6 meses en 2006 • Ginecoobstétricos: – G2 P2 A0. Gestaciones normales, a término, 2 cesáreas por distocia funicular. – Hiperplasia endometrial, uso de progestágenos desde 1995 hasta el 2000 • RAM : Niega

Antecedentes Patológicos • Artritis Reactiva: Junio 2012,Poliartralgia migratoria (manos, caderas, rodillas, tobillos, muñecas, codos; bilateral) ,después de un cuadro infeccioso respiratorio (viral) con duración de 2 semanas evaluada por Reumatología manejado con AINES. Ex Auxiliares de marcadores inflamatorios(-), No solicitaron Rx. Recuperación total • Poliartralgia migratoria en Agosto 2012: episodio similar al de Junio 2012, de menor intensidad ,recuperación total después de 1 sem

Antecedentes • Actividades deportivas : entrenamiento interdiario de básquet entre los 12 y 16 años, luego esporádico hasta los 22 años. Gimnasio : ejercicios aeróbicos de Dic 2013 a Abril 2013 ( 1hora ,2-3 v/ sem ).

• Hábitos Nocivos : Niega Tabaquismo, Muy esporádico (1 o 2 veces al año ) ingesta de alcohol, sin embriaguez

Historia de la enfermedad  Inicio de la enfermedad : 13/5/2013  Forma de Inicio : Brusco  Caracterizado por : Dolor de la cadera izquierda

 Inicio luego de permanecer sentada 45 min  Tipo de dolor : mecánico  Localizado en todas las caras de cadera izquierda (anterior, lateral, y posterior) a predominio posterior

Historia de la enfermedad Irradiado a todo el miembro inferior Intensidad : EVA 7/10 Exacerbado con la carga y el movimiento Cediendo parcialmente con el reposo

- Acompañado de dolor de rodilla izquierda intermitente tipo mecánico - No hubo : parestesias, fiebre, antecedente traumático ni sobreesfuerzo. - Alivio con AINES (Arcoxia)

Historia de la enfermedad Inicio de la enfermedad 13/5/2013

Acudiendo al servicio de Reumatología del Hospital Cayetano Heredia 14/5/13 indicándole cuadro sugestivo de patología coxal , derivada a Essalud.

Evaluada el 17/5/13 en Servicio de Reumatología del HNERM.

Evolución progresiva , a las 2 semanas(30/05/15)exacerbación del dolor mecánico e inflamatorio con EVA 10/10 con limitación funcional marcada,se incrementa después del reposo.

Asociado a aumento de actividad

EXAMEN CLINICO 17/5/13

• • • • •

PA : 140/80 Talla : 1.65 Peso : 62 IMC : 22.7 Marcha antálgica

EXAMEN CLINICO 17/5/13 • • • • •

Dolor objetivo cadera izquierda Pruebas funcionales Axiales(-) Entesopatía (- ), SII (-) Fuerza muscular : 4/5 MII Ecografía de cadera

EXAMEN CLINICO 30/5/13 • Mabiobra de Goldthwait Izquierdo

Balance Articular Movimiento Cadera Flexión Extensión Abducción Aducción Rot interna Rot externa Rodilla Flexión Extensión Tibiotarsiana Flexión dorsal Flexión plantar Inversión Eversión Pie Flexion MTF Extension MTF Flexión IF Extension IF

Derecho

Izquierdo

130 10 50 30 40 50

110 0 45 20 30 40

135 0

135 0

20 50 50 20

20 50 50 20

40 60 35 0

40 60 35 0

Movilidad Flexión de cadera

Derecha : 130 Izquierda : 110

Extensión de cadera

Derecha : 10 Izquierda : 0 Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007

Movilidad

Abducción Aducción

Derecha : 50 Derecha : 30

Izquierda : 45 Izquierda : 20

EXAMEN CLINICO 3/6/13 • Lasegue invertido positivo izquierdo.

EVALUACIONES y DIAGNÓSTICOS INICIALES

17/5/13 1ra consulta Reumatología D/C EASN

Inicio de síntomas 13/5/2013

Ex auxiliares Hematologicos Gammagrafia Arcoxia

30/5/13 2da consulta Reumatología Lumbalgia D/C EASN

Goldthwait Resultados de laboratorio Neurocirugía Paracetamol

3/6/13 3ra consulta Reumatologia Lumbociatalgia D/C EASN ???

Lasegue invertido RMN columna L-S Naproxeno orfenadrina

EXAMENES AUXILIARES 15/5/2013: – – – – – – –

Hemograma, Examen de orina Set de brucella VSG Factor reumatoideo Proteína C Reactiva Anticuerpos anti-nucleares (ANA)

– Set de hepatitis – Gammagrafía – Ecocardiograma

EXAMENES AUXILIARES 15/5/2013: – – – –

Radiografía de tórax Radiografía de pelvis Radiografía sacroiliaca Ecografía Musculo esquelética de caderas

DIAGNOSTICOS INICIALES

Espondiloartropatía Conjunto de enfermedades que comparten características clínicas, radiológicas, patogénicas y especialmente de predisposición genética

CARACTERISTICAS • • • • • • • •

Ausencia de factor reumatoide Ausencia de nódulos reumatoides Artritis asimétrica de predominio en miembros inferiores, monoarticular u oligoarticular Sacroileítis y frecuente afectación axial Manifestaciones sistémicas características (mucocutáneas, genitourinarias, Intestinales y oculares) Asociación a antígeno HLA-B27 Agregación familiar Presencia de entesitis

Ramos Niembro Francisco. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología. Capitulo 32: Artritis Reactiva. Editorial Manual Moderno, 1ra Edición. Páginas: 337-342.

Espondiloartropatía : Incluye Espondilitis anquilosante Artropatía psoriásica Artritis reactiva Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal • Espondilitis juvenil • Espondiloartropatías indiferenciadas • Síndrome SAPHO • • • •

Gargallo Moneva V et al. Artritis Reactiva (Síndrome de Reiter). Revista Más Dermatología. 2013; 21: 6-12.

Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.a e d i c i ón

Características Generales

Oligoartritis

Dactilitis

Entesitis Dolor Lumbar Gargallo Moneva V et al. Artritis Reactiva (Síndrome de Reiter). Revista Más Dermatología. 2013; 21: 6-12

.

Balanitis Circinada

Queratodermia Blenorrágica

Complicaciones

Pulmonares

Sistema Nervioso

Cardiovascular

Oftalmología

Articulares

Neumonía

Neuropatía

Insuficiencia Aórtica

Uveítis

Artritis Crónica

Derrame Pleural

Cambios de Comportamiento

Pericarditis

Cataratas

Sacroileítis

Gargallo Moneva V et al. Artritis Reactiva (Síndrome de Reiter). Revista Más Dermatología. 2013; 21: 612.

Necrosis

Espondilitis Anquilosante

Set de brucella Negativo

RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES 15/5/2013:       

Hemograma : normal Examen de orina : normal VSG : 14 mm/h ( Mujeres < 50 años 0-20mm/h) Factor reumatoideo : 9.3 ( 0 – 14Ul/ ml) Proteína C Reactiva : 0.17 mg/dl ( 0-0.5) Anticuerpos anti-nucleares (ANA) :Negativo Set de brucella: negativo

RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES Anemia Normocítica

Leucocitosis Neutrofílica

Líquido Sinovial Estéril

↑Proteína C Reactiva

Cultivos Negativos

17/05/2013 Set de hepatitis : No reactivo

Ecocardiograma : Normal

Criterios diagnósticos de la Are (2b, B)

Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol. 2000 Sep;27(9):2185-92.

15/5/2013 Ecografía Musculo esquelética de caderas

Leve derrame articular izquierda (8.3 vs 4.3 mm)

16/5/13 : Radiografía Sacroiliaca

Leve esclerosis del reborde de articulaciones sacroiliacas en relación a sacroileitis

16/5/13 Radiografía de tórax : normal

16/05/13 :Radiografía pelvis

Cambios en la densidad ósea, seguidos de esclerosis y aparición de geoda

Avanzados :una pérdida de la esfericidad de la cabeza del fémur, estrechamiento del espacio articular y cambios degenerativos en el acetábulo.

EVALUACIONES y DIAGNÓSTICOS INICIALES

17/5/13 1ra consulta Reumatología D/C EASN

30/5/13 2da consulta Reumatología Lumbalgia D/C EASN

3/6/13 3ra consulta Reumatologia

7/6/14 Reumatologia

Lumbociatalgia D/C EASN ???

Inicio de síntomas 13/5/2013

Ex auxiliares Hematologicos Gammagrafia Etoricoxib

Goldthwait Resultados de laboratorio Neurocirugía Paracetamol Diclofenaco

Lasegue invertido RMN columna L-S Naproxeno orfenadrina

DIAGNOSTICOS INICIALES 1. EASN?? 2. Lumbalgia

Lumbalgia •

En el dolor lumbar es más frecuente (90%) la sintomatología mecánica, que se desencadena con la movilización de la columna y desaparece con el reposo. Y la sintomatología inflamatoria es continua, persistente e intensa y no mengua con la inmovilidad

SEMERGEN 2002;28(1):21-41 http://www.elsevier.es

Lumbalgia • Signo de Lasegue invertido • Pruebas funcionales axiales negativas • No hubo alteración de los ROT

Travell JG, Simons DS. Miofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Vol. 1 y Vol. 2. Editorial Williams & Wilkins, Baltimore.

29/5/2013: Resonancia de columna lumbosacra

30/5/13 : Ecografía de cadera izquierda → Normal

EVALUACIONES y DIAGNÓSTICOS INICIALES

17/5/13 1ra consulta Reumatología D/C EASN

30/5/13 2da consulta Reumatología Lumbalgia D/C EASN

3/6/13 3ra consulta Reumatologia Lumbociatalgia D/C EASN ???

Dx Inicio de síntomas 13/5/2013

Ex auxiliares Hematologicos Gammagrafia Etericoxib

Goldthwait Resultados de laboratorio Neurocirugía Paracetamol Diclofenaco

Lasegue invertido RMN columna L-S Naproxeno orfenadrina

7/6/13 : Reumatología • Persiste dolor de cadera izquierda • Resultado del 6/6/2013 : Gammagrafía ósea trifásica Incremento del radiofármaco (99MTC) a nivel de cabeza femoral izquierda y en rodilla derecha. ISI (índice sacroiliaco) normal OLIGOARTRITIS

7/6/13 : Reumatología SFZ c/ 8hrs + Acido Fólico c/ 12

Evaluación por Traumatología

SS : RMN de cadera Izquierda

RESONANCIAS

14/6/13

Corte Coronal en T1

T2

Corte Coronal en T2 cadera izquierda

Corte coronal en T2 cadera izquierda

T2

Corte Tranversal en T2 de cadera izquierda

T2 cadera derecha

T2 cadera derecha

24/6/13 : Resonancia de rodillas

Izquierda

Derecha

24/6/13 : RMN rodillas ( T1 )

Izquierda

Derecha

24/6/13 : RMN rodillas ( T2 supresión grasa)

Izquierda Derecha

Izquierda

Derecha

RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES Julio 2013 • Hemograma: Anemia leve ferropénica (Hb 11, resto normal) • VSG, PCR, ANA, FR, AntiCCP, ANCA, AntiDNA, perfil SAF negativos, perfil ENA negativo • Serología viral (ELISA VIH, hepatitis B y C) negativos • Perfil de coagulación normal • Factor VIII, von Willebrand normal • Dímero D normal • Proteína C, S, homocisteína, resistencia a la proteína C resultados normales • Protrombina mutación G20210A positivo heterocigoto

RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES 13/07/2013 • • • • • •

Cardiolipina,Autoantic. IG A : 2.1 ( 0-15 Neg) Cardiolipina,Autoantic. IG G : 8.3( 0-15 Neg) Cardiolipina,Autoantic. IG M : 6 ( 0-15 Neg) Beta -2 Glicoproteina 1, Ac IG : 2.9 (