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• Ana Luisa Tacanga Rodriguez

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CASO CLÍNICO: INCONTINENCIA URINARIA

INTEGRANTES: ● Soto Guizado Jackeline ● Suarez Chalan Cristian ● Tacanga Rodríguez Ana 1

INFORMACIÓN DEL PACIENTE: EDAD: 70 años

SEXO: M( )

F( X )

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA PRESENTACIÓN INICIAL: ➢ Paciente mujer de 70 años ➢ Procedencia: Chicama - La Libertad ➢ Comorbilidades: ■ Obesidad (IMC 34) ➢ Antecedentes ginecológicos: G4 P4 Eutócicos. ➢ Antecedente patológico: ■ Cardiopatía, no refiere tratamiento. ➢ Antecedentes quirúrgicos: ■ Dos cirugías vía vaginal por prolapso. 2

RECOPILACIÓN E INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN CLÍNICA HISTORIA: ●

Tiempo de enfermedad: 07 meses

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Molestia Principal: Infecciones urinarias a repetición y pérdida involuntaria de orina.

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Paciente referida luego de cirugía en institución particular hace 6 meses por divertículo uretral, Vuelve a la consulta por presentar pérdida de orina severa, pérdidas insensibles con aumento del caudal ante cambios posturales y maniobras de Valsalva.

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Herramientas de screening y evaluación realizadas a la paciente antes de la admisión. ●

El caso clínico no refiere estos datos.

EXÁMEN FÍSICO: ● ●

Paciente activa, despierta, obesa. Genitales externos: Vaginal defecto anterior Pop Q EII, se constata pérdida de orina extra uretral espontáneo y con Valsalva impresiona corresponder al lecho de la cirugía del divertículo

4 *prolapso del compartimento anterior. Pop Q

PROLAPSO DE ORGANOS PÉLVICOS

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ESTUDIOS LABORATORIALES O DE IMÁGENES REALIZADAS Y LOS RESULTADOS CISTOSCOPIA: se constata uretra indemne fístula vesico vaginal retrotrigonal con márgenes bien delimitados. Tamaño, posición de la fístula y sus relaciones con los orificios ureterales y el esfínter vesical. También nos señala, en caso de lesiones ureterales, el lado afectado.

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CLASIFICACIÓN:

FÍSTULA VESICO VAGINAL:

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DIAGNÓSTICO: 9874 INCONTINENCIA URINARIA CONTINUA SECUNDARIA A FÍSTULA VESICO VAGINAL Anamnesis + exploración ginecológica + Cistoscopia y Urografía excretora ●

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Se pensó en este diagnóstico ya que según la bibliografía las causas más comunes de fístulas urogenitales son tres: por causa obstétrica, por causa ginecológica y las causadas por el tratamiento intensivo de Radioterapia en el cáncer cérvico-uterino. Se le clasifican en vésico-vaginales, vésico-uretro-vaginales, en uretro-vaginales, en vésico cérvico-vaginales, en vésico-uterinas y en vésico-abdomino-vaginales. Las fístulas por causa ginecológica son producidas principalmente con motivo de las plastias vaginales; a disecciones profundas en caso de colporrafias que dejan la uretra casi denudada, operaciones en la vejiga, histerectomías vaginales o abdominales en las que es fácil lesionar los órganos urinarios si no se conocen exactamente los cambios de anatomía topográfica que sobrevienen durante la operación, cirugías para corrección de prolapsos vaginales, tratamiento del divertículo uretral, y la endoscopía quirúrgica urológica. Es la pérdida involuntaria y continua de orina, debida a una fístula, desembocadura ectópica ureteral o a un déficit intrínseco uretral grave, la paciente presenta antecedentes de cirugías tanto para la corrección del prolapso vaginal como la corrección del divertículo uretral, es por ello que se piensa en este diagnóstico, y se puede confirmar con la exploración física en la cual se evidencia una pérdida de orina extra uretral espontánea y la maniobra de Valsalva impresiona corresponder al lecho de la cirugía del divertículo; y con respecto al estudio de imágenes que en este caso se realizó una cistoscopía, en la cual se evidencia esta fístula vesico vaginal retrotrigonal con márgenes bien delimitados , por ende podemos confirmar este diagnóstico.

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HAGA UN COMENTARIO SOBRE CUALQUIER OTRO DIAGNÓSTICO CONSIDERADO Y PORQUÉ: ● ● ● ●

INCONTINENCIA URINARIA POR ESFUERZO: Ya que el paciente evidencia factores de riesgo como multiparidad, obesidad y operaciones pélvicas. Incontinencia urinaria secundaria a ITU recurrente Incontinencia urinaria MIXTA. Incontinencia por rebosamiento : Se solicitaría un examen de urodinamia.

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CONDICIONES QUE SE PUEDEN PASAR POR ALTO EN ESTA SITUACIÓN (ERRORES COMUNES) ●

No realizar una historia clínica minuciosa, porque no incluye lo siguiente: ● No describe ocupación y antecedentes familiares. ● En el examen físico no incluye los signos vitales, ● El caso no describe el control diario miccional. ● Se han omitido estudios laboratoriales (hemograma, examen de orina completo, urocultivo, glucosa, etc) ● Se han omitido los datos de hábitos nocivos y alergias. ● Se han omitido tratamientos farmacológicos de la paciente.

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ITU RECURRENTES

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¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuales? ●

La presencia de factores de riesgo: ○ Edad. ○ 4 embarazos. ○ 4 partos eutócicos. ○ Obesidad (por el aumento de presión sobre la vejiga y músculos). ○ 2 cirugías vaginales por prolapso. ○ Cardiopatía (Usualmente tratados con diuréticos). ○ Antecedente de cirugía previa por divertículo uretral.

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Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta etapa? DX. INCONTINENCIA URINARIA CONTINUA SECUNDARIA A FÍSTULA VESICO VAGINAL

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Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias .

LABORATORIALES SE DEBE CONSIDERAR QUE PARA EL DIAGNÓSTICO EL EXAMEN FÍSICO ES EL MÁS IMPORTANTE, SE EVALÚA: ● PROFUNDIDAD ● LONGITUD ● DIÁMETRO DE LA MUCOSA VAGINAL todo con ayuda de un especulo

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Biometria Hematica, Urea, Creatinina, Glucosa Serica

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HEMOGRAMA COMPLETO EXÁMENES DE ORINA CREATININA AGA y ELECTROLITOS CULTIVO PARA INDENTIFICACION DE ITU Glucosa

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SE PUEDE USAR AZUL DE METILENO: Se realiza la colocación de una sonda vesical y por ella se coloca el azul de metileno y se identifica el origen de la fístula por la salida de la orina

CITOSCOPIA

Inserción de un cistoscopio para localizar el sitio de la fístula , su tamaño y su relación con los orificios ureterales

BIOPSIA EN SITIO DE FÍSTULA PREVIO A LA REPARACIÓN PARA DESCARTE DE FÍSTULA ASOCIADA A MALIGNIDAD

Evaluación del tracto urinario superior: Urografía Excretora, Pielografía Ascendente o Mediante Tomografía.

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Un aporte dentro de los examenes radiologicos en consideracion a la tomografia refieren su utilidad positiva dentro del diagnostico. Los hallazgos de la TC que sugieren la presencia de una Fistula vesico vaginal incluyen: ● un hallazgo de contraste en la TC dentro de la vagina ● detección de aire y / o líquido dentro de la vagina, La TC también puede identificar la causa de la fístula, como: cambios de RT, masa pélvica contigua o intestino engrosado adherente. La TC también proporciona información importante sobre el campo quirúrgico y la extensión de la enfermedad antes de intentar la reparación quirúrgica

Kuhlman JE, Fishman EK. Evaluación por TC de fístulas enterovaginales y vesicovaginales . J Comput Assist Tomogr . 15

Se habia mencionado ya anteriormente que se debe realizar la evaluación del tracto urinario superior y esta se puede llevar a cabo con urografía excretora, pielografía ascendente o tomografía computarizada. ● Dentro de todas se considera que La pielografía ascendente continúa siendo el estudio más sensible para demostrar si existe compromiso ureteral en presencia o ausencia de FVV.

ACTUALMENTE ESTA CONSIDERADO COMO GOLD STANDAR EN EL DIAGNOSTICO DEUNA FISTULA VESICO VAGINAL

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Manejo clínico y razonamiento terapéutico. Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

REPARACION DE FISTULA VESICO VAGINAL: :REPARACIÓN QUIRÚRGICA POR VÍA VAGINAL, MEDIANTE LA TÉCNICA DE LATZKO, adicionando CONTROL CISTOSCOPIA.

El abordaje vaginal se usa más a menudo, con una tasa de éxito de 90%.Comparado con el abordaje abdominal, la técnica vaginal es menos invasiva, no se necesita de cistotomía, hay menos pérdida sanguínea, dolor y estancia intrahospitalaria. 17

A través de la pared vaginal anterior, se diseca la vagina de la vejiga seguida de un cierre de múltiples capas. Antes de iniciar el procedimiento insertamos un catéter ureteral. Para asegurar el drenaje vesical, colocamos un catéter tanto uretral como suprapúbico. Usualmente usamos solo un catéter uretral de calibre ancho en los casos de FVV obstétricas simples.

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La técnica consiste en una incisión elipsoide circunferencial alrededor de la FVV, con amplia movilización del epitelio vaginal en todas direcciones. Se extirpa el epitelio vaginal alrededor del sitio de la FVV y se cierra el trayecto fistuloso. La reparación está reforzada por una capa derivada del tejido perivesical. Se realiza una colpocleisis modificada, con varias capas de suturas absorbibles desde la pared vaginal anterior a la posterior que obliteran la parte superior de la vagina. El procedimiento de colpocleisis parcial de Latzko es una técnica alternativa a la reparación vaginal tradicional. Puede producirse un acortamiento del canal vaginal, pero rara vez afecta la función sexual 18

Consejo sobre reducción de cafeína para VH y reducción de peso . Entrenamiento supervisado de los músculos del suelo pélvico , entrenamiento supervisado de los conos vaginales para mujeres con incontinencia de esfuerzo . Ejercicios de kegel: para fortalecer el musculo pubococcigeo

Si la deficiencia de estrógenos y / o UTI Se encuentra, la paciente debe ser tratada en la evaluación inicial y luego reevaluada después de usar estrógenos vaginales durante un período adecuado .

LAS DIRECTRICES DE LA EAU sobre INFECCIONES UROLÓGICAS hace referencia a Reemplazo hormonal En mujeres posmenopáusicas, el reemplazo de estrógeno vaginal, pero no el estrógeno oral, mostró una tendencia hacia la prevención de UTI. 19

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente? Se centra en la paciente entendiendo que el caso presenta a una fémina de 70 años quien posee factores de riesgo que aumentan la incidencia de tener incontinencia urinaria e ITUs a repetición. Del mismo modo se constata que la paciente presenta una pérdida de orina extrauretral espontáneamente y a través de maniobras de valsalva, que adicionando se establece que esta incontinencia urinaria complicada tiene origen en una fístula vesicovaginal retrotrigonal postquirúrgica, y según las guías de manejo se debe realizar el abordaje de causa principal de la incontinencia para luego modificar las causas secundarias como se plantea en los item anteriores. 20

Razonamiento terapéutico ¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones?

Malik, M. A., Sohail, M., Malik, M. T., Khalid, N., & Akram, A. (2018). Changing trends in the etiology and management of vesicovaginal fistula. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association, 25(1), 25–29. https://doi.org/10.1111/iju.13419

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En el articulo anterior se hace referencia a la causa más común de Fistula Vesico Vaginal en los países desarrollados es la cirugía pélvica. La incidencia varía entre 0,3% y 2,0% Clínicamente, la FVV se puede clasificar de la siguiente manera: 1.

2.

3.

4.

5.

Según el sitio de la fístula en la cistoscopia: supratrigonal, trigonal e infratrigonal (cuello de la vejiga) Basado en la etiología de la fístula - Congénita y adquirida. La FVV adquirida podría ser de los siguientes tipos: tipos benignos, malignos, traumáticos, inflamatorios o infecciosos y varios Basado en la participación del mecanismo continente - (i) Tipo 1 - no involucra el mecanismo de cierre; (ii) Tipo 2: implica el mecanismo de cierre: (a) no implica la uretra total (b) implica la uretra total; y (iii) Tipo 3: varios, por ejemplo, fístula ureteral Basado en el tamaño de VVF: pequeño 6 cm y Según el examen clínico: vesico cervical, yuxtacervical, vesicovaginal medio vaginal, vesicovaginal suburetral y uretrovaginal. [ 12 ]

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El-Azab, A. S., Abolella, H. A., & Farouk, M. (2019). Update on vesicovaginal fistula: A systematic review. Arab journal of urology, 17(1), 61–68. https://doi.org/10.1080/2090598X.2019.1590033

Se realizó una revisión sistemática. de un total de 116 artículos,se incluyeron sólo 43 en la revisión, en los cuales se llegó a corroborar que el abordaje quirúrgico para la reconstrucción de una fístula vesico vaginal de características uroobstetricas posee na optimidad del 90% .En esta se pueden realizar abordajes quirúrgicos tanto abdominal como vaginal. 23

1. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, et al. Directrices sobre Infecciones Urologicas. Sitio web de la Asociación Europea de Urología. http: // www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines . Actualizado en 2019.

LAS DIRECTRICES DE LA EAU sobre INFECCIONES UROLÓGICAS hace referencia a Reemplazo hormonal En mujeres posmenopáusicas. Este reemplazo de estrógeno vaginal, pero no el estrógeno oral, mostró una tendencia hacia la prevención de infecciones del tracto urinario. 24

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad

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Ciencias clínicas Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente 28

MUJER 70 AÑOS

1. 2. 3. 4.

Infecciones urinarias cirugías vía vaginal por prolapso pérdida involuntaria de orina. obesidad

INCONTINENCIA URINARIA CONTINUA SECUNDARIA A FÍSTULA VESICO VAGINAL PLAN DIAGNÓSTICO

IMÁGENES

CISTOSCOPIA

hemograma completo exámenes de orina creatinina aga y electrolitos cultivo para indentificacion de itu glucosa

PLAN TERAPÉUTICO

REPARACION DE FISTULA VESICO VAGINAL: :REPARACIÓN QUIRÚRGICA POR VÍA VAGINAL, MEDIANTE LA TÉCNICA DE LATZKO, adicionando CONTROL CISTOSCOPIA.

Modificar los factores de riesgo mediante orientacion se constata uretra indemne fístula vesico vaginal retrotrigonal con márgenes bien delimitados

tomografía computarizada

LAS DIRECTRICES DE LA EAU sobre INFECCIONES UROLÓGICAS hace referencia a Reemplazo hormonal En mujeres posmenopáusicas, el reemplazo de estrógeno vaginal, pero no el estrógeno oral, mostró una tendencia hacia la 29 prevención de UTI

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud ¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

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Promover campañas de prevención y concientización sobre la iu, la importancia de su diagnóstico adecuado y oportuno, para su correcto tratamiento y prevención de complicaciones sobre todo en mujeres mayores con factores de riesgo asociados. ● ● ● ●

incrementada en en mujeres con más de 3 partos DM2 edad avanzada tabaquismo eleva la presión máxima intravesical al momento de toser en pacientes con incontinencia de esfuerzo, pero no establecen una asociación con la aparición de iu

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Salud Pública: ‘Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico

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PREVENCIÓN PRIMARIA

Medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales , predisponentes o condicionantes

brindar charlas sobre los factores asociados de incontinencia urinaria .

SECUNDARIA

Son las medidas dirigidas a detener o retrasar el progreso de una enfermedad.

Diagnóstico oportuno mediante: Anamnesis, Examen físico, laboratorio, imágenes Tratamiento: reparación quirúrgica por vía vaginal, mediante la técnica de latzko

TERCIARIA

prevenir, retardar o reducir las complicaciones y secuelas de una enfermedad

CUATERNARIA

Seguimiento/evolución

cuidados postoperatorios y seguimiento hasta el alta hospitalaria. Ejercicios de kegel control citotoscopico y recibe el alta con sonda vesical permeable a las 24 hs 33

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado? ●

Firma del paciente y del profesional responsable.

●

El consentimiento informado será brindado al paciente, al cual se le explicará los procedimientos al que va a ser sometido, los riesgos y complicaciones del procedimiento, post- procedimiento, pronóstico y recomendaciones posteriores.

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RESULTADO

Paciente mujer de 70 años con factores de riesgo y pérdida involuntaria de orina, al cual se le realiza cistoscopia con resultado de uretra indemne fístula vesico vaginal retrotrigonal con márgenes bien delimitados, por lo que llegamos al diagnóstico de INCONTINENCIA URINARIA CONTINUA SECUNDARIA A FÍSTULA VESICO VAGINAL y le realizó corrección por vía vaginal con técnica de Latzk , se realiza la intervención con control cistoscópico con buena evolución posoperatoria y recibe el alta con sonda vesical permeable a las 24 hs. 35

BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

3.

4.

http://www.comsegovia.com/pdf/guias/GBPC%20INCONTINENCIA%20URINARIA.pdf http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadernam e1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DIU+50+ANIVE RSARIO+HUPH.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalPuertaHierroMaja&bl obkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352847637746&ssbinary=true Sanders S, Bern-Klug M, Specht J, Mobily PR, Bossen A. Expanding the Role of Long-Term Care Social Workers: Assessment and Intervention Related to Urinary Incontinence. J Gerontol Soc Work [Internet]. 2012 Apr [cited 2019 Jan 19];55(3):262–81. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/01 634372.2011.638702 Robles J., Incontinencia urinaria. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (2): 219-232

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Reflexión: Lo relevante para cada caso es hacer una buena historia clínica, en la cual nos basaremos para llegar a un correcto diagnóstico, este caso se trató de resaltar la incontinencia urinaria continua, que fue el diagnóstico propuesto; sin embargo también debemos tomar en cuenta la incontinencia por rebosamiento, la cual tiene como principal etiología la neuropatía diabética, ya que nuestra paciente sufre de obesidad y tiene 70 años, debió ser pertinente solicitar exámenes auxiliares como glucosa y urodinamia para descarte. La paciente presenta múltiples factores de riesgo para desarrollar incontinencia urinaria como son la edad, los 4 partos y 4 gestaciones que tiene como antecedente, la obesidad, los dos prolapsos que presentó y por los cuales fue sometida a cirugía vaginal en dos oportunidades, la cardiopatía, y la presencia de fisura vesicovaginal por cirugía de divertículo uretral. Otro punto importante es haber obviado los signos vitales, por ende favorece a que nuestra evaluación sea incompleta ya que las cardiopatías se relacionan con la hipertensión y a su vez con tratamiento basado en fármacos diuréticos, que contribuyen al desarrollo de incontinencia urinaria.

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