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Mutismo Selectivo: Diagnóstico e intervención. Estudio particular de un caso.

MUTISMO SELECTIVO: Diagnóstico e intervención

Estudio particular de un caso

Ana Mª Estañ Bistuer

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Mutismo Selectivo: Diagnóstico e intervención. Estudio particular de un caso.

INTRODUCCIÓN Realizar un monográfico sobre mutismo implica una gran relevancia sustancial, en tanto que el mutismo selectivo es entendido como problema de diagnóstico relativamente reciente, en comparación con otras patologías y que, durante años, ha quedado enmascarado, atribuyéndose un retraso en el lenguaje o incluso se ha diagnosticado autismo a los niños que presentaban síntomas que, hoy en día, conocemos que se corresponden con el Mutismo Selectivo. Este error diagnóstico ha supuesto que muchos niños hayan sido tratados de forma poco adecuada y, en algunos casos, la intervención terapéutica haya sido poco específica, arrojando dudosos resultados que no han contribuido eficazmente a la solución del mutismo que presentaban los niños afectados. Por tanto, los propios pacientes y sus familias, han sufrido las consecuencias de un diagnóstico erróneo, con las consiguientes secuelas afectivas, cognoscitivas y sociales. Los trabajos de investigación sobre el Mutismo Selectivo no son demasiado abundantes, y las descripciones de la mayoría de artículos y libros de texto se basan en teorías subjetivas sobre un número muy limitado de niños. En ocasiones se interpreta incorrectamente el mutismo como una conducta oposicional o desafiante; como si el mutismo fuera un medio para manipular y controlar a otras personas. Algunos niños con Mutismo Selectivo, han sido diagnosticados de timidez, y sometidos a una intervención que no ha resuelto en absoluto su problema real. Algunos profesionales consideran el Mutismo Selectivo como una variante del autismo o como un signo de una severa discapacidad para aprender. Para un niño que realmente padece Mutismo Selectivo, estos puntos de vista son completamente falsos y no llevan a una terapia adecuada. Existen antecedentes de niños que asisten múltiples terapeutas durante años sin ningún progreso, o niños a quienes se les prescribe medicación sin haber previamente implantado ninguna intervención de conducta, o lo que es peor, niños que son castigados por no hablar. En el momento actual, contamos con información suficiente para evitar los errores anteriormente mencionados, pero es imprescindible que esta información llegue a todos los profesionales implicados, para que se pueda seguir investigando sobre el trastorno, consiguiendo así un diagnóstico certero y unas estrategias de intervención adecuadas a las características y magnitud del trastorno. Tanto los niños que padecen mutismo selectivo, como sus familias, viven una situación de angustia por la falta de comunicación verbal y las 1

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dificultades de integración social que ésta supone, por lo que se hace imprescindible la investigación sobre el trastorno, única vía para llegar a resolverlo. En la primera parte de este trabajo, se realiza una descripción detallada del Mutismo Selectivo, considerando sus características, epidemiología, etiología, etc. Insistimos en el proceso diagnóstico por las razones que se han mencionado anteriormente considerando la importancia de un correcto diagnóstico diferencial con otros trastornos que, durante años, se han asimilado al que nos ocupa. En el tratamiento e intervención, se hace hincapié en la Terapia de Juego, puesto que es la que se siguió en el caso particular que se describe en la segunda parte. Se han consultado diversas fuentes, tratando de obtener una base teórico-científica para abordar el estudio del Mutismo Selectivo, que serán detalladas en la bibliografía. En la segunda parte, abordamos la descripción del proceso llevado a cabo en un caso real, en el que tuve la oportunidad de intervenir personalmente, tanto en el proceso diagnóstico, como en la intervención psicopedagógica. Las conclusiones derivadas de la actuación en el caso de la citada paciente, son descritas en la tercera parte de esta tesina.

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OBJETIVOS En la elaboración el monográfico se han perseguido los siguientes objetivos: o Objetivo general. ƒ Exponer las características, manifestaciones clínicas, proceso diagnóstico e intervención en el Mutismo Selectivo. o Objetivos específicos. ƒ Exponer las características para el diagnóstico diferencial con otras patologías. ƒ Analizar las distintas alternativas de intervención. ƒ Describir la evolución de un caso particular.

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Primera parte: Marco conceptual

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1.- Definición de Mutismo Selectivo Durante el desarrollo infantil las dificultades más frecuentes y evidentes suelen ser las relacionadas con el retraso madurativo y el aprendizaje; sin embargo, existen otras, latentes y “silenciosas”, que a menudo pasan desapercibidas o no se les concede la suficiente importancia. Una de estas dificultades es el Mutismo Selectivo. El Mutismo Selectivo es un trastorno de ansiedad infantil, caracterizado por la incapacidad para hablar en ciertos ámbitos sociales. Estos niños comprenden el lenguaje y son capaces de hablar con toda normalidad en entornos donde se sienten cómodos, seguros y confortables. Los niños que presentan este problema hablan relajadamente con miembros de su familia nuclear. Sin embargo, con cualquier persona ajena al entorno familiar cercano, el niño se muestra reservado y tímido. Algunos niños evitan el contacto ocular y no se comunican de ninguna forma con los demás. Generalmente, incluso se abstienen de utilizar gestos o expresiones faciales. A pesar de que tienen una competencia lingüística y comunicativa ajustada a su edad, comprobada en el ambiente familiar próximo, esta buena competencia no se pone en práctica en otros contextos y con otras personas. Además de las características propias del mutismo estos niños suelen presentar algunos rasgos de personalidad, como timidez, retraimiento social, dependencia, perfeccionismo, etc. que, en el caso de concurrir, pueden agudizar el problema o contribuir a su consolidación. Más del 90% de los niños con Mutismo Selectivo también padecen una Fobia Social o Ansiedad Social, y algunos expertos consideran el Mutismo Selectivo como un síntoma de Ansiedad Social. Otros lo consideran un problema de comunicación. Todavía no se ha llegado a entender por qué ciertos individuos desarrollan los síntomas típicos de ansiedad social, como el rechazo a hablar delante de un grupo de personas o sentirse incómodos en esa situación, mientras otros experimentan una incapacidad para hablar, que es lo que caracteriza al Mutismo Selectivo. Lo que está claro es que niños y adolescentes con Mutismo Selectivo sienten un miedo real a hablar y a las interacciones sociales, cuando existe una expectativa de que ellos hablen. También pueden ser incapaces de comunicarse de una forma no verbal, o de establecer un contacto visual, y pueden quedarse paralizados por el miedo cuando se ven enfrentados a ciertas situaciones sociales específicas. Es una situación angustiosa y extenuante para el niño y, desde luego, frustrante para sus padres y

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profesores. Además conlleva altos niveles de sufrimiento personal, e importantes problemas de adaptación al entorno. Puede mediatizar el desarrollo afectivo-emocional y repercutir negativamente (siempre en función de su gravedad y del grado de generalización del rechazo a hablar) en el desarrollo social, personal y académico del niño. La escuela suele ser el primer entorno social diferente al familiar al que se enfrentan los niños y, por ello, es el escenario en el que, en primer lugar, se hacen evidentes las dificultades de interacción y comunicación verbal y donde puede detectarse con mayor facilidad el mutismo incipiente. En el modelo explicativo que aparece a continuación se expone el funcionamiento del mutismo selectivo y los antecedentes y consecuentes que interactúan con él provocándolo, manteniéndolo o reforzándolo:

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A continuación se recogen una serie de factores que en interacción mutua modulan, condicionan, producen, refuerzan, mitigan o regulan el comportamiento del niño con mutismo selectivo. Estos factores se concretan en los siguientes ámbitos: 7

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™ Factores relevantes en el ámbito escolar: - Generación de expectativas negativas del profesorado y del alumnado con relación a la posible evolución y normalización del habla del niño: tanto el profesorado que imparte clases al niño como sus compañeros piensan y verbalizan que no habla, ni va a hablar. - Acomodación del entorno a las dificultades del niño: el alumno deja de realizar ciertas actividades académicas porque no habla (no sale a la pizarra, se le salta sistemáticamente en turnos de preguntas…), los compañeros se convierten en “intérpretes” del niño, se le permite contestar mediante gestos… - Disminución de situaciones en las que es necesaria la comunicación oral: ni el profesorado ni los compañeros piden al niño respuestas orales. ™ Factores relevantes en el ámbito familiar y social: - Excesiva atención recibida por no hablar: al niño se le pregunta reiteradamente si ha hablado en el colegio, de haberlo hecho con quién, cuánto y cómo. - Alto nivel de exigencia por parte de los padres para que hable y hable bien: los padres se muestran excesivamente exigentes en cuanto a la corrección del habla… - Sobreprotección familiar: Dependencia excesiva del adulto con poco desarrollo de hábitos de autonomía personal y de comportamientos responsables. - Modelo familiar con relaciones sociales inadecuadas y/o escasas: Ausencia o escasez de experiencias de contacto e interacciones sociales. ™ Factores relevantes relacionados con características de personalidad y condiciones personales: - Excesiva rigurosidad, meticulosidad y perfeccionismo que impiden al niño enfrentarse a situaciones en las que tiene miedo a fracasar. - Excesiva inhibición social, timidez y retraimiento que dificultan las relaciones interpersonales. - Escasas habilidades comunicativas y lingüísticas que dificultan la comunicación oral.

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La presencia de estos factores no desemboca necesariamente en un mutismo selectivo. De igual manera, no en todos los casos de mutismo selectivo están presentes todos ellos.

2.- Características del Mutismo Selectivo 2.1- En términos generales, el Mutismo Selectivo se caracteriza por: • • • • •

Una persistente negación a hablar en determinadas situaciones sociales, a pesar de poder hablar en otras situaciones. Perdida del lenguaje hasta el extremo que ésta interfiere en su educación o en su trabajo. El silencio es de al menos un mes de duración después de haber empezado el curso escolar. La negación a hablar no es debida a una falta de conocimientos del lenguaje en esas situaciones. Esta alteración no es debida a un Trastorno en la Comunicación, un Trastorno Psicótico o un Trastorno Generalizado del Desarrollo.

2. 2 - Características en el ámbito social. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los niños con Mutismo Selectivo son tan normales y se comportan de forma tan adecuada como cualquier otro niño, cuando se encuentran en un entorno confortable. Los padres a menudo comentan lo estruendoso, social, simpático, inquisitivo, comunicativo e incluso mandón y asertivo que puede ser su hijo en casa. No obstante, lo que diferencia a los niños con Mutismo Selectivo es su severa inhibición del comportamiento, y su incapacidad para hablar en ciertos ámbitos sociales. En estos entornos, los niños con Mutismo Selectivo se sienten como si estuvieran constantemente en un escenario, y experimentan los mismos síntomas que mucha gente con miedo a salir a escena. Algunos, aunque no todos, también padecen náuseas o vómitos, diarreas, dolores de cabeza y una gama de otros síntomas físicos antes de salir hacia la escuela o a algún encuentro social. Cuando están en la escuela o en otros ámbitos que le provocan ansiedad, las características de comportamiento pueden variar en algunos niños, mucho más retraídos que otros. Algunos niños con Mutismo Selectivo permanecen sin moverse, sin expresión, y pueden mostrar un lenguaje corporal rígido o desgarbado. Otros giran la cabeza, evitan el contacto visual, mastican, se tocan el pelo, o se esconden en una esquina. Con el paso del tiempo, algunos niños aprenden a relacionarse y a participar en ciertos ámbitos sociales, comunicándose de forma no verbal o hablando en voz baja con algunas personas escogidas.

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También existen variaciones en el grado de ansiedad externa o nerviosismo. Otros niños aparentan tranquilidad y pueden comunicarse de forma no verbal; a menudo son malinterpretados y se les adjudican conductas desafiantes u oposicionales, ya que no muestran signos visibles de nerviosismo. Los niños con Mutismo Selectivo tienden a tener dificultades de iniciativa, y pueden tardar en responder, incluso dentro de una comunicación no verbal. Esto puede ser bastante frustrante para el niño y puede sufrir fracasos escolares y malas interpretaciones de sus capacidades cognitivas. Las relaciones sociales pueden ser muy difíciles para los niños con Mutismo Selectivo, aunque algunos lleguen a ser aceptados por sus compañeros. En muchos casos, los compañeros de clase tienden a adoptar un papel protector hacia el niño “mudo” o a intentar hablar con él. No obstante, incluso para aquellos afortunados que reciben el apoyo de sus compañeros, no existen dudas de que el Mutismo Selectivo impacta en el desarrollo social y limita las interacciones sociales. En los peores casos, algunos niños son víctimas de burlas y abusos y se encuentran completamente incapacitados para defenderse por sí solos. Esto parece ser un problema adicional que se acentúa entre niños mayores y que suele manifestarse, quizá con más frecuencia, entre niños que entre niñas.

3.- Epidemiología 3.1 – Incidencia Habitualmente, el Mutismo Selectivo se inicia antes de los 5 años de edad, pero el trastorno puede no presentarse en la consulta clínica hasta haberse realizado el ingreso en la escuela. Aunque la alteración suele durar sólo unos pocos meses, a veces persiste más tiempo e incluso se prolonga durante varios años. Hasta hace poco, el trastorno era considerado de ocurrencia extremadamente rara, afectando a un niño de cada mil, pero en un estudio de 2002 en la Revista de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, se atribuye la incidencia del Mutismo Selectivo, cercana a 7 niños de cada mil.

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El Mutismo Selectivo se presenta en menos del 1% de los niños en educación primaria. Se desconoce la incidencia del trastorno en los años preescolares. Es más frecuente en niñas que en niños. 3. 2 - Prevalencia Ha aumentado la prevalencia entre los preescolares debido al incremento en el número de niños en el programa de preescolar. Los niños que tienen alteraciones del desarrollo del lenguaje o problemas en la articulación y los niños cuya primera lengua no coincide con la impartida como tal en el centro escolar, tienen una mayor probabilidad de desarrollar Mutismo Selectivo. 3. 3 -Factores de riesgo La mayoría de los expertos cree que hay factores ambientales, biológicos, interpersonales y factores relacionados con la ansiedad que causan el mutismo selectivo. Gran número de los niños con esta afección presentan cierta forma de fobia (miedo irracional extremo) social extrema. Algunos niños afectados tienen una historia familiar de Mutismo Selectivo, timidez extrema o problemas de ansiedad que pueden aumentar el riesgo de sufrir problemas similares. Este trastorno es más común en los niños menores de 5 años. Además de los factores genéticos y biológicos, se estima que otras circunstancias también pueden contribuir al desarrollo del Mutismo Selectivo. Un número importante de niños con Mutismo Selectivo padecen trastornos del lenguaje, y un número bastante extenso proceden de entornos bilingües; se piensa que estos factores también pueden hacer que el niño sea más vulnerable al Mutismo Selectivo. No obstante, si aceptamos que la ansiedad es la causa de origen del mutismo, en teoría, las dificultades de lenguaje pueden hacer que el niño sea más consciente de sus limitaciones para hablar y por tanto, esto aumentaría su miedo a ser juzgado por los demás. Estos factores de riesgo son probablemente adicionales; en otros términos, si un niño tiene un riesgo genético de ansiedad, y además un entorno bilingüe o trastornos del lenguaje, la probabilidad de que el niño desarrolle Mutismo Selectivo se incrementa con cada factor añadido.

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Un entorno estresante también puede ser un factor de riesgo, pero no existe prueba alguna de que la causa del Mutismo Selectivo esté relacionada con abusos, negligencia o algún trauma. Es importante subrayar este punto porque en el pasado se hizo esta afirmación y, desafortunadamente, todavía hoy muchas personas lo creen así. Este falso concepto es muy dañino para las familias que buscan ayuda. Desgraciadamente, aunque nunca se haya publicado nada que demuestre que los abusos causan Mutismo Selectivo, muchos padres y otros miembros de la familia se han visto erróneamente acusados de abusos o se han sentido bajo esa sospecha. En realidad, los estudios han demostrado que los niños con Mutismo Selectivo no han sufrido más abusos o traumas que la media general de niños.

4.- Etiología del Mutismo Selectivo La mayoría de los niños con Mutismo Selectivo tienen una predisposición genética a la ansiedad. En otros términos, han heredado la tendencia a la ansiedad de varios miembros de la familia y pueden ser vulnerables a desarrollar trastornos de ansiedad. Los estudios han demostrado que algunos niños nacen con temperamentos inhibidos. Esto significa que incluso de recién nacidos son más propensos a ser miedosos y recelosos ante nuevas situaciones. Hay motivos para pensar que muchos, o la mayoría de los niños con Mutismo Selectivo, han nacido con este tipo de temperamento inhibido. Las investigaciones también han demostrado que estos niños de temperamento inhibido tienen un menor umbral de excitabilidad en la amígdala. La función de la amígdala, en situaciones basales, es recibir y procesar las señales peligro y poner en marcha una serie de reacciones que ayudan a los individuos a protegerse. En individuos ansiosos, se presenta una amígdala hiperreactiva que pone en marcha estas respuestas aunque el individuo no esté realmente en peligro. En el caso de los niños con Mutismo Selectivo, las repuestas a la ansiedad se desencadenan al desenvolverse socialmente en la escuela, lugares de juego o reuniones sociales, etc. Aunque no exista ninguna razón lógica para el miedo, las sensaciones que el niño experimenta son tan reales como las experimentadas por una persona con una fobia. Por ejemplo, en el caso de la aracnofobia, el paciente sentirá un terror paralizante real si se ve expuesto a una araña, o peor aún, si se ve forzado a mirarla o a tocarla. La persona comprenderá lógicamente que la araña es inofensiva, pero ninguna 12

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explicación será capaz de reducir su miedo y las reacciones físicas que ésta experimenta, tales como taquicardia, sudoración, taquipnea, incremento de presión arterial, midriasis y un fuerte deseo de evitar la interacción. Un niño con Mutismo Selectivo enmudece, debido a que no supera esta sensación de miedo que experimenta cuando se espera de él que hable. Al no contestar, normalmente la presión desaparece y el niño se siente aliviado de sus miedos. Las investigaciones muestran que muchos niños con mutismo selectivo eran ansiosos en situaciones sociales desde edades muy tempranas. Al contrario de lo que piensa la mayoría de la gente, pocos niños con mutismo selectivo han experimentado un trauma. Algunos niños han tenido moderadas formas de ansiedad de separación, aunque es poco habitual que rechacen acudir al colegio. En estos momentos, la mayoría de los investigadores creen que el mutismo selectivo es una forma de fobia social, esto es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por una inhibición a nivel social por miedo de ser ridiculizado o preocupación porque otros les juzguen negativamente. Algunos niños refieren que sus gargantas se bloquean cuando miran a otros, como si sus cuerdas vocales no les permitieran hablar. Es probable que tengan una disposición a inhibirse como parte de su personalidad. A principios de los años noventa, dos estudios, uno del doctor Dummit y otro del doctor Black, mostraron que los niños que sufren este trastorno no eran simplemente tímidos; eran activamente ansiosos. Los estudios realizados por Dr. Jerome Kagan y sus colaboradores han encontrado que alrededor de un 5% de los niños, reaccionan a situaciones nuevas con un elevado grado de incomodidad y con tendencia a retraerse. Se ha observado que esta situación se produce desde la infancia y puede persistir durante los años escolares. Los trastornos de ansiedad a menudo motivan que los niños se inhiban porque ellos no han aprendido a calmarse o a enfrentarse a sus miedos. Se piensa que los niños con Mutismo Selectivo son un subtipo de niños inhibidos que no han aprendido a calmar sus reacciones en las situaciones sociales. Los familiares que se dan cuenta de la ansiedad del niño le apoyan en las limitaciones del lenguaje hablando por ellos. Inicialmente, esto no es un problema, pero, si esta condición persiste, el apoyo probablemente se convierta en sobreprotección.

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Generalmente, en el momento en que son diagnosticados, los niños han aprendido a comunicarse de forma no verbal y lo han hecho así durante varios años, por lo que estos esquemas, normalmente están bien desarrollados.

5.- Diagnóstico 5.1- Consideraciones previas. No es recomendable esperar a ver si un niño supera el Mutismo Selectivo o a que lo haga por sí sólo. Los estudios indican que cuanto más pronto se trate a un niño con Mutismo Selectivo, más rápida será la respuesta al tratamiento, y mejor será el pronóstico general. Si un niño permanece mudo durante muchos años, su comportamiento puede convertirse en una respuesta condicionada donde el niño empieza a creer que nunca será capaz de hablar en ciertos ámbitos o con ciertas personas. La edad media del diagnóstico es entre los tres y ocho años; no obstante, retrospectivamente, muchas familias dicen que sus hijos mostraban signos de excesiva timidez y/o inhibición desde la infancia. A menudo, los padres sospechan durante los años preescolares que existe un problema pero, bien por falta de conocimientos, por la creencia de que el niño es simplemente tímido, o por otras razones, se muestran reacios a la realización de una consulta diagnóstica. Esto puede deberse a que: - Los padres no perciben la severidad de los síntomas que se manifiestan en la escuela o en otros ámbitos en los que ellos no están presentes. - Se ha informado a los padres que se trata de una simple timidez y tienen dificultades para aceptar otras explicaciones. - Alguno de los padres ha sufrido de Mutismo Selectivo o excesiva timidez durante la infancia y piensan que se resolverá con el tiempo. - Alguno de los padres sufre ansiedad social y tiene dificultades para buscar ayuda para el niño. - Los padres temen ser acusados de abusos o de causar ellos el problema.

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- Algunos padres rechazan el hecho de que se pueda “etiquetar” al niño con un diagnóstico. Todas estas situaciones tienden a demorar el diagnóstico y el tratamiento de niños con Mutismo Selectivo.

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5. 2 – Instrumentos y criterios diagnósticos. Los criterios diagnósticos del DSM-IV y la CIE-1 son idénticos, salvo que esta última recoge el trastorno bajo el nombre de Mutismo Electivo. El DSM-IV indica que para el diagnóstico del Mutismo Selectivo deben concurrir una serie de criterios que recogemos junto con algunas consideraciones y concreciones a tener en cuenta en los centros educativos, estrategias e instrumentos para utilizar y una aproximación al reparto de intervenciones: (1) Incapacidad persistente a hablar en situaciones específicas (en la escuela y en general en situaciones en las que estén presentes personas desconocidas) a pesar de hacerlo en otras situaciones (con los padres y con personas muy familiares). Consideraciones en el contexto escolar

Instrumento

Registros de Recoger expresamente en qué tipo de valoración del habla en los situaciones y contextos habla el ámbitos escolar, alumno. social y familiar.

Intervención Familia. Otros Profesores

Orientador Anotar con que personas habla o ha hablado alguna vez (adultos o niños).

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Entrevista familiar y entrevista escolar

Tutor

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(2) La alteración interfiere en el rendimiento escolar o la comunicación social Observación en ambientes Si bien la interferencia en la naturales comunicación social es notoria desde el principio (la relación social de los niños con mutismo selectivo se ve seriamente afectada: tienen pocos amigos, se aíslan, Escalas de juegan solos en el recreo, no acuden a evaluación cumpleaños y fiestas de compañeros…), curricular la interferencia en el rendimiento escolar Tutor no se hace evidente hasta etapas (Teresa Huguet o posteriores (en la mayoría de los casos son similares) niños con buenas capacidades Otros intelectuales y tienen facilidad para Profesores aprender los contenidos instrumentales Registros de básicos, pero la falta de comunicación y huella uso del lenguaje oral interfiere en el (cuadernos de aprendizaje de otros contenidos más Orientador trabajo del complejos). alumno…). Por lo tanto este criterio diagnóstico requiere un análisis minucioso de la competencia curricular y social del alumno.

Observación en situaciones diseñadas

(3) La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes Consideraciones en el contexto escolar Como se ha comentado en el apartado anterior, es normal que haya alumnos que, en situaciones nuevas como la incorporación a la escuela se muestren reacios a hablar. Ante esto, y con la finalidad de evitar la confusión entre el mutismo selectivo y el proceso paulatino y normal de adaptación a la escuela, hay que esperar, por lo menos, el primer mes de escolaridad, antes de aventurarse a diagnosticar cualquier posible trastorno.

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Instrumento

Registros de observación longitudinal.

Entrevista al profesorado.

Intervención

Profesores

Orientador

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(4) La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social. Registros de Familia. lenguaje espontáneo en Es preciso controlar que la exigencia ámbito familiar lingüística y comunicativa en una (video, casete) situación determinada no sea excesiva y en otros para la competencia real del alumno. entornos: Profesores parque, recreos… A este respecto habrá que tener en consideración, al alumnado de lengua materna diferente a la utilizada en la escuela para distinguir el mutismo de la falta de competencia.

Orientador Instrumentos de evaluación de la competencia comunicativa y lingüística: ECO, ITPA, PIR-5…

Logopeda.

(5) El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación y no aparece exclusivamente en el transcurso de un TGD, esquizofrenia o un trastorno psiquiátrico Cuando en los centros escolares o en el hogar se detecten comportamientos que no se explican por el mutismo conviene realizar un diagnóstico Pruebas diferencial; para ello se requiere la Orientador médicas: intervención de los profesionales de audición, salud mental. neurología…

Aunque no se cita en el criterio, es conveniente tener en cuenta la existencia de problemas emocionales graves derivados de hechos traumáticos como: rupturas familiares, duelos, abusos, malos tratos, estrés posttraumático…

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Informes psicológicos y psiquiátricos

Servicios de salud mental.

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El diagnóstico del mutismo selectivo requiere la presencia de todos los criterios citados en el cuadro anterior. Para descartar la presencia de otros trastornos comórbidos o de base, se derivará el caso a los Servicios de Salud Mental. 5. 3 – Evaluación Psicopedagógica Una vez realizado el diagnóstico será preciso llevar a cabo una evaluación psicopedagógica que, considerando los ámbitos personal, escolar y familiar, tendrá como finalidad básica determinar las necesidades educativas del niño y concretar el tipo y grado de ayudas que precisa. Algunos de los aspectos a evaluar son los siguientes: ™ Ámbito personal: - Las condiciones comunicativas y lingüísticas del alumno/a: es preciso definir y concretar con quién habla, con quién no, en qué tono, cuánto, en qué situaciones, etc. - Los comportamientos característicos que muestra: descripción, génesis, antecedentes y consecuentes, expectativas y cogniciones, intentos de control y resultados, etc. - El tipo y grado de ayudas que facilitan la interacción verbal: instigación, intervención individual, en parejas, en situación de juego, con modelado, etc. - La competencia social del alumno/a: habilidades sociales, dificultades observables, conductas de evitación, sustitución o huida, integración social y participación social con adultos y con iguales. - En el caso de que se hayan observado irregularidades en los aprendizajes y con el fin de concretar las ayudas necesarias será preciso realizar una caracterización curricular del alumno/a: niveles alcanzados, lagunas y puntos fuertes, estilo de aprendizaje, carácter de las respuestas del alumno a las exigencias curriculares-comunicativas, etc. ™ Ámbito escolar y social: - Recoger datos relevantes sobre el contexto de enseñanza-aprendizaje -

Disposición física y organizativa del aula. Proyecto curricular y programación de aula. Estilo educativo del Centro. Clima social del aula. Estrategias didácticas habituales. Formato de las actividades.

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-

Expectativas, cogniciones y grado de exigencia escolar, en relación al niño y su problema. Nivel de conocimiento por parte del niño, del la lengua utilizada en la escuela.

™ Registro de datos relevantes sobre el contexto educativo y de crianza -

Estructura familiar. Estilo educativo y relacional de la familia. Estilo de autoridad familiar. Frecuencia, amplitud y estilo de los intercambios comunicativos y relaciones sociales de la familia. Expectativas, cogniciones y grado de exigencia familiar, en relación con el niño y su problema.

La evaluación psicopedagógica será más o menos exhaustiva en función de las condiciones del alumno/a y del contexto y de la cantidad de factores que están incidiendo en la manifestación del problema 5.4-

Características clínicas

Algunos niños que presentan el trastorno, se divierten interactuando y jugando con otros niños, pero manteniéndose en silencio; otros tienen un amigo cercano que habla por ellos, interpretando sus gestos; en algunos casos no se encuentran cómodos en las situaciones sociales pero, sencillamente, no participan. Cualquiera de las formas de presentación puede persistir. Hay niños escolarizados que nunca han hablado en el colegio. Algunos alumnos de cursos avanzados de primaria, tienen un lenguaje limitado a unas pocas palabras en el ámbito del colegio, con el consecuente deterioro de sus relaciones sociales. En lugar de comunicarse mediante verbalizaciones usuales, los niños afectados por este trastorno pueden comunicarse mediante gestos, movimientos o sacudidas de la cabeza, estirando o empujando, o, en algunos casos, mediante vocalizaciones monosilábicas, cortas o monótonas, o con voz alterada. En ocasiones, ante la dificultad para separarse de sus padres, muestran mal humor, comportamiento muy dependiente, inflexibilidad, problemas de sueño, frecuentes berrinches y lloros, y extrema timidez desde la infancia.

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Cuando alcanzan la edad en que empiezan a interactuar socialmente fuera del entorno familiar, su miedo persistente a hablar o a comunicarse, empieza a manifestarse a través de síntomas, como el quedarse paralizado, falta de reacciones, mantener una postura rígida, falta de expresión en el semblante, falta de sonrisa y, por supuesto, mutismo. Además, es característica la presencia de algunos rasgos asociados: - Mayor sensibilidad al ruido. - Incomodidad ante las muchedumbres. - Mayor sensibilidad táctil. Posible trastorno de la integración sensorial. - Dificultades para dormir solos. - Son niños introspectivos y sensibles: parecen entender mejor que otros de su edad el mundo que les rodea y muestran mayor sensibilidad ante los sentimientos y pensamientos de los demás. - Manifestaciones de problemas de conducta en el hogar: muestras de mal humor, inflexibilidad, dilatación de tareas escolares, berrinches, necesidad de ejercer control, dar órdenes, hablar en exceso, etc. - Suelen ser niños inteligentes y perceptivos. - Presencia de tendencias creativas y artísticas. - Episodios de eneuresis y/oencopresis diurnas o nocturnas. - Tendencia exagerada a evitar baños públicos (pauresis) - Presencia de preocupaciones y miedos injustificados, sobre todo en niños mayores de seis años. Aunque no se encuentren todos estos síntomas en todos los niños, los mismos son frecuentemente descritos por padres y profesores de niños con Mutismo Selectivo. Está claro que el mutismo es sólo una de las muchas características que se atribuye a los niños con Mutismo Selectivo. 5. 5 – Detección en la escuela Dos son los factores fundamentales en los que centrar el proceso de detección: - Las características (cualitativas y cuantitativas) de las interacciones verbales del alumno/a. - La presencia o no de comportamientos asociados a inhibición y/o ansiedad. Los procedimientos para la detección de la presencia de alguno de estos dos factores están basados en la observación y registro sistemáticos de los comportamientos verbales, comunicativos y de

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inhibición o ansiedad que el alumno/a manifiesta en los ambientes habituales y con distintos interlocutores. Con el fin de facilitar esta observación en el entorno escolar incluimos a continuación el siguiente cuestionario: Nº

Indicador

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En el entorno escolar no habla nunca pudiendo hacerlo. En el entorno escolar sólo habla en algunas situaciones.

3

No habla nunca con los adultos de la escuela.

4

Habla solamente con algunos adultos de la escuela.

5

No habla nunca con los niños de la escuela. Habla solamente con algunos compañeros de la escuela. Manifiesta ansiedad en situaciones de interacción verbal y contacto corporal (se mete los dedos en la boca, se remueve en su asiento, se muestra tenso…). Rigidez en su postura corporal habitual (espalda y cuellos muy rectos, brazos caídos paralelos al cuerpo, boca abierta o apretada…). Inexpresividad facial y corporal (no realiza gestos faciales, no sonríe, no gesticula con las manos ni con el cuerpo). Conductas de evitación de la interacción social (mira para otro lado, baja la cabeza, evita el contacto físico…). Conductas de evitación de situaciones sociales (no va al baño con los demás en grupo, no va a los rincones de trabajo del aula, en los recreos juega solo o con un niño…) Se demora en la realización de tareas o actividades escolares más de lo debido. Habitualmente no toma la iniciativa para asumir pequeñas responsabilidades (recoger o repartir el material…). Habitualmente no participa espontáneamente en la dinámica del aula (no sale nunca voluntariamente a realizar una actividad, no levanta la mano…) Habitualmente no se expone ante el grupo (se niega a salir a la pizarra, no participa en dramatizaciones…).

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SI

NO

Los seis primeros indicadores expresan la sintomatología básica del Mutismo Selectivo, los otros nueve recogen algunos factores de personalidad o comportamientos característicos que suelen estar

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presentes en este tipo de alumnos; aunque conviene tenerlos en cuenta a la hora de describir y concretar el funcionamiento comunicativo y verbal del alumno/a, no forman parte de los elementos determinantes del trastorno y, por tanto, pueden estar presentes o no en cada uno de los casos. La respuesta afirmativa a varios indicadores del primer bloque nos debe alertar para continuar la observación y profundizar en el análisis.

6 - Diagnóstico diferencial Si se compara con un niño típicamente tímido o vergonzoso, los niños con Mutismo Selectivo están en el extremo de la gama de la timidez y de la vergüenza. La diferencia entre la timidez y el Mutismo Selectivo puede ser una cuestión de grado, pero la distinción más importante es que el Mutismo Selectivo interfiere en la capacidad del niño para comportarse con normalidad. Si no se trata debidamente, a menudo puede tener un serio impacto en la educación del niño, su autoestima, y su desarrollo social. El elemento más importante del mutismo selectivo es que el niño tiene la capacidad para comprender y hablar, pero no logra hacerlo en determinados escenarios o ambientes. Este síndrome se diferencia de la mudez porque en esta última los niños nunca hablan. Se deben tener en cuenta cuestiones culturales, como el caso de un reciente bilingüismo, ya que los niños que no se sienten cómodos con una nueva lengua, se pueden negar a utilizarla por fuera del entorno familiar. Esto no es necesariamente Mutismo Selectivo. Niños extranjeros, que no se han familiarizado o se sienten incómodos con la lengua oficial de su nuevo país de adopción, pueden rehusar hablar a extraños en su nuevo ambiente. Este comportamiento no debe diagnosticarse como Mutismo Selectivo. No debe diagnosticarse mutismo selectivo si la incapacidad del sujeto para hablar se debe sólo a una falta de conocimiento (o de fluidez) de la lengua hablada requerida en la situación social (Criterio D). Tampoco se diagnostica si el trastorno se explica mejor por otro trastorno de la comunicación o si aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos del habla que se explican mejor por un trastorno de la comunicación, como un trastorno

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fonológico, trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo expresivo o tartamudeo. La ansiedad social y la evitación social propias de la fobia social pueden asociarse a mutismo selectivo. En estos casos deben establecerse ambos diagnósticos. Para discriminar el mutismo de otros trastornos o problemas de comunicación y lenguaje es preciso disponer de criterios e indicadores claros, de procedimientos de valoración eficaces y de instrumentos de medida fiables. Actualmente se considera que el Mutismo Selectivo no se debe a desórdenes de espectro autista, como pueden ser el autismo o el síndrome de Asperger. A diferencia de los niños con Mutismo Selectivo, los que presentan el síndrome de Asperger tienen problemas para comprender conceptos abstractos, así como la ironía y el humor. Mientras que los niños con Mutismo Selectivo comprenden el lenguaje, los que padecen Asperger, presentan dificultades de comprensión, no sólo lingüísticas, sino también de los roles sociales, los gestos y ademanes de las otras personas.

7.- Pronóstico El pronóstico para este trastorno es variable. Es muy posible que sea necesario continuar la terapia e intervención para la timidez y la ansiedad social, a medida que se avanza en los años de la adolescencia y posiblemente en la etapa adulta. Aunque es poco frecuente, el Mutismo Selectivo requiere cuidadosa atención por su impacto en la vida del niño. La terapia de conducta, el uso de medicación, así como la terapia de juego, son los tratamientos utilizados en la actualidad. Con la publicación de estudio de casos y controles con adecuados diseños científicos, los profesionales de la salud mental tienen en la actualidad unas pautas de tratamiento para el Mutismo Selectivo. Aunque todavía se requieren más estudios científicos para poder afirmar que se tiene una curación definitiva, las expectativas son mucho mejores que hace cinco años.

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8.-Tratamiento e intervención 8.1 Consideraciones generales. Dado el origen multicausal del mutismo la intervención que se propone debe contemplar la actuación en los ámbitos familiar, social y escolar. La intervención deberá tener en cuenta las siguientes premisas: - Tanto las actitudes de sobreprotección como las que tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los niños, no hacen más que reforzar e incrementar el mutismo. - Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y diseñar otras situaciones, garantizando siempre el éxito de los intercambios comunicativos del niño. - En cada momento de la intervención se partirá de lo que el niño es capaz de hacer con ayuda. - La exigencia se ajustará a una progresión y se mantendrá a lo largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la acomodación, en el nivel alcanzado, tanto de los niños como del ambiente. - La necesidad de rigor y sistematicidad, y la diversidad de ámbitos afectados exige la coordinación de todos los implicados. El objetivo final de la intervención es que el niño con Mutismo Selectivo sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontánea con los adultos y niños de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontáneas y respondiendo de forma audible a las preguntas que los demás interlocutores le plantean. La intervención se realiza de forma paralela en los dos ámbitos: familia y escuela y gira en torno a dos grandes ejes: uno general que pretende mejorar las condiciones personales y sociales del alumno y otro más específico que incide directamente en la interacción verbal. Considerando que el objetivo es guiar la intervención temprana y preventiva se aportan una serie de pautas de carácter general que pueden ayudar al profesorado y a la familia a adoptar medidas que permitan superar la dificultad en sus inicios. Estas pautas van dirigidas fundamentalmente a la consecución de dos objetivos básicos:

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- Fortalecer la estructura de personalidad del niño con mutismo mejorando sus condiciones personales, familiares y sociales. - Adoptar medidas específicas relacionadas con las dificultades de comunicación y habla del niño, en las situaciones y contextos sociales concretos, con el objetivo de minimizar esta dificultad y mejorar la situación del mismo. Sin embargo, puede haber niños para los cuales estas pautas generales no sean suficientes, en estos casos, el proceso de intervención deberá plantearse de manera más exhaustiva y específica, teniendo muy en cuenta las condiciones y características del niño y de los entornos en los que se desenvuelve. El tratamiento efectivo del mutismo selectivo consiste en actuar en los tres problemas principales: - El elevado nivel de ansiedad que presenta el niño en las situaciones sociales. - La limitada experiencia que ha tenido el niño en hablar con otras personas que no sean sus familiares. - El elevado apoyo que ha tenido en la comunicación no verbal. La psicoterapia de apoyo o exploratoria no ha sido muy útil. Aunque estas aproximaciones pueden ser importantes para crear un ambiente de confianza y de apoyo para llevar una vida más relajada, no se han mostrado útiles para manejar la limitación de la comunicación en las situaciones sociales. Por ello, los profesionales han buscado métodos para ayudar a reducir la ansiedad y crear habilidades. La terapia de comportamiento con intervención familiar y la utilización de medicación, sola o en combinación, son las opciones terapéuticas que se están utilizando. Desde esta perspectiva, el protocolo de intervención es el siguiente: -

-

Recogida de datos e información relevante. Transmisión de información a padres y centro educativo. Instrucción y modelado de comportamientos deseables. Tratamiento de la inhibición del habla mediante: o Desvanecimiento estimular. o Refuerzo positivo. o Economía de fichas. o Exposición simbólica gradual. Seguimiento a corto y largo plazo.

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8.2 Terapia de comportamiento: psicoeducación Se requiere una valoración detallada acerca de la historia psicosocial y del desarrollo del niño, recogida a través de las entrevistas con los padres o cuidadores y con las personas que están en contacto con él, como los profesores, los familiares y otras personas cercanas. Todo ello nos permite tener una idea de cómo se ha desarrollado el niño y de cómo le podemos ayudar a afrontar sus problemas intentando modificar su reacción hacia ellos. Se proporcionará una descripción de los objetivos del tratamiento y las pautas terapéuticas con la finalidad de conseguir la colaboración de todos. Los cuidadores tendrán un papel activo, reforzando el cambio y apoyando su continuidad. A los niños se les informará de que ellos serán requeridos para que, de manera gradual, vayan hablando con familiares en presencia de otras personas y posteriormente hablen a estas personas. El uso de recompensas y penalizaciones será utilizado para motivar el cambio. Técnicas El tratamiento multidisciplinar utiliza diferentes técnicas basadas en la investigación: a)- Reducción de la ansiedad. Este tratamiento incluye varios métodos para. La medicación, discutida más adelante, puede reducir la ansiedad a través de cambios en las sustancias químicas dentro del cerebro. También se puede reducir la ansiedad mediante un entrenamiento en la relajación muscular profunda. Este entrenamiento será llevado a cabo en presencia de los padres u otros familiares para incrementar la confianza del niño. El niño sólo tendrá que escuchar durante estas sesiones. La relajación muscular será enseñada y practicada, guiando al niño a hacerla mediante la respiración profunda. En casa realizará la relajación mediante las instrucciones en grabadas. El niño lo practicará dos veces al día por varias semanas, con la finalidad de que él mismo pueda relajarse con facilidad. b) Exposición gradual a las situaciones temidas. La exposición gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera progresiva, con las situaciones que producen ansiedad. Para el caso del mutismo, esto significa ir introduciendo a personas de manera gradual en situaciones en las que el niño habla cómodamente.

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La desensibilización es el proceso por el cual se adquiere comodidad en presencia de situaciones crecientes de ansiedad. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse, se le pondrá en una situación en la cual el niño habla con tranquilidad, y de una forma gradual se le irán introduciendo personas dentro de esta situación mientras el niño continúa hablando. Por ejemplo, se graba la conversación cuando los padres están jugando, dibujando y hablando con su hijo en presencia del terapeuta. Los padres son previamente instruidos, para hacer preguntas y discutir actividades con el niño, sin la presencia del terapeuta, por lo que el niño habla cómodamente en este entorno. Después, los padres, el niño y el terapeuta escuchan la conversación llevada a cabo. Luego, se vuelve a dejar que los padres y el niño continúen hablando con la puerta abierta y el terapeuta se coloca en la puerta. Posteriormente, el terapeuta, de manera gradual, se va ir introduciendo en la habitación y de forma progresiva va a establecer contacto visual con el niño, mientras el niño continúa hablando con los padres. Gradualmente, el terapeuta participará en la conversación. Una vez que el niño habla con el terapeuta, los padres se irán alejando de manera progresiva hasta que abandonan la habitación mientras el niño habla con el terapeuta. Cada uno de estos pasos es facilitado por el uso de recompensas cada vez que el niño habla en una nueva situación. El paso a una nueva situación es llevada a cabo siempre que el niño ha realizado cómodamente la situación previa. Los pasos descritos previamente para romper el círculo del silencio son difíciles de alcanzar, se requerirán varias sesiones para llevar a cabo los diferentes procedimientos. Una vez que el niño habla con el terapeuta, se realizará un plan para generalizarlo a otras personas y a otros ambientes. Otras personas se irán añadiendo a las siguientes reuniones, incluyendo al profesor y otras personas que trabajan en el colegio. Al principio, se requerirá que el niño hable con el profesor a solas, cuando otros niños no están presentes. Pero posteriormente, otros niños se añadirán a la situación, aumentando el número de niños presentes de manera gradual. El objetivo final es que el niño pueda contestar preguntas al profesor y entablar conversaciones con sus compañeros de clase. Se promoverá la generalización de esta situación fuera del colegio, asignando a los padres la tarea de hacer hablar al niño con otros niños y con adultos tanto dentro como fuera de casa. Se planeará con los padres situaciones en las cuales el niño tendrá que hablar con ellos mientras gradualmente se van incorporando otras personas. La exposición gradual ha fracasado en algunos casos en los que el niño no ha podido afrontar la mayoría de las situaciones incluso en

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condiciones confortables. En estos casos, se requerirán sesiones más extensas cuyo objetivo será que el niño deba cooperar a hablar brevemente antes de que pueda abandonar la clínica. Algunas de estas sesiones han requerido horas, pero se han logrado resultados positivos en la mayoría de los casos. c) Modificación del comportamiento en la exposición gradual. Todos los pasos realizados en la exposición gradual deberían llevarse a cabo junto con un programa de reforzamiento. Las alabanzas sociales y otras formas de reforzamiento se plantean como recompensa para motivar al niño a afrontar el elevado nivel de ansiedad experimentada. Los padres deberían participar en la administración de recompensas, para que el niño perciba que la familia esta deseando que él realice comportamientos sociales. Las recompensas sociales ayudan al niño a aprender que puede disfrutar de las sonrisas y los comentarios agradables de los demás. d) Auto-modelado de las reacciones adecuadas. El automodelado es el procedimiento mediante el cual una persona se observa a ella misma actuando de la mejor manera posible. Se realizan grabaciones especiales en video en las cuales el niño contesta a preguntas hechas por sus padres o el terapeuta. En otra sección del video, el que hace las preguntas es el profesor u otra persona a quien el niño no ha hablado. Se realiza un modificación del video, mediante la cual se muestra a la persona con la que el niño no había hablado previamente, haciendo una pregunta seguido por la respuesta del niño, dando la impresión de que el niño esta teniendo una conversación con esa persona. Además, se ha observado que puede ser útil manejar las cintas, tanto de audio como de video, en las que habla el niño. Esto sirve para que otros niños vean que puede hablar, disminuyendo la ansiedad asociada al niño al ser observado por los otros niños, y disipando los miedos que el niño percibirá negativamente si le oyen o le ven hablar. El objetivo es que este método sea extendido desde el ambiente terapéutico al ambiente escolar. e) Reestructuración cognitiva para que el niño externalice su problema. Una vez que ellos empiezan a hacer progresos, muchos niños se muestran entusiasmados y con interés por seguir mejorando. Hay que ayudar a continuar con la motivación una vez que el niño ha empezado a hablar al terapeuta. Esto es importante para que el niño considere que el trastorno es independiente de él. Nosotros les proponemos que perciban el trastorno como algo malo y peligroso.

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Dándole atribuciones negativas, y contándoles que el mutismo motiva que tengan un mal día. Según va progresando la terapia, se va preguntado al niño acerca de cómo han sido completadas las tareas y si el trastorno está ganando. Este método añade un elemento importante de motivación al tratamiento y probablemente ayuda a los niños a ganar control sobre el trastorno y esto modifica su manera de reaccionar. En concreto, los niños oposicionistas se manifiestan en contra del trastorno en vez de contra las personas que hablan. Dependiendo de la extensión y la duración del problema, se requerirá la utilización de un mayor o menor número de técnicas. Como se ha mencionado anteriormente, es relativamente frecuente que los padres y madres de niños con mutismo selectivo no sean conscientes del problema, considerando que es una cuestión de timidez que se resolverá con la edad. Otros, por el contrario, manifiestan gran ansiedad y exigencia excesiva respecto al habla del niño. El problema debe ser abordado en su justa dimensión, no debe dejarse que evolucione sin tomar medidas, ni mostrar excesiva ansiedad y preocupación ya que con ello únicamente se conseguirá incrementar la ansiedad y el bloqueo del niño. 8.2.1 Pautas para mejorar las condiciones familiares, personales y sociales: - Ofrecer al niño un ambiente de seguridad, comunicación, serenidad, comprensión y afecto. - Eliminar actitudes de sobreprotección - Manifestar confianza en las posibilidades del niño y en la superación del problema. - Evitar los estilos de autoridad rígidos y la exigencia excesiva de perfección en el niño. - Desarrollar hábitos correctos de autonomía y rutinas en la dinámica familiar adecuados a su edad en relación a la alimentación, higiene, vestido, orden… - Asignar responsabilidades adecuadas a su edad que repercutan positivamente en la familia. - Establecer normas básicas de funcionamiento en el hogar. - Incidir en lo positivo, destacando sus puntos fuertes, reforzando las tareas que el niño realiza adecuadamente y utilizando con frecuencia el refuerzo social. 30

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- Buscar actividades físicas de carácter lúdico que permitan descargar las tensiones que experimentan los niños durante la jornada escolar. - Facilitar al máximo la interacción con sus compañeros, vecinos y amigos de su edad (actividades extraescolares, salidas, parques, fiestas, espectáculos). - Mantener una comunicación recíproca y continuada con la escuela para coordinar las acciones. 8.3 Intervención desde el ámbito escolar La intervención deberá tener en cuenta las siguientes premisas: ·

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Tanto las actitudes de sobreprotección, como las que tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los niños, no hacen más que reforzar e incrementar el mutismo. Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y diseñar otras situaciones, garantizando siempre el éxito de los intercambios comunicativos del niño. En cada momento de la intervención se partirá de lo que el niño es capaz de hacer con ayuda. La exigencia se ajustará a una progresión y se mantendrá a lo largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la acomodación, en el nivel alcanzado, tanto de los niños como del ambiente. La necesidad de rigor y sistematicidad y la diversidad de ámbitos afectados, exige la coordinación de todos los implicados.

El objetivo final de la intervención es que el niño con mutismo selectivo sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontánea con los adultos y niños de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontáneas y respondiendo de forma audible a las preguntas que los demás interlocutores le plantean. 8.3.1Pautas y orientaciones para la escuela: Partiendo del concepto de mutismo como un miedo exagerado a hablar, se entiende que una de las maneras de superarlo consiste en afrontar las situaciones socio comunicativas que lo provocan. Dado que en la escuela se producen gran cantidad de situaciones de este tipo, será uno de los entornos prioritarios en los que se debe centrar la intervención.

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La tarea fundamental del profesorado y especialmente del tutor del niño será, por una parte, la de establecer una vinculación afectiva positiva con el niño que le aporte la seguridad suficiente para enfrentarse a las situaciones y, por otra parte, la de diseñar y planificar actividades de clase que requieran de una comunicación verbal. Estas actividades deberán estar graduadas en función del habla que se requiera en la situación comunicativa, para ello tendremos que manejar aspectos tales como la longitud de la frase, el tono de emisión, el número de personas presentes, la elaboración del contenido. Se citan a continuación algunas sugerencias sobre actividades escolares a realizar: - Plantear juegos de pareja que requieran emisiones verbales sencillas en cuanto a contenido y breves en cuanto a longitud (lotos, memoris, el mensaje secreto, adivinar oficios,…) - Organizar, en torno a los rincones del aula, pequeños grupos de trabajo y/o de juego en los que se le facilite al niño el intercambio verbal con compañeros. Es importante que los agrupamientos sean establecidos previamente por el profesor cuidando especialmente la composición de los grupos (inicialmente con los niños con los que tiene una mayor relación). - Partir siempre de lo que el niño es capaz de hacer en cada momento, planificando y llevando a cabo, siempre de forma progresiva, actividades de mayor complejidad. - Reforzar siempre cualquier aproximación del niño a la respuesta exigida. - No mantener la aplicación de una estrategia durante más de dos semanas, si ésta no ha producido progresos en el niño. Cuando esto ocurra, diseñaremos y probaremos con otro tipo de estrategias. - Ir aumentando la exigencia y las situaciones de intercambio comunicativo, evitando con ello la acomodación del niño y del entorno al nivel alcanzado.

8.4 Pautas específicas para la estimulación del habla en el contexto escolar y familiar - Enseñar conductas adecuadas de interacción social no verbal y verbal (cómo saludar, cómo pedir jugar, cómo acercarse,…).

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- Actuar como mediador con otros niños (comenzar a jugar con el niño y los otros para facilitar la interacción entre ellos). - Jugar con él y otros niños a juegos que requieran una limitada producción verbal (el parchís; la oca; dominós; juegos de cartas, quién es quién,...) - Planificar situaciones que faciliten la comunicación verbal con otros (invitar a niños a casa, ir a hacer recados, compras, acudir al parque o a la plaza, acudir a cumpleaños…) - Reforzar todas las aproximaciones verbales y no verbales del niño hacia otros compañeros (comentar con él lo agradable que resulta estar y jugar con otros, tener amigos, invitar a amigos a casa…) - Ampliar progresivamente el círculo de amigos con los que comienza a hablar (repetir las situaciones positivas con frecuencia e introducir poco a poco las nuevas relaciones) - Eliminar comentarios que hagan referencia a que no habla, (preguntar si ha hablado en clase, si ha cantado en música, cuando va a comenzar a hablar,..) - No reñirle ni anticiparle consecuencias negativas (no amenazarle con posibles castigos, repetir curso,…) - Evitar las comparaciones con otros hermanos, compañeros u otros niños. (No señalar que otros niños hablan más y mejor, son más simpáticos,…) - Evitar comentarios que le sugieran cuándo puede empezar a hablar, cuándo es el momento idóneo, cómo puede hacerlo (no indicarle el momento idóneo para hablar o cómo lo tiene que hacer,..) - Nunca forzarle a hablar en situaciones sociales en las que se observe ansiedad excesiva (no insistir en que responda al saludo o preguntas de amigos o conocidos). 8.5 Terapia de juego. El juego es la forma de comunicarse del niño y es por ello que para trabajar con niños hay que entender y aprender el significado del juego. “La responsabilidad del terapeuta es la de determinar la técnica más apropiada para el caso, en lugar de forzar al niño a un molde terapéutico. Hay que individualizar y acomodar las técnicas al niño (enfoque prescriptivo ecléctico) que cuenta con el apoyo intuitivo y de investigación.”

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Erickson (1950) nos dice que el juego es una función del yo, un intento de sincronizar los procesos corporales y sociales con el sí mismo”. El juego tiene una función de comunicación. Es a través del juego que se ayuda a los niños a expresarse y posteriormente a resolver sus trastornos emocionales, conflictos, o traumas. Y además promover el crecimiento y el desarrollo Integral, tanto en lo cognitivo como en las interacciones con sus semejantes de manera apropiada. 8.5.1 Antecedentes históricos El juego no se usó directamente en la terapia infantil hasta 1919 por Hug-Hellmuth. En 1928 Ana Freud empezó a usar el juego como una forma para atraer a los niños a la terapia. El fundamento de ésta técnica involucra el concepto de alianza terapéutica. El psicoanálisis tradicional sostenía que la mayor parte del trabajo de análisis, se consumaba una vez que los aspectos saludables de la personalidad del paciente, se unían a las fuerzas que el analista contraponía al “yo” enfermo del paciente. A medida que el niño desarrolla una relación satisfactoria, el énfasis del enfoque de la sesión se trasladaba lentamente del juego hacia las interacciones de tipo verbal. Ana Freud utiliza el juego como medio terapéutico. Melanie Klein (1932) utiliza el juego como sustituto de la verbalización, ya que es la forma de comunicarse del niño. En 1938, Solomon desarrolló una técnica llamada “Terapia de juego activa” para usarla con niños impulsivos (acting-out). Solomon veía que esto ayudaba al chico a expresar su ira y temor a través del juego (efecto abreactivo). A través de la interacción con el terapeuta, el niño aprende a redirigir la energía usada antes en “acting-out”, hacia conductas más aceptadas socialmente orientadas en el juego. Enfatiza el desarrollo del concepto del tiempo en el niño proporcionándole ayuda para separar la ansiedad de los traumas pasados y consecuencias futuras de la realidad de sus actos. Hambridge recreó directamente el suceso productor de ansiedad en el juego para facilitar la abreacción en el niño. Esta técnica se utilizó en una fase intermedia en la relación terapéutica previamente establecida, una vez que el niño tenía suficientes recursos (internos) del yo para manejar tal procedimento intrusivo y directo. La terapia de juego tuvo un desarrollo importante a partir del trabajo de Carl Rogers (1951) y Virginia Axline (1964-1969).

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La terapia de juego proviene de la escuela humanístca y en esencia está centrada en el niño. 8.5.2 Funciones de la terapia del juego Biológicas: • • •

Aprender habilidades básicas. Relajarse, liberar energía excesiva. Estimulación cinestésica, ejercicios.

Intrapersonales: • • • • • • • •

Deseo de funcionar. Dominio de situaciones. Exploración. Iniciativa. Comprensión de las funciones de la mente, cuerpo y mundo. Desarrollo cognitivo. Dominio de conflictos. Satisfacción de simbolismos y deseos.

Interpersonales: •

Desarrollo de habilidades sociales.

Socioculturales: •

Imitación de papeles deseados, en base a modelos que presentan los adultos que rodean al niño. 8.5.3 Enfoque e importancia de la terapia del juego.

Al estar centrados en el niño aceptamos lo que él nos quiere dar con su juego. El terapeuta debe estar alerta para reconocer los sentimientos que expresa el niño y éstos los devuelve de tal manera que el niño obtiene “ïnsigth” dentro de su conducta. Para lograr que se establezca el vínculo terapéutico, las sesiones deben ser constantes y los padres del chico comprometerse a que esto se produzca, llevando ininterrumpidamente al niño a su terapia, y hablando con el terapeuta sobre sus inquietudes. El profesinal debe tener toda la disposición, paciencia, respeto, consideraciones por el niño, estableciendo límites que le permitan al niño aprender respeto y contención. El terapeuta sólo establece las limitaciones necesarias para tener sujeta la terapia a la realidad y para concienciar al niño de su responsabilidad en la relación.

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En 1949 Bixler en su libro “Limits are Therapy” sugiere que el terapeuta establezca los límites con los que se siente cómodo, incluyendo: 1.- No debe permitirse al niño que destruya los materiales de la sala de intervención. 2.- No debe permitirse al niño atacar físicamente al terapeuta. 3.- No debe permitirse al niño permanecer más del tiempo programado para la sesión. 4.- No debe permitirse al niño llevarse juguetes de la sala. 5.- No debe permitirse que el niño tire juguetes, ni ningún otro material por la ventana. Los límites permiten al niño que exprese sus sentimientos sin herir a otras personas temiendo represalias posteriores. Además permiten al terapeuta mantener una actitud positiva hacia el niño (ya que no se siente obligado a tolerar los acting-out agresivos de éste). Estos límites se establecen desde la primera sesión con la consigna de presentación. En las primeras sesiones el terapeuta no estructura el juego (lo deja libre) simplemente observa, analiza, aclara, comprende y ayuda al niño a sentirse seguro. Más adelante se irán estructurando las sesiones según lo que necesite el niño, y según su edad. Es importante anotar que cada edad tienen una forma de jugar, una forma de entender mundo y de integrarse en él. 8.5.4 La sala de juego y los materiales para un juego terapéutico. La Terapia de Juego tiene como objeto evaluar al niño y al mismo tiempo ir trabajando el autoconocimiento por medio de la exploración, y el autocontrol. En la Terapia de Juego se evalúan las conductas expresadas y los juguetes deben cumplir el propósito de suscitar ciertas conductas problema. Se recomienda que los juguetes: - Permitan la expresión simbólica de las necesidades del niño. - Se encuentren en un espacio que pertenecerá al niño en el momento de la terapia. - Este espacio será para que él juegue y exprese sus emociones, por lo que debe ser adecuado a las características de la edad del niño. - Promuevan la catarsis y el insight. - Permitan la prueba de la realidad.

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Se debe proporcionar diversos juguetes al niño, manteniéndolos en un orden que llame a la exploración y elección. Hay que evitar la acumulación sin propósito (Ginott, 1961). Es recomendable tener buena cantidad de juguetes que puedan usarse de diferentes maneras, por ejemplo, juguetes para construir. Hay que tener algunos juguetes que promuevan sentimientos difíciles de tratar en la vida diaria, como aquellos que suscitan agresión o dependencia, y juguetes que permitan la competición, donde pueda intervenir el terapeuta si surge la oportunidad. La lista de Axline (1947), de la que se describe a continuación una adaptación, es representativa de lo que la mayor parte de terapeutas de juego utilizan actualmente. • • • • • • • • • • • • • • •

Familia de muñecas. Una casita con algunos muebles. Colores, plastilina, tijeras. Suficiente papel para dibujar. Animales de plástico. Soldados, carritos, indios y vaqueros. Aviones y barcos. Muñecos bebé de trapo, y biberones. Títeres que representen una familia. Teléfonos (dos). Policías, médicos, equipos médicos. Algunos materiales para construcción como “Lego”. Cubos de diferentes tamaños. Si es posible una caja de arena para colocar soldados, barro, carritos y animales. Se recomiendan los libros de cuentos e historietas ya que algunos niños prefieren la lectura y hacer historias con material de sus propias vidas.

Es muy importante que el terapeuta maneje los juguetes con que él mismo se sienta cómodo. Si el paciente es adolescente, además hay incluir algunos juguetes como mesas de billar, futbolín, tiro al blanco, sacos para golpear, máscaras, todo pensando en promover la autoexploración y la curiosidad. Hay que enfatizar que el espacio de juego es un espacio que permite al niño la expresión de sentimientos reprimidos, incluyendo la agresividad, no fomentándola, sino ayudándole a canalizarla mejor y que él aprenda a controlarla, de tal manera que la terapia de juego es un espacio en que además del autoconocimiento, se promueve el autocontrol, distinguiendo siempre lo externo de lo interno, la realidad de la fantasía.

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Hay que recalcar que hay juegos diseñados especialmente para la psicoterapia en niños como los de la escuela de Terapia Racional Emotiva de A. Ellis, con su proceso y trabajo ligando emociones a las diferentes situaciones en la vida de un niño y a sus pensamientos o percepciones. Este tipo de psicoterapia es muy útil para los niños de 8 o 10 años que ya pueden expresar mejor sus abstracciones internas. Ya desde los 7-8 años el niño va desarrollando actividades cognitivas más complejas y paulatinamente más diferenciadas. A los 8 años ya adquiere mayor conciencia de sí mismo, aunque algunos lo hagan con anterioridad. Por todo lo mencionado algunos de estos juegos son muy útiles desde la perspectiva “cognitivista y centrada en el niño”. En el juego hay que dejar que el niño libere su imaginación, que exprese cómo ve el mundo y de qué manera se conecta con él. Hay que tener paciencia y esperar que el niño verbalice sus fantasías y las expresiones de sus emociones. La comunicación psicoterapéutica con el niño debe estar a tono con su nivel de desarrollo afectivo y cognitivo. 8.5.5 Aspectos que se evalúan en la terapia de juego. - Las defensas del niño. - La capacidad para tolerar la frustración. - El nivel de desarrollo del super yo. - Sus fantasías y emociones. - Sus inquietudes y temores. - Sus habilidades especiales y dificultades. - Comportamiento en general. - Niveles de dependencia – independencia. - Niveles de agresividad. - Rivalidad fraterna, cómo hace frente a la competencia. - Niveles de ansiedad. - El proceso del juego. 8.6

Terapia con fármacos.

Durante varios años se ha utilizado un grupo psicofármacos, con éxitos limitados, hasta la aparición de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Los ISRS incrementan la influencia de la serotonina en el cerebro. La serotonina es una sustancia cuyos niveles descienden en los niños y adultos que tienen trastornos de ansiedad. En el tratamiento del mutismo selectivo, se usan varios ISRS, como la sertralina, fluvoxamina y fenelcina, que producen un incremento en el número de situaciones en las que el niño habla.

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La medicación puede producir mejoría, pero no siempre en la función del lenguaje. Se han observado buenos resultados en la función del lenguaje cuando la terapia de conducta apoya a la medicación, pudiendo eliminar ésta cuando el niño va hablando cada vez en más ambientes. En la comparación de casos en los que se administraba sólo terapia de conducta y los que se combinaba con medicación, que luego era retirada cuando mejoraban, los profesores no observaron diferencias en la interacción social entre estos dos grupos. El tratamiento actual combina modificaciones de conducta con participación familiar y compromiso de la escuela. También se han usado algunos medicamentos de manera segura y con bastante éxito, dirigidos a los síntomas de la ansiedad y la fobia social (timidez social extrema).

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Segunda parte: Estudio de un caso de MuTismo Selectivo

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1.- PROCESO DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Se reproduce a continuación el proceso de evaluación, diagnóstico e intervención, en el caso de una paciente real, a la que, para preservar el derecho a la intimidad y, de acuerdo con la normativa en relación a la confidencialidad de datos, llamaremos María. En el momento de la evaluación María tenía cuatro años y cinco meses. El tratamiento de María se llevó a cabo durante 8 meses, al cabo de los cuales fue dada de alta, para acudir a revisiones, en un primer momento quincenales, después, mensuales y, en la actualidad, acude con periodicidad trimestral. Los padres de María concertaron una entrevista en un centro psicopedagógico de Madrid. En un principio, solicitaban evaluación logopédica de su hija, pues habían detectado ciertos problemas en la pronunciación. A lo largo de la primera entrevista, a la que no acudió la niña, comentaron además, que la conducta de su hija parecía presentar rasgos de timidez y, en el transcurso de la conversación, fue apareciendo una problemática mucho más complicada, que se detalló en el informe psicopedagógico, en el apartado “Motivo de la exploración”, que transcribo literalmente: 1.-MOTIVO DE LA EXPLORACIÓN Los padres de la paciente acuden a nuestro centro tras observar que presenta una conducta de escasa relación social, ya sea en el ámbito escolar, como en el familiar. Manifiestan la dificultad de su hija para comunicarse, incluso con algunos familiares. Le cuesta mucho entablar conversación con otras personas, aunque con sus padres no presenta dificultad. La describen como una niña tímida en todos los contextos, excepto en el de la familia nuclear, ámbito en el que se muestra muy habladora, comunicativa e, incluso, “escandalosa y alborotadora”. Describen a María como una niña torpe motrizmente, siendo propensa a padecer accidentes, aunque, hasta la fecha, no han dado demasiada importancia a este aspecto. Además, han observado ciertos fallos en su pronunciación, por lo que solicitan evaluación logopédica. Se realiza la anamnesis para recabar datos y antecedentes significativos, y se realiza la siguiente síntesis para el informe psicopedagógico:

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2.- ANTECEDENTES En lo referente a los antecedentes familiares, no se registran datos de alteraciones que pudieran suponer un trastorno del desarrollo en la paciente. El periodo prenatal se describe feliz por parte de los padres, sin alteraciones y sin consumo de fármacos o sustancias que pudieran haber ocasionado algún tipo de malformación física o psíquica en la paciente. Las características perinatales son: embarazo a término y parto por cesárea. El peso, talla y perímetro cefálico de la recién nacida, así como los valores del test de APGAR, se encuentran dentro de los parámetros normales. Se alimentó mediante lactancia artificial. No presentó periodo de gateo e inició la marcha en torno a los 18 o 19 meses. El control de esfínteres se inicia a los 27 meses, no habiendo presentado desde entonces, episodios de eneuresis ni encopresis. Su rutina diaria y el tiempo de convivencia familiar, así como su alimentación y horas de descanso, son adecuados. Destaca la presencia de otitis de repetición. En la actualidad, María es hija única. Convive con sus padres y frecuenta la relación con sus abuelos maternos. No tiene primos ni otros niños cercanos en el ámbito familiar. Se encuentra escolarizada desde hace 2 meses y una semana, cursando el primer año de educación infantil. Asistió a escuela infantil durante dos años. En ninguno de los dos centros educativos, ha establecido jamás comunicación oral con los otros niños, ni con los adultos. En vista de lo requerido y de los antecedentes, se concertó una cita, esta vez con la presencia de María, para iniciar el proceso de evaluación. El equipo de logopedia y el de psicopedagogía del Centro,

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se reunió con el fin de diseñar un protocolo de evaluación. Fruto de esta reunión se decidió realizar las siguientes pruebas: -

Evaluación del lenguaje, incluyendo: o Valoración de las bases anatómico funcionales. o Evaluación de los niveles del lenguaje. Evaluación psicopedagógica. Se recomendará la realización de audiometría tonal. Evaluación de la psicomotricidad, valorando: o Locomoción. o Posiciones. o Equilibrio. o Coordinación de piernas. o Coordinación de brazos. o Coordinación de manos. o Esquema corporal en sí mismo. o Esquema corporal en otros.

El primer día que María asistió a la consulta, fue recibida por la logopeda y por mí. Tras abrirle la puerta, apareció escondida tras las piernas de su madre y abrazada a ellas, de forma que no se le podía ver la cara. La madre sonreía, ocultando cierta “vergüenza”. Una vez en la sala de espera, invitamos a la madre a sentarse, con lo que María tuvo que separarse de ella, que sentó en una silla contigua, sin establecer contacto visual con ninguna de nosotras. En ningún momento tratamos de que la niña hablara y, sin mirar a María, nos limitamos a explicar a la madre los juegos que íbamos a realizar durante la sesión. Una vez finalizada la explicación, invitamos a María a acompañarnos a la sala, cosa que hizo sin dificultad alguna, pero sin mirarnos. Una vez dentro de la sala se quedó sola con la logopeda. Ésta no consiguió una sola palabra por parte de María, aunque la niña siguió con más o menos atención los juegos propuestos, en los que intervino comunicándose mediante gestos. Esta situación se mantuvo durante tres sesiones; la niña llegaba escondida tras su madre, entraba de buen grado en la sala, pero no se comunicaba verbalmente. En la cuarta sesión, transcurridos 45 minutos de la misma, María comenzó ha hablar con la logopeda, pidiéndole una pelota para jugar. A continuación se reproducen los resultados derivados de la evaluación del lenguaje, que fueron entregados a los padres en el informe correspondiente:

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3. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE La evaluación del lenguaje se realizó mediante las siguientes técnicas de evaluación: - Análisis de la información aportada por los padres. - Observación: Escucha y observación atenta de su conducta verbal. - Tests no estandarizados: Producción verbal espontánea y provocada, para evaluar la forma, el contenido y el uso del lenguaje. Comprensión del lenguaje (seguimiento de órdenes sencillas y complejas). Imitación

de

praxias

(movimientos

de

(constatación

de

los

órganos

fonoarticuladores). Repetición

de

palabras

fonemas

mal

articulados). - Tests estandarizados: Registro fonológico inducido (para evaluar su articulación). Test de vocabulario en imágenes Peabody (para conocer su nivel de vocabulario). ACTITUD DURANTE LA EVALUACIÓN Durante las tres primeras sesiones de evaluación, la paciente no emitió palabra alguna. En el transcurso de la cuarta sesión, a los 45 minutos de iniciarse esta, empezó a hablar y colaborar en lo que se le pedía. Las tres primeras sesiones se emplearon en jugar, provocando situaciones de comunicación por parte de la profesional, que no obtuvieron respuesta por parte de la paciente. No obstante fueron útiles para iniciar una buena relación terapeútica y desarrollar un ambiente en el que María se sintiera segura y confiada.

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Mutismo Selectivo: Diagnóstico e intervención. Estudio particular de un caso.

Le cuesta mantener la atención en una misma actividad durante un tiempo, lo que obligó a hacer pausas durante las pruebas para hacer cosas que ella quería: jugar con la pelota, pintar,… Se mostró bastante inquieta, cambiándose continuamente de postura en la silla, poniéndose de pie,… Al finalizar de las sesiones, sobre todo a partir del tercer día, se mostraba contenta y con ganas de quedarse. EVALUACIÓN DE LAS BASES ANATÓMICO-FUNCIONALES Audición: Los padres presentan los resultados de la audiometría tonal solicitada por nuestro Centro, en la que se aprecia el curso de una hipoacusia de transmisión bilateral, llegando a presentar una pérdida de 50 Db en frecuencias de 1000 Hz de forma bilateral. La timpanometría se presenta plana. Se baraja la hipótesis, por médico externo a nuestro Centro, de la presencia de una posible otitis serosa bilateral. Durante la exploración realizada en el Centro, se observa que la discriminación auditiva de palabras en un tono conversacional normal, es buena. Le cuesta reconocer algunos sonidos extralingüísticos procedentes del medio ambiente Respiración: Realiza una respiración superficial. Habilidad motora: Buena movilidad de los labios. Dificultad para elevar la lengua. Voz: No se observan alteraciones. EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE Nivel fonético – fonológico. Se aprecian dificultades de articulación de determinados fonemas, tanto en lenguaje espontáneo como en repetición de palabras. Presenta las siguientes dislalias: Sustituye /r/ por /l/ (directa e inversa). 45

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Sustituye /r/ por /l/. En sinfones con /r/ (/pr/; /br/; /cr/;…); sustituye la /r/ por /l/. Sustituye /d/ por /l/. Distorsiona el fonema /f/ (hace un sonido parecido a /0/ ) Distorsiona el fonema /s/. Distorsiona el fonema /0/. A veces, sobre todo en palabras largas, omite fonemas. Nivel semántico La amplitud de vocabulario, tanto comprensivo como expresivo, es adecuada para su edad. A veces se inventa palabras, intentando llamar la atención. Nivel sintáctico Construye bien frases simples. Presenta alguna dificultad a la hora de ordenar los elementos en las frases complejas. Dificultad para estructurar su discurso; a veces omite artículos, preposiciones… Se observan saltos de una idea a otra. Nivel pragmático Le cuesta hablar con sus interlocutores. En un primer momento no se aprecia ni intención comunicativa. Cuando va cogiendo confianza empieza a expresarse con gestos, señalando cosas, y poco a poco comienza a hablar, sólo cuando ella quiere, no en respuesta a preguntas que se le hacen y a un nivel prácticamente inaudible. Una vez que empieza a hablar se puede mantener una conversación con ella y, aún en este momento, en ocasiones responde con gestos y en ocasiones se limita a no responder desviando su atención de la conversación. Durante las sesiones de evaluación utilizó el lenguaje sobre todo para conseguir cosas y rara vez para transmitir información. Le cuesta mantener contacto visual con su interlocutor. 46

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Una vez realizada la evaluación logopédica, se inicia la psicopedagógica. La niña vuelve a presentar la misma actitud que mostró al conocer a la logopeda. En esta ocasión tarda dos sesiones enteras en iniciar la comunicación verbal. Entra en la sala de buen grado, pero una vez allí, se sienta y mira lo que hago, pero no me mira a mí cuando yo la miro a ella. Se intentan distintos juegos en los que, al principio, no participa y, cuando se decide a hacerlo, sólo participa comunicándose con gestos. En varias ocasiones sonríe. Al principio se muestra hipotónica y con poco interés por las actividades. Cuando se decide a participar, se observa que trata muy mal el material, golpeándolo y desordenando cuanto está a su alcance. Al constatar este aspecto, se ponen claras ciertas normas: -

No se puede estropear el material de la sala. Hay que colocar en su sitio todo lo que se utilice. Los juguetes son para divertirse y hay que cuidarlos.

A partir de ese momento, no se vuelve a dar una situación de uso indebido del material y aunque no se le advierta cada vez, va guardando en su sitio todo aquello que utilizamos. Dadas las circunstancias, se hace imposible la aplicación de cualquier prueba diagnóstica estandarizada, por lo que nos centramos en crear un entorno distendido y que sea percibido como seguro por parte de la niña. A los 20 minutos de iniciar la tercera sesión, María me pide un lápiz de color azul. Se lo doy sin comentar que ha hablado y, a partir de ahí, aunque a un volumen mínimo, prácticamente en susurro, comienza a hablar. Coloreamos un dibujo entre las dos y, sin mirarnos, sólo prestando atención al dibujo, vamos comentando cosas sobre él. Transcurridos unos minutos, inicia el contacto visual conmigo. Le pido sugerencias para la actividad siguiente y me las da sin problemas. Se intentó también evaluar su desarrollo psicomotor en los aspectos antes detallados, pero no se obtuvo colaboración por parte de la niña. Aun así, de la observación de sus conductas y respuestas, se concluye lo que se transcribe a continuación. En el informe que se devuelve a los padres, se sintetiza la evaluación psicopedagógica como sigue:

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4. EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA: Se llevan a cabo varias sesiones en las que se realiza una exploración en diferentes ámbitos referentes a los constructos básicos del desarrollo. La evaluación se ve fuertemente obstaculizada por las dificultades presentadas por la paciente a la hora de iniciar la relación terapéutica. Las dos primeras sesiones han seguido un patrón muy similar: inicio de la sesión en el que se aprecia un elevado grado de hipertonicidad, rechazo a todo tipo de comunicación, tanto a nivel verbal como gestual y visual. A partir de la tercera sesión, se inicia la comunicación verbal en este caso, a los 45 minutos del inicio y, en las dos siguientes, a los 20 y 35 minutos respectivamente. No obstante se muestra caprichosa y selectiva en la realización de las actividades. La implicación de la paciente en las pruebas no ha sido la esperada y, ante la necesidad de crear un ambiente seguro en el que María pueda desenvolverse en lo sucesivo,

no ha sido posible llegar a realizar un

completo estudio de los aspectos necesarios para presentar un informe detallado en el área psicopedagógica. No obstante, de la información obtenida se pueden extraer importantes conclusiones diagnósticas que sostienen y argumentan la propuesta de intervención que se propone al final de dicho informe.

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Nos ponemos en contacto con el colegio para recabar información sobre la actitud de María en el mismo. En una primera entrevista, tan sólo hablamos con la tutora a la que, además solicitamos cumplimente el siguiente cuestionario:

Nº

Indicador

SI

2

En el entorno escolar no habla nunca pudiendo hacerlo. En el entorno escolar sólo habla en algunas situaciones.

3

No habla nunca con los adultos de la escuela.

X

4

Habla solamente con algunos adultos de la escuela.

X

5

No habla nunca con los niños de la escuela. Habla solamente con algunos compañeros de la escuela. Manifiesta ansiedad en situaciones de interacción verbal y contacto corporal (se mete los dedos en la boca, se remueve en su asiento, se muestra tenso…). Rigidez en su postura corporal habitual (espalda y cuellos muy rectos, brazos caídos paralelos al cuerpo, boca abierta o apretada…). Inexpresividad facial y corporal (no realiza gestos faciales, no sonríe, no gesticula con las manos ni con el cuerpo). Conductas de evitación de la interacción social (mira para otro lado, baja la cabeza, evita el contacto físico…). Conductas de evitación de situaciones sociales (no va al baño con los demás en grupo, no va a los rincones de trabajo del aula, en los recreos juega solo o con un niño…) Se demora en la realización de tareas o actividades escolares más de lo debido. Habitualmente no toma la iniciativa para asumir pequeñas responsabilidades (recoger o repartir el material…). Habitualmente no participa espontáneamente en la dinámica del aula (no sale nunca voluntariamente a realizar una actividad, no levanta la mano…) Habitualmente no se expone ante el grupo (se niega a salir a la pizarra, no participa en dramatizaciones…).

X

1

6 7

8

9

10

11

12 13

14 15

49

NO

X X

X X

X

X

X

X

X X

X X

Mutismo Selectivo: Diagnóstico e intervención. Estudio particular de un caso.

Paralelamente a la evaluación de la niña, a través de la conversación y la observación, se realiza un estudio de la estructura familiar y las características personales de los padres. Éste no se les devuelve. De este estudio se desprende: Padre: - Se muestra alegre, activo y sociable. - Manifiesta sentido del humor y gusto por las bromas. - Acepta muy bien a su hija, reconociendo el problema que padece y mostrando ganas de ayudar. - Presenta sigmatismo y rotacismo. Madre: - Es tímida, cohibida y reservada. - Siempre se muestra cansada y con sensación de “no poder con la vida”. - Magnifica todo lo que le pasa, elevando aspectos irrelevantes a la categoría de problemas. Sin embargo, opina que lo que le pasa a María es sólo timidez y que, con el tiempo, superará el problema. - Se dirige a María de un modo excesivamente infantil. - Es incapaz de poner límites a la conducta de su hija. Una vez terminadas las sesiones destinadas a la evaluación del problema, se reúne de nuevo el equipo psicopedagógico y de logopedia, se elabora el informe que estamos describiendo, y se llega a las siguientes conclusiones diagnósticas en las que, entre otros, tomamos como punto de referencia los criterios diagnósticos del DSM-IV: 5. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS: La paciente presenta un claro trastorno fonológico, cuyas bases se encuentran asentadas en lo expuesto en el apartado 4.1, donde se describen las dislalias que presenta. Desde el ámbito psicopedagógico, observamos en la paciente una fuerte y tenaz resistencia a hablar. Dicha resistencia se hace extensiva a su contexto inmediato, siendo este aspecto, una clara interferencia en el desarrollo de su comunicación social. Se presenta dicha situación por un tiempo superior a un mes y no coincidente con el inicio del curso escolar.

Dicha

incapacidad

para

hablar

no

se

debe

a

un

desconocimiento del lenguaje o del código empleado, pues, como se describe anteriormente, presenta un amplio vocabulario y una buena construcción de frases. De forma paralela, se aprecia durante las 50

Mutismo Selectivo: Diagnóstico e intervención. Estudio particular de un caso.

sesiones de evaluación psicopedagógica, una timidez excesiva, retraimiento social, ciertos rasgos compulsivos, fuerte negativismo y, lo que parece presentarse, como el inicio de un comportamiento controlador.

Dichos aspectos, nos llevan a diagnosticar, de forma

paralela al trastorno fonológico, un mutismo selectivo. De tal suerte, coincidimos a la hora de trabajar en la hipótesis siguiente: el mutismo selectivo está condicionando el entrenamiento y la práctica fonética de la paciente, la cual, se ve, en parte, alterada por la presencia de la hipoacusia de transmisión bilateral, diagnosticada en fecha ………………….., con evolución desde enero del mismo año.

En base a las conclusiones diagnósticas, en la citada reunión de los profesionales, se determina la propuesta de intervención que vamos a trasladar a los padres de María: 6. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN - INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA Con todo lo expuesto anteriormente se considera oportuno intervenir para rehabilitar el lenguaje de la paciente, en los niveles que presentan alteraciones (sobre todo a nivel fonético-fonológico y pragmático). Los objetivos generales de la intervención logopédica serían: •

Conseguir que tome conciencia de su respiración y llegar a la respiración diafragmática.

•

Aumentar su control del soplo.

•

Mejorar la movilidad de los órganos fonoarticuladores.

•

Conseguir la correcta articulación de los fonemas que presenta alterados.

•

Generalizar lo aprendido

e incorporar a su lenguaje

espontáneo la articulación correcta de los fonemas. •

Mejorar la estructuración de su discurso.

•

Favorecer la comunicación en diversos contextos.

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Mutismo Selectivo: Diagnóstico e intervención. Estudio particular de un caso.

Se intentará la consecución de estos objetivos mediante distintas estrategias y procedimientos y siempre con ejercicios variados que resulten estimulantes, para que la paciente acuda motivada a la consulta. - INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA Del mismo modo, se plantea una intervención psicopedagógica basada en la terapia de

juego, el modelado y la modificación

conductual de cara a tratar el mutismo selectivo que presenta la paciente. Se propone llevar a cabo un proceso de intervención conjunta, en sesiones en las que se alternará el trabajo desde el área logopédica y psicopedagógica, a fin de no espaciar en el tiempo los dos tratamientos. Una vez se vea superado el mutismo selectivo, se propondrá a los padres la realización de una escala de desarrollo que permita realizar la exploración de los aspectos cognitivos, de desarrollo, lateralidad, organización espacial, integración auditiva, coordinación visomotriz y esquema corporal.

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2.- INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO. Como ya se ha indicado, se decide la intervención conjunta desde el aspecto psicopedagógico y logopédico. Desde el primero, se opta por iniciar una terapia de juego, cuyas características específicas han sido descritas detalladamente en la primera parte de este trabajo. Se tienen en cuenta todos los aspectos metodológicos detallados anteriormente. En cuanto a la terapia logopédica, se actúa en consecuencia a los objetivos descritos en el informe anteriormente transcrito. Dado que la intervención se prolongó durante 7 meses, no se detallarán los registros de cada sesión, pues esto provocaría unas dimensiones desproporcionadas para este trabajo. No obstante, se incluyen algunos de los registros más representativos, aportando comentarios y opiniones personales al respecto. Asimismo se eliminan los registros de intervención logopédica pues considero que, a pesar de ser decisivos en la intervención, quedan fuera de los objetivos de esta tesina. El trabajo logopédico se llevó a cabo en colaboración continua con la intervención psicopedagógica, de forma que ambos se apoyasen recíprocamente. ¾ Registro de intervención de la primera sesión Psicopedagógica. María llega contenta y, tras dejar a su madre en la sala de espera, pasamos a la sala. Le muestro algunos de los juegos y juguetes de los que disponemos, explicándole lo divertidos que son y lo bien que lo pasaremos usándolos. Le planteo el primer juego: vamos a caminar sobre una cinta pegada en el suelo. La niña no habla, ni participa; no modifica la expresión, ni gesticula, ni ríe… Se muestra hipotónica y permanece sentada en una silla con las manos juntas sobre la falda. Yo no le formulo ninguna pregunta; me limito a realizar una narración detallada de mis movimientos, mirándola a los ojos siempre que le hablo. Coloco en el suelo la cinta sobre la que vamos a camina con intención de fijar sus extremos, pero como ésta se guarda enrollada, al intentar pegar el segundo extremo, se despega y se enrolla sola. María, que observa en silencio, se pone a reír. Repito la acción, exagerando los movimientos y los comentarios, vuelve a suceder lo mismo y la niña se ríe mucho, pero no habla. Luego camino sobre la cinta marcando mucho cualquier movimiento: ella se mantiene sonriente. Cuando le invito a caminar, se niega con la cabeza. Le digo que no importa, que ya lo haremos otro día. Recogemos la cinta entre las dos. Mientras yo hablo sobre lo que estamos haciendo, ella se mantiene en silencio. Al llegar a este punto han transcurrido 40 minutos y María no ha articulado palabra alguna. A continuación le propongo un juego de pelota. Me dirijo a coger una verde y, estando de espaldas, oigo a María: “No, la otra”, le contesto, “¿ésta?” y responde, “no, la amarilla”. No hago

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comentario alguno sobre su intervención y, a partir de ese momento, empezamos a jugar, entablando conversación. Le gusta lo que hacemos. Es brusca en sus movimientos y se tira al suelo constantemente. La hipotonía inicial, ha desaparecido por completo. Jugamos a encestar un saquito en un agujero. No acierta ni una sola vez, pues no se detiene a pensar en qué consiste el juego. Después miramos los dibujos de un cuento, ella sentada sobre mis piernas, y hacemos comentarios al respecto. Se aprecia un excelente vocabulario, y gran curiosidad por los detalles. Al terminar la sesión le pido un beso y me lo da sin problemas. La madre dice (delante de la niña) que es la primera vez que da un beso a alguien que no sea de la familia. Comentario Inicio de la conversación, a los 45 minutos. Parece que nos encontramos a dos niñas diferentes: - En el momento en que María no habla es tímida, retraída, hipotónica, muy estática. - Al iniciar la conversación se vuelve alegre, comunicativa, e inquieta. Presenta, además, cierta tendencia al autoritarismo. No pide, sino que exige. Parece estar acostumbrada a obtener todo aquello que demanda y, ante una negativa, su frustración se transforma en exigencia y agresividad contra los materiales de la sala. En próximas sesiones se debería actuar sobre estos extremos de su personalidad. En las siguientes sesiones, el trabajo se centró en la reducción de los niveles de ansiedad. Siempre a través de la terapia de juego, se observó que María no era capaz de proyección alguna. No sabía cómo expresar sus emociones que, no sólo eran reprimidas en el aspecto comunicativo, sino también en el proyectivo.

¾ Registro de intervención de la cuarta sesión de psicopedagógica Iniciamos la sesión utilizando los muñecos encajables de goma. Se sacan 8 de su cuadrado y planteamos un cuento: ella toma 4 y yo otros 4 Todo esto se hace sin que Maria articule palabra alguna. El cuento consiste en que había animales en dos granjas lejanas y querían conocerse, para lo cual uno de mis animales, se dirige a la granja de María. Al llegar éste y solicitar ser amigo de uno de los de su granja, ella gira todos los muñecos de forma que le dan la espalda al visitante. Mi muñeco se vuelve a su granja, sin parar de hablar, lamentándose por la mala acogida y vuelve a visitar la granja de María, acompañado por

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otro animal, con el que no para de hablar. Tras varios intentos de hacerse amigos, por fin uno de los animales de María se desplaza hacia la otra granja, en absoluto silencio. Al final del juego, los animales de la niña, se hacen amigos de los otros, pero ella no habla. (Hasta que yo no he realizado muestras de cariño entre los animales, ella no ha acogido a los demás) Luego, le muestro los muñecos fuera de su encaje y le voy dando los encajes diciendo que son sus camas y los vamos a acostar. Ella coloca a los animales delante, yo le voy dando los cuadrados y los encaja todos sin fallar ninguno. Hace una torre muy alta con todos los cuadrados. Pero no habla. Está contenta, le gusta lo que hacemos, está relajada, sonríe, se ríe, pero sólo se comunica por gestos. A continuación le enseño la cajita de los sellos de animales y le explico que después, si sigue haciendo las cosas tan bien como hasta ahora, le pondré uno en la mano. Me pongo uno yo y le pregunto: “¿Cuál vas a querer tú”, entonces DICE: “El osito panda”. (Han pasado 35 minutos de sesión). Le pongo el sello en su mano. A partir de ese momento, empieza a hablar sin problemas. Está muy contenta y pide jugar a la pelota: - ¿Podemos jugar a la pelota? - Si, ¿cuál quieres? - La blanca y azul. Jugamos a tirar la pelota a las manos, pero cada vez que se lance hay que decir una palabra. Lo hace muy bien y va mirando en la habitación para elegir las palabras. A medida que avanza el juego, yo voy añadiendo alguna palabra a las que pronuncio al lanzar la pelota y, automáticamente, ella hace lo mismo. Al final, terminamos diciendo frases completas en cada lanzamiento. Después pide ir al baño, según dice ella, a “hacer cacotas” y me pide que me quede a su lado; la situación transcurre sin parar de hablar; me cuenta cómo se ha hecho una herida en la pierna, que “estaba irritada” y su mamá le ponía crema, que, a veces, a su madre le duele la espalda, que su profesora se llama ……., que no le gusta ir al colegio, etc. Le pongo otro sello “porque me han gustado mucho las cosas que me ha contado”. Después hace un collar con las cuentas de ensartar. Mantiene perfectamente la serie de formas y colores que ella misma inicia. Durante la realización vamos hablando tranquilamente, además de ir descubriendo los sonidos que las figuras hacen al deslizarse por la mesa. Discrimina perfectamente unos de otros. Cuando termina el collar, me lo regala. Terminamos la sesión invitando a su madre a pasar para que vea la torre tan alta que ha hecho con los encajes. María, le cuenta todo lo que hemos hecho. La madre está muy contenta. Nada más entrar la mamá en la sala, María abre su bolso, saca una bolsa de Sugus y me regala uno. Al ver que me lo como, me da otro “para otro día”.

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Quedamos en que en la próxima sesión, jugaremos con la colchoneta y con el almirez. Aunque al principio ha sido agotador, al final ha sido una sesión muy gratificante para todos. Comentario: La madre de María, habla delante de la niña, de lo torpe que es motrizmente. Hay que comentar este aspecto con ella, insistiendo en que, en ningún contexto, puede hablar de la niña, en su presencia, como si ella no estuviera delante. Además hay que informarle nuevamente, de que el problema motriz está exclusivamente relacionado con la motricidad gruesa, pues en la fina presenta un desarrollo normal para su edad. Considero que María tiene auténtica necesidad de comunicarse, pues a partir del momento en que empieza a hablar, cuenta una cosa tras otra, salta de temas continuamente, no deja de mirarme y se entusiasma cuando le sigo la conversación. Se muestra como una niña sensible y cariñosa, observadora de las necesidades de los demás. A medida que va sintiéndose segura, se reduce notablemente su ansiedad, lo que se manifiesta, además, en el trato que da al material de la sala, en sus movimientos y su actitud en general. INICIO DE LA CONVERSACIÓN: a los 35´ Nuevamente nos pusimos en contacto con la profesora del colegio, para que nos informara de su conducta en clase y en el recreo. Como era de esperar, la niña no hablaba con nadie. Su conducta en clase era la correcta y la calidad de sus trabajos era muy buena, pero no se comunicaba con os adultos ni con sus iguales. En el recreo se limitaba a mirar cómo jugaban los demás, alejándose de cualquier niño/a que se le acercara con intenciones de hablar. Hablamos también con el personal que atendía el comedor, llegando a las mismas conclusiones. Tras entrevista con la profesora y el orientador del centro, se les proporcionó instrucciones respecto a la actuación que debían llevar a cabo con María. A lo largo de todo el tratamiento, se mantuvieron conversaciones telefónicas, intercambiando información relativa a la evolución de María. El colegio colaboró muchísimo en la intervención ya que, siguieron paso a paso nuestras indicaciones y dedicaron a María mucho tiempo y atención. Paralelamente a lo sucedido en la sala de intervención y, una vez conseguido que la niña hablase con la profesora a solas, se fueron introduciendo nuevas personas en el trabajo individual con la niña, que dieron idénticos resultados a los conseguidos en la consulta.

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En las sesiones siguientes, la actitud de la niña, fue mejorando sensiblemente. Entraba en la sala contenta e iniciaba la comunicación gestual desde el primer momento. Su tono fue adecuándose de forma significativa. Aunque no hablase desde el primer momento, sí mantenía contacto visual desde el inicio; se mostraba tranquila y relajada en todo momento. Se siguió observando la actitud de la madre, con la intención de dedicarle parte de una sesión en los próximos días. Las sesiones de logopedia, transcurrían con éxito, estando siempre en coordinación con las psicopedagógicas. ¾ Registro de intervención de la décima sesión psicopedagógica Llega a la sesión bastante cansada; según relata la madre, no ha dormido siesta y tiene sueño. Empieza sin demasiadas ganas de hacer nada y, por supuesto, en silencio absoluto. Comenzamos por trabajar con las siluetas. Elige la de un árbol y la desenmarcamos entre las dos; le gusta y lo hace con sumo cuidado. Para realizar el dibujo, a través de señas, indica que lo haga yo. Hago uno para cada una. Ella toma uno y empieza a colorear, ofreciéndome una pintura cada vez que coge una. Yo no paro de hablar y hacer comentarios sobre los dibujos, pero ella sigue callada. Después hacemos lo mismo con la silueta de la jirafa. Cuando las estamos coloreando, empiezo a sugerir nombres para la jirafa y de repente ella dice: “Se llama Marta”. A partir de ese momento empezamos a hablar con normalidad. Construimos torres con los conos de goma y comparte comentarios conmigo respecto a la textura, olor y color de las piezas. Después saco la colchoneta y al empezar a hacer ejercicios en ella (saltos sobre dos pies, a la pata coja, ejercicios según órdenes: levanta un brazo, ponte boca abajo, sube la pierna, etc…), María se transforma por completo. Se había mostrado muy cuidadosa hasta el momento, pero a partir de que se inicia el movimiento, se vuelve brusca y descuidada con las cosas. Cuando introducimos lo muñecos en el juego, los maltrata y golpea en exceso y se ríe exageradamente. Jugamos a dar órdenes: una de las dos indica un movimiento a realizar y la otra debe hacerlo; al equivocarse, la que se movía pasa a ordenar y viceversa. Durante este juego, habla con absoluta normalidad. Luego jugamos a las tiendas. Utilizando los conos de goma, hacemos ver que son comidas para comprar. Le doy el dinero de jugar, yo soy la tendera y ella la señora que compra. Habla sin problemas, construye frases largas, coherentes y relacionadas unas con otras. Contesta a todas mis proposiciones, con perfecto sentido.

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A continuación coloco la colchoneta sobre las dos sillas, formando una casita; ella se mete dentro y jugamos a que ha invitado a los muñecos a cenar. Le doy el teléfono de juguete para que llame a todos y lo hace muy bien. Juega a cocinar las piezas que ha comprado y seguimos hablando, siempre dentro del juego, sin ningún problema. Presenta varias iniciativas para continuar el juego. En un momento dado, decimos que vamos a llamar al médico porque María está malita. Mantiene una conversación telefónica con el médico, llena de sentido, utilizando frases largas. Capta cierto sentido del humor en mis comentarios y responde en la misma línea. Al decirle que ya habíamos terminado la sesión, no se quería marchar. Salimos a llamar a la madre que entró en la sala y volvió a hacer algún comentario sobre las cosas que la niña hace mal, estando ésta delante. Recogimos los juguetes entre las dos, y le di dos raquetitas como premio. Se fue muy contenta; hasta gastó una broma una vez había salido, llamando de nuevo al timbre. INICIO DE LA CONVERSACIÓN: a los 10´ Comentario: Pese a la tardanza en iniciar la conversación, considero que la intervención está teniendo éxito. María está contenta y se muestra relajada. Lo más importante de la sesión de hoy, es que ha comenzado a intervenir en el juego; introduce nuevos personajes y, por fin, es capaz de proyectar sus emociones y percepciones, con el consiguiente alivio a su ansiedad. Creo que falta muy poco para que empiece a hablar tranquilamente, por lo menos en sesión. Todavía le cuesta mucho enfrentarse a las actividades de movimiento sin ponerse nerviosa. Se aprecia cierta inseguridad en este tipo de ejercicios: tiene miedo de hacerse daño y es consciente de no ser muy hábil en este campo. Debemos hablar con la madre y potenciar este tipo de actividades en casa, animarla a que la lleve a jugar al parque con más frecuencia, e insistir en que no traslade a María sus propios miedos. Hay que trabajar la actitud de la madre, pues todavía le cuesta entender que la niña comprende todo lo que se dice de ella en su presencia. Intentaremos aprovechar su costumbre de hablar delante de ella, para que exprese opiniones positivas. Las sesiones paralelas de logopedia, empezaron a dar frutos positivos. A lo largo de los siguientes encuentros, María mejoró sensiblemente la calidad y volumen de su expresión oral. Aprendió a administrar el aire durante el habla y a mantener un volumen

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perfectamente audible a lo largo de todo su discurso. El nivel de ansiedad se redujo hasta límites de normalidad. El trato al material llegó a ser absolutamente correcto. ¾ Registro de la decimotercera sesión psicopedagógica Como siempre, al llegar a la consulta María juega a esconderse detrás de su madre, haciendo ver que no ha venido. Yo juego a que no la encuentro y, en seguida aparece muy contenta “sorprendiéndome”, pero sin hablar. Pasamos a la sala, en silencio, y le planteo realizar los puzzles de asociación de parejas. Primero los vemos todos, nombro los animales que aparecen y luego, con todas las partes revueltas, empieza a encajarlas. Lo hace perfecto y sin dudar ni por un momento. Yo sigo nombrando los animales y de repente, tan sólo a los 2 minutos de empezar el juego, María dice: “el gallo con la gallina”. A partir de ahí, es ella quien va nombrando a los animales mientras realiza las asociaciones. Le pongo una pegatina como refuerzo. Ella me pone otra a mí porque también lo he hecho bien mientras le explicaba cómo realizar la actividad. Luego pasamos a realizar los rompecabezas de cuatro piezas; igual que antes lo hace a la perfección y va haciendo comentarios a su trabajo. Muestra gran destreza en la confección de puzzles, gran destreza manual para el encaje, y buena orientación espacial. Después trabajamos con plastilina. Hacemos un muñeco cada una y le ponemos nombre. Ella elige llamar María a su muñeca. Sigue comentando lo que va haciendo. Le doy otra pegatina. En este caso yo no recibo pegatina porque lo ha hecho todo ella sola sin necesidad de que le explicase nada. Presenta un conocimiento perfecto del esquema corporal y las proporciones del cuerpo, así como de la función de cada una de sus partes. A continuación hacemos ejercicios de “coser” las figuras de animales. Elige la mariposa y la cose perfectamente. Lo hace con gran cuidado, meticulosamente y con precisión. Continúa hablando. Su desarrollo en el aspecto de la motricidad fina es muy bueno, mostrando muchas estrategias y recursos para realizar las actividades. No considero necesario evaluar más este punto, ni reeducar ningún aspecto relacionado ya que presenta un nivel ligeramente superior a lo normal para su edad. Pasamos a realizar ejercicios de encaje con bloques grandes. En esta ocasión le presento otros bloques diferentes a los de las semanas anteriores y, lo primero que hace es olerlos, ya que recuerda que los otros tenían un olor peculiar. Comenta que estos no huelen tanto como los anteriores.

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Construye un carrito. Luego le presento los muñecos del niño y la niña; le gustan mucho. Los abraza continuamente y los trata con mucho cariño, a diferencia de sesiones anteriores en las que mostraba cierta agresividad con otros muñecos. Construye sillas para que se sienten los muñecos, los traslada de un lado a otro de la sala y, aunque yo participo activamente en el juego, es ella quien lo dirige con coherencia y tranquilidad. Proyecta sentimientos adaptativos. Con las láminas de goma grandes, construimos una casita para los muñecos. Sale tan grande que ella cabe dentro. Juega dentro de la casa. La dinámica del juego es relajada: los muñecos juegan juntos, se ayudan, son cariñosos el uno con el otro y, sobre todo, hablan mucho entre sí. Los muñecos reflejan tranquilidad y solamente se plantean situaciones gratificantes y divertidas. Con este juego, ha transcurrido el tiempo de la sesión. Avisamos a su madre y le muestra todo lo que ha hecho. Se siente muy contenta. Me pide una pegatina de las princesas; le doy a elegir la que ella quiera. INICIO DE LA CONVERSACIÓN: A LOS 2´ Comentario Evidentemente, María está mejorando mucho y muy rápido. En esta sesión, prácticamente ha hablado desde el primer momento. En la próxima sesión, sería interesante observar la interacción de María con su madre en el juego, puesto que su forma de jugar ha experimentado un cambio radical, creo interesante ver si sólo es durante la intervención o se ha generalizado al contexto familiar; además me interesa mucho conocer la forma de jugar de su madre ya que ésta pasa muchas horas con ella y es su compañera de juego habitual.

¾ Registro de la decimocuarta sesión psicopedagógica Como siempre María llega a la consulta escondida tras su madre y haciendo ver que no ha venido. Está contenta. Cuando termina la broma me dice “Hola, guapa”, antes, incluso, entrar en la sala. Empezamos jugando con el cubo de animales de la granja. Le explico de qué se trata y le ofrezco el cubo destapado para que ella vaya sacando las figuras y organizando el escenario de juego. Tiene muchas estrategias: como la boca del cubo es muy estrecha, algunas piezas se le atascan, pero lo resuelve cambiando de pieza, desmontando las que están encajadas, apartando unas y seleccionando otras, etc. Va relatando lo que hace, del mismo modo que hacía yo cuando María todavía no hablaba.

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Organiza todos los animales en hilera, agrupa las piedras en una esquina y los árboles en otra. No deja de hablar, asociando los animales grandes a los pequeños en una relación padres-hijos. Luego jugamos muy bien. Ponemos montoncitos de arroz y lentejas que serán la comida de los animales. Como en sesiones anteriores ella dirige el juego con absoluta tranquilidad y de forma coherente. Crea situaciones que luego resuelve con absoluto sentido. En un momento dado, los animales se duermen y nosotras aprovechamos para sentarnos en el suelo y jugar con el mosaico de pinchos pequeños. Le propongo seguir una serie, pero ella me dice que prefiere hacer una casita para mí; acepto encantada su oferta, valorando mucho su iniciativa. Es sorprendente la buena orientación espacial que presenta y la destreza manual para realizar la casa, cosa que hace a la perfección. Le añade un sol, un árbol césped y flores con “pétalos”, palabra que ella utiliza. Mientras estamos haciendo esto, me pregunta si le voy a dar otra pegatina de princesas. Le digo que sí, que será al final de la sesión. Me da las gracias. Aprovechamos para hablar de los amigos. Aprovecho para preguntarle si le gustaría que otro día vinieran más niños a jugar con ella, y me contesta que sí, que le gustaría que viniera Victoria (hija de unos amigos de sus padres). Le pregunto cómo es ella y la describe a la perfección, con gran riqueza de detalles. Se evidencian menos fallos en la pronunciación sin sustituciones de unos sonidos por otros. En todo momento muestra un vocabulario preciso y muy rico para su edad. Cuando terminamos el mosaico, le propongo invitar a su madre a jugar con los animales, que ya se han despertado. Le gusta mucho la idea y, con mucha tranquilidad, sale a buscarla. La madre acepta participar en la sesión. Se sientan una junto a otra y yo me quedo observando desde el otro lado de la mesa. María debe explicar a su madre la dinámica del juego, cosa que hace muy bien. De la observación de la interacción en el juego destaco: -

La niña se comporta igual que conmigo. No se aprecian diferencias en su actitud. Aunque la madre parece bien dispuesta, no “se mete” en el juego. Presenta una actitud un tanto aburrida. La madre no provoca situaciones de comunicación. La postura de la madre es poco participativa. Está apoyada en la mesa, con un brazo sujetando la cabeza, y solamente utiliza una mano para jugar. La madre se ríe mucho con las intervenciones de la niña, cosa que hace con gran cariño, pero no se si María percibe este cariño o, por el contrario, cree que se ríe de lo que dice, pues este punto no queda claro. Parece que en algún momento, ante la reacción de la madre, la niña siente vergüenza.

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-

La madre no propone ninguna iniciativa por cuenta propia, sino que espera a que la niña requiera estas iniciativas. La madre habla poco en el juego, mucho menos que la niña, con lo que no favorece el modelado. La madre no promueve situaciones de comunicación verbal. Además emplea un vocabulario excesivamente infantil y poco enriquecedor.

Evidentemente, la madre no tiene por qué saber jugar con su hija, por lo que en la próxima sesión dedicaremos un tiempo a hablar con ella y explicarle cómo debe hacerlo, para que las situaciones de juego sean más enriquecedoras para la niña y para la relación de comunicación y entendimiento entre ambas. Asimismo, se ofrecerán a la madre algunas pautas que debe seguir para favorecer el desarrollo social de la niña, sobre todo en el aspecto de la comunicación verbal. Concluimos la sesión recogiendo los juguetes y pidiéndole a María. que el próximo día me recuerde algunas actividades que quedan pendientes de realizar, puesto que no nos ha dado tiempo. Como objetivos para la próxima sesión, destaco el hablar detenidamente con la madre e informar de la conducta a seguir, dedicar el tiempo de sesión con María a constatar la comunicación verbal y, si es positiva, proponer la presencia de otra persona más para la siguiente sesión. INICIO DE LA CONVERSACIÓN: Al entrar en la consulta A partir de la observación del juego, de María con su madre, se cita a ésta para una visita sin la niña, con la finalidad de poder ofrecerle algunas orientaciones. Realmente la madre tiene mucho interés en la evolución de su hija, pero necesita conocer algunos recursos. En la citada entrevista, además de la conversación relativa a la evolución de María, se hace entrega a la madre del siguiente documento: RECOMENDACIONES PSICOPEDAGÓGICAS En términos generales: · Tanto las actitudes de sobreprotección como las que tienden a minimizar o ignorar el problema y que tienen como objetivo no provocar sufrimiento en los niños, no hacen más que reforzar e incrementar el mutismo.

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·

Las situaciones comunicativas naturales no son suficientes para superar el mutismo. Es necesario planificarlas y diseñar otras situaciones, garantizando siempre el éxito de los intercambios comunicativos del niño.

·

La exigencia se ajustará a una progresión y se mantendrá a lo largo de todo el proceso, evitando la tendencia natural a la acomodación, en el nivel alcanzado, tanto de los niños como del ambiente.

·

La necesidad de rigor y sistematicidad y la diversidad de ámbitos afectados exige la coordinación de todos los implicados.

El objetivo final de la intervención es que el niño con mutismo selectivo sea capaz de interactuar verbalmente de forma espontánea con los adultos y niños de la escuela y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontáneas y respondiendo de forma audible a las preguntas que los demás interlocutores le plantean. -

Partiendo del concepto de mutismo como un miedo exagerado a hablar, se entiende que una de las maneras de superarlo consiste en afrontar las situaciones socio-comunicativas que lo provocan.

-

Los padres deben eliminar todas las presiones para que el niño hable, transmitiéndole que entienden sus “temores” a hablar o que tenga dificultades para expresarse en ciertas ocasiones.

-

En ocasiones, simplemente el hecho de eliminar las presiones y dejar saber al niño que ahora le entienden, ha sido de gran ayuda y el principio de una mejoría en los síntomas del niño.

-

Los padres también deben dar seguridad al niño haciéndole entender que le van a ayudar durante este difícil proceso. Las hazañas y los esfuerzos del niño deben ser elogiados, y se le debe brindar ayuda y comprensión cuando el niño tiene dificultades y frustraciones.

-

Ya que el Mutismo Selectivo es un trastorno de la ansiedad, los tratamientos con éxito se centran en métodos para disminuir la ansiedad, aumentar la autoestima, la confianza y la comunicación en entornos sociales.

-

Nunca se debe poner el énfasis sobre “conseguir que el niño hable”. Inicialmente se deben eliminar todas las expectativas de verbalización. Cuando la ansiedad disminuye y la confianza aumenta, normalmente la verbalización sigue. Si esto no ocurre

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de forma espontánea, más adelante se pueden añadir técnicas para estimular el progreso. -

Es muy importante que estas metas se alcancen a través de pequeñas etapas, y que los padres y profesores reaccionen muy positivamente cada vez que el niño logre una.

En nuestro caso concreto: -

Alentar a María a entablar relaciones sociales. No protegerla manteniéndola aislada de los demás. Ayudarle a descubrir que la interacción social puede ser divertida y gratificante.

-

No dejarla sin apoyo en situaciones sociales. Al principio se puede permitir que se siente a un lado observando a los demás para saber qué hacen. Luego, sin presionar, hay que esperar a que comience a participar poco a poco, dándole la seguridad de que su padre/madre estará ahí si surgen problemas graves.

-

Hay que tener cuidado al hablar de la niña. No podemos hablar de ella, en su presencia, como si no estuviera delante.

-

Tampoco es bueno referirse a ella diciendo que es "tímida" cuando no responde. Esto la llevará a pensar que la situación es permanente y que es parte de su carácter. Se puede decir, en cambio, que ya hablará una vez que se sienta segura.

-

Tampoco hay que pedirle sistemáticamente que responda a los demás, aunque sí hay que ofrecerle un refuerzo cuando inicie la conversación.

-

Nunca se debe contestar por ella. No le conviene saber que sus padres se harán cargo de sus necesidades de comunicación. Por ejemplo, si le preguntan de qué sabor quiere un helado, no hay que responder en su lugar. Sin ser severos, se la puede apartar para que hable con su padre/madre y le dé la respuesta. Podemos apoyarnos en este modo de respuesta en el futuro, para que la niña le hable a sus padres en presencia de otras personas. Si ella está acostumbrada a que sus padres resuelvan sus problemas de comunicación, cuando éstos dejen de hacerlo, es fácil que la niña se sienta decepcionada, pero, sin dramatizar, se le puede explicar que ya es momento de que ella intervenga personalmente en sus necesidades. Al cabo de un tiempo de apartarse a hablar con ella, poco a poco, se reducirá el espacio de separación, acercándose más al resto de personas, hasta que no sea necesario alejarse del grupo.

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-

Es muy importante saber provocar situaciones de comunicación en actividades cotidianas. Por ejemplo, al entrar en una tienda, plantear una pregunta que ella pueda responder con un “si” o un “no”, pero utilizando alguna excusa para no mirarla, para evitar respuestas con la cabeza. Si no habla, no pasa nada; hay que intentarlo de nuevo. Si habla, será suficiente con mirarla y dedicarle una sonrisa cariñosa; también, al salir de la situación, se puede comentar con ella su respuesta y felicitarla de algún modo.

-

María tiene un vocabulario que se encuentra por encima de lo esperado para su edad. Es fundamental hacérselo notar para ofrecerle seguridad en su expresión oral.

-

Asimismo, muestra gran cantidad de habilidades y recursos para resolver situaciones conflictivas, presentando una buena capacidad para anticipar consecuencias. Es necesario que ella perciba estas capacidades, con el fin de potenciar el autoconcepto y la autoestima.

-

No es apropiado, por el momento, corregir sus errores de pronunciación, pues podría restarle confianza en su expresión oral y, por otra parte, ya se está trabajando este aspecto en las sesiones de logopedia. Sí es imprescindible realizar los ejercicios dictados por la logopeda, pero siempre dentro del ámbito privado.

-

Es fundamental realizar actividades de juego a través de las cuales María pueda eliminar sus tensiones y reducir sus niveles de ansiedad. Para ello hay que animarla a proyectar sus necesidades y expectativas mediante el juego con sus padres. Éste debe ser activo, relajado y participativo.

-

Durante el juego, los padres deben propiciar todo tipo de situaciones de comunicación oral, ya sea a través de los personajes o en su nombre propio. Deben mostrarse muy divertidos y contentos de “hablar” con María para que ésta obtenga experiencias gratificantes relacionadas con la comunicación verbal. No se debe emplear un vocabulario excesivamente infantil o reducido. Por el contrario, la tendencia debe ser a ampliarlo introduciendo nuevos términos.

-

Muchas veces María dice cosas que pueden hacer gracia a los adultos. Es de suma importancia que si su madre/padre, se ríen (cosa natural, sana e inevitable), quede claro que los hacen con gran cariño, que es algo circunstancial y que, de ninguna

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manera, se ríen de su forma de hablar. Para ello es preciso comentar el aspecto que ha provocado la risa, por ejemplo: “¡Qué simpática eres! ¡Se te ha ocurrido una cosa muy graciosa! ¡Qué buena broma has hecho! Me gusta mucho cuando dices cosas como ésta”, o expresiones parecidas que no puedan llevar a la niña a pensar que nos reímos de su forma de hablar, sino que, precisamente, su forma de hablar causa alegría en los demás. -

A María le gusta mucho la realización de actividades manuales, para las que muestra gran destreza: puzzles, mosaicos, cosido, rompecabezas, modelado, etc. y disfruta hablando mientras las realiza. Lo correcto en este momento es realizarlas en paralelo e ir conversando, ya sea sobre la actividad, o sobre otros asuntos. Hay que aprovechar estas actividades para valorar su habilidad (siempre en su presencia).

-

Sería conveniente informar a las personas que se relacionan con ella, de las pautas aquí descritas, para que haya coherencia en las conductas de los adultos de referencia.

-

Es importante que María observe y aprecie las conductas de comunicación verbal de sus padres.

-

Al tratarse de una niña alegre y que disfruta con las bromas, podemos aprovechar la circunstancia para que memorice chistes, retahílas, pequeñas rimas graciosas, trabalenguas, adivinanzas, etc., que ella pueda incorporar a su repertorio de conversación. Los viajes en coche son un momento muy apropiado para este tipo de actividades.

Los padres de María aceptaron de muy buen grado todas nuestras recomendaciones. Entendieron a la perfección la forma en la que debían actuar y cambiaron de forma radical sus relaciones lúdicas con la niña. En las siguientes sesiones se les pidió a los padres, que la hija de unos amigos de los padres de María, llamada Victoria, acudiese a “jugar” con nosotros a la consulta. Agradecimos mucho su colaboración y, por supuesto, la de los padres de Victoria. María se había encontrado varias veces con Victoria, aunque nunca había hablado con ella. A pesar de que Victoria no presentaba ningún problema, María no había podido hablar ni jugar con ella jamás, de forma que, cuando los padres se veían, era como si María no estuviera, ya que permanecía junto a su madre, sin mirar a la otra niña. El primer día en que Victoria vino a la consulta, se consensuó con María proceder de la siguiente manera: María vendría un poco

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antes, para poder recibir a su amiga y después, María actuaría de “anfitriona” jugando con su “invitada”. La niña estuvo de acuerdo con el planteamiento y, contando con la colaboración de los padres de ambas niñas, tuvo lugar la sesión. Según relató después la madre de María, ésta estuvo muy ilusionada con el encuentro, aunque se puso nerviosa, hasta el extremo de no poder conciliar el sueño con facilidad la noche anterior. ¾ Registro de la vigésima sesión de intervención psicopedagógica María llega un tanto nerviosa a la sesión. Saluda nada más entrar y verbaliza su situación, expresando que duda si Victoria se lo pasará bien jugando con ella. Trato de tranquilizarla recordándole lo bien que lo hemos pasado las dos juntas y que estoy segura de que su amiga disfrutará por igual de la sesión. Cuando suena el timbre, ella no quiere abrir la puerta. Lo hago yo. Cuando entra la otra niña, María me mira y me dice: - Es Victoria. La saludo e, inmediatamente, pasamos a la sala. María no me da oportunidad de hablar. Con cierta prudencia, comienza a enseñar a Victoria todos los juegos y me pide permiso para coger uno de ellos. Le explica a Victoria cómo se juega. Las dos niñas inician el juego y me invitan a participar. Nunca había visto a María tan contenta. Afortunadamente, Victoria es una niña tranquila y participativa que se implica en los juegos, siendo además muy comunicativa. María, tras pedir permiso, va cogiendo uno tras otro, todos los juegos que se han empleado hasta ahora, disfrutando muchísimo y, sobre todo, hablando con normalidad. En un momento dado, les digo que voy a salir de la sala y se quedan solas jugando. El juego transcurre con normalidad y María habla con tranquilidad. Les ofrezco merienda y aceptan. Dejan de jugar para merendar y, mientras tanto, vamos hablando las tres sobre cosas del colegio. Al terminar la sesión, María se muestra muy satisfecha y contenta. Proponemos que Victoria venga algún otro día y acepta con gusto. Se marchan las dos juntas con sus mamás. Comentario: ¡Ha sido un éxito! A pesar de la tensión inicial de María, ha reaccionado de la mejor manera posible. Ha estado comunicativa, contenta y su actitud era la de la “perfecta anfitriona”. No ha dudado ni un momento a la hora de iniciar o seguir las conversaciones.

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Las dos sesiones siguientes, se llevaron a cabo en un parque cercano a la consulta. Además de María y yo, estuvo presente su madre. El objetivo era que la niña jugase libremente, decidiendo por sí misma, el interactuar o no con otros niños. Además, se pretendía que la madre dejara cierta libertad a la niña, sin dejar de vigilarla pero sin sobreprotegerla ni resolverle las posibles situaciones de comunicación a las que la niña se tuviera que enfrentar. En la primera sesión, María estaba un tanto perdida; no reconocía el entorno como seguro y, prácticamente no se separó del banco en el que estábamos sentadas su madre y yo hablando y, aparentemente, no prestándole demasiada atención. Ella permaneció sentada en el suelo a nuestro lado, jugando con los juguetes que había llevado de casa, sin dejar de abrazar a una muñeca. En un momento dado, una niña de unos cinco años, se acercó a ella para pedirle que le enseñara un juguete que María había dejado en el suelo. Ella se lo ofreció sin hablar, alargando la mano con el juguete en ella. La otra niña se sentó a su lado. La madre y yo seguíamos hablando. La otra niña le preguntó: -¿Cómo te llamas? María no respondió. Ante la insistencia de la niña, miró a su madre y ésta le devolvió la mirada en silencio. Cuando la niña preguntó por tercera vez, María respondió diciendo su nombre. Ambas iniciaron una conversación sobre los juguetes que había llevado María. Ella, al principio contestaba con monosílabos o frases muy cortas pero, poco a poco, fue construyendo una conversación fluida. Cuando la otra niña invitó a María a ir a los columpios, ésta optó por quedarse donde estaba y la niña se fue. Al quedarse sola, su madre se mostró muy contenta de que María hubiera hecho una nueva amiga y lo fuimos a celebrar tomando un helado. María estaba tremendamente contenta. La segunda sesión en el parque, a pesar de que María se mostró más activa que en la anterior, transcurrió de forma parecida. No se alejó del banco y, aunque habló un poco con algún niño, no se decidió a ir a los columpios ni al banco de arena. Continuamos las sesiones en la sala, esta vez introduciendo a una de las psicólogas del centro, en función de simple espectadora, por lo que no se dirigió a María ni una sola vez. Su función se limitó a “estar” y sonreír a María cada vez que ésta le dirigía la mirada. La niña actuó con absoluta normalidad, es decir, jugando y hablando como cuando estábamos las dos solas. Se siguió una sesión en el parque, de resultados similares a las anteriores. En las siguientes sesiones en la sala, la psicóloga “espectadora”, fue comenzando a intervenir poco a poco. En principio sólo se dirigía a mí, interviniendo con María, para pedirle algún elemento del juego, cosa

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que la niña hacía sin problemas. A partir de la cuarta sesión, María comenzó a dirigirse a la otra persona. Lo hizo para enseñarle una muñeca que había traído a la sesión. La psicóloga le siguió la conversación sin hacer ningún comentario y la sesión se desenvolvió en continua conversación entre las tres. A la siguiente sesión acudió Victoria, con lo que éramos cuatro personas en la sala. María reaccionó muy bien, hablando sin problemas con todas nosotras. A mitad de sesión se incorporó un compañero nuestro que ejerce funciones de recepcionista en la consulta. María tardó exactamente 6 minutos en entablar conversación con él. Se realizó una nueva visita al colegio, en la cual nos dieron la oportunidad de contemplar a María desde una ventana, sin que ella pudiera vernos. Estaba sentada con otras tres niñas y dos adultos, haciendo un collage con papeles de colores. Nos alegró enormemente ver cómo María estaba integrada en el grupo recortando, pegando y, sobre todo, hablando con todos sus componentes. Se continuó con la terapia de juego, introduciendo entrenamiento en habilidades sociales, sobre todo en los aspectos de saludos, presentaciones, inicio y fin de conversaciones, etc., ya que eran aspectos en los que no mostraba gran destreza, puesto que, hasta entonces, no habían sido utilizados por ella. En pocos días desarrolló las estrategias necesarias para la interacción social adecuada. Los grandes cambios hasta ese momento, en la actitud de María fueron, entre otros: - Su ansiedad se había reducido hasta niveles normales. - El trato dispensado al material era correcto. - Su juego mostraba las características adecuadas a su edad. - Establecía contacto visual inmediato con sus interlocutores. - Entablaba conversación con toda normalidad mostrando, además, un gran sentido del humor. - En los juegos de movimiento, no se mostraba alterada. - Su autoestima se elevó de forma considerable. - Disfrutaba enormemente de la interacción social. - Su tono muscular y su destreza motora habían mejorado mucho. Se eliminó cualquier signo de miedo o vergüenza ante las actividades de movimiento. - Sus dislalias estaban totalmente corregidas. Las sesiones en consulta ya no presentaban ningún problema. Hablaba incluso, con las personas que encontraba en la sala de espera. Manifestaba curiosidad por conocer quiénes eran aquellos a los que podía encontrar por los pasillos. En consecuencia, tras una reunión de

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todos los profesionales que intervenían en el caso, se decidió realizar las sesiones restantes en el parque, en la calle (incluyendo visitas a comercios y lugares de ocio) y en cualquier ambiente que propiciase la interacción social. Se solicitó a los padres que la llevaran a lugares públicos, y observaran sus conductas, cumplimentando por escrito un registro de las mismas. El entorno que más dificultades ofreció, fue el del parque. Al principio lo entendía como hostil, tal vez por tratarse de un lugar abierto, con ruido, con personas desconocidas, etc. Sin embargo, una vez que inició sus primeros contactos de forma espontánea, no tardó en generalizar a este entorno las conductas aprendidas en sesión. En la mejora de su conducta, se observó coincidencia temporal con la pérdida del miedo a las actividades de movimiento, como subir al tobogán o a los columpios. Transcurridas tres sesiones en las que María se condujo con absoluta normalidad y, aprovechando la inminencia de su cumpleaños, se consensuó con los padres organizar la celebración del mismo, en un local comercial destinado a tal fin. Se optó por no celebrarlo en casa, precisamente por enfrentar a María a un entorno desconocido. Fueron invitados 16 niños y niñas de su colegio y de la urbanización en la que vive. Nosotros también fuimos invitados a la fiesta. La experiencia fue un éxito rotundo. Desde el primer momento María interactuó con todos los presentes, se condujo con absoluta normalidad desarrollando una conducta social correcta. La niña estaba muy contenta y disfrutó mucho de la fiesta. A partir de ese momento, las sesiones se redujeron a una vez cada quince días. Se continuó con la terapia de juego, el entrenamiento en habilidades sociales y las técnicas de reducción de ansiedad. Además, se le aplicaron pruebas diagnósticas para conocer sus capacidades, en concreto la batería Mcarthy, cuyas conclusiones nos hacen pensar en una niña con altas capacidades, sin llegar a la superdotación. Se insistió en la reeducación psicomotriz, con la finalidad de ajustar su desarrollo en este aspecto. Dados los avances de María, se espaciaron las sesiones a una mensual y, en la actualidad, acude a revisión cada tres meses. Su evolución es satisfactoria. Se encuentra perfectamente integrada en su entorno escolar y se relaciona adecuadamente tanto con adultos como con sus iguales.

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Tercera parte: Conclusiones

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Dadas las características de este trabajo, no podemos extraer conclusiones generales sobre el Mutismo Selectivo, ya que nos hemos ceñido a la descripción de un solo caso. Sin embargo, sí estamos en condiciones de valorar la terapia aplicada en la resolución del mismo. Cuando el equipo psicopedagógico se enfrentó al tratamiento, se valoraron las distintas posibilidades de intervención. Se estudiaron exhaustivamente las opciones de las que disponíamos y nos inclinamos por la terapia de juego considerando que: -

El juego es una forma de comunicación. Es capaz de sincronizar procesos corporales y sociales del individuo. A través del juego se puede ayudar a los niños a expresarse y, posteriormente, a resolver sus conflictos. Con la terapia de juego se promueve el crecimiento y desarrollo integral, tanto en lo cognitivo como en las interacciones sociales. Mediante la terapia de juego, los niños expresan su ira y sus temores. Una vez que se ha dotado al niño de suficientes recursos, el juego permite recrear los sucesos generadores de ansiedad, consiguiendo efectos abreactivos en el niño.

Se valoraron las funciones que cumple la terapia de juego, ya detalladas en el apartado 8.5.2. de este trabajo y que, a continuación reproducimos: Biológicas: • • •

Aprender habilidades básicas. Relajarse, liberar energía excesiva. Estimulación cinestésica, ejercicios.

Intrapersonales: • • • • • • • •

Deseo de funcionar. Dominio de situaciones. Exploración. Iniciativa. Comprensión de las funciones de la mente, cuerpo y mundo. Desarrollo cognitivo. Dominio de conflictos. Satisfacción de simbolismos y deseos.

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Interpersonales: •

Desarrollo de habilidades sociales.

Socioculturales: •

Imitación de papeles deseados, en base a modelos que presentan los adultos que rodean al niño.

Entendemos que una parte muy importante de la actuación del terapeuta, es el establecimiento de límites. El niño padece una gran ansiedad y debe tener claro hasta dónde puede llegar sin temor a represalias que alimentarían su ansiedad de base. En el caso que hemos expuesto, se experimentó un gran cambio de actitud por parte de la paciente, una vez conocidas las normas de actuación. Sobre todo en las primeras sesiones, el terapeuta debe permitir el juego libre, limitándose a crear un entorno seguro para el niño. A lo largo del tratamiento, es necesaria una gran dosis de paciencia; es realmente agotador ver cómo van pasando las horas sin conseguir que el niño emita una sola palabra y observando su angustia, pero es necesario admitir que el niño no habla porque no puede, no porque no quiera. En nuestro caso fue decisiva la colaboración de los padres y del entorno escolar, sin la cual no sabemos si el tratamiento hubiera sido efectivo, pero, en cualquier caso, se habría prolongado innecesariamente. Se pudo observar que el trastorno era favorecido, además de por las personas extrañas, por los ambientes desconocidos. Según se ha descrito, con la participación directa de las personas con las que la paciente ya hablaba, la comunicación disminuía en entornos poco habituales. De ahí, la necesidad de extender la intervención a lugares distintos a la sala de trabajo. Sin embargo, al ir consiguiendo logros, cada vez era más fácil la interactuación social en ambientes extraños. La experiencia de intervención en el caso de María ha sido altamente gratificante. A pesar de que todavía acude de sesiones de seguimiento, su mejoría es tal que se encuentra próxima a la obtención del alta definitiva. Ha logrado la comunicación verbal en todos los contextos en los que se desenvuelve, no padece niveles patológicos de ansiedad, ha adquirido las habilidades sociales necesarias para desarrollar una interacción normal con los demás, sus movimientos son armónicos y no presenta miedo significativo ante las actividades de la vida cotidiana y, sobre todo, se presenta como una niña feliz. La vida familiar ha dado un gran cambio; los padres de María también han reducido sus niveles de ansiedad, con la consiguiente mejora de las relaciones familiares. Han

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aprendido a jugar con su hija, a entenderla y a disfrutar de las actividades conjuntas. Los profesionales que hemos intervenido en el tratamiento, somos conscientes de que las intervenciones deben realizarse de forma interdisciplinar y desde los distintos entornos implicados, por lo que agradecemos profundamente la colaboración que hemos encontrado por parte de la familia, el colegio y los padres de la amiguita de María.

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BIBLIOGRAFÍA

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Diversas consultas en páginas especializadas, a través de Internet.

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Mutismo Selectivo: Diagnóstico e intervención. Estudio particular de un caso.

ÍNDICE Introducción………………………………………………………………… 1 Objetivos…………………………………………………………………….. 2 Primera parte: Marco conceptual 1. Definición de Mutismo Selectivo………………………………… 5 2. Características del Mutismo Selectivo………………………….. 9 2.1 Aspectos generales…………………………………………. 9 2.2 Características en el ámbito social……………………… 9 3. Epidemiología 3.1 Incidencia…………………………………………………….10 3.2 Prevalencia………………………………………………….. 11 3.3 Factores de riesgo………………………………………….. 11 4. Etiología………………………………………………………………. 12 5. Diagnóstico 5.1 Consideraciones previas………………………………….. 14 5.2 Instrumentos y criterios diagnósticos……………………. 15 5.3 Evaluación psicopedagógica…………………………… 18 5.4 Características clínicas……………………………………. 19 5.5 Detección en la escuela………………………………….. 20 6. Diagnóstico diferencial……………………………………………. 22 7. Pronóstico……………………………………………………………. 23 8. Tratamiento e intervención 8.1 Consideraciones generales……………………………….. 24 8.2 Terapia de comportamiento: psicoeducación……….. 26 8.2.1. Pautas familiares, personales y sociales……………… 29 8.3 Intervención desde el ámbito escolar…………………... 30 8.3.1. Pautas para la escuela…………………………………... 30 8.4 Pautas específicas para la estimulación del habla…… 31 8.5 Terapia de juego……………………………………………. . 32 8.5.1 Antecedentes históricos………………………………… 33 8.5.2 Funciones de la Terapia de Juego…………………… 34 8.5.3 Enfoque e importancia de la Terapia de juego…… 34 8.5.4 La sala de juego y los materiales……………………… 35 8.5.5 Aspectos que se evalúan en la Terapia de Juego… 37 8.6 Terapia con fármacos……………………………………….. 37 Segunda Parte: Estudio particular de un caso. 1. Proceso de evaluación y diagnóstico…………………………… 40 2. Intervención y tratamiento………………………………………… 52 Tercera parte: Conclusiones…………………………………………… 70 Bibliografía…………………………………………………………………. 74

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