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• kenia isabel martinez lopez

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NSS: 3988-69-1055

A. MEDICO: 3F1992OR NOMBRE DEL PACIENTE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS SOLICITUD DE SERVICIOS DENTRO DE AL AREA CLINICA

José Francisco Agustín Velázquez García CURP: VEGF960913HDFLRR07 DELEGACION: ARAGON-MEXICO UNIDAD: UMF 193 CONSULTORIO: 23

CVE. PTAL. 156010252110 TURNO: MATUTINO

PACIENTE

F OLIO: 129116250632 ESTA RECETA EXPIRA DETRO DE LAS 72 HORAS RESTANTES.

Fecha: Martes, 26 de noviembre del 2013

Tipo de solicitud: ordinaria Ocasión de solicitud: primera vez Fecha de cita: Martes, 26 de noviembre del 2013 Servicio al que se envía: Atención por dolor estomacal y nauseas Motivo de envió: Tx- administrar; loratadina Sol. Iny. 600mg aplicar IM C/24 hrs x 5 días. Paracetamol/clorfenamina capsulas tomar V.O. c/8 hrs x 4 días.

Nombre y firma d el medico: MARIO GONZALEZ SANCHEZ

cédula profesional: 608766

matricula: 09121643

PACIENTE