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Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar CAPITULO 29

DIURETICOS Edwin K. Jackson

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Los diuréticos constituyen un grupo indispensable de medicamentos terapéuticos que se usan para ajustar el volumen, o la composición, o ambos, de los líquidos corporales en diversas situaciones clínicas, entre ellas hipertensión, insuficiencia cardiaca aguda y cróni­ ca, insuficiencia renal aguda y crónica, así como síndrome nefrótico y cirrosis. Los diuréti­ cos se usan tan ampliamente que la mayoría de los profesionales que atienden la salud y los farmacólogos profesionales deben entender los aspectos fundamentales de las propieda­ des farmacológicas de esos medicamentos. En años recientes se ha observado crecimiento explosivo de los conocimientos en fisiolo­ gía y farmacología renales. El objetivo primario de este capítulo es proporcionar al lector conceptos unificadores con respecto a cómo operan los riñones, y la manera en que los diuréticos modifican la función renal. El capítulo empieza en una descripción de la anato­ mía y fisiología renales, puesto que esta información es un prerrequisito en el análisis de aspectos farmacológicos de los diuréticos. Se realiza una introducción a las categorías de esos compuestos y después se describen las propiedades químicas de éstos, así como su mecanismo y sitio de acción, y los efectos sobre la composición urinaria y hemodinámica renal. Casi al final del capítulo, se integran las propiedades farmacológicas de los diuréti­ cos, exponiendo los mecanismos de la formación de edema y la participación de dichos fármacos en medicina clínica. En los capítulos 33 (hipertensión) y'34 (insuficiencia cardia­ ca) se amplían las aplicaciones terapéuticas de los diuréticos.

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ANATOMIA y FISIOLOGIA RENALES

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La arteria renal principal se ramifica cerca del hilio renal en arterias segmentarias, que a su vez se subdivi­ den para formar las arterias interlobulares que penetran al pa­ rénquima renal y forman una curva en el borde de la médula y corteza renales para formar vasos parecidos a un arco, conoci­ dos como arterias arciformes. Estas últimas dan lugar a ramas perpendiculares llamadas arterias interlobulillares que entran en la corteza renal y llevan sangre a las arteriolas aferentes. Una arteriola aferente única penetra al glomérulo de cada nefrona, y se ramifica de modo extenso para formar el nexo capilar glome­ rular. Esas ramas muestran coalescencia y constituyen la arte­ riola eferente. Las arteriolas eferentes de los glomérulos super­ ficiales ascienden hacia la superficie renal antes de dividirse en capilares peritubulares que riegan a los elementos tubulares de la corteza renal. Las arteriolas eferentes de glomérulos yuxta­ medulares descienden hacia la médula y se dividen constituyen­ do los vasos rectos descendentes, los cuales a su vez riegan a los capilares adyacentes de la médula. La sangre que regresa desde esta última, por medio de los vasos rectos ascendentes, drena de manera directa hacia las venas arciformes, y la sangre que pro­ viene de los capilares peritubulares de la corteza entra en las venas interlobulillares que a su vez se conectan con las venas arciformes, mismas que drenan hacia las venas interlobulares, las cuales a su vez drenan hacia venas segmentarias y la sangre sale de los riñones por medio de la vena renal principal.

Anatomía renal.

La unidad básica formadora de orina de los riñones es la neirC>!la, la cual consiste en un aparato de- fifiraclÓfi, el groméru­ lo, conectado a una porción tubular larga que resorbe y condi­ ciona el ultrafiltrado glomerular. Cada riñón está compuesto de alrededor de un millón de nefronas. La nomenclatura para los segmentos de la porción tubular de la nefrona se ha tomado cada vez más compleja conforme los fisiólogos renales han subdivi­ dido la nefrona en segmentos cada vez más cortos, a los cuales se asignan nombres. Inicialmente esas subdivisiones se basaron en la localización axil de los segmentos, pero cada vez más la fundamentación se realiza con base en la morfología de la cu­ bierta de células epiteliales de los segmentos de la nefrona. De­ bido a la necesidad de estandarización, la Renal Commission de la Intemational Union of Physiological Sciences solicitó a Kriz y Brankir (1988) que publicaran un documento en el que se de­ finieran los diversos subsegmentos de la nefrona. La figura 29-1 ilustra la subdivisión de la nefrona en 14 subsegmentos, la cual es aceptada en la actualidad. Se incluyen los nombres que sue­ len encontrarse al referirse a tales subsegmentos y a combina­ ciones de los mismos (Kris y Kaissling, 1992).

Filtración glomerular. En los capilares glomerulares, una por­ ción del agua del plasma es forzada a través de un filtro que tiene tres componentes básicos: las células�ndo�e!i��es de capi­ lares fenestrados, una membrana basal que yace justo por deba­ jo de las células endoteliáles, y los diafragmas de hendidura de 735

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(Franja externa) (Franja interna)

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Rama delgada descendente (ROO) Pars descendens del túbulo intermedio Parte descendente del túbulo intermedio

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Rama delgada ascendente (ROA) Pars ascendens del túbulo intermedio Parte ascendente del túbulo Intermedio

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Rama ascendente gruesa medular (RAGM) Rama ascendente gruesa medular de Henle (RAGmH) Rama ascendente medular (RAM) Rama gruesa medular Parte recta medular del túbulo recto distal Parte recta medular de la rama ascendente gruesa

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Rama ascendente gruesa cortical (RAGC) Rama ascendente cortical (RAC) Rama ascendente gruesa cortical de Henle (RAGcH) Rama gruesa cortical Parte recta cortical del túbulo recto distal Parte recta cortical de la rama ascendente gruesa

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Túbulo recto proximal = Pars recta (PR) del túbulo proximal = Parte recta del túbulo proximal

Segmento S3 Segmento P3

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Segmento S2 Segmento P 2

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Túbulo contorneado proximal = Circunvolución proximal = Pars convoluta del túbulo proximal Parte contorneada del túbulo proximal

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PARTE INTERNA DE LA MEDULA

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Segmento posmacular del túbulo recto distal Segmento posmacular de la rama ascendente gruesa

Túbulo contorneado distal (TCO) Pars convoluta del túbulo distal Parte contorneada del túbulo distal Túbulo conector (TCN) Segmento conector Túbulo colector inicial Túbulo conector cortical (TCC) Conducto colector medular externo (CCME) Túbulo colector medular externo (TCME) Conducto colector medular interno (CCMI) Túbulo colector medular interno (TCMI) Conducto colector papilar (CCP) Conductos de Bellini

Fig. 29-1. Anatomia y nomenclatura de la nefrona.

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Kr(llP - neo)

(29-2)

Esta última ecuación expresa de manera sucinta los tres deter­

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minantes principales de la tasa de filtración glomerular de nefrona ÍIIIica (TFGNU). Sin embargo, cada uno de esos tres determi­ II¡Iptes puede estar influido por otras variables. El coeficiente de ultrafiltración (Kr) está determinado por las propiedades fisico­ químicas de la membrana de filtración y por el área de superfi­ �ic disponible para filtración. La presión hidráulica transcapilar (llP) está determinada principalmente por la presión arterial y por la proporción de esta última que se transmite hacia los capi­ lares glomerulares. Esto se encuentra regido por las resistencias �Iativas de vasos preglomerulares y posglomerulares. Por últi1Íio. tiene importancia notar que la presión coloidosmótica me­ iIía en los capilares glomerulares (IIco) está dada por dos varia­ bles, es decir, concentración de proteína en sangre arterial que _ en el glomérulo, y el flujo sanguíneo de nefrona única (QA). BIte último influye sobre la nco porque, conforme la sangre atra­ Viesa el lecho capilar glomerular, la filtración concentra proteí­ óU en los capilares, lo cual hace que la presión coloidosmótica media en los capilares glomerulares (nco) aumente con la dis­ tancia a lo largo del lecho glomerular. Cuando el flujo sangu4t\Co de nefrona única (QA) es alto, este efecto se reduce; empero, �do es bajo, la nco puede incrementarse hasta el grado en que Ilco llP, y la filtración se detiene (situación conocida como eQuilibrio de filtración; Oeen y col., 1972).

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PT se define como la diferencia de presión hidráulica Si PCG lranscapilar (llP), y si la presión coloidosmótica en los túbulos proximales (nT) es insignificante (como suele serlo puesto que � filtra poca proteína), entonces:

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(29-1)

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Aipetlos generales de la función de la nefrona. C.ada.min..u­ �.e f?Rftttft � l2G mi de uttrafiltrad9; aun así, 6nicamente se produce 1 mllmin de orina. Por ende, más de 99%

detultrafiltrado glomerular se resorbe a un costo de energía asom­ lírOso. Los riñones consumen 7% del ingreso de oxígeno corpo­ raltotal a pesar de que sólo constituyen 0.5% del peso corporal; ettin diseñados para filtrar grandes volúmenes de plasma,

737

resorber las sustancias que el organismo debe conservar, dejan­ do atrás, o secretando, o ambos, sustancias que han de elimi­ narse. Los túbulos proximales son contiguos a la cápsula de Bowman y presentan una trayectoria tortuosa hasta que finalmente for­ man una porción recta que se introduce a la médula renal; se han subdividido en segmentos SI, S2 y S3 con base en la morfología de las células epiteliales que los cubren. En situaciones norma­ les, alrededor de 65% de los solutos filtrados se resorbe en los túbulos proximales, y dado que esta parte de los túbulos es su­ mamente permeable al agua, la resorción es en esencia isotó­ nica. Entre las franjas interna y externa de la parte exterior de la médula, la estructura del túbulo cambia de manera repentina para convertirse en la rama delgada descendente (ROO), que penetra en la parte interior de la médula, hace un giro con una curva cerrada y después forma la rama delgada ascendente (ROA). Entre la unión de la médula interna y externa, las características morfológicas del túbulo vuelven a cambiar y éste se convierte en la rama ascendente gruesa (RAG), formada por tres segmen­ tos: porción medular (RAGM), porción cortical (RAGC), y seg­ mento posmacular. Juntos, el túbulo recto proximal, las ramas delgadas descendente y ascendente, las porciones medular y cortical de la rama ascendente gruesa, y el segmento posmacular se conocen como asa de Henle. La rama delgada descendente es sumamente permeable al agua; con todo, su permeabilidad al cloruro de sodio (NaCI) y a la urea es reducida. En contraste, la rama delgada ascendente es permeable a esas dos sustancias, pero impermeable al agua. La rama ascendente gruesa resorbe de manera activa NaCI, pero es impermeable al agua y a la urea. Alrededor de 25% de los solutos filtrados se resorbe en el asa de Henle, en su mayor parte en esta última rama, que tiene gran capacidad de resorción. La rama ascendente gruesa pasa entre las arteriolas aferente y eferente y hace contacto con la arteriola aferente por medio de una acumulación de células epiteliales cilíndricas especializa­ das conocidas como mácula densa, que se encuentra estratégi­ camente localizada para detectar las concentraciones del NaCI que sale del asa de Henle. Si la concentración de electrólitos es demasiado grande, la mácula densa envía una señal química (qui­ zás adenosina) a la arteriola aferente de la misma nefrona, lo cual provoca que se constriña. Esto a su vez reduce la presión hidrostática en los capilares glomerulares (Pea) Y del flujo san­ guíneo de nefrona única (QA), y disminuye la tasa de filtración glomerular de nefrona única (TFGNU) al aminorar el coeficien-' te de ultrafiltración (Kr). Este mecanismo homeostático, conoci­ do como retroalimentación tubuloglomerular (RTG), sirve para proteger al organismo contra la pérdida de sal y volumen. Ade­ más de generar una respuesta de retroalimentación tubuloglo­ merular, la mácula densa también inhibe la liberación de renina desde las células yuxtaglomerulares adyacentes en la pared de la arteriola aferente. Casi 0.2 mm después de la mácula densa, las características morfológicas del túbulo cambian de nuevo y se convierten en el túbu)o contorneado distal (TCO). El segmento posmacular de la rama ascendente gruesa y el túbulo contorneado distal a me­ nudo se denominan parte inicial del túbulo distal. Al igual que la rama ascendente gruesa, el túbulo contorneado distal trans­ porta de manera activa NaCI y es impermeable al agua. Oado que esas características proporcionan la habilidad para producir

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filtración formados por células epiteliales viscerales que cubren iliñerobranaoasalsobre su laaó'del espacio urinario. Los solutos de pequeflo tamaftufluyen con el agtnr filtrs8s-(arrastre de sol­ ventes) hacia el,.espacio urinario (de Bowman), en tanto la ba­ rrera de filtración retiene los elementos formes y las macromo­ leculas. Para macromoléculas con carga negativa, neutras y con carga positiva, las principales barreras de filtración son las célu­ las endoteliales fenestradas, la membrana basal y los diafragmas de hendidura, respectivamente. Para cada unidad de nefrona, la tasa de filtración (tasa de filtración glomerular de nefrona única, llGNÜ) e��'�� f�I2�i.ºn..Q��sión hidrostática en los capila­ res glomerúlares (Peo), la presióó'nidrostática en el espacio de Bowman (que puede considerarse idéntica a la presión en los túbulos proximales, PT), la presión coloidosmótica media en los capilares glomerulares (IIco), la presión coloidosmótica en los túbulos proximales (nT), y el coeficiente de ultrafiltración (Krl, según la ecuación:

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abundante de agua a través de una membrana (por medio de po­ ros acuosos o entre células adyacentes), las moléculas de soluto se transferirán por convección a través de la membrana, proceso llamado arrastre de solventes. Los solutos con suficiente liposo­ lubilidad también se pueden disolver en la membrana y difundir a través de esta última según sus gradientes de concentración (difusión simple). Empero, muchos solutos poseen liposolubili­ dad limitada, y el transporte ha de depender de las proteínas in­ tegrales embebidas en la membrana celular. En algunas situa­ ciones, la proteína integral meramente proporciona una vía de conducción (poro) a través del cual el soluto puede difundirse de manera pasiva (difosión mediada por canal). En otras situa­ ciones, el soluto se puede unir a la proteína integral y, debido a un cambio de conformación en la proteína, transferirse a través de la membrana celular por un gradiente electroquímico (difu­ sión mediada por acarreador o facilitada, también denominada uniporte). Con todo, este proceso no dará como resultado movi­ miento neto de soluto contra un gradiente electroquímico. Si el soluto debe moverse "torrente arriba" contra un gradiente elec­ troquímico, se requiere transporte activo primario o secundario; en el primario, la hidrólisis de ATP está acoplada de manera di­ recta a cambios de conformación en la proteína integral, lo que proporciona la energía necesaria (transporte mediado por A TP). A menudo, este último tipo de transporte se usa para crear un gradiente electroquímico para un soluto dado, y la energía po­ tencial de ese gradiente de soluto se libera entonces para impul­ sar el transporte "torrente arriba" de otros solutos. Este proceso requiere simporte (cotransporte de especies de solutos en la mis­ ma dirección) o antiporte (contratransporte de especies de solutos en direcciones opuestas), y se conoce como transporte activo

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orina diluida, la rama ascendente gruesa y el túbulo contorneado distal se llaman en conjunto segmento diluyente de la nefrona, y el líquido tubular en el túbulo contorneado distal es hipotó­ nico independientemente del estado de hidratación. Comoquiera que sea, al contrario de la rama ascendente gruesa, el túbulo contorneado distal no contribuye a la hipertonicidad (inducida por contracorriente) del intersticio medular (véase más ade­ lante). El sistema de conductos colectores (túbulo conector + túbulo colector inicial + conducto colector cortical + conducto colector medular externo e interno) es un área de control fino de la com­ posición y el volumen del ultrafiltrado. Es aquí donde ocurren los ajustes finales en la composición de electrólitos, proceso re­ gulado por el esteroide suprarrenal, aldosterona. Además, la per­ meabilidad de esta parte de la nefrona al agua es regulada por la hormona antidiurética (ADH; cap. 30). Las porciones más distales de los conductos colectores,pasan por la médula renal, donde el líquido intersticial es notoriamen­ te hipertónico. En ausencia de ADH, el sistema de conductos colectores es impermeable al agua, y se excreta orina diluida. No obstante, en presencia de ADH, el sistema de conductos co­ lectores es permeable al agua, de modo que esta última se resorbe. El movimiento de agua hacia fuera del túbulo está impulsado por el gradiente de concentración empinado que hay entre el lí­ quido tubular y el intersticio medular. La hipertonicidad de dicho intersticio es trascendental en la habilidad de los mamíferos y las aves para concentrar orina; en consecuencia, constituye una adaptación clave necesaria para vivir en un ambiente terrestre. Esto se logra por medio de una combinación de la topografia singular del asa de Henle y las características de permeabilidad especializadas de los subseg­ mentos del asa. Si bien el mecanismo preciso que da lugar a la hipertonicidad medular ha permanecido dificil de entender, la hipótesis del multiplicador de contracorriente pasiva elabora­ da por Kokko y Rector (1 972) es un modelo atractivo desde el punto de vista intuitivo, que es cualitativamente exacto. Según esta hipótesis, el proceso empieza con transporte activo en la rama ascendente gruesa, que concentra NaCI en el intersticio de la parte externa de la médula. Dado que este segmento de la nefrona es impermeable al agua, el transporte activo en la rama ascendente diluye al líquido tubular. Conforme el líquido dilui­ do pasa por el sistema de conductos colectores, si hay ADH, y sólo si la hay, entonces se extrae agua. Dado que los conductos colectores de la corteza y porción externa de la médula tienen permeabilidad reducida a la urea, esta última se encuentra con­ centrada en el líquido tubular. Sin embargo, el conducto medu­ lar interno es permeable a la urea, de modo que esta última se difunde hacia la parte interna de la médula, donde queda atrapa­ da por intercambio de contracorriente en los vasos rectos. Pues­ to que la rama delgada descendente es impermeable a la sal y la urea, la concentración alta de esta última en la médula interna extrae agua desde la rama delgada descendente y concentra el NaCI en el líquido tubular de la misma. A medida que el líquido tubular entra en la rama delgada ascendente, el NaCI se difunde fuera de la rama delgada ascendente permeable a la sal, lo que contribuye a la hipertonicidad del intersticio medular.

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738

Mecanismo general del transporte epitelial renal. La figura 29-2 ilustra siete mecanismos por los cuales los solutos cruzan las membranas de las células epiteliales renales. Si ocurre flujo

secundario.

Las clases de transporte logrado en un segmento de nefrona particular dependen principalmente de qué transportadores hay y de si se hallan embebidos en la membrana luminal o baso lateral. En la figura 29-3 se muestra un modelo general de transporte tubular renal, y puede resumirse como sigue: 1. La Na+,K+-ATPasa (bomba de sodio) en la membrana basola­

tera1 hidroliza ATP, lo que da como resultado transporte de iones de sodio (Na+) hacia los espacios intercelular e inters­ ticial, y movimiento de iones de potasio (K+) hacia la célula. Si bien hay otras ATPasas en células epiteliales renales se­ leccionadas y participan en el transporte de solutos específi­ cos (p. ej., Ca2+-ATPasa y H+-ATPasa), la mayor parte de todo el transporte en riñones se debe a la abundante provisión de Na+,K+-ATPasa en las membranas basolaterales de las células epiteliales renales. 2_ El Na+ puede difundirse a través de la membrana luminal por medio de canales del mismo hacia la célula epitelial por el gradiente electroquímico para Na+ que se establece mediante las Na+,K+-ATPasas basolaterales. Además, la energía disponi­ ble en el gradiente electroquímico para Na+ es aprovechada por las proteínas integrales en la membrana luminal, lo que da como resultado cotransporte de diversos solutos contra sus gradientes electroquímicos mediante simportadores (p. ej., Na+-glucosa, N'a+-Pi, Na+-aminoácido). Este proceso genera movimiento del Na+ y solutos cotransportados fuera de la luz tubular hacia la célula. Asimismo, los antiportadores (p, ej., Na+-H+) contratransportan Na+ fuera de la luz tubular, y algu­ nos solutos hacia dentro de esta última.

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Capíllllo 29

1

2

Flujo convect¡vo de solutos (arrastre de

Difusión simple

solventes)

3

4

5

6

Diuréticos

739

7

Difusión mediada Transporte Difusión mediada por acarreador $importe Antiporte mediado por canal (facilitada) por ATP (cotransporte) (conlratransporte) (uniportel

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ATP TI ansporte medIado

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Fig. 29·2. Siete mecanismos básicos del transporte transmembrana de solulos. simple de solutos lipófilos a través de membrana;

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1, flujo convectivo en el cual el flujo copioso de agua "arrastra" los salutos disueltos; 2, difusión difusión de solutos a través de los poros; 4, transporte de solutos por proteínas acarreadoras por un gradiente electroquímico; 5, transporte de

solutos por proteína acarreadora contra un gradiente electroquírnjco (la hidrólisis de ATP proporcio·

mico).

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na la fuerza impulsora); 6 y 7, cotransporte y contratransporte respectivamente, de solutos (un soluto se mueve "torrente.arriba" contra un gradiente electr9químico, y el otro por un gradiente electroqui·

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...

3. El Na+ sale de la membrana basolateral hacia los espacios

transporta solutos (convección de solutos) desde el espacio intercelular hacia el intersticial y, por último, hacia los capi­

intercelular e intersticial por medio de la bomba de Na" o

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de simportadores o antiportadores en la membrana basola­ teral.

4. La acción de simportadores enlazados a Na" en la membrana

luminal hace que la concentración de sustratos para esos

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simportadores aumente en la célula epiteliaL Esos gradien­ tes de concentración penniten la difusión simple o el trans­

ticial.

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porte mediado (simporta�ores, antiportadores, unipOI;tadores y canales) de solutos haciá los eSQacios intercelular e inters-

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5. La acumulación del Na" y otros solutos en el espacio interce­

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lular crea un pequeño diferencial de presión osmótica a tra­ vés de la célula epitelial. En el epitelio penneable al agua,

esta última se mueve hacia los espacios intercelulares, im­ pulsada por el diferencial de presión osmótica. El agua se mueve tanto a través de poros acuosos en las membranas

celulares luminal y basolateral, como a través de las uniones estrechas (via paracelular). El flujo copioso de agua lleva al· gunos solutos hacia el espacio intercelular por medio de arras­

tre de solvente. 6. El movimiento de agua hacia el espacio intercelular concén­

tra otros solutos en el líquido tubular; esto produce un gra­ diente de concentración para esas sustancias a través del epi­ telio. A continuación, los solutos permeables a la membrana se mueven por sus gradientes de concentración hacia el es­

pacio intercelular por las vías tanto transcelular (difusión sim­ ple, simportadores, antiportadores, uniportadores y canales) como paracelular. Los solutos imp�rmeables a memp�ana pennanecen en la luz tubular y se excretan en la orina con un

volumen obligatorio de agua.

; 7. Conforme agua y solutos se acumulan en el espacio interce­

lular, aumenta la presión hidrostática, 10 que proporciona una

fuerza impulsora para el flujo copioso de agua. Este último

lares peritubulares. El movimiento de líquido hacia estos úl­ timos está regido por las mismas fuerzas de Starling que de­ tenninan el movimiento de líquido transcapilar para cualquier lecho capilar.

. Mecanismo de secreción de ácidos riñones son órganos importa_

y

bases orgánicos.

Los

químicas orgánicas del cuerpo. Las moléculas orgánicas pueden

entrar en los túbulos renalés mediante filtración glomerular de moléculas no unidas a proteínas plas.máticas, o sec"retarse de

modo activo directamente hacia los túbulos. Los túbulos proxi­ males tienen un sistema de transporte muy eficaz para ácidos

orgánicos, y uno igual de eficaz, pero separado, para las bases orgánicas. En la figura 29-4 se ilustran los modelos actuales para

esos sistemas secretores. Ambos sistemas reciben energía me­ diante una bomba de sodio en la,membrana basolateral e inclu­

yen transporte activo secundario y terciario y utilizan un paso de difusión facilitada poco caracterizado. El sustrato óptimo para

el transporte por el mecanismo secretor de ácidos orgánicos es

una molécula con carga negativa o negativa parcial, separada de 6 a 7 A de una segunda carga negativa, y una región hidrófoba de 8 a loA de largo. De cualquier modo, hay mucha flexibilidad

alrededor de este motivo óptimo, y el sistema transporta una gran variedad de ácidos orgánicos. El mecanismo secretor de bases

orgánicas es aún menos discriminante y puede abarcar una fa­ milia de procesos de transporte relacionados. Este sistema úni­

co o múltiple transporta muchos fármacos que contienen un ni­ trógeno amina con carga positiva a pH fisiológico.

Manipulación renal de aniones y cationes específicos. La re­ sorción de iones de cloro (C¡-) por lo general sigue a la resorción

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740

Sección V Fármacos que afectan las jiU/ciones renal y cardio"ascular

Luz tubu lar

Espa cio intercelular

Espacio intersti ci al

Zona oclusora (uniones estrechas)

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Na+

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Difusión si m p le ( par ac elu lar)

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ORINA

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Fig. 29#3. Mecanismo genérico de transporte en células epiteliales renales (véanse los detalles en el texto).

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S, simportador; A, antiportador;

el,

canal de iones; PA, poro para agua; U, uniportador; ATPasa, Na+,K+­

ATP-asa (bomba de sodio); X y Y, solutos transportados; P, solutos permeables para membrana (resorbibles); J, solutos impermeables para membrana (no resorbibles); DPo. diferencia de potencial a través de la membra­ na o célula indicada.

del Na+. En segmentos del túbulo con uniones estrechas de resis­ tencia baja (es decir, epitelio '·con escape'), como los túbulos proximales y la rama ascendente gruesa, el movimiento de CI­ tal vez ocurra de manera paracelular. Respecto del flujo trans­ celular de CI-, este último cruza la membrana luminal por medio de antiporte con fonniato (túbulos proximales), simporte con Na·/ K-t (rama ascendente gruesa), simporte con Na-t (túbulo contor­ neado distal) y antiporte con bicarbonato (HCO,') (sistema del

conducto colector). El el- cruza la membrana basolateral por medio de simporte con K+ (túbulos proximales y rama ascenden­ te gruesa), antiporte con Na·/HCO,' (túbulos proximales) y ca­ nales del CI- (rama ascendente gruesa, túbulo contorneado dis­ tal, sistema de conductos colectores). Ochenta a 90% del K-t filtrado se resorbe en los túbulos proxi­ males (difusi6n y arrastre de solvente) y la rama ascendente grue­ sa (difusión), en gran parte por medio de la vía paracelular. En

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Capitulo 29

A

Espacio luminal

Célula epitelial

Espacio peritubular

,,--,

K+

741

La mayoría de los iones de calcio (Cal+) (alrededor de 70%) se resorbe en los túbulos proximales por difusión pasiva, quizá por medio de una vía paracelular. Otro 25% del Ca2-