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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.

Perfeccionamiento vocal y tratamiento fonoaudiológico de las disfonías Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & María Inés Rehder

OBJETIVOS El tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, en otras palabras, terapia de voz, es un proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para así desarrollar una mejor comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atención de un paciente disfónico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos incluye esencialmente un fonoaudiólogo y un otorrinolaringólogo. Existen varias filosofías de trabajo vocal con pacientes portadores de disfonía, no necesariamente excluyentes y muchas veces complementarias entre sí; ellas son: sintomatológica, psicológica, etiológica, fisiológica y ecléctica. El fundamento de una rehabilitación vocal exitosa es la precisión diagnóstica, sin embargo, una serie de características pueden ser utilizadas cuando ésta es inexacta, imprecisa o inexistente. La rehabilitación fonoaudiológica consiste, de forma simplificada, en emplear procedimientos integrados de orientación, psicodinámica y entrenamiento vocal. Por el carácter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientación al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitación. El trabajo de psicodinámica vocal depende del impacto de la alteración vocal, su profundidad y su dimensión de acuerdo con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento vocal esta en búsqueda de nuevos ajustes para una producción mejor pudiéndose utilizar abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal expresan no solamente la dimensión multifacética del fenómeno de la voz sino que también la diversidad de caminos fisiológicos para que se obtenga un ajuste motor más adecuado. La naturaleza y la extensión de la rehabilitación deben ser racionalmente determinadas de acuerdo con la etiología de la disfonía, el comportamiento vocal del individuo y los datos semiológicos disponibles. La terapia fonoaudiológica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos estén basados en reglas genéricas de una producción vocal saludable con ajustes anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de la rehabilitación es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin desvíos. Introducción El proceso de perfeccionamiento vocal, así como el tratamiento fonoaudiológico de las tienen como objetivo principal ofrecer una mejor voz al paciente, y como objetivo más amplio, mejorar la comunicación y desarrollar una voz adaptable a las diferentes demandas, ya sea personal, social o profesional. La situación ideal para dar inicio a un tratamiento vocal es aquella en la cual el paciente ya se haya realizado un examen otorrinolaringológico y por una evaluación fonoaudiológica, y que presenta ya un diagnóstico preciso. En este caso, el programa de rehabilitación puede ser definido con lujo de detalles y elaborado de acuerdo al cuadro que presenta. Muchas veces eso no ocurre y si no hay suficientes datos o hay duda con el diagnóstico, es posible realizar una terapia diagnostica por un tiempo definido que puede variar de algunas sesiones a dos meses, con la utilización de recursos los cuales se introducen de forma programada y controlada.

De esta forma, la terapia fonoaudiológica, procedimientos, modificados son probados varios procedimientos, activamente de acuerdo a las respuestas del paciente durante las sesiones de rehabilitación. Luego de éste periodo de sesiones diagnósticas, se debe realizar una revisión otorrinolaringológica y fonoaudiológica del cuadro para sí detallar diagnóstico y redefinir la conducta. En los casos sin diagnóstico, puede realizarse u n abordaje exploratorio. En esta situación, el clínico deberá basarse en las capacidades o incapacidad momentánea de cierto aspecto de la producción vocal, independiente de la naturaleza de la disfonía, preocupándose principalmente en cuanto ha progresado la alteración y la respuesta del paciente al tratamiento administrado. La evaluación fonoaudiológica continuada, a lo largo del abordaje exploratorio, como ha señalado Weiss (1971), es el elemento más importante en la decisión de la evolución del caso. El propio autor afirma que esta es una situación de excepción y no incluye la necesidad de un diagnóstico preciso, siempre que sea posible. Es importante destacar la necesidad de una evaluación médica para el tratamiento fonoaudiológico antes o después de la evaluación fonoaudiológica. Los documentos de la American Speech-Language and Hearing Association – ASHA ( www.asha.org – Cardinal Documents, Volume 1 – preferred practice patterns for the profession of speech language patology), el ítem referente a evaluación de voz (Voice assessment, 12,7), da una recomendación bastante clara: “todos los pacientes/clientes con trastornos de la voz requieren ser examinados por un médico,preferentemente de la especialidad en la que manifiesta la queja. El examen médico puede ser realizado antes o después de la evaluación fonoaudiológica”. Aunque no tengamos un documento similar en Brasil, el consenso es el sentido común a la recomendación realizada. Evidentemente el documento americano no especifica otorrinolaringólogo pero si médicos, sobre todo de esa especialización ya que son quienes más contribuyen en nuestra intervención. Del mismo modo que un fonoaudiólogo general está habilitado para tratar todos los problemas de la comunicación humana, sabemos que un especialista en voz reúne mayores condiciones del que hacer con estos pacientes. NOTAS HISTÓRICAS SOBRE EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE LAS DISFONÍAS Podemos considerar como los primeros libros técnicos sobre voz humana, los llamados manuales de canto del siglo XVI, los cuales presentan ejercicios con el objetivo de desarrollar una voz artística para el canto. Sin embargo, textos clínicos científicos, con descripción de casos tratados por rehabilitación vocal, aparecen solamente en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX (Gutzmann, 1910). La noción de terapia vocal, como un programa básico y específicamente hecho para rehabilitar la voz surge sistemáticamente a partir de la década de 1930. En éste período, laringólogos profesores de técnica vocal, dicción, canto y otros llamados terapeutas de palabra, comenzaron a administrar un tratamiento vocal que tenía como base los ejercicios tradicionales del manual de dicción y canto (West, Keneddy & Carr, 1937; Van Riper, 1939). La década de 1940 representó un hito en la rehabilitación vocal con Emil Froeschels, destacado médico foniatra de la Escuela de Viena, que describe el llamado método masticatorio y las técnicas de empuje (Froeschels, 1943, 1952; Froeschels, Kastein & Weiss, 1955), basando su metodología en la observación de los aspectos fisiológicos y de comportamiento, dando un vuelco científico a la rehabilitación vocal. La lectura de los primeros textos dedicados a la corrección de problemas vocales, evidencian que los autores reconocen por lo menos una parte de las disfonías como multifactoriales. Los autores pioneros

admiten no solamente la existencia de diferentes propuestas, terapéuticas, sino que también la naturaleza multifacética de la propia terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955; Briess, 1957). Behlau & Pontes (1995) hacen una revisión histórica sobre la contribución de algunos autores en cuanto a la naturaleza de la rehabilitación vocal. Enfocándonos en la década de 1960, los autores resaltan la contribución de Brodnitz (1963), que define el objetivo de la terapia de voz como el retorno de la función vocal normal por medio de una gestalt integrada, observando que no es posible actuar sobre los parámetros vocales de forma independiente; los autores consideran la disfonía como una perturbación de toda función vocal. Además, critica de forma pionera la fijación en el trabajo de relajación en los pacientes disfónicos, considerándolo una manía nacional de poca utilidad. De la década de 1970, el fonoaudiólogo americano Boone (1991) merece citación especial por rechazar la dicotomía orgánico v/s funcional, considerando hasta entonces una discusión interminable, afirmando que no pueden separar técnicas de terapia vocal para estos dos trastornos debido a que tales consideraciones se refieren solo a la base de las disfonías. Defiende que la terapia debe ser aplicada a las dimensiones de comportamiento de la voz en que su objetivo sea auxiliar al paciente por medio de técnicas facilitadoras para así encontrar su mejor voz. El texto de Daniel Boone, se tornó la biblia del área de voz, por lo que ha actualizadas sido publicado en sucesivas ediciones (Boone & Mcfarlane, 1988). Aún en esa década, una publicación de otro fonoaudiólogo, Perkins (1971), enfatiza que una de las pocas verdades universales de la controversial área de voz es “la noción de que la voz es producida de manera más saludable cuando el esfuerzo ejercido es menor…”. El autor esclarece sin embargo que el marco de una “producción higiénica, acústica y estéticamente óptima” es la habilidad de variar el esfuerzo vocal proporcionalmente a las necesidades de altura, intensidad y calidad vocal del individuo. Algunos autores reconocen, desde la década de 1970, que el tipo de caso también define la filosofía de intervención: psicológica, ambiental y la terapia restauradora. La línea psicológica, Moore (1971) propone que el abordaje debe necesariamente considerar la actitud del paciente frente a su disfonía. La propuesta de abordaje ambiental se basa en el hecho que la comunicación en diferentes situaciones, tales como casa, trabajo y vida social y recreativa, exigen consideraciones terapéuticas diversas e individuales. El abordaje restaurador, un término acuñado por el propio autor, es un abordaje centrado en las disfonías orgánicas luego de ser intervenidas quirúrgicamente, para así establecer una producción vocal que permita que las estructuras laríngeas se recuperen, en el momento en que la lesión fue eliminada y la voz aún no se adapta. Como una introducción al abordaje fisiológico que fue la más usada en la década de 1980, Moore (1971) escribe que una terapia vocal razonable debe basarse, cuando sea posible, en conceptos físicos y fisiológicos confirmados experimentalmente y relacionados con el funcionamiento del aparato fonador normal y anormal. Weiss (1971), uno de los más importantes discípulos de Emil Froechels, afirma que aunque existan muchos que llevan a una disfonía, así como así como diferentes categorías disturbios en la voz, la principal pregunta siempre será que es la voz excesiva e insuficiente del paciente, por lo que ese esfuerzo deberá ser reducido con la insuficiencia complementaria. Observa también que la mayor parte de los disturbios vocales funcionan en consecuencia de un exceso de función muscular o hiperfunción vocal, siendo una minoría el resultado de hipofunción. En el análisis de la evolución del pensamiento terapéutico, observamos que ahora los mecanismos laringes de producción fonatoria son más valorizados, ahora psicoemocionales (Bloch, 1977, Brodnitz, 1981) o ambientales de comunicación. Algunos textos, sin embargo, consideran de modo equitativo ambos aspectos. Moncur & Brackett (1974), por ejemplo, proponen que la terapia de voz debe incluir dos situaciones: manipulación de variables intrínsecas en el paciente y manipulación de factores externos. Los autores resaltan que la terapia de voz no tendrá éxito si se disocia de las circunstancias de comunicación individual del paciente, más que, al mismo tiempo, esta debe recibir informaciones directas sobre las alteraciones encontradas en su propia voz. Ya en nuestra realidad, el autor más leído y respetado como el padre de la rehabilitación vocal, Pedro Bloch, ofrece una visión humanística y dialéctica, escribiendo que "hablar bien y con buena

voz es un predicado de un ser humano ... El problema no es puramente mecánico, por detrás está el pensamiento, sentir bien, el ser gente, tener personalidad". (Bloch, 1977) " El autor refuerza que la terapia es, entonces, centrada en la persona, en su personalidad y en la forma que se relaciona con el mundo, siendo facilitada por medio de ejercicios específicos. Ese mismo autor afirmó, en la década de 1970, que el análisis vocal moderno permite un abordaje objetivo, claro y preciso, abandonar la forma empírica con pudiendo la que la voz era estudiada. Un libro de un profesor ruso, nacionalizado brasilero, se convirtió en lectura obligatoria tanto para profesionales de la voz como para el público en general. El profesor Pedro Bloch fue el primer brasilero de proyección internacional en nuestra área, siendo considerado una de las columnas maestras del pensamiento psicológico en el estudio de la voz humana y sus alteraciones. La contribución de la fonoaudiología brasilera, los nombres de Edmée Brandi Mello y Maria da Glórica Beutenmüller, merecen un destacado especial. Mello (1972), una de las fonoaudiólogas pioneras en la educación de voz hablada en Brasil, resalta que quien gobierna la voz del individuo “es su propia personalidad que la define”. Destaca la importancia del esquema corporal vocal, la coordinación fonorespiratoria, la ley de la unidad funcional, la dirección del soplo entre otros. Desarrolla las detalladas Escalas Brande de evaluación en una publicación posterior (Brandi, 1990) explica el concepto humanístico de la voz hablada que es “la persona transfigurada con quien habla”. Presenta un método elaborado por ella, el Método Inductivo Progresivo (MIP), para el tratamiento de las disfonías. La autora estudia la voz de acuerdo con seis categorías: respiración, sonorización, dimensiones, impulso-dirección, resonancia y expresión. Con su método, propone una reformulación del sujeto hablante lo que significa “una reestructuración del sujeto hablante por el propio sujeto” y presenta como primer objetivo la Técnica Brandi la eliminación de esfuerzo. La contribución de la profesora Edmée Brandi es, sin duda, el más importante estudio brasilero. Beutenmüller & Laporta (1974), crearon un Método de Espacio Direccional, un método global que trabaja con la relación de la expresión vocal y la expresión corporal, con un ritmo corporal y vocal y con las especial diferentes dimensiones sonoras, dando atención a la “forma global de la palabra”. Las autoras proponen una práctica inicial de ejercicios de relajación, además esclarecen que el objetivo no quedarse ahí, si no que conseguir “un estado dinámico en que toman parte cuerpo y mente… el sentido contrario a la agitación y nerviosismo”. Este trabajo ha sido particularmente utilizado por profesionales de la voz, y sin duda, la profesora Glorinha Beutenmüller colocó la fonoaudiología brasilera en los medios de comunicación, debido a su incansable trabajo con la clase artística y política de Brasil. En la década de 1980, se establece en el escenario internacional el fonoaudiólogo Arnold Aronson, de la Clínica Mayo, Rochester, EUA, quien ofrece un libro clínico sobre los disturbios de la voz, mostrando un conocimiento específico y organizado, en áreas poco exploradas anteriormente, como a las disfonías neurológicas (Aronson, 1990). El texto de Arnold Aronson es todavía muy actual, representando un certificado de conocimiento de las complejidades de la terapia de la voz, la necesidad de una formación amplia del clínico de la voz y encima de todo, la transformación desde “hijo adoptivo del área de disturbios de la comunicación” es una especialidad interdisciplinar. A pesar de todo esto conocimiento concreta y objetiva de la voz, las publicaciones son la concepción tradicional del espacio en el área de la voz. Un ejemplo de ello es el libro Dinville, indicando que la producción de la voz es similar a la producción de un sonido por un instrumento de viento, que indica el lugar que la reeducación de la respiración debe tener. A pesar de las primeras publicaciones en este siglo sostienen la idea de que la mayor parte de disfonía fue el resultado de un patrón de respiración inadecuada es simple nos encontramos con que respirar los textos recientes no les designan el mismo valor que autores del pasado y de renombre discutir este problema, presentando puntos de vista contradictorios imperante. De hecho, se ha observado desde los años 50 que algunos autores no encuentran la respiración como núcleo o basan sus propuestas de tratamiento. Sin embargo, el abandono de las técnicas de respiración tenía un mayor impulso con el resultado de la investigación sobre la aerodinámica de la fonación, que no apoyó la idea de los cambios respiratorios como la base de la disfonía. Darley, Aronson y Brown afirman categóricamente que no existe una base científica para dedicar tiempo en la terapia con el fin de aumentar la capacidad respiratoria, ya que este no suele ser el factor limitante en la producción vocal. Tenga en cuenta que

no emplea trabajo específico para la instalación de un cierto tipo de terapia respiratoria de vocales no significa la negación de la necesidad de evaluación y la formación de la coordinación entre la respiración. Una de las mejores reflexiones sobre la filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple dijo que la terapia de la voz se ha convertido en una verdadera mezcla de arte y ciencia. Aclara que la naturaleza artística depende de ciertas habilidades para las relaciones humanas del médico, como el compañerismo, la comprensión, el asesoramiento, la credibilidad, la capacidad de ser un buen oyente y la capacidad de motivar a otros. La otra cara de la terapia de la voz es de naturaleza científica, que implica el conocimiento de muchas áreas de estudio, siendo las principales la fisiología y fisiopatología de la voz, el conocimiento de los trastornos de la laringe y la voz, los estudios de acústica y aerodinámica, correlatos etiológicos de la disfonía, los comportamientos vocales de diferentes trastornos vocales y los estados emocionales relacionados y afecciones neurológicas. El autor concluye que el terapeuta es un éxito "artista científico", que combina un espectáculo artístico con bases científicas para identificar el problema y el plan de tratamiento del paciente. Sin embargo, es evidente que una base sólida de información no pretende sustituir la experiencia esencial en esta área, esencial para la formación de un buen clínico. La preocupación por la validez de la rehabilitación vocal y la relación entre la práctica de la ciencia-vocal empezó a merecer los esfuerzos de intervención, lo que demuestra una madurez profesional más proactiva. En este sentido, cuatro documentos son de gran importancia, lo que representa una fuente de inspiración para la conciencia profesional. Serían los principales problemas en el ámbito de la vocal y Moore respondió la encuesta examina 50 años de publicaciones en el área entre las décadas de 1920 y 1970 e identifica cuatro características básicas de las publicaciones modernas: 

Los trastornos vocales comenzaron a ser descrito en detalle, lo que refleja una mayor comprensión de los problemas básicos, pero los problemas siguen siendo los mismos.

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Se está prestando mayor atención a los trastornos vocales específicas, tales como voz sin laringe.

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Se ha presentado una mayor variedad de técnicas terapéuticas.

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El énfasis en la terapia de la voz es el mismo: la formación en control de la respiración (cuando está indicado), y la reducción relativa de la tensión de laringe, entrenamiento auditivo, ajustes articulatorios y técnicas especiales. El autor llega a la conclusión de que un sólido conocimiento se construye para proporcionar bases científicas y racional será la voz de la rehabilitación.

Tres años después, Reed dice que los estudios que demuestren la eficacia de la terapia de la voz son raros, hay una gran disparidad entre lo que ya saben sobre el mecanismo vocal y la aplicación clínica de estos conocimientos. También indica una necesidad urgente para el desarrollo de las medidas de comportamiento, los conocimientos fisiológicos y acústica no sólo como terapeutas del habla, sino también para el desarrollo de un enfoque científico que permite a los médicos a sus pacientes muestran la evolución del tratamiento administrado. La cuestión de la eficacia de la rehabilitación de la voz ha ido tomando forma, más que nunca, no sólo por la necesidad de verificar los procedimientos mismos terapeuta del habla, sino también como una cuestión de supervivencia de la Propia audiología en el mercado laboral. Ramig y Verdolini hacen una cuidadosa revisión de las publicaciones recientes que describen la rehabilitación vocal éxito, recopilando datos de los estudios seleccionados sobre el efecto de la terapia del habla en diferentes situaciones. Los autores consideran que el paisaje se veía muy favorable: 

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No hay datos de eficacia en la solución de problemas relacionados con el uso de la voz como los nódulos vocales, en los que tratamiento conductual es capaz de reducir la hiperfunción vocal abuso y muscular equilibrar los músculos de la laringe. Condiciones médicas especiales, tales como la enfermedad de Parkinson y lesiones de laringe después de la operación se pueden compensar o corregir la rehabilitación vocal. Sin duda, es posible desarrollar un bien en la presencia de trastorno de la voz psicógena.

En una revisión exhaustiva de las técnicas de la terapia de la voz, Pannbacker presenta resúmenes de 49 estudios de eficacia en el tratamiento de los trastornos de la voz, publicados entre 1965 y 1998. El autor hace hincapié en que el número de trabajos aumentó tan expresivo en la década de 1990, cuando se publicaron 33, siendo el Journal of Voice el mayor granero de los artículos sobre la investigación en el tratamiento de la voz. Según el autor, clínica práctica debe ser definido por los resultados científicos obtenidos, es decir, el tratamiento basado en la evidencia científica y no lo que es popular en la zona. Sin embargo, todavía se observó que el tipo de tratamiento dada depende de la categoría de diagnóstico, las características de la preferencia del paciente y el clínico. Por ejemplo, dos encuestas de opinión publicadas a principios de la década de 1990 identificaron las técnicas de relajación, el asesoramiento, la reducción del abuso de la voz y el ataque repentino como las técnicas preferidas en el tratamiento de niños y adultos, sin embargo, a pesar del uso generalizado de estos enfoques, hay pocos datos sobre su eficacia. Recientemente, Casper y Murry, en una revisión de los métodos más comunes de la rehabilitación vocal, ponen de relieve el carácter único de terapia de la voz como una forma directa de modificar los comportamientos que exige la cooperación activa del paciente. Los autores comentan que la terapia del habla se diferencia del enfoque médico que casi siempre, el uso de drogas o la cirugía en el tratamiento de los pacientes, y también se diferencia de la obra de los maestros de la técnica vocal, que actúa sobre el tono de voz normal. En general, los pacientes que requieren terapia del habla nunca pensaron acerca de las dificultades hasta que se enfrentan sus voces, con la expectativa de una rápida recuperación, que no siempre es posible. Es importante reconocer estas diferencias para entender los procedimientos el fracaso de la estándar terapia y evaluar el éxito. A pesar de las publicaciones disponibles son muy importantes para demostrar la naturaleza del acto de habla, que es esencial para el desarrollo de protocolos de investigación en diferentes instituciones a fin de que produzca una cantidad suficiente de información a procesar y se analizaron estadísticamente para la colocación adecuada en el mundo laicos y científicos. Los datos empíricos y estudios de casos son una realidad incuestionable, sin embargo aún están muy por debajo de lo que necesita la zona. El futuro de la clínica vocal depende, al igual que todas las demás especialidades de la salud, la evidencia científica, precisa y controlada. En resumen, la historia muestra una evolución y una fantástica situación para la que podemos estar orgullosos profundamente, sin embargo, los procedimientos clínicos deben basarse en la evidencia científica: este es uno de los principales retos de la próxima generación de fonoaudiólogos.

LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO VOCAL

Una de las mejores reflexiones sobre la Filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple los organiza en cinco grandes ejes: la terapia sintomática voz, psicológicos, etiológico, fisiológicos y ecléctico. Estaspropuestas no son mutuamente excluyentes, sin embargo, dependiendo de los casos, un enfoque específico puede traer más ventajas sobre los demás, que deben ser considerados para vocal clínico. El autor añade que "el terapeuta sólo limitada o insignificante podría adherirse a una sola orientación filosófica de la terapia de la voz'. Recientemente, Stemple reclasificó filosofías de la terapia de higiene vocal, los sintomatológicos, psicológicos, fisiológicos y ecléctico, con lo que la categoría de higiene vocal se alineará la terapia y la exclusión de esta línea de clasificación directamente con su voz, etiológica. Las diferentes líneas, con sus ventajas y sus críticas fueron descritos y expandido en Behlau y Bridges, donde se observa con mayor claridad la complementariedad entre ellos. Presentamos estas filosofías de acuerdo con su enfoque, premisa básica, ventajas y desventajas en el empleo, la indicación fundamental y principal, por lo que podemos delimitar el campo de acción de estas diferentes orientaciones. La higiene vocal no está incluida en esta descripción, siendo posteriormente presentado como parte de la atención a la paciente disfonía en el enfoque global de la disfonía.

Terapia Vocal Sintomatológica (Sintomatológica: del griego Symptoma – Acontecimiento)

 Enfoque: Modificación directa de los síntomas. 

Premisa: La mayoría disfonía es causada por el abuso o el uso indebido de frecuencia funcional, la intensidad y la respiración, entre otros.



ventajas: La modificación directa de los síntomas vocales puede ofrecer resultados inmediatos e incluso sorprendentes. El paciente está motivado para trabajar directamente con su voz, demostrando rápidamente el efecto de la manipulación de los parámetros vocales.



Críticas: La causa puede seguir trabajando y disfonía repita. La modificación de los síntomas requiere gran participación de los pacientes que a veces la falta de cooperación necesaria. El rechazo de la dicotomía orgánico frente funcional puede limitar la identificación de alteraciones vocales.



Indicación: Es excelente en casos de cambios aislados en los parámetros vocales tales como frecuencia muy aguda, por ejemplo, los cambios vocales incompletos o alta intensidad, como en los casos de abuso de la voz, sobre todo en la voz profesional.

Terapia Vocal Psicológica (Psicológica: del griego Psyché – Alma, Espíritu) 

Enfoque La identificación y la modificación de las perturbaciones psicosociales y emocionales asociados con el inicio del problema y se mantiene.

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Premisa: Siempre hay causas emocionales subyacentes, y por lo tanto necesidad de determinar los problemas emocionales dinámicas.

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Ventajas: La terapia de la voz es también un proceso de auto-conocimiento. Entender la "historia emocional" disfonía puede ayudar a comprender el comportamiento emocional del individuo.

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Crítica: Comprender la dinámica emocional no garantiza una nueva voz. El paciente puede sentir ansiedad por la falta de medidas concretas para lograr una mejor producción vocal.

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Indicación: Este es un lugar efectivo donde se utiliza la voz como un medio para expresar el contenido emocional del individuo o sirve como efectos secundarios disfonía, o psicógenos en disfonía.

Terapia Vocal Psicológica (Psicológica: del griego Psyché – Alma, Espíritu)     

Enfoque: La identificación y la modificación de las perturbaciones psicosociales y emocionales asociados con el inicio del problema y se mantiene. Premisa: Siempre hay causas emocionales subyacentes, y por lo tanto necesidad de determinar los problemas emocionales dinámicas. Ventajas: La terapia de la voz es también un proceso de auto-conocimiento. Entender la "historia emocional" disfonía puede ayudar a comprender el comportamiento emocional del individuo. Crítica: Comprender la dinámica emocional no garantiza una nueva voz. El paciente puede sentir ansiedad por la falta de medidas concretas para lograr una mejor producción vocal. Indicación: Este es un lugar efectivo donde se utiliza la voz como un medio para expresar el contenido emocional del individuo o sirve como efectos secundarios disfonía, o psicógenos en disfonía.

Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del griego Aitiología, por el Latín Aetiologia – Origen de las Cosas)

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Enfoque:La eliminación de la causa de la perturbación. Premisa: Es esencial para la identificación y la modificación o eliminación de las causas de la disfonía o factores relacionados. Ventajas La eliminación de la causa de la disfonía, las posibilidades de recaída son prácticamente inexistentes. El paciente se siente cómodo porque sus experiencias de tratamiento basada en la eliminación de la génesis de la perturbación. Crítica No siempre se puede eliminar o incluso identificar la causa de la disfonía y sin embargo, no cuenta con recursos para el tratamiento de la paciente. La relación causa-efecto no es necesariamente directa y única. Muchos tienen disfonía ya causa muertos, sin embargo, la voz aún cambiar la fijación de ajustes funcionales del motor inadecuados. Indicación: Cuando la causa se puede controlar, como la disfonía reflujo laringofaríngeo y marcos de abuso de la voz, que puede o no estar acompañado por el diagnóstico de nódulo o pólipo vocal, o edema de las cuerdas vocales.

Terapia vocal fisiológica (fisiología: psicología griega – naturaleza física)   

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Fuente: Modificación de actividad fisiológica inadecuada. Premisas: Dadas las funciones fonatorias y laríngeas son esenciales para modificar las relaciones musculares y respiratorias. Ventaja: los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir enormemente a una solución rápida de muchas disfonías. El monitoreo visual acústica de la laringe o vocales dinámicas permite la identificación de la contribución de las cuerdas de la fuente (laringe) en dos filtros (sistema de resonancia) una producción vocal. Criticas La fisiopatología puede ser no modificable e incluso no tiene los recursos para tratar a un paciente. Las causas emocionales, no siendo consideradas, pueden ser restrictivas en las modificaciones fisiológicas. Puede permanecer en los aspectos fisiológicos súper centrado y cometer el error de tratar la alteración laríngeo o vocal, y no al individuo. Ésta terapia solo puede ser hecha cuando existen recursos avanzados de semiología vocal y laríngea instrumentación) por medio de la cual se obtienen datos necesarios de su planeamiento. Indicación La mejor opción de los casos de inadaptación vocal, cuando es posible conseguir un equilibrio fisiológico mejor que se ha presentado por el individuo, como los casos de alteración estructural mínima, en un caso de disfonía neurológica.

Terapia vocal eclético (eclética: del Griego Eklêktismós – método que consiste en reumatoides de diversos sistemas)  Fuente: Producción de una mejor voz para una comunicación más efectiva.  Premisa: Todos estos diversos sistemas ofrecen un tratamiento más amplio para el paciente.  Ventajas: El terapeuta tiene un mayor número de recursos de rendimiento, o que le dé una mayor seguridad. El mayor número de recursos disponibles se traduce en un cambio mayor de rehabilitación completa del paciente. El efecto de aplicación de procedimientos de diversas naturalezas ayuda a una mejor compresión de disfonía. El proceso de selección de abordajes puede ser emplear un excelente instrumento de ejercicio profesional o de un desenvolvimiento de una mente más científica.  Criticas Exige un conocimiento profundo y amplio de diversas áreas relacionadas con la voz. Tal como la comunicación, psicológica y medicina. Los terapeutas inexpertos se pueden sentir perdidos por las pocas condiciones de una actuación satisfactoria. El paciente se puede sentir bombardeado de procedimientos tentativos por parte del terapeuta más otras facetas del problema. Preguntas peculiares a un caso pueden ser colocadas a un segundo plano.  Indicación: Para una mejor orientación los casos complejos de disfonía orgánico funcional multifactorial, como por ejemplo, los nódulos vocales y granulomas de la laringe. ABORDAJES DE TERAPIAS MODERNAS La literatura disponible muestra distintos abordajes terapéuticos con enfoques variados tratamientos de problemas de la voz. En 1994, en centro nacional para voz y habla de la universidad de LOWA (NCVS) publicó un resumen de diferentes abordajes terapéuticos, como sugerencia la bibliografía.

Este resumen fue recientemente revisado por Verdolini (1998), con una mejor explicación de las técnicas utilizadas en la terapia de voz moderna. Estas son: terapia de voz confidencial, terapia de resonancia, terapia de fonación fluida, método de acentuación, técnicas facilitadoras, ejercicios de función vocal, método de Lee Silverman y masajes laríngeos. Algunas técnicas son específicas para determinadas situaciones u otras presentan indicaciones más amplias. Terapias de Voz Confidencial Este tipo de abordaje es utilizado para pacientes con lesiones laríngeas benignas, esencialmente derivados de un comportamiento vocal alterado, que poseen edema como modificación histológica de base, tal como nódulos, pólipos y diversos tipos de edemas de cuerdas vocales. El abordaje de voz confidencial, es por tanto, para pacientes que necesitará eliminar el abuso o mal uso vocal, permitiendo una producción vocal minimalista. Aunque los fundamentos de la terapia de voz confidencial, en otras palabras, una reducción del esfuerzo de la intensidad vocal, son procedimientos tradicionales, en rehabilitación de paciente con disfonía, un programa de este enfoque fue elaborado y descrito por primera vez por Colton & Casper 1990). Este enfoque, el paciente debe hablar sin esfuerzo, baja intensidad, produciendo una voz bastante soplada. Comparar ésta voz que utiliza en confidencial, surgiendo así el nombre del programa. Es importante certificarse de que el paciente no reduzca el movimiento de la articulación de los sonidos bajos de frecuencia vocal al utilizar una voz confidencial. Es importante certificarnos también de que el paciente esté realmente produciendo una voz con intensidad baja y no susurrada. Una voz confidencial debe ser utilizada en toda el habla, durante 4 semanas, después de un tratamiento inicial en sala de terapia. La autora describe que son necesarias 4 sesiones y media, para realmente capacitar al paciente y utilizar la cualidad vocal deseada. Cuando también deben ser discutidas y anticipadas situaciones de frustración y problemas, como hablar en ambientes ruidosos. Todo discurso de alta intensidad, es eliminado bruscamente y temporalmente. Otra orientación importante y que también se trabaja en éste periodo se refiere a la modificación de las coordenadas neumofonoarticulatorias, ya que será utilizado un menor número de palabras por respiración, debido a un mayor gasto de aire. Se sugiere un aumento de ingesta de líquidos, aconsejando al paciente acarrear con él una botella de agua, ya que uno de los efectos del aumento del flujo de aire es la sequedad mucosa translaríngea. Después de 4 semanas de utilización continua de la voz confidencial, el paciente debe ser nuevamente sometido a evaluación otorrinolaringólogo para la verificación de las modificaciones obtenidas de las lesiones laríngeas en un mecanismo de producción vocal, y enseguida abordar la rehabilitación tradicional, como objetivo de dar continuidad al tratamiento. Este tipo de fonación ocurre una disminución de movimiento de aducción de las cuerdas vocales provocando un impacto menor, de esta manera, reduce las posibilidades de un trauma laríngeo. Colton & Casper (1996) describen que durante la realización de voz confidencial, la glotis permanece levemente abierta, con una reducción de fuerza de contacto que le da una compresión mediana a las cuerdas vocales. En ausencia de la tensión laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico y reducida. Puede haber una tendencia de producir una voz soplada, con una ranura glótica posterior y configuración glótica en Y. se verifico también, que los pacientes pasan fácilmente de la voz

privada de vocalización aumentada sin retornar a patrones abusivos. De esta forma, el abordaje de voz confidencial puede ser entregada como un procedimiento inicial en pacientes con lesiones de masa benignas, pudiéndose observar una reeducación de un 60% del tamaño de la lesión posteriormente a un mes de su aplicación.

Terapia de Resonancia Una terapia de resonancia es un abordaje holístico de la terapia de la voz, utilizando el tratamiento de individuos con hipo o hiperfunción vocal, llamada Método Lessac o método Lesaac-Madsen de resonancia. Este abordaje es el resultado de convergencia del conocimiento de la voz de artes escénicas, particularmente del teatro, sumado a un conocimiento de ciencias físicas y cognitivas. La premisa básica de una configuración laríngea específica puede

ser identificada y ajustada voluntariamente, a fin de producir una voz más fuerte y con menor esfuerzo pulmonar, y que coincide como reeducación no estresar el impacto entre las cuerdas vocales. El resultado de una voz con buen funcionamiento de cualidades estéticamente agradables y que puede ser oída en todos los ambientes, más allá de presentar un menor riesgo de comprometer los tejidos de la laringe. Una premisa paralela, más igualmente importante, es que la adquisición de nuevas habilidades vocales e identificación por atenuación sensorial durante el entrenamiento, particularmente es un efecto cinemático, y no por medio de explicaciones verbales. Un método de resonancia es recomendado como un método de prevención de disfonías, para un perfeccionamiento vocal, para pacientes con disfonías funcional y para problemas de educación de las cuerdas vocales. Dos aplicaciones principales son los casos de disminuyendo el impacto durante el cierre glótico, es el mismo produciendo una voz clara e intensa. Comparando una terapia de resonancia con una terapia de voz confidencial para el tratamiento de nódulos vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye que dos métodos de rehabilitación que promueve beneficios para los pacientes, de que una técnica se desarrolla nódulos, que asociados a los están pliegues invariablemente glóticos que necesitan reducción y concentración de esfuerzo de aducción y las parálisis que necesitan una mejor educación. Arthur Lessac, profesor de técnica vocal de teatro, uno de los dos precursores de resonancia, que empezó a ser entrenada solamente a voz profesional, y también a la clínica vocal. Este abordaje consiste en dar énfasis a sensaciones de vibración de la cara durante la fonación. Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal “i” asociados a sonidos nasales, como “m”, “n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales utilizadas como una técnica de resonancia que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como facilitadores para promover sensación de vibración en la cara. Una propuesta srcinal de teatro fue adaptada para la clínica fonoaudiológica. Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) desenvolverán un programa de rehabilitación vocal con 8 semanas de duración, como una fuente de propuesta de terapia de resonancia, lo cual son trabajados como sonidos nasales, designados genéricamente como zumbido. Después de desenvolver una sensación de emisión resonante, se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o en canto. Este programa pone más énfasis en información sensorial relacionada con la voz resonante de las explicaciones fisiológicas de proceso de producción vocal. Las cuerdas vocales, durante la ejecución de esta técnica, tiende a permanecer levemente separadas,

que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como generalmente las actividades diarias uso de la voz;enfueron atestiguados pordel la evaluación perceptivo auditivo vocal, medidas de esfuerzo fonatorio e imagen laríngea, teniendo modificaciones de un grupo control. En un estudio posterior, Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998) verifican que tanto individuos con nódulos como aquellos con laringe normal consiguen producir una voz resonante con este método, con una configuración laríngea levemente abducida o levemente aducida, diferente el ajuste observado en una producción de voz comprimida a velada. Tal abordaje es bastante útil y ofrece un ajuste laríngeo saludable. facilitadores para promover sensación de vibración en la cara. Una propuesta srcinal de teatro fue adaptada para la clínica fonoaudiológica. Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) desenvolverán un programa de rehabilitación vocal con 8 semanas de duración, como una fuente de propuesta de terapia de resonancia, lo cual son trabajados como sonidos nasales, designados genéricamente como zumbido. Después de desenvolver una sensación de emisión resonante, se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o en canto. Este programa pone más énfasis en información sensorial relacionada con la voz resonante de las explicaciones fisiológicas de proceso de producción vocal. Las cuerdas vocales, durante la ejecución de esta técnica, tiende a permanecer levemente separadas,

Consideraciones sobre atención domiciliaria al individuo mayor Las diversas situaciones pueden requerir la atención domiciliaria al individuo mayor, especialmente considerando dificultades de locomoción inherentes a la edad y los diversos disturbios asociados ya citados. en estas situaciones la atención en sistema home care puede significar la viabilidad del tratamiento. Al prepararse para hacer la atención domiciliaria; el fonoaudiólogo debe ser consciente de algunos procedimientos fundamentales para el éxito del tratamiento: 

Higiene: las medidas básicas de higiene en la atención fonoaudiológica son fundamentales, especialmente en lo que se refiere a la transmisión de enfermedades

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Ambiente adecuado:

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Presencia de familiares:

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Hábitos de domicilio: