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CAPÍTULO II - EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 1 2.1. LA FASE DE LA DESVINCULACIÓN O DE LA SEPARACIÓN

La fase de la desvinculación o de la separación consiste, en lo referente al ciclo vital, en el desarrollo de un proceso gestado en la fase de la individuación (véase más abajo) y que se realiza en forma de alejamiento del individuo de su familia de origen. En términos cronológicos, empieza al final de la adolescencia y acaba con el alejamiento físico y/o emotivo de la persona respecto de su familia. Este alejamiento, que concluye con rituales más o menos formalizados (el matrimonio, el cambio de residencia, el traslado, la elección de un trabajo autónomo), constituye un pasaje crucial en la historia de una persona. Y es en torno a dicho alejamiento y a las dificultades que puedan aparecer, que hay una incidencia particularmente importante de trastornos psicopatológicos de área psicótica en el ámbito de uno de los hijos. Efectivamente, los trastornos psicóticos, observados desde el punto de vista del ciclo vital de la familia, se pueden encuadrar regularmente como la expresión sintomática (“emergencia subjetiva”) de una patología de la desvinculación. Una descripción que da buena cuenta de la complejidad y de la delicadeza del proceso del que estamos hablando es la de Boszormenyi-Nagy. La desvinculación (o la separación) necesita un claro movimiento disyuntivo por parte de un miembro, e implícitamente por parte de todos los demás. Como proceso emotivo, la separación es la expresión de una fase crucial del desarrollo de toda la familia. Puesto que cada miembro de la familia es una parte importante del fondo dialéctico de la personalidad de los otros, no tener ya al otro como compañero de diálogo significa una pérdida dolorosa para la configuración sujeto-objeto de cada uno de los miembros. La individuación, por su carácter de premisa de la separación, había significado ya, en parte, el final de un acercamiento amorfo y simbiótico. El alejamiento de un miembro no perjudica solamente las relaciones directas del que se va con cada uno de los otros, tomados de uno en uno, sino que provoca una reacción en cadena de cambios relacionales compensatorios entre los restantes miembros del sistema familiar. El resultado de estos nuevos reordenamientos depende de la madurez de la familia en su conjunto, además de la madurez de los diversos miembros considerados como individuos. Más específicamente, éstos consiguen aceptar el abandono en la medida en que son capaces de absorber los patrones de necesidad respecto a los demás, “declarados” por cada uno de ellos. Y a la inversa, la pérdida de un hermano, por matrimonio o por muerte, puede “precipitar” la psicosis en uno de los otros hijos, o incluso en uno de los padres, que con anterioridad se encontraban compensados. La separación es un proceso bastante complicado y requiere, para lograr un éxito total, que se hayan alcanzado de manera satisfactoria las metas de la afiliación y de la individuación. Sólo después de haber tenido relaciones estrechas y de confianza, y esto de forma recíproca con los otros miembros de la familia, y si tales relaciones han sido interiorizadas, podrán los vástagos cortar los lazos familiares y sustituirlos por vínculos extra-familiares. La separación viene precedida con frecuencia por un reajuste de las relaciones intrafamiliares de los hijos; por ejemplo, en el caso de una chica adolescente, desplazando una parte de su intensa relación con la madre, al padre o al hermano. Diversas fuerzas familiares complejas pueden obstaculizar los movimientos de un miembro hacia la separación, incluso en una familia “normal”. Uno de los hijos puede haberse convertido en el símbolo de un concepto familiar inconsciente, o de una fantaseada “unión familiar”. Hemos visto familias en que una de las hijas había sido elegida para desempeñar el papel de la que se queda con la madre cuando los otros hijos se casan. La presión moral para la aceptación de este rol de dama de 1

Cancrini, L.; La Rosa, C. (1996). La caja de Pandora: Manuel de psiquiatría y psicopatología. Barcelona: Paidós.

Capítulo II - El área de la desvinculación y de las psicosis compañía la pueden ejercer, en forma de una indiscutible expectativa, los padres, amigos o consejeros religiosos. Es como si a uno de los hijos se le destinase a pagar a la madre cuanto ésta ha hecho por sus hijos. Este tácito acuerdo familiar confirmará las necesidades de identidad personal de esta hija sólo a condición de que asuma la tarea que se le ha asignado, calmando así el sentido de 2 culpa de los otros.

La observación de Boszormenyi-Nagy sobre la “dama de compañía” es fundamental para entender el significado sistémico de la patología ligada a la desvinculación; con una renuncia voluntaria, no sintomática, ya que está justificada (convalidada) racional y culturalmente, uno de los hijos puede asumir el rol de custodio de los mitos y de las tradiciones emotivas de la familia.2 Sin embargo, planteándolo en término de ciclo vital, este tipo de elecciones es de gran interés para nosotros, ya que tiene gran semejanza con lo que sucede en las psicosis, porque los comportamientos sintomáticos, considerados en su conjunto y en su desarrollo a lo largo del tiempo, pueden llevar al paciente designado a una “renuncia” análoga. La diferencia más importante es la falta, en este caso, de una justificación culturalmente consolidada, así como el desarrollo de una contra tendencia expresada en forma de ansiedades compensatorias y/o de movimientos auto y/o heteroagresivos (según el tipo de defensa predominante en una determinada fase, en un determinado sujeto o en una determinada constelación interpersonal). Dos observaciones antes de pasar a la psicopatología. La primera, a propósito del término renuncia, elegida en coherencia con una sintaxis terapéutica ampliamente discutida en otra parte 3, y de la necesidad de averiguar su importancia no dentro de las elecciones conscientes del individuo o del grupo, sino dentro de una valoración global de sus comportamientos y de la sucesión de éstos en el tiempo: es decir, como expresión de una operación mental subyacente capaz de dar sentido a cada uno de los pasajes, del mismo modo que la observación del hormiguero nos permite “dar un sentido” al comportamiento de cada hormiga 4. La segunda, a propósito de las relaciones entre la fase de la desvinculación y la del joven adulto en fase de organización. En efecto, como veremos dentro de poco, éstas coinciden ampliamente desde el punto de vista cronológico y, sin embargo, distinguen dos vertientes integradas y complementarias de la experiencia individual: la ligada a la capacidad de trazar límites (reinvirtiéndola desde el punto de vista de la economía afectiva y, con el paso del tiempo, organizadora) respecto al sistema familiar de procedencia, y la ligada al diseño de un proyecto personal propio (invirtiéndola de nuevo fuera de la familia). En términos sistémicos, la diferencia está en el tipo de circuito que entra en activación, de tal modo que, a través del desarrollo de un círculo vicioso de refuerzos recíprocos, acaba por aparecer el síntoma. Recordamos aquí que se debe hablar de patologías ligadas a la desvinculación cuando el problema concierne al hecho de tener o no la responsabilidad de perfilar y afirmar la propia autonomía, de la forma que sea y dondequiera que sea; una autonomía que no está ya en discusión en la fase de organización.

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Véase una ejemplificación especialmente interesante del modo en que esta función se puede reconstruir y utilizar terapéuticamente en Ph. Caillé, Y. Rey, Il était une fois, Paris, ESF 1988 (hay versión castellana: Érase una vez, Buenos Aires, Nueva Visión, 1990). 3 Cancrini, La psicoterapia: gramática y sintaxis, op.cit. 4 La idea es de D.R. Hofstadter, Gödel, Escher, Bach, Milán, Aelphi, 1988 (hay versión castellana: Godel, Escher, Bach, Barcelona, Tusquets, 1987) y ha sido desarrollada en esta dirección por L. Cancrini, “A propósito di Bateson, di partiecelle, di formica, di Far West, di Ullisse e di método scientifico”, en Ecologia della mente, 7, 1989, págs. 51-61.

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2.2. PSICOPATOLOGÍA La psicopatología de la fase de la desvinculación se desarrolla de muy distintas maneras. Desde el punto de vista clínico, requiere la consideración de cuatro situaciones muy distintas entre sí; − la de la desvinculación imposible a la que pertenecen, desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, las formas graves, tipo 2, de esquizofrenia, comprobándose, desde el punto de vista de la familia, la existencia de una “masa indiferenciada del yo”; − la de la desvinculación inaceptable (esquizofrenia de tipo 1, familias ligeramente más diferenciadas); − la de la desvinculación aparente (psicosis cíclicas); − la de la desvinculación de compromiso (trastornos límite; en esta situación y en la anterior se encuentran familias con niveles de individuación siempre por debajo de 30). Las discutiremos después ampliamente: a) Analizando el cuadro de las distintas situaciones psicóticas con ejemplos clínicos demostrativos; b) Evaluando la compatibilidad de esta clasificación con los datos suministrados por algunas investigaciones fundamentales realizadas en este sector. 2.3. CLASIFICACIÓN DE LAS ESQUIZOFRENIAS Y CICLO VITAL Hemos hablado ya de cómo Kraepelin distinguió, a finales de 1800, dos grandes grupos de psicosis: las de evolución progresiva, que daban lugar a una “demencia precoz”, y las periódicas, de evolución benigna. Nosotros, por nuestra cuenta, hemos reconsiderado esta distinción en el ámbito del esquema 3, proponiendo la idea (sobre la que volveremos más adelante) de que las fases intercríticas del trastorno cíclico de estas últimas correspondan al establecimiento de un compromiso que lleve a considerar la desvinculación el paciente designado como aparente o inestable. Sin embargo, delo que debemos ocuparnos ahora es del problema de una distinción necesaria en el campo correspondiente al otro grupo de las psicosis, que es la suma de las que Kraepelin había reagrupado (unificando la hebefrenia de Hecker, la catatonia de Kahlbaum y otros trastornos delirantes denominados de distintas formas) bajo el término de “demencia precoz”, y que Bleuler definió, en cambio, en 1909, como grupo de las esquizofrenias, subrayando, de este modo, la heterogeneidad de las clínicas, de la evolución y del estado final 5. Trabajando dentro de una estructura que le permitía reconstruir y seguir a lo largo del tiempo el curso de los trastornos psicóticos, manteniendo relaciones continuas con las personas y con el contexto social y familiar de procedencia, Bleuler se dio cuenta, de hecho, de que el problema de la esquizofrenia es un problema bifronte. Dentro de ciertos límites, los síntomas de este tipo de pacientes son efectivamente deducibles psicológicamente 6 para el observador que conoce las circunstancias reales de sus vidas. Más allá de estos límites, que podemos decir que estaban marcados por la competencia y la fortuna del observador (Bleuler, entonces se daba cuenta de ello relativamente), los síntomas se volvían incomprensibles: lejanos, para los 5

Para una breve historia de estos conceptos y para el significado de términos como “demencia”; “hebefrenia”, “catatonia”, “esquizofrenia paranoide”, y otros, véase el Glosario al final del capítulo. 6 Bleuler ha recibido una importante contribución en esta dirección del trabajo de C.G. Jung (documentado en el libro pionero Psicología della dementia praecox, ed. Orig. 1907, en C.G. Jung, Opere, vol. 3, Turín, Boringhieri, 1971 (hay versión castellana: Psicología de la demencia precoz, Barcelona, Paidós, 1990). (Véase cap. 1. Nota 1.).

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oídos de quien los escucha, como los producidos en otras circunstancias por una enfermedad orgánica del cerebro. Sin embargo, la cuestión más seria parecía desde entonces la ligada a la evolución. Comprensibilidad (o bien, mirándolo desde otro punto de vista, capacidad por parte del paciente designado de volver comprensible la vivencia que está en la base del síntoma) y reversibilidad del trastorno son, en efecto, conceptos que para Bleuler se relacionan de una manera bastante evidente, lo que significa, en la práctica, que el trastorno esquizofrénico se puede presentar esencialmente de dos maneras: a) en forma de historia personal desafortunada pero reconstruible y con características, en principio, de una cierta reversibilidad: con una evolución clínica por crisis, separadas por fases de remisión, que se asocia a la de la forma paranoide (o a la de la catatonia periódica) confundiéndose, a veces, con la de la psicosis cíclica; b) en forma de historia personal que se aleja de la de los otros seres humanos de modo aparentemente inexorable; con espacios reducidos de comprensibilidad y con márgenes muy reducidos de curación, con una evolución clínica que, cada vez con más frecuencia, parece calcada de la de la forma hebefrénica o hebefreno-catatónica. Esta distinción, que nosotros hemos resumido y concretado de este modo, es, de hecho, crucial en la historia de la psiquiatría, y débil, desde el punto de vista teórico y nosográfico, porque la categoría de la comprensibilidad tiene bien poco de objetivo y porque la posibilidad de entrecruzar en la misma historia manifestaciones que se refieren a uno u otro tipo de discurso, sobreponiéndolas de formas diversas, vuelve ulteriormente complejo el problema planteado por Bleuler. Es importante, sin embargo, desde el punto de vista de la clínica, por su capacidad para señalar la diversidad entre dos condiciones morbosas que no es en absoluto útil considerarlas juntas, como señalaron Claude en Francia, Freud en Viena, Sullivan en los Estados Unidos y tantos otros en todo el mundo: proponiendo la necesidad de diferenciar en concreto la demencia precoz de las esquizomanías (Claude), los delirios histéricos (Freud), las esquizofrenias (Sullivan), y esto precisamente en razón de que los trastornos caracterizados por la posibilidad de ser “comprendidos” mediante un análisis de tipo psicológico presentan una distinta evolución a lo largo del tiempo 7, como ha vuelto a proponer recientemente Crow, al distinguir los esquizofrénicos de tipo 1 de los de tipo 2, sobre la base de una análisis de las alteraciones anatomopatológicas puestas de manifiesto con sofisticada metodología “en vivo” y verificando una correlación muy alta entre la presencia e estas alteraciones y la evolución de tipo hebefrénico o hebefreno-catatónico”. En consecuencia, tenemos un dualismo nosográfico como convicción difusa entre los autores que se han ocupado de dicho argumento, lo que permite contemplar la posibilidad, que sin embargo es sólo reciente, de proponer una explicación aceptable de la confusión a la que nos llevan las situaciones en las que las formas clínicas se superponen, mediante la utilización del concepto de Sullivan relativo a los niveles de individuación y a las fases del ciclo vital en las que el proceso se pone en marcha 8.

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Un amplia bibliografía para una reconstrucción minuciosa de estos trabajos se puede encontrar en L. Cancrini, N. Ciani, Schizofrenia: dalla personalità alla malattia, Roma, Il Pensiero Scientifico, 1969. Por lo que hace referencia a Freud, se puede reflexionar especialmente sobre el delirio del joven arqueólogo enamorado de Gradiva, y sobre las analogías entre el sueño y el estado delirante agudo trazadas por Freud en este famoso ensayo.

Llegados a este punto, el problema que surge es muy complejo. Efectivamente, el origen orgánico de la demencia precoz no es demostrable con investigaciones efectuadas después, es decir, cuando la enfermedad ha evolucionado en el tiempo, y a los pacientes se les ha sometido a prolongados y pesados tratamientos, capaces de modificar su sistema nervioso central. Por otra parte, es también posible, en estos casos, que el trastorno ansioso repercuta en el cuerpo (hipótesis que ya planteó Jung cuando habló de “trastorno psicosomático” precisamente a propósito de esto). Sobre la distinción

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ESQUEMA 3. LA DESVINCULACIÓN: TABLA DE LAS CORRESPONDENCIAS N.1.

Fase del ciclo vital

Emergencia subjetiva: diagnóstico psiquiátrico en la esfera del paciente designado

Localización

Patologías correlacionadas

A. La desvinculación es imposible: mucho antes del tiempo en que ésta se da normalmente, los jóvenes han mostrado ya evidentes dificultades en la fase de individuación y ha empezado a cerrarse toda posibilidad de llegar a ella de una manera que les permite realizarla.

Formas “evolutivas” de síndrome disociativo: esquizofrenias “verdaderas” en el sentido de Wynne (véase apart. 2.8) y de los autores que hablan de la necesidad de distinguir dos tipos de enfermedad disociativa (variante hebefrénica en el sentido de Sullivan, véase texto)

El hijo en fase de individuación y de desvinculación

Pseudomutualidad de estructuras límite establecidas en el plano de los padres: dificultad de organización del joven adulto y dificultad del joven adulto en relación a uno o más miembros de la fratria.

B. La desvinculación es inaceptable: la familia no consigue hacer frente a un hecho que marca, en el contexto propio de la familia, la emancipación afectiva de un hijo: la desvinculación no se produce o se produce durante breves periodos y en sectores limitados.

Formas de síndrome paranoide en el sentido de Wynne (véase apart. 2.8): esquizofrenias “catatónicas” en el sentido de Sullivan.

El hijo en fase de desvinculación u otro miembro de la fratria; más raramente uno de los padres.

Conflicto abierto en situación de impasse en el plano de los padres si el paciente designado es uno de los hijos, dificultad del joven adulto en relación con otros miembros de la fratria.

C. La desvinculación es aparente: se presenta de una manera incompleta y parcial, con retornos imprevistos hacia atrás o con graves limitaciones de la persona.

Crisis de tipo esquizoafectivo: crisis maníacas y depresivas formas graves de anorexia mental y de toxicomanía de tipo C.

D. La desvinculación se determina en torno a un compromiso es decir, mediante la asunción de un proyecto que no pertenece al sujeto, sino a la familia.

Trastorno psicótico de la personalidad: esquizoide o límite con posibles complicaciones del tipo “brote psicótico”, forma menos grave de toxicomanía de tipo C o anorexia verdadera (véase también desarrollo paranoico).

Trastorno difundido. Posible circularidad de episodios distímicos entre uno de los hijos y uno de los padres (pseudoherencia del trastorno cíclico, véase texto). Habitualmente difundido a varios miembros de la familia.

Trastorno habitualmente difundido (véase texto)

entre esquizofrenias tipo 1 y 2, véase T.J. Crow, “The Two Syndrome Concept: Origin and Current Status, en Schizophenia Bulletin, 11, 1985, págs. 471-485.

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