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• Silvia Silva

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SÍNTESIS DE LA CAJA DE PANDORA CAPÍTULO 1 – La clasificación de los trastornos psiquiátricos, un problema que va adelante desde hace dos siglos La psiquiatría se centra en la idea de comprender las manifestaciones psíquicas anormales sin recurrir a explicaciones de carácter moral o religioso. Su estudio comenzó con los que Bleuler llamó esquizofrénicos y Pinel, los portadores de trastorno mental. Este último estableció que se empezara a definir en términos científicos e identificar las causas, evolución, reversibilidad y terapia; los empezó a tratar de modo humanitario. Trastorno psiquiátrico: trastorno de funcionamiento de la mente, que puede volver a funcionar de manera normal si las condiciones externas lo permiten. Es según la medicina de entonces que se forma el tratamiento de los locos (tratamiento de la psique) y se determinan el nacimiento de la clínica psiquiátrica. A finales del 1800 se da la separación entre la psiquiatría (síntomas de la enfermedad de la mente) y de los problemas de personalidad (evaluación en ausencia de síntomas). Sin embargo, la mayor preocupación es la de definir una nosología de los trastornos psiquiátricos: una clasificación de las enfermedades. Kraepelin: “si poseyésemos conocimientos particulares de anatomía patológica, etiología o sintomatología de la locura, no sólo se podría encontrar una clasificación de las psicosis, sino que cada coincidiría con las otras dos restantes. Es precisamente este postulado el fundamento de la investigación científica”.

El síntoma es un mensaje en código, punto de equilibrio y de mediación en el conflicto entre instancias (partes) distintas de la personalidad; manifestación directa en el exterior de un hecho que se produce en el ámbito del sistema nervioso. Lo importante a entender el síntoma no era la identificación de las causas de la enfermedad, sino la reconstrucción de las secuencias de eventos que permiten comprender su origen y significado. Es el paso, reconstruible y modificable, de un discurso entre la persona que lo sufre y los otros. La reconstrucción del sentido del síntoma requiere de la técnica psicoanalítica, capaz de descodificar el lenguaje propio del síntoma. La defensa es, según Freud, un conjunto de operaciones psíquicas que intervienen a un nivel inconsciente, útiles para evitar la perturbación y mantener o restablecer la integridad y la constancia del yo.  

Mecanismos de defensa: Son aquellos con los que indirectamente se manifiesta en el exterior el problema de la persona que los usa. Lapsus: Acciones que no alcanzan el resultado perseguido, éste es sustituido por otro que no entraba en la intención consciente de su autor.

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Represión: Mantener fuera de la experiencia consciente los pensamientos, imágenes o recuerdos, que representan una pulsión displacentera. Dichos contenidos psíquicos, que se alejan de la conciencia, tienden a reaparecer bajo forma de síntomas, sueños o lapsus. Fase: Distintos modos en los que se manifiesta la pulsión sexual del hombre. Freud define fases en que se busca la satisfacción de la libido estimulando zonas erógenas. Propone tres fases pregenitales (oral, anal y fálica) y una fase genital. La fase evolutiva que el niño está atravesando depende el tipo de mecanismo predominante, el en nivel de formación de los síntomas.

Bergeret: la estructura de base de la personalidad corresponde al conjunto de los mecanismos psíquicos puestos en acción en originalidad individual y, al mismo tiempo, al modo en que estos mecanismos entran en interacción los unos con los otros, según esquemas específicos o latentes. La estructura de base se define por la fase del desarrollo en la que se determina la dificultad más grave.  

Carácter: tipo de funcionamiento relacional y visible de cada estructura de base. Síntomas: reflejo relacional visible de una estructura subyacente fija y escondida.

Las presiones durante la infancia determinan la fijación de la libido. La capacidad innata para tolerar la angustia es lo que lo volverá más o menos débil.

Melanie Klein propone fases precoces del desarrollo infantil y mecanismos psíquicos mucho más primitivos a los estudiados por Freud. La posición esquizoparanoide plantea experiencias similares a la posición paranoide de los adultos que presentan trastornos de tipo esquizofrénico. Y la posición depresiva, con defensas de tipo maniaco y depresivo análogas a las de los pacientes depresivos o maniacos. Propone la distinción entre pacientes de área neurótica, pacientes en situación límite y pacientes de área psicótica. Distinción fundamental entre el mecanismo de proyección y el de la identificación proyectiva. En el infante la identificación proyectiva corresponde al desarrollo de la posición esquizoparanoide. El mecanismo fundamental utilizado por el niño en esta fase es el de defenderse de las angustias y de los impulsos escindiéndolos de la imagen del self y proyectando estas partes escindidas en la madre. La identificación proyectiva proviene de la escisión del yo y de la proyección de partes del self en los otros. 

Identificación proyectiva: a) proyectar los aspectos intolerables de la experiencia intrapsíquica sobre un objeto; b) mantener la empatía con los

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aspectos proyectados; c) intentar controlar el objeto, como continuación de los intentos de defensa; d) introducir en la vida inconsciente del objeto los aspectos proyectados. Proyección: a) represión de una experiencia psíquica inaceptable; b) la proyección de dicha experiencia sobre un objeto; c) la falta de empatía con lo que se ha proyectado; d) el alejamiento y extrañamiento del objeto como complemento de la tentativa de defensa.

Bowen propone una escala que hace referencia a los niveles de la diferenciación: 0-25 – Nivel profundo de fusión del yo. Incapaces de usar un yo indiferenciado, buscan vínculos de dependencia. Área de la psicosis. De 0-10 se encuentran los esquizofrénicos más graves, y más arriba se encuentran las estructuras de situaciones límite. 25-50 – Fusión del yo menos intensa y self poco definido. Personas sensitivas que se entusiasman con alabanzas y aprobaciones, y se derrumban con las críticas. 50-75 – Grados de diferenciación más altos, opiniones bien definidas, pero la presión hacia el conformismo es grande, y cuando están bajo tensión pueden tomar decisiones emotivas para no disgustar a los otros. 75-100 – Persona diferenciada. Luchan por sus principios y alcanzan objetivos prefijados, seguros de sus opiniones y convicciones, pero nunca son dogmáticos o rígidos en su modo de pensar. Niveles funcionales de la diferenciación: Cuanto más intenso es el grado de fusión del yo, mas aumenta el dar/compartir el self dentro de la masa del yo familiar. Cuanto mayor es el decantamiento dentro de la masa del yo, más profundas serán las discrepancias entre los niveles funcionales del self. El diagnostico debería desarrollarse teniendo en cuenta el área del trastorno, su emergencia subjetiva, así como de la fase del ciclo vital al que hace referencia. Áreas de la psicopatología: clasificación fenomenológica psicodinámica clásica, Bowen, y de Bergeret y Kernberg Jaspers Laplanche y Bergeret y Bowen Pontalis Kernberg Reacciones Neurosis traumáticas Neurosis Neurosis de Área de las 50-60 transferencia neurosis (proyección) Tx de la Tx grave del Área del tx 25-35 personalidad carácter y la límite 20-25 personalidad: (identificación

de

Jaspers,

Cancrini y De la Rosa Área de las reacciones Área de las neurosis Área de las situaciones límite

situación limite neurosis carácter Psicosis

proyectiva sin y pérdida del de contacto con la realidad) Psicosis Área de las 0-20 Área de las psicosis psicosis (identificación proyectiva y pérdida de contacto con la realidad) Área del Área del 20-35 con Área de los desarrollo desarrollo patologías desarrollos o sociopático, sociopático o intersistémica patologías paranoico, neurosis s intersistémicas defectual abandónicas y paranoia Ciclo vital según Milton Erickson: la situación de la familia durante la adolescencia, la situación de la desvinculación, la situación del joven adulto en fase de organización, la situación propia de la familia con un niño pequeño, la situación de la tercera edad. Trabajo terapéutico no sintomático: Se basa en la reformulación de la petición de ayuda, y en la elaboración sucesiva, por parte paciente, de la petición reformulada. Búsqueda de las conexiones entre vicisitudes significativas, personales e interpersonales, y en el desarrollo de los trastornos (sintomáticos o no). Todo esto, dentro de una «reconstrucción» más o menos orgánica de la historia familiar e individual que nos permita reformular las percepciones, expectativas, comportamientos y visiones del mundo.

CAPÍTULO 2 – El área de la desvinculación y de las psicosis Desvinculación: Alejamiento del individuo de su familia de origen, empieza al final de la adolescencia y acaba con el alejamiento físico y/o emotivo de la persona respecto a su familia. Los trastornos psicóticos observados desde el punto de vista del ciclo vital se pueden encuadrar en una patología de desvinculación. La separación es un proceso bastante complicado y requiere, para lograr un éxito total, que se hayan alcanzado de manera satisfactoria las metas de afiliación e individuación. Solo después de haber tenido relaciones estrechas de confianza, y si tales relaciones han sido interiorizadas, podrán cortar los lazos familiares y sustituirlos por vínculos extrafamiliares. Boszormenyi-Nagy: Cada miembro es una parte importante del fondo dialéctico de la personalidad de los otros, no tener ya al otro significa una pérdida para la configuración sujeto-objeto de cada miembro. El alejamiento provoca una reacción en cadena de cambios relacionales compensatorios entre los restantes miembros del sistema familiar. El resultado de estos reordenamientos depende de la madurez de la familia en su conjunto.    

Desvinculación imposible (esquizofrenia de tipo 2, «masa indiferenciada del yo») Desvinculación inaceptable (esquizofrenia de tipo 1, familias ligeramente más diferenciadas) Desvinculación aparente (psicosis cíclicas) Desvinculación de compromiso (trastornos límite, familias con niveles de individuación por debajo de 30).

Kraepelin psicosis de evolución progresiva (demencia precoz, hebefenia, catatonia y otros tx delirantes) y las periódicas. El trastorno esquizofrénico puede presentarse de dos maneras: a) Historia personal desafortunada, pero reconstruible: evolución clínica por crisis, separadas por fases de remisión, que se asocia a la de la forma paranoide (catatonia periódica). b) Historia personal que se aleja de modo aparentemente inexorable: espacios reducidos de comprensión y márgenes reducidos de curación, evolución clínica de forma hebefrénica o hebefreno-catatónica. Esquizofrenia tipo 1→ Desvinculación inaceptable: Paciente designado, los miembros de la familia están lo bastante individuados como para intentar la desvinculación, y demasiado poco individuados como para lograrla. Existe vínculo. Esquizofrenia tipo 2→ Desvinculación imposible: Procesos de individuación inciertos. (hebefrenicos). Falta de vínculo con el mundo interpersonal real.

Depresión y manía→ Alteración del humor y modificación secundaria de las otras funciones psíquicas. Tendencia a presentarse de nuevo en otros miembros de la misma familia (herencia); también se repiten a lo largo de la vida de la persona. Pueden alternar entre sí (tx bipolar) o repetirse del mismo modo (tx monopolar de tipo maníaco o depresivo). Depresión y ciclo vital Psicótica Neurótica Endorreactiva Equivalente Equivalente Cuadro funcional del funcional de las característico de brote psicótico neurosis de las dificultades transferencia tardías de la (histeria de pareja y de la angustia y de tercera edad conversión)

Traumática/reactiva Complicación autónoma en relación con un duelo vivido sin que el “principio de realidad” pueda desarrollarse

Estructura límite→ Situaciones intermedias u oscilantes entre una y otra parte del límite que separa las neurosis de las psicosis. La desvinculación de la personalidad límite se realiza a través de las características inconscientes que está profundamente arraigado en el inconsciente de uno de los dos padres: el hijo se mueve por la vida como un «delegado» de sus padres. «Esquizofrenias pseudoneuróticas»: dificultades de desvinculación cuya evolución en sentido esquizofrénico (desvinculación imposible), cíclico (desvinculación aparente) o límite (desvinculación de compromiso) depende de dos factores: la historia del sistema familiar y la terapia.

Wynne y Singer – Estilos comunicativos: 1) Pacientes esquizofrénicos con tx del pensamiento y comunicación amorfa: secuencias comunicativas con saltos, bloqueos, vaguedades y vacío de ideas. Empobrecimiento afectivo, embotamiento, estupidez y apatía. Esquizofrenia simple, infantil y de tipo hebefrénico. 2) Pacientes esquizofrénicos con tx del pensamiento y comunicación mixta: momentos de comunicación adecuado y claro, alternando con momentos de comunicación de tipo amorfo. Esquizofrenia hebefrénica o paranoide. 3) Pacientes esquizofrénicos con tx del pensamiento y comunicación fragmentada: capacidad comunicativa clara y adecuada, dificultad para integrar partes de su experiencia vital pasada o presente. Vulnerables a cualquier tipo de estrés, tx aumenta o disminuye en función de la situación emotiva. Tipo paranoide y límite. 4) Pacientes psicóticos: tx más estructurado, desorganización cognitiva permanente, defensas rígidas constrictivas del pensamiento y comunicación. Personalidades hiperorganizadas, de tipo esquizotípicas y esquizoides.

Clompl y Zubin – Modelo teórico multifactorial de la esquizofrenia: 

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Fase premorbosa: factores biológicos (genéticos o traumáticos) y psicosociales que predispone vulnerabilidad, baja tolerancia al estrés emotivo y cognitivo y capacidad insuficiente de integrar informaciones completas. Fase aguda de primera aparición conectada con hechos de vida estresantes Fase a largo plazo cuya evolución depende de influencias psicosociales, puede llevar a estados residuales de diferentes gravedades.

CAPÍTULO 3 – El área de las neurosis Relaciones del “área neurótica”: aquellas de las que uno se aleja con más dificultad y no permiten la individuación, son las relaciones en que existen altos niveles de sufrimiento percibido desde dentro. La escultora de la familia y el trabajo psicoanalítico se pueden considerar como dos modos distintos de representar una misma realidad. Freud→ En los excesos de frustración o de gratificación de líbido se encuentra la razón de la fijación, y en consecuencia, el origen de las neurosis del adulto cuyo itinerario es posible reconstruir dentro de la relación psicoanalítica. Los padres someten al niño a una serie de solicitaciones seductivas y/o traumáticas, y la violencia de estas solicitaciones es inversamente proporcional a los niveles de individuación de sus padres. Es como si el defecto de individuación se tradujese en una dificultad del niño a la hora de encontrar la justa distancia en su crecimiento, alternando desgarros (trauma) y acercamientos excesivos (seducción). Fry→ Contexto conyugal en el que se presenta un síndrome de angustia, fobia y un comportamiento estereotipado de evitación. La interdependencia entre los cónyuges invade el comportamiento de las parejas. El comienzo de los síntomas esta típicamente en correlación con un cambio en la situación vital del cónyuge. “Control dual”: los síntomas de la paciente la ponen en la posición de elegir que el otro miembro este siempre a sus órdenes. Su pareja no puede hacer un movimiento sin consultarla y obtener su aprobación. La dificultad del paciente cumple con la función de permitir al cónyuge que evite situaciones en las que podría sentir angustia o malestar. La acentuación de las manifestaciones de malestar en uno de los miembros de la familia constituye la emergencia de los síntomas sobre una estructura de personalidad mediante rasgos neurosis de carácter. El cambio en las reglas se hace necesario, dentro de un sistema, con la llegada/desaparición de uno de los miembros, o el cambio en roles/expectativas. Esta presente en el joven adulto en proceso de desvinculación; la retirada de una parte de sus investiduras afectiva sen la familia para constituir una nueva depende

de su nivel de individuación y el de los otros miembros. Los trastornos del área neurótica que se manifiestan en esta fase son las neurosis de transferencia, tx de disfunción sexual y tx precoces de pareja. 

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Neurosis de transferencia: Freud la clasificaba en histeria de conversión (conflicto psíquico se simboliza en síntomas corporales paroxísticos o duraderos), e histeria de angustia (se fija en forma más o menos estable a un objeto exterior determinado). El síntoma psicosomático se reactiva frente al contacto externo, proponiendo la posibilidad de un uso distinto del mismo síntoma. Neurosis de ansiedad: En la base del comportamiento fóbico se encuentra el desplazamiento y la proyección al exterior de una situación de conflicto interno no resuelto (impulsos sexuales edípicos o necesidades preedípicas no resueltas). Dichas evaluaciones irracionales están originadas por modelos específicos de comportamiento de los padres ante los hijos (padre ansioso, agorafóbico, hiperprotector, o que amenaza con el abandono o suicidio). Posibilidad de que un padre, subsistema o todo el sistema familiar actúen inconscientemente sobre el paciente de modo que limiten su capacidad de autonomía, mantenimiento equilibrios que protegen al sistema. Neurosis obsesiva: de carácter anal. Una rígida educación desde la primera infancia lleva consigo la represión de deseos y satisfacciones que vuelven a aparecer en forma de pulsiones y tenciones inadecuadas en constante lucha dentro del sujeto. Los obsesivos sienten el impulso de transgredir las reglas sociales. El niño no puede afrontar a la madre que se propone como figura de apego, ya que depende biológicamente de ella; solo puede estructurar esquemas adaptativos a las peticiones que se le hacen.

CAPÍTULO 4 – Los trastornos psiquiátricos del niño Genético: La relación entre situaciones extremas y los mecanismos de defensa se puede reconocer más fácilmente. Evolutivo: Las formas de emergencia subjetiva están influidas por la edad y niveles de organización de comportamiento, y a su vez pueden influir en el desarrollo de este. Sistémico: Dichos trastornos están relacionados con los pasos que llevan al niño de la dependencia funcional completa a la individuación, y plantean problemas de adaptación a un núcleo familiar que redefine sus contextos, roles y reglas. La construcción de una nosografía dinámica de los trastornos psíquicos del niñi reside en el análisis del continuum de sus reacciones. En la situación de duelo, las dificultades relacionadas con la separación de la figura que realiza funciones maternas para el niño se supera por la intervención de una figura sustitutiva que desarrolla funciones maternales a las que el niño ha tenido que renunciar.

Bowlby – Daño del trauma se puede plantear a partir de la interacción que se establece entre el niño y quien recoge su mensaje; de esto depende que sea: a) Resuelto mediante la acogida de peticiones del niño b) Favoreciendo la separación y el desarrollo de nuevas investiduras afectivas c) Introducido en un circuito patológico: Circuito

Modalidad Comportamiento predominante de del niño interacción aglutinada De sufrimiento o rechazo

Reacciones los padres

de Forma de la emergencia subjetiva Neurótico Padre que vive a Comportamientos través de sus transgresivos y/o tendencias y/o rasgos muy unido a él; sintomáticos vive como suyas neuróticos las emociones asociados a la del niño, pero no interiorización del puede aceptarlas conflicto Sociopático Desligada Comportamiento Ignorado o Progresivamente agresivo y/o de infravalorado en dramatizado por reclamo la familia el niño Psicótico Desconfirmación Comportamientos Interpretados Dificultad de del self del niño en como si no fueran definición del self general suyos Trastornos del niño inmerso dentro de un circuito neurótico→ inestabilidad, impulsividad, angustia, utilización de molestias psicosomáticas, rechazo/exceso alimentario, tx del sueño y retraso/bloqueo del aprendizaje o del desarrollo. Frente a situaciones ansiógenas suelen presentarse síntomas fóbicos e histéricos. Todas las neurosis tienen su origen en la infancia; sin embargo, raramente se manifiestan en esta fase. Según Freud, los síntomas se presentan en la fase en que el niño esta obligado a mediar entre el deseo y las exigencias del superyó. Lo que se manifiesta en el niño es una reacción neurótica, en relación con la situación actual; el tx es fugaz, la represión es capaz de controlarlo durante la fase de latencia. El problema, transformado en complejo por el distanciamiento y el tiempo, se presentará en la adolescencia. El trastorno del niño inmerso en un circuito neurótico: implica limitaciones funcionales, desarrolla una función protectora para los padres y el equilibrio de la pareja, y es susceptible de una completa remisión. Trastorno de comportamiento autista→ Tx referido a los primeros 2 años y medio de vida, con grave incapacidad de entrar en relación con otros, tx del lenguaje, ecolalias, insistencia en mantener determinadas pautas ambientales y estereotipias. Kanner: sus manifestaciones clínicas son de origen predominantemente psíquico, pero cuyos orígenes habría que buscar a nivel orgánico. Rutter: se produce cuando el niño entra en la primera individuación; el

elemento patógeno fundamental es el trauma experimentado en la fase inicial del desarrollo del lenguaje. Zappella: evitación activa de la comunicación interpersonal, “huelga de comunicación” que se expresa mediante todos los comportamientos de evitación: a) estereotipias gestuales, b) necesidad de mantener el ambiente inmutable, y c) movimientos autolesivos. Psicosis del niño→ Se manifiestan más tarde, en la segunda individuación. Unas veces se presenta como secuela de un síndrome autista no resuelto, y otras como trastornos del pensamiento y la afectividad, característicos de las formas graves de esquizofrenia. Las psicosis infantiles suelen presentarse en niños que nacen de padres con diagnóstico de psicosis, compatible con las explicaciones sistémicas que hacen referencia a una transmisión familiar basada en modalidades incongruentes de comunicación. La aparición precoz esta relacionada con la gravedad del trastorno de los padres. La emergencia sintomática funciona como elemento de equilibrio para los otros, volviendo más eficaces las defensas que les mantienen en contacto con la realidad. Fases del ciclo vital

Emergencia subjetiva

Otras posibles causas del tx Primera a) Tx del sueño- a) Carencia individuación (0-4) vigilia, afectiva a) Dificultad de comportamiento temporal o individuación alimenticio. parcial dentro de Susceptibilidad a b) Carencia circuitos enfermedades afectiva neuróticos físicas. Tx grave y b) Dificultad de psicosomáticos. estable individuación b) Retraso del con padres desarrollo físico y que no han psíquico. Tx del superado la lenguaje y desvinculació síndrome autista. n Segunda a) Tx neuróticos a) Carencia individuación (4-10) (fobias). afectiva a) Dificultades Dificultades temporal o de escolares. Tx parcial individuación psicosomáticos b) Carencia dentro de b) Tx psicóticos o afectiva circuitos pseudoneuróticos. grave y neuróticos Detención en el estable b) Dificultad de desarrollo individuación con padres que no han

Emergencias subjetivas en padres a) Tx del área neurótica en uno de los padres o en la pareja b) Brote psicótico de uno de los padres

c) Tx del área neurótica en uno de los padres o en la pareja d) Brote psicótico o desarrollo paranoide de uno de los padres

superado la desvinculació n CAPÍTULO 5 – La fase de la individuación afectiva: preadolescencia y adolescencia Adolescencia→ Fase de la vida en que dan sus primeras señales y se desarrollan la mayor parte de los tx psiquiátricos. Freud señalo la maduración sexual y la irrupción de los deseos de esta fase como la razón de la ruptura del equilibrio del final de la fase edípica, prolongado en la latencia. En la adolescencia se completa el proceso de la individuación afectica, en el cual al crecer el sujeto desplaza sus inversiones afectivas fuera de la familia de origen y de las figuras. Las jerarquías de valores aprendidas en la familia y la necesidad de adecuarse a las demandas externas proponen elecciones relacionadas con la presentación y percepción del self en fase de formación. Las confirmaciones y ataques de ambos frentes influyen profundamente en estructuras psicológicas flexibles y poco definidas. En esta etapa, la emergencia subjetiva hace referencia a la discontinuidad y fragmentación del trastorno, y la inespecificidad de los síntomas. Comportamientos de ruptura (drogas, conducta sexual precoz, problemas escolares) y trastornos psicosomáticos (acné empeorado por la manía de tocarse la cara, hiperhidrosis de las palmas de las manos, alopecia, tx del comportamiento alimenticio). Las provocaciones del joven en fase de individuación están habitualmente sostenidas, sugeridas y reforzadas por uno o ambos padres. La circulaicon de mensajes y de emociones no conscientes entre estos últimos y el hijo deben considerarse como elemento fundamental de la psicopatología del joven. Los síntomas del padre o la madre sustituyen (o se alternan) a los del hijo en la fase de la adolescencia o de la preadolescencia: especialmente, en forma de dificultad tardía en la pareja. Generalmente las dificultades más graves de los padres se evidencian en la fase de la individuación, cuando el desplazamiento de los intereses afectivos de los hijos requiere una importante reestructuración de las funciones que han desempeñado hasta ese momento.

CAPÍTULO 6 – La tercera edad Fase de la vida en la que el individuo percibe y afronta, solo o en pareja, la reducción progresiva de competencias, capacidades, salud, etc. en que se articulan los pasos de la vejez. El sentimiento depresivo relacionado con la pérdida de fuerzas y de intereses atañe a la mayor parte de personas ancianas con problemas psiquiátricos, y se manifiestan:

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En forma directa y explicita de vivencia depresiva En forma de acentuación depresiva del déficit de prestaciones En forma de neurosis de angustia, tendencia a somatizaciones y valorización interactiva En forma de organización delirante de la personalidad

Demencia→ profundo, global y progresivo decaimiento psíquico que altera las funciones intelectuales básicas y desintegra las conductas sociales. Dificultad en el control de las reacciones afectivas, tx de la memoria, síntomas psicóticos. La forma más frecuente es la enfermedad de Alzheimer. Sugerencias para el trabajo terapéutico: 1) Intervención centrada en la elaboración del duelo que conecta la depresión del anciano con el deterioro físico. 2) Los síntomas de un anciano son la expresión de un malestar interpersonal en la familia. Activar los recursos de los sistemas interpersonales de los que forma parte. 3) Señalar la peligrosidad de los procedimientos médicos no motivados por razones realistas, que tienden a aumentar el sentimiento de miedo e insuficiencia en la base del malestar

CAPÍTULO 7 – Patologías intersistémicas: los desarrollos Desarrollo→ conjunto de condiciones de sufrimiento caracterizadas por la interacción entre txs de personalidad y las respuestas de la realidad social circundante. Problemas definidos por la acción sinérgica de los sistemas interpersonales con los que contactado durante el curso de su vida. 1. Desarrollo sociopático Repetición de comportamientos transgresivos (delincuencia, prostitución, etc,), tendencia autodestructiva. Origen: falta de cuidados maternos, familias desorganizadas y marginadas o familias rígidas (chivo expiatorio), caracterizadas por un alto nivel de conflictividad. a) Tendencia a expresarse en forma de acting-out b) Escasa capacidad de utilizar el principio de realidad en la organización de la conducta c) Dificultad de integración, dramatización de problemas La patología comportamental del psicopático se mueve dentro de un contexto comunicativo caracterizado por el contraste entre una parte que provoca e instiga y otra que condena. El problema del paciente es de recibir órdenes y juicios contradictorios en todos los niveles de su experiencia.

2. Desarrollos paranoicos Presencia de un delirio lúcido, bien organizado y tendencialmente omnicomprensivo en tanto que es capaz de remitir dentro de sí, mediante esquemas de tipo recurrente, las afirmaciones que lo ponen en entredicho. El tx delirante paranoico se puede presentar alternativamente como persecutorio o de grandeza, pero siempre reconoce la relación entre estas evoluciones. Al paranoico no le faltan coherencia ni lucidez, y este se mueve más bien en la realidad externa y lucha contra los otros para afirmar sus convicciones. La organización de personalidad de los delirantes crónicos y paranoicos coincide con la de las situaciones límite. Tendencia a la sobrevaloración del self y a la identificación proyectiva sobre un objeto, reforzada y confirmada por movimientos análogos de una o más personas (caso Hitler). 3. Desarrollos deficitarios de px esquizofrénicos Mecanismo comunicativo basado en la invalidación de los comportamientos individuales activos. La disgregación esquizofrénica de la personalidad se produce como resultado de una interacción compleja entre las dificultades de un px designado con problemas de desvinculación. Tipología desarrollos

de

los

Fase del ciclo vital del que parte el problema

Desarrollo sociopático

Primera (individuación)

Desarrollo paranoico

Desvinculación compromiso

Desarrollo deficitario

Desvinculación imposible

Sistemas externos a la familia implicados

infancia Sistema escolar, judicial y asistencial de Grupos sistema sanitario

ideológicos, jurídico o

Sistema psiquiátrico manicomio

y

CAPÍTULO 8 – Comportamientos sintomáticos de segundo nivel: las toxicomanías, los trastornos de comportamiento alimenticio y los trastornos psicosomáticos Tx de segundo nivel→ comportamientos que, a pesar de que tienen origen en las dificultades propias de los desarrollos (sociopático, paranoico, deficitario), se desarrollan a lo largo del tiempo de manera autónoma. Las complicaciones psicológicas, médicas, sociales y legales son evidentes en primer plano, mientras que los txs que hacen posible su irrupción generalmente solo se hacen evidentes en el momento en que la vida o la intervención bloquean los comportamientos sintomáticos.

1. Tipología de las toxicomanías Abuso habitual de fármacos. Puede considerarse un intento repetido de hacer frente en solitario a niveles de sufrimiento percibidos como intolerables. Se estudia: a) la organización y los modelos comunicativos; b) la organización psicológica, mecanismos de defensa y carácter del toxicómano, c) las características propias de los comportamientos de consumo; d) las modalidades de relación que el toxicómano y/o su familia establecen; y e) formas de evolución y utilidad real de las formas de intervención terapéutica. a) Toxicomanías traumáticas: situaciones familiares diversificadas. Adolescentes/adultos que acaban de definir su identidad, cuya red de relaciones es inadecuada, necesidad creada por el dolor o duelo (sentimiento de culpa, emancipación, etc.). precedida por un cuadro de neurosis traumática que genera la ruptura del estilo de vida habitual y “aturdimiento” del sufrimiento, protegiendo al individuo. b) Toxicomanías del área neurótica: familias con un padre sobreimplicado y uno periférico, existencia de “triángulo perverso”, límites entre subsistemas débiles, polaridad “hijo malo/hijo bueno” y un modelo comunicativo contradictorio, desarrollo rápido y violento de los conflictos. Connotación depresiva del hábito y actitud de exhibición; comportamiento de desafío o intolerancia cargado de provocaciones. c) Toxicomanía de transición: aquellos toxicómanos cuya organización defensiva prevé la utilización de mecanismos neuróticos y psicóticos. El resultado de esta interacción se caracteriza por: estados maniacodepresivos en fases sucesivas, alternancia asociada a disponibilidad del fármaco, dificultad para relacionar la evolución de la dependencia con hechos vitales, tendencia a depender de la familia de origen y riesgo de recaídas a largo plazo. Familias con problemas de desvinculación y “anoréxicas” (mensajes paradójicos, enfermedad usada para resolver problemas, tendencia a implicar a otros en el problema, dramatizaciones intensas y breves). d) Toxicomanías sociopáticas: situación de desarrollo sociopático caracterizada por comportamientos antisociales presentes antes de la toxicodependencia, rápida asimilación de un estilo de vida adaptado al consumo, actitud de desafío y percepción del ambiente como frío y hostil, y desapego y embotamiento anestésico de las sensaciones. Hijos de madres solteras, abandonados a una institución o de familias multiproblemáticas en los guetos. Familias desligadas, cuyos miembros se mueven de forma aislada sin ninguna interdependencia. El consumo reduce la duración de estas “vidas marginales” (sobredosis, accidentes, etc.) o emprende una carrera “desviada”.

2. Anorexias y txs del comportamiento alimenticio Expresión más simple del tx psicosomático, de las anorexias y los txs alimenticios psicogénicos. a) Anorexias traumáticas: relacionadas a un acontecimiento luctuoso, rechazo de alimento del niño y preadolescente luchando por su individuación. b) Anorexias neuróticas: funciones claras de cobertura y de mantenimiento del conflicto parental, no se acompaña de otros txs relevantes, hasta llegar a la anorexia mental. c) Anorexia transicional: fase de desvinculación, límite entre las áreas neurótica y psicótica, tanto de las transacciones y juegos dentro de la familia como desde la correspondencia psicopatológica.

3. Txs psicosomáticos El tx psicosomático según una lógica propia, en conexión con un análisis atento de la fisiología y la fisiopatología de los órganos interesados y del efecto que se obtiene con las intervenciones terapéuticas a las que se somete la persona. Se manifiesta en la infancia o adolescencia; trastornos cuyo origen orgánico es evidente, se mantienen y agravan por las reacciones de las personas y del ambiente más próximo. El síntoma psicosomático, al resultar útil para la economía psicológica personal y del sistema, puede volverse especialmente difícil o intratable. Su utilización defensiva es de desplazamiento del conflicto o la manifestación de las tensiones interpersonales. La desvinculación de los problemas psicosomáticos= situaciones en que se canalizan las angustias psicóticas mediante un síntoma referido al cuerpo, significa escenificarlo dramáticamente hasta eñ punto de hacer imposible la autonomía organizativa del individuo.