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A. Lucea

Ortodoncia Clínica 2005;8(1):22-32

Caninos incluidos. Tratamiento con biomecánica de arcos dobles

Antonio Lucea Práctica privada odontología-ortodoncia. Barcelona (España) Correspondencia: Antonio Lucea Plaza Virgen del Pilar 3 bajos. O8906 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona [email protected]

Resumen

Abstract

Con una prevalencia en la población general entre el 1 y 3% según diferentes estudios, los niños con este cuadro clínico son remitidos generalmente por el pediatra, y es motivo habitual de consulta en nuestra práctica diaria. Según nuestra experiencia, la técnica de arcos dobles brinda una biomecánica sencilla, con excelente control del movimiento y bien tolerada por el paciente.

With an incidence between 1 and 3% in the general population according to different sources, children with this clinical pathology, are sent usually by the paediatrician and it is habitual reason of consulting in our daily practice. According to our experience, the double arch technique offers a simple biomechanics with an excellent control of the movement and is well tolerated by the patient.

Palabras clave: Caninos incluidos. Arcos dobles.

Key words: Impacted canine. Double arch.

Introducción

Diagnóstico

Consideramos una pieza dental como "incluida" cuando se encuentra intra-ósea, con su saco epitelioconjuntivo íntegro y sin comunicación con la cavidad oral, habitualmente será el canino palatino. A diferencia de una pieza "retenida" o "impactada" que ya rompió su saco pericoronario, pero no alcanzó la oclusión con su antagonista, es el caso más habitual del canino por vestibular.

Se basa en criterios clínicos y radiológicos. En la primera visita durante la exploración de la cavidad oral podemos observar algunos de los siguientes signos clínicos:

Es muy importante conocer los signos precoces de inclusión para actuar con técnicas interceptivas y evitar los diagnósticos tardíos que indefectiblemente conllevarán el empleo de técnicas ortodóntico-quirúrgicas.

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1. Presencia de un diastema tras la pérdida del canino temporal, entre el incisivo lateral definitivo y el primer premolar. 2. Persistencia del canino temporal en un niño de más de catorce años. 3. Ausencia del abombamiento de la cortical (eminencia canina) a nivel del espacio de erupción. Debería ser palpable dos años antes de su erupción.

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4. Desplazamiento de los dientes adyacentes (síndrome del "patito feo" con abanicamiento de los incisivos). 5. Complicaciones infecciosas como fístulas o rara vez una celulitis geniana. 6. Tinción de los dientes adyacentes por necrosis pulpar, consecuente a la rizolisis.

en palatino, mientras que si se aleja del foco está en vestibular. La teleradiografía lateral de cráneo (Figura 4) y la ortopantomografía (Figura 5), son las pruebas radiológicas básicas para los estudios de ortodoncia, pero en ocasiones la observación de los caninos en dos planos no siempre será suficiente para la decisión terapéuti-

Iniciamos la exploración radiológica con tres radiografías periapicales (ortoradial, mesial y distal) para el test de Clarck (Figuras 1 y 2) y una oclusal (Figura 3). Este test se basa en el principio del paralelaje; cuando desplazamos horizontalmente el tubo del aparato de rayos y el canino sigue el movimiento está

Figura 3 Radiografía oclusal

Figura 1 Test de Clarck

El canino palatino sigue el desplazamiento del cono de Rx.

Figura 2

Test de Clarck

Figura 4 Teleradiografía lateral de cráneo

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ca ¿exodoncia o tracción ortodóncica?. Actualmente la mejor prueba diagnóstica será la tomografía axial computerizada (Figura 6), nos permite ver la trayectoria tridimensional del canino facilitando el abordaje quirúrgico (entre el 5 y el 10% de los caninos incluidos presentan una posición intermedia), así como la presencia de posibles dilaceraciones que impedirían la tracción. La inclusión del canino superior constituye el 90% de los casos, de éstos, un 70% lo serán por palatino (Figura 7). Encontrándose suficiente espacio para erupcionar nos hace sospechar la influencia del patrón genético y habitualmente encontramos antecedentes familiares. En los casos de caninos por vestibular se asocia generalmente a falta de espacio.

del canino temporal normaliza el eje de erupción en más del 90% de los casos cuando el canino se encuentra a distal del eje del incisivo lateral. Mientras que recupera el eje correcto en un 64% cuando se encuentra a mesial1. Los cambios favorables en la posición del canino se dan en los primeros seis meses. Si no aparecen y la posición es palatina, algunos autores como Núñez y Rivero (2004) recomiendan la cirugía precoz y tracción ortodóncica para evitar la reabsorción de la raíz del incisivo lateral2. Vela (2001) recomienda los resortes auxiliares de acero3, como los de Jacoby, que describe en 1979 el resorte en ballesta desde el tubo molar y se ancla en una barra transpalatina, para

Técnicas interceptivas Exodoncia temprana del canino temporal: Ericson y Kurol (1987) demostraron que la extracción precoz

Figura 7 Caninos incluidos por palatino

Figura 5 Ortopantomografía

Figura 6

Figura 8

T.A.C.

Mantenedor de espacio telescópico

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separar la corona del canino de los ápices de las piezas adyacentes4. Kalra (2000) utiliza el TMA de .017" x .025" para construir el resorte, lo que permite mayor elasticidad y fuerzas más suaves5.

clase II, ya que es un estímulo de crecimiento para la premaxila. Recomendamos la "Zetaplastia" a los 7 años.

Mantenedores de espacio: en los casos de pérdida prematura es necesario mantener el espacio de erupción mediante un sistema que se adapte al crecimiento del maxilar6, recomendamos los de tipo telescópico (Figura 8).

Tratamiento

Eliminación de posibles interferencias: en la vía de erupción se pueden encontrar odontomas, supernumerarios, quistes, etc.

Utilizamos un aparato fijo con prescripción Roth y slot de 018" x 025". En la primera fase de tratamiento realizamos el cementado de todas las piezas excepto los dientes ectópicos. El primer arco será un .016"

Exéresis precoz del frenillo superior: en los casos de diastema interincisivo por inserción baja del frenillo labial superior, especialmente si existe una tendencia a la

Figura 11 Encía libre tras fenestración

Figura 9 Caninos incluidos por vestibular

Figura 10

Figura 12

Encía libre tras fenestración

Encía libre tras fenestración

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NiTi, y las fuerzas aplicadas las graduamos mediante una deflexión del arco no mayor a 2 milímetros, siguiendo el protocolo de ligaduras atípicas del Dr. Echarri7.

Para evitar los efectos Bowing o "arco de flecha" daremos curvas de compensación vertical y horizontal. Para este fin utilizamos las plantillas para arcos del sistema Ladent® 9.

Si precisamos aumentar el espacio sobre el reborde alveolar utilizamos un muelle de espiral abierta, comprimido entre el incisivo lateral y primer premolar.

El asa omega se liga "pasiva" y el arco se sujeta con ligadura metálica de .012".

Una vez creado el espacio se procede a la extracción de los caninos temporales. A partir de este paso vamos a realizar diferentes mecánicas según sean los dientes incluidos por vestibular o palatino. Caninos incluidos en vestibular: a fin de preservar una buena encía adherida vamos a realizar un colgajo de "reposición apical" (Figura 9). No recomendamos la fenestración mucosa (Figuras 10, 11 y 12). Zamalloa8 en su estudio de caninos incluidos por vestibular tratados con fenestración mucosa, demuestra que la encía libre (inmadura) que proporciona será fuente de futuros problemas periodontales.

El arco de fuerza será el mismo primer arco de .016" Ni-Ti que fue utilizado para la fase de alineación, nivelación y corrección de rotaciones (ANR). Se coloca en el tubo doble de la banda y mediante ligaduras sueltas se sujeta al arco de anclaje (Figuras 16 y 17). Lo desplazamos hasta insertarlo a fondo de slot del canino y ligamos con ligadura metálica. Conforme desciende el canino, el arco saldrá por la parte distal del tubo y debe ser cortado regularmente para evitar lesiones mucosas.

En el mismo acto quirúrgico cementamos el bracket del canino, o si no es posible un botón lingual, aunque esta situación se da más en los incluidos palatinos. (Figura 13). En Cr-Ni de 016" x 016" ó 016" x 022" construimos un arco de anclaje con escalón a incisal de un milímetro, entre las aletas distales del braket del incisivo lateral y las mesiales del bracket (Figuras 14 y 15) del primer premolar (mantenedor de espacio) y un asa en omega a stop del tubo molar (cierre distal).

Figura 14 Ligado del arco (detalle del escalón a oclusal)

Figura 13

Figura 15

Aditamentos para tracción (bracket y botón)

Ligado del arco (detalle del escalón a oclusal)

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Cuando el canino llega a un milímetro de su nivelación retiramos el arco de anclaje e insertamos el arco de Ni-Ti en todos los brackets a fin de finalizar la fase de ANR en los dientes ectópicos. Caninos incluidos en palatino: la descubierta de estas piezas se realiza mediante un colgajo mucoperióstico y se aprovecha para realizar una alveolotomía conductora. En caso de sangrado preferimos la compresión al bisturí eléctrico para evitar una recesión gingival. El cementado del bracket puede ser diferido entre 7 y 10 días manteniendo el cemento quirúrgico. Tras la retirada del cemento procedemos a cementar el bracket o botón, aunque generalmente recurrimos a un cementado circunstancial, ya que no nos brinda una superficie vestibular ideal (aparece rotado).

Figura 16

El arco de anclaje es igual al descrito anteriormente para los caninos vestibulares. Para el arco de fuerza utilizamos un Cr-Ni de 016" con un asa Piggy loop de Alexander (asa en "I" de espiral abierta) de cuatro milímetros y que se rebate oclusalmente sobre el escalón del arco de anclaje (Figuras 18 y 19). Presenta un doble componente de recuperación (vertical y horizontal) y se liga con ligadura metálica a distancia hasta el canino. Para las sucesivas activaciones bastará activar la ligadura hasta rebatir nuevamente el asa sobre el inset del arco de anclaje (Figuras 20 a 28). El cierre distal lo brinda un asa omega a sotp ligada pasiva y las ligaduras sueltas lo sujetan al arco de anclaje. Cuando se encuentra a un milímetro retiramos el arco de anclaje y finalizamos la fase de ANR con el .016" Ni-Ti.

Figura 18

Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos vestibulares

Figura 17

Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos palatinos

Figura 19

Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos vestibulares

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Arcos de "anclaje" y "fuerza" para caninos palatinos

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Figura 23 Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 20 Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 24 Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 21 Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 22

Figura 25

Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

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Figura 26 Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 29 Resección gingival

Figura 30 Figura 27 Resección gingival Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Figura 28

Figura 31

Caso clínico de dos caninos incluidos palatinos

Resección gingival

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La presencia de encía hipertrófica provocada por el movimiento precisará de una remodelación gingival,

que efectuaremos con bisturí eléctrico (Figuras 29 a 34). Cubrimos la zona con una pomada de clorhexidina. Finalizamos el caso con el arco "full size" (Figuras 35 a 40).

Figura 32 Figura 35 Resección gingival Finalización del caso

Figura 33 Figura 36

Resección gingival

Finalización del caso

Figura 34

Figura 37

Resección gingival

Finalización del caso

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La retención se realiza con una férula plástica .030" Essix® "C+" (10) de arcada completa (Figura 41). La protocolización del tratamiento (Figura 42) y la sencillez del aparato nos brinda un sencillo manejo de estos casos y unos excelentes resultados.

Figura 38 Finalización del caso

Figura 41 Retenedor Essix®

Figura 39 Finalización del caso

Figura 40

Figura 42

Finalización del caso

Esquema de tratamiento

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2. Rivero JC. Caninos incluidos: un acercamiento a su etiopatogenia y consideraciones clínicas. Ortod Esp 2004;44(2):141-51.

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3. Vela A. Un método eficaz de tracción y enderezamiento de dientes incluidos. Ortod Esp 2001;41:28796.

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