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ESQUELETO DEL TORAX CAJA TORACICA    

Se denomina caja torácica a la formación osteocartilaginosa que contiene a los pulmones, el corazón y los demás órganos mediastinales. Sus límites son: Anterior: el esternón Posterior: las 12 vertebras torácicas Laterales: por las costillas (12 de cada lado) y los cartílagos costales correspondientes.

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Orificio torácico superior: Anterior, borde superior del manubrio esternal (escotadura yugular); Posterior: cuerpo de VT1; Laterales: borde medial de las primeras costillas con sus cartílagos.

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Orifico torácico inferior: Anterior, punta de la apófisis xifoides; Posterior: borde inf de la 12 VT; lateralmente: por la 11 y 12 costillas.

ESTERNON   

Es un hueso plano e impar, situado en la parte anterior del tórax, entre los cartílagos costales Mide aprox. 15 a 20 cm de longitud en el adulto, y está formado por 3 segmentos: manubrio (superior), cuerpo (medio), apófisis xifoides (inferior) que en adulto se encuentran soldadas. Presenta 2 caras (ant y post), 2 bordes (derecho e izq) y 2 extremos (sup e inf).  Cara anterior: - se caracteriza por la presencia de líneas transversales que van de un borde del hueso al otro, existe una línea muy visible que separa el manubrio del cuerpo, además forma un ángulo y se denomina ángulo esternal [de Louis]. Por encima de la unión del cuerpo con la apof. Xifoides se encuentra la fosita supraxifoidea. Esternebras: constituyen el esternón primitivo  Cara posterior: también se observan las líneas primitivas, pero menos marcadas que la cara anterior.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

Bordes: tanto el derecho como el izquierdo son semejantes, tienen forma de S itálica y además presentan: o 7 escotaduras costales: para los 6 primeros cartílagos costales y la 7 escotadura para el cartílago costal común o 6 escotaduras intercostales: NO articulares que corresponden a los espacios intercostales.  Extremidad Superior: se encuentra la escotadura yugular, a cada lado de esta, las escotaduras claviculares (articulares)  Extremidad Inferior: se describe a la apófisis xifoides, que puede ser ósea o cartilaginosa. OBS: el ángulo de Louis esta a la altura de los 2 cartílagos costales por delante y VT4 por detrás. Mientras el borde superior del hueso esta a la altura de VT2. Punta de la apof. Xifoides en el disco entre VT10 y VT11. 

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Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

COSTILLAS  

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Son huesos planos de forma alargada, se las compara con arcos que se extienden desde la columna vertebral (detrás) hasta el esternón (delante) al cual están unidas por los cartílagos costales. Existen 12 de cada lado y se las clasifica en:  Verdaderas: las 7 primeras ya que llegan al esternón por cartílago propio.  Falsas: la 8, 9 y 10 llegan de forma indirecta, por medio del cartilago costal común.  Las 11 y 12 costillas también forman parte de las falsas, pero estas no llegan al esternón, por lo tanto se las considera como costillas flotantes. La costilla más larga es la 7 y la más ancha suele ser la 6 o la 8 costilla.

Las costillas presentan 3 tipos de curvaturas:  De enrollamiento: se dirige en sentido lateral, luego adelante y medialmente.  De torsión: -extremidad post: arriba y atrás. -extremidad ant: abajo y medialmente  En el eje longitudinal: -post: abajo y atrás. -ant: arriba y adelante

- En una costilla tipo se describen: una extremidad posterior (cabeza, cuello y tubérculo), un cuerpo y una extremidad anterior.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

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Cabeza: presenta una carilla articular mediante la cual se articula con los cuerpos vertebrales correspondientes, esta carilla consta de 2 superficies: superior e inferior separados por la cresta costal. Cuello: porción intermedia entre la cabeza y el tubérculo. Tubérculo: se articula con la apófisis transversa de la vertebra correspondiente. Cuerpo: presenta 2 caras (lateral y medial), 2 bordes (superior e inferior). Lo más importante del cuerpo es el surco costal, que se encuentra entre la cara medial y el borde inferior y aloja al paquete vasculonervioso intercostal. Extremidad anterior: proporciona inserción al cartílago costal.

Características propias de ciertas costillas Primera costilla: es plana, corta y no torcida sobre su eje. Solo la curvatura de enrollamiento está bien marcada.   

Cabeza: presenta UNA sola superficie en su carilla articular. Cuello: se relaciona con la fosa suprarretropleural (se encuentra el ganglio estrellado) Cuerpo: presenta una cara superior y otra inferior.  Cara superior: se divide en 2 porciones; una muscular donde se insertan los musc. Serrato Posterior y superior, serrato anterior, escalenos medio y posterior. Y una porción vascular dividida en 2 superficies por el tubérculo del musc. Escaleno anterior [de Linsfranc]; se encuentra la vena subclavia (delante) y la arteria subclavia (detrás).

Segunda costilla: ya es más parecida a la costilla tipo, pero más corta. Sus caras son superolateral e inferomedial. Su borde superior marca el límite inferior de la membrana suprapleural. Undécima y duodécima costilla: también llamadas costillas flotantes, sus carillas articulares presentan UNA sola superficie articular, por lo tanto SOLO se articula con UNA vértebra atrás. Falta el tubérculo costal, debido a eso no presenta articulación costotransversa.

CARTILAGOS COSTALES   

Prolongan las 10 primeras costillas hasta el esternón. Los 7 primeros son diferentes entre sí: el 8, 9 y 10 se unen al 7 para formar el cartílago costal común. Presentan 2 caras (ant y post) y 2 bordes (sup e inf) Se hallan unidos a la costilla por la articulación costocondral y al esternón por la articulación condroesternal.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

VERTEBRAS GENERALES -

Las vertebras están constituidas por un cuerpo, masa ósea que forma su parte anterior, y un macizo apofisario, por detrás del cuerpo. Ambos se encuentran unidos por los pedículos del arco vertebral, que además delimita a ambos lados al foramen vertebral.  Cuerpo: tiene la forma de un cilindro, presenta las siguientes caras: una superior, inferior, dos laterales, una anterior y otra posterior q forma la pared anterior del formen vertebral. Sustenta a la columna vertebral.  Macizo apofisario: ubicado por detrás del cuerpo, al cual esta único por los pedículos, presenta:  Apófisis transversa: en número de 2, se dirigen lateralmente y terminan en un extremo libre.  Apófisis articulares: 2 superiores y 2 inferiores, se articulan con las vertebras supra y subyacentes.  Apófisis espinosa: situada en la línea media, es impar y posterior; más ancha por delante (base) q por detrás (vértice)  Laminas vertebrales: en numero de 2, desde la base de la apófisis espinosa hasta la apófisis transversa y articulares.  Pedículos: en número de 2, se extienden desde las apófisis transversas y articulares hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. - OBS: en este macizo también se describe un istmo vertebral: una línea q une las apófisis articulares superior e inferior. Surco posterolateral: situado entre las apófisis espinosas, las láminas y apófisis transversas, en este surco se insertan músculos. 

Foramen vertebral: limitado adelante por el cuerpo vertebral; Atrás: por las laminas y la base de la apófisis espinosa; Lateral: por los pedículos y apófisis articulares. La superposición de estos forámenes forma el conducto vertebral q aloja a la medula espinal.

- el foramen vertebral se abre a ambos lados en los forámenes intervertebrales [agujeros de conjunción]: limitados adelante por los cuerpos vertebrales y el disco; Atrás: por las apófisis articulares; Arriba y abajo: por los bordes sup e inf de los pedículos. Los forámenes intervertebrales dan paso a las raíces espinales.

Vertebras Torácicas      

Cuerpo: es redondeado, más voluminoso cuanto más abajo se lo considere. Sus caras laterales presenta 2 fositas costales (sup e inf) Laminas: son cuadriláteras, casi verticales. Apófisis espinosa: se dirige hacia abajo y atrás Apófisis transversa: en la cara anterior de su vértice presenta una fosita articular, la fosita costal de la apófisis transversa donde se articula con el tubérculo costal. Apófisis articulares: las superiores se elevan en sentido vertical; mientras las inferiores hacia adelante y medialmente. Foramen vertebral: casi circular.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

Características individuales de ciertas vertebras    

1ª vértebra torácica: vertebra de transición. En sus caras laterales se observa la 1ª faceta articular completa para la 1ª costilla q puede ser compartida con la 7ª vértebra cervical. 10ª vertebra torácica: vertebra de transición. Presenta SOLO UNA fosita articular costal: la superior para la 10ª costilla. 11ª vertebra torácica: el cuerpo presenta UNA SOLA carilla para la 11ª costilla. Apófisis transversa cortas y gruesas, SIN carillas articulares 12ª vertebra torácica: el cuerpo presenta UNA carilla articular para la 12ª costilla. Las apófisis transversas NO tienen carilla articular.

ARTICULACIONES DEL TORAX Se distinguen 3 grupos:   

Articulaciones de las costillas con las vertebras. Articulaciones de los cartílagos con el esternón. Otras articulaciones

ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES 

Formada por la articulación de la cabeza de la costilla y la articulación costotransversa

Articulación de la cabeza de la costilla  

Tipo: sinovial plana Superficies articulares: - costillas: cabeza de la costilla con sus caras articulares superior e inferior. -vertebras: por las fositas costales de cada vertebra.

Medios de unión: la capsula es delgada, poco extensa. Presenta 3 ligamentos: 1- Ligamento anterior o radiado de la cabeza de la costilla Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra 

2- Ligamento posterior 3- Ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla. 

OBS: vale recalcar que las costillas 1, 11 y 12 se articulan con UNA SOLA VERTEBRA y por lo tanto tienen SOLO una articulación sinovial plana.

Articulación costotransversa    

Tipo: sinovial plana (artrodia), que falta en la 11 y 12 costilla Une el tubérculo costal con el vértice de la apof transversa de la vertebra subyacente. Superficies articulares: -costilla: carilla articular del tubérculo -vertebra: fosita costal de la apof transversa. Medios de unión: presenta una pequeña capsula reforzada por 4 ligamentos: 1- Ligamento superior 2- Ligamento inferior 3- Ligamento lateral 4- Ligamento costotransverso

ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES  

Tipo: sinoviales planas Superficies articulares: -cartilago costal: presenta 2 caras articulares (sup e inf) -esternon: 2 caras articulares en cada escotadura articular.

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Medios de unión: presenta una capsula que esta reforzada por 2 ligamentos radiados anterior y posterior. También se encuentra el ligamento esternocostal intraarticular [interóseo]

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OBS: -la 1 articulación condroesternal presenta superficies articulares planas, raras veces una cavidad articular. -la 7 articulación presenta un ligamento propio, el ligamento costoxifoideo.

OTRAS ARTICULACIONES   

Articulaciones costocondrales: articulaciones fibrosas Articulaciones intercondrales: Articulaciones esternales: - manubrio al cuerpo: sínfisis manubrioesternal -cuerpo con apof xifoides: sínfisis xifoesternal

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

MUSCULOS DEL TORAX MUSCULOS INTERCOSTALES Musculo intercostal externo -

Inserción: borde inferior y superior de las costillas supra y subyacentes. Extensión: desde la articulación costotransversa hasta la articulación costocondral. Dirección: de lateral a medial; de arriba para abajo.

Musculo intercostal interno [medio] -

Inserción: borde inferior y superior de las costillas y cartílagos supra y subyacente. Extensión: desde la línea axilar media hasta el esternon. ( el UNICO q llega al esternon) Dirección: arriba p/ abajo; de adelante p/ atrás.

Musculo intercostal intimo [interno] -

Inserción: borde medial del surco costal arriba y en el borde superior de la costilla subyacente. Extensión: desde la articulación condroesternal hasta el ángulo costal posterior. Dirección: arriba p/ abajo; adelante p/ atrás.

OBS: el paquete vasculonervioso intercostal se encuentra entre el musculo intercostal interno e íntimo.

14- Músc. Intercostal interno 16- Músc. Intercostal externo. 17- Músc. Intercostal intimo.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

DIAFRAGMA -

Es un musculo plano, ancho y delgado. Tiene la forma de una cúpula y en su centro presenta una formación fibrosa, el centro tendinoso.

Inserciones:  -

Porción lumbar. Pilares del diafragma.  Pilares Principales (L3-L2) Pilar derecho: se inserta en la cara anterior de L1, L2, y L3; puede llegar a L4. Pilar izquierdo: se inserta sobre L1 y L2; puede llegar a L3

La extremidad superior de cada pilar emite fibras musculares: -

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Fibras mediales: se superponen a las procedentes del lado opuesto para formar el hiato aórtico; Fibras laterales: se adosan al pilar accesorio; Fibras medianas: unas verticales dirigidas al centro tendinoso, y otras oblicuas entrecruzadas y dispuestas en forma de 8 (ocho) alrededor de los hiatos aórtico y esofágico.  Pilares Accesorios (L2-L1) Cada uno de ellos (der e izq) se insertan en la cara lateral de L2, por detrás y lateral al pilar principal correspondiente. Origina fibras: Mediales que se adosan a las fibras provenientes del pilar principal; fibras laterales: que se fijan a L1 y constituye ligamento arcuato medial [arcada del psoas] debajo del cual pasa el músc. Psoas.  Terceros Pilares (L1-costilla 12). Se desprenden de la apófisis costal de L1, pasa por delante del músc. Cuadrado lumbar y se dirige a la extremidad libre de la 12ª o de la 11ª costilla y constituye el ligamento arcuato lateral [arco del cuadrado lumbar]. OBS: las fibras de este ligamento pueden estar separadas por un espacio triangular: el triangulo lumbocostal [hiato costodiafragmático]

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Porción costal del diafragma. Lateralmente se fijan en la cara medial de las últimas costillas y sus cartílagos, se distinguen 2 arcos: el 1º va de la cara medial de la 12 costilla a la 11 costilla; el 2º arco desde la extremidad anterior de la 11º a 10º costilla, y se las denomina Arcada de Sena.

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Porción esternal Se insertan en la cara posterior de la apófisis xifoides por 2 fascículos q pueden estar separados por una hendidura: el hiato mediano de la porción esternal [de Marfan]. Las inserciones esternales están separadas de la porción costal por el triangulo esternocostal [de Larrey]

Centro tendinoso -

Se encuentra interpuesto entre todas las fibras musculares, tiene la forma de un trébol de 3 hojas o foliolos: Foliolo anterior: es el más ancho y corto de los 3; Foliolo derecho: está unido al foliolo anterior por una porción estrecha donde se encuentra el foramen de la vena cava inferior; Foliolo izquierdo: se dirige hacia atrás e izquierda.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

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Constitución: formado por fibras fundamentales y por fibras de asociación dispuestas en 2 bandeletas q no se hallan en el mismo plano (Bourgery): a) Bandeleta semicircular superior: más visible en la cara torácica del centro tendinoso, pasa por dentro y por detrás del foramen de la vena cava inferior terminando en el foliolo anterior. b) Bandeleta semicircular inferior: más visible en la cara abdominal, tiene forma de herradura y une los foliolos derecho e izquierdo. Pasa por delante y lateral al foramen de la vena cava inferior.

3- Bandeleta semicircular inferior. 5- Bandeleta semicircular superior.

Hiatos y Forámenes del diafragma Orificios principales -

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Foramen de la vena cava inferior: situado en la unión de los foliolos anterior y derecho; es fibroso, cuadrilátero y lo rodean las bandeletas semicirculares superior e inferior. [de Bourgery]. Por el pasa además la rama abdominal del nervio frénico derecho. A nivel de T9 Hiato Aórtico: se encuentra entre la cara medial de los pilares principales, se proyecta a nivel de T11-T12. Da paso a la aorta torácica q se convierte en abdominal y también al conducto torácico q asciende por detrás de la aorta. Hiato esofágico: es muscular, se proyecta a nivel de T10 y da paso al esófago diafragmático y a los 2 nervios vagos; el derecho detrás y el izquierdo delante del esófago

Forámenes o hiatos accesorios. -

Hiato de Larrey: por delante pasa la arteria epigástrica superior. Entre el pilar principal y el ligamento arcuato medial: pasa el tronco simpático y a veces el nervio esplácnico mayor. La vena ácigos pasa debajo del ligamento arcuato medial o acompañando al nervio esplácnico mayor por el hiato aórtico o por la del esplácnico mayor

OBS: Es un musculo respiratorio por excelencia, además de otras funciones secundarias como: favorece al contraerse la circulación de la sangre, el escurrimiento de la bilis y vomito, por sus espasmos produce el hipo.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

RELACIONES TORACICAS -

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Relaciones pleuropulmonares: por su circunferencia se relaciona con el receso costodiafragmático de la pleura. Se relaciona con la base del pulmón correspondiente: cara inferior de los lóbulos medio e inferior a la derecha; cara inferior del lóbulo inferior y una parte del lóbulo superior (língula) a la izquierda. Relaciones mediastinales: Adelante: con el pericardio fibroso, el corazón se aplica sobre el centro tendinoso; Atrás: se relaciona con la aorta, el esófago, conducto torácico, nervios esplácnicos, venas ácigos.

VASCULARIZACION -

Arterias: arteria pericardiofrénica [diafragmática superior] rama de la arteria torácica interna; la arteria muscolofrénica rama de la torácica interna, y la arteria frénica inferior [diafragmática inferior] rama de la aorta abdominal. Venas: siguen el sentido inverso de las arterias y son tributarias de los sistemas de la venas cava sup e inf.

LINFATICOS -

Son tributarios de los ganglios linfáticos abdominales, de la arteria gástrica izquierda o de los ganglios linfáticos mediastinales.

INERVACION -

Se encuentra inervado por los nervios frénicos y los 6 últimos nervios intercostales.

NERVIO FRENICO -

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Origen: su raíz principal se origina en el 4 nervio cervical y sus raíces accesorias del 3 y 5. Es un nervio motor. Trayecto: sus raíces de origen se encuentran en el espacio interescalénico, se reúnen en el borde lateral del músc escaleno anterior, desciende verticalmente cruza la cara anterior del musc escaleno anterior. Luego se desliza entre la arteria y la vena subclavias penetrando en el tórax, luego alcanza el diafragma donde termina. El nervio frénico izquierdo es más anterior. Relaciones torácicas: son diferentes a la derecha e izquierda  A la derecha: se relaciona con la vena cava superior, pericardio con la aurícula derecha, pasa por delante de la raíz pulmonar, con el lóbulo superior y lóbulo medio del pulmón derecho, atraviesa el foramen de la vena cava inferior.  A la izquierda: desciende por delante de la arteria carótida común izquierda. Con el borde superior de la arteria pulmonar abajo y el nervio vago izq atrás un triangulo subpleural q oculta el ligamento arterioso y el origen del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Alcanza el diafragma por detrás de la punta del corazón.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra

Distribución -

Ramos Colaterales:  Asa del frénico: formado con el ganglio cervicotoracico del simpático [estrellado], q pasa por debajo de la arteria subclavia.  En el tórax se describen ramos pleurales, pericardicos y vasculares.

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Ramos terminales: se describen 3 ramos terminales: anterior, lateral y posterior. Los 2 primeros se introducen en el espesor de las fibras musculares. El ramo posterior pasa a la cara diafragmática por detrás de la vena cava inferior, inerva los pilares, sigue a la arteria frénica inferior y envía una rama al plexo celiaco.

Dr. Rubén Ibarrola Encargado de Cátedra