• Author / Uploaded
• Santiago

• Categories
• Trastorno de estrés postraumático
• Psicoterapia
• Trauma psicólogico
• Trastorno mental
• Psiquiatría

Citation preview

EN BUSCA DE LA SEGURIDAD Un manual de tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias (be

LISA M. NAJAVITS

THE GUILFORD PRESS Nueva York

Londres

O 2002 The Guilford Press Un departamento de Guilford Publications, Inc. 72 Spring Street, New York, NY 10012 www.guilford.com Traducción: Jaime Mauricio Fatás Cabeza Consultora técnica: María Dolores Fatás García, psicóloga ©2006 Lisa M. Najavits, traducción al español; www.seekingsafety.org Todos los derechos reservados Excepto donde se indica, ninguna parte de este libro puede ser reproducida, traducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida de cualquier forma o por cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado, microfilmado, grabado o de otra forma, sin el permiso escrito del editor. Impreso en los Estados Unidos de América

LICENCIA DE DUPLICACIÓN LIMITADA Estos matetiales están pensados sólo para profesionales acreditados de la salud mental. El editor concede a los compradores individuales de este libro un permiso de reproducción no transferible para las hojas del terapeuta y las hojas sueltas en este libro. Esta licencia es sólo para usted, el comprador individual, para el uso con sus propios clientes y pacientes. No es válida para otro personal clínico o consultas, ni la compra por una institución constituye una licencia para todo el personal. Esta licencia no concede el derecho de reproducción de estos materiales para la reventa, redistribución o cualquier otro propósito (incluyendo pero sin limitarse a los libros, folletos, artículos, cintas de video o audio y folletos o diapositivas para conferencias o talleres). El permiso de reproducción de estos materiales para estos propósitos o cualquier otros debe obtenerse por escrito del Departamento de Permisos de Guilford Publications. Najavits, Lisa M. un manual para el tratamiento del TEPT y el abuso de sustancias / por Lisa M. Najavits. (Serie Guilford sobre el abuso de sustancias); traducción al español 2006.

En busca de la seguridad:

A mis padres, Magda Najavits (1929-1980) y Joseph Najavits (1918-1996), que trataron de vivir según los ideales expresados en estas páginas

Prólogo ebe

Yo pertenezco a la tercera generación de mujeres en mi familia que ha superado el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Mi madre y mi abuela húngaras sobrevivieron el Holocausto de la manera más triste, y sufrieron traumas repetidamente, mi madre con sólo 10 años de edad cuando empezó. En la Ciudad de Nueva York, en 1987, un extraño acuchilló mi cara con una navaja de afeitar en un intento de violación. Cuento estas historias porque el trabajo que sigue proviene del trabajo emocional necesario superar esos traumas: tanto lo que observé en mi madre y abuela como lo que experimenté yo misma. Menciono estos antecedents también porque este libro es un esfuerzo (en un intento irracional de invertir el tiempo) por aliviar su sufrimiento, que yo percibí de niña y me sentí responsable por resolver. Sin embargo, también soy muy consciente de que muchos de los pacientes que tratamos han pasado por experiencias mucho peores. A pesar del tiempo transcurrido, el libro es un intento de proveer una solución que espero puede ayudar a otras personas. Quizá la única gratificación que puede derivarse del sufrimiento es aprender de él e intentar transformarlo en algo que pueda ayudar a otros. Si yo pudiera retroceder en el tiempo, mi deseo sería que mi familia hubiera recibido mucha más ayuda de la que recibió, cuando las especialidades del trauma y su tratamiento todavía estaban muy subdesarrolladas. Me siento afortunada de haber tenido la oportunidad de desarrollar este proyecto durante los últimos años. Estamos actualmente en una fase muy excitante del desarrollo de nuevas psicoterapias, y específicamente de adelantos en el tratamiento del TEPT y el abuso de sustancias. Es notable pensar en lo jóvenes que son estos campos. El término "alcoholismo" fue acuñado hace sólo 150 años; Alcohólicos Anónimos (AA) se fundó en 1935; el primer programa de tratamientp para el abuso de sustancias basado en AA, el programa Minnesota Hazelden, empezó muy recientemente, en los años cincuenta (Miller, 1995); y el National Institute on Drug Abuse (NIDA; Instituto Nacional Contra el Abuso de Drogas) que financió el proyecto actual fue establecido en la década de 1970. De hecho, el tratamiento psycoterapéutico del abuso de sustancias fue considerado una "pérdida de tiempo" durante la primera mitad del siglo XX (Najavits & Weiss, 1994a), y sólo ha sido durante la última década, aproximadamente, que se ha realizado un esfuerzo considerable por establecer la relación entre el abuso de sustancias y las enfermedades mentales. De una manera similar, el TEPT se clasificó como trastorno psiquiátrico por primera vez en 1980, y durante la mayor parte del siglo XX su consideración como campo de estudio fluctuó considerablemente (Herman, 1992). Por consiguiente, al igual que un paciente en terapia, estos campos han pasado por diferentes estados mentales a lo largo del tiempo. En este libro he intentado articular un modelo de tratamiento que de verdad espero que sirva de ayuda a otras personas. Representa un híbrido de influencias de varias fuentes, comprobación empírica con pacientes durante más de 6 años en varios proyectos, y muchos intentos y errors (ver el Capítulo 1). También se encuentra en una fase temprana de desarrollo. Aunque fue el primer tratamiento para este diagnóstico doble que cuya evaluación empírica se publicó (Najavits, Weiss, Shaw, & Muenz, 1998e), esa evaluación era un estudio piloto básico. Hay mucho más que explorar, incluyendo los resultados de este modelo en distintos scenarios, las características de los pacientes, terapeutas •y modalidades, y si es específico de este diagnóstico doble. Se han iv

Prólogo

y

completado varios estudios a estas alturas, y otros están en marcha. A pesar de encontrarse en una fase temprana de desarrollo, ha producido hasta el momento algunos resultados muy positivos, tanto en la investigación como clínicamente, con terapeutas y pacientes que lo han usado (ver el Capítulo 1). También quiero mencionar que aunque un manual puede tener la apariencia de proporcionar "todas las respuestas" (y éste quizá más que la mayoría, debido a su grado de estructuración, así como al gran número de páginas y folletos), soy sumamente consciente de que no hay ninguna respuesta fácil. De hecho, es un poco irónico que haya escrito un manual, ya que siempre he creído que el terapeuta es inmensamente más importante que el modelo de terapia. Así que lo que he intentado hacer es proporcionarles a los terapeutas muchos recursos que quizá a ellos no les habría resultado fácil recopilar. Pero, en última instancia, el terapeuta es la terapia; como alguien ha dicho, "¿Quién puede separar al bailarín del baile?". Yo me hago ninguna ilusión de que estos materiales vayan a hacer ningún bien en manos incompetentes; recíprocamente, no creo que en manos competentes los buenos resultados sean debidos necesariamente a manuals como éste. Un manual es una herramienta y, como cualquier herramienta, puede ser usado para ayudar o dañar. Un recurso de una apariencia tan benigna como "pedir ayuda" puede hacerse de tal modo que les haga sentirse a los pacientes respaldados o disminuidos. También reconozco que este tratamiento está basado en mis propias estrategias para hacerle frente al trauma. Está orientado hacia la acción y es informativo, pero sensible también (espero) al dolor emocional que hace que las personas busquen tratamiento. Al hablar hace algún tiempo con algunos colegas, comprendimos que cada uno de nosotros había desarrollado un tratamiento que reflejaba la propia manera de hacerle frente a la vida, con todos los prejuicios inherentes a ello. Al escribir este libro, para mí ha sido muy importante intentar no sólo usar la tradición de la terapia cognitivo-conductual (TCC), sino en parte también de la psicodinámica. Esto deriva en parte del privilegio excepcional que he tenido de poder estudiar tanto modelos de TCC como psicodinámicos durante mi formación en la escuela graduada y mi residencia (y formación posterior), pero también se deriva de mi trabajo como terapeuta, en el que ningún tratamiento por sí solo resulta completo. La riqueza de cada uno tiene mucho que ofrecer al otro. Como dijo un colega al leer un borrador de este libro: El elemento psicodinámico se había "introducido furtivamente por la puerta trasera". Aunque el tratamiento utiliza sobre todo la TCC, espero que también refleje algo de la sabiduría de la teoría psicodinámica. Dado el enfoque en el abuso de sustancias, se respetan los programas tradiconales de autoayuda de doce pasos y otros. Soy también muy consciente de lo que este tratamiento no puede hacer. No puede prevenir la tendencia implacable de las personas a victimizarse unas a otras; no puede luchar contra las fuerzas masivas que agobian a algunos de los pacientes más desfavorecidos (de los barrios más afectados, a los sistemas insuficientes, a la pobreza); no puede compensar el hecho de que el aprendizaje más profundo, sin tener en cuenta los manuales de tratamiento, requiere una inversión enorme de recursos sociales, del paciente y del terapeuta. El trauma es una forma extrema de mala suerte: la mala suerte de nacer en la familia o en el lugar equivocado, en el momento equivocado. Consigue llegar a la esencia de la incertidumbre que es vivir, cuando las cosas pueden torcerse de una manera inevitable, sin razón o justicia. El abuso de sustancias también es un trastorno de pérdida del control, y cuando se combina con el trauma, es una gran batalla. Finalmente, soy muy consciente de que el cambio sigue siendo un proceso misterioso. Es difícil saber quién tendrá éxito, y aun más duro saber por qué. Muchas cosas proporcionan el i mpulso: el terapeuta, un libro, algo que se ha dicho de una manera particular en un día particular; pero se desconoce lo que en realidad promueve el cambio. Está claro, sin embargo, que el proceso requiere todo lo que los pacientes y terapeutas puedan aportar. Dos de mis citas favoritas describen lo increíblemente dificil que es el cambio. La primera es una opinion de principios del siglo XX; la segunda es más reciente.

Prólogo

vi

¿Piensa usted que es fácil cambiar? Por desgracia, es muy dificil cambiar y ser diferente. Significa atravesar las aguas de olvido. — D. H. Lawrence, del poema Cambio (1971) ¿Cómo cambian las personas? Dios corta la piel con una sierra dentado, desde la garganta hasta la barriga, y entonces introduce una gran mano mugrienta, agarra tus intestinos sangrientos, que se le escapan de las manos, pero él aprieta fuerte, insiste en tirar y tirar hasta que te arranca las entrañas, ¡y el dolor! Ni siquiera podemos hablar de eso. Y entonces los vuelve a introducir en su sitio, sucios, enredados y rotos. Remendarlos depende de ti. — Tony Kushner, de la obra Angels in America (1994) Esto no es agradable, pero tampoco lo es lo que estos pacientes han vivido o la profundidad emocional a la que ellos necesitarán llegar en su recuperación. Se merecen lo mejor que podamos darles, y un futuro mejor que su pasado. LISA M. NAJAVITS

/-71 40

‘P4

Reconocimientos

Este trabajo no sería posible sin las personas siguientes: lo- A los mentores con quienes yo he tenido el privilegio de formarme: Steve Hollon, PhD; Hans Strupp, PhD; John Gunderson, MD; y Roger Weiss, MO. Steve y John merecen gracias especiales por su modélico rigor intelectual: por ver más allá de los clichés; hacer el trabajo duro; e intentar escuchar de verdad, sin prejuicios, al paciente y los datos. Tuve la suerte de verme expuesta a tal idealismo en momentos cruciales de mi carrera, y de aprender tanto sobre el TCC como sobre los tratamientos psicodinámicos directamente de sus ejemplos. Roger Weiss inició mi carrera en el tratamiento del abuso de sustancias; me proporciono el ímpetu para redactar la solicitud de fondos en 1992 que hizo posible el comienzo de este proyecto; y que ha sido la persona que ha provisto consejo y guía incesante para hacerlo posible. Finalmente, Hans ha sido uno de mis héroes como fundador del campo de investigación psicoterapéutica, así como por su bondad y generosidad durante mi carrera. • A los pacientes en los estudios de investigación y a los grupos clínicos del McLean Hospital por su auténtica generosidad, que son quienes hablan en estas páginas. A los colegas en el área del TEPT y el abuso de sustancias, por su colaboración y compañerismo: Bonnie Dansky, PhD; Margaret Kramer, PhD; Vivian Brown, PhD; Denise Hien, PhD; Lisa Litt, PhD; Joe Ruzek, PhD; Caron Zlotnick, PhD; Norma Finklestein, PhD, y al personal del Proyecto WELL; Kathleen Brady, MD; Bob Rosenheck, PhD; Frances Hutchins, PhD; Terry North, MA; y Carey Smith, MA. ▪ A los terapeutas que dirigieron el tratamiento en las pruebas de investigación, que toleraron los borradores poco concretos y las expectativas altas, y proprocionaron comentarios útiles: Henrietta Meneo, LICSW; Judi Zoldan, LICSW; Ronda Yeomans, PhD; Monika Kolodjiez, PhD; Rima Saad, MA; Deborah Fraser, PhD; Kay Johnson, LICSW; Linda Centano, MA; Helen Duane, MA; Barbara Wolfsdorf, PhD; Celia Winsor, BA; Maryellen Crowley, PhD; y Martha Schmitz, PhD. A dos asistentes de investigación que colaboraron a largo plazo y que hicieron contribuciones excepcionales al proyecto: Sarah Shaw, BA, y Amy Dierbergel. BA. FL A los consultores del estudio: Bruce Liese, PhD, "un ángel que sabe escuchar", por su apoyo temprano a este trabajo; Lan-y Muenz, PhD, por sus excelentes consejos estadísticos y para la vida; y a Kathleen Carroll, PhD, por asuntos metodológicos. aa, A Aaron Beck, MD, y a Marsha Linchan, PhD, por su apoyo caluroso y su trabajo pionero en el desarrollo de la psicoterapia. • A Stacey Luftig, por las conversaciones sobre la escritura y por haber estado disponible en todo momento durante nuestra amistad de 30 años. Y a otros cuya presencia ha marcado la diferencia durante estos últimos años: a Judy Najavits, Fran Grossman, Brian Sands y a Linda Schulman.

vi i

viii

Reconocimientos

A Lisa Onken y Jack Blaine de NIDA que hicieron posible este trabajo con su iniciativa para financiar a investigadores para desarrollar nuevos tratamientos, y a Lisa en particular por su apoyo a las mujeres investigadoras. as. A instituciones que han influido profundamente en mí: Barnard College/Columbia University por la educación en humanidades; a Vanderbilt University por formación en investigación; y al McLean Hospital, donde se llevó a cabo este trabajo. Y a dos sociedades profesionales: International Society for Traumatic Stress Studies y Society for Psychotherapy Research. Finalmente, y por encima de todo, a mi marido, Burke Nersesian: por la cita en la página 234, y por su amor y apoyo extraordinarios. No hay palabras para describir la influencia de Burke: su brillantez, visión, interés y sentido de la diversión, así como su valiente disposición a hablar honestamente y escuchar de verdad, sin importar de qué se trate. Parece como si debiera haber un término para la antítesis del trauma, tan aleatorio y azaroso como trauma es aleatorio e inapropiado; la presencia de Burke en mi vida supone eso. 1a.

Este proyecto ha recibido apoyo financiero de NIDA (R03-DA08631, ROI-DA08631, KO2DA00400) y del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (R21-AAl2181).

•

Índice tb.

1

Capítulo 1. Perspectiva general El TEPT y el abuso de sustancias Este tratamiento Los principios de En busca de la seguridad Cómo se desarrolló el tratamiento Resultados empíricos En qué se diferencia En busca de la seguridad de otros tratamientos actuales La experiencia de una paciente de TEPT y abuso de sustancias Capítulo 2. Llevar a cabo el tratamiento Formato del tratamiento Adaptar En busca de la seguridad a contextos diferentes Preparación El proceso Llevar a cabo la sesión Pautas para el tratamiento Situáciones problemáticas y emergencias Lista de comprobación antes de empezar el tratamiento Materiales para todas las sesiones

1 4 5 14 17 19 21 23 23 26 28 29 32 43 48 51 52

TEMAS DEL TRATAMIENTO Introducción a la gestión del tratamiento/caso

64

Seguridad

97

TEPT: Recuperar el poder

114

Distanciamiento del dolor emocional (Estabilización)

132

Cuando las sustancias te controlan

146

Pedir ayuda

175

Cuidarte bien

185

La compasión

193 ix

x

Índice

Banderas roja y verde

201

La honestidad

210

Pensar en la recuperación

219

Integrar el yo dividido

236

Compromiso

245

Crear significado

257

Recursos comunitarios

269

Establecer límites en las relaciones

283

Descubrimiento

299

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

310

Hacer frente a factores provocadores

325

Respetar tu tiempo

334

Las relaciones saludables

346

Autoalimentación

355

Curarse la ira

363

El Juego de las opciones de la vida (repaso)

382

Finalización

390

Sobre la autora

400

Perspectiva General

EL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS El TEPT y el abuso de sustancias: la perspectiva de los pacientes "Cuanto más uso, menos siento. El dolor es tan fuerte que una sólo desea morir. No hay otra manera de quitárselo. Hablar de ello es demasiado doloroso. Así que es mejor mantenerlo en secreto. Nadie lo sabrá". "Cuando estaba sobria me volvía loca, escondida bajo la cama".

Lo que han vivido estos pacientes sólo se está empezando a comprender dentro de los campos de la salud mental y el abuso de sustancias: que, en un gran número de personas, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el abuso de sustancias se presentan simultáneamente, en particular en mujeres. Sus historias también revelan temas fundamentales que están siendo cada vez más reconocidos, y cuentan con el apoyo de las pruebas clínicas y científicas: El doble diagnóstico de TEPT y el abuso de sustancias es sorprendentemente común. Entre el 12% y el 34% de los pacientes que reciben tratamiento por abuso de substancias también se les diagnostica TEPT; entre mujeres es del 30% al 59 %. Los porcentajes de trauma vitales son aún más comunes (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes y Nelson, 1995; Langeland y Hartgers, 1998; Najavits, Weiss y Shaw, 1997; Stewart, 1996; Stewart, Conrod, Pihl y Dongier, 1999; Triffleman, 1998). La abstención del consumo de sustancias no resuelve el TEPT; al contrario, algunos síntomas de TEPT empeoran con la abstinencia (Brady, Killeen, Saladin, Dansky y Becker, 1994; Kofoed, Friedman y Peck, 1993; Root, 1989). Los resultados del tratamiento entre pacientes con TEPT y abuso de sustancias son peores que entre otros pacientes con doble diagnóstico, o con abuso de sustancias únicamente (Ouimette, Ahrens, Moos y Finney, 1998; Ouimette, Finney y Moos, 1999). Las personas con TEPT y abuso de sustancias tienden a abusar de "drogas duras" (cocaína y opiáceos); los medicamentos que se obtienen con receta, la marihuana y el alcohol son también comunes. El abuso de sustancias se ve a menudo como "automedicación" para hacer frente al abrumador dolor emocional del TEPT (Breslau,

2

Perspectiva general

Davis, Peterson y Schultz, 1997; Chilcoat y Breslau, 1998; Cottler, Compton, Mager, Spitznagel y Janca, 1992; Dansky, Saladin, Brady, Kilpatrick y Resnick, 1995; Goldenberg y otros, 1995; Grice, Brady, Dustan, Malcolm y Kilpatrick, 1995; Hien y Levin, 1994). alk Las personas con TEPT y abuso de sustancias son susceptibles de experimentar traumas repetidamente (Fullilove y otros, 1993; Herman, 1992), más que los pacientes que sólo padecen de abuso de sustancias (Dansky, Brady y Saladin, 1998). Las personas que sufren ambos trastornos tienen una gran variedad de problemas en su vida, que pueden complicar su perfil clínico, incluyendo otros trastornos del DSM-IV, problemas interpersonales y médicos, maltrato a los hijos, litigios por la custodia, pérdida del hogar, riesgo de VIH y violencia doméstica (Brady, Dansky, Sonne y Saladin, 1998; Brady y otros, 1994; Brown y Wolfe, 1994; Dansky, Byrne y Brady, 1999; Najavits y otros, 1998c). Las personas diagnosticadas con TEPT y abuso de sustancias tienen un perfil clínico más grave que aquéllas que padecen sólo una de estos trastornos (Najavits, Weiss y Shaw, 1999b; Najavits y otros, 1998c). En los pacientes que reciben tratamiento por abuso de sustancias, este doble diagnóstico es de dos a tres veces más común en. mujeres que en hombres (Brown y Wolfe, 1994; Najavits y otros, 1998c). La mayoría de las mujeres con este doble diagnóstico habían sufrido maltrato físico y/o abuso sexual durante su infancia; los hombres con ambos trastornos normalmente sufrieron trauma de victimización criminal o de guerra (Brady y otros, 1998; Kessler y otros, 1995; Najavits y otros, 1998c). El TEPT y el abuso de sustancias aparecen juntos sistemáticamente, sea cual sea la naturaleza del trauma o el tipo de sustancias usado (Keane y Wolfe, 1990; Kofoed y otros, 1993). Una "espiral descendente" es común. Por ejemplo, el uso de sustancias puede incrementar la vulnerabilidad a nuevos traumas, lo cual a su vez puede provocar más consumo de sustancias (Fullilove y otros, 1993). Desde la perspectiva de los pacientes, los síntomas TEPT provocan con frecuencia el uso de sustancias (Abueg y Fairbank, 1991; Brown, Recupero y Stout, 1995), que a su vez puedan acentuar los síntomas del TEPT (Brown, Stout y Gannon-Rowley, 1998; Kofoed y otros, 1993; Kovach, 1986; Root, 1989). 14. En varios subgrupos se encuentran porcentajes altos de este doble diagnóstico, incluidos veteranos de guerra, presos, víctimas de violencia doméstica, personas sin hogar y adolescentes (Bremner, Southwick, Darnell y Charney, 1996; Clark y Kirisci, 1996; Dansky y otros, 1999; Davis y Wood, 1999; Jordan, Schlenger, Fairbank y Caddell, 1996; Kilpatrick y otros, 2000; Ruzek, Polusny y Abueg, 1998). La conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias parece ser duradera, y no simplemente un resultado del uso de sustancias, síndrome de abstinencia o criterios superpuestos del DSM-IV (Bolo, 1991; Kofoed y otros, 1993). Los agresores violentos se encuentran bajo el efecto de sustancias en el momento del asalto en un alto porcentaje de los casos (50% y 39%, respectivamente) (Bureau of Justice Statistics, 1992). El TEPT y el abuso de sustancias: la perspectiva de los terapeutas La otra mitad de la ecuación clínica es la perspectiva del terapeuta. Una trabajadora social que posee consulta propia ha dicho:

Perspectiva general

3

"Solía pensar que no iba a tratar a pacientes de abuso de sustancias ni por todo el oro del mundo; no los trataba y tenía una opinión desfavorable de ellos. En general, no los entendía. Pero cuando me di cuenta de que muchos tienen un historial traumático comencé a sentir más compasión. Me di cuenta de la frecuencia con que se automedican para aliviar su dolor". Un psiquiatra de la unidad de abuso de sustancias de un hospital ha dicho: "Donde trabajo, a los pacientes se les dice que primero tienen que dejar las sustancias: sólo cuando dejen de usarlas podrán ocuparse del trauma. Se las asigna a cuatro grupos de abuso de sustancias al día pero a ninguno de TEPT. Algunos se sienten anulados, como si su trauma no tuviera importancia". Los cuidadores clínicos pueden sentirse confundidos al tratar a estos pacientes. Por ejemplo: 14, "¿Debería hablar el paciente sobre sus recuerdos traumáticos dolorosos durante el tratamiento?" 111, "¿Insisto en que el paciente abandone el consumo de sustancias antes de tratar el TEPT?" "¿Cómo puedo contener a un paciente que se ve abrumado por síntomas del TEPT?" "¿Debería suspender el tratamiento si el paciente sigue consumiendo sustancias?" aa, "¿Es efectiva la psicoterapia para esta población?" "¿Debería insistir en que el paciente vaya a Alcohólicos Anónimos (AA)? Al igual que en la actualidad se conoce mejor a los pacientes, también ha mejorado la comprensión del tratamiento:

i-a

La mayoría de los programas clínicos tratan el TEPT o el abuso de sustancias, pero rara vez ambos. No obstante, tanto clínicos como investigadores recomiendan un modelo integrado —tratamiento de ambos trastornos al mismo tiempo— como el que más probabilidades de éxito presenta, más rentable y más sensible a las necesidades de los pacientes (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Brady y otros, 1994; Brown y otros, 1995; Brown, Stout y Mueller, 1999; Evans y Sullivan, 1995; Fullilove y otros, 1993; Kofoed y otros, 1993; Najavits, Weiss y Liese, 1996c; Sullivan y Evans, 1994). También los pacientes prefieren el tratamiento integrado de estos trastornos (Brown y otros, 1998). La mayoría de los pacientes con TEPT y abuso de sustancias no reciben tratamiento para el TEPT (Brown y otros, 1998, 1999). A muchos de estos pacientes ni siquiera se les evalúa para ver si sufren alguno de los dos trastornos, TEPT y abuso de sustancias (Fullilove y otros, 1993; Kofoed y otros, 1993). Es común que los pacientes indiquen que han recibido múltiples tratamientos de abuso de sustancias durante los cuales nunca les preguntaron sobre el trauma, nunca les dijeron que cumplían los criterios diagnósticos para el TEPT y nunca les dijeron que el TEPT es un trastorno tratable para el que hay tratamientos específicos. De modo semejante, hay personal clínico de salud mental que no evalúa rutinariamente el abuso de sustancias. El curso de la recuperación de los pacientes puede ser dificil de predecir. Paradójicamente, tanto la abstinencia como el uso continuado de sustancias pueden mejorar o empeorar los síntomas del TEPT, dependiendo del paciente (Brown y otros, 1998; Najavits, Shaw y Weiss, 1996b). El tratamiento puede ser efectivo, pero es a menudo dificil y puede estar marcado por alianzas inestables durante el tratamiento, crisis múltiples, participación errática y recaída en el uso de sustancias (Brady y otros, 1994; Brown, Stout y Mueller, 1996; Root, 1989; Triffleman, 1998).

Perspectiva general

4

Tanto en nuestra cultura en general como entre el mismo personal clínico, la opinión sobre los pacientes con abuso de sustancias y/o TEPT puede ser muy negativa. Las reacciones de contratransferencia son comunes (Herman, 1992; Imhof, 1991; Imhof, Hirsch y Terenzi, 1983; Najavits y otros, 1995). Los pacientes son vistos con frecuencia como "locos", "perezosos" o "malos", tanto por los demás como por ellos mismos. Los tratamientos que, por separado, son efectivos para el TEPT o el abuso de sustancias, puede que no sean aconsejables cuando los dos trastornos se dan conjuntamente. Por ejemplo, los tratamientos indicados en casos de TEPT, como las benzodiacepinas o la terapia de exposición, puede que no sean adecuados si un paciente tiene una gran adicción a alguna sutancia; los tratamientos para el abuso de sustancias, como los grupos de doce pasos, puede que no surtan efecto cuando un paciente tiene TEPT (Ruzek y otros, 1998; Satel, Becker y Dan, 1993; Salomon, Gerrity y Muff, 1992). Los pacientes con este doble diagnóstico puede que necesiten tratamiento intensivo, que puede sobrepasar la capacitación del personal clínico y producir agotamiento (Najavits y otros, 1996b). Con frecuencia, es necesaria la capacitación en ambas áreas: las culturas, suposiciones y tratamientos para el abuso de sustancias y el TEPT pueden ser muy diferentes, y la mayoría de los terapeutas no tienen la misma pericia en ambos (Evans y Sullivan, 1995; Najavits, 2000; Najavits y otros, 1996c). Los consejeros de abuso de sustancias normalmente no reciben adiestramiento para trabajar con problemas graves de salud mental y, por lo tanto, puede que ignoren o no comprendan el TEPT. De modo semejante, la mayoría de los terapeutas de salud mental no reciben adiestramiento para el tratamiento de abuso de sustancias. Más sobre la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias Los puntos clave expuestos anteriormente resumen un área creciente de la investigación que ha emergido primordialmente durante la década pasada y está todavía pasando por una validación continua. Aunque un debate completo sobre este trabajo va más allá del ámbito de este libro, se recomiendan más materiales al final de esta obra (ver las entradas marcadas con un asterisco en la lista de Referencias). Además, al final de este capítulo proporcionamos la experiencia de un paciente de TEPT y abuso de sustancias para ilustrar un caso de este doble diagnóstico. ESTE TRATAMIENTO Este libro describe un tratamiento de psicoterapia para el TEPT y el abuso de sustancias, y consta de 25 temas. Es el primer tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias cuyos resultados han sido publicados (Najavits y otros, 1997, 1998e). Ofrece una colección variada de recursos, pensados para que sean de máxima ayuda para el personal clínico que trabaja en la "primera línea" de tratamiento, que dispone de poco tiempo, está bajo exigencias muy grandes y tiene una necesidad imperativa de tratamientos que den resultados. La contribución creativa que se espera de este tratamiento es su adaptación de la terapia cognitivo-conductual (TCC) a esta población. El objetivo ha sido modelar una terapia que se acomode lo mejor posible a las necesidades de los pacientes, escuchándolos con mucha atención en el contexto del tratamiento, leyendo la literatura disponible y llevando a cabo investigación empírica sobre el tratamiento. Los 25 temas del tratamiento están uniformemente divididos entre esferas cognitivas, conductuales e interpersonales, y en cada uno se estudia una manera segura de hacer frente al problema, pertinente a ambos trastornos. Cada tema está diseñado para ser independiente de los demás, permitiendo así una máxima flexibilidad para que los pacientes y los terapeutas escojan el orden en que quieren trabajar los temas.

Perspectiva general

5

El tratamiento puede llevarse a cabo bien en grupo o individualmente. Ambas modalidades han dado resultados positivos hasta ahora en los estudios (Hien y Litt, 1999; Najavits, 1996, 1998; Zlotnick, 1999). También se han aplicado en entornos clínicos a gran variedad de pacientes (p.ej., hombres, mujeres, adultos, adolescentes, presos, veteranos de guerra, pacientes externos e internados, pacientes urbanos, suburbanos, minorías). Hasta la fecha, los datos indican satisfacción con el tratamiento en varias de estas subpoblaciones, pero los resultados todavía se están recopilando. (En el Capítulo 2 hay más información sobre el uso del tratamiento en diferentes contextos de tratamiento). A continuación se describen los principios del tratamiento, seguidos de otras características fundamentales, aspectos que no forman parte del tratamiento, cómo se desarrolló éste, su validación empírica y en qué se diferencia de otros tratamientos.

LOS PRINCIPIOS DE EN BUSCA DE LA SEGURIDAD Este tratamiento se basa en cinco ideas centrales: (1) la seguridad como prioridad de la primera etapa de este tratamiento; (2) el tratamiento integrado del TEPT y el abuso de sustancias; (3) concentración en los ideales; (4) cuatro áreas de contenido: cognitiva, conductual, interpersonal y gestión del caso; y (5) atención a los procesos del terapeuta. Estos cinco principios se describen más adelante, seguidos de otras características del tratamiento y un resumen de lo que no forma parte del tratamiento.

La seguridad como objetivo de la primera etapa del tratamiento El título de este libro, En busca de la seguridad, expresa la filosofía básica del tratamiento. Es decir, cuando en una persona se dan tanto el abuso activo de sustancias como el TEPT, la necesidad clínica más urgente es establecer un entorno seguro. "La seguridad" es un término general que incluye varios elementos: discontinuar el uso de sustancias, reducir las tendencias suicidas, minimizar la exposición al VIH, abandonar las relaciones peligrosas (como el abuso doméstico y los "amigos" que usan drogas), controlar los síntomas agudos (como la disociación) y la detención de las conductas autolesivas (como hacerse un corte). Muchos de éstos son comportamientos autodestructivos que recrean el trauma, en particular entre las víctimas de maltrato durante la infancia, que representan a un gran segmento de las personas con este doble diagnóstico (Najavits y otros, 1997). Aunque el trauma puede que haya ocurrido hace mucho tiempo, los pacientes se tratan a sí mismos de un modo que los retraumatiza, ignorando sus necesidades y perpetuando el dolor (si bien algunas veces con apariencia de tratar de satisfacer impulsos a corto plazo). Estos pacientes han sido, por lo general, maltratados y ahora se maltratan a sí mismos; esto no es una coincidencia, sino que más bien representa una conexión significativa entre sus trastornos. "En busca de la seguridad" pretende ayudar á los pacientes a librarse de esos comportamientos negativos y así seguir adelante para liberarse del trauma a un nivel emocional profundo. Al igual que las violaciones de la seguridad personal destruyen la vida, los medios para establecer la seguridad la realzan: aprender a pedir ayuda a personas seguras, usar recursos comunitarios, investigar maneras de "pensamiento recuperativo", cuidar esmeradamente el propio cuerpo, practicar la honradez y la compasión, aumentar actividades de autoenriquecimiento, etc. Éstos son los principios que este tratamiento intenta enseñar. Por lo tanto, el tratamiento se ajusta a lo que se ha descrito como "terapia de primera fase" para cada una de los trastornos. Los expertos en los campos del TEPT y el abuso de sustancias han descrito de manera independiente una primera fase de tratamiento muy similar. Por ejemplo, dentro del dominio del TEPT, el modelo de Herman (1992) de "grupo de recuperación en primera fase" está definido por el énfasis en la seguridad y el cuidado propio como tareas terapéuticas primarias, una orientación al presente, asociación homogénea (todos los pacientes tienen los mismos diagnósticos primarios), poca tolerancia hacia el conflicto dentro del grupo, formato

6

Perspectiva general

indefinido, intención didáctica y nivel moderado de cohesión entre los miembros. Asimismo, para el abuso de sustancias, (Kaufman, 1989; Kaufman y Reoux, 1988) describen la primera fase de tratamiento como "el logro de la abstinencia", incluyendo la evaluación de la extensión y el impacto del consumo de drogas, el desarrollo de un plan de abstinencia, la revisión en cada sesión del uso reciente y el deseo de droga por el paciente y el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas coexistentes. Otros autores se hacen eco de estas sugerencias también (Brown, 1985; Carroll, Rounsaville y Keller, 1991; Evans y Sullivan, 1995; Marlatt y Gordon, 1985; Sullivan y Evans, 1996). En el tema Seguridad proporcionamos una descripción más extensa de las etapas de curación, tanto para TEPT como para abuso de sustancias. Resumiendo brevemente, las tres fases son las siguientes (usando los términos de Herman): Fase 1: Seguridad Fase 2: Duelo Fase 3: Reconexión Este tratamiento sólo alude a la Fase 1. La primera fase, la seguridad, es en sí misma una tarea terapéutica enorme para algunos pacientes. Por lo tanto, aunque los pacientes no recuerden nada más del tratamiento, se espera que, ante todo, se "lleven a casa" la idea de la seguridad. Nos referimos a ello repetidas veces de muchas maneras, incluyendo, por ejemplo, la Hoja de seguridad (ver el Capítulo 2), la Lista de medidas de seguridad (en el tema Seguridad), el Plan de seguridad (en el tema Banderas roja y verde), el Contrato de seguridad (en el tema Curarse la ira) y el informe sobre conductas peligrosas al comienzo de cada sesión. Los conceptos de seguridad y primera fase del tratamiento están diseñados para proteger tanto a los terapeutas como a los pacientes. Al ayudar a sus pacientes a sentirse más seguros, los terapeutas se protegen de las secuelas de un tratamiento que podría avanzar con demasiada rapidez sin una base sólida: preocupación por el bienestar de los pacientes, traumatización vicaria, responsabilidad médico-legal y peligrosos dilemas de transferencia y contratransferencia, que pueden evocarse con un tratamiento inapropiado (Chu, 1988; Pearlman y Saakvitne, 1995). Así que esperamos que la "búsqueda de un refugio" sea la meta de ambos, pacientes y terapeutas.

Tratamiento integrado del TEPT y el abuso de sustancias El tratamiento está diseñado para tratar continuamente tanto el TEPT como el abuso de sustancias. Es decir, la misma terapeuta trata ambos trastornos a la vez. Este modelo integrado contrasta con un modelo secuencia] en el cual el paciente recibe tratamiento por un trastorno, seguido de tratamiento para la otra; un modelo paralelo, en el cual el paciente recibe tratamiento para ambas pero de terapeutas diferentes; o un modelo único, en el cual el paciente recibe sólo un tipo de tratamiento (Weiss y Najavits, 1998). Se recomienda sistemáticamente un modelo integrado como el tratamiento elegido para este doble diagnóstico (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Brady y otros, 1994; Brown y otros, 1995; Evans y Sullivan, 1995; Fullilove y otros, 1993; Kofoed y otros, 1993). En la práctica, sin embargo, la mayoría de los entornos no tratan los dos trastornos simultáneamente (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995). Si los pacientes entran en un entorno de TEPT o psiquiátrico general, estos por lo general se ocupan sólo de asuntos relacionados con el trauma. Si entran en un entorno relacionado con el abuso de sustancias, por lo general se las anima a dedicarse sólo al abuso de sustancias (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995). De hecho, un paciente informó que tuvo que mentir en su abuso de sustancias para entrar en un programa TEPT porque el programa no aceptaba a pacientes que consumían sustancias: una política nada rara. En muchos entornos, el personal clínico puede resistirse a evaluar el "otro" trastorno (Bollerud, 1990; Fullilove y otros, 1993), a veces porque no están seguros de cómo tratarla si se descubre. La propia vergüenza y secreto de los pacientes acerca del

Perspectiva general

7

trauma y el abuso de sustancias también pueden contribuir al tratamiento por separado (Brown y otros, 1995). Mientras que los entornos de tratamiento de doble diagnóstico pueden, intencionadamente, ocuparse de los trastornos que se dan simultáneamente, también tienden a proveer un tratamiento genérico en vez de diseñado en función del diagnóstico. Pero las necesidades de tratamiento de un paciente con esquizofrenia y abuso de sustancias pueden ser muy diferentes a las de un paciente con TEPT y abuso de sustancias, por ejemplo (Weiss, Najavits y Mirin, 1998b). La integración es un objetivo intrasíquico final para los pacientes, igual que para los sistemas: "poseer" ambos trastornos, reconocer su interrelación y sufrir con menos frecuencia las consecuencias de que un trastorno provoque el otro otra. Por lo tanto, el contenido de este tratamiento provee oportunidades para que los pacientes descubran conexiones entre los dos trastornos en su vida: en qué orden surgieron y por qué, cómo afecta cada uno la curación del otro y sus orígenes en otros problemas de su vida (como la pobreza). Además, se guía a los terapeutas para que usen cada trastorno para ayudar a los pacientes a superar el otro trastorno. Los pacientes rara vez dan la misma importancia a los dos trastornos. Algunas quieren hablar largamente sobre el TEPT y creen que el abuso de sustancias no es realmente un problema. Otras admiten el abuso de sustancias, pero tienen miedo de hablar del TEPT. El deseo de negar aspectos de la experiencia propia es mucho más característico de estos trastornos que de muchos otros del Eje I (p.ej., depresión mayor o trastorno de ansiedad generalizada). La vergüenza y el secretismo que rodean al trauma y al uso de sustancias, y el miedo a ser juzgada por otros, convergen en una desautorización sustancial. La negación puede ser intrasíquica, como en los fenómenos de disociación, o externa, como en la deshonestidad acerca del uso de sustancias. En cualquier caso, se requiere una gran pericia terapéutica para ayudar continuamente a los pacientes a mantenerse centradas en ambos trastornos . La integración del tratamiento también ocurre en el nivel de intervención. Cada tema puede ser aplicado a ambos, al TEPT y al abuso de sustancias. Por ejemplo, Establecer límites en las relaciones puede aplicarse al TEPT (p.ej., dejando una relación abusiva) y al abuso de sustancias (p.ej., pedirle a la compañera de cuarto que deje de cultivar plantas de marihuana en la casa). La integración también se crea gracias a una interacción fluida entre las cuatro áreas del tratamiento: cognitiva, conductual, interpersonal y gestión del caso. La interacción dinámica en estas áreas ayuda a los,pacientes a reconocer las conexiones que existen entre sus pensamientos, acciones y relaciones, y entre su experiencia interna y su funcionamiento en el mundo exterior. Es importante observar que "integración" significa prestar atención a ambos trastornos al mismo tiempo, en el presente. No es pedirles a los pacientes que hablen en detalle acerca del pasado; de hecho, eso no es, explícitamente, parte de este tratamiento (ver la sección "Qué no forma parte de este tratamiento"). Más bien, significa que hay que ayudar a los pacientes a aprender qué son los dos trastornos y por qué ocurren simultáneamente; investigar su interrelación en el presente (p.ej., usar crac la semana pasada para hacerle frente a los flashbacks del TEPT); entender la trayectoria de los trastornos en la recuperación (p.ej., la abstinencia puede provocar un empeoramiento del TEPT antes de experimentar mejoría); adoptar una actitud más compasiva entendiendo el abuso de sustancias como un intento de hacerle frente al dolor del trauma; y enseñar estrategias seguras aplicables a ambos trastornos. En resumen, se anima a los pacientes a ver que la curación de cada trastorno requiere atención a ambastrastornos. Sin embargo, no significa decirles a los pacientes "tienes que dejar de consumir drogas por completo antes de que puedas tratar tu TEPT" o "una vez que te hayas curado del TEPT el abuso de sustancias desaparecerá" (mensajes que oyen los pacientes algunas veces en los programas de tratamiento). En lugar de eso, la idea es hacerse con el control de la notoria espiral descendente, en la que cada trastorno provoca el otro. También se resaltan temas comunes a ambos trastornos , como "secretismo" y "control", característicos de ambos.

8

Perspectiva general

Concentrarse en los ideales Es dificil imaginarse dos trastornos mentales que individualmente, y en especial en combinación, produzcan tal desmoralización y pérdida de ideales. En el campo del TEPT, se ha escrito sobre esta pérdida de ideales, por ejemplo en el trabajo sobre asunciones destruidas (shattered assumptions) de Janoff-Bulman (1992), y en el de "búsqueda de sentido", de Frankl (1963). Como dijo un paciente, "Siento como si todas las personas hubieran nacido buenas, pero el mundo destruye eso. Sigo pensando, '¿qué significa estar viva?', y no puedo encontrar la respuesta". El trauma puede plantear un dilema existencial: Después de experimentar el bien y el mal, ¿permanecen los sobrevivientes hundidos en ese nivel, siguiendo con un intercambio de desconfianza, destrucción y aislamiento (hacia sí misma y los demás)? ¿o se sobreponen a eso y crean un diálogo nuevo de honradez, integridad, conexión e ideales superiores? Estos contrastes se repiten a lo largo de la literatura sobre el trauma, sea sobre víctimas del Holocausto, veteranos de guerra, víctimas del crimen o sobrevivientes al abuso de menores (Frankl, 1963; Herman, 1992; Shay, 1994). Algunas obras de investigación encuentran que a los sobrevivientes de trauma que han sido capaces de extraer conclusiones positivas de su sufrimiento les va mejor que a los que no han sido capaces de hallarlas (Janoff-Bulman, 1997). Y muchos pacientes informan que se sienten mucho más disgustados por la pérdida de ideales, como la confianza, que por las condiciones externas particulares, como la pobreza o estar sin trabajo. El abuso de sustancias conlleva también una pérdida de ideales. La vida ha perdido buena parte de sus alicientes y en su forma aguda se llega a "tocar fondo": rodeada de gente que no puede hacerle frente, se evita la realidad, se pierden las conexiones con la vida normal (el trabajo, la casa, las relaciones), se miente acerca del abuso de sustancia, incapaz de afrontar el dolor emocional. Es asombroso que AA, el tratamiento primario para el abuso de sustancias durante la mayor parte del siglo XX, sea el único tratamiento para un trastorno mental con un componente altamente espiritual. La meta de AA de vivir una vida de integridad moral es un antídoto para el discapacidad de ideales inherentes al abuso de sustancias. Por lo tanto, este tratamiento busca expresamente la restauración de los ideales que se han perdido. El título de cada tema está enmarcado como un ideal positivo, uno que es lo contrario de alguna característica patológica del TEPT y el abuso de sustancias. Por ejemplo, La honradez lucha contra la negación, la mentira y el "falso ego". El compromiso es lo contrario de la irresponsabilidad y la impulsividad. Cuidarse a sí misma es una solución contra la autonegligencia corporal producida por el TEPT y el abuso de sustancias. La cita que hay en cada tema es un intento de inspiración y el lenguaje a todo lo largo del tratamiento enfatiza valores como el "respeto", el "cuidado", la "integración", la "protección" y la "curación". Esperamos que, aspirando a lo que pueden llegar a ser, los pacientes obtendrán la motivación suficiente para llevar a cabo el durísimo trabajo de recuperación. Si se les pide que dejen las sustancias, es necesario ofrecer algo mejor en su lugar. Cuatro áreas de contenido: conductual, cognitivo, interpersonal y gestión del caso La terapia cognitivo conductual (TCC) es la base de este tratamiento porque satisface directamente las necesidades del tratamiento de "seguridad" de la primera fase. Beck, Emery y Greenberg (1985) han descrito varias características clave de la TCC. Está orientado hacia el presente y los problemas, para reducir los síntomas actuales. Es breve, limitado en tiempo y estructurado, y su meta es que el tratamiento consiga mejoras importantes en un tiempo reducido. Es educativo, con énfasis en la prueba de nuevas destrezas. Es directivo y colaborativo, y sirve de guía a los pacientes (como lo haría una buena madre) para que participen en el tratamiento de una manera madura. Estos procesos proveen, en el propio formato del tratamiento, un antídoto para la impotencia y la falta de control inherente al TEPT y el abuso de sustancias. La TCC también

Perspectiva general

9

enseña estrategias de autocontrol, para ayudar a los pacientes a adoptar comportamientos funcionales que nunca pudieron desarrollarse o que se han deteriorado debido al abuso de sustancias y el TEPT (p.ej., la solución de problemas, el control cognitivo, la habilidad para la relación, el cuidado propio). Estas destrezas para sobrellevar los problemas las recomiendan específicamente los expertos en el TEPT y el abuso de sustancias (Ouimette y otros, 1999). La TCC ofrece capacitación explícita para la prevención de la reincidencia, que se usa comúnmente para impedir reincidencias en el abuso de sustancias (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993; Carroll y otros, 1991; Marlatt y Gordon, 1985) y también se puede aplicar directamente al TEPT (Foy, 1992). Por último, según los resultados de investigación, TCC es una de las estrategias más alentadoras, tanto para el TEPT (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou y Thrasher, 1998; Ruzek y otros, 1998; Solomon y otros, 1992) como para el abuso de sustancias (Carroll y otros, 1991; Maude-Griffin y otros, 1998; Najavits y Weiss, 1994a). En los temas conductuales, se anima a los pacientes a comprometerse a la acción. Se enseña la "conducta esencial": hablar de la acción no es suficiente, y la acción real, por pequeña que sea, es esencial. En cada sesión, los pacientes se comprometen a un paso concreto para promover su cura (ver el Capítulo 2). Se anima a los terapeutas a prestar más atención al comportamiento de los pacientes que a sus palabras, para escucharlas con más eficacia (p.ej., el comportamiento autodestructivo como "grito de ayuda"). Con la Hoja de seguridad se guía a los pacientes para que "tomen posesión" de sus acciones; es decir, pase lo que pase en sus vidas, pueden aprender a hacerle frente sin usar sustancias. La importancia de la cognición se reconoce por medio de intervenciones estándar de terapia cognitiva, como la identificación de creencias y la reestructuración. Además, se guía a los pacientes en la investigación del significado de sustancias en el contexto de su TEPT (p.ej., ¿automedicación?, ¿compensación?, ¿suicidio lento?, ¿venganza?). Se identifican las distorsiones cognitivas (Bums, 1980) para ver si existe TEPT y abuso de sustancias (como "Razonamiento de la privación", "Mortificación" y "Distorsión del tiempo") y se contrastan con sistemas con mensajes más sanos (como "Vive bien", "Honra tus sentimientos" y "Puedes elegir"). El tema Compasión se usa para asociar cognición y emoción: para entender, a un nivel profundo, las razones detrás de las acciones, en vez de juzgarlas. Por lo tanto, el TEPT no quiere decir "loca", sino dolor emocional abrumador; el abuso de sustancias no quiere decir "mala" sino, más bien, un intento poco .acertado de solucionar un problema. En resumen, los significados que los pacientes le dan a su vida pueden variar mucho. Uno puede contar la triste historia de alguien que fue destruido por la vida; otro puede contar la esperanzadora historia de alguien que superó la adversidad. La meta de los temas cognitivos es, por tanto, ayudar a los pacientes a cambiar sus sistemas de significado hacia el autorrespeto y la adaptación. En sus orígenes, el tratamiento era solamente cognitivo y conductual. Las áreas relacionadas con la gestión interpersonal y del caso fueron agregadas después de que el trabajo con pacientes hiciera aparente que estas áreas eran igualmente importantes. Los temas interpersonales constituyen ahora una tercera parte del total y la gestión del caso comienza en la primera sesión y continúa en cada sesión durante todo el tratamiento. El área interpersonal requiere atención especial porque la mayoría de los TEPT provienen de trauma infligido por otros (contrariamente a los desastres naturales o los accidentes, por ejemplo; Kessler y otros, 1995). Independientemente de que el trauma se produjera a causa de abuso sexual o maltrato físico durante la infancia, en combate, o por ser víctima de un crimen, todo tiene una valencia interpersonal que puede evocar en la sobreviviente desconfianza hacia los demás, confusión sobre las expectativas en las relaciones y preocupación sobre la recreación del poder abusivo (Herman, 1992; Shay, 1994), bien como víctimas o como perpetradores. De modo semejante, las relaciones a menudo precipitan y perpetúan el abuso de sustancias. Muchos pacientes crecieron en hogares con familiares que abusaban de sustancias, y el uso de sustancias puede ser un intento de lograr una buena aceptación entre los demás (Miller, Downs y Testa, 1993) y gestionar el conflicto interpersonal (Marlatt y Gordon, 1985). Como Trotter (1992) ha señalado, los pacientes con

lo

Perspectiva general

TEPT y abuso de sustancias están a menudo mucho más preocupados por asuntos interpersonales que por asuntos de autonomía (p.ej., funcionalidad en el trabajo), que pueden representar un paso posterior para el desarrollo. Por lo tanto, los temas interpersonales del tratamiento tratan de ayudar a los pacientes a maximizar la presencia de personas solidarias y abandonar a personas destructivas. Existe la opción de invitar a la pareja del paciente a una sesión para ayudar en la recuperación (en Hacer que otros ayuden a tu recuperación). Se anima a los pacientes a comunicarse honestamente cuando sea seguro hacerlo y también a reconocer que, en este punto, sólo se pueden cambiar ellos mismos, y que intentar cambiar a otros durante la recuperación temprana no es por lo general una tarea productiva. Se les invita a investigar el paralelismo de la relación entre ellos mismos y los demás (p.ej., es común que tengan problemas estableciendo límites tanto internamente —consigo mismos— y externamente —con otros) y percibir unas dinámicas extremas de relación que reevocan el trauma (p.ej., el exceso de conformidad, enredo) y el abuso de sustancias (p.ej., "amigos" que siguen ofreciendo sustancias). El componente de la gestión del caso surgió de datos del estudio piloto En busca de la seguridad, que mostraba que muchos pacientes habían recibido pocos servicios de tratamiento antes de unirse al programa (Najavits y otros, 1998e; Najavits, Dierberger y Weiss, 1999a). Esto era lo contrario de lo que se esperaba: que iban a usar muchos servicios de tratamiento. Algunas personas con TEPT y abuso de sustancias es cierto que quizá reciban mucho tratamiento, en particular si reciben prestaciones de un sistema de tratamiento como Department of Veterans Affairs (VA) o están internos en un hospital (p. ej., Brown y Wolfe, 1994). A diferencia de esto, los pacientes de nuestro estudio frieron reclutados por anuncios en el periódico, lo cual probablemente produjo una muestra diferente. La mayoría necesitó mucha ayuda para obtener el cuidado que necesitaban (psicofarmacología, asesoría laboral, vivienda, etc.). En el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso Proveemos un extenso debate sobre la justificación razonada y los métodos para gestión del caso. En resumen, se asume que las intervenciones psicológicas sólo pueden surtir efecto si los pacientes reciben un tratamiento base adecuado.

Atención a los procesos del terapeuta Las técnicas, de por sí, son inertes; cobran vida en la persona del terapeuta. Ciertamente, la investigación muestra que, en los pacientes con abuso de sustancias en particular, la efectividad del tratamiento está determinada tanto o más por la el terapeuta como por la orientación teórica o las características de los pacientes (Luborsky y otros, 1986; McLellan, Woody, Luborsky y Goehl, 1988; Najavits, Crits-Christoph y Dierberger, 2000; Najavits y Weiss, 1994b). Incluso la distinción entre el contenido y el proceso en el tratamiento puede ser una distinción artificial (Strupp y Binder, 1984). El terapeuta pesonifica la forma que toma el tratamiento, y puede aumentar o disminuir su impacto. Y cuanto más agudo sea el caso, más probable es que el terapeuta responda con más negatividad (Imhof, 1991; Imhof y otros, 1983). Los procesos del terapeuta en los que insiste este tratamiento incluyen el desarrollar una alianza; tener compasión por las vivencias de los pacientes; usar diversos "recursos para hacer frente" en la propia vida (p.ej., no pedirle al paciente cosas que uno mismo no puede hacer); ceder el control a los pacientes siempre que sea posible (ya que la pérdida de control es inherente al trauma y el abuso de sustancias); demostrar qué es intentarlo de veras, poniendo de su parte todo lo que haga falta; (p.ej., comportarse "heroicamente" haciendo todo lo que sea profesionalmente posible para ayudar al paciente a mejorarse); y obtener la reacción de los pacientes y sus i mpresiones genuinas acerca del tratamiento. La otra cara de estos procesos terapéuticos tan positivos es la contratransferencia negativa, incluida la confrontación directa; el sadismo; la incapacidad de que el paciente se sienta responsable debido a una simpatía mal dirigida; convertirse en víctima de los abusos de los pacientes; lucha por el poder; y, en el tratamiento en grupo, permitir que se le eche toda la culpa a un paciente. Como Herman (1992) ha sugerido, los

Perspectiva general

11

terapeutas, sin proponérselo, pueden repetir los papeles del trauma: víctima, autor o espectador. Se presta atención también a lo que podría llamarse "la paradoja de la contratransferencia" en el TEPT y el abuso de sustancias. Es decir, el TEPT y el abuso de sustancias parecen evocar reacciones de contratransferencia opuestas, y a los terapeutas les resultar dificil hallar un equilibrio entre éstas. El TEPT tiende a evocar simpatía con la vulnerabilidad de los pacientes, e identificación con ella, que, si se lleva demasiado lejos, puede llevar al apoyo y la indulgencia excesiva, en vez alentar la responsabilidad y el crecimiento. El abuso de sustancias tiende a evocar preocupación y ansiedad sobre el uso de estas sustancias por los pacientes; si son excesivas, se convierten en confrontamiento y juicios severos. Los terapeutas generalmente tienden en exceso hacia uno u otro extremo de estos opuestos. Por lo tanto, la meta es que el terapeuta integre el elogio y la responsabilidad, que se consideran los dos procesos centrales en el tratamiento. En este tratamiento, nos ocupamos de los procesos del terapeuta en varias de las secciones de cada tema: Una "Orientación" para el terapeuta, que provee un fondo acerca del tema y un debate sobre los asuntos de contratransferencia; una sección para "Casos difíciles", que presenta retos del tratamiento típico, para que el terapeuta practique; y un "Cuestionario para el final de la sesión" que obtiene información sobre el paciente en cada sesión (ver el Capítulo 2). Además, a pesar de su enfoque altamente estructurado, el tratamiento está diseñado para adaptarse con flexibilidad a las preferencias del terapeuta. Por ejemplo, a algunos terapeutas les gusta usar impresos TCC en las sesiones, mientras que a otros no les gusta; se proveen pero son siempre optativos. Muchos temas tienen subtemas múltiples entre los que se puede escoger; y en lugar de un protocolo estricto, se sugieren varias formas de trabajar con el material. No hay un orden establecido para los temas y hay una colección variada de formatos para llevar a cabo el tratamiento (ver el Capítulo 2). En resumen, se pone énfasis en el respeto a los estilos individuales de los terapeutas y se apoya completamente su dificil tarea.

.Características adicionales del tratamiento Además de los cinco principios fundamentales anteriores, se pueden describir varias características adicionales del tratamiento. Uso de' estrategias de investigación educativas. Se derivan varias estrategias de la investigación educativa para maximizar el aprendizaje (Najavits y Garber, 1989), incluida la enseñanza por contraste (comparación de extremos, como medidas seguras vs. inseguras, personas solidarias vs. destructivas); preparación para el papel (p.ej., explicarles explícitamente a los pacientes cómo aprovechar bien el tratamiento); enseñar para sacar conclusiones generales (p.ej., pidiéndoles a los pacientes que le enseñen una habilidad nueva a su pareja, para que les pueda indicar cuándo usarla); tratamiento estructurado (p.ej., cada sesión sigue un formato coherente); discusión afectuosa de temas y materiales (p.ej., una cita famosa para cada tema) y dispositivos de realce de la memoria (p.ej., una lista de Conceptos fundamentales del tratamiento; ver el Capítulo 2). Concentración en el potencial en vez de la patología. Para aumentar el optimismo de los pacientes (¡y de los terapeutas!), el tratamiento insiste más en el presente y en el futuro que en el pasado, y pone más énfasis en las virtudes de los pacientes que en su patología. Hay que darse cuenta de las deficiencias de los pacientes; sin embargo, en la primera fase de un tratamiento en el que el objetivo es ayudar a los pacientes a funcionar de una manera segura, dirigir la atención al pasado o la patología parece desmoralizar a los pacientes. Por lo tanto, la postura es mantener un marco optimista, apuntar alto (creer que, de verdad, los pacientes pueden mejorar) y usar los elogios en vez del refuerzo negativo para promover el cambio. Las técnicas específicas incluyen pedirles a los pacientes que, al llegar a cada sesión, informen cuando hayan hecho frente a su situación con éxito, enseñarles a compadecerse en vez de culparse, permitirles la vuelta al

12

Perspectiva general

tratamiento bajo cualquier circunstancia (excepto en caso de peligro físico) y atrasar la investigación del pasado traumático y el trabajo psicodinámico interpretativo hasta fases posteriores del tratamiento (ver "Qué no forma parte de este tratamiento", más adelante). Atención al lenguaje. El tratamiento está diseñado para usar palabras simples, de todos los días; para evitar la jerga; para usar términos humanísticos en vez de científicos; y, cuando es posible, comunicar las experiencias de los pacientes citando sus propias palabras. Por ejemplo, "volver a pensar" se usa en vez de "reestructuración cognitiva"; "compromiso" en vez de "tarea"; "honradez" en vez de "afirmación"; y "dolor emocional" en vez de "síntoma psiquiátrico". Para dirigir la atención hacia las virtudes en vez de hacia la patología, se ha reformulado casi cada término que comenzaba un contexto negativo, después de que quedó claro que el lenguaje negativo hacía que la autoestima de los pacientes empeorara. Por lo tanto, la locución estándar TCC "distorsiones cognitivas" fue reformulada como "crear significado". También, se anima a los terapeutas a que permitan que los pacientes decidan qué lenguaje les satisface. Por ejemplo, algunos pacientes con TEPT prefieren el término "curarse" a "recuperarse", porque creen que, aunque se recuperen completamente, el trauma los ha cambiado para siempre; por lo tanto, el TEPT es un asunto existencial, en vez de una "enfermedad médica" de la que uno se recobra. Por último, los ejemplos son aplicables a ambos sexos, y tanto mujeres como hombres pueden identificarse con el material. Se proveen ejemplos de pacientes de ambos sexos y gran variedad de tipos de trauma. Énfasis en soluciones prácticas. El tratamiento intenta proveer materiales que sean de una naturaleza altamente práctica: listas de recursos nacionales; hojas sueltas con mucha información sobre cada tema; la lista general de Medidas de seguridad; ejercicios específicos para probar en cada sesión (p.ej., un guión real para ensayar las situaciones de estabilización). La meta es que los pacientes nunca necesiten creer que "No hay nada que yo pueda hacer". Si una herramienta no es operativa, la idea es usar otra. Relacionar el material con la vida de los pacientes. Con tanto material escrito, es un reto mantener el tratamiento terapéutico sin que se convierta en didáctico o intelectual. Las maneras de hacerlo incluyen relacionar el material con los problemas reales y específicos en la vida de los pacientes; y, siempre que sea posible, ensayar las situaciones y recursos durante, antes y después de la sesión, a fin de que los pacientes, en palabras del famoso educador John Dewey, "aprendan haciendo" (Dewey, 1983). Realismo clínico. Aunque el material expresa cómo deberían transcurrir las sesiones en una situación ideal, se presta también mucha atención a las realidades del trabajo clínico de primera línea. Por lo tanto, se incluyen "Avisos clínicos" cuando se usa material que pueda ser perturbador para algun paciente; las "sugerencias" para cada tema van dirigidas a aspectos que pueden emerger al usar el tratamiento; se proveen "casos difíciles" en cada tema para presentar algunos comentarios delicados que suelen hacer los pacientes; hay una sección sobre "Lo que no ha sido efectivo" al final del Capítulo 2. Además, en todo el tratamiento se pone énfasis en la comprensión de los límites de las vidas de los pacientes y, al implementar estrategias, en evitar soluciones simplistas (como "pensar positivamente" en los temas cognitivos). Una estrategia de urgencia con respecto al tiempo. La influencia conjunta del cuidado dirigido, la retención típicamente corta en el tratamiento de muchos pacientes con abuso de sustancias (Crits-Christoph y Siqueland, 1996) y la gravedad de los pacientes con este diagnóstico doble producen un sentido de urgencia al tratar de ayudarlos. Ciertamente, En busca de la seguridad se probó inicialmente como tratamiento a corto plazo (de 3 meses) con sólo una terapeuta, para evaluar si se podían conseguir mejoras dentro de estos límites (Najavits y otros, 1998e). Se puede, y es deseable, llevarlo a cabo durante un plazo más largo si el entorno clínico lo permite, pero para la mayoría de los pacientes, hay muy poco tiempo y mucho que lograr. Por lo tanto, las sesiones van dirigidas a conseguir el máximo provecho en el tiempo disponible, y los periodos entre sesiones se utilizan, cuando es posible, para promover la recuperación (p.ej., haciendo llamadas de seguimiento del caso durante la sesión, completando los compromisos entre

Perspectiva general

13

sesiones). Una de las habilidades clave que el terapeuta necesita dominar con maestría es la "redirección", para ayudar a conseguir los objetivos de las sesiones. Hacer que el tratamiento sea interesante para los pacientes. Se ha dedicado una atención considerable a que el tratamiento sea accesible e interesante, añadiendo recursos como el Juego de las opciones de la vida; grabación de cintas audio terapéuticas en la sesión; entrega a los pacientes de hojas sueltas con preguntas para la autoexploración; uso de metáforas; y una cita para iniciar cada tema. Tales esfuerzos pueden ser particularmente importantes para los pacientes con TEPT y abuso de sustancias, que representan un grupo más afectado y resistente al tratamiento que el de los pacientes que sólo abusan de sustancias (Brady y otros, 1994; Najavits y otros, 1996b, 1998c). Su presentación clínica, especialmente al principio del tratamiento, puede que sea notable por la escasa concentración, disociación, e impulsividad, lo cual puede limitar el impacto de la terapia verbal tradicional. Varios investigadores han hecho comentarios sobre la necesidad de "enganchar" a estos pacientes al tratamiento (Abueg y Fairbank, 1991; Jelinek y William, 1984; Kofoed y otros, 1993). En general, el alto porcentaje de pacientes que no completan el tratamiento de abuso de sustancias (Craig, 1985) hace necesarios grandes esfuerzos para hacer que sigan el tratamiento. El TCC se percibe a veces como mecánico, superficial y poco atento a los sentimientos (Clark, 1995; Gluhoski, 1994); por lo tanto, es especialmente importante que el tratamiento sea lo más creativo posible. Además, así se usa una de las defensas primarias en TEPT la fantasía como recurso para la recuperación (Herman, 1992). El abuso de sustancias como prioridad. El tratamiento de abuso de sustancias y el tratamiento de salud mental han sido, durante la mayor parte del siglo XX, dos culturas diferentes. Cada una ha derivado sus propias estrategias a partir de la experiencia clínica con muchos pacientes durante largos periodos. Los terapeutas que son nuevos en el tratamiento de abuso de sustancias, a menudo tienen que someterse a una curva de aprendizaje pronunciada. Algunas de las estrategias para el abuso de sustancias en este tratamiento proponen que éste sea una prioridad en cada sesión; expresar que mientras que la meta es entender los incidentes de uso de sustancias, no hay nunca excusa para usarlas (i.e., siempre es posible hacerle frente de una manera mejor); usar pruebas de orina y aliento; dar validez a los sentimientos confusos sobre el abandono de las sustancias; reconocer que el abandono de las sustancias no será placentero; comprender cómo las sustancias "solucionan" problemas particulares del TEPT y otros problemas a corto plazo (aunque no son efectivas a largo plazo); entender la raíz biológica de la adicción; reconocer fa negación y otras defensas típicas del abuso de sustancia; establecer la abstinencia como meta, pero la reducción del daño como medio para conseguir este fin, si fuera necesario; y alentar con ánimo a los grupos de autoayuda de doce pasos, sin obligar nunca a los pacientes a que asistan a ellos.

Qué no forma parte de este tratamiento Hay dos áreas principales que este tratamiento omite explícitamente: la investigación del trauma pasado y el trabajo interpretativo psicodinámico. La investigación del trauma pasado es, en sí misma, una de las principales intervenciones en casos de TEPT, con gran variedad de tratamientos, incluidos el duelo (Herman, 1992), la terapia de exposición (Foa y Rothbaum, 1998), la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (Shapiro, 1995), el método de contar (Ochberg, 1996), el método de rebobinado (Muss, 1991) y la terapia de "Campos de pensamiento" (Figley, Bride y Mazza, 1997). Al procesar directamente los recuerdos traumáticos, estos ya no ejercen tal poder emocional sobre el paciente. Por ejemplo, en la terapia de exposición (Foa y Rothbaum, 1998), el paciente relata detalladamente el trauma ("exposición prolongada"), quizá grabando en cinta la narración del trauma y escuchándolo entre sesiones, así como también el afrontar los temidos recordatorios del trauma ("exposición en vivo"), como caer con el auto desde un puente donde ocurrió un asalto. Conforme los pacientes se enfrentan a estas memorias disparadoras del trauma, se ven sobrecogidas por una emoción abrumadora:

14

Perspectiva general

normalmente, ansiedad, tristeza o ira, que gradualmente se disipan por medio de una exposición repetida a ellos. Sigue un modelo conductual clásico de exposición a estímulos que producen miedo. Es altamente efectivo para el TEPT (Foa y Rothbaum, 1998; Marks y otros, 1998) a partir de nueve sesiones o en versiones más largas para casos más complicados. La fase de "duelo o luto" descrita por Herman (1992) es similar, pero usa influencias psicodinámicas, enfatizando la inspección de la vida del paciente antes del trauma, la creación de significado para entender lo que sucedió, énfasis en el efecto del trauma en las relaciones y la imaginería del trauma. La investigación del recuerdo del trauma no es parte de En busca de la seguridad por varias razones. Primordialmente, todavía no se sabe si es segura y efectiva para pacientes que usan sustancias de una manera activa. Numerosos expertos han recomendado que, en pacientes que usan sustancias, tal trabajo no debe comenzar hasta que hayan logrado un período estable de funcionalidad y abstinencia (Chu, 1988; Keane, 1995; Ruzek y otros, 1998; Salomon, Gerrity y Muff, 1992). La preocupación reside en que, si los pacientes están abrumados por recuerdos desagradables del pasado, el uso de sustancias podría empeorar en una insensata tentativa de hacerles frente. Además, En busca de la seguridad fue probado inicialmente en un formato de grupo con tiempo limitado, que no parecía ser un contexto apropiado en el cual llevar a cabo métodos de exposición para víctimas de traumas anteriores y repetidos, que representan a un gran número de pacientes con este doble diagnóstico (Najavits y otros, 1997). Se ha comprobado que incluso la mera mención de experiencias de trauma por parte de un paciente, puede provocar emociones muy fuertes en las otras, y en tratamiento en grupo a corto plazo puede no haber tiempo suficiente para procesar el material completamente. Sin embargo, se puede destacar que cuando En busca de la seguridad se ha llevado a cabo como terapia individual durante un periodo más largo, se ha combinado con terapia de exposición y, al menos hasta ahora, parecen ser muy compatibles. Un estudio piloto que ha usado esta combinación en una muestra con hombres se describe en la sección "Resultados empíricos" de este capítulo (Najavits, Schmitz, Gotthardt y Weiss, 2001) y las pautas iniciales para combinar los tratamientos se describen en la sección "Pautas para el tratamiento" del Capítulo 2. No obstante, hasta que no se investigue más el uso de técnicas de exposición entre un sector más amplio de esta población de doble diagnóstico, no se incluye como parte de En busca de la seguridad. En busca de la seguridad también evita específicamente el trabajo psicodinámico interpretativo. Apenas se procesa la relación del paciente con el terapeuta o, en el tratamiento en grupo, de las relaciones de los miembros con cada uno. Tampoco se investigan los motivos intrapsíquicos o la comprensión dinámica. Aunque es probable que estas poderosas intervenciones sean útiles en fases posteriores del tratamiento, a estas alturas se consideran demasiado avanzadas y tienen el potencial de perturbar a los pacientes. Consulte el tema Seguridad si desea más información sobre este asunto.

CÓMO SE DESARROLLÓ EL TRATAMIENTO Este tratamiento empezó en 1993 gracias a un subsidio del National lnstitute on Drug Abuse (NIDA) Behavioral Therapies Development Program. El objetivo era diseñar el tratamiento y llevar a cabo un estudio piloto para evaluar científicamente su impacto en los pacientes. La muestra iba a ser sólo entre mujeres, dado el alto predominio de este doble diagnóstico entre este grupo, y el formato debía ser terapia en grupo con tiempo limitado (seleccionada por costoefectividad). En ese momento, no se había publicado ni un solo estudio de tratamiento en pacientes con TEPT y abuso de sustancias, y los recursos de tratamiento existentes eran, o bien breves artículos (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990), o no habían sido evaluados empíricamente (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995; Trotter, 1992), no proveían materiales para la sesión (Abueg y Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995; Trotter, 1992) y/o no eran cognitivo-conductuales (Bollerud, 1990; Evans y Sullivan, 1995; Trotter, 1992).

Perspectiva general

15

El contenido del tratamiento se inspira en las tradiciones de varias literaturas: el tratamiento del abuso de sustancias (Beck y otros, 1993; Carroll y otros, 1991; Marlatt y Gordon, 1985; Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1995), el tratamiento del TEPT (Chu, 1988; Davis y Perca, 1988; Herman, 1992; van der Kolk, 1987), TCC (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979); el tratamiento de mujeres (Jordan, Kaplan, Miller, Stiver y Surrey, 1991; Lerner, 1988) y la investigación educativa (Najavits y Garber, 1989). El proceso del desarrollo de la terapia supuso una cantidad enorme de pruebas y errores en varios estudios: el estudio piloto inicial, que usaba un formato de grupo (Najavits y otros, 1998e); una prueba controlada en contra del "tratamiento de siempre", usando un formato de grupo (Najavits, 1996); una prueba controlada comparándolo a la terapia de prevención de la reincidencia entre mujeres que abusan de sustancias y que residen en el centro urbano, usando un formato individual (Hien, 1997); un estudio piloto en una prisión de mujeres usando un formato de grupo (Zlotnick, 1999); y un estudio piloto con hombres en un formato individual. Se usó también en tres entornos clínicos entre veteranos (VA), que proveyeron datos sobre hombres veteranos de guerra (C. Smith, comunicación personal, 10 de abril, 2000; T. North, comunicación personal, 12 de octubre, 1999) y mujeres veteranas de guerra (J. Ruzek, comunicación personal, 15 de septiembre, 1998). En estos proyectos, trabajar estrechamente con numerosos terapeutas que administraban los tratamientos fue crucial para refinar el manual y enterarse de que lo que parecía tener sentido sobre el papel necesitaba gran cantidad de trabajo para poder transmitirlo eficazmente a los demás. Dirigí los dos primeros grupos de tratamiento en el estudio piloto inicial y después supervisé a otros terapeutas que los dirigían, escuché cintas de muchas sesiones y trabajé estrechamente con terapeutas para identificar lo que era útil y lo que no. La respuesta de los pacientes a los diversos aspectos del tratamiento y los cambios que sugirieron también proveyeron información importante. El manual también fue revisado por varios expertos en el campo. Se llevaron a cabo dos estudios relacionados para proveer información adicional. El primero fue un escrutinio de 50 psicoterapeutas de TCC, en el que se les pedía que remitieran su reacción a los manuales de tratamiento, calificaran varios componentes de los manuales, identificaran manuales favoritos, evaluaran sus opiniones en las controversias sobre los manuales e indicaran cómo usaban los manuales (Najavits, Weiss, Shaw y Dierberger, 2000). En segundo lugar, se llevó a cabo un , estudio comparando a 30 mujeres con TEPT y abuso de sustancias con 30 mujeres con abuso de sustancias solamente, con una batería de medidas diferentes (Najavits y otros, 1999b). La meta era investigar variables que pudieran ayudar a establecer una distinción entre personas que desarrollaban ambos trastornos y las que sólo desarrollaban uno (p.ej., evaluando problemas psiquiátricos coexistentes, factores de riesgo y protección durante la infancia, distorsiones cognitivas, historial de tratamiento y manera de afrontarlo). Se hicieron varios cambios principales en el tratamiento, basados en este proceso de prueba y error y recogida de información. Están descritos aquí, ya que pueden ser útiles para conocer mejor lo que se probó pero no fue útil en los entornos clínicos. Administración de módulos completos (ocho sesiones consecutivas) de temas cognitivas, conductuales e interpersonales. Originalmente, el tratamiento se llevó a cabo en bloques de temas cognitivas, conductuales e interpersonales (ocho en cada uno, con todas las temas en orden predeterminado) en un intento de que los pacientes llegaran a dominar cada campo. De hecho, en una oportunidad, una Hoja de seguridad diseñada especialmente se usaba en cada uno de estos módulos. Sin embargo, esto no fue útil. Los pacientes preferían la variedad de movilidad entre distintos campos a quedarse "atascados" en uno durante varias semanas, y mejoraron su aprendizaje al relacionar los tratamientos en vez de separarlos. Por lo tanto, el formato actual permite que pacientes y terapeutas seleccionen los temas de tratamiento en cualquier orden.

Perspectiva general

16 as.

Temas enmarcados en términos negativos. Por ejemplo, los temas recibieron las

designaciones Distorsiones cognitivas y El yo dañado; ahora son Crear significado y TEPT: Recuperar el poder. A lo largo del tratamiento, el material que había estado enmarcado como patología fue, o bien suprimido, o revisado, para ofrecer un contraste con la manera de hacerle frente de una manera sana (p.ej., compasivo vs. autoconversación injuriosa; desdoblamiento vs. ego integrado). Esto resultó ser mucho más solidario y motivador para los pacientes. Asignación de compañeros de grupo. En el tratamiento de grupo, los pacientes eran asignados al azar a otra persona, para mantener un "sistema de camaradería" (alguien con quien ir a Alcohólicos Anónimos, para que llamara si perdían una sesión, con quien establecer un compromiso). Los pacientes le dieron a este componente del tratamiento una puntuación muy baja, y además parecía crear graves problemas de reparto de responsabilidades. La tarea. Originalmente, la tarea iba después del modelo cognitivo estándar de terapia: era por escrito, se llamaba "tarea" y era obligatoria. Todo esto se ha cambiado ahora: puede ser cualquier asignación concreta y definida, que haga progresar al paciente (ver el Capítulo 2); no necesita estar por escrito (a muchos pacientes nunca les gustó la escuela y la tarea escrita les recordaba sus fracasos escolares); se designa como un "compromiso"; y se les encarece pero nunca se les exige que la hagan. 1-41. Proveer la mayor parte del material escrito a los terapeutas en vez de a los pacientes.

En principio, la idea era que las hojas sueltas fueran simples, resúmenes de una página con la información más importante en la guía del terapeuta. Sin embargo, después de la experimentación, parecía que los pacientes apreciaban mucho disponer de mucho material escrito para poderlo consultar después de las sesiones, y que éste también aliviaba el trabajo de los terapeutas, que tenían que transmitir mucha información. ahEstablecer pacientemente los objetivos al comienzo del tratamiento. A los pacientes se les pedía que identificaran en la primera sesión los objetivos que esperaban lograr con el tratamiento. Es decir, "escribir las metas personales para tu vida: lo que a ti te gustaría lograr, lo que te gustaría aprender, cómo te gustaría vivir". Aunque esto ha sido útil con otros pacientes, no pareció que fuera efectivo con esta población. Tendían a no tener una visión de futuro (ciertamente, éste es un criterio decisivo del TEPT), les resultaba dificil articular objetivos y, con frecuencia, se sintían mal después por no poder hacerlo. Sin embargo, fueron capaces de establecer metas a muy a corto plazo (i.e., cumplir compromisos entre sesiones). rL Escribir una autobiografía sobre el TEPT y el abuso de sustancias. La escritura de una autobiografía sobre el abuso de sustancias es un ejercicio estándar en la prevención de la reincidencia (Marlatt y Gordon, 1985). Sin embargo, cuando a algunos pacientes se les pedía que escribieran sus experiencias personales sobre ambos, el TEPT y el abuso de sustancias, les provocaba reacciones extremas y unos cuantos no regresaron al tratamiento. Ciertamente, escribir sobre la historia del TEPT propio es una parte formal de la terapia de exposición para el TEPT, y se sabe ahora que provoca una ansiedad extrema. Por lo tanto, es arriesgado incluirla como parte rutinaria de este tratamiento, aunque, si se planea con cuidado, la combinación de los dos tratamientos, En busca de la seguridad y exposición, puede ser productiva (Najavits y otros, 2001). Asociar cada incidente de uso de sustancias con el TEPT. Una ingenua postura anterior consistía en tratar de identificar cada incidente de uso de sustancias como una reflexión del TEPT. Hay muchas razones por las que las personas con doble diagnóstico usan sustancias, además de para tratar de controlar su TEPT (p.ej., el hábito, estar en compañía de perso. nas que las usan y factores biológicos).

Perspectiva general

17

RESULTADOS EMPÍRICOS Hasta la fecha, este tratamiento ha sido empíricamente evaluado en cuatro estudios: mujeres no hospitalizadas, mujeres del centro urbano, hombres y mujeres en prisión (Hien, Cohen, Litt, Miele y Capstick, bajo revisión; Najavits y otros, 1998c, 2001; Zlotnick, Najavits y Rohsenow, en revisión). También está siendo evaluado en la actualidad en varios otros estudios: jóvenes adolescentes (Najavits, 1998), mujeres veteranas de guerra (Rosenheck, 1999), mujeres en tratamientos de abuso de sustancias (Brown, Finkelstein y Hutchins, 2000), mujeres no hospitalizadas (Najavits, 1996) y mujeres en tratamiento residencial (Detrick, 2001). En algunos estudios, el tratamiento se lleva a cabo en grupo, mientras que otros usan un formato individual. Los resultados del estudio piloto se describen con detalle en un artículo publicado (Najavits y otros, 1998c). Un resumen breve arroja un total de 27 mujeres inscritas en ese proyecto, de las que 17 (el 63 %) completaron la "dosis mínima" de 6 sesiones de la psicoterapia en grupo. Todos los pacientes cumplían con los criterios en curso del DSM-IV para ambos TEPT y adicción a sustancias en la Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1994), y todas usaban sustancias durante el mes anterior de la toma de datos. (Cabe notar que la adicción a sustancias es la forma más aguda de los trastornos provocados por el uso de sustancias.) Además, el 65 % de los pacientes cumplía criterios de uno o más trastornos de personalidad. La mayoría de los pacientes del estudio tenían antecedentes de abuso fisico y/o maltrato sexual en la primera infancia, los cuales, como más tarde se vio con claridad gracias a los informes de investigación que se publicaban, son característicos en la mayor parte de las mujeres con este doble diagnóstico (Najavits y otros, 1997). Todas las mujeres reportaron cinco o más traumas que habían sufrido en su vida, ocurriendo el primer trauma a la edad promedio de 7 años. El 94% reportó abuso sexual, el 88% maltrato fisico y el 71% alguna otra victimización criminal. Los porcentajes de dependencia de trastornos por adicción a sustancias del DSM-III-R fueron de un 41% con dependencia de las sustancias, un 41% del alcohol y un 18% de ambos. El desglose según el tipo de droga fue de un 59% del alcohol, un 29% de la cocaína, un 24% de los ansiolíticos, un 6% de los sedantes, un 6% de las pastillas para dormir y un 6 % de medicamentos sin receta. La muestra incluía un 88% de personas de raza blanca y un 12 % de raza negra. La mayoría estaba desempleada (59 %) y tenía hijos (59%). Se recopiló una gran colección de datos antes, durante y después del tratamiento, para estudiar varias'preguntas clave: ¿Cuánto cambiaron los síntomas de abuso de sustancias y del TEPT de los pacientes con el paso del tiempo (así como numerosas otras áreas de funcionamiento)? ¿Cuál era el grado de satisfacciócon el tratamiento? ¿Qué les gustaba y qué no les gustaba? ¿Por qué se quedaron algunos pacientes y otros lo dejaron? Se obtuvieron resultados de las 17 pacientes que cumplieron con el plazo mínimo de 6 sesiones, ya que el estudio piloto trataba de evaluar el impacto del tratamiento en ellas. Las pacientes asistieron a un promedio del 67 % de las sesiones disponibles. Los resultados basados en valoraciones durante el pretratamiento, el tratamiento y el final del tratamiento, y en un seguimiento de 3 meses, mostraron mejoras significativas en el uso de sustancias, síntomas relacionados con el trauma, riesgo de suicidio, pensamientos suicidas, ajuste social, funcionamiento familiar, solución de problemas, depresión, adquisición de conocimientos sobre el uso de sustancias y conocimientos didácticos relacionados con el tratamiento. La cooperación y satisfacción con el tratamiento fue muy alta entre las pacientes. Curiosamente, las 17 pacientes que cumplieron con el plazo mínimo de tratamiento estaban más afectadas que las que no lo completaron, en una gran variedad de medidas, pero estaban también más comprometidas con el tratamiento. Sin embargo, todos los resultados son claramente tentativos, debido a la la falta de un grupo de control, comparaciones estadísticas múltiples y ausencia de valoración de las que no lo completaron. En un estudio piloto sobre cinco hombres no hospitalizados, los tratamientos En busca de la seguridad y terapia de exposición para el TEPT se combinaron en formato individual (Najavits y

18

Perspectiva general

otros, 2001). A los pacientes se les ofreció un total de 30 sesiones en 5 meses, decidiendo juntos el paciente y el terapeuta el número de sesiones de cada tratamiento, según las necesidades y preferencias de los pacientes. El promedio fue de 21 sesiones de En busca de la seguridad y 9 sesiones de terapia de exposición. Todos los hombres habían sido traumatizados en su infancia (con un primer trauma a la edad promedio de 8,8 años); todos habían tenido dependencia crónica del TEPT y las sustancias durante largos años. Los resultados mostraron mejoras significativas al final del tratamiento en una gran variedad de áreas, incluyendo uso de drogas, síntomas de trauma, disociación, ansiedad, hostilidad, planes y pensamientos suicidas, funcionamiento familiar/social, funcionamiento global y sentido la vida. La asistencia, participación y satisfacción con el tratamiento fueron todas muy altas. El estudio está limitado por la ausencia de una condición de control, tamaño reducido de la muestra y falta de control sobre tratamientos externos. Otros dos estudios incluyen resultados iniciales. El estudio de mujeres en prisión evaluó a 17 mujeres en un entorno de mínima seguridad, usando el tratamiento En busca de la seguridad en la modalidad de grupo, con 25 sesiones durante 3 meses (Zlotnick y otros, en revisión). Todas las participantes cumplían los criterios en curso del TEPT y la adicción a sustancias y todas tenían antecedentes de maltrato físico repetido, abuso sexual, o ambos (el primer trauma a una edad promedio de 8 años). La droga elegida con más frecuencia fue la cocaína. Todas las mujeres a las que se les ofreció tratamiento comenzaron el tratamiento. Las pacientes asistieron a un 83 % de las sesiones y las medidas de satisfacción del cliente y cooperación fueron altas. De las 17 mujeres, 9 (el 53 %) ya no cumplían los criterios de TEPT al final del tratamiento de 3 meses; en un seguimiento 3 meses después, el 46 % seguían sin cumplir los criterios de TEPT. Los síntomas de TEPT disminuyeron considerablemente del pretratamiento al postratamiento, y se mantuvieron en el seguimiento 3 meses después. Durante el encarcelamiento, los análisis de orina al azar no mostraron que ninguna de las mujeres usara sustancias. Un seguimiento 6 semanas después de la excarcelación indicó que el 29 % estaba usando una sustancia ilegal y 3 meses después de la puesta en libertad el porcentaje era del 35 %. Se produjo una disminución significativa del uso de drogas y de alcohol, así como de los problemas legales, tanto 6 semanas como 3 meses después de la puesta en libertad. El porcentaje de reincidencia (vuelta a la prisión) fue del 33% en el seguimiento de 3 meses, típico de esta población. Las participantes evaluaron el tratamiento y lo hallaron igualmente útil para el TEPT y el abuso de sustancias. El estudio llevado a cabo con 100 mujeres de bajos ingresos del centro urbano comparó En busca de la seguridad, en formato individual y con tratamiento de prevención de reincidencia (RPT) en una prueba de control aleatoria, con una condición de control no aleatoria y el "tratamiento convencional" (TAU). Se llevaron a cabo veinticinco sesiones durante un periodo de 3 meses y todas las participantes cumplían con los criterios en curso para el TEPT y el trastorno por uso de sustancias (Hien y otros, en revisión). Al final del tratamiento, las participantes en ambos En busca de la seguridad y RPT habían reducido notablemente la frecuencia e intensidad del uso de sustancias, los síntomas de TEPT y la gravedad de los síntomas psiquiátricos, mientras que las del grupo de comparación TAU no mostraron cambios significativos. La mejoría de la gravedad del TEPT se mantenía en el seguimiento a los 6 meses pero no en el de los 9 meses, entre mujeres, tanto en En busca de la seguridad como en RPT. Aunque las mejoras estadísticamente significativas en el uso de sustancias y la gravedad de los síntomas psiquiátricos no se mantuvieron en ninguno de los tratamientos en el seguimiento a los 6 meses, se manifestaron tendencias que mostraban una disminución del uso de sustancias y la gravedad psiquiátrica. La interpretación de los resultados sugería que las intervenciones cognitivoconductuales llevadas a cabo con cuidado pueden disminuir los síntomas presentes, tanto en TEPT como en uso de sustancias, en un período relativamente breve con una población a la que es dificil acceder: Para obtener más información sobre En busca de la seguridad, visite el sitio web www.seekingsafety.org. Encontrará las últimas novedades en investigación reciente, artículos

Perspectiva general

19

publicados que pueden descargarse, información para la capacitación de terapeutas y recursos para llevar a cabo investigación sobre el tratamiento.

EN QUÉ SE DIFERENCIA EN BUSCA DE LA SEGURIDAD DE OTROS TRATAMIENTOS ACTUALES La psicoterapia está actualmente en un período de proliferación en el que están surgiendo muchos tratamientos nuevos. Por lo tanto, es importante distinguir un tratamiento nuevo de los que ya existen. Aunque este tratamiento está inspirado en las tradiciones de muchos tratamientos actuales (citados anteriormente), fue desarrollado para satisfacer necesidades de las que no parece que nadie se haya ocupado hasta ahora. Hablando en líneas generales, En busca de la seguridad difiere de los tratamientos existentes en su combinación de teoría (i.e., la seguridad como meta), énfasis en temas humanísticos (p.ej., seguridad, compasión, honradez), intento de lograr que TCC sea accesible e interesante para aquellos pacientes a las que puede que sea dificil llegar, firme enfoque en la gestión del caso, formato (p.ej., uso de citas), provisión de materiales pormenorizados para terapeutas y pacientes en cada tema y atención a los asuntos del proceso. Varios tratamientos con manuales que han sido estudiados empíricamente y que en principio parecen estar estrechamente relacionados se describen más abajo, así cómo en qué difiere este tratamiento de ellos. Además, todos los tratamientos a continuación son muy relevantes para pacientes con TEPT y abuso de sustancias, y se anima a los terapeutas a que lean los manuales de tratamiento. Ver las entradas marcadas con un asterisco en la lista de referencias. La terapia cognitivo-conductual (TCC). TCC es uno de los tratamientos más usados, con más manuales y sobre el que se han hecho más estudios empíricos. Ha sido adaptado en estos últimos años para el TEPT (ver Ruzek y otros, 1998) y para el abuso de sustancias (Beck y otros, 1993; Carroll y otros, 1991). Sin embargo, ninguno de estos fue diseñado para la combinación de abuso de sustancias y TEPT. Además, las características de En busca de la seguridad descritas anteriormente no son normalmente parte de la TCC. Lo mismo se aplica a dos "primos cercanos" de la TCC: la prevención de la reincidencia (una rama de la TCC desarrollada para el abuso de sustancias) y capacitación para hacerle frente (ver, p. ej., Monti, Abrams, Kadden y Cooney, 1989). La terapia.dialéctico-conductual (DBT). Este tratamiento usa una estrategia para hacer frente y ha sido adaptado recientemente al abuso de sustancias (Linehan y otros, 1999). Sin embargo, está diseñado para pacientes con trastorno de personalidad disociativa y no describe o trata el TEPT. Aunque algunos pacientes tienen ambos, trastorno de personalidad disociativa y TEPT, se trata de trastornos distintos (Herman, 1992; Linchan y otros, 1999). De hecho, en el estudio piloto de En busca de la seguridad, sólo el 29 % de los pacientes cumplía el criterio de trastorno de personalidad disociativa; el trastorno de personalidad paranoico prevaleció con más frecuencia en el 47 % (Najavits y otros, 1998e). DBT es también un tratamiento mucho más largo, más intensivo, requiriendo un año completo de tratamiento en ambas terapias, de grupo e individual concurrentes, con un total de más de 3 horas a la semana, y ayuda por teléfono cuando sea necesario (Linchan y otros, 1999). En busca de la seguridad ha sido diseñado como tratamiento de bajo costo (p.ej., tratamiento de grupo, a corto plazo, con una líder) que puede expandirse a formatos más intensivos, largos e individuales, y si los pacientes tienen acceso a más servicios médicos. El formato de DBT, los recursos que enseña y su lenguaje y nivel de abstracción son también diferentes. La terapia de exposición para el TEPT. Éste es un tratamiento conductual con base empírica que se usa mucho para el TEPT. Su técnica principal es la exposición a las memorias y desencadenantes del trauma, que por diseño no forma parte de En busca de la seguridad (como se menciona anteriormente en "Qué no forma parte de este tratamiento"), aunque se puede combinar con él. Es también más breve (9-12 sesiones) y no se ocupa de la gestión del abuso de sustancias,

20

Perspectiva general

de la gestión del caso o de trabajar a fondo los recursos para hacer frente (aunque algunas veces usa algunas intervenciones de TCC) (Foa y Rothbaum, 1998). La terapia motivadora de realce. Este tratamiento para el abuso de sustancias (p. ej., Miller y Rollnick, 1991) trata de conseguir la participación y cooperación de los pacientes en el tratamiento, dirigiendo la atención a procesos de terapia interpersonales y positivos (p. ej., "tolerar la resistencia" "expresar empatía, evitar la discusión"). Se ha incluido como parte del manual y ha dado resultados positivos en los estudios empíricos (Grupo de investigación Proyecto MATCH, 1997; Miller y Rollnick, 1991). Sin embargo, no practica los recursos para hacer frente, no se ocupa del doble diagnóstico o del TEPT en particular y no es cognitivoconductual. El tratamiento de doce pasos. Aunque los tratamientos de doce pasos como AA son altamente compatibles con éste y con muchos otros tratamientos de psicoterapia, sólo dirigen au atención al abuso de sustancias (y no al TEPT); sólo abogan por un modelo de abstinencia; no están diseñados para ser dirigidos por personal clínico profesional; y no proveen prácticas explícitas de recursos para hacerles frente. No obstante, algunas adaptaciones psicoterapéuticas de modelos de doce pasos (Mercer, Carpenter, Daley, Patterson y Volpicelli, 1994) incluyen las dos últimas características. Los tratamientos para el TEPT y el abuso de sustancias. Se han desarrollado varios tratamientos para este doble diagnóstico. Además de En busca de la seguridad, otros tres han pasado por pruebas de experimentación empírica: el tratamiento concurrente para el TEPT y la adicción a la cocaína de Dansky y colegas (Dansky, Carroll, Foa y Brady, 2000), la terapia TEPT de Triffleman y colegas para la adicción a sustancias (Triffleman, Carroll y Kellogg, 1999), y el programa "Transcend" de Donovan y colegas (Donovan, Padin-Rivera y Kowaliw, en prensa). El tratamiento de Dansky y colegas (2000) es un modelo de 16 sesiones que adapta una combinación de la terapia de exposición de Foa para el TEPT (Foa y Rothbaum, 1998), técnicas de prevención de reincidencia (Carroll, 1998; Proyecto de grupo de investigación MATCH; 1997) y psicoeducación sobre el TEPT y la adicción a la cocaína. Se diferencia de En busca de la seguridad en su inclusión de técnicas de exposición, su duración más corta, el número de sustancias del que se ocupa (i.e., sólo cocaína), su formato y recursos particulares. El tratamiento de Triffleman y colegas (1999) difiere de En busca de la seguridad en su inclusión de la exposición in vivo para el TEPT, formato y recursos particulares. El tratamiento de Donovan y colegas (2001) es un programa de 12 semanas desarrollado para veteranos que se compone de 10 horas a la semana de tratamiento en grupo y asistencia obligatoria a un programa de rehabilitación para el abuso de sustancias, y también actividades suplementarias (p. ej., servicio comunitario voluntario) y una concentración durante 6 semanas en el desarrollo de recursos y procesado del trauma, basado en una combinación de conceptos derivados de las teorías constructivista, existencial, cognitivo-conductual dinámica y de doce pasos. Se diferencia de En busca de la seguridad en su diseño como programa intensivo con hospitalización parcial, sus recursos particulares y su enfoque en el procesado del trauma. Por último, otros cinco modelos aún no se han probado empíricamente o no ofrecen materiales detallados de tratamiento (p.ej., planificación sesión por sesión y hojas sueltas para los pacientes), como en los libros de Trotter (1992) y Evans y Sullivan (1995), ambos en la tradición de los doce pasos; un artículo de Abueg y Fairbank (1991) que describe un modelo conductual desarrollado en un entorno en Virginia; el artículo de Bollerud (1990) sobre un modelo ecléctico para el cuidado de pacientes internados; el capítulo del libro de Meisler (1999) sobre el tratamiento de grupo para el TEPT y el abuso de alcohol; y un libro por Miller y Guidry (2001).

Perspectiva general

21

LA EXPERIENCIA DE UNA PACIENTE CON TEPT Y ABUSO DE SUSTANCIAS Parece apropiado acabar este capítulo introductorio con el propio relato de un paciente de TEPT y el abuso de sustancias. Al personal que administra el tratamiento puede puede serle útil ver el trastorno a través de los ojos de un paciente; y, para todo el personal clínico, es un recordatorio de la complejidad de estos casos. El extracto a continuación fue escrito por una mujer que recibió tratamiento al participar en el estudio piloto de este tratamiento. Ella autorizó la reimpresión y toda la información identificatoria ha sido suprimida. Desde que puedo acordarme no caminaba ni hablaba aún— ya mi hermano mayor me lastimaba físicamente. Tenía 3 años de edad cuando mi hermano abusó sexualmente de mí, que recuerde. Esa fue la primera vez que recuerdo haber sentido la ansiedad paralizadora que he sufrido desde entonces. Mi hermano me maltrataba física, sexual y emocionalmente todo el tiempo, desde esa edad tan temprana hasta que tenía 6 ó 7 años de edad, aproximadamente. Durante esos años mi madre se mantuvo distante de mí emocionalmente. Siempre sentí que me odiaba. Ambos mi madre y mi hermano me ridiculizaban y me hacían pasar vergüenza a menudo. Mi padre también abusó de mí sexualmente. Él sufría de un tumor cerebral, cuando yo tenía entre 4 y 9 años de edad. Siempre estaba yendo y saliendo de hospitales durante ese periodo. Algunas veces él volvía a casa en estado maniaco o con una depresión, o muy desorientado y confundido. Lo recuerdo como una persona que maltrataba mucho físicamente a mi hermano mayor. Él me confundía y asustaba muchísimo. Durante esos años un vecino me obligó a hacerle sexo oral. Y también el amigo de mi hermano a menudo me golpeaba. Vivía atemorizada. Pensaba que era tan mala persona y que todo era mi culpa. Ni siquiera podía aguantar que me mirara la gente. Mi padre murió cuando cumplí 9 años de edad. Después de su muerte no recordaba nada de esto. Borré mi infancia entera y no ha sido sino hasta hace unos años que he comenzado a recordar de nuevo. ' Recuerdo que he crecido sintiendo siempre que las personas me odiaban y querían lastimarme. Estaba siempre tan nerviosa alrededor de otras personas. A los 11 años de edad comencé a beber. Me calmaba los nervios y me hacía más sociable. A los 12 años tomaba drogas. Tranquilizantes, anfetaminas, ácido, hierba y también la bebida. En aquel entonces las probé por curiosidad, y me sentía mejor; por eso tomaba diferentes drogas. Mi primer novio tenía 16 años, y yo tenía 12 años. Él era muy amigo de mi hermano mayor y había vivido con nosotros a veces. La primera vez que experimenté el coito fue justo después de cumplir 13 años y mi novio me violó. Trató de sofocarme y estrangularme. Fue una experiencia horrible y no podía decírselo a nadie. También tengo otros dos hermanos, uno más mayor y uno más joven, pero no abusadores. No hicieron nada para tratar de detener el maltrato, pero no sé cuánto sabían al respecto. A los 14 tuve otro novio que tenía 22 años. Él me inició a la heroína. Ambos nos hicimos adictos. Me fui para dejar la heroína y él fine víctima de un incendio. Me dijeron que yo era mala y no podría verlo otra vez. Después de eso, mi ansiedad estaba realmente fuera de control. Entre los 15 y los 17 torné un montón de tranquilizantes y anfetaminas. Me odiaba a mí misma y sólo quería morir. Fui también violada a punta de pistola por tres hombres a los 16 años de edad. Para cuando tenía 17 ya había pasado por todas las drogas y sabía que nada iba a socorrerme. A los 17 mi ansiedad estaba tan mal que no podía salir de casa, y sentía que no podía seguir. En este punto no pensaba que tuviera otras opciones que matarme. Por último, reuní el coraje para tomarme 98 barbitúricos. Sobreviví al intento de suicidio, pero después volví a beber y fumar hierba. Sobre todo quería que la hierba me ayudara a dormir por la noche y la bebida controlara mi ansiedád. A los 23 años me mudé al sur, pensando que si pudiera salir de la ciudad todo iría bien. Me probé a mí misma que no era cierto. Allá abajo tuve una relación en la

22

Perspectiva general

que me maltrataba. Por último, recibí una paliza tan grande que me rompió la mandíbula. Regresé aquí y seguí bebiendo y fumando hierba hasta los veintitantos años. Entonces me llevaron a AA. Fui internada en un centro de reinserción social. Salí a los tres meses. Sentía que podía hacerme cargo de mi vida otra vez. De cualquier forma, no pasó mucho tiempo antes de que entrase en otro centro de reinserción social, donde sólo permanecí 6 semanas esta vez. Conocí a otro compañero cuando tenía algo más de 30. Tomábamos cocaína juntos. Otra relación en la que se me maltrataba mucho: seguimos juntos hasta que una noche casi me mató y fui a dar al hospital. Todavía volví con él y, aunque ya no me lastimó físicamente, me maltrató emocionalmente. Me sentía aterrada la mayor parte del tiempo que estaba con él. Cuando cumplí 35 terminamos la relación para siempre. Estoy en terapia ahora. Comencé a darme cuenta del patrón de abusos en el que me encontraba. Y ahora, por medio de la terapia, comienzo a entender por qué mi vida fue como fue. Ahora tengo 38 y tomo Antabuse como refuerzo, para no beber durante este difícil periodo en el que tengo que ocuparme de mis memorias y mi ansiedad. Sin embargo, todavía fumo hierba y espero poder aprender a sentir que conservo el control de mis sueños y mi ansiedad. Estoy orgullosa por haber sobrevivido más que el hermano que me maltrataba: desde los 18 fue un adicto a heroína y la cocaína, hasta el día que puso fin a su vida a los 36.

2 Llevar a Cabo el Tratamiento

Este capítulo provee estrategias generales para llevar a cabo el tratamiento, seguidas de hojas para el terapeuta y hojas sueltas para los pacientes, que se usan en todas las sesiones. Puede ser útil examinar con atención la primera parte de los temas de tratamiento y luego regresar a este capítulo. Se ofrecen sugerencias adicionales en un artículo sobre la capacitación de los terapeutas para el uso de este tratamiento (Najavits, 2000), así como dos vídeos sobre tratamiento de pacientes con TEPT y abuso de sustancias (Najavits y otros, 1998a, 1998b). Cabe notar que las pautas que se ofrecen a continuación se desarrollaron como parte de la capacitación de los terapeutas durante los estudios de investigación; se pueden adaptar o aplicar menos estrictamente, según el contexto de tratamiento.

FORMATO DEL TRATAMIENTO El tratamiento se ha diseñado para que se pueda adaptar con la máxima flexibilidad a una gran variedad de preferencias del terapeuta, los pacientes y los contextos de tratamiento. Al mismo tiempo, está muy estructurado para poder usar el tiempo disponible del mejor modo. Éstas son algunas aclaraciones sobre el formato: Los temas pueden desarrollarse en cualquier orden. Cada tema está diseñado para ser independiente de los demás y permitirles a pacientes y terapeutas escoger el orden de temas. Los ternas no se han numerado a propósito. Sin embargo, si se piensa llevar a cabo el tratamiento completo, se sugiere que se empiece con los temas Introducción a la gestión del tratamiento/caso y Seguridad para proporcionar una base. Otros temas que quizá quiera cubrir al principio del tratamiento son TEPT.. Recuperar el poder (si los pacientes no saben lo que es TEPT), Cuando las sustancias te controlan (si los pacientes están usando sustancias), Distanciarse del dolor emocional (Estabilización) (uno de los recursos cruciales) y Compromiso (ya que trata de asuntos relacionados con el compromiso al final de cada sesión). Se recomienda animar a los pacientes a seleccionar el orden de temas, ya que su motivación aumenta cuando sienten que ejercen control sobre el tratamiento. Un proceso simple es darles una copia de la Lista de los temas del tratamiento (Hoja Suelta 3 al final de este capítulo) y preguntarles con cuál les gustaría seguir. Esto puede hacerse al final de la sesión en curso o al principio de la siguiente. A los pacientes muy motivados, les puede dar hojas sueltas para que las lean en casa antes de la siguiente sesión. En el caso de tratamiénto en grupo, es más sencillo que el terapeuta seleccione el orden de los temas para evitar un largo proceso de decisión en grupo.

23

Llevar a Cabo el Tratamiento

24

El tratamiento puede durar más o menos de 25 sesiones. El tratamiento provee 25 temas, pero ha sido diseñado para que pueda adaptarse a programas con menos o más de 25 sesiones. Algunos pacientes quizá sólo reciban algunas sesiones debido a las restricciones del seguro médico o de una hospitalización breve, por ejemplo, mientras que los programas intensivos o a largo plazo pueden ofrecer muchas sesiones. El tratamiento ha adoptado diversos formatos clínicos: desde una única sesión hasta durante un año. A causa de esta variabilidad, cada tema fue desarrollado teniendo en cuenta dos factores. Primero, cada uno es independiente de los demás y no requiere ningún conocimiento básico previo ni asume un número mínimo de sesiones. Esto significa que una terapeuta puede usar sólo uno o alguno de los temas si no dispone de más tiempo. En segundo lugar, cada tema se escribió usando una gran cantidad de material a fin de que pueda llevarse a cabo en varias sesiones. El tema Crear significado, por ejemplo, contiene una hoja suelta muy extensa para la cual, por lo general, son necesarias varias sesiones. Así, si hay más de 25 sesiones disponibles, el tratamiento puede expandirse y llevarse a cabo más a fondo. Más adelante, en "Adaptar En busca de la seguridad a contextos diferentes" y "Llevar a cabo la sesión" se encuentran sugerencias específicas sobre cómo usar el tratamiento bajo diferentes condiciones En general, se plantea la hipótesis de que, cuanto más tiempo se disponga para cada tema, mejor, en particular para pacientes gravemente afectados. Cuando el TEPT y el abuso de sustancias han sido crónicos durante muchos años, lograr resultados clínicamente significativos, positivos y duraderos puede requerir un trabajo terapéutico considerable. No obstante, hace falta más investigación para determinar la duración óptima del tratamiento. El estudio piloto de En busca de la seguridad (Najavits y otros, 1998e) tenía como meta comprobar si se podían lograr avances significativos en un plazo breve (máximo de 25 sesiones durante 3 meses). De hecho, se comprobó que la muestra de pacientes que cumplieron el plazo mínimo de tratamiento de 6 sesiones o más mostraron mejoras significativas en varios aspectos (ver "Resultados empíricos" en el Capítulo 1). Sin embargo, una de las críticas principales al tratamiento en 25 sesiones, tanto de los pacientes como de los terapeutas, fue la duración: querían que se prolongara más tiempo. Otros tratamientos para poblaciones gravemente afectadas tienden a proveer terapia intensiva durante un largo periodo (p.ej., la Terapia Dialéctico Conductual de Linehan para pacientes con trastorno de personalidad límite y adicción a sustancias provee más de 3 horas de tratamiento a la semana durante un año, y seguimiento telefónico cuando es necesario; Linchan y otros, 1999). La terapia está diseñada para que pueda ser integrada en otros tratamientos. Aunque el tratamiento puede llevarse a cabo como una intervención autónoma, por lo general es recomendable, debido a la complejidad de las necesidades de los pacientes, que éstos participen en varios tratamientos al mismo tiempo (p.ej., farmacoterapia, terapia individual, grupos de doce pasos). Así, no sólo se ha diseñado el tratamiento para administrarlo en conjunción con otros, sino que incluye un componente muy completo para la gestión del caso para ayudar a los pacientes a participar en ellos. Ver el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso si desea más información al respecto. El tratamiento puede llevarse a cabo en gran variedad de formatos. El tratamiento ha sido administrado en formatos diversos, incluidas sesiones de 50 minutos, sesiones de 90 minutos, tratamiento en grupo, tratamiento individual, grupos cerrados (todos los pacientes comienzan y acaban el tratamiento a la vez), grupos abiertos (se ofrecen continuamente, y los pacientes se adhieren en cualquier momento), con uno o dos líderes y con ritmo variado (dos veces a la semana, una vez a la semana o la primera mitad de las sesiones dos veces a la semana y la segunda mitad una vez a la semana); en resumen: parece que se adapta bien a formatos diferentes. Sin embargo, aunque las impresiones clínicas han sido positivas, es necesaria más investigación para evaluar los resultados de los diferentes formatos. El estudio sobre el tratamiento que se publicó (Najavits y otros, 1998c) se llevó a cabo bajo condiciones restringidas para evaluar el progreso dentro de los límites típicos de un tratamiento de cuidado dirigido. Se usó un formato de grupo que se reunía dos veces a la semana durante 12 semanas, en sesiones de 1 hora, con un

Llevar a Cabo el Tratamiento

25

máximo de ocho pacientes, una terapeuta y un modelo modificado de grupo cerrado (ningún paciente nuevo después de la 5 a sesión). Hasta la fecha, se han obtenido otros resultados empíricos sobre En busca de la seguridad en tres estudios con formatos diferentes: un estudio que lo usaba en formato individual con sesiones de 1 hora para mujeres del centro urbano (Hien y Litt, 1999), un estudio que lo usaba en formato de grupo con sesiones de 1,5 horas para mujeres en prisión (Zlotnick, 1999) y un estudio para hombres, en formato individual y sesiones de 1 hora. Los resultados iniciales en ambos parecen positivos (ver "Resultados empíricos" en el Capítulo 1). El tratamiento puede aplicarse a gran variedad de pacientes con TEPT y abuso de sustancias. El tratamiento ha sido administrado a gran variedad de pacientes, incluidas mujeres, hombres, tratamiento en grupo con individuos de ambos sexos, adultos, adolescentes, presos, veteranos, pacientes no hospitalizados, enfermos internados, pacientes del centro urbano de grandes ciudades, pacientes suburbanos y pacientes de minorías. Los datos iniciales hasta la fecha indican una satisfacción positiva con el tratamiento en varias de estas subpoblaciones, aunque todavía se están recopilando resultados. El tratamiento está altamente estructurado. La estructura del tratamiento está diseñada para demostrar, en cada sesión, cómo usar bien el tiempo, cómo llevar a cabo una "contención" apropiada y cómo establecer metas y seguirlas. Para pacientes con TEPT y abuso de sustancias, que a menudo son impulsivos y están abrumados, la estructura previsible de la sesión les ayuda a saber qué va a ocurrir. Además ofrece, durante su propio proceso, un reflejo de la cuidadosa planificación, organización y enfoque necesarios para recuperarse de estos dos trastornos. Es notable que al probar el tratamiento, los pacientes reportaron que la estructura les resultaba cómoda y les ayudaba. Sin embargo, a varios terapeutas les resultó más dificil acostumbrarse a él (en particular, a aquéllos cuya capacitación había transcurrido primordialmente en tratamientos no estructurados). Si los terapeutas no están seguros de la efectividad de la estructura, puede que sea útil tratar de seguirla y luego pedirles a los pacientes su opinión. Los pacientes no tienen que cumplir todos los criterios formales de diagnóstico de TEPT y abuso de sustancias. Aunque el tratamiento ha sido probado con pacientes que cumplían los criterios del DSM-IV tanto para personas que sufrían en ese momento de TEPT como de abuso de sustancias (p. ej., Najavits y otros, 1998e), también se ha usado clínicamente con pacientes que no cumplían estos criterios. Estos pacientes incluían, por ejemplo, a algunos con historial traumático pero que nunca habían sido diagnosticados con TEPT, pacientes con sólo TEPT (ningún abuso de sustancias) y pacientes con historial de ambos trastornos pero salo uno en el momento del estudio. Tales pacientes reportaron que el tratamiento les parecía relevante. La mayoría de los pacientes también fue diagnosticada con otros trastornos aparte de TEPT y/o abuso de sustancias (p.ej., depresión profunda, trastornos de personalidad, otros trastornos de ansiedad). Parece que es útil alentar a los pacientes a que usen los recursos que ofrece el tratamiento para hacer frente a cualquier tipo de problema que les resulte más importante en ese momento (bajo la dirección del terapeuta). El material relacionado con el abuso de sustancias puede ser especialmente relevante para otros trastornos relacionados con el control de los impulsos (p.ej., trastornos alimentarios, adicción a los juegos de azar, al trabajo, adicción sexual, a internet). Así, un paciente que lucha en ese momento contra el TEPT y la adicción al juego podría investigar los temas relacionados con esas dos áreas. Se le podría decir al paciente: "Cuando usted oiga que se hace mención al 'abuso de sustancias', en lugar de pensar en eso piense en su adicción al juego". Sin embargo, es importante resaltar que la investigación aún no ha evaluado el impacto del tratamiento en otros trastornos aparte del TEPT y el abuso de sustancias, así es que aún no se sabe qué resultados se obtendrán. También se debería referir a los pacientes a todos los tratamientos necesarios para otros trastornos (p.ej., tratamiento para trastornos alimentarios); el uso de este tratamiento no es un sustituto de los tratamientos efectivos que se conocen para dichos trastornos.

Llevar a

Cabo el Tratamferlto

ADAPTAR EN BUSCA DE lA Wlin

tlitM RIMWSUM&Vt%

Debido a la diversidad de entornos de tratamiento, el espectro de pacientes con este doble diagnóstico y las restricciones en el tratamiento, el tratamiento se puede adaptar de muchas maneras diferentes. Más adelante se sugieren algunas pautas directivas; sin embargo, éstas son, en este punto, clínicas en su mayor parte, en lugar de estar basadas en la investigación. Cuando sólo disponga de una o unas pocas sesiones. Considere uno o más de los siguientes

temas, que quizá sean los esenciales: 141,

111.

ra

Seguridad TEPT: Recuperar el poder Cuando las sustancias te controlan Distanciarse del dolor emocional(Estabilización) Pedir ayuda

Base su selección en las necesidades urgentes y/o las preferencias de los pacientes. Por ejemplo, si ésta es la primera vez que se le comunica a un paciente que padece TEPT, considere la posibilidad de asignar de una a tres sesiones a tratar el tema relacionado con el TEPT, prestando especial atención a la educación sobre este trastorno y la planificación, para que más adelante el paciente obtenga un tratamiento de mayor duración para el TEPT. Además, para "aumentar" el poder de la intervención, pídale al paciente que lea las hojas sueltas entre sesión y sesión para sacarle más provecho al poco tiempo del que disponen. Por último, considere la administración de un tratamiento individual en vez de en grupo, ya que el primero permite una atención más directa al paciente. Cuando disponga de más de 25 sesiones. Asigne, si es posible, un mínimo de dos sesiones a cada tema, o más si es necesario, según su propio juicio y el del paciente. Así, por ejemplo, si el tema es Pensar en la recuperación, el paciente puede recibir las hojas sueltas para este tema en la primera sesión, pero se pueden repasar en la siguiente sesión. Esto permite que, entre las distintas sesiones, se puedan practicar a fondo los recursos y procesar más completamente el compromiso. De hecho, algunos temas han sido administrados durante tres o más sesiones seguidas. El tratamiento también ha sido administrado durante todo un año, repasando cíclicamente los temas con los pacientes, y manifestando éstos satisfacción con esta opción. Como dijo un paciente: "Cada vez encuentro algo nuevo que investigar". Sin embargo, si administra el tratamiento durante un gran número de sesiones, puede que quiera omitir temas que el paciente haya asimilado, o puede tratar temas de manera menos formal (menos rigidez en la estructura de las sesiones). La clave para usar el material durante periodos más largos es provocar la participación de los pacientes para que indiquen lo que les resulta más atractivo. También, si dispone de más de 25 sesiones, quizá quiera administrar un tratamiento combinado (p.ej., añadiendo terapia de realce de la motivación o terapia de exposición). Esto es particularmente importante en el tratamiento individual. Sin embargo, si se añaden técnicas de exposición, consulte las pautas de seguridad descritas más adelante en "Pautas para el tratamiento". Cuando los pacientes tienen dificultades con la lectura. Algunos pacientes pueden ser analfabetos, puede que lean con lentitud o simplemente puede que no les agraden las hojas sueltas. En tales casos, es recomendable que el terapeuta haga un resumen breve para el paciente y trate de presentar el tema durante la sesión. Esto se ha hecho con éxito con algunas pacientes en el estudio de mujeres en prisión (Zlotnick, 1999), el estudio de mujeres de bajos ingresos del centro urbano (Hien, 1997) y el estudio de jóvenes adolescentes (Najavits, 1998). Sin embargo, resulta importante que los terapeutas no se desvíen demasiado del material propuesto. A veces, cuando no se usaban las hojas sueltas como referencia, las sesiones parecían perder el enfoque por completo. Se propone también que el terapeuta trate al principio de animar a los pacientes a

„,—

Llevar a Cabo el Tratamiento

27

leer las hojas sueltas y omitir las hojas sueltas sólo si los pacientes realmente no pueden leer, o se niegan repetidamente. En el tratamiento en grupo, los pacientes que pueden leer podrían leerles secciones en voz alta a los que no pueden. No obstante, se sugiere que el terapeuta no lea en voz alta el material, ya que esto puede parecerse demasiado a la escuela, en vez de a la terapia. Cuando trata a una subpoblación específica. Algunos terapeutas trabajan sólo con militares veteranos, personas sin hogar, pacientes de VIH, pacientes que pertenecen a minorías, adolescentes o presos. Hay muchas subpoblaciones con este doble diagnóstico. Trate de añadir a los materiales ejemplos que guarden relación con sus pacientes. Por ejemplo, si usted está trabajando con pacientes que pertenecen a minorías, puede añadir ejemplos basados en la discriminación racial (p.ej., "¿Cómo reaccionaría usted si alguien le hace un comentario racista?"). Si usted está trabajando con veteranos, usted puede relacionar el material con la guerra (p.ej., "¿Puedes librar una `guerra'personal contigo mismo contra el abuso de sustancias? ¿Cómo puedes usar tu entrenamiento militar para luchar contra el abuso de sustancias, el 'enemigo'?"). Sin embargo, procure no hacer grandes cambios (p.ej., omitir temas enteros) hasta que usted haya probado el material "tal cual" y haya obtenido la opinión retroactiva de los pacientes. Algunas veces, temas que no parecían que fueran a ser útiles para su población (p.ej., el Autocuidado para hombres veteranos de guerra) han sido aplicados con éxito. Escuche las reacciones de los pacientes y adapte el tratamiento en consecuencia. Ejemplos de aplicaciones diferentes 1. María, trabajadora social en un programa de día. María administra el tratamiento en grupo dos veces a la semana. La mayoría de los pacientes disponen desde algunas semanas hasta un año. Están muy afectadas, así es que María decide presentar un "tema de la semana", con dos sesiones por tema. El lunes introduce el tema y da todas las hojas relacionadas con él. Cubren parte del tema y vuelven a tratarlo el miércoles. Los pacientes que están en el programa para una permanencia más corta tratan sólo algunos de los temas, mientras que los pacientes que se quedan más tiempo tratan cada tema varias veces. 2. Rick, consejero de abuso de sustancias en una unidad de ingreso de corta estancia. Rick trabaja en una unidad de desintoxicación cuyas pacientes pueden disponer de periodos de tratamiento que van de algunos días a algunas semanas. Rick decide llevar a cabo sesiones individuales con los pacientes. Selecciona temas según la evaluación de las necesidades más urgentes de cada paciente. Una paciente, Marta, tiene muchos flashbacks y síntomas de disociación, pero sólo dispone de 2 días de tratamiento internada, antes del alta. Él decide que va a ayudarla dándole sólo los recursos necesarios para la estabilización. Luego la refiere para tratamiento ambulatorio del TEPT en una clínica local de salud mental. 3.

La Dra. Klein i trata a un paciente no hospitalizado y dispone de un número ilimitado de sesiones. La Ara. Klein es una terapeuta que ha estado viendo durante varios años a un

paciente tres veces a la semana para terapia individual. El paciente tiene un historial clínico grave de trauma en la primera infancia y de abuso de varias sustancias. El cónyuge del paciente está dispuesto a pagar el tratamiento, así que no hay restricciones con el seguro médico. El paciente ha expresado interés tanto en usar recursos para hacer frente a sus problemas como en hablar de sus recuerdos traumáticos, y la Dra. Klein, después de una evaluación cuidadosa del paciente, está de acuerdo en la utilidad de esta propuesta. Al principio trabajan exclusivamente con temas de En busca de la seguridad para establecer una base de recursos para hacer frente. A los dos meses, cuando el paciente ha demostrado pericia para utilizar los recursos, añaden sesiones de terapia de exposición y usan un manual de tratamiento diseñado para ello (ver, p.ej., Foa y Rothbaum, 1998). *Hay que destacar que la Dra. Klein hace este trabajo adoptando los parámetros de seguridad necesarios (consulte la lista en "Pautas para el tratamiento", más adelante). Establecen un plan para tratar de alternar las sesiones entre la exposición y los

Llevar a Cabo el Tratamiento

28

hacer frente, pero lo decidirán en cada sesión, según cómo esté el paciente. Si el paciente no está bien, volverán a los recursos para hacer frente hasta que el paciente se sienta seguro para hablar de nuevo de los recuerdos del trauma.

recursos para

PREPARACIÓN Las siguientes sugerencias le pueden ayudar a prepararse para el tratamiento. Vea también la "Lista de control antes de empezar el tratamiento" y "Materiales para todas las sesiones" al final de este capítulo. Lea el libro entero antes de administrar el tratamiento. Al igual que leer un mapa antes de iniciar un viaje, revisar el libro entero da perspectiva para integrar los componentes individuales. Además, buena parte del material se puede aplicar durante todo el tratamiento. Por ejemplo, el tema Cuando las sustancias te controlan provee ideas válidas para cualquier sesión en la cual un paciente informa que ha usado sustancias. Obtenga materiales relacionados con el tratamiento. Antes de empezar el tratamiento, es útil disponer de listas de recursos locales para la gestión del caso. También, en el tema Recursos comunitarios, encontrará información para obtener materiales gratis de organizaciones nacionales (p.ej., folletos para los pacientes, carteles, hojas de datos relacionados con el abuso de sustancias, monografías) sobre muchos temas, incluidos el abuso de sustancias, VIH, trauma, salud mental y violencia doméstica. Por último, puede que quiera unirse a alguna organización profesional o de intercesión relacionada con el trauma o el abuso de sustancias. Vea la Hoja suelta 1 en el tema Recursos comunitarios. Tenga en cuenta otras necesidades. Las áreas cruciales del tratamiento son el abuso de

sustancias, el TEPT y la TCC. Si cualquiera de éstas le resulta poco familiar, puede que necesite capacitación o supervisión especializada. Las lecturas básicas útiles se señalan con un asterisco en la lista referencias. Aprenda también a reconocer aquéllo que está más allá de su experiencia y, si fuera necesario, refiera a los pacientes a otro sitio o consulte con expertos. Esto puede incluir, por ejemplo, violencia doméstica, psicofarmacología y tratamientos para otros diagnósticos (p.ej., trastornos alimentarios, trastorno obsesivo-compulsivo y pánico). Por último, asegúrese que usted "percibe" adecuadamente el TEPT y el abuso de sustancias. Además de escuchar atentamente a los pacientes, una de las mejores formas de adquirir esta percepción es ver películas o leer libros que describan una experiencia directa de estos trastornos; al final de la lista de referencias encontrará unas listas de estos materiales. Prepárese por adelantado para las partes difíciles del tratamiento. Vea "Pautas para el

tratamiento" y "Situaciones y emergencias problemáticas" más adelante, que sugieren decisiones que se deben tomar antes de comenzar el tratamiento. Usted quizá quiera pensar detenidamente sobre los ejemplos de "Casos difíciles" que se proveen en cada tema. Si es posible, dramatice algunos de ellos con una colega o supervisor para practicar las respuestas. Asista al menos a una reunión de doce pasos de AA o de otra organización. Se recomienda encarecidamente que asista al menos a una reunión de doce pasos si no lo ha hecho ya. Todos son bienvenidos a las reuniones públicas y no necesita identificarse profesionalmente. Aunque el tratamiento del abuso de sustancias en general, y este tratamiento en particular, se basa en grupos de autoayuda, conocerlos a fondo puede ayudarle a ocuparse de las preocupaciones de los pacientes de una manera realista. Si es posible, asista a una "reunión con orador" o con "orador y debate", en la cual los miembros describen sus experiencias con el abuso de sustancias; esto comunica, con más efectividad que cualquier descripción objetiva, el efecto del abuso de sustancias en la vida de las personas. Usted quizá quiera probar también una "reunión de pasos" en la que se discuta uno de los doce pasos. Vea el tema Recursos comunitarios para localizar reuniones de grupo de doce pasos.

Llevar a Cabo el Tratamiento

29

Consiga apoyo. Se aconseja encarecidamente a los terapeutas que, al trabajar con pacientes

graves, busquen una red de apoyo para las situaciones emocionales difíciles que se presenten. En casos de abuso de sustancias, algunos terapeutas asisten a los grupos de apoyo de doce pasos para las parejas que no sean adictas, para conseguir apoyo (p.ej., Al-Anon o Adult Children of Alcoholics). En el trabajo de trauma, también se aconseja encarecidamente que se obtenga apoyo colegial (Herman, 1992). Aplique los temas de tratamiento a su propia vida. La aplicación consciente de estos recursos a su vida es uno de las mejores maneras de comprender, por medio de la experiencia, las experiencias de los pacientes. No pretendemos ser condescendientes sino más bien sugerir que probar directamente en sus propios asuntos los recursos para hacer frente que se incluyen en este tratamiento puede ayudarle a comprender mejor su trabajo terapéutico. Por ejemplo, el recurso `volver a pensar' parece fácil, pero en general es muy dificil y, cuanto más importante es la situación, más dificil es de llevar a cabo. De manera similar, puede ser informativo tratar de dejar durante una temporada una "sustancia" que le guste (p.ej., chocolate, cigarrillos, vino) para experimentar de una manera reducida las experiencias de los pacientes. Sólo para investigación. Si usted piensa llevar a cabo un estudio de investigación usando este manual, se sugiere que lleve a cabo un caso de capacitación con un paciente o un grupo de pacientes real, usando los 25 temas en su totalidad, antes de recoger datos. También puede ponerse en contacto con mi programa de investigación usando la dirección o número de fax que figuran al final del Cuestionario de respuesta de En busca de la seguridad (ver el tema Terminación).

EL PROCESO Anime a los pacientes a descubrir cualquier método que dé resultados. No hay una única manera de hacer frente; sólo hay métodos que funcionan mejor o peor para un paciente en particular. De la misma manera, en este tratamiento los pacientes no tienen que dominar unos conocimientos básicos; se ofrece una selección variada de estrategias y los pacientes pueden escoger entre lo que les resulta útil y lo que no. Si un paciente dice que ciertos recursos no surten efecto, en vez de debatir sobre el mérito de un recurso particular, es más útil validar la experiencia del paciente (p.ej., "Está bien; no todos los recursos son útiles para todo el mundo") y luego seguir adelante hacia lo que sí es útil (p.ej., "¿Qué piensas que podría funcionar?"; "¿Ves alguna otra estrategia en la Lista de medidas de seguridad que podrías probar?"). Investigue a fondo. Una de las principales razones por la que una intervención no causa efecto es que el terapeuta hace suposiciones en vez de entender completamente los obstáculos emocionales y prácticos del paciente. Dar consejos fáciles ("¡Sólo tienes que pedir ayuda!"; "¡Ponle un límite a él!"; "Necesitas creer que eres una buena persona") puede que no sirva de nada. Si un paciente tiene problemas con uno de los recursos, por lo general es necesario invertir parte de la sesión en investigar y entender realmente el dilema del paciente. Las preguntas podrían incluir: "¿Por qué piensas que es dificil pedir ayuda a las personas cuando te sientes deprimido?"; "¿Es así de difícil con todo el mundo?"; "¿Qué temes que podría ocurrir?"; "¿Qué sentirías si pidieras ayuda y no obtuvieras ninguna?". En resumen, para evitar la trivialización de la experiencia del paciente, invierta tiempo en investigar su mundo interior antes de "arreglarlo". Use la empatía para tranquilizar a los pacientes que están alterados. No es inusual que los pacientes experimenten emociones intensas. La forma más efectiva de calmar a estos pacientes es reconfortarlos y tranquilizarlos. No es aconsejable tratar de discutir racionalmente cualquier asunto en ese momento, dar información retroactiva o tratar de que el paciente entienda su punto de vista. La empatía y la validación son las claves (Miller y otros, 1995): "De verdad me doy cuenta de lo molesta que estás"; "Me doy perfecta cuenta de que este tema te molesta y no tenemos que seguir con él"; "Lo único que importa ahora mismo es ayudarte a sentirte mejor"; "Sé que ahora mismo no te resulta fácil".

Llevar a Cabo el Tratamiento

30

Lo que el paciente dice, vale por lo menos dos veces más que lo que dice el terapeuta. El paciente recordará y usará mucho más cualquier conclusión a la que llegue por sí mismo que si el terapeuta le dice exactamente lo mismo. Si el paciente dice: "Tal vez podría tratar de hacer algo de ejercicio cada día", la probabilidad de que se produzca alguna acción es mucho mayor que si el terapeuta dice: "Tal vez podrías tratar de hacer algo de ejercicio cada día". No se pretende disminuir la importancia del terapeuta, sino decir que producir esa respuesta en el paciente es mucho mejor que decírsela al paciente. Esta idea tiene varias implicaciones. En primer lugar, en vez de ofrecer una declaración, por lo general es más útil hacer una pregunta. Por ejemplo, en vez de decir "Pienso que el que uses marihuana es un intento de disminuir tu ansiedad", conviértalo en una pregunta para permitirle al paciente que investigue: "¿Es posible que el uso de marihuana sea una forma de disminuir tu ansiedad?" (Ver Beck y otros, 1985, concepto de "preguntas socráticas"). En segundo lugar, en términos de cantidad pura, durante la sesión el terapeuta debería hablar mucho menos que los pacientes. En tercer lugar, en vez de darles las respuestas a los pacientes, vea primero a ver si pueden llegar ellos a la respuesta. Por ejemplo, en lugar de decir "La tarjeta de ayuda está diseñada para que tengas una lista de nombres a los que llamar", preguntar: "¿Sabes qué es la tarjeta de ayuda?". El elogio y la responsabilidad son procesos cruciales. El tratamiento está basado en dos procesos fundamentales igualmente importantes: el elogio y la responsabilidad. "El elogio" se refiere a la necesidad de comentar continuamente los aspectos positivos de los pacientes: lo que han hecho bien, sus virtudes. El elogio es, sencillamente, la mejor herramienta para reforzar el comportamiento (Rimm y Masters, 1979). "La responsabilidad" es la necesidad de hacer que los pacientes cumplan con estándares de comportamiento tan altos como sea posible: para alentar a los pacientes a cumplir sus compromisos, enfrentarse con respeto a las mentiras o a la conducta impropia, para tomar nota del uso de sustancias y otras acciones dañinas y para establecer una atmósfera general de integridad. En algún sentido, la responsabilidad es lo contrario del elogio: el elogio nutre y la responsabilidad disciplina. El uno sin el otro no funcionarán. Ciertamente, muchos pacientes han sufrido dosis malsanas de uno u otro durante su crecimiento. Puede ser útil recordar que los pacientes con TEPT y abuso de sustancias han sufrido, a un nivel emocional, retraso en su desarrollo. No se puede asumir que reconocen lo que están haciendo; de hecho, a menudo parecen adolescentes que necesitan una orientación evidente. Así, el terapeuta no es neutral en este tratamiento, sino que provee información retroactiva directa, tanto positiva ("¡Me ha causado tan buena impresión que hayas podido hacer eso!") como negativa ("Pienso que es un error grave ponerse a trabajar de cantinera"). Sin embargo, la información retroactiva no busca el enfrentamiento. Esto significa que el terapeuta ni insiste en un punto de vista, ni coacciona ni transmite culpa o juicio, ninguno de los cuales ofrece los resultados de un estilo solidario (Miller, Benefield y Tonigan, 1993). Para los pacientes que sufrieron trauma en la infancia temprana, el enfrentamiento directo puede parecerles una reexperiencia del abuso emocional. Un error muy común entre los terapeutas es alabar exclusivamente los esfuerzos de los pacientes; a menos que reciban también información retroactiva constructiva sobre cómo mejorar, los pacientes no avanzarán más allá de donde están. En todos los casos, haga algunas sugerencias para ayudarlas a mejorar sus habilidades. Por ejemplo, en una dramatización, hay que felicitar a los pacientes cuando los ensayos vayan bien, pero es igualmente importante ofrecer información retroactiva constructiva. Si la dramatización que ha hecho un paciente es tan efectiva que no puede mejorarse, asígnele una más difícil. Déles el control a los pacientes. El TEPT y el abuso de sustancias son, por su naturaleza, trastornos de pérdida de control. En el TEPT, el paciente nunca eligió la experiencia traumática; en el abuso de sustancias, se ha perdido el control sobre el uso. Por lo tanto, siempre que sea posible, es útil darles el control a los pacientes para ayudarles a reafirmar el control sobre sus vidas. Corno contraste, cuando el terapeuta trata de controlar al paciente, se produce normalmente una actitud defensiva, y luchas improductivas por el poder (en Miller y Rollnick, 1991, puede consultar un debate extenso sobre este asunto). Formas específicas de darles el control a los

Llevar a Cabo el Tratamiento

31

pacientes incluyen permitirles decir "no" en cualquier momento a cualquier tema o ejercicio, y permitirles elegir lo que, dentro de unos límites razonables, puedan (p.ej., sus compromisos; los tratamientos externos a los que asistir; y todas las decisiones importantes de su vida, siempre que no pongan en peligro su seguridad). Ayudarlas a conseguir autoridad propia es uno de los objetivos implícitos del tratamiento. A menudo, el terapeuta debe alentar a los pacientes a asumir el control, ya que la pasividad y la impotencia aprendida pueden ser mucho más familiares. Redirija y elija áreas de concentración para aprovechar el tiempo. Una de los recursos cruciales que el terapeuta necesita dominar es la redirección, para impedir que la sesión divague en trabajo improductivo. En fases más avanzadas del tratamiento, trabajar con un formato más flexible puede ser útil pero, en este punto, dejar que los pacientes hablen largo y tendido sin un enfoque específico no logra, por lo general, resultados demostrables. Maneras amables de reencauzar a los pacientes incluyen las preguntas (p.ej., "Me doy cuenta de que estás preocupada por tu tía; ¿crees que el tema Pedir ayuda podría ayudarte con eso?"); recordatorios (p.ej., "Ese material es importante, pero me preocupa que si no seguimos con los puntos de comprobación de otros pacientes, no tendremos tiempo para el debate"); y el establecimiento del orden del día (p.ej., "Parece que esta semana están pasándote muchas cosas. Pienso que sería mejor que nos concentráramos en tu ingestión de alcohol para dormir por la noche"). Si un paciente domina un tratamiento en grupo con regularidad, puede que sea necesario un debate individual con el paciente antes o después el tratamiento en grupo. Dé validez a las críticas que los pacientes hacen de usted y el tratamiento. Cuando un paciente le critica a usted o este tratamiento, la estrategia más útil es tomarlo en serio, darle alguna validez y ver si hay una forma mejor de adaptar su trabajo a las necesidades del paciente. No es útil pensar que el paciente está equivocado, concluir que se trata simplemente de "patología", o no responder. Es probable que parte de la crítica de un paciente esté relacionada con la patología del paciente, pero, paradójicamente, la mejor forma de determinar hasta qué punto está relacionada es investigar como si fuera verdadera. Además, en el tratamiento de las primeras etapas puede que no sea útil tratar de resolver quejas, sino más bien simplemente reconocer que los pacientes tienen alguna buena razón para sentirse así. Aunque el terapeuta puede tomar nota en silencio de que la razón puede ser transferencia] o estar mal dirigida, expresar con serenidad sólo la empatía es por lo general la mejor estrategia en esta etapa del tratamiento.. Cuando los pacientes logran mayor estabilidad, tienen más probabilidadedurante el tratamiento, de poder dedicarse a los asuntos que tienen que ver con las relaciones. Además, muchos pacientes con TEPT puede que hayan aprendido a no expresar jamás sentimientos negativos hacia los otros; así, la crítica puede que sea una buena indicación, que indica que el terapeuta ha creado una atmósfera segura para que los pacientes experimenten con la expresión propia. Por último, recuerde que validar al paciente no significa estar de acuerdo con él; se pueden validar los sentimientos del paciente sin estar de acuerdo con la opinión del paciente. Tampoco significa que el paciente le "pasa por encima" (vea el debate sobre el elogio y responsabilidad, arriba). En este tratamiento es muy probable que la crítica surja al final o en el Cuestionario del final de la sesión (ver Hoja suelta 6 en este capítulo). Haga declaraciones breves y esenciales. Entre las dificultades más comunes del terapeuta están la tendencia a hablar demasiado o ponerse a "charlar" (p.ej., actuar más como un amigo que como una terapeuta). La mejor forma de no hablar demasiado es adoptar una política de declaraciones breves y tratar de llegar a una proporción de 4:1; es decir, en una sesión de 50 minutos, lo(s) paciente(s) hablan un total de 40 minutos y usted dispone de no más de 10 minutos en total. Si usted sigue estas pautas, será imposible caer en el modo "conferencia", en el cual usted le habla al paciente en vez de escucharlo con atención y responder a las preguntas del paciente. Además, no difumine la sesión con preguntas o declaraciones para "satisfacer su curiosidad" o para investigar un asunto que no es prioritario en la vida del paciente en ese momento. Para mejorar el crecimiento real, considere la terapia como un periodo sagrado en el cual cada declaración tiene importancia. Aun si un paciente inicia un tema conversacional (p.ej.,

Llevar a Cabo el Tratamiento

32

acerca del clima o los deportes), usted no necesita convertirlo en una conversación a menos que considere que es el tema más apropiado, en este momento, con este paciente. Recuerde que sólo debe hacer declaraciones que sean breves y estén relacionadas directamente con las necesidades clínicas más urgentes de los pacientes. En el tratamiento en grupo, evite que los pacientes provoquen el trauma de los demás. El TEPT y el abuso de sustancias son trastornos en los que los síntomas o el consumo de drogas pueden desencadenarse súbitamente: en los pacientes se pueden desencadenar síntomas dolorosos de trauma o deseos de consumir sustancias muy de prisa (ver el tema Hacer frente a factores desencadenantes). El tratamiento en grupo de esta población ofrece numerosos beneficios, pero uno de los peligros es que los pacientes pueden provocar reacciones dañinas entre ellos. Por ejemplo, un paciente que tiene permiso para describir los "detalles morbosos" de un trauma pasado o experiencia con el uso de sustancias es muy posible que provoque mucha ansiedad en otros pacientes. La seguridad del grupo requiere que el líder dirija a los pacientes hacia las estrategias para hacer frente en el momento, lo que puede hacerse ahora y cómo puede mejorarse el futuro. Recordarles a los pacientes los Conceptos fundamentales del tratamiento (Hoja suelta 2 en este capítulo) puede ser útil.

LLEVAR A CABO LA SESIÓN El flujo de la sesión está resumido en el Formato de la sesión (la Hoja del terapeuta al final de este capítulo), que puede fotocopiarse para que el terapeuta la recuerde durante las sesiones. Tenga en cuenta que cada sesión es una secuencia de cuatro pasos: (1) registro, (2) cita literaria, (3) relacionar el material con la vida de los pacientes y (4) cierre. Varios componentes adicionales son opcionales. A continuación se proveen sugerencias para cada componente, seguidas de comentarios generales. Fíjese que el comienzo de la sesión/registro y el fin de la sesión/salida están resumidos en la Hoja suelta 1 en este capítulo.

1. El registro El registro sirve para "tomar la temperatura". Permite comunicarles a los pacientes cómo les va, identifica temas que usted puede incorporar en el contenido principal de la sesión y provee un principio coherente a cada sesión. Algunas pautas en el registro pueden ser útiles, pero también puede desviarse del rumbo inútilmente. Cualquier incidente arriesgado que haya ocurrido desde la última sesión debe recibir prioridad en la sesión. Escuche con atención cuando los pacientes reportan "comportamientos arriesgados" durante el registro. Si un paciente ha usado sustancias desde la última sesión [o si ha tenido cualquier otro incidente arriesgado serio, como autolesiones, violencia doméstica o comportamiento sexual arriesgado (VIH)], es necesario darle prioridad en la sesión en curso. Tenga en cuenta que los registros son muy breves, pero se debe tomar nota del incidente arriesgado y relacionarlo con el tema (ver "El registro tiene que durar 5 minutos", más adelante). Casi siempre se puede asociar el incidente del paciente con el tema. Por ejemplo, si el tema es pedir Pedir ayuda y el paciente ha reportado que ha usado una sustancia, el enfoque podría ser: "El martes, antes de beber, ¿trataste de llamar a alguien?"; "¿Qué es necesario para que seas capaz de llamar a alguien cuando tengas ganas de beber licor la próxima vez?"; "¿A quién pudiste haber llamado?", y así sucesivamente. Si el tema es Integrar el yo dividido, el enfoque podrían ser preguntas como: "¿Tuviste algún "diálogo" mental sobre el uso?; es decir, ¿tenías dos opiniones diferentes?". "¿Cómo puedes reforzar la opinión que te dice que no uses?". En resumen, es posible tratar casi cualquier incidente peligroso sin perder la concentración en el tema. En instancias muy raras, puede que usted necesite cambiar de tema si usted o el paciente no pueden establecer una conexión con él. Por ejemplo, si al paciente le han cancelado los cupones

Llevar a Cabo el Tratamiento

33

de comida esa semana y el tema es Distanciarse del dolor emocional(Estabilización), puede que usted quiera recurrir a otro tema que le parezca más pertinente para superar la crisis, como

Recursos comunitarios. Por qué "buenas maneras de hacer frente" debe ser parte del registro. Durante el registro, a los pacientes se les pide que cuenten brevemente al menos un ejemplo de alguna oportunidad que hayan tenido desde la última sesión de hacer buen uso de las estrategias para hacer frente. Esto las anima a respetar su propia determinación y refuerza un principio central en el tratamiento conductual: el elogio del comportamiento positivo es uno de los métodos más poderosos de crecimiento (Rimm y Masters, 1979). En particular, a las sobrevivientes de trauma infantil, darse cuenta de su propia determinación sirve de contrapeso a un pasado que en general estaba completamente devaluado. También contrarresta la tendencia a definir a los pacientes por su patología y subraya los recursos de que disponen. Los pacientes son las que necesitan generar "buenas maneras de hacer frente", no los terapeutas. Es una tendencia común que sean los terapeutas las que identifiquen las buenas maneras de hacer frente, en lugar de los pacientes (p.ej., "¡Que te hayas presentado a esta sesión es una buena manera de hacer frente!"). Pero tiene mucho más valor capacitar a los pacientes para que puedan generarlas ellos mismos. Al llevar a cabo este tratamiento, incluso los pacientes más afectados pudieron identificar buenas maneras de hacer frente cuando el terapeuta lo esperaba — pero no las identificaba y servía de guía. Ejemplos de cómo dirigir a los pacientes incluyen "¿Hay cualquier cosa que se te ocurra, por pequeña que sea?; "Las personas por lo general hacen algo bien durante la semana; ¿qué hiciste bien tú?", o "Échale un vistazo a la Lista de medidas de seguridad. ¿Hiciste alguna de ellas esta semana?". Esta última puede ser especialmente útil, ya que los pacientes siempre son capaces de encontrar al menos una cosa en la Lista de medidas de seguridad que hayan hecho durante la semana. La lista se encuentra en el tema Seguridad. Por último, tenga en cuenta que de vez en cuando un paciente nombrará algo destructivo (p.ej., "Usé heroína y me ayudó a sentirme mejor"); si esto ocurre, usted puede reiterar el propósito del ejercicio y recordarle al paciente que, en esta parte del registro, sólo cuentan las maneras de hacer frente seguras. Limítese a 5 minutos de registro por paciente. Ésta parece ser la condición del formato que más les cuesta respetar a los terapeutas. Considerar el registro como una "toma de temperatura" o "una fotp" en vez de como terapia de por sí puede ser útil: la meta es simplemente averiguar cómo van los pacientes y si hay asuntos principales que se volverán a presentar más tarde en la sesión. No se pretende que sea el tema principal de la sesión, un lugar para intervenciones terapéuticas o, en el tratamiento en grupo, un periodo para que los pacientes interactúen entre ellos. El límite de 5 minutos es crucial en el tratamiento en grupo, ya que excederlo dejará poco tiempo para la parte principal de la sesión. Maneras específicas para que el registro dure 5 minutos incluyen las siguientes (algunas también pueden ser útiles para mantener el enfoque en otras partes de la sesión):

No haga preguntas durante el registro, aparte de las cinco preguntas. Algunas veces el terapeuta quiere averiguar más sobre un asunto importante que menciona el paciente. En este caso, el terapeuta puede hacer una anotación y regresar al tema en más detalle en la parte principal de la sesión. Dígaselo a los pacientes para que sepan que se tratará el asunto (p.ej., "Yuleide, veo que tienes un conflicto y no estás segura qué decisión tomar con respecto a ese trabajo; hablaremos de ello más adelante, en la sesión de hoy"). Ni que decir tiene que debe poner cuidado al tomar notas a fin de que se acuerde de hacerlo (en particular para el tratamiento en grupo, en el que puede que haya múltiples asuntos de varios pacientes). Fíjese en que en el registro, durante el segmento de Gestión del caso se pueden presentar algunos asuntos importantes que tal vez necesiten atención no sólo cuando la sesión esté más avanzada, sino quizá también en una sesión individual ad hoc

pl

Llevar a Cabo el Tratamiento

34

de Gestión del caso para pacientes con necesidades urgentes (ver el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso). No ofrezca reflexiones o decodificaciones durante el registro. Éstas instan al paciente a seguir hablando. Limítese a ofrecer sencillos comentarios de elogio ("¡Estupendo!"), preocupación ("Estoy preocupada por el uso de sustancias") o sugerencias muy breves (ver "Dar información retroactiva breve", más adelante). Haga una revisión mínima del compromiso del paciente. Simplemente, entérese de si se cumplió, ofrezca una declaración elogiosa (o que muestre su preocupación, en caso de que no se haya cumplido) y permita que el paciente ofrezca una o dos frases sobre cómo le fue. Esto es especialmente necesario en el tratamiento en grupo, debido al número de pacientes. Aun en el tratamiento individual, la idea principal del compromiso es que los pacientes sigan adelante con su vida, y no solucionar sus problemas con todo detalle (vea el debate relacionado con este tema, más adelante). En la terapia en grupo, pídales a los pacientes que no hablen durante el registro de otro paciente. Por ejemplo, usted podría decir: "Éste es el turno de Carmen y necesitamos darle este turno para que hable". Usted puede mencionar también el límite de 5 minutos en la primera sesión, para que los pacientes no piensen que les está cortando, sino para que entiendan que esta medida se toma para que haya tiempo suficiente para presentar todas las partes de la sesión y para tratar los asuntos más importantes. Si un paciente no recuerda que debe acabar a los 5 minutos, simplemente haga respetar la regla con amabilidad (p.ej., "Cristina, veo que te han pasado muchas cosas esta semana, pero espero que no te importe que continuemos con la siguiente persona para que tenga tiempo también"). En general, a otros pacientes les alivian estos límites, ya que dejan claro que la líder tiene una visión equilibrada de las necesidades del grupo. En general, recuerde que siempre hay más temas de los que hablar de los que se pueden cubrir en la sesión. Permitir que un paciente hable mucho durante el registro puede parecer terapéutico, pero, como se ha mencionado anteriormente, a la larga no parece que promueva el trabajo terapéutico de la mejor calidad con esta población durante la fase temprana del tratamiento. Recuerde también que, aunque a muchos terapeutas les resulta dificil al principio hacer que el registro cumpla su función de simple "toma de temperatura", los pacientes no tienen ningún problema con ello. Una vez que se convierte en rutina y se espera que sea así, cuesta poco esfuerzo. Recuérdeles a los pacientes las partes del registro que hayan olvidado. Por ejemplo, quizá los pacientes no mencionen el uso de sustancias porque les da vergüenza, o digan que usaron pero puede que no mencionen cantidades determinadas o tipos de sustancias. Ayudar a los pacientes a aprender a ser honestos sin sentir vergüenza o emitir juicios es parte del tratamiento, así que a estas omisiones hay que darles entrada. Haga comentarios breves, positivos y negativos, durante el registro de los pacientes. Busque la oportunidad de alabar con entusiasmo cualquier progreso que hayan hecho los pacientes y que se comente durante el registro (p.ej., "¡Eso es estupendo!"). Sin embargo, si un paciente reporta comportamiento arriesgado, es igualmente importante comunicar preocupación genuina y, si corresponde, dar sugerencias constructivas breves (p.ej., "Estoy preocupada porque llevas tiempo usando marihuana todos los días; ¿podemos incluir este tema en el debate, más tarde en la sesión?", o "¿Puedes escribir los números de teléfono de personas a las que llamar la próxima vez que tengas ansias de usarla?"). Cabe esperar que las respuestas breves, elogiosas y que muestren una preocupación solidaria, inspiren a los pacientes a comunicar con sinceridad sus altibajos. En el tratamiento en grupo, si un paciente llega tarde, permítale que se registre pero no le ofrezca un resumen. Usted y los participantes del grupo querrán saber cómo le va al paciente, pero emplear tiempo poniéndole al corriente reafirma su retraso y desestabiliza el flujo de la sesión. Pídale al paciente que se registre, pero no les pida a los otros pacientes que repitan sus

Llevar a Cabo el Tratamiento

35

registros. Luego, dígale al paciente qué asunto están discutiendo y siga adelante. El paciente puede enterarse de lo que haga falta luego, fuera de la sesión.

2. La cita literaria propósito de la cita en cada tema es hacer participar emocionalmente a los pacientes y proveer breve momento de inspiración que puede que recuerden en el futuro. Pídale al paciente (o a un voluntario, en el tratamiento en grupo) que la lea en voz alta y luego pregúntele: "¿Cuál es el tema central de la cita?". Si usted hace una pregunta más amplia, como "¿Qué te parece esta cita?" o "¿Qué significado tiene esta cita para ti?", puede que el paciente empiece una asociación libre de 10 minutos que frustrará cualquier intento de seguir adelante con la sesión. La cita literaria es un dispositivo sencillo, de 1 a 2 minutos de duración, para comenzar la sesión, pero si no se tiene cuidado —al igual que en el registro—, un paciente locuaz puede convertirla en el tema principal de la sesión. Los pacientes algunas veces traerán citas seleccionadas por ellos, que pueden ser incorporadas o no, como a usted le parezca. Localizar citas que a usted le parezcan adecuadas también puede realzar el proceso. Cada tema del tratamiento ofrece una sugerencia para asociar la cita al tema, pero usted puede adaptar este recurso a su propio estilo.

El

un

3. Relacione el tema con la vida de los pacientes Relacionar el tema con la vida del paciente—tanto en sus aspectos emocionales como prácticos es el núcleo de la sesión. Cada tema ofrece ideas específicas sobre cómo hacerlo. Éstos son algunos comentarios generales. Tenga en cuenta que cada sesión tiene un protocolo similar: (1) Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas; y (2) relacione el material con problemas actuales y específicos de las vidas de los pacientes. A continuación hay un comentario sobre cada uno de estos elementos.

A. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas A menudo se proporciona más material del que se puede cubrir en una sola sesión. Esto se hace a propósito: la meta ha sido proveer suficiente material para que los terapeutas pudieran seleccionar el que máS les atraía, lo que les parecía clínicamente adecuado para sus propios pacientes y que sirviera para mantener un tratamiento que durara más de las 25 sesiones que se probaron en la versión del tratamiento que se usó durante la investigación. En particular, TEPT: Recuperar el poder y Cuando las sustancias te controlan son muy largos porque tratan los dos trastornos contra los que específicamente se dirige el tratamiento, y son temas muy complejos. Así, muchos temas tienen muchas hojas de las cuales usted puede que sólo quiera seleccionar una (para un paciente que necesita concentrarse a fondo en un área), o que se pueden combinar según se necesite. El juicio clínico del terapeuta siempre es la clave del trabajo terapéutico de alta calidad. Se espera que al proporcionar muchas opciones, los terapeutas dispongan de la máxima flexibilidad. El ritmo no debería ser acelerado, para evitar que a los pacientes les parezca una carrera para acabar cuanto antes con los ternas de la lista, en vez de prestar atención a sus necesidades clínicas. El uso de estos materiales debería darle a usted la sensación de que está administrando terapia, tal y como la conoce, pero con la adición de hojas sueltas preparadas para hacer su trabajo más fácil. Durante el estudio de investigación, una vez que los terapeutas se acostumbraron al material al probarlo una o dos veces, les pareció natural. Algunas sugerencias específicas si considera que un tema tiene demasiada lectura: Pídales a los pacientes que seleccionen las partes de la hoja suelta que les gustaría cubrir. Quizá usted quiera indicar cuáles son las hojas sueltas que se pueden usar, o pedirle a los pacientes que las examinen y luego decidir.

Llevar a Cabo el Tratamiento

36

Vaya más despacio. Dedíquele varias sesiones a este material. De hecho, muchos temas no han sido diseñados para ser vistos en una sola sesión (p.ej., Crear significado tiene una hoja suelta muy larga). ha. Repase una hoja suelta cada vez, y proceda a la siguiente sólo cuando la que está repasando haya sido tratada a fondo. 18. Pídale al paciente que ojee las hojas sueltas para que se haga una idea del contenido, en vez de leerlas completamente. Seleccione las hojas sueltas que usted cree que son pertinentes, basándose en la información que tenga del paciente. as. Haga una o dos hojas sueltas ahora y regrese a las otras más adelante, durante el tratamiento, conforme las necesidades de los pacientes estén más claras. Pídales a los pacientes que lean algunas hojas sueltas después de la sesión (p.ej., como parte del compromiso de los pacientes). Déles a los pacientes las hojas sueltas antes de la sesión. Usted podría pedirles que lleguen a la sesión de 10 a 20 minutos antes y darles las hojas sueltas para que las lean. O, al final de la sesión que esté llevando a cabo, déles las hojas sueltas para la siguiente sesión para que las lean durante la semana. Haga un breve resumen de los puntos principales para los pacientes, para los que no pueden leer, por ejemplo. Para los grupos: Pídales a los pacientes que lean en voz alta una o dos líneas, por turnos, y puede pedirles que levanten la mano cuando se identifiquen con una sección en particular. Al trabajar con los terapeutas para determinar las maneras más efectivas de usar el manual, enseguida se identificaron varios usos no recomendables. Entre estos se incluían el que el paciente pasara la mayor parte de la sesión leyendo en silencio; hacer que la sesión fuera como la clase de una escuela, al hacer que sean las hojas sueltas, y no el paciente, la parte central de la sesión; o lo contrario, ignorando totalmente las hojas sueltas. En otros casos, el terapeuta llevaría a cabo la mayor parte de la conversación, en vez de integrar en la sesión los temas que preocupan al paciente; la convertiría en un proceso intelectual sin conexión con las emociones; repasaría el material a toda prisa (cantidad antes que calidad); o mantendría un nivel de conversación abstracto en vez de asociarla con experiencias específicas de la vida del paciente. En resumen, con tanto material, ¡existe auténtico peligro de perder al paciente! Use las hojas sueltas para tratar de comunicar los puntos cruciales y adaptar el tratamiento según el nivel del paciente. Repase las hojas sueltas de la manera más atractiva posible; y, sobre todo, úselas de una manera terapéutica. Las hojas sueltas deberían servir como vehículo para ayudar a los pacientes a producir auténticos cambios.

B. Relacione el material con problemas actuales y específicos de la vida de los pacientes La razón por la que se debe dar prioridad a los "problemas actuales y específicos", aunque puede que los pacientes tengan un millar de preocupaciones, es porque se debe dirigir la atención a ayudar a los pacientes a alcanzar un estado de seguridad lo antes posible; cuanto más específica sea la conversación, más probabilidades de ser útil tiene. A continuación hay algunas maneras de conseguirlo. Averigüe qué aspecto del tema le parece más relevante al paciente. Después de que los

pacientes hayan ojeado una hoja suelta (o las partes que usted haya seleccionado), haga preguntas como las siguientes:

Llevar a Cabo el Tratamiento

37

as. "¿Qué piensas que trata de comunicar la hoja suelta?" "¿Te produce alguna idea o reacción?" "¿Cómo guarda relación con tu vida?" as. "¿Podría servirte de ayuda en alguna situación de tu vida actual?" as. "¿Cómo guarda relación con tu TEPT y el abuso de sustancias?" as, "¿Has probado alguna vez esta estrategia antes? ¿Si no surtió efecto, qué salió mal?" "¿Te gusta o te desagrada esta manera de tratar este asunto?" as "Si realmente pudieras usar esta estrategia, ¿cómo piensas que te sentirías?" Además, conforme conozca mejor al paciente, puede incorporar asuntos que usted sepa que son pertinentes: "Margarita, sé que recientemente has estado luchando contra el deseo de usar crac. ¿Qué técnicas de estabilización podrían serte útiles? ¿Qué técnicas de estabilización podrías probar? Cuéntame sobre una situación que podría presentarse esta semana y cómo podrías usar técnicas de estabilización". Identifique los problemas de los pacientes a los que hay que dedicarse. Varios principios pueden ser útiles. Uno ha sido citado con anterioridad, en "Registro": Déle prioridad a cualquier comportamiento arriesgado reciente que algún paciente haya revelado. En segundo lugar, sea cual sea el tema, trate de investigar las dificultades que tienen en ese momento los pacientes para ponerlos en práctica. Por ejemplo, en el tema La honradez, investigue situaciones en las que los pacientes sean deshonestos. En el tema Hacer frente a factores provocadores, investigue situaciones en las que los pacientes no puedan hacerle frente con éxito a factores provocadores. Tercero, dé prioridad a las "prioridades principales" del tratamiento. Éstas son para ayudar a los pacientes a: (1) eliminar el uso de sustancias; (2) reducir los síntomas del TEPT; y (3) aumentar la seguridad (disminuir el riesgo de VIH, violencia doméstica, autolesiones, etc.). Como los pacientes a menudo tienen muchos problemas, crisis y sentimientos abrumadores, es común dudar sobre qué dirección darle a la sesión. Recordar estas "prioridades principales" del tratamiento puede ser útil para seleccionar entre la gran variedad de asuntos que mencionan los pacientes. Cuarto, seleccione problemas "calientes", los que estén relacionados con las emociones de los pacientes. Si una sesión parece blanda o superficial, a menudo es porque los pacientes no participan emocionalmente en el asunto que se está tratando. Quinto, seleccione problemas que quieran tratar los pacientes. Sexto, concéntrese en el presente, no el pasado. Hay muchos asuntos importantes acerca del pasado de los que los pacientes quieren hablar. Sin embargo, en las primeras etapas de este tratamiento, se considera que es más útil dirigir la atención al presente, haciendo todo lo posible para mejorar el presente y el futuro. Séptimo, identifique un problema específico al que dedicarse. Si los pacientes mencionan temas globales (p.ej., "Me odio a mí mismo" o "No tengo ninguna ilusión de vivir"), guíelos para que identifiquen un problema específico (p.ej., "¿Ocurrió algo esta semana para que te sientas así?"; "Cuando te sientes así, ¿cómo tratas de hacerle frente a ese sentimiento?"). La forma más improductiva de responder es comenzar un debate filosófico (p.ej., "¡Pero tú eres una persona excelente!" O "Hay que tener ilusión de vivir"). Por último, seleccione problemas de dificultad moderada. Si los problemas son demasiado fáciles, los pacientes no crecerán al trabajar en ellos; si los problemas son demasiado difíciles, tienen pocas probabilidades de llegar lejos. Para evaluar esto, a veces es útil pedirles a los pacientes que evalúen la dificultad del problema (O al 10). Decida cómo quiere trabajar los problemas de los pacientes. El principio crucial para dedicarse a los problemas de los pacientes es "Muéstrelo en vez de decirlo". Esto significa encontrar la manera de que el paciente practique realmente una nueva estrategia en vez de tener una conversación abstracta sobre ella. Por ejemplo, en el tema Pensar en la recuperación, se recomienda un ejercicio para demostrar cómo se debe volver a analizar un tema. En general: ha, En los temas cognitivos, pídales a los pacientes que expliquen en voz alta cómo volverían a analizar un tema. a. En los temas interpersonales, pídales a los pacientes qüe dramaticen en voz alta cómo se ocuparían de un problema interpersonal.

Llevar a Cabo el Tratamiento

38

Para los temas conductuales, pídales a los pacientes que hagan una revisión, diciendo en voz alta qué acciones específicas tomarían para solucionar un problema de conducta. A continuación se describen varias maneras de ayudar a los pacientes a desarrollar nuevas estrategias. Practique en voz alta. Pídale a un paciente que identifique una situación específica en la cual la estrategia podría serle útil, y pídale que la practique en voz alta. Esto es particularmente útil en las sesiones cognitivas, en las que la meta es hacer que los pacientes cambien un diálogo interno. Por ejemplo, en el tema Compasión, podría preguntar: "Cuando te despidieron de tu trabajo esta semana, ¿cómo podrías haber mantenido un diálogo compasivo contigo mismo?". Pregunta y respuesta. Hágales preguntas a los pacientes para averiguar qué saben y qué no; es una de las mejores maneras de introducir un tema. Quizá quiera hacerlo antes de que vean las hojas sueltas. Es particularmente útil en el tratamiento en grupo, para hacer que el grupo participe. Por ejemplo, en el tema TEPT: Recuperar el poder, usted podría preguntar: "¿Sabe alguien qué es el TEPT?"; "¿Sabe alguien qué significan las letras TEPT?"; "¿Cuáles son los síntomas principales del TEPT?". Dirija un ejercicio en una sesión. Algunos temas se prestan para guiar a los pacientes a través de una experiencia, en vez de hablar de ella. Por ejemplo, en el tema Distanciarse del dolor emocional (Estabilización), la forma recomendada de demostrar la estabilización es dirigir a los pacientes en un ejercicio de 10 minutos y ver si eso les ayuda a sentirse mejor. Dramatización. Éste es uno de los métodos más populares, en particular para temas interpersonales. Por lo general, usted debería representar el papel de la "otra persona" en la dramatización, a fin de adaptar el ejercicio a los asuntos del paciente (p.ej., insistir en ofrecer una bebida aun después de que el paciente ha dicho "no" una vez). Si usted deja que otro paciente represente el papel de la otra persona, supervise la dramatización con cuidado para que no se desvíe de su propósito. ?s. Haga una revisión. Presente situaciones y pregunte cómo podrían tratarse. Éste es el método que se usa en el tema El Juego de las opciones de la vida (Revisión), por ejemplo, y también se puede aplicar cada vez que quiera dirigir al paciente a áreas en las que necesitan mejorar. En el tema Establecer límites en las relaciones, usted podría decir: "María, veo que te cuesta mucho decirle a tu pareja que quieres tener una relación sexual segura. ¿Cómo podrías aplicar las ideas de la hoja suelta para ponerle fin a eso?". 14, Identifique modelos conductuales. Pídales a los pacientes que traten de pensar sobre alguien que ya conozca esta estrategia e investigue lo que hace esa persona. Por ejemplo, en el tema Compromiso, usted puede preguntar: "¿Conoces a alguna persona que cumpla sus promesas? ¿Puedes hablar con ella y averiguar cómo lo hace?". • Invite a participar a familiares y amigos seguros. Hay varias formas en las cuales los familiares y/o los amigos pueden participar para ayudar a los pacientes. En los temas Conseguir que otros te ayuden a recuperarte y Banderas roja y verde, a los pacientes se les ofrece la oportunidad de invitar sus parejas, si son seguras (p.ej., que no consuman sustancias controladas) a asistir a una sesión. También, en muchas estrategias específicas, usted puede pedirles a los pacientes que se las enseñen a personas de su entorno que puedan indicarles cuándo es necesario que las usen (p. ej., cómo deben "conectar con la realidad"). • Vuelva a representar la escena. Pídales a los pacientes que identifiquen algo que salió mal y luego repáselo como si pudieran volver a experimentarlo (p.ej., "¿Qué harías de otra manera esta vez?"; "¿Cómo podrías mejorarlo si pudieras hacerlo de nuevo?"). Usted puede usar la Hoja de seguridad, que está diseñada precisamente para este proceso (ver a continuación), o puede hacerlo más informalmente. Quizá quiera pedirles a los pacientes

Llevar a Cabo el Tratamiento

39

que repasen el ejercicio "a cámara lenta", observando cada detalle sobre lo que pensaban,

sentían y hacían. Intercambie opiniones. En cada tema se ofrecen ideas para generar un debate. ?s. Grabe una cinta. Prepare una cinta o disco de audio para que los pacientes la usen cuando no estén en sesión para, literalmente, "cambiar el rollo". Algunos temas lo recomiendan específicamente (p.ej., Compasión), pero se puede hacer en cualquier sesión, simplemente grabando sugerencias y consejos útiles relacionados con el tema. Grabar la propia sesión y permitirles a los pacientes que se la lleven a casa para escucharla es otra opción. No obstante, asegúrese de que revisa los aspectos relacionados con la confidencialidad y la seguridad, ya que las cintas podrían ser citadas como pruebas en un juicio o podrían oírlas familiares problemáticos (p.ej., en situaciones de violencia doméstica). Procese obstáculos. Esto significa que debe pedirles a los pacientes que traten de anticipar qué podría ocurrir si trataran de implementar una nueva estrategia. Por ejemplo, en Establecer límites en las relaciones, podría preguntarles: "¿Qué podría decir tu pareja si le dices que quieres tener una relación sexual segura?", o "¿Qué es lo que más temes si le dices `no'a tu pareja sexual?". Revise los puntos cruciales. Pídales a los pacientes que resuman los puntos principales de la hoja suelta y que luego usen esta información como punto de partida para dedicarse a esa estrategia. Por ejemplo: "¿Qué piensas que está tratando de comunicar la hoja suelta?". Mencione ambos, el TEPT y el abuso de sustancias, en cada sesión. Como el tratamiento va dirigido a estos dos trastornos , es importante que, en todas y cada una de las sesiones, se mencionen ambos. Aun si usted decide profundizar en algún otro asunto (p.ej., necesidad del paciente de encontrar vivienda), es importante enseñarle al paciente que es necesario prestarles atención, seguir trabajando e integrar ambos trastornos. Obsérvese que el término "trauma" puede usarse durante todo el tratamiento, en lugar de "TEPT", dependiendo del paciente y el contexto. Obviamente, usted querrá llevar a cabo intervenciones más extensas relacionadas con estos asuntos, pero se incluyen aquí para ilustrar cómo el TEPT y el abuso de sustancias se pueden agregar a cualquier tema. Éstas son algunas formas de incorporar el TEPT y el abuso de sustancias para un paciente que necesite ayuda con la vivienda:

TEPT. "Parece que buscar vivienda es difícil. Parece que te sientes bastante desesperada; esto es muy común en el TEPT. Sin embargo, tengo esperanza en que, si trabajamos juntos, ¡la encontrarás!". Abuso de sustancias. "No hay duda que la vivienda es tu prioridad ahora mismo. ¿Crees que un centro de rehabilitación te podría ayudar a mantener la abstinencia? Cuando se abusa de las sustancias controladas, se sabe que la reincidencia es común".

Opcional: la Hoja e seguridad La Hoja de seguridad (Hoja suelta 4 en este capítulo) es una herramienta clínica para que los pacientes procesen las cosas que salieron mal durante la semana pero, además, sirve de vehículo a una poderosa filosofía terapéutica: Se puede hacer frente de una manera segura a cualquier situación que ocurra en la vida. Por lo tanto, la Hoja de seguridad no es simplemente un ejercicio con lápiz y papel, sino que más bien comunica varios mensajes cruciales: (1) Las situaciones difíciles de la vida le ocurren a todo el mundo; (2) lo que más cuenta es la manera en que tú le haces frente; (3) hacer frente con seguridad produce consecuencias positivas y hacerlo de manera insegura produce consecuencias negativas. Cuando las cosas se ponen mal, es importante tomarse

Llevar a Cabo el Tratamiento

40

las cosas con más calma y examinar conscientemente las estrategias para hacer frente a la adversidad. Las personas con TEPT tienden a sentirse impotentes, como si la vida simplemente las tratara así; la Hoja de seguridad comunica que lo que, lo que importa, es lo que se elige conscientemente. Las personas que abusan de sustancias obran impulsivamente; la Hoja de seguridad promueve la elección deliberada para hacer frente a una situación. En resumen, la hoja anima a aprender de la experiencia y a mejorarla la próxima vez. Si deciden usar la hoja, a continuación hay algunos comentarios que se deben tener en cuenta. En cada sesión, prepare a fondo no más de una de las hojas de seguridad. Por lo general, en la sesión sólo habrá tiempo para tratar una de las situaciones del paciente, para poder prestarle la atención necesaria. Es también importante observar que los ejemplos que se deben completar en la Hoja de seguridad son muy breves, debido a limitaciones de espacio. Esto puede hacer que el ejercicio parezca simplista, pero cuando se hace bien, a muchos pacientes les resulta una experiencia muy significativa. Al usar la hoja en la sesión, la complejidad del problema del paciente requiere una búsqueda conjunta de la solución a sus problemas. Algunas veces son necesarias varias páginas para captar en la hoja el ámbito completo, tanto del "método viejo" como del "nuevo". También es recomendable que los terapeutas lo prueben al menos una vez, incluso si normalmente no les gusta usar los impresos TCC en sus sesiones. Tenga en cuenta que los pacientes colocan la seguridad (no los sentimientos) al final de la hoja. En los impresos estándar TCC, como el Registro diario de pensamientos disfuncionales (Beck y otros, 1979), los pacientes evalúan los cambios en sus sentimientos. Por el contrario, la Hoja de seguridad les pide a los pacientes que evalúen la seguridad. Esto se hace porque, en pacientes con TEPT y abuso de sustancias, los sentimientos puede que no cambien en mucho tiempo, incluso cuando los pacientes hacen todo bien; sencillamente, aumentar su nivel de seguridad es el primer paso hacia la recuperación. Por ejemplo, cuando los pacientes dejan de usar sustancias pueden sentirse muy mal, (deprimidos, con carencias, solos), pero, a pesar de ello, no usarlas es lo que se debe hacer. De hecho, los pacientes con TEPT y abuso de sustancias dan con demasiada frecuencia excesiva importancia a los sentimientos y toman decisiones erróneas porque usan los sentimientos —en vez de la seguridad— como guía. (La naturaleza del abuso de sustancias es, precisamente, el uso de sustancias para sentirse mejor). Recuerde que la evaluación de sentimientos surgió en la TCC para la depresión (Beck y otros, 1979). La depresión es un trastorno del estado de ánimo y tiene sentido que esos pacientes evalúen sus sentimientos porque los sentimientos son la esencia de la enfermedad. Con el TEPT y el abuso de sustancias, éste no es el caso. Anime a los pacientes a generar opciones. Al usar la Hoja de seguridad, quizá quiera hacer preguntas como: "Todo el mundo comete errores, pero la idea es aprender de ellos. ¿Qué podrías hacer de una manera distinta la próxima vez?"; "Si pudieras volver a vivir esa noche, ¿qué podrías cambiar en tu modo de actuar para permanecer seguro?"; "¿Hay algo en lo que podrías trabajar para que las cosas vayan mejor la próxima vez?" Recuerde que los pacientes no tienen que estar de acuerdo en que realmente usarán el Método nuevo si la situación se presentara otra vez (aunque esto estaría muy bien), sino que sólo necesitan acostumbrarse a pensar en sus opciones. Al pedirles a los pacientes que evalúen la seguridad con el Método nuevo, es útil preguntar: "Si le hicieras frente a la situación con este Método nuevo, ¿crees que sería seguro?". Al practicar, una y otra vez, cómo hacerle frente de una manera más segura, pueden aspirar a una mayor autoestima y un mayor control de su vida. Concéntrese en el tema de la sesión que figura en la hoja, en la línea "Su manera de hacer frente", si es posible. En la mayoría de los temas, la última página de las hojas sueltas

proporciona un ejemplo de Hoja de seguridad aplicado al tema. Como la hoja puede completarse de muchas manaras diferentes (p.ej., usando estrategias conductuales, cognitivas y/o interpersonales), dirigirla así refuerza el tema. Por ejemplo, la situación de un paciente podría ser: "Mis padres me dijeron que no los visitara y me siento deprimido". Si el tema es Pedir ayuda,

Llevar a Cabo el Tratamiento

41

usted podría preguntar: "¿Puede ayudarte alguien con este problema?". Si el tema es Pensar en la recuperación, usted podría preguntar: "¿Qué te dijiste a ti mismo cuando dijeron eso?" y "¿Hay alguna otra manera de pensar sobre eso?". Si el tema es Hacer frente a factores provocadores, usted podría preguntar:- "¿Son tus padres un factor provocador para ti? Si es así, ¿Cómo podrías protegerte contra ese factor?". No obstante, el uso de gran variedad de estrategias para hacer frente es siempre una opción si este método dirigido no surte efecto.

4. El final de la sesión/La salida Por las mismas razones que en el registro, es útil mantener el marco de tratamiento. Esto requiere que no se discutan asuntos nuevos y que no haya intervenciones del terapeuta, aparte de ayudar al paciente con las tres partes del final de la sesión.

A. "Nombra una cosa que te haya resultado provechosa en la sesión de hoy" La primera pregunta ayuda a solidificar el aprendizaje de los pacientes. Además, le da al terapeuta información retroactiva sobre el impacto de la sesión.

B. "¿Cuál es tu nuevo compromiso7' El compromiso es, sobre todo, una asignación de tarea. Está diseñado para comunicar, tanto en nombre como en intención, un ideal casi espiritual de progreso personal continuo en la vida. Si quiere ampliar la información sobre la naturaleza del compromiso en general, vea el tema Compromiso (que también provee ideas específicas para motivar a los pacientes a cumplir sus compromisos). El Compromiso con la recuperación (Hoja Suelta 5 en este capítulo) provee un registro por escrito para ambas, paciente y terapeuta. Observe que los términos "tarea", "ejercicio de práctica", "ejercicio" y "promesa" fueron todos probados en este tratamiento en versiones anteriores, pero "compromiso" resultó ser el término más edificante. Quizá también quiera decirles a los pacientes que al menos en un estudio de TCC, los pacientes que completaron su tarea mejoraron el triple que los pacientes que no la hicieron (Burns y Auerbach, 1992). Éstas son algunas ideas sobre el uso de los compromisos: Al seleccionar un compromiso, hágalo a medida del paciente. Hay una lista, Ideas para un compromiso, al final de cada tema, pero la meta global es ayudar a los pacientes a escoger cualquier compromiso que les resulte más pertinente a ellos esa semana, esté en la lista o no. Así, si usted ha pasado la sesión hablando sobre la falta de cuidados médicos para un paciente, hacer una cita con un doctor puede ser la meta más importante para ese paciente para la semana siguiente. Los pacientes pueden llevar a cabo cualquiera de las ideas en la hoja suelta, además o aparte de este compromiso a la medida. En cada tema hay por lo menos una o dos ideas orientadas hacia la acción, en vez de asignaciones escritas, porque durante el tratamiento se averiguó que algunos pacientes eran reacios a las asignaciones escritas y luego se sentían culpables si no las habían completado. Al contrario, a otros pacientes, escribir les proporcionaba mucha paz y crecimiento personal. En el tratamiento en grupo, el compromiso puede ayudar a mejorar la cohesión del grupo, al aclarar lo que se esfuerza por lograr cada paciente. Lo ideal es que el paciente pueda generar un compromiso que sea pertinente y alcanzable, pero si el paciente tiene dificultad en generar una idea, el terapeuta puede sugerir una. Éstos son algunos ejemplos de compromisos hechos a la medida: Lee un libro (p.ej., "Busca en una librería o biblioteca local un libro sobre la ira, y léelo".). Busca información (p.ej., "Llama a dos centros locales de enseñanza superior para enterarte de los requisitos de admisión".).

Llevar a Cabo el Tratamiento Fa,

/111,

42

Identifica un modelo conductual (p.ej., "Pregunta a las personas que conoces cómo deciden en qué personas pueden confiar".). Descubre (p.ej., "Prueba a llamar a una "línea de emergencia/hot/ine" y 'descubre' cómo te sientes al hacerlo"; en el tema Descubrimiento hay un extenso debate sobre este tipo de trabajo). Obsérvate a ti mismo (p.ej., "Haz un horario en el que se vea cómo pasas el tiempo".). Repasa las hojas sueltas (p.ej., "Escribe un resumen de lo que has aprendido en la sesión de hoy y cómo lo aplicarás a tu vida", o "Relee la hoja suelta y marca con un círculo lo que quieras seguir trabajando".).

Haga un repaso muy breve del compromiso en la siguiente sesión. Por lo general, el

compromiso no debería convertirse en una parte principal de la siguiente sesión. Más bien, es la oportunidad para una intervención simple, para alentar al paciente a seguir progresando de maneras concretas entre sesiones. Si el paciente lo cumple, unas breves palabras de elogio es todo lo que hace falta; si no lo cumple, un sencillo "siento mucho que sea así" es, por lo general, suficiente, junto con un plan para rediseñar el compromiso al final de la sesión para adaptarlo al nivel del paciente. Por ejemplo, si el paciente no llamó al doctor, el rediseño podría consistir en llamar al doctor inmediatamente después de la sesión, o pedirle a un amigo que ayude a hacer la llamada. Si un compromiso es una meta esencial (p.ej., usar condones para una relación sexual segura), quizá quiera convertirlo en el foco de la sesión e integrarlo en el tema de sesión. Si un paciente ha hecho un compromiso escrito, es un detalle bonito preguntarle al paciente si le permite leerlo después de la sesión y hacer breves comentarios escritos y devolvérselo en la siguiente sesión; estos escritos son, por lo general, cortos, así que no requieren mucho tiempo. Si usted lleva a cabo tratamiento individual y quiere dedicarle más tiempo al compromiso, podría hacer preguntas como "¿Qué aprendiste al hacerlo?" o "Al hacerlo, ¿hubo problemas o éxitos que te gustaría discutir?". Haga un seguimiento con los pacientes que no cumplan sus compromisos. Pregúnteles a

dichos pacientes por qué no los cumplieron. Las excusas repetidas no deberían aceptarse literalmente, sino como oportunidad para hacer que los pacientes trabajen por su mejoría. Por ejemplo: "Roberto, dices que no tuviste tiempo, pero pasaste mucho tiempo yendo a tiendas de ropa..¿Quizá estés descuidando tu recuperación en este punto?". O : "Altagracia, aquí una sugerencia para ayudarte a recordar que debes hacer el ejercicio: ¿Puedes escribirla y ponerla en el refrigerador?". También encontrará más ideas en las sugerencias del tema Compromiso. Otros recursos incluyen el artículo de Burns y Auerbach (1992) y el impreso de incumplimiento de tarea, en Beck y colegas (1979). En estos se discute la importancia de la tarea para obtener resultados positivos, un repaso de la investigación e ideas para mejorar el cumplimiento.

C. "¿A qué recurso comunitario llamarás?' Esta pregunta es un recordatorio para el paciente sobre los objetivos de Gestión del caso de los que es necesario ocuparse. Estos objetivos probablemente hayan sido identificados en un punto anterior del tratamiento (en el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso) y todavía se estén resolviendo. Ésta es una situación común para pacientes con muchas necesidades o que tienen dificultades en cumplir hasta el final sus objetivos de gestión del caso. O puede que se refiera a nuevos objetivos de Gestión del caso que hayan surgido durante el curso de tratamiento. Por ejemplo, al tratar el tema Curarse la ira, podría ser que al paciente le resultaría beneficioso formar parte de un grupo de terapia para controlar la ira. Por lo tanto, el terapeuta podría referir al paciente a dicho , grupo para ayudarle a relacionarse con él. Tenga en cuenta que en el Compromiso con la recuperación (Hoja Suelta 5 en este capítulo) hay un espacio para anotar este objetivo del recurso comunitario, además del compromiso mismo. Por último, tenga en cuenta

43

Llevar a Cabo el Tratamiento

que, con los pacientes, se usa el término "recurso comunitario" en vez de "gestión del caso", porque resulta un término más atractivo, menos burocrático.

Opcional: cuestionario para el final de la sesión Este cuestionario (Floja Suelta 6 en este capítulo) está diseñado para ofrecerle al paciente una oportunidad de comunicar sus opiniones sobre la sesión, tanto positivas como negativas. Al principio de la recuperación, los pacientes de TEPT y abuso de sustancias pueden sentirse más capaces de comunicarle al terapeuta sus puntos de vista sobre el tratamiento por escrito que en voz alta. Para el terapeuta, puede ser de gran ayuda obtener tal información retroactivamente. En el tratamiento en grupo, se sugiere encarecidamente pedirles a los pacientes que no escriban su nombre en la hoja; se ha comprobado que es más probable que las respuestas anónimas sean completamente honestas. En el tratamiento individual, ésta no es una opción; el terapeuta puede esperar hasta que el paciente se haya marchado para leer las respuestas.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO Unas cuantas medidas han resultado útiles al llevar a cabo el tratamiento. Establezca por adelantado cómo quiere que se pongan en contacto con usted después de las sesiones. En el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso se debate este asunto. Una

hoja suelta en este tema sería útil para comunicárselo por escrito a los pacientes. Obtenga análisis de orina. Entre los terapeutas que no están familiarizados con el tratamiento de abuso de sustancias, las pruebas de orina casi siempre provocan reacciones negativas: "Confío en mis pacientes"; "Mis pacientes se sentirán insultados si les pregunto; "Si los pacientes tienen TEPT, la observación de las pruebas de orina será una repetición del abuso; "Me doy cuenta de cuando los pacientes mienten"; "No sé cómo hacerles la prueba a los pacientes"; "Destruirá la alianza terapéutica". Pero las pruebas de orina son estándar en muchos programas de tratamiento de abuso de sustancias y están ampliamente aceptadas como la única forma segura de que el terapeuta obtenga información válida sobre el tema principal del tratamiento: ¿Está el paciente usando sustancias todavía? Muchos pacientes que abusan de sustancias mienten a veces, por más que no quieran hacerlo, sin importar cuánto lo quieran a usted, y aunque usted tenga mucha experiencia clínica. Algunas veces, los terapeutas creen que conocen a sus pacientes lo bastante bien como para detectar una mentira, pero la realidad del tratamiento de abuso de sustancias indica que esto no es cierto: cuando los pacientes quieren encubrir el uso de sustancias, a menudo lo consiguen. La segunda razón principal por la que se deben hacer los análisis —además de obtener información clara y necesaria— es que la mayoría de las veces los pacientes sienten que realmente los está ayudando cuando usted los exige. El mensaje es que a usted le importa lo suficiente como para querer saber qué es lo que realmente está pasando (lo cual es especialmente curativo para pacientes que en el pasado han sufrido abandono, en hogares en donde nadie se daba cuenta o se tomaba interés en lo que hacían). Además, añade un incentivo para que sigan "limpios". Muchos pacientes dicen que, de no haber sido por los análisis de orina, habrían usado sustancias mucho más. Saber que les iban a hacer análisis era suficiente para que lo intentaran con más determinación. Así que, por lo general, la alianza terapéutica se fortalece en vez de debilitarse. Muchos terapeutas se asombran al encontrarse con que los pacientes con TEPT están de acuerdo, en general, en someterse a análisis de orina. En el estudio piloto de este tratamiento no hubo virtualmente ninguna reacción negativa a los análisis de orina, excepto en unos pocos casos en los que a los pacientes les provocaba deseo de consumir, y se tuvo que modificar el procedimiento para omitir la observación directa. En la observación directa, un empleado del mismo sexo acompaña al paciente al cuarto de baño —un paso necesario, porque hay muchas

Llevar a Cabo el Tratamiento

44

maneras de hacer trampa al proveer una muestra de orina. Se debe hacer una excepción al cumplimiento de los pacientes con los análisis cuando algún imprevisto urgente depende de los resultados de la prueba de orina (p.ej., asunto legal o relacionado con el trabajo). Dichos pacientes puede que tengan razones de peso para negarse al análisis (Weiss y otros, 1998a). la,

Averigüe cómo obtener los análisis. La mayoría de las compañías de seguros y centros públicos de salud mental (p.ej., Medicare, Medicaid) pagará los gastos de los análisis de orina. Para averiguar dónde pueden ir los pacientes a hacerse los análisis, puede probar hospitales locales, mirar en las Páginas Amarillas o llamar a un programa local de tratamiento de abuso de sustancias para averiguar cómo les hacen las pruebas a sus pacientes. Hay también pruebas rápidas, fáciles de usar, que se pueden usar en su clínica sin recibir capacitación formal (http://www.avitarinc.com). En la Hoja suelta 1, en el tema Recursos comunitarios, bajo "Abuso de sustancias", encontrará más recursos. Presente los análisis como cosa hecha. Puede ser útil explicar que los análisis de orina es un procedimiento estándar en muchas clínicas de abuso de sustancias que permite una supervisión más efectiva. A pesar de sus buenas intenciones, muchos pacientes que abusan de sustancias sienten vergüenza cuando han usado y puede que quieran silenciar la verdad. Éstas consecuencias son comprensibles en casos de uso de sustancias, pero pueden dificultar el tratamiento. Si usted lo presenta de un modo que refleje su aprobación, a los pacientes les parecerá normal. De la misma manera que los pacientes llegan a conocer las condiciones del tratamiento (no pueden quedarse más que el tiempo de la sesión; necesitan pagar las facturas del tratamiento, etc.), los análisis de orina también pasarán a formar parte de la conducta rutinaria del tratamiento. También puede ser útil investigar la idea de que la confianza se debe ganar —no es automática— y los análisis de orina son una manera de ganar tal confianza. 1s- Provea parámetros específicos. Especifique dónde pueden ir los pacientes a hacer los análisis, la frecuencia (p.ej., un par de veces a la semana), la duración, (p.ej., 3 meses) y el formato (p.ej., al azar o por cita). Los análisis al azar son particularmente efectivos: usted llamará a los pacientes un día y ellos tienen la obligación de someterse a un análisis en las próximas 24 horas; cada semana usted elige el día al azar. Los análisis al azar impiden que los pacientes planifiquen el uso de sustancias para evitar un resultado negativo, una orina "sucia" (un resultado positivo que muestra uso de sustancias). Por ejemplo, si los pacientes saben que tienen un análisis cada jueves, puede que no usen cocaína de martes a jueves, a fin de aparecer "limpios". También, asegúrese de que los pacientes entienden las consecuencias, en caso de que las haya, de una orina "sucia". za- Use las orinas "sucias" para ayudar al paciente. La prueba de que ha habido uso de sustancias no debería usarse en este tratamiento como razón para suspenderlo, culpar al paciente o emitir un juicio. Más bien, se convierte en la base para hablar de cómo puede encontrar el paciente otras maneras más útiles que el uso de sustancias para hacer frente a su situación. Aun cuando un paciente haya mentido (ha tenido una orina "sucia" después de decir que no había usado), se puede discutir el tema con empatía. Algunas veces, tal discrepancia, puede deberse a que la orina captura un incidente previo de uso de droga; por lo tanto, hay que saber cuánto tiempo suele permanecer en la orina cada sustancia (p.ej., la cocaína suele permanecer 2 días, mientras que la marihuana permanece 30). Sin embargo, una discrepancia es muy raras veces un error del laboratorio (¡por más que los pacientes traten de decir que lo es!). Si usted lleva a cabo tratamiento en grupo, es . recomendable que si alguien da positivo se comente individualmente, en una breve reunión (5-10 minutos), en lugar de en grupo. A veces se comentan en grupo en programas de tratamiento de abuso de sustancias, pero en el caso de pacientes con TEPT, esto podría aumentar sus niveles de humillación y vergüenza, que ya son muy altos. Su

Llevar a Cabo el Tratamiento

45

baja autoestima seguramente empeorará debido a la crítica en público y pueden dejar el tratamiento si se les expone a una intervención semejante. Recomiende encarecidamente análisis de VIH. Todos los pacientes deberían hacerse pruebas de VIII, ya que se sabe que tanto el TEPT como el abuso de sustancias aumentan el riesgo de comportamientos de alto riesgo entre los pacientes. Vea los Recursos nacionales sobre VIH/SIDA en la Hoja suelta 1 del tema Recursos comunitarios, a los que usted y los pacientes pueden llamar. Establezca una política de contacto entre los pacientes cuando no estén en sesión (para el tratamiento en grupo). Si los pacientes quieren tener contacto entre ellos entre sesiones se sugiere que el terapeuta confirme la preferencia de cada paciente a este respecto. A muchos pacientes con TEPT les resulta dificil establecer límites; después de algunas experiencias negativas al probar este tratamiento, esta política parece una medida preventiva útil. Haga todo lo posible para que los pacientes continúen en el tratamiento. En contraste con algunas poblaciones de pacientes que usan mucho tratamiento, los pacientes que abusan de sustancias son de los más difíciles de retener, con porcentajes tan bajos como el 5 % de inscripción entre los pacientes elegibles para tratamiento, y de éstos sólo un 50 % que lo completan (Craig, 1985; Najavits y Weiss, 1994a; Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman y Kleber, 1983). Maneras de hacer participar y retener a los pacientes incluyen: llamar cuando un paciente no se presenta; enviar una carta (sin mencionar abuso de sustancias o TEPT, por razones de confidencialidad), ponerse en contacto con familiares (si usted obtiene el permiso escrito de los pacientes para hacerlo) y ofrecer incentivos (p.ej., cuidado de niños, bocadillos). Mantenga cualquier discusión sobre la historia de trauma de los pacientes dentro de parámetros seguros. Algunos pacientes no quieren hablar de su historia de trauma, mientras que otros puede que la mencionen. Se sugiere que, en el primer caso, los terapeutas respeten las defensas de los pacientes y no traten de hablar sobre sus recuerdos traumáticos. Como se expuso en el Capítulo 1, la investigación de recuerdos traumáticos no es parte de En busca de la seguridad. Sin embargo, en los casos en los que el paciente menciona sus recuerdos traumáticos, la situación es más complicada. Algunos aspectos incluyen si el paciente lo menciona en grupo o en la terapia individual, si el paciente dispone de alguna terapia individual en la que se pueda tratar, si es seguro para el paciente hablar de eso, a qué altura de la sesión lo menciona el paciente, si el paciente empeora al tratar el terna, y la disponibilidad del terapeuta para contactos de emergencia si el paciente empeora. Como se mencionó en el Capítulo 1, la discusión de recuerdos traumáticos es por sí misma una intervención de tratamiento (designada como "exposición" o "duelo") y va más allá de los propósitos de este manual. Sin embargo, algunos pacientes lo mencionarán y es importante responder con eficacia. Algunas sugerencias específicas son las siguientes: Terapia en grupo. Si un paciente menciona en un grupo detalles sobre su trauma, se sugiere encarecidamente que el terapeuta limite la intervención con amabilidad, a fin de proteger a otros pacientes y evitar factores desencadentes. Por ejemplo: "Mencionas material muy importante pero, por razones de seguridad, es mejor que el grupo no oiga detalles sobre el trauma, ya que puede provocar sentimientos negativos en los demás. Reunámonos tú y yo después de la sesión para ayudarte a identificar un lugar seguro para hablar de este tema". O "Siento mucho interrumpirte pero, como indica el Acuerdo para el tratamiento, es necesario que las conversaciones sobre detalles del trauma no se hagan en la sesión en grupo". (El Acuerdo para el tratamiento se provee en el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso.). Si fuera necesario, interrumpa al paciente; recuerde que su prioridad es la seguridad del grupo, no la cortesía social. Terapia individual. Si está claro que un paciente quiere hablar sobre el trauma y están en una sesión individual, puede ser útil dedicarle cierto tiempo al tema. Al permitir que el

Llevar a Cabo el Tratamiento

46

paciente hable de eso, usted valida la importancia del tema; usted tiene la oportunidad de ofrecer empatía y apoyo, y enterarse de qué se trata puede ayudarle con el tratamiento de esa persona. Si usted se cierra a todos los intentos del paciente de hablar de su trauma, lo más seguro es que el paciente llegue a pensar que "No tiene importancia" o "Mi terapeuta no puede con ello". Sin embargo, siempre hay peligro de que el paciente pueda verse abrumado y no pueda controlar la intensidad de las emociones que está recordando. Por lo tanto, en estas sugerencias se incluye lo siguiente: 1. Prepare al paciente para la posibilidad de que conversar acerca del trauma puede desasosegarlo y tener efectos retardados una vez que la sesión haya terminado (p.ej., pesadillas). 2. No deje que el paciente hable durante mucho tiempo antes de evaluar su seguridad. Por ejemplo, pregúntele: "¿Te parece que es seguro que sigamos hablando de esto?", o "¿Cómo te sientes al hablarme de esto?". 3. Si el paciente se altera mucho, usted puede indicarle con cortesía que hasta que no dispongan de suficientes recursos para hacer frente a los sentimientos, es mejor esperar hasta que el tratamiento esté más avanzado. Puede que quiera redirigir al paciente hacia el tema de la sesión o hacer terapia de estabilización (ver el tema Distanciarse del dolor emocional). 4. Tenga listo un plan para procedimientos de emergencia si el paciente tiene una reacción después de la sesión. Por ejemplo, ¿a quién llamará el paciente? ¿Irá el paciente a una sala de urgencias si exhibe un comportamiento peligroso? 5. Pregúntele al paciente en la siguiente sesión si la conversación sobre trauma de la sesión previa tuvo algún efecto negativo que le haya resultado demasiado intenso. Si el paciente reporta un aumento en el uso de sustancias u otro comportamiento negativo, "interprételo" como un signo de que, en este punto, probablemente fue demasiado intenso para el paciente. En tales casos, quizá usted quiera suspender las conversaciones sobre trauma y continuar sólo con las estrategias para hacer frente hasta que el paciente se estabilice. 6. Asegúrese de que la decisión para hablar del trauma es explícita y se toma conscientemente. A veces los pacientes comienzan a mencionar sucesos relacionados con el trauma y, rápidamente, pasan a hablar en profundidad. Puede que se encuentren en una situación que no pueden controlar y se pregunten cómo se han metido en ella. Así que, tan pronto como el paciente comience a mencionarlo, diga algo como: "Estás mencionando algo muy importante. Decidamos juntos si es seguro que hablemos más sobre ello o si deberíamos retrasarlo". 7. Asegúrese de dejar por lo menos diez minutos al final de la sesión para redirigir al paciente hacia la realidad o hacia temas seguros. El paciente nunca debería salir de la sesión en un estado de disociación, llorando o sumamente trastornado (p.ej., más de 5 en una escala de O a 10). Por lo tanto, es también importante preguntarle al paciente al final de la sesión si se siente seguro al salir. 8. No deje que la sesión se centre completamente en torno a los traumas pasados. Se puede dedicar un poco de tiempo (p.ej., 10-15 minutos del total de una sesión). Si le dedica la sesión entera, usted no tendrá tiempo para cubrir el tema de la sesión o trabajar en estrategias de afrontamiento. Incluso si usted piensa combinar terapia de exposición con En busca de la seguridad (ver Capítulo 1), parece más útil programar sesiones por separado para tener suficiente tiempo para cada actividad. 9. Acuérdese de que aun si el paciente quiere hablar sobre material relacionado con el trauma, en última instancia le corresponde a usted, el terapeuta, evaluar si es una decisión segura y si lo permite. Los pacientes, al principio de su recuperación, son

Llevar a Cabo el Tratamiento

47

casi siempre virtualmente inconscientes de todas las consecuencias que puede suponer hablar de trauma. 10. Algunos pacientes hablan de su trauma de un modo "compulsivo" o con intención de "reciclar", en vez de comunicar experiencias y sentimientos con sinceridad. Quizá usted quiera limitar tal debate, ya que puede que no sea útil permitirles hablar largo y tendido hasta más adelante en el tratamiento, cuando puedan investigar estos temas. 11. No vaya a ver qué "pesca" en los recuerdos traumáticos de los pacientes. 12. La "Fase de duelo" es el periodo durante el cual la mayoría de los pacientes que abusan de las sustancias controladas procesan el material relacionado con el trauma (ver Capítulo I). Sin embargo, algunos pacientes puede que toleren y se aprovechen de la terapia de exposición, aun al principio de la recuperación del abuso de sustancias. Como se ha indicado en el Capítulo 1, al menos dos estudios (Back y otros, 2001; Najavits y otros, 2001) han mostrado que puede ser beneficioso para algunos pacientes. Quizá usted quiera incluirlo en su trabajo, seleccionando cuidadosamente a los pacientes. Sin embargo, la capacitación en esa modalidad, la lectura de un manual y/o supervisión son necesarias si no tiene experiencia. O quizá quiera referir al paciente a otro sitio para tal tratamiento, concurrente con su trabajo (ésta es también una posibilidad para pacientes en grupo). No obstante, asegúrese de que el terapeuta individual tiene información suficiente sobre el abuso de sustancias del paciente en ese momento, así como de su historial de consumo de sustancias, y el historial relacionado con otros comportamientos peligrosos. La evaluación. El principio general para la evaluación es reducir al mínimo la evaluación del historial traumático de los pacientes. Esto puede parecer extraño, si se tiene en cuenta la necesidad de ocuparse del trauma y el TEPT. Sin embargo, se sugiere que una vez que se sepa que, en general, un paciente tiene un historial traumático y/o, en ese momento, TEPT, la investigación sobre la historia específica del paciente debe limitarse. Algunos terapeutas han sido adiestrados para, al principio del tratamiento, obtener un historial completo del trauma. Esto puede hacer que los pacientes experimenten un desasosiego abrumador sin tener ningún recurso para hacerle frente. Sin duda, la obtención de un historial completo del trauma es, en lo esencial, como una sesión de terapia de exposición, ¡pero sin ninguna de las medidas preventivas y la preparación que son parte de ese tratamiento! Además, un buen tratamiento no depende del conocimiento integral del historial traumático de un paciente. Algunas recomendaciones: 1. Si usted ya sabe que el paciente tiene un historial de trauma agudo y usted conoce su naturaleza de manera general (p.ej., abuso sexual), puede que no necesite hacer más preguntas sobre este tema. Sin embargo, podría preguntar: "¿Hay alguna cosa que a usted le gustaría decirme relacionada con sus experiencias traumáticas?", para permitirle al paciente que controle el flujo de información. 2. Si usted no sabe nada del paciente, plantéese usar un cuestionario autoinformativo sobre el trauma, que se debe completar inmediatamente antes de la sesión. Es más probable que los pacientes informen sobre el trauma usando lápiz y papel que en una entrevista, porque puede que así se alteren menos (Najavits y otros, 1998d). Si se completa poco antes de la sesión, se puede discutir cualquier reacción negativa hacia estas medidas. 3. Si usted no quiere usar un cuestionario autoinformativo, plantéese hacer algunas preguntas simples. Por ejemplo: "¿Ha pasado usted alguna vez por alguna situación muy dificil, como combate en una guerra, un huracán o un crimen?"; "¿Tiene usted antecedentes de violencia física?"; "¿Tiene usted antecedentes de abuso sexual?".

Llevar a Cabo el Tratamiento

48

Dígales a los pacientes que sólo necesitan contestar "sí" o "no", y que los detalles no son necesarios. 4. Si el paciente se altera con cualquiera de estas cosas, no las haga ahora. Usted puede hacer mucho trabajo en el tratamiento centrándose en los problemas que el paciente tiene en ese momento (p.ej., abuso de sustancias, gestión del caso, sentimientos negativos, etc.). 5. Trate de usar la información ya disponible en el expediente del paciente. Hacer preguntas sobre el trauma es a veces innecesario si el paciente ya ha dado información en su historial; estudie el historial primero. No obstante, recuerde que puede que nunca le hayan hecho preguntas sobre trauma (Kofoed y otros, 1993); así que, si no hay mención de trauma en el historial, puede ser importante preguntarle al paciente. Los pacientes pueden regresar al tratamiento en cualquier momento. De hecho, la meta es seguir tratando de que los pacientes vuelvan al tratamiento aun después de una larga ausencia. Así que, en este tratamiento, no hay una norma "4 semanas de ausencia y está expulsada" (Linehan, 1993), ni nada similar. Durante las primeras etapas del tratamiento del TEPT se permite por lo general la ausencia y el regreso sin penalización (Herman, 1992). La única excepción se hace si hay motivos de preocupación relacionados con la seguridad de algún paciente. Suspenda a un paciente del tratamiento sólo bajo ciertas circunstancias. Suspender a un paciente del tratamiento ocurre con muy poca frecuencia. Las razones para la suspensión pertenecen, por lo general, a una de estas dos categorías: (1) El paciente es un peligro para otros pacientes o el personal clínico (p.ej., vende drogas a otros pacientes, amenaza al personal); o (2) el tratamiento parece contribuir al empeoramiento del paciente (p.ej., provoca sentimientos que no pueden controlarse con seguridad). Entre las señales de que el paciente empeora se incluyen el uso de sustancias que no había usado antes, aumento del consumo de sustancias y del comportamiento autolesivo. Tenga en cuenta que si un paciente viola el Acuerdo para el tratamiento sólo una vez (p.ej., vende droga a otro paciente, amenaza físicamente a alguien), el terapeuta puede o bien trabajar con el paciente para preparar un contrato que le dé una oportunidad más y vigilar luego de cerca al paciente o, si el incidente es muy serio, retirar inmediatamente al paciente del tratamiento. Si se suspende a un paciente, es útil tener una reunión individual con él para explicarle la razón, con calma pero con firmeza, y referirlo a un tratamiento nuevo. En el tratamiento en grupo, se debe explicarle al resto del grupo la razón de la suspensión del paciente. No suspenda a un paciente del tratamiento por usar sustancias. Suspender a un paciente por usar sustancias no ayudará al paciente a aprender las estrategias necesarias para aprender a dejar de usarlas. De hecho, con cualquier otro síntoma psiquiátrico (p.ej., síntomas psicóticos, depresión), sería impensable pedirle a los pacientes que dejen el tratamiento porque experimentan síntomas. El uso de sustancias dentro del contexto de un trastorno por uso de sustancias es un síntoma psiquiátrico y necesita ayuda de alta calidad. La meta es retener a los pacientes en el tratamiento durante tanto tiempo como sea posible, para ayudarles a desarrollar los recursos y capacidades que necesitan para conseguir la abstinencia. Suspender el tratamiento de un paciente no cura el abuso de sustancias.

SITUACIONES PROBLEMÁTICAS Y EMERGENCIAS Los pacientes con TEPT y abuso de sustancias son, en general, una población de alto riesgo. Debido tanto al uso de sustancias (que puede perjudicar el buen criterio y conducir a situaciones peligrosas, a veces ilegales) como al TEPT (que puede provocar ideación o conducta suicida e incapacidad para hacer frente a las dificultades), los pacientes pueden correr el riesgo de encontrarse ante crisis muy serias, que pueden incluir infecciones físicas (VIH, enfermedades

Llevar a Cabo el Tratamiento

49

transmitidas sexualmente, hepatitis), desahucio, pérdida de empleo, violencia doméstica, suicidio, situaciones de abuso de menores e incapacidad de cuidar de sí mismo. Los ejemplos de situaciones de emergencia incluyen aquéllos en los cuales un paciente: la- Amenaza en serio con matarse (en "serio" significa peligro inmediato, el mismo día o en el día o dos días siguientes; e intención alta, p.ej., 6 en una escala de O a10). Fuerza la entrada en la clínica cuando está cerrada (p.ej., para robar dinero). Toma una sobredosis y la llama a usted. Sufre maltrato de su pareja. Acosa a otro miembro del grupo. Adr-

uk

Está siendo desahuciado de su vivienda y no tiene ninguna parte a donde ir.

Cuando surgen tales situaciones, puede tratarse de cuestiones de vida o muerte que requerirán una intervención cuidadosa. Aunque la descripción detallada de los procedimientos de cuyas soluciones específicas dependerán del emergencia para pacientes de tan alto riesgo contexto de tratamiento y el paciente particular va más allá del alcance de este libro, se pueden observar algunas pautas sencillas. Si le interesan pautas más detalladas para crisis psiquiátricas, vea, por ejemplo, Hyman y Tesar (1994). Planifique por adelantado cómo resolverá una emergencia de suicidio. Las soluciones puede que incluyan a la policía local, para que vaya a la casa del paciente (p.ej., si el paciente ha llamado por teléfono), o que el paciente sea escoltado a una sala de urgencias local. Sepa dónde puede enviar a los pacientes con tendencias suicidas, incluidos aquéllos que no tienen seguro médico. Lo mismo se aplica a pacientes que se encuentran repentinamente sin hogar y necesitan vivienda con urgencia; averigüe cómo enviar a tales pacientes a un centro de acogida. Si evalúa el comportamiento suicida de un paciente, acuérdese de hacer preguntas muy específicas: "¿Qué probabilidades hay de que te mates en las próximas 24 horas, en una escala del O a 10, en la que 10 es un `sí'rotundo?"; "¿Puedes prometerme ahora mismo que no lastimarás a tu hija antes de que llegue la policía?"; "¿Cuánto has bebido?". Por último, haga todo lo posible para que el paciente reciba los cuidados adecuados y esté seguro. Puede que se trate de una sesión de emergencia inmediata con usted u otro terapeuta que trate al paciente, una sala de urgencias de un hospital o el ingreso en un centro. Si es posible, invite a un miembro familiar o un amigo de confianza, o a Alcohólicos Anónimos, para escoltar al paciente. La obtención de los números de teléfono de familiares o amigos de confianza de los pacientes al principio del tratamiento puede ser muy útil en caso de que surja una emergencia. Si le pide al paciente que vaya a una sala de urgencias local, pónganse de acuerdo sobre la hora a la que el paciente llegará y la llamará a usted (o que le pida al doctor que llame) para confirmar la llegada del paciente; si no recibe la llamada a la hora convenida, llame al paciente y, si no hay respuesta, a la policía. En caso de duda, consulte con otras personas. Puede hablar con un supervisor, consultar con el personal clínico del paciente, enviar al paciente a la sala de urgencias local, contactar a un abogado o llamar a la policía. No trate de contener sola una situación peligrosa porque podría intensificar la situación, o no dar resultado y verse en situaciones de responsabilidad legal. Piense siempre en cómo vería sus acciones un jurado formado por sus colegas después de que se hubiera producido el peor desenlace posible (p.ej., el paciente se suicidó o mató a un niño). En situaciones de emergencia, es siempre mejor reaccionar por exceso que por defecto; es decir, mejor implementar un número excesivo de medidas de seguridad que uno insuficiente. Explíqueles a los pacientes con claridad los límites de la confidencialidad. El personal clínico y los centros de tratamiento cumplen con los estándares de los procedimientos profesionales de confidencialidad, pero muchos terapeutas y pacientes no se dan cuenta de que el

Llevar a Cabo el Tratamiento

50

historial de los pacientes puede ser citado judicialmente si un paciente está involucrado en un caso legal. El tribunal podría obtener información perjudicial sobre el abuso de sustancias u otro comportamiento ilegal, aunque el terapeuta y el paciente no quieran. Infórmese y comuníqueles a los pacientes las situaciones en las que usted debe informar a las autoridades. Éstas incluyen "obligación de dar aviso" (usted tiene la obligación legal de

avisar a alguien a quien el paciente haya amenazado físicamente); sospecha de abuso a niños o personas mayores; o necesidad de reclusión involuntaria debida a riesgo suicida agudo o incapacidad de cuidar de una misma. Consulte a un abogado si tiene dudas sobre cómo debe proceder en un caso específico. Adopte procedimientos de seguridad para el personal. Estos pueden incluir la colocación de la silla del terapeuta más cerca de la puerta para que el terapeuta puede salir fácilmente si un paciente se comporta amenazadoramente; asegurarse de que sólo se tiene consulta con el paciente cuando haya otros miembros de la administración en el mismo edificio, y que pueden ayudar en una emergencia; guardar los números de teléfono y las direcciones del personal clínico fuera del alcance del paciente; y darle al personal clínico los números de emergencia a los que deben llamar y claras instrucciones que deben seguir. Pídale al personal que trabaja con pacientes que usan sustancias que se vacunen contra la hepatitis y aprendan los procedimientos para el control de infecciones. También, si es posible, pídales a los pacientes que obtengan un certificado médico antes del tratamiento, para evitar que los pacientes se infecten entre sí y al personal. Infórmese y comuníqueles a los pacientes qué se debe hacer en casos de emergencia de salud mental o abuso de sustancias. En el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso se

tratan estos asuntos. Sea explícito en su disponibilidad para el contacto, cuánto tardará usted en llamar de vuelta al paciente y lo que el paciente debería hacer si usted no está disponible (p.ej., vaya a la sala de urgencias más próxima, contacte a un terapeuta que lo sustituya a usted, etc.). Infórmese también sobre los criterios y el proceso para recluir a un paciente que necesite reclusión involuntaria en un hospital psiquiátrico. Infórmese y comuníqueles a los pacientes qué ocurrirá si llegan drogadas o borrachas. Si

un paciente llega ebrio a una sesión, no trate de llevar a cabo ninguna intervención terapéutica con el paciente excepto planear cómo llevarlo a casa de manera segura. Al paciente se le puede pedir que se quede y se siente a la vista de un miembro del personal hasta que ya no esté drogada, o que,. con el mismo propósito, se siente en el área de espera de una sala de urgencias. Con el permiso del paciente, se puede llamar a un amigo o familiar para que vaya a recogerlo. Se puede llamar a un taxi para que lleve a casa al paciente. Si el paciente ha tomado una sobredosis, envíelo a una sala de urgencias para su evaluación. Nunca deje que un paciente ebrio conduzca un vehículo a casa; puede que sea necesario quitarle las llaves del auto al paciente hasta que esté lo suficientemente sobrio como para conducir. Si el paciente trata de hablar de asuntos aparte del plan para volver a casa de forma segura, repita lo siguiente con firmeza: "Me gustaría mucho hablar contigo pero no podemos hablar de nada ahora mismo mientras estás en estado de embriaguez, aparte de cómo llevarte a casa de una forma segura". Al hacerlo así, su mensaje es que llegar a la sesión embriagado hace imposible un diálogo útil. Sin embargo, establecer tal límite requiere destreza en la comunicación empática., para no transmitir rechazo. Por ejemplo, podría decir: "No te preocupes; encontraremos la manera de que llegues a casa sin problemas"; o "No podemos hablar ahora, pero me gustaría hablar contigo más tarde, cuando ya no estés drogado". Por último, por lo general es necesario algún seguimiento, como llamar al terapeuta primario del paciente para informarle sobre el incidente y, la próxima vez que el paciente vaya a la clínica, reiterar el acuerdo de no venir a la clínica en estado de embriaguez (según el Acuerdo para el tratamiento). Consulte con alguien si usted se siente muy enfadado, o alterado, o si otro paciente le provoca otros sentimientos intensos. Éstos son signos que indican que un proceso de tratamiento

necesita revisión. Solicite usted mismo supervisión o consulta colegiada y ofrézcale al paciente la

Llevar a Cabo el Tratamiento

51

oportunidad de que consulte con un terapeuta externo, para impedir que la situación se intensifique. Mantenga la calma. En una emergencia, recuerde el precepto "la emoción engendra emoción". Si usted mantiene la calma, ayudará a calmar al paciente; si usted está nervioso, el paciente se inquietará.

Llevar a Cabo el Tratamiento

52

LISTA DE COMPROBACIÓN ANTES DE EMPEZAR EL TRATAMIENTO Esencial q Haga copias de la cita y las hojas sueltas para cada tema (vea los temas del tratamiento). Engrapar estos documentos suele ser conveniente. q Haga copias de "Materiales para todas las sesiones" (vea la siguiente sección de este capítulo). q Prepare un Libro de recursos para Gestión del caso (ver el tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso).

Se recomienda que... q Lea las lecturas básicas clave que aparecen en la lista de referencias con un asterisco. q Asista al menos a una reunión de Alcohólicos Anónimos. q Trate de tener disponible en el área otros materiales terapéuticos que los pacientes puedan leer (listas de reuniones de Alcohólicos Anónimos, folletos sobre los riesgos del VIH, etc.). También puede poner carteles que motiven a los pacientes. Si quiere carteles, folletos y otros materiales gratuitos sobre abuso de sustancias, llame a: National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information, 800-729-6686. Z Center for Substance Abuse Treatment Hotline, 800-662-HELP 4357 . National Institute on Drug Abuse (NIDA), servicio Info-Fax, 888-NIH-NIDA [6446432] (línea gratuita, 24 horas; información por fax sobre tratamiento, tendencias en el abuso de sustancias y efectos de las drogas). Vea también la lista de números gratuitos para AA y otros recursos en la Hoja suelta 1 del tema Recursos comunitarios (subtítulos "Abuso de sustancias" y "Trauma").

-2-

q Practique con una colega o el supervisor los "Casos difíciles" que se mencionan en cada tema. q Trate usted de seguir cada uno de los temas de tratamiento para tener una idea del grado de dificultad. q Si piensa obtener información sobre los antecedentes del paciente por medio de autoinformes, sugerimos que el paciente los haga en la clínica con personal clínico disponible, en caso de que el paciente tenga reacciones negativas a la evaluación. Aunque las reacciones negativas son raras, es posible que se produzcan, en particular con medidas de trauma. q Organice los "extras" que ofrezca su programa de tratamiento (p.ej., guardería infantil, estacionamiento, folletos informativos, oportunidades para ver vídeos educativos relacionados con el tratamiento, biblioteca con préstamos).

MATERIALES PARA TODAS LAS SESIONES Poner en el tablero de anuncios antes de empezar el tratamiento Se han diseñado materiales para ponerlos en la pared (o un tablero de anuncios) para que los usen los pacientes durante todo el tratamiento. Si usted prefiere no ponerlos, téngalos disponibles en una carpeta para que el paciente los pueda usar. Usted puede usar todos los materiales que se proveen o puede seleccionar los que usted cree que serán más útiles para sus pacientes.

Llevar a Cabo el Tratamiento

53

1. El registro y el fin de la sesión. Les recuerda a los pacientes las preguntas que deben contestar en el registro y el fin de la sesión (copia de la Hoja suelta 1 en este capítulo). 2. Estrategias seguras para hacer frente. Es un recurso que deben usar los pacientes durante la sesión (copia de Hoja suelta 2 en el tema Seguridad). 3. Conceptos fundamentales del tratamiento. Resume los puntos cruciales a todo lo largo del tratamiento (copia de Hoja suelta 2 en este capítulo). 4. Lista de temas del tratamiento. Permite al paciente y/o al terapeuta escoger el orden de los temas, y es útil para seguirles la pista a los que se han completado (copia de Hoja suelta 3 en este capítulo). Para usar en las sesiones Las páginas que se deben copiar para usarlas en todas las sesiones son las siguientes: 5. Formato de la sesión. El terapeuta puede revisarlo durante la sesión para recordar el formato de la sesión (copia de la Hoja del terapeuta en este capítulo). 6. Hoja de seguridad. Téngala disponible en todas las sesiones, para usarla durante una sesión o para el compromiso del paciente entre sesiones (copia de Hoja suelta 4 en este capítulo). 7. Compromiso con la recuperación. Téngalo disponible en todas las sesiones, para usar al final de cada sesión (copia de Hoja suelta 5 en este capítulo). 8. Cuestionario para el fin de la sesión. Téngalo disponible en todas las sesiones, para usar al final de cada sesión (copia de Hoja suelta 6 en este capítulo). 9. Certificado de finalización. Puede ser entregado al final del tratamiento para reconocer la asistencia de los pacientes (copia de Hoja suelta 7 en este capítulo).

HOJA TERAPEUTA

Formato de la sesión INTRODUCTION 1. Registro Para enterarse de cómo les va a los pacientes. Los pacientes contestan a cinco preguntas. Desde la última sesión (a) "¿Cómo te sientes?" (b) "¿Qué estrategias para hacer frente has usado?" (c) "¿Has usado sustancias o te has comportado de alguna manera arriesgada?" (d) "¿Has completado tu compromiso?" y (e) ¿Has actualizado el Recurso comunitario? (hasta 5 minutos por paciente). 2. La cita literaria Para ayudar a los pacientes a participar emocionalmente en la sesión. Un paciente lee la cita literaria en voz alta. El terapeuta pregunta: "¿Cuál es el tema central de la cita?" y establece la conexión con la sesión (2 minutos). TEMA DE LA SESIÓN 3. Relacione el terna con la vida de los pacientes Para asociar el tema con la experiencia de los pacientes de una manera significativa. Éste es el núcleo de la sesión, en el que se usan ejemplos específicos y actuales de las vidas de los pacientes, y se ofrece un ensayo intensivo del material (30-40 minutos). Protocolo: A. Pídales a los pacientes que ojeen las hojas sueltas (hasta 5 minutos). B. Relacione el material con problemas actuales y específicos en las vidas de los pacientes. * Opcional: Hoja de seguridad CIERRE 4. Fin de la sesión Para reforzar el progreso de los pacientes y que el terapeuta dé información retroactiva. Los pacientes contestan a tres puntos: (a) "Nombra una conclusión a la que hayas llegado en la sesión de hoy (y algún problema con la sesión)"; (b) "¿Cuál es tu nuevo compromiso?"; y (c) ¿A qué recurso comunitario vas a llamar? (hasta 5 minutos). * Opcional: Cuestionario para el fin de la sesión Recordatorio: Las prioridades generales son: 1. Eliminar el uso de sustancias 2. Reducir los síntomas de TEPT 3. Aumentar la seguridad (reducir el riesgo de VIH, violencia doméstica, autolesión, etc.)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 54

HOJA SUELTA 1

Registro y salida

REGISTRO Desde tu última sesión... 1. ¿Cómo te sientes? 2. e:, Qué estrategias para hacer frente has usado? 3. ¿Has usado sustancias o ha habido algún comportamiento arriesgado? 4. ¿ Has completado tu compromiso? 5. ¿Has actualizado el recurso comunitario? FIN DE LA SESIÓN 1. Nombra una conclusión a la que hayas llegado en la sesión de hoy (y algún problema con la sesión). 2. ¿Cuál es tu nuevo compromiso? 3. ¿A qué recurso comunitario vas a llamar? Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 55

HOJA SUELTA 2

Conceptos fundamentales del tratamiento

* Permanece seguro * Respétate a ti mismo * Usa las estrategias para hacer frente y no las sustancias para librarte del dolor * Haz que el presente y el futuro sean mejor que el pasado * Aprende a confiar * Cuida tu cuerpo bien * Pídele ayuda a personas seguras * Para curarte completamente del TEPT, deja de usar drogas * Si un método no surte efecto, prueba otra cosa

ii J 1í i á

* ¡Nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca te des por vencida! é Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

56

1 1

HOJA SUELTA 3

Lista de temas del tratamiento Concluido (sí/no) Introducción a la gestión del tratamiento/caso Seguridad TEPT: Recuperar el poder Distanciarse del dolor emocional (Estabilización) Cuando las sustancias te controlan Pedir ayuda Cuidarte bien Compasión Banderas roja y verde Honradez Pensar en la recuperación Integrar el yo dividido Compromiso Crear significado Recursos comunitarios Establecer límites en las relaciones Descubrimiento Conseguir que otros te ayuden a recuperarte Hacer frente a factores provocadores Respetar tu tiempo Relaciones sanas Autocuidado/Cuidando de uno mismo Curarse la ira El juego de las opciones de la vida (repaso) Terminación

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 57

HOJA SUELTA 4

Hoja de seguridad Fecha:

Nombre:

Puedes aprender a hacer frente de una manera segura, pase lo que pase en tu vida. Método Antiguo

Método Nuevo

Situación

* Cómo le haces frente *

Consecuencia

•

¿Es seguro tu método antizuo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúe de O (no es seguro en absoluto) a 10 (absolutamente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este Obro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

58

HOJA SUELTA 5

Compromiso con la recuperación Un compromiso es una promesa, a ti misma, a tu recuperación y a tu terapeuta. Si no puedes cumplir tu compromiso o necesitas cambiarlo, no te olvides de dejarle a tu terapeuta un mensaje antes de la próxima sesión. Fecha:

Nombre:

Compromiso para la siguiente sesión Para cuándo:

Haré:

Recurso comunitario al que llamaré antes de la siguiente sesión Para cuándo:

Llamaré:

RECORDATORIOS • Tu siguiente sesión será: día

hora

• ¿Dónde pondrás esta hoja para acordarte?: Cartera Otro lugar:

Puerta Refrigerador

Libreta

(cortar por aqui)

(cortar por'aquí) COPIA DEL TERAPEUTA Iniciales del paciente:

Fecha de hoy:

Compromiso para la siguiente sesión Haré:

Para cuándo:

Recurso comunitario al que llamaré antes de la siguiente sesión Llamaré:

Para cuándo:

Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 59

HOJA SUELTA 6

Cuestionario para el fin de la sesión Completar anónimamente; no escribas tu nombre. Tema de la sesión:

Fecha:

Por favor, da una opinión honesta en la sesión de hoy, a fin de que el tratamiento resulte tan útil como sea posible. Contesta a las preguntas 1-6, usando la siguiente escala:

de ningún modo

1 un poco

2 con moderación

3 mucho

1. ¿Te resultó útil la sesión de hoy, en general? 2. En la sesión de hoy, te resultó útil: a. b. c. d.

el tema de la sesión? la hoja suelta? la cita literaria? el terapeuta?

3. ¿Te resultó útil la sesión de hoy para: a. el TEPT? b. el abuso de sustancias? 4. ¿Crees que aplicarás a tu vida lo que aprendiste en la sesión de hoy? 5. ¿Tienes otros comentarios o sugerencias sobre la sesión de hoy? Por favor, sé honesto tanto con las reacciones positivas como con las negativas. Reacciones positivas:

Reacciones negativas:

6. ¿Cómo podría serte más útil este tratamiento?

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 60

HOJA SUELTA 7

Certificado de Finalización del Tratamiento

CERTIFICADO DE MÉRITO Concedido a

Por asistir a sesiones disponibles de las En busca de la seguridad. del tratamiento

Concedido por

Fecha:

61

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EN BUSCA DE LA SEGURIDAD Si desea más información sobre En busca de la seguridad, por favor visite la página www.seekingsafety.org. En ella encontrará información actualizada sobre investigación reciente, artículos periodísticos que se pueden descargar, terapeutas especializados en formación y recursos para participar en la investigación relacionada con este tratamiento.

62

TEMAS DEL TRATAMIENTO

COMBINACIÓN

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

RESUMEN Este tema tiene dos partes: (1) introducción al tratamiento y presentación del paciente; y (2) gestión del caso. Para la terapia en grupo, puede administrarse en formato individual antes del principio del grupo.

ORIENTACIÓN La primera sesión es probablemente más importante que cualquier otra para dirigir el tono del tratamiento hacia la seguridad y el apoyo, y para orientar a los pacientes hacia la filosofía de los recursos para afrontar situaciones difíciles. ¡Las primeras impresiones son importantes! Los pacientes que abusan de sustancias son notorios por el alto porcentaje de absentismo del tratamiento que se da entre ellos (Crits-Christoph y Siqueland, 1996) y los pacientes con TEPT por lo general tienen problemas para fiarse de la gente (Herman, 1992). En la primera sesión se pueden sentir vulnerables y puede producirles ansiedad. El tema de hoy está diseñado para ayudar a que los pacientes se sientan premiados por su esfuerzo, proveyéndoles materiales sobre temas que les pueden interesar (p.ej., información acerca del tratamiento), beneficios concretos (p.ej., referencias para la gestión del caso) y una atmósfera de validación emocional proporcionada por el terapeuta. Al principio del tratamiento, es útil que el terapeuta comunique la proyección, optimista pero realista, que mantiene que todos los pacientes pueden mejorar si siguen el tratamiento. Los pacientes con TEPT y abuso de sustancias pueden ser propensos a adoptar una postura pasiva o desesperada, y dejar que otros (o las sustancias) los controlen. Si forman una alianza fuerte con el terapeuta y el tratamiento a los pacientes, les resultará más fácil potenciar las partes más saludables de sí mismos y aumentar su motivación para participar activamente en su curación. La gestión del caso es un interés principal por varias razones. Primero, nuestra investigación descubrió que muchos pacientes no habían recibido ningún cuidado profesional, o muy pocos, antes de empezar el tratamiento (Najavits y otros, 1999a, 1998e). Una mujer, por ejemplo, había estado tornando bebidas alcohólicas todas las noches para poder conciliar el sueño durante más de 10 años y nunca había recibido una evaluación psicofarmacológica para obtener medicación más apropiada para el sueño. En el mes anterior a la introducción de nuestro programa, el 42 % de las 50 mujeres examinadas no habían recibido tratamiento profesional (Najavits y otros, 1999a). Por 64

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

65

lo tanto, se puede mejorar mucho la calidad de vida de los pacientes simplemente ayudándoles a obtener servicios auxiliares, como asesoría laboral, referencias para conseguir vivienda, medicamentos y beneficios sociales (p.ej., Medicaid). En segundo lugar, como este tratamiento es a corto plazo y el logro de los objetivos de gestión del caso puede suponer mucho trabajo repetitivo, es necesario comenzar a planificar desde el principio la ayuda para el periodo de reinserción. Es muy común que los pacientes reincidan poco después de acabar el tratamiento si no se han previsto otros servicios. Desde la perspectiva emocional, es muy posible que se sientan abandonados si el tratamiento acaba abruptamente, sin que haya una transición fácil a otros sistemas de apoyo. En tercer lugar, este tratamiento fue diseñado para que se use conjuntamente con tantos servicios como sea posible, para aumentar la probabilidad de éxito de los pacientes con trastornos duales muy difíciles, como el TEPT y el abuso de sustancias (Drake y Noordsy, 1994). Además, cuando los problemas superan la preparación del terapeuta (p.ej., violencia doméstica, asesoría laboral, psicofarmacología), hay que referir al paciente a profesionales de estos campos. Por último, este tratamiento está diseñado para ayudar a los pacientes a encontrar el buen camino para la recuperación de ambos trastornos, pero es raro que un paciente se recupere completamente de ambos en tan sólo unos meses. En realidad, este tratamiento puede dar a los pacientes nuevos recursos, los puede inspirar a permanecer en el tratamiento y lograr que los síntomas se reduzcan en gran medida (Najavits y otros, 1998e); sin embargo, los pacientes con problemas muy graves, cuyas vidas han sido arruinadas por los trastornos ,puede que necesiten continuar durante mucho tiempo con una serie de tratamientos diversos para conseguir mejoras duraderas. Tres temas relacionados con la gestión del caso son, literalmente, asuntos de vida o muerte: la violencia doméstica, el riesgo de contraer el VIH y la intención suicida/homicida. Se sugiere encarecidamente que el terapeuta evalúe con cuidado el peligro que corren los pacientes en estos dominios y refieran al paciente en caso de que necesite cualquier ayuda adicional necesaria (según la Hoja del terapeuta B de este tema). Si el paciente se resiste, puede que sea necesario programar sesiones individuales adicionales (para pacientes de terapia en grupo) y/o referencias para otros terapeutas. Ver también la sección "Situaciones y emergencias problemáticas" del Capítulo 2, más adelante. Al trabajar en la gestión del caso, se sugiere el uso del término "recursos comunitarios" al hablar con el paciente. El término "gestión del caso" implica que el paciente es simplemente un "caso" que debe ser "gestionado". El término "recursos comunitarios" tiene un tono más optimista, he hace referencia a "oportunidades en la comunidad". Así, en el registro y salida de cada sesión, se usa el término "recursos comunitarios". No obstante, como el uso de "gestión del caso" es tan común en programas de tratamiento, se usa aquí para evitar confusión. En las sesiones iniciales, también comenzará a escuchar la historia de cada paciente: ¿Cuál fue la causa de que viniera aquí? ¿Qué dificultades cotidianas experimenta esta persona? ¿Qué éxitos y y puntos fuertes se encuentran en esta patología? ¿Cómo se identifica el paciente con ellos? También comenzarán sus propias reacciones: ¿Cómo va a ser de dificil el tratamiento? ¿Cómo responde usted al estilo del paciente en áreas como la capacidad de articular sentimientos, "oírle" a usted y atractivo general? Tenga en cuenta que este tema tiene mucho material. También requiere más preparación que la mayoría de los otros temas, especialmente si está administrando este tratamiento por primera vez. De hecho, es mejor dividir la sesión en dos, si es posible (introducción al tratamiento y presentación del paciente como si fueran una sesión, y la gestión del caso como otra).

Asuntos relacionados con la contratransferencia Puede parecer dificil concentrarse en el paciente durante la sesión, en medio de tantas tareas y hojas sueltas. Sin embargo, la mayoría de los terapeutas se encuentran a gusto después de probarlo una o dos veces. En cuanto a la gestión del caso, los terapeutas pueden llegar a sentirse

66

Temas del tratamiento

abrumados o agobiados por ella; en las Hojas de la terapista A a D de este tema se trata este asunto en profundidad.

Reconocimiento El estudio sobre la finalización de la tarea de terapia que se menciona en la Hoja suelta 3, Cómo obtener los mejores resultados de este tratamiento, lo hicieron Burns y Auerbach (1992).

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Si es posible, que el paciente lea las hojas sueltas antes de la sesión. Usted puede conseguirlo pidiéndole al paciente que llegue media hora antes de la sesión o enviándoselos por correo antes de la primera la cita. ♦ Incluya una descripción de su historial profesional como terapeuta al final de la Hoja suelta 1, Acerca del tratamiento En busca de la seguridad. Se incluye al final para que usted lo haga del tamaño que prefiera, o puede omitirlo enteramente si lo prefiere. ♦ Para completar la Hoja suelta 2, Información práctica acerca del tratamiento, tenga disponible una guía telefónica para identificar la sala de urgencias más próxima y una línea de emergencia local para pacientes. ♦ Prepare a un Libro de recursos para la gestión del caso (ver Hoja de la terapista A).

FORMATO DE LA SESIÓN Tenga en cuenta que en esta sesión introductoria no hay registro. Sin embargo, se sugiere que se haga el fin de la sesión estándar. 1. Cita literaria (brevemente). Vea la página 87. Asocie la cita a la sesión; por ejemplo: "Es maravilloso que hayas venido al tratamiento. Como sugiere la cita, siempre es posible crear la vida que quieres". 2. • Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse por separado o juntas. Tenga en cuenta que cada hoja suelta es su propio subtema. Vea "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2 para escoger entre el gran número de hojas sueltas, según las necesides de los pacientes y el tiempo de que dispongan. Dedíqueles varias sesiones, si tiene tiempo. Introducción al tratamiento Hoja suelta 1: Acerca del tratamiento En busca de la seguridad Hoja suelta 2: Información práctica sobre el tratamiento Hoja suelta 3: Cómo obtener los mejores resultados de este tratamiento Hoja suelta 4: Acuerdo para el tratamiento En busca de la seguridad Gestión del caso Hoja A del terapeuta: Hacerlo posible: Estrategias para la gestión del caso Hoja B del terapeuta: Evaluación del terapeuta de las necesidades de gestión del caso Hoja C del terapeuta: Hoja de objetivos de la gestión del caso Hoja D del terapeuta: Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del caso b. Ayude a los pacientes a relacionar los recursos con los problemas actuales y específicos que tengan. Vea "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2.

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

67

3. Fin de la sesión (breve). Vea el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Como se ha mencionado anteriormente, en realidad este tema está compuesto de dos temas separados: (1) introducción al tratamiento y presentación del paciente; y (2) gestión del caso. Si es posible, se aconseja que se impartan en sesiones distintas, en particular con aquellos pacientes que necesiten muchos recursos para la gestión del caso. Si sólo dispone de una sesión, puede usar unos 10 minutos para introducir el tratamiento, unos 15 minutos para llegar a conocer al paciente y unos 35 minutos para la gestión del caso.

Hojas sueltas 1, 2, 3 y 4: Introducción al tratamiento

Objetivos q Introducir el tratamiento (Hoja suelta 1). q Provea información básica acerca del tratamiento y procedimientos de emergencia (Hoja suelta 2). q Investigue maneras de ayudar al paciente a obtener el máximo provecho del tratamiento (Hoja suelta 3). q Repasen las reglas del tratamiento (Hoja suelta 4). q Déle información al paciente sobre cualquier recurso adicional que ofrezca su programa de tratamiento (p.ej., cuidado de niños, estacionamiento, folletos para leer, oportunidades para ver vídeos educativos relacionados con el tratamiento; préstamo de libros).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Repaso de las hojas sueltas. Presente brevemente el orden del día para la sesión; por ejemplo: "Nuestros objetivos hoy son hablar sobre el tratamiento, llegar a conocernos un poco y ayudarte a localizar recursos fuera de este tratamiento que puedan servirte de ayuda". Luego, déle al paciente las hojas sueltas. Es preferible hacer esto antes de la sesión; si no se ha hecho así, déle al paciente de 5 a 10 minutos para que examine las hojas, y que se lleve los materiales a casa para leerlos a fondo más tarde. Complete la información y los procedimientos de emergencia de la Hoja suelta 2, Información práctica sobre el tratamiento. Pídale al paciente que firme dos copias y también la Hoja suelta 4, Acuerdo para el tratamiento En busca de la seguridad (una copia de cada una para el paciente y otra para usted). Invite al paciente a hablar sobre el tratamiento que va a recibir, y conteste a las preguntas y comentarios que pueda tener el paciente. * Autoinvestigación. Anime a los pacientes a que identifiquen sus puntos fuertes y sus debilidades al revisar la Hoja suelta 3, Cómo obtener los mejores resultados de este tratamiento. Pueden hacer una marca al lado de los que ya hacen y un círculo alrededor de los que pueden resultar difíciles. Si tiene tiempo, quizá quiera ayudarle a pensar en maneras de superar las difíciles (aunque puede que no haya tiempo o no se sienta inclinado a ocuparse completamente de ellos en este punto). Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades en presentarse al tratamiento, hablen de métodos para superarlo, como celebrar una sesión por teléfono si el paciente es incapaz de acudir a la sesión, o seleccionar a una persona que pueda llevar al paciente al tratamiento. * Debate • "¿Qué te gustaría obtener de este tratamiento?" • "¿Hay algo que te preocupe acerca del tratamiento?" • "¿Cómo crees que puedes sacar el máximo provecho de este tratamiento?" • "¿Puedo hacer alguna cosa para ayudarte a que te sientas seguro en el tratamiento?"

68

Temas del tratamiento

• "Si decidieras dejar el tratamiento, ¿crees que me lo podrías decir?" • "¿Crees que puedes ser honesto conmigo acerca del uso de sustancias?" • "A algunas personas les resulta dificil venir después de que han usado sustancias; ¿crees que podrías seguir viniendopase Jo qvc pase?" 1 ‘

¿1'1 .énc(es a ciísociarte (`perder el tiempo'o 'estar en las nubes') durante el tratamiento? Si es así, ¿hay alguna estrategia que te haya resultado útil y que quieres que te mencione cuando ocurra esto?" • "¿Hay temas específicos que te gustaría que cubramos durante el tratamiento?"

Sugerencias + Elogie al paciente por su valor al venir a este nuevo tratamiento, y ayúdele a sentirse reivindicado y respetado por tratar de conseguir ayuda. + No le resuma el material al paciente. El objetivo es que el paciente sea el que converse la mayor parte del tiempo, mientras usted dirige la sesión para cubrir el material. No se vea en la obligación de repasar cada punto; más bien, trate de identificar áreas cruciales , relevantes para ese paciente en particular. + Al llenar la Hoja suelta 2, Información práctica sobre el tratamiento, puede que tenga que modificarla según el entorno del tratamiento (p.ej., los procedimientos de emergencia y el papel que juega usted). Sin embargo, se recomienda encarecidamente que usted esté localizable si el paciente se encuentra en una emergencia entre sesiones, especialmente si ningún otro terapeuta está disponible. En la prueba piloto de este tratamiento, los pacientes reportaron que esta disponibilidad era muy importante para ellos, aunque rara vez la usaron. Si le preocupa cómo gestionar un número excesivo de llamadas de pacientes cuando no están en sesión, un artículo de Gunderson (1996) puede resultarle útil. + Decida por adelantado cuál va a ser su política de contacto entre sesiones. Observe que la Hoja suelta 2, Información práctica sobre el tratamiento, requiere un plan de contacto para el paciente en caso de que sienta el impulso a usar sustancias o autolesionarse, así como para emergencias psiquiátricas graves. Quizá quiera pensar con antelación si quiere recibir llamadas en estos casos, en particular si un paciente no tiene a otra persona a quien llamar y piensa que el paciente no llamará a una línea de emergencia. Se sugiere que, entre sesiones, el terapeuta esté disponible por buscador o teléfono, pero que tal disponibilidad sea limitada y se le explique al paciente con detalle. Además, un objetivo del tratamiento sería ayudar a dicho paciente a establecer una red telefónica de apoyo con otros pacientes.

Casos difíciles "Me niego a hacer los análisis de orina; me provoca recuerdos traumáticos". "Necesito llamarle a menudo entre sesiones". "¿Ha tomado usted drogas alguna vez?" "La última vez que dejé de consumir drogas, mi TEPT empeoró. No puedo superar esa situación".

Conocer al paciente Objetivo q Darle oportunidad al paciente de que le cuente más sobre sí mismo.

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

69

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Debate

• • • • • •

"¿Te gustaría contarme alguna cosa sobre ti mismo?" "¿Qué es más importante para ti ahora mismo?" "¿Qué te resulta más duro estos días? ¿Qué te va bien estos días?" "¿Mejoraría la vida de alguien (tu hija o tu esposo) si mejoras?" "¿Tienes alguna actividad favorita, como pasatiempos o deportes?" "¿Tienes alguna meta en la vida que te gustaría que se hicieran realidad (p.ej., una carrera, una mudanza)?" • "¿Cómo crees que sería tu vida si pudieras vivirla sin sustancias?" • "¿Tienes alguna cosa "favorita" que sea un símbolo de esperanza para ti, por ejemplo, una foto? ¿Una canción o un libro favorito? ¿Una cita literaria?" • "¿Hay alguna cosa que quieras saber de mí?" • "¿Te gustaría contarme las situaciones por las que has pasado?" (Nota: Quizá prefiera preguntarle primero al paciente si se siente dispuesto a hablar esto y si puede haber algún peligro, como reincidencia en el uso de sustancias o sentirse abrumado o con impulsos suicidas. En el Capítulo 2 hay un debate sobre este tema.)

Sugerencias + Siga las iniciativas del paciente y concéntrese en la validación y la escucha. El objetivo es aprender todo lo que pueda del paciente, dentro del contexto del cumplimiento de las tareas de la sesión. + Si el paciente se altera, identifíquese con su dolor emocional y redirija luego la conversación hacia un tema neutral, actual. Explique sus razones a fin de que el paciente no se

sienta invalidado (p.ej., no llegará a la conclusión de que los sentimientos intensos son malos o erróneos, o que usted no los puede tolerar). Por ejemplo, usted podría decir: "Me gustaría saber más sobre tus experiencias, pero me preocupa que el tratamiento todavía no ha avanzado lo suficiente como para hacerlo de una manera segura". + Trate de no ofrecer información sobre usted mismo a menos que el paciente haga preguntas al respecto. Así mantiene la atención en las necesidades del paciente.

Hojas A, B, C y D del terapeuta: gestión del caso

Objetivos q Evalúe las necesidades de gestión del caso y, con el paciente, establezca objetivos inmediatos que se deben cumplir la semana siguiente (Hojas A, B y C del terapeuta). q Vuelva a los objetivos de gestión del caso durante todo el tratamiento (Hoja D del terapeuta).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Lleve a cabo una entrevista sobre la gestión del caso. Las Hojas A a D del terapeuta

proveen mucho material con este propósito. Los pasos son los siguientes: 1. Hacerlo posible: Estrategias para la gestión del caso (Hoja A del terapeuta) provee información sobre la gestión del caso.

Temas del tratamiento

70

2. Determine las áreas de interés, usando la Evaluación del terapeuta de las necesidades de gestión del caso (Hoja B del terapeuta). 3. Por cada objetivo de gestión del caso que no se haya cumplido ya, complete una Hoja de objetivos de gestión del caso (Hoja C del terapeuta). Se provee un ejemplo. 4. Con aporte del paciente, identifique al menos un objetivo específico de gestión del caso para la siguiente sesión y provea referencias por escrito y fechas de cumplimiento específicas. 5. Procese los obstáculos emocionales y prácticos que podrían interferir con el cumplimiento de los objetivos de la gestión del caso. 6. En sesiones futuras, refiérase a la Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del caso (Hoja D del terapeuta) para ayudar a los pacientes que no han podido cumplir los objetivos de gestión del caso.

* Debate • "¿Te preocupa algo sobre los objetivos de las referencias?" • "¿Te parece bien llamar a estas referencias?" • "¿Cómo puedes acordarte de hacerlo?" • "¿Puedes dejarme un mensaje en el contestador telefónico indicando que ya lo has hecho?" • "¿Hay algún problema práctico que podría impedirte completarlo (p.ej., ¿transporte, cuidado de los hijos)?"

Sugerencias 4- Encontrará sugerencias detalladas en las Hojas A a D del terapeuta. -4Use el término "recursos comunitarios" cuando hable con los pacientes. A ellos les resulta más comprensible y más positivo que "gestión del caso". Tenga en cuenta que el Compromiso con la recuperación (Hoja suelta 5 del Capítulo 2) y el Registro y el Fin de la sesión para todas las sesiones (Hoja suelta 1 del Capítulo 2) usan el término "recursos comunitarios".

Casos difíciles "No puedo hacerlo, aunque sé que debería". "No tengo teléfono, ni niñera, ni dinero; ¿cómo puedo llegar hasta allí?". "Me siento completamente abrumado". "Siempre he tenido malas experiencias con los doctores; ya no confío en ellos". "¡Claro, lo haré!". (Pero el paciente regresa cada semana sin haberlo hecho).

HOJA A DEL TERAPEUTA

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Hacerlo posible: Estrategias para la gestión del caso ASUNTOS PRÁCTICOS El tema general en gestión del caso es "¡Cuanto más, mejor!". Conseguir tratamientos adicionales ayudará al paciente a recuperarse ahora y también servirá de ayuda a la reinserción cuando este tratamiento acabe. Prepare un Libro de recursos, con una sección para cada una de las necesidades de la

14,

gestión del caso que aparecen en la Hoja B del terapeuta (Evaluación del terapeuta de las necesidades de gestión del caso). Lo más simple es tener una carpeta con distintas secciones para "Vivienda", "Capacitación para el trabajo", "Violencia doméstica", "Terapeutas", etcétera. Establezca un criterio amplio: Llame a los números gratuitos de la Hoja suelta 1 del tema Recursos comunitarios; investigue en Internet; use las Páginas Amarillas y, si dispone de ello en su centro, las Páginas Amarillas de Servicios Humanos; pregunte a los colegas; identifique las agencias federales estatales y líneas de emergencia; hable con un trabajador social en su área que conozca las opciones comunitarias; conserve la propaganda profesional que recibe por correo (p.ej., hojas sueltas, catálogos). Además, mantenga una lista de todos los terapeutas con los que trabaja y qué seguro aceptan, así como una lista de centros de desintoxicación (tanto públicos como privados) y centros de sobriedad. Hay un gran número de recursos disponibles, aunque por desgracia no hay hasta la fecha ninguna forma sistemática de localizarlos. Una vez que usted haya creado su Libro de recursos, le resultará inestimable y le ahorrará mucho tiempo y esfuerzo más adelante. Evalúe a fondo las necesidades del paciente, usando a Hoja B del terapeuta (Evaluación del terapeuta de las necesidades de gestión del caso) para una entrevista. l-laga tantas preguntas como sea necesario para determinar si el objetivo de la gestión del caso ya se ha logrado o necesita más trabajo. Por ejemplo, para la vivienda podría preguntar: "¿Tienes algún problema con la vivienda?"; "¿Hay algún aspecto arriesgado en tu vivienda actual?", o "¿Vives con alguien que abusa de sustancias?". Tenga en cuenta que puede haber situaciones en las que el paciente sienta que el objetivo ya se ha cumplido, pero usted no (p.ej., el paciente opina que está bien vivir con una persona que abusa de sustancias, pero usted no está de acuerdo). En este caso, llene la hoja de su perspectiva, pero anote en ella que el paciente difiere. Asegúrese de que averigua qué cobertura de seguro de salud tienen los pacientes, ya que esto determinará las referencias que usted podrá usar. Establezca prioridades. Con los pacientes que tengan un número enorme de necesidades, trate primero las más importantes. Piense en la jerarquía de necesidades de Maslow (1970), en las que alimento y vivienda anteceden a las relaciones sociales. Déle al paciente una lista escrita de referencias específicas (nombre y número de teléfono al que llamar) para cada área de necesidades no satisfechas, usando su Libro de recursos. La forma más simple es escribir esta información en la hoja suelta Compromiso con la recuperación (ver Floja suelta 5, Capítulo 2), que el paciente se llevará a casa. Si surge una necesidad para la que usted aún no tiene un recurso, dígale al paciente que usted buscará uno para la siguiente sesión. Déle al paciente varias opciones para escoger, sin abrumarlo. En general, dos referencias para cualquier objetivo de gestión del caso es una buena manera de comenzar. Cuando trabaje con el paciente, de una razón que explique el objetivo del caso; por ejemplo: "Trabajar individualmente con un terapeuta puede mejorar tus oportunidades de recuperación porque recibirás más apoyo".

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 71

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA A DEL TERAPEUTA da.

as.

?s.

14.

•

▪

Establezca plazos. Si un paciente sólo puede hacer un objetivo a la vez, es suficiente, pero cada objetivo necesita una fecha límite con la cual el paciente puede estar de acuerdo. Sin fechas límite, muchos pacientes regresarán semana tras semana sin cumplir sus objetivos. ¡Es naturaleza humana dejar las cosas para más tarde! Siempre que sea posible, establezca la fecha límite "para la siguiente sesión". Identifique obstáculos prácticos. Algunos pacientes no pueden obtener transporte para ir a una cita, no tienen teléfono o no tienen niñera. Es sumamente importante encontrar soluciones a estos problemas de cualquier manera posible como, por ejemplo: "¿Puedes llamar desde el teléfono de un vecino?"; "¿Puedes conseguir un buscador?"; "¿Puedes obtener transporte de Medicare?". Lo primordial: haga lo necesario para solucionar el problema, dentro de los límites profesionales. Simplifique los objetivos complejos en otros menores. Por ejemplo, si el paciente no ha recibido ningún examen médico drante años, empiece por pedirle al paciente que se haga un examen médico general, y después un examen dental, un examen de vista, etcétera. Use la Hoja D del terapeuta (Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del caso) cada vez que un paciente no haya sido capaz de completar el objetivo de gestión del caso que se estableció en la última sesión. Además de su orientación, ofrézcale directamente al paciente su Libro de recursos para que lo examine antes de la sesión o después de ésta, si así lo desea. Asegúrese que comprueba cómo progresa el paciente en cada objetivo, en cada sesión hasta que se cumplan todos los objetivos de gestión del caso. En cada sesión, la gestión del caso es parte del registro y el fin de la sesión (aquí se conocen como "recursos comunitarios"). En muchos casos usted necesitará seguir ayudando al paciente a superar obstáculos emocionales a tales objetivos a todo lo largo del tratamiento. Programe sesiones adicionales para la gestión del caso más adelante en el tratamiento, si es necesario. Esto puede ser necesario con pacientes que tienen muchas necesidades o dificultad en completar los objetivos de gestión del caso.

ASUNTOS EMOCIONALES Auemás de proveer una lista de referencias, la mayoría de los pacientes necesitarán su ayuda para superar los obstáculos emocionales que se presentarán al tratar de obtener servicios. aa

Averigüe qué objetivos le interesan más al paciente y concéntrese en ellos. La única excepción sería una situación de emergencia extrema, en la cual puede que sea necesario. que usted intervenga para proteger al paciente. Por ejemplo, si un paciente está en peligro serio de suicidio, puede que usted necesite obtener una reclusión involuntaria para que lo internen. Transmita que cualquier indicación de avance es progreso, aunque sean pasos pequeños. ¡No se dé por vencido! Otórgueles el poder a los pacientes al adoptar la perspectiva del cons►nzidor. Los pacientes pueden "andar de compras" hasta que encuentren tratamientos que sientan que son genuinamente beneficiosos. Anímelos a probar distintos recursos sin que se sientan obligados a quedarse con ellos. Presionar a los pacientes para que permanezcan en un tratamiento que no les parece útil no suele ser eficaz y puede hacerles sentirse coaccionados y desatendidos. Esto es particularmente cierto para los pacientes con TEPT y abuso de sustancias, para las que el control es a menudo un tema de primera i mportancia. En el tema Recursos comunitarios hay más información sobre el tratamiento desde la perspectiva del consumidor.

'

72

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA A DEL TERAPEUTA

Establezca plazos. Si un paciente sólo puede hacer un objetivo a la vez, es suficiente, pero cada objetivo necesita una fecha límite con la cual el paciente puede estar de acuerdo. Sin fechas límite, muchos pacientes regresarán semana tras semana sin cumplir sus objetivos. ¡Es naturaleza humana dejar las cosas para más tarde! Siempre que sea posible, establezca la fecha límite "para la siguiente sesión". Identifique obstáculos prácticos. Algunos pacientes no pueden obtener transporte para ir a una cita, no tienen teléfono o no tienen niñera. Es sumamente importante encontrar soluciones a estos problemas de cualquier manera posible como, por ejemplo: "¿Puedes llamar desde el teléfono de un vecino?"; "¿Puedes conseguir un buscador?"; "¿Puedes obtener transporte de Medicare?". Lo primordial: haga lo necesario para solucionar el problema, dentro de los límites profesionales. Simplifique los objetivos complejos en otros menores. Por ejemplo, si el paciente no ha recibido ningún examen médico drante años, empiece por pedirle al paciente que se haga un examen médico general, y después un examen dental, un examen de vista, etcétera. Use la Hoja D del terapeuta (Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del caso) cada vez que un paciente no haya sido capaz de completar el objetivo de gestión del caso que se estableció en la última sesión. ha. Además de su orientación, ofrézcale directamente al paciente su Libro de recursos para que lo examine antes de la sesión o después de ésta, si así lo desea. Asegúrese que comprueba cómo progresa el paciente en cada objetivo, en cada sesión hasta que se cumplan todos los objetivos de gestión del caso. En cada sesión, la gestión del caso es parte del registro y el fin de la sesión (aquí se conocen como "recursos comunitarios"). En muchos casos usted necesitará seguir ayudando al paciente a superar obstáculos emocionales a tales objetivos a todo lo largo del tratamiento. • Programe sesiones adicionales para la gestión del caso más adelante en el tratamiento, si es necesario. Esto puede ser necesario con pacientes que tienen muchas necesidades o dificultad en completar los objetivos de gestión del caso. ASUNTOS EMOCIONALES Auemás de proveer una lista de referencias, la mayoría de los pacientes necesitarán su ayuda para superar los obstáculos emocionales que se presentarán al tratar de obtener servicios. •A verigüe qué objetivos le interesan más al paciente y concéntrese en ellos. La única

excepción sería una situación de emergencia extrema, en la cual puede que sea necesario que usted intervenga para proteger al paciente. Por ejemplo, si un paciente está en peligro serio de suicidio, puede que usted necesite obtener una reclusión involuntaria para que lo internen. Transmita que cualquier indicación de avance es progreso, aunque sean pasos pequeños. ¡No se dé por vencido! Otórgueles el poder a los pacientes al adoptar la perspectiva del consumidor. Los pacientes pueden "andar de compras" hasta que encuentren tratamientos que sientan que son genuinamente beneficiosos. Anímelos a probar distintos recursos sin que se sientan obligados a quedarse con ellos. Presionar a los pacientes para que permanezcan en un tratamiento que no les parece útil no suele ser eficaz y puede hacerles sentirse coaccionados y desatendidos. Esto es particularmente cierto para los pacientes con TEPT y abuso de sustancias, para las que el control es a menudo un tema de primera i mportancia. En el tema Recursos comunitarios hay más información sobre el tratamiento desde la perspectiva del consumidor.

72

HOJA A DEL TERAPEUTA

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Observe el comportamiento real del paciente —su capacidad para cumplir objetivos— y use esa información para medir sus intervenciones. Lo que podría parecerle fácil a as.

usted o a otros pacientes puede no serlo para este paciente. Recuerde que un paciente puede verse abrumado o sentirse fracasado si los objetivos de gestión del caso no son realistas y concretos. Seleccione objetivos que el paciente pueda realizar con éxito y que consoliden sus esfuerzos. Muestre sensibilidad hacia los asuntos culturales, raciales y relacionados con los sistemas que puedan ser importantes para algunos pacientes. Puede que sientan temor a

los sistemas de tratamiento que les sean poco familiares, o que hayan tenido experiencias negativas con tratamientos previos en otros sistemas. Desarrolle una noción de urgencia y preocupación por obligar al paciente a progresar en objetivos relacionados con la gestión del caso. Puede que cueste mucho trabajo conseguir una plaza en los tratamientos necesarios. Cada semana debería de haber nuevas estrategias y objetivos hasta que el paciente se encuentre en todos los tratamientos necesitados. Cuando trate de resolver un problema de referencia difícil, pregúntese a sí mismo: "Si la ayuda la necesitara uno de mis parientes cercanos, ¿cómo localizaría un recurso?". ASUNTOS RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA ab.

Véase a usted mismo como el gerente primario del caso para cada paciente, aun si el paciente tiene otros terapeutas. Muchos terapeutas no tienen tiempo, capacitación o inclinación a trabajar con el paciente en los objetivos de gestión del caso y la mayoría de las veces el paciente recibe servicios inadecuados. Aun si un paciente tiene un gerente formal del caso, asegúrese de estar en contacto y seguir el progreso del paciente con atención, prestando ayuda según se necesite. Algunos terapeutas han sido formados para administrar el tratamiento permaneciendo neutrales y las acciones son "cosa del paciente". La estrategia de gestión del caso es

muy diferente: asume que los pacientes pueden necesitar cuidados adicionales y mucha asistencia del terapeuta. Los pacientes con historiales graves puede que nunca hayan aprendido a obtener ayuda y a menudo se sienten pasivos frente a la adversidad. Por lo tanto, la filosofía es luchar por conseguir toda la gestión del caso que sea razonable a menos que haya una razón legítima para no hacerlo (p.ej., una paciente no puede comenzar con la psicofarmacología porque está embarazada). Asegúrese de no pedirle al paciente que haga cosas que usted mismo no entiende o conoce. Navegar sistemas como las burocracias de la asistencia social (welfare),

hospitales y agencias gubernamentales puede requerir un esfuerzo y una habilidad enorme. Localizar vivienda subvencionada u obtener beneficios de ayuda social como Medicare puede llevar al paciente a una serie interminable de llamadas telefónicas; el paciente puede frustrarse y darse por vencido. Si los pacientes pudieran negociar tales sistemas ellos mismos, seguramente ya habrían encontrado la ayuda que necesitan. Si usted no sabe la respuesta a una pregunta particular, llame por teléfono durante la sesión con el paciente para demostrar cómo funciona el proceso, así como para obtener la respuesta específica necesaria. O dígale al paciente que usted obtendrá la información para la siguiente sesión (p.ej., consultando a los colegas). Si lo necesita, refiera al paciente a un trabajador social experto en gestión de casos. Usted demostrará inventiva e integridad al no darse por vencido, usando recursos locales y nacionales y al usar todas las maneras disponibles para ayudar a los pacientes a obtener asistencia. Lo peor es sugerirles a los pacientes que busquen ayuda, pero sin darles ni números ni nombres específicos a los que llamar. Esto transmite un mensaje confuso, e inútil ("Haz lo que te digo, no lo que hago"). 73

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA A DEL TERAPEUTA

Una gestión de caso exitosa requiere que el terapeuta sea persistente, creativo y esté en sintonía con las necesidades de los pacientes. Puede servirle de ayuda imaginarse que usted está en el papel de una madre y que el paciente necesita que le aconsejen de una manera solidaria que no sea ni demasiado "insistente" ni demasiado "pasiva". Muchos pacientes nunca tuvieron a nadie que los ayudara cuando estaban creciendo, y tienen grandes necesidades de orientación efectiva.

74

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA B DEL TERAPEUTA

Evaluación del terapeuta de las necesidades de gestión del caso Paciente:

Terapeuta:

Ciudad (o zona de captación) en la que vive el paciente:

Fecha: seguro de salud:

Nota: Al final de este impreso hay una sección: "Necesidades de gestión del caso del paciente", que los pacientes pueden completar antes de la sesión para identificar las áreas de carencia más importantes. Sin embargo, es importante que el terapeuta además evalúe cada objetivo directamente,ya que los pacientes puede que no estén al tanto de algunas necesidades. (1) Vivienda Objetivo

Condiciones de vida estables y seguras.

Notas

Las condiciones de vida no saludables incluyen vivienda a corto plazo, vivir con una persona que abusa de sustancias, barrio inseguro, violencia doméstica.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (2) Psicoterapia individual Objetivo

Tratamiento que le parece útil al paciente.

Notas

Trate de que cada paciente obtenga psicoterapia individual. Inquiera si el paciente tiene alguna preferencia (p.ej., ¿Masculino o femenino? ¿Orientación teórica?).

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (3) Medicación psiquiátrica Objetivo

Tratamiento que al paciente le parece útil para los síntomas psiquiátricos (p.ej., problemas de depresión, de sueño) y/o el abuso de sustancias (p.ej., naltrexone para los deseos alcohólicos).

Notas

Si al paciente nunca se le ha hecho una evaluación psicofarmacológica, se recomienda encarecidamente que se haga, a menos que el paciente se oponga con firmeza; aun así, la evaluación y la información son útiles antes de tomar una decisión.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la pá g ina de derechos de autor). 75

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Hoja B del terapeuta

(4) Prueba/Consejería para VIII Objetivo

Hacer una prueba tan pronto como sea posible, a menos que se haya hecho en los últimos 6 meses y no haya habido comportamiento de alto riesgo desde entonces. Para un paciente en peligro de contraer VIH que no quiere hacerse la prueba y recibir consejo, se sugiere encarecidamente que el terapeuta celebre una sesión individual con el paciente para investigar y animarlo a que las acepte.

Notas

Consultar la lista de recursos nacionales paraVlH/SIDA que hay en el tema Recursos comunitarios. •

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (5) Servicio voluntario en el trabajo/escuela Objetivo

Al menos 10 horas/semana de tiempo productivo programado.

Notas

Si el paciente es completamente incapaz de hacerlo, pídale que le entregue un horario semanal con actividades constructivas a hacer fuera de casa (p.ej., biblioteca, gimnasio). En el tema Respetar tu tiempo encontrará más información.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí III y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (6) Grupos de autoayuda/Terapia de grupo Objetivo

El paciente puede asistir a tantos grupos como esté dispuesto.

Notas

Solicite las preferencias del paciente y considere muchas opciones (p.ej., grupos de diagnóstico doble, de mujeres, de veteranos). Para grupos de autoayuda (p.ej., AA), déle al paciente una lista de grupos locales, anímelo con entusiasmo y mencione que son gratis. Sin embargo, no insista en grupos de autoayuda o emita juicios negativos si el paciente no quiere asistir. Si el paciente participa en grupos de autoayuda, anímelo a buscar a un patrocinador. En el tema Cuando las sustancias te controlan hay más información.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (7) Tratamiento diurno Objetivo

Según sea necesario y según el nivel de discapacidad del paciente, su capacidad para asistir a un programa de día y horario.

76

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA B DEL TERAPEUTA

Notas

Localice un programa de día especializado si es posible (p.ej., un programa para el abuso de sustancias o para el TEPT). Si el paciente es funcional (en el trabajo, la escuela o como voluntario), no lo refiera al tratamiento diurno, ya que por lo general es mejor a dejar que el paciente siga trabajando; sin embargo, si el paciente está trabajando a media jornada, algunos programas permiten la asistencia parcial.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (8) Desintoxicación

en un centro de

internación

Objetivo

Para obtener un nivel apropiado de cuidado.

Notas

Desintoxicación. Necesaria si el paciente usa tanto que representa un peligro serio (p.ej., probabilidad de suicidio; el uso de sustancias causa problemas graves de salud; o el síndrome de abstinencia requiere supervisión médica, para el recetado de analgésicos o alcoholismo diario grave). Si el paciente no corre peligro grave, pero no puede dejar las sustancias, la desintoxicación puede servir de ayuda, o puede que no; muchos pacientes pueden abstenerse de usar sustancias sólo durante la desintoxicación, pero luego vuelven a su ambiente usual y comienzan a usar sustancias otra vez. Para tales pacientes, por lo generales preferible ayudarles a establecer apoyos adecuados en un régimen no hospitalario. Inquirir en la historia del paciente (p.ej., número de desintoxicaciones pasadas y su impacto) puede ser útil para tomar una decisión.

,

Situación

Internamiento en una unidad de cuidado psiquiátrico. Esto se recomienda en general cuando el paciente corre riesgo grave de suicidio u homicida (p. ej., no sólo ideas, sino un plan inmediato, intento e incapacidad de contratar medidas de seguridad): o los síntomas psiquiátricos del paciente son tan graves que su capacidad de funcionar se ve seriamente afectada (p. ej., los síntomas psicóticos le i mpiden a una madre cuidar a su hija). En algunas circunstancias, puede que sea necesario internar al paciente contra su voluntad; solicite supervisión y asistencia jurídica para este tema. •

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (9) Crianza y educación de los hijos/Recursos para los hijos

1

Objetivo

Si el paciente tiene hijos, pregunte sobre: (a) educación para criarlos; y (b) referencias para ayudar a que los hijos obtengan tratamiento, seguro médico y otros servicios.

Notas

Usted puede que también necesite hacerles preguntas con amabilidad para evaluar si los hijos del paciente en realidad están siendo maltratados o descuidados. Si lo

[FOOTNOTE GOES HERE WHEN 1T IS TRANSLATED] 77

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Hoja B del terapeuta

están, usted tiene la obligación legal de . comunicárselo a la agencia local de protección de menores. Lo mismo se aplica en caso de abuso/negligencia con personas mayores. Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (10) Cuidados médicos Objetivos

Exámenes anuales para (1) salud general, (2) vista, (3) odontología, (4) ginecología (para mujeres); y (5) control de natalidad adecuado para enfermedades de transmisión sexual.

Notas

Pueden ser necesarios otros cuidados médicos si el paciente tiene una enfermedad particular.

Situación

•

Si ya se han cumplido los cinco objetivos, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

•

Si cualquiera de los cinco objetivos no se ha cumplido o hay otros asuntos médicos que necesiten atención, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (11) Ayuda financiera (p. ej., cupones de comida, Medicaid)

Objetivo

El seguro médico y los recursos financieros adecuados para las necesidades diarias.

Notas

Es crucial ayudar al paciente a obtener prestaciones de seguro médico y otros derechos, si los necesita (p.ej., cupones de comida, Medicaid). El paciente puede que necesite ayuda para completar los impresos. Si el paciente necesita mucha ayuda, quizá usted quiera referirlo a una trabajadora social o a otro experto en esta área; el paciente puede que no sea capaz de hacerlo solo, ya que la burocracia de estos programas puede ser apabullante. Cuando el paciente sea una madre, asegúrese que comprueba que los hijos son elegibles también.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (12) Tiempo libre Objetivo

Al menos 2 horas al día de actividades seguras de ocio.

Notas

El ocio incluye relaciones sociales con personas seguras, pasatiempos, deportes, excursiones, películas, etc. Algunos pacientes están tan abrumados por la responsabilidad que no encuentran tiempo para ellos mismos. Son necesarias actividades de ocio apropiadas para mantener un estilo de vida sano. En el tema Autoayuda encontrará más información al respecto.

78

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA B DEL TERAPEUTA

Situación

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

•

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (13) Violencia doméstica/Relaciones abusivas/Maltrato Objetivo

No sufrir ni violencia doméstica ni relaciones abusivas.

Notas

Recuerde que puede ser sumamente dificil conseguir que el paciente deje una situación de violencia doméstica. Consulte con un supervisor y/o con una línea de emergencia de violencia doméstica (ver el tema Recursos comunitarios).

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (14) Impulsos para causarse daño a sí mismo o a otros (p. ej., suicidio, homicidio) Objetivo

Eliminación de tales impulsos; o, si tales impulsos se presentan, implementar un plan de seguridad claro y específico.

Notas

Muchos pacientes piensan a veces en autolesionarse o dañar a otros; sin embargo, para determinar si el paciente corre un riesgo real y cómo gestionar esta situación, vea el Capítulo 2 ("Situaciones y emergencias problemáticas"). Para implementar un plan de seguridad, vea el tema Banderas roja y verde, y para un contrato de seguridad para impedir que se autolesione o dañe a otros, ver el tema Curarse la ira.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■ y describa la situación.

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (15) Tratamientos alternativos (p. ej., acupuntura, meditación) Objetivo

El paciente recibe información sobre tratamientos alternativos que pueden ser beneficiosos.

Notas

Se recomienda informar a los pacientes sobre los posibles efectos beneficiosos de la acupuntura, meditación y otros tratamientos no convencionales para algunas personas en las primeras fases de la recuperación. Trate de localizar recursos locales para estos servicios.

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (16) Libros y materiales para la autoayuda

79

Hoja B del terapeuta

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Objetivo

Ofrecerle al paciente 1 ó 2 libros de autoayuda (y/u otros materiales, como cintas audio o sitios educativos o de apoyo en Internet).

Notas

Se debe animar a todos los pacientes a que usen los materiales de autoayuda tanto como sea posible, cuando no estén en sesión. Se sugieren otras alternativas a los pacientes que no les gusta leer (p.ej., cintas audio). La autoayuda puede ir dirigida al TEPT, abuso de sustancias o cualquier otro problema (p.ej., manera de estudiar, de criar a los hijos, de relacionarse, actividades de ocio y problemas médicos).

Situación

•

Si ya se cumplió el objetivo, haga una marca aquí ■

• Si el objetivo no se cumplió, haga una marca aquí ■ y llene la Hoja de objetivos de la gestión del caso (Hoja C del terapeuta). (17) Objetivo adicional:

Objetivo

Notas

Nota: Algunos terapeutas prefieren que los pacientes llenen el impreso en la siguiente página antes de llevar a cabo esta evaluación.

80

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA B DEL TERAPEUTA

NECESIDADES DE LOS PACIENTES PARA LA GESTIÓN DEL CASO ¿Necesita usted ayuda en cualquiera de estas áreas?

(1)

Vivienda

sí / quizá /

no

(2)

Psicoterapia individual

sí / quizá /

no

(3)

Medicación psiquiátrica

sí / quizá /

no

(4)

Prueba/Consejería para el VIH

sí / quizá /

no

(5)

Servicio voluntario en el trabajo/escuela

sí / quizá / no

(6) Grupos

de

atilOayutla/"Verapl .a vc bruno

sí / quizá /

no

(7)

Tratamiento diurno

sí / quizá / no

(8)

Desintoxicación en un centro de internación

sí / quizá / no

(9)

Crianza y educación de los hijos/Recursos para los hijos

sí / quizá / no

(10) Cuidados médicos

sí / quizá / no

(I 1) Ayuda financiera (p. ej., cupones de comida, Medicaid)

sí / quizá / no

(12) Tiempo libre

sí / quizá / no

(13) Violencia doméstica/Relaciones abusivas/Maltrato

sí / quizá / no

(14) Impulsos para causarse daño a sí mismo o a otros (p. ej., suicidio, homicidio)

sí / quizá / no

(15) Tratamientos alternativos (p. ej., acupuntu r a, meditación)

sí / quizá / no

(16) Libros y materiales para la autoayuda

sí / quizá / no

(17) Objetivo adicional:

sí / quizá / no

81

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA C DEL TERAPEUTA

Hoja de objetivos de la gestión del caso Paciente:

Terapeuta:

Fecha de hoy:

Objetivo de la gestión del caso:

Describa la situación actual:

Haga una lista con las referencias que le ha proporcionado al paciente, la fecha en la que se las dio y la fecha límite (si hay) para cada una:

Describa la motivación del paciente para dedicarse a este objetivo:

Obstáculos emocionales que pueden dificultar la terminación (y las estrategias implementadas para ayudar al paciente a superarlos):

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 82

HOJA C DEL TERAPEUTA

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

El terapeuta tiene que hacer:

Seguimiento (fecha y actualización):

Seguimiento (fecha y actualización):

Seguimiento (fecha

y

actualización):

Haga una marca aquí cuando se haya completado el objetivo:

Fecha:

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 83

Hoja C del terapeuta

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Nota: Añada páginas en blanco si es necesario para otras entradas de seguimiento si el objetivo todavía no se ha cumplido.

84

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

EJEMPLO DE HOJA C DEL TERAPEUTA

Hoja de objetivos de la gestión del caso Paciente: Elena D.

Terapeuta: Deborah

Fecha de hoy: 5/28/98

Objetivo de gestión del caso: vivienda

Describa la situación actual: La paciente vive con su marido y éste abusa de la cocaína. Aparte de eso, no hay otros asuntos relacionados con la vivienda (situación de vivienda estable).

Haga una lista de las referencias proporcionadas a la paciente, fecha dada y fecha límite (si hay) para cada una: 1. El 23/5: Le di a la paciente una lista de reuniones de Al-Anon para obtener apoyo. Dijo que asistiría al menos a una reunión antes del 1/6. 2.

Déle instrucciones a la paciente para que: a. Le pida al marido que no use cocaína cuando esté con ella. b. Le pida al marido que esconda la cocaína en una caja con cerrojo para que ella no pueda usarla. Ella dijo que haría esto antes de la siguiente sesión el 1/6.

Describa la motivación de la paciente para dedicarse a esta objetivo: La paciente quiere encontrar la manera de disminuir la provocación que le produce el marido, pero no sabe cómo. Dice que el marido quiere ayudarla; ninguna violencia doméstica entre ellos.

Los obstáculos emocionales que pueden dificultar la consecución del objetivo (y las estrategias que se han implementado para ayudar a la paciente a vencerlos): 1. A la paciente le asustan un poco los grupos, y no está segura de si Al-Anon le hará bien, pero está dispuesta a intentarlo. 2. No está segura de si el marido hará caso de sus peticiones. Le dije al paciente que si él no hace caso, podríamos reunirnos con el marido para hablar de ello, o podemos referirlos a una terapeuta familiar.

85

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Ejemplo de Hoja C del terapeuta

El terapeuta tiene que hacer: Si necesito referir a la paciente al terapeuta familiar, necesito encontrar uno con una escala móvil (el paciente no tiene seguro).

Seguimiento (fecha y actualización): 1/6: (1) La paciente no fue a Al-Anon porque estuvo en casa enferma, pero dice que irá a una reunión antes del 10/6. (2) La paciente dice que le dijo al marido ambos (a) y (b) (ver "Déle instrucciones al paciente", en la sección anterior) y que él dijo que no sabe por qué necesita hacer estas cosas. La paciente ha perdido la esperanza de cambiar el comportamiento del marido, pero está dispuesta a probar una reunión con el marido y piensa que el marido estaría dispuesto a venir. Hacer una cita para la reunión el 10/6. Seguimiento (fecha y actualización): 10/6: (1) 10/6: La paciente dice fue a Al-Anon y que está dispuesta a continuar yendo una vez al mes. (2) Tuvimos la reunión con la paciente y el marido; firmaron un acuerdo por el que ambos se comprometen a cumplir (a) y (b), y que la paciente colaboraría comprándole la caja con cerrojo al marido.

Seguimiento (fecha y actualización): 1 /6: La paciente dice que se ha cumplido el objetivo; el marido está cumpliendo con (a) y (b). Sin embargo, también dicen que les gustaría que les diera una referencia para el terapeuta familiar; les di dos nombres para que probaran (Dr. Westen, en el Massachusetts General Hospital y el Dr. Cramer, en McLean Hospital).

Haga una marca cuando el objetivo se haya cumplido:

86

'.7

Fecha: 15 /6

HOJA D DEL TERAPEUTA

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Lista de comprobación del terapeuta para la gestión del caso Si un paciente no está cumpliendo los objetivos de gestión del caso después del primer plazo, ¿ha tratado de que el paciente haga lo siguiente?: q q q q

q

q q

q q q

q

q q q q q q

Pídale al paciente que llame por teléfono a esa referencia antes, durante, o después de la sesión y proporciónele un teléfono para hacerla Ensayen lo que el paciente va a decir cuando llame Déle al paciente un plazo específico e inmediato (p.ej., en las próximas 24 horas) Pídale al paciente que deje en su correo de voz actualizaciones diarias breves, y explíquele que usted no lo volverá a llamar pero que quiere saber cómo le va. Muchos pacientes perciben esta medida como un acto de generosidad y constituye una motivación externa para que completen sus tareas. Llame a otros cuidadores del paciente (p.ej., otro terapeuta, un patrocinador de AA) para hablar de la coordinación del seguimiento del paciente. Nota: Asegúrese de obtener el permiso del paciente para contactar a otros cuidadores al principio del tratamiento. Es ilegal contactar a otro cuidador a menos que usted tenga una autorización por escrito del paciente. Pídale al paciente que identifique los obstáculos prácticos que le impiden el seguimiento. Evalúe cada posible obstáculo a continuación y ayude al paciente a solucionar cualquiera de los problemas que sean relevantes. q No está claro dónde tiene que ir (o a quién llamar) q No tiene transporte q Nadie con quien ir q No tiene teléfono para recibir llamadas q Le asusta que alguien se enfade (p.ej., pareja que maltrata) q No tiene tiempo de hacerlo debido al horario q No tiene niñera Confinne que el paciente quiere lograr el objetivo En caso de que no, intente establecer un objetivo nuevo que le interese al paciente. Pídale al paciente que haga una "revisión" y se imagine en voz alta todo lo que sería necesario para lograr un objetivo particular. Pídale al paciente "que pruebe un experimento". Es decir, si el paciente no tiene fe en la utilidad del seguimiento, pregúntele: "¿Te parece que esto será útil?" (puntuación del O di(); 10 equivalente a "sumamente útil"); luego el paciente puede intentarlo e informarle a usted "si le fue útil" (puntuación del O al 10). Aun si no fue útil, también puede preguntarle: "Je sientes bien por haber podido terminarlo?" (O al 10). Déle al paciente una hoja en la cual figuren el objetivo, número de teléfono a llamar y la fecha límite, para asegurarse que no los olvida. Además, puede pedirle que ponga la hoja en la consola del coche o en el refrigerador para asegurarse que no se olvida. Establezca un premio que el paciente pueda darse a sí mismo si logra el objetivo (p.ej., ir al cine, comprar chocolate, tomar medio día libre del trabajo o la escuela). Compruebe en cada sesión si el paciente está acercándose al objetivo. Considere la posibilidad de que un familiar solidario ayude al paciente a lograr el objetivo (quizá invitando al familiar a una sesión, con permiso del paciente). Divida la tarea en pasos más pequeños. Pídale al paciente que pase por un lugar con anticipación para saber cómo llegar allí. Pídale a un colega que le supervise, o consulte con él.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 87

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA D DEL TERAPEUTA

q Localice información adicional que le podría ayudar a usted a trabajar mejor con el paciente para este objetivo (p.ej., líneas de emergencia, organismos gubernamentales, libros profesionales)

88

Cita literaria

"No es nunca demasiado tarde para ser lo que podrías haber sido". — George Eliot (escritora británica del siglo XIX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 89

HOJA SUELTA 1

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Acerca del tratamiento En busca de la seguridad ¿QUÉ ES EL TRATAMIENTO EN BUSCA DE LA SEGURIDAD? Este tratamiento está diseñado para personas que abusan de sustancias y tienen trauma. "Trauma" significa que una persona ha pasado por un acontecimiento grave, como ser la víctima de maltrato físico o sexual, un accidente automovilístico o un huracán. Muchos hombres y la mayoría de las mujeres que abusan de sustancias han experimentado un trauma durante su vida. Algunas personas desarrollan un trastorno por estrés postraumático (TEPT) como resultado del trauma; aprenderá más sobre esto durante el tratamiento. El tratamiento consta de 25 temas de psicoterapia. Es un tratamiento "integrado", lo que significa que se trabajan a la vez tanto los asuntos relacionados con el trauma como con el abuso de sustancias, para promover la recuperación mejor y más rápida posible. Ha sido desarrollado en la Facultad de Medicina de Harvard y McLean Hospital, desde 1993, con financiación del Instituto Nacional Contra el Consumo de Drogas (National Institute on Drug Abuse). ¿POR QUÉ SE LLAMA EN BUSCA DE LA SEGURIDAD? El primer objetivo del tratamiento es ayudarte a comportarte de manera segura. "La seguridad" incluye la capacidad de: •

• • •

• • •

Gestionar los síntomas de trauma (comoflashbacks, pesadillas y sentimientos negativos). Hacerle frente a la vida sin usar sustancias. Cuidarse bien (exámenes médicos con regularidad y comer bien). Localizar personas seguras que puedan apoyarte. Librarse de la violencia doméstica u otras relaciones abusivas actuales. Impedir actos autodestructivos (impulsos agudos, suicidas y relaciones sexuales arriesgadas). Encuentre la manera de sentirse bien consigo mismo y disfrutar de la vida.

Quizá quieras comenzar a pensar en lo que significa la seguridad para ti. ENCONTRAR EL AUTORRESPETO A muchas personas con TEPT y abuso de sustancias —especialmente si las han sufrido durante mucho tiempo les resulta dificil gustarse a sí mismas. Puede que pienses que realmente nunca has llegado a conocerte , o que tu idea de ti mismo se perdió en alguna parte del camino. Este tratamiento quiere ayudarte a entenderte a ti mismo, a desarrollar una identidad nueva como la de alguien que puede hacer frente a la vida con éxito y a respetar quien eres. ¿QUÉ CUBRIRÁ EL TRATAMIENTO? Cada tema se centrará en una estrategia específica para ayudarte a hacer frente al trauma y el abuso de sustancias. Algunos ejemplos son La honradez; Pedir ayuda; Establecer límites en las relaciones; Cuidarte bien; Compasión; Pensar en la recuperación; Crear significado; Autocuidado; Respetar tu tiempo; Conseguir que otros te ayuden a recuperarle; y Recursos comunitarios. El tratamiento está uniformemente dividido en temas conductuales, cognitivos e interpersonales. "Conductual" se refiere a tus acciones; "cognitivo" se refiere a tu manera de pensar; e "interpersonal" se refiere a tus relaciones. Como las prioridades son la manera de pensar y las acciones, el tratamiento se designa como "cognitivo-conductual". El Dr. Aaron Beck fue quien originalmente desarrolló este tipo de psicoterapia en la Universidad de Pensilvania. La Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 90

HOJA SUELTA 1 -41I1

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

investigación previa ha demostrado que los tratamientos cognitivo-conductuales pueden ser útiles en un amplio número de problemas psicológicos, que incluyen la depresión, ansiedad y abuso de sustancias.

-39 ¿CUÁL ES EL FORMATO DE LAS SESIONES? 7

3$

Cada sesión de tratamiento está estructurada para aprovechar al máximo el tiempo disponible. I. El registro. Al principio de cada sesión, tendrás que contestar a cinco preguntas: "¿Cómo te sientes?"; "¿Qué estrategias para hacer frente has usado?"; "¿Has usado sustancias o te has comportado de alguna manera arriesgada?"; "¿Has completado tu compromiso?" y "¿Has actualizado el Recurso comunitario?" (Puede que algunos de estos términos te resulten poco familiares, pero se aclararán). 2.La hoja suelta. Recibirás una hoja que resume los puntos principales del tema. 3.Debate/Práctica. Se usará la mayor parte de la sesión para hablar del tema de la sesión. Por ejemplo, intercambiaremos opiniones sobre qué relación tiene el tema con tu vida, y maneras en las que se puede aplicar el concepto a tus problemas actuales. Además, varios temas tienen ejercicios en los cuales tendrás la oportunidad de practicar una estrategia nueva, como la dramatización de algunas situaciones, o un ejercicio de práctica durante la sesión. Tu participación siempre será voluntaria, así que puedes observar si lo prefieres. 4. Fin de la sesión. Al final de la sesión, se te pedirá que des tu opinión sobre la sesión. También se te pedirá que nombres una acción a la que puedas comprometerte antes de la sesión. Esto es para ayudarte a progresar en la vida tan rápido como sea posible. Siempre dependerá de ti decidir a lo que quieres comprometerte, pero el terapeuta te puede ayudar a pensar en opciones. Los ejemplos podrían incluir que intentaras pedirle ayuda a alguien de confianza; llamar a una línea de emergencia si te sientes en peligro; escribir sobre tus sentimientos; hacerte una prueba de VIH; o hacer algo divertido cada día durante una semana. ¿QUÉ OCURRE SI FALTO A UNA SESIÓN? Si faltas a una sesión, puedes llamar para que te envíe el material de la sesión. O puedes recogerlo en la siguiente sesión (o por adelantado si sabes que vas a estar ausente). ¡El objetivo es ayudarte a sacarle el máximo provecho a este tratamiento! Por favor, trata de venir a todas las sesiones. ¿SERÉ SUSPENDIDO DEL TRATAMIENTO POR USAR UNA SUSTANCIA? No. El objetivo es ayudarte a lograr la abstinencia; sin embargo, la estrategia es tratar de ayudarte a aprender de tus errores y a entender mejor qué motiva las elecciones que haces. No serás suspendido del tratamiento por usar sustancias. Sólo se te impedirá regresar al tratamiento si pones en peligro serio al personal o a los pacientes (p.ej., agresión, venta de drogas). ¿TENDRÉ LA OPORTUNIDAD DE HABLAR DE MI TRAUMA? Sí, pero el objetivo será hablar del impacto de tu trauma en tu vida actual. A veces algunas personas quieren hablar mucho sobre el pasado, pero luego son incapaces de controlar los recuerdos y sentimientos abrumadores que surgen. Nuestro objetivo es ayudarte a establecer primero tu seguridad, y aprender estrategias para hacerle frente a sentimientos negativos intensos. Una vez que los hayas dominado con maestría, podrás —y deberías hablar acerca del pasado. Estas pautas son particularmente válidas si estás en un tratamiento en grupo, porque los detalles sobre traumas pasados (y, de modo semejante, "las historias de guerra" sobre el uso de sustancias) pueden alterar en exceso a otros pacientes. Si estás en tratamiento en grupo, se recomienda encarecidamente que participes en la terapia individual a la vez para que haya un lugar en el que puedas hablar acerca del pasado si quieres. 91

HOJA SUELTA 1

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

¿ME HARÁN PRUEBAS DE ORINA/ALIENTO? Puede que se te pida permiso para hacerte pruebas de orina y/o aliento como parte de este tratamiento. Ésta es la mejor manera de que el terapeuta sepa lo que realmente ocurre. Desgraciadamente, parte del problema con el abuso de sustancias es que puede llevar a la mentira, aun entre personas que en general son de fiar. Años de experiencia con tratamientos para casos de abuso de sustancias indican que los análisis de orina son una medida que mejora el cuidado de los pacientes. Y muchos pacientes dicen que se sienten más capaces de dejar las sustancias cuando saben que se les harán pruebas. Algunos pacientes con historial de trauma pueden tener motivos particulares para inquietarse por las pruebas de orina (p.ej., que les "provocará" recuerdos dolorosos del abuso o se sentirán degradados). Sin embargo, en un estudio de este tratamiento concluyó que a casi todos los pacientes les iba bien con los análisis de orina una vez que los empezaban, siempre y cuando los resultados fueran confidenciales. ¿QUÉ OCURRE SI NO ME GUSTAN ALGUNAS PARTES DEL TRATAMIENTO? Lo mejor es decírselo a tu terapeuta. Sé honesto en tus comentarios, ya que te puede ayudar a obtener lo que necesitas, y también a mejorar el tratamiento. También, al final de cada sesión, puede que se te pida que completes un cuestionario breve en la sesión. ¡Cuantos más comentarios hagas, más se puede adaptar el tratamiento a tus necesidades y a las de otros pacientes en el futuro! Todos tus comentarios serán confidenciales. Si te preocupa cualquier cosa sobre el terapeuta, el primer paso es decírselo a él directamente; también puedes hablar con su supervisor, si la tiene. ¿QUIÉN DESARROLLÓ EL TRATAMIENTO? Lisa Najavits, PhD desarrolló el tratamiento. Ella es Profesora Asociada de Psiquiatría (psicología) en la Facultad de Medicina de Harvard; es autora de más de 60 publicaciones; y ha recibido el Chaim Danieli Young Professional Award de la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Traumáticos (1997) y el Early Career Award de la Society for Psychotherapy Research (1998). Es investigadora principal en varios estudios de investigación financiados por National Institutes of Health; fue presidente de la New England Society for Behavior Analysis and Therapy (1998); y miembro de la junta de consejeros para las publicaciones Psychotherapy Research, Journal of Traumatic Stress y Clinical Psychology: Science and Practice. Es directora del Programa de Investigación sobre el Trauma en el Centro de Tratamiento para el Alcohol y el Abuso de Sustancias del McLean Hospital (Belmont, Massachusetts), es supervisora de psicoterapia y practica la psicoterapia. Recibió su PhD en psicología clínica en Vanderbilt University y la licenciatura en Columbia University. Puede que le interese saber que ella tuvo TEPT después de ser víctima de un delito en 1987. Si tiene comentarios sobre este tratamiento, puede llamar por teléfono a su programa (617-855-2305) o enviarlos por correo electrónico ([email protected]). ¿A QUÉ CONCLUSIONES SOBRE ESTE TRATAMIENTO HAN LLEGADO LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN HASTA LA FECHA? Este tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias es el primero que ha experimentado pruebas científicas. Los resultados, basados en una prueba con 17 pacientes en tratamiento que participaron en un estudio, mostraron mejoras significativas en el uso de sustancias, síntomas relacionados con el trauma, riesgo suicida, pensamientos suicidas, ajuste social, relaciones familiares, solución de problemas, depresión, pensar acerca del uso de sustancias y conocimientos relacionados con el tratamiento. También, hasta ahora, se han producido resultados positivos en tres otros estudios: un estudio sobre mujeres en prisión, un estudio sobre mujeres del centro de la

92

HOJA SUELTA 1

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

ciudad y un estudio sobre hombres. El tratamiento y la investigación inicial están resumidos en los siguientes artículos: Najavits, L. M., Weiss, R. D. y Liese, B. S. (1996). Terapia conductual cognitiva de grupo para mujeres con trastornos de TEPT y uso de sustancias. Journal of Substance Abuse Treatment, 13, 13-22. Najavits, L. M., Weiss, R. D. y Shaw, S. R. (1997). Relación entre el abuso de sustancias y el trastorno de estrés postraumático en mujeres: A research review. American Journal on Addictions, 6(4), 273-283. Najavits, L. M., Weiss, R. D., Shaw, S. R. y Muenz, L. (1998). "Seeking Safety": Resultados de una nueva psicoterapia cognitivo-conductual para mujeres con trastorno de estrés postraumático y drogadicción. Journal of Traumatic Stress, 11, 437-456.

¿QUIÉN ES EL TERAPEUTA? [Si le interesa, añada información sobre usted mismo, el terapeuta, después de borrar esta oración,

y continúe en otra página si lo necesita.]

93

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

HOJA SUELTA 2

Información práctica sobre el tratamiento Nombre del terapeuta: Horario de sesiones: Lugar de sesiones: -21- Si necesitas ponerte en contacto con el terapeuta cuando no se trate de una emergencia,

a

por

horas: llama al siguiente número y el terapeuta te llamará de vuelta antes de Si no puedes asistir a una sesión, por favor no te olvides de dejar un mensaje en:

favor

PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA ¡ Es sumamente importante tratar de conseguir ayuda en una emergencia! ct2 ¿Qué es una emergencia? Es cualquier situación en la cual sientes que estás en peligro inminente de matarte a ti mismo o dañar a cualquier otra persona (p.ej., niños); o cualquier otra experiencia de síntomas extremos para los cuales necesitas ayuda psiquiátrica inmediata (alucinaciones agudas: "incapacidad mental", etc.). -;¿• Nombre y número de teléfono de la persona a la que se debe llamar primero en caso de emergencia psiquiátrica: Si necesitas ponerte en contacto con el terapeuta de este tratamiento en caso de emergencia, llama al: ▪ Si no puedes localizar a nadie, ve a la sala de emergencia del hospital más próximo, que es: Otros procedimientos de emergencia:

OTRAS SITUACIONES IMPORTANTES EN LAS QUE SE DEBE SOLICITAR AYUDA T

Si te sientes en peligro de usar una sustancia,

por

favor llama al:

-:k Tu patrocinador de Alcohólicos Anónimos: •

Otra persona(s): Línea de emergencia:

8 Si te sientes en peligro de autolesionarte (p.ej., cortarte, quemarte), por favor llama al: * *

Línea de emergencia: Otra persona(s):

Por favor, practica con la persona a la que llamarás: (1) lo que le dirás; (2) lo que la otra persona dirá. No te olvides de decirle por adelantado a esa persona cuál es la mejor manera de ayudarte. Estoy de acuerdo con que necesito permanecer seguro y accedo a todos los procedimientos de seguridad citados con anterioridad.

Firma del paciente

Firma del terapeuta

Fecha

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 94

HOJA SUELTA 3

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Cómo obtener los mejores resultados de este tratamiento Es posible recuperarse tanto del TEPT como del abuso de sustancias, y este tratamiento está diseñado para ayudarte a conseguirlo. Sin embargo, este tratamiento no puede surtir efecto sin tu cooperación. Por consiguiente: •

Toma nota de tus puntos fuertes. Reconoce tus puntos fuertes y las cosas que haces con facilidad. En cada sesión se te pedirá que des al menos un ejemplo de algo que hayas hecho bien (hacer frente con éxito) desde la última sesión. Nadie sale adelante si se desprecia a sí mismo. * Sé honesto. Las mentiras y el secretismo son compañeros frecuentes del TEPT y el abuso de sustancias, pero la honradez es el camino para la recuperación. En el tratamiento, sé honesto por encima de todo: en el uso de sustancias, los sentimientos auténticos (negativos y positivos) y tus reacciones hacia el terapeuta. • La seguridad por encima de todo. La prioridad más alta es permanecer seguro. De hecho, la curación tanto del trauma como del abuso de sustancias— tiene varias fases. Ahora mismo usted está en la primera etapa, estableciendo tu seguridad: dejar de usar todas las sustancias, seguir viva y no autolastimarte, establecer una red de personas solidarias, aprender a hacerle frente a los problemas cotidianos. * Acude a la sesión, cueste lo que cueste. Algunas veces puede que no quieras venir al tratamiento. Puede que hayas usado alguna sustancia y te sientas avergonzado. Puedes estar tan deprimido que no quieras salir de la cama. Ven al tratamiento en cualquier caso. Sigue tratando de usar la ayuda que hay disponible. Puedes hablar de tus sentimientos en la sesión. * Sigue prestando atención a tus objetivos. No te compares con otras personas. Estás peleando tu propia batalla. No importa si las otras hacen las cosas mejor o peor. * Participa. Cuanto más se invierte en algo, más beneficios se obtienen. Trabaja tanto como puedas: el 100 %. Escucha, aprende, habla, lee los materiales y prueba las nuevas estrategias que se enseñan. ¡Estos esfuerzos darán fruto! Cumple tus compromisos entre sesiones. Se te pedirá que hagas un compromiso en cada sesión, para que avance tu recuperación. La elección del compromiso depende de ti, pero una vez que te comprometas, es importante cumplirlo. Los estudios de investigación muestran que los pacientes que completan sus compromisos entre sesiones mejoran el triple que los pacientes que no los cumplen. * Deja de usar sustancias. Las sustancias bloquean tus sentimientos e impiden el trabajo emocional necesario para recuperarse; también bloquean el crecimiento general y el desarrollo emocional. Puede que dejar de usar sustancias te provoque distintas reacciones (una reacción natural al principio), pero sigue hablando de ello en el tratamiento y sigue tratando de dejar todas las sustancias. Te sentirás más poderoso, más fuerte y mejor contigo mismo. Incluso si no puedes o no quieres dejar las sustancias, ven al tratamiento para obtener ayuda con otros problemas personales que te interesen. Debes saber que puedes sentirte peor antes de sentirte mejor. Conforme dejes de usar sustancias, notarás muchos cambios. Algunos pueden ser maravillosos (p.ej., aumento de energía), mientras que otros pueden ser difíciles (p.ej., más depresión, más problemas fisicos). Aguanta lo mejor que puedas y los síntomas disminuirán. "La única manera de salir es pasar por ello".

Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 95

HOJA SUELTA 2

Introducción a la gestión del tratamiento/caso

Acuerdo de tratamiento para En busca de la seguridad ¡El objetivo de este tratamiento es seguridad sobre todo! Hará todo lo posible por recuperarme, y para ello leeré los materiales de la sesión, completaré los compromisos entre sesiones y trataré de obtener toda la ayuda disponible. Siempre seré bienvenido, aun si reincido. Cuanto más ponga en el tratamiento, más sacaré de él. Pa, Entiendo que puedo sentirme peor antes de sentirme mejor, pero que debo seguir con el tratamiento cueste lo que cueste. laTodo lo que se diga en el tratamiento será mantenido en estricta confidencialidad. Soy consciente, sin embargo, de que hay ciertas condiciones legales por las que el terapeuta está obligado a comunicar expedientes: (1) si estoy en peligro serio de dañarme a mí mismo o a otros; (2) si se causa daño a niños o ancianos; o (3) si se emite una orden judicial para que el terapeuta produzca el expediente. /aMe esforzaré por decirle al terapeuta toda la verdad sobre el uso de sustancias, mi seguridad (incluidas las autolesiones, impulsos suicidas y peligro a los demás) y cualquier reacción negativa que me produzca el tratamiento o el terapeuta. /-4- Llegaré puntual a las sesiones y dejaré un mensaje si necesito cancelar. 14 Si llego a una sesión ebrio o intoxicado, la sesión no se celebrará. Seré acompañado a un lugar seguro (p.ej., una sala de emergencias) hasta que pueda regresar a casa, o seré enviado a casa con una amigo o en un taxi. za En una emergencia, seguiré las instrucciones de emergencia que he recibido por escrito. ?aComprar, vender o usar sustancias con otro paciente, o solo, en cualquier parte de esta oficina de tratamiento o cerca de ella, es un peligro grave y puede ser causa de terminación de este tratamiento. le, serán Los análisis de orina yío aliento no serán parte de este tratamiento. Si se llevan a cabo, se administrarán así: .

,

SÓLO PARA EL TRATAMIENTO EN GRUPO leNo compartiré detalles de mis experiencias traumáticas o de abuso de sustancias, para no disgustar a otros pacientes. abMe esforzaré en crear una atmósfera de respeto mutuo (p.ej., no interrumpir a los demás, no mantener contacto fisico con otros participantes del grupo). alNo se aconseja el contacto con miembros del grupo fuera de la sesión, a menos que sea aprobado por el terapeuta con anticipación, para proteger la privacidad de los pacientes. za Para contribuir a que todo el mundo se sienta seguro, es esencial que no se repita nada de lo que diga un paciente a alguien que no sea del grupo. ,

El terapeuta, a cambio, está de acuerdo en administrar un tratamiento de una calidad tan alta como sea posible, con respeto y atención, para contribuir a promover la recuperación de los pacientes.

Firma del paciente

Firma del terapeuta

Fecha

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 96

COMBINACIÓN

Seguridad

RESUMEN La seguridad se describe como la primera etapa de curación, tanto del TEPT como del abuso de sustancias, y el primer precepto durante todo el tratamiento. Se proporciona una lista de más de 80 Estrategias para hacer frente, y los pacientes investigan qué significa para ellos la seguridad.

ORIENTACIÓN "Me gustaría saber cuál es la diferencia entre sentirse seguro e inseguro. Sé la diferencia en mi cabeza pero no en mi corazón. Estoy siempre asustado". Ambas descripciones, la de la recuperación del TEPT (Herman, 1992) y la del abuso de sustancias (Kaufman, 1989; Kaufman y Reoux, 1988) son notablemente similares en la identificación de la primera etapa del tratamiento con el establecimiento de la seguridad. Las posteriores etapas son recuerdo y duelo y reconexión (para usar los términos de Herman). En el caso del TEPT, estas etapas ya se identificaron en 1889 en la descripción clásica de Pierre Janet del tratamiento para "la histeria"; Janet llamó a las etapas "estabilización", "investigación de recuerdos traumáticos" y "reintegro de la personalidad" (van der Hart, Brown y van der Kolk, 1989, citado en Herman, 1992). A lo largo del S. XX han sido observadas en diversas poblaciones traumatizadas, que incluyen a los veteranos de guerra (Scurfield, 1985), pacientes con TEPT complicado (Brown y Fromm, 1986) y pacientes con trastorno de personalidad múltiple; (Chu, 1992; Putnam, 1989). En el tratamiento de abuso de sustancias, los modelos por etapas también se usan mucho (Najavits y Weiss, 1994a) y son paralelos a los del tratamiento para el TEPT. La idea de que el paciente debe estar estabilizado y de que se debe lograr la abstinencia antes de que se consiga una "reorganización de carácter" más profunda la han comprendido los profesionales (Brown, 1985; Carroll y otros, 1991; Kaufman, 1989; Kaufman y Reoux, 1988) y ha estado representada por la secuencia de los doce pasos en Alcohólicos Anónimos (Nace, 1988). La centralidad del duelo como fase posterior en el tratamiento de abuso de sustancias la ha resumido Daley (1993): "Un asunto principal en... la recuperación a largo plazo es trabajar con los sentimientos de pena profunda. Los pacientes que dejan el alcohol o las drogas... también están renunciando a su estrategia principal para hacer frente a los problemas, la tensión nerviosa o el dolor emocional. Pueden experimentar la pérdida como un vacío" ( pp. 29-30). Las etapas descritas más adelante, tanto para el TEPT como para el abuso de sustancias, están extraídas principalmente de Herman (1992), para el TEPT, y de Kaufman y Reoux (Kaufman, 97

98

Temas del tratamiento

1989; Kaufman y Reoux, 1988) para el abuso de sustancias: Se resalta la seguridad porque es el centro de atención de este tratamiento. Además de las tareas terapéuticas del paciente, se provee una descripción correspondiente del papel del terapeuta en cada etapa. Después de que se presenta el concepto de seguridad a los pacientes (ver Hoja suelta 1), se provee una lista extensiva de Medidas de seguridad (Hoja suelta 2) para concretar cómo puede lograrse la seguridad en la vida cotidiana. Se espera que los pacientes puedan empezar a internalizar la importancia extraordinaria de la seguridad sobre todo como objetivo preeminente por encima de todos los demás, y pueden usar las sesiones de tratamiento que siguen para ponerla en práctica.

Etapas del paciente 1. Seguridad. Éste es el fundamento para todo el trabajo terapéutico. Los objetivos son lograr la

abstinencia de sustancias, eliminar la autolesión, establecer relaciones fiables, controlar los síntomas abrumadores, lograr el cuidado propio saludable y dejar de participar en situaciones peligrosas (p.ej., abuso doméstico, relaciones sexuales arriesgadas). 2. Duelo. Después de lograr la seguridad, el paciente necesita ahondar en el pasado con detalle y afrontar los sentimientos extremos de dolor y duelo que resultan. Esta etapa se caracteriza por la investigación, comprensión y duelo por el daño, a niveles profundos. El paciente cuenta la historia de lo que sucedió y, al hacerlo, la transforma y, en lugar de en una de "vergüenza y humillación" pasa a ser a una de "dignidad y virtud" (Mollica, 1988, citado en Herman, 1992). El paciente afronta la manera en que el trauma y el abuso de sustancias resultaban dañinos y lo alienaban de sí mismo. 3. Reconexión. Después de trabajar con el duelo directo, el paciente puede reconectar emocionalmente con el mundo, con alegría y actividad productiva. Sin olvidar nunca que pasó por el trauma y el abuso de sustancias, el paciente puede vivir una vida presente más satisfactoria, con relaciones estables, una profesión, actividades altruistas (que a menudo tienen una relación directa con el trauma o abuso de sustancias, como el trabajo voluntario con víctimas de violación o ser patrocinador en Alcohólicos Anónimos) y la capacidad de desarrollar objetivos importantes en la vida. Esencialmente, el paciente completa la tarea de crear una identidad nueva para reemplazar las identidades pasadas de "víctima" y "drogadicto".

Etapas del terapeuta 1. Seguridad. El terapeuta faculta al paciente a recuperar el control; ayuda al paciente a identificar señales que indiquen quién, qué y dónde son/está seguro/s; le enseña estrategias para hacer frente que quizá nunca aprendió en la infancia; evalúa el alcance e impacto del abuso de sustancias y desarrolla un plan de abstinencia; supervisa de cerca el uso de sustancias y los deseos de usar del paciente; y provee psicoeducación sobre el diagnóstico del TEPT y el abuso de sustancias. El terapeuta es activo y directivo, pero siempre trata de dar el control al paciente, en vez de controlar al paciente. El terapeuta trata de entender el comportamiento autodestructivo del paciente como "representaciones simbólicas o literales del abuso inicial" (Herman, 1992, p. 166) y el abuso de sustancias como un trastorno que cautiva al paciente. Lo que el terapeuta no hace durante esta etapa y tiene la misma importancia es: ofrecer interpretaciones dinámicas; enfrentarse a las defensas; dirigir al paciente hacia el examen de la relación entre paciente y terapeuta; buscar la comprensión o el cambio de personalidad; o animar a el paciente a enfrentarse a alguien que haya abusado de él o a familiares que nieguen el trauma.

Seguridad

99

2. Duelo. El terapeuta es "testigo y aliado" (Herman, 1992, p. 175) y guía al paciente a afrontar la devastación causada por el trauma y el abuso de sustancias. Las técnicas de tratamiento incluyen la producción de una descripción detallada de la vida del paciente (conectada con la reexperimentación emocional), comprensión, cambio de personalidad e investigación de los asuntos subyacentes. Las intervenciones terapéuticas que fueron proscritas en la fase de seguridad (p.ej., las interpretaciones dinámicas) son útiles ahora. Se supervisa al paciente completamente para asegurarse de que puede hacer frente de una manera segura a las emociones intensas que surgen. 3. Reconexión. El terapeuta es solidario con los esfuerzos del paciente por crear una vida nueva, para lo cual puede que sea necesario procesar muchos intentos fallidos relacionados con las actividades y nuevos cometidos, la investigación de objetivos y la evaluación de un posible enfrentamiento con alguien que haya abusado de él.

Asuntos relacionados con la con tratransferencia En relación con la seguridad, los terapeutas pueden tender hacia dos extremos. Algunos terapeutas son sumamente afectivos y solidarios con los pacientes y se identifican con su vulnerabilidad (en particular, en lo relacionado con su historial de trauma), pero no los "empujan" de una manera apropiada para que conozcan y usen con maestría las estrategias urgentes para su seguridad. Puede que sean muy amables, pero parece que no están dispuestos a practicar las estrategias de seguridad (p.ej., "¿Qué harías si tuvieras ganas de usar cocaína esta noche?"), o a dar información constructiva y consejos directos que podrían alentar al paciente a lograr un control mejor de su seguridad (p.ej., "En realidad, creo que es peligroso que consigas un empleo bailando en un club de striptease"). En el otro extremo, Algunos terapeutas se lanzan precipitadamente al trabajo emocional en profundidad, en vez de evaluar primero el nivel de comprensión que tiene el paciente de los fundamentos de la seguridad personal, y la enseñanza de nuevas estrategias de seguridad (Chu, 1988; Keane, 1995). Si los pacientes están mal preparados para afrontar peligros inminentes, como la provocación de deseos intensos relacionados con las drogas y el trauma, puede que empeoren vertiginosamente.

Reconocimientos La idea de la descripción de las etapas del terapeuta que son comparables a las del paciente la sugirieron Howard Shaffer, PhD y Joni Vanderbilt, MA. Los "signos de recuperación" de la Hoja suelta 1 se basan en parte en Harvey (1990). Algunas de las Medidas de seguridad (Hoja suelta 2) están basadas en Marlatt y Gordon (1985) (p.ej., "Los contratiempos no son fracasos" y "Crea' adicciones positivas"); algunas están relacionadas con Alcohólicos Anónimos (p.ej., "Trabaja el material" y "Ve a una reunión"); "Ningún sentimiento es final" es de Rilke (1996); y muchas provienen del lexicón general de modelos cognitivo-conductuales y de reincidencia relacionados con la prevención (p.ej., Beck y otros, 1985). La cita literaria de este tema proviene de Marlatt y. Gordon (1985, p. 15).

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ En los capítulos 8, 9 y 10 de Herman (1992) hay un resumen elocuente y bello de las tres etapas de recuperación del TEPT. Para el abuso de sustancias, los artículos de Kaufman (1989) y Kaufman y Reoux (1988) también pueden ser útiles.

Temas del tratamiento

100

FORMATO DE LA SESIÓN I . Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 100. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Como sugiere la cita, no hay ninguna duda de que se puede superar el sufrimiento. Hoy dirigiremos la atención a la seguridad como manera de conseguirlo". 3. Relacione el terna con la vida de los pacientes: (A fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las primeras dos hojas sueltas, que pueden usarse por separado o juntas. Úselas en varias sesiones, si tiene tiempo. Vea "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. Hoja suelta 1: ¡En este momento, la seguridad es la prioridad más importante! Hoja suelta 2: Estrategias seguras para hacer frente b. 4.

Ayude a los pacientes a relacionar los recursos con los problemas actuales y específicos de su vida. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2.. Fin de la sesión

(breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Hoja suelta 1: iEn este momento, la seguridad es la prioridad más i mportante! Objetivos q Comunicar el objetivo central de este tratamiento: Estrategias seguras para hacer frente, pase lo que pase. q Hablar sobre la seguridad como la primera etapa para la recuperación. q Ayudar a los pacientes a investigar lo que significa la seguridad para ellos.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Autoinvestigación. Ayudar a los pacientes a analizar sus propios hábitos para ver cuáles son seguros y cuáles arriesgados. Ayúdelos a comprender que su prioridad máxima ahora mismo es la seguridad. Refuerce las estrategias seguras para hacer frente que estén usando (p.ej., la sección "¿Qué es la seguridad para ti?" de la Hoja suelta 1). *

Debate

• "¿Te parece que estas etapas tienen sentido? ¿Por qué sí o por qué no?" • "¿Por qué crees que la seguridad tiene que ser lo primero?" • "¿Qué significa la seguridad para ti? Por ejemplo, ¿mudarte a un barrio más seguro? ¿Dejar una relación destructiva? ¿Poder dormir por la noche?" • "¿Por qué es la seguridad el primer paso para el TEPT y el abuso de sustancias?" • ¿"Hay algún otro 'signo de recuperación'que te parezca importante?"

Sugerencias + Asegúrese de que los pacientes entienden la idea de seguridad. El tratamiento está diseñado para comunicar una idea por encima de todo: Permanezca seguro, pase lo que pase. Ayude a los pacientes a entender este mensaje.

Seguridad

101

+ Muestre flexibilidad al hablar de las etapas. Al igual que con todos los modelos por etapas, éstas no están siempre separadas. Puede que a veces los pacientes tengan que retroceder o avanzar de una etapa a otra.

Hoja suelta 2: Estrategias seguras para hacer frente Objetivos q Estudie la Lista de medidas de seguridad. q Anime a los pacientes a consultar la Lista de medidas de seguridad durante todo el tratamiento.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que repasen la Lista de medidas de seguridad, marcando (V) los que ya estén hacienco y poniendo una estrella (*) al lado de los que quieran aprender. * Formato de pregunta—respuesta. Este formato puede ser útil porque los pacientes probablemente ya conocen muchas de las estrategias seguras para hacer frente. Después de repasar la hoja suelta, podría pedirles a los pacientes que le den la vuelta y que, con respecto a las estrategias que usted vaya nombrando, digan (1) lo que quiere decir; (2) cómo podría ser útil para ellas; o (3) un ejemplo de uso reciente. Usted también podría presentar situaciones hipotéticas y preguntarles cómo podrían usar las estrategias para hacer frente para permanecer seguros: por ejemplo, "¿Qué harás si tienes un flashback y te dan ganas de beber? ¿Cómo puedes hacerle frente de una manera segura?". * Vuelva a representar la escena. Pídales a los pacientes que piensen en algún momento de la semana pasada en el que no le hicieron frente a una situación de una manera apropiada, y dirija su atención en particular hacia el uso de sustancias u otros comportamientos de alto riesgo. Luego pídales que "vuelvan a representarlo" describiendo cómo podrían hacerle frente la próxima vez con más seguridad, usando la Lista de medidas de seguridad como guía. Si lo desea, puede introducir la "representación" como sigue: "Imagínate que que eres la directora de una película y puedes volver a filmar la escena para conseguir un final mejor. ¿Cómo podrías hacerle frente de una manera segura esta vez?" Opcional: Quizá quiera usar la Hoja de seguridad (Hoja suelta 4 en Capítulo 2), que está diseñada específicamente con este propósito. * Debate • "Cuando quieres usar una sustancia, ¿qué estrategias podrías poner en práctica para hacerle frente a este deseo?" • "¿Podrías aplicar las estrategias a cualquier situación dificil que se te presente esta semana?" • "¿Hay alguna estrategia para hacer frente que te guste y que no está en la lista?" • "¿Cómo te sentirías si pudieras hacerle frente con seguridad a todas las situaciones difíciles que se te presentan en la vida?" • "¿Hay alguna situación a la que no puedas hacer frente de manera segura?" • "¿Dónde puedes poner la lista para que la puedas usar cada vez que la necesites?"

Sugerencias + En esta hoja suelta se encuentra la esencia de todo el programa de tratamiento: Permanecer seguro, cueste lo que cueste. Nada tiene que llevar al uso de sustancias o a cualquier otro comportamiento autodestructivo. No importa qué acontecimientos afronten los

Temas del tratamiento

102

la vida; pueden aprender a hacerles frente de manera segura. De nuevo, asegúrese de que los pacientes entienden este concepto fundamental. + Puede ser útil transmitir un "sentido de urgencia". Ahora es el momento en que los pacientes deben comenzar a hacer frente a estas situaciones con seguridad; esto es más i mportante que cualquier otra cosa (porque sin seguridad, no pueden recuperarse); y necesitan practicarlo repetidas veces hasta que se vuelva habitual. Puede que usted también quiera comunicarles que hacer frente a estas situaciones con seguridad es lo que algunas personas aprenden cuando crecen, y que puede que haya buenas razones que expliquen por qué los pacientes no lo aprendieron (padres negligentes, trauma abrumador, etc.). + Pídales a los pacientes que lleven la lista consigo. Cuando se sientan abrumados, pueden consultar la lista y ver si alguna estrategia les resulta útil. + Muchas de las estrategias se enseñan con más detalle en sesiones posteriores, pero se describen brevemente en la lista. pacientes en

Casos difíciles "No quiero permanecer seguro; quiero morir". "Estoy a salvo; Eso no es un problema para mí". "Necesito un periodo de duelo por mi trauma ahora, no esperar hasta más tarde". "Algunas de estas estrategias se contradicen: una dice 'Imagínate que te gustas a ti mismo' y otra es 'Honradez'. ¿Cuál es, la mentira o la honradez?" "Estas están bien, pero cuando algo me provoca, es tan rápido que no tengo tiempo de pensar lo que estoy haciendo".

Cita literaria

"Aunque el mundo está lleno de sufrimiento, también está lleno de superación". — Helen Kelier (escritora estadounidense del S. XIX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 103

Seguridad

HOJA SUELTA 1

iEn este momento, la seguridad es la prioridad más importante! Todo este tratamiento está concebido en torno a una idea central: Necesitas permanecer seguro. Las buenas noticias son que usted puede aprender a hacer frente a las situaciones de una forma segura , aunque se presente acontecimientos muy negativos en su vida. Nada la obliga a usar sustancias o participar en cualquier otro comportamiento de alto riesgo. EJEMPLOS Situación de la vida real. Pierdes tu empleo; tu madre te critica; te despiertas deprimido; alguien te ofrece cocaína; tu perro semuere; te disocias; tu pareja te hace pasar un mal rato; no tienes dinero; te enteras de que tienes un tumor; tienes unflashback; no puedes dormir. Cómo hacerle frente. ¡Esto es todo! Pase lo que pase en tu vida, puedes hacerle frente de manera segura. Estrategias Inseguras

contra

Estrategias Seguras

usar sustancias

contra

pedir ayuda

autolesionarse (p.ej., cortarse, quemarse)

contra

cuidarse bien el cuerpo

dejar que alguien te haga daño

contra

establecer límites en la relación

actuar con precipitación

contra

volver a pensar sobre la situación

El objetivo de este tratamiento es ayudarte a que seas más consciente de cómo haces frente y enseñarte cómo hacer frente de manera segura. ¡Eso es todo! ETAPAS DE CURACIÓN DEL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS Tanto para el TEPT como para el abuso de sustancias, la seguridad es la primera etapa de la curación, como indica una gran cantidad de investigación y experiencia clínica. Las etapas son las siguientes: 1. Seguridad. Ésta es la fase en la que estás ahora. Los objetivos son que dejes de usar sustancias, sigas vivo, establezcas relaciones provechosas, controles tus sentimientos, aprendas a hacer frente a los problemas cotidianos, te protejas contra las personas y situaciones destructivas, no te hagas daño a ti mismo o a los demás, aumentes tu funcionalidad y logres estabilidad. 2. Duelo. Una vez que estés más seguro, puede que necesites pasar por un periodo de duelo sobre el pasado, relacionado con lo que el trauma y el abuso de sustancias te han hecho. Puede que necesites llorar desconsoladamente para superar las pérdidas y el dolor que experimentaste: pérdida de inocencia, pérdida de confianza, pérdida de tiempo. 3. Reconexión. Después de pasar por el duelo, te encontrará con más ganas y más capaz de reconectar con el mundo de una manera más alegre: con prosperidad, disfrutando de la vida, capaz de trabajar y tener buenas relaciones con los demás. ¡Llegarás a esta etapa si puedes establecer la seguridad ahora! Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 104

Seguridad

HOJA SUELTA 1

Es importante que sepas que puedes curarte del TEPT y del abuso de sustancias; muchas personas se curan. No quiere decir que te olvides del pasado. Más bien, quiere decir que ya no tiene ese poder tan destructivo sobre tu vida. (Ten en cuenta que algunas personas usan el término "recuperación"; a otras no les gusta usarlo para el TEPT, el abuso de sustancias o ninguno de los dos. El que prefieras está bien). SIGNOS DE RECUPERACIÓN "Recuperación" quiere decir que.. Puedes hablar del trauma sin sentirte muy enfadado o insensible. Puedes funcionar bien en la vida diaria (como mantener un trabajo). Estás seguro (p.ej., sin tendencias suicidas o sin abusar de sustancias). Puedes tener buenas relaciones sin sentirte completamente vulnerable o aislado. Puedes disfrutar de la vida. Puedes cuidar tu cuerpo bien (p.ej., comer, dormir, hacer ejercicio). Puedes confiar en ti mismo y en otros. Puedes controlar tus síntomas más abrumadores. Puedes creer que te mereces estos cuidados. Puedes confiar en que puedes protegerte. ¿QUÉ SIGNIFICA LA SEGURIDAD PARA TI? Describe qué significa la seguridad para ti. Escribe con quién te sientes seguro, con qué actividades te sientes seguro y dónde te sientes seguro. Puede que también quieras describir en detalle un lugar seguro que te ayuda a sentirte tranquilo y en contacto, como un cuarto, la playa, la oficina de tu terapeuta u otro lugar que te produzca una sensación de paz interior. Puedes añadir dibujos, citas, o cualquier otra cosa que te guste, para expresar mejor lo que significa la seguridad para ti. Continúa en la parte de atrás de esta página si necesitas más espacio.

105

Seguridad

HOJA SUELTA 2

Estrategias seguras para hacer frente i=> Pedir ayuda

Ponte en contacto con alguien seguro

i=> Inspirarse a sí mismo

Llevar algo positivo (p.ej., un poema), o negativo (p.ej., una fotografía de un amigo que murió de sobredosis)

,=> Abandonar un lugar peligroso iz> Persistir

Cuando las cosas se ponen mal, vete

Nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca te des por vencido

Ser honrado

Los secretos y mentiras son el núcleo del TEPT y el abuso de sustancias; con honradez te recuperarás de estos trastornos

> Llorar

rz

Llora todo lo que quieras; no durará siempre

i=> Elige el autorrespeto

Elige lo que te ayudará a que mañana seas tú mismo

,=> Cuida bien tu cuerpo

Come comida sana, haz ejercicio, ten relaciones sexuales seguras

▪

Haz una lista de tus opciones > Crea significado

rz

En cualquier situación, puedes elegir

Recuerdáte a ti mismo para qué vives: ¿Tus hijos? ¿El amor? ¿La verdad? ¿La justicia? ¿Dios?

c Haz todo lo que puedas con lo que tienes

Aprovecha bien las oportunidades de que dispones

i=> Establece límites tz> Ten compasión •

Escúchate a ti mismo con respeto y atención

En caso de duda, haz lo que sea más difícil

=> Háblate a ti mismo mientras lo haces

L

Di "no" para protegerte

El camino más difícil es invariablemente el correcto

Hablar con uno mismo ayuda en los momentos difíciles

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 106

Seguridad

HOJA SUELTA 2

=> Usa la imaginación

r

Crea una imagen mental que te ayude a sentirte diferente (p.ej., recuerda un lugar seguro)

c Fíjate en el momento de la elección c Elige tu propio ritmo c Permanece seguro

En cámara lenta, fíjate en el momento exacto en el que decides usar una sustancia

Cuando estés abrumado, ve más despacio, si te estancas, acelera

Haz lo que necesites hacer para poner tu seguridad por encima de todo

Busca la comprensión, no la culpa

Escucha tu comportamiento; el reproche i mpide el crecimiento

l ■=> Si de esa manera no se soluciona, prueba otra

Como si fuera un laberinto, da la vuelta a la esquina y prueba un camino nuevo

i=> Relaciona el TEPT con el abuso de sustancias i=> Solo estás mejor que en una relación mala Crea una nueva historia

Si, por ahora, sólo los cuidadores son seguros, no te preocupes

Tú eres el autor de tu vida: sé el héroe que vence la adversidad

i=> Evita el sufrimiento evitable r

Reconoce el uso de sustancias como un intento de automedicarte

Evita las situaciones malas por adelantado

=> Pregúntales a otros

Pregúntales a otros si lo que tú crees es cierto

.> Organízate

Sentirás que tienes más control si haces listas de cosas "por hacer" y la casa limpia

Vigila los signos de peligro

Afronta un problema antes de que se vuelva enorme; banderas rojas de aviso

La curación, por encima de todo

Concéntrate en lo que importa

i=> Prueba algo, cualquier cosa

Un buen plan hoy es mejor que uno perfecto mañana

107

HOJA SUELTA 2

Descubre

Seguridad Entérate de si tu suposición es cierta, en lugar de tenerla "en la cabeza"

iz> Asiste al tratamiento

Alcohólicos Anónimos, autoayuda, terapia, medicamentos, grupos... cualquier cosa que te mantenga activo

=1> Crea un amortiguador

Pon algo entre tú y el peligro (p.ej., tiempo, distancia)

iz> Di lo que piensas en realidad

tz> Escucha tus necesidades

Te sentirás más próximo a los demás (pero hazlo sólo con personas seguras)

No más negligencia: escucha de verdad lo que necesitas

iz> Tiende hacia lo opuesto

E

Por ejemplo, si eres demasiado dependiente, intenta ser más independiente

> Vuelve a representar la escena

Repasa un acontecimiento negativo: ¿qué puedes cambiar la próxima vez?

[=> Percibe el costo

¿Cuál es el precio del abuso de sustancias en tu vida?

iz> Estructura tu día

Un horario productivo te ayuda a seguir un plan

y a estar en contacto con el mundo

3 Establece un Plan de acción

Se específico, establece una fecha límite y comunícasela a los demás

,==> Protéjete

Lz

Levanta una barrera contra las personas destructivas, los malos ambientes y las sustancias

> Conversa apaciblemente

Habla contigo mismo con mucha amabilidad (como con un amigo o un niño pequeño)

iz> Piensa en las consecuencias

=1> Confía en el proceso > Trabaja el material

E

De verdad, piensa en el impacto que tendrá mañana, la semana próxima, el año siguiente

Simplemente, sigue avanzando; la única manera es pasar por ello

Cuanto más practicas y participas, más rápida la curación

108

Seguridad

HOJA SUELTA 2

3 Integra el yo dividido E

Acepta todos los aspectos de ti mismo; están ahí por alguna razón

> Espera sentirte incómodo con el crecimiento

• Reemplaza las actividades destructivas

▪

Finge que te gustas a ti mismo

▪

Cocéntrate ahora

Haz lo que puedas para mejorar el día de hoy; no te dejes abrumar por el pasado o el futuro

Fíjate en lo que has hecho bien; éste es el mejor método de crecimiento

Fíjate en los patrones que se repiten

▪ Autoaliméntate • Practica el retraso

Come caramelos en lugar de "colocarte" o intoxicarte

Mira a ver si el día parece diferente

Alaba tu propia persona

▪

Si te sientes torpe o difícil, lo estás haciendo bien

Trata de fijarte y comprender tus repeticiones

Haz algo que disfrutes (p.ej. da un paseo, ve una película)

Si no puedes impedir un acto autodestructivo, al menos atrásalo tanto como sea posible

Olvídate de las relaciones destructivas Responsabilízate

Si no puede componerse, sepárate

Adopta una actitud activa, no pasiva

=1> Establece un plazo

Haz que se cumpla: establece una fecha

(=> Comprométete

Prométete a ti mismo que vas a hecer lo que debes hacer para tu recuperación

c Vuelve a pensarlo

Piénsalo de la manera que te haga sentirte mejor

i=> Distánciate del dolor emocional (Estabilización)

i=> Aprende de la experiencia

Distráete, márchate, cambia de canal

Busca los conocimientos que te pueden ayudar la próxima vez

109

Seguridad

HOJA SUELTA 2

,=> Soluciona el problema

No te des por aludido cuando las cosas van mal: trata de encontrar la solución

i=> Usa un lenguaje más amable

No seas tan brusco al expresarte

i=> Examina las pruebas

Evalúa las distintas versiones de la situación

=1> Planifica los detalles

Tómate el tiempo necesario para planificar: es lo contrario de la impulsividad

r

=> Identifica la suposición

r

Ejemplos: Debería, razonamiento de la deprivación

=1> Recompénsate a ti mismo

=> Graba nuevas "cintas"

Encuentra una manera sana de celebrar cualquier cosa que hagas bien

;Literalmente! Graba en una grabadora una nueva manera de pensar

.=> Busca las reglas con las que puedes vivir

c

Los contratiempos no son fracasos

Tólera los sentimientos

•

Recuerda alguna frase que te guste (p.ej., "Sé una persona auténtica")

Un contratiempo es simplemente un contratiempo, nada más

"Ningún sentimiento es definitivo"; simplemente, supéralo de una manera segura

Primero las acciones, y los sentimientos seguirán

No esperes hasta que te sientas motivado; empieza ahora

i=> Crea adicciones positivas

Ejemplos: deportes, pasatiempos, Alcohólicos Anónimos...

En caso de duda, no lo hagas

Si sospechas que habrá peligro, mantente alejado

i=> Resístete a la provocación

Protégete de una manera activa

=> Toma nota de la procedencia

Antes de aceptar una crítica o un consejo, toma nota de quién te lo dice

110

HOJA SUELTA 2

Seguridad

Toma una decisión

Si te atascas, escoge la mejor solución de que dispongas en ese momento; no esperes

▪

Haz lo que debes

Haz lo que sabes que te ayudará, aun si no estás de humor para ello

▪

Ve

a una reunión

Ve a la reunión y deja que las cosas ocurran

.=> Protege tu cuerpo del VIH =>

Dale prioridad a la curación

Este asunto es verdaderamente de vida o muerte

Haz de la curación tu objetivo más urgente e importante, por encima de todo lo demás

Usa los recursos comunitarios .=>

;Utilízalos! Pueden ser una gran fuente de recursos

Trata de que otros te apoyen en la recuperación

▪ Toma nota de lo que puedes controlar

Dile a la gente lo que necesitas

Haz una lista de los aspectos de tu vida que controlas (p.ej., el trabajo, los amigos... )

Reconocimientos: Los "signos de recuperación" en la Hoja suelta 1 se basan en parte en Harvey (1990). Una parte de las estrategias para hacer frente, en la Hoja suelta 2, proviene de Marlatt y Gordon (1985) (p.ej., "Los contratiempos no son fracasos" y "Crea adicciones positivas"); Algunos está relacionados con Alcohólicos Anónimos (p.ej., "Trabaja el material" y "Ve a una reunión"); "Ningún sentimiento es final" es de Rilke (1996); y muchos han sido extraídos de artículos y libros profesionales sobre la terapia cognitiva conductual y la prevención de la reincidencia. Si quieres localizar cualquiera de estas fuentes, pídele ayuda a tu terapeuta.

111

Seguridad

Ideas para un compromiso /Comprométete a una acción que te hará avanzar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas e te va a ayudar, o puedes probar una de las ideas que hay a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. +

Opción 1: Repasa la Lista de medidas de seguridad, y marca ( 3) los que ya hayas hecho y pon una estrella (*) al lado de los que quieres aprender. Opción 2: Empieza un "diario de éxitos" (las veces que has hecho frente de una manera segura, los obstáculos que has superado, tus éxitos al resistirte a usar sustancias, manera de hacer frente que has usado). Opción 3: Prepara un "libro de inspiración" o una "caja de inspiración" para que te anime a permanecer seguro (incluye fotos de personas que amas, canciones, poemas, citas, recortes de noticias, etc.). Opción 4: Pliega la Lista de medidas de seguridad por la mitad. Lee los nombres de las estrategias del lado izquierdo y trata de recordar lo que quiere decir cada una. Anótate 1 punto por cada respuesta correcta. Opción 5: Escribe un párrafo sobre lo que significa para ti "la seguridad". Opción 6: Prueba a usar una estrategia nueva esta semana de la Lista de medidas de seguridad y escribe cómo te fue. Opción 7: Completa la Hoja de seguridad. ( Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado a este tema.)

+

+

+

+ + +

EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADO A ESTE TEMA Método Antiguo Me echaron del trabajo.

Situación

*

Cómo le haces frente * •

Consecuencia

Siento que no puedo hacerle frente. Es un desastre. No sé qué hacer. Ya tengo problemas de dinero y esto me va a hundir. Tomé drogas.

Me sentí fuera de control, un fracaso.

Método Nuevo Me echaron del trabajo. Me dije a mí mismo: "Si me mantengo seguro, puedo tratar de hacerle frente a esto". Puedo: • Llamar a mi hermano para hablar de ello. • Hablar con mi consejero sobre cómo obtener un nuevo trabajo. • Ir a una reunión de Alcohólicos Anónimos y estar con otras personas. Fui capaz de permanecer seguro sin usar drogas; me sentí normal. Aunque todavía no tengo trabajo, me siento orgulloso de no haber cedido bajo el estrés.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 112

Seguridad

Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es completamente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 113

Cognitivo

TEPT: Recuperar el poder

RESUMEN Se ofrecen cuatro hojas sueltas para ayudar a los pacientes a entender el TEPT: (1) ¿Qué es el TEPT?; (2) La conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias; (3) Usar la compasión para recuperar el poder; y (4) Problemas del TEPT a largo plazo. El propósito de cada una de estas hojas es aportar información, además de una comprensión compasiva del trastorno (la clave para "recuperar el poder"). Se pueden usar por separado o combinados, según las necesidades de los pacientes y el tiempo disponible.

ORIENTACIÓN "Durante mucho tiempo no sabía qué estaba pasando. Tantos diagnósticos... Nunca sentí que pertenecía a esas categorías, pero esto parece estar bien". "Estoy asombrada: averiguar qué es el TEPT ha sido una gran motivación para, por fin, dejar las sustancias. Solía poder dejar de drogarme durante cierto tiempo pero, como no sabía qué estaba pasando conmigo, simplemente volvía a las drogas. Ahora que sé que sufro de TEPT, tengo una buena razón para no usarlas. Todo lo que necesitaba era una buena razón". Los pacientes comenzarán el tratamiento con distintos niveles de conocimiento sobre el TEPT. Algunos ni siquiera reconocerá n el significado de las letras "TEPT", mientras que otros estarán muy bien informados sobre el trastorno. Además de comunicar información nueva, una función i mplícita del debate es sentir empatía con la experiencia de los pacientes de TEPT y, en el tratamiento en grupo, establecer un vínculo con otros sobrevivientes que han compartido un pasado traumático. Nombrar los síntomas del trastorno va en contra de la propensidad a negar o minimizar su experiencia. El impulso a desmentir el trauma no es sólo un asunto personal, sino que históricamente también es un asunto social (Herman, 1992), y uno que es posible que los pacientes hayan encontrado en su familia, amigos o las autoridades que ignoraron el trauma o los castigaron por hablar de él. Para muchos pacientes, comprender el abuso de sustancias por medio de su TEPT puede ser uno de los pasos cruciales en su recuperación. Muchos pacientes han dicho que aun después de años en Alcohólicos Anónimos u otros tratamientos, sólo llegaron a comprender una noción más benigna del abuso de sustancias cuando se les indicó la conexión directa entre los dos trastornos. En el abuso de sustancias, como en el trauma, los sentimientos de autoinculpación, de

114

TEPT: Recuperar el poder

115

culpabilidad social y de contratransferencia (p. ej., "delincuente" ,"perezoso" y "estúpido"; Imhof y otros, 1983). El TEPT y el abuso de sustancias son, por definición, trastornos de impotencia. En el caso del TEPT, ocurrió un acontecimiento terrible que ni fue elección del paciente ni él lo quería. En el abuso de sustancias, el paciente ha perdido el control sobre la toma de sustancias. En el tema de hoy, el objetivo es ayudar a los pacientes a comenzar a recobrar la noción de poder, por medio de iniciativas como las siguientes: ah. Nombrar los síntomas del TEPT y entender que son una "reacción normal a sucesos fuera de lo normal". abEntender que el abuso de sustancias es una consecuencia lógica del TEPT. Investigar posibles puntos fuertes que hayan surgido como resultado de la adversidad. Alentarlos a ver sus síntomas con la máxima compasión. . al Ayudarles a ver que no están solos (p.ej., el diagnóstico doble de TEPT y el abuso de sustancias es muy común). Tenga en cuenta que este tema se designa como "cognitivo". Aunque el término "cognitivo" no se usa nunca formalmente, el material está diseñado para ayudar a los pacientes a adquirir una comprensión nueva de sus problemas. Así, al discutir el TEPT y el abuso de sustancias, el énfasis está en ayudar a los pacientes a entender que no están locos o son débiles por mostrar tales síntomas; más bien, los síntomas tienen sentido teniendo en cuenta sus terribles vivencias. Esto no significa "disculpar" el abuso de sustancias (de hecho, un objetivo primario del tratamiento es eliminar todo uso de sustancias). Tampoco quiere decir que los síntomas sean positivos o deseables: nadie quiere sufrir estos desórdenes. Más bien, es un mensaje sencillo: los síntomas pueden verse como métodos de supervivencia que fueron necesarios para controlar sentimientos abrumadores. Adscribiendo este significado a su sufrimiento, se espera que puedan seguir adelante para adquirir ahora estrategias más saludables para hacerles frente. Cada síntoma puede interpretarse así con compasión, en vez de culpándose a sí mismos: por ejemplo, la disociación del TEPT puede verse como la respuesta natural de la mente cuando ésta está gravemente abrumada, en vez de como "locura". Por medio de este cambio de interpretación, el poder del modelo cognitivo puede experimentarse, no en un sentido seco, intelectual, sino de profundo sentimiento. Este cambio de interpretación puede impulsar a los pacientes a adoptar una postura más motivada desde la que abordar sus problemas, en vez del desánimo que algunas veces acompaña a la simple enumeración de síntomas. Usted les da una herramienta , la compasión, que les da poder. Mantenga un tono enfático, pero optimista.

Asuntos relacionados con la contratransferencia La contratransferencia es un tema principal en el TEPT. Herman (1992), por ejemplo, ha descrito cómo los terapeutas pueden volver a recrear, sin proponérselo, los papeles inherentes al trauma: el de espectador (ver cómo un paciente sufre daño y no intervenir, como cuando se deja que un paciente en terapia de grupo se convierta en el chivo expiatorio), víctima (permitiendo al paciente que intimide al terapeuta), o perpetrador (enojándose con el paciente y ofendiéndolo). Por otra parte, los terapeutas algunas veces se sienten tan identificados con el dolor de los pacientes que "facilitan" las cosas en exceso, tratando de compensar el sufrimiento por medio del halago fácil, incapaces de hacerles responsables del trabajo necesario para la recuperación (ver este punto en el Capítulo 2). La traumatización vicaria, en la cual el terapeuta se siente traumatizado al escuchar tanto material lacerante, es también una preocupación (Pearl man y Saakvitne, 1995).

Temas del tratamiento

116

Reconocimientos Este tema se inspira copiosamente en Herman (1992). Las hojas sueltas 1 y 2, ¿Qué es el TEPT? y La conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias, están inspiradas en multitud de fuentes: la American Psychiatric Association (1994); Brown y otros (1995); Kessler y otros (1995); Najavits y otros (1998c); Ouimette, Brown y Najavits (1998); y Triffleman (1998). La Hoja suelta 4, Problemas del TEPT a largo plazo, está inspirada en parte en Herman (1992) y en Elliott y Briere (1990).

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Si no conoce el tratamiento del TEPT, lea algunos libros clave sobre el tema (p. ej., Herman, 1992; Janoff-Bulman, 1992) y obtenga supervisión.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 117. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Como la cita sugiere, no es tu culpa que sufrieras experiencias terribles. Pero puedes hacer muchas cosas ahora para que tu vida mejore". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse por separado o juntas. Tenga en cuenta que cada hoja suelta es su propio subtema. Vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para ver cómo debe escoger entre el gran número de hojas sueltas, según las necesidades de los pacientes y el tiempo de que disponga usted. Si tiene tiempo, véalas a lo largo de varias sesiones. Hoja suelta 1: ¿Qué es el TEPT? Hoja suelta 2: Conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias Hoja suelta 3: Usar la compasión para recuperar el poder Hoja suelta 4: Problemas del TEPT a largo plazo (vea la advertencia clínica "Contenido de la sesión") b. Ayudar a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y específicos en sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. 4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Este tema tiene muchas hojas sueltas y no se pueden ver todas en una sesión. Fue diseñado para permitirle al terapeuta una flexibilidad máxima en uno de los temas esenciales del tratamiento, el TEPT, en el que las necesidades de los pacientes pueden variar mucho. Se sugiere que se repartan todas las hojas sueltas a los pacientes; luego, durante la sesión, seleccione los subtemas en los que quiere concentrarse (basándose en la preferencia de los pacientes o lo que a usted le parezca más adecuado). En la sección "Relacionar el tema con la vida de los pacientes" del Capítulo 2 hay sugerencias para determinar qué hojas sueltas se deben usar. Los pacientes pueden leer el resto de las hojas sueltas por su cuenta, o puede que usted desee volver a ellas en sesiones futuras.

TEPT: Recuperar el poder

117

Hoja suelta 1: ¿Qué es el TEPT? Objetivo q Define el TEPT.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Formato pregunta-respuesta. Hágales preguntas a los pacientes para ver qué saben y qué no. Es una de las mejores formas de introducir el tema y puede hacerse antes de que vean la hoja suelta. Es particularmente útil para que todos participen en el tratamiento en grupo. Por ejemplo, puede preguntar: "¿Sabe alguien qué es el TEPT?"; "¿Sabe alguien qué significan las letras TEPT?"; "¿Cuáles son los síntomas principales del TEPT?". * Debate • "¿Qué síntomas del TEPT te molestan más?" • "¿Qué significa la frase 'El TEPT es una reacción normal a sucesos fuera de lo normal'?" • "¿Qué estrategias para hacer frente son más efectivas para tu TEPT?"

Sugerencias + Con los pacientes que ya sepan mucho sobre el TEPT, sáltese esta hoja suelta. + Asegúrese que los pacientes entienden la conexión entre el trauma y los síntomas del TEPT. Algunos pacientes han interpretado que el TEPT quiere decir "sentimientos bajo estrés". De hecho, a todo lo largo del tratamiento, quizá quiera usar el término "trauma" o "abuso infantil" si le parece útil o más claro para los pacientes. Esto también es válido para pacientes que no cumplen todos los criterios del TEPT, pero tienen antecedentes de trauma. + Considere la posibilidad de pedirles a los pacientes que compartan, brevemente, cuál fue su trauma. Si un paciente prefiere no hacerlo, no se lo exija, pero a algunos pacientes les gusta revelar algunos detalles sobre su vida. En el tratamiento en grupo, esto puede ayudar a los pacientes a sentirse más próximos unos a otros. Sin embargo, también requiere una supervisión cuidadosa para asegurarse de que los pacientes no dan información que pueda provocar a otros. Si hay signos de provocación, el terapeuta puede restablecer la seguridad en el grupo redirigiendo al paciente. El terapeuta puede explicar que tal material es muy importante, pero que puede alterar a otros en el grupo, y que por lo tanto las necesidades individuales se discutirán primordialmente en la terapia individual. En la sección "Pautas del tratamiento" del Capítulo 2 encontrará sugerencias para hablar sobre el trauma. + Además de educarlos sobre el TEPT, el objetivo es ayudar a los pacientes a que se sientan validados. Aquí se incluyen ideas como "El trauma no es tu culpa" y "Tus síntomas no son locura", así como el mostrar un respeto general hacia los síntomas de los pacientes, teniendo en cuenta sus vivencias. + Permítales a los pacientes que decidan qué es lo que les resultó traumático. A Algunos pacientes, su raza o identidad étnica minoritaria puede resultarles traumática; otros pueden considerar que un divorcio fue traumático. Usted puede que quiera mencionar la definición técnica de "trauma" (que supone amenaza, presencia o experimentación de daño físico real), pero esto es menos importante que reconocer las vivencias del paciente. Por el contrario, si un paciente pasó por un acontecimiento que corresponde con la definición de "trauma" pero no se siente contrariado por él, no insista en que debe haber sido doloroso; de hecho, recuerde que la mayoría de los traumas no resulta en TEPT (Kessler y otros, 1995).

Hoja suelta 2: Conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias

Temas del tratamiento

118

Objetivo q

Investigar la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Revisar los puntos clave. Pídales a los pacientes que resuman los puntos principales de la hoja suelta; por ejemplo, "¿Qué crees que está tratando de comunicar la hoja suelta?" *

Debate

• • • •

"En tu opinión, ¿qué relación hay entre el TEPT y el abuso de sustancias?" "Para ti, ¿fue el uso de sustancias una manera de hacerle frente al TEPT?" "¿Qué sientes al ver la relación entre los dos desórdenes?" "Establecer la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias, ¿puede ayudarte a recuperarte?"

Sugerencias + Para los pacientes, la información sobre el TEPT y el abuso de sustancias es menos importante que relacionar el material con sus propias vivencias. Por lo tanto, mantenga el

debate en el terreno personal y concéntrese en patrones que los pacientes ven en sí mismos. + En el tema Cuando las sustancias te controlan encontrará hojas sueltas adicionales y tenias relacionados con la relación entre el TEPT y el abuso de sustancias.

Hoja suelta 3: Usar la compasión para recuperar el poder

Objetivo Ayudar a los pacientes a "recuperar el poder" al contemplar el TEPT y el abuso de III sustancias con compasión.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes ** Ensayo. Pídale a un paciente que identifique una situación específica en la cual la compasión podría ser apropiada; luego haga que el paciente la practique en voz alta. Por ejemplo, pregúntele: "La última vez que estuviste furioso contigo mismo por tener problemas con el TEPT, ¿cómo podrías haber hablado contigo mismo de una manera compasiva?" *

Debate

• "¿Cómo podría ayudarte a recuperarte la compasión con el TEPT y el abuso de sustancias?" • "Culparte a ti mismo por el TEPT o el abuso de sustancias, ¿cómo impide tu mejoría?" • "¿Puedes pensar en alguna manera en la que los síntomas del TEPT y el abuso de sustancias te sirvieron para hacer frente? ¿Piensas que puedes aprender a hacerles frente con seguridad ahora, sin sustancias?"

Sugerencias +

Siempre que sea posible, practique con los pacientes la compasión, en voz alta, en vez

de hablar de ello de una manera abstracta. + Tenga en cuenta que el TEPT y los síntomas de abuso de sustancias no deberían ser interpretados como "positivos" en el presente. Por ejemplo, un terapeuta le dijo a un paciente:

"¡Es genial que tú te disocies; te proporciona tiempo para ti mismo!". De hecho, nadie quiere tener estos síntomas. La perspectiva compasiva es que los síntomas cumplieron un papel

TEPT: Recuperar el poder

119

funcional: ayudar al paciente a sobrevivir; pero el objetivo ahora es encontrar maneras de hacer frente de una manera segura para reduzca tanto el TEPT como el abuso de sustancias. Algunos terapeutas tienen problemas para encontrar la manera de que los pacientes reinterpreten los síntomas con compasión, y sin darse cuenta mandan un mensaje confuso al sugerir que los síntomas "están bien". Trate de pensar en sus respuestas con anticipación. + Sea consciente de que la compasión puede ser imposible en este punto, o puede provocar sentimientos negativos. Si un paciente no puede ser compasivo, usted puede tratar de

ayudarle, pero no es necesario hacerlo a la fuerza. Quizá sea suficiente con insistir en que se hace más fácil con el tiempo si se persevera en la mejora. + La idea básica es que cuando los pacientes son amables consigo mismos, tienen más motivación y más energía para cuidarse. La recuperación es trabajo arduo y una forma de

hacerla posible es ser muy comprensivo con uno mismo para darse ánimo. Puede que te ayude esta analogía con la pedagogía infantil: "Si tú estuvieras enseñando a los niños a cuidarse a sí mismos, ¿serías amable o les gritarías?"

Hoja suelta 4: Problemas del TEPT a largo plazo

Objetivo q

Ayudar a los pacientes a entender el impacto a largo plazo de un trauma grave.

Advertencia clínica Al probar este tratamiento, se llegó a la conclusión de que mientras la mayoría de los pacientes se beneficiaban al leer la Hoja suelta 4, en alguna ocasión algun paciente se alteró al leerla (sintió deseos de usar sustancias, se desmoralizó al ver tantos problemas). Déles a los pacientes la opción de leerla o no leerla y, si alguien se altera, detenga la lectura, valide sus sentimientos y reencáucela hacia temas seguros. No hay ningún problema en omitir esta hoja suelta si es necesario.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * *

Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que revisen los problemas que tienen. Debate

• "¿Cómo te sientes al ver que estos problemas son parte de tu TEPT?" • "¿Cuáles son los problemas relacionados con el TEPT que te interesa trabajar en este tratamiento?" • "¿Por qué son estos problemas reacciones comprensibles al trauma?"

Sugerencias +

Esta hoja suelta es pertinente en particular para las víctimas de abuso infantil crónico.

Los síntomas descritos en la hoja suelta están relacionados con el diagnóstico de "DESNOS," o "trastornos de estrés extremo no especificados de otra manera". Este diagnóstico se ha sugerido como más preciso que el diagnóstico estándar del TEPT para las víctimas de abuso grave de menores que hay en el DSM-IV (Herman, 1992). + Insista en que estos problemas pueden mejorar. No importa desde hace cuánto que los tengan, todos se pueden cambiar y mejorar.

Casos difíciles "Nunca me recuperaré del TEPT".

120

Temas del tratamiento

"No puedo hablar conmigo mismo compasivamente; me odio demasiado". "Cuando leo acerca del TEPT me dan ganas de quemarme". "Las sustancias me ayudan con el TEPT". "¿Cómo va a impedir la compasión que yo use crac?"

Cita literaria

"No es tu culpa haber caído, pero levantarte es tu responsibilidad". —

Jesse Jackson

(líder político estadounidense del siglo XX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 121

TEPT: Recuperar el poder

HOJA SUELTA 1

¿Qué es el TEPT? TEPT es la abreviatura de "trastorno de estrés postraumático" , una colección de problemas emocionales que pueden ocurrir después de que alguien ha experimentado un acontecimiento terrible, de gran tensión. TEPT significa:

"trastorno "reacción"

de de

estrés "ansiedad"

post "después" del

traumático" "trauma"

* ¿Tienes tú TEPT? Comprueba uno a uno ( 3) los puntos que hay a continuación y que se pueden aplicar a tu caso. 1.

2. 3.

Sobreviviste a un trauma: un acontecimiento fuera de tu control en el cual tú experimentaste o fuiste testigo de una amenaza física (p. ej., abuso sexual, abuso físico, combate en la guerra, presenciar un asesinato, sobrevivir a un huracán, accidente automovilístico). En tu respuesta al trauma hubo una impotencia intensa, miedo u horror (o, si eras un niño cuando ocurrió, comportamiento inquieto o desorganizado). Después del trauma, tuviste cada uno de los siguientes problemas durante más de un mes: + INTRUSIÓN: El trauma vuelve de nuevo a tu mente aun cuando no lo quieres, como en las pesadillas, los flashbacks o las imágenes. + TRATAR DE EVITARLO: Entumecimiento, sentirse ausente, evitar cualquier recuerdo del trauma. + EXCITACIÓN: Sentirse "alterado" (p. ej., problemas para dormir, alarmarse con facilidad, ira). + FUNCIONAMIENTO REDUCIDO: Problemas con las relaciones, el trabajo u otras áreas importantes de tu vida.

Nota: Tienes TEPT si experimentaste uno a uno todos los puntos anteriores. TIPOS DE TEPT Hay dos tipos de TEPT. El "TEPT simple", resultado de un solo incidente (como un accidente automovilístico o un tornado), en general ya como adulto. El "TEPT complejo", causado por varios incidentes, como violencia doméstica o abuso infantil en curso. Tiene un ámbito de síntomas más amplio, incluyendo autolesiones, suicidio, problemas de disociación (perder el tiempo), relaciones, memoria, sexualidad, salud, ira, vergüenza, culpabilidad, entumecimiento, pérdida de fe y confianza y sentirse dañado. MÁS ACERCA DEL TEPT... * Tus síntomas de TEPT son normales después de lo que has pasado. ¡Tú no estás loco, eres débil o malo! Por esa razón, el TEPT ha sido designado como "una reacción normal a acontecimientos fuera de lo normal". * El TEPT se considera un trastorno de ansiedad porque se caracteriza por un sentimiento abrumador de ansiedad durante o después del trauma. Es una énfermedad psiquiátrica, pero, sin duda, tiene curación. * Porcentages de TEPT: El 61 % de los hombres experimentan trauma en su vida, y el 5 % desarrolla TEPT; entre las mujeres, el 51 % experimenta trauma y el 10 % desarrolla TEPT. ¿Por qué algunas personas desarrollan TEPT después del trauma y otras no? Esto no se sabe a ciencia Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

122

HOJA SUELTA 1

TEPT: Recuperar el poder

cierta , pero algunos factores de riesgo incluyen trauma más severo, o repetido y/o anterior; pobreza; padres que tuvieron TEPT; y vida con estrés. * La información sobre el TEPT es relativamente reciente. Fue estudiado primero en soldados que habían estado en combate. Más tarde, se comprendió que aparecía en muchos acontecimientos terribles (p. ej., abuso sexual y físico, desastres naturales). El TEPT fue agregado a la lista oficial de trastornos psiquiátricos muy recientemente, en 1980. Se está aprendiendo mucho sobre él constantemente porque es muy importante. * Es posible curarse de un trauma grave. Algunas personas famosas que lo tienen son Oprah Winfrey (personalidad de la TV), Melanie Griffith (actriz) y Maya Angelou (escritora).

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 123

HOJA SUELTA 2

TEPT: Recuperar el poder

Conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias El TEPT y el abuso de sustancias están estrechamente relacionados en muchas personas, pero esta relación con frecuencia no se reconoce. Ofrecemos a continuación alguna información que puede serte útil. ♦

¡No estás solo! Entre las personas que abusan de sustancias, el TEPT es uno de los

diagnósticos duales más comunes. Entre las mujeres que están en tratamiento por abuso de sustancias, del 30 % al 59 % tiene TEPT en ese momento. Entre los hombres que están en tratamiento por abuso de sustancias, del 11 % al 38 % tiene TEPT en ese momento. Hay muchas razones por las que las personas con TEPT abusan de sustancias: Para ♦ ganar acceso a los sentimientos o a los recuerdos, o lo opuesto: para escapar de sentimientos o recuerdos; para sobrevivir otro día; para compensar el dolor del TEPT; para suicidarse "despacio; porque crecieron con abuso de sustancias en la familia; porque el cuidado de su cuerpo no les preocupa. Las personas con TEPT y abuso de sustancias tienden a abusar de las sustancias más ♦ peligrosas: cocaína y narcóticos. Diferencias entre los sexos: Las mujeres con TEPT y abuso de sustancias generalmente ♦

sufrieron abuso físico y/o sexual durante la infancia; los hombres con ambos trastornos generalmente experimentaron victimización criminal o trauma de guerra. ♦

Dos de los temas principales en ambos trastornos son el

secretismo y el control.

"Secretismo" quiere decir que tú puedes sentir vergüenza y puede que tengas deseos de mantener tus problemas en secreto (p. ej., los traumas que tú experimentaste, la cantidad de sustancia que usas). "Control" se refiere a la idea de que, por culpa del trauma y del abuso de sustancias, sientes que has perdido el control. En el TEPT, ocurrió un acontecimiento terrible que tú ni escogiste ni querías; en el abuso de sustancias, has perdido el control sobre capacidad para dejar de usarlas. Aprender a ser honrado y a recobrar el control son, por lo tanto, importantes para curarte. Cada trastorno hace que el otro sea más probable. Si tienes TEPT, corres un riesgo ♦ mayor de abusar de sustancias. Si abusas de sustancias, corres un riesgo mayor de trauma. Por lo tanto, es importante que intentes mantenerte seguro para evitar más trauma y abuso de sustancias. La relación entre el TEPT y el abuso de sustancias es compleja. El uso de sustancias ♦ puede aumentar o disminuir los síntomas del TEPT. Pero la abstinencia de sustancias también puede aumentar o disminuir los síntomas del TEPT. Trata de darte cuenta de los patrones que ocurren en tu caso. Llegar a conocer la relación que hay entre los dos trastornos en tu caso puede ayudarte a sacarle más provecho al proceso de recuperación. ¿Por qué ocurren a la vez el TEPT y el abuso de sustancias? Cuatro patrones son ♦ comunes: 1. El TEPT puede conducir al abuso de sustancias. Para superar los terribles síntomas del TEPT, puedes usar sustancias para "automedicarte", para tratar de sentirte mejor. Por ejemplo, puede que hayas empezado a usar alcohol para conciliar el sueño por la noche. 2. El abuso de sustancias puede conducir al TEPT. Si abusas de sustancias, puedes ser vulnerable en situaciones traumáticas peligrosas porque tu "guardia está baja" o porque tu autoestima es baja: por ejemplo, te emborrachas en un bar y vas a casa con un desconocido que te asalta. 3. El TEPT y el abuso de sustancias pueden haber ocurrido a la vez. Algunas personas han crecido en hogares donde los familiares abusaban de sustancias y se lastimaban entre ellos. 4. El TEPT y el abuso de sustancias pueden estar conectados en una "espiral descendente". El TEPT te puede inducir a usar sustancias; al usar sustancias, aumentas el Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 124

HOJA SUELTA 2

TEPT: Recuperar el poder

de trauma; si sufres más trauma, puede que uses más sustancias a las que tengas que "hacer frente"... etcétera. riesgo

Prioridades generales en este tratamiento:

*Eliminar el uso de sustancias

*Aprender a gestionar el TEPT

* Protegerte y alcanzar la seguridad

¡Puedes curarte tanto del TEPT como del abuso de sustancias!

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da penniso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 125

HOJA SUELTA 3

TEPT: Recuperar el poder

Usar la compasión para recuperar el poder Tener compasión por el TEPT y el abuso de sustancias es una forma de "recuperar el poder". Uno de los aspectos más preocupantes del TEPT y el abuso de sustancias es la impotencia que sientes hacia ellos: te controlan a ti en vez de controlarlos tú. "Compasión" significa aceptarte a ti mismo y respetarte. Lo contrario de compasión es dureza. En vez de culparte a ti mismo, el objetivo es entender y realmente escucharte a un nivel profundo. Esto puede facilitar la cura del TEPT y del abuso de sustancias. La compasión puede parecer muy difícil de conseguir. Es más fácil rendirse y odiarse, especialmente si creciste en una familia en la que te trataron así. Con el TEPT y el abuso de sustancias, puede que te veas a ti mismo como una persona enferma, dañada, débil, loca, mala o perezosa. Puede que algunas personas te vean así también. Sin embargo, es útil que entiendas el TEPT y el abuso de sustancias como intentos de supervivencia y para hacerles frente. Se ha dicho que "estos síntomas simultáneamente encubren y revelan sus orígenes; disfrazan el idioma para hablar de secretos demasiado terribles para las palabras" (Herman, 1992, p. 96). Esto no quiere decir que el TEPT y el abuso de sustancias deban continuar. De hecho, el objetivo principal de este tratamiento es ayudarte a superar el TEPT y al abuso de sustancias aprendiendo formas seguras de hacerles frente. Pero es aconsejable entender el TEPT y el abuso de sustancias como signos de angustia. Es como tener fiebre cuando estás enfermo: te indica que necesitas obtener ayuda y cuidarte bien. COMPASIÓN POR TU TEPT El TEPT puede entenderse como un intento de la mente y el cuerpo por sobrevivir un trauma abrumador. Es posible que los síntomas del TEPT te hayan ayudado a "desconectarte" del terrible trauma... a protegerte de más daño... a tratar de obtener el control de una situación incontrolable... a sentirte más seguro... a adaptarte a tu ambiente... a que las personas se den cuenta de tu dolor. Ejemplos de síntomas de TEPT entendidos con compasión Pensamientos suicidas Análisis sin compasión.. "Estoy desesperado. ¿Por qué soy así? Ya debería de haberlo superado." Análisis compasivo: "Es mi manera de obtener más control, elegir entre la vida o la muerte. En la terapia puedo aprender otras maneras de obtener control, pero los pensamientos suicidas tienen sentido después de lo que he pasado." Problemas de relación Análisis sin compasión: "Soy antipático. Me merezco lo que me ha sucedido. Soy una mala persona". Análisis compasivo: "Aprendí a no confiar en las personas, y me ha ayudado a sobrevivir. Puedo seguir dedicándome a las asuntos de las relaciones, pero necesito respetarme a mí mismo y el por qué tengo estos problemas". * Escribe una opinión sobre los añalisis "sin compasión" y "compasivo"aplicados a m TEPT. (Continúa en el reverso si necesitas más espacio). Análisis sin compasión: Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 126

HOJA SUELTA 3

TEPT: Recuperar el poder

Análisis compasivo:

COMPASIÓN POR TU ABUSO DE SUSTANCIAS El abuso de sustancias puede ser comprendido como un intento mal dirigido de hacerle frente al TEPT y a otros problemas. El uso de sustancias puede haber sido una forma de reducir el dolor... conciliar el sueño... los sentimientos negativos de escape... olvidar el pasado... superar el día... acceder a sentimientos o recuerdos que sabes que están allí... tratar de sentirte normal... mostrarle a la gente lo mal que te sientes porque no lo puedes expresar con palabras... compensar tu sufrimiento... obtener algún placer en la vida... tener la sensación de control... sentirte aceptado por la gente... deshacerte de la disociación y losflashbacks. Ver el ahuso de sustancias con compasión no quiere decir que "está bien usarlas", ni "Si las uso, puedo disculparme porque estaba tratando de calmar el dolor". Uno de los objetivos principales de este tratamiento es eliminar por completo el uso de sustancias. Si de verdad ves el abuso de sustancias con compasión, te esforzarás para eliminarlo por completo porque verás que, a largo plazo, sólo te trae sufrimiento y disfunción. Aunque "automedicarse" cuando se tienen problemas puede surtir efecto algunas veces a corto plazo, nunca surte efecto a largo plazo. Ejemplos de análisis compasivo del abuso de sustancias No pueden dejar de usar sustancias Análisis sin compasión: "Soy un fracaso tan grande. Mira en lo que me he convertido no tengo autocontrol; qué ruina". Análisis compasivo: "El abuso de sustancias ha sido una forma de tratar de ocuparme de los síntomas abrumadores del TEPT. He estado tratando de calmar el dolor. Ahora necesito aprender otras maneras de hacerle frente. El abuso de sustancias es una enfermedad y necesito ayuda". Mentir acerca del uso de sustancias Análisis sin compasión: "Soy un mentiroso sin remedio. Miento a mi pareja, a mis hijos, a mi doctor. Odio mi vida". Análisis compasivo: "Necesito dejar de mentir para poder recuperarme. Pero miento en mi abuso de sustancias porque tengo buenas razones: vergüenza, culpabilidad, me siento mal conmigo mismo. Necesito ayuda para superarlos". * Escribe una opinión sobre los añalisis "sin compasión" y "compasivo"aplicados a tu uso de sustancias. (Continúa en el reverso si necesitas más espacio). Análisis sin compasión:

Análisis compasivo:

FUERZA DE LA ADVERSIDAD Otra forma de ver el TEPT y el abuso de sustancias con compasión es reconocer los puntos fuertes que puedes haber desarrollado, "los regalos del sufrimiento". En general, el crecimiento más profundo ocurre al superar experiencias difíciles. Es posible que el TEPT y el abuso de sustancias te hayan dado la capacidad de sobrevivir en condiciones difíciles... imaginación y creatividad... profundidad... espiritualidad... sensibilidad hacia los demás... conciencia de los 127

HOJA SUELTA 3

TEPT: Recuperar el poder

extremos en la vida... habilidad para persistir a pesar del dolor y los contratiempos... aprecio por los animales, niños y personas fuera de lo normal... sensibilidad para el arte y la naturaleza. * ¿Notas algún punto fuerte en tu lucha con el TEPT y el abuso de sustancias? (Continúa en el reverso si necesitas más espacio.)

TEPT: Recuperar el poder

HOJA SUELTA 4

Problemas del TEPT a largo plazo Esta hoja es para las personas que ya conocen el TEPT y quieren información adicional acerca del impacto a largo plazo. Su lectura puede que no te resulte agradable, así es que pregúntale a tu terapeuta primero, y tampoco lo leas si te sientes demasiado vulnerable ahora: puedes esperar hasta que el tratamiento esté más avanzado. Si comenzaste a leerlo y te alteraste, no sigas. Además de la definición estándar del TEPT que hay en la Hoja suelta 1, en el TEPT se pueden presentar otros problemas, en especial entre las personas que han sido víctimas en repetidas ocasiones durante la infancia (Herman, 1992). Puede que tengas algunos y no otros. 1. Tu noción de ti mismo

• • • • •

Impotencia, dificultad para tomar la iniciativa Vergüenza, culpabilidad, culparte a ti mismo Sensación de estar siendo dañado Sensación de ser un forastero (p. ej., no ser normal, menos que humano) Sensación de alteración de la edad (sensación de ser muy viejo o muy joven)

2. Nociones distorsionadas del perpetrador • Preocupación por la relación con el perpetrador

• Creer que el perpetrador continúa teniendo todo el poder • "Síndrome de Estocolmo": Idealización del perpetrador, amor por esa persona, sentimiento de agradecimiento • Sensación de tener una relación sobrenatural o "predestinada" con el perpetrador • Aceptación de las ideas y creencias del perpetrador 3. Tu sentido de significado

• Pérdida de fe • Desesperación • Considerar que no tienes futuro (como no tener esperanza de tener una carrera, familia, • o hijos) 4. Tus relaciones

• • • • •

Tendencia a ser revictimizado (dificultad para protegerse contra las relaciones dañinas) Aislamiento Dificultad para tener relaciones profundas (desconfianza, conflictos, secretos) Tendencia a ven a otros como rescatadores, víctimas o perpetradores Tendencia a repetir patrones de relación problemáticos (llamada "representación")

5. Tu bienestar físico

• • • • •

Problemas con el sueño Problemas de salud más frecuentes de lo normal Problemas para comer Riesgo de contraer VIH/SIDA Abuso de sustancias

6. Gestionar tus sentimientos y tus comportamientos • Intentos y pensamientos suicidas

• Dificultad para tolerar la depresión y la ansiedad • Ira explosiva, dificultad para expresar la ira, o ambas Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 129

HOJA SUELTA 4

TEPT: Recuperar el poder

• Problemas con la sexualidad (relaciones compulsivas, sexualidad inhibida, confusión) • Alternancia entre un sentimiento de insensibilidad entumecido (sin sentimientos) y de pérdida del control (demasiado sentimiento) • Uso de métodos destructivos para hacer frente a los sentimientos (abuso de sustancias, autolesiones, destrucción de propiedad) 7. Tu memoria y tu percepción • Problemas de memoria (ningún recuerdo de sucesos traumáticos, o recuerdos abrumadores) • Disociación (sentirse "desconectada", "perdiendo el tiempo"); sensación de que no eres real, o de que estás fuera de tu cuerpo • Sensación de estar volviendo a vivir sucesos (1 lashbacks, pesadillas, preocupación con el suceso) 8. Otros trastornos emocionales

• • • •

Depresión Trastornos alimenticios Trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad Trastorno de la personalidad

Reconocimientos: Las hojas sueltas 1, 2 y 4 están inspiradas en Herman (1992), la Hoja suelta 1 está inspirada en la American Psychiatric Association (1994) y en artículos profesionales varios. Pídele a tu terapeuta que te ayude si quieres localizar cualquiera de estas fuentes.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 130

1

TEPT: Recuperar el poder

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que te haga progresar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas que hay a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidarte a ti mismo. la- Opción 1: Imagínate que una emisora de TV quiere entrevistarte para un documental: "Personas que sobrevivieron al TEPT y al abuso de sustancias" para inspirar a otros. El entrevistador dice: "Dinos qué puntos fuertes te han ayudado a sobrevivir". ¿Qué dirías tú? la- Opción 2: ¿Cómo puedes recuperar el poder? Identifica al menos un problema que tengas con el TEPT o el abuso de sustancias y cómo quieres superarlo. la- Opción 3: Trae a la siguiente sesión algo que, para ti, simbolice esperanza (quizá una foto de alguien importante para ti, un cuadro de un lugar que quieres visitar o un poema). la- Opción 4: Relee las hojas sueltas de la sesión de hoy y subraya el material que te motiva más para dedicarte a tu recuperación. /a- Opción 5: Escribe un diálogo en el que te hables a ti mismo de una manera compasiva acerca del TEPT y/o los problemas de abuso de sustancias.

131

A Conductual

Distanciamiento del dolor emocional (Estabilización)

A

á RESUMEN 1 Se repasa una poderosa estrategia conocida como "Distanciamiento del dolor emocional", para ayudar a los pacientes a distanciarse del dolor emocional. Se replantean tres tipos de estabilización (mental, física y de sosiego) por medio de un ejercicio experiencia] para demostrar las técnicas. El objetivo es desviar la atención hacia el mundo exterior, alejándose de los sentimientos negativos.

ORIENTACIÓN "Octubre es un mes aterrador para mí. Fue cuando pasé por un gran trauma. Recordar cosas me hace sentirme sucia. Cuando pienso en octubre, prefiero morir antes de enfrentarme a lo que me recuerda. Y... ¿Qué voy a hacer este año con octubre? Pues bien, espero poder distraerme y mantenerme en el presente". La estabilización también puede denominarse "centrarse", "mirar hacia afuera", "distracción" o "desapego sano". Es muy poderosa porque puede aplicarse a cualquier situación donde los pacientes hayan quedado atrapados por el dolor emocional (p. ej., provocado), y puede hacerse a cualquier hora, dondequiera, a solas, sin que nadie lo note. También puede usarlo un amigo solidario o un compañero emocional que pueda guiar al paciente cuando surja la necesidad. Se usa con mucha frecuencia para el TEPT, pero puede aplicarse también al abuso de sustancias. La estabilización es tan básica y simple que les proporciona una estrategia útil incluso a los pacientes más afectados. Si bien el método es simple, debe practicarse con frecuencia para que sea lo más efectivo posible. Es importante observar que la estabilización no es un ejercicio de relajación (p. ej., como en The Relaxation Response de Benson [1975]). Algunos pacientes con TEPT se ponen más ansiosos cuando practican técnicas convencionales de relajación (p. ej., "Cierra los ojos, concéntrate en la respiración"). Para los pacientes con TEPT, cerrar los ojos puede llevar a la disociación; concentrar la atención en la respiración, e incluso la palabra "relajación" pueden ser factores provocadores que les recuerden el abuso sexual. La estabilización es una estrategia muy activa que funciona por medio de la distracción y la conexión con el mundo exterior. A los pacientes se les pide que mantengan los ojos abiertos siempre. Le está enseñando al paciente a que preste 132

val .. .Nmyriz\

Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

133

atención a todo lo que pueda estar relacionado con el mundo que tienen delante y con el presente y, al hacerlo, reconocer que ahora mismo, en el presente, están a salvo. En el contexto del tema de hoy, puede ser útil recordarles a los pacientes que es necesario reducir los sentimientos abrumadores (cualquier sentimiento negativo por encima de 6 en una escala del O al 10). Al pasar de un nivel alto de sentimientos negativos a uno intermedio o bajo, serán más capaces de hacerles frente con éxito. Por ejemplo, un paciente habló de que se había enojado mucho con su primo porque dijo: "Ya es hora de que superes el trauma; deja de sentir lástima por ti mismo". Con la ira al 9 en una escala del O al 10, el paciente fue capaz de distanciarse del dolor emocional y reducirlo al 4, y se marchó del cuarto sin iniciar una gran pelea. El paciente pudo controlar la situación y ver la dureza del trato de su primo como "su problema", y no tuvo que usar drogas para hacerle frente. Por lo tanto, una de las mejores formas de gestionar los sentimientos negativos es reconocer que se puede controlar su ritmo y se pueden modular. Si son demasiado intensos, es posible hacer que la intensidad disminuya hasta un nivel más fácil de controlar. Con el paso del tiempo, la habilidad de los pacientes para afrontar sentimientos negativos puede mejorar, conforme aprendan a controlarlos mejor. Durante la sesión, el terapeuta guía a los pacientes en un ejercicio experiencial de estabilización para mostrar el impacto por medio de la experiencia directa, en vez de limitarse a hablar de él. Cuando ese ejercicio se hace correctamente, la mayoría de los pacientes lo encuentran de, cuando menos, alguna utilidad.

Contratransferencia Al igual que con todas las técnicas, la estabilización sólo puede surtir efecto si en verdad el terapeuta cree que es efectiva. Si lee el guión de Estabilización (Hoja A del terapeuta) sin ninguna convicción, los pacientes sentirán que las palabras están vacías de contenido, y es muy probable que no sea efectivo. Si no está seguro de si el método es efectivo, necesitará investigarlo más, antes (p. ej., en la supervisión, probándolo en otros pacientes primero, o probándolo usted mismo).

Reconocimientos La estabilización es un pilar principal del tratamiento de pacientes de trauma en McLean Hospital, y la autora aprendió muchas de las técnicas durante las sesiones de formación.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Recomendable: Lleve una grabadora y una cinta en blanco a la sesión, para grabar una cinta de 10 minutos del ejercicio de Estabilización. Se la puede dar al paciente para que practique en casa.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. Cita literaria (breve). Ver página 132. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy vamos a aprender un método muy eficaz, pero simple, para gestionar el dolor emocional; se llama `estabilización — . Como sugiere la cita, no importa lo mal que lo estés pasando, es importante mantener la perspectiva". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). 2.

Temas del tratamiento

134

a. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta, Usar la estabilización para distanciarse del dolor emocional. b. Ayude a los pacientes relacionar esta estrategia con los problemas actuales y específicos que tengan. Encontrará sugerencias en el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. 4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Enseñar la estabilización como un conjunto de técnicas sencillas pero muy efectivas para distanciarse del dolor emocional. q Lleve a cabo durante la sesión un ejercicio experiencial sobre el distanciamiento del dolor emocional (y, si es posible, grábelo en una cinta para que los pacientes puedan practicar en casa). q Investigue cómo la estabilización puede aplicarse a los problemas cotidianos de los pacientes (deseos de droga, etc.).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Haga una demostración de estabilización en la sesión. Recomendamos esto encarecidamente, ya que es la mejor manera de que los pacientes vean cómo funciona el distanciamiento del dolor emocional y para que los pacientes experimenten por sí mismos qué partes les son útiles. Encontrará un guión completo que usted puede usar para la demostración en el La hoja del terapeuta de este tema. Asigne tiempo suficiente para hacer el ejercicio y analizarlo luego (al menos 35 minutos). Grabe una cinta para que los pacientes practiquen la estabilización en casa. Esto puede * hacerse bien grabando la demostración de la sesión o, para la terapia individual, bien haciéndosela a la medida al paciente. Pedirle al paciente que comparta la cinta con un compañero o compañera emocional seguro (p. ej., esposo, patrocinadora de A A), que pueda ayudar con la estabilización cuando sea necesario, también puede ser muy útil. *• Debate • "¿Cuál de las técnicas de estabilización crees que pueden serte más útiles?" • "Cuando te comportaste de una manera arriesgada la semana pasada, ¿piensas que la estabilización podría haberte ayudado?" • "¿Hay alguna técnica de estabilización que a te gustaría agregar a la lista?" • "¿Por qué es importante distanciarse del dolor emocional?" • "¿Cuándo podrías usar la estabilización la próxima semana? Por ejemplo, ¿cómo usarías la estabilización si tuvieras muchos deseos de usar una sustancia? ¿Y un flashback? ¿Ira? ¿Un ataque de pánico?" • Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que marquen la hoja suelta "¿Hay alguna estrategias que te atraiga? Haz una marca al lado". "¿Hay alguna que ya hagas que te resulte útil? Pon una estrella al lado". Los pacientes pueden ignorar las estrategias que no las atraigan. * Formato pregunta-respuesta. Puede hacer preguntas para ver si los pacientes han aprendido a distanciarse del dolor emocional lo suficiente como para usarlo de una manera efectiva. Pregúnteles, "¿Puedes nombrar tres formas de estabilización?"; "¿cuánto tiempo debería durar la estabilización?"; "¿por qué mantienes los ojos abiertos durante el distanciamiento del dolor emocional?"; "¿puedes hacerlo si hay gente alrededor?"; "¿la estabilización es lo mismo que los ejercicios de relajación?"; "¿cómo puedes saber si la estabilización surtió efecto?"; "si la estabilización no surte efecto cuando la pruebas tú, ¿qué puedes hacer para hacer que funcione?".

Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

135

Sugerencias + Introduzca brevemente la demostración en la sesión para que los pacientes no se inquieten o asusten (ya que en la mayoría de los temas de este tratamiento no se hacen ejercicios como éste en la sesión). Por ejemplo, diga: "Hoy vamos a concentrarnos en un conjunto de estrategias simples pero muy efectivas para distanciarse del dolor emocional. Se llama `estabilización'. ¿Ha oído alguien hablar de esto? Me gustaría llevar a cabo una breve comprobación de 10 minutos de la estabilización y luego hablar sobre cómo les fue a ustedes. ¿Les parece bien?" + Relacione la estabilización con los problemas de los pacientes fuera de las sesiones. Practique e investigue qué utilidad puede tener la estabilización en situaciones específicas (p. ej., "¿Cómo puedes usar la estabilización si tienes muchas ganas de beber alcohol?"; "¿Cómo puedes usar la estabilización si tienes ganas de lastimarte?", etc.). + Ocasionalmente un paciente puede mostrarse ansiosa durante la demostración en la sesión. Esto puede manifestarse por medio de bromas, risas o burla del ejercicio. En una sesión individual, puede que usted desee dirigirse a ello preguntándole al paciente si el ejercicio le provoca ansiedad, procesando esos sentimientos y regresando al tema luego. En una sesión en grupo, se sugiere que el terapeuta limite tal comportamiento con amabilidad, porque si no el ejercicio puede echarse a perder. Por ejemplo, podría decir: "Este ejercicio puede crearles ansiedad a algunas personas. Por favor traten de seguir el ejercicio y permitir que las demás sigan con él también. Tienen permiso para salir del cuarto si no quieren hacerlo. Podrán entrar una vez que el ejercicio haya terminado, dentro de unos minutos". + Procure no dejar que el debate se centre con exceso en lo que no es útil. Más bien, después de indicar que una estrategia particular de estabilización puede que no funcione con algunas personas, ayude a los pacientes a que tomen nota de métodos que ellas aún no hayan probado, y en maneras de conseguir que el distanciamiento del dolor emocional sea más efectivo. Ningun paciente ha probado todas las estrategias, así que siempre queda espacio para nuevos intentos, aun si la estabilización no le resultó útil a un paciente en esta sesión (o en la vida hasta ese momento). + Anime a los pacientes a usar el término que prefieran para el distanciamiento del dolor emocional. Por ejemplo, para aviadores veteranos, "conexión" puede significar algo relacionado con las comunicaciones por radio; quizá un término como "concentrarse" les resulte más útil. + Puede que desee tratar que los pacientes ganen acceso a un sentimiento negativo antes de iniciar el ejercicio de estabilización. Esto puede hacer que el ejercicio sea más efectivo. En el tema Hacer frente a factores provocadores, se describe esto con detalle. Sin embargo, observe que esto sólo debe hacerse en la terapia individual y no en la de grupos (en la que podría provocar a los pacientes). + Grabe una cinta de estabilización. Grabe una cinta de estabilización para que el paciente la escuche en casa. Puede usar el guión (Hoja del terapeuta), o el terapeuta la puede hacer a la medida según las preferencias de los pacientes. La cinta se puede grabar en la sesión, con el terapeuta y/o el paciente grabando declaraciones sobre la estabilización. Más adelante, el paciente también puede añadir a la cinta declaraciones de familiares y amigos seguros sobre el distanciamiento del dolor emocional. Nota: Si hace una cinta en una sesión en grupo, no se debe incluir ningún nombre, por razones de confidencialidad. Copie la cinta y déle una a cada paciente en la siguiente sesión.

Casos difíciles "Puedo hacer la estabilización si tú la diriges, pero no yo sola". "Pero pensé que es importante afrontar mis sentimientos, no distanciarme de ellos". "Por "distanciarme del dolor', ¿quieres decir disociación?"

Temas del tratamiento

136

* "Sí, surte efecto, pero nunca me acuerdo de hacerlo": * "Estas cosas son paparruchas".

ti

1

\-NOP■ VE\ _"-YERAPE\S

Dks_anciwse del dolor emocional ( Estabilización)

Guión para una demostración de una sesión de Estabilización Pregúnteles a los pacientes que evalúen el nivel de sus sentimientos negativos antes del ejercicio. "Antes de iniciar este ejercicio, fíjense en cómo se sienten ahora. Si tuvieras que evaluar tus sentimientos negativos en una escala del O al 10, 10 siendo lo peor, ¿cómo te encuentras de mal ahora? La evaluación de los sentimientos se hace para ver si la Estabilización es un buen remedio para reducir los sentimientos negativos; evaluaremos de nuevo los sentimientos después del ejercicio". Pídale a cada paciente que indique un número, y escriba sus respuestas. Indíqueles a los pacientes que le den un número, en vez de describir sus sentimientos. Oriente a los pacientes sobre el distanciamiento del dolor emocional. "A muchas personas :con TEPT el distanciamiento del dolor emocional les resulta muy útil. En el distanciamiento del dolor emocional, el objetivo es dirigir la atención hacia el mundo exterior, para cambiar de dirección y dejar el mundo interior de sentimientos negativos. Tú puedes dejar atrás el dolor emocional y distanciarte de él. Si notas que diriges la atención hacia los sentimientos negativos, trata de olvidarte de ellos, y que desaparezcan como las hojas que caen cuando son arrastradas por la brisa. Vuélveles la espalda, y dirige la atención hacia el mundo exterior, con más empeño todavía. Quizá quieras referirte a este proceso como "cambiar el canal", como en la televisión, 1: donde puedes cambiar el canal para obtener un programa diferente. Mantén siempre los ojos abiertos entero y examina el cuarto tanto como gustes. Recuerda que el control lo tienes siempre léztú. Y trata de no juzgar las cosas; sólo toma nota de qué "es". Te daré instrucciones sobre la á estabilización durante unos 10 minutos. Probaremos tres tipos de Estabilización: La estabilización -mental, la estabilización física y la estabilización tranquilizadora. Mira a ver qué tipos te dan mejor resultado. También haré preguntas simples". Para la terapia individual: "Por favor, contesta a las preguntas en voz alta". Para la terapia en grupo: "Por favor, contesta a las preguntas en silencio, para ti mismo". Estabilización mental. "Comienza por recordarte a ti mismo que tú estás segura. Tú estás aquí en terapia, hoy es (p. ej., lunes), y estás en el Hospital (o la clínica, etc.). Ahora tratemos de imaginar que hay una barrera entre ti y todos tus sentimientos negativo. Imagínate que haces un bulto con tus sentimientos negativos y que los metes dentro de un contenedor. Después, piensa en algo que puedas interponer entre tú misma y ese contenedor de sentimientos negativos. Quizá sea una pared, una armadura o una gran pradera en el campo: -. cualquier cosa que cree una distancia de seguridad entre tú y tus-sentimientos negativos. ¡Muy bien! Dirijamos ahora la atención hacia el cuarto. Mira alrededor de} cuarto. Nombra tantos colores corno puedas. Bien. Ahora nombra tantos objetos como puedas: ¿Cuántas sillas hay allí? ¿Hay t. cortinas? ¿Cuántas ventanas? Mira por la ventana. ¿Hace buen tiempo afuera? Bien. ¿Hay cuadros o carteles? Si es así, escoge uno y descríbelo, sin juzgarlos sino describiendo todo lo que puedas sobre él: los colores, las formas, el contenido, ¡Excelente! 1De qué color es la alfombra o el piso? ¿Cuántas puertas hay allí? Las luces, ¿son fluorescentes céamarillas? ¿De qué color es la 17pintura de las paredes? ¿Ves alguna palabra impresa en algún lugardel cuarto (en un cartel o una -r cubierta de un libro)? Si es así, lee cada letra al revés (precisamente, las lees al revés para prestar atención sólo a las propias letras, como si vieras esas letras por primera vez). ¡Fenomenal! Luego vamos a tratar de nombrar algunos datos. Dime los nombres de ciudades, tantas comw; puedas nombrar. ¡Genial! Ahora, trata de nombrar todos los equipos que puedas recordar. ¿Y programas de televisión? Nombra tantos como puedas. Ahora piensa en el número 100; sustrále y piensa en el número nuevo; sustrae 5 otra vez, y piensa en ernúmero nuevo. No te preocupel si no te salen las matemáticas; sigue adelante". Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 137

1 o 138

Temas del tratamiento

Estabilización física. "Ahora vamos a probar métodos físicos de estabilización. Por favor, sigue mis instrucciones. Piensa en tus pies sobre el piso. Están, literalmente, en la tierra, conectados al piso. Mueve los dedos del pie dentro de tus zapatos. Con cuidado, clava tus talones en el piso para conectar con la realidad física aún más. Bien. Ahora, toca la silla: Dime todo lo que puedas sobre ella: ¿De qué material está hecha? Ahora toca la mesa (o el escritorio): ¿De qué está hecha? ¿Está más fría o más caliente que la silla? Bien. Ahora, busca algún objeto que esté cerca; quizá una pluma, o tus llaves o algo de aquí, del escritorio. Agárralo y sujétalo, y di todo lo que puedas acerca del objeto: de lo que está hecho, lo que pesa, si está frío o caliente, de qué color es. Ahora aprieta los puños; siente la tensión en las manos cuando lo hagas. Ahora, abre los puños. Bien. Ahora, junta las palmas de las manos, con los codos al lado; haz tanta presión como puedas. Dirige toda la atención a las palmas. Ahora, relájate. ¡Excelente! Ahora, agarra la silla tan fuerte como puedas; luego, después de algunos momentos, suéltala. Por último, comienza a girar la cabeza en redondo unas cuantas veces. Excelente". Estabilización tranquilizadora. "Ahora, sigamos adelante y probemos la Estabilización tranquilizadora. Empecemos con los favoritos. Piensa en tu color favorito: ¿Qué color es? Bien. Piensa en tu animal favorito: ¿Qué animal es? Piensa en tu programa de televisión favorito: ¿Qué programa de TV es? Excelente. Ahora, piensa en tu estación del año favorita: ¿Qué estación es? Ahora, piensa en tu momento favorito del día. ¿Qué parte del día es? Piensa en una persona favorita; puede ser alguien que conozcas, o podría ser una persona famosa. Imagínate a esa persona. ¡Bien! Si quieres, piensa en una de tus canciones favoritas, animada, y trata de recordar la melodía y la letra". Déles a los pacientes por lo menos un minuto para que hagan esto. "Ahora, trata de pensar en un lugar seguro. Con los ojos abiertos aún, piensa en un lugar que te parezca muy seguro, tranquilo y pacífico: Tal vez la playa, las montañas, un paseo en la ciudad, un cuarto favorito o un parque. Si tú no puedes pensar en un lugar seguro, no te preocupes. Simplemente, presta atención a este cuarto, ya que aquí estamos a salvo. Bien. Ahora, trata de percibir todo lo posible sobre tu lugar seguro. Fíjate en todo lo que te gusta de él: colores, texturas, impresos; y la seguridad y la calma del lugar. Bien. Has hecho un trabajo excelente". Continúe hasta que hayan pasado 10 minutos. Pídales a los pacientes que reevalúen sus sentimientos negativos después del ejercicio. "Ahora, reevalúa tus sentimientos negativos siguiendo una escala del O al 10 (10 es lo más negativo)". Compruebe si las evaluaciones de los pacientes han cambiado de sus evaluaciones iniciales. COMENTE CON LOS PACIENTES SU REACCIÓN A LA DEMOSTRACIÓN DEL CONTACTO CON LA REALIDAD Antes y después de las evaluaciones. Pídales a los pacientes que observen si las evaluaciones han cambiado después del ejercicio. Para la terapia de grupo, quizá quiera resumir las evaluaciones de los pacientes; por ejemplo: "La mayoría de ustedes bajó por lo menos un punto o dos. Algunas bajaron 4 puntos", etcétera. Investigue las opiniones de los pacientes con respecto al distanciamiento del dolor emocional. Por ejemplo, pregunte: "¿Qué te gustó y qué no te gustó acerca de la Estabilización?

¿Qué tipo de Estabilización te resulta más útil? ¿Cómo te sentiste después del ejercicio? ¿Fuiste capaz de concentrarte durante el ejercicio? ¿Tuviste problemas con alguna de las partes del ejercicio? ¿Te resultó especialmente útil alguna de las partes?" Felicite a los pacientes que hayan tenido algo de éxito (p. ej., "Está muy bien que pudieras concentrarte en eso"). Si los pacientes tienen una actitud negativa, acéptela, y trate de procesarla (ver más adelante).

1

a

Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

HOJA DEL TERAPEUTA

Comenten cómo la estabilización puede ayudar en situaciones especificas. Por ejemplo, ¿cómo puede usarse cuando se tienen deseos de drogas? ¿Cuando quieres lastimarte a ti mismo o a otros? ¿Cuando te sientes furioso? ¿Cuando estás enfadada? Trate de usar ejemplos específicos relacionados con la vida diaria de los pacientes. Procese las reacciones negativas. La "comprobación" de si la estabilización ha sido útil es la evaluación emocional que forma parte del ejercicio experiencia]. De vez en cuando, la valuación de un paciente no mejora. Si esto ocurre, asegúrese de procesarlo, por ejemplo preguntándoles a los pacientes qué piensan ellas que se podría hacer para que sea más efectiva la próxima vez y examinando la hoja suelta para buscar ideas. A menudo, lograrlo es cuestión de practicar más, seleccionar los métodos de Estabilización que atraen a esa paciente en particular o probar las técnicas avanzadas de Estabilización que hay en la hoja suelta (Ver la sección "¿Qué ocurre si estabilización no surte efecto?"). Ve también las "Sugerencias" en el "Contenido de la sesión" para el tema del hoy.

139

Cita literaria

"Ningún sentimiento es final". — Rainer Maria Rilke (poeta alemán del siglo XX)

HOJA SUELTA

Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

Usar Estabilización para Distanciarse del dolor emocional ¿QUÉ ES ESTABILIZACIÓN? Estabilización es un conjunto de estrategias sencillas para distanciarse del dolor emocional (p. ej., deseos de droga, impulsos para autolesionarse, ira, tristeza). La distracción surte efecto al concentrarse en los aspectos externos del mundo exterior, en vez de hacia los aspectos internos, hacia la propia persona. También puedes pensar en ello como "distracción", "concentración", un "lugar seguro "mirar hacia el exterior" o "un distanciamiento sano". ¿POR QUÉ HACER ESTABILIZACIÓN? Cuando el dolor emocional te abrume, necesitas una forma de distanciarte a fin de que puedas controlar tus sentimientos y permanecer seguro. ¡Mientras hagas estabilización no puedes usar sustancias o lastimarte! Estabilización "te ancla" en el presente y en la realidad. Muchas personas con TEPT y abuso de sustancias tratan de superar el "sentir demasiado" (emociones y recuerdos abrumadores) o "demasiado poco" (entumecimiento y disociación). En estabilización, se logra un equilibrio entre lo dos: consciente de la realidad y capacidad para tolerarla. Recuerda que el dolor es un sentimiento; no la persona que tú eres. Cuando te ves atrapada por él, te sientes como si tú fueras el dolor, y que eso es todo lo que existe. Pero es sólo una parte de tu experiencia; las demás están ocultas y las puedes encontrar otra vez por medio de Estabilización. Pautas generales

♦ Estabilización puede hacerse a cualquier hora, en cualquier lugar y nadie tiene que saberlo. ♦ Usa estabilización cuando tengas que afrontar una provocación, estés furioso, disociándote, con deseos de usar sustancias o cada vez que tu dolor emocional suba por encima de 6 (en una escala del O al 10). Estabilización establece una distancia saludable entre tú y esos sentimientos negativos. ♦ ' Mantén los ojos abiertos, exa►izza el cuarto y enciende la luz, para seguir en contacto con el presente. ♦ Evalúa tu estado de ánimo antes y después de Estabilización, para comprobar si surtió efecto. Antes de estabilización, evalúa tu nivel de dolor emocional (del O al 10; el 10 indica "dolor intenso"). Luego, reevalúalo después de estabilización. ¿Ha disminuido? + No mantener inguna conversación ni escribir un diario sobre sentimientos negativos Quieres distraerte y distanciarte de los sentimientos negativos, no acercarte más a ellos. ♦ Permanece neutral Evita los juicios de "bueno" y "malo". Por ejemplo, en lugar de "Las paredes son azules; me desagrada el azul porque me recuerda la depresión", simplemente di "Las paredes son azules" y sigue adelante. + Concéntrate en el presente, y no en el pasado ni en el ►►turo. ♦ Ten en cuenta que estabilización no es lo mismo que un ejercicio de relajación. Estabilización es mucho más activo, da prioridad a las estrategias de distracción y está pensado para que sirva de ayuda en momentos de sentimientos negativos extremos. Se cree que es más efectivo para el TEPT que los ejercicios de relajación. MANERAS DE ESTABILIZACIÓN Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 141

HOJA SUELTA

Distanciarse del dolor emotional

(Estabilización)

A continuación se describen tres tipos principales de estabilización: mental, físico y de sosiego/tranquilizador. "Mental" quiere decir concentración mental; "físico" significa concentración en los sentidos (p. ej., tacto, oído); y "de sosiego" significa hablar contigo con mucha amabilidad. Puedes comprobar si uno de estos tipos es mejor para ti, o si todos los tipos pueden servirte de ayuda. Estabilización mental Describe el entorno con detalle, usando todos los sentidos. Por ejemplo: "Las paredes

son blancas; hay cinco sillas rosadas; hay un estante de libros de madera contra la pared...". Describe objetos, sonidos, texturas, colores, olores, formas, números y temperatura. Puedes hacer esto en cualquier parte. Por ejemplo, en el metro: "Estoy en el metro. Veré el río pronto. Ésas son las ventanas. Éste es el banco. La barra de metal es plateada. El mapa del metro tiene cuatro colores". Juega al juego de las "categorías" contigo mismo. Trata de pensar en "tipos de perros", "músicos de jazz", "estados que empiezan por 'V", "autos", "programas de televisión", "escritores", "deportes", "canciones" o "ciudades". Haz una progresión de edad. Si has vuelto a una edad menor (p. ej., 8 años de edad), lentamente puedes volver a la edad actual (p. ej., "ahora tengo 9; ahora 10; ahora 11...") Hasta que llegues otra vez a la edad actual. Describe una actividad de todos los días con todo lujo de detalles. Por ejemplo, describe un plato que cocines (p. ej., "Primero pelo las papas y corto en cuatro pedazos; luego hiervo el agua; luego hago un adobo con hierbas como orégano, hierbabuena, ajo y aceite de oliva..."). Usa la imaginación. Usa una imagen: Deslízate en unos patines y aléjate de tu dolor; cambia el canal de TV para elegir un programa mejor; piensa en un muro, como si fuera una barrera entre tú y el dolor. Haz una declaración de seguridad. "Mi nombre es ; ahora mismo estoy a salvo. Estoy en el presente, no en el pasado. Estoy en ; la fecha de hoy es 31

,

Lee algo, diciendo cada palabra para ti mismo. O lee cada letra en dirección inversa . para que te concentres en las letras y no en el significado de las palabras. la. Usa humor. Piensa en algo divertido para sacarte a ti mismo fuera de tu estado de ánimo. al. Cuenta hasta 10 o recita el alfabeto, muy d...e...s...p...a...c...i ...o. Id)

Estabilización física * Deja correr agua fresca o caliente sobre tus manos.

* Agarra la silla tan fuerte como puedas. :t: Toca varios objetos que haya a tu alrededor: Una pluma, las llaves, tu ropa, la mesa, las paredes. Percibe las texturas, los colores, los materiales, el peso, la temperatura. Compara los objetos que tocas: ¿Hay uno más frío? ¿Más ligero? * ¡ Clava los talones en el piso, literalmente, "hundiéndolos en la tierra"! Concéntrate en la tensión de tus talones al hacerlo. Recuérdate a ti mismo que estás en contacto con el suelo. Lleva un objeto para estabilización en el bolsillo. Un objeto pequeño (una piedra pequeña, arcilla, un anillo, un retazo de tela o un hilo) que puedas tocar cada vez que sientas una provocación. * Salta arriba y abajo. =t, Siente tu cuerpo; el peso de tu cuerpo en la silla; el movimiento de los dedos del pie en los calcetines; la espalda contra la silla. Estás en contacto con el mundo.

Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

HOJA SUELTA

Estírate. Estira los dedos, los brazos o las piernas tanto como puedas; gira la cabeza en torno al cuello. Abre y cierra los puños con fuerza. Camina despacio,sintiendo cada paso, diciendo "izquierda" o "derecha" para cada paso. Come algo, describiendo los sabores detalladamente. Concentra la atención en la respiración, sintiendo cada inspiración y exhalación. Repite una palabra agradable con cada inspiración (p. ej., un color favorito o una palabra tranquilizadora como, "segura" o "fácil"). Estabilización de sosiego le- Di cosas amables, como si hablaras con un niño pequeño, por ejemplo: "Eres una buena

persona que está pasando un mal rato. Lo superarás". la• Piensa en tus favoritos. Piensa en tu color, animal, estación, comida, momento del día, programa de televisión favoritos. le- Piensa en las personas a las que quieres (p. ej., tus hijas) y mira alguna foto suya. Recuerda las palabras de una canción, una cita o un poema que te inspire y que te haga sentirte mejor (p. ej., la oración de serenidad de Alcohólicos Anónimos). le- Recuerda un lugar seguro. Describe un lugar que te parezca muy transquilo (quizá la playa o las montañas, o un cuarto favorito); concentra la atención en todo lo 'relacionado con ese lugar: sonidos, colores, formas, objetos, texturas. za- Di una de las frases para hacer frente: "Puedo superar esto". "Esta sensación pasará". Mímate de vez en cuando, y regálate algo seguro que te guste, como un dulce, una cena agradable, o un baño caliente. le- Piensa en cosas que te apetezca hacer la semana siguiente: quizá una cita con una amiga, ir al cine o ir de excursión. ¿QUÉ OCURRE SI ESTABILIZACIÓN NO SURTE EFECTO? ¡Estabilización surte efecto! Pero, como con cualquier recurso, necesitas practicar para que sea lo más efectivo posible. A continuación hay sugerencias para ayudarte a que surta efecto. *

Practica con tanta frecuencia como sea posible, incluso cuando no lo necesites, a fin de

que lo sepas de memoria. • •

Practica más rápido. Acelerar el paso hace que te concentres en el mundo más deprisa. Prueba a hacer Estabilización durante un buen rate (20 a 30 minutos). Y repite, repite,

repite. • Trata de fijarte en qué métodos te gustan más: métodos de estabilización físicos, mentales o de sosiego/tranquilizadores, o alguna combinación. * Inventa tus propios métodos de Estabilización. Cualquier método que inventes puede que sea mucho más válido que los que lees aquí, porque es tuyo. *

Comienza d hacer Estabilización al principio de un ciclo de estado de ánimo negativo.

Empieza cuando comiences a tener deseos de usar sustancias o cuando empieces a tener un flashback. Empieza antes de que pierdas el control de la ira. * Haz una ficha para anotar los mejores métodos de Estabilización y cuánto tiempo usarlos. * Pídeles a otros que te ayuden con el Estabilización. Explícales a los amigos o la familia qué es estabilización, para que puedan ayudarte a identificar cuándo debes hacerlo si te ves abrumado.

143

HOJA SUELTA

Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

• Prepárate por adelantado. Localiza lugares en casa, en el coche y en el trabajo donde tengas materiales y recordatorios para hacer estabilización. * Graba una cinta con un mensaje de estabilización que puedas poner cuando lo necesites. Considera la posibilidad de preguntarle a tu terapeuta o a alguien de confianza que la grabe si quieres oír de otra persona. * Piensa en por qué estabilización surte efecto. ¿Por qué al fijar la atención en el mundo exterior me hago más consciente de la paz interior? Fíjate en los métodos que te resultan útiles: ¿Por qué me resultan más útiles que otros métodos? * ¡No te des por vencido!

Distanciarse del dolor emotional (Estabilización)

Ideas para un compromiso ¡Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que crees que te resulta útil o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir el compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. la Opción 1: Practica Estabilización durante 10 minutos o más, y evalúa tus sentimientos antes y después (tal como hicimos en la sesión). la Opción 2: Relee la hoja suelta, y haz un círculo alrededor de los métodos que más te gustaría probar. la, Opción 3: Busca algo para llevar contigo que te ayude a sentirte grounded (p. ej., Una piedra pequeña y bella; una foto de alguien a quien amas; una distinción de Alcohólicos Anónimos que hayas ganado). Guárdalo en un lugar al que tú puedas acceder en cualquier momento, como el bolsillo o la cartera, o en el llavero. ua Opción 4: Complete la Hoja de seguridad. EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método Antiguo Situación Cómo le haces frente

Método Nuevo

Tener un flashback.

Tener un flashback.

Me quedé atscado; fue fatal. Traté de ahogar mis sentimientos en tres tónicas con ginebra.

Puedo tratar de hacerle frente a un flashback haciendo estabilización. Éstas creo que pienso que funcionarían: 1. Dejar correr agua fresca por las manos. 2. Tratar de recordar a cada jugador importante de los Red Sox de la década de 1970. 3. Poner algo de música, fuerte, para que ahogue el

flashback.

Consecuencia

Me siento como si no pudiera controlar mis sentimientos. No puedo dejar de beber cuando estoy abrumado.

La intensidad disminuye, sin desaparecer por completo, pero baja lo bastante como para que no sienta ganas de beber.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de 0 (nada seguro) a 10 (totalmente segura)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 145

COGNITIVO

Cuando las sustancias te controlan

RESUMEN Este tema ofrece ocho hojas sueltas acerca del abuso de sustancias que pueden combinarse o usarse por separado: (1) ¿Qué es el abuso de sustancias? (2) Cómo el abuso de sustancias impide la curación del TEPT; (3) Elige una manera de dejar las sustancias; (4) Escalar Monte Recuperación (un ejercicio imaginario para prepararse de una manera realista a dejar las sustancias); (5) Falta de entusiasmo; (6) Comprensión del uso de sustancias propio; (7) Grupos de autoayuda; y (8) el Abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas frecuentes.

ORIENTACIÓN "La bebida se encarga de mi lado joven, que necesita tranquilidad".

"Me puedo pinchar porque todo da igual".

"Un par de cervezas me hace sentirme más normal".

El abuso de sustancias es el tema central de este tratamiento, por encima de cualquier otro objetivo, porque mantiene a los pacientes en un estado de depresión— atascados con los síntomas del TEPT (no aprenden a gestionar y afrontar sus sentimientos); perdiendo puestos en la escala socioeconómica (el abuso de sustancias es ruinoso y destruye las relaciones y la capacidad de trabajo); y, por lo general, aliena a los pacientes tanto de sí mismos corno de una vida normal. Uno de los aspectos más brillantes de Alcohólicos Anónimos y otros grupos de autoayuda es el mensaje único y sencillo, repetido una y otra vez de muchas maneras diferentes: Deja las sustancias y recobrarás tu vida. En este tratamiento el mensaje es el mismo pero, además, está dirigido hacia el TEPT. La recuperación del abuso de sustancias es notablemente difícil, pero cuando se tiene TEPT es todavía más dificil. ¿Estaríamos dispuestas cualquiera de nosotras a prescindir en verdad de algo que elimina las pesadillas, la tristeza y una ira abrumadoras y los malos recuerdos? Una de las razones por las que el TEPT y el abuso de sustancias ocurren a la vez con tanta frecuencia es que el abuso de sustancias "soluciona" algunos aspectos del TEPT a corto plazo. De hecho, Khantzian (1998) ha observado que muchos pacientes con TEPT crónico que abusan de sustancias dan la apariencia de estar en "mejor estado", menos descompensados y 146

Cuando las sustancias te controlan

147

parecen menos locos que los pacientes con TEPT crónico que no abusan de las sustancias. Sin embargo, está claro que las sustancias también pueden tener un impacto negativo sobre el TEPT: aumentar la paranoia, causar insomnio, intensificar los sentimientos negativos y (a largo plazo) una caída vertiginosa de la funcionalidad de los pacientes hasta convertirse en disfuncionabilidad severa. Cuando los pacientes han tenido los dos trastornos durante años, prescindir de las sustancias es una de las tareas más duras imaginables, y puede quedarles muy poca autoestima, voluntad o esperanza para conseguirlo. Uno de los principios cruciales para este gran esfuerzo que supone "escalar Monte Recuperación" es distinguir entre el impacto de las sustancias a largo plazo y a corto plazo. Por más que las sustancias mejoren algún aspecto a largo plazo, a largo plazo siempre empeoran las cosas. Empeoran la salud física, emocional y espiritual. (De hecho, una de las mejores definiciones de enfermedad mental en general es el triunfo de las soluciones a corto plazo sobre de largo plazo). Al establecer la conexión entre el TEPT y el abuso de sustancias como "automedicación", los pacientes pueden reconocer que su deseo de usar sustancias es comprensible, pero que sus efectos no son duraderos. Otro mensaje crucial es "Pase lo que pase, puedes hacer frente de una manera segura sin sustancias". Nada, literalmente (divorcio, depresión, diagnóstico de VIH, disociación, problemas de sueño, desempleo o cualquier otro acontecimiento) tiene que llevar al uso de sustancias. La ruptura del enlace "lógico" entre los acontecimientos llenos de tensión de nuestras vidas y la voluntad de usar sustancias, se espera que anime a los pacientes a dominar formas seguras de hacer frente. Por eso, la Lista de medidas de seguridad (Hoja suelta 2 en el tema Safety) es tan larga: Es necesario recordarles a los pacientes que hay innumerables formas de hacer frente sin usar sustancias. Con el mismo fin, el tema de hoy ofrece varias estrategias para eliminar el uso de sustancias. El paciente y el terapeuta pueden seleccionar una o más hojas sueltas, y luego pueden volver a las otras en la siguiente sesión o en cualquier momento más adelante en el tratamiento cuando puedan ser relevantes. Así que, si tiene pacientes que no reconocen que tienen un problema con las sustancias, podría emplear una sesión entera para la Hoja suelta 1 (¿Qué es el abuso de sustancias?), y guiar a los pacientes para que para que autoevalúen honestamente si tienen un abuso de sustancias problemático, usando los criterios del DSM-IV. Para investigar incidentes específicos de uso de sustancias, podría usar la Hoja suelta 6, Autocomprensión del uso de sustancias, que ofrece varias maneras de hacer un "examen de conciencia" para determinar por qué se ha usado una sustancia en un momento determinado (enfatizando que siempre existe la posibilidad de elegir, y que no es un accidente). Para los pacientes que les asusta la posibilidad de prescindir de las sustancias (¡casi todas los pacientes!), Las hojas sueltas 4 y 5, Escalar Monte Recuperación y Falta de entusiasmo, pueden ser útiles para validar las emociones y las dificultades reales que surjan. Otro asunto importante relacionado con el uso de sustancias es la noción de reducción del daño. Esta innovación en el tratamiento de abuso de sustancias (Coalición para la Reducción del Daño, 1998) surgió como resultado de la percepción de que algunos pacientes no están listas para aceptar el modelo del "síndrome de abstinencia" (cold turkey, en inglés; abstinencia total) mediante el cual deben renunciar por completo y para siempre al uso de sustancias. Más bien, el método afectivo de reducción de daño ("warm turkey", en inglés) (Miller y Page, 1991) significa que toda disminución del uso de sustancias debe alabarse y reforzarse (p. ej., usar sustancias dos veces por semana en vez de cinco veces; usar una sustancia en vez de dos). Con el paso del tiempo, los pacientes pueden sentir que controlan mejor su capacidad para eliminar el uso de sustancias y quizá prefieran la abstinencia total. En En busca de la seguridad, el objetivo final es la abstinencia, ya que se cree que la cura completa del TEPT requiere un largo periodo de abstinencia para solucionar los temas relacionados con el trauma. Pero para los pacientes que no son capaces de aceptar la abstinencia en ese momento, una estrategia de reducción de daño puede hacer que acepten la abstinencia a largo plazo. Lo que se espera obtener es que, así, más pacientes seguirán el tratamiento (en vez de sentir vergüenza o sentirse culpables si usan), y gradualmente

Cuando las sustancias te controlan

149

sustancias, además de los citados anteriormente (Najavits y otros, 2000; Najavits y Weiss, 1994b).

Reconocimientos En la Hoja suelta 1, ¿Qué es el abuso de sustancias?, las definiciones de trastornos de uso de sustancias están derivadas del DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 1994) y Rinaldi, Steindler, Wilford y Goodwin (1988). En la Hoja suelta 3, Elige una manera de dejar las sustancias, las maneras de prescindir de las sustancias estáb extraídas de Miller y Page (1991), y la mención a la investigación sobre el alcoholismo controlado está basada en McCrady y Langenbucher (1996). En la Hoja suelta 4, Escalar Monte Recuperación, el título y la ilustración son de Sobell y Sobell (1993) (derechos de autor de Guilford Press, 1993; reimpreso con permiso), y de "Three Main Thoughts That Lead to Substance Abuse" en DuWors (1992). Algunas partes de la Hoja suelta 7, Grupos de autoayuda, fueron escritas por Roger D. Weiss.. El estudio sobre mujeres con TEPT y abuso de sustancias al que se hace referencia en la Hoja suelta 8, El Abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas comunes, lo describen Brady, Dansky, Back, Foa y Carroll (2000).

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦

Esencial: 1. Para la Hoja suelta 3, Elige una manera de dejar las sustancias, las obras de Miller y Page (1991) y Miller y Rollnick (1991) son útiles, en particular si tiene dudas sobre las opciones que se proponen. 2. Para la Hoja suelta 7, Grupos de autoayuda, obtenga listas locales de Alcohólicos Anónimos y otros grupos de autoayuda para dárselas a los pacientes. Llame al centro de servicio local de Alcohólicos Anónimos o al número gratuito nacional de . Alcohólicos Anónimos (800-637-6237). 3. Si no está familiarizada con el tratamiento de abuso de sustancias, lea algunos libros clave sobre el tema (Beck y otros, 1993; Marlatt & Gordon, 1985; Miller & Rollnick, 1991) y busque supervisión.

♦

Recomendados: 1. Para la Hoja suelta 3, Elige una manera de dejar las sustancias, obtenga una hoja informativa sobre cada droga principal (p. ej., alcohol, cocaína, heroína, marihuana) que describa cómo destruyen el cuerpo. Puede pedirlas a NIDA InfoFax (888-NIHNIDA, o 888-644-6432). 2. Para la Hoja suelta 7, Grupos de autoayuda, asista a una reunión de doce pasos si nunca lo ha hecho antes. Esto puede ayudarle a adquirir experiencia directa para ayudar a los pacientes a comprender el valor de tales grupos y cómo funcionan.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

150

Temas del tratamiento

2. Cita literaria (breve). Ver página 150. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy hablaremos del abuso de sustancias. Como la cita sugiere, el objetivo no es culparte a ti mismo por el uso sino entenderlo para que puedes curarte". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Tenga en cuenta que cada hoja suelta es su propio subtema. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para escoger entre el gran número de hojas sueltas, según las necesidades de los pacientes y el tiempo de que dispone usted. Revíselas durante varias sesiones, si dispone de tiempo. Hoja suelta 1: Hoja suelta 2: Hoja suelta 3: Hoja suelta 4: Hoja suelta 5: Hoja suelta 6: Hoja suelta 7: Hoja suelta 8:

¿Qué es el abuso de sustancias? Cómo el abuso de sustancias impide la curación del TEPT Elige una manera de dejar las sustancias Escalar Monte Recuperación Falta de entusiasmo Autocomprensión del uso de sustancias Grupos de autoayuda El abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas frecuentes

b. Ayudar a los pacientes relacionan la habilidad con los problemas actuales y específicos en sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. 4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Este tema tiene más hojas sueltas que cualquier otro, y no se pueden ver todas ellas en una sesión. Está diseñado para permitirle al terapeuta la máxima flexibilidad en uno de los temas esenciales del tratamiento —el abuso de sustancias— para el cual es posible que las necesidades de los pacientes varíen. Permítales a los pacientes que seleccionen una hoja suelta o más, o escoja las que le parezcan más adecuadas. Quiza quiera volver a usar alguna hoja suelta más adelante en el tratamiento. En el Capítulo 2 encontrará sugerencias para determinar qué hojas sueltas van a usar.

Hoja suelta 1: ¿Qué es el abuso de sustancias? Objetivo q

Ayudar a los pacientes a evaluar honestamente si tienen un trastorno de uso de sustancias.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes *

La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que comprueben uno a uno los artículos que

se aplican a ellas. *

Debate

Las preguntas para determinar si se debe usar esta hoja suelta incluyen: • "¿Eres consciente de que tienes un problema de abuso de sustancias (o de adicción)?" • "¿Tú, o cualquiera de las personas próximas a ti, tiene alguna duda sobre tu problema de abuso de sustancias?" • "¿Te ayudaría que repasáramos la definición de abuso de sustancias, o deberíamos continuar?"

Cuando las sustancias te controlan

151

• Las preguntas al usar esta hoja suelta incluyen: • "Estos días, ¿puedes describir de qué manera controlan tu vida las sustancias?" • "¿Qué áreas de tu vida sufren los efectos del uso de sustancias en la actualidad? (¿Relaciones? ¿Trabajo? ¿Salud física? ¿Tiempo libre? ¿Desarrollo personal?)" • "¿Cómo piensas que sería tu vida si dejaras las sustancias?"

Sugerencias + Algunos pacientes necesitan una revisión de los criterios de trastorno de uso de sustancias. Éstas incluyen a las que (1) niegan el impacto del uso de sustancias, a pesar de que

hay pruebas claras de que hay un problema grave; (2) tienen síntomas mínimos y el diagnóstico es poco claro; (3) reciben mensajes confusos de las cuidadoras (p. ej., Algunas cuidadoras les dicen que tienen un problema, otras dicen que no); (4) están en peligro de pasar del abuso de sustancias a la adicción y usted quiere que sepan qué es "lo que las espera"; y (5) quieren entender mejor el abuso de sustancias. Si tiene dudas, pídales a los pacientes que los lean como parte de su compromiso es siempre una opción. ± En la terapia de grupo, evite "las historias de guerra". Los detalles acerca del uso de sustancias, así como los detalles del TEPT, pueden provocar a los pacientes. Redirija a los pacientes que hagan esto. Mantenga la atención en cómo prescindir de las sustancias en vez de en las experiencias del pasado. + Tenga en cuenta que, aquí, la revisión de criterios del DSM-IV es optativa. Esto contrasta con el tema TEPT. Recuperar el poder, en el que se proveen criterios para ese trastorno para todos los pacientes (por razones descritas en la "Oientación" para ese tema). Originalmente, los criterios de trastorno de uso de sustancias se revisaron con todos los pacientes también, pero al probar este tratamiento se averiguó que muchos pacientes ern conscientes de que tenían un problema con las sustancias, y al repasar los criterios reales aprendían pocas cosas nuevas. + Sea precisa al diagnosticar trastornos de uso de sustancias. Si un paciente usa una sustancia pero no tiene un impacto negativo apreciable, no satisface la definición de trastorno.

Hoja suelta 2: Cómo el abuso de sustancias impide la curación del TEPT

Objetivb q Mejore la concienciación de los pacientes sobre cómo el abuso de sustancias impide la curación del TEPT.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Revise los patos clave. Pídale al paciente que resuma los puntos principales de la hoja suelta y luego use este resumen como punto de partida para dedicarse a este recurso; por ejemplo: "¿Qué piensas que está tratando de comunicar la hoja suelta?" • Debate • "¿Puedes indicar alguna manera en la que el uso de sustancias interfiere con la cura del TEPT?" • "¿Qué te parecería si pudieras aprender a gestionar el TEPT sin sustancias?" • "¿Puedes dar algún ejemplo reciente de uso de una sustancia para gestionar el TEPT?"

Sugerencias -+ Ser consciente de que los pacientes usan sustancias por muchas razones, no simplemente por el TEPT. Éstas incluyen vulnerabilidad biológica al abuso de sustancias,

hábitos adquiridos, provocaciones externas (como toparse con el vendedor de drogas) y convivir

Temas del tratamiento

152

con familiares que han usado. No es necesario, y no es fidedigno, relacionar cada incidente de uso de sustancias con el TEPT. El objetivo es que los pacientes reconozcan, en conjunto, la relación entre los dos trastornos que ellos reconocen como cierta. + Recuerde que las sustancias pueden tener un impacto positivo en los síntomas del TEPT. No hay un modelo simple según el cual todo abuso de sustancias produzca un empeoramiento de los síntomas del TEPT. De hecho, como se ha presentado en la "Orientación" de este tema, una de las razones por las que el abuso de sustancias es tan común entre los pacientes con TEPT es que es efectivo para reducir algunos síntomas del TEPT — puede calmar sentimientos negativos intensos, ayudar a los pacientes a dormir por la noche, mejorar su sociabilidad, ayudarles a estar en contacto con sus sentimientos y disminuir la ansiedad. También como el aumento de la paranoia o puede tener un impacto negativo en los síntomas del TEPT el insomnio. Una de las claves para trabajar con pacientes que describen un impacto positivo de las sustancias en sus síntomas de TEPT es validar que éste bien podría ser el caso, pero que el punto clave es si la mejora es efectiva a largo plazo. El impacto positivo es invariablemente a corto plazo —de algunos minutos a varias horas pero, a largo plazo (al día siguiente, la semana entrante), los síntomas del TEPT de los pacientes no mejoran. Además, el uso de sustancias de por sí puede disminuir autoestima y la funcionalidad. Guiar a los pacientes para que sigan cuestionando el impacto a largo plazo los ayuda a reconocer que necesitan dejar las sustancias.

Hoja suelta 3: Elige una manera de dejar las sustancias

Objetivo q Identifique un plan inmediato para renunciar al uso de sustancias que sea realista y aceptable para el paciente. Se ofrecen tres opciones: "renunciar a todas a la vez", "Probar un experimento" o "renunciar gradualmente".

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes • •

Pon el plan por escrito. La última sección de la hoja suelta provee esta oportunidad. Debate • "¿Qué plan te resulta más atractivo? ¿Cuál crees que es el mejor para ti?" • "¿Qué planes has probado? ¿Te han resultado útiles o no?" • "¿Cómo puedes asegurarte de que sigues el plan que has seleccionado?"

Sugerencias + No juzgue o culpe a los pacientes que no estén listos para comprometerse a la abstinencia total. Recuerde el dicho "Un buen plan hoy es mejor que un plan perfecto mañana". Hay muchas razones válidas por las que los pacientes con TEPT pueden sentirse incapaces para dejar todas las sustancias inmediatamente: un miedo realista a que los síntomas del TEPT puedan resultar abrumadores; desesperación suicida; suposiciones profundas sobre ser "malo" o no merecer un cuidado esmerado de sí mismo; una autoestima muy baja. Al personal clínico cuya capacitación está primordialmente relacionada con el abuso de sustancias, y en particular con los modelos de doce pasos, puede resultarle dificil o incluso sentir que están "posibilitando" cuando se alían con un plan distinto de la abstinencia. Quizá sea útil recordar que los pacientes con diagnósticos duales son diferentes de los pacientes que sólo abusan de sustancias, y que el TEPT crónico es diferente hasta de otros diagnósticos duales (p. ej., depresión, que típicamente mejora con la abstinencia). También, puede que llegue a darse cuenta de que muchos pacientes con TEPT darán la apariencia de que cumplen en gran medida si usted insiste en la abstinencia —

Cuando las sustancias te controlan

153

puede que lleguen a acceder— pero luego nunca la cumplen. Forzar o coaccionar a hacer cualquier cosa a los pacientes con TEPT que hayan sido victimizados en la infancia les puede parecer una repetición del abuso por el que pasaron. Esfuércese por ayudarles a formular una valoración honesta de lo que pueden hacer ahora, y reforzar cualquier paso positivo hacia la abstinencia. + Prepare un plan claro para disminuir el uso de sustancias; los pacientes no pueden "elegir" con legitimidad seguir usando sustancias como anteriormente. El personal clínico

cuya capacitación primaria está relacionada con la salud mental puede subestimar la necesidad de un plan inmediato y claro para reducir uso de sustancias. Decirles a los pacientes que seguir abusando de las sustancias es "su elección/decisión" sin que se haga un intento serio por reducir el consumo puede ser un mensaje peligroso. Mientras que no se puede obligar a un paciente a la abstinencia por la fuerza y necesita usar todas las intervenciones motivadoras y solidarias que sean posibles para ayudar a un paciente a disminuir el uso de sustancias, es también imprescindible comunicar conceptos como los siguientes: (1) el abuso de sustancias es autodestructivo, en particular en el contexto del TEPT; (2) ellos le preocupan a usted si siguen usando como en el pasado; (3) como personal clínico, usted no puede estar de acuerdo con continúen usando sustancias al mismo nivel, en vista de lo que usted ve que les está causando; (4) el abuso de sustancias literalmente los puede matar. Esta estrategia de "buen padre" abre la puerta a la selección de una de las maneras que figuran en la hoja suelta para la reducción inmediata del uso de sustancias. Tenga en cuenta que esto no significa enfrentarse a los pacientes de una manera estereotipada, asociada algunas veces con el tratamiento del abuso de sustancias (p. ej., sobreponerse a la negativa de los pacientes imponiendo a la fuerza su opinión sobre ellos), sino que significa ser muy consciente de que el abuso de sustancias los puede destruir y que es necesitario que usted trabaje con ellos con métdodos muy efectivos pero, a la vez, enfáticos —tal como lo haría con pacientes que experimentan impulsos peligrosos para cortarse, maltratar a sus hijos, matarse o provocar incendios. Por último, asegúrese de que entiende por qué la gerencia de la ingestión de licor controlada y la moderación no se consideran en este punto planes aceptables para los pacientes (Ver la hoja suelta). + Los pacientes quizá duden si es necesario dejar las sustancias. Esto, en realidad acontece muy a menudo. Los pacientes quizá digan que su problema no es tan grave como el de los demás, o que lo pueden controlar. Esta actitud puede reflejar ambivalencia, o miedo a qué ocurrirá ciando se abandonen las sustancias (p. ej., ¿empeorará el TEPT?). Varias intervenciones pueden ser útiles en esta situación: educación acerca del curso de la recuperación (en particular, que se hace más fácil con el paso del tiempo); tratar de ayudar a los pacientes a establecer la conexión entre el uso de sustancias y sus problemas; y reforzar la motivación para reducir cualquier uso de sustancias (con la idea de que, con el paso del tiempo, podrán llegar a la abstinencia completa). De la misma importancia es qué no se debe hacer: dar un ultimátum, como decirles a los pacientes que no pueden asistir a este tratamiento si usan sustancias, o que deben asistir a Alcohólicos Anónimos; decirles que lo están "rechazando" (que sólo añade una connotación peyorativa a su experiencia); o tratar de obtener a la fuerza un compromiso de abstinencia prematuro (que puede llevar a la experimentación de un fracaso). + Cualquiera de las tres formas que se seleccione, asegúrese de que el plan está por escrito, que es especifico y que el paciente está dispuesto a llevarlo a cabo. También, procese

los obstáculos potenciales para llevar a cabo un seguimiento posterior. + Acuérdese de reafirmar el plan a lo largo del tratamiento. Una vez que se ha establecido un plan para disminuir el uso de sustancias, es esencial que el terapeuta recuerde en qué consistía el plan sobre el que se quedó de acuerdo, y luego evalúe, a todo lo largo del tratamiento, si el paciente puede cumplirlo. En caso de que no pueda, intente renegociar el plan para acomodar al paciente de una manera realista (p. ej., el paciente puede que haya prometido más de lo que puede), o piense en maneras en que se pueda llevar a cabo. También, si el paciente ha acordado "llevar a cabo un experimento" o "disminuir el uso de una manera gradual", el terapeuta necesitará darle continuidad decidiendo con el paciente qué van a hacer después (p. ej., continuar

a

154

Temas del tratamiento

el experimento o reducir más el uso de sustancias). Por lo tanto, quizá quiera completar con el paciente una nueva versión de la Hoja suelta 3 cada vez que el plan cambie. En resumen, durante la terapia, debería estar disponible, para cada paciente, un contrato escrito y específico acerca del uso de sustancias, con el objetivo de conseguir la abstinencia o la disminución continua del uso. Si el paciente no tiene como objetivo la disminución del uso de sustancias, revise las Sugerencias citadas anteriormente para motivar al paciente a conseguir ese objetivo. + Déles a los pacientes las hojas de información sobre las sustancias que ellos usan, para educarlos sobre cómo las sustancias dañan el cuerpo. Los pacientes han indicado que estas hojas les resultan útiles. (Ver "Prepararse para la sesión" para cómo de encargo estos materiales gratis.)

Hoja suelta 4: Escalar Monte Recuperación Objetivo q Llevar a cabo un ejercicio imaginario, Escalar Monte Recuperación, para ayudar a los pacientes a prepararse de una manera realista para dejar las sustancias.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Haga una demostración. Sugiera situaciones y pregunte cómo podrían resolverse. Por ejemplo: "Si alguien te ofrece una sustancia, ¿cómo reaccionarías?" "Si sientes un gran deseo de drogas, ¿cómo reaccinarías?" "Si cedes alguna vez, ¿cómo reaccionarías?" *

Debate

• "¿Cómo crees que sería dejar las sustancias? ¿Qué sería lo más dificil para ti?" • "¿Cómo puedes prepararte ahora para las dificultades que se producirean cuando abandones las sustancias?" • "¿Qué puedes hacer cuando tienes ganas de usar sustancias?" • "Si cedes una vezl (un solo incidente de uso de sustancias), ¿qué puedes hacer para evitar que se convierta en una reincidencia completa?" • "¿Alguno de los "Tres pensamientos principales que llevan al uso de sustancias" te resulta familiar?"

Sugerencias Si a un paciente no le gusta usar la metáfora Monte Recuperación, olvídese de ella y dedíquese a trabajar en el plan, investigando cómo prepararse de una manera realista para dejar las sustancias. -4- Al hablar del dibujo del Pista A del Monte Recuperación, enséñeles a los pacientes el efecto de la violación de la abstinencia. El efecto de la violación de la abstinencia (Marlatt y

Gordon, 1985) es un fenómeno conocido en el proceso de recuperación del abuso de sustancias. Cuando los pacientes ceden (un solo incidente de uso de sustancias), tienden a creer que "Se acabó; ya he fallado por completo, así es que da lo mismo continuar" –deteriorándose así hasta llegar a una reincidencia completa. ¡Prepárate para esta contingencia practicando cómo detenerse después de un solo incidente y seguir subiendo la montaña! + Ayudar a los pacientes a reconocer que se sentirán mal al dejar las sustancias. Algunas veces "se sienten mal con respecto a sentirse mal –piensan que hay algo que no está bien en ellos porque al dejar las sustancias se sienten tan desgraciados. Puede ser útil normalizar los malos sentimientos y encontrar la mejor manera posible de hacerles frente (p. ej., usar las Medidas de seguridad). Quizá quiera usar la metáfora del "mal clima" o de los "malos tiempos" en el viaje para escalar la montaña. A nadie le gustan estos, pero hay formas de hacer frente, como encontrar refugio y permanecer tranquilo.

Cuando las sustancias te controlan

155

Hoja suelta 5: Falta de entusiasmo

Objetivo q Ayudar a los pacientes a reconocer que es normal experimentar reacciones diversas sobre el abandono de las sustancias, siempre y cuando las acciones sigan siendo seguras.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que identifiquen los sentimientos que tengan, tanto los positivos como los negativos, sobre el abandono de las sustancias. Esto se conoce como una lista de "pros y contras" (Marlatt y Gordon, 1985). •

Debate

• "¿Tienes reacciones diversas sobre el abandono de las sustancias (o síntomas del TEPT)?" • "Te sientes "mal" alguna vez (o desmotivado, perezoso, diferente, etc.) cuando quieres seguir usando sustancias?" • "¿Cómo puedes actuar de una manera segura, aun cuando tengas reacciones diversas?"

Sugerencia + Ver las "Sugerencias" para la Hoja suelta 4, Escalando Monte Recuperación, que son pertinentes a este tema también. Además, ver el tema Integrar el yo dividido, que ofrece más infromación sobre las distintas facetas del yo.

Hoja suelta 6: Autocomprensión del uso de sustancias

Objetivo q Ayudar a los pacientes a entender los incidentes de uso de sustancias de una manera comprensiva y compasiva, en vez de autoculparse.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Volver a representar la escena. Pídales a los pacientes que identifiquen la última vez que cedieron al abuso de sustancias y apliquen la hoja suelta a ese incidente. Pídales que hagan el ejercicio "a cámara lenta", fijándose en cada detalle de lo que pensaban, sentían y hacían. Asegúrese de que dirige la investigación hacia la comprensión de sí mismos, en vez de la autoinculpación. •

Debate

• "Después de usar una sustancia, ¿buscas la autocomprensión o te culpas a ti mismo?" • "¿Por qué crees que la comprensión de uno mismo en vez de la autoinculpación disminuirá el uso de sustancias con el paso del tiempo?" • "¿Cuál es el costo del abuso de sustancias, tanto financiero como emocional?" • "¿Cuál es el significado del uso de sustancias en tu vida ahora mismo? ¿Por qué las usas?" • "¿Cuál de las maneras que se mencionan podría ayudarte a entender el abuso de sustancias mejor?"

Sugerencias + Recuerde que comprender el abuso de sustancias no es dar permiso para seguir usando. Si le parece que los pacientes (o usted) están aceptando una serie de explicaciones para

156

Temas del tratamiento

disculpar el uso de sustancias, necesitan reencauzar el mensaje: el abuso de sustancias nunca está justificado; siempre hay formas de hacerle frente a lo que sea que la vida nos depare, sin sustancias. Sin embargo, si ocurre un incidente, impedir que ocurra otra vez requiere un enfrentamiento honesto de las circunstancias que lo originaron, como una necesidad suprimida, un sentimiento no reconocido o una manera equivocada de hacerle frente. + Consultar el tema Compasión para obtener más información sobre la comprensión compasiva en lugar del autoinculpamiento.

Hoja suelta 7: Grupos de autoayuda Objetivo q ellos.

Hablar sobre el papel de los grupos de autoayuda y alentar a los pacientes a que vayan a

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Cree un plan para ir a un reunión de autoayuda, al menos. Ubique un lugar de reunión específico en el área del paciente, consultando en la sesión una lista de grupos de autoayuda locales. • Debate • "¿Has ido alguna vez a un grupo de autoayuda? ¿Por qué sí o por qué no?" • "¿Te preocupa algo sobre esos grupos?" • "¿Cómo puedes convencerte de ir una reunión y aprender más sobre ellos?" • "Si no te gusta una reunión, ¿puedes probar otro?"

Sugerencias + Se recomienda la Hoja suelta a los pacientes que nunca hayan probado grupos de autoayuda, o que los hayan probado pero ya no van. Si un paciente está asistiendo, probablemente no hay ninguna razón para dedicarse a él (aunque podría ayudar al paciente a conseguir un patrocinador, participar más, etc.). + • Alentar a los pacientes a asistir a los grupos de doce pasos. También, asegúrese de proveer una lista de reuniones locales; Ver "Prepararse para la sesión" para obtener tales listas. Ayude a los pacientes a investigar y tramitar algunas reacciones negativas que puedan tener al ir a un grupo de autoayuda, sin dejar de insistir en que a pesar de los aspectos negativos, los grupos de autoayuda pueden, en general, ser una gran ayuda. + El reto para algunos terapeutas es respetar el derecho de los pacientes a decidir si quieren asistir a los grupos de doce pasos. Alentar a los pacientes a asistir está bien; insistir en que lo hagan o juzgar a los pacientes por no asistir, no lo está. Recuerde que algunas personas con TEPT tienen problemas legítimos con los grupos de autoayuda, por varias razones: paranoia o fobia social; algunos de los doce pasos (p. ej., "compartir tu historia en público" y "rindiéndose a un Poder Superior"; Satel y otros, 1993); o la presencia de hombres (p. ej., mujeres traumatizadas por hombres que estaban borrachos o intoxicados cuando cometieron el abuso). Los pacientes no deberían sentirse forzados nunca a asistir a tales grupos, o avergonzados o culpables si eligen no asistir. Necesitan información con la cual puedan hacer una elección libre. + Para los pacientes que se resisten enconadamente a probar los grupos de doce pasos, puede probar la estrategia de descubrimiento (ver el tema Discovery). + Se recomienda encarecidamente que todos los terapeutas asistan a un grupo de doce pasos, para exxperimentarlos en persona y así poder ayudar mejor a los pacientes con este tema. Cualquiera puede participar en una reunión, y no es necesario que diga por qué está allí. Trate de asistir a una reunión con orador, si es posible. Las preguntas sobre los grupos de

Cuando las sustancias te controlan

157

autoayuda que los pacientes podrían hacer incluyen: "¿Qué son los grupos de doce pasos, y por qué se llaman así?"; "¿Ir a los Alcohólicos Anónimos contradecirá lo que se está aprendiendo en la terapia?"; "¿Qué son las reuniones abiertas, cerradas y con orador?"; "¿Cuál es la diferencia entre Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos (NA), Cocainómanos Anónimos (CA), AlAnon, y Alateen?"; "¿Cada cuánto debería ir a Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cuál es el componente espiritual de Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cómo puede ayudar Alcohólicos Anónimos?"; "¿Qué es SMART Recovery, y en qué se diferencia de Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cuál es el papel del patrocinador de Alcohólicos Anónimos?"

Hoja suelta 8: El abuso de sustancias y el TEPT: preguntas frecuentes

Objetivo q Ayudar a los pacientes a entender los mensajes confusos que puede que escuchen relacionados con la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias.

Maneras de relacionar el material con la vida de los paciente * Formato "pregunta-respuesta". Hágales preguntas a los pacientes para ver qué saben y qué no saben. Por ejemplo: "¿Es imprescindible dejar de usar sustancias antes de comenzar con el TEPT?"; "¿Qué es la `automedicación'?"; "¿Cómo se puede empezar a trabajar con los recuerdos traumáticos a principios del tratamiento de abuso de sustancias?" • Debate • "¿Tienes alguna pregunta importante sobre la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias?" • "¿Te parece que tienen sentido estas preguntas y respuestas?" • "¿Hay alguna cosa en la hoja suelta que te parezca útil? ¿Perjudicial?"

Sugerencias + Quizá los pacientes se sientan confundidos cuando oigan mensajes radicales o inflexibles. Por desgracia, algunos cuidadores o sistemas de tratamiento, en un intento genuino de ayudar a los pacientes, pueden comunicar mensajes inflexibles que pueden hacer que los pacientes se muestren menos dispuestos a prescindir de las sustancias (p. ej., " tienes que `li mpiarte' antes de empezar el tratamiento del TEPT"). Cuanto más afectados estén los pacientes, más improbable es que puedan aprovecharse de los mensajes inflexibles, especialmente si consideran que su punto de vista está siendo invalidado, en lugar de investigado y comprendido. Es útil suavizar las posturas extremas admitiendo que hay muchas cosas que no conocemos todavía, que las personas se recuperan de diferentes maneras y que los pacientes con este diagnóstico doble no son todos iguales. + Los terapeutas quizá tengan plintos de vista diferentes sobre la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias de los que figuran en la hoja suelta, y puede que se sientan ofendidos por mensajes diferentes de lo que ellos creen. La hoja suelta fue escrita para tratar de comunicar que hay mucho que no sabemos todavía, pero estos son los puntos de vista actuales y comunes sobre el tratamiento de este diagnóstico doble. + Los pacientes con trastorno de identidad disociativa pueden atribuir el uso de sustancias a un alter ego. El trastorno disociativo de identidad (también conocido como trastorno de personalidad múltiple) es una enfermedad mental grave que se presenta muy a menudo en asociación con el TEPT (Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 1994). En este trastorno, el yo se ha dividido en partes bien definidas ("alter") que típicamente tienen nombre, edad, sexo y personalidad diferentes. Tales pacientes pueden tener un auténtico alter que usa sustancias mientras el otro alter no se da cuenta de esto, o no lo puede controlar. Está claro que

156

Temas del tratamiento

disculpar el uso de sustancias, necesitan reencauzar el Mensaje: el abuso de sustancias nunca está justificado; siempre hay formas de hacerle frente a lo que sea que la vida nos depare, sin sustancias. Sin embargo, si ocurre un incidente, impedir que ocurra otra vez requiere un enfrentamiento honesto de las circunstancias que lo originaron, como una necesidad suprimida, un sentimiento no reconocido o una manera equivocada de hacerle frente. + Consultar el tema Compasión para obtener más información sobre la comprensión compasiva en lugar del autoinculpamiento.

Hoja suelta 7: Grupos de autoayuda Objetivo q ellos.

Hablar sobre el papel de los grupos de autoayuda y alentar a los pacientes a que vayan a

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Cree un plan para ir a un reunión de autoayuda, al menos. Ubique un lugar de reunión específico en el área del paciente, consultando en la sesión una lista de grupos de autoayuda locales. * Debate • "¿Has ido alguna vez a un grupo de autoayuda? ¿Por qué sí o por qué no?" • "¿Te preocupa algo sobre esos grupos?" • "¿Cómo puedes convencerte de ir una reunión y aprender más sobre ellos?" • "Si no te gusta una reunión, ¿puedes probar otro?"

Sugerencias + Se recomienda la Hoja suelta a los pacientes que nunca hayan probado grupos de autoayuda, o que los hayan probado pero ya no van. Si un paciente está asistiendo, probablemente no hay ninguna razón para dedicarse a él (aunque podría ayudar al paciente a conseguir un patrocinador, participar más, etc.). -4- Alentar a los pacientes a asistir a los grupos de doce pasos. También, asegúrese de proveer una lista de reuniones locales; Ver "Prepararse para la sesión" para obtener tales listas. Ayude a los pacientes a investigar y tramitar algunas reacciones negativas que puedan tener al ir a un grupo de autoayuda, sin dejar de insistir en que a pesar de los aspectos negativos, los grupos de autoayuda pueden, en general, ser una gran ayuda. + El reto para algunos terapeutas es respetar el derecho de los pacientes a decidir si quieren asistir a los grupos de doce pasos. Alentar a los pacientes a asistir está bien; insistir en que lo hagan o juzgar a los pacientes por no asistir, no lo está. Recuerde que algunas personas con TEPT tienen problemas legítimos con los grupos de autoayuda, por varias razones: paranoia o fobia social; algunos de los doce pasos (p. ej., "compartir tu historia en público" y "rindiéndose a un Poder Superior"; Satel y otros, 1993); o la presencia de hombres (p. ej., mujeres traumatizadas por hombres que estaban borrachos o intoxicados cuando cometieron el abuso). Los pacientes no deberían sentirse forzados nunca a asistir a tales grupos, o avergonzados o culpables si eligen no asistir. Necesitan información con la cual puedan hacer una elección libre. + Para los pacientes que se resisten enconadamente a probar los grupos de doce pasos, puede probar la estrategia de descubrimiento (ver el tema Discovery). + Se recomienda encarecidamente que todos los terapeutas asistan a un grupo de doce pasos, para exxperimentarlos en persona y así poder ayudar mejor a los pacientes con este tema. Cualquiera puede participar en una reunión, y no es necesario que diga por qué está allí. Trate de asistir a una reunión con orador, si es posible. Las preguntas sobre los grupos de

Cuando las sustancias te controlan

157

autoayuda que los pacientes podrían hacer incluyen: "¿Qué son los grupos de doce pasos, y por qué se llaman así?"; "¿Ir a los Alcohólicos Anónimos contradecirá lo que se está aprendiendo en la terapia?"; "¿Qué son las reuniones abiertas, cerradas y con orador?"; "¿Cuál es la diferencia entre Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos (NA), Cocainómanos Anónimos (CA), AlAnon, y Alateen?"; "¿Cada cuánto debería ir a Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cuál es el componente espiritual de Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cómo puede ayudar Alcohólicos Anónimos?"; "¿Qué es SMART Recovery, y en qué se diferencia de Alcohólicos Anónimos?"; "¿Cuál es el papel del patrocinador de Alcohólicos Anónimos?"

Hoja suelta 8: El abuso de sustancias y el TEPT: preguntas frecuentes

Objetivo q Ayudar a los pacientes a entender los mensajes confusos que puede que escuchen relacionados con la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias.

Maneras de relacionar el material con la vida de los paciente * Formato "pregunta-respuesta". Hágales preguntas a los pacientes para ver qué saben y qué no saben. Por ejemplo: "¿Es imprescindible dejar de usar sustancias antes de comenzar con el TEPT?"; "¿Qué es la `automedicación'?"; "¿Cómo se puede empezar a trabajar con los recuerdos traumáticos a principios del tratamiento de abuso de sustancias?" • Debate • "¿Tienes alguna pregunta importante sobre la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias?" • "¿Te parece que tienen sentido estas preguntas y respuestas?" • "¿Hay alguna cosa en la hoja suelta que te parezca útil? ¿Perjudicial?"

Sugerencias + Quizá los pacientes se sientan confundidos cuando oigan mensajes radicales o inflexibles. Por desgracia, algunos cuidadores o sistemas de tratamiento, en un intento genuino de ayudar a los pacientes, pueden comunicar mensajes inflexibles que pueden hacer que los pacientes se muestren menos dispuestos a prescindir de las sustancias (p. ej., " tienes que `li mpiarte' antes de empezar el tratamiento del TEPT"). Cuanto más afectados estén los pacientes, más improbable es que puedan aprovecharse de los mensajes inflexibles, especialmente si consideran que su punto de vista está siendo invalidado, en lugar de investigado y comprendido. Es útil suavizar las posturas extremas admitiendo que hay muchas cosas que no conocemos todavía, que las personas se recuperan de diferentes maneras y que los pacientes con este diagnóstico doble no son todos iguales. + Los terapeutas quizá tengan puntos de vista diferentes sobre la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias de los que figuran en la hoja suelta, y puede que se sientan ofendidos por mensajes diferentes de lo que ellos creen. La hoja suelta fue escrita para tratar de comunicar que hay mucho que no sabemos todavía, pero estos son los puntos de vista actuales y comunes sobre el tratamiento de este diagnóstico doble. + Los pacientes con trastorno de identidad disociativa pueden atribuir el uso de sustancias a un alter ego. El trastorno disociativo de identidad (también conocido como trastorno de personalidad múltiple) es una enfermedad mental grave que se presenta muy a menudo en asociación con el TEPT (Asociación Psiquiátrica Estadounidense, 1994). En este trastorno, el yo se ha dividido en partes bien definidas ("alter") que típicamente tienen nombre, edad, sexo y personalidad diferentes. Tales pacientes pueden tener un auténtico alter que usa sustancias mientras el otro alter no se da cuenta de esto, o no lo puede controlar. Está claro que

Temas del tratamiento

158

los pacientes con un trastorno tan extremo necesitan ayuda profesional experta para que se produzca la integración saludable de los alter. En cualquier tratamiento, sin embargo, se puede animar al paciente a que el alter que usa sustancias esté presente en el tratamiento (p. ej., "¿Me puede hablar la parte de ti que las usa?"), y advertirle que el uso de sustancias es peligroso y hay que prestarle mucha atención, sin importar qué alter las esté usando.

Casos difíciles "Usar cocaína mejora mi TEPT. No puedo dejarla". "No quiero dejar las sustancias. Nunca me recuperaré del TEPT, así que, ¿por qué molestarme?" "Es mi alter el que bebe, y él no está aquí ahora". "Sin duda pienso que puedo beber licor de una manera controlada". "Estoy tratando de tener paciencia conmigo mismo y no establecer un objetivo inalcanzable como 'disminuir el uso de sustancias"'. "¿Cuánto tiempo tengo que quedarme sin usar sustancias?" "¿Has sido alguna vez un adicto? ¿En caso de que no, ¿qué te hace pensar que me puedes ayudar?" "¿Tengo que limpiarme antes de empezar a trabajar en el TEPT?" "No quiero ir a Alcohólicos Anónimos".

Cita literaria

"No reírse, no lamentarse, no juzgar, sino comprender". — Baruch Spinoza (Filósofo holandés del siglo XVII)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 159

HOJA SUELTA 1

Cuando las sustancias te controlan

¿Qué es el abuso de sustancias? La definición más sencilla de "abuso de sustancias" es que una sustancia controla tu vida. En el lenguaje de la Asociación Norteamericana de Médicos, es "el uso compulsivo de una sustancia que resulta en daños físicos, psicológicos o sociales... y el uso continuado a pesar de esos daños" (Rinaldi y otros, 1988). La sustancia puede volverse más importante que las relaciones, el trabajo y todo lo demás. La noción de que el abuso de sustancias es una enfermedad médica está muy extendida. No es que las personas que la padecen sean "malas, perezosas" o que "sólo quieren pasar un buen rato". Nadie entiende por completo por qué algunas personas se hacen adictas y otras no. Puede ser debido a la biología, vivencias terribles o alguna combinación de éstas. Sea cual fuere la causa, es i mprescindible aprender a superar la enfermedad. ¡Se puede! Algunas personas no están seguras de si en verdad tienen un problema con las sustancias, o puede que esuchen opiniones conflictivas de otras personas. Puede ser útil que se pregunte a sí mismo si le parece cierta alguna de las siguientes definiciones formales. ¿TIENES UN PROBLEMA DE ABUSO DE SUSTANCIAS? Si tienes un problema con las sustancias, padeces o bien abuso de sustancias (una versión leve del trastorno) o adicción a las sustancias (una versión grave del trastorno). En lenguaje popular, "abuso de sustancias" significa se usa para referirse a algún problema con las sustancias.

El abuso de sustancias * Marca ( 3) las que te resulten ciertas, siendo muy honesto contigo mismo. Uso de sustancias que resulta en el incumplimiento de las obligaciones (p. ej., trabajo, crianza de los hijos). Uso de sustancias repetido en situaciones que representan peligro físico (p. ej., manejar un auto). Problemas legales frecuentes como resultado del uso de sustancias (p. ej., alteración del orden público). Uso continuado de sustancias a pesar de la repetición de problemas causados por ello (p. ej., discusiones con personas). Si en tu caso se diera cualquiera de las condiciones mencionadas, tu diagnóstico seria abuso de sustancias.

La adicción a las sustancias Marca ( 3 las que te resulten ciertas, siendo muy honesto contigo mismo. D La frecuencia de uso de sustancias ha aumentado. _ É Eres incapaz de controlar el uso de sustancias. J El uso de sustancias interfiere con tus responsabilidades (p. ej., familia, trabajo, crianza de los hijos). A Dedicas todo el tiempo a conseguir y usar sustancias. L Cada vez necesitas más droga para obtener el mismo efecto ("tolerancia"). _ A Otros aspectos de tu vida han sufrido los efectos dañinos del uso de sustancias (p. ej., salud, vida social), pero sigues usándolas. S Se presentan síntomas físicos de abstinencia si dejas de usar la sustancia. También, puede que uses la sustancia para tratar de gestionar los síntomas de abstinencia. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los g compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la pá ina de derechos de autor). 160

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 1

Si en tu caso se se cumplieran tres de las condiciones citadas, diagnóstico sería adicción a las sustancias, que puedes recordar por el acrónimo "DÉJALAS".

161

HOJA SUELTA 2

Cuando las sustancias te controlan

Cómo el abuso de sustancias impide la curación del TEPT No hay duda que quieres curarte del TEPT. Nadie quiere vivir con los que sufren de ese trastorno. ¿Pero eres consciente de cómo el abuso de sustancias te impide curarte del TEPT? La siguiente lista puede ayudarte. q

Marca ( 3) las que te parezcan que son ciertas en tu caso.

EL ABUSO DE SUSTANCIAS... q Empeora los síntomas del TEPT. Las sustancias pueden hacer que te sientas más deprimido, con más tendencias suicidas y menos estable. Aun si el abuso de sustancias parece "solucionar" algunos síntomas del TEPT durante un corto plazo (como poder dormir o "desconectar" durante algunas horas), a largo plazo nunca los soluciona. q Te impide conocerte a ti mismo. Con las sustancias, desapareces. Para curarte del TEPT, necesitas ser cada vez más consciente de quién eres en realidad, sin sustancias. q No resuelve tus necesidades. Puedes estar usando sustancias para sentirte amado, aceptarte a ti mismo, para sentir menos dolor o que le importas a alguien. Sin embargo, las sustancias no te pueden satisfacer estas necesidades. Necesitas aprender métodos seguros para hacer frente y complacer estas necesidades tan importantes. q Hace que tu desarrollo emocional se estanque. Aunque puedes ser un adulto en términos de edad, puede que, emocionalmente, te encuentres "estancado" en algún periodo anterior de tu desarrollo, debido al TEPT, el abuso de sustancias o ambos. Si dejas las sustancias, puedes seguir creciendo emocionalmente. q Te aísla. No puedes tener buenas relaciones cuando estás intoxicado. Una de las características principales del TEPT es el aislamiento: mantener secretos, tener que mentir sobre lo que sucedió, sentirse solo. El abuso de sustancias perpea esa soledad. q Te impide hacerle frente a los sentimientos. Afrontar los sentimientos asociados con el TEPT puede resultar insoportable, y puede ser tentador usar sustancias para "automedicártelos". Pero la curación verdadera significa aprender a controlar tus sentimientos a través de maneras seguras de hecerles frente. La curación es posible si puedes prescindir de las sustancias que se interponen en el camino. q Te roba el control. Uno de los aspectos más difíciles del TEPT es que no controlabas el trauma. La propia naturaleza del abuso de sustancias es que también te roba el control; es el que dirige tu vida.i Renuncia a las sustancias y recupera el poder! q Te hace odiarte. no puedes sentirte bien contigo mismo cuando estás siendo controlado por una sustancia. A causa del TEPT puede que ya te desagrades a ti mismo; el abuso de sustancias precisamente va a acrecentar esa sennsación. q Es una forma de descuidarte. El uso de sustancias empeora la salud, la mente, las relaciones, la autoestima y la espiritualidad. Si has sufrido negligencia o abuso infantil, el abuso de sustancias puede ser una repetición de ese patrón, excepto que ahora eres quien se lo está haciendo. La curación del TEPT requiere todo tu cuidado y atención —el abuso de sustancias te impide avanzar.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 162

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 3

Elige una manera de dejar las sustancias I

;› Déjalas todas a la vez. Éste es el modelo de abstinencia desarrollado en Alcohólicos Anónimos; se conoce también como parar "en seco". A algunas personas les da resultado. Empezar puede ser más dificil, pero puede ser más fácil cumplirlo. • Prueba un experimento. Prueba este meetodo de dejarlas "progresivamente" en vez de "en seco"— deja las sustancias sólo durante una semana para ver cómo te sientes. Luego, reevalúalo en la terapia. q Déjalas gradualmente. Esto se conoce como "reducción de daños". Progresar, aun lentamente, es mejor que quedarse en el mismo punto. Si usas todos los días, puedes comenzar usando un día sí y otro no. Si estás usando cocaína y marihuana, puedes dejar la cocaína y seguir usando marihuana. Eventualmente, puedes prescindir por completo de las sustancias una vez que logres estos éxitos más modestos. Una pregunta clave: "¿Tengo que dejar de usar sustancias por completo?" Está claro que las personas con TEPT y abuso de sustancias necesitan abandonar las sustancias por completo — al menos, por una temporada—para curarse del TEPT. Más tarde, una vez que la recuperación del TEPT sea completa, pueden investigar si se sienten seguros o no al usarlas. Muchas personas se dan cuenta de que, una vez que se recuperan del TEPT, ya no quieren usar. En el campo relacionado con el abuso de sustancias hay mucha controversia sobre si las personas con antecedentes de abuso de sustancias podrán volver a usarlas de una manera segura alguna vez. Algunas personas creen que "la gestión de la moderación" o "la ingestión controlada de licor" son posibles, con la intención de que el uso puede estar bien siempre que se mantenga dentro de ciertos límites. Sin embargo, esto no se considera seguro para alguien que tiene antecedentes agudos de uso de sustancias. En este punto, basta con que sepas que necesitas prescindir de las sustancias para curarte el TEPT. * ¿A qué plan te puedes comprometer a partir de hoy? Escoge uno de los siguientes, y luego completa las "Notas". q (1) Déjalas todas a la vez (el modelo de Alcohólicos Anónimos, o parar "en seco"). q (2) Prueba un experimento (el modelo de dejarlas "progresivamente"). Por favor, escribe durante cuánto tiempo dejarás las sustancias: semana(s). q (3) Déjalas gradualmente ( modelo de "reducción de daños"). Escribe en la parte de atrás de esta página exactamente qué sustancia(s) vas a limitar o dejar. ¡Escribe también cuánto y con qué frecuencia máxima las usarás (¡siempre puedes usar menos, pero no más!). Notas: (a) También estoy de acuerdo en tirar relacionada.

(las sustancias) y toda la parafernalia

(b) También estoy de acuerdo en pedirle(s) a ofrezcan sustancias o las usen a mi alrededor.

Firma:

(persona[s] querida[s]) que no me

Fecha:

11 Si no puedo seguir mi plan, le dejaré un (¿mensaje telefónico?¿ nota ?) a mi (¿terapeuta ?

¿patrocinador? ¿compañera? (¿amigo?) para que lo sepa antes de

horas.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 163

HOJA SUELTA 1

Cuando las sustancias te controlan

SUGERENCIAS ¿*- Deshazle de las sustancias en tu entorno para que tu plan surta efecto. Tira a la basura tu alijo de sustancias y dile a las personas de tu entorno que no te ofrezcan ninguna. Puedes combinar "Prueba un experimento" y "Déjalas gradualmente" si lo necesitas. Si tienes mucho miedo a reducir el uso, puedes tratar de reducirlo un poco durante un periodo corto. Recuerda que muchas personas tienen opiniones propias sobre cómo dejar las sustancias. Sin embargo, en este momento, nadie sabe realmente qué es lo más aconsejable, para quién y cómo. Cualquiera de los tres métodos mencionados puede surtir efecto siempre y cuando lo pongas en práctica. Si pruebas un método y no surte efecto, lo puedes reevaluar con tu terapeuta y luego puedes probar otro plan. ¡Pase lo que pase, puedes hacerle frente a tu vida de una manera segura, sin usar sustancias!

164

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 4

Escalar Monte Recuperación LA RECUPERACIÓN DEL ABUSO DE SUSTANCIAS ES COMO ESCALAR UNA MONTAÑA

[PICTURE OF MOUNT RECOVERY]

* ¿Qué diferencias observas entre la Pista A y la Pista B? La Pista A es por ensayo y error: se cometen errores, pero las personas, si persisten, llegan a donde se lo proponen. La Pista B es perfecta:no presenta problemas; es sólo un camino directo a la cima. ¡Muy pocas personas lo hacen así! Mensaje: Cualquiera de las pistas te llevará. Si no te gusta la metáfora del alpinismo, selecciona otra imagen que te sirva: ¿Un viaje a un país extranjero? ¿Correr un maratón? ¿Aprender a conducir un coche? ¿Ninguna en absoluto? PREPARARSE PARA EL VIAJE Al igual que con cualquier otro viaje, necesitas prepararte. Igual que para escalar una montaña necesitas unas buenas botas, comida, tienda de campaña y una linterna, para el viaje de recuperación necesitarás hacer lo siguiente: 4. Diles a todas las personas de confianza hacia dónde te diriges y pídeles que te ayuden a conseguirlo (p. ej., no usando sustancias en tu presencia, no ofreciéndote sustancias nunca). r 5 -; Prepárate para "la tormenta". A algunas personas les ocurre que cuando dejan de usar sustancias, el TEPT empeora durante cierto tiempo. Como una tormenta, no dura para siempre. Sólo significa que necesitas afrontar los sentimientos que el abuso de sustancias mantenía ocultos. Acepta y honra esos sentimientos. Esfuérzate por hacerles frente lo mejor que puedas, sin usar. Çt' Lleva contigo la Lista de medidas de seguridad. ¡Para sobrevivir en esta montaña son tan vitales como la comida! También es acosejable llevar una lista de razones por las que no debes usar sustancias, y una lista de premios para ti por cada día que no uses. Mete todo esto en tu cartera para tenerlos a la mano. q. t Prepárate para los periodos difíciles. En todas las aventuras, hay momentos que no son divertidos. Al dejar las sustancias, puedes sentirte miserable y despojado. Sigue subiendo a la montaña: más adelante te esperan momentos mejores. ¡La vista desde la cumbre es increíble! q > Llévate "los mapas". Corno los mapas y las guías turísticas, necesitarás aprender todo lo que puedas sobre el viaje: de grupos de autoayuda, libros, vídeos educativos y hablando con personas que se hayan recuperado. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 165

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 1

A Lleva un teléfono para que puedaspedir ayuda si te pierdes. Ç5. Establece una fecha de inicio. ¿Qué te parece hoy? 4. No te critiques, ni te odies, ni te culpes: Esto te agobirá. c5 : Recuerda que no hay nunca una buena razón para usar. Aun si estás sin hogar, si has tenido una pelea y perdido todo tu dinero en un solo día; nada de esto quiere decir "puedes usar". Usar una sustancia no te conseguirá una casa, ni evitará la pelea, ni recuperará tu dinero... sino que disminuirá tu capacidad para hacer frente a tus problemas. , 5 ; Recuerda que, conforme reduzcas el uso de sustancias, el TEPT puede empeorar. Prepárate para esto, busca ayuda y recuerda que no durará siempre. 1 5. ; Rodéate a ti mismo de seguridad: personas seguras, lugares seguros, cosas seguras. 1=> Nunca "te pongas a prueba", a ver si puedes rechazar una sustancia. Al igual que nunca deberías poner a prueba tu seguridad paseando de noche por un callejón oscuro, nunca deberías poner a prueba tu recuperación al exponerte a una situación de abuso de sustancias. 4. Acepta que el deseo es normal. Siempre y cuando realmente no uses, va todo bien. L 5 ; Lucha contra el "EVA" (el "efecto de la de violación de la abstinencia"). Éste es un patrón común en la recuperación: Si usas una vez, piensas que puedes seguir usando porque ya has fallado. ¡No! ¡No sigas usando! Simplemente, déjalo y levántate. Tomarse sólo un trago es mejor que tomarse diez. £;%. Recuerda lo esencial: ¡Para curarse del TEPT hay que esforzarse por no depender de las sustancias! c > Apréndete de memoria los "Ideas principales que conducen al uso de sustancias" (Ver el cuadro siguiente). Son corno serpientes en la hierba: saldrán de un salto y te lastimarán cuando

no estés mirando. TRES PENSAMIENTOS PRINCIPALES QUE CONDUCEN AL USO DE SUSTANCIAS: Y "Sólo tomaré miza"

Y

f "Puedo superar esto solo"

f

"No me importa"

* ¿Necesitas alguna otra cosa para el viaje?

166

11

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 5

Falta de entusiasmo * ¿Qué opinas? Haz un círculo en torno a "cierto" o "falso",y consulta luego las respuestas al pie de la página. 1. Para dejar las sustancias, es mejor esperar a que te sientas motivado.

Cierto

Falso

2. La mayoría de la gente tiene sentimientos encontrados sobre dejar de usar sustancias/abstinencia.

Cierto

Falso

3. Te ocurre algo extraño si todavía quieres usar sustancias.

Cierto

Falso

4. Las personas que se recuperan están completamente seguras de que quieren dejar las sustancias.

Cierto

Falso

♦ Puede que experimentes sentimientos encontrados sobre si debes dejar de usar sustancias. Puede que alternes entre querer recuperarte del abuso de sustancias y luego no querer. Estras reacciones diversas se conocen como "ambivalencia". Ésta es una etapa muy común en las primeras etapas de la recuperación. A pesar de todo el sufrimiento por el que pasa con el abuso de sustancias, es familiar. Dejar las sustancias puede sentirse como la pérdida de un amigo íntimo. La mayoría de la gente que deja las sustancias con frecuencia tiene sentimientos encontrados al respecto. Si hablas con personas que han logrado la abstinencia a largo plazo, también tuvieron sentimientos encontrados cuando estaban en las primeras fases de la recuperación.

♦ Con el TEPT, también puedes experimentar sentimientos encontrados sobre la mejoría. El TEPT puede parecer muy familiar, e incluso puede convertirse en tu identidad. Puede dar miedo el seguir adelante y abandonarlo: "Si sigo sintiendo dolor, esto muestra lo malo que fue el trauma"; "Si mejoro, es como si la persona que me ha maltratado ha ganado"; "No tengo derecho a mejorar porque mis amigos murieron en el campo de batalla". Olvidarse de tal sufrimiento puede sentirse como como si invalidara lo que te sucedió a ti. ♦ • ¿ Cómo les puedes hacer frente a las sentimientos encontrados? Puedes tener montones de sentimientos encontrados; es normal tenerlos. Pero recuerda siempre que, aparte de lo que sientas, necesitas canalizar tus acciones hacia la seguridad. Esto quiere decir que no uses sustancias, seas fiel al tratamiento y hables sobre los sentimientos encontrados abiertamente. No tienes que sentir que quieres dejar las sustancias o los síntomas del TEPT. ¿No es eso un alivio?

[Respuestas a las preguntas: F, V, F, F

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la pá g ina de derechos de autor). 167

HOJA SUELTA 6

Cuando las sustancias te controlan

Autocomprensión del uso de sustancias Si usas una sustancia, la clave es entender por qué. Ni vergüenza, ni culpa, ni "despreciarte a ti mismo": Todos estos que te impiden comprenderte a ti mismo. Observa, sin embargo, que la comprensión del uso de sustancias no significa disculparlo. No quiere decir que usarlas fuese correcto o bueno. El uso de sustancias no es nunca una manera segura de hacerle frente a las circunstancias para alguien que está recuperándose del TEPT y el abuso de sustancias. Así que, "busca explicaciones pero no excusas". Aquí hay algunas maneras de buscar la comprensión del uso de sustancias. TOMA NOTA DEL PUNTO RELACIONADO CON LA ELECCIÓN Cada vez que usas, tomas la decisión de hacerlo. "Aprópiate" de la decisión: observa lo que te has dicho a ti mismo para justificarlo. Si escuchas con atención, cada vez que uses una sustancia oirás una necesidad que está siendo descuidada: una necesidad de placer, relajación, amor, celebración, alivio de síntomas. Algunos ejemplos: "Cuando mi amigo pasó la marihuana, sentí que quería participar", o "Vi la licorera y dije: 'Estoy estresado y sólo quiero un trago."' Éstas son todas necesidades legítimas que merecen atención, pero no con sustancias. También puede ser útil no hablar del uso de sustancias como "deslices" o "reincidencia en malos hábitos": estos lo hacen sonar como si fueran accidentes. Usar una sustancia no es nunca un accidente; es siempre una elección. Poder elegir puede ayudarte a entenderte a ti mismo y tus necesidades. Investiga tu inconsciente. Puede que haya momentos en los que hayas usado y realmente no sabes cómo ocurrió. En particular, las personas que disocian (lo que es común en TEPT), puede que te encuentres sentado en un bar con una bebida en la mano, sin saber cómo llegaste allí. La mejor estrategia es investigar qué parte inconsciente de tu persona te indujo al uso. Esto, a veces se conoce como "personalidad Jekyll — Hyde" o el "yo dividido": hay sentimientos con los que tienes problemas para que se manifiesten, y se presenta subrepticiamente y te sorprenden. Por ejemplo, puede que tengas ganas de usar pero estás negándolos ("No debería sentirme así, así es que no me voy a permitir pensar en ello"); o puede que estés enojado pero no muy consciente de ello ("No tengo derecho a estar enojado"). Debes saber que cada vez que usas y no tienes conciencia de ello, puedes llegar a ser más consciente de ello, si te esfuerzas. En esta ocasión, también debes prestar atención a las necesidades no cubiertyas que requieren atención.

REPASA LA ESCENA EN CÁMARA LENTA Corno si observaras una película en cámara lenta, describe todo lo que te llevo a usar, y trata de entender lo que te motivó a usar, y sé realmente honesto contigo mismo: ¿Con quién estabas? ¿Dónde estabas ? ¿Que sucedió ese día? ¿Qué sentías y pensabas? ¿A qué hora fue? ¿Cómo intentaste hacerle frente? ¿Qué diálogo mantuviste, contigo mismo o con otros? Ahora trata de imaginarte una forma mejor de hacer frente la próxima vez. Vuelve a pasar la película en cámara lenta, pero esta vez con un final mejor. De nuevo, ni vergüenza ni culpa; sólo identifica cómo puedes tratarte a ti mismo mejor la próxima vez. Repasa la lista de Estrategias para hacer frente, para identificar soluciones mejores. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la púgina de derechos de autor). 168

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 6

Por ejemplo, si usaste porque... te sentiste alterado... entonces, habla con alguien. no puedes dormir en la noche... entonces, habla con un doctor que se especialice en los problemas del sueño. tu hermana acaba de morir y la añoras... entonces, llora todo lo que quieras y lamenta la pérdida. INVESTIGA EL SIGNIFICADO DE TU USO DE SUSTANCIAS Para las personas con TEPT, el uso de sustancias puede tener muchos significados. El uso de sustancias puede ser una forma de lograr dormir, calmar el dolor, sentirse con el control, ayudarse a sentirse aceptado por las personas, suicidarse despacio, vengrse de alguien que lo haya maltratado a uno, pedir ayuda, mostrarles a otros el gran dolor que sientes, suprimir los recuerdos, acceder a los recuerdos... o muchos otros significados. Cada vez que usas, trata de comprender el significado. TOMA NOTA DEL COSTO De la misma manera que "nada es gratis", el uso de sustancias tampoco es gratis. Tanto emocional como financieramente, se paga un precio por usar sustancias. Usar puede hacerte sentir bien durante algunos minutos u horas, pero pagarás el el precio más tarde. Piensa en los costos interpersonales (¿a quién está perjudicando?); Los costos financieros (¿es éste un buen uso de tu dinero?); y los costos emocionales (¿cómo te hará sentirte con respecto a ti mismo?). TOMA NOTA DE CÓMO TE RELACIONAS CONTIGO MISMO DESPUÉS DE USAR Muchas personas que tienen TEPT "se culpan a sí mismas" después de usar. Se atacan, se rechazan, se avergüenzan y se gritan a sí mismas. Esto impide que crezcan porque no puedes escuchar, con el corazón y la mente abiertos, tus necesidades y motivaciones para usar. Otro patrón destructivo es el perfeccionismo: Si usas una vez, lo juzgas con severidad miras como un fracaso y continúas usando, convirtiendo 1 trago en 10. Presta atención a la voz en tu cabeza después . de haber usado: ¿Es la voz de alguien amable y compasivo? ¿O severa y sentenciosa? (Y la voz, ¿te recuerda a alguien que te trató con mucha dureza cuando crecías?)

169

HOJA SUELTA 7

Cuando las sustancias te controlan

Grupos de autoayuda A algunas personas les encantas los grupos de autoayuda, a otras no. Tales grupos incluyen a Alcohólicos Anónimos (AA), Narcóticos Anónimos (NA), Coacinómanos Anónimos (CA), Recuperación SMART, Diagnosis Doble, Recuperación Racional, Organización Secular para la Sobriedad (SOS), Jugadores Anónimos (GA), Sexahólicos Anónimos (SA), Emocionales Anónimos, Al-Anon, Alateen, Padres Anónimos y Codependientes Anónimos. * Si nunca has asistido a los grupos de autoayuda, debes hacerlo. * Un grupo podría ayudarte. Vale la pena intentar cualquier cosa que te ayude a recuperarte. Un grupo de autoayuda te puede dar poner en contacto con una comunidad de personas que, como tú, luchan por recuperarse, puede educarte acerca del abuso de sustancias, darte esperanza en el futuro y la sabiduría de las personas que se han recuperado. * Si has probado un grupo y no te gusta, prueba otros grupos para ver si puedes encontrar uno que te guste. La cultura de cada grupo es diferente. Hay también muchos grupos especializados: reuniones para mujeres, homosexuales, veteranos de guerra, principiantes, no fumadores y otros. Las reuniones tienen también formatos diferentes, como reuniones con un orador, reuniones de un paso y reuniones de debate. Descubre cuál te resulta más útil. * Si a ti no te gusta la espiritualidad de los grupos de doce pasos, prueba alternativas como Recuperación SMART, Recuperación Racional, o SOS. A muchas personas no les gusta AA como estos, porque siguen una estrategia racional en vez de espiritual y no ven la adicción como una enfermedad para toda la vida. * Establece un objetivo semanal que sea realista, y cúmplelo. Mejor que te comprometas a dos reuniones a la semana y vayas, que te comprometas a siete y no vayas a ninguna. * Recuerda que los grupos de autoayuda están diseñados para concentrarse sólo en la adicción, no en el TEPT. Usa los grupos para lo que pueden dar, y no creas que es necesario que hables de tu TEPT a menos que quieran que lo hagas. Muchas personas no entienden el TEPT, así que no te sorprendas por eso. * Algunas veces las personas toman posturas en contra de la medicación ("Usar Prozac es tan malo como usar cocaína") o una posición de antiterapia ("Todo lo que necesitas es AA"). Ésta ;lo es la política oficial de los grupos de autoayuda, y puedes ignorar esos consejos. * A algunas personas con TEPT los grupos de autoayuda les resultan difíciles porque no pueden estar en grupos grandes debido a miedos sociales o paranoia, porque se ven atraidos hacia relaciones poco saludables con miembros de los grupos, o por otras razones. Si en verdad has tratado de participar en la autoayuda y no te gusta todavía, no te preocupes. Nadie debería hacerte sentir mal o que estás equivocado por no ir. Es una elección personal, y hay muchos caminos para curarse.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 170

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 8

El abuso de sustancias y el TEPT: Preguntas frecuentes Como el enlace entre el abuso de sustancias y el TEPT sólo hha comenzado a estudiarse recientemente, se pueden oír muchas opiniones sobre este diagnóstico doble. A continuación hay algunas ideas para ayudarte a clasificar lo que escuches. 9

Pregunta: ¿Es cierto que tengo que dejar las sustancias antes de poder trabajar en el TEPT? Respuesta: Éste es uno de los mensajes más comunes. Sin embargo, los expertos por lo general creen que los dos trastornos pueden y deberían ser tratados al mismo tiempo. Esto se

conoce como tratamiento integrado y puede impedir el problema conocido como "puerta giratoria": dejas las sustancias, te ves abrumado por el TEPT, vuelves a usar sustancias y se repite el ciclo. Se pueden tratar ambos trastornos al mismo tiempo, siempre que la prioridad sea la seguridad durante toda la recuperación. Todo el mundo puede beneficiarse del "tratamiento que da prioridad a los problemas actuales". Esto significa aprender a hacer frente a ambos, el TEPT y el abuso de sustancias, en el presente (p. ej., informándose sobre los dos trastornos, practicando nuevas estrategias para controlarlos y dándose cuenta de el impacto que tienen uno sobre el otro). Además, para algunas personas, "tratamiento que da prioridad a los problemas pasados" también puede ser útil; esto significa hablar en detalle de tu pasado (conocida a veces como "terapia de exposición" o "duelo"). Observa, sin embargo, que tal tratamiento es muy perturbador; es importante que cooperes con el terapeuta para evaluar si es seguro seguir ese tratamiento ahora, o deberías esperar hasta que tu recuperación esté más avanzada. (Ver la siguiente pregunta.) Es también importante hacer énfasis en que la mayoría de los expertos están de acuerdo en que dejar las sustancias es necesario a largo plazo para la curación completa del TEPT (en el tema TEPT: Recuperar el poder hay más información sobre la curación completa). Usar sustancias impide curarse del TEPT. Puede que estés al corriente de que algunas personas —y, en general, personas bienintencionadas— te comunicarán un mensaje muy radical, como "No puedes tratar el TEPT hasta que hayas sido abstinente durante un cierto número de meses, como 6 meses o un año". O pueden decir: "El único problema que realmente tiene importancia es el abuso de sustancias: ése es el único punto hacia el que necesitas dirigar la atención". Si has participado en tratamiento que sólo trata el TEPT pero no el abuso de sustancias, puede que hayas oído el mensaje contrario. De nuevo, el punto clave es que el tratamiento de ambos trastornos a la vez se considera, en la actualidad, el mejor tratamiento para este diagnóstico doble. Tanto el TEPT como el abuso de sustancias son importantes y, ahora mismo, se recomienda encarecidamente aprender a hacerles frente a ambos de una manera segura. 9

Pregunta: ¿Es útil hablar de los recuerdos dolorosos de mi trauma nada más empezar el tratamiento? Respuesta: Para algunas personas puede ser útil; para otras no. Es un asunto complejo y no se

conoce bien. Sin embargo: "el tratamiento integrado" (tratar tanto el TEPT como el abuso de sustancias a la vez) no significa que tengas que ahondar en recuerdos dolorosos mientras estás tratando de "limpiarte". Para algunas personas esto es demasiado abrumador, y la experiencia clínica sugiere que puede inducir a la recaída en el uso de sustancias si no se dispone de recursos Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

171

Cuando las sustancias te controlan

HOJA SUELTA 8

adecuados para hacerle frente. Por esta razón, el tratamiento En busca de la seguridad se ha diseñado para enseñarte estrategias para hacer frente que puedan posibilitar la discusiónposterior de material doloroso, cuando estés en mejores condiciones de tratarlo.

Pregunta: ¿Tengo que ir a Alcohólicos Anónimos u otros grupos de autoayuda? Respuesta: Algunas personas con TEPT y abuso de sustancias los encuentran muy útiles; a otras les desagradan; y otras son neutrales. Si a ti te gustan, ¡excelente! Si los has probado y no te gustan, está bien también: hay muchas formas de dejar las sustancias y estar sobrios, y necesitas encontrar que te resultan más útiles (p. ej., psicoterapia, consejería sobre drogas, medicamentos). A veces, algunas personas se sienten presionadas para ir a los grupos de autoayuda, y esta presión los puede hacer sentirse mal con ellos mismos (¡lo cual no es bueno para el TEPT!). Es enteramente válido que tengas tus propios puntos de vista sobre los grupos de autoayuda, en particular si les has dado una oportunidad. Si no los has probado, es importante darles una oportunidad. Sin embargo, algunas personas con ansiedad social grave puede que necesiten primero progresar en el tratamiento individual, como la psicoterapia, antes de probarlos. En resumen, las personas se curan de muchas maneras diferentes y necesitas respetar tu propio camino y averiguar qué es lo mejor para tu personalidad. La mejor opción es investigar y comparar. 9

Pregunta: Tengo otros problemas aparte del TEPT y el abuso de sustancias. ¿Está bien prestarles atención también? Respuesta: No sólo está bien, sino que se recomienda. Eres una persona, no una etiqueta. Las personas con abuso de sustancias y TEPT a menudo tienen problemas adicionales, como otras adicciones (p. ej., juegos de azar, trastornos alimentarios) y otros problemas generales (p. ej., desempleo, sin hogar, problemas médicos, violencia doméstica). Dedicarte a los problemas que son más importantes para ti ahora mismo y que ocupan un lugar central en tu supervivencia es, en general, lo mejor. También debes ser consciente de que puedes aplicar al tratamiento En busca de la seguridad a los problemas para los cuales lo encuentres útil. 9 Pregunta: Me sentiré mejor una vez que consiga la abstinencia,¿no es así? Respuesta: A corto plazo, puede que sí o puede que no, pero sobre a largo plazo te sentirás

mejor. Todavía no se sabe a ciencia cierta cuál es el patrón típico, pero la experiencia clínica sugiere que algunas personas se sienten peor antes de sentirse mejor. Recordar esto es importante, porque si dejas de usar y comienzas a sentirte mal, sabes que no hay duda de que desaparecerá con el paso del tiempo: No tienes más que aguantar, obtén apoyo, y hazle frente, hazle frente, hazle frente. Algunas veces, la gente habla de los diagnósticos duales como todos fueran iguales, y te pueden decir que enseguida te sentirás mejor con la abstinencia. Pero los diagnósticos duales no son todos iguales. Por ejemplo, las personas que abusan de sustancias y padecen depresión algunas veces descubren que tan pronto como están "limpias", la depresión desaparece. Se cree que, con el TEPT, esto es menos probable.

Pregunta: ¿Es cierto que el abuso de sustancias es una "automedicación" del TEPT?

172

HOJA SUELTA 8

Cuando las sustancias te controlan

Respuesta: Muchas personas reportan eso. Experimentaron trauma, luego se convirtieron en adictas a las sustancias, en un intento mal dirigido de hacerle frente al dolor psicológico del trauma. Sin embargo, otras personas abusaban de las sustancias primero, y experimentaron trauma después (algunas veces debido al abuso de sustancias, como, por ejemplo, al salir con personas poco seguras o ponerse en peligro al estar intoxicadas). Otras crecieron en hogares donde tanto el trauma como el abuso de sustancias eran constantes. Independientemente de cómo se originaron y desarrollaron los dos trastornos, una vez que tienes ambos, a menudo se entrelazan. Esto significa que ahora mismo necesitas ayuda con ambos. Recuerda que hace falta mucha más investigación para convertir estas respuestas en hechos. Éstos son puntos de vista emergentes que se basan en lo que sabemos hasta ahora gracias a los trabajos de investigación y clínicos que se han publicado. Sin embargo, es importante seguir investigando y aprendiendo de las personas que realmente tienen TEPT y el abuso de sustancias para comprender mejor estos temas. ¡Al igual que es necesario que tú sigas aprendiendo, los campos del abuso de sustancias y la salud mental también lo necesitan! Reconocimientos: En la Hoja suelta 1, las definiciones de trastornos de uso de sustancias están derivadas de la Asociación

Psiquiátrica Estadounidense (1994). En la Hoja suelta 3, los impresos para prescindir de las sustancias provienen de Miller y Page (1991). En la Hoja suelta 4, el título y la ilustración son de Sobell y Sobell (1993) (derechos de autor, Guilford Press, 1993; reimpreso con permiso) y "Three Main Thoughts That Lead to Substance Abuse" son de DuWors (1992). Si te interesa, Pídele a tu terapeuta que te ayude a localizar cualquiera de estas fuentes.

173

Cuando las sustancias te controlan

Ideas para un Compromiso ¡Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas que hay más adelante. Mantener el compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. ♦ Opción 1: Prueba una reunión de un grupo de doce pasos, como los de AA, a ver si te gusta. ♦ Opción 2: Lee la siguiente cita: "Lo que puede imaginarse puede lograrse". — T. Peavey Escribe una descripción de tu vida como la de una persona que puede superar el TEPT y el abuso de sustancias. ¿Cómo sería tu vida cotidiana? ¿Cómo te relacionarías con los demás? ¿Cómo resolverías las frustraciones y decepciones? Si deseas, dale un nombre a esta "persona", para recordar mejor esta descripción. ♦ Opción 3: Crea una lista de recompensas para ti mismo de la que debes escoger cada día que no uses sustancias — y asegúrate de que te cobras la recompensa si te la has ganado. + Opción 4: Toma una hoja de papel. Traza una línea por el medio, de arriba a abajo. En la columna izquierda, escribe una lista de las "ventajas" del uso de sustancias. En la columna de la derecha, escribe una lista de "desventajas" del uso de sustancias. ¿Qué columna es más importante? ♦ Opción 5: Imagínate la siguiente escena: Te has comprometido a "probar un experimento" y no usar ninguna sustancia durante una semana. Al llegar el miércoles, te sientes abrumado, no puedes dormir y estás desesperado por sentirte mejor durante un ratito. Luchas contigo mismo, pero acabas por fumarte uncigarrillo de marihuana. Practica cómo podrías llegar a comprenderte a ti mismo en este incidente (o en cualquier otra escena pertinente de tu vida). Si es posible, practícalo en voz alta con un amigo, patrocinador o terapeuta, y escucha sus comentarios.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 174

INTERPERSONAL

Pedir ayuda

RESUMEN Cada uno de los trastornos –el TEPT y el abuso de sustancias– presenta problemas a la hora de pedir ayuda. El tema de hoy anima a los pacientes a darse cuenta de que necesitan ayuda, y sirve de guía para hacerlo con eficacia.

ORIENTACIÓN "Parece como si el teléfono pesara mil kilos”. "Pierdo tanto si obtengo ayuda como si no. Si obtengo ayuda, me siento culpable; si no la obtengo, me siento humillado y solo". "¿Que si es dificil pedir ayuda? Pienso que es más fácil dejar la cocaína que pedir ayuda". "En mi vida, todo el mundo me ha lastimado de una u otra manera. Me imagino que tendré que tratar de confiar. No es fácil: ya no puedo aguantar más daño".

Tanto para el TEPT como para el abuso de sustancias, la ayuda de los demás es esencial. Se ha dicho: "El poder de las drogas corresponde a la necesidad de ayuda.... Su relación es tan estrecha como la de la oferta y la demanda en la economía, tan inseparable como la de la presión y el volumen en el comportamiento de los gases.... El arma te apunta a la cabeza: consigue ayuda o muere ("DuWors, 1992, pp. 97-99). De modo semejante, se ha dicho que en casos de TEPT agudo, la curación sólo puede tomar lugar en el contexto de las relaciones (Herman, 1992). A los pacientes les puede costar esfuerzo conseguir ayuda por buenas razones. Puede que no hayan tenido a nadie en quien confiar cuando crecían; puede que sientan la necesidad de mantener la imagen de una persona "fuerte"; puede que hayan aprendido que pedir ayuda provoca castigo. Muchos pacientes con TEPT no disponían de ayuda suficiente en el momento del trauma, y pueden sentirse incapaces de buscar ayuda ahora, cuando está más disponible. El uso de sustancias podría haberles parecido la única "ayuda" que podían obtener. Algunos pacientes quizá Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 175

Temas del tratamiento

176

hayan buscado ayuda en sistemas que les han fallado, como los sistemas de tratamiento que ignoran el TEPT o el abuso de sustancias, o sistemas legales que quizá los castigaron en vez de proveer tratamiento. Si te interesa una descripción del dilema de un paciente a la hora de pedir ayuda, lee la "Historia de un paciente: por qué pedir ayuda es tan dificil" al final de este tema. El tema de hoy provee instrucción explícita sobre cómo tratar de solicitar ayuda más a menudo, y de manera más eficaz, a los demás. Este recurso puede — literalmente— salvar vidas en momentos de apuro. Como en el entorno de los pacientes hay muchas personas que en verdad no pueden o no van a ayudar, un tema crucial es aprender a seguir adelante hasta encontrar a otros que puedan, aunque sean los cuidadores. Ver también el tema Establecer límites en las relaciones para obtener más información sobre cómo conseguir que los pacientes digan que "sí" a la ayuda de otros.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Algunos terapeutas, en particular si crecieron en un ambiente solidario, menosprecian las dificultades de los pacientes para obtener ayuda. Quizá crean que el problema reside, sobre todo, en las percepciones de los pacientes en vez de en la realidad, y pueden no darse cuenta de algunos peligros reales a la hora de tratar de conseguir ayuda. En las "SUGERENCIAS" (más adelante) encontrará más información sobre este asunto.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 170. Relacione la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy nos concentraremos en pedir ayuda. Esto, a algunos puede parecerles un gran riesgo, pero es muy importante aprender a correr ese riesgo y pedir ayuda". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas: Hoja suelta 1: Pedir ayuda Hoja suelta 2: Hoja de acercamiento

4.

b. Ayudar a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y específicos. Hay sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Objetivos q q q

Hablen sobre maneras efectivas de pedir ayuda. Practiquen cómo pedir ayuda. Investiguen las experiencias de los pacientes al pedir ayuda.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Dramatizaciones. Las mejores situaciones para dramatizar son situaciones actuales, de la vida real, que mencionen los pacientes. Los pacientes también pueden escoger sucesos que vayan a ocurrir y que provean la oportunidad de tratar de conseguir ayuda. Si un paciente se ha comportado de manera arriesgada desde la última sesión (ha usado sustancias, iniciado una pelea física, ha tratado de cortarse, relaciones sexuales sin protección, intento de suicidio), se

Pedir ayuda

177

recomienda encarecidamente que ésta sea la prioridad máxima al practicar este recurso. Por ejemplo, usted podría decir: "Dramatiza la última vez que usaste una sustancia. ¿A quién podías haber llamado? ¿Qué podías haber dicho?" Éstas son otras ideas para la dramatización "Dile al terapeuta que no te sientes seguro", "Llama a un amigo cuando te sientas solo", Pídele a alguien que te acompañe a una reunión de autoayuda", "Pídele a tu pareja que te ayude a revisar el material de este tratamiento", o "Llama a alguien si sientes impulsos de lastimarte o lastimar a alguien". * Trabaja en el Hoja de acercamiento (Hoja suelta 2). Ayude a los pacientes a identificar una situación actual que podría mejorar si pidieran ayuda, y procese cómo deberían hacerlo. El objetivo es sacar a los pacientes de las suposiciones "que tienen en la cabeza" y en averiguar "lo que es real". Así, guíelos para que completen las tres primeras casillas de la Hoja suelta 2, la Hoja de acercamiento en blanco (qué ayuda necesitan, a quién pueden preguntar y lo que predicen que ocurrirá). Luego, antes de la siguiente sesión, pueden probar a pedir la ayuda especificada y observar si su predicción fue precisa (completando la cuarta casilla de la hoja). Para contribuir al éxito de esta experiencia, asegúrese de que los pacientes en verdad están probando algo nuevo y no sólo haciendo como que lo prueban; trate de establecer una situación con las mayores probabilidades de éxito (p. ej., preguntarle a alguien seguro); discutan explícitamente cómo prepararse si una petición de ayuda no va bien; investigue los obstáculos prácticos y emocionales para poder cumplir la asignación; y, cuando los pacientes vengan a la siguiente sesión, procesen lo que sucedió. Si no fue bien, la idea es ayudar a los pacientes a aprender algo constructivo de la experiencia (p. ej., "Puedo correr un riesgo", o "Ahora sé que y . 'SMS V11Z.Z51\ZI WWiYaS pa a pehies ayuda"). también, en\ él est cómo -pide...£ svs ay■mla y, con honestidad, indíqueles maneras más efectivas. Debate • "¿Con qué necesitas ayuda más urgentemente?" • "¿Por qué pedir ayuda es un recurso para hacer frente tan crucial?" • "¿Ha habido recientemente algún momento en el que necesitaste pedirle ayuda a alguien, pero no lo hiciste?" • "¿Qué te resulta más dificil, pedir ayuda para el TEPT, el abuso de sustancias o para ambos igual?" • "¿Por qué el TEPT y el abuso de sustancias pueden dificultar el pedir ayuda?" • "¿Qué ocurre cuando no pides ayuda?" • "¿Has tenido algún éxito al pedir ayuda? ¿Qué los hizo posibles?" • "¿Piensas que puedes aprender a pedir más ayuda?" • "¿Cómo puedes hacer frente si la otra persona se niega a ayudar?" • "Si sientes impulsos de comportamiento destructivo, ¿sabes a quién llamarías y qué dirías?" • "¿Por qué pedir ayuda te hace más independiente a largo plazo?" • ¿Puedes 'capacitar' por anticipado a la otra persona para que sepa lo que tú quieres que diga?"

Sugerencias 4- Puede introducir el tema con una declaración simple, enérgica: "Voy a contarte uno de los secretos máximos sobre la recuperación que oirás nunca. Esto es como una de las leyes de la Física y tan sólido como la tierra sobre la que caminamos: "Para recuperarte, necesitas la ayuda de los demás". Permita que los pacientes respondan a esto, y alabe cualquier ejemplo positivo de pedir ayuda que provean.

Temas del tratamiento

178

4- El ensayo en voz alta es, por lo general, más efectivo. Invitar a los pacientes a practicar cómo pedirían ayuda tiende a favorecer más la participación que un debate general. Así, las dramatizaciones y la Hoja de acercamiento son, por lo general, más provechosas. + Tenga en cuenta que algunos pacientes no tienen a ninguna persona segura a quien pedir ayuda. Ésta es una situación muy real para algunas personas. En este caso, el objetivo se

convierte en practicar la petición de ayuda a los cuidadores (p. ej., una línea de emergencia, un miembro de AA o un patrocinador, un terapeuta). Es en general menos útil "debatir" con los pacientes si algunos amigos en particular o los familiares realmente estarán allí cuando los necesite —el instinto de los pacientes puede estar en lo cierto, y el objetivo de la sesión es conseguir que encuentren ayuda dondequiera que puedan. Los cuidadores son una fuente excelente para dominar con maestría el recurso de pedir ayuda y, con el paso del tiempo, los pacientes quizá puedan desarrollar una red de apoyo segura con personas que no sean del entorno clínico. A los pacientes se les puede animar incluso ahora a participar en actividades que los ayudarán a construir una red de apoyo (p. ej., grupos de autoayuda, actividades de ocio, organizaciones religiosas). Sin embargo, algunos pacientes no son capaces aún de utilizarlos, en cuyo caso los cuidadores se convierten en la opción "de seguridad". Quizá también quiera ofrecerles a los pacientes recursos de la Hoja suelta 1 en el tema Recursos comunitarios, donde hay muchos números gratuitos para obtener información. Aquí, también, el objetivo es practicar el pedir ayuda. • Tórnese muy en serio la posibilidad de que haya razones válidas por las que, en este momento, pedir ayuda puede ser genuinamente peligroso para algunos pacientes. A veces, los

pacientes de ambos sexos tienen compañeros violentos que los lastimarán si buscan ayudan; otras veces, los obstáculos emocionales pueden ser peligrosos (p. ej., "Si no obtengo la ayuda que pido, me dan tendencias suicidas"), o los sistemas de tratamiento o cuidadores no ayudan. La estrategia más importante es, en general, sentir empatía con los miedos de los pacientes y redirigirlos a opciones seguras. Por ejemplo, un paciente puede hacer planes para pedir ayuda justo antes o durante una sesión de terapia (como llamar por teléfono en la oficina del terapeuta) para poder procesar cómo fue. ¡No le sirve de ayuda, por contraste, responder "alegremente" de una forma simplista como "sigue intentándolo con tu compañero", o "¡Tú puedes!" + Anime a los pacientes a instruir a las personas de su entorno sobre el tipo de ayuda que necesitan. Por ejemplo, una de las preocupaciones que mencionan los pacientes es que si piden

ayuda antes de usar una sustancia, la otra persona tratará de hacerlos cambiar de opinión. Trate de que los pacientes ensayen por adelantado lo que quieren que la otra persona diga; por ejemplo: "No puedo impedirte que uses, pero estoy preocupada por ti", o "Me limitaré a escuchar cualquier cosa que me quieras decir". En Conseguir que otros te ayuden a recuperarte encontrará más información al respecto. 4-

Puede ser más seguro comenzar con ayuda fisica concreta en vez de ayuda emocional.

Por ejemplo, pedirle a un amigo que lo lleve a una reunión de autoayuda puede ser más fácil que hacer una consulta sobre un problema emocional complicado. El objetivo es dar un paso, por muy pequeño que sea, hacia el pedir ayuda a los demás en un momento de necesidad. Ajustar el nivel de dificultad de la tarea (ni demasiado difícil, ni demasiado fácil) es clave. Además, los pacientes deberían seleccionar a alguien que verdaderamente tiene el potencial para ayudar, no un "caso perdido", como un familiar que ha abusado de ellos o un amigo que se ha negado a ayudar en el pasado. + Cualquier momento es mejor que ningún momento. A veces, los pacientes creen que sólo pueden pedir ayuda antes de usar (o en momentos similares) y una vez que han empezado un acto autodestructivo es demasiado tarde para pedir ayuda. Procesen maneras de pedir ayuda en cualquier punto de la secuencia, como en este ejemplo: Antes: "Llama a alguien cuando tengas deseos de usar drogas, antes de usarlas". Durante: "Si estás en un bar, ve al teléfono público y llama a tu patrocinador".

Pedir ayuda

179

Después: "Llama a un amigo al día siguiente para hablar de lo que sucedió".

+ Identifiquen formas de hacerle frente al rechazo antes de que ocurra. Practiquen cómo podrían reaccionar los pacientes si una persona rehúsa una petición de ayuda. Las estrategias cognitivas pueden ser de gran ayuda, por ejemplo las explicaciones que no sean autoinculpatorias: "Me imagino que la persona a la que pedí ayuda no es tan generosa como había pensado", "Puedo aprender de esto e intentarlo más tarde con otra persona", "Necesito darme crédito a mí mismo por intentarlo, aun si no resultó como había esperado". + La perseverancia es importante. Los pacientes no deberían darse por vencidos con facilidad. Ofrezca sugerencias, como "Puede que tengas que pedir ayuda dos veces para que alguien te escuche", o "Si una persona no puede ayudarte, prueba con otra persona de inmediato". + Los pacientes quizá teman ser demasiado dependientes de los demás si piden ayuda. A menudo, es una sorpresa que, a largo plazo, de hecho los hace más independientes. Aprender a reconocer y priorizar las necesidades propias, saber cómo usar la palabra para pedir ayuda, tolerar la vulnerabilidad de esa petición: todo esto faculta a los pacientes y aumenta la fuerza y la autoestima. Pedir ayuda quiere decir que uno no teme a la gente y puede unirse a los demás sin miedo. +- Preste atención a cómo piden ayuda los pacientes, en particular en las dramatizaciones. Quizá sea necesario que, con honestidad, haga comentarios y dé instrucciones sobre maneras efectivas de pedir ayuda. Por ejemplo, un paciente dijo: "Le dije a mi compañero que no me ayudó nada y que de ahora en adelante tenía que empezar a ayudarme". Esta paciente necesitaba instrucciones para suavizar su estrategia. + Algunos pacientes no pueden entender la cita literaria. Puede hacer énfasis en que sugiere lo importancia que correr riesgos tiene en la vida. No arriesgarse, aunque puede parecer una manera de "autoprotegerse", puede hacer que uno se sienta solo y aislado. Aunque es una manera de correr riesgo, tratar de conseguir ayuda es importante.

Casos difíciles "Siempre estoy ayudando a los demás, pero nadie me ayuda a mí". "Puedo pedir ayuda en las dramatizaciones, pero no en la vida real". l 'No tengo a nadie a quien pedir ayuda". "Cada vez que pido ayuda, me rechazan". "No puedo pedir ayuda cuando tengo ganas de usar: no quiero que me hagan cambiar de opinión". "Te llamo desde un teléfono público y necesito ayuda ahora mismo; voy a matarme". "Mi familia no quiere que yo obtenga ayuda de nadie, excepto de ellos". "Cuando estaba creciendo, me golpeaban si pedía ayuda". "Como latino, en esta sociedad sólo puedo pedir ayuda a otros latinos".

180

Temas del tratamiento

RELATO DE UN PACIENTE: POR QUÉ PEDIR AYUDA ES DIFÍCIL "Mi trauma comenzó cuando yo tenía 5 años, más o menos. Siempre al anochecer, cuando las luces estaban apagadas, eran momentos de terror. Cosas malas ocurrían en la oscuridad. Fingía estar dormida pero no servía de nada. Si cerraba los ojos, desaparecería. Pero no era cierto. Me agarraba a mi muñeca para consolarme. A veces la agarraba con tanta fuerza que creía que la cabeza le iba a reventar. Entonces, ¿ por qué no pedía ayuda? Si hubiera pedido ayuda, podría haber detenido todo por completo. Pero no lo hice. No hice nada. Dejé que todo ocurriera. ¿Acaso era estúpida? ¿O tal vez me gustaba? Por favor, dame las respuestas: yo no las tengo. Me siento sucia, siempre me siento sucia. Mientras crecía, y aun ahora, cuando pienso en ello, era siempre mi culpa. No le puse fin a nada de eso. Aun después de la violación a los 11 años de edad, no se lo dije a nadie. Incluso de adulta, dejo que siga ocurriendo en mi matrimonio. ¡ Una adulta! Debería haberle puesto fin a esto. Pero no lo hice. Soy simplemente una niñita que llora y pide ayuda pero que no hace nada por conseguirla. "Sí, de acuerdo, mi trauma ocurrió cuando era una niña pequeña. Eso es: una niña pequeña. Este hombre era muy fuerte. No había ninguna posibilidad de detener a esta

persona que me aterrorizaba. No, no soy estúpida, y no lo disfruté. Me enfermo sólo al pensar en ello. No podía pedir ayuda porque sino habría lastimado a mis hermanas. Estaba indefensa. Era mi padre, una figura muy poderosa en mi vida. No obtuve ayuda entonces, pero la estoy recibiendo ahora. Nunca es demasiado tarde para pedir ayuda. Pondré mi vida en orden y me mantendré firme sobre mis piernas. Si hubiera hablado entonces, malas cosas habrían ocurrido. Pues bien, no más. No voy a ser maltratada nunca más en mi vida".

Cita literaria

"Y el problema es que, si no arriesgas nada, arriesgas aún más". Erica Jong (escritora estadounidense del siglo XX)

—

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 181

HOJA SUELTA 1

Pedir ayuda

Pedir ayuda PUNTOS PRINCIPALES •

Es muy común que te resulte difícil pedir ayuda si tienes TEPT y abusas de sustancias. Debes obtener ayuda de otras personas para recuperarte. Nadie lo puede hacer sola.

•

Para aprender a pedir ayuda, empieza por algo "pequeño": Practica con personas seguras y con peticiones simples.

•

Trata de pedir ayuda antes de que un problema se haga abrumador. Pero puedes llamar en cualquier momento: antes, durante, o después de un mal rato.

•

Piensa cómo te lo tomarás si la persona rechaza tu petición de ayuda.

•

Al pedir ayuda, no tienes que "contarlo" todo. Pedir ayuda te hace más fuerte y más independiente a largo plazo.

•

Aprender a pedir ayuda puede resultarte muy incómodo al principio. Si no tienes a nadie a quien pedir ayuda, dedícate a crear una red de apoyo.

•

Al pedir ayuda, sé amable: no exijas, ni amenaces, ni insultes.

•

Descubre si tus miedos son reales: Compara tu predicción con la realidad.

•

Lleva en tu cartera una lista de números de teléfono a los que puedas llamar.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 182

HOJA SUELTA 2

Pedir ayuda

Hoja de acercamiento *

Completa las tres primeras partes ahora. Más tarde, después de haberte acercado a la persona, completa la última parte. (1) ¿Con quién hablarás?

(2) ¿Qué dirás?

(3) ¿Qué predices que ocurrirá?

(4) ¿Qué pasó en realidad?

.

Quizá te quieras preguntar:

• • 141, 141.

¿Qué aprendiste al probar esto? ¿Conseguiste lo que querías, o al menos parte de lo que querías? ¿Hay algo que harías de forma diferente la próxima vez? ¿Qué sentimientos te produce esta experiencia? ¿Fue dificil?

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Naiavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 183

Pedir ayuda

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que pienses que te ayudará, o puedes probar una de las siguientes ideas. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidarte bien. Opción 1: Escribe una lista de personas a quienes puedas llamar cuando tengas problemas (p. ej., ganas de hablar, sentimiento de miedo, antojo de droga, ganas de pasear, etc.). Incluye a tus amigos, familiares, patrocinadores de autoayuda, cuidadores, líneas de emergencia, centros de ayuda inmediata y a cualquier otra persona que se te ocurra (ver el ejemplo a continuación). Lista de personas a las que llamar para pedir ayuda

1. Mi amiga Marta: 466-4215 o 252-7655 2. Mi terapeuta (Dra. Klein): 855-1111 o llamar al busca al 855-1000 3. Mi consejera de Alcohólicos Anónimos (Bárbara): 731-1502 la . Opción 2: ¡Decídete! Completa la Hoja de acercamiento. HOJA DE ACERCAMIENTO: EJEMPLO Completa las tres primeras partes ahora. Más tarde, después de haberte puesto en contacto con la persona, completa la última parte. (1) ¿Con quién hablarás? Con mi amiga Isabel.

(2) ¿Qué le dirás? •

"Por favor, ayúdame a no beber en la fiesta esta noche. Me puedes ayudar si no me ofreces alcohol y si me preguntas de vez en cuando durante la fiesta si estoy bien".

(3) ¿Qué predices que ocurrirá? Ella no querrá ayudarme. Pensará que soy patética. (4) ¿Qué pasó en realidad? Llamé a Elizabeth. Estuvo muy dispuesta a estar pendiente de mí en la fiesta, y también me dio el número de teléfono de un buen grupo de Alcohólicos Anónimos en la ciudad. No emitió ningún juicio ni opinión negativa sobre mí.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 184

CON DUCTUAL

Cuidarte bien

RESUMEN Se guía a los pacientes para que determinen si se cuidan bien, usando un cuestionario que enumera comportamientos específicos (p. ej., "¿Te haces reconocimientos médicos anuales?"; "¿Tienes relaciones sexuales seguras?"). Se les pide que actúen inmediatamente para mejorar al menos un problema de cuidado personal.

ORIENTACIÓN "Necesito recordar que mis problemas son tan importantes como los de cualquier otra persona". El concepto de "cuidado personal" se introduce como otra manera de lograr seguridad en la vida. El TEPT y el abuso de sustancias casi siempre conducen a deficiencias en el cuidado personal, como no comer apropiadamente o no obtener atención médica. Se guía a los pacientes para que reconozcan que el cuidado personal es una forma de respetarse a sí mismos, de apreciar su cuerpo y ocuparse de sus propias necesidades. Algunos puntos a recordar: El descuido personal como parte del TEPT. Muchos pacientes adquirieron la noción, como resultado del trauma, de que sus necesidades no eran importantes. Un pensamiento típico es "Si a nadie le importa, ¿por qué debería importarme a mí?". Los que fueron víctimas infantiles quizá no son conscientes de que se están descuidando, por estar tan acostumbrados a que los traten mal. Necesitan aprender a escuchar sus propias necesidades para romper el ciclo de negligencia. Aun cuando el TEPT se presenta en la edad adulta, el descuido personal aparece con frecuencia y puede estar asociado a pensamientos suicidas, remordimientos o sentimiento de culpa (p. ej., "Yo no merecía sobrevivir al incendio cuando otros murieron; no me parece que deba ser amable conmigo mismo ahora"). Espiral descendente del abuso de sustancias. El abuso de sustancias grave puede conducir a una espiral descendente en la cual la persona pierde, una tras otra, sus conexiones positivas con el mundo: la salud física, el trabajo, la familia, la casa, los amigos y el dinero. Es necesario detener el deterioro por medio de una intervención activa en todos los frentes. Malos modelos de cuidado personal. Muchos pacientes han tenido malos modelos familiares de cuidado personal, sobre todo si sus padres experimentaron abuso de sustancias, trauma, o problemas psiquiátricos. A menudo carecen del conocimiento básico sobre lo que es apropiado. Un paciente, por ejemplo, dijo que vivió durante meses con dolor de muelas agudo porque no se le ocurrió que no tenía por qué vivir con tal dolor. 185

Temas de tratamiento

186

Vulnerabilidad a la revictimización. Las personas con . TEPT corren mayor riesgo de ser retraumatizadas que aquellas que no tienen TEPT, y las personas que abusan de sustancias corren mayor riesgo de ser traumatizadas que las que no abusan (Fullilove y otros, 1993; Herman, 1992; Najavits y otros, 1997). Así, además de la tarea de recuperarse del trauma pasado, la necesidad de protección contra traumas futuros es muy real. Muchos pacientes tienen tan poca autoestima que se ponen en situaciones peligrosas. El paciente que conduce un coche a alta velocidad o mientras está disasociándose; el que inicia una pelea en un bar; la que comienza una relación abusiva; la que camina sola por la noche en un barrio peligroso: todos ellos se están poniendo en peligro. Tales comportamientos también pueden reflejar un "instinto de suicidio pasivo": un deseo de morir, pero sin tener que matarse directamente. El tema de hoy ofrece un cuestionario sencillo para que los pacientes identifiquen sus problemas de cuidado personal, con el objetivo de preparar luego un plan concreto para remediar al menos un problema.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Los terapeutas quizá quieran responder ellos mismos al Cuestionario de cuidado personal para identificarse mejor con las dificultades de los pacientes en estas áreas. Asimismo, a algunos terapeutas quizá les resulte útil crearse una imagen de los pacientes como si fueran niños pequeños que necesitan aprender técnicas de cuidado personal: imaginándose como era cada paciente a la edad de 7 años, por ejemplo. Crear tal imagen puede facilitar la compasión hacia estos problemas (ya que a menudo cuesta mucho trabajo lograr ayudar a los paientes).

Agradecimientos Khantzian (1985) ha escrito sobre las deficiencias en el cuidado personal en casos de abuso de sustancias; Herman (1992) las discute en relación con el TEPT; y Trotter (1992) las investiga en relación con el doble diagnóstico del TEPT y abuso de sustancias.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 178. Asocie la cita a la sesión; por ejemplo: "Hoy continuaremos hablando del cuidado personal. La cita enfatiza la necesidad de hacerlo lo mejor que puedas". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que lean la hoja suelta con el Cuestionario de cuidado personal. b. Ayude a los pacientes a relacionar esta estrategia con los problemas actuales y específicos en sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para sugerencias. 4. Salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Objetivos q q

Comenten el concepto de cuidado personal y su relación con el TEPT y el abuso de sustancias. Ayude a los pacientes a identificar sus problemas específicos de cuidado personal.

Cuidarte bien q

187

Motive a los pacientes a comprometerse a la acción inmediata por lo menos en un problema de cuidado personal.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes *

Pídales a los pacientes que completen el Cuestionario de cuidado personal. Pídales a

los pacientes que comuniquen el resultado final si no les importa hacerlo. *

Identifique un problema de cuidado personal que haya que mejorar. La manera más

simple es que los pacientes seleccionen una de las deficiencias en su cuidado personal que hayan identificado en el Cuestionario de cuidado personal. Deberían escoger un objetivo realista, pero significativo, que pueda cumplirse antes de la siguiente sesión. Esto puede usarse para el compromiso, en el momento del registro, si lo desean. Ayude también a los pacientes a investigar los obstáculos emocionales y prácticos que pueden surgir al esforzarse en lograr el objetivo que hayan escogido. Los pacientes pueden comunicar en la siguiente sesión cómo les fue (p. ej., qué hicieron, cómo se sintieron y si pueden seguir adelante). •

Debate

• "¿Qué aprendiste al hacer el Cuestionario de cuidado personal?" • "¿Experimentaste alguna emoción cuando estabas haciendo el Cuestionario de cuidado personal?" • "¿Qué significa 'cuidado personal'?" • "¿Qué es 'descuido personal'?" • "¿Tienes algún problema de cuidado personal que no esté en el Cuestionario de cuidado personal?" • "¿Por qué piensas que el TEPT y el abuso de sustancias están asociados con problemas de cuidado personal?" • "¿Conoces a alguien que se cuide bien (p. ej., amigo, colega, patrocinador de AA, terapeuta)? ¿Qué puedes aprender de esa persona acerca del cuidado personal?"

Sugerencias + En casos con pacientes "resistentes", investigue los orígenes de los problemas de cuidado personal. El descuido personal está a menudo muy arraigado en los pacientes. En

general, da mejor resultado dirigirlos hacia el significado y origen de su descuido personal que "debatir" sobre si los pacientes deberían cambiar su comportamiento. Así, un terapeut podría decir: "Vamos a investigar por qué te haces eso a ti mismo", "¿Alguien en tu familia hizo esto?"; "¿Es ésta una forma de decirle algo al mundo?"; "¿Cómo pondrías en palabras lo que ese comportamiento significa?"; "¿Qué mensaje te estás mandando a ti mismo cuando no te ocupas de esa necesidad?" + Tenga en cuenta que algunos pacientes no están de acuerdo con la cita. Algunos pacientes puede que sepan que Janis Joplin fue una heroinómana que murió de una sobredosis. Si lo mencionan, una respuesta posible es: "Sí, y por eso es tan increíblemente importante cuidarse bien, para no acabar así" o "Sí, ¿y no es triste que ella no pudiera seguir bien su propio consejo?" En resumen, el hecho de su muerte no niega la cita.

Casos difíciles "No merezco cuidarme mejor". "Sé que la medicación psiquiátrica me ayuda, pero es un recordatorio constante de que nunca tendré una vida normal; por eso no quiero tomarla". "No tengo dinero para hacerme un examen médico anual; no me pasará nada". "Sé que hay relaciones sexuales arriesgadas, pero en la pasión del momento, me da igual".

188

Temas de tratamiento

"Tengo un bulto en el pecho, pero no voy a hacerme un examen. Que un doctor me toque me recuerda el abuso y, de cualquier manera, no quiero más malas noticias en mi vida".

Cita literaria

"No te pongas en una situación comprometida. Eres todo lo que tienes". — Janis Joplin (cantante estadounidense del siglo XX)

Cuidarte bien

HOJA SUELTA

Cuestionario de cuidado personal Contesta a las preguntas siguientes con "sí" o "no"; si una pregunta no es relevante, deja el espacio vacío. 3 Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

¿Te relacionas sólo con personas seguras que no abusan de ti ni te lastiman? Sí No ¿Te haces reconocimientos médicos anuales con un: • dentista? Sí No • doctor? Sí No • ginecóloga? (sólo mujeres)? Sí • oftalmólogo? Sí No No ¿Llevas una dieta saludable (alimentos saludables y no comer ni poco ni demasiado)? Sí No ¿Tienes relaciones sexuales seguras? Sí No ¿Viajas por áreas seguras, evitando situaciones arriesgadas (p. ej., estar sola en áreas desiertas)? Sí No ¿Duermes lo suficiente? Sí No ¿Mantienes tu higiene diaria (ropa limpia, duchas, cepillado de dientes, etc.)? Sí No ¿Haces el ejercicio adecuado (ni excesivo ni escaso)? Sí No ¿Tomas todos los medicamentos según la prescripción? Sí No ¿Cuidas tu coche para que no haya peligro de avería? Sí No _ ¿Evitas caminar o correr sola por la noche? Sí No ¿Gastas según tus posibilidades? Sí No ¿Pagas tus cuentas a tiempo? Sí No ¿Sabes a quién llamar si eres víctima de violencia doméstica? Sí No ¿Tienes vivienda segura? Sí No ¿Manejas siempre sin estar bajo la influencia de sustancias? Sí No _ ¿Manejas de forma segura (no más de 5 millas por encima del límite de velocidad)? Sí No ¿Evitas llevar a desconocidos a tu casa? Sí No ¿Llevas dinero en efectivo, la licencia y una tarjeta de seguro médico en caso de peligro? Sí No ¿Tienes en la actualidad al menos dos amistades que no usan drogas? Sí No ¿Tienes seguro médico? Sí No ¿Vas al doctor/dentista para problemas que requieren atención médica? Sí No _ ¿Evitas montar en bicicleta sola en áreas desiertas? Sí No ¿Usas drogas o alcohol con moderación o nunca? Sí No ¿Fumas cigarrillos? Sí No _ ¿Limitas la cafeína a menos de 4 tazas de café al día o 7 colas? Sí No ¿Tienes cada día al menos 1 hora de tiempo libre para ti mismo? Sí No ¿Haces algo placentero todos los días (p. ej., pasear)? Sí No ¿Practicas un mínimo de tres actividades recreativas que disfrutas (p. ej., deportes, pasatiempos... ¡pero no el uso de sustancias!)? Sí No ¿Tomas vitaminas a diario? Sí No ¿Hay al menos una persona de tu entorno con quien puedes hablar en confianza (terapeuta, amigo, consejera, esposo)? Sí No ¿Usas anticonceptivos cuando los necesitas? Sí No ¿Tienes al menos un contacto social a la semana? Sí No ¿Asistes al tratamiento con regularidad (p. ej., terapia, grupo, grupos de autoayuda)? Sí No

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 190

Cuidarte bien

HOJA SUELTA

Cuestionario de cuidado personal Contesta a las preguntas siguientes con "sí" o "no"; si una pregunta no es relevante, deja el espacio vacío. ¿Te relacionas sólo con personas seguras que no abusan de ti ni te lastiman? Sí No Y ¿Te haces reconocimientos médicos anuales con un: • doctor? Sí No • dentista? Sí No • ginecóloga? (sólo mujeres)? Sí • oftalmólogo? Sí No No Y ¿Llevas una dieta saludable (alimentos saludables y no comer ni poco ni demasiado)? Sí No Y ¿Tienes relaciones sexuales seguras? Sí No Y ¿Viajas por áreas seguras, evitando situaciones arriesgadas (p. ej., estar sola en áreas desiertas)? Sí No Y ¿Duermes lo suficiente? Sí No Y ¿Mantienes tu higiene diaria (ropa limpia, duchas, cepillado de dientes, etc.)? Sí No _ Y ¿Haces el ejercicio adecuado (ni excesivo ni escaso)? Sí No Y ¿Tomas todos los medicamentos según la prescripción? Sí No Y ¿Cuidas tu coche para que no haya peligro de avería? Sí No Y ¿Evitas caminar o correr sola por la noche? Sí No Y ¿Gastas según tus posibilidades? Sí No Y ¿Pagas tus cuentas a tiempo? Sí No Y ¿Sabes a quién llamar si eres víctima de violencia doméstica? Sí No Y ¿Tienes vivienda segura? Sí No Y ¿Manejas siempre sin estar bajo la influencia de sustancias? Sí No Y ¿Manejas de forma segura (no más de 5 millas por encima del límite de velocidad)? Sí No • ¿Evitas llevar a desconocidos a tu casa? Sí No . Y ¿Llevas dinero en efectivo, la licencia y una tarjeta de seguro médico en caso de peligro? Sí No Y ¿Tienes en la actualidad al menos dos amistades que no usan drogas? Sí No Y ¿Tienes seguro médico? Sí No Y ¿Vas al doctor/dentista para problemas que requieren atención médica? Sí No Y ¿Evitas montar en bicicleta sola en áreas desiertas? Sí No Y ¿Usas drogas o alcohol con moderación o nunca? Sí No _ Y ¿Fumas cigarrillos? Sí No Y ¿Limitas la cafeína a menos de 4 tazas de café al día o 7 colas? Sí No Y ¿Tienes cada día al menos 1 hora de tiempo libre para ti mismo? Sí No Y ¿Haces algo placentero todos los días (p. ej., pasear)? Sí No Y ¿Practicas un mínimo de tres actividades recreativas que disfrutas (p. ej., deportes, pasatiempos... ¡pero no el uso de sustancias!)? Sí No • ¿Tomas vitaminas a diario? Sí No • ¿Hay al menos una persona de tu entorno con quien puedes hablar en confianza (terapeuta, amigo, consejera, esposo)? Sí No _ Y ¿Usas anticonceptivos cuando los necesitas? Sí No _ • ¿Tienes al menos un contacto social a la semana? Sí No • ¿Asistes al tratamiento con regularidad (p. ej., terapia, grupo, grupos de autoayuda)? Sí No •

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 190

Cuidarte bien

HOJA SUELTA

¿Tienes al menos 10 horas a la semana de tiempo estructurado? Sí No V ¿Tienes un horario diario y "haces" listas que te ayuden a organizarte? Sí No Y ¿Asistes a servicios religiosos (si te gustan)? Sí No N/A Y Otro: Sí No Tu puntuación: (Suma del número de Noes): NOTAS SOBRE EL CUIDADO PERSONAL El cuidado personal y el TEPT. Las personas con TEPT a menudo necesitan aprender a cuidarse bien. Por ejemplo, si piensas mucho en el suicidio, quizá consideres que no vale la pena cuidarse bien y necesites hacer esfuerzos especiales para hacerlo. Si fuiste maltratado de niño, asimilaste que tus necesidades no eran importantes. Quizá pienses: "Si nadie más se preocupa de mí, ¿por qué debería hacerlo yo?" Ahora es el momento de empezar a tratarte con respeto y dignidad. El cuidado personal y el ahuso de sustancias. El uso excesivo de sustancias es una de las

formas más extremas de descuido personal porque daña directamente tu cuerpo. Y cuanto más abusas de sustancias, más probabilidades tienes de descuidarte de otras maneras también (p. ej., dieta incompleta, falta de sueño). Trata de cuidarte mejor cada día. Nadie puede hacer todo lo que indica el cuestionario a la

perfección y en todo momento. Sin embargo, tu objetivo es encargarle de las prioridades más urgentes primero, y esforzarte diariamente en mejorar tu cuidado personal. "Progreso, no perfección".

191

Cuidarte bien

Ideas para un Compromiso ¡ Comprométete a una acción que te haga avanzar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte, y cuidar de ti mismo. ¿•.. Opción 1: Identifica un problema de cuidado personal del Cuestionario de cuidado personal (una respuesta negativa) al que quieras dedicarte. Antes de la siguiente sesión, convierte el "no" en un "sí": resuelve ese problema de cuidado personal. Si quieres, escribe cómo te fue: ¿Cómo te sentiste al hacerlo? ¿Lo lograste? ¿Hay otras medidas que te gustaría tomar? . ak Opción 2: Escoge cuatro de las palabras a continuación y escribe una página explicando cómo podría mejorar tu vida si les prestaras atención (sé creativa: no hay una respuesta correcta o equivocada): Cuidado personal Dignidad Cuerpo Atención Amor Esfuerzo Conocimiento

Respeto

Seguridad

Reconocimiento médico

I&

Opción 3: Piensa en alguien de tu entorno que se cuide muy bien. Entrevista a esta persona, y pregúntale todo lo que puedas sobre cómo lo hace, cómo se siente y cómo aprendió a cuidarse. 1*- Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado a este tema). EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADO A ESTE TEMA

Método antiguo .

Situación

Cómo le haces frente

Consecuencia

Método nuevo

Me duelen mucho las muelas.

Me duelen mucho las muelas.

No hago nada al respecto. Simplemente trato de no pensar en ello.

Llamo al dentista inmediatamente. Me digo a mí mismo: "Aunque no me cuidaron bien cuando estaba creciendo, necesito hacer las cosas mejor ahora".

Empeora. Me siento muy mal.

Qué extraño: estoy acostumbrada a esperar hasta que hay una crisis. Pero sé que ésta es la mejor manera de ocuparme de ello.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente?

Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro) Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 192

COGNITIVO

La compasión Fá•

RESUMEN Los pacientes con TEPT y que abusan de sustancias por lo general se odian a sí mismos. Se autodesprecian y se culpan a sí mismos. El tema de hoy les sirve de guía a los pacientes para que sustituyan el diálogo autodestructivo por el diálogo autocompasivo. Se les enseña que sólo una actitud de autoestima puede producir cambios duraderos.

ORIENTACIÓN Los pacientes generalmente reconocen enseguida que hablan de sí mismos con mucha severidad. Por lo general dicen que hacen esto porque "es cierto" (p. ej., "He hecho de mi vida un desastre, y eso es un hecho"). O creen que tal severidad es una manera de responsabilizarse (p. ej., "Volví a consumir ayer. Qué idiota: es culpa mía, nunca aprendo."). En el tema de hoy, se enseña a los pacientes que el diálogo autodespectivo no es "verdad" ni "responsábilidad". Más bien, es un patrón de volver a abusar de sí mismos que muchos de ellos aprendieron en la infancia. Si uno de los padres empleaba la severidad como una forma de control, el paciente internalizó esa voz y ahora es parte de sí mismo. Es posible que les sorprenda enterarse de que la severidad es un obstáculo para el crecimiento. Autodespreciarse raramente conduce al cambio positivo, y nunca al cambio duradero. En realidad, es una defensa para no ocuparse, de una forma honesta, de un problema concreto. Por ejemplo, un paciente que bebe, a pesar de haber prometido dejarlo repetidamente, puede decir: "Soy un fracasado; no puedo hacer nada bien. Juro que no beberé la próxima vez, cueste lo que cueste". Es muy probable que el resultado de esta clase de diálogo interno sea que el paciente vuelva a beber. No ha investigado por qué bebe. Un diálogo interior compasivo podría ser: "Sé que beber es peligroso para mí, pero lo hago de todos modos. Debo tener una buena razón para ello. Tal vez es que aún me siento apenado por la muerte de mi hermano. Puedo llamar a mi consejero y hablar de mi tristeza". Para enseñar a los pacientes el contraste entre la severidad y la compasión, es importante recordar que la compasión puede resultarles sumamente dificil, antinatural e inapropiada, y puede provocar emociones intensas. Por ejemplo, un paciente dijo que le hacía ser mucho más consciente de la tristeza debido a la falta de cariño que experimentó cuando crecía. En el tema de hoy, se les pide a los pacientes que traten de entender y poner en práctica este nuevo acercamiento compasivo consigo mismos. Además, un ejercicio opcional es hacer una grabación de diálogo autocompasivo que los pacientes puedan usar fuera de las sesiones:

193

194

Temas del tratamiento

literalmente, un intento para reemplazar las "viejas grabaciones" con versiones nuevas y más saludables.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Una mala interpretación frecuente de la compasión es que significa "animarse" o sólo decirse cosas amables. La compasión significa una comprensión profunda de sí mismo, lo cual a menudo evoca una mezcla de sentimientos negativos y positivos. Irónicamente, el terapeuta que trata de enseñar compasión sólo con "palabras amables" es muy probable que transmita falta de compasión hacia la experiencia del paciente.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Para el ejercicio opcional, tenga disponible una grabadora y una cinta.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 185. Asocie la cita a la sesión; por ejemplo: "Hoy vamos a centrarnos en la compasión. La cita sugiere que entenderte a ti mismo es mejor que juzgarte o culparte". 3. Relacione el terna con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que miren las hojas sueltas, las cuales se pueden usar por separado o juntas. Considere dedicarles varias sesiones, si tiene tiempo. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2 para sugerencias. Hoja suelta 1: Severidad frente a Compasión Floja suelta 2: Formas de aumentar la compasión b. Ayude a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y específicos de sus vidas. Vea las sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. 4. Salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q q

Contrastar el diálogo autodespectivo y el diálogo autocompasivo (Hoja suelta 1). Practicar el diálogo autocompasivo (Hoja suelta 2).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Dramatización. El terapeuta puede interpretar la voz dura y el paciente responder con compasión. Use ejemplos reales de la vida de los pacientes siempre que sea posible. * Identifique una situación reciente en la cual el paciente haya mostrado un comportamiento peligroso. Haga que el paciente verbalice de qué manera el diálogo autocompasivo podría haber evitado el comportamiento peligroso. Por ejemplo, ¿cómo habría podido el paciente tener un diálogo autocompasivo para evitar un episodio de atracón y purga de comida?

La compasión

195

* Grabe una cinta de diálogo autoco;npasivo. Se trata de, literalmente, un intento de "cambiar las viejas grabaciones", grabando una cinta de declaraciones compasivas para que el paciente la escuche en casa. La cinta se puede grabar durante la sesión, en la que el paciente y/o el terapeuta graban frases que aumenten la compasión (usando ejemplos de la vida real del paciente y los puntos principales de las hojas sueltas). El paciente también puede pedirles a los familiares y amigos seguros que graben frases en la cinta. * Debate • "¿Cómo suena tu diálogo autodespectivo? ¿Cómo suena tu diálogo autocompasivo?" • "¿Cómo podría la compasión impedir el comportamiento peligroso?" • "¿Te provoca emociones hablar contigo mismo compasivamente?" • "¿De qué manera están el TEPT y el abuso de sustancias relacionados con el diálogo autodespectivo?"

Sugerencias Si un paciente quiere dedicarse a una frase global como "soy un fracasado" asegúrese de que identifica un momento específico reciente en que el paciente pensó eso. En general, tratar de cambiar una perspectiva global no es muy útil; tratar de procesar un incidente reciente específico suele dar mejores resultados. + Los pacientes pueden confundir la compasión con "poner excusas para el consumo". Es esencial que los pacientes entiendan que la compasión es útil cuando se usa para evitar una incidencia en el uso de sustancias (p. ej., "¿Cómo puedes hablarte a ti mismo compasivamente cuando tienes deseo de consumir, y evitar así el consumo?"). La compasión también puede usarse para investigar necesidades ocultas que pueden motivar el consumo (p. ej., sentimientos de carencia, disgusto, soledad) pero nunca debería usarse para decir: "hice bien en usar una sustancia". 4 Si se graba la cinta en la terapia de grupo, usted puede grabar una cinta y dejar a los pacientes que hablen en ella (respetando si algún paciente prefiere no hacerlo). No se debería incluir ninguno de los nombres, por razones de confidencialidad. Copie la cinta y déle una a cada paciente en la siguiente sesión.

Casos difíciles "Esto es para débiles". "Pero soy un fracasado". "¿Cómo va a impedir esto que mi ex deje de acosarme?" "Lo he intentado pero no lo puedo hacer. A mí no me da buenos resultados".

Cita literaria

"Tú, tanto como cualquier persona de cualquier rincón del universo, mereces amor y afecto". Buddha (filósoso indio del siglo V a. de C.)

—

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 196

HOJA SUELTA 1

La compasión

Severidad contra Compasión ¿Cómo tiendes a hablarte a ti mismo, con severidad o con compasión? Diálogo autodespectivo

Diálogo autocompasivo

Culpabilizador y automaltratador

Afectuoso, comprensivo

Impide el cambio

Promueve el cambio

Se ignora a sí mismo

Se escucha a sí mismo

Es fácil

Es dificil

Un ejemplo: Diálogo autodespectivo

Diálogo autocompasivo

"Bebí anoche. ¡Soy un fracasado! No puedo hacer nada bien".

"Sé que beber es peligroso, pero lo hice de todos modos. Debe haber una razón. Tal vez es que me siento apenado por la muerte de mi hermano. La próxima vez que tenga ganas de beber, trataré de evitarlo llamando a mi consejero para hablar de cómo me siento".

Ideas a considerar: La severidad puede estar asociada con el TEPT y el abuso de sustancias. TEPT. Si sientes un gran dolor emocional, puedes desquitarte contigo mismo. Esto puede resultar en el autodesprecio ("¡Eres un estúpido!") o en abuso físico como, por ejemplo, cortarse uno mismo. Si te criticaron con severidad durante la infancia, quizá hayas "internalizado" esas voces y ahora te estás criticando a ti mismo. El abuso de sustancias. El autodesprecio surge a menudo después de usar una sustancia. Las personas se sienten avergonzadas y se gritan a sí mismas para tratar de evitar que ocurra otra vez. Pero la mejor forma de evitarlo es que te preguntes compasivamente por qué la usaste (p. ej., ¿sentimientos de carencia? ¿soledad? ¿miedo?). También, la próxima vez que tengas ganas de usarla, trata de hablarte a ti mismo de forma compasiva para evitar ceder al deseo (p.ej., satisface tus necesidades de otra forma). La compasión promueve el desarrollo, mientras que la severidad lo impide. Quizá pienses que la severidad es "la verdad" o que es una manera de "responsabilizarte": que gritarte a ti mismo cambiará tu comportamiento. Pero el autodesprecio es un truco vil, una ilusión. Es una defensa psicológica que impide el desarrollo. Es un hábito destructivo demasiado fácil. La investigación muestra que el castigo no cambia el comportamiento a largo plazo; el elogio y la comprensión, sí. Hagas lo que hagas, puedes responsabilizarte de ello sin necesidad de que te maltrates. Compasión significa comprender lo que ocurrió, con la mente abierta y sin prejuicio. Esto promueve un auténtico cambio. Si la compasión no te resulta familiar porque no la Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 197

La compasión

HOJA SUELTA 1

aprendiste cuando estabas creciendo, puede parecerte dificil. Quizá necesites practicar mucho para que te parezca natural. * Piensa en tu vida: • ¿Cómo te suena el diálogo autodespectivo? ¿Cómo te suena el diálogo autocompasivo? • Cuando eres severo contigo mismo, ¿te quedas atascado en los comportamientos de siempre? • ¿Te resulta más fácil ser severo contigo mismo, en vez de compasivo?

198

La compasión

HOJA SUELTA 2

Maneras de aumentar la compasión Cuando te des cuenta del diálogo autodespectivo.. . 141., •

Pregúntate: "Si me quisiera a mí mismo, ¿qué me diría ahora?" Pregúntate: "Si en realidad diera importancia a mis necesidades más profundas, ¿qué

•

me diría a mí mismo?" Trata de investigar las razones de tus acciones. Por ejemplo, si bebiste, quizá fue porque

•

sentías mucho dolor. Si echaste a perder una entrevista de trabajo, quizá fue porque necesitas más ayuda y práctica. Usa un lenguaje más amable; busca una forma más suave de hablarte a ti mismo. Por ejemplo: "soy un fracasado" es severo, mientras que "he sufrido bastante, quizá por eso mi progreso es más lento" es más amable. Imagínate que estás hablando con un niño pequeño que se ha equivocado. ¿Cómo hablarías de una manera compasiva con ese niño? Por ejemplo, podrías decir: "Está bien. Por lo menos no te ha pasado nada. Eres una buena persona y puedes seguir tratando de entenderlo". Experimenta la compasión, aunque sea por algunos minutos. Si te resulta muy dificil, quizá quieras "dejar de pensar" como primer paso: di en voz alta "¡Deja de pensar eso!" para romper el ciclo de diálogo autodespectivo. Luego, prueba la compasión. ¡Trata de practicar! En las siguientes situaciones, ¿cómo podrías hablarte a ti mismo con compasión para evitar el comportamiento arriesgado? • • • •

Tienes ganas de usar una sustancia porque te sientes solo. Te acaban de despedir del trabajo, y tienes ganas de darle puñetazos a la pared. Tu pareja terminó la relación contigo, y quieres matarte. Sacaste una mala nota en un examen, por eso quieres darte un atracón de comida.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 199

La compasión

Ideas para un Compromiso ¡ Comprométete a una acción que te haga avanzar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. ash.. Opción 1: Toma la frase "soy una mala persona". ¿Cómo podrías hacerla más compasiva? UL Opción 2: Escribe un párrafo explicando qué significa la compasión para ti. ¿Cómo cambiaría tu vida si fueras más compasivo contigo mismo? as. Opción 3: ¡Cambia las "cintas viejas" en tu mente y crea, literalmente, una cinta nueva! Graba una cinta con frases compasivas y tranquilizadoras. Si quieres, pídeles a personas significativas de tu entorno que también graben frases en la cinta (p. ej., miembros de tu familia, tu terapeuta, tu patrocinador de AA). Escucha la cinta cada vez que aparezca el diálogo autodespectivo. la, Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado a este tema). Método antiguo Situación

Cómo le haces frente

Consecuencia

Método nuevo

Mi hija me vio usar drogas y parecía realmente lastimada.

Mi hija me vio usar drogas y parecía realmente lastimada.

Me dije a mí mismo: "No eres buena. No estás preparada para ser una buena madre. Siempre lo haces mal."

Me dije a mí mismo: "Debo estar realmente disgustada y destituida para haber usado drogas delante de ella. ¿Cómo debo cuidarme mejor para que esto no vuelva a ocurrir?"

Me sentía fatal, peor que mal.

Traté de centrarme en las soluciones, y llamé a mi consejero para obtener ideas.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente?

Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: Thc Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

200

Conductual

Banderas rojas y verdes

RESUMEN Se dirige a los pacientes para que (1) identifiquen signos de peligro y seguridad ("Banderas rojas y verdes") para el TEPT y el abuso de sustancias, y (2) creen un plan de seguridad.

ORIENTACIÓN "Una vez que llego al área de peligro, me cuesta un esfuerzo sobrehumano ponerme los frenos. Cuanto más me repito en voz alta, "tengo un problema, tengo ganas de beber", mejor. Cuantas más reuniones tengo y más honestamente les hablo a mis cuidadores, menos amenazada me siento. Mis situaciones de estrés continúan: Terminar un matrimonio abusivo y proteger a mis hijos son factores provocadores que me parecen enormes y aterradores. Agradezco profundamente haber terminado con la reincidencia rápidamente y trabajar a fondo con este grupo y otros cuidadores. Ahora voy a reuniones de AA en mi ciudad natal, y tengo un patrocinador local al que llamo cada día. En verdad, ya no estoy sola". Como esta paciente sugiere, la reincidencia es una amenaza seria, pero también es algo que puede dominarse con esfuerzo. La trayectoria tanto del TEPT como del abuso de sustancias por lo general conlleva altibajos, especialmente en pacientes con transtornos crónicos. El peligro de que empeoren los síntomas del TEPT (p. ej., deseos suicidas) y los del abuso de sustancias (p. ej., consumo) es una preocupación constante, tanto para el paciente como para el terapeuta. Además, estos trastornos son muy propensos a la represión como defensa intrasíquica en forma de disociación, minimización y negación. Por eso los pacientes no son conscientes y, a menudo, cuando más lo necesitan, de la seriedad de sus síntomas. Por lo tanto, el objetivo del tema de hoy es aumentar su concienciación acerca del patrón por el cual caen en la espiral descendente ("Banderas rojas") o, gracias a sus esfuerzos activos de recuperación, suben en la espiral ascendente ("banderas verdes"). El debate sobre la espiral ascendente es importante, porque muchos pacientes no saben que "el bien se alimenta del bien", así como "el mal se alimenta del mal". Este último es más común en personas cuyas vidas están devastadas; puede infundirles esperanza expresar explícitamente que las cosas serán más fáciles con el tiempo si completan la primera recuperación. Un ejercicio que está relacionado con este tema y que se puede hacer en la sesión es preparar un plan de seguridad en el que los pacientes tienen que especificar lo que pueden hacer cuando llegan a niveles de peligro, leve, moderado y extremo. Al escribir sistemáticamente un plan para cada nivel, los pacientes en verdad pueden escucharse a sí mismos. Tanto en el TEPT como en el 201

Temas del tratamiento

202

abuso de sustancias, los pacientes pueden perder la noción de sí mismos de tal manera que no pueden escuchar los mensajes que su propio comportamiento les envía. Pueden meterse en peleas, aislarse y dejar de cuidarse el cuerpo adecuadamente, pero no reconocen que éstas son señales de peligro que requieren atención inmediata. Proporcionar un plan concreto sobre "qué hacer y cuándo" reafirma la posibilidad de hacerle frente al problema de una manera activa, en particular si se puede hacer en las etapas iniciales, en lugar de esperar a que llegue a niveles de desastre. En resumen, es otra forma de decir: "La vida no tiene que ser trágica. Tú, con la ayuda de otros, puedes escribir un guión nuevo".

Asuntos relacionados con la contratransferencia Los terapeutas quizá necesiten prestar atención a la provisión de información que sobrepase la comprensión de los pacientes. Aunque es importante validar los puntos de vista de los pacientes sobre sus patrones de peligro y seguridad, se obtienen mejores resultados cuando el terapeuta puede añadir información adicional basada en la experiencia directa con pacientes concretos durante un periodo de tiempo. La capacidad del terapeuta para discernir los mensajes conductuales de los pacientes puede ser un modelo para entender qué significa escuchar a un nivel profundo.

Agradecimientos El concepto de signos de aviso de reincidencia está descrito en detalle en Marlatt y Gordon (1985). El término "bandera roja" es de Trotter (1992, p. 104). El plan de seguridad (Hoja suelta 2) proviene de un formulario usado en el McLean Hospital Women's Day Treatment Program, de autor desconocido.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Considere la opción de pedirle al paciente que invite a los familiares y/o amigos seguros a la sesión para ayudarle a implementar el plan de seguridad para este tema. Ver "SUGERENCIAS", más adelante.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 193. Asocie la cita a la sesión. Por ejemplo: "Hoy

vamos a hablar de signos de peligro y seguridad. Al igual que la persona en este relato, puedes aprender a reconocer las pistas para no tropezar en la misma piedra una y otra vez" 3. Relacione el terna con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que miren las hojas sueltas, las cuales se pueden usar por separado o juntas. Considere dedicarles varias sesiones, si tiene tiempo. Consulte las sugerencias del "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Hoja suelta 1: Signos de Peligro contra Seguridad Hoja suelta 2: Cree un Plan de seguridad Hoja suelta 3: Puntos esenciales sobre las Banderas rojas y verdes

Banderas rojas y verdes

4.

203

b. Ayude a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y específicos de su vida. Ver sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Ayude a los pacientes a identificar los signos de peligro (banderas rojas) y de seguridad (banderas verdes) (Hoja suelta 1). q Creen un plan de seguridad (Hoja suelta 2). q Discuta los patrones típicos de reincidencia (Hoja suelta 3).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Pídales a los pacientes que piensen en incidentes recientes. El uso de sustancias, las autolesiones u otros comportamientos de actuación recientes pueden ayudar a los pacientes a estar en contacto con sus banderas rojas. Asimismo, los ejemplos recientes en los que le hicieron frente al problema con éxito pueden ayudarlos a identificar las banderas verdes. * Personalice el plan de seguridad. Desarrolle el plan de seguridad (Hoja suelta 2) para que se acomode a las necesidades particulares de cada paciente. Básese en las banderas rojas y verdes que el paciente ha identificado ya en la Hoja suelta 1. Haga comentarios cuando sea necesario. Si lo desea, pídales a los pacientes que firmen el plan y déles copias a otros cuidadores. * Debate Signos de Peligro contra Seguridad (Hoja suelta 1) • "¿Qué banderas rojas/verdes te resultan más evidentes?" • "¿Cuándo fue la última vez que usaste una sustancia (o te comportaste de otra manera arriesgada)? ¿Qué banderas rojas te avisaron de ello?" ▪ "¿Hay alguna combinación de signos que realmente te avise de que estás en peligro?" • "Cuando aparecen las banderas rojas, ¿crees que las 'ves' como mensajes de peligro?" • "¿Con quién puedes hablar cuando entras en una espiral descendente?" • "¿Hay alguien que te conozca tan bien como para avisarte de que estás en peligro?" Crea un Plan de seguridad (Hoja suelta 2) • "¿Por qué puede ser útil desarrollar un plan de seguridad por adelantado?" • "¿Dónde podrías guardar el plan de seguridad y recordarlo cuando lo necesites?" • "¿Hay alguien a quien podrías darle una copia del plan de seguridad? (¿consejero? ¿amigo?)" • "¿Has aprendido algo nuevo de ti mismo al completarlo?" Puntos esenciales sobre las banderas rojas y verdes (Hoja suelta 3) • "¿Has ignorado alguna vez una bandera roja grave hasta que ya era demasiado tarde?" • "¿Por qué piensas que la mayoría de las recaídas en el abuso de sustancias ocurre dentro de un periodo de 90 días de abstinencia?" • "¿Por qué es esencial obtener ayuda de otros si entras en una espiral descendente?" • "¿Eres capaz de ver las banderas rojas como signos de peligro?"

Temas del tratamiento

204

Sugerencias + Considere dedicarle dos sesiones a este material. Una forma sería discutir las Hojas sueltas 1 y 3 en una sesión, y hacer la Hoja suelta 2 en la siguiente sesión. ± Anime a los pacientes a que inviten a la sesión a su parejas sentimental si es segura. Pueden ayudar a observar las banderas rojas de los pacientes y a implementar el plan de seguridad. En el tema Hacer que otros te ayuden a recuperarte encontrará las pautas sobre cómo llevar a cabo este tipo de sesión conjunta (sin convertirla en una sesión de terapia familiar, guiando a las parejas sentimentales para que apoyen al paciente sin darle autoridad, etc.). Cuando las parejas de los pacientes no puedan ir a la sesión, se les puede entregar una copia del plan de seguridad.

Casos difíciles "Cuando me corté en el brazo, no me di cuenta de lo que estaba ocurriendo hasta después de que había ocurrido". "Se me encienden muchas banderas rojas ahora. Es deprimente. Debería darme por vencido". "No me gusta completar formularios". "Puedo redactar un plan de seguridad, pero no puedo comprometerme a seguirlo. Necesito saber que puedo matarme si quiero". "¿No es esta lista de banderas rojas/verdes una forma de pensar en todo o nada? Pensaba que usted había dicho que deberíamos encontrar un término medio".

Cita literaria

Los capítulos de mi vida Capítulo 1: Iba caminando por la acera y me caí en un hoyo profundo. No podía salir y no podía entender por qué. No fue culpa mía. Tardé mucho en salir. Capítulo 2: Iba caminando por la acera y me volví a caer en el mismo hoyo. No podía entenderlo. No fue culpa mía. Tuve que esforzarme mucho para salir. Capítulo 3: Iba caminando por la acera y me volví a caer en el mismo hoyo. Esta vez entendí por qué y era culpa mía. Esta vez fue más fácil salir. Capítulo 4: Iba caminando por la acera y vi el mismo gran hoyo. Lo esquivé y no caí en él. Capítulo 5: Cambié de acera. — Portia Nelson (escritora estadounidense del siglo XX)

205

Banderas rojas y verdes

HOJA SUELTA 1

Señales de Peligro contra Seguridad ¡Escucha los mensajes que tu comportamiento te envía!

* ¿Cuáles son tus banderas rojas y verdes? Marca una de las respuestas a continuación: Banderas verdes

Banderas rojas

Seguridad

Peligro Aislamiento

Pasar tiempo con personas solidarias

No cuidarme el cuerpo (comida, sueño)

Cuidarme el cuerpo

Peleas con personas

Capacidad de llevarme bien con la gente

Demasiado tiempo libre

Un horario estructurado

Comportamiento destructivo

Comportamiento controlado

Sentirme atrapado

Sentir que avanzo

Mentira

Honestidad

Manifestar sentimientos negativos

Verbalizar sentimientos negativos Asistir a todo el tratamiento con regularidad Tomar los medicamentos como indica la receta Hacer frente activamente

Cancelar las sesiones de tratamiento Dejar de tomar los medicamentos como indica la receta (o poco o demasiado) Pasividad ("/, Para qué molestarme?") Cinismo/negativismo No oponerme a los síntomas del TEPT (p. ej., disociación, autolesionarse)

Enfermarme físicamente

Realismo/positivismo Oponerme a los síntomas del TEPT (p. ej., estabilización, reflexionar, etc.) Aprender métodos nuevos de hacerle frente Permanecer saludable físicamente

Creer que el tratamiento es innecesario

Creer que el tratamiento es necesario

Pasar tiempo con personas que usan

Pasar tiempo con personas "limpias"

No poder escuchar comentarios

Escuchar los comentarios

Demasiada responsabilidad Pensar que las personas están tratando de hacerme parecer y sentir mal Dejar de importarme; dejar de intentarlo Euforia arrogante

Responsabilidad apropiada

No aprender métodos nuevos de hacerle frente

Ausentarme del trabajo o de la escuela ¿Cuáles son tus banderas rojas adicionales?

Sentirme bien con la gente Cuidarme e intentarlo Preocupación realista Asistir al trabajo o a la escuela ¿Cuáles son tus banderas verdes adicionales?

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este Obro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 206

HOJA SUELTA 2

Banderas rojas y verdes

Crea un plan de seguridad * Completa el plan de seguridad usando los ejemplos a continuación:

Poco peligro (comienzas a mostrar angustia)

Lo que haré para permanecer seguro

• Comer mal • Faltar a algunas sesiones de tratamiento • Ponerme cínico y negativo

• Aumentar las visitas a AA hasta tres veces por semana • Decirle al terapeuta lo que siento • Llamar a mi amigo Pat y hablar con él

Banderas rojas Poco peligro (Comienzo a mostrar angustia)

Plan de Seguridad Lo que haré para permanecer seguro

Peligro moderado (Se pone serio — ten cuidado)

Lo que haré para permanecer seguro

Peligro grave (¡Emergencia!)

Lo que haré para permanecer seguro

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 207

HOJA SUELTA 2

Banderas rojas y verdes

Puntos clave de las banderas rojas y verdes ab.

aa

Las banderas rojas son mensajes de peligro. Así como la fiebre es una señal de que

debes descansar, las banderas rojas son señales de que sientes angustia emocional. Con el TEPT y el abuso de sustancias, la tendencia es a expulsarlas de la mente de una manera inconsciente, y a no ver los signos cuando ocurren. Pero es imprescindible detectar las banderas rojas y entender que están ahí por alguna razón; no son signos de debilidad ni de fracaso, sino mensajes para que te prestes atención. Recuerda "la acumulación" A algunas personas les ayuda pensar en la "acumulación de bebida". Podrías pensar en "acumulación de peligro". La lista de banderas rojas en las hojas sueltas 1 y 2 puede ser una señal de que estás a punto de actuar destructivamente. Se te presenta la oportunidad de parar a tiempo antes de caer por la pendiente si eres capaz de ver los avisos de emergencia y tratas de hacerles frente de una manera activa. Así, los momentos peligrosos, tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, no son del tipo "o todo o nada", sino más bien acumulaciones graduales que te dan tiempo para salvarte. La ayuda de los demás es esencial cuando el peligro aumenta. Cuando las banderas rojas aumentan, la necesidad de pedir ayuda a personas seguras aumenta también. Uno de los aspectos más difíciles del TEPT y el abuso de sustancias es el aislamiento. Conforme los síntomas aumentan, la tendencia es a esconderse. Por eso hay que planificar por adelantado a quién llamar y cómo preparar a esa persona para que te ayude durante los momentos de peligro. Practiquen lo que ustedes se dirían uno a otro. Escucha los "susurros" antes de que se conviertan en "gritos". Un plan de seguridad identifica los avisos de emergencia y las formas de reaccionar a ellos. El plan de seguridad en la Hoja suelta 2 tiene tres niveles a fin de que puedas detectar las señales de poco peligro (nivel 1) antes de que se conviertan en una emergencia (nivel 3). Cuanto antes tomes medidas en el proceso, mejor. Conforme aumenta el peligro, también se agudiza la tendencia a actuar en lugar de hablar. Ten en cuenta que muchas de las señales de peligro son comportamientos.

Cuando la angustia aumenta, es esencial que sigas hablando de tus sentimientos; porque si no, se manifestará en tu comportamiento. Piensa en un niño pequeño que se siente dolido y comienza a darle trompadas a una pared. Cuando el niño no puede expresar los sentimientos directamente, estos se manifiestan en sus acciones. La mayoría de las recaídas de abuso de sustancias ocurren en el plazo de 90 días de abstinencia. La investigación muestra que los primeros 90 días son un periodo

vulnerable, en el abuso de diversas sustancias (heroína, fumar, alcohol). Por eso, conocer las señales de peligro es especialmente importante para una recuperación temprana. Detecta las espirales. En la recuperación, hay un proceso de "espiral" o "escalada" que puede ocurrir en direcciones positivas y negativas. Una espiral descendente ocurre cuando los síntomas comienzan a adquirir velocidad y a ir de mal en peor, a menudo con mucha rapidez. Una espiral ascendente ocurre cuando tus esfuerzos de recuperación son tan persistentes que las cosas comienzan a ir bien. Por ejemplo, obtienes un trabajo y, por consiguiente, puedes conseguir un apartamento en un área más segura donde puedes hacerte amigo de personas más saludables, etcétera.. Agradecimientos: El concepto de signos de aviso de recaída está descrito con detalle en Marlatt y Gordon (1985). El término "bandera roja" es de Trotter (1992). El plan de seguridad (Hoja suelta 2) proviene de un formulario usado en el McLean Hospital Women's Day Treatment Program, de autor desconocido. Pídele a tu terapeuta que te oriente si quisieras localizar cualquiera de estas fuentes. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 208

Banderas rojas y verdes

Ideas para un Compromiso ¡Comprométete a una acción que te haga avanzar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. ea. Opción 1: Dale una copia de tu plan de seguridad a gente de confianza (p. ej., familiares seguros, amigos, terapeuta, patrocinador) y pídeles que hagan comentarios. 14 - Opción 2: Escribe un relato personal de valentía: "Cómo me enfrenté a una bandera roja y triunfé". z*, Opción 3: Escribe una guía sobre "cómo ayudarme" que puedas darle a la gente de tu entorno. Describe las señales de peligro y lo que la gente puede hacer para ayudarte cuando te vean decaer. 14, Opción 4: Redacta lo que puedes decirte a ti mismo cuando (a) corres poco peligro y (b) corres un peligro grave. /-*, Opción 5: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado a este tema.) Método antiguo

Método nuevo

Situación

Alguien me corta el paso cuando voy manejando.

Alguien me corta el paso cuando voy manejando.

Cómo le haces frente

Enojado, manejé pegado a él durante las 3 millas siguientes. Me parece que no puedo soportar el estrés. No hago más que pensar en usar.

Necesito ver las señales de peligro antes. Cuando me siento tan estresado, sé que lo que sigue es usar. Necesito distanciarme del mundo: voy a ir a una reunión, y a tomarme un día de descanso del trabajo para mi "salud mental".

Nada mejora; estoy deslizándome.

Estoy bien y siento que puedo controlar más la situación.

•

Consecuencia

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 209

1 .1■11.~111■1111M11•111■14

Interpersonal

La honestidad

RESUMEN Se anima a los pacientes a que investiguen el papel de la honestidad en la recuperación y a que dramaticen situaciones específicas. Los asuntos pertinentes a este tema incluyen: ¿Cuál es el precio de la deshonestidad? ¿Cuándo es seguro ser honesto? ¿Qué ocurre si la otra persona no acepta la honestidad?

ORIENTACIÓN "No le he dicho a mi doctor que soy alcohólico. No quiero que me quite mis bencedrinas". "Mi trauma no puede ser tan malo como yo lo percibo; debo estar inventándomelo".

• "El Programa de Asistencia Social quiere que usted escriba una carta explicando mi progreso. ¿Podría usted omitir la recaída que tuve el mes pasado?"

"Si le cuento el abuso a mi jómilia, seré la oveja negra". "No quiero salir con ese tipo, pero no puedo decir que no". La honestidad, con uno mismo y con los demás, es un principio central en la recuperación, tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias. Los secretos, las mentiras, la negación y la evasión son característicos de ambos trastornos. En el TEPT (en particular, en el abuso crónico temprano) los pacientes quizá hayan sido castigados o ignorados cuando se expresaban públicamente y por eso aprendieron a ocultar la verdad. Un paciente, por ejemplo, era golpeado con fuerza si criticaba a su padre. Al principio del tratamiento, ni siquiera albergaba pensamientos críticos sobre los demás. Los pacientes con trauma por un solo incidente también pueden tener dificultades al enfrentar el impacto de éste, tratando de convencerse de que están bien cuando no lo están. En el abuso de sustancias, la tendencia a la negación, tanto intrasíquica como interpersonal, es bien conocida. La vergüenza que produce el uso puede que haga que la gente mienta sobre ello, aun cuando la familia o los cuidadores sean solidarios. 210

Temas del tratamiento

212

u- La discusión del concepto de honestidad (cómo el TEPT y el abuso de sustancias pueden conducir a la deshonestidad; el costo emocional de la deshonestidad; y la idea de honestidad consigo mismo y con los demás). la, El aprendizaje de estrategias específicas para expresar la honestidad. le- La dramatización de situaciones relacionadas con ser honesto, y aprender a hacer frente a las reacciones negativas de los demás. 14- La identificación de situaciones en las que la honestidad podría ser arriesgada; por ejemplo, en una situación de violencia doméstica, la honestidad puede resultar en daño físico. A modo de compromiso, se sugiere la estrategia de "hacer un experimento": el paciente predice qué ocurrirá al ser honesto en una situación particular, y luego ve en qué medida la predicción fue acertada. El aprendizaje sistemático de tales experimentos puede ser de ayuda, y los pacientes se sorprenden a menudo con los resultados. Si se desea, la Hoja de acercamiento y la Hoja suelta 2 del tema Pedir ayuda pueden ayudar a estructurar este ejercicio.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Como a los pacientes puede resultarles muy dificil ser honestos, es más útil respetar sus defensas y hallar áreas donde sean capaces de hacer algún progreso, que tratar de convencer a los pacientes de los objetivos a los que se resisten. Por eso, si un paciente no puede ser honesto en una situación particular (p. ej., es incapaz de romper con su pareja), empiece por objetivos más simples y fáciles de realizar.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Opcional: El terapeuta puede leer el libro de bolsillo People of the Lie, de M. Scott Peck (1997), que trata de la veracidad, la enfermedad mental y la psicoterapia.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 204. Asocie la cita a la sesión. Por ejemplo: "Hoy nos vamos a centrar en la honestidad. Como la cita sugiere, puedes hallar las palabras para romper el silencio". 3. Relacione el terna con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen la hoja suelta, Honestidad. b. Ayude a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y específicos de su vida. Ver las sugerencias en "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. 4. Salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos 1

q Investigue el papel de la honestidad en la recuperación. q Practique la honestidad de una manera activa.

La honestidad

213

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Dramatizaciones. Pídale al paciente que identifique una situación específica actual en la cual mostrar mayor honestidad le ayudaría. Luego pídale que practique cómo ser honesto en voz alta. Guíe al paciente con preguntas como: "¿Qué temes que ocurrirá si eres honesto en esa situación?"; "¿Cómo crees que responderá la otra persona a tu honestidad?"; "¿Cómo puedes hacerle frente si la otra persona no responde bien?"; "¿Podrás ser honesto (como lo has ensayado) en una situación de la vida real? ¿Por qué sí o por qué no?" * Haga una demostración. Presente situaciones hipotéticas y pregunte cómo podrían resolverse. Por ejemplo, pregunte: "La próxima vez que tengas tendencias suicidas, ¿serías capaz de decírselo a alguien?"; "La próxima vez que tengas ganas de usar una sustancia, ¿a quién se lo dirías?"; "Si quisieras que tu pareja tuviera relaciones sexuales seguras, ¿cómo se lo dirías?" *

Debate

• "Piensa en un ejemplo reciente en el que fuiste deshonesto. ¿Estabas tratando de protegerte de algún modo?" • "La última vez que usaste una sustancia (o tuviste otro comportamiento peligroso), ¿fuiste honesto y se lo contaste a alguien de antemano?" • "¿Cómo sabes cuándo es seguro ser honesto con alguien?" • "¿A quién crees que es necesario mentir sobre el abuso de sustancias? ¿Y sobre los sentimientos negativos?" • "¿Qué relación guarda la honestidad con el TEPT y el abuso de sustancias?" • "¿Recuerdas alguna vez en que ser honesto te ayudó?"

Sugerencias + Si los pacientes dicen que son "honestos" todo el tiempo, investíguelo. Generalmente quiere decir que no se dan cuenta de su deshonestidad. Algunas formas de averiguarlo son: "La última vez que usaste una sustancia, ¿se lo dijiste a alguien de antemano?"; "Te dices a ti mismo alguna vez que 'no volveré a beber'? + Formule la deshonestidad como una forma de "autoprotección". Ayude a los pacientes a responsabilizarse de su deshonestidad, pero evitando la culpa. Quizá hayan tenido buenas razones para mentirse a sí mismos o a los demás y, en general, mentir ha sido un intento de protegerse de algún modo. Por ejemplo, mentir sobre el abuso de sustancias quizá los haya hecho sentirse menos humillados al hablar con los demás; mentir sobre el TEPT quizá los haya protegido de más abuso. + Enfatice que la honestidad es esencial para la recuperación. Aunque el comportamiento deshonesto haya sido por motivos comprensibles (ver el punto anterior), es imprescindible esforzarse en ser honesto. El objetivo es experimentar con más honestidad y evaluar los resultados. + Hágales ver que la honestidad no es una actitud del tipo "todo o nada". Es una secuencia continuada que va "de más a menos". Puede haber situaciones en las que la honestidad parcial sea más conveniente (p. ej., rehusar una bebida en una fiesta de la oficina). + Cuando ensaye la honestidad, trate de averiguar cómo podría actuar el paciente si la otra persona no respondiera bien. Uno de los errores más comunes es creer que la honestidad

tiene lugar sólo si la otra persona responde positivamente, lo que provoca un sentimiento de desolación si la respuesta es negativa. Cuando ensaye la honestidad, haga que el paciente piense específicamente en cómo hacerle frente, si las cosas no van bien. Puede hacerle frente internamente (cómo hablarse a sí mismo) o externamente (qué decirle a la otra persona). Insista en el punto de la hoja suelta donde se especifica que la honestidad tiene valor en si misma.

214

Temas del tratamiento

Casos difíciles • • • • • •

"Lastimaré a la otra persona si soy honesto". "¿Me estás llamando mentiroso?" "Nunca miento directamente; simplemente omito información". "¿Honesto? ¡Qué tal si le digo a mi jefe que es un hijo de la c a!" "No les puedo contar a mis hijos que abuso de sustancias". "Soy una persona muy honesta, pero no puedo dejar las sustancias. ¿Cómo me puede ayudar este tema?" • "Siempre me enseñaron que si no tengo nada agradable que decir, es mejor que no diga nada". • "Puedo ser honesto en la dramatización, pero en la vida real nunca podría serlo".

Cita literaria

"¿Cuáles son las palabras que aún no tienes? ¿Qué necesitas decir? .. Hay tantos silencios por romper". — Audre Lorde (escritora estadounidense del siglo XX)

215

HOJA SUELTA

La honestidad

La honestidad ¿QUÉ HARÍAS TÚ? * Marca una respuesta para cada pregunta. 1. A tu hija de 10 años no le gusta que bebas. Te pregunta: "¿Bebiste hoy?" (y es cierto). (a) ¿Le dirías la verdad? (b) ¿Le mentirías? 2. Tu terapeuta te dice algo que te irrita. (a) ¿Le dirías la verdad? (b) ¿No le dirías nada? 3. El uso de sustancias provocará tu expulsión del centro de reinserción social. Usas cocaína una noche. Al día siguiente en el registro diario: (a) ¿Dirías la verdad? (b) ¿Mentirías? ¿Cuántas respuestas "a" tienes?

¿Cuántas respuestas "b" tienes?

ACERCA DE LA HONESTIDAD ¿Por qué es importante la honestidad?

▪ •

Promueve la recuperación. Te ayuda a respetarte. Mejora las relaciones. Otras razones:

¿Cuál es el precio de la deshonestidad?

• • • •

Te mantiene escondida y sola; las personas no saben qué te pasa realmente. Te hace sentirte avergonzado; es dificil que te respetes a ti mismo cuando mientes. Puede lastimar a otras personas; pueden sentirse traicionadas al enterarse. Otros:

Tanto en el TEPT como en el ahuso de sustancias, ser honesto puede ser muy difícil. La deshonestidad es generalmente un intento de protegerse. Las personas que abusan de sustancias a veces mienten para sentirse mejor consigo mismas. La deshonestidad con los demás: Minimizar el uso de drogas; falsear los análisis de orina. La deshonestidad contigo mismo: Negar que tienes un problema con sustancias; decirte a ti mismo: "Sólo puedo tomar un trago". Las personas con TEPT puede que mientan para evitar el dolor. La deshonestidad con los demás: Fingir que te sientes bien cuando no es cierto; ocultar secretos familiares sobre el abuso. La deshonestidad contigo mismo: No enfrentarte a lo que sucedió porque es demasiado doloroso; continuar en una relación abusiva en vez de dejarla. La base de toda honestidad reside en ser honesto contigo mismo. La honestidad con los demás

requiere honestidad contigo mismo: "ser dueño de" tus propias necesidades y reconocer tus sentimientos. Hay dos formas de ser deshonesto: ♦ La mentira activa: Dices algo que no es cierto. Por ejemplo, dices que no usaste drogas cuando sí lo hiciste. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para b fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 216

HOJA SUELTA

La honestidad

♦ La mentira pasiva: No dices algo que es cierto. Por ejemplo, estás enojado con un amigo,

pero no se lo dices. Hay veces en las que está bien no ser honesto:

Cuando ser honesto no es seguro (p. ej., tu pareja te golpeará). Cuando ya lo has intentado y te has dado cuenta de que la persona no podía "escucharte" (p. ej., contarle a tu madre tu trauma). Cuando la honestidad completa no es necesaria (p. ej., Al comienzo de una relación quizá no quieras revelar tu trauma y tu abuso de sustancias en el pasado). La honestidad y las relaciones. La honestidad en una relación es como el agua y el sol para

una planta: esenciales para su supervivencia. Cuando las personas no expresan lo que realmente piensan y sienten, con el tiempo la relación se extingue. También, si evitas la honestidad, quizá acabes por tener un ataque de ira o por manifestar tus sentimientos a través de acciones (p. ej., c

c

"c7."7[17L"--y

/0›,~»bc-~mw k\onesti3AIZI contigo mismo y con los demás es esencial para la recuperación. Expresa tus puntos de vista con serenidad y amabilidad. Sin desprecio, ni sarcasmo, ni gritos. Empieza tus frases con "yo": "Siento," "pienso," "quiero". 141. Sé específico: "Me gustaría que dejaras de hacer comentarios racistas," o "Me gustaría que dejaras de ofrecerme drogas". la. Enfatiza los puntos positivos que podrían ayudar a la persona a escucharte mejor. Por ejemplo, podrías decir que crees que la honestidad mejorará la relación. Si la reacción es mala, haz lo que sea para protegerte. Mantén tu posición, abandona la situación o decide que la otra persona no te puede escuchar ahora mismo. Pero no te culpes a ti mismo. Intentaste algo importante y mereces darte crédito por ello. Un punto crucial: La honestidad vale la pena aunque los demás no respondan bien. La honestidad es una experiencia emocional liberadora que es independiente de la reacción de los demás. Aunque es bonito cuando los demás aceptan tu honestidad, simplemente por ser honesto estás siendo sincero contigo mismo, al tratar de ayudarlos a conocerte de forma genuina, y "admitir" tu parte en la relación. Éstos son valores que van más allá de lo que se obtiene a cambio. Los doce pasos de Alcohólicos Anónimos, así como las religiones y sistemas éticos de todo el mundo valoran la honestidad; es una medida muy sabia. * Enumera en el reverso de esta página algunas situaciones reales en las que quieres ser más honesto. Los ejemplos podrían incluir decirle a tu terapeuta cómo te sientes en realidad;

decirte a ti mismo que no es sano que consumas drogas; decirle a alguien que te sientes enojado.

217

1 La honestidad

Ideas para un Compromiso ¡ Comprométete a una acción que te haga avanzar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. + ♦

♦ ♦

Opción 1: ¡Pruébalo y observa lo que pasa! Identifica una situación en la que quieras ser más honesto. Compara lo que esperabas (antes) con lo que realmente ocurrió (después). Opción 2: Haz una lista de las cosas que nunca le has dicho a nadie, pero de las que te gustaría poder hablar. (Advertencia: Esto puede ser dificil. No lo hagas si te perturba demasiado). Opción 3: Escribe un ensayo sobre "la honestidad conmigo mismo; la honestidad con los demás" (o algún otro asunto relacionado con la honestidad). Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado a este tema). Método antiguo

Método nuevo

Mi hija de 10 años me preguntó si bebí ayer.

Mi hija de 10 años me preguntó si bebí ayer.

Cómo le haces frente

Ella se altera mucho cuando se entera de que he estado bebiendo. No le puedo hacer esto a ella: no puedo soportar decepcionarla otra vez. Me siento un fracasado. Le dije que no bebí.

Aunque es doloroso para los dos, necesito decirle la verdad. Tal vez sus respuestas me ayudarán a alejarme del alcohol la próxima vez. No importa lo que yo haya hecho: mentirle sólo nos perjudicará a los dos. Necesito explicarle que el alcohol es un problema serio para mí y que haré todo lo posible para resolverlo.

Consecuencia

Me sentí sucio y mezquino: no quiero tener que mentirle a mi hija.

Me sentí mal por haberla decepcionado pero sé que hice lo correcto. Me considero una persona más íntegra.

Situación

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 218

COGNITIVO

PENSAR EN LA RECUPERACIÓN eb•

RESUMEN Los pensamientos asociados con el TEPT y el abuso de sustancias se contrastan con un tipo de estrategia más saludable para "pensar en la recuperación". Se ayuda a los pacientes a cambiar sus ideas por medio de estrategias de replanteamiento como, por ejemplo: "Enumera las opciones", "Crea una historia nueva", "Toma una decisión" e "Imagina". El poder del replanteamiento se demuestra por medio de ejercicios de verbalización y replanteamiento.

ORIENTACIÓN Las razones por las cuales un paciente usa drogas o lleva a cabo otros comportamientos arriesgados pueden tener significados diversos, complicados y que se remontan al pasado. Al investigar tales significados, el terapeuta tiene más posibilidades de llegar a las raíces más profundas de los problemas del paciente. El uso de sustancias puede provocar significados particulares en personas con TEPT, entre los que se incluyen: Un grito de auxilio. "Le muestra a la gente hasta qué punto siento que he perdido el

control". Una manera de acceder al mundo interior propio (sentimientos, pensamientos, recuerdos). "Sé que hay muchos aspectos dentro de mí que necesito confrontar, y no lo

puedo hacer sin estar drogada". Una forma de apagar el mundo interior propio. "La adicción a las drogas es mi manera de ocuparme de la basura y de intentar desconectar de todo". as. Una forma de vengarse de alguien que lo ha maltratado. Por medio del consumo de sustancias, un paciente quizá esté expresando con su comportamiento: "Ya no me puedes lastimar más", o "Ahora tengo el control de mi cuerpo". Una parte prominente de una vida familiar caótica. Los pacientes a menudo informan que el trauma y el abuso de sustancias han existido en su familia desde que tienen memoria. "El trauma que experimenté fue en parte debido al alcoholismo de mi madre. Cuando mi madre bebía demasiado, mi padre la forzaba a tener relaciones sexuales con él. Eso fue muy traumático para mí cuando era niña". Un suicidio lento. "Consumo drogas porque, de todos modos, lo que quiero es morirme". Una forma de automaltratarse. "Consumo drogas porque no me importa y porque me odio a mí mismo".

219

220

Temas del tratamiento

Un intento genuino de autoprotección (p.ej., una forma de impedir autolesiones peores).

"Cuando mis sentimientos son demasiado abrumadores, me parece que mis únicas opciones son lastimarme o beber". Un método por medio del cual el maltratador prepara la situación para abusar. "Mi tío empezó a maltratarme cuando yo teníall años. Además, tuvo el descaro de tratar de sobornarme con una bolsa de hierba". La terapia cognitiva ofrece estrategias para ayudar a los pacientes a investigar y cambiar sus sistemas de significado. En el tema del hoy se ofrece una perspectiva general de la terapia cognitiva, con énfasis en dos estrategias principales: (1) identificar los significados que los pacientes producen (en particular aquellos asociados con el TEPT y el abuso de sustancias); y (2) ayudar a los pacientes a cambiar los pensamientos que hacen daño por pensamientos curativos (pensar en la recuperación). Al dirigir la sesión, puede ser útil que tenga en mente varios puntos: Las personas con TEPT y abuso de sustancias tienden a culpabilizarse con facilidad cuando discuten pensamientos "negativos". Podrían decir: "Mis pensamientos son malos también", "Yo tengo la culpa de no sentirme mejor", "Soy estúpido" o "Mis problemas están sólo en mi cabeza". El terapeuta puede evitar esto adoptando una postura empática y colaborativa, mientras investiga de forma realista el efecto que los sistemas de significado tienen en las vidas de los pacientes. Puede ser útil señalar que todo el mundo tiene pensamientos de inadaptación en algún momento y que todo el mundo puede aprender a modificarlos. Identificar y cambiar los pensamientos propios son aptitudes difíciles de adquirir. Muchas personas consideran que los pensamientos y los sentimientos son los mismos fenómenos; no son conscientes de sus pensamientos; o no tienen etiquetas para sus pensamientos, acciones y sentimientos. Y cambiar la forma de pensar requiere mucho esfuerzo. Use términos simples. La terapia cognitiva se puede considerar una forma de "replanteamiento", "creación de significado," o "autoreflexión". Estos términos suenan menos abstractos que los debates sobre "la cognición". 14. Abundan las concepciones erróneas sobre la terapia cognitiva (Clark, 1995; Gluhoski, 1994). Estas incluyen "La terapia cognitiva es árida y técnica, con un montón de formularios que hay que completar", "La terapia cognitiva consiste en cambiar los pensamientos negativos por otros positivos", "La terapia cognitiva es superficial; sólo tiene en cuenta los pensamientos, pero son los sentimientos los que realmente cuentan", "La terapia cognitiva es fácil: sólo tienes que redirigir tus pensamientos", "La terapia cognitiva hace que los pacientes se sientan mal por tener pensamientos 'equivocados — , y "La terapia cognitiva consiste en decirle a las personas lo que tienen que creer". De hecho, cuando se hace bien, la terapia cognitiva es un proceso de investigación emocional profundo, con un poder tremendo para generar cambio duradero. Cuando se hace mal, los pacientes se pueden sentir disminuidos, controlados o incomprendidos. Los pacientes a menudo agradecen encarecidamente el énfasis que se les da a sus pensamientos. Les ayuda a entender su experiencia y a acceder a su inundo interior.

Asuntos relacionados con la contratransferencia ra

Ser demasiado académico o técnico (p. ej., insistir en la distinción entre pensamientos y sentimientos, en vez de presentar una experiencia global del potencial del replanteamiento). Esto ocurre a menudo si el terapeuta no está muy familiarizado con el replanteamiento. Si usted no se siente preparado para aplicar el replanteamiento, es esencial que relea algunos manuales de tratamiento que incluyen terapia cognitiva como,

221

Pensar en la recuperación

por ejemplo, Cognitive Therapy of Substance Abuse (Beck y otros, 1993) o Cognitive Therapy of Depression (Beck y otros, 1979). No ofrecer suficiente orientación a los pacientes. Algunos terapeutas les piden a los pacientes que se replanteen una creencia sin proveerles del necesario interrogatorio socrático. Por ejemplo, podrían decir: "¿Cómo podrías pensar sobre esto de otra manera?" o "Trata de pensar sobre esto con una nueva perspectiva". Pero los pacientes no pueden limitarse a generar una comprensión nueva del mundo; ésta tiene que tomar forma por medio de una serie de preguntas cuidadosas y específicas. Al probar este tratamiento, los temas cognitivos fueron los más difíciles de llevar a cabo por los terapeutas; muchos simplemente no supieron cómo ayudar a los pacientes a redirigir su pensamiento. Aunque está más allá del alcance de este libro enseñar terapia cognitiva, es imprescindible aprender técnicas cognitivas antes de pedirles a los pacientes que las apliquen. Otras versiones de este problema incluyen decirles a los pacientes lo que tienen que creer ("Deja de decir que eres una mala persona. Eres una buena persona.") y no saber qué hacer cuando un paciente dice que el replanteamiento no le funciona. Permitir que el replanteamiento sea un ejercicio superficial en vez de uno profundamente emocional. Para hacerlo emocional, (1) la situación debe ser "fuerte" (p.

ej., el paciente siente un afecto muy negativo hacia ella); (2) el replanteamiento tiene que aplicarse a las suposiciones básicas del paciente; y (3) el replanteamiento tiene que proveer una nueva comprensión realista (p. ej., no pensamientos simplistas o irreales). Por ejemplo, un paciente dice que nunca ha tenido amigos y cree que nunca los tendrá. El terapeuta le dice: "Ve a una reunión de Alcohólicos Anónimos, y ahí conocerás a gente", ignorando la posibilidad de que el paciente pueda tener deficiencias graves para la comunicación social que necesiten un tratamiento serio antes de que realmente pueda cultivar amistades.

Agradecimientos Muchos autores han trabajado el tema de la reestructuración cognitiva, pero el material principal se deriva sobre todo del trabajo de Aaron T. Beck y Albert Ellis (Ellis, Mclnerney, DiGiuseppe y Yeager,•1988). La sección sobre el abuso de sustancias en la Hoja suelta 1, ¡Fíjate en lo que te dices a ti mismo!, está basada en parte en Beck y otros (1993) y DuWors (1992). La idea de enumerar los métodos de replanteamiento en la Hoja suelta 2, Estrategias de replanteamiento, se basa en 10 Formas de desenredar tu pensamiento, de Burns (1990), y la hoja suelta contiene dos métodos extraídos directamente de esa fuente ("Piensa en las consecuencias" y "Examina la evidencia"). Algunas partes de esta sección de Orientación fueron escritas por Bruce Liese, PhD.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 214. Asocie la cita con la sesión. Quizá quiera

preguntar si alguien sabe la historia de El pequeño motor que pudo (The Little Engine That Could) y quiere contarla brevemente. Es decir, había un tren que trataba de subir una colina empinada y tenía miedo de no poder hacerlo, pero su pequeño motor no dejaba de decirle: "creo que puedo, creo que puedo", y el tren consiguió llegar a la cumbre. O usted podría decir: "Tu forma de pensar determina tu forma de sentir. En la cita, el motor está usando una manera de pensar solidaria". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión).

Temas del tratamiento

222

a. Pídales a los pacientes que miren las hojas sueltas, las cuales pueden ser usadas por separado o juntas. Considere cubrirlas en varias sesiones, si tiene tiempo. En "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 encontrará sugerencias. Hoja suelta 1: ¡Fíjate en lo que te dices a ti mismo! Hoja suelta 2: Estrategias de replanteamiento Hoja suelta 3: Sobre el replanteamiento

4.

b. Ayude a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y específicos de su entorno. Vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para sugerencias. Salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Hoja suelta 1: iFíjate en lo que te dices a ti mismo! Objetivo q Dirija a los pacientes para que sean más conscientes de los pensamientos asociados con el TEPT, el abuso de sustancias y la recuperación.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Autoexploración. Pídales a los pacientes que señalen los pensamientos de la hoja suelta que son más recurrentes para ellas. * Lleve a cabo un ejercicio de verbalización. Pídale a un paciente que recuerde un incidente específico reciente de abuso de sustancias u otro comportamiento arriesgado. Pídale a la persona que "reproduzca la escena corno si fuera una película, relatando con detalle lo que pensaba antes, durante y después". •

Debate

• • • • • •

"¿Cuál es la diferencia entre el lado izquierdo y el lado derecho de esta hoja suelta?" "¿Qué pensamientos descubres en ti mismo?" "¿Qué pensamientos te gustaría cambiar más?" "¿Entiendes por qué es importante que prestes atención a lo que estás pensando?" "¿Le añadirías algún otro pensamiento a cualquiera de las dos columnas?" "¿Como sería tu vida si pudieras pensar como el lado derecho de la página? ¿Cómo te relacionarías de otra forma con los demás? ¿Cómo te sentirías diferente?"

Sugerencia ♦ Fíjese en el registro completo de pensamientos. Es probable que los pacientes tengan una mezcla de pensamientos de inadaptación (el lado izquierdo de la página en esta hoja suelta).y pensamientos saludables (el lado derecha de la página). Como siempre, es útil enfatizar los aspectos saludables de los pacientes, además de centrarse en la patología.

Hoja suelta 2: Estrategias de replanteamiento Obje

tivo

q Ayude a los pacientes a descubrir el potencial del replanteamiento llevando a cabo un ejercicio de verbalización que use las estrategias de replanteamiento.

=1-£— 1--

Pensar en la recuperación

223

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Haga una demostración de replanteamiento. En el espíritu de "demostrar es mejor que decir", ésta es una de las mejores formas de ayudar a los pacientes a experimentar el modelo de replanteamiento. Pídale a un paciente que identifique una situación arriesgada reciente asociada con el abuso de sustancias y/o el TEPT, y luego trabaje con ese ejemplo usando la Hoja de seguridad. Explique en voz alta qué estrategias de replanteamiento está usando para ayudar a los pacientes a entender el proceso claramente. * Autoexploración. Pídales a los pacientes que señalen las estrategias de replanteamiento que más les atraen. * Ilustre cada método de replanteamiento. Quizá usted quiera repasar cada estrategia de replanteamiento, permitiendo a los pacientes que describan cómo aplicarían esa estrategia específica a sus vidas, y contestando a las preguntas sobre cada método. *

Debate — • "¿Qué estrategias de replanteamiento crees que te podrían ayudar?"

- • "¿Hay alguna estrategia que ya hayas usado que no esté en la lista?" • "¿Cómo puedes realmente acordarte de "parar, mirar y escuchar": es decir, interrumpir una conversación negativa contigo mismo y aplicar alguna de estas estrategias?" — • "¿Piensas que las estrategias pueden funcionarte? En caso de que no, ¿por qué no?" • "¿Piensas alguna vez que tus pensamientos son 'equivocados' o 'malos'? ¿Si es así, cómo podrías replanteártelos?"

Sugerencias + Piense en la posibilidad de leer más sobre este tema. Si le interesa leer más sobre estrategias de replanteamiento, puede usar también la lista en The Feeling Good Handbook (Burns, 1990, pp. 118-119), que incluye métodos como "Definición de los términos", "Análisis de los costos y beneficios", "Pensar en las áreas poco definnidas" y "El método del doble estándar". + Solicite comentarios sobre el resultado del ejercicio. Si dirige un ejercicio de replanteamiento, asegúrese de obtener las reacciones de los pacientes acerca de los resultados; si no fue útil, procéselo y/o vuelva a probarlo.

Hoja suelta 3: Sobre el replanteamiento Objetivo q Profundice en la comprensión que los pacientes tienen del replanteamiento.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Revise los puntos fundamentales. Pídales a los pacientes que resuman los puntos principales de la hoja suelta, y que luego usen esos puntos de partida para desarrollar esa capacidad. Por ejemplo: "¿Cuáles son algunas de las ideas principales en la hoja suelta? ¿Son algunas de estas ideas pertinentes para ti?" *

Debute

• "¿Por qué te parece que los "pensamientos fuertes" son importantes para que el • "¿Cuál es la diferencia entre el pensamiento positivo y el pensamiento realista?" • "Si pruebas el replanteamiento y no te funciona, ¿qué podrias)-lacer de otra manera`'

224

Temas del tratamiento

Sugerencias + Aliente a los pacientes a aprender más sobre la terapia cognitiva. Por ejemplo, se incluyen algunos recursos al final de la hoja suelta. + Ayude a los pacientes a encontrar soluciones cuando el replanteamiento no funcione. Uno de los problemas más comunes que tienen los pacientes es que no pueden hacer un replanteamiento cuando se encuentran bajo mucho estrés. Es crucial ayudar a los pacientes durante la sesión, usando ejemplos específicos e investigando métodos (como los de la hoja suelta) para aumentar su impacto.

Casos difíciles "He intentado pensar positivamente antes, y no me funciona". "Yo 'pienso' que mi trauma fue lamentable. ¿Me está diciendo que no debería considerarlo de ese modo?" "Intenté el replanteamiento de la Hoja de seguridad, pero no me sentí mejor después de hacerlo". "¿Usted también pone en práctica el replanteamiento?" "Cuando llevamos a cabo el replanteamiento en la sesión me parece bien, pero no puedo hacerlo solo". "¿Debo memorizar esa larga lista de estrategias de replanteamiento?"

Cita literaria

"Creo que puedo, creo que puedo, creo que puedo". —Watty Piper (autor del siglo XX del libro infantil El pequeño motor que pudo)

Pensar en la recuperación

HOJA SUELTA 1

iFíjate en lo que te dices a ti mismo! El pensamiento recuperativo significa hablarte a ti mismo con respeto y apoyo.

LOS PENSAMIENTOS DEL ABUSO DE SUSTANCIAS Compare los pensamientos asociados con el uso de sustancias (columna izquierda) con los pensamientos asociados con la recuperación (columna derecha). Pensamientos del abuso de sustancias

versus

Pensamientos recuperativos

"Lo necesito ahora"

versus

"Puedo esperar"

(Quiere satisfacción inmediata)

"No me preocupa el futuro"

(Autocontrol)

versus

(Incapaz de planificar)

"¿Cómo me sentiré más tarde?" (Capaz de planificar)

"Las cosas siempre deberían salir bien

versus

(No puede tolerar la frustración)

"Algunas veces las cosas salen mal (Puede tolerar la frustración)

"Puedo hacer lo que quiero"

versus

( Centrado sólo en sí mismo)

"Si uso drogas, lastimaré a mis hijos" (Centrado en sí mismo y en los demás)

versus

"Puedo tolerar sentirme deprimido (Puede tolerar estados de ánimo negativos)

"La abstinencia será aburrida" (Miedo al aburrimiento)

versus

"Puedo probar cosas nuevas" (Encuentra actividades excitantes)

"Nunca me voy a recuperar de esto" (Reacciona de forma exagerada)

versus

"Tómatelo con calma" (Equilibrado)

"Da igual si uso drogas: mi vida es un lío" (No le importa)

versus

"Yo importo" (Le importa)

"Necesito que las drogas me adormezcan el dolor" (No puede tolerar estados de ánimo negativos)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 226

Pensar en la recuperación

HOJA SUELTA 1

"Sólo tomaré un trago" (Poco realista)

versus

"Sé que no puedo usar drogas" (Realista)

"No tengo autodisciplina" (Estancado)

versus

"Puedo aprender a tener autodisciplina" (Quiere evolucionar)

PENSAMIENTOS TEPT * Compare los pensamientos asociados con el TEPT (columna izquierda) con los pensamientos asociados con la recuperación (columna derecha). Pensamientos del ahuso de sustancias

versus

Pensamientos recuperativos

"No valgo nada"

versus

"Eso lo hice bien" (Fortalece el ego)

(Se autolastima)

versus

solucionar "Quiero problema" (Constructivo)

"No tengo importancia" (Es descuidado consigo mismo)

versus

"Necesito ocuparme de mis necesidades" ( Cuida de sí mismo)

"No hay nada que hacer" (Prefiere morir)

versus

"La vida es lo que hago de ella (Prefiere vivir)

"Siempre estaré solo" (Se aísla)

versus

"Puedo relacionarme" (Se entrega)

"Soy mi propio abuso" (Identidad limitada)

versus

"Soy un ser humano" (Identidad abarcadora)

"Nada cambiará" (Rígido)

versus

"Puedo evolucionar" (Flexible)

"Necesito beber" (Busca un escape)

versus

"Puedo dedicarme a ello" (Enfrenta los problemas)

"No soy nada (Se infravalora)

versus

"Soy una persona decente" (Confia en sí mismo)

"Quiero cortarme el brazo" (Autodestructivo)

227

Pensar en la recuperación

HOJA SUELTA 1

"Soy malo (Se odia a sí mismo)

versus

"Soy bueno" (Se aprecia a sí mismo)

"Lo único que puedo conseguir son malas relaciones" (Se queda con personas arriesgadas)

versus

"Puedo conocer a gente buena (Busca personas sanas)

"No puedo hacerle frente" (Se da por vencido)

versus

"Puedo intentarlo" (busca soluciones)

"Sólo hay sufrimiento" (Sólo ve el dolor)

versus

"La vida es una mezcla" (Ve el placer y el dolor)

228

HOJA SUELTA 2

Pensar en la recuperación

Estrategias de replanteamiento Prueba las siguientes estrategias para cambiar tu pensamiento. * Ennumera tus opciones *

En cualquier situación, tienes opciones y es importante identificarlas. Por ejemplo, David estaba viviendo con sus padres y se sentía "patético, un fracasado". En lugar de seguir menospreciándose, se sentó e hizo una lista de cosas que podría hacer: (1) Ir a un consejero de trabajo, obtener un trabajo y ganar dinero para mudarme; (2) Ver si puedo vivir con un amigo; (3) Solicitar un permiso de incapacidad y mudarme; (4) Quedarme con mis padres pero pasar más tiempo solo. Él comenzó a ver que tenía opciones y que dependía de él decidir entre ellas, en lugar de sentirse mal por la situación. * Fíjate en la fuente *

¿Quién está diciéndote algo? ¿Puedes creer a esta persona? ¿Cuáles son los defectos de esa persona? Esta estrategia es especialmente importante cuando te critican o te dan un consejo con el que no estás de acuerdo. Por ejemplo, la tía de Judy no hacía más que decirle que era gorda. Judy se deprimía y comía más, hasta que empezó a ver que "no estaba bien que le hablaran así: que era un falta de respeto". Ella empezó a ver que su tía era una persona muy infeliz que proyectaba su dolor a las personas a su alrededor. * Imagina *

Créate una imagen mental que te ayude a sentirte mejor. Por ejemplo, Allan se imaginaba que su "corazón estallaba" cuando tenía un ataque de pánico, y esto le ponía más ansioso. Él cambió la i magen de su corazón a la de una "computadora", integrada y sólida: las computadoras no estallan y explotan fácilmente. Puedes crear cualquier imagen que quieras, mientras la puedas visualizar: Imagínate que eres un entrenador que se anima a sí mismo, o un explorador que se embarca en una búsqueda, o un artista que juega con posibilidades. Tú también puedes usar tu imaginación para "inventar un mundo posible": imagina cómo quieres que sea el futuro, y luego dirígete hacia él (como en el entrenamiento deportivo, cuando un atleta imagina un movimiento antes de hacerlo). * Elógiate a ti mismo *

Fíjate en lo que hiciste bien. Décadas de investigación demuestran que el método más poderoso de evolución es la reafirmación positiva. Esto es lo contrario de "autolesionarse" o "infravalorarse": ninguna de éstas te hace sentirte mejor. Aprovecha cualquier oportunidad para el elogio, por pequeño que sea. Y sé generoso: no hay exageración posible cuando te lo has ganado. * Aprende de la experiencia *

Busca una lección significativa que te pueda ayudar la próxima vez. Por ejemplo, Doug le pidió a su compañero de cuarto que sacara sus plantas de marihuana de la casa, pero el compañero de cuarto se negó. La lección que aprendió fue: "Mi compañero de cuarto no me ayuda. Necesito mudarme o encontrar a uno nuevo que sea menos egoísta y no arruine mi recuperación".

229

HOJA SUELTA 2

Pensar en la recuperación

* Crea una historia nueva * Di "lo que sucedió", siendo respetuoso contigo mismo. Por ejemplo, Juana solía pensar en sí misma como "mercancía defectuosa". Eventualmente ella reescribió la historia: "Ahora pienso en mí misma como un milagro andante, y siento autoestima cuando me doy cuenta de todo lo que he avanzado y de que soy realmente un ser humano bueno y decente". * Piensa en las consecuencias * Evalúa los pros y los contras a largo plazo. Te apetece meterte cocaína. Te sienta genial durante 15 minutos. ¿Pero a largo plazo? Has malgastado el dinero; tu cuerpo se quedará agotado; Quizá te odies a ti mismo aún más; Quizá tu familia esté decepcionada. Examina la evidencia Como si fueras un científico o un detective, esfuérzate por considerar los hechos objetivamente. Fíjate en ambos lados, los pros y los contras. Por ejemplo, Jack dijo: "no puedo dejar las drogas". Para examinar la evidencia, él escribió dos listas, Pros (p. ej., "He estado usando marihuana todos los días por 3 meses") y Contras (p. ej., "Pude dejarlo durante 6 meses hace 4 años"). Ten en cuenta que las listas incluyen sólo hechos, no opiniones. Cuando Jack miró las listas, se dio cuenta de que había tenido algo de éxito en la recuperación en el pasado y se sintió un poco más motivado para hacer otro intento. * Examina * Trata de pensar en tantas interpretaciones de una situación negativa como sea posible. Por ejemplo, si alguien te corta el paso cuando manejas, tú podrías reaccionar diciendo "¡Qué estúpido! A nadie le importan los demás". O podrías sacar otras conclusiones: "Tal vez acaba de enterarse de que su esposa se ha puesto de parto", "Tal vez es un doctor apresurándose al hospital para una operación quirúrgica". Esta estrategia es especialmente importante en situaciones en las que tú no sabes la verdad y no puedes enterarte. En esta situación, tú no puedes detener el coche de la otra persona y preguntarle por qué te cortó el paso. En resumen, si no lo puedes saber con seguridad, también puedes hacer una interpretación que te haga sentirte mejor. * ¿Cuál es el verdadero impacto? * Algunas veces es útil preguntarse: ¿"Cuál el verdadero impacto en mi vida?" Si solicitas un trabajo y no lo obtienes, quizá te sientas deprimido y te digas a ti mismo: "Soy un incompetente; yo mismo arruiné la entrevista. Es terrible". Pero si te preguntas a ti mismo: ¿"Cuál es el verdadero impacto?", quizá podrías pensar "No fue más que una entrevista. Hay muchos trabajos ahí afuera y puedo seguir solicitando, o tal vez obtener más formación, orientación laboral, práctica con entrevistas, o puedo leer un libro sobre cómo obtener un puesto. Esto no es el fin de mundo". De hecho, la mayoría de las situaciones no son un asunto de vida o muerte. * Toma una decisión * Si estás estancado, trata de escoger un camino imperfecto (siempre que sea seguro). A veces la gente se abruma con tantas posibilidades o al intentar encontrar una solución "perfecta" y se siente paralizada, atrapada, o confundida. Cuando te pase esto, en realidad es mejor seguir adelante y tomar una decisión provisional, aunque no sea perfecta. Más adelante puedes reevaluar tu decisión, pero por ahora, "Haz algo, lo que sea" (¡siempre que sea seguro!); es mejor que sentirse paralizado y sin hacer nada.

230

HOJA SUELTA 2

Pensar en la recuperación

* Recuerda tiempos mejores * Pon las cosas en perspectiva fijándote en los buenos ratos. Algunas veces cuando te quedas atrapado en un sentimiento negativo, parece como si siempre hubiera sido y siempre vaya a ser así. Trata de recordar tiempos mejores (p. ej., "El mes pasado pude evitar atracarme de comida durante una semana entera" o "hace tres años pude mantener un trabajo"). Tanto el TEPT como el abuso de sustancias son trastornos que pueden ser diferentes en momentos diferentes. Stacy escribió: "Yo solía ser Stacy, llena de vida y vigor, e inteligente. Ahora no me reconozco. ¿Saldré de esto? Soy una buena persona, y la 'antigua yo' quiere volver. ¿Puede la 'antigua yo' soportar cómo actúo cuando estoy enferma? Tengo que recordar que no soy la misma, es una enfermedad". * Descubre reglas con las que puedas vivir * Identifica algunos principios que te ayuden a centrarte en la recuperación; por ejemplo: "cuidarme bien", o "en caso de duda, hacer lo que sea más duro".

231

HOJA SUELTA 3

Pensar en la recuperación

Sobre el replanteamiento Todo el mundo está pensando, todo el tiempo, aun cuando no se da cuenta de ello.

•

Cuando estamos despiertos, estamos todo el tiempo en una "conversación" con nosotros mismos (a veces llamada "autoconversación"). Varía entre lo trivial ("¿Qué debería almorzar?") y lo profundo ("¿Por qué debería seguir adelante con mi vida?"). Gran parte de este pensamiento es automático; simplemente, ocurre. En el replanteamiento, la idea es darse cuenta de este diálogo interno y escoger un pensamiento que te ayude a sentirte mejor. Por ejemplo, decirte a ti mismo: "soy un inútil", sería deprimente; decirte: "he tenido una vida dura pero no es culpa mía", podría hacerte sentir un poco mejor. Observa cómo la manera de pensar afecta tu vida. Pensar afecta cómo te sientes y actúas. Por ejemplo, imagínate que estás en casa solo por la noche y quedándote dormido. De repente oyes un sonido en la ventana. Si piensas: "Es el viento que frota una rama del árbol contra la ventana", probablemente te sentirás bien y te volverás a dormir. Pero si piensas: "Es un ladrón tratando de entrar", probablemente te sentirás ansioso y llamarás a la policía. La situación es la misma: oír un sonido en la ventana, pero cómo te sientes y actúas depende de lo que piensas tú. El replanteamiento no significa "pensamiento positivo"; quiere decir "pensamiento realista". Por ejemplo, si piensas: "Soy una mala persona", simplemente cambiarlo a "Soy una buena persona" no es suficiente. El objetivo no es sólo convertir los pensamientos negativos en positivos, sino evaluarlos de una manera realista. Se describen varias formas de evaluar tus pensamientos en la Hoja suelta 2. Pero es importante enfatizar que el replanteamiento no significa "el poder del pensamiento positivo", sino más bien, el poder de realmente explorar la forma en que ves el mundo, los significados que creas y la realidad de tu experiencia. El replanteamiento es una experiencia emocional profunda. La gente a veces cree que "el replanteamiento" es árido, intelectual, aburrido o escolar. Cuando aprendes a hacerlo bien, es una experiencia profunda que verdaderamente te ayuda a sentirte mejor. No se trata de repetirte a ti mismo las cosas en las que realmente no crees, o decir lo que crees que debes decir. Se trata de descubrir quién eres y escoger cómo quieres acometer tu vida. Algunas claves para hacerlo funcionar a este nivel tan efectivo son las siguientes: • Identifica pensamientos "fiertes". Éstos son pensamientos que están conectados a tus s-.mtimientos y que tienen importancia para ti ahora mismo. • Sé específico. Si tienes un pensamiento general como "Mi vida es un caso perdido", trata de conectarlo a la experiencia específica y reciente de la vida real que provocó ese pensamiento. Por ejemplo, quizá te ayude identificar cuándo pensaste esto recientemente (p. ej., ayer por la noche cuando estabas en casa solo) y con qué estaba relacionado (p. ej., habías estado bebiendo). Luego puedes dedicarte a cambiarlo más fácilmente (p. ej., "Me doy cuenta de que me siento más desesperado cuando bebo" o "Si pasara tiempo con gente por las noches, quizá no me sentiría tan deprimido"). Requiere práctica, pero realmente te puede ayudar. Tus pensamientos no son ni malos ni buenos. Alguna gente asume que "Si necesito volvérmelo a pensar, quiere decir que mis pensamientos son malos". Esto es especialmente cierto para personas con TEPT y abuso de sustancias, las cuales ya se sienten mal consigo mismas. Pero todo el mundo tiene pensamientos muy variados, algunos de los cuales son negativos. Recuerda que hay buenas razones por las cuales desarrollaste los pensamientos que tienes: vienen de tus vivencias. Por ejemplo, si tú experimentaste el combate en la guerra, quizá hayas comenzado a creer que "la gente es 232

HOJA SUELTA 3

Pensar en la recuperación

cruel y sólo piensa en sí misma". O si te repitieron ciertas cosas cuando eras niño (p. ej., "Nunca llegarás a nada"), al cabo del tiempo empezaste a creértelo. Te puedes fijar también en que la manera en que te hablas a ti mismo se parece a la manera en que te hablaron las personas en tu vida. 14. El replanteamiento conlleva una práctica activa. El replanteamiento hay que aprenderlo como cualquier otra cosa. ¿Recuerdas cuándo aprendiste a atarte los zapatos o a montar en bicicleta? Tuviste que practicar y cometer errores en el camino. Sin duda puedes aprender a volver a pensar: todo el mundo puede. Tardaste mucho en desarrollar tu forma de pensar actual, y puede tomarte tiempo cambiarla. Cuanto más activamente te dediques a ello, mejor te irá, y más rápidos serán los resultados. Cuando notes el pensamiento destructivo, detente en ese momento y pregúntate: "¿Cómo puedo replantearme esto para sentirme mejor?" Necesitas hacer este tipo esfuerzo por un tiempo hasta que ocurra automáticamente una forma de pensar más sana. Es como construir una casa: cada ladrillo aumenta la fuerza del edificio; no ocurre todo a la vez. Simplemente, ¡sigue intentándolo! Aprende más sobre el replanteamiento. Haz una búsqueda en una biblioteca, una librería o en Internet; hay muchos recursos diferentes disponibles bajo el término "terapia cognitiva". Por ejemplo, están los libros de Aaron T. Beck, el fundador principal de la terapia cognitiva. También, Feeling Good: The New Mood Therapy, de David Burns, es un libro de bolsillo barato y popular. Llama al Institute for Cognitive Therapy para localizar a un terapeuta cognitivo en tu área (610-664-3020). Trata la Recuperación SMART o la Recuperación Racional. La Recuperación SMART y la Recuperación Racional son grupos de autoayuda para el abuso de sustancias similares a los de Alcohólicos Anónimos, pero que se centran en el replanteamiento, no tienen un componente espiritual y no consideran la adicción como una enfermedad para toda la vida. Agradecimientos: La terapia cognitiva la desarrollaron originalmente Aaron T. Beck, MD, y Albert Ellis, PhD. La sección sobre el abuso de sustancias de fa Hoja suelta 1 se basa en parte en Beck y colegas (1993) y DuWors (1992). La idea de enumerar los métodos en la Hoja suelta 2 se basa en Burns (1990), y la hoja suelta contiene dos métodos tomados directamente de ese libro. Pídele a tu terapeuta consejo si quieres localizar cualquiera de estas fuentes.

233

Pensar en la recuperación

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que te haga avanzar en la vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte, y cuidar de ti mismo. ♦ Opción 1: Imagínate que vivimos en el siglo XXII. Tú puedes cambiar tu pensamiento simplemente escribiendo un nuevo guión. Escribe un párrafo explicando cómo querrías que fuera tu nuevo guión. ♦ Opción 2: Lee la siguiente historia y contesta a las preguntas a continuación. Chris sufre de TEPT y de abuso de sustancias. Empezó recientemente a trabajar de voluntario, fue tres veces, luego se despertó al día siguiente y se dijo a sí mismo: "no quiero seguir en este trabajo; es aburrido". Se quedó en casa mirando la televisión. Comenzó a pensar en su vida y en que siempre se siente solo. Esto le recordó su infancia y que fue maltratado por su tío. No podía quitarse los recuerdos de la mente. Fue a conseguir heroína. "¿Para qué molestarse en dejar las drogas?", se dijo a sí mismo. "Cuando no las uso, me siento fatal". ¿Si tú quisieras ayudar a Chris a hacer frente a la situación mejor, qué le dirías? ¿Cómo le ayudarías a ver "el otro lado"? ¿Cómo hablarías con él sobre el uso de drogas y el TEPT? ♦ Opción 3: Completa la Hoja de seguridad. (Más adelante puedes ver un ejemplo aplicado a este tema.) EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método antiguo Situación

Método nuevo

Mi pareja rompió conmigo.

Mi pareja rompió conmigo.

Cómo le haces frente

Me digo a mí mismo: "¿Qué me pasa? Me siento furioso y herido, y no creo que nunca vaya a tener una relación normal. Odio estar solo, pero mis relaciones no hacen más que desmoronarse. Me siento atrapado y cada día me hago más viejo y amargado".

Nada va a hacer que esta ruptura me haga sentir bien, pero tengo que esforzarme para no caer en ese lugar oscuro de mi mente. Tengo que guardar el equilibrio: me duele, pero no tengo que pensar en el futuro ahora mismo. Tengo que cuidarme. Hay cosas que puedo hacer y ya pondré en orden mis emociones más adelante.

Consecuencia

Estoy deprimido, furioso y me odio a mí mismo. Quiero calmar el dolor con cualquier droga que llegue a mis manos. Acabé

Fui a la clínica y pedí hablar con alguien. Todavía sentía dolor, pero por lo menos no lo descargué en mí mismo.

•

Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 234

Pensar en la recuperación metiéndome heroína.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

235

COGNITIVO

Integrar el yo dividido oto

RESUMEN Se anima a los pacientes a que reconozcan las divisiones internas inherentes al TEPT y al abuso de sustancias, y a investigar maneras de integrarlas en la recuperación.

ORIENTACIÓN "Es como si hubiera una guerra civil dentro de mí".

"La parte de mí que está enojada y rebelde es la que usa drogas".

"No sé por qué siento, pienso e incluso me veo como si fuera un niño de 3 años. Desde donde estoy sentado, tú te ves muy grande, y tengo que hacer lo que me dices o "de lo contrario...". Algunas veces incluso siento que debo esconderme para que no me lastimes.... Te oigo desde debajo de la mesa, por seguridad".

El TEPT y el abuso de sustancias son raros dentro de los trastornos psicológicos porque ambos están caracterizados por "la división". Es decir, el mundo interno propio puede tener diferentes estados de conciencia que se activan en momentos diferentes. En el abuso de sustancias, esto a veces se denomina "Jekyll y Hyde", según el famoso libro: una parte quiere permanecer limpia y sobria (éste es el lado que se presenta al tratamiento), mientras que la otra parte se olvida de esos objetivos nobles y sigue usando sin hacer caso de las consecuencias (DuWors, 1992). Los pacientes dirán: "No sé lo que me pasó; antes de que me diera cuenta, estaba en la tienda de licores". O "Cuando quiero usar, esa es la única cosa en mi mente: no hay conflicto, ninguna otra voz" En el TEPT, la división también ocurre. Es una defensa bien documentada, que abarca desde sufrir un trastorno de identidad disociada (también conocido corno trastorno de personalidad múltiple: p.ej., tener identidades separadas, todas con sus nombres y personalidades) hasta simplemente tener varios lados que surgen más sutilmente en momentos diferentes. Un paciente puede tener un lado que quiere vivir y otro que quiere morir, o un lado que quiere mejorar y otro que no. Las partes del yo en un paciente con TEPT pueden reflejar diferentes edades y emociones relacionadas con el trauma (p. ej., "uno pequeño" que tiene miedo; "uno grande" que es 236

237

Integrar el yo dividido

luchador). Y las divisiones de los pacientes con TEPT pueden perpetuar el abuso de sustancias: Una paciente explicó que ella había tenido que ser dócil por tanto tiempo que su razón principal para beber era hacer que la gente viera su lado "malo", el cual sabía que sólo surgía con el uso de sustancias. La división se puede identificar cada vez que un paciente habla de "saltar" a un estado diferente. Es como si se encendiera un interruptor y apareciera un nuevo estado de ánimo, sin que otras partes del yo, que quizá estuvieran allí un momento antes, hayan tenido consciencia de ello. La división crea una falta de seguridad porque uno puede ser controlado por partes del yo sobre las cuales hay poco o ningún control. Por eso, en parte, el TEPT y el abuso de sustancias son trastornos tan "arriesgados". Otros trastornos que no se caracterizan por la división (p. ej., el trastorno de ansiedad generalizada, trastornos somáticos) quizá sean dolorosos o incómodos, pero no tan arriesgados como el TEPT y el abuso de sustancias. Hay varias implicaciones clínicas directas que resultan de la división. En primer lugar, la división puede hacer que los pacientes tengan una ambivalencia significativa hacia la recuperación. Si este asunto no se reconoce como parte de tratamiento, los pacientes podrían sentirse avergonzados de "no querer mejorar". En segundo lugar, puede ser útil que los pacientes identifiquen las partes diferentes dentro de sí mismos, para que las puedan dirigir mejor cuando aparezcan. Tenga en cuenta que algunos lados pueden ser aspectos sanos del yo (p. ej., "el adulto"), y es tan importante describir estos como las partes menos adaptables. En tercer lugar, las divisiones en el trastorno de identidad disociada, aunque raras, pueden ser tan extremas que el lado que usa sustancias puede ser completamente desconocido para los otros lados del paciente y quizá deba ser tratado como una persona aparte. Los pacientes a menudo quieren rechazar las partes que no les gustan, pero se les puede enseñar que todas las partes tienen una buena razón para existir y es necesario acogerlas y aceptarlas. Una vez que todos las partes se han expresado de una forma segura, la necesidad de la división deja de existir y la integración ocurre para que los pacientes entonces "puedan poseer" todas las partes distintas del yo. Si un paciente trata de negar una parte de su yo en lugar de aceptarla, la división se perpetúa. Esto explica por qué los pacientes que abusan de sustancias a menudo parecen estar totalmente decididos a mantener la abstinencia, pero luego vuelven la semana siguiente habiendo usado, y sintiéndose culpables y avergonzados. Si pudieran contemplar el abuso de sustancias sin la culpabilidad y la vergüenza, les sería más fácil no volver a usar. Quizá crean que "autolesionádose" impedirán el uso de sustancias en el futuro, pero en general aumenta las probabilidades. De igual forma, el paciente con TEPT que ha aprendido a ser "agradable" todo el tiempo y a no estar enojado nunca, se sorprenderá cuando la rabia estalle, tratará de negarla, y el ciclo se repite. La tarea de integrar las divisiones del yo, en particular en los casos de trastorno de identidad disociada, es un esfuerzo a largo plazo para muchos pacientes y tiene pocas probabilidades de resolverse en cualquier tratamiento a corto plazo. Sin embargo, al dirigir a los pacientes para que empiecen a identificar y aceptar todos las partes de sí mismos, puede que se hagan más conscientes de que necesitan dedicarse a ello.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Dada la controversia y las muy reales inquietudes que existen sobre los "recuerdos recobrados", es importante que el terapeuta no les imponga a los pacientes una visión particular, ni les pida que etiqueten las partes de sí mismos si a ellos no les parece útil.

FORMATO DE LA SESIÓN 1.

Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

Temas del tratamiento

238

2. Cita literaria (breve). Ver página 227. Asocie la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy vamos a hablar de las partes diferentes del ser. Tener una actitud positiva hacia todos las partes de nuestro ser ayuda a la recuperación". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que busquen en la hoja suelta El yo dividido. b. Ayude a los pacientes a relacionar la estrategia con los problemas actuales y específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2 para sugerencias. 4. Salida (breve). Ver el Capítulo 2. CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Discuta el concepto del yo dividido tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, y el objetivo de la integración. q Aliente a los pacientes a discutir qué aspectos de sí mismos pueden surgir en momentos diferentes, y cómo pueden dirigir esto en su recuperación.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Practique en voz alta. Pídale al paciente que identifique una situación específica en la cual admitir las partes diferentes del yo podría serle útil. Por ejemplo, la última vez que el paciente usó una sustancia (o tuvo otro comportamiento arriesgado), ¿qué parte del yo estaba presente? ¿Qué parte del yo no se oía? Pídale al paciente que trate de tener una "conversación" en la cual el lado adulto y sano "conversa" con el lado menos adulto y menos sano. • Debate • "¿En qué lados de ti mismo te fijas?" • "¿Por qué podrías haber rechazado alguna parte de ti?" • "¿Qué lados de ti mismo te gustan más? ¿Cuáles menos?" • "¿Cuál es tu lado más sano? ¿Cómo lo preservas?" • "¿Cómo puedes tratar de aceptar todos tus lados?" • "¿Puedes pensar en algunas situaciones en las que fuiste arriesgado porque surgió un lado escondido de ti mismo?" • "¿Por qué rechazar una parte de ti mismo podría llevarte a un comportamiento arriesgado?" • "¿Cómo están relacionados el TEPT o el abuso de sustancias con la división?"

Sugerencias Ayude a normalizar el tema recordando que la mayoría de la gente tiene divisiones en varios grados. Por ejemplo, es probable que alguien con sentimientos encontrados tenga una división. + Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden confundir división con esquizofrenia. Asegúrese de aclarar que estar dividido no es lo mismo que ser psicótico o "loco". + Aliente la aceptación emocional de todos las partes del yo. Los pacientes pueden tratar de convencerlo de que una parte de ellos es realmente odiosa (p. ej., "Me gustaría matar ese lado de mí."). Valide esos sentimientos y trate de inculcarles a los pacientes el autorrespeto. Por ejemplo: "Me doy cuenta de que a ti no te gusta ese lado de ti mismo. Pero tratemos también de respetar que ese lado tiene una razón de ser. Cuanto más consciente seas de ese lado, menos peligroso será". Si un paciente tiene una parte que se manifiesta activamente, valide los

Integrar el yo dividido

239

sentimientos de ese lado, pero reitere la importancia de no actuar según sus impulsos. Por ejemplo: "entiendo que tu lado joven quiere que te mates, pero necesitamos impedir que actúes así" + Si un paciente no reconoce ninguno de sus lados, no fuerce el asunto. Quizá usted quiera replantearlo (p. ej., sentimientos encontrados) o simplemente dirigir la discusión hacia cualquier aspecto con el que el paciente se pueda identificar (p. ej., Tener ansias de usar sustancias a veces). + Sea consciente de que algunas personas ponen nombre a las partes dentro de sí mismos (p. ej., "María") o etiquetas (p. ej., "El pequeño", "el grande", "la oscuridad", "la luz").

Esto está bien si lo inicia el paciente, o le gusta, pero el terapeuta nunca debería forzar este etiquetado pues a algunos pacientes les podría causar inquietud. + Si un paciente tiene alter egos, trabaje con el que esté en el cuarto, pero trate de rescatar el alter ego más maduro. En casos extremos de trastorno de identidad disociada, un paciente puede tener personalidades diferentes o "alter egos". Esto no es común, pero es real. Si esto ocurre, la mejor estrategia es hablar con cualquiera de los alter egos que esté presente (el paciente puede tener nombres para los diferentes alter egos), pero también es bueno tratar de traer a la habitación al paciente que usted conoce: (por ej., "Tengo entendido que tú eres 'el pequeño'; ¿Podemos pedirle al 'grande' que vuelva?). Del mismo modo, si un paciente dice que el que usa sustancias no está presente, trate de recuperar a esa persona. Tenga en cuenta que el trastorno de identidad disociada es una enfermedad mental severa y requiere terapia intensiva a cargo de un terapeuta adiestrado. Si dicho paciente está en un grupo de tratamiento y el alter ego surge, normalícelo en grupo. Por ejemplo, usted podría decir: "Sara tiene facetas diferentes dentro de sí misma, y necesitamos dar la bienvenida a cualquiera de las partes que esté presente. Ella estará bien y no hay nada de qué preocuparse. Haciendo esto le ayudamos". + Tenga en cuenta que el tema de las divisiones puede ser una provocación para algunos pacientes. Si esto ocurre, use todos los medios a su alcance para ayudar a los pacientes a sentirse

mejor: empatía, redirección, toma de contacto con la realidad , etc.

Casos difíciles "Sé que hay una parte de mí que quiere lastimar a mis hijos, y temo que si lo acepto, los lastimaré". "No rechazo ningún lado de mí mismo". "Esto me recuerda a mi abuso y quiero dejar la sesión". "Esto me hace pensar que soy anormal y un caso perdido". "No quiero aceptar mi lado enojado. Sólo quiero deshacerme de él".

Cita literaria

... presta atención a lo que está

surgiendo en tu interior, y dale prioridad por encima de todo lo demás... Lo que ocurre en lo más profunndo de tu ser merece todo tu amor; sea como sea, debes encontrar la manera de ocuparte de ello". Rainer María Rilke (poeta alemán del siglo XX)

—

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 240

Integrar el yo dividido

HOJA SUELTA

El yo dividido * Haces... 1. cosas y no recuerdas cómo ocurrieron (p. ej., ¿te encuentras en un bar, sin saber cómo lograste llegar?) sí / no / no estás seguro 2. "Cambias repentinamente" de un estado emocional a otro (p. ej., tus estados de ánimo cambian repentina e intensamente)? sí / no / no estás seguro 3. ¿Hay aspectos diferentes de ti mismo que parecen personas distintas (como "el joven", "el grande", "el débil, "el enojado")? sí / no / no estás seguro 4. Sientes extremos opuestos en las relaciones (p. ej., tienes una opinión completamente positiva sobre alguien y luego completamente negativa)? sí / no / no estás seguro 5. Tienes sentimientos encontrados con frecuencia relacionados con las decisiones importantes (como permanecer en el tratamiento, obtener un trabajo, etc.)? sí / no / no estás seguro ¿Qué es el "yo dividido"?

El "yo dividido" se refiere a aspectos diferentes del yo que pueden ocurrir tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias. Ser consciente de estas partes diferentes puede ayudarte a recuperarte. Ejemplos de abuso de sustancias. Una parte de ti quiere usar sustancias mientras que otra no. Esto se designa a veces como "Jekyll y Hyde". Ejemplos de TEPT. Puede que sientas partes de ti como si fueras "un chiquitín" que necesita protección; un "luchador" que intimida; un "adolescente" que quiere divertirse sin preocuparse sobre el mañana; y una "persona saludable" que quiere trabajar con ahínco en la recuperación. La división ocurre por una razón de peso

La división es una defensa psicológica en la cual tu mundo interno tiene estados diferentes de conciencia que surgen en momentos diferentes. Tal como un país necesita a un ejército para defenderse, la mente también necesita defensas cuando está siendo atacada por vivencias devastadoras. Recuerda, estos son normales y típicos en el TEPT y el abuso de sustancias; eran necesarios para tu supervivencia. No significan que estés chiflado. Además, muchas personas "normales" tienen una personalidad dividida hasta cierto punto; se trata de ver hasta qué punto la tienen, y si son peligrosos. Tener una personalidad dividida significa que en algún momento de tu vida tuviste la necesidad psicológica de negar alguna parte de ti mismo. Por ejemplo, si manejaste un automóvil estando borracho y causaste un accidente horrible, puede que te sintieras terriblemente culpable pero incapaz de afrontar esos sentimientos en ese momento. La culpabilidad puede seguir "presentándose" de maneras diversas (en forma de pesadillas o .flashbacks). La personalidad dividida también puede presentarse en la infancia si tu familia rechazó partes importantes de ti mismo. Si, por ejemplo, expresar tu ira no era seguro, puede que la ira se haya manifestado en la personalidad dividida. Pero la división no desaparece: permanece oculta y surge, a veces, y te puede causar una sorpresa. Puede que te hayas dado cuenta de que a veces te sientes avergonzado por la manifestación de cualquiera de los comportamientos de tu personalidad dividida. En el TEPT y el abuso de sustancias, los comportamientos que se rechazan son típicamente los que desean usar sustancias (puede que te sientas "mal" por tener grandes deseos de usar), los relacionados con la ira (sientes que siempre deberías ser amable) o que muestran vulnerabilidad (sientes que siempre deberías ser fuerte). Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 241

Integrar el yo dividido

HOJA SUELTA

Nada de esto es tu culpa: todo esto ocurre inconscientemente, sin darte cuenta. (Si te dieras cuenta, ¡no sería una personalidad dividida!). La división lleva al comportamiento arriesgado No ejerces el control sobre los comportamientos rechazados, porque están ocultos. Cuando no tienes control sobre ellos, te pueden controlar, al revelarse a veces cuando no los esperas, o "emborronando" los aspectos más saludables. Esto puede ser arriesgado. Investigar los distintos "lados" de ti mismo * Si lo deseas, contesta a las preguntas a continuación. Usa la parte de atrás de esta página si necesitas más espacio. 1.

¿Notas lados distintos en ti mismo? abuso de sustancias: TEPT: otro:

2.

¿Qué lados te gustan?

¿Qué lados te desagradan?

3.

¿Notas algún comportamiento peligroso en tu personalidad dividida?

LA INTEGRACIÓN COMO OBJETIVO La integración es la manera de superar el yo dividido La integración y la aceptación de las distintas partes de ti mismo que han sido negadas es la manera de superar el yo dividido. ¿Como te sentirías? Si te sintieras furioso, respetarías el hecho de que la ira se presenta por una buena razón. En vez de reprimirla, tratarías de "escucharla" y expresarla de una manera segura. El objetivo es tener acceso a todas las partes de ti mismo cada vez que lo desees. Sin embargo, debes saber que esto puede ser difícil después de toda una vida de negar esos lados, o si te recuerdan a alguien que odiabas (p. ej., alguien que te haya maltratado). ¿Cómo puedes trabajar con las distintas partes? Reconoce, respeta y "haz tuyas" las distintas partes, aunque no te guste. Quizá sientas

que es como si fueras a deshacerte de alguna parte de ti. Esto no da resultado, ya que se presentan por una buena razón. Una actitud muy compasiva hacia cada parte de ti es lo que te ayudará a recuperarte. Trata de recordarte a ti mismo que hay otras partes, en caso de que una de ellas se haga con la situación. Si surge una parte que quiere beber, recuérdate a ti mismo que

otra parte de ti no quiere. Si una parte de ti no quiere venir al tratamiento, recuérdate a ti mismo que hay otra parte que sí quiere. No te castigues a ti mismo si haces algo incorrectamente. La culpa, la vergüenza y "martirizarte" aumentan la probabilidad de que el desdoblamiento continúe. ¿Por qué? Porque representan una falta de aceptación. Si haces algo que no te gusta, trata de entenderlo con serenidad y respeto.

242

HOJA SUELTA

Integrar el yo dividido

la Favorece un diálogo sano entre las distintas partes. Algunas personas tienen éxito cuando "convocan una conferencia" entre las distintas partes del yo, para que todos las partes pueden escucharse. O una parte puede tratar de apaciguar a la otra parte. Permitir que las partes "hablen" una con otra puede sonar extraño, pero la verdad es que puede contribuir mucho a la curación. Prueba a practicar, en voz alta o en papel, como podría ser el diálogo saludable entre las distintas partes de ti mismo.

243

Integrar el yo dividido

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción 1: Escribe una carta de aceptación a una parte de ti mismo que hayas rechazado. Promete respetarla y escucharla. hs- Opción 2: Piensa acerca de la última vez que has usado una sustancia (o que has manifestado otro comportamiento peligroso): ¿Qué parte de ti te ha llevado al comportamiento peligroso? ¿Qué parte de ti no estaba presente? la, Opción 3: Escribe una descripción breve de las diferentes partes, incluyendo tanto las que te gustan como las que no. /a-. Opción 4: Intenta que haya un diálogo saludable entre las partes de ti mismo (mentalmente o en papel). Por ejemplo, ¿puede una de las partes apaciguar a la otra? Opción 5: Complete la floja de seguridad. (Vea a continuación un ejemplo aplicado a este tema.) EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA

Método antiguo Situación

Cómo le haces frente

Consecuencia

Método nuevo

Invité a salir a alguien y fui rechazado.

Invité a salir a alguien y fui rechazado.

¿Por qué debo seguir intentando hacer amigos? Nadie me quiere. Fumé marihuana. Necesitaba una forma de escapar.

Me dije a mí mismo: 'Está bien que parte de mí se sienta mal, pero eso es sólo una parte de mí. Otra parte de mí sabe que fue bueno que lo intentara, y que hace falta valor, aunque no resultó como me habría gustado".

Me aislé, me odié a mí mismo.

Me sentí bien al respecto, aunque no fue excelente, pero no fue horrible.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para b fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 244

CONDUCTUAL

Compromiso éás

RESUMEN Se anima a los pacientes a investigar el papel que los compromisos juegan en su vida, para aprender estrategias creativas para cumplir los compromisos, y para identificar sentimientos que sean un obstáculo.

ORIENTACIÓN Cumplir los compromisos es un aspecto crucial de la terapia conductual. Es decir, se pueden efectuar muchos cambios haciendo un plan y, luego, llevarlo a cabo, sin importar cómo se siente uno en ese momento. La recompensa es que la autoestima aumenta cada vez que se consigue. Los sentimientos que eran un obstáculo, como la ansiedad o la depresión, disminuyen conforme uno aprende por experiencia que tales sentimientos son "sólo sentimientos" y no pronósticos verdaderos de la propia aptitud. En otro nivel, cumplir los compromisos representa una forma de luchar por los ideales más altos en las relaciones con uno mismo y con los demás. Significa mantener una promesa, hacer lo correcto en vez de lo más fácil, luchar por resultados reales y buscar el éxito de manera demostrable. Aspirar a conseguirlo significa que uno aprecia lo suficiente las relaciones consigo mismo y los demás como para poner manos a la obra. Refleja la autodisciplina, que es la fundación de una vida sana. Con el abuso de sustancias y el TEPT, a menudo ocurre lo contrario. El abuso de sustancias es, por definición, una serie de promesas no cumplidas en las que la tentación del momento domina todas las buenas intenciones. Se usa una y otra vez, a pesar de saber que está destruyendo el cuerpo, la salud emocional, las relaciones y el funcionamiento del usuario. Al cabo de un periodo, aumenta la noción de ser un "perdedor" o un "fracasado", y las acciones correctoras son cada vez más remotas. En el TEPT, puede o puede que no haya falta de autodisciplina por sí, pero hay una tendencia a ver las emociones como la realidad más importante de todas. Las negativas e intensas emociones del TEPT, incluyendo .flashbacks, deseos de autolesionarse y los abrumadores sentimientos de dolor, se convierten en el centro de la propia existencia y pueden conducir a una disminución de la funcionalidad cuando las emociones se apoderan de la propia vida. La trágica espiral descendente del abuso de sustancias y el TEPT consiste en que al aumento de la incapacidad para actuar en el mejor interés de uno, se le suma una acumulación de problemas de la vida cotidiana, como las dificultades con la vivienda, la pobreza, el aislamiento, los problemas de trabajo, el riesgo de VIH y la violencia doméstica. Conforme se acumulan los problemas, el

245

246

Temas del tratamiento

paciente se vuelve menos capaz de reunir la energía y la voluntad para abordarlos. Algunos pacientes crecieron en hogares donde nunca se enseñó ni se fomentó la autodisciplina; a otros, los trastornos les causaron una reducción funcional en algún punto del proceso. Por lo tanto, en el tema de hoy se trabaja el compromiso explícitamente, para que los pacientes sean capaces de hacer promesas realistas y cumplirlas. Se enfatiza el potencial positivo de tales esfuerzos, en vez de la autocrítica del pasado. Para contribuir a la creativiad del proceso, se anima a los pacientes a ver los compromisos como "problemas que se deben resolver" y a encontrar soluciones potenciales. Se sugieren estrategias para que los pacientes anticipen los contratiempos que puedan surgir, y aumentar la probabilidad de éxito.

Asuntos relacionados con la contra transferencia Algunos terapeutas prefieren los procesos interpersonales e intrapsíquicos de la terapia y muestran enos interés en obtener resultados específicos. Para reforzar la importancia del progreso visible y concreto en los objetivos conductuales, puede ser útil recordar que los pacientes con TEPT y abuso de sustancias a menudo están agobiados por problemas cotidianos muy graves: niveles muy bajos en la jerarquía de necesidades básicas de Maslow (1970). El paciente que no tiene trabajo, vivienda adecuada o no recibe asistencia financiera pública necesita prestarle atención a estos asuntos. La empatía y una buena relación con el terapeuta son necesarias, pero insuficientes. Se puede usar la relación para ayudar a motivar al paciente, pero no sustituye al progreso demostrable en la vida diaria.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 234. Relacione la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy, vamos a prestarle atención al compromiso. Como sugiere la cita, la llave del éxito es no darse por vencido". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que se pueden usar juntas o por separado. Considere la posibilidad de estudiarlas en varias sesiones, si tiene tiempo. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Hoja suelta 1: Responsabilidad y promesas Hoja suelta 2: Soluciones creativas Hoja suelta 3: Superar los bloqueos emocionales Hoja suelta 4: Plan de acción

4.

b. Ayude a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y específicos. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Hablar sobre las experiencias de los pacientes con los compromisos (Hoja suelta 1). q Pensar en estrategias creativas para cumplir compromisos (Hoja suelta 2). q Investigar los bloqueos emocionales hacia los compromisos y cómo superarlos (Hoja suelta 3).

Compromiso

247

q Ayudar a los pacientes a preparar un Plan de acción (Hoja suelta 4) para identificar un compromiso específico y cumplirlo.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Preparen un Plan de acción. Trabaje con los pacientes para identificar un compromiso específico que les gustaría lograr, usando el Plan de acción (Hoja suelta 4). Identifiquen formas de lograrlo (con la Hoja suelta 2), y comenten los obstáculos emocionales y prácticos (con la Hoja suelta 3). * Debate • "¿Cómo puede ayudarte el cumplimiento de tus compromisos en la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias?" • "¿Qué es lo que te resulta más dificil a la hora de cumplir los compromisos?" • "¿Cuáles son tus estrategias favoritas para que se hagan las cosas?" • "¿Cómo te sientes cuando has cumplido tus compromisos?" • "¿Tienes hijos? Si es así, ¿qué les estás enseñando sobre los compromisos por medio de tus acciones?"

Sugerencias + Enfatice el potencial positivo en vez de la culpabilidad sobre el pasado. Si no, el tema puede desmoralizar a los pacientes. Por lo tanto, dé validez a que todo el mundo puede aprender a cumplir compromisos; preste atención al potencial de los pacientes; y hable el idioma de "desarrollo del autorrespeto". ± "Siente el sentimiento, pero hazlo". El obstáculo más común es que los pacientes creen que los sentimientos deberían guiar sus actos. Con los compromisos, esto se convierte en "lo intentaré", o "veré cómo me siento más tarde". Es imprescindible educarlos para que entiendan que los sentimientos no pueden interrumpir el compromiso. Asegúrese que los pacientes no interpretan esto como que los sentimientos no son importantes (¡ya se lo han dicho bastante en la vida!). Más bien, los sentimientos se pueden investigar y expresar, pero no deben ser el factor que determine su comportamiento. Algunos comentarios útiles son: "Siente el sentimiento pero escoge e.1 comportamiento" (Potter-Efron y Potter Efron, 1995), o "Los buenos sentimientos pueden llegar después de cumplir un compromiso, no necesariamente antes", o "Si esperas a que desaparezcan los sentimientos... ¡puede que te hagas viejo!". Consulte también el tema Introducción al tratamiento/gestión del caso para ofrecerles a los pacientes la opción de llamar y dejar un mensaje en el contestador telefónico si no pueden cumplir un compromiso y tienen razones válidas.

Casos difíciles "Haré todo lo que pueda, pero no puedo prometerlo". "Cuando siento que me presionan, quedo paralizado y no puedo hacer nada". "No necesito comprometerme a nada". "Me odio a mí mismo por todas las promesas que no cumplí". "Veré cómo me siento". "Me gustaría comprometerme a sentir autoestima positiva de ahora en adelante".

Cita literaria

"Nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca, nunca te des por vencido". —Adaptado de un discurso de Winston Churchill (Primer ministro británico del siglo XX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 248

HOJA SUELTA 1

Compromiso

Responsabilidad y promesas •

Marca con un círculo tu respuesta a cada pregunta:

1. ¿No cumples las promesas que haces a otras personas?

Raramente

Algunas veces

bastante

2. ¿No cumples las promesas que te haces a ti mismo?

Raramente

Algunas veces

bastante

3. ¿Tienes problemas para hacer las cosas?

Raramente

Algunas veces

bastante

4. Te comprometes a cosas tratamiento que luego no haces?

Raramente

Algunas veces

bastante

en

este

Estas palabras, ¿te evocan sentimientos?: compromiso... promesa... responsabilidad. Algunas personas experimentan sentimientos negativos cuando piensan en ellas (tensión, depresión). Otras notan sentimientos positivos (fuerza, felicidad). Cuando estabas creciendo,¿qué aprendiste sobre los compromisos de las personas a tu alrededor? Algunas personas con TEPT y abuso de sustancias puede que hayan crecido en casas donde aprendieron... • a no confiar en las promesas. • a escapar y evitar. • que la única forma de hacer las cosas es que le griten. • que está bien decepcionar a las personas. • que los niños son más responsables que los padres. • que nunca se completa nada. • que hay algo en mí que es diferente: nunca viviré una vida normal y responsable. •

¿Qué aprendiste sobre los compromisos cuando estabas creciendo?

El compromiso es tanto personal como interpersonal. No cumplir un compromiso puede hacer que te sientas miserable: frustrado, débil, desesperado, sin valor, ansioso. También afecta a las personas de tu entorno, especialmente a tu familia. ¿Cómo se sienten cuando tú no haces las cosas? ¿Qué están aprendiendo ellos sobre la responsabilidad? ¿Qué opinión tienen de ti? •

¿Qué impacto tiene tu capacidad para cumplir tus compromisos en... ti mismo? las personas de tu entorno?

q ¿Cómo te gustaría encargarte de los compromisos en el futuro? Identifica todos los objetivos que tengas: q Me gustaría que los demás creyeran que cuando yo haga una promesa, la cumpliré. q Me gustaría comprometerme a no usar sustancias, y cumplirlo. q Me gustaría mantener mis citas y ser puntual. q Otro: q Otro: Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 249

HOJA SUELTA 1

Compromiso

Si tienes dificultades con los compromisos, recuerda: No es tu culpa; estás haciendo lo que aprendiste. Puedes convertirte en una persona responsable: eres un ser humano como los demás, y puedes convertirte en una persona responsable.

250

HOJA SUELTA 2

Compromiso

Soluciones creativas El TEPT y el abuso de sustancias pueden llevar a maneras rígidas de pensar: autolimitarse a "las mismas soluciones de siempre". TEPT. La ansiedad puede que te poduzca temor de probar cosas nuevas. Con el trauma te sentiste impotente, así que puede que hayas llegado a la conclusión de que no puedes controlar tu vida. Abuso de sustancias. Al usar sustancias para hacer frente a los problemas estás optando por soluciones impulsivas y a corto plazo, en vez de soluciones bien planeadas, a largo plazo.

Las soluciones creativas son saludables, directas, adaptables, realistas y especificas. q Haz una señal O en cualquiera de las estrategias a continuación que podrían ayudarte a cumplir tus compromisos: q

q q q q [11

q q q q q q q q q q q

q q q

Pon por escrito tu compromiso y pon copias por todas partes (en la puerta del refrigerador, el salpicadero del coche, el espejo del cuarto de baño, en un papel sujeto al dinero en la cartera, con cinta adhesiva en la computadora). También puedes enviarte a ti mismo un mensaje al contestador telefónico o una carta, recordándote que debes hacerlo. Usa la regla "Haz algo, lo que sea": empieza en cualquier parte. No creas que debes comenzar por lo más dificil, o al comienzo. Crea una imagen para que te anime: fuerte como el acero... un guerrero... correr hacia la meta... Pregúntales a otras personas cómo consiguen cumplir sus objetivos. Consigue que alguien te ayude (o que vaya contigo, si es una cita). Pregúntale a tu terapeuta si puedes hacer una llamada difícil durante la sesión. No bebas café por la mañana hasta que ya estés trabajando en tu compromiso. Haz una lista de toda la gente a la que lastimarás si no lo haces (¿tu familia? ¿tú mismo?). Programa un periodo del día para hacerlo. Evalúa tu estado de ánimo antes y después de la tarea. ¿Te sientes mejor después? Prepara una recompensa. Dile a todas las personas de tu entorno que lo vas a conseguir. Escribe las tareas en hojitas de papel y ponlas en un sombrero; saca una al azar y hazlo (o inventa otros "juegos"). Busca un buen lugar. Si es dificil trabajar en casa, prueba en la biblioteca o en una cafetería. Dale un cheque de $50 a un amigo y dile que se lo quede si no cumples tu objetivo; Cómprate algo con los $50 si logras el objetivo. Trata de hacerlo divertido: sube el volumen del estéreo mientras trabajas. Búscale el significado. Averigua qué es lo que más te motiva y sigue repitiéndolo (¿Hacerlo lo antes posible? ¿Hacer un buen trabajo? ¿Hacerlo por tus hijos? ¿Para mejorar tu vida?). Usa un marcador especial de color para marcarla como "hecha" en tu lista (estos pequeños detalles pueden ser muy efectivos). Compra archivos y usa un archivo para cada tarea (la organización aumenta la motivación). Deja mensajes breves en el contestador telefónico de tu terapeuta informando sobre tu progreso.

Ex traído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 251

Compromiso

HOJA SUELTA 1

Siti,\ oó aprende pued

) es un problema, da pasos pequeños como "preparación" para el d. motive a cumplir el compromiso. 'pervivencia" con dibujos, poemas, citas u otra inspiración para :ultan útiles:

252

HOJA SUELTA 2

q q q q

Compromiso

Si el perfeccionismo es un problema, da pasos pequeños como "preparación" para el momento de la verdad. Graba una cinta que te motive a cumplir el compromiso. Empieza un "libro de supervivencia" con dibujos, poemas, citas u otra inspiración para seguir con el plan. Otras estrategias que te resultan útiles:

1 1

ys

Compromiso

HOJA SUELTA 3

Superar los bloqueos emocionales •

Identificar sentimientos que impiden que cumplas tus compromisos: Abrumado "no soy capaz... Hay demasiado por hacer... No tengo tiempo". Desesperado: "¿Para qué molestarse? ... Nada de lo que hago da resultado... Es mejor que me dé por vencido". Perfeccionista: "No estoy listo para empezar... Necesito prepararme más... No será lo bastante bueno". Otros sentimientos:

* Rodea con un círculo cualquiera de las ideas a continuación que te podrían ayudar a superar tus bloqueos emocionales: ra El concepto más importante: comprometerse a algo significa hacer lo que dices sin importar lo que sientas. Piensa en un semáforo rojo: no decides detenerte basándote en cómo te sientes; sabes que necesitas detenerte, y así lo haces. Los compromisos son similares: si sabes que necesitas hacer algo, la idea es hacerlo, aunque no tengas ganas de hacerlo. Puedes estar al tanto de tus sentimientos e investigarlos, pero aun así tienes que hacer el compromiso según el plan. ra Comprométete a cumplir tus objetivos, no los de otra persona. ra Cuando la gente dice "Haré todo lo que pueda", a menudo quieren decir "No me comprometo realmente a hacerlo". Cumplir un pequeño objetivo tiene más valor que sólo "tratar" de cumplir un gran objetivo. aa. Olvídate de lo que no hiciste ayer. Aun si fallaste 100 veces, sólo importa el momento presente. Si te levantas tarde, empiezas en ese momento. Si estás retrasado, empieza inmediatamente. rL Insiste una y otra vez en la lucha contra los sentimientos que son un obstáculo. Si insistes en seguir adelante, estos sentimientos desaparecerán por fin. • Elige objetivos concretos y sencillos. ra Sé muy honesto contigo mismo sobre lo que puedes hacer. A veces, algunas personas se comprometen a hacer demasiado y luego se sienten muy mal porque no pueden hacerlo. Sé realista. ra Imagínate que eres alguien que cumple sus objetivos. Todo es un problema que debe solucionarse. No es ni tu identidad, ni tu autoestima, ni un signo de que no eres normal, ni estupidez. Interpretar las tareas en términos tan grandilocuentes no es útil. No "te culpes a ti mismo" si fallas en algo. Eso disminuye las probabilidades de que lo consigas la próxima vez. rs Un viejo refrán dice: "Un buen plan hoy es mejor que un plan perfecto mañana". Cuando sea doloroso, renueva tu compromiso. ra Aunque te parezca que das tres pasos hacia adelante y dos hacia atrás, todavía vas un paso por delante. aL Si no cumples tu objetivo completamente, todavía tienes razonaes para sentirte bien si llegaste más lejos que antes. la. También puedes tratar de averiguar por qué tienes problemas: ¿Sentimientos del pasado? ¿Ira no expresada? Pero recuerda que averiguar no es un substituto de la acción. Otras estrategias que te resultan más útiles:

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

HOJA SUELTA 4

Compromiso

Plan de acción Fecha: * Un Plan de acción es una forma de cumplir tu objetivo y tu palabra. Completa la sección "Antes" ahora y la sección "Después" más tarde. Prometo... A N T E S

¿Para cuándo?

Usaré las siguientes estrategias para cumplir mi compromiso:

Para superar mis bloqueos emocionales, yo...

Es importante que yo complete este compromiso porque...

Si lo completo, me recompensaré a mí mismo con...

Firmado: Resultado: describe cómo fue. D E S P U É S

¿Harías algo de otra manera la próxima vez?

Si eres incapaz de completar el Plan de acción por cualquier razón antes de la siguiente sesión, por favor deja un mensaje para que el terapeuta lo sepa. Esto ayuda a mantener las cosas "en curso". Le puedes dejar a tu terapeuta un mensaje en el: Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 255

Compromiso

Idea para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción: ¡El mejor compromiso es comprometerse! Completa el Plan de acción (Hoja suelta 4). 1L

EJEMPLO DE UN PLAN DE ACCIÓN A N T E S

Prometo... Tirar a la basura la marihuana y el papel de liar. Me prometo esto a mí mismo, a mi terapeuta y a mi patrocinador.

¿Para cuándo? Para esta noche,

a las 8:00.

Usaré las siguientes estrategias para cumplir mi compromiso: Llamaré a mi patrocinador, y me escribiré una "carta" a mí mismo explicando por qué necesito hacer esto. Para superar mis bloqueos emocionales, yo... hablaré con mi terapeuta, y me concentraré en los beneficios que puede ocasionar esta acción.

Es importante que yo complete este compromiso porque... mi futuro depende

de ello; mi salud mejorará; cumpliré mi palabra.

Si l o completo, me recompensaré a mí mismo con... Un "regalo" seguro (un video nuevo, un libro, un CD, o una cena en un restaurante) .

Firmado:

No me gustó nada hacerlo, pero lo hice. Echo de menos la marihuana, pero me siento más fuerte. Me después. recompensé con una buena cena,

Resultado: describe cómo fue.

D E S P

¿Harías algo de otra manera la próxima vez?

No;

fue bien.

U É S

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 256

COGNITIVO

Crear significado

RESUMEN El tema de hoy investiga los significados que crean los pacientes, con atención particular a las suposiciones específicas del TEPT y el abuso de sustancias, como el "Razonamiento por privación", "Las acciones valen más que las palabras" y "Deformación del tiempo". Se anima a los pacientes a comparar los significados que son dañinos con la cura en la recuperación.

ORIENTACIÓN En este tema, se guía a los pacientes para que perciban los significados que crean. "Los significados" también puede denominarse "suposiciones subyacentes", "esquemas" o "creencias". Son temas centrales que motivan buena parte del comportamiento. De hecho, cada incidencia de uso de sustancias u otro comportamiento problemático tiene su raíz en alguna suposición del paciente. Aunque los manuales cognitivos de terapia usan el término "distorsiones cognitivas" (p. ej., Burns, 1980), durante la experimentación de este tratamiento se averiguó que el uso de un término menos negativo mejoraba el estado de ánimo de los pacientes. Los pacientes con TEPT y abuso de sustancias tienden a ser sumamente sensibles a la crítica, y un término como "distorsión" puede incrementar su actitud defensiva. "Crear significado" se seleccionó, además, porque puede aplicarse tanto a maneras de pensar tanto poco saludables como saludables (mientras que "distorsiones" se concentra únicamente en la patología); comunica la naturaleza activa de las interpretaciones de las personas; y es un término que se usa todos los días. Para el TEPT en particular, algunas investigaciones interesantes han hallado que los pacientes que pueden identificar algún significado constructivo en su experiencia tienen más probabilidaes de mejorar que los que no pueden (Janoff-Bulman, 1997). El tema estudia sobre todo los significados específicos para el TEPT y el abuso de sustancias. Se describen tanto los significados dañinos como los curativos. Por ejemplo, el significado dañino "Estoy loco" ("Crees que no deberías sentir de la manera que sientes") se contrasta con el significado curativo "Honra tus sentimientos" ("Tus sentimientos tienen sentido como consecuencia de lo que has pasado"). "Razonamiento por privación" ("Tienes derecho a usar sustancias porque has sufrido") se contrasta con "Vive bien" ("Una vida feliz y funcional te compensará por tu sufrimiento mucho más que lastimarte"). Además, se replantean también varias "distorsiones" terapéuticas cognitivas generales, como "Pensamiento todo o nada" y "Debería" (Burras, 1980). Los pacientes son capaces, en general, de reconocer rápidamente tales

257

Temas del tratamiento

258

suposiciones cuando se replantean; la tarea más dificil es ayudarles a cambiar tales creencias por otras más adaptables. Esperamos que el tema de hoy les dará a usted y a los pacientes un lenguaje común para las sesiones futuras. Puede ayudar a los pacientes a identificar un significado cuando surja más adelante. Esta identificación es útil porque provee un atajo para identificar un significado (p. ej., "Chris, parece que estás pensando en términos de todo o nada; ¿puedes tratar de encontrar un punto medio?"). Probablemente necesitará más de una sesión para cubrir el tema porque la hoja suelta es muy larga. Tenga cuidado de no tratar de cubrir demasiado material y renunciar así a la profundidad por la cantidad. Procure que la sesión siga un ritmo y esté relacionada con las preocupaciones reales de los pacientes, y luego quizá pídales a los pacientes que lean por su cuenta el resto de la Hoja suelta después de la sesión. Como parte del desarrollo de este tratamiento, se llevó a cabo un pequeño estudio (Najavits, Blackburn, Shaw y Weiss, 1996a) para investigar hasta qué punto las mujeres con un diagnóstico doble de TEPT y abuso de sustancias (una prueba de 30) estaban de acuerdo con los significados listados en la hoja suelta, comparados con los de mujeres que sólo tenían TEPT; (sin antecedentes de abuso de sustancias; una prueba de 28). Los resultados señalaron que las mujeres con diagnóstico doble estaban de acuerdo con los significados dañinos bastante más que las mujeres con diagnóstico simple. Además, el grupo con diagnóstico doble estaba más de acuerdo con los significados particulares para el TEPT/abuso de sustancias que con los significados generales de Burns (1980). Esto podría sugerir que entre pacientes con este diagnóstico doble hay, en efecto, sistemas de significado particular, y que estos pueden ser el objetivo del tratamiento.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Las dificultades que los terapeutas tienden a tener con este tema se resumen en el debate general sobre la reestructuración cognitiva que hay en el tema Pensar en la recuperación y en el Capítulo 2.

Reconocimientos En la hoja suelta, varios de los significados dañinos ("Los sentimientos son la realidad", "Adivinación del pensamiento" "Deberías", "Dirigir la atención a lo negativo" y "Pensamiento todo o nada") son de Burns (1980). "Pensamiento vida o muerte" y "Satisfacción instantánea" son de Beck y colegas (1993), y "Los viejos tiempos" son de Earley (1991).

FORMATO DE LA SESIÓN Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. Cita literaria (breve). Ver página 244. Relacione la cita con la sesión. Por ejemplo: "Cambiar tu manera de pensar puede cambiar tu vida. Hoy vamos a investigar los significados que creas tú". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta, Crear significado. b. Ayude a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y específicos. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. 4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2. 1. 2.

Crear significado

259

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Ayudar a los pacientes a identifican significados asociados con el TEPT y el abuso de sustancias; tanto los dañinos como los curativos. * Guíar a los pacientes a cambiar los significados dañinos por significados curativos.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta y hagan un círculo en cualquier significado que les parezca relevante. La Hoja suelta es muy larga, así que se sugiere que le dedique más de una sesión. Nota: Para el tratamiento en grupo, usted podría pedirle a un paciente que lea el primer significado (lectura participativa), y que luego otro paciente lea el segundo, etcétera. * Volver a representar la escena. Si un paciente responde a un significado dañino particular, pregunte si hay algún ejemplo reciente. Pídale al paciente que "vuelva a representar la escena" tratando de ensayar en voz alta el significado curativo en esa situación. Usted podría usar la Hoja de seguridad para esto, o simplemente hacerlo en voz alta. * Identificar puntos cruciales. Por ejemplo: Fa- Es naturaleza humana crear significado basado en las vivencias. Si has tenido una vida dificil, puede que hayas derivado significados que son muy dolorosos (p. ej., "No tengo futuro", "Soy un fracaso", etc.). Conforme continúes con la recuperación, te encontrarás con que tus suposiciones cambian. Por ejemplo, al principio de la recuperación, puede que pienses que "No se puede confiar en nadie". Esto podría designarse en la hoja suelta como "Pensamiento todo o nada". Conforme progresa la recuperación, puede que empieces a ver que se puede confiar en algunas personas, mientras que en otras no. Este cambio de perspectiva puede abrir vías nuevas e i mportantes: amistades nuevas, menos uso de sustancias, aumento de la seguridad. le- La Hoja suelta dice "crear significado" porque siempre interpretamos el mundo de una manera activa: haciendo suposiciones, evaluando, decidiendo. Al elegir la creación de significados que te ayudan a conseguir más seguridad, contribuyes al proceso de recuperación. Los significados pueden estar en un nivel muy profundo; pueden ser inconscientes durante mucho tiempo. /4- El objetivo es permanecer abierto a posibilidades nuevas. Tus significados puede que sean ciertos para tu pasado; nuestro objetivo es intentar conseguir mejores significados en el futuro. 14' Los significados no son equivocados o correctos, pero son o útiles, o dañinos. la- Todo el mundo lucha contra significados dañinos a veces, no sólo las personas con TEPT y abuso de sustancias. * Debate • "¿Qué significados son importantes para ti?" • "¿Qué significados están más asociados con el abuso de sustancias? ¿Con el TEPT?" • "¿Cómo piensas que te sentirías si creyeras que los significados curativos son ciertos?" • "¿Hay algún ejemplo actual en tu vida en el que notas estos significados?" • "¿Por qué crees que la hoja suelta dice 'crear significado'? ¿Te das cuenta de algún otro significado crucial que no aparezca en la hoja?" • "Cuando estás atascado en un significado dañino, ¿cómo podrías recordarte un significado curativo?" *

260

Temas del tratamiento

Casos difíciles "Mis pensamientos son malos, igual que yo, que soy malo". "Y esto, ¿cómo va a poner dinero en mi cuenta corriente?" "¿Cómo puedo hacer que yo pase de los significados dañinos a los significados curativos?" "¡Pero los significados dañinos son realmente ciertos!" "El pensamiento positivo nunca me funciona". "Esto suena muy sobre el papel, pero no lo puedo hacer en la vida real".

Cita literaria

"Vigila tus pensamientos; se convierten en tus palabras. Vigila tus palabras; se convierten en tus acciones. Vigila tus acciones; se convierten en tus hábitos. Vigila tus hábitos; Se convierten en tu carácter. Vigila tu carácter; se convierte en tu destino". -Frank Outlaw (Escritor estadounidense del siglo XX)

HOJA SUELTA

Crear significado

Crear significado Debajo hay algunos significados típicos de personas con trauma y abuso de sustancias. Lee cada significado y, si lo deseas, valóralo de O % (nunca) a 100 % (siempre). Si puedes pensar en ejemplos de tu vida, escríbelos en los márgenes.

Significados

Porcentaje (0 %— 100 %)

Significados Ejemplos

curativos

Como has sufrido mucho, necesitas sustancias (u otro comportamiento autodestructivo).

"He estado pasando apuros, así es que merezco estimularme". "Si pasaste por lo mismo que yo, te habrás lastimado también".

Vive bien. Una vida

Estoy chillado

Crees que no deberías sentirte como te sientes.

"Debo estar chiflado para sentir esta contrariedad". "No debería sentir esta ansiedad".

Honra tus sentimientos. Tú no estás chiflado. Tus sentimientos tienen sentido debido a tus experiencias. Puedes superarlos hablando de ellos y aprendiendo a vivir con ellos.

Distorsión del tiempo

Tu sentido del tiempo se distorsiona; crees que un sentimiento negativo perdurará siempre.

"Este deseo no se acabará". "Si llorara, no me detendría nunca".

Observa el tiempo real. Toma un reloj y cronometra cuánto tiempo dura en realidad. Los sentimientos negativos se apaciguarán en general al cabo de un rato; a menudo se acabarán antes si te distraes con actividades.

Mortificación

Mentalmente te acusas y te desprecias a ti mismo.

"Soy una mala persona". "Mi familia estaba en lo

El amor, no el odio, crea el cambio. El autodesprecio puede ser el reflejo de lo que la gente ha dicho de ti

dañinos

Definición

Razonamiento de la privación

262

feliz, funcional, compensará tu sufrimiento mucho más que hacerte daño a ti mismo. Concéntrate en dar pasos positivos para hacer tu vida mejor.

Crear significado

HOJA SUELTA

Significados dañinos

Definición

Porcentaje (O % — 100 %)

Ejemplos

Significados curativos

cierto: soy despreciable".

en el pasado. Pero culparte a ti mismo no cambia tu comportamiento; de hecho, hace menos probable el cambio. El cariño y la comprensión promueven el cambio real.

El pasado es el presente

Como fuiste una víctima en el pasado, eres una víctima en el presente.

"No puedo confiar en nadie". "Estoy atrapado".

Siente tu poder. Permanece en el presente: "Soy un adulto (no un niño); tengo alternativas (no estoy atrapado); obtengo ayuda (no estoy solo)".

El escape

Es necesario un escape (p. ej., la comida, las sustancias, los juegos de azar) porque los sentimientos son demasiado dolorosos.

"Estoy molesto; tengo que darme una comilona". "No puedo aguantarme; tengo que fumarme un joint".

Sigue en desarrollo. El desarrollo emocional y el aprendizaje son la única forma real de evitar el dolor. Puedes aprender a tolerar los sentimientos y a solucionar los problemas.

Los buenos viejos tiempos

Recuerdas los momentos maravillosos de algo (una droga, una relación abusiva), pero ignoras su parte trágica.

"La cocaína me hizo sentirme feliz". "Todavía amo a mi pareja, aunque me maltrató".

Ve ambos lados. La droga pudo hacer que te sintieras bien, pero a costa de perder tu trabajo; La relación pudo tener algunos aspectos positivos, pero tuvo también aspectos negativos importantes.

Los sentimientos son realidad

Puesto que algo se siente realmente, crees que debe ser un hecho.

"Siento que nunca me recuperaré, así es que puedo beber". "Me siento

Escucha lo que conoces. Usa tu mente como guía, en vez de tus sentimientos. ¿Qué sabes que sea más conveniente para

•

263

Crear significado

HOJA SUELTA

Significados dañinos

Definición

Porcentaje (O % — 100 %)

Ejemplos

Significados curativos

deprimido, así que podría matarme".

ti? Los sentimientos son válidos, pero no son realidad.

Ignorar un síntoma

Si ignoras un problema, desaparecerá.

"Si ignoro este dolor de muelas se irá". "No tengo un problema con sustancias".

Atiende a tus necesidades. Escucha lo que oyes; haz caso de lo que ves; cree en tu intuición.

Permisividad peligrosa

Te concedes a ti mismo autorización para el comportamiento autodestructivo.

"Sólo uno no me hará daño". "Compraré una botella de vino para probar mi receta".

Busca la seguridad. Admite tus deseos y sentimientos, y luego busca una forma segura de hacerles frente.

El que no llora, no mama

Si mejoras no llamarás tanto la atención.

"Si prospero, mi terapeuta dirigará su atención a pacientes más enfermos". "Nadie me escuchará si no estoy afligido".

Obtén atención por tu éxito. Las personas se fijan en el éxito. Si no lo crees, prueba a hacer las cosas mejor y observa cómo responde la gente.

Adivinación del pensamiento

Crees que puedes decir lo que piensan otras personas sin tener que preguntar.

"Sé que no me saludó porque me odia". "Mi patrocinador se sentiría agobiado si le llamase de madrugada".

Haz una comprobación. ¡Pregúntale a la persona! Puede que lo que te diga te asombre.

Todo es culpa mía

Todo lo que sale mal es culpa tuya.

"El trauma fue culpa mía". "Si tengo un desacuerdo con alguien,

Date un respiro. No tienes por qué llevar a hombros al mundo entero. Cuándo tengas conflictos con otros, prueba a asignar un

.

264

HOJA SUELTA

Crear significado

Significados dañinos

Definición

Porcentaje (O %— 100 %)

Significados Ejemplos

curativos

quiere decir que hago algo incorrectame nte".

mitad-mitad (50 % es culpa suya, 50 % es tuya).

Si esto... entonces eso

Postergas algo i mportante en espera de alguna otra cosa.

"Si consigo un trabajo, dejaré de fumar marihuana". "Si pierdo peso, iré a Alcohólicos Anónimos".

Permanece en el presente. Empieza ahora lo que necesites hacer. Cada paso adelante tiene importancia. Eludir un objetivo importante ' no ayudará.

Los actos valen más que las palabras

Muestras tu angustia con hechos; si no, las personas no notarán tu dolor.

"Los arañazos en mi brazo mostrarán lo que siento". "Me gustaría que mi pareja encontrase mi cuerpo después de suicidarme."

Rompe el silencio. Expresa los sentimientos con palabras. La lengua es el medio más poderoso para que la gente te conozca.

Yo

soy mi trauma

Tu trauma es tu identidad; Es más i mportante que cualquier otra cosa en ti.

"Mi vida es dolor". "Soy lo que he sufrido".

Créate una identidad amplia. Tú eres más que tu sufrimiento. Piensa en los papeles diferentes que has vivido, tus intereses variados, tus objetivos y tus esperanzas.

La falacia de la exclusividad

Únicamente tú tienes un problema determinado; posiblemente nadie te podría comprender.

"Si no has vivido lo que me sucede a mí, no me puedes ayudar". "¿Por qué molestarme en hablar? Nadie lo entenderá".

Trata de obtener ayuda. Concédeles a las personas una oportunidad de ayudarte. Encuentra a una persona segura con quien hablar (el terapeuta, el patrocinador de Alcohólicos Anónimos) e intenta hacerte accesible.

265

HOJA SUELTA

Crear significado

Porcentaje Significados

(0 %— 100 %)

Significados Ejemplos

curativos

El futuro es desolador; no hay esperanza.

"Mi vida está ya perdida". "Puedo darme por vencido".

Tienes alternativas. No importa lo que haya ocurrido hasta ahora, tú controlas el presente y el futuro. Estudia tus alternativas y elige sabiamente.

Pensar en vida o muerte

Las cosas cobran en tu mente un significado de vida o muerte.

"Nunca lograré sobreponerme a que me haya dejado". "Me moriré si no consigo ese trabajo".

Mantén la perspectiva. ¿Qué es lo peor que puede ocurrir? Si sufres una pérdida, puedes aprender a sobrellevar el dolor y seguir adelante. Las posibilidades en la vida son ilimitadas.

Confundir necesidades y deseos

Deseas algo con desesperación, lo que significa que tienes que obtenerlo.

"Necesito

El deseo es necesidad. Puedes desear muchas cosas, pero las necesidades son pocas. Puedes querer heroína, pero no la necesitas. Las necesidades son cosas esenciales: ¡La comida, el cobijo, la ropa... y tu recuperación!

dañinos

Definición

Sin futuro

relajarme con heroína". "Necesito

encontrar a una pareja romántica".

.

Pensar a corto plazo

Concentras tu atención en los sentimientos de hoy en vez de los de mañana.

"Soy más sociable cuando bebo". "Me compro ese traje nuevo aunque no pueda permitirme el lujo".

Piensa en las consecuencias. I magina lo bien que te sentirás mañana si haces lo que sabes que es correcto. Piensa en lo mal que te sentirás si cedes al momento.

Deberes

Tienes tus reglas de cómo debería funcionar el mundo. Si se

"Mi amigo me debería invitar a casa".

Suaviza tu lenguaje. Trata de aliviar la tensión (p. ej., "Quiero que mi amiga

266

Crear significado

HOJA SUELTA

Porcentaje

Significados

(0 %— 100 %)

Significados Ejemplos

curativos

violan las reglas, te sientes furioso.

"No debería tener que tratar con el TEPT".

me invite a casa"). Todavía puedes tener tus deseos, pero debes ser más tolerante.

La satisfacción instantánea

Buscas satisfacción inmediata. La vida debería ser fácil.

"Lo necesito ahora". "Debería sentirme bien siempre".

Trabaja duro. Las satisfacciones más perdurables provienen del trabajo duro y de tener paciencia: en tu trabajo, en tus relaciones, en tu recuperación.

Concentrarse en lo negativo

Notas lo negativo de una situación e ignoras lo positivo.

"Esa persona es estúpida". "No puedo hacer nada bien".

Valora lo bueno. ¿Qué es lo que fue bien? ¿Qué hay de bueno en ti? ¿Cuál fue el aspecto positivo de la situación?

Pensar en todo o nada

Las cosas son buenas del todo o malas del todo. No hay término medio

"La vida es sólo sufrimiento". "No tengo fuerza".

Busca una posición equilibrada. La vida es más complicada e interesante que "todo o nada". Valora las cosas desde una posición equilibrada; encuentra el término medio. Observa lo que salió bien, lo que salió mal, y lo que fue neutral.

Definición

dañinos

.

Reconocimientos: En esta hoja suelta, varios de los significados dañinos ("Adivinación del pensamiento", "Deseos", "Concentrarse en lo negativo", "Pensar en todo o nada", y "Los sentimientos son realidad") son de Burns (1980), el último denominado "razonamiento emocional" en su libro. "Pensar en vida o muerte" y "La satisfacción instantánea" son de Beck y colegas (1993) y "Los Viejos Tiempos" son de Earley (1991). Si quieres localizar cualquiera de estas fuentes, pregúntale a tu terapeuta guía.

267

Crear significado

Ideas para un compromiso / Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que sientas que te ayudará, o puedes probar una de las ideas que siguen. Mantener tu compromiso es una forma de respetar, honrar y cuidar de ti mismo. Opción 1: Toma uno de los significados dañinos de la hoja suelta y escribe con detalle tu propia respuesta. Opción 2: Describe y nombra un significado que hayas observado en ti mismo o en los demás y que no figure ya en la hoja suelta. / Opción 3: Identifica un objetivo principal que dé propósito a tu vida (p. ej., ¿Tus hijos? ¿El trabajo? ¿La espiritualidad? ¿La recuperación?). Describe por escrito cómo ese propósito puede ayudarte a concentrarte en tu recuperación. zaOpción 4: Escribe cómo puedes hablarte a ti mismo la próxima vez que tengas la impresión de hacer algo que sea arriesgado. / Opción 5: Rellena la hoja de seguridad. (Observa a continuación un ejemplo aplicado a este tema.) la,

s

a

EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método antiguo

Método nuevo

Mi terapeuta se va de vacaciones.

Mi terapeuta se va de vacaciones.

Tu oposición

Pienso para mí mismo: "estoy siendo abandonado; nadie se preocupa realmente por mí". Me beberé media botella de vino.

Estoy usando el "Razonamiento de la privación": pensar que tengo derecho a beber a causa del sufrimiento. También, estoy usando "Pensando en todo o nada". De hecho, hay personas que se preocupan por mí, y el que mi terapeuta se vaya no quiere decir que yo no le preocupe.

Consecuencia

Beber licor no hizo que mi terapeuta volviera de las vacaciones: me hizo sentirme mejor durante algunas horas, y peor durante algunos días.

Observando los significados que estoy creando me siento algo más en contacto conmigo mismo. Voy a hablar con mi terapeuta sobre cómo me siento.

Situación

•

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

268

INTERPERSONAL

Recursos comunitarios íbo

RESUMEN Se ofrece una lista de recursos nacionales para contribuir a la recuperación de los pacientes (incluyendo organizaciones de abogacía, grupos de autoayuda, boletines de prensa, y otras organizaciones sin fines de lucro). Se ofrecen, también, pautas para ayudar a los pacientes a encarar como consumidores la elección y evaluación de los tratamientos.

ORIENTACIÓN "Estoy al borde de tomar una sobredosis o de autolesionarme, pero mis hijos me necesitan. No puedo vivir con el dolor, pero tengo que hacerlo. No puedo ir al centro de crisis, puesto que fui ayer: si voy dos veces seguidas me hospitalizarán".

"No sabía que había un curso al que podía ir sin los hijos". Puede que los pacientes sientan que no tienen suficientes opciones de tratamiento o puede que no se den cuenta de qué recursos hay disponibles. Un objetivo de este tema es facultar a los pacientes a que se posicionen como consumidores en cuanto a su asistencia médica sanitaria, con la esperanza de que "vayan de compras" y escojan recursos que satisfagan sus necesidades. En contraste con el tema Pedir ayuda, que investiga los aspectos psicológicos internos de la obtención de ayuda, el tema de hoy se centra en la obtención de recursos externos, prácticos. El tema de hoy es también diferente a la Introduction a la gestión del caso porque proporciona una lista específica de recursos nacionales y una guía específica para ayudar a los pacientes a evaluar sus tratamientos. Al hablar sobre los recursos comunitarios, el terapeuta puede encontrar quejas, como "probé con Alcohólicos Anónimos pero no me sirvió de nada". Se sugiere encarecidamente que el terapeuta haga un seguimiento del paciente y trate de evaluar si puede haber recursos adicionales que no haya probado todavía; por ejemplo: "De acuerdo, no te gustaron los Alcohólicos Anónimos, pero ¿qué tal si pruebas con la Recuperación Racional?"; o "¿A qué reunión de Alcohólicos Anónimos fuiste? Tal vez podamos localizar otra que te guste más". Por lo general, es más útil hacer que el paciente pruebe nuevas opciones, que insistir en tipos concretos de ayuda a los que muestra rechazo. El paciente bien puede tener inquietudes válidas acerca de la atención. Por ejemplo, una revisión de la literatura sobre la psicoterapia para el abuso de sustancias reveló un espectro muy amplio en cuanto a la habilidad de los terapeutas para lograr resultados positivos 269

270

Temas del tratamiento

con sus pacientes (Najavits y Weiss, 1994b). En el campo del TEPT, es sabido por todos que son frecuentes las reacciones problemáticas de contratransferencia de los terapeutas (Pearlman y Saakvitne, 1995). Además, a los pacientes que crecieron en un entorno agresivo, pedirles que continúen con tratamientos que no les gustan les recuerda demasiado a un pasado en el que tuvieron que soportar a cuidadores incompetentes. Por supuesto, eventualmente los pacientes necesitarán superar su desconfianza de los cuidadores. Pero hay muchos más pacientes que permanecen en tratamientos que no les gustan que pacientes que abandonan tratamientos que son efectivos. Dar a los pacientes una sensación de control sobre sus elecciones puede hacerles sentir una gran libertad, lo que por sí mismo ya tiene valor terapéutico. No es necesario decir que debe evitarse el abandono antes de hacer cualquier recomendación referente al tratamiento de un paciente.Es imprescindible convocar a los cuidadores existentes y discutir cualquier preocupación que se tenga, así como inducir a los pacientes a que lo hagan también. Por último, es digno de notar que los pacientes con TEPT y abuso de sustancias pueden ser grandes adeptos al tratamiento. Los datos piloto estudiados en este tratamiento, por ejemplo, denotan que los pacientes se mostraron fuertemente ligados y satisfechos con el mismo, y que la asistencia fue alta (Najavits y otros, 1998e).

Aspectos relacionados con la contratransferencia Cuando los pacientes se quejan del tratamiento, el terapeuta puede sentirse más identificado con otros cuidadores que con los pacientes y puede, conscientemente o no, mostrar falta de empatía con los pacientes (p. ej., "Continúa la terapia con el Dr. Bruce; trata de superarlo", o "Ms. Hoffman tiene una reputación excelente; ¿Por qúe no te esfuerzas en aprovechar las sesiones?"). Aunque estas respuestas pueden ser relevantes en algunas situaciones, es en general de ayuda investigar lo que al paciente no le gusta de un tratamiento existente y adoptar la actitud de que, al menos en parte, es una preocupación legítima no adjudicable sólo al paciente (p. ej., Puede ser debido a algún fallo del cuidador o algún problema con los sistemas empleados en la clínica a la que acude el paciente). Aceptar, al menos en parte, la preocupación del paciente proporciona un punto de partida más ecuánime para proceder, en los aspectos emocional y práctico. No es preciso decir que, si un paciente se queja del tratamiento que obtiene de usted, hay que aplicar igualmente estas sugerencias.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN 1- Cree una lista de recursos comunitarios de su área local y agréguele la Hoja suelta 1.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Informe (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 254. Asocie la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy vamos a hablar de recursos comunitarios. El objetivo es hacer lo máximo posible con lo que tenga a su disposición". . 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Considere el dedicarles varias sesiones, si dispone de tiempo. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para las sugerencias. Hoja suelta 1: Recursos nacionales Hoja suelta 2: Guía del tratamiento para el consumidor

Recursos comunitarios

4.

271

b. Ayudar a los pacientes a relacionar su habilidad con los problemas reales y específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2 para sugerencias. La salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Revise una lista de recursos comunitarios y autorice a los pacientes a salir a buscar la ayuda que deseen (Hoja suelta 1). q Converse sobre la importancia del acercamiento del consumidor al tratamiento y las pautas para evaluar la psicoterapia (Hoja suelta 2).

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes *

La autoinvestigación. Para la Hoja suelta 1, pídales a los pacientes que identifiquen los

recursos que les atraen. Déles, además, información retroactiva sobre lo que cree que pueda serle útil, basándose en el conocimiento que tiene de ellos. Probablemente también necesitará continuar tramitando obstáculos emocionales para tratar de conseguir ayuda (ver los temas Introducción a la gestión del tratamiento/caso y Seguridad y Pedir ayuda para sugerencias). Para los pacientes que necesiten preparación adicional, considere la posibilidad de escenificar una conversación telefónica. * Llame a un recurso comunitario durante la sesión. Haga que el paciente efectúe una llamada telefónica real a uno de los recursos, y analice después el resultado. * Investigue las opciones de asistencia a la reinserción. Use este tema como una oportunidad para continuar dedicándose a las necesidades de la gestión del caso, en particular paraayudar a los pacientes con la reinserción cuando termine este tratamiento. * Ayude a los pacientes a evaluar sus tratamientos actuales. Investigue con los pacientes la utilidad que conceden a sus tratamientos actuales. Ayúdeles a preparar un plan para cualquier' tratamiento que les parezca improductivo. Sin embargo, ésta es una área delicada que podría crear escisiones entre los cuidadores. *

Debate

• "¿Puedes identificar alguna organización en la Hoja suelta 1 que pudiera serte útil?" • "¿Has llamado alguna vez a una de esas organizaciones antes? ¿Cómo te sientes al hacerlo?" • "¿Qué dirías si llamaras?" • "¿Tienes suficiente tratamiento y apoyo? ¿Qué más crees necesitar?" • "¿Qué opciones planteas si encuentras que un tratamiento dado no te ayuda?"

Sugerencias + Dependiendo del nivel de preparación del paciente sobre este tema, quizá desee tratar este tema en dos sesiones. Podría trabajar la Hoja suelta I en una sesión y la Hoja suelta 2 en otra. + Permita que los pacientes mencionen las malas experiencias que pudieran haber tenido con el tratamiento, pero no dedique a ello más de algunos minutos. Más bien, evalúe la mala experiencia del paciente con sencillez (p. ej., "Parece que tuviste una experiencia terrible, y siento mucho oir eso"), y luego trate de mirar hacia el futuro ayudando al pacientes a encontrar algo que les pueda ser útil de inmediato. + Exprese que los pacientes pueden "ir de compras" hasta que encuentren recursos que les sean útiles. Evalúe el nivel de compromiso de los pacientes al tomar una

Temas del tratamiento

272

+ actitud de consumidor, y ayúdeles a superar los obstáculos emocionales para tomar tal postura (p. ej., "Pensé que el doctor siempre sabe más que nadie", o "Me crearía cargo de conciencia dejar a mi terapeuta"). + Algunos pacientes pueden tener ya suficiente ayuda. Si los pacientes tienen ya un tratamiento y recursos comunitarios suficientes en el lugar, considere simplemente darles las hojas sueltas para uso posterior, y cambie a otro tema.

Casos difíciles "Nunca he podido encontrar a alguien que realmente me ayudara". "Mi último terapeuta tuvo una relación sexual conmigo, pero no quiero hablar de ello". "Simplemente, no puedo hablar por teléfono". "He recibido psicoterapia durante 5 años y creo que no me ayuda, pero me crea cargo de conciencia dejarla". "Mi pareja dice que el tratamiento es simplemente una estafa y que no sirve de nada". "Mi médico me da un montón de benzodiazepinas. Sé que soy adicto, pero no quiero decírselo".

Cita literaria

"Haz lo que puedas, con lo que tengas, donde quiera que estés". —Theodore Roosevelt (Presidente de los E.E.U.U. del siglo XX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 273

Recursos comunitarios

HOJA SUELTA 1

Recursos nacionales Todos los recursos nacionales siguientes son gratuitos, sin fines de lucro, dedicados a ayudar a la gente. Se incluyen organizaciones de intercesión, grupos de autoayuda y boletines de prensa.

ABUSO DE SUSTANCIAS/ADICCIONES Al-Anon (para parientes y amigos de alcohólicos)

800-344-2666

Al-Anon Family Group Headquarters

800-356-9996

Alateen (para parientes y amigos de adolescentes alcohólicos)

800-344-2666

Alcohol and Drug Healthline

800-821-4357

AA Alcoholics Anonymous (servicio mundial)

212-870-3400

American Council for Drug Education

800-488-DRUG

American Council on Alcoholism

800-527-5344

Center for Substance Abuse Treatment: Information, Treatment and Referral Hotline

National

Drug

800-662-HELP

Cocaine Anonymous (servicio mundial)

310-559-5833

Co-Dependents Anonymous (relaciones adictivas)

602-277-7991

Division on Addiction-Harvard Medical School

617-432-0058

Families Anonymous (para familias con abuso de sustancias)

800-736-9805

Gamblers Anonymous (GA)

213-386-8789

Harm Reduction Coalition

212-213-6376

Join Together (para comunidades que tratan de reducir el abuso de sustancias)

617-437-1500

Narcotics Anonymous (servicio mundial)

818-773-9999

National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information

800-729-6686

National Council on Alcoholism (línea de información)

800-NCA-CALL

National Institute on Drug Abuse (NIDA) servicio Info-Fax

888-NIH-NIDA

Rational Recovery (oficina principal)

530-621-4374

Secular Organization for Sobriety/Save Our Selves (SOS)

310-821-8430

SMART Recovery (oficina nacional)

440-951-5357

Sexaholics Anonymous (oficina nacional)

615-331-6230

TRAUMA/TEPT/ TRASTORNOS DE ANSIEDAD Anxiety Disorders Association of America

301-231-8368

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 274

Recursos comunitarios

HOJA SUELTA 1

Cavalcade Videos (sobre el trauma, para pacientes y terapeutas)

800-345-5530

The Healing Woman (boletín para sobrevivientes de trauma)

P. O. Box 28040 San Jose, CA 95159 www.healingwoman.org

International Society for Traumatic Stress Studies

847-480-9028

Many Voices (boletín para sobrevivientes de trauma)

513-751-8020

National Center for PTSD and PILOTS Database (recursos literarios sobre el TEPT)

802-296-5132; www.ncptsd.org

National Institute of Mental Health Information Line

800-647-2642

National Victim Center lnfolink

800-FYI-CALL

PTSD Research Quarterly (resumen de investigaciones recientes)

202-512-1800

Sidran Traumatic Stress Foundation (información sobre el trauma, apoyo)

888-825-8249

VIOLENCIA DOMÉSTICA National Domestic Violence Hotline

800-799-7233

National Resource Center on Domestic Violence

800-537-2238

SALUD MENTAL Depression Awareness, Recognition and Treatment

800-421-4211

Grief Recovery Helpline

800-445-4808

National Alliance for the Mentally 111

800-950-6264

National Foundation for Depressive Illness

800-248-4344

National Mental Health Association

800-969-6642

VIH/SIDA/ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (STDS, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) A1DS Hotline

800-235-2331

American Social Health Association (enfermedades de transmisión sexual)

919-361-8422

Centers for Disease Control National AIDS Clearinghouse

800-458-5231

Centers for Disease Control National AIDS I lotline

800-342-2437

Gay Men's Health Crisis Hotline

212-807-6655

Planned Parenthood

800-230-7526

275

Recursos comunitarios

HOJA SUELTA 1

CRIANZA DE LOS HIJOS/RELACIONES American Academy of Husband-Coached Childbirth

800-4A-BIRTH

Child Abuse Prevention Center

888-273-0071

International Childbirth Association

800-624-4934

National Adoption Center

800-TO-ADOPT

National Resource Center

800-367-6724

Parents Helping Parents (free self-help support groups)

800-882-1250

NUTRICIÓN American Dietetic Association Consumer Nutrition Hotline

800-366-1655

Food Safety Information Line

800-535-4555

PROBLEMAS MÉDICOS Línea de emergencia 24 horas para el control del envenenamiento

800-682-9211

Alzheimer's Association

800-272-3900

Alzheimer's Disease Education and Referral Center

800-438-4380

American Cancer Society

800-ACS-2345

American Diabetes Association

800-232-3472

American Heart Association

800-242-8721

American Heart Association—Stroke Information

800-553-6321

American Kidney Fund

800-638-8299

American Liver Foundation

800-223-0179

American Lung Association

800-586-4872

American Optometric Association

314-991-4100

American Paralysis Association

800-225-0292

American Parkinson Disease Association

800-223-2732

American Red Cross

800-737-8300

Asthma and Allergy Foundation

800-7-ASTHMA

Asthma Information Line

800-822-2762

Brain Injury Association Helpline

800-444-6443

Breast Cancer Hotline

800-877-8077

Cancer Care

212-302-2400

Crohn's and Colitis Foundation

800-932-2423 276

Recursos comunitarios

HOJA SUELTA 1 Cystic Fibrosis Foundation

800-FIGHT-CF

Dial-a-Hearing Screening

800-222-3277

Endometriosis Foundation

800-992-3636

Guillain–Barré Syndrome Foundation International

610-667-0131

Huntington's Disease Society

800-345-HDSA

Impotente Information Center

800-843-4315

Juvenile Diabetes Association

800-533-2873

Lupus Foundation of America

301-670-9292

March of Dimes Birth Defects Foundation

888-MO-DIMES

Myasthenia Gravis Foundation

800-541-5454

National Cancer Institute (información sobre todo tipo de cánceres)

800-4-CANCER

National Council on Aging Information Center

800-222-2225

National Down Syndrome Society

800-221-4602

National Easter Seal Society

312-726-6200

National Hemophilia Foundation

800-42-HANDI

National Kidney Foundation

800-622-9010

National Marrow Donor Program

800-MARROW-2

National Multiple Sclerosis Society

800-FIGHT-MS

National Neurofibromatosis Foundation

800-323-7938

National Organization for Rare Disorders

800-999-NORD

National Psoriasis Foundation

503-297-1545

National Stroke Association

800-STROKES

Prevent Blindness

800-331-2020

RP Foundation Fighting Blindness

800-683-5555

Spina Bifida Association of America

800-621-3141

Stuttering Foundation of America

800-992-9392

Sudden Infant Death Syndrome Alliance

800-221-7437

Tourette Syndrome Association

800-237-0717

United Ostomy Association

800-826-0826

WOMEN'S HEALTH 800-994-WOMAN

National Women's Health Information Center

277

Recursos comunitarios

HOJA SUELTA 2

Pautas de tratamiento para el consumidor Cuando salgas a buscar cualquier servicio, recuerda que eres un consumidor. Esto quiere decir que tienes libertades y derechos, y que si no estás satisfecho con el tratamiento que recibes, puedes "ir de compras" para encontrar tratamientos que se ajusten mejor a tus necesidades.' Algunas de estas pautas son: * La calidad de tratamiento difiere ampliamente. Hay muchos expertos en salud que pueden serte de gran ayuda. Desafortunadamente, hay también profesionales que no son útiles, y algunos que hacen realmente daño. La investigación sobre la psicoterapia, por ejemplo, demuestra que la eficacia de los terapeutas difiere ampliamente, y que tales diferencias no están asociadas con el número de años de experiencia, tipo de capacitación (p. ej., asistente social vs. psiquiatra vs. psicólogo), el estatus de recuperación (si la persona ha vencido un problema de adicción), o cuánto cobran. Esto significa que, cuando selecciones a un terapeuta, deberás evaluarlo basándote en otro tipo de factores. * Busca especialistas. Puesto que luchas contra dos trastornos concretos, el TEPT y el abuso de sustancias, deberías recurrir a la mejor ayuda posible entre las personas que estén al corriente de los tratamientos específicos para estos tipos de problemas (y de modo semejante, para cualquier otro problema para el que necesites ayuda). * Ve de compras. Antes de decidirte por un tratamiento, especialmente en la salud mental, prueba a "ir de compras" y visita a varios cuidadores. Por ejemplo, quizá desees tener al menos una sesión con tres terapeutas diferentes para decidir quién te parece más útil. Sigue probando hasta que encuentres uno que realmente te guste. Los cuidadores difieren en sus estilos y, al igual que en otras relaciones, algunas combinaciones de personas funcionan mejor que otras. Trata de percibir quién te parece que te "escucha mejor" y si te gusta su estilo (p. ej., ¿Muy solidario? ¿Muy directo? ¿Antagónico? ¿Cálido? ¿Inteligente? ¿Informativo?). Observa si en verdad sientes que puedes confiarte a esa persona. * Haz preguntas. Cuando hables con un potencial cuidador, tienes derecho a hacer preguntas como "¿Cuál es su modelo de tratamiento (y hay otros tipos de tratamiento para mis problemas)?"; "¿Cómo me ayudaría usted?"; "¿Cuánto tiempo duraría el tratamiento?"; "¿Ha trabajado antes con pacientes como yo?"; "¿Dónde completó su formación?"; "¿Acepta mi seguro médico?"; "¿Cuánto costará el tratamiento?"; "¿Se pueden obtener tratamientos menos costosos?" * Permanece sólo en tratamientos que teden resultados. Si pruebas un tratamiento y no te gusta, recuerda que puedes dejarlo. Nunca permanezcas en un tratamiento sólo para no herir los sentimientos del cuidador o porque te sientas presionado. Lee "Cómo evaluar tu psicoterapia", más adelante. * Informa sobre los cuidadores poco éticos. Si un cuidador es poco ético (p. ej., te hace una proposición sexual), puedes informar sobre el cuidador contactando con la dirección de la clínica o el hospital, llamando al organismo estatal que proporcione las licencias a los cuidadores (p. ej., la junta médica estatal), poniéndote en contacto con la oficina de atención al consumidor de tu estado, o con la comisión de ética de la asociación profesional del cuidador (p. ej., la Asociación Estadounidense de Psicología, la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales, o la Asociación Estadounidense de Psiquiatría). * Busca información para consumidores. Algunos estados comienzan a proporcionar información telefónica sobre asistencia médica para la salud diseñada para los consumidores. Por ejemplo, en Massachusetts, la Massachusetts Medical Society (800-377-0550) proporciona un listado de todos los médicos del estado (que incluye psiquiatras), sus credenciales y las acciones disciplinarias contra ellos por violaciones éticas. En Internet hay también mucha información, a la que puedes acceder desde muchas bibliotecas públicas. Extraído de En busca de fa seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

278

HOJA SUELTA 2

Recursos comunitarios

[waiting for jaime's translation of footnote] Infórmate sobre las prestaciones de tu seguro de salud. a. Infórmate de la cobertura de tus seguros. Los planes de seguros difieren ampliamente. Contacta con tu compañía de seguros antes de seleccionar un tratamiento; dale a la compañía tu número de identificación (incluso en un mismo plan de seguros, la cobertura puede diferir); y averigua todo lo posible sobre la cantidad que puede contratarse, por cuánto tiempo, si se necesita "preautorización" para contratar los servicios, si hay una lista de cuidadores para ese plan de seguros en particular que puedas obtener (i.e., el uso de esa lista puede reducir el importe a pagar), si la cantidad a pagar dependerá del especialista contratado y si la cobertura podrá variar en función de una revisión clínica de tu caso. Algunos pacientes con depresión no pueden contratar más que algunas sesiones de psicoterapia, a no ser que tomen además medicación antidepresiva). Haz una lista de la gente con la que hables y en qué fechas. b. La confidencialidad de tus datos puede ser una preocupación. Tendrás que firmar una autorización que permite a la compañía de seguros tener acceso a información confidencial sobre ti y tu tratamiento. Si hay información a la que no quieras dar acceso (p. ej., si estás tomando medicación antidepresiva), puede que prefieras pagar directamente en vez de acogerte al seguro. c. Te concierne a ti, no a tu cuidador, proteger tus intereses financieros. De hecho, muchos cuidadores ni siquiera te preguntarán sobre la cobertura de tu seguro. Al igual que en la compra de cualquier otro servicio o producto, puede ser conveniente hacer alguna comparación cuando vayas de compras. Puedes pagar cantidades muy diferentes por el mismo tratamiento. Al contactar con los cuidadores, es aconsejable preguntar cuánto van a cobrar antes de concertar una cita. Además, muchas personas no saben que con Blue Cross/Blue Shield, Medicare o Medicaid, los cuidadores que figuran como proveedores y que aceptan tu tratamiento tienen la obligación legal de aceptar ese seguro primero antes de cobrar por sus servicios privados. Algunos cuidadores no aceptan a pacientes con estos tipos de seguro, lo que es totalmente legal. Pero si un cuidador figura como proveedor y te acepta como paciente, tiene la obligación de aceptar ese seguro, lo que significa que hay límites en la cantidad que puede ser "facturada" (p.ej., cada uno de estos planes estipula las tasas máximas aprobadas, y el proveedor está obligado a aceptarlas hasta que expire el plazo anual de la

póliza). Observa, sin embargo, que el cuidador no está obligado a preguntarte si tienes seguro, así es que, a menos que le preguntes, puede que termines pagando por servicios que, de otra manera, cubriría el seguro. En resumen, estudia tu seguro y pon en claro antes del tratamiento cómo será la facturación.

CÓMO EVALUAR TU PSICOTERAPIA La psicoterapia puede ser de gran ayuda a muchas personas, pero puede ser uno de los tratamientos más difíciles de evaluar. Consiste en técnicas de tratamiento que difieren mucho entre sí, y su efectividad depende de tu personalidad y de la del terapeuta, así como de la relación que se desarrolle. Aunque la psicoterapia se basa en la ciencia, es también un arte. A diferencia de otras áreas del cuidado médico, no hay "un procedimiento" típico que se aplique uniformemente de la misma forma a cada persona.

♦ Recuerda que la buena psicoterapia está a tu alcance, y que, al igual que la mayoría de las cosas buenas de la vida, "se reconoce cuando se ve". Muchas personas con TEPT y abuso de sustancias han podido encontrar tratamiento, que encuentran beneficioso, después de invertir 279

Recursos comunitarios

HOJA SUELTA 2

algún esfuerzo en ir de compras. Si ya has pasado por alguna mala experiencia con el tratamiento, procura no perder las esperanzas o culparte a ti mismo. Respeta y acepta tus sentimientos, y busca hasta encontrar a alguien con quien te sientas mejor. ♦ Evalúa tu tratamiento después de la tercera sesión. La investigación indica que la noción que se tiene de la psicoterapia después de la tercera sesión persiste a lo largo del tratamiento, incluso varios años más tarde. Si ya has tenido tres sesiones con un terapeuta y sientes que el tratamiento no te es útil, será mejor que trates de encontrar a alguien nuevo en vez de peroseguir con él. ♦ Pasarás por algunos altibajos hasta que sientas que el tratamiento te resulta útil. Sé consciente de que es probable que haya momentos en los que te sentirás enojado o decepcionado por el terapeuta. Esto es normal en psicoterapia. Pero si aparece un problema con frecuencia o te parece demasiado intenso, puede que necesites evaluarlo mejor. Si, por lo general, el terapeuta te parece que te ha ayudado, normalmente se aconseja seguir con el tratamiento y tratar de superarlo (lo que te puede proporcionar una oportunidad importante de progreso real). Si, en general, no te sientes ayudado por el terapeuta, quizá sea aconsejable dejarlo. ♦ Recuerda que las decisiones sobre tu vida son tuyas, si las tomas con precaución. Si un terapeuta te aconseja suspender o dejar un trabajo concreto, o una relación, enfrentarte a un maltratador, ir a Alcohólicos Anónimos, o cualquier otro consejo importante, tómalo como comentarios que puedes aceptar o rechazar (siempre que estés a salvo). ♦ Una de las quejas más comunes en la psicoterapia es que el terapeuta es amable y solidario, pero no promueve tu desarrollo (p. ej., hacer comentarios directos, ayudar a identificar

aspectos importantes para trabajarlos, ayudar a desarrollar habilidades nuevas). Una buena psicoterapia proporciona apoyo y promueve progreso. Si sientes que hablas mucho, pero que no avanzas en los aspectos importantes de tu vida, o que el terapeuta es simpático pero no realmente útil, quizá quieras buscar a alguien que pueda ofrecerte más. ♦

Continúa el tratamiento mientras te parezca útil. ¿Cuánto tiempo dura la psicoterapia?

La mayoría de las psicoterapias acaban porque el paciente decide dejarla, no porque el terapeuta lo sugiera. Mientras te sientas seguro y funcional (p. ej., sin tendencias suicidas, ni abusando de sustancias, capaz de hacerte cargo de tus responsabilidades), el consejo general es permanecer en tratamiento mientras sientas que es beneficioso y desees hacerlo. Hablar con el terapeuta sobre tu deseo de dejarlo, pedirle sus comentarios e iniciar el proceso de finalización, todo puede ser de ayuda. Pero, siempre que estés a salvo, te corresponde a ti decidir cuándo seguir un tratamiento y cuándo dejarlo. Si decides dejarlo, no te sientas culpable, avergonzado o mal por ello. Si en el momento no te sientes a salvo, como se ha descrito antes, puede que necesites continuar el tratamiento hasta que te sientas más estable o al menos hasta que encuentres un tratamiento nuevo. ♦

Si te parece que un tratamiento no funciona._ • Prueba a decírselo al terapeuta, afrontando el problema directa pero respetuosamente. • Si tienes preguntas específicas, formúlalas. Por ejemplo, podrías decir: "Me gustaría

pedirle que dejara de proponerme que tome medicación; no quiero tomar, ahora". • Puedes pedir consulta a una persona con más experiencia en ese campo. Muchas

personas no saben que existe esta opción. Puedes contratar a un asesor para que converse contigo y con el terapeuta (en general en reuniones separadas) dando luego su parecer. Suele darse este caso en las terapias a largo plazo, si llegan a un punto muerto que el paciente y el terapeuta no pueden superar, o si el terapeuta insiste en pautas de tratamiento con las cuales el paciente no está de acuerdo. • Sé consciente de que es legal y aceptable grabar en cinta tus sesiones de psicoterapia

(usando tu propia grabadora y tus cintas) siempre que se lo hagas saber al terapeuta. Algunas personas lo hacen para obtener más rendimiento de las sesiones, escuchándolas más tarde. También puede ser útil si deseas que alguien más escuche las sesiones (p. ej., si contratas a un consultor para que evalúe el tratamiento). 280

Recursos comunitarios

HOJA SUELTA 2

• Muchas clínicas te permitirán cambiar de terapeuta, si lo solicitas. Si consideras que no puedes trabajar con la persona que te han asignado y le has dado una oportunidad razonable, averigua si puedes cambiar (p. ej., pregúntale al terapeuta y al director de la clínica). ♦ Recela de los cuidadores que... • Te culpan de todos los puntos muertos en el tratamiento (p. ej., todos se deben a tu "resistencia", "falta de motivación", o "actitud defensiva"). Aunque haya cuestiones que puedan atribuírsete, si un tratamiento se atasca durante mucho tiempo (p. ej., más de un mes), por lo general se debe tanto al terapeuta como al paciente. Un terapeuta de alta calidad puede ayudarte a superar un punto muerto y no se limita a culparte por ello. • Fe da la sensación de que sus necesidades están cubiertas, en lugar de las tuyas, como insistir repetidamente en temas que tú no consideres importantes para ti. • Te comunica animosidad negativa. Esto se refiere a los terapeutas que se enfurecen contigo una y otra vez, plantean fuertes "luchas por el poder", o te desprecian como persona. Sin embargo, no se refiere a los comentarios retroactivos constructivos que, aunque sean dolorosos, resultan útiles. • Insisten en que continúes con el tratamiento aunque a ti te parece que no es útil, en particular si ya lo has intentado con ese terapeuta. ♦ Si un terapeuta establece límites impropios puedes, simplemente, dejarlo. Si trata de iniciar una relación sexual contigo, te invita a acontecimientos sociales o a sesiones en lugares que no sean un consultorio, hace comentarios impropios sobre tu atractivo, o muestra un comportamiento poco profesional en asuntos serios, el mejor consejo es no volver nunca. No tienes que dar ninguna explicación, ni volver a hablar con él. RECURSOS PARA EVALUAR TRATAMIENTOS SANITARIOS * Libros. Hay numerosos libros que te pueden dar más información sobre cómo evaluar tu tratamiento. Consulta en una biblioteca o librería local. * Internet. Puedes buscar términos como "TEPT", "abuso de sustancias", "psicoterapia", "resultados", y "tratamiento". Hay mucha información sobre los tratamientos y sobre las técnicas más avanzadas. Nota: Una tendencia creciente es la publicidad que ofrece datos de "satisfacción del paciente". Gran parte de la investigación sobre la "satisfacción del paciente" no está sujeta a evaluación científica rigurosa y puede ser más promocional que informativa.

281

Recursos comunitarios

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que suponga un avance en tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te puede ayudar, o puedes probar una de las ideas que se dan a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción 1: Identifica un recurso comunitario que pudiera serte de ayuda, y ponte en contacto con él antes de la siguiente sesión. Opción 2: Rellena la Hoja de seguridad. (Ve a continuación un ejemplo aplicado a este tema.)

EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA

Método antiguo Situación

Tu alternativa

Anoche tuve escenas retrospectivas terribles; no podía dormir.

Anoche tuve escenas retrospectivas terribles; no podía dormir.

Tomé Valium (más que el prescrito).

Podría sobrellevarlo mejor llamando a una línea de emergencia de 24 horas (nunca lo he hecho antes). Además, hay un montón de recursos En la Hoja suelta 1 en la sesión de hoy que son nuevos para mí. Podría llamar a algunos de ellos y tratar de conseguir más ayuda.

Conseguí dormirme, pero sentí que no lograré sobreponerme nunca a mi abuso de sustancias. Me siento débil.

Me sentiría más fuerte si tratara de hacer estas cosas, en vez de conformarme con tomar píldoras.

•

Consecuencia

Método nuevo

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 282

INTERPERSONAL

Establecer límites en las relaciones

RESUMEN Los problemas de los límites están descritos de dos formas: Demasiada cercanía (la dificultad para decir "no" en las relaciones) y demasiado distancia (la dificultad para decir "sí" en las relaciones). Se describen formas de marcar límites saludables.

ORIENTACIÓN "No confio en las personas y no consigo conectar con ellas. Es demasiado horrible hablar de lo que sucedió en Vietnam. Perdí la fe en la raza humana". "Cada vez que he tenido problemas con mi sobriedad, ha sido a causa de un hombre. Tomé coca por primera vez por un hombre; tomé alcohol después de la rehabilitación para complacer a un hombre. También me he encontrado en algunas situaciones de maltrato — fisico y sexual— que estoy segura no ayudaron a mi TEPT. Mi relación con Esteban ahora no es sana. Está casado, toma coca, me controla, no se preocupa de mi salud mental ni hace comentarios positivos, y no le gusta como a mí ir a Alcohólicos Anónimos o cualquier otra sesión. Ahora soy consciente de que si reanudo esa relación, será muy peligrosa para mí. En este momento me resulta muy dificil decir que no. Pero ahora lo estoy practicando".

Se investiga el concepto de "límites", atediendo a cómo el TEPT y el abuso de sustancias pueden conducir a problemas con límite y cómo puede practicarse el establecer límites. Los problemas de límites en general se resuelven con demasiada cercanía o con demasada distancia. En el tema de hoy se exponen dos estrategias sencillas: decir "no" (para distanciarse de las relaciones malsanas) y decir "sí" (para aproximarse a las relaciones sanas). Cuando los pacientes tienen dificultad para decir "no" en las relaciones, normalmente se debe a una experiencia amorosa desafortunada, que suele terminar en aislamiento o en explotación. Se esfuerzan demasiado en complacer a otros y durante el proceso se olvidan de sí mismos. A menudo hay miedo a que, si se ponen límites a una relación, otros responderán negativamente con ira, abandono, abuso emocional o incluso violencia física. Esto puede significar un miedo real, basado en experiencias anteriores y, al mismo tiempo, una desconfianza generalizada en la que su pasado traumático oscurece el presente. Aprender a decir "no" en el presente, por consiguiente, les exige diferenciar entre quién es seguro y quién no, y también saber 283

284

Temas del tratamiento

cuándo y cómo decir "no". Decir que "no" a las relaciones abusivas es un asunto crucial para algunos pacientes y se trata en una hoja suelta propia. (Se sugiere también que si un paciente se encuentra en una situación de violencia doméstica, el terapeuta se ponga en contacto con un teléfono de emergencia especializado en este complicadísimo tema, y busque consulta y supervisión). Para los pacientes que son propensos a transgredir los límites de los demás (otra forma de límites que son demasiado próximos), ver el tema Curarse la ira, que trata este tema con detalle. Por último, también puede mencionarse que los límites demasiado próximos pueden ser, a veces, una fuente de poder, que permite a los pacientes relacionarse fluidamente con otros para iniciar relaciones y, en psicoterapia, crear un vínculo fuerte puede servir de paso inicial para desarrollar luego relaciones saludables. Aprender a decir "sí" es importante para aquellos pacientes que, voluntariamente, se han aislado mucho de los demás. Aproximarse, hacer contactos significativos, y mostrar el lado vulnerable de uno son partes esenciales de la restitución de la confianza en las relaciones. Esto puede ser especialmente dificil para los hombres y/o los veteranos de guerra (que pueden sentir necesidad de mostrarse "duros"), y para supervivientes de relaciones traumáticas en las que la humillación o la vergüenza jugaron un papel importante. Los límites saludables se enfatizan, en general, para las relaciones con otras personas, pero son igualmente importantes en las relaciones intrapersonales. Por ejemplo, ¿cómo pueden los pacientes hablar consigo mismos para evitar salir a comprar drogas, o trabajar un horario normal en vez de trabajar demasiado? Estas representaciones interna pueden ser tan útiles para algunos pacientes como los papeles externos, y se centran en cambiarse a uno mismo en vez de tratar de cambiar a los otros. También puede ser de ayuda para que los pacientes comprendan que las áreas internas y externas son a menudo paralelas: cómo se tratan a sí mismos es parecido a cómo tratan a los demás. Si es dificil decirse "no" a sí mismo, puede ser dificil decirles "no" a los demás. Si es dificil decirse "sí" a sí mismo, puede ser dificil decir "sí" a los demás también.

Asuntos relacionados con la contratransferencia La cuestión principal de la contratransferencia es entender por completo la dificultad de un paciente para decir "no" o "sí" en una situación particular. Algunas veces es fácil dirigir las representaciones para que no sean demasiado profundas, para que no incidan en los auténticos problemas emocionales que impiden establecer relaciones saludables. Por ejemplo, un paciente puede representar muy bien su papel de decirle "no" a un amigo que le incita a tomar drogas pero, al hacerlo, afirmar: "En la vida real, no podría decir eso". Procesar esa dificultad del paciente se convierte en el centro de atención.También, una advertencia: al investigar las relaciones destructivas de un paciente, puede que el terapeuta se vea inclinado a criticar o a juzgar a la gente que se relaciona con el paciente (p. ej., "Tu tía no te ayuda nada"). Es importante que el terapeuta respete las relaciones del paciente. Incluso en las relaciones dañinas suele haber algunos aspectos genuinamente positivos que hacen que al paciente le resulte difícil dejarlas. Respaldar las críticas que haga el paciente de otras personas puede ser útil, lo mismo que proporcionar comentarios honestos desde la perspectiva de las necesidades del paciente (p. ej., "Me preocupa que no consigas de tu tía lo que crees que necesitas").

Reconocimientos Hoja suelta 5, Problemas del entorno asociados con el TEPT y el abuso de sustancias, tomado principalmente de Herman (1992).

FORMATO DE LA SESIÓN

Establecer límites en las relaciones

285

1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 271. Asocie la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy vamos a hablar de poner límites a las relaciones. Puede ser útil atender realmente a tus necesidades internas". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Dedíqueles varias sesiones, si tiene tiempo. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Hoja suelta 1: Los límites saludables Hoja suelta 2: Demasiada cercanía: Aprendiendo a decir "no" en las relaciones Hoja suelta 3: Demasiada distancia: Aprendiendo a decir "sí" en las relaciones Hoja suelta 4: Dejar las relaciones ofensivas Hoja suelta 5: Problemas del entorno asociados con el TEPT y el abuso de sustancias (opcional) b. Ayudar a que los pacientes relacionen la experiencia con los problemas actuales y específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y las sugerencias del Capítulo 2. 4. Salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Hojas Sueltas 1, 2, y 3: Establecer límites en las relaciones Objetivos q Debatir sobre los límites saludables y los no saludables (Hoja suelta 1). q Investigar formas de decir "no" en las relaciones, para pacientes que estén demasiado confusos (Hoja suelta 2). q Investigar formas de decir "sí" en las relaciones, para pacientes que sean demasiado indiferentes (Hoja suelta 3).

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes * Dramatización. Ensayen en voz alta cómo pueden establecer límites los pacientes consigo mismos y con los demás. Las hojas sueltas 2 y 3 tienen listas de situaciones para la dramatización por si un paciente tiene dificultad para identificar una situación de la vida real. Cuando un paciente esté representando el papel de establecer un límite consigo mismo, el terapeuta puede hacer de su "voz interior". Por ejemplo, si la "voz interior" quiere trabajar más horas de lo normal, ¿cómo respondería el paciente a esa voz interior para establecer un límite? * Práctica de la negativa a tomar drogas. Éste es un papel específicamente dirigido a decir "no" a la toma de sustancias. Es una de las estrategias de seguridad esenciales que deben aprender los pacientes. Los pacientes deberían practicar en voz alta y memorizar al menos una o dos formas de decirse "no" a sí mismos y a los demás cuando sientan la tentación de tornar sustancias. * Debate • "¿Te resulta más difícil establecer un límite contigo mismo o con los demás?" • "¿Crees que tus límite son demasiado estrechos o demasiado amplios?" • "¿Cómo pueden ayudarte los límites a sentirte seguro?" • "¿Por qué es importante establecer límites en las relaciones?" • "¿Por qué el TEPT y el abuso de sustancias pueden dificultar el establecimiento de lí mites saludables?"

Temas del tratamiento

286

• "¿Tienes problemas para establecer límites en tus relaciones? ¿Qué ejemplos existen en tu vida real en este momento?" • "¿Puedes recordar un ejemplo reciente de tu vida real en el que hayas conseguido establecer un límite contigo mismo o con los demás? ¿Qué lo hizo posible?" • "Si alguien te dice , ¿qué dirías tú para establecer un límite?" • "Si te dices a ti mismo , ¿qué dirías tú para establecer un límite contigo mismo?"

Sugerencia ♦ Aunque la mayoría de los pacientes se sienten cómodos con este tema, muy ocasionalmente alguien puede incomodarse al leer sobre el establecimiento de límites. Si sucede esto, es útil reafirmar y confortar al paciente. Por ejemplo: "¡No tienes que seguir leyendo esto si no quieres: puedes establecer un límite a la sesión y decir que "no" a esta hoja!", "Es natural que te moleste leer esto", o "Todo el mundo tiene problemas en sus relaciones"

Hoja suelta 4: Dejar las relaciones ofensivas Objetivo q Ayudar a qu los pacientes a evaluar si tienen relaciones ofensivas, y considerar formas de protegerse de las mismas.

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes * Autoinvestigación. Pedir a los pacientes que hagan el autoexamen del principio de la hoja suelta para determinar si tienen una relación ofensiva en ese momento. Si un paciente no tiene relaciones ofensivas, puede saltarse esta hoja suelta. Luego puede regresar a las otras hojas sueltas según se necesite. * Procese los obstáculos que se han percibido. El resto de la hoja suelta propone ideas sobre cómo pueden protegerse los pacientes de las relaciones destructivas. Ayude a identificar problemas tales como los obstáculos emocionales para dejar una relación, formas de aumentar la protección de uno mismo, y convicciones que pueden ayudar a aliviar la culpabilidad o el miedo. * Anime al paciente a llamar a un teléfono de emergencia durante la sesión. Muchas personas en situaciones de violencia doméstica no pueden dejarlas fácilmente debido al poder extraordinario que los maltratadores tienen sobre ellas. Ayúdeles a conseguir información y apoyo que puedan fortalecer su capacidad para manejar la situación de una forma segura. * Debate • "¿Cómo puedes dejar las relaciones destructivas?" • "¿Qué hace que persistas en tus relaciones destructivas?" • "¿Qué clase de ayuda necesitas para dejar tus relaciones destructivas?" • "¿Por qué es mejor estar solo que mantener una mala relación?"

Sugerencias + Puede estar poco claro que una relación sea destructiva. Muchas relaciones pueden tener cualidades buenas y malas. Los signos clave son un patrón repetido de daño emocional serio o cualquier incidente de abuso físico. + Un paciente no es capaz de reconocer una relación destructiva. Si usted percibe un peligro evidente, déle al paciente información retroactiva directa, honesta, empática. Puede ayudar así a superar el rechazo o la confusión del paciente.

Establecer límites en las relaciones

287

+ Solicite supervisión y consejo pericial en los asuntos de violencia doméstica. Puede existir un peligro extremo para alguien que esté dejando una situación de violencia doméstica; muchas personas son asesinadas por quienes han abusado de ellas cuando tratan de dejarlas. Antes de intervenir, busque la supervisión de alguien que sea experto en el tratamiento de la violencia doméstica. Llame también a los números que aparecen en la hoja suelta para obtener información. También puede llamar al departamento local de policía para solicitar información. Si trabaja en un hospital o clínica que tiene un abogado (la mayoría de los hospitales lo tienen), puede ser útil hablar con esa persona. Trabaje con el paciente para obtener información y evalúe honestamente los riesgos.

Hoja suelta 5: Problemas del entorno asociados con el TEPT y el abuso de sustancias

Objetivo q Ayudar a que los pacientes investiguen diversas formas de problemas del entorno asociados con el TEPT y el abuso de sustancias.

Advertencia clínica Al probar este tratamiento se halló que aunque a la mayoría de los pacientes les resultaba beneficioso leer la Hoja suelta 5, unos cuantos se sintieron muy trastornados. No se la proporcione a los pacientes a menos que los conozca bien y crea que están preparados. Aun así, pregúnteles si quieren leerla o no, y si observa cualquier trastorno significativo, hágales dejar de leerla y ayúdeles a sentirse mejor (a través de la validación, la empatía, la toma de contacto con la realidad, etc.).

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes * Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que revisen los problemas con los límites que observen en sí mismos. * Debate • "¿Qué relación existe entre tu trauma y los problemas con los límites en tus relaciones?" • "¿Qué relación existe entre tu abuso de sustancias y tus problemas de límites en tus relaciones?" • "¿Puedes compadecerte de tus problemas de límites, pero seguir trabajando en ellos?"

Casos difíciles "Puedo jugar el papel de establecer límites, pero en la vida real no lo haría". "No puedo decir que no. Me hace sentirme despreciable, como mi maltratador". "Estoy completamente solo. No puedo confiar en nadie". "¿Qué quiere usted decir con establecer un límite conmigo mismo?". "Cuando digo "no" a mi pareja, es como un éxito". "¡Quiero ponerle un límite: no me vuelva a decir que deje las sustancias! No estoy listo". "Sé que mantengo una relación destructiva, pero no puedo dejarla". "Puede decirme que me acerque a los demás, pero me siento más seguro solo". "Mi primo me sigue ofreciendo crac, por más que le diga que no".

Cita literaria

"Deja que tu corazón te guíe. Susurra, así que escucha con atención". Molly Goode (escritora estadounidense del siglo XX)

—

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 288

Establecer límites en las relaciones

HOJA SUELTA 1

Límites saludables Los límites saludables son:

• Flexibles. Tienes capacidad para ser tanto distante como cercano, adaptándote a la situación. Puedes dejar las relaciones destructivas. Eres capaz de establecer relaciones enriquecedoras. • Seguros. Puedes protegerte contra el abuso de los demás. Puedes reconocer los indicios cuando alguien es ofensivo o egoísta. • Interdependientes. Eres capaz de entablar relaciones equilibradas y de mantenerlas con el paso del tiempo. Cuando surgen conflictos, los puedes resolver. Tanto el TEPT como el abuso de sustancias pueden producir límites poco saludables. En el TEPT, tus límites (tu cuerpo y tus emociones) han sido violados por el trauma. Ahora, puede serte dificil mantener límites saludables en tus relaciones. Con el abuso de sustancias has perdido los límites con las mismas (abusas de ellas, y quizá actúes de maneras que sean normales, como intoxicarte y decir cosas que no sientes). Aprender a establecer límites saludables es una parte esencial en la recuperación de ambos trastornos.

Los límites son problemáticos cuando son demasiado próximos o demasiado distantes. Los límites pueden ser demasiado próximos (permitiendo que las personas se aproximen demasiado; entrometimiento): q q q q q q

¿Tienes dificultad para decir "no" en tus relaciones? ¿Das demasiado? ¿Te involucras demasiado rápidamente? ¿Confías con demasiada facilidad? ¿Te entrometes en los asuntos de otros (p. ej., ¿violas los límites ajenos)? ¿Mantienes tus relaciones demasiado tiempo?

Los límites pueden ser demasiado lejanos (no dejando que las personas se aproximen lo suficiente; distanciamiento): q ¿Tienes dificultad para decir "sí" en tus relaciones? q ¿Te aíslas? q ¿Desconfías con demasiada facilidad? q ¿Te sientes solitario? q ¿Tus relaciones son excesivamente cortas? Ten en cuenta que muchas personas tienen tropiezos en ambas áreas. Los problemas de límites son un intento mal dirigido de ser amado. Al "dárselo todo" a la gente estás tratando de ganarlos para tu causa; en vez de eso, les enseñas a aprovecharse de ti. Aislándote de los demás, puedes estar tratando de protegerte, pero luego no obtienes el apoyo que necesitas. Los límites saludables te pueden proteger.

Aprender a decir "no" puede...protegerte del SIDA (decir "no" a las relaciones sexuales arriesgadas); librarte de usar sustancias (diciendo "no" a las sustancias); protegerte de los Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 289

290

Temas del tratamiento

abusos (diciendo "no" a las peticiones improcedentes); protegerte de las relaciones ofensivas y de la violencia doméstica. Aprender a decir "sí" puede... permitirte confiar en otras personas; darte a conocer a los demás; ayudarte a sentirte apoyado; soportar los tiempos difíciles. Establecer límites adecuados te protege de los excesos en tus relaciones. Al establecer límites, puedes evitar extremos dolorosos: demasiado próximo contra demasiado distante, dar demasiado contra demasiado poco, idealizar a los demás contra despreciarlos. Ningún extremo es saludable; el equilibrio es crucial. Es importante establecer límites contigo mismo así como con los demás.

Puede resultarte difícil decirte "no" a ti mismo. Por ejemplo, te prometes a ti mismo que no vas a fumarte una pipa, pero luego lo haces. Puedes consentirte demasiado en la comida, sexo u otras adicciones. Puedes decirte que no volverás con una pareja humillante, y sin embargo hacerlo. Puede resultarte difícil decirte "sí" a ti mismo. Por ejemplo, puedes privarte a ti mismo de comer lo suficiente, trabajar demasiado, sin concederte tiempo de ocio, o no permitirte placeres. Las personas con dificultad para establecer límites pueden violar también los límites ajenos. Puede parecer que estás poniendo a prueba a otras personas, entrometiéndote en los

asuntos de otras personas, tratando de controlar a los demás, o cometiendo abusos verbales o físicos. Si lastimas físicamente a los demás o a ti mismo, necesitas establecer límites urgentemente.

Lastimarte a ti mismo o a los demás es una forma extrema de violación de los límites. Significa que manifiestas tu dolor emocional a través del abuso físico. Trabaja con tu terapeuta para establecer un Contrato de seguridad. (Ver el tema Curarse la ira para ampliar esta materia.)

HOJA SUELTA 2

Establecer límites en las relaciones

Demasiada proximidad: aprender a decir "no" a las relaciones ¿Por qué es importante decir "no"? Significa establecer un límite para protegerte en tus relaciones. Por ejemplo: "Si apareces con cocaína, me voy", o "Como no dejes de gritarme, me marcho". Decir "no" es una facultad importante para establecer límites. A un nivel más profundo, establecer límites es una forma de aceptar que las dos partes de una relación merecen cuidado y atención. Es una forma sana de respetar su identidad individual. SITUACIONES EN LAS QUE PUEDES APRENDER A DECIR "NO" ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Rehusar las drogas y el alcohol. Presionarte para decir más de lo que quieres decir. Hacer cosas que tú no quieres hacer. Cuando te ocupas de todo el mundo menos de ti mismo. Cuando eres tú el que pones todo en una relación. Cuando te haces promesas a ti mismo que luego no cumples. Cuando haces cosas que te desvían de la recuperación. ¿Observas algunas más? Anótalas al dorso de la página.

EJEMPLOS: DECIR "NO" EN EL ABUSO DE SUSTANCIAS Y EL TEPT

abuso de sustancias

TEPT .

con los demás

contigo mismo

"No, gracias; ahora no quiero nada".

"El autorrespeto significa no tomar hoy ninguna sustancia".

"No se permiten las bebidas en mi régimen".

"Si alguien me ofrece drogas en la fiesta, tengo que marcharme".

"Necesito que dejes de hablarme así".

"Trabajar de prostituta empeora mi TEPT; tengo que dejarlo".

"Por favor, no me llames más".

"Ver películas de guerra provocan mi TEPT; tengo que parar".

CÓMO DECIR "NO" Prueba diferentes firmas de establecer un límite:

• La negativa educada: "No, gracias, mejor que no". • La insistencia: "No, se lo aseguro, y me gustaría cambiar de tema". • La honestidad parcial: "No puedo beber porque tengo que conducir". • La honestidad total: "No puedo beber porque soy un alcohólico". • Exponer las consecuencias: "Si sigues trayendo drogas a casa, tendré que mudarme". Recuerda que decir "no" es un signo de respeto. Protegerte a ti mismo es una parte del desarrollo del autorrespeto. En vez de alejar a las personas, las ayudas a apreciarte más. Puedes ser vulnerable sin ser explotado. Puedes disfrutar de las relaciones sin tenerles miedo. En las relaciones sanas, decir "no" en los momentos apropiados estimula el acercamiento.

* Cuánto dices o cuánto callas depende de ti. Sin embargo, si puedes dar una explicación sin sentirte incómodo, das facilidades a la otra persona. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 291

HOJA SUELTA 2

Establecer límites en las relaciones

Encontrarás las palabras si estás motivado para decir "no". Una vez que te

comprometas a proteger tus necesidades, cómo hacerlo te será obvio. * Cuida de ti mismo; deja que los demás se encarguen de sí mismos. Tú sólo puedes vivir tu vida, no las suyas. * Si temes lastimar a la otra persona, recuerda que el sentimiento puede ser recíproco. Con el paso del tiempo, te darás cuenta de que las personas saludables pueden tolerar el escuchar lo que piensas y lo que sientes. * Puedes poner un límite antes, durante, o después de una interacción con alguien. Prueba a discutir un tema dificil de antemano (p. ej., habla sobre las relaciones sexuales seguras antes de una relación sexual), durante una interacción (p. ej., prueba a decir "no" al alcohol cuando te lo ofrecen), o después (p. ej., regresa para decirle a alguien que no te gustó que te hablara de una manera insultante). * Ten precaución sobre cuánto das a conocer. El TEPT y el abuso de sustancias son temas sensibles, y la discriminación en contra de estos trastornos es muy real y dañina. Nunca debes retractarte de una declaración una vez que la hayas hecho. No necesitas ser abierto con personas que no conoces bien, compañeros de trabajo o gente que abusa de ti. * Sé sumamente cuidadoso si hay posibilidad de daño físico. Busca consejo profesional. DRAMATIZACIONES PARA DECIR "NO" * Prueba a ensayar las siguientes situaciones en voz alta. ¿Qué dirías?

Con los demás • •

• • • • •

•

Estás en una celebración y tu jefe dice: "Vamos a celebrarlo. ¡Tómate algo!" Tu pareja dice que deberías "superar tu trauma ya". Un amigo te dice que no tomes medicamentos psiquiátricos porque "también es un abuso de sustancias". Tu hermana quiere saberlo todo sobre tu trauma, pero no te sientes dispuesto a hablarle del tema. Tu pareja sigue bebiendo en tu presencia, y dice "tienes que aprender a tolerarlo". Tu pareja te dice, Vamos a mi casa", y tú no quieres. Tu jefe te da cada vez más trabajo, y es demasiado. Sospechas que tu tío maltrata a tu hija.

Contigo mismo • • • •

Quieres tomar "sólo una copa". Te ocupas de los demás pero no de ti mismo. Te prometiste dejar de atracarte de comida pero sigues haciéndolo. Trabajas demasiadas horas, sin concederte tiempo para recuperarte.

292

Establecer límites en las relaciones

HOJA SUELTA 3

Demasiada distancia: aprender a decir "sí" en las relaciones ¿Por qué es importante decir "sí"? Significa relacionarse con otros. Es una forma de reconocer que todos somos humanos y todos necesitamos contacto social. Es una forma sana de respetar tu papel como parte de una comunidad. Significa darse a conocer a los demás.

SITUACIONES EN LAS QUE PUEDES APRENDER A DECIR "SÍ" ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Invitar a alguien a salir para tomar café. Decirle a tu terapeuta cómo te sientes en realidad. Pedirle a alguien un favor. Unirse a un club u organización. Llamar a un teléfono de emergencia. Ser vulnerable en tus sentimientos "débiles". Dejar que los demás te conozcan. Calmar las partes "jóvenes " de ti mismo. ¿Observas algunas más? Anótalas al dorso de la página.

EJEMPLOS: DECIR "SÍ" EN EL ABUSO DE SUSTANCIAS Y EL TEPT

abuso de sustancias

TEPT

con los demás

contigo mismo

"Siento ansiedad por la droga. Por favor, ayúdame a convencerme de que no".

"Puedo darme satisfacciones saludables en vez de destructivas".

"Por favor, acompáñame a una reunión de Alcohólicos Anónimos".

"Intentaré hablar en una reunión de Alcohólicos Anónimos".

"Necesito tu ayuda. Estoy asustado".

"Necesito comunicarme con otras personas cuando estoy alterado".

"Me gustaría que me llamaras y comprobaras que estoy bien".

"Puedo comenzar a crear amistades saludables poco a poco".

CÓMO DECIR "SÍ" * Prueba diferentes formas: • Comparte una actividad: "¿Te gustaría ir al cine conmigo?" • Di cómo te sientes: "Me siento tan solo; me resulta dificil hablar de ello". • Concentra tu atención en la otra persona: "Háblame de tu lucha contra la cocaína". • Observa cómo lo hacen los demás: Ve a una reunión y escucha lo que dicen los demás. * Planifica el rechazo. Todo el mundo se ve rechazado a veces. Es una parte normal de la vida. Aléjate de esa persona y acércate a otra que esté disponible. * Practica por adelantado, si es posible. La terapia puede ser un lugar seguro donde practicar. * Escoge a personas seguras. Selecciona a personas que sean amigables y solidarias.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 293

HOJA SUELTA 3 *

Establecer límites en las relaciones

Admite que es normal cometer errores en el camino. Al principio, te resultará incómodo

acercarte a los demás. Concédete el tiempo necesario: se hará más fácil con el paso del tiempo. * Establece objetivos. Sigue progresando y haz un plan claro, tal como lo harías con otras áreas de tu vida. Haz un contacto social por teléfono a la semana, o prueba una reunión nueva cada semana. * Admite que puedes sentirte muy "bisoño, inexperto". Una parte de ti puede sentirse

vulnerable, como un niño que está aprendiendo a relacionarse con la gente. Es de esperar, porque parte de ti mismo no ha tenido oportunidad de desarrollarse debido al TEPT o al abuso de sustancias. * Empieza poco a poco. Comienza con un gesto simple (p. ej., diciendo hola o sonriendo) en vez de uno grande (p. ej., estableciendo una cita con alguien).

* Observa lo que tienes en común en vez de lo que te diferencia. Esfuérzate en ver tus similitudes con los demás; puede facilitarte el establecer contactos. DRAMATIZACIONES PARA DECIR "SÍ" *

Prueba a ensayar las siguientes situaciones en voz alta.

Con los demás ▪ • • • • • • •

• •

Hablas de tu intención de lastimarte antes de hacerlo. Le pides a alguien en el trabajo que almuerce contigo. Le dices a tu terapeuta que la echaste de menos cuando se fue de vacaciones. Llamas a tu mentor cuando sientes que quieres beber. Le dices a alguien: "Te quiero". Le dices a alguien lo solo que te sientes. Confiesas una debilidad a alguien. Le hablas con franqueza a un amigo sobre tu enfado con él. Son las 4:00 de la madrugada y estás tan deprimido que no puedes dormir. ¿A quién puedes llamar? Llega el fin de semana y no tienes planes con nadie. ¿Qué puedes hacer?

Contigo mismo •

• • •

Te sientes asustado; ¿cómo puedes tranquilizarte a ti mismo? Has trabajado en exceso; ¿cómo puedes darte una satisfacción saludable? Parte de ti ("el niño que llevas dentro") se siente dañada. ¿Cómo puedes hablarle a esa parte? Estás enfadado contigo mismo por fallar una prueba. ¿Cómo puedes perdonarte a ti mismo?

294

-71

HOJA SUELTA 4

Establecer límites en las relaciones

Dejar las relaciones ofensivas ¿Mantienes en este momento alguna relación en la que alguien: 1. te ofrece o toma sustancias en tu presencia después de pedirle que no lo sí no haga? 2. te critica repetidamente, desprecia tus sentimientos, o te humilla?

sí no

3. te manipula (p. ej., amenaza con dañar a tus hijos)?

sí no

4. te lastima físicamente o te amenaza con hacerlo?

sí no

5. te desanima para que no consigas ayuda (p. ej., medicación, terapia, sí no Alcohólicos Anónimos)? 6. te miente una y otra vez?

sí no

7. traiciona tu confianza (p. ej., cuenta tus secretos a los demás)?

sí no

8. te hace peticiones irrazonables (p. ej., te exige que pagues todo)?

sí no

9. te explota (p. ej., vende fotografías pornográficas tuyas)?

sí no

10. ignora tus necesidades físicas (p. ej., rechaza las relaciones sexuales sí no seguras)? 11. te controla y se entromete (p. ej., te dice lo que tienes que hacer)?

sí no

Si has respondido "sí" a cualquiera de las preguntas de arriba, lee el resto de esta hoja suelta. ¡Te mereces algo mejor que personas destructivas! CÓMO DEJAR LAS RELACIONES DAÑINAS Si establecer límites te resulta dificil, puede que no notes señales de peligro en los demás. Es normal si . has vivido un pasado en el que se ha impuesto un velo de silencio, no te estaba permitido expresar tus sentimientos, o no podías hablar con nadie de tu trauma. Es posible que tengas que hacer ahora un esfuerzo especial para observar tus reacciones con la gente y para aprender cuándo terminar las relaciones que son dañinas. t Si alguien no lo "entiende", déjalo por ahora. Al principio de la recuperación, no malgastes tu energía en cambiar a otras personas; concentra la atención únicamente en ayudarte a ti mismo. Si alguien no te entiende después de haber tratado de comunicarte directa, bondadosa y repetidamente, busca a otras personas. ! Aunque no puedas dejar una relación perniciosa, puedes, al menos, distanciarte. Si es alguien con quien tienes que tratar (como un miembro de la familia), protégete no hablando con esa persona de temas sensibles, como tu trauma o tu recuperación. ! Si hay bastantes personas razonables que te dicen que una relación no te conviene, escúchalas. Puedes sentirte tan confundido o controlado que hayas perdido la noción de tus necesidades. Escucha a los demás. Vale más estar solo que en una relación destructiva. Puede que, por el momento, tus únicas relaciones seguras sean con tus cuidadores. Eso está bien.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

295

HOJA SUELTA 4

Establecer límites en las relaciones

Las relaciones destructivas pueden ser tan adictivas como las drogas. Si no puedes mantenerte alejado de alguien que sabes que no te conviene, puede que seas adicto a esa persona. Las relaciones destructivas pueden parecerte familiare,s y puede que te atraigan con insistencia si en tus principales relaciones te explotron. La mejor estrategia es la misma que para todas las adicciones: oblígate a mantenerte alejado, aunque te resulte muy duro hacerlo así. t Recuerda que ya no eres un niño, forzado a soportar malas relaciones. Tienes la capacidad de elegir. Admite que abandonar las malas relaciones es de una urgencia crítica. Empeoran tu recuperación del TEPT y del abuso de sustancias. Te impiden cuidar de ti mismo y de los demás (p. ej., de tus hijos).

! Una vez que tomes le decisión de dejar una relación dañina, el "cómo" se hará obvio. Si no sabes cómo dejarla, en general se debe a que todavía no lo has decidido. Si te sientes culpable, recuerda que tu vida es tuya. Puedes decidir cómo vivirla. t Espera las consecuencias. Cuando dejas una mala relación, los demás pueden volverse agresivos o peligrosos. Encuentra formas de protegerte, incluyendo el apoyo de personas "a tu favor", de tu equipo de tratamiento y un refugio si es necesario. No tienes que justificarte ante la otra persona; sólo tienes que dejarla. t Crea una imagen para protegerte. Por ejemplo, eres un caballero con armadura y no tienes que dejar entrar a la otra persona; eres una TV y puedes cambiar de canal. 1 Prueba Codependientes Anónimos. Es un grupo de doce pasos para personas que crean dependencia de las relaciones dañinas (1 É 602-277-7991). No deberías tener que tolerar nunca que nadie te maltrate físicamente. Si estás en una situación de violencia doméstica, es un asunto muy serio y requiere ayuda cualificada. Puedes llamar al: Número de emergencia de Violencia Doméstica Nacional (National Domestic Violence Hotline) 800-799-7233 -11- Centro Nacional de Ayuda para la Violencia Doméstica (National Resource Center on Domestic Violence) 800-537-2238 Si alguien te causa daños físicos, no confíes en que "será diferente la próxima vez". Si existe un patrón de abuso después de haber dado a alguien repetidas oportunidades de tratarte bien, abandona a esa persona. Valora las acciones de la persona, no sus palabras. * - Cuida de ti mismo! *

296

HOJA SUELTA 5

Establecer límites en las relaciones

Problemas de límites asociados con el TEPT y el abuso de sustancias Nota: Algunas personas se ofenden al leer la siguiente lista. Léela sólo si te sientes seguro al hacerlo, y deja de leerla si la encuentras insultante. Las personas con TEPT y abuso de sustancias pueden ser propensas a los problemas relacionados con el establecimiento de límites, como en los siguientes casos: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

•

Extremos: confiar demasiado o demasiado poco; aislamiento o intromisión. Relaciones quebradizas (fácilmente dañadas, frágiles). Ser demasiado tolerante con los defectos de otros; hacer lo que sea para conservar la relación. Usar sustancias para intentar relacionarte con otros. Evitar relaciones porque son demasiados dolorosas. Demasiada conformidad unas veces; demasiada resistencia otras. Ser siempre el que da. Pasar el tiempo con personas peligrosas. No ver la hostilidad en las palabras o las acciones de otros. Estar excesivamente enojado, con un temperamento altamente sensible; a menudo, a punto de la confrontación. Dificultad para expresar los sentimientos; expresarlos con actos en vez de con palabras (representación). Puede que respete a los hombres por ser "fuertes" y no a las mujeres por ser "débiles". Sentir que nunca se podrá recuperar de una pérdida; no saber sobrellevar el duelo; miedo al abandono. Dificultad para dejar las malas relaciones. Confusión entre el miedo y la atracción (p.ej., excitarse con el miedo). Relacionarse con personas que usan sustancias. ' Vivir para otro en vez de para uno mismo. Manipulación: culpabilidad, amenazas o mentiras. Recreación: empeñarse en repetir patrones de relación destructivos (p. ej., recreando los papeles traumáticos de un abusador, observador, víctima, salvador o cómplice). "Síndrome de Estocolmo": sentir comprensión y amor por el maltratador. Querer ser rescatado; desear que otros se hagan responsables de la relación. Confusión sobre qué es lo apropiado en las relaciones: ¿qué puede esperarse razonablemente de los demás? ¿Cuándo debería terminar una relación? ¿Cuánto debería dar uno en una relación? ¿Está bien decir "no" a los demás? " Identificarse con el agresor": creer que el maltratador tiene razón.

Agradecimiento: Esta hoja suelta se basa principalmente en Herman (1992). Pide ayuda a tu terapeuta si quieres localizar la fuente.

Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 297

Establecer límites en las relaciones

Ideas para un compromiso ¡Comprométete con una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que ú tconsideres de ayuda, o puedes probar una de las ideas siguientes. Mantener tu compromiso es una forma de respetar, honrar y cuidar de ti mismo. Opción 1: Esta semana, en una situación de la vida real, trata de establecer un límite contigo mismo o con otro. le, Opción 2: Memoriza las tres mejores formas de decir "no" a las sustancias. 14. Opción 3: Escoge una dramatización de la Hoja suelta 2 ó 3 y, por escrito, indica cómo lo harías tú. Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Debajo se muestra un ejemplo aplicado a este tema). EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA

Método antiguo Situación

opción

Consecuencia

Método nuevo

Mi madre critica mis decisiones.

Mi madre critica mis decisiones.

Me quedo abrumado y resentido. Le dejo que me hable hasta que termina. A veces salgo fuera después y fumo crac para tomarme un "respiro" de ella.

Establezco un límite pidiéndole que deje de criticarme: perjudica mi recuperación, no la puedo escuchar ahora mismo y me iré de la habitación si hace falta.

Me siento atropellado. Sé que el crac destruye mi cuerpo y mi cuenta corriente.

Me siento mejor, como si me hubiera hecho con el control. Ella pareció asombrada y no le gustó, pero tuve que hacerlo.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 298

COG N ITIVO

Descubrimiento

RESUMEN Se anima a los pacientes a usar el "Descubrimiento" para averiguar si sus creencias son ciertas, en vez de "quedarse atascados". Se proporcionan formas de descubrir ("Pregunta a otros", "Prueba y observa", "Pronostica", y "Actúa como si") y se les prepara para afrontar los comentarios negativos.

ORIENTACIÓN "Inventar un mundo posible" "En contra de lo que una vez pensaba... el progreso no consiste simplemente en observar, en acumular... hechos... . Comenzó con la invención de un mundo posible... que fue luego cmparado con la experimentación en el mundo real. Y fue este constante diálogo entre la imaginación y la experimentación lo que hizo posile... una concepción progresivamente refinada de lo que se llama realidad". — Francois Jacob (1988) El tema de hoy le proporciona al paciente una forma de mejorar su concepción de la realidad a través de un proceso de descubrimiento parecido al descrito en la cita anterior. De hecho, una de las mejores definiciones de salud mental es "la capacidad de percibir el mundo con precisión". Por desgracia, el TEPT y el abuso de sustancias están típicamente marcados por la rigidez cognitiva. Es común que los pacientes permanezcan anclados en conceptos como "el mundo es un lugar malo", "no puedo confiar en nadie", "mi único consuelo es beber", etcétera. Son a menudo prejuicios adquiridos durante muchos años y pueden ser frustrantes tanto para los pacientes como para los terapeutas. La terapia cognitiva en el mejor de los casos proporciona a los pacientes un camino, pero —y esto es crucial— no a través de la persuasión, sino más bien a través del descubrimiento. A veces denominado "prueba de la hipótesis empírica" (Beck y otros, 1985), el "descubrimiento" significa guiar a los pacientes para que comprueben si sus creencias son ciertas. Sin este proceso, la mayoría se aferran durante años a creencias dañinas que se convierten en razones para no

299

300

Temas del tratamiento

hacer un intento, seguir usando sustancias y permanecer donde están. Cuando la terapia cognitiva se administra pobremente, el terapeuta trata únicamente de hablar, dar una conferencia, o inculcar un sistema nuevo de creencias: "¡Pero eres una buena persona!" O "¡Puedes afrontarlo sin beber!". Los métodos del descubrimiento, por contra, ayudan a los pacientes a establecer una forma de encontrar y luego sacar sus propias conclusiones de los resultados. Esto crea una espiral de información retroactiva para que los pacientes investiguen sus experiencias. La idea es seguir refinando su modelo del mundo, no limitarse a que otros les cuenten sus experiencias pasadas. Es la búsqueda de conocimientos nuevos. Parte de la dificultad del proceso de descubrimiento reside en que los peores miedos de los pacientes pueden hacerse realidad —hacerse una prueba de SIDA y enterarse de que uno es seropositivo; ir en busca de un trabajo y no encontrarlo. Ayudar a los pacientes a afrontar esas verdades abierta y honestamente y a sacar provecho de ellas, requiere una preparación cuidadosa para tolerar la angustia de tales descubrimientos. El principio orientador es que todo conocimiento es útil, incluso el conocimiento doloroso .La negación de la realidad es una solución a corto plazo con costos a largo plazo. En las hojas sueltas, se proporcionan a los pacientes varias estrategias de descubrimiento y una Hoja de descubrimiento para empezar a trabajar en una creencia. Se les pide que piensen con libertad en ideas sobre "¿Cómo puedo encontrar?" con ejemplos específicos de su vida. Además, se emplean metáforas para que los pacientes encuentren la motivación para probar el proceso de descubrimiento: explorador, científico, artista, niño o detective. (Y probar una metáfora es en sí mismo un método de descubrimiento —la estrategia "Actúa como si", descrita en una hoja suelta.) Por último, al final de las hojas sueltas hay un ejemplo escrito por un paciente real, que ilustra los resultados positivos que pueden obtenerse, así como algunas de las dificultades que pueden aparecer. El resultado neto, cuando el descubrimiento se realiza bien, es que los pacientes encuentran un punto de vista nuevo y se sienten más en contacto con sus vidas interiores y con las suposiciones que hacen. Pueden mirar el mundo más desde la posición de adultos que tienen capacidad de elección, en vez de como víctimas impotentes. Esto puede ser liberador.

Temas relacionados con la contratransferencia Los terapeutas, a menudo inconscientemente, pueden reforzar la dificultad que tienen los pacientes para hacerse cargo de sus responsabilidades. Por ejemplo, un paciente masculino fue a un baile y no conoció a nadie. El terapeuta trató de concentrarse en la idea de que "no te apreciaron con justicia" y "puede que la próxima vez te vaya mejor" —cualquier cosa excepto obligar al paciente a descubrir por sí mismo por qué resultaba poco atractivo a las mujeres. Un enfoque más provechoso podría ser ayudar al paciente a pensar qué hacer para que la próxima vez le fuera mejor: "¿Quizá podrías vestirte mejor?"; "Podrías leer un libro sobre cómo conversar en las citas?"; "¿Te ayudaría hacer algunos ejercicios de relajación antes de ir?". En resumen, los comenntarios retroactivos negativos en el descubrimiento indica algunas veces que el paciente debe exigirse más responsabilidad para hacer que las cosas mejoren; otras veces, puede deberse al fallo de terceros; o puede ser un acontecimiento negativo que no es culpa de nadie (p. ej., el paciente apareció en el baile y no había nadie de su edad). La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a procesar estas posibilidades diversas de un modo realista.

Agradecimientos El término "descubrimiento guiado" proviene de la terapia cognitiva (p. ej., Beck y otros, 1985; Young, 1999). La cita del principio de esta orientación es de Francois Jacob (1988), ganador del Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1965. La idea de "establecer un experimento" en "Pruébalo y observa", en la Hoja suelta 2, está tomada de Burns (1990).

Descubrimiento

301

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 286. Asocie la cita con la sesión –por ejemplo: "Hoy vamos a hablar del descubrimiento. Como la cita sugiere, espero que encuentres aventuras en esta sesión y en los descubrimientos en tu vida". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas: Hoja suelta 1: El descubrimiento, contra Quedarse atascado Hoja suelta 2: Cómo averiguar si tus creencias son ciertas.. Hoja suelta 3: La Hoja de descubrimiento

4.

b. Ayudar a los pacientes a relacionar su destreza con los problemas reales y específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2 para las sugerencias. Registro de salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Objetivos q Contrastar el "descubrimiento" con "quedarse atascado" en una creencia (Hoja suelta 1). q Enseñar estrategias para el descubrimiento: formas de comprobar las creencias (p. ej., "Pruébalo y observa", "Pregunta a otros"), así como formas de hacer frente a los comentarios negativos (Hoja suelta 2). q Guiar a los pacientes a identificar una creencia específica que no pueden comprobar, mediante la Hoja de descubrimiento (Hoja suelta 3).

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes * Trabaje con la Hoja de descubrimiento. Ayude a los pacientes a identificar una situación de la vida real que pudiera sacar partido del descubrimiento, y procese cómo desenvolverse. Ayúdelos a rellenar ahora las dos primeras casillas en blanco de la Hoja de descubrimiento (Hoja suelta 3), y las dos últimas casillas antes de la siguiente sesión. *

Debate

• "¿Has hecho algún descubrimiento recientemente que te gustaría compartir?" • "¿Tienes tendencia a quedarte atascado algunas veces? Si es así, ¿crees que el descubrimiento te podría ayudar?" • "¿Qué podría ser para ti lo más duro del descubrimiento?" • "¿Por qué es importante comprobar creencias específicas cuando se prueba el descubrimiento?"

Sugerencias 4- Asegúrese de que los pacientes eligen una creencia con la que realmente pueden trabajar. Es decir, que sea comprobable, específica y que se sienten dispuestos a probar el proceso de descubrimiento con ella. Los ejemplos de creencias que se pueden examinar están descritos en la Hoja suelta 2. Ejemplos de creencias que son difíciles o imposibles de experimentar son "El mundo es un lugar peligroso" o "El futuro es desesperanzador". Son demasiado ambiguos y globales. Si un paciente comienza con estos, usted puede hacerle preguntas como "¿Hay ahora mismo algún aspecto específico que encuentre peligroso?", y "Hay

Temas del tratamiento

302

algún aspecto específico del futuro inmediato sobre el cual haya perdido la esperanza?", hasta que algún aspecto específico salga a la luz. + Trate de ayudar a los pacientes a reconocer que pueden elegir entre el descubrimiento o quedarse atascado. A menudo no reconocen que ellos pueden elegir poner a prueba sus

sistemas de creencia. Por consiguiente, recuerde también que les corresponde a los pacientes decidir qué creencias van a probar. + Si a un paciente no le gusta usar una imagen, no insista. No malgaste el tiempo de la sesión intentando crear una —no es esencial para el proceso de descubrimiento, sino que es un elemento meramente lúdico que divierte a algunos pacientes. + Es mejor aplicar el descubrimiento al presente o al futuro. Por ejemplo, si un paciente dice: "Creo que mi padre me odiaba cuando era niño", puede que no haya forma de comprobarlo ahor + Ayude a los pacientes para que tengan éxito. Si emprenden algo demasiado dificil, puede que no estén listos para las consecuencias. Por ejemplo, si un paciente que sufre abusos físicos por parte de su pareja decide probar la creencia "Si le digo cómo me siento, cambiará", es probable que falle y puede que se dé por vencido. Asegúrese de que la creencia es un reto suficiente para estimular el desarrollo, pero no imposible. Tiene que presentar alguna incertidumbre en los resultados pero también alguna posibilidad de que salga bien. + Comente con los pacientes cómo se sentirán si su peor miedo se hace realidad. ¿Cómo le harán frente? No querrá que los pacientes abandonen y usen sustancias porque no están preparados para los comentarios negativos. + Si los pacientes tienen dificultad para pensar en creenciasque quieran probar, puede ayudarles pensando en lo que sabe sobre ellos. Por ejemplo, si ha estado trabajando con un

paciente que no desea ir a Alcohólicos Anónimos ni siquiera una vez, puede usar esta sesión para ver si el paciente estaría dispuesto a intentar ir una vez a Alcohólicos Anónimos. + Tenga en cuenta que que la Hoja de seguridad no se usa debido a la Hoja de descubrimiento.

Casos difíciles "No puedo soportar averiguar la verdad. Me mataría". "Creo que la vida no es digna de vivirse." "Quiero comprobar la creencia de que soy tu paciente favorito. ¿Lo soy?" "Probé el descubrimiento y me encontré con que mi pareja tiene un asunto con mi mejor amigo/a". "Conozco la verdad de mi situación. No necesito probar el descubrimiento". "No puedo pensar en ninguna creencia para comprobar". "Mi creencia es 'no puedo renunciar a las drogas'."

Cita literaria

"La vida no es nunca lo que uno sueña. Es rara vez lo que uno desea, pero, para el espíritu vivaz y la mente ambiciosa, el futuro siempre implicará la búsqueda de tesoros escondidos y la posibilidad de grandes aventuras". Ellen Glasgow (novelista estadounidense del siglo XX)

—

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 303

HOJA SUELTA 1

Descubrimiento

El descubrimiento versus Quedarse atascado El descubrimiento es una de las herramientas más poderosas en la recuperación. "Descubrimiento" significa encontrar... aprender de la experiencia... adaptación... curiosidad... franqueza... avance... crecimiento. El descubrimiento es lo que, por naturaleza, hacen los niños: tratan de investigar, enterarse y divertirse probando cosas nuevas. Otros descubridores son los investigadores, artistas, científicos, detectives... ¡y esperamos que tú también! Quedarse atascado es lo contrario al descubrimiento.

"Quedarse atascado" significa asumir... evitar... pensar con rigidez... ocultar... vivir en el pasado... cerrarse al mundo. Una de las dificultades del TEPT y del abuso de sustancias es quedarse atascado. Por ejemplo, si tú has tenido el TEPT durante años y no has mejorado, quizá sientas que no vale la pena intentarlo. O, si has estado tomando heroína para sentirte relajado, puede que no busques otras formas de relajación. UNA HISTORIA Situación: Amy le ha estado mintiendo a su terapeuta, el Dr. Burke, sobre la cantidad de cocaína que usa, porque siente vergüenza. Cree que dejará de trabajar con ella si se entera. Compara dos finales diferentes de la historia:

Amy prueba el descubrimiento. Le dice al Dr. Burke la verdad porque piensa: "será mejor descubrir que seguir viviendo con esta vergüenza". El Dr. Burke le pide que se haga pruebas semanales de orina, porque el tratamiento no puede surtir efecto si Amy oculta su uso de sustancias. A Amy le molesta esto, pero también ve que el Dr. Burke está tratando de ayudarle y de seguir trabajando con ella. Amy se queda atascada. Sigue ocultando la verdad al Dr. Burke. Finalmente, se siente tan mal que deja de cooperar con el tratamiento por completo porque no puede soportar lo que se aborrece a sí misma. Cada vez toma más cocaína. LOS PROCESOS DE DESCUBRIMIENTO 1. Observa tu creencia. Por ejemplo: "Creo que si le digo a mi amigo/a que estoy furioso con él/ella, me dejará". "Creo que llamar a un teléfono de emergencia me hará sentirme más deprimido". "Creo que nunca conseguiré un trabajo". "Creo que los Alcohólicos Anónimos será aburrido". 2. Busca una imagen (opcional). Si quieres, piensa en una imagen que te ayude a descubrir:

Un investigador... embarcándose en una búsqueda Un detective... tratando de averiguar Un niño...interesado y curioso Un artista... jugando con posibilidades Un científico... en busca de la verdad O escribe tu propia imagen aquí: 3. Procura descubrir. Crea un plan para compobar realmente si tu creencia es cierta. En la Hoja

suelta 2 se listan algunas formas.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la peina de derechos de autor). 304

HOJA SUELTA 2

Descubrimiento

Cómo averiguar si tu creencia es cierta... * Pregunta a la gente*

"Preguntar a la gente" significa que compruebas tu creencia escuchando lo que otros piensan de ella. A cuantas más personas preguntes, mejor, para que puedas comprobar cuánto apoyo tiene tu creencia. Ejemplo: Sara creía: "Si me permito llorar, no me detendré nunca". Decidió preguntar a otro paciente (que estaba más adelantado en su recuperación) y a su terapeuta, y leer un libro sobre el TEPT. Resultado: Las tres fuentes expresaron la idea de que, aunque es muy común sentirse de esa manera, no es verdad: todo el mundo deja de llorar alguna vez. * Pruébalo y observa*

"Pruébalo y observa" significa "trata de conseguirlo": prueba a hacer algo y observa qué ocurre. Tú también puedes tomártelo como un experimento porque, los científicos, diseñas una prueba y luego observas qué sucede. Ejemplo: Daniel estaba viviendo con un compañero de cuarto que cultivaba marihuana en la casa. Pensó: "mi compañero de cuarto no estará dispuesto a dejarlo". Decidió emplear el "Pruébalo y observa" pidiéndoselo al compañero de cuarto directamente. Éste rehusó. Daniel decidió que no era saludable seguir viviendo con alguien tan insolidario con su recuperación, así es que decidió mudarse. * Predecir *

"Predecir" significa comparar lo que piensas tú con lo que realmente ocurre. Ejemplo: Julieta pensó: "Aunque me esfuerce al máximo, nunca aprenderé a usar mi computadora". Se sintió estúpida. Para descubrir la verdad, decidió tomar una clase de computadora en el centro local de enseñanza para adultos. Con instrucción y práctica, pudo aprender los fundamentos, y esto hizo que quisiera seguir aprendiendo. * Actúa como si*

"Actúa como si" significa pensar de un modo más positivo, para ver qué se siente. Es especialmente útil en situaciones en las que realmente no puedes averiguar la verdad. Eemplo: Ricardo iba conduciendo por la carretera y un coche se le cruzó. ¡Dijo: "¡Qué imbécil! ¡Qué bruta es la gente!". Se puso furioso. Decidió intentar actuar como si hubiese pensado: "Ese hombre lleva a su esposa embarazada al hospital porque va tener a un bebé: ¡no es extraño que vaya con prisa!" Se sintió mejor y disminuyó la velocidad al pensar así. Como no podía averiguar la verdad de la situación —por qué se le había cruzado el coche— le daba lo mismo creer en la explicación más cortés que le provocaba menos furia. Al final de las hoja suelta, puedes leer sobre un paciente real que probó esta estrategia durante un fin de semana "comportándome como si estuviera satisfecho de mí mismo". ¿Qué tal te sientes al probar el descubrimiento? Puedes sentirte bien, o puedes sentirte

atemorizado, temerario o torpe. No te preocupes si no te sientes bien de inmediato; lo que importa es que lo pruebes. Con el tiempo te irás sintiendo bien. Recuerda la seguridad. Como siempre, asegúrate que lo que vas a hacer es seguro. Por ejemplo, no pruebes el descubrimiento con alguien que físicamente te pudiera hacer daño, como una pareja agresiva. Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 305

HOJA SUELTA 2

Descubrimiento

AFRONTAR LAS MALAS NOTICIAS Si pruebas el descubrimiento y las cosas van bien, naturalmente te sentirás mucho mejor. Pero algunas veces tu proceso de descubrimiento te proporcionará retroalimentación negativa. Puede llegar a sentirte como si tu peor pesadilla se hubiese hecho realidad. Por ejemplo: ab- Puedes encontrarte con que, por mucho que lo intentes, no puedes conseguir un empleo. ¿a- Puedes hacerte una prueba de SIDA y averiguar que eres seropositivo. hs - Puede ocurrirte que si le dices la verdad a un amigo, te rechace. Algunas personas responden a los comentarios negativos dañándose a sí mismas, perdiendo la esperanza en la vida, enfureciéndose con todo el mundo o procurando evitar obtener información retroactiva otra vez. He aquí algunas sugerencias para afrontar los comentarios negativos de una forma más saludable: 1. Concédete crédito a ti mismo por haber tenido el valor de probar el descubrimiento. Pase

lo que pase, fuiste valiente, abierto, y seguiste el camino correcto sólo por intentarlo. 2. Imagínate: "¿Qué es lo peor que puede ocurrir?" Por ejemplo, puedes perder a un amigo pero puedes ganar autorrespeto. Puedes tener el SIDA, pero puedes obtener cuidado médico para i mpedir que se desarrolle. 3. Nunca te desquites a costa de ti mismo mediante la autodestrucción, como ahogar tus

penas usando usando sustancias, provocarte autolesiones o aborrecerte a ti mismo. 4. Recuerda que los comentarios negativos son simplemente información, nada más. Si la puedes analizar, puedes aprender mucho, aunque sea doloroso. La verdad más dolorosa es mejor, a largo plazo, que la mentira más positiva. (¡Y si no te lo crees, prueba a usar el descubrimiento para averiguarlo!)

306

Descubrimiento

HOJA SUELTA 3

La Hoja de descubrimiento Fecha:

Nombre:

(1) Tu creencia

(2) Descubrimiento ¿Cómo puedes averiguar si tu creencia es cierta? Algunas formas de averiguarlo: * Preguntar a otros * Probarlo y observar * Predecir * Actuar como si (3) Resultados ¿Qué averiguaste en tu proceso de descubrimiento? •

(4) ¿Qué ocurre luego? ¿Adonde quieres llegar a partir de ahora?

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 307

Descubrimiento

Ideas para un compromiso ¡Comprométete con una acción que haga progresar tu vida! Puede ser cualquier cosa que te parezca de ayuda, o puedes probar una de las ideas expuestas a continuación. Mantener tu compromiso es una forma de respetar, honrar, y cuidar de ti mismo. Opción 1: Usa la Hoja de descubrimiento (Hoja suelta 3) para ayudarte en tu proceso de descubrimiento. EJEMPLO DE HOJA DE DESCUBRIMIENTO paguen

(1) Tu creencia

Nunca encontraré un trabajo en el que más que el salario base.

(2) Descubrimiento

Voy a solicitar cinco trabajos (todos con salarios por encima del salario mínimo) en las siguientes 2 semanas y veré qué ocurre.

¿Cómo puedes averiguar si tu creencia es cierta? Algunas formas de averiguarlo: * Preguntar a otros * Probarlo y observar * Predecir *.Actuar como si

(3) Resultados ¿Oué averiguaste en tu p proceso de d descu b rimiento ?

(4) ¿Qué ocurre luego? ¿Adone d quieres llegara a partir de ahora?

en oferta. Pregunté ninguna conseguí No algunas por qué, y dijeron que no sé manejar las computadoras. Aunque estoy desilusionado, por lo menos ya sé lo que tengo que hacer. En "nunca encontraré un lugar de creer que empleo", ahora creo que "puedo conseguir un trabajo si me preparo mejor".

o de computadoras tomar clases Necesito solicitar otros trabajos que se ajusten mejor a mis capacidades actuales.

Extraido de En busca ele la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 308

Descubrimiento

le

- Opción 2: Intenta actuar, durante veinticuatro horas, "como si te gustaras a ti mismo". Luego, escribe el resultado. A continuación hay un ejemplo de una persona que lo intentó. EJEMPLO DEL DESCUBRIMIENTO DE UNA PERSONA QUE "HIZO COMO SI" Una persona decidió poner a prueba el método de descubrimiento "Haz como si" actuando como "si se gustara a sí mismo" durante un día. Éstos fueron los resultados. "El viernes, me estuve repitiendo que tenía que gustarme a mí misma. Es un sentimiento extraño pero apareció una sonrisa en mi cara. No actúo de forma tan autodestructiva cuando trato de gustarme a mí misma. Caminé. Fui a ver la obra de teatro del College Club, y luego salí. No me entraron ganas de beber. "El sábado me desperté de buen humor. Fui a una reunión de Alcohólicos Anónimos. La primera en mucho tiempo. Tuve que seguir pensando en que me gusto a mí misma; es dificil porque estoy acostumbrada a pensar negativamente. Paseé a los perros con Cristina al salir del grupo y disfruté del día. Incluso hablé con algunas personas en Alcohólicos Anónimos. "La noche del sábado no estoy segura de lo que sucedió. Estaba sola, me aislaba, y me olvidé de gustarme a mí misma. Tengo realmente que pensar en ello para acordarme de gustarme a mí misma. Pero me sentí muy deprimida, solitaria y, por comodidad, recurrí a mis viejos amigos, el alcohol y la comida. Quizá 'el método viejo' con las `viejas escapadas' es más fácil porque es lo que conozco. Me da miedo afrontar el mundo real, con la gente, en Alcohólicos Anónimos, etc. Nunca me he sentido más sola que en la noche del sábado. Sentí que nunca me amaría nadie, que nunca tendré una relación positiva con nadie, ni tendré amigos. Lo único que sentí fue dolor. "La mañana del domingo recordé que se suponía que tenía que gustarme a mí misma. Fue un sentimiento del tipo "Sí, claro". Pero lo intenté. El día fue regular. Por primera vez en mucho tiempo recé el domingo por la mañana. Sé que suena mal, como lo que se oye siempre en Alcohólicos Anónimos, pero lo hice. Pedí no beber, mejorarme y ayuda para olvidarme de los miedos que me atenazan en la vida, sentirme mejor, conseguir ayuda, etc. Llevé a los perros . al bosque y los paseé. Por la tarde me aislé y dormí. La noche del domingo no bebí, pero me sentí triste. Obviamente, me olvidaba de gustarme a mí misma. "El lunes me desperté más determinada que nunca a conseguir la ayuda que necesito y a no abandonar, a tratarme como si me gustase a mí misma: como lo haría con otra persona. Ése pensamiento me ayudó. Puse más cuidado en mi apariencia, y le insistí más a mi terapeuta en conseguir más ayuda. Mejor conseguir ayuda antes de que se desencadene una crisis. Tomé medidas para cuidarme y cubrir algunas de mis necesidades. Después de la terapia di algunos pasos para tratar de obtener más ayuda. También hablé abiertamente con mis padres sobre la necesidad de más ayuda y de no estar, en cambio, tan preocupada de ser agradable con ellos, con los demás, etc. Me sentí bien dando esos pasos, pero un poco asustada. "Lo que aprendí de esta tarea es que, tratando de gustarme a mí misma, actúo de una forma más positiva. Es dificil hacerlo todo el tiempo y siento como si la tierra temblara. Sin embargo, quiero seguir sintiendo y pensando de esa manera porque si sigo esforzándome en ello me cuidaré mejor y atenderé mejor a mis necesidades, creando, es de esperar, un mundo más positivo para mí misma, en el que afronte los altibajos de la vida de un modo honesto, franco. Quiero gustarme a mí misma para que las relaciones que entable sean positivas, no relaciones destructivas que sólo vienen a alimentar mis viejas escapadas pasadas. Espero que, con la práctica, gustarme a mí misma me resulte más cómodo que la pasada rutina de no "gustarme".

309

INTERPERSONAL

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte ibe

RESUMEN El tema de hoy ayuda a los pacientes a provocar la ayuda de personas importantes en su vida, proporciona una carta para entregársela a esas personas, y les ofrece la opción de invitar a familiares o amigos a la sesión.

ORIENTACIÓN "Cuando me enfado, mi pareja me dice, 'No seas tan sensible; ¡deja de vivir en el pasado!"' " Mi tutor de Alcohólicos Anónimos me dijo que no debería tomar medicamentos • psiquiátricos para mi TEPT, que son tan malos como las drogas, como la heroína o la cocaína".

"Mi primo no deja de ofrecerme marihuana". "Mi consejero me dijo que tengo que beber para entrar en un detox, porque sólo uso PCP y no me dejarán entrar por eso".

"Mi mayor provocación es mi familia". "Mi médico me dijo que él no cree en el trauma".

Los pacientes están rodeados de personas que pueden influir en su recuperación, para bien o para mal. Esas personas pueden ser familiares, amigos, terapeutas y miembros de grupos de autoayuda. De hecho, todas las citas anteriores son de pacientes reales.

310

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

311

El tema de hoy alienta a los pacientes a observar lo solidarias o destructivas que son las personas que rodean sus vidas. Se les guía para que eduquen a los demás a ser más útiles durante la vulnerable etapa inicial de la recuperación. Se proporciona una carta que los pacientes pueden repartir con este propósito. También se invita a los pacientes a traer a personas seguras y significativas a una sesión para discutir cómo ofrecer mejor apoyo. Esto no es terapia familiar, sino simplemente una sesión educativa diseñada para aumentar la persistencia de los pacientes en las tareas de recuperación. Se recomiendan encarecidamente estas sesiones para el tratamiento de abuso de sustancias. Para el tratamiento en grupo, todos los pacientes pueden traer invitados a la misma sesión. Probablemente será más parecido a la experiencia de una clase, en la que el terapeuta resume la información y guía el debate.

Asuntos relacionados con la contratransferencia La principal dificultad que los terapeutas suelen tener con este tema es que los invitados vienen a la sesión y comienzan a perder el control y a quejarse, acusar y mostrar emociones intensas. Ver en la sección "SUGERENCIAS: Las sesiones con invitados" formas de minimizar esto. Un segundo asunto es escuchar declaraciones ofensivas sobre lo destructivas que algunas personas son con los pacientes. Puede que haya una tendencia a creer que el paciente exagera debido a lo horribles que son algunas de las historias. Se recomienda creer en el paciente y pedir ayuda a los colegas.

Agradecimientos La idea de invitar a familiares a una sesión educativa proviene de múltiples fuentes, incluyendo el Estudio para el tratamiento participativo de la cocaína N1DA (Crits-Christoph y otros, 1997), la terapia en red, de Galanter (1993), el método de apoyo comunitario de Hunt y Azrin (1973) y la terapia conductual de Higgins y colegas (1993), entre otros.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Pregunte a los pacientes por adelantado si quieren traer a alguien a la sesión, aclarando el entorno de trabajo: (1) sólo para una sesión; (2) es educativo y solidario para ayudar a la recuperación de los pacientes (no es terapia familiar); y (3) las personas que vengan tienen que estar limpias (sin problemas de relaciones ofensivas ni de abuso de sustancias). Entre tales personas se pueden incluir a familiares, amigos, patrocinadores o cuidadores, tantos como quiera el paciente. Si el paciente piensa traer invitados a la sesión, considere ampliarla a una hora y media para disponer de tiempo suficiente.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 299. Asocie la cita con la sesión. Por ejemplo: "Hoy

vamos a discutir cómo involucrar a personas en tu vida para apoyar tu recuperación. Como sugiere la cita, ¡Rompe el silencio y permite que la gente sepa lo que necesitas!" 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión).

312

Temas del tratamiento

a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Considere el adjudicarles varias si dispone de tiempo. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. Hoja suelta 1: Tres tipos de gente que pueden influir en tu recuperación Hoja suelta 2: Una carta para la gente que te rodea b. Ayude a los pacientes a relacionar su capacidad con los problemas reales y específicos de sus vidas. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. 4. Registro de salida (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Hoja suelta 1: Tres tipos de gente que pueden influir en tu recuperación Objetivos q Pide a los pacientes que evalúen a sus personas íntimas en tres categorías: solidaria, neutra, o destructiva (y explique qué hacer con las personas destructivas). q Ayude a los pacientes a expresar la ayuda que necesitan de otros al inicio de su recuperación.

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes Practicar en voz alta. Haga que los pacientes identifiquen situaciones actuales en las que puedan

decir a los demás lo que necesitan en esta etapa de su recuperación. Pídales que prueben a decirlo en voz alta. Dé información retroactiva según se necesite, y procese los obstáculos percibidos para hacer un seguimiento. Debate • "¿Cómo puedes educar a las personas sobre lo que necesitas para tu recuperación?" • "Si nadie en tu vida es solidario, ¿cómo puedes empezar a encontrar relaciones saludables?" • "¿Por qué es importante establecer límites con las personas destructivas?" • "¿Cómo puede ayudarte la gente? ¿Puedes pedir tú esta ayuda?"

Hoja suelta 2: Una carta para la gente que te rodea Esto puede hacerse de dos formas diferentes: (1) sólo con los pacientes (ninguno de los invitados a la sesión), o (2) con los pacientes, en presencia de sus invitados. Los dos formatos se describen más adelante.

Objetivos q Proporcione al paciente la Hoja suelta 2, Una carta para la gente que te rodea, para promover el apoyo a su recuperación. q Si los pacientes han traído invitados, proporcione información educativa y dialogue sobre cómo pueden ayudar en el proceso de recuperación.

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

313

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes: sesión con los pacientes solos. * Autoinvestigación. Pídales a los pacientes que marquen las partes de la carta que les parezcan más significativas. Indague a quién se lo querrían dar. *

Debate

• "¿Hay alguna cosa que te gustaría añadir o suprimir de la carta?" • "¿Sería útil dársela a alguien de tu intimidad? Si es así, ¿a quién?" • "¿Crees que la mayoría de la gente que te rodea quiere saber algo sobre tu recuperación?" • "¿Qué crees que sabe del TEPT la gente que te rodea? ¿Y del abuso de sustancias?"

Sugerencias: sesión con los pacientes solos -4- La carta está diseñada para que los pacientes se la den a personas importantes para ellos que quieran ayudarles en su recuperación (p. ej., amigos, familiares , patrocinadores, cuidadores, etc.). + Les corresponde a los pacientes decidir si le dan la carta a alguien, y si es así, a quién. La única excepción: Si un paciente es objeto de violencia doméstica, la carta no debería ser entregada a quien haya abusado dl paciente; es peligroso intervenir en un un caso así aun con algo tan simple como esta carta. + Anime a los pacientes a ensayar en voz alta la petición de ayuda a otros para su recuperación. Inténtelo, incluso cuando en la vida real haya razones por las que no puedan hacerlo. + Si un paciente sólo tiene relaciones con personas destructivas o está completamente aislado, concentre su atención en buscar más ayuda de cuidadores. Tratar de ayudar a un paciente a entablar nuevas relaciones con personas saludables es un objetivo importante pero, probablemente, tardará mucho en lograrlo. Mientras tanto, el paciente sólo podrá establecer relaciones seguras con el personal terapéutico, lo cual está bien, por el momento. Use la hoja suelta para discutir lo que el paciente quiere comunicar a los cuidadores. + Para ayudar al paciente a alejarse de las relaciones destructivas y/o abusivas, vea el tema Establecer límites en las relaciones. Tenga en cuenta, además, que si un paciente está en una situación de violencia doméstica, requiere atención inmediata y seria. + Algunos pacientes prefieren escribir su propia carta. Esto puede ser muy beneficioso. Sin embargo, puede querer revisarla antes de que el paciente la entregue.

Formas de relacionar el material con la vida de los pacientes: La sesión con invitados •

El protocolo

1. Preséntese, déles a los invitados las gracias por venir, y lea el orden del día (p. ej., "Trabajar juntos para ayudar en la recuperación de los pacientes"). Puede que desee repetir los parámetros descritos antes (p.ej., Es una sesión única, sólo para educación y ayuda). 2. Haga que tanto los pacientes como los invitados examinen las hojas sueltas, poniendo énfasis en la carta. 3. Conteste a las preguntas, proporcione información y converse sobre cómo pueden ayudar los invitados a la recuperación de los pacientes (basándose en lo que los pacientes quieren).

Temas del tratamiento

314

4. Anime a los invitados a que piensen en la posibilidad de continuar con Al-Anon, terapia individual o familiar y cualquiera de los recursos listados en la carta, si lo desean. +

Debate Para los pacientes: • "¿Cómo pueden tus invitados ayudarte de la manera más efectiva con tu recuperación?" • "¿Puedes describir cómo qué sensaciones te produce tu proceso de recuperación?" • "¿Cómo entiendes la recuperación del TEPT y del abuso de sustancias?" Para los invitados: • "¿Qué le gustaría saber sobre el TEPT y el abuso de sustancias? ¿Y sobre este tratamiento?" • "Si usted mismo necesita más ayuda, ¿son la terapia o Al-Anoposibilidades en tu caso?" • "Si le preocupa la seguridad del paciente, ¿me llamaría para hacérmelo saber?"

SUGERENCIAS: sesión con invitados + Recuerde que la sesión es sólo educativa; no es terapia familiar.Trate únicamente sobre cómo pueden ayudar los invitados a que los pacientes se recuperen. Inevitablemente, alguien traerá a colación asuntos de terapia familiar (quejas sobre los demás, sobre lo que ocurrió en la relación, etc.). Conduzca el debate de vuelta a la educación y el apoyo, o puede convertirse en una sesión dañina. Recuerde que su papel es el de defensor del paciente; no intente equilibrar las necesidades de cada persona, juzgar la validez de las quejas o evaluar la relación. + Insista sobre los beneficios de los recursos externos. Éstos incluyen terapia individual para el invitado, terapia familiar, Al-Anon y/o cualquiera de los otros recursos listados en esta hoja suelta. Describa estos recursos y proporcione referencias específicas en su comunidad si los invitados están dispuestos a ello. Puede preguntarles si ya han probado alguno de estos recursos antes. + Trate de encontrar alguna oportunidad para alabar ante los invitados los esfuerzos de recuperación de los pacientes. Por ejemplo: "Celia ha hecho un trabajo excelente colaborando con el tratamiento", o "me ha impresionado que Roger haya conseguido estar `limpio' durante 30 días seguidos". + Puede ciar a los invitados una copia de algunas hojas sueltas del tratamiento. Por ejemplo, las del tema Introducción a la gestión del tratamiento/caso pueden ser útiles para explicar el objeto del tratamiento; la Hoja suelta 1 del tema Distanciarse del dolor emocional (Estabilización) describe una cualidad con la que los invitados pueden ayudar a los pacientes cuando lo necesiten; y la Hoja suelta 2 del tema Banderas roja y verde proporciona el Plan de seguridad del paciente. + Si los pacientes hacen peticiones irrazonables (p. ej., "Me gustaría que mi pareja le mienta a mi jefe por mí"), recondúzcalos con amabilidad a temas productivos. Procure evitar negar algo a los pacientes o hacerles pasar vergüenza delante de los invitados (p. ej., "No puedes pedirme eso").

Casos difíciles "Cada vez que empiezo una relación, termina haciéndome daño". "No sé qué tipo de ayuda necesito". "No confio en los cuidadores. Nunca me han proporcionado ninguna ayuda real". "Quiero pedirle a mi hermano que me dispare, para que mi muerte no sea un suicidio". "Durante el trauma no había nadie conmigo, así que ahora no quiero ninguna ayuda".

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

* "Estoy bien como estoy". * "Quiero que mi pareja le mienta a mi jefe cuando llego tarde al trabajo". * "No puedo confiar en nadie".

315

Cita literaria

"Hacen falta dos para decir la verdad: uno que hable, otro que escuche". Henry David Thoreau (Escritor estadounidense del siglo XIX)

—

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 316

HOJA SUELTA 1

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

Tres tipos de personas que pueden influenciar tu recuperación + Las personas solidarias te ayudan a recuperarte. De verdad que les importas... Escuchan sin sentenciar... Nunca te ofrecen sustancias si les pides que no te ofrezcan... Quieren ayudarte a mejorarte... Te creen cuando les hablas del trauma. ¿Quién es solidario con tu recuperación? — Las personas neutrales ni ayudan ni perjudican tu recuperación. Pueden estar demasiado involucrados en sus propios asuntos para ser solidarios contigo... Quizá no sepan cómo ser solidarios, pero son personas buenas que no quieren lastimarte. ¿Quién es neutral en tu recuperación? X Las personas destructivas perjudican tu recuperación. Te hacen perder la confianza... Te ofrecen sustancias después de que les has dicho que no... Te maltratan emocional o físicamente... Te dicen que "a ver si te atreves"... Te culpan, te juzgan... Critican tus intentos de obtener tratamiento... Te dicen que el trauma nunca ocurrió. ¿Quién tiene una actitud destructiva hacia tu recuperación? UN OBJETIVO SENCILLO + aumenta el número de personas solidarias en tu entorno Y disminuye el número de personas destructivas en tu entorno. AYUDAR A LOS DEMÁS A OUE TE AYUDEN Quizá necesites educar a otros sobre lo que necesitas para recuperarte. la, Dales Una carta a las personas de tu entorno (Hoja suelta 2) a alguna persona de tu entorno, o escribe tu propia carta. la. Diles a las personas lo que necesitas, directa y específicamente. Algunos ejemplos: + "Por favor, nunca me ofrezcas ni drogas ni alcohol". • "Por favor, no me digas tus opiniones sobre mi recuperación". + "Por favor, no me pidas que acepte nuevas responsabilidades ahora mismo". + "Por favor, no me critiques ahora. Sólo las declaraciones solidarias me resultan útiles". • "Por favor, acepta que a veces necesito llorar y enfadarme". + "Por favor, no uses drogas o alcohol cuando estés cerca de mí". + "Necesito que respetes la situación en la que me encuentro ahora; es mi proceso de recuperación". + "Por favor, no me preguntes sobre mi trauma". + "Por favor, no insistas en que vaya a AA. Iré si quiero"; (o: "Por favor, recuérdame que vaya a AA. Me resulta útil".) + "Éste es un momento difícil: puedes ayudarme así: [completa la información: recogiendo a los niños en la escuela, viniendo conmigo a las citas, llamándome por teléfono]". Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

317

HOJA SUELTA 1

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

♦ "La mejor forma de ayudarme es que leas sobre el TEPT y el abuso de sustancias. Te daré material para leer". ♦ "Me puedes ayudar yendo a Al-Anon para que obtengas más apoyo".

318

HOJA SUELTA 2

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

Una carta a las personas de tu entorno AYUDAR A ALGUIEN A REPONERSE DEL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS * Tu apoyo genuino puede hacer que la situación cambie completamente. * El trastorno de estrés postraumático(TEPT) es una enfermedad. Es una enfermedad devastadora que ocurre cuando alguien ha pasado por un trauma. Un "trauma" es un acontecimiento terrible en la propia vida en el que se produce alguna clase de daño físico o amenaza sobre la cual la persona no tiene control (p. ej., abuso de menores, accidente, incendio, víctima de un crimen, combate, violación, huracán). Los síntomas del TEPT incluyen problemas para dormir, pesadillas, sentimientos negativos intensos, dificultad para funcionar en la vida, angustia física y otros problemas. * El abuso de sustancias es una enfermedad también. Significa que una persona no puede dejar de usar una sustancia a pesar de está claro que perjudica a esa persona (p. ej., daño físico o emocional, problemas financieros o legales, incapacidad de trabajar o de asumir las responsabilidades familiares). El abuso de sustancias no es el resultado de "la pereza", "ser malo" o "querer pasar un buen rato y nada más". * La combinación de TEPT y abuso de sustancias es muy común. Entre las mujeres que consumen sustancias en exceso, hasta un 59 % tienen TEPT; entre hombres, hasta un 38 % tienen TEPT. No se sabe aún cuáles son las causas que producen el TEPT y el abuso de sustancias. Las razones biológicas, las circunstancias de vida o alguna combinación pueden producir estos problemas. * La recuperación del TEPT y el abuso de sustancias es difícil. La recuperación es, sin duda, posible, pero no es fácil. La persona por quien te preocupas sufre una gran cantidad de dolor emocional. La persona puede tener bruscos cambios de ánimo, comportarse de una manera autodestructiva, falta de confianza en las personas y sentimientos negativos intensos. Éstos son problemas comunes después de sobrevivir al trauma. A veces se designa al TEPT y el abuso de sustancias como un "problema doble" porque es muy difícil luchar contra ambos trastornos a la vez. * El objetivo de este tratamiento es, sobre todo, la seguridad. La seguridad incluye poner fin al uso de sustancias y otras autolesiones, aprender a cuidarse mejor, a controlar los sentimientos intensos y a establecer relaciones fiables. En el tratamiento practicamos cómo hacer frente a estas situaciones para lograr seguridad. Algunos de los temas son Honestidad, Pedir ayuda, Establecer límites en las relaciones, Cuidar bien de ti mismo, Compasión, Pensar en la recuperación, Crear significado, Autocuidado y Respetar tu tiempo.

* Lo peor que puedes decir es "Deja de quejarte y sigue adelante". Si fuera así de fácil, se habría hecho hace mucho tiempo. La recuperación puede ser lenta, con muchos altibajos. La única manera de llegar es el progreso constante. Ignorar el TEPT o el abuso de sustancias, o pretender que no son problemas serios, no los hace desaparecer; los hace más destructivos a largo plazo. * Puedes ayudar a la persona por quien te preocupas de maneras concretas si la persona quiere tu ayuda. Recuerda, sin embargo, que depende enteramente de esa persona decidir si puedes ayudar y cómo. * Alienta a la persona a cumplir los compromisos entre sesiones. Los compromisos son objetivos que la persona se compromete a completar entre sesiones para recuperarse antes. Si la persona quiere, puede ser útil que los repase contigo. * Lee sobre el TEPT y el abuso de sustancias para que puedas entender estos trastornos mejor. Ve a una biblioteca, busca en Internet o llama a alguno de los recursos que hay al final de esta hoja suelta para conseguir más información. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para b fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 319

HOJA SUELTA 2

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

* Lee las hojas sueltas de este tratamiento para saber lo que está aprendiendo la persona. Si lo desea, trabájenlas juntoos. Puedes ayudar a la persona a practicar los recursos del tratamiento entre sesiones. * Anima a la persona a la que quieres a ir al tratamiento. Es normal que la persona tenga sentimientos encontrados acerca del tratamiento, pero la única forma de progresar es ir y hablar de esos sentimientos. * Reconoce los dos temas principales para las personas con TEPT y abuso de sustancias. • El secretismo es la necesidad de esconder sentimientos, recuerdos, pensamientos y comportamientos importantes. Cuanto más te ganes la confianza de la persona, mejor podrá confiártelos a ti directamente. Para ganar confianza necesitas escuchar sin juzgar, sin "solucionar" el problema y sin que te ofendas por lo que se dice. También debes respetar lo que la persona que quiere o no quiere contarte. Por ejemplo, si la persona no quiere hablar contigo acerca del uso de sustancias, tu insistencia es muy probable que sólo le haga mentir. • El control es la necesidad de sentir poder después de haber sido impotente durante mucho tiempo (tanto para el trauma como el uso de sustancias). Cuanto más permitas que la persona dirija sus asuntos de una manera saludable, mejor. Evita las luchas de poder (discusiones, coerción) ya que raramente ayudan y a menudo hacen daño. * En esta etapa del tratamiento, que se llama "recuperación temprana", no pidas detalles sobre el trauma. Es importante respetar los límites de la persona. Revelar lo que sucedió puede causar demasiado desasosiego. Y lo que sucedió es menos importante ahora mismo que aprender a hacerles frente a los problemas actuales. Respeta que la persona puede preferir contártelo cuando esté lista. * En el abuso de sustancias es mejor que: * Nunca ofrezcas sustancias de ninguna clase. * Fomentes la honradez acerca del uso de sustancias, pero reconoce que puede que no siempre sea posible. En la recuperación del abuso de sustancias es normal sentir una vergüenza intensa por ser un usuario; ocultar o mentir sobre el uso es común. * Nunca culpes, ataques o juzgues el uso de sustancias. El uso de sustancias ha sido una forma de hacerle frente al dolor grave del trauma; puede que pase una temporada hasta que aprenda otras maneras de hacerle frente. * Nunca "posibilites" el abuso de sustancias. Esto significa que nunca deberías mentir acerca del uso de sustancias de la persona para protegerla, comprarle sustancias a esa persona, pretender que el abuso de sustancias no es un problema, promover el uso de sustancias de adentro de cualquier manera o aceptar cualquier cosa que viole tus valores. * Recuerda que no puedes obligar a la persona a recuperarse. Depende de la persona encontrar la motivación para mejorar. No puedes forzar la recuperación por medio de la culpabilidad o el castigo. Debes saber que la recuperación puede ir para largo y la mayoría de la gente vuelve a "caer" (usar sustancias) a veces. Si notas cualquier comportamiento peligroso, por favor contacta al terapeuta o lleva a la persona a la sala de urgencias más próxima. El comportamiento peligroso incluye acciones suicidas (o un plan inmediato y definitivo para suicidarse), maltrato de otras personas —como niños , o un incremento extremo del uso de sustancias. * Nombre del terapeuta: * Número de teléfono de emergencia del terapeuta: * Es natural frustrarse a veces con alguien que tiene problemas tan fundamentales. Sin embargo, si puedes dirigir la atención a las necesidades de la persona, escuchar sin juzgar y

320

HOJA SUELTA 2

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

dándole tiempo y espacio a la persona para que se concentre en la recuperación, harás una contribución valiosa. * Si sientes que con frecuencia tienes sentimientos negativos intensos hacia la persona, considera la posibilidad de obtener ayuda. Más adelante encontrarás una lista de recursos para ti.

Por ejemplo, Al-Anon provee autoayuda a las familias y amigos de personas que abusan de sustancias. O puede que te interese una terapia breve para ayudarte a gestionar la tensión nerviosa de la relación. Las personas que se están recuperando de sólo un trastorno –el TEPT o el abuso de sustancias– pueden ser difíciles de tratar; las personas que se están recuperando de ambos pueden ser doblemente difíciles. * Si crees que no puedes ser de ayuda durante la recuperación, es mejor no hacer nada en vez de ser destructivo. También, respeta los comentarios que haga la persona sobre si eres

solidario o destructivo. Estos puntos de vista no son ni correctos ni incorrectos; indican cómo se siente la persona, y eso es muy real, aun si no estás de acuerdo. Si la persona te pide que te ajejes, aléjate. * Sobre todo, trata a la persona por quien te preocupas con gran bondad y respeto. "El amor de corazón es la sabiduría más auténtica". ORGANIZACIONES QUE PUEDEN SER DE AYUDA Todos los recursos siguientes son gratuitos, nacionales, sin ánimo de lucro, dedicados a ayudar a la gente. Se incluyen organizaciones de abogacía, grupos de autoayuda y boletines.

ABUSO DE SUSTANCIAS/ADICCIONES Al-Anon (para parientes y amigos de alcohólicos)

800-344-2666

Al-Anon Family Group Headquarters

800-356-9996

Alateen (para parientes y amigos de adolescentes alcohólicos)

800-344-2666

Alcohol and Drug Healthline

800-821-4357

AA Alcoholics Anonymous (servicio mundial)

212-870-3400

American Council for Drug Education

800-488-DRUG

American Council on Alcoholism

800-527-5344

Center for Substance Abuse Treatment: Information, Treatment and Referral Hotline

Nati onal

Drug

800-662-HELP

Cocaine Anonymous (servicio mundial)

310-559-5833

Co-Dependents Anonymous (relaciones adictivas)

602-277-7991

Division on Addiction-Harvard Medical School

617-432-0058

Families Anonymous (para familias con abuso de sustancias)

800-736-9805

Gamblers Anonymous (GA)

213-386-8789

Ilarm Reduction Coalition

212-213-6376

Join Together (para comunidades que tratan de reducir el abuso de sustancias)

617-437-1500

Narcotics Anonymous (servicio mundial)

818-773-9999

321

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

HOJA SUELTA 2

National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information

800-729-6686

National Council on Alcoholism (línea de información)

800-NCA-CALL

National Institute on Drug Abuse (NIDA) servicio Info-Fax

888-NIH-NIDA

Rational Recovery (oficina principal)

530-621-4374

Secular Organization for Sobriety/Save Our Selves (SOS)

310-821-8430

SMART Recovery (oficina nacional)

440-951-5357

Sexaholics Anonymous (oficina nacional)

615-331-6230

TRAUMA/TEPT/ TRASTORNOS DE ANSIEDAD Anxiety Disorders Association of America

301-231-8368

Cavalcade Videos (sobre el trauma, para pacientes y terapeutas)

800-345-5530

The Healing Woman (boletín para sobrevivientes de trauma)

P. O. Box 28040 San Jose, CA 95159 www.healingwoman.org

International Society for Traumatic Stress Studies

847-480-9028

Many Voices (boletín para sobrevivientes de trauma)

513-751-8020

National Center for PTSD and PILOTS Database (recursos literarios sobre el TEPT)

802-296-5132; www.ncptsd.org

National Institute of Mental Health Information Line

800-647-2642

National Victim Center Infolink

800-FYI-CALL

PTSD Research Quarterly (resumen de investigaciones recientes)

202-512-1800

Sidran Traumatic Stress Foundation (información sobre el trauma, apoyo)

888-825-8249

VIOLENCIA DOMÉSTICA National Domestic Violence Hotline

800-799-7233

National Resource Center on Domestic Violence

800-537-2238

SALUD MENTAL Depression Awareness, Recognition and Treatment

800-421-4211

Grief Recovery Helpline

800-445-4808

National Alliance for the Mentally 111

800-950-6264

National Foundation for Depressive Illness

800-248-4344

National Mental Health Association

800-969-6642 322

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

HOJA SUELTA 2

VIH/SIDA/ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (STDS. POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) AIDS Hotline

800-235-2331

American Social Health Association (enfermedades de transmisión sexual)

919-361-8422

Centers for Disease Control National AIDS Clearinghouse

800-458-5231

Centers for Disease Control National AIDS Hotline

800-342-2437

Gay Men's Health Crisis Hotline

212-807-6655

Planned Parenthood

800-230-7526

CRIANZA DE LOS HIJOS/RELACIONES American Academy of Husband-Coached Childbirth

800-4A-BIRTH

Child Abuse Prevention Center

888-273-0071

International Childbirth Association

800-624-4934

National Adoption Center

800-TO-ADOPT

National Resource Center

800-367-6724

Parents Helping Parents (free self-help support groups)

800-882-1250

323

Conseguir que otros te ayuden a recuperarte

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción 1: Distribuya la Hoja suelta 2, Una carta para las personas de tu entorno, a alguna persona de tu entorno. O escribe tu propia carta, titulada "Cómo puedes ayudarme a recuperarme". ks - Opción 2: Identifica a alguien que tenga una actitud destructiva hacia tu recuperación y haz un plan para protegerte de esa persona. la, Opción 3: Redacta lo que necesitas decirle a alguien de tu entorno para obtener más apoyo en la recuperación. Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Ver a continuación un ejemplo aplicado a este tema). EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método antiguo

Método nuevo

Situación

Mi pareja no dejará de fastidiarme con la bebida. Cada vez que tomo un trago, hay una discusión.

Mi pareja no dejará de fastidiarme con la bebida. Cada vez que tomo un trago, hay una discusión.

Cómo le haces frente

Le digo: -iCállate! Es mi vida. Trato de beber cuando mi pareja no lo verá, porque no puedo tomar esta presión.

Hay algunas cosas que podría hacer para resolver esto mejor: 1. Darle a mi pareja el número de Al-Anon para que obtenga ayuda. 2. Di claramente lo que quieres (sin ser grosero): "Estoy en tratamiento por abuso de sustancias. Necesito que dejes de hacer comentarios sobre la bebida. Necesito dedicarme a mi recuperación".

Consecuencia

Me siento solo. Siento como si hubiera alienado a todas las personas de mi entorno.

Un poco mejor. Por lo menos estoy tratando de hacer algo constructivo.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a ios compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 324

CONDUCTUAL

Hacer frente a factores provocadores Eb•

RESUMEN Se anima a los pacientes a oponerse de una manera activa a los factores provocadores relacionados con el TEPT y el abuso de sustancias. Se ofrece un modelo conductual de tres pasos simple ("quién, qué y dónde"): cambia con quién estás, qué haces y dónde estás.

ORIENTACIÓN "Las pequeñas cosas me provocan por completo, y antes de que me dé cuenta, estoy pensando en el suicidio". "Cuando veo que alguien se encienciende uno, el mundo se estrecha y todo lo que puedo sentir es la necesidad de drogarme".

Tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, los acontecimientos externos, conocidos como "factores provocadores", pueden provocar reacciones extremas. Un paciente oye el grito de un niño y se ve abrumado por una ola de tristeza porque le recuerda su infancia. Otro paciente ve una pipa de crac y siente deseos intensos. Así, mientras que ambos trastornos pueden ser crónicos (con síntomas presentes durante todo el día), también son susceptibles de que se produzcan altibajos de reactividad, muy similar a una una pantalla de radar en la cual aparecen por todas partes puntos de luz. Ayudar a los pacientes a superar estos momentos conflictivos y manetenerlos seguros para evitar comportamientos dañinos subsiguientes es necesario para la recuperación. Con el paso del tiempo, los pacientes pueden aprender a darse cuenta antes de cuándo están entrando en el área de peligro de una provocación, y pueden aprender a pasar con más rapidez y eficacia a un lugar seguro. Se provee un modelo conductual simple para ayudar a los pacientes a ser más conscientes de los factores provocadores y para oponerse a ellos con más efectividad. El modelo es "quién, qué y dónde": Cambia con quién estás, qué haces y dónde estás. Este modelo es similar a la locución de AA "Cambia las personas, los lugares y las cosas". El "quién" implica pedir ayuda a personas seguras (p. ej., patrocinadores, amigos que no usan y no beben, terapeutas); "qué" implica participar en actividades que evitan el comportamiento destructivo (p. ej., ejercicio físico, ver una comedia, comenzar un pasatiempo); "dónde" implica frecuentar ambientes saludables (p. ej., ir a una reunión de AA en vez de a un bar con amigos). 325

326

Temas del tratamiento

Obsérvese que los tres métodos —quién, qué y dónde— son formas de establecer una distancia emocional segura con la provocación. Distanciarse de situaciones peligrosas es en particular importante para pacientes con TEPT, quienes típicamente vacilan entre muy poca distancia (p. ej., afectos abrumadores, recuerdos desbordantes, relaciones enrevesadas) y demasiada distancia (entumecimiento, disociación, aislamiento). De modo semejante, los pacientes con abuso de sustancias se encuentran en situaciones extremas de muy poca distancia (p. ej., deseos intensos de drogarse) y demasiada distancia (p. ej., la "nube rosada" en la cual sienten que nunca sufrirán la tentación de usar otra vez). El concepto de distancia óptima es el deseable equilibrio entre los dos —consciente, despierto y en contacto con la realidad— pero capaz también de manejarlo y tolerarlo. Los métodos de quién, qué y dónde se consideran, por lo general, conductuales, ya que cada uno implica emprender una acción de algún tipo. Sin embargo, tocan por igual el campo cognitivo como el interpersonal. Al igual que los factores provocadores pueden ser conductuales (p. ej., ver al vendedor de drogas), cognitivos (p. ej., la idea "necesito usar") o interpersonales (p. ej., una pelea con un amigo), también pueden usar estos tres campos los métodos de lucha contra estos factores provocadores. Obsérvese que los métodos quién, qué y dónde también pueden resumirse de varias formas más: "ACE" (actividades, conexión, entorno), o "Cambiar las personas, los lugares y las cosas" (la locución de AA citada anteriormente). El terapeuta tiene libertad para substituir como prefiera uno de estos dispositivos de memoria. Quién, qué y dónde se ha seleccionado para el tema de hoy porque es simple de recordar y provee un lenguaje diferente del de AA para los pacientes que así lo prefieran. En el tema de hoy se replantea también una opción a una "intervención de exposición" para terapeutas que estén administrando una terapia individual a un paciente que ya usa bien los recursos para hacer frente. Tal trabajo de exposición puede ser muy potente porque permite al paciente la experimentación, durante la sesión, tanto de sentimientos provocados intensos como del éxito al superar esos sentimientos. Obsérvese, sin embargo, que aquí nos concentramos sólo en los factores provocadores actuales sin ningún comentario sobre el pasado, y que enfatiza la práctica de estrategias activas para hacer frente y disminuir la ansiedad. Se aconseja encarecidamente la adquisición de capacitación, supervisión y planificación cuidadosa antes de usar esta opción. Se proveen también más recursos de lectura para dichas intervenciones de exposición.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Los factores provocadores están entre las experiencias cotidianas más comunes tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias, pero pueden ser desconocidos para los terapeutas que nunca han tratado ninguno de estos trastornos (a diferencia de muchos de los temas que se tratan en este tratamiento, que pueden tener un carácter más universal p. ej., compasión, honradez, el cuidado propio, volver a pensárselo). Tratar de entender lo increíblemente intensos y perturbadores que pueden ser es importante. Conforme escuche a los pacientes describir sus experiencias con factores provocadores, puede ser útil tratar de relacionar estos de la mejor manera posible con alguna experiencia dificil en su vida, quizá con algún periodo de dolor emocional intenso que le haya resultado difícil superar.

Reconocimientos En este tema se usa proofusamente el trabajo de Marlatt y Gordon (1985). Como se cita, la locución "Cambiar las personas, los lugares y las cosas" es de la literatura de AA.

Hacer frente a factores provocadores

327

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 313. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy hablaremos de cómo hacerle frente a los factores provocadores. Como dice la cita, es muy importante que pongas todo tu esfuerzo en ello". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que repasen la hoja suelta, Hacer frente a factores provocadores. b. Ayude a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y específicos. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. 4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Investigar la importancia de los factores provocadores en el TEPT y el abuso de sustancias, y la necesidad de oponerse activamente a ellos. q Comentar y practicar un modelo simple para hacerle frente a los factores provocadores: quién, qué y dónde.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Ensayar. Pídales a los pacientes que describan cómo aplicarían el modelo quién, qué y dónde para hacer frente a factores provocadores actuales. Por ejemplo, si un paciente uós sustancias durante la semana pasada, podría pedirle al paciente "que vuelva a representar la escena", identificando la provocación que causó el uso de sustancias (u otro comportamiento arriesgado) y la descripción de cómo podría haberle hecho frente. *

Debate

• "¿Podrías eliminar de tu vida algún factor provocador?" • "¿Cuál es uno de los factores provocadores más difíciles y cómo podrías aplicar el quién, qué y dónde para hacerles frente?" • "¿Qué harías si vieras un anuncio de vodka? ¿Cómo puedes oponerte a esa provocación?" (O selecciona otro ejemplo que esté relacionado con lo que usted sabe del paciente.) • "¿Dudas que los factores provocadores puedan ser eliminados de tu vida por completo?" • "¿Qué quiere decir "luchar por una buena causa"?

Sugerencias I- Preste atención a si el debate provoca a los pacientes. Haga el registro y pregúnteles si se sienten provocados, y si es así, pase a la siguiente sección con más rapidez de lo normal. En particular, si el tratamiento se lleva a cabo en grupo, se sugiere que sólo repase uno o dos ejemplos hasta que los pacientes entiendan la idea de qué es una provocación, y que no permita que los pacientes cuenten las "historias de guerra" sobre el TEPT o el abuso de sustancias que podrían provocar otros. Sin embargo, es también importante que los pacientes no tengan miedo o piensen que algo ha salido mal si se sienten provocados en una sesión. De hecho, éste puede ser

Temas del tratamiento

328

un lugar ideal para que ellos traten de hacerles frente: con ayuda del terapeuta (ver la última sugerencia, más adelante). + Ayude a los pacientes a entender que es muy posible que se sientan mal cuando hagan frente a un factor provocador. Pueden sentir mucha ansiedad, ira, enfado o deprivación (p. ej.,

Por no usar una sustancia). Sin embargo, aunque puede que no se sientan bien al hacerle frente a un factor provocador, horas después se sentirán bien por haberlo conseguido. + Esté preparado para cuando algunos pacientes no sepan qué los provocó. De repente se encuentran disociándose o usando una sustancia. Si esto ocurre, pídale al paciente que pruebe a volver a representarlo como si fuera una película de cámara lenta, para entender mejor en qué consistió la provocación (p. ej., "¿Con quién estabas?"; "¿Qué hacías?", etc.). + Una analogía puede ser útil para describir factores provocadores (Marlatt y Gordon, 1985, pp. 53-54): Imagínate que estás manejando en la carretera. Hay tramos difíciles y fáciles: lugares en los que es necesario frenar (debido al hielo o las curvas del camino), y lugares donde se puede acelerar. El buen conductor vigila los signos de peligro de las áreas difíciles. + Tenga en cuenta que los pacientes no pueden arreglar sus asuntos de tal manera que nunca más tengan que enfrentarse a factores provocadores. El objetivo es aprender a tener

confianza en para enfrentarse a ellos cuando se presentan. Por ejemplo, si un paciente teme entrar en un elevador porque fue asaltada en uno, la tarea es aprender a entrar de nuevo en los elevadores, para no evitarlos. Sin embargo, en el abuso de sustancias, esto no es fácil. Los pacientes a veces se enfrentarán a provocaciones peligrosas sin ninguna necesidad como, por ejemplo: "fui a un bar anoche porque quería ver si podía ser más fuerte que mis deseos". Por lo tanto, una buena medida es evitar los factores provocadores siempre que sea posible pero, cuando no sea posible, aprender a gestionarlos. + Use el lenguaje que prefiera' paciente. Si el paciente prefiere usar el lenguaje de AA, usted puede referirse a "Cambiar a las personas, los lugares y las cosas". A los pacientes que no les gustan los AA, quién, qué y puede ser más apropiado. (Se reenmarca en el tema de hoy como quién, qué y dónde precisamente por esta razón). 4

La exposición a factores provocadores actuales puede combinarse con el tema de hoy, bajo ciertas condiciones que deben supervisarse con mucho cuidado. La exposición, en relación

a factores provocadores actuales, significa que usted promueve que el paciente se vea expuesto a factores provocadores al principio de la sesión y ayuda al paciente activamente a practicar estrategias para hacer frente en ese momento y lugar, para poder controlar los sentimientos que se han provocado (p. ej., usando estabilización, volver a pensarlo o cualquiera de las otras estrategias seguras para hacer frente). Sin embargo, el uso de tales estrategias se recomienda sólo (1) con una terapeuta que haya recibido supervisión y capacitación formal para la administración de intervenciones de exposición; (2) al administrar terapia individual; (3) con un paciente que ya domina con seguridad algunos recursos para hacerles frente, y que entiende y accede a la exposición; (4) en un tratamiento que sea lo suficientemente largo para ayudar al paciente completamente a controlar los factores provocadores., (i.e.: no es probable que una sesión sea suficiente); y (5) en relación sólo con los factores provocadores del TEPT o del abuso de sustancias (no para hablar sobre el trauma pasado, lo cual requiere una intervención mucho más intensiva, según los parámetros de seguridad descritos en el Capítulo 2, bajo "Pautas del tratamiento"). Tenga en cuenta que la exposición puede que no sea segura en la terapia en grupo porque podría provocar a otros pacientes que no están preparados para hacerle frente; y como terapeuta puede que no tenga tiempo de dedicarle a cada paciente la atención suficiente en la sesión como para disminuir la ansiedad producida por la evocación. En la lista de Referencia al final de este libro encontrará más información sobre los modelos de exposición en los trabajos de de Foa y Rothbaum (1998) sobre la exposición al TEPT, Back y otros (2001) sobre la exposición al TEPT y al abuso de sustancias, y Childress y otros (1988) sobre la exposición al abuso de sustancias.

Hacer frente a factores provocadores

329

+ Considere la posibilidad de presentar ejemplos de factores provocadores. La lista a continuación se incluía en la hoja suelta para este tema, pero al probar el tratamiento, algunos pacientes se sintieron provocados por ella. La incluimos aquí para que la conozca. Si decide llevar a cabo el trabajo de exposición descrito con anterioridad, quizá quiera enseñársela a los pacientes.

Factores provocadores típicos En el Abuso de sustancias

En el TEPT

Ver a un vendedor de drogas

Oír llorar a un niño

Anuncios de bebidas alcohólicas

Aniversario del trauma

Instrumentos para usar narcóticos

Un sonido repentino

Fiestas y reuniones sociales

Dolor en el cuerpo

Dinero

Música triste

Un bíper

Alguien que se parece a la persona que te maltrató

Celebraciones

Que te critiquen o te griten

Pensamientos como "No pasa nada por un solo trago"

Pensamientos como "Soy malo"

Un sentimiento, como excitación o ira

Un sentimiento, como cercanía o tristeza

Síntomas de TEPT

Síntomas de abuso de sustancias

Un momento del día o una estación (como la noche)

Un momento del día o una estación (como el verano)

Casos difíciles "No tengo fuerza de voluntad". "Todo es una provocación". "No sé lo que me provoca. Antes de que me dé cuenta, ya estoy usando". "Pienso que es importante dejarme sentir cualquier sentimiento que surja". "Acabo de pedir un puesto de trabajo como cantinero". "Durante años, he estado intentando hacerle frente a los factores provocadores, y nada surte efecto". "Mi familia me provoca, pero no los puedo dejar".

Cita literaria

"Cuando hagas una cosa, hazla con toda tu fuerza. Pon toda el alma en ello. Estámpale tu personalidad. Sé activo, energético, entusiasta y fiel, y cumplirás tu propósito". — Ralph Waldo Emerson (Escritor estadounidense del siglo XIX)

HOJA SUELTA

Hacer frente a factores provocadores

Hacer frente a factores provocadores LUCHA POR UNA BUENA CAUSA—HACER FRENTE A FACTORES PROVOCADORES + Un factor provocador es cualquier cosa que provoca síntomas de TEPT o uso de sustancias: Ver una ampolla de crac, oír música triste, tener dinero, oír un ruido repentino. Cualquier cosa puede ser una provocación. Cuanto más aprendas sobre cómo evitarlos y oponerte a ellos, más fuerte serás. + ¿Cuáles son los factores provocadores más comunes? Un estudio importante sobre el abuso de sustancias averiguó que los factores provocadores más comunes eran las emociones negativas ( 3 5 'Yo ) , la presión social (20 %), los conflictos de relación (16 %), , los deseos y las tentaciones (9 (Yo), las emociones positivas con otros (8 %), poner a prueba el control personal (5 ( Yo), emociones positivas en solitario (4 %) y estados físicos negativos (3 %). + Aléjate de los factores provocadores. El plan más seguro es mantenerse alejado de los factores provocadores siempre que sea posible. No mires ese programa preocupante de la TV; no te acerques a un bar. Evita el "sufrir por sufrir" protegiéndote de los factores provocadores con anticipación.

+ Nunca "te pongas a prueba" con los factores provocadores. Éste es un error que algunas personas cometen al principio de la recuperación. Puede que piensen: "Iré a una fiesta esta noche para ver si soy lo suficientemente fuerte y resistir los factores provocadores del consumo de droga". ¡No lo hagas! Tal como no te pondrías a prueba metiéndote en una situación traumática nueva, nunca te pongas a prueba para ver si puedes tolerar la provocación. Recuperarse ya es lo suficientemente dificil como para ponerte una trampa. + Los factores provocadores son parte de la vida, pero puedes "pelear por una causa justa". ¡Aun si haces todo lo posible para evitar las provocaciones (¡y ojalá que lo hagas!), éstas

ocurrirán porque es imposible vivir "en una burbuja". Conforme pasa el día te enfrentarás a factores provocadores a veces. Lo más importante es hacerles frente heroicamente cuando ocurran. Oponte a ellos; resístelos; no cedas. + Lucha por el equilibrio. Con el TEPT puede que a veces te abrumen los sentimientos (p. ej., emociones intensas y angustiosas) o que otras veces no experimentes apenas ninguno (p. ej., entumecimiento, disociación). Con el abuso de sustancias también puede que sientas demasiado (p. ej., deseos intensos) o poquísimo (p. ej., la "nube rosada" en la que sientes que nunca te verás tentada a usar otra vez). Para luchar mejor contra la provocación, el objetivo es el equilibrio: estar alerta, consciente y en contacto con la realidad para que los factores provocadores no te controlen. + Hazle frente a los factores provocadores antes, durante o después de que ocurran. La mejor forma es hacerles frente antes para prepararse por adelantado, pero puedes hacerles frente bien en cualquier momento durante el proceso. ¡Nunca te des por vencido! Los factores provocadores pueden ser muy repentinos. Eso es lo que los hace tan peligrosos. Pueden presentarse cuando menos se los espera. +

CAMBIAR EL OUIÉN, QUÉ Y DÓNDE PARA HACER FRENTE A FACTORES PROVOCADORES Puedes conseguir más seguridad cambiando el quien, qué y dónde. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

331

HOJA SUELTA

Hacer frente a factores provocadores

¿Con quién estás? Aléjate de las personas arriesgadas (distribuidores, usuarios, maltratadores). Acércate a personas seguras, positivas. Llama a tu patrocinador o a un amigo seguro o a un miembro familiar. Llama antes, durante o después de que ocurra una provocación (¡mejor antes!). Puedes hablar de cómo te sientes o simplemente hablar de temas "ligeros" como películas o deportes, para distraerte. También, permanece en contacto con las personas importantes de tu entorno, llevando fotos de ellos. Si sientes la provocación, saca las fotos y pregúntate: —¿Qué necesito hacer ahora mismo? ¿Cómo les afectará si uso drogas?" ¿Qué estás haciendo?

Cambia a actividades seguras. Prueba la lectura, la TV, la música tranquilizadora, el ejercicio, dar un paseo o hacer alguna artesanía o pasatiempo. En general, mantente ocupado y sigue un horario estructurado que no dirija tu atención hacia los factores provocadores.

¿Dónde estás ? Cambia tu entorno. Si te sientes provocado, márchate del cuarto, área o barrio y busca un lugar seguro; da un paseo en coche o a pie; tira a la basura los accesorios de droga; o cambia el canal de la TV. En resumen, pon tanta distancia como te sea posible entre tú y la provocación. Cambia el quién, qué y dónde para crear una zona de seguridad. Reconocimientos. Este tema y el importante estudio mencionados en la hoja suelta provienen de Marlatt y Gordon (1985). El concepto de quién, qué y dónde es similar a la locución "Cambiar las personas, los lugares y las cosas" de la literatura de AA. Pídele a tu terapeuta que te ayude si te gustaría localizar alguno de estos recursos.

332

Hacer frente a factores provocadores

Ideas para un compromiso ¡Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción 1: Elimina un factor provocador principal esta semana. Por ejemplo, tira a la basura todo el alcohol que haya en tu casa, o dile al vendedor de drogas que no te llame nunca más. ~11111,1 la, Opción 2: Escribe una lista de los tres factores provocadores más importantes y cómo les puedes hacer frente. la, Opción 3: Imagina una escena de La guerra de las galaxias en la cual luchas heroicamente contra una provocación principal. ¿Qué imágenes te ayudan? Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este tema). EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método antiguo Situación

Método nuevo

Vi una película que me provocó.

Vi una película que me provocó.

Cómo le haces frente

Me sentí alterado. No le hice frente nada de bien: tomé drogas para escapar.

Si probara a usar "quién, qué y dónde" para distanciarme de la provocación, podría: QUIÉN: Llamar a un amigo. QUÉ: Irme de la película. DÓNDE: Salir afuera y dar un paseo.

Consecuencia

Me sentí mejor durante un rato, pero luego me sentí más desesperado.

Me sentiría más seguro.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 333

CONDUCTUAL

Respetar tu tiempo

RESUMEN A los pacientes se les pide que investiguen cómo pasan el tiempo, para entender mejor cómo conciebn ellos la recuperación. ¿Usan su tiempo bien? ¿Es la recuperación su prioridad más alta? Cómo usan los pacientes el tiempo es una de las mejores indicaciones del valor que ellos conceden a su vida. Se guía a los pacientes para que traten de usar el tiempo de la mejor manera posible, respetando a la vez el hecho de que durante la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias puede que usen el tiempo de manera diferente a cómo lo usan las personas sin estos trastornos. También se tratan el equilibrio entre estructura y espontaneidad, trabajo y ocio y soledad y relaciones sociales.

ORIENTACIÓN La manera en que los pacientes pasan el tiempo varía mucho. Algunos no tienen estructura, hacen poco y consecuentemente sienten que no valen nada. El día puede girar por completo en torno a conseguir, usar y recuperarse del uso de sustancias. Otros pueden excederse en el trabajo productivo y no tener tiempo para ellos mismos. De una u otra manera, el tema de hoy les pide a los pacientes que hagan inventario de cómo usan su tiempo. A un nivel más profundo, investigar los horarios de los pacientes es útil para entender el significado que aportan a su vida. ¿Viven vidas caóticas, desorganizadas en las que se desaprovecha el tiempo? ¿Usan el tiempo productivamente para recuperarse antes? ¿Buscan el equilibrio entre necesidades irreconciliables que tiran de ellos en direcciones diferentes? Al investigar los significados asociados con el tiempo, se espera que se aclare cómo su vida cotidiana impide o contribuye a sus esfuerzos de recuperación. Se dan ejemplos de dos pacientes a continuación. 1. "Demasiado ocupada". Un paciente pudo identificar que trabajaba demasiadas horas, con sólo 2 días de descanso durante el mes pasado. Ella se dio cuenta de quue beber varias copas de vino cuando llegaba a casa cada noche era una forma de "relajarse" y darse a sí misma los únicos momentos apacibles y de relajación en todo el día. Usando un horario en blanco, ella se dedicó a especificar una hora prudente para acabar su jornada de trabajo (p. ej., a las 7:00 P.M.) e hizo planes para realizar actividades agradables después del trabajo sin tomar licor (p. ej., ver un video). Ella acordó probar el horario durante una semana para ver si podía reducir el consumo de bebidas alcohólicas. Su terapeuta también la alentó a investigar cómo su horario representaba la

334

Respetar tu tiempo

335

autonegligencia, lo cual le impedía tener tiempo para analizar sus sentimientos, socializar, ir a grupos de autoayuda y hacer ejercicio. Por lo tanto, el objetivo ahora era reconstruir estas actividades para poder vivir una vida que valiera la pena vivir, sin alcohol. 2. "No logro terminar nada". Otro paciente observó que usar marihuana se había convertido en su "profesión". Él pasaba la mayor parte deldía fumando, vivía de los pagos por discapacidad y de alguna forma nunca logró seguir su objetivo principal de poner en marcha su propio negocio. Ese sueño había comenzado a desvanecerse con el paso de los años y cada vez parecía más imposible. Él trabajó con el terapeuta para reservar al menos cuatro horas al día para aprender cosas que le podrían ayudar en el negocio (p. ej., una clase de computación). Hablaron sobre cómo su vida disfuncional actual reflejaba una pérdida de ideales después del trauma: había perdido la esperanza en la vida y en sí mismo. El nuevo horario era, por lo tanto, más que una forma de organizar el tiempo; era una forma recuperar un propósito en la vida.

Asuntos relacionados con la con tratransferencia La idea central en el tema de hoy es asociar lo emocional con lo conductual. Hacer el ejercicio de horarios en la sesión puede ser aburrido, a menos que se relacione también con la "idea general" de los asuntos emocionales. Esto hará que el tema le resulte más interesante a usted y, se espera, que sea más útil para el paciente. para este propósito, usted quizá quiera investigar sus propios asuntos relacionados con el tiempo. Por ejemplo, si usted trabaja demasiado, ¿qué necesidades emocionales le inducen a hacerlo? Si es desorganizado, ¿cuáles son los obstáculos que te impiden mejorar esta situación? Como "el tiempo" es una experiencia universal, todo el mundo tiene problemas con estos asuntos. Puede ser útil reconocer honestamente tus propios problemas de tiempo para ayudar mejor a los pacientes con los suyos.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN + Haga dos copias de Respetar tu tiempo (Hoja suelta 1) para cada paciente.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 322. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy dirigiremos la atención a respetar tu tiempo. El tiempo es uno de los recursos más valiosos para la recuperación". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas: Hoja suelta 1: Respetar tu tiempo Hoja suelta 2: ¿Estás respetando tu tiempo? Obsérvese que Respetar tu tiempo (Hoja suelta I) puede usarse de dos formas diferentes (dirigiendo la atención al presente, o al futuro); estos pueden hacerse por separado o juntos. Considere la posibilidad de verlos en varias sesiones, si tiene tiempo. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. b. Ayudar a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y específicos. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. 4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

Temas del tratamiento

336

CONTENIDO DE LA SESIÓN Hojas Sueltas 1 y 2: Concentra la atención en el presente Objetivos q Ayudar a los pacientes a tomar inventario de cómo usan el tiempo. Investigar si usan bien el tiempo o lo malgastan, lo usan de forma caótico u organizada, equilibradamente o de forma extrema. q Investiga cómo los problemas con el tiempo pueden estar relacionados con el TEPT y el abuso de sustancias.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes ♦ Completa la Hoja suelta I, Respeta tu tiempo, para la semana pasada. Primero, pídales a los pacientes que completen el horario Respeta tu tiempo para hoy y los días 6 previos, lo mejor que puedan. Después, pídales que completen ¿Respetas tu tiempo? Pregúnteles a los pacientes qué pueden aprender sobre ellos mismos y su recuperación al mirar sus horarios. ♦

Debate

• "¿Te parece bien la manera en la que pasaste el tiempo la semana pasada?" • "¿Notas algún patrón en la manera en la que usas el tiempo? ¿Le dedicas mucho tiempo a las actividades de recuperación? ¿Desaprovechas mucho tiempo? ¿Dejas las cosas para más tarde? ¿Te parece que tiran de ti en demasiadas direcciones? ¿Sientes que no tienes tiempo para ti mismo?" • "¿Qué relación tienen al TEPT y el abuso de sustancias con cómo usas el tiempo?" • "¿Qué relación tiene el uso del tiempo con el autorrespeto en tu caso?" • "¿Qué aprendiste sobre el tiempo cuando crecías?" • "¿Usas el tiempo para promover la recuperación?" • "¿Te das cuenta de que la manera en que pasas el tiempo se parece a cómo gastas dinero? Por ejemplo, ¿lo derrochas con demasiada facilidad? Estos patrones se dan en muchos casos". • "¿Qué obstáculos te impiden usar el tiempo de la mejor manera posible? Por ejemplo, ¿hay personas que te impiden usar el tiempo de una manera provechosa?"

Sugerencias + Los pacientes quizá necesiten ayuda para hacerle frente a la idea de que han desaprovechado mucho el tiempo. Los lamentos sobre el pasado son menos útiles que

simplemente empezar a partir de este momento. Todo el mundo desaprovecha el tiempo hasta cierto punto. Aliente a los pacientes simplemente a que empiecen a trabajar en sus objetivos a partir de ahora. + Compararse uno mismo a otros no es útil. Otras personas puede que no tuvieran TEPT o abuso de sustancias, que hubieran recibido más orientación cuando crecían, tuvieran más recursos financieros, una mejor educación. En resumen, validar y respetar la propia historia es importante. 4- Observa cómo el abuso de sustancias desaprovecha elliempo. I mpide el crecimiento, el desarrollo y el aprendizaje. Piensa acerca del tiempo como si fuera una cuenta del banco: con el abuso de sustancias, está tirando el "dinero". + Si no tiene mucho tiempo 6. .9, les puede pedir a los pacientes que completen la Hoja suelta I en casa. En vez de completar Respeta tu tiempo durante la sesión, los pacientes pueden

hacerlo como tarea y pueden dedicar la sesión a las preguntas que hay en la Hoja suelta 2.

I

- 111k Respetar tu tiempo

337

Hoja suelta 1: Concentra la atención en el futuro Objetivos q Hablar de la recuperación como la prioridad más importante para los pacientes. q Ayudar a los pacientes a "respetar su tiempo" planificando horarios que den preferencia a actividades sanas y productivas.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Completa Respeta tu tiemp para el futuro. Pídales a los pacientes que completen el horario y que indiquen cómo les gustaría usar el tiempo en el futuro inmediato (p. ej., La semana entrante o el mes próximo). Algunas estrategias que pueden ser útiles incluyen las siguientes: .

za Establece la recuperación como la prioridad n° 1. Si lo desea, pídales a los pacientes que hagan una lista de las prioridades adicionales, en orden de preferencia. Concéntrense en algunos objetivos clave en vez de incluir demasiados. /a- Anime a los pacientes desempleados a buscar trabajo pagado o voluntario, pero si un paciente es un "esclavo del trabajo", sugiérale una reducción del tiempo que pasa trabajando. 18- Pídales a los pacientes que pasen tiempo con personas muy productivas para averiguar cómo usan el tiempo otras personas (p. ej., haciéndose miembros de un club, trabajo del voluntario, participando en una iglesia u otras actividades. Anime a los pacientes a seguir modelos de conducta que aprovechen el tiempo. z* Recomendar encarecidamente el uso de ayudas físicas para asumir el control del tiempo, incluidos calendarios semanales, listas de "cosas que hay que hacer", libros de autoayuda para la administración del tiempo, organizadores electrónicos y por computadora o sitios Internet para recordar las obligaciones. ak- Uno de los mejores libros sobre la gestión del tiempo se encuentra al final de las hojas sueltas ( The Seven Habits of Highly Effective People). Este libro provee la selección habitual de técnicas para la gestión del tiempo, pero también trata en profundidad cómo usar el tiempo de una manera consistente con los valores personales. ?. Ayudar a los pacientes a invertir más tiempo en actividades sociales y de ocio seguras. 16 Obsérvese que el tema Autoayuda ofrece también más recursos sobre este tema. •

Debate • "¿Qué necesitas hacer para aprovechar mejor el tiempo?" • "¿Qué bloqueos emocionales podrían impedir que lleves a cabo el nuevo plan para aprovechar mejor el tiempo? ¿Cómo puedes superarlos?" • "¿Cómo te sentirás si puedes cumplir el nuevo plan para aprovechar mejor el tiempo?"

Sugerencias + Depende de cada persona escoger el equilibrio entre estructura y espontaneidad, trabajo y ocio y soledad y relaciones sociales. No hay una cantidad correcta siempre que se haga con seguridad. Algunas personas tienen necesidades mayores que otras en determinadas áreas. + Los cambios en el uso personal del tiempo pueden provocar ansiedad. A menudo, los patrones han estado establecidos durante un largo periodo y surgieron en la propia familia. + Las personas con TEPT pueden necesitar un horario más lento y menos tensión nerviosa que las personas sin TEPT hasta que hayan experimentado las tres fases de recuperación del TEPT (seguridad, duelo y reconexión). El respeto realista de las necesidades del paciente es el objetivo.

Temas del tratamiento

338

+ La falta de decisión puede que no sea un problema a menos que el paciente no progrese por culpa de ella. Algunas personas "planifican por adelantado" para que todo se haga

antes de que se cumpla el plazo y se sentirían muy ansiosas si tuvieran que trabajar a la carrera en el último momento. Otras personas lo dejan para el "último momento": logran terminar todo, pero hacen la mayor parte a toda prisa, al final. Eso está bien mientras uno consiga sus objetivos y haga las cosas a tiempo. A veces, las personas que lo dejan para el "último momento" creen que tienen que cambiar y convertirse en personas que "planifican por adelantado", pero de hecho ambos tipos lo pueden hacer igualmente bien en la realidad. Puede ser dañino decirles a los pacientes que le den la vuelta a su personalidad con respecto al tiempo y el trabajo. Más bien, el objetivo es aceptar la personalidad de uno mientras que los resultados sean funcionabilidad, responsabilidad y cumplimiento de los plazos.

Casos difíciles "Sigo perdiendo mi horario". "Trato de levantarme antes de las 2 de la tarde, pero no puedo". "Necesito más dinero, no más tiempo". "Mirar esto me hace sentirme muy deprimido". "A mi hermano le va muy bien: tiene un buen trabajo y está casado. Yo no tengo nada". "Nadie de mi entorno aprovecha el tiempo, así que yo tampoco puedo".

Cita literaria

"El futuro depende de lo que hacemos en el presente". — Mohandas K. Gandhi (líder indio del siglo XX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 339

Respetar tu tiempo

HOJA SUELTA 1

Respetar tu tiempo HORARIO Investiga cómo usas el tiempo y lo que dice sobre ti y tu recuperación. Recuerda que el tiempo es más que un reloj: es un elemento profundo de la existencia humana. Todos tenemos límites de tiempo, y nunca tendremos estos momentos para vivirlos otra vez. ¡Usa el tiempo bien! * Hay dos formas de usar el horario a continuación: 1. Concentra la atención en el presente. Llena el horario para hoy y los 6 días pasados lo mejor que puedas. Luego contesta a las preguntas de la Hoja suelta 2 para investigar qué dice de ti. 2. Concentra la atención en el futuro. Llena el horario indicando cómo te gustaría usar el tiempo. Dale prioridad a la recuperación, el trabajo productivo, las relaciones seguras y otras actividades sanas. Hora, io

Lu.

Ma.

Mi.

Ju.

Vi.

Sá.

Do.

7 A.M. 8 A.M. 9 A.M. 10 A.M. 11 A.M. mediodía 1 P.M. 2 P.M. 3 P.M. 4 P.M. 5 P.M. 6 P.M.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 340

HOJA SUELTA 1

Respetar tu tiempo

7 P.M.

8 P.M. 9 P.M. 10 P.M. 11 P.M.

medianoche

341

Respetar tu tiempo

HOJA SUELTA 2

¿Respetas tu tiempo? * Al mirar tu horario actual, te parece que: 1.

¿Estás usando bien el tiempo?

Sí

Algunas veces

No

2.

¿Le has dado prioridad a tu recuperación (p. ej., al tratamiento y las actividades seguras)?

Sí

Algunas veces

No

3.

¿Te ocupas de tus necesidades, no sólo de las necesidades de otras personas?

Sí

Algunas veces

No

4.

¿Usas listas de "cosas que hacer" todos los días para aprovechar el tiempo al máximo?

Sí

Algunas veces

No

5.

¿Tienes bastante tiempo para ti mismo?

Sí

Algunas veces

No

6.

Tienes una buena cantidad de tiempo estructurado (p. ej., trabajo, escuela), ni demasiado ni poquísimo?

Sí

Algunas veces

No

7.

¿Empleas suficiente tiempo para cuidar tu cuerpo bien (comer, dormir, hacer ejercicio)?

Sí

Algunas veces

No

8.

¿Pasas poco o ningún tiempo en actividades relacionadas con el abuso de sustancias (compra, venta, uso, recuperación del uso de sustancias)?

Sí

Algunas veces

No

9.

¿Hay un equilibrio entre el tiempo que pasas solo y el que pasas con otras personas?

Sí

Algunas veces

No

10.

¿Tienes suficiente tiempo completamente para ti (se recomienda al menos 1 hora al día)?

Sí

Algunas veces

No

11.

¿Proteges tu tiempo para que otras personas no lo desaprovechen?

Sí

Algunas veces

No

12.

¿Tienes una rutina diaria estable?

Sí

Algunas veces

No

* Cuándo piensas en cómo usas el tiempo, ¿cuáles son tus reacciones?

* ¿Qué te dice tu horario sobre tus prioridades? (p. ej., ¿Qué es importante para ti, cómo te cuidas?)

* ¿Qué cambios te gustaría hacer enla manera en que usas el tiempo (p. ej., prioridades, tiempo a solas y tiempo con otros, equilibrio entre trabajo y ocio, tiempo desaprovechado o bien usado)?

Extraído de En busca de la seguidad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 342

HOJA SUELTA 2

Respetar tu tiempo

* Cuando crecías, ¿qué mensajes (positivos y negativos)recibiste sobre cómo aprovechar el tiempo? (+) Mensajes positivos: (—) Mensajes negativos: * Cómo pasas el tiempo, ¿se parece a cómo gastas el dinero? Muchas personasencuentran muchos parecidos y dan pistas ssobre suposiciones profundas. Por ejemplo, ¿usas tanto el tiempo como el dinero de una manera equilibrada? ¿Pierdes el tiempo y malgastas el dinero con demasiada libertad? ¿Eres demasiado -poco generoso" con el tiempo y el dinero, lo cual te impide disfrutar de la vida?

343

Respetar tu tiempo

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción 1: Entrevista a dos personas de tu entorno esta semana: una persona que use bien el tiempo, y una que no. Hazles preguntas como "¿Cuál es tu horario?"; "¿Cómo te parece que usas el tiempo?"; "¿Cómo tratas de aprovechar el tiempo?" (Si no puedes pensar en alguien que aproveche el tiempo, considera a tu jefe, tu patrocinador de AA o tu terapeuta). ?a. Opción 2: Prepara un horario para la semana que viene (usando el horario en blanco de la sesión de hoy). Concéntrate en cómo usar el tiempo para que la recuperación sea tu prioridad. le, Opción 3: Consigue un libro sobre la administración del tiempo. Examínalo hasta que encuentres una nueva manera de usar tu tiempo mejor. Un libro excelente es The Seven Habits of Highly Effective People, por Stephen J. Covey (1989). Investiga cómo usar el tiempo para implementar los valores que a ti te importan. Opción 4: Complete la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este tema). EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método nuevo

Método antiguo Vi a mi hermano en una cena familiar la semana pasada. Parecía que todo le iba "tan bien": tiene un gran trabajo, dinero de sobra, dos hijos y parece feliz.

Vi a mi hermano en una cena familiar la semana pasada. Parecía que todo le iba "tan bien": tiene un gran trabajo, dinero de sobra, dos hijos y parece feliz.

Cómo le haces frente

Mi vida es una ruina. No trabajo desde hace años, no tengo familia y me paso tiempo en el el tratamiento. ¿Qué diablos Cuando mí? me pasa a llegué a casa, tomé cocaína para subir mi estado ánimo. Sólo de sentirme bien necesitaba un ratito.

Hay algunas cosas que podría hacer para hacerle frente mejor. Podría hablar con mi hermano y preguntarle cómo aprovecha tanto el tiempo. También puedo trabajar en la terapia para preparar un horario que me haga avanzar en la vida.

Consecuencia

nada: estoy Nunca cambia bloqueada en este patrón: uso me siento mal, mal, cocaína; me siento El uso cocaína. tratamiento no ayuda y no puedo ayudarme a mí mismo.

Aunque todavía me siento bastante desesperado, al menos tengo una oportunidad de salir de este agujero. Si bien mis sentimientos son todavía negativos, tratar de hacerle frente mejor puede ser útil.

Situación

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 344

Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

345

INTERPERSONAL

Las relaciones saludables oto

RESUMEN Este tema investiga las opiniones saludables y dañinas vinculadas a las relaciones.

ORIENTACIÓN 7Para las personas con TEPT y abuso de sustancias, las relaciones a menudo representan una conexión muy deseada y una experiencia atemorizadora cargada de daños potenciales. En el tema de hoy, se anima a los pacientes a investigar lo que opinan sobre las relaciones. Aunque algunas de las opiniones saludables listadas en las hojas sueltas parecen ser simples, pueden representar un cambio profundo. Por ejemplo, un paciente, una profesional con hijos, no creía que fuera posible tener una relación en la cual "se pueda hablar de todo". Ella pensaba que aun en las mejores relaciones hay siempre mentiras o secretos. Observe también que las mujeres pueden ser especialmente propensas a los dilemas de relación descritos en las hojas sueltas. Como ha escrito Lerner (1988): "Sin distinción de la categoría diagnóstica y la gravedad de la patología, las mujeres a menudo aprenden a proteger las relaciones a expensas del yo, para hacerse responsables de los sentimientos y comportamientos de otros, en vez de dirigir su energía primaria a identificar sus objetivos e inclinaciones personales" (Pág. 153) Al igual que con los temas cognitivos previos, es importante que los pacientes no pienses que se están atacando sus ideas, sino más bien que sus creencias tienen sentido al tener en cuenta sus historias. También, trate de referirse a temas específicos en vez de a generalidades. A veces, un debate de opiniones puede resultar en un debate filosófico en vez de un esfuerzo concertado para dedicarse aquí y ahora a las situaciones interpersonales. Este tema es similar a Crear significado al investigar las suposiciones subyacentes de los pacientes. En particular, va dirigido a las relaciones, ya que éstas están entre las máximas fuentes de conflicto de los pacientes y son también uno de los factores provocadores principales en el uso de sustancias (Marlatt y Gordon, 1985). Si un paciente ha sido maltratado en la infancia, usted debería insistir en que las opiniones en las hojas sueltas se refieren sólo a las relaciones entre adultos. No se deben aplicar al periodo de crecimiento de los pacientes, sino sólo a sus relaciones con otros adultos en el presente.

Asuntos relacionados con la contratransferencia El terapeuta puede sentirse presionado para ponerse del lado de los pacientes cuando escucha que hay un conflicto de relación. Sin embargo, un concepto clave en el tema de hoy es que los 346

Las relaciones saludables

347

pacientes sólo pueden controlarse a sí mismos, no a otros. El terapeuta puede validar la decepción de los pacientes con los otros, pero es necesario que dirija su atención sobre todod a cómo los pacientes pueden tratar de relacionarse mejor. A menudo esto significa que hay que escuchar lo que los pacientes no dicen, o prestar atención a lo que los pacientes "ven" en ese momento, lo cual puede ser un reto para el terapeuta. Si la sesión se convierte en una "sesión de queja" sobre cómo los maltratan los otros, se producirá muy poco crecimiento. Por lo tanto, la pregunta para el terapeuta es "¿Qué necesita aprender este paciente para relacionarse mejor con los demás?".

Reconocimientos La idea de las suposiciones de fondo se deriva de Beck y otros (1979) y también de Altitudes Disfunctional Scale (Weissman, 1980).

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 331. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy nos concentraremos en las relaciones saludables. La cita sugiere que la capacidad de amar abre nuevas oportunidades en la vida". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Considere cubrirlas durante varias sesiones, si tiene tiempo. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. Hoja suelta 1: Las relaciones saludables Hoja suelta 2: Cambiar las opiniones dañinas sobre la relación

4.

b. Ayudar a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales específicos. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

y

CONTENIDO DE LA SESIÓN Objetivos q Ayudar a los pacientes a identificar sus opiniones sobre las relaciones (Hoja suelta 1). q Ayudar a los pacientes a cambiar opiniones que interfieren con las relaciones saludables (Hoja suelta 2).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes *

La antoinvestigación. Pídales a los pacientes que revisen las opiniones en la Hoja suelta

1 que ellos mismos comparten, tanto las saludables como las dañinas. *

Debate

• "¿Con qué opiniones estás o no estás de acuerdo?" • "¿Hay situaciones actuales en tu relación que podrías gestionar mejor si cambiaras tus opiniones?" • "¿Cómo puedes aplicar a tu vida las opiniones saludables sobre la relación?" • "¿Qué medidas prácticas necesitas aprender sobre la relación, y cómo podrías aprenderlas?"

Temas del tratamiento

348

• "¿Cómo pueden estar relacionadas con tu TEPT y el abuso de sustancias tus opiniones sobre la relación?" • ¿ Por qué es importante concentrarte en cambiarte a ti mismo en vez de a los demás?" • "¿Usas más sustancias cuando tienes conflictos en la relación?"

Sugerencias + Obsérvese que cada una de las opiniones en la Hoja suelta 1 se describe con detalle en la Hoja suelta 2. Un párrafo investiga cómo cambiar cada opinión dañina (indicada con un rombo negro) en una opinión saludable correspondiente (indicada con un asterisco). + Ayudar a los pacientes a investigar sus elecciones en las relaciones. Por ejemplo: "tengo por entendido que tu jefe es una persona muy dificil, pero como no podemos cambiarlo, ¿qué necesitas hacer para mejorar la situación?" No invalide nunca la opinión que los pacientes tienen de otras personas o sugiera que los problemas de relación son simplemente culpa de los pacientes; en su lugar, ayúdelos a reconocer lo que pueden hacer de manera diferente (lo cual puede significar que deben terminar algunas relaciones que no son recuperables). + En la terapia de grupo, puede pedirles que levanten la mano si están de acuerdo con una opinión en particular, para que los pacientes se hagan una idea de cómo los otros ven las

relaciones.

Casos difíciles "Bebo para poder socializar. Si dejara de beber, sé que me aislaría". "Quiero creer en las opiniones saludables sobre la relación, pero no puedo". "No puedo encontrar a alguien saludable". "Esta distinción entre saludable—malsano suena como si pensara en blanco y negro". "¿Debería decirle a mi pareja que tuve un otra relación el año pasado?" "¿Está diciendo que fue mi culpa cuando fui maltratado siendo niño?"

Cita literaria

"Si cambiamos dentro, nuestra vida exterior cambiará también". — Jeab Shinoda Bolen (escritor estadounidense del siglo XX)

349

Las relaciones saludables

HOJA SUELTA 1

Las relaciones saludables * Haz una marca de verificación Q al lado de cualquier declaración en la que creas. OPINIONES SALUDABLES SOBRE LA RELACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Busca comprensión y soluciones, no culpa. En una relación íntima saludable, se puede hablar de cualquier cosa. La mejor forma de cambiar una relación es cambiar mi comportamiento. Crear buenas relaciones es algo que hay que aprender, algo así como jugar a un deporte. Perder una relación puede ser doloroso, pero puedo lamentarlo y seguir adelante. Vale más estar solo que en una relación mala. Una buena relación requiere esfuerzo, pero vale la pena. Necesito relaciones en las cuales las necesidades de ambos se respeten. Necesito cultivar relaciones con unas pocas personas que en verdad me importan. Con la recuperación, puedo respetarme más a mí mismo, y otros también lo harán. La aceptación es la base de las relaciones saludables.

OPINIONES DAÑINAS SOBRE LA RELACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Estoy siempre equivocado; la otra persona siempre tiene la razón. Debería ocultar lo que en realidad pienso y siento. La otra persona tiene que cambiar. Las relaciones malas son todo lo que puedo obtener. No puedo existir sin esta relación. Vale más estar con alguien destructivo que estar solo. Las buenas relaciones son fáciles. Debo encargarme de todo el mundo primero; mis necesidades son lo último. Tengo que gustarle a todo el mundo. No tengo valor para otras personas. No soy bastante para una relación.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 350

HOJA SUELTA 2

Las relaciones saludables

Cambiar las opiniones dañinas sobre la relación 1 ♦ Opinión sobre la relación. "Estoy siempre equivocado; la otra persona siempre tiene la razón". ¿a- Investigación. Un problema común de relación entre los sobrevivientes de trauma es la creencia de que todos los problemas de relación son su culpa (o viceversa: que todos los problemas de relación son la culpa de otra persona). Hay dos maneras de evitar esta opinión destructiva. Primero, trata de ver los problemas de relación entre adultos como un equilibrio al 50%: cada persona es responsable de la mitad. Si tienes un conflicto con alguien, pregúntate: "¿Con qué contribuimos cada uno a la creación del problema?" Una segunda forma de evitarlo es buscar la comprensión y soluciones, en vez de empeñarse en ver "quién tiene la razón y quién está equivocado". Cada persona tiene limitaciones, deseos y necesidades, por muy irracionales que éstas puedan parecerle al otro. En Las relaciones saludables, ambas personas tienen que encontrar una solución juntas. Una opinión más saludable. "Busca comprensión y soluciones, no culpa". 2 ♦

la-

Opinión sobre la relación. "Debería ocultar lo que en realidad pienso y siento". Investigación. La honradez y la comunicación son el centro de una relación saludable.

Esto incluye conflictos, así como el ámbito completo de sentimientos positivos y negativos. Un desacuerdo no significa el fin de una relación. De hecho, resolver conflictos es una parte normal de las relaciones saludables. Cuando los conflictos están al descubierto, hay una oportunidad de resolverlos. Puede que, debido a tu pasado, tengas muy buenas razones para esconder tus reacciones o aislarte, pero el objetivo ahora' es aprender a ser honesto con las personas seguras. En una relación íntima fuerte, se puede hablar de cualquier cosa, incluidos los sentimientos de vulnerabilidad, críticas, sentimientos amorosos, sexo y dinero. * Una opinión más saludable. "En una relación íntima saludable, se puede hablar de cualquier cosa".

3 ♦ ub,

Opinión sobre la relación. "La otra persona tiene que cambiar". Investigación. Cuando una relación no va bien, es naturaleza humana tratar de que la otra persona cambie. Pero esto no es efectivo casi nunca. Lo que puedes controlar es tu parte

de la relación. Es decir, que tienes elecciones. Por ejemplo, puedes aceptar el comportamiento de la otra persona, dejar la relación, cambiar cómo te relacionas o decir lo que quieras (pero sin esperar que la otra persona te dé la razón). Es muy liberador dejar de tratar de cambiar a otras personas y fijar la atención en lo que puedes controlar: tu propio comportamiento. Una opinión más saludable. "La mejor forma de cambiar una relación es cambiar mi comportamiento". 4 ♦

Opinión sobre la relación. "Las relaciones malas son todo lo que puedo obtener".

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 351

Las relaciones saludables

HOJA SUELTA 2

Investigación. Si tienes TEPT y abuso de sustancias puedes tener dificultad en encontrar relaciones saludables. Puedes que te veas repetidas veces en relaciones con personas que abusan de sustancias o son destructivas. Pero desarrollar buenas relaciones es una habilidad que hay que aprender, algo así como aprender a jugar a un deporte. Una buena forma de empezar es usar la misma estrategia que usarías para cualquier otra tarea: leer algunos libros sobre el tema, tomar una clase si puedes y observar cómo lo hacen los demás. Dedicarse a ello en la terapia puede ser útil también. Tal y como al aprender a jugar al tenis necesitarás aprender a servir la pelota, a dar un revés, un derechazo y cómo puntuar el juego, con las relaciones puede que necesites aprender a reconocer las relaciones saludables y dañinas, a conversar, a negociar conflictos, a afirmarte, a ceder y aceptar elogios, y a iniciar y terminar relaciones. Una opinión más saludable. "Crear buenas relaciones es algo que hay que aprender, algo • así como jugar a un deporte". 5 ♦

Opinión sobre la relación. "No puedo existir sin Investigación. Mientras que disgustarse cuando pierdes a alguien es natural, la pérdida y el duelo son parte de la vida. Si permaneces en una relación dañina porque es dificil afrontar la pérdida, pagas un precio muy alto por la relación. Las maneras de superar el duelo por la pérdida de una relación incluyen hablar de ello con otros, llorar por ello, escribir sobre ello, reconocer que el tiempo cura y participar en actividades para hacer que la pérdida sea menos prominente en tu vida. * Una opinión más saludable. "Perder una relación puede ser doloroso, pero puedo lamentarlo y seguir adelante". 6 ♦ Opinión sobre la relación. "Vale más estar con alguien destructivo que estar solo". za- Investigación. Las relaciones destructivas dañan tu salud emocional y tu autoestima. Puede ser difícil encontrar personas saludables, pero la búsqueda vale la pena. Cuanto más tiempo pases en relaciones destructivas, menos probable será que encuentres otras mejores. Para algunas personas en las primeras etapas de recuperación, las únicas relaciones de confianza son con cuidadores como terapeutas o consejeros, y eso está bien por ahora. Con el paso del tiempo, puedes construir una red de apoyo segura. * Una opinión más saludable. "Vale más estar solo que en una relación mala".

7 + Fa

*

Opinión sobre la relación. "Las buenas relaciones son fáciles". Investigación. Todas las relaciones requieren esfuerzo: para empezarlas, mantenerlas, resolver conflictos, ser responsables con el otro, ser solidarios uno con el otro y terminarlas si fuera necesario. Es realista esperar que una relación tome trabajo a veces. Una opinión más saludable. "Una buena relación requiere esfuerzo, pero vale la pena". 8

♦ Opinión sobre la relación. "Debo encargarme de todo el mundo primero; mis necesidades son lo último". L- Investigación. Mientras que cuidar a los demás es admirable, si es a tu costa, es un patrón enfermizo. Algunas personas hacen grandes esfuerzos por encargarse de otros, pero nadie 352

HOJA SUELTA 1

Las relaciones saludables

se encarga de ellos. Si sientes que no recibes apoyo o ayuda a cambio, es muy probable que lo resientas con el paso del tiempo y puedes compensarlo "alimentándote" con excesos de alcohol, drogas, comida u otras adicciones. En las buenas relaciones, el cuidado debe ser mutuo. • Una opinión más saludable. "Necesito relaciones en las cuales las necesidades de ambos se respeten". 9 ♦ Opinión sobre la relación. "Tengo que gustarle a todo el mundo". as. Investigación. Si te has sentido aislado, rechazado o abandonado, es comprensible que trates de compensar buscando la aprobación de todo el mundo. Pero al tratar de complacer con exceso a otros, puedes olvidarte de ti mismo. Una estrategia más sana es cultivar algunas buenas relaciones con personas seguras que a ti de verdad te gustan. Una estrategia más selectiva te permite canalizar tu energía hacia el fortalecimiento de tu propia identidad y el cuidado de un reducido número de relaciones que en verdad son importantes. De todos modos, ¡nadie puede ser del gusto de todo el mundo! • Una opinión más saludable. "Necesito cultivar relaciones con unas pocas personas que en verdad me importan".

♦

Opinión sobre la relación. "No tengo valor para otras personas". Investigación. Si estás atascado en el TEPT y el abuso de sustancias, puede que te veas a

ti mismo como una persona que vale poco. Llegar a pensar en ti mismo como alguien deseable y valioso quizá te cueste una temporada. La mejor estrategia es seguir progresando en la recuperación. Tanto el TEPT como el abuso de sustancias disminuyen tu autoestima; la recuperación la mejora. Puedes llegar a respetar quién eres y, casi como por arte de magia, verás que otras personas también lo hacen. * Una opinión más saludable. "Con la recuperación, puedo respetarme más a mí mismo, y otros también lo harán". 11

♦ Opinión sobre la relación. "No soy bastante para una relación". aso Investigación. Algunas personas creen que no son lo bastante buenas para una relación porque necesitan ser más atractivas, delgadas, listas, divertidas, limpias y sobrias, y que se hayan recuperado del TEPT... y así sucesivamente. Pero la aceptación es la clave de las buenas relaciones: aceptación de quién eres ahora, y aceptación de la otra persona. La aceptación en una relación es como la luz del sol para una planta: le permite crecer. • Una opinión más saludable. "La aceptación es la base de las relaciones saludables".

353

Las relaciones saludables

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción 1: Identifica una forma en la cual tú puedes ser diferente en una relación actual. Prueba a ser de esa nueva manera esta semana y observa qué ocurre. ?a, Opción 2: Tu relación contigo mismo es la base de tus relaciones con otros. Repasa la Hoja suelta 1 y haz un círculo alrededor de las opiniones saludables que podrían ayudan a mejorar tu relación contigo mismo. Por ejemplo, ¿pudiste aprender a buscar comprensión y soluciones en vez de culparte a ti mismo? Si quieres, también podrías escribir un párrafo sobre este tema. /a, Opción 3: Cambia el guión. En una hoja de papel traza una línea por la mitad, de arriba abajo. En el lado izquierdo, escribe un guión sobre un conflicto actual con alguien en tu entorno (lo que dices, lo que la otra persona dice). En el lado derecho, escribe cómo tú podrías responder de otra manera. uk. Opción 4: Completa la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este tema). EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método antiguo Situación

Cómo

le

haces frente

Consecuencia

Método nuevo

Cada vez que trato de ser honesto con mi padre, él me critica.

Cada vez que trato de ser honesta con mi padre, él me critica.

Me asusto y me callo. Quiero poder ser honesto con él sin que me critique. Esto me da ganas de usar drogas.

Necesito recordar que él es quién ées. Le he dicho muchas veces lo que quiero, y él no ha cambiado. Probablemente, llegados a este punto, es más saludable para mí no conversar honestamente con él, ya uqe no puede con ello. Necesito dirigir la atención hacia otras personas.

Me siento atascado y deprimido.

Me sentiría menos deprimido, y no sentiría la necesidad de tomar drogas.

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es seguro tu método nuevo de hacer frente? Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

354

CONDUCTUAL

Autoalimentación ébe

RESUMEN El tema de hoy pretende inspirar a los pacientes para que aumenten las actividades placenteras. Se distingue la autoalimentación segura de la autoalimentación arriesgada (p. ej., el uso de sustancias y otras "emociones degradantes").

ORIENTACIÓN El tema del placer es central para esta población. Con frecuencia, hay una búsqueda impulsiva y excesiva de placer que, por último, resulta autodestructiva. El abuso de sustancias es el ejemplo más obvio, pero las áreas de coocurrencia pueden incluir atracones de comida, jugar a juegos de azar, gastar más de la cuenta, adicción sexual y otros problemas de control de los impulsos. Simultáneamente, hay a menudo una falta de placeres sanos, corno pasatiempos, deportes o actividades al aire libre. Así que el tema de hoy les pide a los pacientes que evalúen sus niveles actuales de ambas actividades placenteras, seguras y arriesgadas. El objetivo es aumentar las primeras y disminuir las segundas. Al hacer este trabajo, pueden surgir muchos significados complicados sobre el placer. El abuso de sustancias en principio parece ser que se asocia con la búsqueda del placer (si bien de una forma mal dirigida), mientras que el TEPT está asociado con el dolor, y los dos trastornos se vinculan casualmente en un intento por contrarrestar el dolor consumiendo sustancias. Éste es el modelo de automedicación clásico, y parece conservar su validez en el desarrollo de estos trastornos en muchos pacientes con este diagnóstico doble. Al cabo de un periodo, sin embargo, si los trastornos son crónicos, pueden invertir el significado. El abuso de sustancias puede verse cargado de sufrimiento (con un estado de "intoxicación" que ya no es agradable sino un mero intento desesperado para sentirse normal), y el sufrimiento en TEPT puede volverse tan familiar que es dificil prescindir de él: puede haber un apego a la identidad de sufrimiento, recreaciones repetidas y un sentido de profunda familiaridad con él. Esto no quiere decir que los pacientes quieran sufrir, sino que ese sufrimiento simplemente cobra vida propia. Muchos otros significados son posibles también. Algunos pacientes con TEPT pueden tener una aversión al placer, ya que puede estar asociado con la búsqueda de placer que hace alguien a expensa del paciente (p. ej., en el abuso sexual o el abuso físico o emocional sádico). Algunos acontecimientos aparentemente placenteros también pueden ser factores provocadores para ellos, como un baño caliente, ciertas estaciones del año o estar solos al aire libre. Quizá hasta reporten que absolutamente nada les da placer, o que se sienten culpables cuando se ocupan de sus propias

355

Temas del tratamiento

356

necesidades porque el trauma les enseñó que sus necesidades no tienen importancia. Aun los adultos con TEPT que son sobrevivientes de guerra o desastres naturales pueden tener dificultad para encontrar en placer en su vida si sienten "culpabilidad del sobreviviente" porque los otros murieron mientras que ellos no. Si los pacientes con TEPT y abuso de sustancias crecieron sin familiares que les enseñaran una autoalimentación saludable, quizá nunca lo hayan aprendido. Por consiguiente, al trabajar para mejorar la autoalimentación en tales pacientes durante el tratamiento, la variedad en las estrategias de acercamiento puede ser útil. Dichas estrategias incluyen ayudar a aumentar la concienciación acerca de los patrones de autoalimentación al evaluar lo que hacen y no hacen los pacientes; hablar sobre la relación entre los déficits en la autoalimentación, el TEPT y el abuso de sustancias; investigar sentimientos que pueden producirse cuando los pacientes tratan de mejorar su autoalimentación; proveer un contrato conductual sencillo para las actividades de autoaliemntación (denominado Un regalo para ti mismo); y encontrar formas para autorizarse a sí mismos a hacer cambios en estas áreas. En resumen, una tarea conductual relativamente simple —para aumentar las actividades diarias placenteras y seguras y disminuir las que son arriesgadas— que puede requerir trabajo concertado por el terapeuta, y también el descubrimiento de complejos sistemas de opinión o creencias inherentes al TEPT y el abuso de sustancias. La recompensa puede ser un avance significativo hacia la recuperación.

Asuntos relacionados con la con tratransferencia Investigar los asuntos relacionados con la autoalimentación en uno mismo puede ser útil para el tema del hoy. Para muchas personas, es un reto mantener el equilibrio de la autoalimentación con otros aspectos de su vida, y evitar por completo la autoalimentación arriesgada. De hecho, y según el punto relacionado con estos asuntos en el que "aterrice" el terapeuta en ese momento, puede haber juicios o sentimientos negativos hacia los excesos de los pacientes; celos de los pacientes que tienen mucho tiempo libre u otros recursos para la autoalimentación de los que uno mismo no dispone; o el despertar de las propias privaciones infantiles del terapeuta, excesos familiares u otros asuntos relacionados con la familia. Y, al igual que con todos los temas conductuales del tratamiento, desarrollar un plan concreto con los pacientes y darle seguimiento de una manera organizada requiere un esfuerzo notable por parte del terapeuta.

Reconocimientos Este tema usa material de un módulo del manual de tratamiento de Lewinsohn (1984) para la depresión, en el que figura una colección variada de actividades de autoalimentación. En el manual de capacitación de Linehan (1993) para el trastorno de personalidad disociativa hay también una lista extensa.

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 341. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy nos concentraremos en la autoalimentación. A veces, los placeres sencillos pueden proporcionar perspectiva, que es muy necesaria". 3. Relacione el tenia con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Considere la posibilidad de cubrirlos en varias sesiones, si tiene tiempo. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Hoja suelta 1: Autoalimentación segura y arriesgada

Autoalimentación

357

Hoja suelta 2: Un regalo para ti mismo

4.

b. Ayudar a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y específicos. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Objetivos q Investigar el concepto de autoalimentación segura y arriesgada (Hoja suelta 1). q Ayudar a los pacientes a aumentar la autoalimentación segura y a disminuir la arriesgada A (Hoja suelta 2).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Crea un plan conductual. El ejercicio recomendado para el tema es ayudar a los pacientes a compromterse a aumentar la autoalimentación segura y a disminuir la arriesgada (Hoja suelta 2). Pruebe a hacer una revisión para investigar qué sentimientos pueden surgir, obstáculos que puedan surgir (tanto emocionales como prácticos) y maneras de aprender de la experiencia. •

Debate

• • • •

"¿Qué quiere decir "autoalimentación"?" "¿Cuáles son tus actividades de autoalimentación seguras y arriesgadas?" "¿Qué ocurre cuando no tienes bastante autoalimentación segura?" "¿Cómo provocan problemas el TEPT y el abuso de sustancias en la autoalimentación?" • "Si te concedes más autoalimentación segura, ¿te resultará más fácil dejar las sustancias?"

Sugerencias +

Preste atención a la "la adicción al dolor". Las personas que han sufrido mucho pueden

tender a esperar o aun inconscientemente salir a la búqueda del dolor. Aunque puede que no quieran hacerlo, quizá estén tan familiarizados con ello que siguen recreándolo. No obstante, tenga cuidado al hablar de este asunto, para que los pacientes no piensen que usted está minimizando su sufrimiento o culpándolos por el trauma. + Aliente la recreación del cuidado de los padres. Es posible que los pacientes intenten tratarse a sí mismos como niños que necesitan placer y diversión saludable para compensar las deprivaciones asociadas con el TEPT y el abuso de sustancias. Los pacientes que fueron maltratados de niños pueden darse a sí mismos lo que no recibieron al crecer. + Se recomiendan actividades de autoalimentación seguras a diario. Muchos pacientes reportarán actividades de autoalimentación seguras infrecuentes (p. ej., una vez al mes). Considera la posibilidad de pedirles que se comprometan al menos a una al día. + Tenga presente que las actividades que son seguraspara un paciente pueden ser arriesgadas para otro. Por ejemplo, jugar a juegos de azar puede estar bien para un paciente, pero puede ser muy autodestructivo para otro. Así, los pacientes deberían ser conscientes de que el tipo de actividad no es un problema de por sí, sino el grado de exceso y daño que causa. + Investigue los obstáculos emocionales a la autoalimentación. Por ejemplo: "¿Qué sensación produciría hacer algo saludable y agradable todos los días?" O "¿Qué sensación

Temas del tratamiento

358

produciría dejar una actividad arriesgada de las que haces?" Quizá los pacientes se sientan tristes, enojados, culpables o despojados conforme tratan de hacer tales cambios. + Investigue los obstáculos prácticos a la autoalimentación. Por ejemplo: "¿Qué medidas prácticas necesitas tomar para tener 2 horas al día simplemente para divertirte?" Tenga en cuenta que a veces los pacientes de verdad necesitan encontrar soluciones prácticas. Sin embargo, las excusas prácticas también pueden ser "cortinas de humo" de defensas mayores. Ayudar a los pacientes a reconocer que todas las personas —incluso el Presidente o la el director de IBMtienen tiempo para ellos mismos. El tiempo no es, en genera, el asunto; más bien, es el miedo. + Investigue cómo los pacientes pueden autorizarse ellos mismos a hacer más autoalimentación segura. ¿Qué puede que necesiten decirse a sí mismos? ¿Qué opiniones son un obstáculo? Especialmente si crecieron con maltratos, puede que tengan que hacer un gran esfuerzo de fe para que practicar actividades seguras, agradables. + Al principio, puede que los pacientes necesiten hacer autoalimentación segura como tarea hasta que se convierta en una parte natural de su vida. Esto es cierto sobre todo en pacientes

que se sienten culpables o tienen miedo de la autoalimentación. Una forma eficaz de superar tales sentimientos es comprometerse a hacer actividades divertidas aun si resulta incómodo; con la práctica será más fácil (modelo conductual de exposición). + Si los pacientes reportan que nada les resulta agradable, normalícelo. Puede validar la experiencia (p. ej., "Eso es muy común en sobrevivientes al trauma"), a la vez que los obliga a comenzar a identificar formas sencillas de encontrar actividades que les gusten. + Investigue por qué los pacientes podrían tener problemas con el placer. El placer les puede recordar a alguien que buscaba placer abusando de ellos; puede aumentar la ansiedad porque no se permitía cuando estaban creciendo; puede estar asociado a la "culpabilidad del sobreviviente" (p. ej., sobrevivientes de accidentes, combate o desastres naturales). + Para disminuir la autoalimentación arriesgada, asegúrese de que el plan conductual es sumamente claro. Cree un plan "hermético" para que quede claro si los pacientes han podido

reducir la actividad arriesgada al llegar a la siguiente sesión.

Casos difíciles "Yo no puedo experimentar placer; nada me hace sentirme bien". "Todas las personas que conozco beben para pasar un buen rato". "Tengo tres hijos y un trabajo a jornada completa. No tengo tiempo para mí misma". "Mi pareja no quiere que yo salga de casa". "Nada puede compensar el trauma por el que he pasado". "¿Qué tiene de malo hacer ejercicio 5 horas al día?" "Cada vez que trato de hacer algo placentero, me siento culpable".

Cita literaria

"Quizá la verdad dependa de un paseo alrededor del lago". —Wallace Stevens (Poeta estadounidense del siglo XX)

Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 359

1

HOJA SUELTA 1

Autoalimentación

Autoalimentación segura y arriesgada • La autoalimentación segura significa buscar la diversión, la alegría y el placer de maneras saludables y sin exceso. + La autoalimentación arriesgada significa buscar el placer en una actividad que le causa daño al sujeto (legal, financiero, social, personal o físico) y/o en practicar esa actividad en exceso. EJEMPLOS DE AUTOALIMENTACIÓN SEGURA * (a) Haz un círculo en las que tú haces. (b) Marca (V) cualquiera que te gustaría hacer. • dar paseos

socializar con amigos seguros

leer

viajar

• películas

artesanías o pasatiempos (p. ej., pintura, talla en madera, rompecabezas)

• deportes

animales domésticos

hacer ejercicio • hornear o cocinar

comer fuera

turismo local (de día, fin de semana fuera)

•:• bailar

tomar una clase interesante • disfrutar del aire libre • baños calientes

•:• participar de un club u organización •:• música

visitar museos

jugar a juegos

alistarse como voluntario

escribir

servicios religiosos

aprender una habilidad nueva meditación

computadoras

jugar con niños

• ir a eespectáculos (conciertos, teatro, conferencias, etc.) • otros: EJEMPLOS DE ACTIVIDADES QUE PUEDEN SER ARRIESGADAS PARA ALGUNAS PERSONAS (CON EXCESO) * Rodea con un círculo cualquiera que te parezca arriesgada para ti. + ir de compras + comida + ver TV + jugar a juegos de azar + ir a una fiesta + trabajar + pornografía + ejercicio + juegos de video o computadora + internet + sexo + otros: ¿OUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE EL TEPT Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS Y LA AUTOALIMENTACIÓN? TEPT. Puede que estés más familiarizado con el dolor que con el placer. Puede que te sientas culpable por autoalimentarte (especialmente si creciste sin mucho amor). Para hacerle frente al trauma y para sentirte mejor, puede que hayas recurrido a las adicciones dañinas en vez de a las actividades saludables. Abuso de sustancias. El abuso de sustancias y otras adicciones son "emociones baratas". Pueden ser efectivas a corto plazo, pero a largo plazo causan tragedias. Son intentos descaminados de darte placer, y te impiden encontrar formas saludables para sentirte bien.

Extraido de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 360

HOJA SUELTA 2

Autoalimentación

Un regalo para ti mismo v Hazte un regalo... aumentando la autoalimentación segura. + Hazte un regalo... disminuyendi la autoalimentación arriesgada. Algunas formas de hacer esto: Sustituye las actividades arriesgadas por actividades seguras. Establece una estructura (p. ej., por lo menos 2 horas al día de autoalimentación segura). -"Experimenta": prueba muchas actividades seguras nuevas, para ver cuáles te gustan. Dedícate a eso en la terapia o con alguien más que pueda ayudarte. Escríbete una carta a ti mismo dándote "permiso" para mejorar la autoalimentación. Investiga las emociones que se presentan cuando cambias la autoalimentación. Presta atención a tus necesidades más profundas. Regresa a las actividades de las que disfrutabas "hace mucho tiempo" y a las que has renunciado en tu vida. TU PLAN DE AUTOALIMENTACIÓN * Crea tu plan a continuación, y presta atención a la semana que viene. ¡Sé muy específico para obtener buenos resultados! Incluye detalles que sean importantes para ti como, por ejemplo, qué actividades, cada cuánto, durante qué horas, cómo lo harás, a quién le pedirás ayuda, cómo te acordarás de hacerlo y cómo te sentirás si lo haces. Continúa en la parte de atrás de la página si necesitas más espacio. Mi "regalo para mí mismo", para aumentar las actividades sexuras de autoalimentación:

Mi "regalo para mí mismo", para disminuir las actividades arriesgadas de autoalimentación:

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 361

Autoalimentación

Ideas para un compromiso /Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. Opción 1: Lleva a cabo el plan "regalo para ti mismo" que escribiste en la sesión de hoy. Opción 2: Prueba una actividad nueva de autoalimentación antes de la siguiente sesión. Opción 3: Haz un plan de vida: ¿Qué actividades de autoalimentación quieres hacer cada día? ¿Cada semana? ¿Cada año? ¿Qué sería necesario para que te los concedieras? Opción 4: Escribe una carta concediéndote autorización a ti mismo para las actividades autoalimentación. za, Opción 5: Recuérdate a ti mismo cuando eras un niño: ¿Qué actividades te gustaba hacer que has perdido desde entonces? ¿Puedes volver a hacer cualquiera de esas actividades ahora? le- Opción 6: Complete la Hoja de seguridad. (Ver más adelante un ejemplo aplicado a este tema). Uk 111,

EJEMPLO DE HOJA DE SEGURIDAD APLICADA A ESTE TEMA Método antiguo

Método nuevo

Hoy tuve un conflicto con mi jefe en el trabajo.

Hoy tuve un conflicto con mi jefe en el trabajo.

Cómo le haces frente

Fui a casa, me sentí deprimido. Pensé: ¿Por qué no puedo funcionar como todos los demás? Éste es 2 mi tercer trabajo en años. No puedo callarme la boca, y me enfurezco por la cosa más leve. Fumé marihuana.

Saqué un video para no pensar más en ello, me preparé una cena sabrosa y saqué al perro a pasear (todas actividades de autoalimentación).

Consecuencia

Fui a dormir temprano. Me desperté al día siguiente y me sentí peor.

Me siento más tranquilo; tengo más perspectiva.

Situación

¿Es seguro tu método antiguo de hacer frente? ¿Es se b uro tu método n uevo de hacer frente? g Evalúa de O (no es nada seguro) a 10 (es totalmente seguro)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

362

INTERPERSONAL

Curarse la ira

RESUMEN Se investiga la ira como un sentimiento válido inevitable en la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias. La ira puede ser tanto constructiva (una fuente de saber y curación) y destructiva (un peligro cuando se actúa en contra de otros). Se ofrecen pautas para trabajar con ambos tipos de ira.

ORIENTACIÓN "Hay una parte de mí que es muy joven y está muy lastimada: ese es el lado que necesita protegerse de mi lado iracundo".

"Tengo que hacer un esfuerzo sobrehumano para no agarrar un arma y comenzar un tiroteo".

"Quiero cortarme los brazos hasta que haya recortado la mala parte de mí".

Una premisa principal del tema de hoy es que la ira es una parte necesaria de la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias: no hay manera de que el paciente mejore y de que la terapia sea una ayuda verdadera a menos que haya puntos en los que la ira sea parte del trabajo de recuperación. La pregunta principal es cómo usar la ira constructivamente para la curación, en vez de destructivamente hacia el daño (de uno mismo, otros o la terapia). Así, no se trata de si la ira es parte del trabajo, sino más bien si el terapeuta y el paciente la pueden usar, hacerla suya, gestionarla y superarla de una forma segura . La ira está íntimamente ligada al TEPT y el abuso de sustancias porque es una respuesta humana natural cuando las situaciones están fuera del control de una persona. Por definición, ambos TEPT y abuso de sustancias son trastornos de control (encontrará más información al respecto en la sección de El Proceso del Capítulo 2). En el TEPT, la injusticia aleatoria del trauma produce la ira que puede proyectarse en todas las direcciones: hacia uno mismo, los otros, la vida, Dios, la existencia. De modo semejante, en el abuso de sustancias, la incapacidad de controlar la espiral descendente puede llevar a la frustración y la furia. De hecho, las sustancias son a menudo una forma de tratar de controlar la ira (y otros sentimientos) que no pueden ser 363

364

Temas del tratamiento

controlados por medio medios más saludables. En algunas subpoblaciones con TEPT y abuso de sustancias en particular (p. ej., veteranos de guerra y presos) se sabe que hay niveles altos de ira (McFall, Wright, Donovan, y Raskind, 1999). La ira es una emoción muy dificil de tratar, por varias razones. Primero, cuando no se procesa adecuadamente, se manifiesta a través de la acción: tanto actuando contra los demás (p. ej., violencia doméstica, abuso de menores, peleas, explosiones verbales) así como actuando hacia uno mismo (p. ej., autolesiones, acciones suicidas). Estos peligros conductuales graves están llenos de tensión, tanto para el terapeuta como para el paciente. En segundo lugar, la ira es típicamente un escudo para protegerse de otras emociones que pueden ser más dolorosas, sobre todo sentimientos de vulnerabilidad como la tristeza, decepción y sensación de fracaso. Ayudar al paciente a superar la ira para afrontar tales sentimientos es todo un reto. Por último, la presencia de la ira puede convertirse en una amenaza para la relación terapéutica. La ira en algún punto se convertirá en parte de la terapia, en alguna de estas formas: ira directamente con el terapeuta, ira no reconocida que se expresa a través de la acción o ira que se manifiesta contra otros pacientes (en el tratamiento en grupo). Si el terapeuta es incapaz de trabajar con eficazmente contra la ira, el paciente puede correr un alto riesgo de obtener resultados pobres o abandono temprano del tratamiento. Es también notable que los métodos antiguos de gestión de la ira no parecen ser efectivos para muchos pacientes. Las estrategias que enfatizan el "dejar que se manifieste la ira", como peleas con almohadas, arrojar piedras a un estanque o escribir sobre los sentimientos relacionados con la ira, pueden incrementar en vez de desactivar la ira. Por lo tanto, es importante asegurarse de que, sean cuales sean las estrategias que se prueben, los sentimientos relacionados con la ira permanecen realmente en la zona de seguridad (p.ej., 5 o menos en una escala del O al 10, siendo 10 el punto de máxima ira). El objetivo es que los pacientes se den cuenta de su ira, pero con controlándola lo suficiente para comunicarse eficazmente con otros y evitar comportamientos peligrosos. Por lo tanto, el título de este tema, Curarse la ira, tiene dos significados: "ira constructiva" e "ira destructiva". La ira constructiva consiste en que la curación puede derivarse de, la ira si se trata terapéuticamente (p.ej., la ira corno fuente de aprendizaje importante que conduce al crecimiento). Por ejemplo, un paciente puede llegar a darse cuenta de que la ira es una indicación de que sus necesidades en una relación no están siendo satisfechas de una manera adecuada y necesita hablar sobre ellas. O un paciente puede reconocer que su ira representa un aspecto juvenil de su personalidad que "tiene rabietas" cuando no obtiene lo que quiere, y que necesita apaciguar esta parte de sí mismo. El segundo significado, la ira destructiva, presenta la idea de que es importante curarse distanciándose de la ira. Cuando la ira es extrema o crónica, tiende a ser improductiva: crea amargua, conduce a problemas conductuales y perpetúa la asignación de culpabilidad a los demás o a uno mismo en vez de aceptar la responsabilidad como un adulto. Así que un segundo objetivo importante del tema de hoy es ayudar a los pacientes a aprender formas de distanciarse de la ira cuando se vuelve demasiado intensa. Las hojas sueltas tratan de tratar ambos significados de la curación de la ira. Tenga en cuenta que también encontrará formas para hacerle frente a la ira en otros temas en este tratamiento, en particular el tema Honestidad, Establecer límites en las relaciones, Distanciarse del dolor emocional (Estabilización) y Pensar en la recuperación. Por último, si hay algún riesgo grave de que la ira de un paciente se exprese por medio de una acción que plantee un peligro significativo bien para sí mismo o los demás, se deben aplicar todos los procedimientos clínicos de emergencia (hay información específica en la sección "Situaciones problemáticas y emergencias" del Capítulo 2).

Curarse la ira

365

Asuntos relacionados con la contratransferencia Así como la ira es parte de la recuperación del paciente de TEPT y abuso de sustancias, es muy probable que sea también parte de la experiencia del terapeuta. La ira (o sus subsidiarias, la frustración y la irritación) es una respuesta natural cuando un paciente no parece mejorar, sigue usando sustancias o causándose otras autolesiones, actúa contra los demás o interrumpe el tratamiento al no presentarse o falta de cumplimiento de sus compromisos. Cuando el terapeuta siente ira, la manera menos útil de gestionarla —tanto para el terapeuta como para el paciente — es hacer lo que muchos cuidadores tienen tendencia a hacer: ignorarla y concentrarse en seguir siendo solidario y amable, o seguir tratando de llevar a cabo intervenciones conductuales cognitivas sin reconocer los sentimientos subyacentes. A las personas que trabajan en servicios humanos por lo general les gusta ser cariñosas y útiles; "Apropiarse" de la molestia que uno siente con un paciente y usarla productivamente puede ser dificil. Pero si el terapeuta usa la ira bien, puede ser de gran servicio para el paciente. El terapeuta puede ser el único que sea honesto a la hora de darle al paciente información retroactiva; dejar que el paciente "le pase por encima" al terapeuta no ayuda ni al paciente ni al tratamiento. También, si el terapeuta puede aprpiarse de sentimientos de cólera de una forma terapéutica, proveerá un modelo sano para el paciente, quien quizá nunca haya aprendido cómo la ira puede ser controlada con eficacia en una relación. Si un terapeuta tiene problemas al darle al paciente mensajes directos negativos pero constructivos, estableciendo límites o siguiendo el marco de tratamiento (p. ej., "consintiendo" al paciente), puede que se trate de signos de ira. Aunque la dinámica de la ira en la terapia es un tema demasiado amplio para cubrirlo en detalle aquí, algunas pautas pueden ser útiles. Primero, si el paciente muestra ira hacia usted, es importante responder tratando de escuchar al paciente sin mostrar una actitud defensiva o culpa (en la sección "El Proceso" del Capítulo 2 encontrará más información al respecto). En segundo lugar, si los sentimientos de ira del paciente o los suyos propios son muy duraderos, le aconsejamos que consulte con un supervisor o un terapeuta experto. Permitir que se produzca una transferencia-contratransferencia de la ira puede ser peligroso para ambos. En tercer lugar, esté al tanto del patrón, muy común, que se produce cuando los pacientes no pueden afrontar su propia ira, puede que sea usted quien acaba sintiéndola en lugar de ellos. En cuarto lugar, si usted está enojado, a veces puede ser importante darle al paciente retroalimentación negativa constructiva. Mientras que se haga con la intención de ayudar al paciente, en vez de simplemente desahogar la frustración, puede ser terapéutica. Por ejemplo: "Mark, estoy empezando a perder la confianza en tus compromisos cuando los haces cada semana pero se te olvida hacerlos. ¿Te puedo ayudar a pensar en una manera de recordarlos? Quiero poder recobrar la confianza en tu palabra". Al igual que con cualquier intervención delicada, compruebe con el paciente cómo interpreta lo que se está diciendo. Por último, uno de los mejores artículos sobre contratransferencia de la ira en los terapeutas es el de Maltsberger y Buie (1973); Otro artículo excelente es el de Gunderson (1996).

Reconocimientos Lecturas que fueron útiles en el desarrollo de este tema incluyen Chemtob, Novaco, Hamada y Gross (1997), Maltsberger y Buie (1973), Gunderson (1996), Potter-Efron y Potter-Efron (1995) y McKay, Rogers y McKay (1989). La recomendación de cambiar los "Tú debes" a "Yo quiero" de la Hoja suelta 3 se basa en Burns (1980).

FORMATO DE LA SESIÓN 1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2.

366

Temas del tratamiento

2. Cita literaria (breve). Ver página 350. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy hablaremos de la ira. Una actitud amable te puede ayudar a usar la ira para propósitos positivos en vez de dejar que te destruya". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Dedíqueles varias sesiones, si tiene tiempo. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. Hoja suelta 1: Investigar la ira Hoja suelta 2: Entender la ira Hoja suelta 3: Antes, durante y después: tres maneras de curar la ira Hoja suelta 4: Contrato de seguridad: protegerte a ti mismo y a otros

4.

b. Ayudar a los pacientes a relacionar este recurso con sus problemas actuales y específicos. Ver "Contenido de la sesión" (más adelante) y Capítulo 2. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Ayude a los pacientes a investigar si tienen problemas con la ira y cómo la ira puede ser tanto útil como dañina para la recuperación (Hoja suelta 1). o Comenten las opiniones destructivas y constructivas típicas asociadas con la ira (Hoja suelta 2). q Use un modelo de tres pasos: "Motivar, contener y escuchar", para gestionar la ira antes, durante y después de que ocurra (Hoja suelta 3). o Preparar un Contrato de Seguridad (Hoja suelta 4).

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * La autoinvestigación. Pídales a los pacientes que hagan el breve autoexamen al principio de la Hoja suelta 1 para ayudarles a determinar si tienen problemas con la ira. * Dramatizaciones. Identifiquen situaciones específicas en las que los pacientes tienen problemas con la ira. Hay una lista con algunos ejemplos de dramatizaciones en la Hoja suelta 3, pero es mejor usar ejemplos de la vida real de los pacientes si es posible. Trate de guiar a los pacientes para que (1) expresen la ira de una manera apropiada (con seguridad, con calma); y (2) identifiquen los sentimientos que causan la ira (p.ej., sentimientos de vulnerabilidad, como la tristeza). * Prepare un plan en caso de ira. Usando el modelo de tres pasos de la Hoja suelta 3, trate de que los pacientes hagan un círculo alrededor de los puntos que podrían ser capaces de usar. * Complete el Contrato de Seguridad. Anime a los pacientes a ser realistas cuando identifiquen riesgos, y a ser prudentes para no actuar con ira. •

Debate

• "¿Crees que tienes problemas con la ira?" • "¿Cómo está conectada la ira con el TEPT y/o el abuso de sustancias?" • "¿Qué piensas de la idea de que la ira es inevitable para recuperarse del TEPT y el abuso de sustancias?" • "¿Qué estrategias para hacer frente son más efectivas para ayudarte a controlar la ira?"

Curarse la ira

367

Sugerencias + Ayudar a los pacientes a reconocer tanto la ira constructiva como la destructiva. Si sólo se enfatiza una visión positiva de la ira, puede que el comportamiento peligroso de los pacientes no estee siendo gestionado suficientemente. Si sólo se enfatiza una visión negativa, quizá los pacientes se sientan desmoralizados. + Tener mucho cuidado de no entablar luchas de poder sobre las ideas en las hojas sueltas. Los debates sobre la ira tienden a provocar sentimientos muy fuertes en los pacientes. Si la sesión se convierte en una discusión sobre la ira, irónicamente sólo servirá para reforzar la ira, en lugar de desactivarla. Concentre la atención en áreas con las que los pacientes puedan estar de acuerdo o a las que quieran dedicarse. + Si un paciente se muestra muna ira excesiva durante la sesión (p. ej., amenaza con hacerse daño a sí mismo o a los otros), implemente estrategias de intervención en caso de crisis. Éstas podrían incluir ayudar a que el paciente haga estabilización helping ground the patient, trabajar en el Contrato de Seguridad o pedirle al paciente que vaya a un cuarto de emergencia. Ver el Capítulo 2. + Al completar el Contrato de Seguridad, trate de incluir primero las ideas de los pacientes. Anime a los pacientes a sugerir cómo completar los espacios en blanco del contrato, y usted incluya ideas según sea necesario. Así es más probable que los pacientes cumplan el contrato.

Casos difíciles "No me importa a quién hiera; me siento como si fuera a explotar". "Muy bien: laaa causa de mi ira es la tristeza. ¿Y qué hago con eso?" "No me siento seguro a menos que tenga armas en casa". * "Quiero morir". * "Estoy furiosoo contigo: este tratamiento no me ayuda". * "Quiero matar a mi pareja".

Cita literaria

"Un corazón amoroso es la sabiduría más verdadera". Charles Dickens (escritor británico del siglo XIX)

—

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 368

Curarse la ira

HOJA SUELTA 1

Investigar la ira ¿TE CAUSA PROBLEMAS LA IRA? ¿Piensas que la ira te causa problemas? sí / no / dudo

Si elegiste"sí", puedes ir directamente a la siguiente sección. Si dudas, comprueba marca con esta señal ( 3) los que crees que son ciertos en tu caso: son signos típicos de problemas causados por la ira. El "Explotas" cuando estás con otros. O Criticas a otros a menudo. O Sientes ira pero no la puedes expresar. O Sientes impulsos de dañar a otros. O "Nunca te sientes furioso".

II Te odias a ti mismo. O Te aíslas a menudo. O Te sientes amargado. O Sientes impulsos de hacerte daño. O Otros han dicho que la ira te causa problemas.

DOS TIPOS DE IRA Es importante saber que la ira no es mala o algo equivocado. Más bien, es información que se puede usar para ayudar a tu recuperación, o perjudicarla. Se puede usar constructivamente para ayudarte a curarte, a ser honesto con otros, a afrontar tu dolor. O puede usarse destructivamente, en contra de ti mismo o de otros, para rendirte, amargarte. La ira en sí misma no es un problema: todo depende de lo que hagas con ella.

La ira constructiva: La ira que cura "La ira constructiva" es una ira • moderada o menor (p. ej., hasta 5 en una escala de O a 10, donde O = sin ira y 10 = ira intensa). • explorativa, para entenderte mejor a ti mismo y a los demás. • consciente (te das cuenta de ella). • que está bien dirigida (p. ej., sin exteriorizarla en un comportamiento peligroso). • que respeta tus necesidades y las de los demás. Por ejemplo, si sales en una cita y la otra persona es egoísta, es normal que te sientas furioso. Puedes usar los sentimientos de ira como una señal para protegerte; quizá puedas hablar con la otra persona sobre lo que te molesta, o puedes acabar la cita temprano, con amabilidad. Usar la ira de una manera constructiva te hará sentirte mejor. La ira constructiva tiene muchas ventajas. Puede ayudarte a protegerte del peligro... a conocerte mejor a ti mismo y a los otros... darte auténtico poder. ¿Notas alguna otra ventaja?

La ira destructiva: La ira que daña "La ira destructiva" es una ira... • que se manifiesta con comportamiento peligroso (lastimándote a ti mismo o a otros). • demasiado intensa y/o frecuente (p. ej., a menudo por encima de 5 en una escala del O al 10). • "subterránea" (amargura y cólera que bullen quedamente). • inconsciente. Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

369

Silaemmereotwom trails~aosammummemmeamea rruencrecerraMehanamna~rwr.,0111~11111111~1111~0.111101111~11b,

Curarse la ira

HOJA SUELTA 1

La ira destructiva causa muchos inconvenientes. Puede destruir tus relaciones... causar daño fisico... debilitarte... convertirse en una adicción. ¿Notas algún otro inconveniente? La ira destructiva puede ser dirigida hacia ti mismo y/o hacia los demás. Ambas representan una falta de equilibrio entre tus necesidades y las de los otros. Algunas personas presentan las dos. La ira destructiva hacia ti mismo (p. ej., autolesiones, pensamientos suicidas): poner las necesidades de otros muy por delante de las tuyas. La ira destructiva hacia los demás (p. ej., abuso verbal, asalto): poner tus necesidades muy por delante de las de los demás. Si sientes ira destructiva hacia ti mismo, puede que no te des cuenta de la ira. Por ejemplo, si te causas lesiones físicas puede que no te des cuenta de la ira en ese momento. Sin embargoese acto en efecto representa ira: por l00000 general, ira hacia otros a los que no puedes "hacer tuyos"

* ¿Cómo tiendes a gestionar la ira? Elige una : constructivamente / destructivamente / ambas Elige una: hacia ti mismo / hacia otros / ambas ¿SABÍAS QUE... ? * Marca ( 3) cualquiera de los puntos que entiendas de la lista a continuación. Haz un círculo en cualquiera sobre el que tiengas dudas. La ira es normal en la recuperación del TEPT y el abuso de sustancias. Si has pasado por las experiencias terribles del trauma y el abuso de sustancias, la ira es inevitable. Puede que te sientas furioso con las que te lastiman, con en el mundo, con Dios, contigo mismo, con la vida, los cuidadores, la familia, desconocidos. Tu ira es válida y real. En la recuperación, el objetivo es usar tu ira para conocerte mejor a ti mismo y crecer. La tarea es afrontar tu ira sin dejarla que te destruya a ti u otros. Detrás de toda ira hay necesidades insatisfechas. La ira es señal de que algo está mal. Puede indicar que no te cuidas bastante, o que tienes una gran tristeza que no puedes superar, o que tienes una relación dañina. Prestarle atención a la ira y ocuparse de las necesidades básicas puede resolver el problema. La ira constructiva se puede aprender. Nunca es demasiado tarde, sin importar la duración de los problemas con la ira. Sobre todo, es necesario prestar mucha atención a los comentarios sobre tu ira que hacen los demás: "poseer/owning" tus sentimientos en vez de manifestarlos en acciones, expresar la ira de manera saludable y aprender a tolerar los sentimientos dolorosos que producen la ira. La ira destructiva puede convertirse en una adicción. ¿Puedes ver parecidos entre la ira destructiva y el abuso de sustancias? Por ejemplo, cuanto más te involucras en ello, más aumenta. También, con la ira destructiva puede que te sientas "volando" en ese momento. ¿Has "tocado fondo" con la ira destructiva? ¿Te ha causado problemas serios en la vida? Dar rienda suelta a la ira no surte efecto. Una visión anticuada de la ira es la idea de darle rienda suelta: que la solución para la ira es "desahogarse" (p. ej., darle puñetazos a una almohada, escribir una carta colérica, tirarlIlle piedras a un árbol). Sin embargo, estas actividades en realidad tienden a aumentar la ira en vez de disminuirla. En la actualidad, se entiende que es necesario tratar la ira de una manera constructiva, y no sólo desahogarse. La ira destructiva nunca surte efecto a largo plazo. Puede que obtengas frutos a corto pazzo. Puede que la gente haga lo que quieres; puede que te sientas poderoso en ese momento. Sólo más tarde te darás cuentta de que que son una ilusión. La ira destructiva te hace perder el control y debilita tus lazos con los demás.

370

HOJA SUELTA 2

Curarse la ira

Entender la ira En la lista a continuación, fíjate en cómo cada vista constructiva de la columna derecha suaviza la ira. La ira destructiva es rígida y cruel. Quizá te ayude pensar en ello como si fuera hielo que necesita derretirse. El objetivo es mantener la perspectiva, el equilibrio entre tus necesidades y las de los demás, y entenderte mejor. También, no te sientas obligado a estar de acuerdo con cada una de las opiniones a continuación: usa sólo las que te resulten más útiles. * Marca ( 3) cualquiera de las que te podrían ayudar. Ira hacia otros

visión destructiva "Los otros deberían necesidades".

visión constructiva

dar prioridad

a

mis "Entre los adultos, el deber final es dar prioridad al crecimiento propio".

"Si le grito a la gente, me tratarán mejor".

"Gritar aliena a las personas y hace que yo no les guste. Necesito pedir lo que quiero con más calma".

"Sé lo que es correcto".

"Hay muchas perspectivas de la verdad. Necesito escuchar con atención antes de juzgar una situación".

"La única manera de que la gente me escuche "La gente querrá ayudarme más si hablo con es cuando grito". ellos respetuosamente". "Otras personas cometen errores".

"Si otras personas cometen errores, necesito guiarlas amablemente. Yo cometo errores también".

"La ira muestra lo fuerte que soy."

"La ira colérica me debilita. Me hace perder el control".

"Los demás tiene que mejorar mi vida".

"Depende de mí, más que de cualquier otro, mejorar mi vida".

"Sólo puedo ocuparme exteriorizándola".

de

la

ira "Todo el mundo puede aprender a ocuparse de la ira de una manera segura".

"Tengo razón de estar enojada".

"Tengo derecho a estar enojada, pero cómo lo expreso es lo que cuenta".

"Soy mejor que otras personas".

"Todo el mundo tiene un propósito en la vida, aunque yo no lo pueda ver. El respeto es la base de todas las relaciones".

"Sé que necesito dejar de perder el control, pero "Necesito prestarle atención al dolor no lo puedo hacer". emocional: eso es lo que está detrás de mi ira".

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 371

HOJA SUELTA 2

Curarse la ira

"Si los otros lastimarlos".

me

amenazan,

tengo

que "En un caso de peligro físico serio, la autodefensa es apropiada. Aparte de eso, la violencia es inaceptable".

Ira hacia uno mismo visión destructiva

visión constructiva

"Debería poner las necesidades de otros por "Mis necesidades son tan importantes como delante de las mías". las de cualquier otro. Es hora de que me trate bien a mí mismo". "Nunca debería enojarme".

"Es normal enojarse a veces. Necesito prestarle atención a la ira y responder de una forma segura".

"Si me lastimo, me sentiré mejor".

"Necesito encontrar soluciones a largo plazo para mi dolor".

"Soy un fracaso".

"En mi interior, sé que la vida es sobre el progreso personal, no sobre 'ganar' o `perder'.

"No puedo decir lo que pienso de verdad".

"Lo importante es cómo lo digo".

"Necesito ser castigado".

"Ese es un pensamiento del TEPT. Refleja mi dolor interior, pero no es cierto".

"Quiero morir".

"Estoy pasando merezco vivir".

"Esto les mostrará a la gente cómo me siento".

"Necesito ponerlo en palabras, no en acción".

mucha

angustia,

pero

HOJA SUELTA 3

Curarse la ira

Antes, durante y después: tres maneras de curar la ira Para transformar la ira destructiva en ira constructiva, tres estrategias clave son útiles: "Motivar", "Contener" y "Escuchar". Estas corresponden, en general, al "antes", "durante" y "después" de los episodios de ira destructiva. Si se desea, se puede recordar el acrónimo "MCE" o "Más Cuidado y Escucha" para representar la idea que la gestión de la ira te puede ayudar a cuidar mejor de ti mismo y de los otros. * Nota: Si tiendes a hacerte daño, puede que no te des cuenta de la ira. Al leer el material a continuación, puedes substituir el término "autolesión" donde dice "ira". ANTES DE LOS EPISODIOS DE IRA... MOTÍVATE "Motivarse" significa buscar en tu corazón buenas razones para detener la ira destructiva. Esto te puede liberar para gestionar la ira constructivamente. Prepárate ahora, antes del siguiente episodio de ira. ¿Por qué? Cuando estás en el centro de la ira destructiva, puede parecerte que está "bien" hacer algo que más tarde lamentarás. Bien si se trata de lastimarte a ti mismo o a otra persona, los sentimientos son tan fuertes que te puede parecer que no tienes otra alternativa mas que obedecerlos. Son como una ola gigantesca. Piensa en todas las veces que has jurado "Las cosas serán diferentes la próxima vez"... pero no lo son. La única forma de cambiarlos es establecer una motivación fuerte y luego trabajar en ella. No se producirá por sí sola. Una pregunta clave: ¿Por qué te interesa solucionar tus problemas con la ira?

¿Cómo? * Revisa las ideas a continuación que podrían serte útiles. ♦ Observa el costo de tu ira. ¿Te ha aislado? ¿Te impide sentirte en paz? ¿Perjudica tu trabajo? ¿Te ha dejado cicatrices en el cuerpo (de autolesiones)? ♦ Obtén comentarios sobre tu ira. Escuchar las opiniones que otros tienen sobre tu problema con la ira puede darte información importante. Ponerse a la defensiva o descartar los comentarios te impide avanzar. No tienes que estar de acuerdo con los demás, sino escuchar con cuidado antes de decidir qué es cierto. ♦ Siente el impacto de ira en tu cuerpo. Las personas que se enojan con frecuencia tienen más probabilidades de tener problemas físicos y morir más jóvenes. ¿Notas la tensión nerviosa intensa que la ira provoca en tu cuerpo? ¿Puedes sentir la tensión que crea? 4' Toma nota de a quién ha dañado tu ira. ¿A ti mismo? ¿A tu pareja? ¿A tus hijos? ¿A tu relación de terapia? La ira asusta a la gente, aunque no te lo puedan decir. Ve el dolor del otro: el dolor en la cara de un niño, la pareja que de repentte está muy tranquila. Si sientes empatía por alguien, no puedes dañar a la vez a esa persona (¡esto te incluye también!). Recuerda que no despuedes "desapuñalar" a lguien una vez que se ha hecho el daño. ♦ Desarrolla unas normas para la ira. Haz un compromiso contigo mismo (y tu terapeuta o tu patrocinador): pase lo que pase, no te dejarás llevar por la ira. La Hoja suelta 4 es un Contrato de Seguridad que puedes completar. ♦ Imagínate qué sentirías al controlar la ira. I magínate lo extraordinario que sería: liberador, veraz a los niveles más profundos, bondadoso, con el control. A largo plazo, parecerá una vida nueva. Es "embriagante" en el mejor sentido. + Aprende más sobre la ira. Éste es una de las mejores formas de motivarte. Toma una clase sobre el control de la ira o la afirmación personal: los programas locales de educación de Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 373

Curarse la ira

HOJA SUELTA 3

adultos y/o las clínicas de salud mental ofrecen tales cursos. O lee un libro sobre el tema (hay dos en la Hoja suelta 5). Aprende cuando y cómo expresar la ira, y qué hacer si la otra persona no responde bien. También puedes preguntarles a otros cómo resuelven las situaciones de cóleraAverig, desdde una perspectttiva realista, qué cabe esperar delas personas y de ti mismo (a menudo la ira se deriva de expectativas poco realistas). ♦ Crea una imagen para ayudarte. ¿Un caballo que está siendo frenado? ¿Un niño creciendo? ¿Un atleta entrenándose? Trata por todos los medios de imaginarte el proceso requerido para aprender a controlar la ira y sus altibajos. Lleva un "recordatorio de la ira". Lleva un recordatorio físico que te recuerde lo ♦ destructiva que puede ser la ira: por ejemplo, una foto de alguien a quien hayas lastimado con la ira, o una lista de las hospitalizaciones que has tenido por comportamiento suicida. ♦ Deshazle de las armas hasta que estés seguro de que puedes tenerlas. Conservar armas que pueden usarse en contra de uno mismo o de otros es peligroso (p. ej., armas, cuerdas). Hasta que puedas expresar la ira de maneras constructivas sin exteriorizarla, es imprescindible que en tu entorno haya la menor cantidad posible de armas. Son un desastre a la espera de una oportunidad. * En la parte de atrás de la página, escribe tu motivación para dedicarte a la ira. Explícalas con claridad, convicción y de manera realista. "¡Posee tu ira!" DURANTE LOS EPISODIOS DE IRA... CONTÉN Una vez que la ira destructiva ha comenzado, el único objetivo es devolverla a la "zona segura": consciente de ella, pero manteniéndola a un nivel controlable (no más alto de 5 en una escala del O al 10). ¿Por qué? La ira destructiva te puede cegar. Te hace incapaz de adquirir perspectiva o mejorar la situación. Sólo una vez que controlas la ira puedes usarla para algo positivo. Así, cuando sientes el impulso de actuar con ira, como cuando dices algo de lo que más tarde te arrepent o lastimas a alguien, única prioridad es recobrar la seguridad. No trates de investigar la ira, entenderla o expresarla (todo eso es para más adelante). Piensa en un "sistema de respuesta de emergencia" o de "control de los daños". Por ejemplo, cuando hay un derramamiento tóxico industrial, el objetivo es contenerlo, llevar a las personas a lugares seguros, evacuar el área, y buscar las razones se deja para más tarde. Recuerda que controlar la ira no quiere decir que la ira esté mal. Tu ira es un sentimiento válido, importante, que viene de alguna parte fundamental. Pero cómo se gestiona —sin lastimarte a ti mismo o a los demás— es timportante. Cada vez que contienes la ira, te haces más fuerte. ¡Será más fácil con el paso del tiempo!

¿Cómo? * Revisa las ideas a continuación que podrían serte útiles. Demora tu respuesta o pide un "tiempo muerto". Esta es una de las estrategias más efectivas. Cueste lo que cueste, oblígate a demorar cualquier expresión o acción relacionada con la ira hasta que estés de regreso en la zona segura. Retrasa la respuesta un mínimo de media hora. Se ha comprobado que el cuerpo necesita un mínimo de 20 a 30 minutos para volver a la normalidad una vez que la ira ha sido activada. Haz actividades tranquilizadoras. Como la música, meditación, relajación, deportes, lectura, ver la TV, rezar, estabilización, relaciones sexuales o pasatiempos. Haz actividades que te ayudan a sentir que tienes el control. Éstas contrarrestan los sentimientos de no poder controlar la ira destructiva. Incluyen limpiar tu cuarto, escribir una lista de cosas para hacer, salir de compras, navegar por la web, o cualquier otra actividad productiva en la que no experimentes demasiada tensión.

374

HOJA SUELTA 3

▪

•

•

Curarse

la ira

Presta atención a las cosas por las que debes estar agradecido. Observa lo que tienes, y lo que los otros han hecho por ti. Por ejemplo, piensa: "Tengo un trabajo, un coche, salud". O "Tengo suerte porque tengo lo suficiente para comer cada día". O "Veo mejoras en mi vida, como más días sin usar drogas". Aplica los doce pasos de AA a la ira destructiva. Abandónate a tu Poder Superior cuando necesites ayuda. Piensa en la ira destructiva como una adicción. Recuerda "pensar con claridad". Pensar con claridad significa decirte cosas que te recuerden que debes mantener la perspectiva. Ver la Hoja suelta 2, Ira comprensiva. Ve las cosas buenas en las personas. Para la ira hacia los otros: Trata de identificar — ahora mismo— cualquier cosa que te parezca buena en la persona con quien estás enojado; si puedes hacerlo, comprueba si la ira disminuye un poco. Para la ira hacia ti mismo: Trata de identificar cualquier cosa buena en ti. Pide ayuda. Trata de identificar a alguien a quien puedas llamar cuando tengas ganas de lastimarte a ti o a otros.Quizá necesites la ayuda de otros antes de que te puedas detener a ti mismo, cuando crece el deseo (como cuando se desea usar sustancias). Si no tienes a nadie a quien llamar, prueba a usar una línea de emergencia. Si no eres consciente de tu ira, trata de ser consciente. A veces, las personas se lastiman fisicamente a sí mismas, pero no son conscientes de que haya ira. Se ha presentado "clandestinamente". Tu objetivo en tales situaciones es ser consciente de tu ira. Ésta es también una forma de contención: la ira consciente es mucho más segura que la ira inconsciente. Esto lo puedes hacer preguntándote a ti mismo: "¿Con quién estoy enojado?" y "¿Qué ttemo que va a ocurrir si expreso ira?" Recuerda lo más i mportante: No está bien manifestar la ira en acciones. No está nunca bien lastimar fisicamente a alguien (a menos que tú u otros estén en peligro de muerte). Nunca ataques a alguien más débil que tú (p. ej., un niño, un animal, una persona anciana). No importa lo que alguien te diga o haga, es tu responsabilidad controlar tu ira. No justifiques los accesos de ira: dañan a otros y te degradan. Y no dejes nunca un rastro de ira, como un mensaje de voz o una carta coléricos. Espera hasta que estés más calmado para expresar tu ira (Ver la siguiente sección: "Escuchar"). Recuerda tus derechos. Tienes derecho a sentirte furioso, pero no tienes derecho a maltratar otros o a ti mismo. Tienes derecho a dejar una relación, pero no tienes derecho de continuarla y lastimar a alguien. Si no puedes aceptar a la otra persona, considera dejar la relación. Permanece humilde. La ira en gran parte se ve alimentada por una sensación de tener siempre la razón. Ten en cuenta quee todas las personas, incluido tú, cometne errores. Haz una lista de los errores que has cometido con los demás, y léela la próxima vez que estés a punto de estallar contra alguien.

* En la parte de atrás de la página, redacta tu plan para contener la ira destructiva. Asegúrate que se adapta a ti e incluye lo que te resulta más útil.

DESPUÉS DE LOS EPISODIOS DE IRA... ESCUCHA El siguiente paso principal para curarse la ira es prestarle atención, "escucharla". Esto significa en que tu ira viene de a alguna parte fundamental; significa un mensaje que es necesario escuchar. ¿Por qué? Detrás de toda ira están necesidades no cubiertas. Escucha el "susurro" que acompaña a la ira. Si tratas de apartarlo a la fuerza sin prestarle atención, volverá a presentarse. Ten en cuenta que "escuchar" se usa en un sentido amplio; significa tanto escucharte a ti mismo como conseguir que otros te escuchen. El paso crucial es que lo escuches con claridad: si lo

375

HOJA SUELTA 3

Curarse la ira

puedes escuchar, puedes aprender a expresarlo con claridad a otros también. Y si lo puedes oír claramente, luego puedes trabajar para cubrir tus necesidades con efectividad. ¿Cómo? * Revisa las ideas a continuación que podrían serte útiles. * Presta atención a los aspectos más vulnerables de ti mismo. La ira destructiva es como un niño pequeño que tiene una rabieta: un niño vulnerable que se siente asustado, triste, solo, culpable o impotente, por ejemplo. De hecho, se dice que la ira es a menudo una defensa contra sentimientos que son más dolorosos. Una tarea esencial de recuperación es respetar estos sentimientos y usarlos para tranquilizarte. * Presta aención a los mensajes de la ira. Algunos mensajes típicos que la ira comunica incluyen: "Los demás no me escuchan", "He sufrido demasiado", "Quiero que el mundo sea un lugar mejor", "No tengo suficiente apoyo", "Me siento desesperado", "Me siento fracasado", "Otras personas lo tienen más fácil". * Fíjate en los patrones. ¿Sientes ira cuando te sientes herido? ¿Cando estás cansado o hambriento? ¿Cuando los otros son incompetentes? ¿Cuando has estado trabajando demasiado? ¿Cuando te sientes rechazado? ¿Cuando los demás te exigen mucho? Algunas personas llevan un diario de los episodios de ira para identificar mejor sus patrones. También es importante en las autolesiones prestar atención a los factores que te provocan. * Expresa tu ira con serenidad. Sé suave, equilibrado, bondaddoso. Otros escucharán tu ira si la expresas de laa manera apropiada. Trata siempre de expresar la ira cara a cara y de "ver" realmente a la otra persona. También, obtén ayuda de otros antes de expresarla: pregúntale a tu terapeuta, a un amigo o patrocinador cómo expresar la ira. Si comienza a aumentar (gritar, ira por encima de 5 en una escala del O al 10), vete hasta que puedas regresar intentarlo otttra vez con serenidad. * Lucha para satisfacer tus necesidades con tu propio esfuerzo. Cuando has conseguido escuchar tus necesidades, puedes encargarte de ellas. Si estás cansado o hambriento, duerme o consigue algo para comer. Si te sientes decepcionado porque tu pareja no quiere pasar más tiempo contigo, considera la terapia para parejas o busca a otras personas para hacer más actividades. Recuerda que, en última instancia, eres el responsable de tu felicidad. Hay siempre maneras de tu situación. * Investiga cómo se relaciona la ira con el TEPT y el abuso de sustancias. ¿Cómo contribuyó a tu ira? cada uno de estos trastornos? * Si quieres cambiar a otros, usa métodos que den resultado. La ira y la crítica nunca cambian a las personas a largo plazo. La gente simplemente tiene miedo de ti y te evitan. Los métodos que dan resultado incluyen la negociación, la empatía, el elogio y la enseñanza. * Cuídate bien. Las personas que lastiman a otros son, típicamente, personas que no tienen satisfechas sus necesidades de una manera saludable. Las personas que se hacen daño típicamente anteponen con exceso las necesidades de los otros a las suyas propias. Si prestas atención a las necesidades que acompañan a la ira quizá te des cuenta de que, por ejemplo, "Necesito que alguien me escuche", "Necesito decir `no'" "Necesito más tiempo para mí mismo". * Cambia los "debería" a "me gustaría". En toda ira se presenta una declaración como "debería". Por ejemplo: "Mi pareja debería hacer lo que le pido". Una estrategia muy útil es cambiar el "debería" por "querría" o "me gustaría": "Me gustaría que mi pareja hiciera lo que le pido". ¿Notas cómo cambian tus sentimientos al hacerlo? Por lo general, te hace consciente de li mitaciones que es importante aceptar. Buena parte de la ira es una forma de hacerse con el mando en situaciones donde no lo tienes. * Crea soluciones en las que "todos ganan". Ten en cuenta tanto tus necesidades como las de la otra persona. Toma decisiones por turnos. Habla y escucha cuando te toque, por turnos. * Presta atención a por qué hiciste lo que hiciste. Mucha ira (especialmente las autolesiones) viene de la autocrítica. Si te enojas contigo mismo por algo que hiciste o no hiciste, 376

HOJA SUELTA 3

Curarse la ira

trata de ver por qué lo elegiste. Ser compasivo te permite hacerte responsable de tus acciones y avanzar. * Préstale atención a la ira de baja intensidad. Las personas que exteriorizan la ira en acciones a menudo tiene problemas para exteriorizarla conforme aumenta. Se reprimen y luego estallan, a menudo por una provocación menor. Presta atención a la tu ira en sus formas de baja intensidad (p. ej., molestia, irritación), y trate de satisfacer tus necesidades para que no aumenten. Protégete contra influencias provocadoras. Observa cómo te afectan las películas violentas, las noticias de la televisión o o estar en compañía de personas enojadas. Es frecuente que haya una conexión entre factores culturales mayores y la ira. Pero recuerda que la ira es un hábito que puedes cambiar. * Observa cómo la ira va mal dirigida. A menudo, la ira va dirigida a personas que no la merecen o que no merecen esa intensidad. Por ejemplo, quizá te enfureces mucho por alguna cosa "pequeña", como con el dependiente de una tienda que te da información equivocada. Podrías decirte a ti mismo: "Estoy furioso, pero no tiene sentido sentir tanta ira por esto. Pienso que estoy realmente enojado en lo más profundo, porque siento que nunca me ayuda nadie. Necesito obtener más apoyo, en vez de estallar con el dependiente de la tienda". * Fíjate de quién es punto el de vista que está siendo descuidado. Si estás enojado con los demás, trata de fijarte más en cuál es su punto de vista. Si estás enojado contigo mismo, trata de fijarte más en tu punto de vista (o en los distintos aspectos de ti mismo). El objetivo es fijarse a vez tanto en tu punto de vista como en el de los demás. * Pídeles perdón a las personas a las que hayas herido con tu ira. Esto no lo borra por completo, pero ayuda. Si puedes, trata de explicar los sentimientos dolorosos que producen tu ira. * Reconoce que puedes necesitar llevar duelo por cosas que no puedes cambiar. Por último, después de hacer lo que puedas para satisfacer tus necesidades, puede que haya algo que nunca pueda cumplirse. Quizá tienes una enfermedad que nunca desaparecerá. Quizá seas demasiado viejo para tener un hijo o tener la carrera que quieres. Quizá tu pareja no puede ser la persona que te gustaría. En las situaciones que no puedes cambiar, necesitarás llevar duelo y aceptarlas. Éste es trabajo emocional que puedes y deberías hacer, pero puede que necesites, ayuda de un terapeuta. * En la parte de atrás de la página, redacta tu plan para escuchar tu ira. Es información importante que puedes usar para crecer. UN EJEMPLO DE LOS TRES PASOS Situación: Tu jefe promociona a alguien que lo merece menos que tú. 1.Motivar:T e dices a ti mismo que explotar delante de tu jefe no servirá de nada. Necesitas tu trabajo. Gritarle a las personas te ha hecho perder trabajos en el pasado. 2. Contener: Decides esperar al menos 24 horas antes de ir a ver a tu jefe. Durante esas 24 horas, tratas de permanecer tranquilo y distraerte con actividades. Te dices a ti mismo: "Cueste lo que cueste, voy a tratar este tema de una forma constructiva". 3. Escuchar: Reconoces que durante toda tu vida te has sentido como si obtuvieras menos que los otros. Es muy doloroso que tu jefe te decepcione. Pero reconoces que tus intensos sentimientos se deben en parte a que te sentías abandonado cuando crecías. Te recuerdas a ti mismo que, en el mundo del trabajo, las decisiones con frecuencia se toman por razones políticas, y no eres el primero al que le ocurre eso. Decides hablar con tu terapeuta para ensayar cómo vas a discutir el asunto con tu jefe. Después de hacer esto, vas a la oficina de tu jefe. dices para tu jefe: "Me gustaría entender mejor por qué fue promocionada otra persona en vez de mí. Por favor, explíquemelo".Tu jefe te da una respuesta ambigua y parece incómodo. Te das cuenta de que él no va a decirte la verdad. Con tranquilidad, te vas de la oficina. Te dices a ti mismo: "Tengo dos

377

Curarse la ira

HOJA SUELTA 3

opciones: puedo permanecer en este trabajo y puedo reconocer que hay ciertas limitaciones aquí. O puedo solicitar un nuevo puesto. Pero, de cualquier manera, no estallé delante de nadie, y eso es una gran victoria". DRAMATIZACIONES * Practica cómo puedes dedicarte a tu ira constructivamente. Si lo deseas, prueba una de las dramatizaciones siguientes: • • • • • • • • • • • •

Tienes TEPT y estás enojado por sentirte miserable la mayor parte del tiempo. Ayudas a un "amigo" que luego no te devolverá el favor. Tu pareja sigue negándose a pagar el mantenimiento de los hijos. Tu compañía de seguros cancela tu póliza por equivocación, y luego te da evasivas. Alguien te corta el paso en la carretera. Alguien revela información confidencial. Alguien hace un comentario cruel. Piensas en lo que has perdido en la vida debido al abuso de sustancias y el TEPT. Te sientes furioso contigo mismo por usar sustancias. Tienes ganas de matarte. Hay una larga cola en la oficina de correos, y no puedes esperar mucho. Te enteras que tu pareja te engaña.

Reconocimientos: Las lecturas que fueron útiles para el desarrollo de este tema incluyen a Potter Efron y Potter Efron (1995) y McKay, Rogers, y McKay (1989). La recomendación en la Hoja suelta 3, "Cambia los 'debería' a 'me gustaría—, está basada en Burns (1980). Pídele a tu terapeuta que te ayude si te gustaría localizar cualquiera de estas fuentes.

378

Curarse la ira

HOJA SUELTA 4 d. Estaré de acuerdo en

9. Opcional: Daré una copia de este contrato a (haz un círculo en las que correspondan): Mi pareja, mi doctor, mi patrocinador de AA, mi Firma del paciente:

Firma del terapeuta:

380

Fecha:

Curarse la ira

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. 14. Opción 1: Escribe un guión (o graba una cinta) de lo que puedes decirte a ti mismo la próxima vez que sientas impulsos de autolesionarte o herir a alguien. Si lo deseas, pídele a tu terapeuta que colabore contigo. la- Opción 2: Imagínate que le enseñas a un niño cómo expresar la ira. ¿Qué le dirías ? la- Opción 3: Elige una de las siguientes situaciones y reescríbela incluyendo soluciones más saludables. a. Jim se esfuerza por controlar su ira, pero cada pocas semanas le grita a su esposa cuando ella "se equivoca". Ella se ha olvidado hoy de recoger la receta de él en la la farmacia. Él se enfurece y le grita a ella. b. Martha se odia a sí misma. Todo el mundo parece más listo y más atractivo que ella es. Hoy, su novio le dice que quiere terminar la relación. Ella va a casa y se corta con una hoja de afeitar. Opción 4: Lee un libro sobre la ira. Por ejemplo, dos libros sobre la ira que recomendamos son When Anger Hurts: Quieting the Storm Within (McKay Y otros, 1989) y Letting Go of Anger (Potter-Efron y Potter Efron, 1995).

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 381

COMBINACIÓN

El Juego de las opciones de la vida (repaso)

RESUMEN El Juego de las opciones de la vida se provee para revisar el tratamiento de una manera entretenida.

ORIENTACIÓN En el tratamiento se han visto muchos recursos y conceptos diferentes. Como parte del proceso de finalización, se invita a los pacientes a jugar a un juego como recurso para revisar el material. El juego está estructurado para presentarles a los pacientes con situaciones que dan que pensar (p. ej., "Te despiden del trabajo") y se les pide que respondan con maneras de hacerles frente, usando las reglas del juego que mantienen la concentración en maneras constructivas de hacerles frente. Las pautas se proveen para ayudar a profundizar en el proceso terapéutico para que el juego no parezca superficial o irrelevante con respecto a las preocupaciones reales de los pacientes.

Asuntos relacionados con la contratransferencia Aunque el juego de hoy está diseñado para que sea entretenido, el proceso de finalización, por lo general, les resulta muy dificil a a los pacientes. Permanecer en sintonía con los sentimientos subyacentes (los del paciente y los suyos propios) sobre la finalización es importante, así como expresar y sentir empatía por esos sentimientos.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Sólo necesitarán una copia del Juego de las opciones de la vida, pero lean las instrucciones para decidir cómo van a jugar (Ver "Contenido de la sesión", a continuación). Quizá necesiten tijeras y una caja pequeña o un sombrero, según el método que escojan.

FORMATO DE LA SESIÓN

382

El Juego de las opciones de la vida (repaso)

383

1. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. También, como la finalización se acerca, pregúnteles a los pacientes si quieren decir algo acerca del final del tratamiento, y den alguna oportunidad para el debate. Al revisar los recursos comunitarios, siga ayudando a los pacientes a desarrollar un buen plan de reinserción. 2. Cita literaria (breve). Ver la página 367. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy nos concentraremos en revisar el material que hemos cubierto en este tratamiento. La cita sugiere que, en cada situación, puedes escoger cómo quieres responder". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). Vea la Hoja del terapeuta, el Juego de las opciones de la vida. Tenga en cuenta que, debido al formato del juego, esta sesión se lleva a cabo de diferente manera que otras sesiones. Ver "Contenido de la sesión", a continuación. 4. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN Objetivos q Recuérdeles a los pacientes la terminación, y siga dedicándose a los planes de reinserción. q Jueguen al Juego de las opciones de la vida para revisar los conceptos que se han visto en el tratamiento.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes * Juega al Juego de las opciones de la vida. Usando la Hoja del terapeuta, lea las reglas del juego en voz alta. Jueguen usando uno de los siguientes métodos. El primero se recomienda para la terapia en grupo y el segundo para la terapia individual, pero cualquiera está bien.

a. Sacar boletos de una caja. Recorte el Juego de las opciones de la vida en tiras, como se indica. Meta las tiras en un envase (p. ej., una caja, un sombrero), y coloque el envase en la mitad de la mesa. Pídale al primer paciente que saque una hojita de papel de la caja. b. Escoja un número. Pídale a un paciente al azar que escoja un número del 1 al 37; el terapeuta puede leer la selección en voz alta para que la conteste el paciente. En cada situación, pregunte: "¿Cómo hubieras podido hacerle frente mejor a esta situación?" Los pacientes entenderán la tarea rápidamente, pero quizá necesiten ayuda para identificar métodos positivos para hacerle frente. Si fuera necesario, usen la Lista de medidas de seguridad (Hoja suelta 2 en el tema Seguridad) para obtener ideas. * Debate • "¿Cómo le harías frente a esa situación si no hubiera nadie que te pudiera ayudar?" • "¿Cómo podrías aplicar [estabilización, pedir ayuda, honestidad ... ] a la situación?"

Sugerencias + Exíjales a los pacientes un estándar alto. No todas las respuestas están bien; algunas pueden necesitar más elaboración, otras quizá necesiten comentarios constructivos y otras puede que no sean realistas. Ofrézcales a los pacientes comentarios precisos después de cada respuesta y, para el tratamiento en grupo, aliente a otros pacientes a que hagan comentarios también. A menos que se busquen estándares altos, el juego puede que se trivialice. Sea exigente con los pacientes para que usen sus conocimientos al máximo y aprendan algo nuevo.

384

Temas del tratamiento

+ Establezca un diálogo con el paciente para animarle a que dé respuestas más profundas. Por ejemplo, si el paciente dice: "Yo haría estabilización para hacerle frente a esa situación", usted podría decir: "Muy bien. ¿Puedes decir en voz alta cómo harías el estabilización?" O "Muy bien, pero ¿qué harías si probaras el Estabilización y no surtiera efecto?" + El terapeuta puede inventar situaciones que no esté en la hoja para hacerla a la medida de los pacientes. + Tenga en cuenta que en este juego no hay puntuación, aunque si lo desea, podría asignar puntos (p. ej., 1 punto por cada buena estrategia para hacer frente, 1/2 punto cuando el intento no va lo suficientemente lejos). En la terapia de grupo, podrían formar dos equipos y pedirles que, en 3 minutos, escriban tantos métodos positivos para hacer frente como puedan, dando un punto para cada método válido (y luego procesándolos en voz alta para que el juego no sea simplista). Si considera puntuar el juego, asegúrese que les pregunta a los pacientes primero, y hágalo sólo si ellos están de acuerdo. A algunos pacientes no les gusta que los evalúen.

Casos difíciles "No puedo recordar ningún reecurso para hacer frente". "Usaría sustancias si me ocurriese esa situación". "Me siento provocado al leer la situación en esta hojita de papel". "Odio los juegos. Me recuerdan que fui un niño infeliz".

HOJA TERAPEUTA

El Juego de las opciones de la vida

El Juego de las opciones de la vida Léales a los pacientes las reglas del juego en voz alta antes de empezar. Las reglas para el El Juego de las opciones de la vida 1. Al igual que en la vida se presentan muchas situaciones diferentes, este juego presentará acontecimientos aleatorios a los que debes hacer frente. 2. Contesta a cada situación con la mejor manera de hacer frente que se te ocurra. Usa cualquiera de las estrategias que aprendiste en este tratamiento, o cualquiera otra que sepas. 3. Una bena manera de hacer frente significa que no se usan sustancias, y que todas las soluciones son realistas y seguras. 4. [Para el tratamiento en grupo] Sólo una persona selecciona un boleto de papel cada vez, para que todos podamos prestarle atención a esa persona y podamos hacer comentarios útiles. ¡Que comience el juego! 1. Te sientes insensible. Te dices a ti mismo: "No tiene importancia si vivo o muero". 2. En el periódico lees un artículo que te recuerda tu trauma. Tanto sufrimiento te enfurece. 3. Estás con tu familia, y tu padre te humilla delante de todo el mundo. 4. Llega el fin de semana, y no tienes planes. Piensas: "Soy un perdedor". 5. Quieres tomar valium sin que el doctor te lo haya recetado. Te dices a ti mismo: "Esto en realidad no es abuso de sustancias". 6. Te despiertas y piensas: "No quiero ir a trabajar. Me quedaré en la cama". 7. Te miras en el espejo. Te sientes viejo y gordo. 8. Sacaste una "A" en el examen. Piensas: "Quiero celebrarlo. Esnifaré un poco de cocaína". 9. No estás comiendo bien ni haciendo ejercicio. ¿Cómo podrías motivarte para hacerlo? 10. Hay una relación que sabes que no te conviene, pero te sigue atrayendo una y otra vez. ¿Cómo podrías mantenerte alejado? 11. Preparas una receta que requiere vino tinto. Te dices a ti mismo: "Necesito comprar vino para la receta". 12. Te despiden del trabajo. 13. Es tarde en la noche. Te sientes solitario. Piensas: "Nadie me quiere".

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 385

El Juego de las opciones de la vida (repaso)

HOJA TERAPEUTA

14. Ves un anuncio de un curso en la universidad local que quieres tomar, pero piensas: "Nunca pasaré ese curso. Todo el mundo será más listo que yo". 15. Cuando estás en terapia individual, recuerdas un trauma doloroso. Te sientes muy contrariado, pero no quieres llorar porque piensas que te hará parecer "débil". 16. Le gritas a tus hijos más de lo que deberías. Te sientes culpable. 17. Tienes el hábito de ocultarte en el armario cuando te sientes disgustado. No quieres contárselo a tu terapeuta, ya que piensas que creerá que estás loco. 18. Has tenido un día dificil. Te dices a ti mismo: "Necesito un trago". 19. Usaste sustancias ayer después de prometerte a ti mismo, a tu familia y a tu terapeuta que no lo harías. Te sientes avergonzado y disgustado contigo mismo. 20. Averiguas que el primo de tu hija está abusando sexualmente de ella. 21. Te topas con tu expareja en la calle. Tu pareja parece muy contenta, con alguien nuevo. Piensas: "Nunca tendré una buena relación". 22. Vas a una reunión de AA. Llegas, ves a las personas que hay en el cuarto, y piensas: "Nadie aquí puede entender lo que yo he pasado". 23. Tu madre te critica otra vez. Piensas: "Estoy harto de todo el mundo. Necesito un trago". 24. Tu pareja dice: "¿Por qué no puedes lograr sobreponerte al trauma? Quiero vivir una vida normal". 25. Estás en una fiesta del trabajo y alguien te ofrece una bebida. 26. Tu hijo te dice : "¿Por qué no puedes dejar las sustancias? Eso es todo lo que quiero". 27. Vas a un médico que es muy grosero contigo. • 28. Tu expareja viola el acuerdo de custodia del tribunal y no te deja ver a tus hijos. 29. Averiguas que tu pareja tiene una aventura amorosa. 30. Sigues prometiéndote a ti mismo que harás una cita para un examen fisico anual, pero sigues retrassándola, semana tras semana. 31. Tus padres te dicen: "¿Por qué no puedes tener un empleo como la gente normal? Sólo con que trabajaras a tiempo completo, todo iría bien". 32. Conoces a alguien en un bar que quiere tener relaciones sexuales sin usar un condón. 33. Pasas al lado de tu distribuidor y piensas: "Compraré sólo uno". 34. Te sientes provocado por una película que te recuerda el trauma.

386

HOJA TERAPEUTA

H Juego de las opciones de la vida (repaso)

35. Alguien se te cruza en el tráfico. Te enfureces. 36. Alguien hace un comentario delante de ti que te resulta ofensivo (p. ej., sobre tu raza, etnicidad, herencia cultural o preferencia sexual). 37. Invitan a una fiesta a todo el mundo excepto a ti.

387

Cita literaria

"Cada uno de nosotros es dos egos, y el gran reto en la vida es tratar que el ego superior esté al mando". —Martin Luther King, ir. (líder estadounidense del siglo XX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002).

388

El Juego de las opciones de la vida

Ideas para un compromiso ¡ Comprométete a una acción que haga avanzar tu vida! Puede ser cualquier cosa que creas que te será útil, o puedes probar una de las ideas a continuación. Cumplir tu compromiso es una forma de respetarte, honrarte y cuidar de ti mismo. a, Opción 1: Haz un plan para hacer alguna actividad agradable a la misma hora que venías a este tratamiento. Por ejemplo, si estabas aquí los lunes de 6:00 a 7:00 P.M., haz algo agradable los lunes de 6:00 a 7:00 P.M. Ideas: ¡Permítete el placer de algo especial durante esa hora (¡que no sea usar sustancias!), da un paseo en una parte bonita de la ciudad o lee un libro edificante. . Opción 2: Escribe una carta que describa tus pensamientos y sentimientos acerca del 141 tratamiento final. a. Opción 3: Busca una manera de expresar cómo has crecido durante este tratamiento. Podrías escribir, pintar, hacer fotografías, escribir poesía, artesanías, o cualquier otro método que escojas.

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor).

389

COMBINACIÓN

Finalización ébe

RESUMEN El último tema alienta a los pacientes a expresar sus sentimientos acerca del final de tratamiento, hablar de lo que les gustó y no les gustó de él y finalizar los planes de asistencia para la readaptación.

ORIENTACIÓN En la terminación, el tono cambia y pasa de un formato educativo y estructurado a una retrospección más tranquila. Les da los pacientes la oportunidad de despedirse y expresar cómo se sienten. Para el terapeuta, es también un proceso importante; es probable que escuche algunos puntos de vista sorprendentes acerca del impacto del tratamiento y sobre lo que les gustó y no les gustó a los pacientes. Se proporciona una carta de finalización, la cual se puede editar para que se adapte a su estilo. Un "objeto transicional" como éste puede facilitarles a los pacientes el seguir adelante, y validar su conexión para con usted y el tratamiento. Una pequeña celebración con pastel y refrescos en la última sesión es también una forma de celebrar la finalización del tratamiento. Por último, considere la posibilidad de ofrecer un número limitado de "sesiones de refuerzo"; este dispositivo se usa en TCC para reforzar los logros y una transición saludable. (Encontrará información sobre cómo llevar a cabo sesiones de refuerzo más adelante en "Sugerencias"). A los pacientes y los terapeutas se les ofrece también un Cuestionario de respuesta de En busca de la seguridad, para evaluar lo que les gustó y no les gustó del tratamiento. Esto puede ser útil para el terapeuta que transmite el tratamiento; si quiere enviarlo, vea la parte final del cuestionario si quiere información al respecto.

Asuntos relacionados con la contratransferencia A veces, entre los terapeutas hay una tendencia a provocar sólo respuestas positivas durante la finalización; pero investigar las críticas es igual de importante.

PREPARARSE PARA LA SESIÓN ♦ Opcional: Lleve un pastel o tenga algún otro gesto de "adiós".

390

Finalización

391

FORMATO DE LA SESIÓN I. Registro (hasta 5 minutos por paciente). Ver el Capítulo 2. 2. Cita literaria (breve). Ver página 372. Relacione la cita con la sesión; por ejemplo: "Hoy dirigiremos la atención a la finalización. Espero que seguirás luchando por las mejores cosas que ofrece la vida". 3. Relacione el tema con la vida de los pacientes (a fondo, la mayor parte de la sesión). a. Pídales a los pacientes que examinen las hojas sueltas, que pueden usarse juntas o por separado. Hoja suelta 1: Finalización (puedes leer la carta en voz alta o pedirles a los pacientes que la lean ellos) Hoja suelta 2: Cuestionario de respuesta de En busca de la seguridad (opcional tanto para el terapeuta como para los pacientes)

4.

b. Fomente un debate abierto. Si desea más sugerencias, vea el "Contenido de la sesión" (más adelante) y el Capítulo 2. Fin de la sesión (breve). Ver el Capítulo 2.

CONTENIDO DE LA SESIÓN

Objetivos q Promover el debate sobre los sentimientos y los pensamientos sobre la finalización del tratamiento. q Provocar el intercambio de opiniones sobre lo que les gustó y desagradó a los pacientes acerca del tratamiento. q Leer la Carta de finalización (Hoja suelta 1). q Pedirles a los pacientes que reporten sus planes para después del tratamiento. q Llenar el Cuestionario de comentarios (Hoja suelta 2) de En busca de la seguridad, si sé desea.

Maneras de relacionar el material con la vida de los pacientes •

Debate • "¿Tienes algún comentario sobre el final del tratamiento?" • "¿Qué te gustó y no te gustó acerca del tratamiento?" • "¿Qué recordarás más?" • "¿Cómo te sentiste al no tener que regresar a las sesiones esta semana?" • "¿Conseguiste lo que esperabas del tratamiento?" • "¿Cuáles fueron tus temas favoritos y menos favoritos?" • "¿Cómo cambiará tu vida como resultado de este tratamiento?" • "¿Qué sugerirías que se hiciera de otra manera la próxima vez?" • "¿Hubo alguna cosa dañina en el tratamiento?" • "¿Piensas que tu plan para después del tratamiento es suficiente?"

Sugerencias + Los pacientes que están especialmente disgustados por la finalización puede que o no se presenten o que expresen su angustia indirectamente, permaneciendo en silencio o riéndose mucho durante la sesión. Permítales a los pacientes que finalicen de la manera que necesiten, siempre y cuando ésta sea segura.

392

Temas del tratamiento

+ Si se presentan pocos pacientes a la sesión final de una terapia en grupo, trate de normalizar esto. Por ejemplo: "A veces, a las personas no les resulta fácil decir adiós: es demasiado doloroso, o están enojadas. Aunque hoy sólo estemos unos cuantos, podemos disfrutar de nuestra última sesión de acuerdo al plan". + Para facilitar la transición, puede decirles a los pacientes que, en el futuro y si lo desean, le pueden escribir escribir o dejar mensajes indicando cómo les van las cosas. + A los pacientes puede resultarles conmovedor escuchar su punto de vista sobre el progreso que han hecho. Sea específico y positivo. Por ejemplo: "John, de verdad que me ha i mpresionado mucho que hayas podido empezar a trabajar durante este tratamiento. Sé lo dificil que eso era para ti". + Si un paciente no tiene suficientes recursos para después del tratamiento, puede proponerle una reunión individual más para investigar opciones. + Si ofrece sesiones de refuerzo, todavía puede llevar a cabo esta sesión de finalización. En las sesiones de refuerzo no se introduce ningún material nuevo, pero los pacientes pueden reportar cómo les va, obtener referencias adicionales si las necesitan, y revisar cualquier material del tratamiento que deseen. Los refuerzos se ofrecen por lo general en un horario de poca intensidad, como cuatro sesiones en 2 meses, o dos sesiones en 2 meses.

Casos difíciles "¿Podemos seguir con el tratamiento durante otro mes?" "Me gustaría llamarte cada semana para hablar". "Este tratamiento no me ayudó". "No tengo ningún plan para después del tratamiento". "Cuando el tratamiento acaba me dan tendencias suicidas". "No me gusta llenar cuestionarios".

Cita literaria

"Durante la duración de tu vida, vive". —William Saroyan (dramaturgo estadounidense del siglo XX)

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). 393

Finalización

HOJA SUELTA 1

Finalización Querido/a

Unas palabras finales antes de acabar. Primero, mi renovado agradecimiento por lo que hemos experimentado juntos, por ofrecer tu sabiduría y honradez, por confiarme tus sentimientos y por permanecer en el tratamiento. Mereces un gran reconocimiento por sobrevivir hasta ahora y persistir en la recuperación. En segundo lugar, espero que seguirás recordando este tratamiento conforme tu vida siga adelante: sin consumir sustancias, curándote del trauma (isí, ambos son posibles!), logrando la seguridad, confiando en las personas buenas, pidiendo ayuda, corriendo riesgos, yendo a tratamientos que te resulten útiles, honrándote, esforzándote para hacerle frente al día a día de una manera saludable y usando cualquiera de los aspectos de este tratamiento que hayas encontrado más útiles. Te deseo que lo mejor en tu vida. Atentamente

Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso. para uso personal exclusivamente (ver la pá g ina de derechos de autor). 394

HOJA SUELTA 2

Finalización

Cuestionario de respuesta de En busca de la seguridad Les estaríamos muy agradecidos si respondieran con honestidad a las preguntas acerca del tratamiento En busca de la seguridad, para que las revisiones futuras sean tan útiles como sea posible. Tanto los pacientes como el personal clínico pueden llenar la primera parte de este cuestionario; la última parte es sólo para el personal clínico. Manden el impreso por correo, fax o correo electrónico (ver información a continuación), y contesten sólo a las preguntas que deseen. ¡Gracias! ¿Cuántas sesiones de En busca de la seguridad ha hecho? Para las preguntas a continuación, por favor use la siguiente escala:

—3 muy perjudicial

—2 algo perjudicial

—1 poco perjudicial

0 neutral

+1 poco útil

+2 de alguna utilidad

+3 muy útil

* ¿Es útil el tratamiento? *

_ En general, ¿es útil el tratamiento? ¿Es útil el tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias? ¿Es útil el tratamiento sólo para el TEPT? ¿Es útil el tratamiento sólo para el abuso de sustancias? * ¿Es útil para cada uno es de los te* mas? *

Seguridad TEPT: Recuperar el poder Distanciarse del dolor emocional (estabilización) Pedir ayuda Compasión Cuidarte bien a ti mismo Establecer límites en las relaciones Honradez Descubrimiento Hacer frente a factores provocadores Respetar tu tiempo Crear significado

Compromiso Banderas roja y verde Cuando las sustancias te controlan Recursos comunitarios Pensar en la recuperación Relaciones saludables Conseguir que otros te ayuden a recuperarte Curarse la ira Autoalimentación Integrar el yo dividido El Juego de las opciones de la vida (repaso) Finalización

* ¿Son útiles las partes del tratamiento? *

La seguridad como la prioridad del tratamiento Tratamiento integrado (concentración tanto en el TEPT como en el abuso de sustancias) Concentración en la abstinencia de todas las sustancias Concentración en los ideales (p. ej., honradez, compasión) Concentración en los recursos educacionales para hacer frente Extraído de En busca de la seguridad, de Lisa M. Najavits (2002). Derechos de autor: The Guilford Press. Se da permiso a los compradores de este libro para la fotocopia de este impreso, para uso personal exclusivamente (ver la página de derechos de autor). 395

HOJA SUELTA 2

Finalización

Concentración en los recursos cognitivos _ Concentración en los recursos conductuales _ Concentración en los recursos interpersonales Concentración en Recursos comunitarios Uso de citas El registro/La salida (si alguna parte no te ha gustado, escribe tus comentarios en el reverso de la hoja) Hojas sueltas para los pacientes Los compromisos (la "tarea") Lista de medidas de seguridad (p. ej., "La persistencia") Hoja de seguridad (i.e.: "método viejo" vs. "método nuevo") Los conceptos básicos del tratamiento Recursos nacionales aparte de este tratamiento La duración del tratamiento (25 temas) La cantidad de material escrito que se provee La estrategia estructurada (el plan organizado para cada sesión) La base empírica del tratamiento (p.ej., ha sido científicamente evaluado) Otros: (escribe en el reverso de la hoja si es necesario) * Las cuatro preguntas siguientes son sólo para el personal clínico: * La guía del terapeuta para cada tema Las sugerencias de lectura Las secciones de "casos difíciles" El énfasis en el proceso de terapia (p. ej., la contratransferencia) Por favor, evalúe las siguientes cuatro preguntas de 0% (nada) a 100 % (todo): • • • • •

¿Con qué frecuencia usarás en el futuro lo que has aprendido en este tratamiento? ¿Fue fácil entender este tratamiento? ¿Es innovador (creativo, no semejante a otros tratamientos) este tratamiento? ¿Hasta qué punto recomendarías este tratamiento a alguien más? cY0 ¿Cuánto tiempo le tomó sentirse a gusto con este tratamiento? (Por favor conteste con un periodo de tiempo; p. ej., una semana, seis meses, etc.) • edad: sexo: mujer hombre • ¿Has experimentado (personal clínico, por favor contesten a esta pregunta también): trauma? no / sí

TEPT? no / sí

abuso de sustancias no / sí

En tus propias palabras (escribe las respuestas den el reverso de la hoja): • ¿Cuáles consideras que son los mejores/peores aspectos del programa de tratamiento? • ¿Qué modificaciones te gustaría que se hicieran en el programa? Por ejemplo, ¿debería ser más largo? ¿Más corto? ¿Añadir temas? ¿Suprimir temas? • ¿Te parece que el programa es especialmente útil/no es útil para tipos particulares de personas? • ¿Algún otro comentario? ¡Gracias! Por favor, manda este cuestionario de cualquiera de las siguientes maneras: correo: Lisa Najavits, McLean Hospital, 115 Mili St., Belmont, Massachusetts 02478 396

HOJA SUELTA 2

Finalización

fax: 617-855-3605

SÓLO PARA EL PERSONAL CLÍNICO Su historial profesional: • Orientación teórica (por favor, complete los porcentajes para totalizar 100 %):

(Nota: Si es ecléctico, por favor identifique el porcentaje de cada orientación que usa, o conteste "ningún modelo" si no sigue ninguna orientación). Cognitiva-conductual De doce pasos Psicodinámica/ psicoanalítica Sistemas Ningún modelo Otra: Total (lo anterior debería totalizar 100 %) • Diagnósticos primarios de sus pacientes (por favor, un total de 100 %):

Abuso de sustancias Trauma/TEPT Trastornos de estado de ánimo (p. ej., depresión, trastorno bipolar) Psicosis Trastornos de personalidad Otro: Total (lo anterior debería totalizar 100 %) • Su entorno de trabajo (elija todo lo que sea aplicable)

clínica ambulatoria consulta privada interno desintoxicación residencial otro:

paciente prisión

VA

• Poblaciones primarias con las que trabaja (elija todo lo que sea aplicable): geriátrica adultos niños adolescentes veteranos hombres mujeres presos otros: • ¿Cuántas- horas a la semana empleas actualmente en tratamiento directo con pacientes? (incluya sólo los años después de la formación). Si estás formándote ahora, ¿cuántos años de formación has tenido hasta ahora?

• Años de experiencia:

• Tu formación profesional (elige todo lo que sea aplicable). (Si estás formándote ahora, elige el

programa de capacitación en el que estás). Consejero certificado de alcohol /drogas (CAC) Trabajador social (MSW, LICSW) Psicólogo con Master (MA/MS) Psicólogo con doctorado (PhD, PsyD, EdD) AA (u otro patrocinador de doce pasos) Psiquiatra (MD) Consejero pastoral Ninguna formación profesional: otro: • ¿Cuántos manuales de tratamiento has leído? Por favor contesta a cada pregunta usando esta escala: 0% (nada) a 100 % (todo): 397

Finalización

HOJA SUELTA 2

• • • • • •

¿Le gusta el trabajo clínico? ¿Se siente "quemado" por el trabajo clínico? ¿Escogería una carrera como personal clínico otra vez? `1/0 ¿Le parece que usted, como prefesional clínico es, en general, efectivo? ¿Cómo evaluaría su habilidad actual para llevar a cabo este tratamiento? ')/0 ¿Sería útil tener un video que acompañara al manual para demostrar técnicas y procedimientos actuales de llevar a cabo la sesión? • ¿Qué clase de capacitación o experiencia piensa que es necesaria para que el personal clínico use este programa de tratamiento con éxito? (escriba en el reverso de la página)

398

Idea para un compromiso /a, Practica, en tu vida: No usar sustancias, curarte el trauma (¡sí, es posible hacer los dos!), lograr la seguridad, confiar en personas buenas, pedir ayuda, correr riesgos, ir a tratamientos que te resulten útiles, honrarte, esforzarte para para hacerle frente al día a día de una manera saludable, y usar las partes de este tratamiento que hayas encontrado más útiles.

399

inill11111E01,1.441.6takwararta

SOBRE LA AUTORA La doctora Lisa M. Najavits es profesora asociada del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Harvard (Boston, MA); directora del Programa de Investigación sobre el Trauma del Centro de Tratamiento para el Alcoholismo y el Abuso de Drogas del Hospital McLean (Belmont, MA) e psicóloga investigadora del Centro Nacional para el TEPT, VA Boston Healthcare System. Es autora de los libros En busca de la seguridad: Un Manual para el tratamiento del TEPT y el abuso de sustancias (2002) y de A Woman's Addiction Workbook (New Harbinger Press; 2002), así como de más de 100 publicaciones profesionales. En 1997 recibió el Premio Chaim Danieli para Profesionales Jóvenes de la Sociedad Internacional para los Estudios sobre el Estrés Traumático, en 1998 el Premio de Inicios de Carrera de la Sociedad para la Investigación de la Psicoterapia, y en 2004 el Premio a Líderes Emergentes del Comité Femenino de la Asociación Psicológica Estadounidense. Fue presidente de New England Society for Behavior Analysis and Therapy; y miembro de las juntas asesoras de Psychotherapy Research, the Journal of Traumatic Stress, and the Journal of Gambling Studies. La Dra. Najavits ha recibido varias bolsas de investigación de los Institutos Nacionales de Salud, incluido un Premio del Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas a la Carrera de una Científico Independiente. Es psicóloga certificada en Massachusetts; supervisora de psicoterapia; y psicoterapista en activo. Recibió su doctorado en psicología clínica en la Universidad de Vanderbilt (Nashville, Tennessee) y se licenció con honores de la Universidad de Columbia (Nueva York, Nueva York). Su interés clínicos y en investigación incluyen: trauma, trastorno de estrés postraumático; abuso de sustancias; e investigación sobre los resultados de la psicoterapia.

PSICOLOGÍA

SERIE GUILFORD SOBRE EL ABUSO DE SUSTANCIAS Howard T. Blane y Thomas R. Kosten, editores

En busca de la seguridad Un manual de tratamiento para el TEPT y el abuso de sustancias LISA M. NAJAVITS "Este volumen es un hito que presenta una aproximación vanguardista al tratamiento de pacientes que dependen de las drogas para aliviar el dolor del TEPT. Con un detallismo sorprendente, Najavits muestra cómo el mismo terapeuta puede tratar ambos trastornos simultáneamente. Su tratamiento amable y comprensivo supone un cambio muy necesario en las intervenciones tradicionales de confrontación... Todos los terapeutas que intentan ayudar a estos pacientes deberían usar este libro como guía". –Aaron T. Beck, doctor en medicina, Universidad de Pensilvania "¡Fabuloso! Este manual de tratamiento proporciona procedimientos prácticos, descritos con claridad, para tratar a un grupo de clientes sumamente difícil. La organización del tratamiento es extraordinaria. Desde mi perspectiva, se encuentran en él las partes más importantes de un tratamiento comprensivo: atención a la seguridad del cliente, tratamiento simultáneo del uso de sustancias y del TEPT, integración de ideales y valores (¡me encantan las citas literarias!) en torno a un núcleo de intervenciones cognitivoconductuales, centrado en las relaciones interpersonales, y que presta atención a las necesidades del terapeuta. Impresionante. Es evidente que lo ha escrito una terapeuta experimentada". –Doctora Marsha M. Linehan Universidad de Washington "Conforme empiezan a aparecer más manuales de tratamiento con una fundación empírica de calidad variable, Najavits mantiene un equilibrio esencial y elegante entre, por una parte, un lúcido mapa de instrucciones para el tratamiento y, por la otra, la compleja dinámica del territorio clínico. Éste es un trabajo muy importante que recomiendo encarecidamente para terapeutas de todas clases." –Doctor Howard J. Shaffer, CAS Facultad de Medicina de Harvard

Este manual presenta la primera aproximación a un tratamiento integrador desde una perspectiva empírica, desarrollada específicamente para el TEPT y el abuso de sustancias. Para las personas con este diagnóstico doble y de erradicación dificil, de difícil tratamiento, la necesidad clínica más urgente es establecer la seguridad: trabajar para dejar el abuso de sustancias, abandonar las relaciones peligrosas y recuperar el control de los síntomas extremos, como la disociación y las autolesiones. El manual está dividido en 25 unidades o ternas específicos, que exponen un amplio espectro de dominios cognitivos, conductuales e interpersonales diferentes. Cada tema proporciona herramientas muy prácticas y técnicas para hacer que los pacientes se comprometan con el tratamiento; enseña "recursos seguros para hacer frente" que se aplican a ambos trastornos; y restaura ideales que se habían perdido, incluyendo el respeto, el cuidado, la protección y la curación. Estructurado pero flexible a la vez, los temas se pueden presentar en cualquier orden y en variedad de formatos y escenarios diferentes. El volumen, de formato grande, está diseñado para que sea fácil usarlo, con encuadernación plana y útiles hojas y folletos del terapeuta que se pueden reproducir con facilidad. SOBRE LA AUTORA

La doctora Lisa M. Najavits es profesora asociada de Psicología del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Harvard (Boston, MA) y directora del Programa de Investigación sobre el Trauma del Centro de Tratamiento para el Alcoholismo y el Abuso de Drogas del Hospital McLean (Belmont, MA). investigadora notable, autora de más de 100 publicaciones profesionales, la doctora Najavits es una psicóloga certificada en Massachusetts, supervisora de psicoterapia y psicoterapista en activo.

Nota sobre los derechos de fotocopiado: El editor autoriza a los compradores individuales de este libro permiso no transferable para reproducir las hojas y folletos del terapeuta para uso clínico. Los detalles y limitaciones se encuentran en la página de derechos de propiedad. Diseño de la portada de Paul Gordon – ISBN 1-57230-639-4 The Guilford Press 72 Spring Street New York, NY 10012 www.guilford.com