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Monografías de Medicina Veterinaria, Vol.13, N°1, julio 1991

Anestesia local como método diagnóstico en la afecciones del sistema músculo esquelético del equino Godoy P. Adolfo AUTOR(ES) Clínica y Cirugía del Equino Fac. Ciencias Veterinarias y Pecuarias. Universidad de Chile.

CORRESPONDENCIA

Santa Rosa 11735 Casilla 2, Correo 15 La Granja, Santiago.

CITA

Godoy P. Adolfo. Anestesia local como método diagnóstico en la afecciones del sistema músculo esquelético del equino. Monografías de Medicina Veterinaria, Vol.13(1), julio 1991.

[ I. Generalidades ] Un agente anestésico local, se define como una sustancia que cuando se aplica alrededor de terminaciones o fibras nerviosas, temporalmente bloquean la conducción de impulsos por el tejido nervioso, logrando de esta manera un efecto analgésico al interferir con la transmisión de impulsos concernientes [6] con la apreciación del dolor. . Además, de las razones humanitarias que obligan el uso de anestesia local en una serie de intervenciones quirúrgicas menores en el equino, esta técnica representa una importante herramienta semiológica en el diagnóstico clínico de afecciones del sistema músculo-esquelético del caballo, sin considerar otra serie de ventajas tales como; un menor riesgo para el cirujano y el paciente, una mayor eficiencia de la técnica quirúrgica, el evitar un riesgo muchas veces innecesario inherente a la anestesia general y el constituir un procedimiento clínico-quirúrgico de bajo costo. Para lograr un resultado eficiente de la anestesia local como método diagnóstico de las afecciones del sistema músculo-esquelético, es necesario que el clínico posea un adecuado conocimiento de la anatomía del paciente, como también del manejo y uso de métodos coercitivos, los cuales en algunas ocasiones son la única forma de obtener la cooperación requerida del animal en la realización de la técnica, se contraindica el uso de coerción medicamentosa y sólo debe recurrirse a métodos mecánicos ya que el uso de drogas tranquilizantes puede interferir con la posterior interpretación diagnóstica del bloqueo. Asimismo, se debe tener especial cuidado al usar anestesia local para el diagnóstico de algunas cojeras, ya que la total abolización de la sensación dolorosa puede hacer que el animal se induzca un [6,9] mayor daño de las estructuras previamente afectadas por ejemplo fractura [16] en tercera falange.

La forma como se aplique la técnica anestésica, va a depender de una serie de variables, tales como; experiencia del clínico, medios materiales que se disponga, temperamento del paciente, lugar físico de trabajo, etc., en todo caso en términos generales se pueden hacer las siguientes recomendaciones: a) El volumen y concentración de la droga escogida debe ser el mínimo necesario, de manera de obviar al máximo el efecto irritante a nivel tisular, por esta razón se escogen anestésicos de acción rápida y potente. Algunos anestésicos disponibles en el mercado y ordenados de acuerdo a su actividad relativa son los siguientes: PROCAINA (NOVOCAINA)

1,0

TUTOCAINA

1,4

NEOCAINA

1,4

PANTESINA

2

HOSTACAINA (BUTANILICAINA)

2

LIDOCAINA (Xilocaína, Cloidocaína, Dimecaína)

2

MEPIVACAINA (Carbocaína)

2

PANTOCAINA

5

COCAINA

5

RAVOCAINA

10

PERCAINA (Cincocaína)

20

(Berge y col 1980)

Sin embargo, en la elección de un anestésico local no debe considerarse exclusivamente su potencia relativa, sino que otra serie de propiedades deseables de un punto de vista clínico, tales como: - Grado de toxicidad de la droga. - Lugar anatómico de mayor acción. - Poder de penetración de la droga en los tejidos. - Período de latencia del anestésico. - Duración de su efecto,. - Capacidad de irritación de la sustancia en el tejido infiltrado. - Etc. Dichas propiedades no siempre son posible reunirlas en una sola droga, por ejemplo la RAVOCAINA y PERCAINA, son anestésicos varias veces más potentes que la PROCAINA, sin embargo son más tóxicas que ésta; lo cual hace que muchas veces, dependiendo de la zona anatómica a infiltrar, como del efecto clínico deseado, se prefiera anestesias de menor potencia, pero al mismo tiempo de menor toxicidad, mayor poder de penetración en los tejidos, [6] mayor duración de su efecto, etc. .

Considerando, por una parte los efectos beneficiosos de la droga y por otra, los efectos colaterales no deseables, se debe elegir buscando un equilibrio en toda su acción. En base a esto, y de acuerdo a los fármacos disponibles en Medicina Veterinaria, son recomendables por su inocuidad y eficiencia en el diagnóstico de afecciones claudicógenas e intervenciones quirúrgicas menores, anestésicos locales como: Lidocaína 2%, Butanilicaína 2%, Procaína 2%, etc. b) El procedimiento anestésico debe ser realizado en forma aséptica, para lo cual es indispensable el uso de jeringas, agujas, guantes y drogas estériles, [1, 2, 4, 7, 8] de esta manera se minimiza el riesgo de infección post-inyección . c) Es bastante frecuente la recomendación de agregar vasocontrictores a las soluciones anestésicas con el fin de prolongar su efecto, disminuir la hiperemia del tejido y contener posibles hemorragias producto de la puntura, todo lo cual es de gran utilidad en el caso de la anestesia por infiltración, pero no tiene mayor indicación en el caso de anestesia de conducción, especialmente si ésta es realizada de carpo o tarso hacia abajo, ya que incluso existe el riesgo de necrosis de piel, producto de la vasocontricción [2] sostenida . d) Se debe tener presente que el bloqueo anestésico con fines diagnósticos sólo constituye una herramienta más dentro de los recursos que se disponen para efectuar el diagnóstico clínico, por lo tanto, debe integrarse y complementarse con la información entregada en la anamnesis y la información recogida a través de la aplicación de los medios de exploración clínica. El uso de anestésicos locales con fines diagnósticos en las afecciones del sistema músculo esquelético recurre fundamentalmente a las formas de anestesia, superficial, por infiltración y de conducción, siendo esta última forma la más utilizada. Administrado el anestésico local se debe esperar 15 a 30 minutos para efectuar su interpretación, ya que una vez inyectado el anestésico el cual posee un ph entre 8 y 9 se enfrenta a un tejido de ph 7.4, frente a lo cual se produce el cambio de la droga al estado no disociado, de base libre, la que es liposoluble (lipofílica) y por lo tanto afín y soluble en la vaina de estructura lipoídea del nervio. Fenómeno que no ocurre en un tejido inflamado cuyo ph es 6, de allí que no se produzca anestesia en estas [6] condiciones. El anestésico local, como base libre, difunde de la zona que se inyecta a los tejidos vecinos, siendo absorvidos por el torrente sanguíneo, la posterior vía de metabolización dependerá de la estructura química de la droga usada. Así, los anestésicos locales del tipo ester, por ejemplo Procaína (Novocaína) se hidroliza por acción de colinesterasas plasmáticas, siendo sus metabolitos sustancias inactivas. Aquellos anestésicos locales del tipo amida, por ejemplo Lidocaína, (Dimecaína) sufren un proceso más complejo y diverso de metabolización, a nivel del tejido hepático primero por actividad microsomal y posteriormente por acción de enzimas del tipo carboxilesterasas del ergastoplasma. Así, sólo un 5 a 15% de la Lidocaína aparece sin modificarse [6] a nivel de orina. .

[ II. Anestesia superficial ] Esta forma de anestesia local consiste en aplicar por instilación, embebimiento o pulverización elementos físicos o bien soluciones anestésicas estériles sobre piel y mucosas. O bien, inyectar drogas anestésicas locales estériles en cavidades como articulaciones, vainas tendíneas, etc. Uno de los agentes físicos descritos como capaz de lograr analgesia al ser aplicados directamente sobre la piel o mucosas, es el frío, lo cual se logra a través de sustancias como, cloruro de etilo, éter, etc.; este método anestésico tiene el inconveniente de producir un efecto muy fugaz y superficial, dado el carácter volátil de las sustancias usadas, además la aplicación indiscriminada [ 2, 6, 9] en forma repetida, puede inducir necrosis de piel o mucosas . Su aplicación, se reserva sólo para pequeñas maniobras quirúrgicas tales como incisión o punción de áreas reducidas. Sobre piel y mucosas, también pueden ser usadas soluciones acuosas de anestésicos locales, aplicados a través de torulas o gaza embebida en la droga, la cual debe ser mantenida en el área aproximadamente unos quince minutos o bien a través de pinceladas repetidas. Se describen como drogas bastante útiles, Procaína al 4% o bien Lidocaína en Gel al 2%, especialmente [6] en vulva y glande del pene A nivel de fosas nasales, cavidad bucal, laringe, resulta bastante eficiente, la aplicación de Lidocaína Spray al 4%, la cual también puede ser usada a nivel de ojo, (mucosas, córnea), sin producir efectos colaterales no deseables, [2,6] como irritación, midriasis o miosis prolongadas. La anestesia local superficial a nivel de cavidades articulares, vainas tendíneas o bursas, produce un importante efecto analgésico, el cual es utilizado con fines diagnósticos en diferentes procesos claudicógenos del [1,2,6,14,15] equino. . La indicación de la anestesia intrasinovial está dada fundamentalmente en [14] dos situaciones clínicas . a) Si como resultado del examen clínico se sospecha que alguna articulación, vaina o bursa es la responsable de la causa de la cojera. b) Cuando se requiere desensibilizar alguna cavidad sinovial proximal a tarso o carpo. Si bien es cierto, este tipo de anestesia es específica, es importante recordar que tejidos extracapsulares, como también estructuras intra[4] articulares subcondrales no son afectadas por el anestésico . Si se sospecha de una cavidad sinovial específica como causa de claudicación, la anestesia local de ésta debe ser realizada antes de la anestesia de conducción, de lo contrario puede interferir con la posterior interpretación clínica del bloqueo

[4,14]

perineural

.

Al inyectar una solución anestésica en una cavidad sinovial, ésta debe ser previamente drenada del exceso de líquido que exista, para evitar de esta manera una dilusión innecesaria de la droga, la cual le resta efectividad al anestésico. Además, la cantidad de solución a introducir debe ser el mínimo posible, ya que la inyección de grandes volúmenes, produce una alta presión interna que hace que parte de la solución escape por el agujero de puntura, infiltrando tejidos periarticulares o tendíneos, llevando de esta manera a una confusión diagnóstica con respecto a la localización del dolor. Por esta razón se prefiere aplicar soluciones anestésicas de mayor concentración, pero de menor volumen, por ejemplo en una cavidad articular como tarso, es suficiente 100 mg. de Procaína para lograr una hora de anestesia, esto se obtiene con 3 - 4 cc de una solución al 4-5%, o bien con igual volumen de [ 15] Lidocaína al 2%, o Butanilicaína al 2% . Esto corresponde a cantidades mínimas necesarias, pero evidentemente, de un punto de vista práctico las cantidades pueden ser levemente mayores, sin producir problemas de interpretación posterior del resultado. En una cavidad sinovial normal, sólo el 2% de la Procaína es hidrolizada, a un alcohol (dietilaminoetanol) y a un ácido (paraaminobenzoico); el 80% restante, sufre dicho proceso en circulación. Al tratarse de una sinovial inflamada se espera una menor permanencia de la droga en dicha cavidad, debido a una mayor perfusión a nivel de membrana, además una metabolización más rápida por la presencia en el líquido sinovial de esterasas, producto del daño [3,15] celular . [ II. A. Anestesia superficial diagnostica en el miembro anterior ] 1. Anestesia de la articulación interfalángica distal ANATOMIA: La articulación interfalángica distal o articulación del casco está formada por la tercera y segunda falange, junto al hueso sesamoídeo distal [10,12,13] (navicular), que completa la articulación por detrás. La cápsula articular se inserta alrededor de las superficies articulares, tomando contacto con el tendón extensor por delante y con los ligamentos colaterales a los lados, por detrás esta cápsula forma una bolsa que se extiende dorsalmente hasta el centro de la segunda falange, enviando a cada lado pequeñas bolsas que se ubican entre los cartílagos de la tercera falange, detrás de los ligamentos [13] colaterales. INDICACIÓN:- Componente dolorígeno intra-articular en la artritis u osteoartritis interfalángica distal, e indirectamente en la enfermedad navicular [1,2,6,9] y enfermedad piramidal con compromiso interfalángico. TÉCNICA: Previa depilación y desinfección de un área aproximadamente de 4 cms. de diámetro, en la línea media de la cara anterior de la cuartilla, justo por encima del rodete coronario, se procede a inyectar una aguja de 7-10 cms. de largo y de 19-21 G, en un punto situado a 2 cms. del rodete perióplico y a 2 cms. al lado medial o lateral del tendón extensor digital común. (2,6). (Fig 1, a)

Figura 1: ARTICULACIONES, METECARPO FALANGICA, INTERFALANGICA PROXIMAL Y DISTAL.[2] a. Anestesia de la articulación interfalángica distal. b. Anestesia de la articulación interfalángica proximal. c. Anestesia de la articulación metacarpo falángica. d. Anestesia de la vaina sinovial digital.

La técnica debe ser realizada con el miembro levantado, de manera de facilitar la entrada de la aguja en la cavidad articular, la cual se debe dirigir hacia abajo unos 2 a 4 cms. hasta tocar la segunda falange, luego inclinarla hasta que salga sinovia. Una vez en la cavidad sinovial se aplica 10-15 cc de Procaína al 2%, o bien, 7-10 cc de Lidocaína o Butanilicaína al 2%, se debe hacer caminar al animal unos 50 pasos, con el objeto de lograr una adecuada distribución de la droga en toda la cavidad articular, su efecto se observa a los [6] 5 a 15 minutos post-inyección y dura aproximadamente 1 hora . El anestésico local puede pasar por osmosis hasta el hueso navicular, bursa [1,2] navicular y tendón flexor digital profundo. . 2. ANESTESIA DE LA BURSA SINOVIAL NAVICULAR ANATOMÍA: La bursa navicular o podotroclear corresponde a una bolsa sinovial, que se interpone entre la cara flexora del hueso sesamoideo distal y el tendón flexor profundo, se extiende aproximadamente 1,5 cm. por encima del hueso navicular y hacia abajo, hasta la inserción del tendón a nivel de la [1,13,17] cresta semilunar de la tercera falange INDICACIÓN: Bursitis navicular, y podotrocleítis, como complemento al [1,16] bloqueo del nervio digital posterior lateral y medial. TÉCNICA: Para abordar esta sinovial, se debe sujetar al animal con puro, desinfectar y depilar el área ubicada en la parte caudal del pie entre los bulbos y aplicar con una aguja de 0.5 cms. de largo y 25 G, uno a dos centímetros cúbicos de una solución anestésica justo en el centro de la fosa de los talones, subcutáneamente, con el objeto de evitar que el animal se mueva en el momento de la punción. (Figura 2)

Figura 2: Infiltración subcutánea de piel.

[1]

La bursa navicular se alcanza utilizando una aguja de 5 cms. de largo y 21 G. (Figura 3), a través de la cual se introducen 2 a 3 cc como máximo volumen de Lidocaína al 2%. El animal debe dar algunos pasos y esperar 10 a 20 minutos para su interpretación, el efecto dura entre 40 a 60 minutos.

Figura 3: Inyección de la bursa [1] navicular.

Una forma de llevar a cabo la técnica, es colocar el pie apoyado en un bloque de madera y se introduce la aguja en forma paralela o ligeramente inclinada dorsalmente con respecto a la línea del rodete coronario, hasta que tope en el hueso, en ese momento se está dentro de la bursa navicular. Otra forma es con el pie flectado, el cual se sujeta con la mano izquierda, utilizando el dedo índice de ésta, como punto de referencia para darle la dirección exacta a la aguja que se introduce por el centro de la fosa de los talones empujada con los dedos de la mano derecha. (Figura 4)

1]

Figura 4: Inyección de la bursa navicular.[

En ambos casos el animal no opone mayor resistencia al paso de la aguja a [1] través del cojinete digital ya que éste es relativamente insensible . Es importante recordar que la punción implica necesariamente atravesar el tendón flexor digital profundo, el cual durante la operación debe ser lo menos injuriado posible, ya que de lo contrario se puede inducir necrosis del tendón, con el resultado fatal que esto implica. Existen algunos inconvenientes de esta anestesia, además de los riesgos de trauma y/o infección del tendón, si el animal posee una marcada adherencia del flexor profundo al hueso navicular, la cojera no se modifica por la limitación mecánica que implica este proceso. Además, se debe tener presente que transcurrido un tiempo el anestésico, difunde por osmosis desde la bursa podotroclear y de esta manera puede [14] incubrir una fractura de tercera falange u otra alteración podal. 3. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN INTERFALANGICA PROXIMAL ANATOMÍA: La articulación interfalángica proximal o articulación de la cuartilla, está formada por el extremo distal de la primera falange y el extremo proximal de la segunda, posee una cápsula articular que se mezcla con el tendón extensor por delante, con los ligamentos colaterales por los lados y por detrás se encuentra reforzada por el ligamento sesamoídeo recto y las ramas [13,17] del tendón flexor digital superficial INDICACIÓN: Artritis u Osteoartritis de la articulación interfalángica [1,14] proximal , bloquea el componente articular de este tipo de lesiones. TÉCNICA: Se deben palpar las inserciones lateral y medial de los ligamentos colaterales, a nivel de la epífisis distal de la primera falange, a partir de estas se mide 1 cm. hacia abajo y 1 cm. hacia la línea media de la cuartilla, punto en el cual se debe insertar la aguja de 4 cms. de largo por 21 G desplazándola en forma oblicua hacia abajo y adentro unos 3 cms. de [2,6] profundidad bajo el tendón extensor digital común . En esta articulación para lograr el efecto a los 5 a 10' post-inyección, se debe aplicar 8 a 10 cc de Procaína al 2% ó 5 a 7 cc de Lidocaína al 2% (Figura 1,b). 4. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN METACARPO FALANGICA

ANATOMÍA: La articulación metacarpo falángica o articulación del nudo, está formada por la epífisis distal del gran metacarpiano, la epífisis proximal de la [10,13] primera falange y los huesos sesamoídeos proximales . Existe una cápsula articular que toma inserción alrededor de las superficies articulares, la cual en su parte caudal forma una bolsa de paredes delgadas que se extiende hacia arriba entre el ligamento suspensorio y el metacarpiano principal, aproximadamente 1.5 cm. sobre el vértice del sesamoídeo proximal, existe a nivel de nudo un sistema de sostén dado por alrededor de 15 ligamentos, incluyendo los colaterales lateral y medial, la mayoría de estos elementos que conforman el sistema de suspensión o sostén se encuentran reforzando la cápsula articular a diferentes niveles, sólo uno de ellos se pone en contacto directo con la cavidad articular, el ligamento intersesamoídeo, el cual no sólo llena el espacio entre los huesos, sino que se extiende por encima de ellos, [13] entrando en la formación de la superficie articular del nudo . INDICACIÓN: Componente dolorígeno articular de las siguientes alteraciones, artritis u osteoartritis de la articulación metacarpo falángica, desmitis del ligamento intersesamoídeo, fractura en esquirla de epífisis proximal de primera falange o epífisis distal de metacarpiano principal, sinovitis [1,14,16] nodular . TÉCNICA: Esta articulación generalmente se aborda a través del saco volar, ubicado en el centro del triángulo formado por la cara posterior del metacarpiano, la cara anterior del suspensor del nudo y vértice del hueso sesamoideo como base del triángulo, a este nivel se introduce una aguja de 3 cms. de largo y 21 G en forma perpendicular al miembro el cual debe encontrarse apoyado en el terreno, previa depilación y desinfección del [2,1] (Figura 1, c). área. Otra forma de llegar a esta articulación es a través de su cara anterior, previa depilación y desinfección en un punto situado a 1 cm. a cualquiera de los dos lados de la línea media, se introduce una aguja de 5 cms. de largo por 19 G en dirección oblicua hacia abajo, aplicando 5-10 cc de Lidocaína al 2%. 5. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN DEL CARPO ANATOMÍA: El carpo está formado por tres articulaciones. La articulación radio carpiana estructurada en base a la extremidad distal del radio y la fila proximal del cargo (carpo radial, carpo intermedio, carpo cubital y carpo accesorio). La articulación intercarpiana formada por las dos filas del carpo. Y finalmente articulación carpometacarpiana formada entre la fila distal del carpo (hueso 1°, 2º, 3º y 4° carpal) y los extremos proximales de los huesos metacarpianos. La cápsula articular en su parte fibrosa se considera como una sola, común a las tres articulaciones, se inserta en el borde de las caras articulares del radio proximalmente y en el metacarpo distalmente. Su cara profunda toma inserción en los huesos carpianos y en los ligamentos pequeños. La membrana sinovial forma tres sacos que corresponden a las tres articulaciones. El saco radiocarpiano engloba la articulación del hueso accesorio y también las formadas entre los huesos proximales del carpo hasta los ligamentos interóseos. El saco intercarpiano, se encuentra entre los huesos de las dos filas del carpo, entre el tercer y cuarto carpiano comunica con el saco carpometacarpiano, este último es el más pequeño de los tres y engloba la articulación carpometacarpiana y también las porciones inferiores entre los huesos distales del carpo y las articulaciones [10,13] intermetacarpianas.

INDICACIÓN: Este tipo de anestesia logra abolir el componente dolorígeno articular de cuadros de artritis, osteoartritis, osteocondrosis, sinovitis y [16] compromiso de ligamentos interóseos. Se contraindica su uso en casos de sospechar de fracturas por el posible daño que pueda producir el desplazamiento del animal. TÉCNICA: Primero se debe inyectar la articulación intercarpal, con lo cual también se logra la desensibilización de la articulación carpometacarpiana. Se flecta el carpo y aparece una depresión en piel, medial al paso del tendón extensor carporadial, en este espacio articular entre las filas del carpo y previa desinfección y depilación de la zona se inyecta con una aguja de 5 cms. y 20 G, 5 a 8 cc de Lidocaína, es necesario esperar a lo menos 20 minutos para lograr una completa difusión del anestésico en la cavidad sinovial. (Figura 5, a). Luego se aborda de la misma forma la articulación radiocarpiana, en una segunda depresión localizada 3 cms. más arriba que el punto de inyección [2,6] descrito para las articulaciones intercarpiana y carpometacarpiana. (Fig. 5, b).

Figura 5: ARTICULACIÓN DEL CARPO a. Anestesia de la articulación intercarpiana y articulación carpo metacarpal. b. Anestesia de la articulación radio carpal.

6. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN HUMERO RADIO CUBITAL ANATOMÍA: Esta articulación se encuentra formada por el extremo distal del [13] húmero y los extremos proximales del radio y cúbito . La cápsula articular incluye la articulación radio cubital proximal, siendo bastante delgada por detrás, por delante está reforzada por fibras oblicuas, [10,13] que se fusionan con los ligamentos colaterales. INDICACIÓN: Osteoartritis de la articulación del codo. TÉCNICA: El punto de inyección se localiza 10 a 12 cms. por debajo de la cima del olécranon en la cara lateral del miembro. Por palpación se ubica la tuberosidad externa del radio, 2 a 3 cms. por encima y delante de ella, se encuentra en forma análoga el epicondilo lateral del húmero, entre estas dos

eminencias se palpa una depresión en la cual se introduce una aguja de 8 cms. y 18 G por detrás del ligamento colateral cubital. Se aplican 10-20 cc de Lidocaína al 2%, se espera 20 minutos antes de realizar la interpretación de la técnica anestésica (Figuras 6 y 7).

Figura 6: ARTICULACIÓN HUMERO RADIO CUBITAL

Figura 7: ARTICULACIÓN HUMERO [2] RADIO CUBITAL a. Tuberosidad externa del radio b. Epicondilo lateral de húmero c. Cápsula articular del codo d. Ligamento colateral cubital e. Inyección de la articulación Húmero Radio Cubital

7. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULO HUMERAL ANATOMIA: La articulación escápulo humeral o articulación del hombro se encuentra formado por la extremidad distal de la escápula y la extremidad proximal del húmero. La cápsula articular se encuentra reforzada por delante

por dos cintas elásticas divergentes, que nacen en la tuberosidad de la escápula y terminan en las tuberosidades del húmero, entre la cápsula y el [13] tendón del bíceps se interpone un cojinete de grasa. . Como esta articulación carece de ligamentos, son los músculos y tendones que la rodean los responsables de proporcionar a la articulación la firmeza [10] necesaria para evitar una luxación espontánea. INDICACIÓN: Omartritis, osteoartritis e indirectamente en osteocontritis [1] disecante. TÉCNICA: Previa depilación y desinfección del área escápulo-humeral se introduce una aguja de 8 a 10 cms. y 18 G entre la parte anterior y posterior de la tuberosidad lateral del húmero, justo detrás del sitio de punción es posible palpar el tendón del músculo infraespinoso. Se aplican 20 a 30 cc de Lidocaína al 2%. (Figura, 8,a).

Figura 8: ARTICULACIÓN ESCÁPULO HUMERAL[2]. a. Inyección de la articulación Escápulo Humeral. b. Inyección de la bursa bicipal.

8. ANESTESIA DE LA BURSA SINOVIAL BICIPITAL ANATOMÍA: La bursa bicipital corresponde a una bolsa sinovial ubicada en el surco intertuberal, que se interpone entre la extremidad proximal del húmero en su aspecto anterior y el tendón del músculo bíceps braquial, facilitando de [14] esta manera el deslizamiento de este último, sobre el hueso. INDICACIÓN: Bursitis bicipital. TÉCNICA: A nivel de la extremidad superior de la cresta del húmero, entre ésta y el borde externo del músculo bíceps se introduce una aguja de 10 cms. de largo por 18 G, oblicuamente hacia arriba, hasta llegar al plano óseo, luego se desliza sobre éste, en la misma dirección y a lo largo de la cara interna del tendón del músculo bíceps braquial, hasta que aparezca sinovia. Se aplican [2,5] 10 cc de Lidocaína al 2%. . 9. ANESTESIA DE LA VAINA SINOVIAL DEL CARPO Y VAINA SINOVIAL DIGITAL ANATOMÍA: Estas vainas sinoviales se encuentran envolviendo a los

tendones de los músculos, flexor digital superficial y flexor digital profundo, a nivel de la cara palmar de la articulación de carpo y articulación metacarpo falángica. La vaina sinovial carpiana empieza unos 8 a 10 cms. por encima del carpo y se extiende por abajo hasta cerca de la mitad del metacarpo. La vaina sinovial digital empieza en el cuarto distal del metacarpo 5 a 8 cms. por encima de la articulación metacarpo falángica y se extiende hasta la mitad de [13] la segunda falange. INDICACIÓN: Sinovitis. TÉCNICA: El punto de inyección para la vaina sinovial tendinosa carpiana se encuentra en la cara externa o lateral del tercio superior del metacarpo, la punción se hace en forma perpendicular a lo largo del borde anterior del [2] tendón flexor digital profundo, a 2 cms. de profundidad. (Figura 9) El punto de inyección para la vaina sinovial tendinosa digital está situado 5 cms. por encima de los huesos sesamoídeos proximales, en la cara externa de la región, entre el ligamento suspensor del nudo y el tendón flexor digital profundo. La aguja se introduce en forma horizontal, hasta que aparezca [2] sinovia. (Figura 1, d) En ambos puntos se utiliza aguja de 3 cms. por 19 G y se aplica 6 a 8 cc de Lidocaína al 2% previa desinfección del área.

Figura 9: VAINA SINOVIAL DEL [2] CARPO (*) .

[ II. B. Anestesia superficial diagnostica en el miembro posterior ] La anestesia superficial intrasinovial en el miembro posterior a nivel de la articulación interfalángica distal, bursa sinovial navicular, articulación interfalángica proximal, articulación metatarsofalángica y vaina sinovial tendinosa digital, se realizan de igual forma que la descrita para el miembro anterior. 1. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

[13]

borde del acetábulo y distalmente en el cuello del fémur. [1,14]

INDICACIÓN: Coxitis (artritis, osteoartritis, etc.).

TÉCNICA: Se requiere una aguja de 15 a 20 cms. de largo y 2 mm. de diámetro, la cual se introduce entre la parte anterior y posterior del trocanter mayor del fémur, previa desinfección e infiltración de 2-3 cc. de anéstico en piel, se dirige la aguja en sentido horizontal a lo largo del cuello del fémur, [6] hasta tocar el cartílago debe salir sinovia . Se aplican 15-20 cc de Lidocaína al 2%. (Figura 10).

Figura 10: ARTICULACIÓN COXOFEMORAL (*) (Modificado por Byars 1982).

2. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIOROTULIANA ANATOMÍA: Está constituida por dos articulaciones, la femororrotuliana y la [13] femorotibial. Articulación femororrotuliana: Esta articulación está formada por la tróclea femoral y la cara articular de la rótula, la cápsula articular es delgada constituyendo la cavidad articular más extensa del organismo, normalmente comunica con el saco medial de la cápsula articular femorotibial y se encuentra reforzada lateral y medialmente por los respectivos ligamentos colaterales. La extremidad distal de la cápsula femororrotuliana se encuentra en contacto en su parte anterior, con los tres ligamentos rotulianos que se insertan distalmente en la tuberosidad de la tibia y que en realidad corresponden a los tendones de inserción de los músculos cuadríceps femoral [10,13] y bíceps femoral. . Articulación femorotibial: Esta articulación la forman, los cóndilos del fémur, la extremidad proximal de la tibia y los meniscos [13] articulares. La cápsula articular femorotibial se inserta en el borde de la cara articular tibial, sobre el borde articular del fémur, y también a nivel de meniscos y ligamentos cruzados. Este gran número de inserciones hace que la cápsula se encuentre dividida en dos sacos sinoviales: uno lateral y uno medial los [13] cuales no comunican entre sí , a su vez cada saco está dividido [10] parcialmente por el menisco en un compartimiento superior y otro inferior.

La cápsula femorotibial está reforzada lateral y medialmente por el ligamento colateral tibial y colateral peróneo respectivamente. Además, de los ligamentos cruzados que separan los sacos sinoviales lateral y medial. (13). INDICACIÓN: Gonitis (artritis, osteoartritis, etc.). TÉCNICA: La inyección de la articulación femororrotuliana se realiza en el [2] punto medio, entre los ligamentos rotulianos lateral e intermedio. Se inyecta previa desinfección de la zona, 40 a 60 cc de Lidocaína al 2%, con esto ordinariamente se logra abordar además el saco medial de la articulación [6] femorotibial. Se usa agujas de 5 cms. de largo y 18 G y se debe esperar 15 a 20 minutos antes de realizar la interpretación diagnóstica. (Figura 11)

Figura 11: Articulación Fémoro Tibio Rotuliana. Bloqueo de la articulación Fémoro Patelar y Saco Medial de la Articulación [2] Fémoro Tibial .

El saco lateral de la articulación femorotibial es abordado entre el ligamento rotuliano lateral y el ligamento colateral lateral de la articulación. (Figura 12)

Figura 12: Articulación Fémoro Tibio Rotuliana. Bloqueo del Saco Lateral de la Articulación Fémoro Tibial.

[2]

3. ANESTESIA DE LA ARTICULACIÓN DEL TARSO ANATOMÍA: La articulación del tarso está formada por las articulaciones tibiotarsiana, intertarsiana y tarso metatarsiana. En las que participan los huesos tarso tibial (astragalo), tarso peroneo), central del tarso, cuarto tarsal de ubicación lateral, tercer tarsal y 1 más 2 tarsal de ubicación medial. La articulación del tarso presenta cuatro sacos sinoviales, 1) el saco tibiotarsiano que es el de mayor extensión y lubrica la articulación en su porción proximal, 2) el saco intertarsiano proximal reviste las articulaciones formadas por los huesos tarsotibial y tarso peróneo por arriba, y por el central del tarso y el cuarto tarsal por abajo, este saco sinovial comunica por delante con el saco tibio tarsiano, 3) el saco intertarsiano distal lubrica las articulaciones formadas entre el hueso central del tarso y los huesos situados debajo y a cada lado, 4) el saco tarsometatarsiano lubrica las articulaciones formadas por los huesos del tarso y del metatarso, extremidad proximal de metatarsianos y tercer tarsiano con los huesos que se hallan a cada lado del [13] mismo . INDICACIÓN: Artritis, osteoartritis y cualquier compromiso inflamatorio [1] intraarticular. TÉCNICA: A nivel de la articulación del tarso se realizan con fines diagnósticos 3 bloqueos intraarticulares: a) Bloqueo anestésico de la articulación tibiotarsiana, previa depilación y desinfección de la zona, se introduce una aguja de 18 G por 3 cms. de largo a nivel de la fosa astragaliana aplicando 8-10 cms. de Lidocaína al 2%, este bloqueo involucra la articulación tibiotarsiana e intertarsiana proximal. (Figura 13, a)

Figura 13: ARTICULACIÓN DEL TARSO a. Bloqueo anestésico de la articulación tibio Tarsiana. b. Bloqueo anestésico de la

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articulación intertarsiana distal. c. Bloqueo anestésico de la articulación tarsometatarsiana. d. Bloqueo anestésico de la vaina sinivial del tarso.

b) Bloqueo anestésico de la articulación intertarsiana distal, se inserta una aguja de 25 G 5/8" en la cara antero medial del tarso a nivel del espacio articular. Se introduce 5 cc de Lidocaína al 2% (Figura 13, b) c) Bloqueo anestésico tarsometatarsiano, se realiza en la misma forma descrita para la articulación intertarsiana distal desplazándose 5 cms. distal al bloqueo anterior. (Figura 13, c) 4. ANESTESIA DE LA VAINA SINOVIAL DEL TARSO ANATOMIA: En el curso del tendón flexor digital profundo, a nivel de la cara medial del tarso, el tendón está provisto de una vaina sinovial que se extiende desde el tercio distal de la tibia hasta la unión con el tendón principal, es decir empieza 5 a 7,5 cm. por encima del maleolo interno de la tibia y se extiende [13] aproximadamente por toda la altura del tercio superior del metatarso. INDICACIÓN: Sinovotis. TÉCNICA: Por palpación se ubica a nivel de la cara medial del tarso a unos 10 a 12 cms. de la cima del calcáneo el tendón del músculo flexor digital profundo, del grueso de un pulgar. La inyección de 10 a 15 cc de Lidocaína al 2% se realiza oblicuamente de arriba abajo o de abajo arriba en el borde posterior o plantar del tendón y a lo largo del mismo, hasta observar salida de [2] sinovia. (Figura 13, d) 5. ANESTESIA DE LA BURSA SINOVIAL CUNEANA ANATOMÍA: La bursa yace entre el tendón cuneano (tendón medial de el músculo tibia) anterior) y el ligamento que abraza los huesos del tarso en el aspecto medial de la articulación. Este tendón se inserta en el primer hueso tarsal y en la extremidad proximal del hueso metatarsal. INDICACIÓN: Bursitis del tendón cuneano. TÉCNICA: El punto de inyección se localiza tomando como referencia el extremo distal de la castaña, de allí, 3 centímetros en sentido antero proximal 0 con una inclinación de 30 es posible palpar el tendón cuneano, en dicho lugar 1 se punciona con una aguja de 21 G y 1 /2" y se aplica 5 a 10 cc de Lidocaína al 2%. (Figura 14)

Figura 14: Inyección del tendón cuneano cara medial del tarso. (*)

[ III. Anestesia por infiltración ] La infiltración anestésica consiste en la inhibición de tejidos subcutáneos o estructuras profundas con soluciones anestésicas con el fin de abolir la [2] sensibilidad de dichas estructuras. En el diagnóstico de afecciones claudicógenas se utiliza en situaciones particulares en que el bloqueo por conducción y/o superficial a dado un resultado negativo y a pesar de ello se sospecha que la localización del dolor se encuentra en una estructura determinada, en la cual los otros tipos de bloqueo no son efectivos, o bien, inicialmente el diagnóstico de la cojera es claro pero se quiere descartar la existencia de otro componente dolorígeno responsable o por lo menos en parte de la claudicación, ubicado a otro nivel. Existen diferentes técnicas de infiltración, las que depende fundamentalmente del tipo, ubicación y profundidad de las estructuras a insensibilizar. Las formas más frecuentemente utilizadas con fines diagnósticos en las afecciones del sistema músculo esquelético son: A) Infiltración directa en línea Esta forma de infiltración se realiza introduciendo una aguja subcutánea en un solo plano y en una o más direcciones, y se administra la solución anestésica a medida que se va introduciendo y retirando la aguja. El volumen de anestésico local dependerá de la magnitud del área a insensibilizar (Figura 15). Este tipo de anestesia diagnóstica es de gran utilidad en la infiltración de la inserción de los músculos supraespinoso e infraespinoso, inserción proximal del ligamento suspensor del nudo, estructuras periarticulares a nivel de la cara medial de la articulación de tarso, tendón cuneano, etc.

Figura 15: Infiltración directa en línea.

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B) Infiltración en pirámide Este tipo de infiltración se utiliza en casos de insensibilización de estructuras profundas o cuya disposición es en más de un plano (Figura 16). Por ejemplo infiltración del sistema piramidal (apofisis piramidal de la tercera falange, inserción distal del tendón extensor digital común del dedo y periostio adyacente).

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Figura 16: Infiltración en pirámide.

C) Infiltración en anillo o anular Este tipo de infiltración con fines diagnósticos se utiliza fundamentalmente de carpo y tarso hacia abajo. También se denomina bloqueo anular y se realiza desde cuatro o más puntos de inyección (Figura 17).

Figura 17: Infiltración en anillo o anular.

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Por ejemplo bloqueo anular de cuartilla, tercio medio de metatarso y tercio medio de metacarpo. La anestesia por infiltración en cualquiera de sus formas se contraindica si existe en el tejido a infiltrar un proceso flegmonoso o riesgo inminente de necrosis. [ IV. Anestesia de conducción ] Esta forma de anestesia es la más utilizada con fines diagnósticos en la práctica clínica y consiste en aplicar anestesia local alrededor de filetes nerviosos, lo que permite el bloqueo temporal de la conducción y por ende la [2] insensibilización de un área determinada. [ IV. A. Anestesia de conducción diagnostica en el miembro anterior ] La inervación del miembro anterior está dada a partir de las ramas que nacen del plexo braquial, el cual se forma de la anastomosis de las tres últimas [13] ramas ventrales de los nervios cervicales y las dos primeras toracicas. De este plexo que se ubica entre los dos cuerpos del músculo escaleno nacen once ramas nerviosas responsables en su mayoría de inervar el miembro anterior, sólo tres de ellas se dirigen al tórax. De las ocho ramas restantes la mayoría de ellas son responsables de la inervación de la parte alta del miembro, espalda y codo y sólo tres dan sensibilidad desde la articulación radio húmero cubital hasta tercera falange. Estas últimas son las que tienen importancia en el bloqueo anestésico como método diagnóstico de las afecciones del miembro anterior. Estas tres ramas corresponden a los nervios: [10, 13] Músculo Cutáneo, Cubital y Mediano. (Figura 18) .

Figura 18: INERVACION DEL MIEMBRO ANTERIOR a. Nervio Antibranquial Cutáneo Medial b. Nervio Cubital c. Nervio Mediano d. Nervio Palmar Medial e. Rama Externa del Nervio Mediano f. Nervio Palmar Lateral g. Nervio Metacarpal Palmar Medial y Lateral h. Nervio Palmar Digital i. Nervios Palmares Digital Dorsal

NERVIO MÚCULO CUTÁNEO Este nervio desciende junto a la arteria humeral por la cara medial del miembro anterior y junto con dar inervación a músculos del brazo y espalda da origen a una rama que se anastomosa al Nervio Mediano. Luego se dirige de carpo hacia abajo por la cara craneal del metacarpo hasta la articulación metacarpo falángica formando el Nervio Antibraquial Cutáneo Medial (Figura 18,a). Este nervio da enervación a las regiones del metacarpo, metacarpo falángica, y falanges en sus partes superficiales dorsales y es responsable a [13] lo menos en parte de la sensibilidad a nivel de Tendones Extensores. NERVIO CUBITAL El Nervio Cubital se ubica por detrás de la arteria humeral, a nivel de la articulación radio húmero cubital desciende por el borde caudal del miembro anterior, entre los músculos flexor carpo cubital y cubital lateral. Su importancia en términos del bloqueo anestésico diagnóstico radica, en primer lugar, en la inervación que entrega a los tendones flexores tales como los tendones flexores digitales superficial y profundos. En segundo lugar, el Nervio Cubital contribuye con una de sus ramas a una importante anastomosis con el Nervio Mediano. Así, estos dos nervios en conjunto son responsables de gran parte de la inervación del miembro anterior desde carpo [10,13] hasta tercera falange (Figura 18 b) . NERVIO MEDIANO

El Nervio Mediano (Figura 18 c) desciende por la cara medial del miembro anterior, a nivel del borde caudal del radio y por encima del carpo da origen a dos ramas: -Nervio Palmar Medial (rama interna) (Figura 18 d). -Rama externa, la cual se une con el Nervio Cubital (Figura 18 e) formando el Nervio Palmar Lateral. (Figura 18 f). Así, los nervios palmares medial y lateral son la continuación de los Nervios Mediano y Cubital. Los nervios palmares lateral y medial dan inervación a los tendones flexores, superficial y profundo, a las vainas carpianas y sesamoídeas, al suspensor del nudo y a [10] las estructuras periarticulares de la articulación metacarpo falángica. . El Nervio Palmar Lateral inmediatamente por debajo de la unión entre la fila distal del carpo y el metacarpo da origen al Nervio Metacarpal Palmar Lateral y al Nervio Metacarpal Palmar Medial (Figura 18 g, Figura 19) estos nervios junto a los Nervios Palmares y al Nervio Antibraquial Cutáneo Medial son responsables de inervar metacarpo principal, metacarpianos rudimentarios y estructuras periarticulares de la articulación metacarpo [4,10] falángica.

Figura 19: NERVIOS METACARPALES PALMAR LATERAL Y MEDIAL a. Nervio Metacalpar Palmar Lateral b. Nervio Metacalpar Palmar Medial c. Bloqueo Anestésico de los Nervios Metarpales Lateral y Medial

Las estructuras inervadas por el Nervio Metacarpal Palmar Lateral y Medial y que son de importancia en diagnóstico clínico por bloqueo anestésico son [4,10,13] las siguientes: . - Fila distal del carpo - Ligamento suspensor del nudo

- Ligamentos interóseos metacarpales - Articulación metacarpo falange - Metacarpo principal - Metacarpianos rudimentarios - Huesos sesamoídes proximales Los Nervios Palmares Medial y Lateral descienden hacia la extremidad distal del miembro anterior junto a la vena y arteria digital entre el ligamento suspensor del nudo y los tendones flexores digital superficial y profundo, justo por encima de la articulación metacarpo falángica los Nervios Palmares Medial y Lateral dan origen al Nervio Palmar Digital Medial y Nervio Palmar Digital Lateral respectivamente. (Figura 18 h) Los Nervios Palmares Digitales Lateral y Medial dan inervación a estructuras superficiales y profundas palmares desde la articulación metacarpo falángica hasta la tercera falange e incluye las bolsas sinoviales laterales (sacos volares) de la articulación metacarpo falángica. Las estructuras inervadas por los Nervios Palmares Digitales Lateral y [4,10,13] Medial son las siguientes: . - Primera, segunda y tercera falange en su zona palmar. - Articulaciones interfalángicas proximal y distal en su zona palmar. - Bolsas sinoviales laterales de la articulación metacarpo falángica (sacos volares). - Sesamoíde distal (hueso navicular) y bursa navicular. - Ligamentos sesamoídeos distales. - Tendones flexores, superficial y profundo con su respectiva vaina sinovial. - Corium laminar, de la ranilla y de suela. - Cojinete digital. - Piel de la zona palmar desde articulación metacarpo falángica hasta bulbo de los talones. Los Nervios Palmares Digitales Lateral y Medial a nivel de la articulación metacarpo falángica emiten ramas dorsales constituyendo los Nervios Palmares Digital Dorsal Lateral y Medial respectivamente (Figura 18 i) los cuales inervan la zona dorsal de las falanges y articulación metacarpo falángica. Las estructuras inervadas por los Nervios Palmares Digitales [4,10] Dorsales Lateral y Medial son las siguientes: - Aspecto medial, lateral y dorsal de la articulación metacarpo falángica. - Aspecto medial, lateral y dorsal de la articulación interfalángica proximal, distal, primera, segunda y tercera falange. - Bolsas sinoviales laterales de la articulación metacarpo falángica (sacos volares). - Ramas dorsales del ligamento suspensor del nudo. - Tendón extensor digital común. - Corium laminar y de la suela. El bloqueo anestésico de conducción con fines diagnósticos debe realizarse procurando el máximo de medidas de seguridad para el paciente y el operador utilizando métodos coercitivos mecánicos tales como puros, maneas, cordeles, jaquimas, etc. Al igual que en los bloqueos anestésicos por infiltración o superficial se contraindica el uso de métodos coercitivos medicamentosos. Se deben tomar todas las medidas de asepcia necesarias (desinfección y depilación del área a inyectar, uso de guantes quirúrgicos estériles y jeringas y agujas desechables y empezar la secuencia de bloqueos anestésicos desde la extremidad distal del miembro hacia arriba en forma ordenada y sistemática.

1. ANESTESIA DE LOS NERVIOS PALMARES DIGITALES LATERAL Y MEDIAL TÉCNICA: Se usa una aguja de 25 G por 5/ 8" y se inyecta a nivel de cuartilla, en el espacio que queda entre la primera falange como límite craneal y el tendón flexor digital superficial como límite caudal, 2-3 cc de Lidocaína al 2%, tanto en la parte medial como lateral de la cuartilla. (Figura 20 a) INTERPRETACIÓN: a) Bloqueo Positivo, la cojera desaparece. Significa que el dolor se encuentra en alguna de las estructuras anatómicas inervadas por los Nervios Palmares Digitales Lateral y Medial específicamente sistema podotroclear. Este bloqueo anestésico es imprescindible frente a la sospecha clínica de enfermedad navicular (podotrocleítis). b) Bloqueo negativo, la cojera no desaparece, y se mantiene con las mismas características iniciales. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra a otro nivel del miembro anterior.

Figura 20: Bloqueos anestésicos de conducción del miembro anteior

c) Modificación de la cojera ya sea en intensidad y/o tipo. Significa que el sistema podotroclear sólo es una parte del componente dolorígeno que ocasiona la cojera y existe además, uno o más componentes a otro nivel del miembro anterior. O bien, que existiendo un problema a nivel del sistema podotroclear el cuadro se encuentra lo suficientemente avanzado para que exista un compromiso del tendón flexor digital profundo a nivel de la cara flexora del sesamoídeo distal, el cual no cede por completo al bloqueo de los nervios palmares digitales medial y lateral. Finalmente el bloqueo anestésico de estos nervios puede entregar sólo una modificación de la cojera o bien ser francamente negativo, al existir ramas nerviosas aberrantes las cuales se [1,13] presentan en aproximadamente un 30% de los equinos . 2. ANESTESIA ANULAR DE LA CUARTILLA

TÉCNICA: Esta constituye una anestesia de tipo de infiltración, sin embargo, se utiliza en el diagnóstico clínico en forma secuencia) junto a las anestesias de conducción se usa aguja de 25 G por %" y se inyectan 15 cc de Lidocaína al 2% en cuatro puntos subcutáneo, a nivel de cuartilla (anterior, posterior, lateral y medial). (Figura 20 b) INTERPRETACIÓN: a) Bloqueo Positivo, la cojera desaparece. Significa que el dolor se encuentra en la parte anterior, en las estructuras inervadas por el Nervio Palmar Digital Dorsal Lateral y Medial, posiblemente a nivel de sistema piramidal. b) Bloqueo Negativo, la cojera no desaparece y se mantiene con las mismas características iniciales. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra a otro nivel del miembro anterior. c) Modificación de la cojera ya sea en intensidad y/o tipo. Significa que el sistema piramidal sólo es una parte del componente dolorígeno que ocasiona la cojera y existe además, uno o más componentes a otro nivel del miembro anterior. O bien que la causa de la cojera se encuentra a nivel intraarticular interfalángico distal o proximal y este tipo de bloqueo sólo permite abolir el componente dolorígeno periarticular. Frente a esta sospecha diagnóstica se debe recurrir a los bloqueos anestésicos diagnósticos de tipo superficial que involucren las articulaciones interfalángicas y considerar el posible compromiso del Tendón Flexor Digital Profundo. 3. ANESTESIA DE LOS NERVIOS PALMARES LATERAL Y MEDIAL 1

TÉCNICA: Se utiliza aguja de 18 ó 19 G por 1 /2" y se inyecta a nivel del tercio medio del metacarpo en el espacio o surco que dejan el paso del ligamento suspensor del nudo como límite craneal y los tendones flexores digital superficial y profundo como límite caudal. Se introduce la aguja por la parte lateral del metacarpo y se atraviesa hasta la zona medial, en este trayecto se inyectan 10 cc de Lidocaína al 2%. (Figura 20 c). INTERPRETACIÓN: a) Bloqueo Positivo, la cojera desaparece. Significa que el dolor se encuentra desde el punto de inyección hacia distal. Pudiendo ser las estructuras periarticulares de la articulación metacarpo falángica o de la articulación interfalángica proximal o bien cualquiera de las estructuras anatómicas inervadas por los nervios palmares lateral y medial. b) Bloqueo Negativo, la cojera no desaparece y se mantiene con las mismas características iniciales. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra a otro nivel proximal del miembro anterior. c) Modificación de la cojera ya sea en intensidad y/o tipo. Puede significar que existiendo un problema a nivel de la articulación metacarpo falángica, este tipo de bloqueo sólo es capaz de abolir el componente dolorígeno periarticular y no el intraarticular. Al enfrentarse a esta situación particular es necesario realizar además el bloqueo de tipo superficial de la articulación metacarpo falángica a nivel de los sacos volares de la articulación y considerar el posible compromiso de tendones extensores y flexores. 4. ANESTESIA ANULAR DEL METACARPO (NERVIO ANTIBRAQUIAL CUTANEO MEDIAL)

TÉCNICA: Esta constituye una anestesia del tipo infiltración, sin embargo, se utiliza en el diagnóstico clínico en forma secuencia) junto a las anestesias de conducción. Se usa aguja de 19 G por 1 " y se inyectan 15 a 20 cc de Lidocaína al 2% en cuatro puntos sub-cutáneos a nivel del tercio medio del metacarpo (anterior, posterior, lateral y medial) con lo cual se logra bloquear en la parte anterior el Nervio Antibraquial Cutáneo Medial, (Figura 20 d) INTERPRETACIÓN: a) Bloqueo Positivo, la cojera desaparece, significa que el dolor se encuentra en las estructuras inervadas por el Nervio Antibraquial Cutáneo Medial en la zona anterior del metacarpo o estructuras periarticulares de la articulación metacarpo falángica. b) Bloqueo Negativo, la cojera no desaparece y se mantiene con las mismas características iniciales. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra a otro nivel proximal a los puntos de inyección en el miembro anterior. c) Modificación de la cojera, ya sea en intensidad y/o tipo. Significa que las áreas bloqueadas son sólo una parte del componente dolorígeno y existe, además, uno o más componentes a otro nivel del miembro anterior. O bien que la causa del problema es intraarticular de la articulación metacarpo falángica. Frente a esta sospecha diagnóstica se debe considerar el bloqueo de la articulación metacarpo falángica y considerar el posible compromiso de tendones flexores y extensores. 5. ANESTESIA DE LOS NERVIOS METACARPAL PALMAR LATERAL Y MEDIAL 1

TÉCNICA: Se usa una aguja de 18 G por 1 /2" y se inyecta en la cara palmar, a nivel del tercio proximal del metacarpo, en el espacio entre el suspensor del nudo inserción proximal y flexores digitales superficial y profundo. Se aplica 10 a 15 cc de Lidocaína al 2% (Figura 19 c) INTERPRETACIÓN: a) Bloqueo Positivo, la cojera desaparece. Significa que el dolor se encuentra en las estructuras inervadas por los Nervios Metacarpales Palmar Lateral y Medial. Se suele atribuir a desmitis de la inserción proximal del ligamento suspensor del nudo o bien a compromiso del ligamento frenador del carpo. Este bloqueo es complementario a los anteriormente descritos. b) Bloqueo Negativo, la cojera no desaparece y se mantiene con las mismas características iniciales. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra a otro nivel, diferente a las estructuras anatómicas inervadas por los Nervios Metacarpales Palmares Lateral y Medial. c) Modificación de la cojera ya sea en intensidad y/o tipo. Significa que pudiendo estar comprometidas las estructuras anatómicas inevadas por los Nervios Metacarpales, se haga necesario bloquear otros nervios con los que comparten inevación de algunas estructuras. O bien que existe más de un componente dolorígeno responsable de la cojera a diferentes niveles del miembro anterior.

6. ANESTESIA DEL NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO, NERVIO CUBITAL Y NERVIO MEDIANO Realizados los bloqueos de conducción anteriormente descritos, incluso las anestesias de tipo superficial de las articulaciones interfalángica distal, interfalángica proximal, metacarpo falángica y articulación del carpo, se logra la insensibilización del miembro anterior desde la articulación de carpo hacia distal. Sin embargo, las únicas estructuras parcialmente bloqueadas y aún con algún grado de sensibilidad, son los tendones extendores y flexores. Pudiendo estos ser responsables de la permanencia de cojeras que tengan su origen de carpo hacia distal. La insensibilización completa, incluso de tendones extensores y flexores del miembro anterior de carpo hacia distal se logra con el bloqueo anestésico de los Nervios Músculo Cutáneo, Cubital y Mediano. TÉCNICA: Nervio Músculo Cutáneo: Se utiliza una aguja de 18 G por 1" la cual se introduce a nivel de la cara medial del brazo, tercio medio (a mitad de la distancia entre codo y carpo), en un punto situado entre el borde caudal del radio y la vena cefálica. Se inyectan 10 cc de Lidocaína al 2%. (Figura 21 a).

Figura 21: a. Bloqueo anestésico del Nervio Músculo Cutáneo b. Bloqueo anestésico del Nervio Mediano

-Nervio Cubital: Se utiliza una aguja de 18 G por 1 ", la cual se introduce a nivel del borde caudal del brazo 5 a 10 cms. sobre el hueso carpo accesorio, en el surco que dejan los tendones flexor carpo cubital y flexor cubital lateral. Se inyecta 10 cc de Lidocaína al 2% (Figura 22).

Figura 22: BLOQUEO ANESTESICO DEL NERVIO CUBITAL (*)

- Nervio Mediano: Se utiliza una aguja de 18 G por 1 ", la cual se introduce a nivel de la cara medial del brazo, tercio proximal, unos 5 cms. bajo la articulación del codo, por detrás del borde caudal del radio, y delante del cuerpo muscular del flexor interno del metacarpo, debajo del músculo pectoral superficial posterior y de la fascia profunda (6, 11). (Figura 21 b). INTERPRETACIÓN: a) Bloqueo Positivo, la cojera desaparece. Significa, si se han realizado todos los bloqueos superficiales y de conducción de carpo hacia distal, que la causa de cojera se encuentra a nivel de tendones extensores y/o flexores. b) Bloqueo Negativo, la cojera no desaparece y se mantiene con las mismas características iniciales. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra desde la articulación de codo hacia proximal y es posible descartar el componente dolorígeno de carpo hacia distal. c) Modificación de la cojera en intensidad y/o tipo. Significa que además del compromiso de tendones existe algún componente de dolor ubicado de codo hacia proximal en el miembro anterior. [ IV. B. Anestesia de conducción diagnostica en el miembro posterior ] El aparato recíproco en el miembro posterior es responsable de una estrecha relación mecánica y funcional de las articulaciones; femorotibiorrotuliana, tarso y metatarsofalángica. De allí, que independiente de cual sea la articulación afectada, la sintomatología clínica con que cursa la cojera del miembro posterior es similar; acortamiento de la fase anterior del paso, caída de la grupa del miembro que apoya; disminución del arco de elevación, pudiendo o no, estar presente el signo de arpeo, que consiste en una contracción espasmódica del miembro posterior al inicio de la fase de elevación. Considerando estos aspectos, la localización del dolor responsable de cojera en el miembro posterior es dependiente del hallazgo de alteraciones

significativas a nivel del miembro y de su correspondiente comprobación a través del bloqueo anestésico diagnóstico. La inervación del miembro posterior está dado a partir de las ramas nerviosas que nacen del plexo lumbo sacro el cual se forma de la anastomosis de los [10,13] últimos cuatro nervios lumbares y los dos primeros nervios sacros. . De este plexo se originan cinco ramas que dan origen a ramas menores que inervan el miembro posterior hasta su extremo distal. Sin embargo, de las ramas nerviosas que emergen del plexo lumbo sacro, la que adquiere importancia en términos del bloqueo anestésico diagnóstico es el Nervio Ciático. Desde el Nervio Ciático tienen su origen los Nervios Peroneo y Tibial en los [1, 7] cuales se realizan los bloqueos anestésicos con fines diagnósticos . El Nervio Peroneo desciende por la cara lateral de la pierna y está constituido por dos ramas: Nervio Peroneo Superficial y Nervio Peroneo Profundo. El Nervio Peroneo Superficial da inervación al músculo extensor lateral y desciende en la pierna a través del surco formado por el músculo extensor lateral y el extensor largo del dedo. Luego se ramifica dando inervación a la cara anterior y lateral del tarso y metatarso (esta zona del tarso y metatarso también reciben inervación del Nervio Cutáneo Posterior de la Pierna o Nervio Safeno, el cual no es abordable de un punto de vista [13] diagnóstico por bloqueo anestésico. El Nervio Peroneo Profundo, da inervación a los músculos extensor lateral, extensor largo del dedo y músculo tibia) anterior. Desciende por la parte profunda del surco formado por los músculos extensor lateral y extensor largo del dedo. Luego se ramifica dando inervación a la cara medial de tarso y articulación metatarso falángica. El Nervio Tibial corresponde a la continuación directa del Nervio Ciático, se dirige hacia distal del miembro y a nivel de la segunda mitad de la pierna en su cara medial se ubica en el espacio entre el tendón del músculo flexor digital profundo y el tendón calcáneo (tendón de Aquiles). Da inervación a la cara medial y plantar de [10] tarso y articulación metatarso falángica. El Nervio Tibial a nivel del tercio distal de la pierna da origen a dos ramas, el Nervio Plantar Lateral y el Nervio Plantar Medial los cuales son responsables de la inervación del miembro posterior hasta su extremidad distal (Figura 23) siguiendo igual trayectoria y ramificación que las descritas para los Nervios Palmares del miembro anterior. 1. ANESTESIA DEL NERVIO PERONEO SUPERFICIAL, NERVIO PERONEO PROFUNDO Y NERVIO TIBIAL El bloqueo de estos tres nervios debe realizarse en forma simultánea. TECNICA: Nervio Peroneo Superficial. Se utiliza una aguja de 18 G por 1 " la cual se introduce a nivel de la cara lateral de la pierna, 10 a 15 cms. sobre el calcáneo, en el surco formado por los cuerpos musculares de los músculos extensor lateral y extensor largo del dedo. Se inyectan 15 cc de Lidocaína al 2%. (Figura 23 b)

Figura 23: INERVACIÓN DEL MIEMBRO POSTERIOR a. Nervio Ciático b. Bloqueo del Nervio Peroneo Superficial c. Bloqueo del Nervio Peroneo Profundo d. Bloqueo del Nervio Tibial e. Nervio Plantar Lateral y Medial

Nervio Peroneo Profundo. Se utiliza una aguja de 18 G por 2" la cual se introduce en el mismo sitio de inyección descrito para el Nervio Peroneo Superficial, introduciendo la aguja profundamente hasta tocar hueso, se retira [1,6] unos milímetros y se inyectan 15 cc de Lidocaína al 2%. (Figura 23 c). 1

Nervio Tibial. Se utiliza una aguja de 18 G por 1 /2", la cual se introduce a nivel de la cara medial de la pierna, 20 cms. sobre el calcáneo en la depresión formada por el tendón del músculo gemelo y tendón flexor digital profundo. Se [1] inyectan 15 cc de Lidocaína al 2%. (Figura 23 d) INTERPRETACIÓN: a) Bloqueo Positivo, la cojera desaparece. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra ubicado desde los puntos de inyección hacia distal. Pudiendo estar comprometidas estructuras periarticulares de la articulación de tarso, metatarsofalángica y/o interfalángica. Además, es posible descartar como causa de la cojera la articulación femorotibiorrotuliana. b) Bloqueo Negativo, la cojera no desaparece y se mantiene con las mismas características iniciales. Significa que el dolor responsable de la cojera se encuentra desde los puntos de inyección hacia proximal. Pudiendo estar comprometida la articulación femorotibiorrotuliana o región de la grupa. O bien estructuras intra-articulares desde los puntos de inyección hacia distal, articulación de tarso, metatarso falángica y/o interfalángica. c) Modificación de la cojera en intensidad y/o tipo. Significa que además del componente dolorígeno dado por las estructuras inervadas por los Nervios Peroneos Superficial y Profundo y Nervio Tibial existe otro componente a otro nivel, proximal a los puntos de inyección o intraarticular hacia distal.

Los bloqueos anestésicos con fines diagnósticos descritos para el miembro anterior y miembro posterior y su respectiva interpretación, son válidos en la medida que se realicen en forma secuencial. Es importante resaltar que el bloqueo anestésico es sólo una parte del examen clínico y debe ser interpretado en conjunto con la anamnesis y el resultado obtenido de la aplicación de los diferentes medios de exploración clínica. [ Bibliografía seleccionada ] 1

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