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Bloqueo epidural David L. Brown

PERSPECTIVA La anestesia epidural constituye el segundo método fundamental del bloqueo neuroaxial. A diferencia de la anestesia raquídea, para el bloqueo epidural se necesitan dosis farmacológicas de anestésicos locales, lo que puede generar el temor de una posible toxicidad sistémica. En manos experimentadas, la incidencia de cefalea pospunción dural debería ser menor con la anestesia epidural que con la anestesia raquídea. No obstante, y como ya se apuntó en el capítulo 44, «Bloqueo raquídeo», no creo que esta debiera ser la principal diferencia entre las dos técnicas. La anestesia raquídea normalmente es una técnica de inyección única, mientras que con el catéter epidural suelen administrarse inyecciones intermitentes, permitiendo de este modo la reinyección y la prolongación del bloqueo epidural. Otra diferencia es que el bloqueo epidural permite lograr una anestesia segmentaria. De este modo, si se realiza una inyección torácica y se inyecta la cantidad adecuada de anestésico local, puede lograrse una banda de anestesia que no bloquee las extremidades inferiores. Selección del paciente.  El bloqueo epidural es adecuado para la práctica totalidad de pacientes que también sean candidatos para una anestesia raquídea, salvo por el hecho de que la anestesia epidural también se puede llevar a cabo en la zona cervical y torácica, niveles a los que no se aconseja una anestesia raquídea. Al igual que en la anestesia intradural, cuando se vaya a utilizar un bloqueo epidural para procedimientos quirúrgicos intraabdominales sería aconsejable combinar la técnica con una anestesia general ligera, ya que la irritación diafragmática puede condicionar que el paciente, el cirujano y el anestesiólogo se sientan incómodos. Otros candidatos para el bloqueo epidural son los pacientes en los que se ha visto que una técnica continua es de suma utilidad para proporcionar anestesia local epidural o analgesia con opiáceos después de procedimientos de cirugía mayor. Esta aplicación clínica probablemente explique el creciente interés por el bloqueo epidural durante estos últimos 20 años. Elección farmacológica.  Para usar eficazmente los anestésicos locales epidurales, debe comprenderse su potencia y duración de acción calculando la duración de la intervención y de las necesidades analgésicas postoperatorias. Los fármacos disponibles para su administración epidural pueden dividirse en fármacos de acción corta, intermedia o larga; añadiéndoles adrenalina es posible lograr una anestesia quirúrgica que dura desde 45 a 240 minutos después de una inyección única. La cloroprocaína, un aminoéster de acción corta, permite equilibrar eficazmente la duración del procedimiento quirúrgico con la duración de la analgesia epidural, incluso

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en pacientes ambulatorios. La 2-cloroprocaína está disponi­ ble en concentraciones del 2% y el 3%; la última es preferible para lograr anestesia quirúrgica y la primera para técnicas que no exijan relajación muscular. La lidocaína es el prototipo de las aminoamidas y se utiliza por vía epidural en concentraciones del 1,5% y el 2%. Las concentraciones de mepivacaína para la anestesia epidural son parecidas a las de la lidocaína; sin embargo, a dosis equivalentes, la mepivacaína dura unos 15-30 minutos más. La adrenalina prolonga de un modo significativo (aproximadamente un 50%) la duración de la anestesia quirúrgica con 2-cloroprocaína y con lidocaína o mepivacaína. La lidocaína sin vasoconstrictor produce una anestesia quirúrgica que dura entre 60 y 100 minutos. La bupivacaína, una aminoamida, es un anestésico local de larga duración que se utiliza ampliamente en la anestesia epidural. Se usa a concentraciones del 0,5% y el 0,75%, si bien pueden realizarse técnicas analgésicas con concentraciones desde el 0,125% al 0,25%. Su duración de acción no se prolonga de forma tan consistente al añadirle adrenalina, si bien pueden alcanzarse duraciones de anestesia quirúrgica de hasta 240 minutos cuando se le añade este vasoconstrictor. La ropivacaína, otra aminoamida de acción larga, también se usa para anestesia regional y epidural. Para la anestesia quirúrgica se usa a concentraciones del 0,5%, el 0,75% y el 1%. Puede obtenerse analgesia con concentraciones del 0,2%. Su duración de acción es ligeramente menor que la obtenida con la bupivacaína en la técnica epidural y parece que provoca un bloqueo motor algo menor que una concentración comparable de bupivacaína. Aparte de la adrenalina como aditivo epidural, algunos anestesiólogos recomiendan modificar las soluciones de anestésicos locales para incrementar tanto su velocidad de inicio como la calidad del bloqueo producido. Una recomendación consiste en alcalinizar la solución de anestésico local añadiendo bicarbonato para lograr ambos propósitos. No obstante, la conveniencia de añadir bicarbonato de forma sistemática a las soluciones de anestésicos locales debe determinarse en función de los protocolos locales.

COLOCACIÓN Anatomía.  Al igual que en el caso de la anestesia raquídea, la clave para lograr el éxito de la anestesia epidural es comprender la anatomía neuroaxial tridimensional de la línea media que queda debajo de los dedos que realizan la palpación (fig. 45-1). Cuando se usa un abordaje lumbar al espacio epidural en adultos, la profundidad desde la piel

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Figura 45-1.  Bloqueo epidural: corte anatómico transversal.

hasta el ligamento amarillo suele ser de unos 4 cm; en el 80% de los pacientes el espacio epidural se canaliza a una profundidad de 3,5 a 6 cm desde la piel. En un número pequeño de pacientes, el espacio epidural está a unos 2 cm de la piel. En la región lumbar, el ligamento amarillo tiene de 5 a 6 mm de grosor en la línea media, mientras que en la re­ gión torácica su grosor disminuye hasta los 3-5 mm. En la región torácica, la profundidad desde la piel hasta el espacio epidural depende del grado de angulación cefálica usado para el abordaje paramedial, así como del hábito corporal del paciente (fig. 45-2). En la región cervical, la profundidad hasta el ligamento amarillo es aproximadamente la misma que en la región lumbar, es decir, de 4 a 6 cm. El ligamento amarillo se percibirá como un ligamento más grueso si se mantiene la aguja en la línea media que si se aleja de dicha línea y penetra en la extensión lateral de dicho ligamento. La figura 45-3 ilustra la importancia que tiene mantener la posición de la aguja epidural en la línea media (aguja A) durante las técnicas epidurales lumbares. Cuando se opte por un abordaje oblicuo, puede producirse una «pérdida de resistencia falsa» (aguja C) o puede reforzarse la percepción de un ligamento delgado (aguja B). Posición.  La posición que debe adoptar el paciente para la anestesia epidural es parecida a la de la anestesia raquídea, siendo posible su realización en decúbito lateral, en sedestación y en decúbito prono flexionado a la altura de las caderas. La posición de decúbito lateral puede aplicarse tanto para las técnicas lumbares como para las torácicas, mientras que la posición en sedestación permite realizar una anestesia epidural lumbar, torácica y cervical. La posición en decúbito prono con flexión a la altura de las caderas permite acceder al espacio epidural caudal. Punción con aguja: epidural lumbar.  Debe llevarse a cabo una técnica parecida a la usada para la anestesia raquídea con el fin de identificar las estructuras situadas en la línea media y deben usarse las referencias óseas para establecer el

nivel vertebral adecuado para insertar la aguja (fig. 45-4). A la hora de elegir una aguja para la anestesia epidural, debe decidirse si se desea una técnica de inyección única o con catéter. En el caso de la inyección única puede optarse por una aguja de Crawford; en caso de que esté indicada una técnica continua se optará por una aguja de Tuohy u otra aguja con una abertura lateral. La vía de abordaje en la línea media suele ser la más indicada para la técnica epidural lumbar. La aguja se insertará en la línea media de la misma forma que en la anestesia raquídea. En la técnica epidural, la aguja va profundizándose lentamente hasta que se percibe un cambio en la resistencia tisular cuando choca con el ligamento amarillo. En este punto, se acopla una jeringa de cristal de 3 a 5 ml y se rellena con 2 ml de solución salina y una pequeña burbuja de aire (0,25 ml). La jeringa se acopla a la aguja y, si la punta de la aguja está en la sustancia del ligamento amarillo, la burbuja de aire podrá comprimirse (fig. 45-5A). En caso de que no se haya llegado al ligamento amarillo, la presión sobre el émbolo de la jeringa no comprimirá la burbuja de aire (fig. 45-5B). Una vez que se ha conseguido comprimir la burbuja de aire, se sujetará la aguja con la mano no dominante y se empujará hacia el espacio epidural mientras la mano dominante (pulgar) ejerce una presión mantenida constante sobre el émbolo de la jeringa, comprimiendo de este modo la burbuja de aire. Una vez que la punta de la aguja haya penetrado en el espacio epidural, la presión aplicada sobre el émbolo de la jeringa permitirá que fluya la solución sin resistencia alguna al interior del espacio epidural. Una técnica alternativa para identificar la entrada en el espacio epidural, si bien creo que no tiene un criterio final tan preciso, es la denomina técnica de la gota pendiente. En esta técnica se introduce una gota de la solución en el cono de la aguja cuando esta se sitúa en el ligamento amarillo (fig. 45-6A). No se acopla la jeringa y, cuando se profundiza la aguja hasta el espacio epidural, la solución debería ser «absorbida» hacia el espacio epidural (fig. 45-6B).

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Bloqueo epidural 

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Figura 45-2.  Anatomía del bloqueo epidural torácico: el solapamiento de las apófisis espinosas en la zona torácica intermedia exige una técnica paramedial. A, Corte transversal, visión superior. B, Visión lateral, corte paramedial.

Independientemente del método elegido para insertar la aguja, una vez que se ha canalizado el espacio epidural con un catéter, el éxito de la técnica puede aumentar profundizando el catéter de 1 a 2 cm en el interior del espacio. Además, puede reducirse la incidencia de canalización intravenosa accidental con el catéter epidural inyectando de 5 a 10 ml de la solución antes de enhebrarlo. El catéter debe introducirse de 2 a 3 cm en el interior del espacio epidural, ya que, si se profundiza más, podría aumentar la probabilidad de que se coloque erróneamente. En las pacientes obstétricas es preciso introducir el catéter de 3 a 5 cm en el interior del espacio

epidural para minimizar los movimientos de este durante la analgesia para el trabajo de parto. Punción con la aguja: epidural torácica.  Al igual que la anestesia epidural lumbar, los pacientes suelen colocarse en decúbito lateral para introducir la aguja en el espacio epidural torácico (fig. 45-7). En esta técnica es preferible el abordaje paramedial, ya que permite un acceso más sencillo al espacio epidural. Esto se debe a que las apófisis espinosas en la región torácica intermedia se solapan entre sí desde la región cefálica a la caudal (fig. 45-8). El abordaje paramedial se efectúa de una forma parecida a la usada

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Figura 45-3.  Bloqueo epidural: anatomía funcional del ligamento amarillo.

Figura 45-4.  Anatomía neuroaxial: relaciones superficiales.

para el espacio epidural lumbar, aunque en la mayoría de las ocasiones la inserción inicial de la aguja chocará con la lámina vertebral torácica (fig. 45-9). En estos casos, la aguja se retirará ligeramente y se redirigirá la punta en dirección cefálica en pasos crecientes hasta que se asiente firmemente en el ligamento amarillo. Llegados a este punto, se realizará la identificación mediante la técnica de pérdida de resistencia y la inserción del catéter se efectuará de una manera idéntica a la empleada para la anestesia epidural lumbar. De nuevo, la técnica de la gota pendiente constituye una alternativa para identificar el espacio epidural torácico, aunque la sujeción clásica de Bromage de la aguja con la jeringa acoplada es mi primera opción para el bloqueo epidural torácico (fig. 45-10).

Punción con la aguja: epidural cervical.  En la técnica epidural cervical, el paciente se coloca normalmente en sedestación con la cabeza inclinada hacia delante y apoyada sobre una camilla (fig. 45-11). Una comparativa del bloqueo epidural cervical con el bloqueo epidural lumbar revela numerosas similitudes. Las apófisis espinosas de las vértebras cervicales están prácticamente perpendiculares al eje largo de la columna vertebral; de este modo, para este bloqueo puede realizarse un abordaje por la línea media. Las apófisis espinosas vertebrales más sobresalientes, las de C7 y T1, se identifican con el cuello flexionado (fig. 45-12). El segundo (dedo índice) y el tercer dedo de la mano que realiza la palpación acabalgan el espacio situado entre C7 y T1, y la aguja de epidural se introduce lentamente en un plano aproximadamente paralelo al suelo

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Figura 45-5.  A y B, Bloqueo epidural: técnica de pérdida de resistencia demostrando la compresión de la burbuja (A) y la ausencia de compresión (B).

Figura 45-6.  Bloqueo epidural: técnica de la gota pendiente.

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Figura 45-7.  Anatomía del bloqueo epidural torácico: zona intermedia de la columna torácica. A, Visión posteroanterior. B, Visión oblicua. C, Visión lateral. D, Visión lateral una vez eliminado el arco vertebral derecho. E, Paciente en decúbito lateral izquierdo para una anestesia epidural torácica.

(o paralelo al eje largo de las apófisis espinosas vertebrales cervicales). El contacto de la aguja con el ligamento amarillo se apreciará a una profundidad parecida a la observada en el bloqueo epidural lumbar (es decir, de 3,5 a 5,5 cm) y a continuación se identificará el espacio epidural usando la misma técnica de pérdida de resistencia que en el resto de métodos epidurales. El método de la gota pendiente también es una opción para identificar el espacio epidural cervical.

PROBLEMAS POTENCIALES Una de las complicaciones más temidas de la anestesia epidural es la toxicidad sistémica derivada de la inyección intravenosa del anestésico epidural previsto (fig. 45-13). Esto puede ocurrir a través del catéter o con la inyección por la aguja. Una forma de minimizar la inyección intravenosa de

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Figura 45-8.  Anatomía vertebral torácica: el grado de solapamiento de las apófisis espinosas cambia desde la zona torácica alta o intermedia a la zona lumbar baja. A, Visión oblicua. B, Visión lateral y corte paramedial.

las dosis farmacológicas del anestésico local necesarias para la anestesia epidural consiste en verificar la colocación de la aguja o del catéter administrando una dosis de prueba antes de la inyección definitiva del resto de anestésico. La recomendación actual para la dosis de prueba consiste en administrar 3 ml de una solución de anestésico local que contenga adrenalina 1:200.000 (15 µg de adrenalina). Incluso aunque la dosis de prueba sea negativa, el anestesiólogo debería inyectar la solución epidural gradualmente, vigilando siempre la inyección intravascular accidental y teniendo a mano todos los fármacos necesarios para tratar una toxicidad sistémica inducida por el anestésico local. Otro problema que puede ocurrir con la anestesia epidural es la administración accidental de una dosis epidural

dentro del líquido cefalorraquídeo. En este caso, cuando el bloqueo neuroaxial alcance niveles sensitivos altos, la presión arterial y la frecuencia cardíaca deberán sostenerse por medios farmacológicos y la ventilación deberá asistirse de la forma más conveniente. En la mayoría de los casos es suficiente con administrar atropina y efedrina, o al menos estos fármacos otorgan algo de tiempo para preparar y administrar catecolaminas más potentes. Si se administrase la dosis epidural completa (20 a 25 ml) en el líquido cefalorraquídeo, estaría indicada la intubación traqueal y la ventilación mecánica, ya que el paciente tardaría entre 1 y 2 horas en ser capaz de mantener de forma consistente una ventilación espontánea adecuada. Cuando se realice una anestesia epidural y el bloqueo sea mayor del esperado

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Figura 45-9.  Técnica del bloqueo epidural torácico. A, Usando un abordaje paramedial, el lugar de inserción de la aguja se sitúa 1 cm caudal y 1 cm lateral a la punta de la apófisis espinosa más cefálica, parecido al punto de inserción de la aguja usado en la técnica lumbar paramedial. B, Visión sagital de la inserción de la aguja y contacto inicial con la lámina (sombreado azul).

tras una demora de solamente 15-30 minutos, habrá que plantearse la posibilidad de que el anestésico local se haya depositado en el espacio subdural. El tratamiento es sintomático, siendo la parte más difícil la detección precoz de la posibilidad de una inyección subdural. Al igual que con la anestesia raquídea, las lesiones neurológicas detectadas tras una anestesia epidural exigen un abordaje sistemático del problema. Ningún anestésico local en concreto, ni el uso de una aguja frente a un catéter, ni la administración o no de adrenalina, o la localización de la punción epidural, parecen asociarse a una mayor incidencia de lesión neurológica. A pesar de esta observación, la realización de técnicas epidurales cervicales o torácicas demandan cuidados especiales del control de la mano y la aguja, ya que la médula espinal se localiza inmediatamente

por detrás del lugar en el que se realizan ambos bloqueos epidurales. Un problema adicional con la anestesia epidural es el temor de provocar un hematoma epidural con las agujas o los catéteres. Esta complicación probablemente ocurre con menos frecuencia que las lesiones neurológicas graves tras una anestesia general. La preocupación acerca de la formación de hematomas epidurales es mayor en aquellos pacientes que han estado tomando antiagregantes plaquetarios, como ácido acetilsalicílico, o en los que han recibido anticoagulantes durante el período preoperatorio. La magnitud del nivel aceptable de anticoagulación preoperatoria y el balance riesgo-beneficio de la realización de la anestesia epidural en el paciente anticoagulado aún no se han determinado por completo. La realización de técnicas epidurales en pacientes que

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Figura 45-10.  Técnica del bloqueo epidural torácico: sujeción de Bromage para la técnica de pérdida de resistencia en el bloqueo torácico.

reciben heparina subcutánea probablemente sea aceptable si el bloqueo puede llevarse a cabo de un modo atraumático, aunque en cada paciente se deberán valorar los riesgos y los beneficios de la técnica. Los regímenes de anticoagulación perioperatoria que exigen una consideración especial son el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o los antiagregantes plaquetarios potentes simultáneamente con el bloqueo epidural. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se usa como profilaxis de la trombosis venosa profunda y produce efectos más intensos que los productos heparínicos dosificados intermitentemente. Actualmente se recomienda no realizar ningún procedimiento, incluida la retirada o la manipulación del catéter epidural, en las 12 ho­ ras posteriores a una dosis de HBPM, y la siguiente dosis de heparina debe demorarse al menos 2 horas después de una anestesia epidural atraumática o de la inserción o manipulación atraumáticas del catéter. Los antiagregantes plaquetarios (p. ej., ticlopidina, clopidogrel y los antagonistas del receptor de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa) se combinan a veces con ácido acetilsalicílico y otros anticoagulantes. Para realizar bloqueos regionales en el creciente número de pacientes tratados con compuestos antiplaquetarios deben consultarse las directrices vigentes elaboradas por expertos. Como sucede en la anestesia raquídea, la cefalea pospunción dural puede deberse a una anestesia epidural cuando la técnica se acompaña de una punción subaracnoidea accidental. Con los catéteres epidurales de mayor diámetro (calibres 18 y 19G) es de esperar que al menos el 50% de los pacientes que sufran una punción dural accidental padezcan una cefalea postoperatoria.

PERLAS Puede evitarse una fuente potencial de dificultades con la técnica evitando la colocación de catéteres durante la anestesia epidural, es decir, seleccionado el anestésico local adecuado.

Los catéteres epidurales pueden colocarse incorrectamente por múltiples motivos. Si un catéter se introduce demasiado profundo en el espacio epidural, puede salirse por alguno de los agujeros provocando un bloqueo epidural parcheado. El catéter también se puede insertar en los espacios subdural o subaracnoideo, o en una vena epidural. Del mismo modo, el uso de catéteres epidurales puede complicarse en algunos pacientes por la presencia de una banda dorsomedial sobresaliente de tejido conectivo (tabique epidural o almohadilla grasa). Otros medios para facilitar el éxito de una anestesia epidural es dejar que el bloqueo tenga el tiempo suficiente «para empapar las raíces» antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. Esto se consigue más eficazmente si el bloqueo se realiza en una sala de inducción anexa al quirófano. Parece haber un efecto de meseta en la dosis de los anestésicos locales epidurales; es decir, una vez que se ha inyectado cierta cantidad de anestésico local, una dosis adicional del mismo fármaco no incrementará de forma significativa la altura del bloqueo, sino que más bien hace que el bloqueo sea más denso, mejorando quizás la calidad de este. Una observación acerca de la anestesia epidural a través de un catéter que debemos recalcar es la lógica clínica errónea bastante frecuente de que, al ir administrando dosis progresivas a través del catéter, el nivel de anestesia sensitiva puede ir desarrollándose lentamente, permitiendo de este modo realizar la técnica en pacientes frágiles o con compromiso fisiológico. Sin embargo, cuando se adopta esta sistemática, los anestesiólogos no suelen esperar el tiempo su­ficiente entre las inyecciones por las presiones de tiempo que se imponen en un quirófano normal. Los anestesiólogos inyectan dosis pequeñas a través del catéter, pero no dejan que transcurra el tiempo suficiente antes de realizar la siguiente inyección. El resultado clínico a menudo son niveles de bloqueo altos en pacientes en los que el objetivo era lograr niveles más bajos. Además, esta sistemática de la anestesia epidural retrasa innecesariamente la preparación

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Figura 45-11.  Anatomía epidural cervical. A, Paciente en sedestación con la cabeza apoyada en la camilla y plano del corte transversal vertebral. B, Visión posterior. C, Corte transversal vertebral a la altura de C7 a T1.

del paciente para la intervención y condiciona el recelo del personal de enfermería y quirúrgico para aceptar esta técnica. Los catéteres epidurales están indicados en muchas situaciones, sobre todo cuando se usan como analgesia postoperatoria. Para colocar un catéter de una longitud

conocida en el espacio epidural, tanto el catéter como la aguja deben tener marcas o bien debe encontrarse una manera para mantener la posición del catéter una vez que se ha retirado la aguja. Como algunas agujas epidurales no tienen marcas de distancia, se necesita ingeniar un método para mantener la posición del catéter mientras se retira la

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Bloqueo epidural 

Figura 45-12.  Técnica epidural cervical. A, Paciente en sedestación con la cabeza apoyada en la camilla con la aguja orientada en paralelo al suelo. B, Aplicación de los dedos de la mano sobre la parte posterior del cuello para facilitar el bloqueo epidural cervical. C, Inserción de la aguja en el ligamento amarillo. D, Inserción de la aguja durante la palpación. E, Sujeción de Bromage durante el avance de la aguja.

aguja sobre este. En la figura 45-14 se muestra una técnica para colocar el catéter. Se elige un objeto de una longitud conocida, como una jeringa o el dedo del anestesiólogo, y se coloca dicho objeto al lado del complejo formado por la aguja y el catéter una vez que este último se ha introducido 3 cm (u otra distancia conocida) en el interior del espacio

epidural. Como el catéter está marcado, puede relacionarse un punto conocido sobre el catéter con un punto conocido en el dedo del anestesiólogo o en la jeringa. Como se muestra en la figura 45-14A, la marca de 15 cm está en el lado opuesto al émbolo de la jeringa o al nudillo del anestesiólogo. Una vez establecida esta relación, se retirará la aguja mientras

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Figura 45-13.  Bloqueo epidural: corte anatómico transversal mostrando puntos de inyección potencialmente incorrectos. i.v., intravenoso.

Figura 45-14.  A y B, Bloqueo epidural: técnica de medición del catéter.

se mantiene el catéter en su posición. A continuación, se coloca el objeto de medición al lado del catéter, tal y como se muestra en la figura 45-14B, y se retira el catéter hasta el punto en el cual el marcador de la distancia del catéter se relacione con el punto identificado previamente. En este

ejemplo, la marca de 15 cm en el catéter se coloca al lado contrario del émbolo de la jeringa o del nudillo del anestesiólogo. Usando esta técnica puede colocarse con precisión el catéter epidural sin necesidad de disponer de una aguja marcada o de una regla.

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