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• Cintia Puga Vittadini

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Una polaridad fundamental en el psicoanálisis: implicaciones para el desarrollo de la personalidad, la psicopatología y el proceso terapéutico SIDNEY J. BLATT, PH.D. La relacionabilidad interpersonal1 (apego) y la autodefinición (separación) son dimensiones psicológicas fundamentales con un valor central dentro del pensamiento psicoanalítico, comenzando por Freud, así como dentro de una amplia gama de formulaciones no psicoanalíticas. Estos constructos entregan una matriz teórica que facilita la identificación de continuidades dentro del desarrollo de la personalidad, variaciones en la personalidad normal o en la formación del carácter, conceptos de psicopatología y mecanismos de acción terapéutica. La identificación de estas continuidades nos permite considerar muchas formas de psicopatología no como enfermedades con supuestos orígenes biológicos no confirmados a la fecha, sino como distorsiones que derivan de variaciones y rupturas del desarrollo psicológico normal. Asimismo, identificar estas continuidades nos permite considerar la relación entre los mecanismos de acción terapéutica y el desarrollo psicológico de manera más general. Algunos aspectos de estas formulaciones han sido validados tanto en estudios sobre depresión y trastornos de personalidad como en investigaciones sistemáticas sobre cambio terapéutico. Sidney J. Blatt, Ph.D. es profesor de psiquiatría y psicología de la Universidad de Yale, jefe de la sección de psicología del Departamento de Psiquiatría de Escuela de Medicina de la Universidad de Yale y profesor del Instituto de Psicoanálisis de Western New England. MUCHAS DE LAS FORMULACIONES TEÓRICAS DE FREUD SE BASARON EN UNA polaridad fundamental: la polaridad de apego e individuación o de relacionabilidad y autodefinición. Él conceptualizaba la existencia humana en términos de esta polaridad fundamental. Por ejemplo, observó en El malestar en la cultura (1930) que “el desarrollo del individuo parece… ser el producto de la interacción entre dos ansias, el ansia de felicidad, que solemos llamar ‘egoísta’, y el ansia de unión con otros en la comunidad, que solemos llamar ‘altruista’” (p. 140). Además, hacía notar que cada individuo lucha contra estas dos ansias, que estos “dos procesos de desarrollo cultural e individual… se encuentran en una oposición hostil… y mutuamente se disputan espacios” (p. 141). Esta polaridad fundamental también se expresa en la muy citada frase de Freud que afirma que las dos tareas más importantes de la vida son “amar y trabajar” (Erikson, 1963), así como en sus distinciones entre la libido objetal y la yoica (Freud, 1914, 1926), entre los impulsos libidinales al servicio del apego y los impulsos agresivos necesarios para la autonomía, el dominio y la autodefinición; y entre una elección anaclítica entre la madre que alimenta y/o el padre que protege y una elección narcisista basada en lo que uno es, fue o quiere ser (Freud, 1914, 1926). Una elección anaclítica involucra la libido objetal y el desarrollo de relaciones cargadas de afecto y que satisfacen las necesidades de la persona, mientras que una elección narcisista involucra la libido yoica y el uso de otros para potenciar al yo. Freud (1930) extendió aún más esta polaridad de relacionabilidad y autodefinición (apego e individuación) al distinguir la ansiedad que deriva de la internalización de la autoridad del superyó, la cual conlleva sentimientos de culpa y miedo al castigo relacionados con impulsos del yo y 1

“Interpersonal relatedness” en el original.

vasallajes que se oponen al progreso de la civilización, de la ansiedad social que involucra el miedo a perder el amor y el contacto con otros. Freud (1914, 1926) también diferenció cuatro peligros primarios en diferentes niveles de desarrollo: dos traumas relacionales, la indefensión y la pérdida de la madre; y dos peligros para la autodefinición: la pérdida de la aprobación del superyó y el miedo al castigo. La separación de un objeto amado crea una intensa sensación de indefensión (Freud, 1905, 1926) que está relacionada con aspectos del desarrollo femenino; la pérdida de la aprobación del superyó y la amenaza del castigo involucra problemas de autoreproche y culpa que son más característicos del desarrollo masculino (Freud, 1914,1923,1926). Loewald (1962), impresionado con la profunda influencia de esta polaridad fundamental en la amplia gama de contribuciones de Freud, señaló que “estos diversos modos de separación y unión [identifican una] polaridad inherente en la existencia individual entre la individualización y la 'unión narcisista primaria', una polaridad que Freud trató de conceptualizar mediante varios enfoques, la cual reconoció y sobre la cual insistió desde principio a fin [en] ... su concepción dualista de los instintos, de la naturaleza humana y de la vida misma” (p. 490). Loewald observó que esta dualidad o polaridad de individualización y unión primaria subyace a la importancia de la separación y la internalización como mecanismos básicos en el desarrollo psicológico (ver también Behrends y Blatt, 1985; Blatt y Behrends, 1987). 2 Las secciones siguientes considerarán cómo esta polaridad fundamental puede contribuir a la comprensión del desarrollo de la personalidad, las variaciones en la organización normal de personalidad, la psicopatología y el proceso terapéutico.

La polaridad y el desarrollo de la personalidad Blatt y colegas (por ejemplo, Blatt 1974, 1990, 1991, 1995a, b; Blatt y Shichman, 1983; Blatt y Blass, 1990, 1996) propusieron un modelo teórico en el cual el desarrollo de la personalidad

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En una discusión anterior sobre el aporte de estas formulaciones teóricas para entender y tratar la depresión (Blatt, 1998), manifesté que estas formulaciones psicoanalíticas del desarrollo de la personalidad son coherentes con un amplio rango de teorías de la personalidad, desde conceptualizaciones psicoanalíticas a formulaciones derivadas empíricamente. Varios teóricos a lo largo de la historia del pensamiento psicoanalítico (por ejemplo, Abraham, Jung, Adler, Rank, Homey, Tausk, Bowlby, Balint, Shor y Sanville, Sullivan, Kohut, M. Slavin y Kriegman) así como muchos teóricos de la personalidad que no adhieren al pensamiento psicoanalítico (por ejemplo, Angyal, Bakan, L. Benjamin, Carson, Deci y Ryan, Foa, Gilligan, Hogan, L. Horowitz, Leary, McClelland, McAdams, Winter, Hegelson, Markus y colegas, Maddi, Spiegel y Spiegel, White, Wiggins) han articulado distinciones similares y las han situado en un lugar central en sus formulaciones. Spiegel y Spiegel (1978) trazaron un paralelo entre estas dos dimensiones psicológicas de relacionabilidad y autodefinición (de apego y separación) y dos fuerzas fundamentales en la naturaleza: fusión y fisión o integración y diferenciación. En términos más poéticos, Martin Buber (1970) se refirió al desarrollo del “Yo” y el “Tú”, escribiendo sobre cómo “El hombre se vuelve un Yo mediante un Tú… [cómo] los lazos se rompen y [el] Yo confronta a su yo desprendido por un momento como un Tú, y luego toma posesión de sí mismo y desde ese momento lo lleva a sus relaciones en plena consciencia” (p. 80).

evoluciona, desde la infancia hasta la senectud, por medio de una transacción dialéctica compleja entre dos procesos de desarrollo fundamentales: (a) relacionabilidad: el desarrollo de relaciones interpersonales cada vez más maduras, íntimas, mutuamente satisfactorias y recíprocas, y (b) autodefinición: el desarrollo de un sentido del yo o de identidad cada vez más diferenciado, integrado, realista y esencialmente positivo. Estos dos procesos fundamentales del desarrollo normalmente evolucionan por medio de una compleja transacción dialéctica, jerárquica y sinérgica, de forma tal que el avance en una línea de desarrollo generalmente facilita el progreso en la otra. Un sentido del yo cada vez más diferenciado, integrado y maduro emerge a partir de las relaciones interpersonales constructivas y, al mismo tiempo, el desarrollo continuado de relaciones interpersonales cada vez más maduras depende del desarrollo de la autodefinición y de una identidad más diferenciada e integrada. Las relaciones significativas y satisfactorias contribuyen a la evolución del concepto del yo, y un sentido revisado del yo lleva, a su vez, a niveles más maduros de relacionabilidad interpersonal. Una extensión del modelo psicosocial epigenético de Erikson ilustra cómo estas dos líneas fundamentales de desarrollo de la relacionabilidad y la autodefinición evolucionan y cómo llegan a integrarse en una identidad. Si, como proponen Blatt y Shichman (1983), uno expande el modelo de Erikson incluyendo una etapa psicosocial adicional, cooperación versus alienación, aproximadamente en el momento de la crisis edípica y el desarrollo de juegos cooperativos con los pares (es decir, alrededor de los cuatro a seis años de edad) y coloca esta etapa en el punto apropiado en la secuencia de desarrollo entre la etapa fálica de “iniciativa versus culpa” y la etapa de latencia de “productividad versus inferioridad”, las formulaciones epigenéticas de Erikson definen tanto una dimensión del desarrollo asociada a la relacionabilidad como una dimensión relacionada con la autodefinición, e implícitamente denotan la transacción dialéctica entre estas dos dimensiones. En esta interpretación dialéctica de las formulaciones de Erikson, una línea de desarrollo, la autodefinición o individualidad, evoluciona a partir de experiencias tempranas de separación y autonomía de la madre hacia una capacidad de iniciar, al comienzo en oposición a otro, y luego proactivamente, hacia la productividad por medio de una actividad sostenida y orientada a metas cuya dirección y propósito se relacionan con la aparición de la individualidad y la obtención de la autoidentidad. La inclusión de una etapa intermedia de cooperación, derivada de Sullivan, a las formulaciones de Erikson nos permite también definir una secuencia en el desarrollo de la relacionabilidad interpersonal, la cual evoluciona desde el compartir experiencias afectivas entre el infante y la madre (por ejemplo, Stem, 1985; Beebe y Lachmann, 1988) con un sentido concomitante de confianza básica, siguiendo más tarde con el logro de una capacidad de cooperación y colaboración entre pares, pasando luego al desarrollo de una amistad cercana con un compañero del mismo sexo, y llegando finalmente hasta el desarrollo de una intimidad mutua, recíproca y duradera. Esta ampliación del modelo de Erikson también nos permite articular la potencial transacción dialéctica entre la relacionabilidad y la autodefinición (apego-separación o comunión-autodeterminación). Las capacidades en evolución de autonomía, iniciativa y laboriosidad dentro de la línea de desarrollo de la autodefinición progresan en una secuencia alternada con las etapas de crecimiento de las capacidades relacionales. Por ejemplo, uno necesita un sentido de confianza básica para aventurarse a declarar la propia autonomía e independencia en oposición a un otro que gratifica nuestras necesidades, y más tarde uno necesita un sentido de autonomía e iniciativa para establecer relaciones de cooperación y

colaboración con los pares. El desarrollo comienza con un enfoque en la relacionabilidad interpersonal, específicamente con de la etapa de confianza versus desconfianza, antes de llegar a dos etapas tempranas de autodefinición: autonomía versus vergüenza e iniciativa versus culpa. Estas expresiones tempranas de la autodefinición vienen seguidas por la recientemente identificada etapa de relacionabilidad interpersonal, cooperación versus alienación, y luego por dos etapas más tardías de autodefinición, productividad versus inferioridad e identidad versus difusión del rol. Estas expresiones más maduras de la autodefinición preceden a la etapa más avanzada de relacionabilidad interpersonal, intimidad versus aislamiento, antes que el desarrollo prosiga hacia dos fases maduras de la autodefinición, generatividad versus estancamiento e integridad versus desesperación (Blatt y Shichman, 1983). Aunque estas dos líneas de desarrollo interactúan a lo largo de ciclo vital, también se desarrollan de forma independiente desde la infancia, pasando por los primeros años de desarrollo temprano, hasta llegar a la adolescencia, momento en el cual la tarea de desarrollo consiste en integrar estas dos dimensiones en la estructura global que Erikson llamó auto-identidad (Blatt y Blass, 1990, 1996). Aunque la auto-identidad es, como lo señalan Blatt y Blass (1990, 1996), en parte una etapa del desarrollo de la autodefinición, también es una etapa integrativa y acumulativa en donde la capacidad de cooperar y compartir con otros se coordina con un sentido de individualidad que ha emergido del desarrollo de la autonomía, la iniciativa y la laboriosidad: la capacidad de mantener una actividad sostenida, dirigida hacia una meta y orientada a una tarea. La auto-identidad se desarrolla a partir de la síntesis y la integración de la individualidad con la relacionabilidad, esto es, de la internalidad e intencionalidad que se desarrolla como parte de la autonomía, la iniciativa y la laboriosidad con la capacidad y el deseo de participar en un grupo social. Por tanto, la etapa avanzada de auto-identidad de Erikson involucra una síntesis y una integración de aspectos más maduros de las líneas de desarrollo de la relacionabilidad y de la autodefinición (Blatt y Blass, 1990, 1992, 1996), y esta integración se expresa en la formación de una auto-identidad, o lo que otros teóricos han llamado un “sí mismo-en-relación”3 (Gilligan, 1982; Surrey, 1985), “individualismo conjunto” (Sampson, 1985, 1988) o un sentido de “nosotros” (Klein, 1976; Emde, 1981). En este punto ya es posible participar por completo en una relación siendo consciente de cuál puede ser el aporte personal de uno así como beneficiarse de las relaciones con otros, sin perder la individualidad propia. La capacidad de establecer una relación mutua y recíproca con otro se basa tanto en la conciencia de que se tienen habilidades únicas y especiales para compartir con el otro, la cual depende en parte de un sentido del valor propio, el orgullo y la competencia surgidos durante etapas previas de la línea de desarrollo de la autodefinición, como también en una creciente conciencia sobre las propias necesidades y limitaciones y el enriquecimiento que puede ocurrir en una relación recíproca.

La polaridad y las variaciones en la organización de la personalidad La organización de una personalidad que funciona adecuadamente involucra la integración relativa de o el equilibrio entre conflictos de relacionabilidad interpersonal y de autodefinición. Pero, como señalara Freud (1930), cada individuo lucha con estas dos dimensiones porque se encuentran “en oposición la una con la otra y mutuamente se disputan espacios” (p. 140). Cada individuo, incluso dentro del rango normal, enfatiza de modo un tanto diferente cada una de estas dimensiones, y dicho énfasis relativo nos permite delinear dos estilos básicos de carácter 3

“self-in-relation” en el original.

o personalidad, cada uno con un modo particular de experiencia; formas preferidas de cognición, defensa y adaptación; aspectos únicos de relacionabilidad interpersonal; y formas específicas de representación objetal y yoica. Freud (1930), de hecho, distingue entre “el hombre que es predominantemente erótico” y que da “la primera preferencia a sus relaciones emocionales en desmedro de otros… [y] el hombre narcisista, que se inclina hacia la autosuficencia… [y] busca sus principales satisfacciones en sus procesos mentales internos” (pp. 83-84). Spiegel y Spiegel (1978), influenciados por Friedrich Nietzsche (1872), presentaron una distinción similar en su formulación de los estilos de personalidad dionisíacos y apolíneos. Describen a los dionisíacos como sensibles a conflictos interpersonales, más susceptibles a ser distraídos, intuitivos, pasivos y dependientes, emocionalmente ingenuos y dados a confiar, y más enfocados en sentimientos que en ideas. Muestran mayor apertura y son más influenciables por ideas nuevas y por los demás, le dan un gran valor a las experiencias táctiles o kinestésicas y tienen una mayor orientación hacia la acción. Los dionisíacos tienden a suspender el juicio crítico, viven principalmente en el presente en vez del pasado o el futuro y valoran las afiliaciones y relaciones interpersonales. En cambio, los apolíneos, según los describen Spiegel y Spiegel, son muy ideacionales, organizados y críticos; valoran el control y la razón por sobre las emociones. Son individuos muy estables, responsables y confiables, no emocionales y muy organizados que emplean el razonamiento crítico para planificar el futuro. Los apolíneos valoran sus propias ideas, las usan como punto primario de referencia, y buscan influenciar a otros para que acepten y confirmen sus ideas. Buscan tener control y generalmente son muy críticos de las ideas de otros. Son muy cuidadosos y metódicos, comparan y contrastan alternativas y evalúan ideas y situaciones parte por parte antes de llegar a una decisión final y pasar a la acción. Generalmente se enorgullecen de ser extremadamente responsables y dudan al momento de hacer compromisos, los que, una vez adquiridos, se sienten obligados a llevar a cabo. Son muy confiables y resueltos y generalmente se apegan a una decisión, sin recibir mayores influencias de los demás. Les preocupan que las cosas sean correctas y precisas, y planifican de manera lógica y sistemática. Spiegel y Spiegel (1978) resumen de forma sucinta las diferencias entre estas dos personalidades o estilos de carácter haciendo notar que los dionisíacos se orientan y son influenciados por el corazón, mientras que los apolíneos son organizados e influenciados por la cabeza. Blatt (1974) y Blatt y Shichman (1983) de forma independiente relacionaron la polaridad fundamental entre la relacionabilidad y la autodefinición con la organización de la personalidad y usaron el término anaclítico para referirse a la organización de personalidad que se enfoca de forma predominante en la relacionabilidad interpersonal. El término anaclítico fue tomado por Freud (1905, 1915) del griego anklitas (descansar o apoyarse en) para caracterizar todas las relaciones interpersonales que derivan de la dependencia experimentada al “satisfacer impulsos no sexuales como el hambre” o de la dependencia experimentada inicialmente “con un objeto amoroso pregenital como la madre” (Webster, 1960; Laplanche y Pontalis, 1974). Blatt (1974) y Blatt y Shichman (1983) usaron el término introyectivo para referirse a la organización de la personalidad que se enfoca principalmente en la autodefinición. Este término fue empleado por Freud (1917) para describir los procesos mediante los cuales los valores, patrones de cultura, motivos y restricciones se asimilan en el yo (es decir, se hacen subjetivos) por medio del aprendizaje y la socialización, de forma consciente o inconsciente, como principios personales que sirven de orientación al individuo (Webster, 1960).

El pensamiento dentro del estilo de personalidad anaclítico (o dionisíaco) es más figurativo y se enfoca principalmente en afectos e imágenes visuales. Se caracteriza por un procesamiento simultáneo, más que secuencial, y un énfasis en la reconciliación y síntesis de los elementos en una cohesión integrada, más que un análisis crítico de elementos separados y sus detalles (Szumatolska, 1992). El estilo de personalidad anaclítico se caracteriza por una tendencia predominante a buscar la fusión, la armonía, la integración y la síntesis. El foco está en las experiencias personales, en los significados, sentimientos, afectos y reacciones emocionales. Estos individuos tienden a la dependencia de campo (Witkin, 1965) y están muy conscientes de los factores ambientales, además de ser influenciados por ellos. En cambio, el pensamiento en el estilo de personalidad introyectivo es mucho más literal, secuencial, lingüístico y crítico. Las preocupaciones se centran en la acción, el comportamiento externo, la forma manifiesta, la lógica, la consistencia y la causalidad. Estos individuos tienden a poner énfasis en el análisis más que en la síntesis, en la disección crítica de los detalles y propiedades de las partes más que en lograr una integración total y una gestalt general (Szumotalska, 1992). Estos individuos son predominantemente independientes de campo (Witkin et al., 1962; Witkin, 1965), por tanto, sus experiencias y juicios se ven influenciados principalmente por factores internos más que externos. Numerosos estudios sobre diferencias de personalidad en muestras de población no clínica (ver resúmenes en Blatt y Zuroff, 1992; Blatt, 2004) demuestran la validez de la distinción entre los estilos de personalidad anaclítico (dionisíaco) e introyectivo (apolíneo). La diferenciación de la relacionabilidad y de la autodefinición como dos dimensiones psicológicas fundamentales ha permitido que investigadores de diferentes orientaciones teóricas (por ejemplo, Blatt, 1974, 1998, 2004; Blatt, D'Afflitti y Quinlan, 1976; Arieti y Bemporad, 1978; 1980; Beck, 1983; Bowlby, 1988; Luyten, 2002; Corveleyn, Luyten y Blatt, 2005) identifiquen dos tipos de depresión (Blatt y Maroudas, 1992): la anaclítica, centrada en sentimientos de soledad, abandono y descuido, y la introyectiva, enfocada en problemas sobre el valor propio y relacionados con sentimientos de fracaso y culpa (por ejemplo, Blatt, 1974, 1998; Blatt et al., 1976; Blatt, Quinlan, Chevron, McDonald y Zuroff, 1982). Junto a una serie de colegas (Blatt, 1974, 2004; Blatt et al., 1976; Blatt et al., 1982; Blatt, Quinlan y Chevron, 1990), sobre la base de la integración de distintas perspectivas relacionales, psicoanalíticas del yo y de desarrollo cognitivo, hemos diferenciado entre la depresión “anaclítica” (dependiente) e “introyectiva” (autocrítica). Las depresiones anaclíticas o dependientes se caracterizan por sentimientos de soledad, desamparo y debilidad; estos individuos tienen miedos crónicos e intensos de ser abandonados y quedar desprotegidos sin nadie que los cuide. Tienen profundas ansias de ser amados, cuidados y protegidos. Dada la falta de internalización de experiencias de gratificación o de las cualidades de los individuos que les han entregado satisfacción, valoran a los otros principalmente por el cuidado inmediato, comodidad y satisfacción que entregan. La separación de otros y la pérdida de objetos crean miedos y aprehensiones considerables, las que generalmente se enfrentan mediante la negación y/o una búsqueda desesperada de sustitutos (Blatt 1974). Los individuos deprimidos anaclíticamente generalmente expresan su depresión a través de quejas somáticas, y frecuentemente buscan el cuidado y la preocupación de otros, incluidos los médicos. La pérdida de un objeto muchas veces precipita la depresión en estos pacientes, quienes con frecuencia realizan gestos suicidas por medio de sobredosis de fármacos antidepresivos recetados (Blatt et al., 1982).

Por el contrario, la depresión introyectiva o autocrítica se caracteriza por sentimientos de falta de valor, inferioridad, fracaso y culpa. Estos individuos suelen enfrascarse en un constante y duro autoescrutinio y evaluación y tienen un miedo crónico a la crítica o a perder la aprobación de otros significativos. Luchan por obtener logros desmedidos y por alcanzar la perfección, suelen ser muy competitivos y trabajar duro, exigen mucho de sí mismos, y generalmente logran mucho, pero obtienen poca satisfacción duradera. Dada su intensa competitividad, también pueden ser críticos y agresivos con otros. Por medio de la sobrecompensación, luchan para obtener y mantener aprobación y reconocimiento (Blatt, 1974, 1995a, b, 2004). Este enfoque en los problemas de autovalía, autoestima, fracaso y culpa puede ser particularmente insidioso. Los individuos muy autocríticos y que se sienten culpables y sin valor corren un riesgo considerable de intentos graves de suicidio (Blatt, 1974, 1995a, 1998; Blatt et al., 1982; Beck, 1983). Muchos informes clínicos y noticias en los medios de comunicación4 ilustran el considerable potencial suicida de individuos de gran talento, ambiciosos y muy exitosos que sufren bajo un superyó severo, en la forma de autoescrutinio intenso, dudas sobre sí mismos y autocrítica. La poderosa necesidad de éxito, así como el deseo de evitar la crítica pública y todo cuanto pueda parecer un defecto ante los demás, fuerzan a algunos individuos a trabajar de forma incesante para obtener logros y metas. Sin embargo, siempre son profundamente vulnerables a la crítica de otros y a su propio autoescrutinio y juicio. Arieti y Bemporad (1978, 1980), desde una perspectiva interpersonal, distinguieron dos tipos de depresión: dominada por el otro y dominada por una meta. Cuando el otro que domina se pierde o cuando no se cumple la meta dominante, puede sobrevenir una depresión. Arieti y Bemporad (1978) se refirieron a dos deseos básicos e intensos en la depresión: “ser pasivamente gratificado por el otro dominante” y “ser reafirmado con respecto la propia valía y liberarse del peso de la culpa” (p. 167). En el tipo de depresión dominada por el otro, el individuo desea ser gratificado pasivamente al desarrollar una relación en la que se aferra al otro, caracterizada por ser exigente, dependiente e infantil. En el tipo de depresión dominada por una meta, el individuo busca reafirmar ante sí mismo su propio valor y apunta a liberarse de culpa al dirigir todos sus esfuerzos hacia una meta que se ha convertido en un fin en sí mismo. De forma congruente con estas formulaciones psicoanalíticas de la depresión, (por ejemplo, Blatt, 1974; Blatt et al., 1976, 1982; Arieti y Bemporad, 1978, 1980), Beck (1983), desde una perspectiva cognitivo-conductual, distinguió entre tipos de depresión “sociotrópica” (socialmente dependiente) y “autónoma”. La sociotrópica, según Beck, “se refiere a la inversión de la persona en intercambios positivos con otras personas … que incluyen deseos pasivosreceptivos (aceptación, intimidad, comprensión, apoyo, guía)” (p. 273). Los individuos altamente sociotrópicos están “particularmente preocupados de la posibilidad de no ser aprobados por otros, y generalmente tratan de complacer a otros y mantener su apego” (Robins y Block, 1988, p. 848). Lo más probable es que en estos individuos la depresión aparezca como respuesta a la percepción de pérdida o al rechazo en las relaciones sociales. La individualidad (autonomía), según Beck (1983), se refiere a la “inversión de la persona en preservar y aumentar su independencia, movilidad y derechos personales; libertad de elección, acción y expresión; protección de su dominio … y el logro de metas importantes”

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Blatt (1995a) presentó relatos de tres individuos muy talentosos y exitosos, pero muy autocríticos, que se suicidaron, entre los que se contaba a Vincent Foster, ex asesor de la Casa Blanca.

(p. 272). Un individuo deprimido de forma autónoma está “dominado por el tema de la derrota o el fracaso,” se culpa “continuamente por estar por debajo de sus estándares”, y es “específicamente autocrítico por haber 'fallado' en sus obligaciones” (p. 276). Los individuos muy autónomos y orientados a metas sienten gran preocupación por la posibilidad de fracaso personal y muchas veces intentan maximizar su control sobre el entorno para reducir las probabilidades de fracasar o de recibir críticas. La depresión generalmente surge en estos individuos en respuesta a la percepción de no haber logrado sus metas o a la falta de control sobre el entorno. Numerosos estudios tanto empíricos como clínicos (ver Blatt and Zuroff, 1992; Luyten, 2002; Blatt, 2004) revelan diferencias consistentes en las experiencias de vida actuales y tempranas de estos dos tipos de individuos deprimidos (Blatt y Homann, 1992), así como diferencias importantes en sus estilos de carácter básicos y sus expresiones clínicas de la depresión (Blatt, 2004; Blatt y Zuroff, 2005). La diferenciación entre los individuos preocupados por problemas de relacionabilidad y aquellos enfocados en temas de autodefinición también ha posibilitado que los investigadores identifiquen una taxonomía derivada empíricamente para integrar la diversidad de desórdenes de personalidad descritos en el Eje II del DSM-IV. En investigaciones empíricas y sistemáticas con pacientes ambulatorios (Ouimette, Klein, Anderson, Riso y Lizardi, 1994; Morse, Robins y Gittes-Fox, 2002) e internados (Levy et al., 1995), se encontró que varios desórdenes de personalidad del Eje II se pueden organizar en dos configuraciones primarias: una organizada en torno a asuntos de relacionabilidad y otra centrada en temas de autodefinición. Ouimette et al. y Morse et al., con pacientes ambulatorios, y Levy et al., con pacientes internados, observaron que las personas con desórdenes de personalidad dependientes, histriónicos y limítrofes5 (pacientes anaclíticos) tenían una preocupación significativamente mayor por temas de relacionabilidad que por asuntos de autodefinición. Por otra parte, los individuos con desórdenes de personalidad paranoides, esquizoides, esquizotípicos, antisociales, narcisistas, evitativos, obsesivo-compulsivos y autoderrotistas (pacientes introyectivos) tenían una preocupación significativamente mayor por los problemas de autodefinición que por los de relacionabilidad (Blatt and Levy, 1998). Por tanto, la polaridad fundamental de la relacionabilidad y la autodefinición ha facilitado la diferenciación de las dos configuraciones primarias de psicopatología (anaclítica e introyectiva) sobre la base de las diferencias entre una preocupación excesiva por temas de relacionabilidad y una atención extrema a asuntos de autodefinición (Blatt y Shichman, 1983; Blatt, 1990, 1995b). Varias investigaciones (por ejemplo, Blatt, 1992; Blatt y Ford, 1994; Blatt et al., 1995; Blatt y Shahar, 2004; Blatt y Zuroff, 2005) han demostrado el rol diferencial de estas

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Ouimette y colegas (1994) observaron que los pacientes con desórdenes de personalidad limítrofe tenían una preocupación elevada tanto por temas de relacionabilidad como de autodefinición. Blatt y Auerbach (1988), en una contribución clínica-teórica anterior, establecieron diferencias entre pacientes limítrofes muy dependientes, que correspondían al diagnóstico de desorden de personalidad limítrofe según se describe en el DSM, y un tipo de paciente limítrofe más sobreideacional e introyectivo con rasgos obsesivo-compulsivos y paranoides. Blatt y Auerbach sugirieron que el paciente limítrofe más dependiente, vulnerable a profundos sentimientos de abandono, tendría mayores preocupaciones con respecto a problemas de relacionabilidad, mientras que el paciente limítrofe sobreideacional y obsesivo-compulsivo se preocuparía más por temas más problemáticos y sintomáticos y experimentaría mayores niveles de perturbación.

dos formas de organización de personalidad (anaclítica e introyectiva) en el proceso terapéutico y en el resultado de tratamientos tanto breves como intensivos y de largo plazo.

La polaridad y la psicopatología Las dos líneas de desarrollo, la de relacionabilidad interpersonal y la de autodefinición, avanzan a lo largo del ciclo vital, y cada una contribuye a la forma y significado que se da a las experiencias psicosociales. Como se discutió anteriormente, estas líneas de desarrollo evolucionan en el desarrollo psicológico normal de forma paralela e integrada. Sin embargo, distintas predisposiciones biológicas y eventos ambientales altamente perturbadores pueden interactuar en formas complejas para afectar este proceso de desarrollo integrado y llevar a un énfasis defensivo y marcadamente exagerado en una dimensión del desarrollo a expensas de la otra. Estas desviaciones pueden ser relativamente leves, como en el caso de las variaciones normales de carácter mencionadas anteriormente, pero pueden llegar a ser muy extremas. Mientras mayor sea la desviación, mayor será el énfasis exagerado en una línea de desarrollo a expensas de la otra, y mayor será la posibilidad de psicopatología. La distorsión exagerada de una línea de desarrollo en desmedro de la otra refleja maniobras compensatorias o defensivas en respuesta a perturbaciones del desarrollo. La diferenciación entre dos configuraciones de personalidad discutida anteriormente entrega la base para considerar las relaciones de los diferentes tipos de psicopatologías con exageraciones de una de las dos dimensiones fundamentales de desarrollo, ya sea la de relacionabilidad interpersonal o la de autodefinición. La preocupación distorsionada y exagerada por lograr relaciones interpersonales satisfactorias, hasta descuidar el desarrollo de los conceptos del yo, define las psicopatologías de la configuración anaclítica: trastornos de personalidad infantiles e histéricos. En cambio, la preocupación exagerada y distorsionada sobre la autodefinición, a expensas de establecer relaciones interpersonales importantes, define las psicopatologías de la configuración introyectiva: desórdenes paranoides, obsesivo-compulsivos, introyectivo-depresivos y fáliconarcisistas. Los desórdenes psicopatológicos dentro de la configuración anaclítica están interrelacionados y comparten una preocupación relacionada con intensas luchas para establecer relaciones interpersonales marcadas por sentimientos de confianza, intimidad, cooperación y mutualidad. Debido al énfasis exagerado en la relacionabilidad interpersonal, el yo se define principalmente en términos de la calidad de las experiencias interpersonales. Los desórdenes psicopatológicos dentro de la configuración introyectiva, por otra parte, se caracterizan por la lucha por lograr y mantener un sentido de autodefinición, descuidando el desarrollo de las relaciones interpersonales. En estos desórdenes, la preocupación primaria por la autodefinición da forma y distorsiona la calidad de las experiencias interpersonales. Según estas distinciones, se pueden agrupar muchas formas de psicopatología en dos configuraciones primarias, cada una de las cuales contiene varios niveles de organización que pueden ir desde los intentos más primitivos a los más integrados de establecer y mantener relaciones interpersonales significativas o un concepto del yo consolidado. Estos distintos niveles de psicopatología dentro de las configuraciones anaclítica e introyectiva definen líneas de acuerdo a las cuales los pacientes pueden progresar o retroceder. Por tanto, las dificultades de un individuo pueden hallarse de forma predominante en una configuración o en la otra, en un nivel de desarrollo particular, y con un potencial diferencial de progresar o retroceder a otros niveles de desarrollo dentro de esa configuración. Por tanto, las diversas formas de psicopatología ya no son enfermedades aisladas e independientes, sino más bien modos de adaptación interrelacionados, organizados en diferentes niveles de desarrollo dentro de dos

configuraciones básicas, centradas ya sea en aspectos de las relaciones interpersonales o de la autodefinición. Las psicopatologías dentro de la configuración anaclítica comparten una preocupación básica con temas libidinales tales como la cercanía y la intimidad. Estos pacientes tienen una mejor capacidad para crear lazos afectivos y un mayor potencial para desarrollar relaciones interpersonales significativas. Las psicopatologías dentro de la configuración anaclítica también tienen un estilo defensivo similar, con un uso predominante de defensas de evitación como la negación, la represión y el desplazamiento. Las psicopatologías dentro de la configuración introyectiva poseen una base común enfocada en la agresión y en asuntos relativos a la autodefinición, el auto-control y el valor propio. También comparten un estilo defensivo similar, que incluye el uso de defensas tales como el aislamiento, la anulación retroactiva 6, la intelectualización, las formaciones reactivas, la introyección, la identificación con el agresor y la sobrecompensación. Los procesos cognitivos en la configuración introyectiva están mejor desarrollados y tienen un mayor potencial para el desarrollo del pensamiento lógico. Aunque la mayor parte de las psicopatologías se organizan principalmente en torno a una configuración u otra, algunos pacientes pueden presentar rasgos predominantes tanto de la dimensión anaclítica como de la introyectiva, y su psicopatología podría derivar también de ambas configuraciones (Shahar, Blatt y Ford, 2003, realizan un estudio con pacientes que presentan una mezcla de características anaclíticas e introyectivas).7 Los trastornos de configuración introyectiva se dan con mayor frecuencia en hombres, mientras que los de configuración anaclítica ocurren más frecuentemente en mujeres. Al parecer, las sociedades occidentales enfatizan la capacidad de autodefinición en los hombres y la capacidad de relacionabilidad (que involucra el cuidado, el afecto y el amor) en las mujeres. Las perturbaciones del desarrollo, por tanto, suelen expresarse en hombres y mujeres en relación con las tareas psicológicas definidas por las expectativas culturales. Sin embargo, esta diferencia de género también es una función de los procesos psicológicos de desarrollo fundamentales. Tanto hombres como mujeres tienen su primer vínculo con la madre, y por tanto una tarea de desarrollo normativo primaria para una niña pequeña es mantener su objeto de identificación primario con la madre pero traspasar su objeto de afecto primario al padre. Por tanto, los temas de relacionabilidad son una preocupación central en el desarrollo temprano de las mujeres. En el niño ocurre lo contrario, pues de forma normativa mantiene su objeto de afecto primario con su madre pero debe normativamente traspasar su objeto de identificación primario a su padre. Por tanto, los asuntos de identificación o autodefinición son de una importancia clave en el desarrollo temprano de los hombres (ver Chevron, Quinlan y Blatt, 1978; Golding y Singer, 1983, para obtener evidencia empírica que demuestra esta diferencia de énfasis entre hombres y mujeres). Por tanto, no es sorprendente que la “doing and undoing” en el original. 7 El funcionamiento maduro se basa un en integración o equilibrio relativo de la inversión en relacionabilidad y autodefinición. La mayoría de las formas de psicopatología son expresiones de una preocupación exagerada y distorsionada por sólo una de estas dimensiones en desmedro de la otra dimensión. Algunos pacientes pueden tener preocupaciones marcadas con ambas dimensiones, de forma tal que cada una de ellas actúa como una fuente independiente de conflicto y estrés. Por tanto, estos pacientes con rasgos tanto anaclíticos como introyectivos suelen presentar problemas y síntomas más intensos y experimentan mayores niveles de perturbación. Es interesante notar que evidencia reciente (Shahar et al., 2003) sugiere que este tipo de paciente “mixto” podría responder en mayor grado a las intervenciones terapéuticas. 6

psicopatología en hombres tienda a expresarse a través de síntomas que indican predominantemente luchas para consolidar el concepto del yo, y que en mujeres tienda a presentarse mediante luchas que principalmente revelan la búsqueda de vinculaciones interpersonales satisfactorias.8 Por tanto, la polaridad fundamental de relacionabilidad y autodefinición ha facilitado la diferenciación de dos configuraciones primarias de psicopatología, una anaclítica y otra introyectiva, según las diferencias entre una excesiva preocupación por temas relativos a la relacionabilidad o una atención excesiva a temas de autodefinición (Blatt y Shichman, 1983; Blatt, 1990, 1995b). La psicopatología anaclítica conlleva preocupaciones exageradas por establecer y mantener relacionas íntimas satisfactorias, sentirse amado y ser capaz de amar. Los pacientes anaclíticos presentan una preocupación desesperada por la confianza, la cercanía y el poder contar con otros así como por la capacidad de los demás de recibir y dar amor y afecto. El desarrollo del yo está perturbado por estos conflictos intensos acerca de la sensación de estar falto de cuidado, afecto y amor. Este interés excesivo en establecer y mantener vinculaciones interpersonales satisfactorias puede ocurrir en diferentes niveles de desarrollo, manifestándose en una falta de diferenciación del yo y el otro, en un apego intensamente dependiente y en dificultades en relaciones más maduras y recíprocas. Los desórdenes anaclíticos, desde el más al menos perturbado en lo que concierne al desarrollo, incluyen la esquizofrenia no paranoide, el trastorno de personalidad limítrofe, el trastorno de personalidad infantil (o dependiente), la depresión anaclítica y los trastornos de personalidad histéricos. Los pacientes con estos trastornos usan principalmente defensas de tipo evitativo (por ejemplo, la retirada9, la negación y la represión) para sobrellevar el conflicto psicológico y el estrés y para evitar las ansias eróticas intensas y las luchas competitivas, debido a que estos sentimientos intensos amenazan sus tenues relaciones interpersonales. La psicopatología introyectiva conlleva una excesiva preocupación por temas del yo en diferentes niveles de desarrollo que abarcan desde un sentido básico de separación y diferenciación de otros, pasando por preocupaciones sobre la autonomía y el control del propio cuerpo y mente, hasta temas más internalizados de valor propio, identidad e integridad. El desarrollo de las relaciones interpersonales se ve interferido por luchas exageradas para establecer y mantener un sentido viable del yo. Los pacientes introyectivos son más ideacionales, y los temas relativos a la rabia y la agresión, dirigidos hacia sí mismos o hacia otros, generalmente son centrales en sus dificultades. Los desórdenes introyectivos, desde el más al menos perturbado en lo que concierne al desarrollo, incluyen la esquizofrenia paranoide, la sobreideación limítrofe, la paranoia, el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, la depresión introyectiva (cargada de culpa) y el narcisismo fálico. Los pacientes con desórdenes introyectivos generalmente emplean defensas reactivas (por ejemplo, la proyección, la racionalización, el negativismo, el aislamiento, la intelectualización, la anulación retroactiva, la formación reactiva y la sobrecompensación) de forma tal que el impulso y el conflicto subyacentes se expresan parcialmente, pero de forma disfrazada. El problema central para los pacientes introyectivos es lograr separación, control, independencia y la autodefinición, junto con ser reconocidos, respetados y admirados. Los conflictos dentro de la

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Smith, O'Keefe y Jenkins (1988), estudiando a alumnos universitarios, observaron que los no congruentes con su género (por ejemplo, hombres anaclíticos y mujeres introyectivas, pero especialmente hombres anaclíticos) eran los más vulnerables al estrés. Deberían realizarse más estudios con el objeto de examinar más diferencias entre mujeres y hombres con organizaciones de personalidad congruentes e incongruentes con el género. 9 “withdrawal” en el original

configuración introyectiva generalmente involucran profundos sentimientos de inadecuación, inferioridad, carencia de valor, culpa y dificultades en el manejo de los afectos, especialmente la ira y la agresividad contra sí mismos y contra otros (Blatt, 1974,1990,1991,1995a, b; Blatt y Shichman, 1983). Estas formulaciones de psicopatología difieren de la visión convencional que la presenta como una serie de enfermedades definidas principalmente por las diferencias de sus síntomas manifiestos, como sucede en versiones recientes del Manual Diagnóstico y Estadístico (Diagnostic and Statistical Manual, DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría. En cambio, en estas formulaciones se ven varios cuadros psicopatológicos como formas de desadaptación interrelacionadas que ocurren en respuesta a perturbaciones graves en distintas fases del desarrollo psicológico normal. Desde esta perspectiva, la psicopatología se presenta como consecuencia de la perturbación en el desarrollo dialéctico integrativo normal de la autodefinición y de la relacionabilidad interpersonal: los individuos, debido a graves perturbaciones en el proceso de desarrollo normal, terminan por marcar un énfasis exagerado, en distintos niveles de desarrollo, en establecer y mantener una preocupación defensiva con respecto a temas de autodefinición o de relacionabilidad interpersonal. A diferencia del esquema diagnóstico ateórico del DSM, que se basa principalmente en las diferencias de síntomas manifiestos, las distinciones de la psicopatología anaclíticaintroyectiva (o relacional-definitoria del yo) derivan de consideraciones dinámicas que incluyen diferencias de enfoques instintivos (libidinal versus agresivo), tipos de organización defensiva (evitativa versus resistente) y estilos de carácter predominante (por ejemplo, énfasis en un objeto versus una orientación hacia el yo y en los afectos versus la cognición). Por tanto, las variadas formas de psicopatología ya no se consideran como enfermedades discretas sino como perturbaciones interrelacionadas que son la consecuencia de perturbaciones del desarrollo psicológico normal. De este modo, se mantiene en estas formulaciones teóricas la continuidad entre el desarrollo psicológico normal, las variaciones normales del carácter o de la organización de la personalidad y las diferentes formas de perturbación psicológica. Más aún, la continuidad se mantiene dentro de los grupos de trastornos, de forma que las vías de potencial retroceso o progreso, así como la naturaleza del cambio terapéutico, pueden entenderse más a cabalidad. Esta visión de la psicopatología tiene consecuencias importantes para la comprensión de diversos aspectos del proceso terapéutico.

La polaridad y el proceso terapéutico Varios sobresalientes metodólogos de la investigación (por ejemplo, Cronbach, 1953) han señalado por muchos años que gran parte de la dificultad de identificar diferencias significativas entre distintos tipos de intervenciones terapéuticas puede deberse a la suposición de “homogeneidad” entre los pacientes (Kiesler, 1966), dado que no se establecen diferenciaciones y se da por sentado que todos son equivalentes al inicio del tratamiento (Blatt y Felsen, 1993). No diferenciar efectivamente entre los pacientes limita el potencial que puede tener un estudio para abordar preguntas más complejas, como si ciertos tratamientos serían más efectivos con ciertos tipos de pacientes, pudiendo producir distintos tipos de cambio (Blatt, Shahar y Zuroff, 2001, 2002). En concordancia con el llamado que Cronbach (por ejemplo, 1953) y otros (por ejemplo, Colby, 1964; Kiesler, 1966; Beutler, 1976, 1979) hicieran hace tiempo para introducir las diferencias entre pacientes en la investigación sobre psicoterapia, Blatt y colegas aplicaron

la distinción anaclítico-introyectiva a la evaluación de los datos de dos estudios amplios sobre tratamientos intensivos, de largo plazo y de orientación psicodinámica en pacientes ambulatorios del Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia (Menninger Psychotherapy Research Project, MPRP) y en pacientes internados en el Centro Austen Riggs (Proyecto Riggs-Yale [R-YP]). Además, llevaron esta distinción al análisis de información proveniente de un estudio extenso sobre el tratamiento breve de la depresión mayor en pacientes ambulatorios (el Programa de estudio colaborativo sobre el tratamiento para la depresión patrocinado por el NIMH, Treatment for Depression Collaborative Research Program [TDCRP]). En el estudio sobre el tratamiento intensivo de largo plazo en el MPRP y el R-YP, los observadores clínicos experimentados que participaron fueron capaces de diferenciar de forma confiable entre pacientes anaclíticos e introyectivos según los registros de casos clínicos preparados al inicio del tratamiento (ver Blatt et al., 1988; Blatt, 1992; Blatt y Ford, 1994). Blatt y colegas (Blatt; 1992; Blatt y Shahar, 2004; Shahar y Blatt, 2004) introdujeron la distinción entre pacientes anaclíticos e introyectivos en la comparación del psicoanálisis (PSA) con la psicoterapia expresiva de apoyo (supportive-expressive psychotherapy, SEP) en el MPRP, y observaron diferencias significativas de tratamiento de acuerdo a la estructura de personalidad del paciente antes del tratamiento. Los resultados indicaron que la SEP fue significativamente más efectiva que el PSA en reducir la intensidad de la representación objetal desadaptada, pero sólo en pacientes anaclíticos, mientras que el PSA fue significativamente más efectiva que la SEP en facilitar tanto la reducción de las representaciones objetales desadaptadas en pacientes introyectivos como el desarrollo de representaciones objetales más adaptativas en pacientes anaclíticos e introyectivos. Estos resultados indican que el PSA es único en su capacidad de facilitar el desarrollo de capacidades adaptativas y que ambas formas de tratamiento (PSA y SEP) son efectivas para reducir las tendencias desadaptadas pero con diferentes tipos de pacientes. En general, los pacientes introyectivos en el MPRP mostraron una mejoría clínica mucho mayor que los pacientes anaclíticos en el MPRP, independiente del tipo de tratamiento (Blatt, 1992; Blatt y Shahar, 2004). Estos hallazgos son coherentes con los del estudio sobre el tratamiento intensivo, de largo plazo y de orientación psicodinámica en pacientes internados en el R-YP (Blatt et al., 1988; Blatt y Ford, 1994). En dicha investigación, los pacientes introyectivos, resistentes al tratamiento y gravemente perturbados, tuvieron una mejoría superior que los pacientes anaclíticos de acuerdo a la evaluación realizada mediante una serie de procedimientos basados en puntajes de registros de casos clínicos preparados de forma independiente y en protocolos de pruebas psicológicas. Los puntajes registrados al principio del tratamiento y en un momento muy posterior del proceso en estas dos fuentes independientes de evaluación indicaron que el cambio terapéutico (progresión y retroceso) en los pacientes anaclíticos e introyectivos ocurría principalmente en modalidades congruentes; esto es, el cambio terapéutico se expresaba en pacientes introyectivos de forma más consistente a través de sus síntomas manifiestos, evaluados de forma confiable a partir de los registros de sus casos clínicos, y mediante la eficacia de sus procesos cognitivos, evaluados sobre la base de cambios en su inteligencia y en su nivel de perturbación de pensamiento según los protocolos de pruebas psicológicas. El cambio terapéutico en pacientes anaclíticos, en cambio, se presentaba de forma más consistente a través de cambios en sus relaciones interpersonales, observables en los registros de sus casos clínicos y en la calidad de sus representaciones de figuras humanas en el test de Rorschach. Por tanto, los pacientes anaclíticos e introyectivos expresaron cambios terapéuticos en las modalidades que eran más relevantes a su psicopatología y su estructura de carácter básica.

Estos hallazgos de ganancia terapéutica constructiva, especialmente en pacientes introyectivos internados en tratamientos psicodinámicos de largo plazo en el R-YP y en pacientes ambulatorios en el MPRP, se condicen con los hallazgos de Fonagy et al. (1996) y con las conclusiones de Gabbard y colegas (1994) sobre la respuesta constructiva de pacientes limítrofes introyectivos al tratamiento psicodinámico de largo plazo y orientado a la reflexión. Por tanto, los hallazgos de una serie de estudios indican que el tratamiento psicodinámico intensivo y de largo plazo es efectivo, especialmente en pacientes introyectivos. La respuesta constructiva de los pacientes introyectivos al tratamiento psicodinámico de largo plazo en el MPRP y el R-YP contrasta con los hallazgos de nuestros análisis (por ejemplo, Blatt, Quinlan et al., 1995; Blatt et al., 1996) de información del estudio extenso del tratamiento ambulatorio breve (16 semanas, una vez por semana) para la depresión grave en el TDCRP patrocinado por el NIMH, una prueba clínica aleatorizada y cuidadosamente diseñada que comparó tres tratamientos ambulatorios breves y dirigidos manualmente para la depresión: terapia cognitivo conductual (Cognitive-Behavioral Therapy, CBT), terapia interpersonal (Interpersonal Therapy, IPT), e imipramina bajo administración clínica (Imipramine with clinical management, IMI-CM) con un placebo pasivo y doble ciego bajo administración clínica (PLA-CM). Mientras que la IMI-CM trajo como resultado una reducción significativamente más rápida de los síntomas a mitad del tratamiento (luego de 8 semanas) en comparación a los otros tratamientos (Elkin et al. 1995), no se encontraron diferencias en el nivel de reducción de síntomas entre las tres condiciones de tratamiento activo al final del proceso (Elkin et al., 1985; Elkin et al., 1989; Elkin, 1994) ni en una evaluación de seguimiento hecha 18 meses luego de terminado el tratamiento (Shea et al., 1992; Blatt et al., 2000). Fue difícil introducir la distinción anaclítica-introyectiva en el TDCRP según la evaluación clínica de ingreso inicial, debido a que estos brevísimos registros de casos clínicos se enfocaban principalmente en los síntomas neurovegetativos de la depresión más que en los aspectos experienciales de la vida de los pacientes. Sin embargo, afortunadamente los pacientes del TDCRP habían sido evaluados según la Escala de Actitudes Disfuncionales (Dysfunctional Attitudes Scale, DAS; Weissman y Beck, 1978), que comprende dos factores fundamentales: necesidad de aprobación y perfeccionismo (por ejemplo, Oliver y Baumgart, 1985; Cane et al, 1986), aspectos muy relacionados con las dimensiones anaclíticas e introyectivas de la depresión, respectivamente (por ejemplo, Blaney y Kutcher, 1991; Enns y Cox, 1999; Dunkley y Blankstein, 2000; Powers, Zuroff y Topciu, 2004). Por tanto, la distinción anaclítica-introyectiva se introdujo en los análisis de información proveniente del TDCRP utilizando los puntajes pre-tratamiento de los pacientes en estos dos factores del DAS. En contraposición a la falta de diferencias significativas en la reducción de síntomas al término del proceso y en la visita de seguimiento entre los tres tratamientos activos en el TDCRP, los análisis de la información del TDCRP, basados en la inclusión de las características previas al tratamiento de los pacientes, revelaron un cúmulo de hallazgos significativos que indicaban que las características de personalidad de los pacientes tienen un efecto importante en el resultado del tratamiento y en diversos aspectos del proceso terapéutico (Blatt et al., 1995; Blatt et al., 1996; Blatt et al., 1998; Zuroff et al., 2000; Blatt et al., 2001; Shahar et al., 2003; Shahar et al., 2004). Específicamente, estos análisis indican que niveles altos de perfeccionismo o de autocrítica antes del tratamiento (es decir, una organización de personalidad introyectiva) llevan a resultados terapéuticos más pobres al concluir el tratamiento y en el seguimiento en las tres modalidades de tratamiento breve evaluadas en esta extensa investigación. Además, estos análisis indican que la dimensión de la personalidad introyectiva interfirió con el proceso terapéutico en la segunda mitad del tratamiento (las

últimas ocho semanas) al perturbar el desarrollo de las relaciones interpersonales de los pacientes, tanto internas como externas al proceso de tratamiento (Zuroff, Blatt et al., 2000; Shahar et al., 2004; Zuroff y Blatt, 2006). Por tanto, los pacientes introyectivos parecen no beneficiarse mucho del tratamiento breve en el TDCRP ni de la SEP de largo plazo en el MPRP, pero parecen ser particularmente sensibles al tratamiento de largo plazo, intensivo y de orientación dinámica, incluyendo el psicoanálisis, en el MPRP y el R-YP. En conjunto, estos hallazgos derivados del estudio del tratamiento psicodinámico, intensivo y de largo plazo en el MPRP y el R-YP, junto con los resultados del análisis de la información del tratamiento breve ambulatorio de la depresión grave en el TDCRP, confirman de forma contundente las formulaciones de Cronbach (por ejemplo, 1953) con respecto a que las características previas al tratamiento de los pacientes son dimensiones importantes que influencian la respuesta terapéutica (Blatt y Felsen, 1993). Esta creciente masa de evidencia acerca del rol crucial de las características del paciente antes del tratamiento refleja un cambio importante en la investigación en psicoterapia, puesto que los análisis de datos hoy van más allá de la comparación de dos formas de tratamiento según la reducción de un síntoma particular (por ejemplo, depresión o ansiedad), y ya comienzan a abordar problemas más complejos, como qué tipos de tratamiento son más efectivos, de qué formas y con qué tipo de pacientes (Blatt et al., 2002). Los hallazgos de nuestros análisis adicionales de los datos del MPRP y el R-YP también indican que los pacientes introyectivos obtienen mejores resultados con el PSA y que los anaclíticos se benefician más de la SEP, posiblemente porque estos dos tipos de tratamiento tienen un efecto diferencial en la actividad asociativa (Blatt y Shahar, 2004; Fertuck et al., 2004). Los pacientes anaclíticos, afectivamente lábiles, sobrepasados emocionalmente, y que generalmente tienen un estilo de apego inseguro y preocupado, sacan más provecho de la SEP, dado que contiene su labilidad afectiva, posiblemente al reducir su actividad asociativa. Los pacientes introyectivos, que generalmente tienen un estilo de apego evitativo o despectivo, hacen progresos significativamente mayores en el tratamiento si tienen más actividad referencial (Fertuck et al., 2004) y si reciben un tratamiento de orientación psicoanalítica intensivo y de largo plazo (Blatt y Ford, 1994; Fonagy et al., 1996) que los ayude a superar su desapego interpersonal y emocional (Mallinckrodt, Gantt y Coble, 1995; Eames y Roth, 2000; Meyer et al., 2001) por medio de interpretaciones (Hardy et al., 1999). Los pacientes introyectivos desapegados emocional e interpersonalmente obtienen mejores resultados con el PSA que con psicoterapia dado que el PSA parece liberar sus procesos asociativos. Estos hallazgos del MPRP, el R-YP y el TDCRP entregan un apoyo considerable a la antigua petición de Cronbach de incluir las variables de los pacientes en los estudios de proceso y resultado en psicoterapia. Estos hallazgos sugieren que tal vez estemos listos para comenzar a abordar problemas más complejos en la investigación sobre el tratamiento, como identificar el mejor tipo de tratamiento para cada clase de paciente y para cada tipo de terapeuta, considerando además el tipo de cambio terapéutico buscado. Nuestros hallazgos indican que el PSA y la SEP son tipos de intervenciones terapéuticas diferentes que involucran distintos mecanismos de cambio terapéutico y que poseen una efectividad diferencial en diferentes tipos de pacientes (Blatt y Shahar, 2004).

Resumen La polaridad de la relacionabilidad y la autodefinición, fundamental para el desarrollo de la

teoría psicoanalítica y coherente con una serie de enfoques de la teoría de la personalidad, proporcionó las bases para articular aspectos del desarrollo de la personalidad, las variaciones en la organización normal de la personalidad, la organización de un amplio rango de psicopatologías, y diversos elementos del proceso terapéutico en el tratamiento intensivo de corto y largo plazo. Las contribuciones de esta polaridad fundamental a estos distintos aspectos de la teoría de la personalidad, que van desde la comprensión del desarrollo normal hasta las intervenciones clínicas, hablan de la validez de este modelo teórico y de la importancia de la polaridad fundamental de la relacionabilidad y la autodefinición. Las formulaciones y hallazgos discutidos en este artículo indican que se puede ganar mucho al ir más allá del enfoque en los síntomas que caracteriza a la nosología diagnóstica contemporánea, presentada en los manuales DSM, buscando en su lugar la identificación de principios subyacentes a la organización de la personalidad. La polaridad de la relacionabilidad y la autodefinición parece ser uno de estos principios subyacentes por medio de los cuales podemos entender de manera más completa el desarrollo psicológico normal y la etiología de las perturbaciones psicológicas, así como la naturaleza de los procesos de cambio en las intervenciones psicoterapéuticas.

Agradecimiento Este artículo se originó a partir de un libro en preparación cuyo título tentativo es: Polaridades de la experiencia: relacionabilidad y autodefinición en la teoría de la personalidad, la psicopatología y el proceso terapéutico (Polarities of Experience: Relatedness and Self-Definition in Personality Theory, Psychopathology, and the Therapeutic Process).

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