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CASO BHOPAL

SOTOMAYOR LAITON LEIDY ESMERALDA ID: 515651 VARGAS MONTENEGRO ADRIANA LUCIA ID:498600

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES PROGRAMA ADMINISTRACION DE EMPRESA SIMULACION GERENCIAL VILLAVICENCIO – META 2019

TALLER CASO BHOPAL SOTOMAYOR LAITON LEIDY ESMERALDA ID: 515651 VARGAS MONTENEGRO ADRIANA LUCIA

ID:498600

Doc: CABRALES VILLALBA LINA MARIA ADMINISTRADOR DE EMPRESAS MAGISTER EN EDUCACION CODIGO JEL:D21 - Comportamiento de la empresa Q52 - Costes del control de la contaminación ; Efectos distributivos ; Efectos en el empleo ( Q53 - Contaminación del aire; Contaminación del agua ; Ruido ; Residuos peligrosos ; Reciclaje M12 - Gestión de personal M11 - Gestión de la producción L94 - Suministro de electricidad L2 - Objetivos, organización y comportamiento de la empresa J28 - Seguridad ; Accidentes ; Salud industrial ; Satisfacción en el trabajo ; Política pública relacionada

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES PROGRAMA ADMINISTRACION DE EMPRESA SIMULACION GERENCIAL

VILLAVICENCIO – META 2019 Introducción La ciudad de Bhopal, considerada como "la Bagdad de la India", es la capital del estado de Madhýa Pradesh, uno de los más pobres de la India. Unión Carbide una multinacional norteamericana que nace a principios del siglo XX, se dedicaba a la fabricación de material eléctrico, que con el paso del tiempo se expandió al ámbito internacional, ampliando su gama de productos sumándose a la industria química, enfocado en los herbicidas y pesticidas entre otros productos de la línea agrícola. La toxicidad del isocianato de metilo fue probada sobre cobayas y se descubrió que dosis mínimas que destruían por completo el aparato respiratorio de animales, causaban ceguera irreversible y producía quemaduras químicas en la piel. Unión Carbide construyo una planta de elaboración de MIC en Virginia Occidental con tanques de almacenamiento de toneladas de MIC que producía unidades de capacidad de SEVIN anuales. En la madrugada del 3 de diciembre de ese mismo año, la fábrica de pesticidas propiedad de Unión Carbide sufrió un escape de 42 toneladas de isocianato de metilo, provocando la muerte de miles de personas y dejando un reguero de más de medio millón de afectados. La envergadura del accidente y su proximidad en el tiempo despertaron la lógica alarma social y la conciencia de los gobiernos de los países más industrializados de

todo el mundo sobre la carencia de medidas de seguridad en las fábricas de producción química. Luego se creó un pesticida denominado SEVIN que cumplió con todos los requisitos, económicos, eficaz contra las plagas más comunes y completamente inocente para el hombre y el medio natural.  Con esa nueva fórmula, Unión Carbide se dispuso a conquistar y monopolizar los mercados internacionales.

Marco Teórico El 2 y 3 de diciembre 1984 de hace veinte años que se convirtió en un pavoroso magnicidio. El nombre de Bhopal sólo significa la peor tragedia industrial del siglo XX, en el corazón de la India, cuando la población más pobre de esta ciudad se vio sorprendida por un mortífero gas letal escapado de la factoría de pesticidas situada a las fueras. Habían advertido de forma continuada que la factoría de Unión Carbide de Bhopal no reunía las condiciones de seguridad para fabricar el pesticida Sevin para el cual debían almacenarse cantidades ingentes de un gas tan inestable como tóxico: el isocianato de metilo. A pesar de que se habla de que fueron hasta 30.000 las personas que perdieron la vida y de más de medio millón de afectados, esta tragedia todavía no ha llegado a los tribunales para exigir responsabilidades.[ CITATION Mor18 \l 9226 ] En la madrugada del 3 de diciembre de ese mismo año, una fábrica de pesticidas propiedad de Unión Carbide sufrió un escape de 42 toneladas de isocianato de metilo, provocando la muerte de miles de personas y dejando un reguero de más de medio millón de afectados. La multinacional norteamericana Unión Carbide,

a mediados del siglo XX,

extiende su producción a la fabricación de herbicidas, pesticidas y otros productos para la agricultura. Hasta mediados de los años 50, las plagas de las cosechas hacían estragos en el mundo. Uno de los pocos mecanismos eficaces de defensa con que contaban los agricultores era el DDT, potente contra los pulgones y otros parásitos pero nocivo para el hombre, ya que el DDT era tóxico, tanto por ingestión como por contacto, y había

comenzado a ser prohibido en numerosos países. Faltaba encontrar un sustituto eficaz, barato e inocuo. En esta línea de trabajo, Unión Carbide crea el SEVIN en 1957. Este pesticida cumplía con todos los requisitos anteriores: económico, eficaz contra las plagas más comunes y completamente inocuas para el hombre y el medio. Sin embargo, el proceso de fabricación implicaba el empleo de unas sustancias altamente tóxicas como la monometilamina (o metilamina anhidra) y potencialmente letales como el gas fosgeno. La reacción de estos gases entre sí forma el isocianato de metilo (MIC), que es la base de la producción del SEVIN y una de las sustancias más inestables y peligrosas de la industria química. India era un mercado potencial de 400 millones de campesinos. El gobierno tenía intención de aumentar el rendimiento de la producción agrícola y los plaguicidas eran parte fundamental de este objetivo. Establecer una fábrica de pesticidas en la India ofrecía una doble ventaja: abastecer rápidamente a la demanda y contribuir al desarrollo tecnológico y económico de la nación. Es así como Unión Carbide se introduce en el mercado indio, construyendo en 1967 una pequeña fábrica en Bhopal para la formulación del concentrado de SEVIN, que se importaba de Estados Unidos. Esta fábrica estaría controlada por la subsidiaria Unión Carbide India Ltd.[ CITATION Rom17 \l 9226 ] La buena acogida del producto hace necesario incrementar la producción, lo cual anima a la multinacional americana, con el apoyo del gobierno indio, a ampliar las instalaciones de Bhopal, que llegarían a ocupar 7 hectáreas de terreno. Teniendo en cuenta las características climatológicas de la India, 2.000 toneladas de SEVIN serían suficientes.

Aunque la fábrica no contaba con todas las medidas de seguridad previstas en el proyecto inicial, su primer director se había encargado de que las existentes se cumplieran estrictamente. A pesar de ello, entre 1976 y 1982, se producen varios accidentes importantes. En 1976, las aguas residuales de Unión Carbide contaminan las aguas de unos pozos cercanos provocando la muerte de varios animales que abrevaban en ellos. Dos años después, en 1978, un incendio calcina la unidad de alfa-naftol, provocando la alarma de la población. En 1981 fallece un obrero por inhalación de gas fosgeno, después de desprenderse de la máscara protectora antes de que el gas se disipara. Por último, en 1982, 25 obreros resultan intoxicados al inhalar también gas fosgeno tras una avería en una bomba. Se unen por tanto tres factores que desencadenan la tragedia del 3 de diciembre de 1984: 

Carencia de personal técnico especializado



Corrosión de los materiales y equipos



Desactivación e inutilización de las medidas de seguridad

Se decreta el cierre de la fábrica en el verano de 1984. Del plan de viabilidad se pasa al plan de desmantelamiento y se comienzan a barajar los posibles países destinatarios de los equipos de la fábrica que aún se encuentran en un estado aceptable. Cuando sucedió la catástrofe aún no se había concretado esta operación.

1. Diagnóstico de la empresa Unión Carbide Corporation de U.S.A, llego en 1969 como Unión Carbide de india e inicio con operaciones de fabricación de pesticidas carbaryl en 1979, la demanda fue menor a la esperada y sus operaciones de lucro no eran beneficiosas. Por motivos económicos, la fábrica dejo de hacer inversiones adicionales de seguridad o modernización en los procesos de operación. La planta contaba con un superintendente y que al implementar el objetivo de reducir costos este cargo se pasó a manos de personal con responsabilidades en diferentes unidades dentro de la fábrica. [ CITATION Ger \l 9226 ] La fábrica ubicada en Bhopal estaba compuesta por tres tanques de almacenamiento de MIC, el tanque E610, E611 Y el E19, ubicados en una zona de almacenaje subterránea de material grueso de hormigos. En los tanques de almacenamiento se encontraba la materia prima para la realización del pesticida Sebil, el líquido químico con alta actividad Isocianato de Metilo (MIC). El día 2 de diciembre de 1984 los operarios de la planta de almacenamiento de Bhopal informaron al supervisor de la presencia de incremento de presión y de una posible fuga de estos gases, para la empresa era normal vivir con estas pequeñas fugas debido a la falta de mantenimiento. Por esta razón en la madrugada del 3 de diciembre de 1984 se presentó el accidente más grande ocurrido industrialmente, uno de los tanques de almacenamiento el E610 reacciono al combinarse con agua y residuos de óxido proporcionados por el mal estado de las tuberías de ventilación. La reacción química de estos compuestos ocasiono un gas toxico que subió por los conductos de ventilación y salió al exterior formando una gran

nube sobre la ciudad de Bhopal, Causando la muerte de más de 3,000 habitantes, animales y vegetación de la misma.

2. Normatividad De Seguridad



Sistema de seguridad y salud en el trabajo.

El Ministerio del Trabajo estableció el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), el cual debe ser implementado por todos los empleadores y consiste en el desarrollo de un proceso lógico y por etapas, basado en la mejora continua, lo cual incluye la política, la organización, la planificación, la aplicación, la evaluación, la auditoría y las acciones de mejora con el objetivo de anticipar, reconocer, evaluar y controlar los riesgos que puedan afectar la seguridad y la salud en los espacios laborales. [ CITATION Min21 \l 9226 ] Implementación: en la empresa Bhopal se podría implementar para mitigar los riesgos de seguridad y salud del trabajador, con el fin de determinar los factores de riesgos como las pequeñas fugas de gas, evaluación del estado de la fábrica, y auditorias que generen un informe sobre los riesgos a los que están expuestos lo trabajadores. 

Estructura de los Grupos de la Dirección de Riesgos Laborales

La Dirección de Riesgos Laborales, tiene a su cargo entre otras funciones, proponer y diseñar las políticas, normas, estrategias, programas y proyectos para el desarrollo del Sistema General de Riesgos Laborales, en lo de su competencia.[ CITATION Min \l 9226 ] La estructura de los grupos de la Dirección de Riesgos Laborales es la siguiente:

Imagen: Dirección de Riesgo Laborales

Fuente: http://www.mintrabajo.gov.co/relaciones-laborales/riesgoslaborales/estructura-de-los-grupos-de-la-direccion-de-riesgos-laborales

Implementación: La dirección de riesgos laborales Grupo de promoción y prevención: en la fábrica Bhopal se debió de implementar un sistema que promueva programas y proyectos para el desarrollo del sistema general de riesgos laborales, es decir el uso de indumentaria adecuada, cascos y mascarillas, rutas de evacuación y que hacer en casos de emergencias desde la más mínima a la mas alta. Grupo de medicina laboral: reglamentación técnica de la prevención, seguridad y salud en el trabajo, realizar un seguimiento mensual a las juntas de calificación de los estados de la planta. Prevenir los escapes menores de gas que ocasionan a futuro accidentes y enfermedades laborales.

Grupo de atención en recursos de segunda instancia: implementar, un sistema de queja y apelación con directores territoriales. Que ayuden en la vigilancia y orden de la ubicación de plantas de alta toxicidad cerca a poblaciones. Grupo de gestión administrativa: diseñar un grupo de gestión administrativo que asigne recursos a la prevención, seguimiento de los riesgos laborales.



Decreto 50 De 2018 ARTÍCULO  7. Se modifica el artículo 2.2.3.3.4.14. del Decreto 1076 de 2015, el cual quedará así: ARTÍCULO 2.2.3.3.4.14. Plan de Contingencia para el Manejo de Derrames Hidrocarburos o Sustancias Nocivas. Los usuarios que exploren, exploten, manufacturen, refinen, transformen, procesen, transporten o almacenen hidrocarburos o sustancias nocivas para la salud y para los recursos hidrobiológicos, deberán estar provistos de un plan de contingencia para el manejo de derrames. Parágrafo  1: Los usuarios de actividades sujetas a licenciamiento ambiental o Plan de Manejo Ambiental, deberán presentar dentro del Estudio de Impacto Ambiental el Plan de contingencias para el manejo de derrames de acuerdo con los términos de referencia expedidos para el proceso de licenciamiento por el Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible.[ CITATION Con \l 9226 ]

Implementación: La Fábrica de Bhopal, debería de manejar un plan de contingencia para el manejo de las sustancias toxicas, la nomenclatura y los medicamentos que corten los efectos químicos. La inducción. La creación de un plan de contingencia que explique cómo reaccionan cada uno

de los químicos que se manejan en la fábrica, el cómo prevenir en el momento de una reacción y el cómo deben de manejar la situación.



Iso 9001:2015: La comprensión y gestión de los procesos interrelacionados como un sistema contribuye a la eficiencia y eficacia de la organización en el logro de sus resultados previstos, este enfoque permite a la organización controlar las interrelaciones e interdependencias entre los procesos del sistema, de modo que se pueda mejorar el desempeño global de la organización. [ CITATION Iso \l 9226 ]

Imagen: representación esquemática de los elementos de un proceso

Fuente internet: file:///C:/Users/terminal-5/Downloads/iso_9001_2015_esp_rev %20(1).pdf Implementación: la ISO 9001:2015:

Se aplicaría para crear un sistema de control entre las interdependencia e interrelaciones entre los procesos para la realización del producto sebin, es decir implementar controles y seguimientos en la planta en cada uno de los procesos de compra de la materia, almacenamiento de la materia y la capacidad necesaria y requerida del almacenamiento, el proceso de transformación del químico para hacer el producto pesticida, el debido almacenaje y distribución de este.

3. Levante un mapa de riesgo

Acciones preventivas Fallas internas y externas.

Imagen: fábrica de Bhopal

Fuente: Propia

1. Depurador De Gases De Ventilación El gas podría haberse desintoxicado pero el depurador estaba apagado 2. Tanques De Almacenamiento De Micrófono Tanque E610 40 toneladas

Tanque E611 15 toneladas Tanque E619 vacío. Se filtro agua en el tanque E619 causando una reacción de producción de calor desbocado 3. Cortina De Agua No es lo suficientemente algo para alcanzar el gas 4. Torre De La Llamarada Diseñado para quemar el gas, pero el tubo de conexión había sido retirado por falta de mantenimiento 5. Sistema De Refrigeración Especial para enfriar disocianato de metilo líquido, fue cerrada en junio de 1984 para ahorrar dinero. 6. Sistema De Lavado De Gases Diseñado para purificar las emanaciones, estaba fuera de servicio por reparaciones

Principales Fallas En Los Sistemas De Seguridad (Phopal) 

El sistema de refrigeración diseñado para mantener la temperatura del tanque con MIC no estaba en funcionamiento, cuando las disposiciones de seguridad estipulaban que si debía estarlo.



La torre de quemado de gases tampoco estaba activa. Los tubos conectores habían sido destruidos por tareas de mantenimiento.



Uno de los tanques de almacenamiento (E619) se mantenía vacío para recibir MIC de los otros tanques, en el caso de una pérdida.

Ante el pánico desatado, no se implementó rápidamente un programa de emergencia que posibilitara el cambio de MIC a ese tanque. 

Las sirenas no fueron activadas hasta la 1:00, a pesar que el accidente comenzó a las 23:30. Nadie en la fábrica reportó el accidente a la policía.



El control manual para el llenado de los tanques de MIC no tenía instrumentos para prevenir la sobrecarga accidental



La válvula de presión en el tanque de fosgeno estaba descompuesta y no mostraba el estado real de carga del tanque.



No había un sistema fijo de spray de agua para protección en caso de fuego o de dispersión de vapores en las áreas de operación con MIC.

Medidas De Seguridad En La Fabricación Y Uso Industrial De Mic (India)



El almacenamiento masivo de MIC debe hacerse sólo en tanques subterráneos construidos en acero inoxidable e incluido en concreto.



El tamaño del tanque debe ser al menos el doble del volumen máximo a ser almacenado.



El tiempo máximo de almacenamiento no debe exceder los doce meses.



Los tanques deben permanecer refrigerados a una temperatura cercana a 0°C y nunca mayor que 15°C.



Debe existir un programa regular de inspección y limpieza de válvulas y cañerías.



Debe existir un sistema de cortina de agua de suficiente altura como para destruir cualquier remanente de MIC no neutralizado por el scrubber o la torre de quemado.



Es esencial un sistema de sirena o alarmas para alertar a la comunidad en el caso de una fuga incontrolada.

4. Implemente y desarrollo un sistema de gestión de calidad que garantice el adecuado proceso.



Norma Técnica Ntc-Iso colombiana 14001[ CITATION NTC15 \l 9226 ]

El propósito de esta Norma Internacional es proporcionar a las organizaciones un marco de referencia para proteger el medio ambiente y responder a las condiciones ambientales cambiantes, en equilibrio con las necesidades socioeconómicas.

Esta

norma específica requisitos que permitan que una organización logre los resultados previstos que ha establecido para su sistema de gestión ambiental. Un enfoque sistemático a la gestión ambiental puede proporcionar información a la alta dirección para generar éxito a largo plazo y crear opciones para contribuir al desarrollo sostenible mediante: - la protección del medio ambiente, mediante la prevención o mitigación de impactos ambientales adversos; - la mitigación de efectos potencialmente adversos de las condiciones ambientales sobre la organización; - el apoyo a la organización en el cumplimiento de los requisitos legales y otros requisitos; - la mejora del desempeño ambiental; - el control o la influencia sobre la forma en la que la organización diseña, fabrica, distribuye, consume y lleva a cabo la disposición final de productos o servicios, usando una perspectiva de ciclo de vida que pueda prevenir que los impactos ambientales sean involuntariamente trasladados a otro punto del ciclo de vida; - el logro de beneficios financieros y operacionales que puedan ser el resultado de implementar alternativas ambientales respetuosas que fortalezcan la posición de la organización en el mercado; - la comunicación de la información ambiental a las partes interesadas pertinentes. [ CITATION NTC15 \l 9226 ]

Implementación: marco referente a la capacidad de la alta gerencia en diseñar estrategias que mejoren los procesos y contribuyan al ambiente sin bajar la capacidad productora. 

Implementación de ISO 9001:2015

Implementación Procesos: 1. La fabrica Bhopal debe determinar la entrada requerida y salidas esperadas en estos procesos. 2. Se debe identificar y determinar la secuencia e interacción de estos procesos. 3. Se debe determinar y aplicar los criterios y métodos de seguimiento, mediciones, indicadores de desempeño en las operaciones realizadas de estos procesos. 4. Se debe determinar los recursos necesarios para la realización de los procesos y tener en cuenta que tanto se necesita para la elaboración del pesticida. 5. Se debe asignar responsabilidades y autoridades al personal capacitado en los procesos. 6. Abordar todos los riesgos y oportunidades con el fin de mejorar la calidad en el trabajo. 7. Se debe evaluar los procesos e implementación de cambios en la fábrica de pesticidas con el fin de asegurar los procesos, identificar riesgos y oportunidades de mejora en la fabricación de Sebil. 8. La fábrica debe tener documentación actualizada de la operación de sus procesos.

9. Dar a los trabajadores indumentaria adecuada para cada departamento, cascos, mascarillas, tapabocas adecuados en cada proceso, botas industriales con el fin de mitigar accidentes laborales y futuras enfermedades laborales. 10. La fabrica debe mantener conservada información documentada para la confianza de que los procesos se realizan según lo planificado. 11. Se debe contar con un plan de acción ante cualquier identificación de escape, fuga de gas o líquido, debe ser detectado, reportado y solucionado en el menor tiempo posible. Las políticas de calidad para establecerlas en la fábrica de Bhopal deben tener en cuenta: 1. Política enfocada en el propósito de la empresa, debe estar documentada y disponible al alcance de todos los trabajadores. 2. Todo lo documentado debe comunicarse y darse a entender y aplicarla según corresponda. 3. La asignación de responsabilidad y autoridad de los procesos se debe informar a todo el personal, así como los cambios o implementaciones. 4. Realizar seguimiento de los procesos. 5. El estado de la infraestructura de la fabrica debe contar con edificaciones calificadas para la operación. 6. Contar con servicios públicos de acuerdo a la necesidad de esta. 7. Contar con equipos tecnológicos como hardware y software que ayuden en el proceso de fabricación.

8. Diseñar un ambiente de operaciones agradable, mediante la implementación de factores sociales, psicológicos, físico. Contar con la capacitación del personal en primeros auxilios, Control de la producción 1. Se debe presentar e informar la documentación que tenga las características de los productos (Sebil), las actividades a desempeñar. 2. Tener disponibilidad y uso de los recursos de seguimiento y medición adecuados. 3. Implementación de acciones preventivas para prevenir errores humanos.



La norma OHSAS 18001[ CITATION Lan \l 9226 ] Implementación:

Legislación y norma OHSAS 18001 La norma OHSAS se fundamenta en la legislación, normativa y mandatos legales de los distintos países y sectores, siendo sus principales referencias: Ë Las normativas y especificaciones técnicas de cada sector laboral. Ë Las Leyes de Prevención y Riesgos laborales de cada país. Ë Los Institutos de Seguridad e Higiene de los distintos países y regiones. Ë Las normas internacionales. [ CITATION Lan \l 9226 ]

 Crear las mejores condiciones de trabajo posibles en toda su organización  Identificar los riesgos y establecer controles para gestionarlos  Reducir el número de accidentes laborales y bajas por enfermedad para disminuir los costes y tiempos de inactividad ligados a ellos

 Comprometer y motivar al personal con unas condiciones laborales mejores y más seguras  Demostrar la conformidad a clientes y proveedores [ CITATION bsi \l 9226 ]



ISO 26000 Responsabilidad social: [CITATION ISO \l 9226 ] ISO 26000 contiene guías voluntarias, no requisitos, y por lo tanto no es para utilizar como una norma de certificación como la ISO 9001 y la ISO 14001. Por lo tanto, no es una norma de sistema de gestión, y no es adecuada, ni pretende servir para propósitos de certificación, o uso regulatorio o contractual.[ CITATION ISO \l 9226 ]  Gobernanza de la organización  Derechos humanos  Prácticas laborales  El medio ambiente  Prácticas justas de operación  Asuntos de consumidores  Participación activa y desarrollo de la comunidad[ CITATION ISO \l 9226 ]

5. Explique cuáles fueron las causas del accidente

Narración de las actividades realizadas.

Bhopal india 3 de diciembre de 1984, 12:05 Am. 1. Los operarios de la fábrica de pesticidas Unión Carbide detectan fuga de gas más. Dan aviso a la sala de control con el señor Schumann. 2. Schumann revisa los controles de presión y nota una variación incremental en los medidores. 3. Schumann se dirige al área de almacenamiento para comprobar la fuga, encuentra la fuga en una tubería donde la fuga era lenta. 4. Las fugas menores eran comunes y desapercibidos en la planta, los operarios se habían acostumbrado a vivir con estos efectos asfixiantes de los mismos. 5. Schumann comprueba de nuevo los niveles de presión y temperatura y no realiza alguna medida correctiva o preventiva. 6. La planta tiene 15 años de antigüedad, los mantenimientos y cambios a nuevas tecnologías eran casi nulas. 7. Los operarios vuelven a llamar al área de control. 8. Schumann revisa de nuevo el medidor de presión donde la aguja pasaba de cero a cero. 9. La presión en cuestión de minutos se dispara. 10. 12: 20 AM Schumann se dirige al almacenamiento, había temperatura alta y vibraciones en el hormigón. 11. El gas salía y se penetraba por las tuberías de la fábrica. 12. Mientras tanto Schumann vuelve al área de control. 13. Se empieza a escuchar zumbidos fuertes por las tuberías como máquinas de vapor. 14. 12:30 am Schumann activa los mecanismos de emergencia para neutralizar el gas.

15. El gas atraviesa la columna limpiadora llamada depurador de gas del respiradero encargado de quemar cualquier escape de gas. 16. El depurador de gas del respiradero falla. 17. El gas atraviesa la torre de depuración y por la presión que lleva se dirige por todas las tuberías de la fábrica. 18. El gas toxico llega a la chimenea de ventilación y sale a la atmosfera. 19. Se comunica que existe una gran fuga en el área de almacenaje y se ordena una evacuación. 20. Los operarios no estaban preparados para una situación como este tipo de desastre. 21. La barrera para evitar cualquier fuga y neutralizar cualquier tipo de fallo. 22. 1:00 am el viento corría al sureste desplazando la nube toxica hacia el centro de la ciudad. 23. Los operarios despliegan las mangueras de emergencia para rociar agua y disolver el gas que se escapa. La manguera no contaba con suficiente fuerza y no alcanzaba el gas. 24. 30 minutos después el gas no mostraba signos de desaceleración. 25. En el centro de la ciudad el señor Bhandari médico del hospital principal de Bhopal. Es llamado de urgencias. 26. El comunicado principal dado a la comunidad por los policías es una fuga de amoniaco. 27. la sala de control es la única hermética y segura. 28. Schumann se pone mascarilla y entra a la fábrica en busca de los operarios. 29. Las mascarillas cuentas con pocos minutos de oxígeno.

30. El medico Bhandari llama a la fábrica donde le informan que la fuga de gas es Fosfeno 31. El medico vuelve y llama y le informan que es Isocianato de Metilo . 32. La unión Carbide no cuenta con un antídoto ni información que aporte a la comunidad en la prevención y corrección del efecto del gas toxico. 33. El Isocianato de metilo reacciona con el agua, causando en el ser humano y animales la dificultad de respirar y el ahogamiento entre sus propias secreciones. Los principales afectados niños y ancianos. Causo tres mil muertes y más de trecientos afectados. 34. El 4 de diciembre se empieza a realizar investigaciones con el químico Diaz Garajand sobre lo ocurrido en la fábrica. 35. El almacenamiento del E10 superaba la capacidad recomendada de almacenamiento es de 50% y estaba en el 75%. 36. Garajand descubre que se encontraban almacenadas entre 35 a 42 toneladas en el E610. 37. Warren Anderson presidente de Unión Carbide llega a la india y es arrestado. Se deja libre bajo fianzas. 38. Garajand informa que en los laboratorios el almacenamiento máximo de 10 Ml de Isocianato de metilo. 39. Garajand informa que se debe deshacer del Isocianato de metil almacenado en los otros dos depósitos. Diciembre 16 de 1984 Objetivos: evacuar el resto del metilo.

1. Preparación de los operarios para poner en funcionamientos la fábrica. 2. La población restante abandona la ciudad. 3. Helicópteros rodean la fábrica con baldes de agua 4. Cubren la fábrica con telares mojados. 5. El procedimiento duro 7 días, se transformó el químico Isocianato de metilo en pesticida Sevin. 6. La operación salió bien. Consecuencias: Muertos:3000  Personas sufriendo por las consecuencias del isocianato: 300.000  42 toneladas almacenadas de isocianato, no estaba permitido almacenar tato químico.  Procedimiento de revisión de válvulas y tuberías en mal estado.  Sellamiento adecuado de las válvulas y tuberías en el momento de hacer el mantenimiento de limpieza con agua.  Des habilitación temporal de los elementos de prevención de desastres y riesgos.  Los 3 Sistema de emergencia no funcionaron.  Comunicación de lo sucedido a la comunidad muy tarde.  Falta de conocimiento o normativas sobre las características del químico toxico expuesto en la atmosfera.  Indumentaria de riesgo como mascarillas trajes, escasos y con niveles de oxígeno bajo. Causas:



Reacción química entre agua, óxidos y Isocianato de Metilo.



Los operarios estaban adaptados a los escapes de gas menores.



Los operarios dan aviso a las 12:05 am sobre la fuga de gas.



Los operarios que hicieron limpieza no usaron las medidas recomendables para realizar esta acción.



La empresa recorta el presupuesto y no ven necesaria la compra de la platina que cierra completamente el conducto de los tanques.



La válvula estaba rota.



La medida de prevención de riesgos no se activó desde el primer aviso.



Los supervisores pasaron por alto el escape de gas.



La falta de comunicación del escape de gas a la policía.



La falta de conocimiento de las propiedades de los químicos que se manejan en la fábrica.



La comunicación con la sociedad fue tardío ante la catástrofe.



Las tuberías de la fábrica estaban corrosivas.



El sistema de evacuación y sistema de alarma no tenían o no servía.



La indumentaria de evacuación como cámaras o mascaras de aire insuficientes para el personal y con poca capacidad de aire.



La estructura de la fábrica no estaba en condiciones de operar.



La falta de pertenecía y responsabilidad por consecuencias a la población y animales.



Los sistemas de depuración de gases como medida de control de derrames de gases no funciono porque estaban desactivados



La torre de llamarada no funciono.



El sistema de lavado de gases para quitar el poder de toxicidad no funcionaba.



los conductos de respiración de la fábrica no tenían un sistema de cerrado para prevenir el escape del gas.



La reacción de evacuación de la fábrica y la evacuación de la población es tardía.



Las mangueras de agua sin presión.



La capacidad de afrontar y solucionar los riesgos es bajo.



La válvula de presión en el tanque de fosgeno estaba dañada y no mostraba el estado real de carga del tanque.

6

modelos organizacionales que aplicaría en la situación para evitar el desastre 

modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos: Es la gerencia sistemática de los procesos de atención con foco en seguridad incluye una serie de herramientas y metodologías –similares a las que se aplican a

los procesos no clínicos y clínicos - cuyo propósito es mantener o mejorar los estándares de los procesos de atención para hacerlos más predecibles y disminuir la frecuencia de errores y eventos adversos.[ CITATION ANF \l 9226 ] Imagen: modelo organizacional de causalidad de sucesos adversos

Fuente internet: https://docplayer.es/70924920-Identificacion-del-paciente-en-losprocesos-asistenciales.html

Modelo que ayuda a identificar las acciones inseguras de la fábrica, determina el error y los posibles barreras y defensas que se pueden diseñar para prevenir accidentes. Identificamos los factores fundamentales del accidentes se identifica la complejidad y la interacción que puede tener. Las 5s

Agrupa una serie de actividades que se desarrollan con el objetivo de crear condiciones de trabajo que permitan la ejecución de labores de forma organizada, ordenada y limpia. Dichas condiciones se crean a través de reforzar los buenos hábitos de comportamiento e interacción social, creando un entorno de trabajo eficiente y productivo.[ CITATION ing \l 9226 ] La aplicación de las 5s permitiría que en la fábrica se realizara las labores ordenadamente y adecuadamente, estipuladas por manuales que disminuyan los riesgos de la inseguridad. Esta metodología se compone de cinco principios fundamentales:  Clasificación u Organización: Seiri o Se obtiene un espacio adicional o Se elimina el exceso de herramientas y objetos obsoletos o Se disminuyen movimientos innecesarios o Se elimina el exceso de tiempo en los inventarios o Se eliminan despilfarros  Orden: Seiton o Se reducen los tiempos de búsqueda o Se reducen los tiempos de cambio o Se eliminan condiciones inseguras o Se ocupa menos espacio o Se evitan interrupciones en el proceso

 Limpieza: Seiso o Mantener un lugar de trabajo limpio aumenta la motivación de los colaboradores o La limpieza aumenta el conocimiento sobre el equipo o Incrementa la vida útil de las herramientas y los equipos o Incrementa la calidad de los procesos o Mejora la percepción que tiene el cliente acerca de los procesos y el producto  Estandarización: Seiketsu o Tableros de estándares o Muestras patrón o plantillas o Instrucciones y procedimientos  Disciplina: Shitsuke o Se crea el hábito de la organización, el orden y la limpieza a través de la formación continua y la ejecución disciplinada de las normas.[ CITATION ing \l 9226 ] o

7. Que paso por alto la gerencia

El accidente de Bhopal se generó por una serie de fallas ocasionadas desde la alta gerencia, principalmente en el recorte de personal y en la asignación de trabajo a personal

que ya tenía otras tareas, la tecnología desactualizada de la fábrica en la elaboración química,la falta de regulación en el manejo y almacenamiento de químicos de alta peligrosidad, la falta de generar un sistema de evacuación alternativas en caso de emergencia, la acción temprana y correctiva de los escapes, fugas o posibles errores o daños encontrados por la empresa, La localización de la fábrica en una zona urbana y la cercanía a ríos que alimentaban la ciudad. La alta gerencia promovió a que los entes gubernamentales de india accedieran a dar los permisos para la implantación de la fábrica en un lugar no adecuado. La alta gerencia paso desapercibido la posibilidad de una catástrofe y el daño social que ocasionaría. La alta gerencia diseño una planta que no contaba con aspectos de seguridad permitidos, la contratación de operarios que no contaban con conocimiento adecuado en el área de desempeño. La falta de capacitación para los empleados, y la asignación de tareas saturadas a los trabajadores. La alta gerencia no informo o documento la información necesaria y adecuada para la manipulación, almacenamiento y atención a posibles situaciones adversas de los químicos manejados en la fabricación del pesticida. La alta gerencia no dio información sobre el MIC a la sociedad y servicios públicos con el fin de tener un sistema de reacción oportuno ante una posible intoxicación en los seres humanos.

la compañía como el gobierno debieron usar los medios televisivos y radiales para propagar información y medidas preventivas con el fin de mitigar las muertes y daños ambientales. La alta gerencia bajo sus gastos con la fabricación del producto debido a que no generaba ganancias esperadas, se dejaron de operar adecuadamente y bajaron la frecuencia de mantenimientos ocasionado por el despido de operarios, los sistema de seguridad bajaron, no se desarrolló manuales que explicaran como se debía actuar ante un problema. La alta gerencia no capacito a los operarios para que en caso de emergencias desplegaran un plan responsable de alertar y accionar planes inmediatos, procedimientos de evacuación, rehabilitación y descontaminación del área contaminada.

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