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Las técnicas de imagen cardíaca han experimentado un espectacular crecimiento en los últimos años, habiéndose convertido en pilares básicos del diagnóstico rutinario en cardiología. La ecocardiografía en sus diferentes modalidades, transtorácica y transesofágica, unida a la resonancia magnética cardíaca y a la cardio-TC son los elementos clave de esta revolución diagnóstica.

At l as

de

ana tomía ca rd ía ca Co rre l aci ón con l as técn i cas de i magen Ca r d i o l o g í a

Cor r el ac i ó n c o n l as té c ni c a s d e i m a g en

El libro ha sido desarrollado por un excelente grupo de profesionales formado por cardiólogos, radiólogos y anatomistas, que han conseguido ofrecer al lector unas imágenes únicas, muy ilustrativas y realmente espectaculares y bellas. Sin duda, esta obra va a suponer un antes y un después en la bibliografía actual de técnicas en imagen cardíaca.

A t l a s d e a n a t o mí a c a r d í a c a

Este atlas, con su innovador planteamiento en el que se correlaciona la anatomía del corazón con las diferentes técnicas de imagen cardíaca, viene a llenar un espacio de formación existente en la bibliografía actual en estas materias.

M. A. Ga r c ía Fe r n á n d e z J. J. Gó me z d e D ie g o I. J. N ú ñ e z Gil J. A. Vá zq u e z d e Pr a d a J. L. Za mo r a n o Gó me z Anatomía

J. A. Mu r illo Go n zá le z M. J. P é r e z d e Mig u e ls a n z Ra d i o l o g í a

M. A. Fr a n c o Ló p e z M. To má s Ma lle b r e r a A. A r jo n illa Ló p e z

A tla s

de

ana t o m í a cardí aca C o r r e l a c i ó n c o n l a s té c n i c a s de imagen

Atlas de anatomía cardíaca. Correlación con las técnicas de imagen No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L., 2011 C/Núñez de Balboa, 115; 28806 Madrid Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43 E-mail: [email protected] Página Web: www.grupocto.es ISBN: 978-84-15062-94-3 Depósito Legal: M-

A uto r e s

Card i o l o gí a Miguel Ángel García Fernández José Juan Gómez de Diego Iván J. Núñez Gil José Antonio Vázquez de Prada José Luis Zamorano Gómez

Departamento de Medicina. Facultad de Medicina Universidad Complutense. Madrid Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Universitario La Paz. Madrid Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Marqués de Valdecilla. Santander Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

Ana to m í a Jorge Alfonso Murillo González

Departamento de Anatomía y Embriología Humana I Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

M.ª Julia Pérez de Miguelsanz

Departamento de Anatomía y Embriología Humana I Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Rad i o l o gí a M.ª Ángeles Franco López

Servicio de Radiología Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Marta Tomás Mallebrera

Servicio de Radiología Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Antonia Arjonilla López

Servicio de Radiologia Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Co labo r ado r e s

Carlos Almería Valera

Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

M. a del Carmen Barrio Asensio

Departamento de Anatomía y Embriología Humana I Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Javier Catón Vázquez

Departamento de Anatomía y Embriología Humana I Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid

Francisco González Vílchez Teresa López Fernández Estela Maldonado Bautista Pedro Marcos Alberca M. a Concepción Martínez Álvarez Rafael Martín Durán Mar Moreno Yangüela Miguel Orejas Orejas

Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Marqués de Valdecilla. Santander Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Universitario La Paz. Madrid Departamento de Anatomía y Embriología Humana I Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Departamento de Anatomía y Embriología Humana I Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Marqués de Valdecilla. Santander Laboratorio de Imagen cardíaca Hospital Universitario La Paz. Madrid Servicio de Cardiología Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Pr e fac io

Las técnicas de imagen cardíaca han experimentado un espectacular crecimiento en los últimos años, habiéndose convertido en pilares básicos del diagnóstico rutinario en cardiología. La ecocardiografía en sus diferentes modalidades, transtorácica y transesofágica, unida a la resonancia magnética cardíaca y a la cardio-TC son los elementos clave de esta revolución diagnóstica. Sin duda son técnicas que, con sus peculiaridades intrínsecas a cada una de las mismas, ofrecen una gran similitud en la manera de ofrecer la información al especialista. Desde hace tiempo pensábamos que un libro de anatomía y su correlación con las diferentes técnicas de imagen vendría a llenar un espacio de formación inexistente en los libros actuales de técnicas de imagen cardíaca. Éste fue el estímulo que inició la puesta en marcha de este proyecto tan complejo. Para que se haya llevado a cabo el mismo he tenido la gran fortuna de coordinar a un excelente grupo de profesionales, formado por cardiólogos, radiólogos y anatomistas, que han hecho que la elaboración de este libro haya sido, aunque dura, muy relajante y enriquecedora para todos, con muchas horas de trabajo en conjunto realmente estimulante y en un ambiente de grupo que creo sea difícil de repetir. Sin duda, la elaboración de un libro científico exige la participación de un gran número de personas que se ven directa o indirectamente imbricadas en su realización, sin embargo, creo que expreso el sentimiento de todos los autores cardiólogos y radiólogos participantes en su elaboración, que este libro no hubiese sido posible sin el interés y el empeño que desde un primer momento mostraron los anatomistas de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid; el Profesor Jorge Murillo, Director del Departamento de Anatomía y Embriología, la Profesora M.a Julia Pérez de Miguelsanz y todo su equipo de anatomistas y técnicos que han empleado tiempo, esfuerzo, ilusión y paciencia en ofrecernos unas imágenes muy ilustrativas y realmente bellas. Creo que es de justicia resaltar su trabajo en el mismo. Por último, destacar la gran labor editorial de Marisa Álvarez que, aparte de su buen hacer profesional, tuvo la paciencia de soportarnos y ser condescendiente con nuestros deseos. Espero que esta obra sea de utilidad a los lectores, y que disfruten de la gran belleza de las imágenes, tanto al menos, como nosotros lo hemos hecho con la elaboración de las mismas.

Profesor Dr. M.A. GARCÍA FERNÁNDEZ Director de la obra

Ribadeo, verano de 2011

Co nte nido

Capí tul o 1. El c orazón en el tórax : descri pci ón an atómica Introducción Situación y proyección del corazón Morfología externa Morfología interna (cavidades cardíacas) Cavidades auriculares Cavidades ventriculares Válvulas del corazón Relaciones: pericardio Arco o cayado aórtico: variaciones en el origen de sus ramas

Capí tul o 2. Ec o cardi ografí a tran storáci ca: c o r r el aci on es ecocardi ografí a/an atomí a Ecocardiografía bidimensional. Planos de corte Planos paraesternales longitudinales Planos paraesternales transversales Área de estudio apical Área de estudio supraesternal Área de estudio subcostal

Capí tul o 3. Ec o cardi ografí a tran sesofági ca bi di men si ona l: c o r r el aci on es ecocardi ografí a/an atomí a Ecocardiografía transesofágica. Planos de corte Planos transesofágicos medios-bajos Planos transesofágicos altos y aórticos Planos transgástricos Planos de aorta torácica Estudio de la válvula mitral

Capí tul o 4. Ec o cardi ografí a tran sesofági ca tri di men si ona l: c o r r el aci on es ecocardi ografí a/an atomí a Estructuras anatómicas observadas con ecocardiografía 3D Proyecciones ETE 3D Proyecciones ETE 3D básicas Septo o tabique auricular y estructuras adyacentes en su orientación anatómica Anillos auriculoventriculares en la orientación quirúrgica (visión del cirujano)

1 1 1 1 6 6 12 15 19 21

23

23 25 26 30 34 36

39

39 43 47 52 54 55

63

64 64 64 64 73

Capí tu l o 5. S e c c io nes de cor te R MC/cardi o -TC: c o r r e laci on es an atómi cas Resonancia magnética cardíaca (RMC) Principios técnicos Manejo del paciente Secuencias Planos Tomografía computarizada de las arterias coronarias (cardio-TC) Principios técnicos Manejo del paciente Sincronización cardíaca Correlación de cortes anatómicos/RMC/cardio-TC Plano axial Plano coronal Plano sagital

Capí tu l o 6. Vasc ulari zaci ón cardí aca: c o r r e laci on es an atomí a/cardi o -TC/R MC/an gi og r a fía Vascularización cardíaca Arterias del corazón Venas del corazón (venae cordis) Correlación anatomía/carcio-TC Correlación anatomía/cardio-TC/coronariografía Estudio de las arterias coronarias Estudio de las venas coronarias Estudio de las venas pulmonares

Capí tu l o 7. I nte gr ac i ón espaci al an atomí a/técn i cas de imagen cardí aca

79

79 79 79 79 80 81 81 81 82 83 83 104 118

131

131 131 134 134 136 143 144 145

147

A tla s

de

ana t o m í a cardí aca C o r r e l a c i ó n c o n l a s té c n i c a s de imagen

0 1 . E l cor a z ón e n e l tó rax: de s cr i p ci ón a n ató m i c a

I n t ro d ucci ón La terminología anatómica utilizada en esta obra ha seguido como referencia la traducción del latín al español de la Nomina Anatomica internacional, publicada por la Sociedad Anatómica Española (SAE) siguiendo las recomendaciones del Comité Federal sobre Terminología Anatómica. En el caso de los términos anatómicos relacionados con el tema objeto de este libro, se ha añadido entre paréntesis y en cursiva el término en latín. Los términos que no aparecen en la Nomina Anatomica internacional, aquellas acepciones de uso común que no se corresponden con la traducción de la Nomina Anatomica, o aquellos epónimos que se usan habitualmente en la clínica, se han escrito entre corchetes. Todas las preparaciones anatómicas proceden del Departamento de Anatomía y Embriología Humana I, de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. La radiología es la rama de las ciencias médicas que se ocupa del uso de la energía radiante para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La anatomía radiológica representa la base anatómica de la radiología, estudia la estructura y función del cuerpo humano con técnicas radiológicas. En la radiología, lo más difícil es comprobar que anatómicamente es normal, de ahí la importancia de la anatomía radiológica. Sin comprender la anatomía de la región en estudio no se puede determinar lo que es anómalo. La anatomía seccional estudia la estructura del cuerpo humano basándose en la realización de secciones. Frente al análisis fundamentado en la disección, preserva las relaciones espaciales entre los diversos tejidos y órganos. La dificultad a la hora de examinar las secciones obedece principalmente a dos razones: la gran cantidad de información anatómica y que la imagen es bidimensional (2D), obteniéndose la tercera dimensión comparando secciones sucesivas. La anatomía seccional es básica a la hora de interpretar imágenes obtenidas mediante técnicas como la ecografía bidimensional, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. El estudio del cuerpo humano ha dejado de realizarse exclusivamente en la sala de disección y en el quirófano. Las técnicas de imagen han permitido obtener detalles y datos en individuos vivos, de todas las edades y diferentes estados fisiológicos, siendo en la actualidad uno de los métodos más importantes de investigación anatómica. Detalles que para el anatómico carecían de importancia, han adquirido un nuevo significado.

S it u ación y proyecci ón del cora z ón En la cavidad torácica se localiza una región central, el mediastino (mediastinum), y dos laterales, las cavidades pleurales derecha e

izquierda (cavitas pleuralis). El mediastino puede dividirse, siguiendo un criterio topográfico, en superior e inferior, siendo su límite un plano horizontal que pasa por el ángulo del esternón y el límite caudal de la cuarta vértebra torácica (T4). En el mediastino superior se localizan los grandes vasos (arco de la aorta y sus ramas, venas braquiocefálicas y vena cava superior). El mediastino inferior se divide a su vez en: anterior, espacio comprendido entre el pericardio y el esternón; medio, espacio ocupado por el corazón (cor); y posterior, espacio comprendido entre el pericardio y la columna vertebral. El corazón está situado, por tanto, en el mediastino medio (Figura 1.1). La proyección esquelotópica del corazón se produce: dorsalmente, sobre las vértebras torácicas quinta a octava (T5-T8); ventralmente, sobre la pared torácica anterior, sobre el área cardíaca o área precordial. Este área se puede delimitar por cuatro líneas que unen los siguientes puntos: superior derecho, situado a nivel del segundo espacio intercostal derecho, a 3 cm de la línea media; superior izquierdo, situado a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo, a 3 cm de la línea media; inferior derecho, situado a nivel de la unión del sexto cartílago costal derecho con el esternón; inferior izquierdo, situado a nivel del quinto espacio intercostal, a 8 cm de la línea media (próximo a la línea medioclavicular izquierda) (Figura 1.2). La proyección esquelotópica de los elementos vasculares del mediastino superior se produce: los confluentes venosos yugulosubclavios a nivel de los extremos esternales de las clavículas; la vena braquiocefálica izquierda se dirige de izquierda a derecha por detrás del manubrio del esternón; la confluencia de las venas braquiocefálicas formando la vena cava superior se produce a nivel del borde inferior del primer cartílago costal derecho; la vena cava superior se extiende desde el borde inferior del primer cartílago costal derecho hasta el borde inferior del tercer cartílago costal derecho (donde se abre a la aurícula derecha); el arco de la aorta se extiende desde el ángulo del esternón a la cara lateral izquierda de la cuarta vértebra torácica (T4) (Figura 1.3).

Mor f olog ía ext er n a El corazón es un órgano muscular cavitado cuya contracción rítmica e ininterrumpida determina que su forma varíe. En el sujeto vivo, su forma se asimila a la de un “tronco de cono” irregular, cuya base se sitúa dorsal, craneal y a la derecha en relación al vértice. Si se traza el eje mayor del corazón, desde el punto medio de la base al vértice, se comprueba que presenta una triple oblicuidad en sentido ventral, caudal y a la izquierda. Un plano medio divide al corazón en dos partes asimétricas, quedando un tercio a la derecha y dos tercios a la izquierda de este plano (véanse Figuras 1.1 y 1.2).

1

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra) Lóbulo pulmonar superior derecho (recubierto de la pleura visceral) (Pulmo dexter, lobus superior) Vena cava superior (Vena cava superior) Aorta ascendente (Pars ascendens aortae) Cara profunda del pericardio fibroso (recubierta de la lámina parietal del pericardio seroso) (Pericardium fibrosum) Aurícula derecha (recubierta de la lámina visceral o epicardio del pericardio seroso) (Atrium dextrum) Lóbulo pulmonar inferior derecho (Pulmo dexter, lobus inferior) Ventrículo derecho (recubierto de la lámina visceral o epicardio del pericardio seroso) (Ventriculus dexter)

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra)

Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra) Esófago (Oesophagus) Tráquea (Trachea) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Lóbulo pulmonar superior izquierdo (recubierto de la pleura visceral) (Pulmo sinister, lobus superior)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis)

Ventrículo izquierdo (recubierto de la lámina visceral o epicardio del pericardio seroso) (Ventriculus sinister)

Diafragma (Diaphragma)

Figura 1.1. Órganos torácicos. Posición del corazón en el mediastino medio (se ha resecado el peto esternocostal, los elementos del mediastino anterior y abierto el saco pericárdico).

Superior derecho

Superior izquierdo Inferior derecho

Inferior izquierdo

Figura 1.2. Proyección esquelotópica del corazón sobre la pared torácica anterior: área cardíaca. Se puede delimitar uniendo los cuatro puntos marcados.

2

Ca p í tul o 01. E l cora zón e n e l tóra x : de s c ri pc i ó n anat ó mi c a

Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Vena yugular interna izquierda (Vena jugularis interna sinistra)

Vena yugular interna derecha (Vena jugularis interna dextra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Vena subclavia derecha (Vena subclavia dextra)

Vena subclavia izquierda (Vena subclavia sinistra)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Aorta descendente (Pars descendens aortae) Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Figura 1.3. Proyección esquelotópica de los elementos vasculares del mediastino superior.

En el sujeto vivo, únicamente contacta con el diafragma (diaphragma) por una pequeña región situada por detrás y a la derecha del vértice. Sin embargo, en el cadáver aumenta el área de contacto, y debido a la mayor delgadez de la pared ventricular derecha, ésta se aplasta formándose un borde derecho. El corazón adquiere así la forma de una “pirámide triangular”, en la que se identifican con claridad: dos caras, esternocostal (facies sternocostalis) y diafragmática (facies diaphragmatica) separadas por el borde derecho (margo dexter), mientras que en lado izquierdo se continúan por la cara pulmonar o lateral (facies pulmonalis); una base (basis cordis) y un vértice (ápex cordis) (Figuras 1.4 a 1.8). El surco coronario (sulcus coronarius) se sitúa próximo a la base, dispuesto perpendicularmente al eje mayor, y se corresponde a nivel superficial con el límite entre las aurículas y los ventrículos. Está interrumpido en la cara esternocostal (facies sternocostalis [anterior]) por el origen de los grandes vasos, disponiéndose el tronco de la pulmonar (truncus pulmonalis) por delante, y a la izquierda de la aorta (aorta). En esta cara discurre el surco interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior), que se extiende desde el surco coronario, a la izquierda del tronco de la pulmonar, hasta la derecha del vértice, donde determina la escotadura cardíaca (incisura apicis cordis). Se corresponde en la profundidad con el tabique o septo interventricular (septum interventriculare). En esta cara, dos tercios corresponden al ventrículo derecho (ventriculus dexter) y un tercio al ventrículo izquierdo (ventriculus sinister). Las aurículas se sitúan por detrás y a los lados del origen de los grandes vasos (Figuras 1.4 y 1.6). Cada aurícula (atrium cordis) da origen en su parte anterior a una prolongación hueca de bordes irregulares más o menos dentados, los apéndices auriculares u orejuelas (auricula atrialis). La Nomina Anatomica denomina atrium a la aurícula y auricula a la orejuela; sin embargo, se

utiliza aurícula para el término latino atrium y orejuela para auricula, al tratarse de una acepción de uso común. La orejuela derecha (auricula dextra) es relativamente ancha, triangular de base posterior, aplanada transversalmente. Presenta dos caras, externa e interna. La cara externa, convexa y lisa, se observa como una prolongación de la cara lateral de la aurícula derecha relacionada con el pericardio (pericardium). La cara interna, cóncava, se dispone rodeando la porción anteroexterna de la aorta. Se describen dos bordes, inferior y superior. El borde inferior se corresponde con el surco coronario y los vasos coronarios. El borde superior se corresponde con la aorta, localizándose entre ambos un pequeño paquete graso, el repliegue preaórtico (Figuras 1.4 y 1.6). La orejuela izquierda (auricula sinistra) es más larga y estrecha que la derecha; se caracteriza por estar ligeramente estrangulada en su base y tener forma de “S”. Se describen dos caras, externa e interna. Su cara externa es convexa y se relaciona con el pericardio. Su cara interna, cóncava, se dispone rodeando el tronco de la pulmonar, cubriendo el lado externo y gran parte del anterior. Su borde inferior, irregular, se corresponde con el surco coronario y los vasos coronarios (Figuras 1.4 y 1.6). La cara diafragmática (facies diaphragmatica [inferior]), descansa sobre el diafragma, y en ella se observa el surco interventricular posterior (sulcus interventricularis posterior), que se extiende desde el surco coronario a la escotadura cardíaca, donde se continúa con el surco interventricular anterior. El punto donde se cruza el surco coronario con el surco interventricular posterior se denomina “cruz del corazón”. En esta cara, la porción que corresponde a cada ventrículo es similar (Figura 1.8). El borde derecho del corazón (margo dexter [borde agudo]), muy delgado, se dispone en vertical a nivel de la base, inclinándose hacia dentro para situarse casi horizontal sobre el diafragma (Figuras 1.4 y 1.6).

3

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra) Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Arteria vertebral izquierda (Arteria vertebralis sinistra) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Arteria torácica interna (Arteria thoracica interna)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra) Orificio de desembocadura de la vena tiroidea inferior (Vena thyroidea inferior)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra) Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis) Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Orejuela derecha (Auricula dextra) Surco coronario (Sulcus coronarius)

Surco interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior)

Ventrículo derecho (revestido de la lámina visceral del pericardio seroso o epicardio) (Ventriculus dexter) Cara esternocostal o anterior (Facies sternocostalis) Vena cava inferior (Vena cava inferior) Borde derecho (Margo dexter)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Vértice del corazón (Apex cordis)

Figura 1.4. Visión anterior del corazón.

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra) Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Vena ácigos (Vena azygos) Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Vena cava superior (Vena cava superior) Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Cara pulmonar (Facies pulmonalis)

Aurícula derecha (Atrium dextrum) Surco interauricular

Surco coronario (Sulcus coronarius) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Figura 1.5. Visión posterior del corazón.

4

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Ca p í tul o 01. E l cora zón e n e l tóra x : de s c ri pc i ó n anat ó mi c a

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra)

Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Ligamento arterioso (Ligamentum arteriosum)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Vena ácigos (Vena azygos)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Vena cava superior (Vena cava superior) Aorta ascendente (Pars ascendens aortae) Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis)

Rama marginal izquierda (Ramus marginalis sinister) Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Ramas diagonales

Orejuela derecha (Auricula dextra) Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Surco interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior)

Cara esternocostal (Facies sternocotalis)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter) Rama marginal derecha (Ramus marginalis dexter [rama aguda marginal])

Vértice del corazón (Apex cordis) Escotadura cardíaca (Incisura apicis cordis)

Figura 1.6. Visión anterior del corazón (se han disecado los vasos coronarios).

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Orejuela derecha (Auricula dextra) Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis) Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter) Rama diagonal

Ligamento arterioso (Ligamentum arteriosum)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae) Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Vasos marginales izquierdos Cara pulmonar; ventrículo izquierdo (Facies pulmonalis; ventriculus sinister) Arterias posteriores del ventrículo izquierdo Vértice del corazón (Apex cordis)

Figura 1.7. Visión lateral izquierda del corazón (se han disecado los vasos coronarios).

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Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra) Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Ligamento arterioso (Ligamentum arteriosum)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Vena ácigos (Vena azygos) Vena cava superior (Vena cava superior)

Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum)

Rama marginal izquierda (Ramus marginalis sinister) Vena oblicua de la aurícula izquierda (Vena obliqua atrii sinistri [Vena de Marshall])

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae)

Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna)

Surco interauricular

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Ramas posteriores del ventrículo izquierdo Seno coronario (Sinus coronarius)

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Rama interventricular posterior(Ramus interventricularis posterior [rama descendente posterior]) Vena cardíaca media (Vena cordis media)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Surco interventricular posterior (Sulcus interventricularis posterior) Cara diafragmática o inferior (Facies diaphragmatica)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Figura 1.8. Visión oblicua posterior del corazón (se han disecado los vasos coronarios).

La cara pulmonar (facies pulmonalis [cara lateral; borde obtuso]), gruesa y redondeada, se dispone casi vertical. Se corresponde con el ventrículo izquierdo y se relaciona con la cara medial del pulmón izquierdo (pulmo sinister, facies medialis), en el que determina la impresión cardíaca (impressio cardiaca) (Figura 1.7). El vértice del corazón (apex cordis) forma parte del ventrículo izquierdo, y presenta, a la derecha, la escotadura cardíaca (incisura apicis cordis). En el vivo, el vértice del corazón se palpa en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, en un punto de la pared torácica anterior situado ligeramente por debajo y por dentro del pezón (Figuras 1.2 y 1.6).

La base del corazón (basis cordis), se corresponde con las aurículas (atrium cordis). La aurícula derecha (atrium dextrum) presenta una disposición vertical, determinada por la desembocadura de las venas cavas superior (vena cava superior) e inferior (vena cava inferior). En su cara posterior desemboca el seno coronario (sinus coronarius). En ocasiones, se aprecia un surco vertical de profundidad variable, el surco terminal (sulcus terminalis), que divide a la aurícula derecha en dos porciones: posteroexterna, más pequeña, se corresponde con el seno venoso, espacio comprendido entre las dos venas cavas, de aspecto liso y uniforme; anteroexterna, de aspecto estriado, es mucho más extensa (Figuras 1.5 y 1.8).

La aurícula izquierda (atrium sinistrum) presenta una disposición horizontal, determinada por la desembocadura de las dos venas pulmonares izquierdas (venae pulmonales sinistrae) en un lado, y de las dos venas pulmonares derechas (venae pulmonales dextrae) en el otro. A la izquierda de la desembocadura de las venas cavas, las dos venas pulmonares derechas ocultan en parte el surco interauricular, que se corresponde con el tabique o septo interauricular (septum interatriale) (Figuras 1.5 y 1.8).

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Mor f olog ía in t er n a ( ca v id a d es ca r d ía ca s ) Cavi dades au ri cu l ares Están situadas en la base del corazón, por detrás de los ventrículos, separadas entre sí por el tabique interauricular (septum interatriale). Sus paredes son mucho más delgadas que las de los ventrículos (Figuras 1.10 y 1.18). Están revestidas de endocardio, presentando un aspecto liso, exceptuando algunas zonas que presentan columnas carnosas, los músculos pectinados (musculi pectinati).

Aurícula derecha (atrium dextrum)

Irregularmente cuboidea, de eje mayor vertical, presenta en su parte dorsal los orificios correspondientes a la desembocadura de las venas cavas superior e inferior. El orificio de la vena cava superior, situado junto al tabique interauricular, no presenta ninguna válvula. El orificio de la vena cava inferior está situado muy cerca del tabique interauricular y, de modo inconstante, presenta lateralmente un repliegue membranoso, en forma de “media luna” de concavidad craneal, muy variable en su desarrollo, la válvula de la vena cava inferior (valvula venae cavae inferioris [válvula de Eustaquio]). La porción situada entre ambos orificios es lisa y se denomina seno de las venas cavas (sinus venarum cavarum); en ocasiones, presenta en su porción central un tubérculo, el tubérculo

Ca p í tul o 01. E l cora zón e n e l tóra x : de s c ri pc i ó n anat ó mi c a

Vena cava superior (Vena cava superior)

Músculos pectinados (Musculi pectinati) Cresta terminal (Crista terminalis) Orificio de una vena cardíaca mínima (Vena cordis minima; fornamina venarum minimarum [Venas de Thebesio]) Limbo de la fosa oval (Limbus fossae ovalis)

Fosa oval (Fossa ovalis)

Orificio de la vena cava inferior con su válvula (Valvula venae cavae inferiores [Válvula de Eustaquio])

Orificio del seno coronario con su válvula (Valvula sinus coronarii [Válvula de Thebesio])

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Figura 1.9. Cavidad auricular derecha, visión lateral derecha.

intervenoso (tuberculum intervenosum [tubérculo de Lower]). El surco terminal, descrito en el apartado de morfología externa, se corresponde internamente con una banda muscular en forma de “C”, la cresta terminal (crista terminalis); separa la pared lisa del seno de las venas cavas, de la porción anterior trabeculada de la aurícula. Esta última presenta numerosas columnas carnosas que se desprenden de la cresta terminal, los músculos pectinados (musculi pectinati), y comunica con la orejuela derecha (auricula dextra) (Figuras 1.9 a 1.11). En la aurícula derecha se observan los orificios de desembocadura de las venas cardíacas mínimas (vena cordis minima [venas de Thebesio]). Por delante y por dentro del orificio de la vena cava inferior, se encuentra el orificio del seno coronario. En el 80% de los casos presenta, por delante y por fuera, un repliegue semilunar, la válvula del seno coronario (valvula sinus coronarii [válvula de Thebesio]), cuyo cuerno posterior contacta con la válvula de la vena cava inferior. Ambas válvulas son insuficientes (Figura 1.9). Por delante comunica con el ventrículo derecho por el orificio auriculoventricular derecho (ostium atrioventriculare dextrum). Por dentro se encuentra el septo interauricular (septum interatriale). En su parte media presenta un relieve semilunar cóncavo en sentido posteroinferior, el limbo de la fosa oval (limbus fossae ovalis [anillo de Vieussens]), muy marcado por delante y por arriba, se atenúa y se borra gradualmente en dirección posteroinferior; delimita una depresión, la fosa oval (fossa ovalis), ocupada por una delgada membrana, la válvula de la fosa oval (valvula foraminis ovalis). En esta zona, el tabique interauricular está muy adelgazado y es semitransparente (Figura 1.9). Por debajo y por delante del tabique interauricular, se encuentra el triángulo de Koch, en el que se sitúa el nódulo auriculoventriuclar (nodus atrioventricularis [nódulo de Aschoff-Tawara]). Está delimitado por el orificio del seno coronario, por detrás, la base de implantación de la cúspide septal de la tricúspide, por delante, y la banda del seno (replie-

gue determinado por el tendón de Todaro), por arriba (Figura 1.12). El tendón de Todaro es una formación de tejido conjuntivo que se desprende de un nódulo fibroso situado frente al orificio auriculoventricular derecho, se dirige hacia la válvula de la vena cava inferior, sigue su borde libre y termina por numerosas ramificaciones en el espesor de la válvula. Se trata de una formación subendocárdica que, en ocasiones, determina un repliegue endocárdico: la banda del seno. La orejuela derecha (auricula dextra) tiene forma de “embudo” aplanado en sentido anteroposterior, cuya base se abre en la cavidad auricular por un orificio oval de eje vertical, limitado cranealmente por una pequeña columna carnosa de disposición transversal, encima de la que existe una fosa más o menos profunda. Por dentro y por debajo del orificio de entrada a la orejuela, la pared auricular es lisa y uniforme. El vértice se dispone por delante de la aorta. Las paredes, muy irregulares, están cubiertas de trabéculas carnosas de segundo y tercer orden (trabeculae carneae) (Figura 1.11).

Aurícula izquierda (atrium sinistrum)

De eje mayor transversal presenta en su parte posterior cuatro orificios correspondientes a la desembocadura de las venas pulmonares, dos a la derecha, muy cerca del septo (en ocasiones tres) y dos a la izquierda (en ocasiones uno), siendo lisa entre los mismos. Ninguna de las venas pulmonares posee válvula a nivel de su desembocadura en la aurícula izquierda (Figura 1.13). Por dentro, en la porción media de la cara lateral izquierda del septo interauricular (septum interatriale), en la zona correspondiente a la fosa oval de la aurícula derecha (fossa ovalis), se observa una pequeña de-

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Atlas

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Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Válvula pulmonar (Valva trunci pulmonalis)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Válvula aórtica (Valva aortae)

Arteria coronaria izquierda y ramas (Arteria coronaria sinistra) Cresta terminal (Crista terminalis)

Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Orificio de desembocadura de la vena cava superior (Vena cava superior) Cavidad auricular derecha (Atrium dextrum) Tubérculo intervenoso (Tuberculum intervenosum [Tubérculo de Lower])

Cavidad auricular izquierda (Atrium sinistrum) Septo interauricular (Septum interatriale)

Vena cava inferior y orificio de desembocadura (Vena cava inferior)

Figura 1.10. Corte axial del corazón a nivel de las válvulas pulmonar y aórtica. Visión caudal del corte.

Porción trabeculada de la cavidad auricular derecha: músculos pectinados (Musculi pectinati)

Orificio de entrada a la orejuela derecha (Auricula dextra)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Figura 1.11. Cavidad auricular derecha, visión posterior.

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Orificio del seno coronario (Sinus coronarius)

Banda del seno (repliegue determinado por el tendón de Todaro)

Cúspide septal de la válvula tricúspide (Cuspis septalis)

Figura 1.12. Cavidad auricular derecha, visión lateral derecha. En amarillo, el triángulo de Koch.

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Orificios de desembocadura de las venas pulmonares derechas

Fosita preseptal (Valvula foraminis ovalis)

Figura 1.13. Cavidad auricular izquierda, visión oblicua posterior.

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Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Orificio de entrada a la orejuela izquierda

Septo interauricular (Septum interatriale) Válvula auriculoventricular izquierda: valvas anterior y posterior (Valva atrioventricularis sinistra; cuspis anterior; cuspis posterior)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae)

Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Fosita preseptal (Valvula foraminis ovalis)

Figura 1.14. Cavidad auricular izquierda, visión oblicua posterior.

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Válvula auriculoventricular izquierda (Valva atrioventricularis sinistra)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae)

Figura 1.15. Cavidad auricular izquierda, visión oblicua posterior. Se ha evidenciado la fosita preseptal por transiluminación (la fuente de luz se encuentra en la cavidad auricular derecha, en la fosa oval).

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Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Válvula pulmonar (Valva trunci pulmonalis)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Arteria coronaria izquierda y ramas (Arteria coronaria sinistra)

Válvula aórtica (Valva aortae)

Ligamento de Marshall Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Orificio de desembocadura de la vena cava superior (Vena cava superior)

Septo interauricular (Septum interatriale)

Cavidad auricular izquierda (Atrium sinistrum)

Figura 1.16. Corte axial del corazón a nivel de las válvulas pulmonar y aórtica. Visión caudal del corte.

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra)

Ligamento de Marshall

Cavidad auricular izquierda (Atrium sinistrum)

Orificio de entrada a la orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Figura 1.17. Corte coronal de la aurícula izquierda, fragmento anterior, visión posterior.

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presión, la fosita preseptal, delimitada por un borde anterior cóncavo hacia atrás; se corresponde con la válvula de la fosa oval (valvula foraminis ovalis) (Figuras 1.14 y 1.15). Por delante, comunica con el ventrículo izquierdo por el orificio auriculoventricular izquierdo (ostium atrioventriculare sinistrum) (Figura 1.14). La aurícula izquierda se continúa por fuera con la orejuela izquierda (auricula sinistra). Tiene interés clínico por ser lugar de asiento de trombos cuando existe patología de la válvula mitral. Tiene forma de “dedo de guante”, que abraza el tronco de la pulmonar. Presenta numerosas trabéculas carnosas que pueden ser muy abundantes y entrelazadas, formando el llamado tejido cavernoso de la aurícula izquierda. Cranealmente está separada por un repliegue, el ligamento de Marshall, de los orificios de desembocadura de las venas pulmonares izquierdas (Figuras 1.16 y 1.17).

C av i d a d e s v e ntr ic ular e s Las cavidades ventriculares, separadas por el septo o tabique interventricular (septum interventriculare), están situadas en el corazón por delante, por debajo y a la izquierda, con respecto a las cavidades auriculares. Tienen forma de “cono”, con la base posterior y superior en relación al vértice. En la base se localizan dos orificios: uno de entrada, el orificio auriculoventricular (ostium atrioventriculare), que comunica con la aurícula; otro de salida, el orificio arterial, que comunica el ventrículo derecho con el tronco de la pulmonar y el ventrículo izquierdo con la aorta. Estos orificios están provistos de válvulas capaces de regular el curso de la sangre e impedir el reflujo (se describirán en el siguiente apartado) (véase Figura 1.23).

La parte de la cavidad ventricular que recibe la sangre procedente de la aurícula se denomina cono venoso (conus venosus [cámara de entrada]), y la que comunica con el orificio arterial, cono arterial (conus arteriosus [infundibulum; cámara de salida]). El septo interventricular (septum interventriculare) se extiende desde la cara esternocostal a la cara diafragmática, marcando su unión con estas caras los surcos interventriculares. Tiene forma de “lámina triangular”, continuándose la base con el septo interauricular y alcanzando el vértice la escotadura cardíaca, a la derecha del vértice del corazón. De disposición oblicua, su cara lateral derecha es muy convexa y está orientada hacia delante y hacia la derecha (Figura 1.18). Está formado por dos porciones embriológicamente y estructuralmente distintas, la muscular y la membranosa. La porción muscular es gruesa y constituye la mayor parte del septo interventricular (Figura 1.19). La porción membranosa, delgada y de forma ovalada, constituye la parte superior y posterior del septo interventricular. Se trata de una lámina de tejido conjuntivo, desprovista de fibras musculares, revestida por ambos lados de endocardio. Su cara lateral derecha es lisa, y en ella se implanta la cúspide septal de la tricúspide, dividiéndola en dos partes: una posterior o auricular, el septo atrioventricular (septum atrioventriculare), que separa la aurícula derecha del ventrículo izquierdo; otra anterior o ventricular, la porción interventricular, que separa ambos ventrículos. Su cara lateral izquierda forma parte del cono arterial, y está situada inmediatamente por debajo de las valvas semilunares derecha y posterior de la válvula aórtica; de forma variable, se corresponde con una depresión en la pared ventricular, más o menos pronunciada, pero constante, la fosita subsigmoidea del ventrículo izquierdo (Figura 1.19).

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Septo interventricular (Septum interventriculare) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Ventrículo derecho (Ventriculus dexter) Músculo papilar (Musculus papillaris) y trabécula carnosa (Trabecula carneae)

Rama interventricular posterior (Ramus interventricularis posterior)

Figura 1.18. Corte transversal del corazón, fragmento posterior, visión anterior.

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Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Septo interauricular (Septum interatriale)

Fosita preseptal (Valvula foraminis ovalis) Cono o infundíbulo arterial del ventrículo izquierdo (Conus arteriosum ventriculus sinister)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Cúspide posterior de la válvula mitral (Cuspis posterior)

Septo atrioventricular (Septum atrioventriculare)

Cúspide anterior de la válvula mitral (Cuspis anterior)

Cúspide septal de la válvula tricúspide (Cuspis septalis)

Cúspide posterior de la válvula tricúspide (Cuspis posterior)

Músculo papilar posterior (Musculus papillaris posterior)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter) Septo interventricular: porción muscular (Septum interventriculare: pars muscularis)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Figura 1.19. Corte oblicuo del corazón a través de su eje mayor, fragmento posterior, visión anterior.

Las cavidades ventriculares revestidas de endocardio presentan numerosas prolongaciones musculares, las trabéculas carnosas (trabeculae carneae), entrecruzadas en todos los sentidos, que confieren a la pared ventricular un aspecto reticulado. Atendiendo a su disposición, se distinguen tres tipos de trabéculas carnosas. Las trabéculas de primer orden o músculos papilares (musculi papillares), son relieves musculares cónicos unidos por su base a la pared ventricular, de cuyo vértice se originan las cuerdas tendinosas (chordae tendinae). Las trabéculas de segundo orden se disponen a modo de puente, fijándose a la pared ventricular por sus extremos. Las trabéculas de tercer orden son elevaciones de la pared ventricular. Las trabéculas carnosas son más abundantes en la proximidad del vértice del corazón, donde forman varias capas, disminuyendo a medida que se alejan del mismo, pudiendo encontrar zonas lisas en las inmediaciones de la base (Figuras 1.19, 1.20 y 1.22).

Ventrículo derecho (ventriculus dexter)

Situado por delante y a la izquierda de la aurícula derecha, está separado por el orificio auriculoventricular derecho (ostium atrioventricular dextrum), provisto de la válvula auriculoventricular derecha o tricúspide (valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis). Tiene forma de “pirámide triangular” con el vértice hacia el apex cordis. Se describen tres paredes: interna o septal, fuertemente convexa; anterior, ligeramente cóncava, ocupa el espacio comprendido entre el surco interventricular anterior y el borde derecho; posterior, delgada y ligeramente cóncava, se extiende desde el borde derecho al surco interventricular posterior.

El cono venoso [cámara de entrada] está situado por detrás y a la derecha del cono arterial [cámara de salida], estando separados: por arriba, por la cúspide anterior de la válvula tricúspide y por la cresta supraventricular, que se extiende oblicuamente desde el septo interventricular a la cara anterior del ventrículo; por abajo, por la trabécula septomarginal, trabécula carnosa de segundo orden que se extiende desde el septo interventricular hasta la base del músculo papilar anterior (contiene la rama derecha del fascículo auriculoventricular) (Figura 1.20).

Las trabéculas carnosas de primer orden o músculos papilares del ventrículo derecho presentan una gran variabilidad, aunque se pueden considerar tres. De la parte media de su pared anterior, se desprende el músculo papilar anterior (musculus papillaris anterior), es el más voluminoso y constante de todos; nace por una base ensanchada, se dirige hacia arriba y, tras un curso variable, se divide en dos o tres pequeños conos musculares de los que parten divergiendo una docena de cuerdas tendinosas hacia las cúspides anterior y posterior de la válvula tricúspide; la mayor parte termina en la porción lateral de la cúspide anterior, mientras que las más externas se dirigen a la porción más lateral de la cúspide posterior. En la pared posterior se localiza el músculo papilar posterior (musculus papillaris posterior), del que parten cuerdas tendinosas hacia las cúspides posterior y septal de la válvula tricúspide; en ocasiones, está formado por pequeños músculos papilares. En la cara lateral derecha del septo interventricular se encuentran varios y pequeños músculos papilares septales (musculi papillares septales), de los que parten cuerdas tendinosas hacia las cúspides septal y anterior de la válvula tricúspide (Figura 1.20). El cono arterial es liso y presenta en su parte más craneal la válvula del tronco pulmonar (valva trunci pulmonalis) (Figura 1.21).

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Origen del la arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Valvas semilunares de la válvula pulmonar (Valvulas valva trunci pulmonalis)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Orejuela derecha (Auricula dextra)

Cono arterial o infundíbulo (Conus arteriosum) Cresta supraventricular (Crista supraventricularis) Cúspide septal de la válvula auriculoventricular derecha (Cuspis septalis valva atrioventricularis dextra)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Septo interventricular (Septum interventriculare) Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) Músculos papilares septales (Musculi papillares septales)

Cúspide anterior de la válvula auriculoventricular derecha (Cuspis anterior valva atrioventricularis dextra)

Trabécula septomarginal (Trabecula septomarginalis)

Cuerdas tendinosas (Chordae tendinae) Músculo papilar anterior (Musculus papillaris anterior)

Cúspide posterior de la válvula auriculoventricular derecha (Cuspis anterior valva atrioventricularis dextra) Músculo papilar posterior (Musculus papillaris anterior) Miocardio (Myocardium)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Endocardio (Endocardium)

Figura 1.20. Corazón, visión oblicua anterior (se ha resecado la pared anterior del ventrículo derecho y se ha abierto como un libro la válvula pulmonar).

Arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra)

Valvas de la válvula pulmonar (Valvulas valva trunci pulmonalis)

Válvula aórtica (Valva aortae)

Cono o infundíbulo arterial del ventrículo derecho (Conus arteriosum ventriculus dexter)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Músculo papilar anterior (Musculus papillaris anterior)

Músculos papilares septales (Musculi papillares septales)

Trabécula septomarginal (Trabecula septomarginalis)

Figura 1.21. Visión oblicua superior del cono arterial del ventrículo derecho (se ha resecado la pared anterior del ventrículo derecho y se ha abierto como un libro la válvula pulmonar).

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Ventrículo izquierdo (ventriculus sinister)

Situado por delante de la aurícula izquierda, está separado por el orificio auriculoventricular izquierdo (ostium atrioventricular sinistrum), provisto de la válvula auriculoventricular izquierda, mitral o bicúspide (valva atrioventricularis sinistra; valva mitralis [valva bicuspidalis]). El ventrículo izquierdo tiene las paredes más gruesas que el ventrículo derecho y muestra un aspecto redondeado (Figura 1.18). Presenta: una base con dos orificios, mitral y aórtico; un vértice, que se corresponde con el del corazón; y dos paredes, lateral y septal. El cono venoso (cámara de entrada), de paredes irregulares cubiertas por trabéculas carnosas de segundo y tercer orden, está situado a la izquierda del cono arterial (cámara de salida), estrecho, de paredes lisas y uniformes. El cono arterial queda comprendido entre la cúspide anterior de la válvula mitral y el septo interventricular, mostrando en su parte más craneal la válvula aórtica (Figura 1.22). Presenta dos músculos papilares. El músculo papilar anterior (musculus papillaris anterior) se desprende de la pared lateral; puede estar dividido en dos conos musculares, y de ellos se desprenden cuerdas tendinosas hacia la parte anterior de las cúspides anterior y posterior de la válvula mitral. El músculo papilar posterior (musculus papillaris posterior) se desprende de la porción posteroinferior de la cara lateral, en la proximidad del septo interventricular; puede estar dividido en dos o tres conos musculares, de los que se desprenden cuerdas tendinosas hacia la parte posterior de las cúspides anterior y posterior de la válvula mitral. Los dos músculos papilares son más o menos aplanados y se superponen

en sentido anteroposterior: el anterior es convexo y el posterior cóncavo, de tal forma que cuando el ventrículo se contrae, los dos músculos papilares se ponen en contacto y encajan recíprocamente (Figura 1.22). El septo interventricular es cóncavo hacia el ventrículo izquierdo. La porción membranosa se encuentra formando parte del cono arterial, por debajo de las valvas semilunares derecha y posterior de la válvula aórtica (Figuras 1.18 y 1.19).

V ál vu l as del corazón Válvulas auriculoventriculares

Se las ha comparado con un “embudo” o “cilindro membranoso” que se hunde en la cavidad ventricular, cuya base se fija mediante un borde adherente en el contorno del orificio auriculoventricular, en el anillo fibroso que lo circunscribe; el vértice o borde libre es muy delgado e irregular, más o menos recortado, y flota libremente dentro de la cavidad ventricular. La válvula está atravesada por el orificio valvular, de contorno irregularmente festoneado, cuyas dimensiones varían según la posición de la válvula. Presentan dos caras: axial, auricular o superior, lisa y uniforme, orientada hacia el eje del orificio valvular; parietal o ventricular, en relación con la pared ventricular, irregular y de aspecto reticulado por la inserción de numerosas cuerdas tendinosas.

Valvas de la válvula aórtica (Valvulas valva aortae)

Cono o infundíbulo arterial del ventrículo izquierdo (Conus arteriosum ventriculus sinister)

Cúspide anterior de la válvula auriculoventricular izquierda (Cuspis anterior valva atrioventricularis sinistra) Cuerdas tendinosas (Chordae tendinae)

Músculo papilar anterior (Musculus papillaris anterior)

Endocardio (Endocardium)

Miocardio (Myocardium)

Músculo papilar posterior (Musculus papillaris posterior)

Figura 1.22. Visión oblicua lateral del ventrículo izquierdo (se ha resecado la mayor parte de la pared lateral del ventrículo izquierdo).

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Válvula auriculov ent ri cul a r de r e ch a o tricús pid e (valva atr i oventri cul ari s dextra; valva tri cuspi dal i s)

La aurícula derecha comunica con el ventrículo derecho por el orificio auriculoventricular derecho, de forma circular, provisto de la válvula auriculoventricular derecha. Presenta: una cara axial o auricular, uniforme y lisa, orientada hacia el eje del orificio; una cara parietal o ventricular donde se fijan las cuerdas tendinosas de los músculos papilares; un borde adherente que se corresponde con el contorno del orificio auriculoventricular; un borde libre, irregularmente dentado, que flota libremente dentro de la cavidad ventricular (Figuras 1.20 y 1.23).

El borde libre presenta tres escotaduras o comisuras, que se aproximan más o menos al borde adherente pero sin alcanzarlo, y fragmentan la válvula en las tres cúspides que le dan nombre: anterior, posterior y septal. Se denominan según su posición espacial. La cúspide anterior (cuspis anterior) es la más externa de las tres; tiene forma de cuadrilátero irregular, un poco alargado en sentido transversal, y es la que se observa cuando se retira la pared anterior del ventrículo derecho. La cúspide posterior (cuspis posterior) es posterior a la precedente. La cúspide septal (cuspis septalis) es la más pequeña de las tres, está aplicada contra el septo interventricular. Con frecuencia, se observan dos pequeñas cúspides accesorias situadas entre las cúspides anterior y posterior y entre las cúspides posterior y septal (Figura 1.23). Del músculo papilar anterior parten cuerdas tendinosas hacia las cúspides anterior y posterior de la tricúspide, insertándose en el borde libre (cuerdas tendinosas de primer orden), en la cara ventricular (cuerdas tendinosas de segundo orden) y en el borde adherente (cuerdas tendinosas de tercer orden). Del músculo papilar posterior parten cuerdas tendinosas hacia las cúspides posterior y septal de la tricúspide. De los músculos papilares septales (músculo del cono arterial) parten cuerdas tendinosas hacia las cúspides septal y anterior (Figura 1.20).

Válvula auriculov ent ri cul a r i z q ui erd a , mitr al o bicú s pide (v a l v a atri ov entri cul ari s s i ni s tr a ; valva mi tr al i s [val va b i cus p i d a l i s ] )

La aurícula izquierda comunica con el ventrículo izquierdo por el orificio auriculoventricular izquierdo, provisto de la válvula auriculoventricular izquierda. De disposición casi vertical, presenta dos escotaduras o comisuras, que dan lugar a dos cúspides: anterior (cuspis anterior), más grande, con forma de “lámina triangular”, que separa a manera de cortina el orificio auriculoventricular izquierdo del orificio aórtico; posterior (cuspis posterior), de menor tamaño y forma cuadrilátera. Entre las dos valvas se encuentran dos pequeñas cúspides accesorias que las complementan (Figura 1.23). En el borde libre de las cúspides de la válvula mitral se fijan cuerdas tendinosas; las que lo hacen en la mitad anterior y en la valva accesoria que las separa por delante, proceden del músculo papilar anterior; las que lo hacen en la mitad posterior y en la valva accesoria que las separa por detrás, proceden del músculo papilar posterior (Figura 1.22).

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El modo de implantación de estas cuerdas tendinosas en la cara parietal de ambas cúspides difiere. En la cúspide anterior se fijan todas en las inmediaciones del borde libre, dejando la cara parietal uniforme y lisa, favoreciendo el flujo sanguíneo hacia el cono arterial. En la cúspide posterior, las cuerdas tendinosas se anastomosan formando arcos que cubren la cara parietal, confiriéndole un aspecto irregularmente reticulado (Figura 1.22).

Válvulas semilunares

Válvula aórtica (valva aortae)

El orificio aórtico, situado por delante y por dentro del orificio auriculoventricular izquierdo, está provisto de la válvula aórtica. Está formada por tres repliegues membranosos en forma de “nido de golondrina” suspendido en la pared del vaso: las valvas semilunares posterior (valvula semilunaris posterior), derecha (valvula semilunaris dextra) e izquierda (valvula semilunaris sinistra). Cada valva semilunar presenta: dos caras, una cóncava hacia la pared arterial y otra convexa hacia la luz del vaso; dos bordes, uno adherente en forma de “U” que se fija en el anillo fibroso, y otro libre que flota dentro de la cavidad arterial. El borde libre presenta en su parte media un pequeño engrosamiento fibroso, los nódulos de las valvas semilunares (noduli valvularum semilunarium), y a cada lado del mismo y a lo largo de todo el borde libre, una zona muy delgada en forma de “media luna”, las lúnulas de las valvas semilunares (lunulae valvurarum semilunarium). Al cerrarse las valvas durante la diástole, las lúnulas adyacentes se oponen unas contra otras y los nódulos aseguran el contacto recíproco en su parte media y hacen así más perfecta la oclusión del vaso. Delimitan con la pared arterial tres cavidades en forma de “fondo de saco”, los senos arteriales [senos de Valsalva]. En los senos arteriales derecho e izquierdo se observa respectivamente el origen de las arterias coronarias derecha e izquierda (este hecho determina que clínicamente se emplee otra terminología para referirse a las valvas semilunares de la válvula aórtica: valva coronaria derecha, valva coronaria izquierda y valva no coronaria, la posterior) (Figuras 1.24 y 1.25). Las valvas semilunares de la válvula aórtica son más gruesas y más resistentes que las de la pulmonar, con nódulos más evidentes. Aunque lo normal es la presencia de tres valvas semilunares, en referencia tanto a la válvula aórtica como a la pulmonar, se pueden encontrar dos (válvula aórtica: 3,2% de los casos; válvula pulmonar: 0,2% de los casos) o cuatro valvas semilunares (válvula aórtica: 0,1% de los casos; válvula pulmonar: 0,8% de los casos).

Válvula pulmonar (valva trunci pulmonalis)

La válvula del tronco pulmonar está formada por tres valvas semilunares: anterior, derecha e izquierda (véase la descripción de válvula aórtica en el apartado anterior) (Figuras 1.21 y 1.24).

Ca p í tul o 01. E l cora zón e n e l tóra x : de s c ri pc i ó n anat ó mi c a

Válvula pulmonar: valva semilunar anterior (Valva trunci pulmonalis: valvula semilunaris anterior)

Válvula pulmonar: valva semilunar derecha (Valva trunci pulmonalis: valvula semilunaris dextra)

Válvula pulmonar: valva semilunar izquierda (Valva trunci pulmonalis: valvula semilunaris sinistra) Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Rama del cono arterial (Ramus coni arteriosi)

Arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra) Válvula aórtica: valva semilunar izquierda (Valva aortae: valvula semilunaris sinistra)

Arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra)

Válvula aórtica: valva semilunar derecha (Valva aortae: valvula semilunaris dextra)

Válvula auriculoventricular derecha o tricúspide: cúspide anterior (Valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis: cuspis anterior)

Válvula aórtica: valva semilunar posterior (Valva aortae: valvula semilunaris posterior)

Válvula auriculoventricular derecha o tricúspide: cúspide posterior (Valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis: cuspis posterior)

Válvula auriculoventricular izquierda, mitral o bicúspide: cúspide anterior (Valva atrioventricularis sinistra; valva mitralis [valva bicuspidalis]: cuspis anterior) Válvula auriculoventricular izquierda, mitral o bicúspide: cúspide posterior (Valva atrioventricularis sinistra; valva mitralis [valva bicuspidalis]: cuspis posterior)

Cúspide accesoria

Válvula auriculoventricular derecha o tricúspide: cúspide septal (Valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis: cuspis septalis)

Septo interauricular (Septum interatriale) Cúspide accesoria

Figura 1.23. Visión superior de las válvulas del corazón (se han resecado las aurículas y se han disecado las arterias coronarias).

Válvula pulmonar: valva semilunar anterior (Valva trunci pulmonalis: valvula semilunaris anterior)

Válvula pulmonar: valva semilunar derecha (Valva trunci pulmonalis: valvula semilunaris dextra) Válvula pulmonar: valva semilunar izquierda (Valva trunci pulmonalis: valvula semilunaris sinistra) Origen de la arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra) Válvula aórtica: valva semilunar izquierda (Valva aortae: valvula semilunaris sinistra)

Origen de la arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Válvula aórtica: valva semilunar derecha (Valva aortae: valvula semilunaris dextra)

Válvula aórtica: valva semilunar posterior (Valva aortae: valvula semilunaris posterior)

Figura 1.24. Visión superior de las válvulas pulmonar y aorta.

17

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Lúnulas de las valvas semilunares (Lunulae valvularum semilunarium)

Origen de la arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra) Seno arterial (seno de Valsalva)

Valva semilunar derecha (Valvula semilunaris dextra)

Origen de la arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra)

Valva semilunar posterior (Valvula semilunaris posterior) Valva semilunar izquierda (Valvula semilunaris sinistra) Nódulo de las valvas semilunares (Noduli valvularum semilunarium) Cúspide anterior de la válvula auriculoventricular izquierda (Cuspis anterior valva atrioventricularis sinistra) Cuerdas tendinosas procedentes del músculo papilar anterior (Chordae tendinae musculus papillaris anterior)

Figura 1.25. Visión de la válvula aórtica (se ha cortado la aorta ascendente y se ha abierto como un libro).

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra) Vena cava superior (Vena cava superior) Lóbulo pulmonar superior derecho (recubierto por la pleura visceral) (Pulmo dexter, lobus superior)

Lóbulo medio del pulmón derecho (Lobus medius, pulmonis dextri)

Diafragma (Diaphragma)

Figura 1.26. Órganos torácicos (se ha resecado el peto esternocostal y los elementos del mediastino anterior).

18

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Arteria torácica interna (Arteria thoracica interna) Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Lóbulo superior del pulmón izquierdo (recubierto por la pleura visceral) (Pulmo sinister, lobus superior)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

Ca p í tul o 01. E l cora zón e n e l tóra x : de s c ri pc i ó n anat ó mi c a

Re l a ci one s: pe r ic ar dio El pericardio (pericardium) consiste en una envoltura fibroserosa que envuelve el corazón y el origen de los grandes vasos. Está formado por dos porciones: una externa, el pericardio fibroso, y otra interna, el pericardio seroso. El pericardio fibroso (pericardium fibrosum) se asemeja a un “cono”, cuya base descansa sobre el diafragma, estando atravesada por la vena cava inferior, y el vértice truncado se continúa con la adventicia de los grandes vasos, determinando una línea que asciende hasta cubrir el tronco de la pulmonar y la aorta ascendente hasta las inmediaciones del origen del tronco braquiocefálico (Figura 1.27).

El pericardio seroso (pericardium serosum) está formado por dos láminas, la parietal (lamina parietalis) y la visceral o epicardio (lamina visceralis [epicardium]), que recubren respectivamente la cara profunda del pericardio fibroso y la superficie cardíaca. Ambas láminas delimitan la cavidad pericárdica (cavitas pericardialis), determinando su reflexión a nivel de la cara posterior del pedículo arterial y del pedículo venoso, la formación de los senos transverso y oblicuo del pericardio. El seno transverso del pericardio (sinus transversus pericardii [seno transverso de Theile]) constituye un espacio de la cavidad pericárdica limitado: por delante, por la aorta ascendente y el tronco de la

Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra) Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Tráquea (Trachea)

pulmonar; por detrás, por las aurículas y la vena cava superior; por arriba, por la arteria pulmonar derecha (Figura 1.28). El seno oblicuo del pericardio (sinus obliquus pericardii [seno oblicuo de Haller]) es un espacio de la cavidad pericárdica situado por detrás de la aurícula izquierda. Está delimitado: por delante, por la cara posterior de la aurícula izquierda (recubierta de la lámina visceral o epicardio); por detrás, por la lámina parietal y el pericardio fibroso que lo separan del esófago; lateralmente, por las venas pulmonares; por arriba, por la rama horizontal de reflexión del pedículo venoso (Figura 1.29). El corazón, a través del pericardio fibroso, se relaciona lateralmente con la cara medial del pulmón correspondiente, recubierta por la pleura mediastínica (pleura mediastinalis). Entre ambos, discurren los vasos pericardiofrénicos [diafragmáticos superiores] y los nervios frénicos (nervus phrenicus) (Figura 1.27). Caudalmente, con el diafragma, y a través de éste, con la cavidad abdominal y su contenido (hígado y estómago) (Figuras 1.27 a 1.30). Ventralmente, con el peto esternocostal, directamente o, en su mayor parte, interponiéndose entre ambos la pleura y el pulmón (Figura 1.26). Dorsalmente, con elementos del mediastino posterior, habiendo que reseñar la relación que guarda la aurícula izquierda con el esófago que desciende entre las venas pulmonares derechas e izquierdas, aplicado sobre el seno oblicuo del pericardio. De manera menos inmediata se relaciona dorsalmente con los nervios vagos, aorta descendente, vena ácigos, conducto torácico y columna torácica (Figura 1.30).

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Nervio frénico derecho (Nervus phrenicus dexter) Cara medial del pulmón derecho (Pulmo dexter, facies medialis)

Cara medial del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, facies medialis) Nervio frénico izquierdo (Nervus phrenicus sinister)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum) Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior) Diafragma (Diaphragma)

Figura 1.27. Pericardio fibroso. En amarillo, la línea donde se continúa con la adventicia de los grandes vasos (se ha resecado el peto esternocostal, los elementos del mediastino anterior y se ha desplazado lateralmente ambos pulmones).

19

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae) Cara profunda del pericardio fibroso, recubierta por la lamina parietal del pericardio seroso (Pericardium serosum, lamina parietalis)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae) Orejuela derecha (Auricula dextra) Ventrículo derecho (recubierto por la lámina visceral o epicardio, del pericardio seroso; nótese la presencia de grasa subepicárdica) (Ventriculus dexter; pericardium serosum, lamina visceralis) Surco interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Diafragma (cara torácica, recubierta por la pleura parietal) (Diaphragma) Vértice del corazón (Apex cordis)

Figura 1.28. Se ha abierto el pericardio fibroso y, por tanto, la cavidad pericárdica. La flecha amarilla atraviesa el seno transverso del pericardio.

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae) Vena cava superior (Vena cava superior) Vena ácigos (Vena azygos)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae) Seno oblicuo del pericardio (Sinus obliquus pericardii)

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Cara profunda del pericardio fibroso, recubierta por la lámina parietal del pericardio seroso (Pericardium serosum, lamina parietalis)

Figura 1.29. Cavidad pericárdica. En amarillo, línea de reflexión de la lámina visceral con la lámina parietal del pericardio seroso, en torno a las venas pulmonares y a la vena cava inferior. La flecha amarilla señala el seno oblicuo del pericardio.

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Ca p í tul o 01. E l cora zón e n e l tóra x : de s c ri pc i ó n anat ó mi c a

Vena cava superior (Vena cava superior)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Vena ácigos (Vena azygos)

Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter)

Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Cara medial del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, facies medialis)

Cara medial del pulmón derecho (Pulmo dexter, facies medialis)

Nervio frénico izquierdo (Nervus phrenicus sinister)

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae) Nervio frénico derecho (Nervus phrenicus dexter)

Esófago (Oesophagus)

Aorta torácica (Pars thoracica aortae)

Vena cava inferior (Vena cava inferior) Diafragma (cara torácica, recubierta por la pleura parietal) (Diaphragma)

Figura 1.30. Órganos del mediastino posterior (se ha resecado el corazón y el pericardio y se han desplazado lateralmente ambos pulmones).

Ar co o cayado aó r tic o : var ia ci on es e n e l or i ge n de sus r am as

•

• El arco aórtico, continuación de la aorta ascendente, describe un arco de convexidad craneal que se extiende desde el borde derecho del esternón, a nivel del segundo espacio intercostal, hasta la cara lateral izquierda del cuerpo vertebral de T4, donde se continúa con la aorta descendente. De su convexidad se originan normalmente, de delante atrás y de derecha a izquierda, tres arterias: tronco braquiocefálico, carótida común izquierda y subclavia izquierda (80% de los casos). Las variaciones en el origen de estas ramas son numerosas. Las más importantes en orden de frecuencia son (Figura 1.31):

ccd sd

ccd

cci si

A

80%

sd

ccd

cci si

B

11%

•

•

Origen de la arteria carótida común izquierda del tronco braquiocefálico, en cuyo caso únicamente existen dos orificios arteriales en el arco. Incidencia: 11% (0,2-20%, según autores). Origen de la arteria vertebral izquierda directamente del arco aórtico, entre las arterias carótida común y subclavia izquierdas. Incidencia: 5%. Origen de la arteria subclavia derecha como última rama del arco aórtico (tiene que cruzar la línea media por detrás del esófago para tener que alcanzar el miembro superior derecho). Incidencia: 1% (0,4-2%, según autores). Origen de la arteria tiroidea ima del arco aórtico, entre el tronco braquiocefálico y la arteria carótida común izquierda (de las que también puede originarse). Se trata de una arteria inconstante (10%). Incidencia: 0,5%.

cci vi

sd

C

5%

ccd

cci

ccd si

ti sd

si

D

1%

sd

cci si

E

0,5%

Figura 1.31. Variaciones en el origen de las ramas del arco o cayado aórtico. A. Disposición más frecuente. B. Origen de la arteria carótida común izquierda del tronco braquiocefálico. C. Origen de la arteria vertebral izquierda directamente del cayado aórtico. D. Origen de la arteria subclavia derecha como última rama del cayado aórtico. E. Origen de la arteria tiroidea ima del cayado aórtico (ccd: arteria carótida común derecha; cci: arteria carótida común izquierda; sd: arteria subclavia derecha; si: arteria subclavia izquierda; ti: arteria tiroidea ima; vi: arteria vertebral izquierda).

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0 2 . E coca r di o grafí a transto rác ica: c or r el a ci one s e c o c ardi o grafí a/anatomía

Ecocardiografía bidimensional. Pl an os d e cor t e La exploración estándar con ecocardiografía bidimensional se realiza situando el transductor sobre cuatro áreas básicas de estudio: paraesternal, apical, subcostal y supraesternal (Figura 2.1). Desde cada una de estas áreas de análisis, las modificaciones en la angulación del transductor permiten obtener múltiples secciones tomográficas de la víscera cardíaca que, en líneas generales, se agrupan en tres tipos de cortes: longitudinales, horizontales y transversales (Figura 2.2).

C o r te s lo ngitudinale s El corte longitudinal del ventrículo izquierdo secciona el corazón, de la aorta al vértice, siguiendo el diámetro mayor. En él se registran la raíz aórtica y las válvulas sigmoideas aórticas, así como la continuidad anatómica de la pared anterior aórtica con el tabique interventricular, y de la pared posterior aórtica con el velo anterior mitral (Figura 2.3). Asimismo, se detecta gran parte de la cavidad ventricular

Área supraesternal

izquierda enmarcada por el movimiento del tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo. De igual forma pueden realizarse cortes longitudinales de las cavidades derechas.

Cor tes tran sversal e s Los cortes transversales (Figura 2.4) siguen una dirección perpendicular al eje mayor del ventrículo izquierdo. El corte efectuado sobre el ventrículo izquierdo registrará la forma circular del miocardio ventricular y sus variaciones en las contracciones sistólica y diastólica. El análisis de los planos transversales permite realizar una evaluación correcta de todos los segmentos ventriculares. Una incidencia discretamente superior muestra el movimiento de apertura de la válvula mitral con su área máxima, que se enmarca entre los límites de los velos anterior mitral y posterior mitral. Un corte dirigido más superiormente registrará en una posición central la imagen de la aorta con sus válvulas sigmoideas y los tres senos valvulares sigmoideos aórticos. A la izquierda de la imagen se detectan la aurícula derecha, la válvula tricúspide y la cámara de entrada y de salida del ventrículo derecho, que rodea la raíz aórtica para dar paso al tronco pulmonar y la válvula pulmonar (Figura 2.4).

Cortes de cuatro cavidades

Cortes longitudinales del ventrículo izquierdo

Área paraesternal

Área apical

Cortes transversales

Área subcostal

Figura 2.1. Áreas o ventanas ecocardiográficas donde se sitúa el transductor para evaluar el corazón morfológicamente y funcionalmente. 1: área supraesternal. 2: área paraesternal. 3: área apical. 4: área subcostal.

Figura 2.2. Cortes ecocardiográficos del corazón. A. Cortes longitudinales del ventrículo izquierdo. B. Cortes de cuatro cavidades. C. Cortes transversales.

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Atlas

de

a n a t o mía c ardíac a Correlación con las técnicas de imagen

Figura 2.3. Sección longitudinal (eje largo) del ventrículo izquierdo. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta ascendente. TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo. Va: válvula aórtica. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. VM: válvula mitral.

C or t e s apic ale s Los cortes apicales se obtienen situando el transductor en el ápex cardíaco y permiten obtener una información conjunta de las cuatro cámaras cardíacas. En situación más anterior de la imagen se localizan las cavidades ventriculares izquierda y derecha, y en situación más posterior las cavidades auriculares derecha e izquierda. Separa

Figura 2.4. Sección transversal (eje corto) a nivel de la válvula mitral. VD: ventrículo derecho. VM: válvula mitral.

ambas cavidades el movimiento típico de las válvulas AV, mitral y tricúspide (Figura 2.5). El plano de cuatro cavidades permite analizar de forma adecuada los tabiques interauricular e interventricular, que separan las cavidades auriculares y ventriculares. Rotando a 90º el transductor desde la posición anterior se registrará el plano de dos cámaras, donde aparecerán las paredes anterior y posterior del ventrículo izquierdo.

Figura 2.5. Sección apical a nivel de las cuatro cámaras cardíacas. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

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Ca p í tul o 02. E coca rd i og ra fí a tra n storá ci ca : corre l ac i o ne s e c o c ardi o grafí a/anat o mí a

Planos paraesternales longi tudi nal es Esta familia de planos realiza un corte de la sección longitudinal del eje mayor del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho. Son los planos con los que se inicia el estudio ecocardiográfico, y toman su nombre de

que se obtienen situando el transductor ultrasónico en las proximidades del esternón. Básicamente existen dos cortes: el plano paraesternal longitudinal del ventrículo izquierdo, que sigue la sección del eje longitudinal de la cavidad ventricular y el plano longitudinal del ventrículo derecho; este último plano, dada la especial anatomía de las cavidades derechas, realiza una sección a nivel de la cámara de entrada del ventrículo derecho (Figura 2.6).

Figura 2.6A. Sección ecocardiográfica del plano paraesternal longitudinal del ventrículo izquierdo. Ao: aorta. AoD: aorta descendente. MP: músculos papilares. Pp: pared posterior. S: septo. Sc: seno coronario. TSVD: tracto de salida del VD. Vam: velo anterior mitral. VI: ventrículo izquierdo. Vpm: velo posterior mitral.

Tracto de salida del ventrículo derecho

Septo Tracto de salida del ventrículo izquierdo

Ventrículo izquierdo

Aorta

Músculos papilares

Aurícula izquierda

Venas pulmonares Pared posterior Seno coronario

Velo anterior mitral

Velo posterior mitral

Figura 2.6B. Sección anatómica del plano paraesternal longitudinal del ventrículo izquierdo.

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Atlas

de

a n a t o mía c ardíac a Correlación con las técnicas de imagen

P lan os paraesternales t ran svers al es Esta familia de planos realiza un corte transversal a nivel del eje menor del corazón. Básicamente existen tres cortes: el plano paraesternal transversal del ventrículo izquierdo a nivel del ápex y músculos papilares; el plano paraesternal a nivel de la válvula mitral y, por último, el plano paraesternal transversal a la altura de los grandes vasos (Figuras 2.7 a 2.10).

Figura 2.7A. Sección ecocardiográfica del plano paraesternal longitudinal del ventrículo derecho. AD: aurícula derecha. S: septo. Vat: velo anterior tricúspide. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. Vst: velo septal tricúspide.

Cámara de entrada al ventrículo derecho Septo

Ventrículo izquierdo Velo anterior mitral

Aurícula derecha Velo septal tricúspide

Figura 2.7B. Sección anatómica del plano paraesternal longitudinal del ventrículo derecho.

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Figura 2.8A. Sección ecocardiográfica del plano paraesternal transversal a nivel del ápex del ventrículo izquierdo. Pa: pared anterior apical. PAvd: pared anterior del ventrículo derecho. Pi: pared inferior apical. PIvd: pared inferior del ventrículo derecho. Pp: pared posterior apical. S: septo. VI: ventrículo izquierdo.

Pared lateral del ventrículo derecho Ventrículo derecho

Pared anterior del ventrículo derecho Pared inferior del ventrículo derecho

Pared inferior apical Septo

Pared posterior apical

Pared anterior apical

Ventrículo izquierdo Pared lateral del ventrículo izquierdo

Figura 2.8B. Sección anatómica del plano paraesternal transversal a nivel del ápex del ventrículo izquierdo.

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Atlas

de

a n a t o mía c ardíac a Correlación con las técnicas de imagen

Figura 2.9A. Sección ecocardiográfica del plano paraesternal transversal a nivel de la válvula mitral. Pa: pared anterior medial. PAvd: pared anterior del ventrículo derecho. Pi: pared inferior medial. PIvd: pared inferior del ventrículo derecho. Pp: pared posterior medial. S: septo. Vam: velo anterior mitral. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. Vpm: velo posterior mitral.

Pared anterior del ventrículo derecho

Septo

Velo anterior mitral

Ventrículo derecho Pared anterior medial

Pared lateral del ventrículo derecho

Comisura anterior mitral

Comisura posterior mitral

Ventrículo izquierdo Pared inferior medial Pared posterior medial

Figura 2.9B. Sección anatómica del plano paraesternal transversal a nivel de la válvula mitral.

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Velo posterior mitral

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Figura 2.10A. Sección ecocardiográfica del plano paraesternal transversal a nivel de grandes vasos. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. AoD: aorta descendente. SCD: sigmoidea coronaria derecha. SCI: sigmoidea coronaria izquierda. SIA: septo interauricular. SNC: sigmoidea no coronaria. VP: válvula pulmonar. VT: válvula tricúspide.

Válvula pulmonar Sigmoidea no coronaria

Sigmoidea coronaria derecha

Aurícula derecha

Sigmoidea coronaria izquierda Septo interauricular

Aurícula izquierda

Aorta descendente

Figura 2.10B. Sección anatómica del plano paraesternal transversal a nivel de grandes vasos.

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Á re a de es tudi o apica l Los cortes apicales se obtienen situando el transductor en el ápex o donde se localiza el máximo impulso apical. Están formados por varios planos que se obtienen al girar el corazón sobre el máximo eje de corte. Son una familia de planos básicos en el estudio ecocardiográfico, puesto que permiten analizar todos los segmentos ventriculares izquierdos y, asimismo, ofrecen una alineación adecuada para el estudio Doppler de las cámaras de entrada ventriculares así como de la vía de eyección izquierda (Figuras 2.11 a 2.14).

Figura 2.11A. Estudio ecocardiográfico de un plano apical de cuatro cámaras. A: ápex. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta descendente. La: lateral apical. Lb: lateral basal. Lm: lateral medio. Sa: septo apical. Sb: septo basal. SIA: septo interauricular. Sm: septo medio. Vam: velo anterior mitral. Vat: velo anterior tricúspide. VP: vena pulmonar. Vpm: velo posterior mitral. Vst: velo septal tricúspide.

Ápex

Lateral apical Septo apical

Septo medio

Lateral medio

Lateral basal

Velo anterior tricúspide

Septo basal

Velo posterior mitral Velo septal tricúspide Velo anterior mitral

Aurícula izquierda Aurícula derecha Septo interauricular Vena pulmonar

Figura 2.11B. Sección anatómica de un plano apical de cuatro cámaras.

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Figura 2.12A. Estudio ecocardiográfico de un plano apical de cinco cámaras. A: ápex. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo. La: lateral apical. Lb: lateral basal. Lm: lateral medio. Sa: septo apical. Sb: septo basal. SIA: septo interauricular. Sm: septo medio. Vam: velo anterior mitral. Vpm: velo posterior mitral. VP: vena pulmonar.

Ápex Lateral apical

Septo apical

Lateral medio Septo medio

Lateral basal

Septo basal

Velo posterior mitral Aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo Seno coronario

Velo anterior mitral

Aurícula izquierda Aurícula derecha Septo interauricular

Vena pulmonar

Figura 2.12B. Sección anatómica de un plano apical de cinco cámaras.

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Atlas

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Figura 2.13A. Estudio ecocardiográfico de un plano apical de dos cámaras. Aa: anterior apical. Ab: anterior basal. AI: aurícula izquierda. Am: anterior medio. Ia: inferior apical. Ib: inferior basal. Im: inferior medio. Vam: velo anterior mitral. Vpm: velo posterior mitral.

Anterior apical

Inferior apical

Anterior medio

Inferior medio

Inferior basal

Anterior basal

Velo posterior mitral

Velo anterior mitral

Aurícula izquierda

Figura 2.13B. Sección anatómica de un plano apical de dos cámaras.

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Figura 2.14A. Estudio ecocardiográfico de un plano apical de tres cámaras. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo. AoA: aorta ascendente. AoD: aorta descendente. Ia: inferior apical. Ib: inferior basal. Im: inferior medio. Sb: septo basal. SIA: septo interauricular. Sm: septo medio. Vam: velo anterior mitral. Vpm: velo posterior mitral. VP: vena pulmonar.

Septo apical Inferior apical

Septo medio Músculos papilares

Inferior medio Septo basal

Aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo

Inferior basal

Velo posterior mitral

Velo anterior mitral

Aurícula izquierda

Aorta ascendente

Vena pulmonar Septo interauricular

Figura 2.14B. Sección anatómica de un plano apical de tres camaras.

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Atlas

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Á re a de es tudi o su p raes ternal Los cortes apicales supraesternales se generan situando el transductor en el área supraesternal. Básicamente se obtienen dos planos de corte: el corte longitudinal de la aorta y el corte con sección transversal de la aorta. Este área de corte ecocardiográfica es fundamental en el análisis de la anatomía y el flujo de la aorta, así como en el estudio de la vena cava superior y su desembocadura en la aurícula (Figuras 2.15 a 2.19).

Figura 2.15A. Estudio ecocardiográfico de un plano supraesternal sagital del arco aórtico. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. AoD: aorta descendente. AP: arteria pulmonar. Arco: arco o cayado aórtico.

Arteria carótida derecha

Tronco braquiocefálico

Arteria carótida izquierda

Arco o cayado aórtico

Aorta

Arteria pulmonar

Orejuela izquierda Aorta descendente

Ventrículo izquierdo

Figura 2.15B. Sección anatómica de un plano supraesternal sagital del arco aórtico.

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Figura 2.16A. Corte del arco aórtico supraesternal. Se registra el arco aórtico en su porción transversa (Ao: aorta), el trayecto de la vena cava superior (VCS) y la innominada izquierda (II) desembocando en la parte alta de la misma. La aurícula izquierda se localiza en la zona más posterior de la imagen (AI) y, por encima de ella, el tronco y ramas pulmonares (P).

Arteria subclavia derecha

Arteria carótida derecha

Arteria carótida izquierda

Arteria carótida izquierda

Tronco braquiocefálico

Tronco braquiocefálico

Arteria subclavia izquierda Arteria subclavia izquierda

Vena cava superior

Aorta

Vena innominada izquierda

Vena innominada izquierda Vena cava superior

Aorta Rama pulmonar derecha

Tronco pulmonar

Rama pulmonar izquierda Tronco pulmonar

Orejuela izquierda

Rama pulmonar derecha

Vena pulmonar superior derecha

Vena pulmonar superior izquierda

Vena pulmonar inferior derecha

Vena pulmonar inferior izquierda

Aurícula izquierda, pared posterior

Figura 2.16B (izquierda) y 2.16C (derecha). El análisis macroscópico del corazón permite apreciar adecuadamente las relaciones de la vena innominada izquierda con la vena cava superior, así como la relación del arco aórtico, tronco pulmonar y ramas pulmonares que ponen de manifiesto la relación entre sí de estas estructuras cardíacas.

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Atlas

de

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Á re a de es tudi o su b cos tal

conseguir proyecciones de cuatro o cinco cámaras, eje corto a todos sus niveles, con una excelente visualización del septo interauricular (especialmente indicada para descartar comunicación interauricular [CIA] u otras anomalías a ese nivel), y fundamental para explorar la anatomía de la vena cava superior pero, sobre todo, inferior (estimación de volemia y cálculo de presiones en la aurícula derecha). Asimismo, es la proyección adecuada para descartar o cuantificar la presencia de derrame pericárdico (Figuras 2.17 a 2.19).

Las proyecciones subcostales pueden ser una alternativa cuando la ventana acústica es subóptima desde otras zonas. Colocando el transductor debajo del apéndice xifoides, haciendo una suave presión deprimiendo la piel a ese nivel, y rotando según sea necesario, se puede

Figura 2.17A. Estudio ecocardiográfico de un plano en eje corto. Las estructuras son similares a las obtenidas en eje corto paraesternal. MP: músculos papilares. MPA: músculo papilar anterior. MPI: músculo papilar inferior. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo a nivel medio.Este plano es excelente para analizar las características de contracción del ventrículo derecho, puesto que la no interposición de la pared costal permite obtener una adecuada visualización de todas las regiones del miocardio (P: pared lateral del ventrículo derecho; PA: pared anterior del ventrículo derecho; PI: pared inferior del ventrículo derecho).

Ventrículo derecho Pared inferior del ventrículo izquierdo Pared lateral del ventrículo derecho Descendente posterior Pared posteroinferior del ventrículo izquierdo

Pared anterior del ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo a nivel medio

Septo Rama coronario-obtuso-marginal Descendente anterior Pared anterior del ventrículo izquierdo

Figura 2.17B. Sección anatómica de un plano en eje corto.

36

Cuerdas tendinosas y parte de la cabeza de los músculos papilares

Ca p í tul o 02. E coca rd i og ra fí a tra n storá ci ca : corre l ac i o ne s e c o c ardi o grafí a/anat o mí a

Figura 2.18A. Estudio ecocardiográfico de un plano de cinco cámaras obtenido a nivel subcostal. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo. La: lateral apical. Lb: lateral basal. Lm: lateral medio. Sb: septo basal. SIA: septo interauricular. Sm: septo medio. VD: ventrículo derecho. VM: válvula mitral. VT: válvula tricúspide.

Válvula tricúspide

Ventrículo derecho

Septo apical Velo anterior mitral

Aurícula derecha

Septo medio Septo basal

Lateral apical Septo interauricular

Aurícula izquierda

Lateral medio

Lateral basal

Ventrículo derecho Septo apical Velo anterior mitral

Septo medio Septo basal

Aurícula derecha

Septo interauricular

Aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo Lateral apical

Lateral medio Aurícula izquierda Lateral basal

Figura 2.18B (arriba) y 2.18C (abajo). Sección anatómica de un plano de cuatro y cinco cámaras (axial) obtenida a nivel subcostal.

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Atlas

de

a n a t o mía c ardíac a Correlación con las técnicas de imagen

Figura 2.19A. Estudio ecocardiográfico de un plano que muestra la vena cava inferior en su trayecto intrahepático. AD: aurícula derecha. H: hígado. VC: vena cava.

Tronco de la pulmonar Lóbulo superior del pulmón derecho

Aorta ascendente

Orejuela derecha

Válvula aórtica

Aurícula derecha

Diafragma

Cúspide posterior de la válvula mitral

Seno coronario

Vena cava inferior

Ventrículo izquierdo

Arteria coronaria derecha

Figura 2.19B. Desde este corte se puede observar la desembocadura de la vena cava inferior en la aurícula derecha. Aunque no es un corte estrictamente similar, permite ver las conexiones de la vía de retorno directa al corazón derecho y su relación con el resto de las estructuras cardíacas.

38

0 3 . E coca r di o grafí a transe so fágica bi d i m en si onal : c o rre l ac i o n e s e coca r d i ografí a/an ato m í a E cocardi ografí a t rans es ofági ca. P la n os de corte En el año 1976 Francin describe por primera vez su experiencia de obtención de imágenes transesofágicas por medio de un cable coaxial conectado a un cristal de ultrasonido que fue el primer registro ultrasónico por vía transesofágica. Su introducción clínica se lleva a cabo en la década de los años 80, con la creación de sondas flexibles en las que en su extremo estaba incluido un transductor phased arraid. Inicialmente, las primeras sondas transesofágicas obtenían planos únicamente transversales con grandes limitaciones en la visualización completa de las estructuras cardíacas. Rápidamente se incorporan, dada la mejoría en miniaturización electrónica, sondas biplanas que permitían la evaluación de estructuras como la vena cava, el septo o tabique interatrial y el eje largo del ventrículo izquierdo. Posteriormente se introducen sondas que permiten obtener múltiples planos de corte mediante la inclusión de transductores que rotan 180º. Muy recientemente se incorpora la tecnología tridimensional que ha permitido una espectacular mejoría de las imágenes obtenidas. Habitualmente las sondas tienen un grosor de 14-15 mm (Figura 3.1) y utilizan elevadas frecuencias de emisión de ultrasonido, lo que permite una excelente definición de las imágenes ecocardiográficas. Desde su introducción en la década de los 80, la ecocardiografía transesofágica se ha convertido en un referente y en una técnica imprescindible en la práctica clínica diaria. El importante desarrollo tecnológico experimentado por esta técnica ha permitido la generalización de las sondas multiplano (Figura 3.1) y el perfeccionamiento de la imagen en tres dimensiones, llegando a permitir la consecución de imágenes simultáneas en dis-

tintos planos a la vez y tridimensionales de excelente calidad, incluso en tiempo real sin postprocesado. La proximidad con las estructuras cardíacas, sin la interposición de la pared torácica y de estructuras como los pulmones, que a veces limitan la ventana acústica transtorácica, explican la mayor sensibilidad de esta modalidad diagnóstica, así como la visualización de detalles muy difíciles de explorar a través del tórax (p. ej., venas pulmonares, orejuela de la aurícula izquierda, etc.). Los planos de corte, teóricamente, son bastante similares a los obtenidos mediante la ecocardiografía transtorácica (cuatro cámaras, dos cámaras, etc.), con la diferencia de que la adquisición de la imagen se hace a partir de una posición retrocardíaca (a diferentes alturas en el esófago, generalmente detrás de la aurícula izquierda (Figura 3.2) o a través del estómago. Dichas proyecciones se obtienen seleccionando la altura dentro del esófago-estómago adecuada junto a la variable anterretroversión, lateralización y a la rotación propiamente dicha de la cabeza de la sonda (Figura 3.3). Dicha angulación se expresa de manera convencional en la pantalla del ecógrafo, dentro de una semiesfera (icono de un transportador), con un número encima que indica los grados. En resumen, siguiendo el documento de las recomendaciones europeas del año 2010 para ecografía transesofágica, los planos serían los que se exponen a continuación (Figura 3.2).

Planos transesofágicos altos

Planos transesofágicos medios-bajos

Planos transgástricos

Figura 3.1. Sonda de ecocardiografía transesofágica.

Figura 3.2. Planos transesofágicos generales: planos altos, planos medios-bajos, planos transgástricos.

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Atlas

de

a n a t o mía c ardíac a Correlación con las técnicas de imagen

•

Planos transesofágicos medios-bajos (Figura 3.3): - Cuatro-cinco cámaras (entre 0º y 20º de rotación) (Figura 3.4). - Dos cámaras (entre 60º y 90º de rotación) (Figura 3.5). - Eje largo (entre 120º y 150º de rotación) (Figura 3.6). - Plano bicava (Figura 3.7). Planos transesofágicos altos (Figura 3.8): - Eje corto a nivel de la válvula aórtica (Figura 3.9). - Eje largo a nivel de la válvula aórtica (Figura 3.10). - Orejuela izquierda (Figura 3.11). Planos transgástricos (Figura 3.12): - Eje corto (Figura 3.13). - Dos cámaras transgástrico (alrededor de 90º de rotación)

•

•

•

•

(Figura 3.14).

- Eje largo (entre 100º y 120º de rotación) (Figura 3.15). Planos aórticos (Figura 3.27): - Eje corto. - Eje largo. Estudio de la válvula mitral. La válvula mitral tiene una compleja anatomía, estando conformada por un anillo (realmente con forma de silla de montar, variable según el momento del ciclo cardíaco), dos velos (anterior y posterior), cuerdas tendinosas y músculos papilares (habitualmente dos, anterolateral y posteromedial). Aunque se han descrito diversas clasificaciones de la anatomía de los velos, por su sencillez suele emplearse la desarrollada por el cirujano Carpentier, que divide los dos velos en tres festones cada uno, de delante hacia atrás (A1, A2, A3 y P1, P2, P3) (véase Figura 3.28A en la página 55).

PLANOS TRANSESOFÁGICOS MEDIOS-BAJOS

135º

90º D

90º I

0º

Figura 3.3. Proyecciones obtenidas al cambiar la disposición del cabezal de la sonda (grados), en una posición esofágica media-baja. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. VCI: vena cava inferior. VCS: vena cava superior. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Figura 3.4. Proyección de cuatro cámaras, similar a la obtenida desde la aproximación transtorácica apical, solo que invertida (ya que la sonda no está cerca del ápex, sino en las proximidades de la aurícula izquierda). AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

40

Figura 3.5. Proyección de dos cámaras, ortogonal a la previa. AI: aurícula izquierda. OI: orejuela de la aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo.

Figura 3.6. Proyección de tres cámaras a nivel medioesofágico. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Figura 3.7. Proyección bicava a 90º y girando la sonda completa hacia la derecha, que muestra la aurícula derecha, su orejuela y el drenaje venoso sistémico. Se puede estudiar además el septo interauricular. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VCI: vena cava inferior. VCS: vena cava superior.

Ca p í tul o 03. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca b i d i me n si on a l : correl ac i o ne s e c o c ardi o grafí a/anat o mí a

PLANOS TRANSESOFÁGICOS ALTOS

35º

135º

Figura 3.8. Proyecciones resultantes al cambiar la disposición del cabezal de la sonda (grados) en una posición esofágica alta.

Figura 3.9. Proyección en eje corto a nivel de la válvula aórtica. Resulta muy útil para visualizar el número de valvas aórticas e incluso la salida de las coronarias. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. SCD: seno coronario derecho. SCI: seno coronario izquierdo. SNC: seno no coronario. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. VD: ventrículo derecho. VP: válvula pulmonar.

Figura 3.10. Proyección de tres cámaras a nivel esofágico alto. A diferencia de la Figura 3.6, ésta proporciona más trayecto de aorta ascendente. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Figura 3.11. Proyección similar a la de la Figura 3.9, empleada para estudiar la orejuela izquierda. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. OI: orejuela de la aurícula izquierda. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. VAo: válvula aórtica.

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Atlas

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PLANOS TRANSGÁSTRICOS

0º

135º

90º

Figura 3.12. Proyecciones transgástricas. Esta posición precisa de una anteversión forzada de la sonda para contactar con la pared del estómago y conseguir imágenes de calidad. Se muestran tres planos resultantes de rotar (grados) la cabeza de la sonda. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. MPA: músculo papilar anterior. MPP: músculo papilar posterior. OI: orejuela de la aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Figura 3.13. Vista en eje corto similar a la obtenida en la transtorácica. Es la imagen obtenida a 0º. Resulta útil a la hora de descartar y cuantificar el derrame pericárdico. MPA: músculo papilar anterior. MPP: músculo papilar posterior. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

42

Figura 3.14. Proyección de dos cámaras en posición transgástrica, resultante de rotar el cabezal unos 90º. De elección para el estudio del aparato subvalvular mitral. AI: aurícula izquierda. OI: orejuela de la aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo.

Figura 3.15. Plano de dos cámaras en una posición de 135º, que permite analizar el tracto de salida del ventrículo izquierdo, las sigmoideas aórticas y la parte inicial de aorta torácica. Ao: aorta. VI: ventrículo izquierdo.

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Planos trans es ofág icos medi os - baj os

tirar la sonda nasogástrica si estuviera presente, puesto que podría interferir, así como utilizar la anteversión (rueda grande) de forma cuidadosa para un buen contacto de la sonda y los tejidos.

Este grupo de proyecciones se obtiene colocando la sonda del ecógrafo a nivel del esófago medio, e incluso en el caso de los cortes inferiores, puede ser necesario progresarla ligeramente para obtener la imagen deseada. Lo habitual es comenzar con el cabezal a 0º y posteriormente, de manera lenta, ir aumentando el giro de la misma hasta conseguir las imágenes adecuadas (véase apartado Planos de corte). Con el fin de lograr una óptima visualización de las estructuras es aconsejable re-

Las imágenes son similares a las obtenidas con la ecocardiografía transtorácica, con la diferencia principal de que la sonda se encuentra detrás de la aurícula izquierda, con lo que los planos son iguales pero invertidos. La mayor sensibilidad de la prueba hace que se puedan visualizar muy bien algunas estructuras que sólo apenas se vislumbran desde la aproximación transtorácica, como son las venas pulmonares o la orejuela izquierda (Figuras 3.16 a 3.19).

Figura 3.16A. Sección ecocardiográfica de un plano de cuatro cámaras. A: ápex. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. La: lateral apical. Lb: lateral basal. Lm: lateral medio. Sa: septo apical. Sb: septo basal. SIA: septo interauricular. Sm: septo medio. Vam: velo anterior mitral. Vat: velo anterior tricúspide. Vpm: velo posterior mitral. Vst: velo septal tricúspide.

Aurícula izquierda Septo interauricular

Velo anterior mitral

Velo posterior mitral

Aurícula derecha

Septo basal

Lateral basal

Velo septal tricúspide Septo medio Velo anterior tricúspide

Lateral medio

Septo apical

Lateral apical

Ápex

Figura 3.16B. Sección anatómica de un plano de cuatro cámaras, equivalente a la figura anterior.

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Figura 3.17A. Sección ecocardiográfica de un plano de cinco cámaras. Ao: aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo. A: ápex. AI: aurícula izquierda. La: lateral apical. Lb: lateral basal. Lm: lateral medio. Sa: septo apical. Sb: septo basal. SIA: septo interauricular. Sm: septo medio. Vam: velo anterior mitral. VD: ventrículo derecho. Vpm: velo posterior mitral.

Aurícula izquierda

Septo interauricular Seno coronario Velo anterior mitral

Aorta y tracto de salida del ventrículo izquierdo

Velo posterior mitral

Lateral basal

Lateral medio Septo basal

Ventrículo derecho Lateral apical

Septo medio

Septo apical

Figura 3.17B. Sección anatómica de un plano de cinco cámaras, equivalente a la figura anterior.

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Ápex

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Figura 3.18A. Sección ecocardiográfica de un plano de dos cámaras. Aa: anterior apical. Ab: anterior basal. AI: aurícula izquierda. Am: anterior medio. Ia: inferior apical. Ib: inferior basal. Im: inferior medio. OI: entrada orejuela izquierda. Vam: velo anterior mitral. Vpm: velo posterior mitral.

Aurícula izquierda

Velo posterior mitral

Orejuela izquierda

Velo anterior mitral

Seno coronario Anterior basal

Inferior basal Anterior medio

Inferior medio Anterior apical

Inferior apical

Figura 3.18B. Sección anatómica de un plano de dos cámaras, equivalente a la figura anterior.

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Figura 3.19A. Sección ecocardiográfica de un plano de tres cámaras. A: ápex. Ao: aorta. AI: aurícula izquierda. MP: músculos papilares. Pp: pared posterior. S: septo. Vam: velo anterior mitral. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. Vpm: velo posterior mitral.

Velo posterior mitral

Velo anterior mitral

Seno coronario

Pared posterior Aorta

Músculos papilares

Ventrículo izquierdo

Septo

Ápex

Figura 3.19B. Sección anatómica de un plano de tres cámaras, equivalente a la figura anterior.

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Planos trans es ofág icos altos y aórti cos Movilizando la sonda hacia fuera del esófago se puede acceder a la visualización de las estructuras cardíacas superiores así como a los grandes vasos. La técnica es similar a la empleada en planos

más bajos y se obtienen las imágenes desde 0º, inicialmente, hasta 120º-140º, para conseguir una adecuada exploración anatómica (Figuras 3.20 a 3.24).

Figura 3.20A. Plano ecográfico de eje corto a nivel de la válvula aórtica. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. SCD: sigmoidea coronaria derecha. SCI: sigmoidea coronaria izquierda. SIA: septo interauricular. SNC: sigmoidea no coronaria. VP: válvula pulmonar. VT: válvula tricúspide.

Septo interauricular

Vena pulmonar superior derecha

Esófago Aurícula derecha

Tráquea Sigmoidea no coronaria

Sigmoidea coronaria derecha

Aurícula izquierda

Coronaria derecha Sigmoidea coronaria izquierda

Válvula pulmonar

Figura 3.20B. Plano anatómico de eje corto a nivel de la válvula aórtica, equivalente a la figura anterior.

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Figura 3.21A. Plano ecográfico de eje corto dirigido a explorar la orejuela izquierda, punto importante de estasis sanguíneo y, por ello, de localización de trombos en el contexto de fibrilación auricular o flutter. AI: aurícula izquierda. CI: arteria coronaria izquierda. M: fascículo de Marshall. OI: orejuela izquierda. VAo: válvula aórtica. VP: válvula pulmonar. VPSI: vena pulmonar superior izquierda.

Vena pulmonar superior izquierda

Vena de Marshall

Fascículo de Marshall

Aurícula izquierda

Orejuela izquierda

Figura 3.21B. Plano anatómico de eje corto a nivel de la orejuela izquierda, equivalente a la figura anterior.

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Figura 3.22A. Plano ecográfico de eje corto alto donde se puede apreciar la bifurcación de la arteria pulmonar. Ao: aorta. AP: arteria pulmonar común. APD: arteria pulmonar derecha. API: arteria pulmonar izquierda. VCS: vena cava superior.

Esófago

Bronquio principal izquierdo

Bronquio principal derecho Arteria pulmonar izquierda

Vena cava superior

Arteria pulmonar derecha

Aorta

Arteria pulmonar común

Figura 3.22B. Plano anatómico de eje corto alto, equivalente a la figura anterior.

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Figura 3.23A. Plano ecográfico a nivel del septo interauricular (imagen bidimensional). AD: aurícula derecha. SCD: sigmoidea coronaria derecha aórtica. SCI: sigmoidea coronaria izquierda aórtica. SIA: septo interauricular. SNC: sigmoidea no coronaria aórtica. VCI: vena cava inferior. VD: ventrículo derecho. VT: válvula tricúspide.

Figura 3.23B. Plano ecográfico a nivel del septo interauricular. Superpuesto a la figura anterior se observa el cuadrante de Doppler color que mide la velocidad de la sangre en su interior. En este caso se ha utilizado para descartar el paso derecha-izquierda (un posible foramen oval permeable), entre las hojas del septum primum y septum secundum.

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Figura 3.24A. Plano ecográfico longitudinal del corazón que alinea las venas cavas superior e inferior, pasando por la aurícula derecha, y que coloquialmente se conoce como “plano bicava”. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. OD: orejuela derecha. VCI: vena cava inferior. VCS: vena cava superior.

Vena cava inferior

Aurícula izquierda

Válvula de Eustaquio

Aurícula derecha

Vena cava superior

Septo interauricular

Orejuela derecha

Figura 3.24B. Plano anatómico de la proyección bicava, equivalente a la figura anterior.

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P lan os t ran sgás tri cos En el caso de los planos transgástricos, la posición de la sonda difiere ligeramente de los anteriores, ya que se encuentra alojada en el estómago. Debido al mayor tamaño de la víscera, será necesario utilizar un grado de anteversión de la sonda máximo para conseguir que

la misma contacte con los tejidos, y una adecuada visualización. Es la mejor posición para estudiar la presencia de derrame pericárdico, así como para valorar el aparato subvalvular mitral con sus músculos papilares (Figuras 3.25 y 3.26).

Figura 3.25A. Sección ecocardiográfica de un plano en eje corto transgástrico. MP: cuerdas tendinosas y parte de la cabeza de los músculos papilares. MPA: músculo papilar anterior. MPI: músculo papilar inferior. VD: ventrículo derecho. Este plano es excelente para analizar las características de contracción del ventrículo derecho, puesto que la no interposición de la pared costal permite obtener una adecuada visualización de todas las regiones del miocardio. (P: pared lateral del ventrículo derecho; PA: pared anterior del ventrículo derecho; PI: pared inferior del ventrículo derecho).

Músculo papilar inferior Cuerdas tendinosas y parte de la cabeza de los músculos papilares

Pared inferior del ventrículo derecho

Músculo papilar anterior

Pared lateral del ventrículo derecho

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo a nivel medio Pared anterior del ventrículo derecho

Figura 3.25B. Sección anatómica del plano en eje corto, equivalente al de la figura anterior. Este plano es excelente para analizar las características de contracción del ventrículo derecho, puesto que la no interposición de la pared costal permite obtener una adecuada visualización de todas las regiones del miocardio: pared inferior del ventrículo derecho, pared lateral del ventrículo derecho, pared anterior del ventrículo derecho.

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Figura 3.26A. Sección ecocardiográfica del plano transgástrico a 90º de la figura anterior, donde se observa el aparato subvalvular mitral. Aa: anterior apical. Ab: anterior basal. AI: aurícula izquierda. Am: anterior medio. Ia: inferior apical. Ib: inferior basal. Im: inferior medio. MPA: músculo papilar anterior. MPI: músculo papilar inferior. OI: orejuela izquierda. SC: seno coronario. Vam: velo anterior mitral. VI: ventrículo izquierdo. Vpm: velo posterior mitral.

Ventrículo izquierdo

Inferior basal

Inferior medio Músculo papilar inferior

Seno coronario

Inferior apical Velo posterior mitral

Aurícula izquierda

Anterior apical

Músculo papilar anterior Anterior medio

Velo anterior mitral Anterior basal

Figura 3.26B. Sección anatómica del plano transgástrico, equivalente al de la figura anterior.

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P lan os de aorta t o rá ci ca La aorta torácica es posterior al esófago y, por tanto, se puede visualizar realizando un giro de 180o desde la posición estándar. Básicamente existen dos planos de estudio: con el plano transverso (0o) la aorta torácica aparecerá como un círculo, en tanto que con una rotación de 90o permitirá obtener

una sección longitudinal de la aorta. En la zona más anterior de la imagen se registrará la pared posterior de la aorta, correspondiente a su vecindad con el esófago, y en una situación más posterior de la imagen se registrarán los ecos correspondientes a la pared anterior aórtica (Figura 3.27).

Figura 3.27A. Plano ecográfico que muestra la aorta torácica descendente (Ao). Se ha girado la sonda del ecocardiógrafo dentro del propio esófago, unos 180º, de manera que ahora apunta hacia la columna vertebral.

Figura 3.27C. Plano ecográfico del arco aórtico (Ao).

* *

Aorta

Figura 3.27B. Plano anatómico correspondiente al plano ecográfico de la figura anterior. Se puede apreciar la gran cantidad de estructuras anatómicas que se encuentran adyacentes a la aorta torácica descendente (Ao). Se marca con un asterisco (*) la zona donde se encuentra la sonda.

Tráquea

Arco aórtico

Figura 3.27D. Plano anatómico axial a la altura del anterior. Se marca con un asterisco (*) la zona donde teóricamente se encontraría la sonda.

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E studi o de l a vál vul a mi tr a l

cabo su función correctamente es necesaria la colaboración de todos y cada uno de sus componentes que se detallarán más adelante.

La ecocardiografía transesofágica ofrece unas posibilidades excepcionales para el estudio y el análisis de la válvula mitral, basándose en su cercanía desde el esófago. Permite obtener imágenes muy detalladas de la anatomía y llevar a cabo un estudio funcional completo (con Doppler) de la misma. De esta manera, el estudio transesofágico es la prueba de elección cuando existen dudas en el estudio transtorácico, discrepancias entre diversas técnicas diagnósticas, o si se plantea un tratamiento quirúrgico con la finalidad de ofrecer al cirujano la mayor información posible para optimizar la cirugía. La válvula mitral comunica la aurícula izquierda con el ventrículo ipsilateral, permitiendo el paso de sangre anterógrado a su través, en diástole, e impidiendo el retroceso de la misma en sístole, al cerrarse sus valvas. Su curioso nombre parece que fue sugerido por Andreas Vesalius, en homenaje a su semejanza con la mitra de un obispo. Para llevar a

A2

A simple vista, se puede observar que la válvula mitral normal se compone de velos, cuerdas tendinosas, músculos papilares y anillo valvular. Los velos son dos, uno anterior (o aórtico) y otro posterior (o mural). El velo posterior, a su vez, tiene dos indentaciones que lo dividen en tres festones. El velo anterior presenta una estructura más unitaria, pero se acepta su división funcional en festones considerando la correspondencia de coaptación con los festones posteriores y la división de las cuerdas tendinosas. En general, presentan una superficie similar. Las dos comisuras, anterolateral y posteromedial, constituyen dos regiones anatómicas complejas de especial interés, con sus propias cuerdas tendinosas. Se han publicado diversas nomenclaturas anatómicas, como la de Gómez-Durán y la de Carpentier, que proponen dos divisiones diferentes de los velos. La clasificación de Carpentier goza actualmente de mayor aceptación, considerando únicamente la división en seis festones, como se muestra en la siguiente figura (Figuras 3.28 a 3.33).

P2

Ao A1

P1

A2

0o

P2 A3 A3

P3

A2

VD

A1

P3

P2 P1

60-90o

120-140o

AI P3

A2

P2 P1 VI

A2

Ao VD

Figura 3.28A. Esquema anatómico de la válvula mitral y sus relaciones con las otras válvulas. Las proyecciones ecocardiográficas muestran los diferentes festones. Arriba izquierda: en cuatro cámaras a 0º. En el medio: a 0º, en la unión esofagogástrica. Las vistas de la izquierda son a 60º-90º (dos cámaras) y 120º -140º (tres cámaras). La oscilación en los grados se debe a las ligeras variaciones en la localización de las estructuras cardíacas que pueden existir entre los diferentes enfermos y su posición (decúbito supino o lateral). AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. A1, A2, A3 y P1, P2, P3: festones de la válvula mitral según la clasificación de Carpentier.

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Atlas

de

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A1 A2

P1

A3

P2 P3

Figura 3.28B. Clasificación de Carpentier de la anatomía de la válvula mitral, en seis festones, en una sección anatómica. Tres se refieren al velo anterior (A1, A2, A3) y los otros tres al posterior (P1, P2, P3), de delante hacia atrás respectivamente. Esta clasificación tiene importantes connotaciones a la hora de detallar la patología valvular y de establecer la técnica quirúrgica.

Válvula pulmonar Coronaria derecha

Válvula aórtica

Coronaria izquierda

A1

Orejuela izquierda

P1 Válvula tricúspide

A2 P2

A3 P3

Figura 3.28C. Sección anatómica equivalente al esquema anterior. Se señalan los festones valvulares según la clasificación de Carpentier (A1, A2, A3, y P1, P2, P3).

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0o - A

Ao A 1 P1

AD

AI A1 P1

Ao

VI

VD

0o - B

AD

AI A2 P2

AI AD

VI

VD

Ao A1

A3

B

P2

VD

AI A3 P 3

C

P3

A 2 P2 VI

0o - C

A

P1

A2

VI

VD

A B C

VD

AI A3 P3

VI VD

VI

Figura 3.29A. Estudio ecocardiográfico que muestra a la izquierda la región que corta la sonda. Las imágenes de esta forma se obtienen subiendo o bajando ligeramente la sonda. En este caso la angulación no varía, son todas a 0º. A la derecha se muestran esquemáticamente los tres planos de corte (A, B, C) y su correspondiente plano ecocardiográfico. Ao: aorta. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. A1, A2, A3 y P1, P2, P3: festones mitrales según la clasificación de Carpentier. Aurícula izquierda

Aorta

A1

P1

Ventrículo izquierdo

P2

Aurícula izquierda

Ventrículo derecho

A2

Ventrículo izquierdo

Figura 3.29B. Sección anatómica de un plano que muestra la válvula mitral en el plano de cuatro-cinco cámaras, similar al que incluye la figura anterior, a nivel de los planos A (Figura 3.29B [A]) y B (Figura 3.29B [B]).

57

Atlas

de

a n a t o mía c ardíac a Correlación con las técnicas de imagen

60o-90o - A P3

AI P3 A 2

A2 P 1

VI

P1

VI

60o-90o - B

P3 A2

B A C

AI

A1

P3 A2 A1

VI

B A C

VI

60o-90o - C Ao A1 A2 A3

P1 P2

P3 P 2

P1

P3

VI

AI P2 P1

VI

P3

Figura 3.30A. Estudio ecocardiográfico transesofágico mostrando la proyección de dos cámaras (entre 60º y 90º de rotación, según el paciente y su posición). En la columna de la izquierda se incluye un esquema y las líneas por donde pasan los distintos planos de corte (A, B, C) que se detallan en la columna de la derecha, de manera esquemática, y en su equivalente ecocardiográfico. Ao: aorta. AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. A1, A2, A3 y P1, P2, P3: festones mitrales según la clasificación de Carpentier.

Aurícula izquierda

P3

P1 A2

Figura 3.30B. Sección anatómica de un plano que muestra la válvula mitral, en un corte equivalente al de 60º-90º de la ecocardiografía transesofágica.

58

Ca p í tul o 03. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca b i d i me n si on a l : correl ac i o ne s e c o c ardi o grafí a/anat o mí a

120o-140o - C

AI P2

VI

AI A2

P2

Ao

A2

VD VI

Ao

VD

Ao A1 A2 A3

P1 P2

P3

Figura 3.31A. Estudio ecocardiográfico a 120º, correspondiente a un corte de tres cámaras. En la columna de la izquierda se incluye un esquema y la línea por donde pasaría el plano. En la figura de la derecha se puede observar el esquema y la vista ecocardiográfica. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. A1, A2, A3 y P1, P2, P3: festones mitrales según la clasificación de Carpentier.

Aurícula izquierda

P2 A2

Aorta

Ventrículo izquierdo

Figura 3.31B. Sección anatómica de un plano que muestra la válvula mitral, en un corte equivalente al de 120º de la figura anterior.

59

Atlas

de

a n a t o mía c ardíac a Correlación con las técnicas de imagen

TRANSGÁSTRICO 0O

P3

A3 A2 VD

TRANSGÁSTRICO 90O

A1

P2 P1

Figura 3.32A. Estudio ecocardiográfico situando la sonda en el estómago. Se puede obtener un corte a 0º en eje corto. Al rotar el cabezal de la sonda hasta 90º, se consigue una proyección ortogonal a la previa (a la derecha), obteniendo un plano de dos cámaras y una excelente visualización del aparato subvalvular mitral. VD: ventrículo derecho. A1, A2, A3 y P1, P2, P3: festones mitrales según la clasificación de Carpentier.

Velo posterior mitral

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

Velo anterior mitral

Figura 3.32B. Sección anatómica de un plano transgástrico de dos cámaras (90º), similar al de la Figura 3.32A (derecha).

60

Ca p í tul o 03. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca b i d i me n si on a l : correl ac i o ne s e c o c ardi o grafí a/anat o mí a

Figura 3.33A. Estudio ecocardiográfico de la unión mitro-aórtica (proyección en tres cámaras, con zoom, centrada en el área de interés). A2: porción del velo anterior mitral, correspondiente al festón A2. VaD: valva aórtica derecha. VaNC: velo aórtico no coronario. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta ascendente. TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

Aurícula izquierda

Porción del velo anterior mitral, correspondiente al festón A2

Velo aórtico no coronario

Aorta ascendente

Tracto de salida del ventrículo izquierdo

Valva aórtica derecha

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Figura 3.33B. Sección anatómica de la unión mitroaórtica, equivalente a la figura anterior.

61

0 4 . E coca r d i ografí a transe so fági ca tri di m en si on a l : c o rre l ac i o ne s e c o ca r d i og r a f í a/anato m í a

La ecocardiografía tridimensional transesofágica en tiempo real (ETE 3D) es el más reciente y revolucionario avance tecnológico incorporado a las técnicas de imagen por ultrasonidos. Esto se ha conseguido gracias a la miniaturización de circuitos electrónicos y a la inserción de miles de cristales piezoeléctricos de alta resolución (hasta 2.500) en un pequeño transductor matricial, que puede alojarse en

el extremo de una sonda transesofágica convencional y que puede obtener volúmenes piramidales de ultrasonidos (Figura 4.1). La sonda de ETE 3D tiene un tamaño y características externas prácticamente indistinguibles de las sondas de ETE 2D, contiene todas las capacidades de la sonda multiplano 2D convencional y

Figura 4.1. Izquierda: sonda transesofágica tridimensional matricial en tiempo real. Derecha: volumen piramidal de ultrasonidos en tiempo real. Abajo: con un software específico, el volumen obtenido se puede rotar, angular, recortar y orientar en cualquier posición. También se puede realizar una reconstrucción multiplano.

63

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

la transición entre los modos 2D y 3D es prácticamente inmediata. Las imágenes 3D obtenidas por vía transesofágica son de una calidad extraordinaria, y han revolucionado la forma en la que se estudian las estructuras cardíacas. Una vez que se ha obtenido un volumen 3D, con un software específico, las imágenes se pueden rotar, angular, recortar y orientar en cualquier ángulo y dirección. Asimismo, se puede realizar una reconstrucción multiplano. Esto permite observar el corazón desde perspectivas no accesibles previamente, con una orientación espacial muy superior a la ecocardiografía 2D.

Pr oy eccion es E T E 3D Para orientar la adquisición de imágenes 3D hay que comenzar desde las proyecciones 2D convencionales. La vía transesofágica presenta algunas características especialmente apropiadas para la obtención de imágenes 3D, como es la posibilidad de visualizar importantes estructuras cardíacas de frente (“en face”), lo que mejora notablemente la calidad de las imágenes 3D. A partir de proyecciones 2D clásicas se puede recoger volúmenes 3D “en face” de alta calidad, que luego se orientan de la manera más apropiada. Existen dos proyecciones básicas con las que se recoge gran parte de la información que es necesaria: • 2D bicava (Figura 4.2) (venas cavas, aurículas, septo o tabique interauricular y estructuras adyacentes) desde la que se obtiene la orientación anatómica 3D. • 2D eje largo (Figuras 4.3 y 4.4) (anillos y válvulas auriculoventriculares, orejuela y continuidad mitroaórtica, ventrículos) desde la que se obtiene la orientación quirúrgica o visión del cirujano 3D.

E s tru ct u ra s a na t ó m ic as o b se r vad as c o n ecocardi ografí a 3 D Con ecocardiografía 3D no solo se visualizan las estructuras cardíacas que se pueden observar habitualmente con ecocardiografía 2D, sino que se tiene acceso a otras muchas (Tabla 4.1). Además, la posibilidad de observación de estructuras “en face” (de frente) proporciona unas imágenes y una orientación espacial imposible de conseguir con la 2D. Otro de los beneficios de la ecocardiografía 3D es la capacidad de observar las estructuras desde cualquier ángulo y orientación, así como la posibilidad de realizar recortes para facilitar la visualización. Por tanto, la ETE 3D en tiempo real aporta una importante información anatómica adicional a la 2D, así como una orientación espacial entre estructuras cardíacas y nuevas proyecciones comunes que facilitan enormemente la comunicación de los ecocardiografistas con otros especialistas. Como consecuencia, estos profesionales se han acabado adaptando a las vistas que habitualmente utilizan los cirujanos y los patólogos, empleando un lenguaje y orientación común.

La válvula aórtica se puede adquirir adecuadamente desde el eje largo a 120º, y ambas válvulas sigmoideas desde un eje corto estándar a nivel de los planos valvulares.

Pr oy eccion es E T E 3D b á s ica s Septo o tabique auricular y estructuras adyacentes en su orientación anatómica A partir de la clásica proyección 2D bicava se recoge un volumen 3D del septo interauricular y todas las estructuras anatómicas adyacentes

ESTRUCTURAS CARDÍACAS OBSERVADAS CON ETE 3D En naranja se resaltan aquellas estructuras difícilmente accesibles a la ecocardiografía 2D (bien por ángulo de observación inadecuado o por falta de orientación espacial). En morado se resaltan aquellas estructuras habitualmente observadas por la ecocardiografía 2D en las que la ecocardiografía 3D aporta información adicional y una orientación espacial muy superior. ESTRUCTURAS AURICULARES DERECHAS • • • • • • • • •

Venas cavas Crista terminalis Orejuela derecha Septo o tabique interauricular derecho Fosa oval derecha Válvula de Eustaquio Cresta de Eustaquio y tendón de Todaro Seno coronario y válvula de Tebesio Triángulo de Koch

ESTRUCTURAS AURICULARES IZQUIERDAS • • • • • •

Venas pulmonares Orejuela izquierda Ligamento de Marshall Septo o tabique interauricular izquierdo Fosa oval izquierda Seno coronario

Tabla 4.1. Estructuras cardíacas observadas con ETE 3D.

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ESTRUCTURAS VENTRICULARES • • • • • • •

Ventrículo izquierdo Cuerdas/músculos papilares izquierdos Tracto de salida del ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Tracto de salida del ventrículo derecho Crista supraventricularis Banda moderadora

ESTRUCTURAS VALVULARES • • • •

Válvula y anillo mitral Válvula y anillo tricúspide Válvula aórtica Válvula pulmonar

MISCELÁNEA • • • • •

Senos de Valsalva Ostium coronarios Tronco común Seno transverso Continuidad mitroaórtica

Capítulo 04. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca tri d i me n si on a l : corre l a ci on e s ec o c ardi o grafí a/anat o mí a

“en face”, que luego se orientan en la “posición anatómica”, es decir, tal como se encuentra si se observa el corazón de frente en su posición anatómica real. Se realizan dos rotaciones del volumen 3D para recolocarlo en la posición anatómica. El punto de referencia más sencillo es colocar la vena cava superior en su posición anatómica correcta, es decir, anterosuperior (en vez de la “antianatómica” situación derecha y posterior a la que se está acostumbrado a verla en la ecocardiografía 2D) (véase Figura 4.2). A partir de ahí, el ecocardiografista se puede mover con total libertad en el espacio y observar el septo desde el lado derecho o desde el lado izquierdo, desde arriba o desde abajo y con cualquier ángulo de oblicuidad, lo que proporciona una información anatómica abundante y no disponible prácticamente con ninguna otra técnica. Esta orientación permite observar con gran precisión múltiples estructuras anatómicas auriculares de difícil acceso con otras técnicas. Son fácilmente observables con ETE 3D el propio septo interauricular y todas sus estructuras anatómicas adyacentes: venas cavas, válvula de Eustaquio, cresta de Eustaquio, tendón de Todaro, la entrada del seno coronario (tanto desde el lado derecho como desde el izquierdo), válvula de Tebesio, el triángulo de Koch y la fosa oval (Figuras 4.3 a 4.8). Ambas venas cavas se observan con facilidad en todo su contorno proximal y su desembocadura en la aurícula derecha. Además, habitualmente se puede visualizar con nitidez la crista terminalis, estructura musculotendinosa que se extiende a lo largo del borde lateral interno de la aurícula derecha, entre la desembocadura de las venas cavas superior e inferior. Este reborde o cresta divide la porción más anterior de la aurícula derecha (trabeculada) de la porción más posterior (lisa) (Figura 4.3).

La cresta de Eustaquio es una banda fibromuscular que se extiende desde la entrada de la vena cava inferior hacia el septo interauricular derecho, justo por debajo de la fosa oval, donde se continúa en el subendocardio con el tendón de Todaro, que es un fascículo de tejido fibroconectivo que finaliza a la altura del septo ventricular membranoso (Figura 4.5). No se debe confundir la cresta de Eustaquio (estructura fi-

bromuscular bien definida y reproducible) con la válvula de Eustaquio, que es un remanente valvular con inserción en la entrada de la cava inferior, flexible y muy móvil, que además es muy variable en su presentación. En muchos casos, la válvula de Eustaquio está prácticamente ausente, aunque ocasionalmente se encuentra muy desarrollada, siguiendo un recorrido paralelo a la cresta de su mismo nombre (Figuras 4.4, 4.5 y 4.6).

La cresta de Eustaquio separa la vena cava inferior de la entrada del seno coronario, y constituye uno de los lados del triángulo de Koch (Figura 4.4), siendo los restantes lados del triángulo la entrada del seno coronario y la inserción del velo septal de la válvula tricúspide. El triángulo de Koch tiene importancia anatómica, puesto que en su vértice superior se encuentra localizado el nodo auriculoventricular. La entrada del seno coronario se puede visualizar con gran precisión, y girando la imagen unos 90o hacia la izquierda se podrá observar la entrada del seno coronario en el lado izquierdo. Asimismo, ocasionalmente se puede observar la válvula de Tebesio cuando ésta está bien desarrollada. La válvula de Tebesio es un vestigio remanente de la válvula del seno coronario, que guarda la entrada del seno coronario (Figura 4.5). Asimismo, se puede observar la fosa oval de frente, en todo su contorno y con todas sus relaciones anatómicas con estructuras adyacentes. La fosa oval se encuentra bastante centrada en el septo y, con los giros apropiados, se puede visualizarla desde ambos lados (derecho e izquierdo) del mismo (Figura 4.7). En aquellos casos (20-25%) en los que existe un foramen oval permeable (FOP), si se recorta y se orienta adecuadamente la parte superior del septo, se podrá observar claramente el túnel de entrada que se forma en el lado derecho del mismo. La entrada se encuentra en la parte superior de la fosa oval derecha y desemboca en el túnel. El túnel se dirige superiormente hacia el techo de la aurícula, estando compuestas sus paredes tanto por el septum secundum (tabique septal derecho) como por el septum primum (tabique septal izquierdo), y desemboca finalmente en la aurícula izquierda a través de un orificio de morfología semilunar (Figura 4.8).

Aurícula izquierda

Vena cava inferior

Vena cava superior

Aurícula derecha

Paso 1

90o

Paso 2

90o

Figura 4.2. Orientación anatómica del septo o tabique interauricular con ETE 3D. A partir de la proyección 2D bicava clásica se obtiene el volumen 3D y se realizan dos rotaciones para recolocarlo en su posición anatómica real. Paso 1: se coloca la aurícula derecha en posición anterior con una rotación anteroposterior de 90°. Paso 2: se coloca la vena cava superior en posición superior con un giro de 90° hacia la izquierda. De este modo, todas las estructuras quedan en su posición anatómica correcta (realmente habría que añadir una ligera rotación oblicua anterior izquierda para reproducir exactamente la posición anatómica estricta).

65

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Sup. Izq. Cava superior Crista terminalis

Cava superior

Inf.

Crista terminalis

Aorta

Dcha.

Aorta

Fosa oval Cava inferior

Fosa oval 30o

Figura 4.3A. Visión de la aurícula derecha y de la crista terminalis en posición anatómica con ETE 3D. Izquierda: visión de la crista terminalis (flechas amarillas). Derecha: con una inclinación posterior de unos 30º se observa con claridad la relación entre la inserción superior de la crista terminalis y la entrada de la cava superior.

Válvula aórtica Orificio de desembocadura de la vena cava superior

Crista terminalis

Septo interauricular

Vena cava inferior y orificio de desembocadura

Figura 4.3B. Corte axial del corazón a nivel de las válvulas pulmonar y aórtica. Visión caudal del corte.

66

Capítulo 04. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca tri d i me n si on a l : corre l a ci on e s ec o c ardi o grafí a/anat o mí a

Cava superior Crista terminalis

Cava superior Aorta Aorta

Fosa oval

Cava inferior

Velo septal tricúspide

Fosa oval

Cava inferior

Velo septal tricúspide Cresta de Eustaquio Seno coronario

TRIÁNGULO DE KOCH 30o

Venas pulmonares derechas

Figura 4.4A. Visión de la aurícula derecha en posición anatómica. Izquierda: visión de las venas cavas, crista terminalis, cresta de Eustaquio y seno coronario. Derecha: con una inclinación anterior de unos 30º se observa mejor la entrada del seno coronario y la delimitación de los lados del triángulo de Koch (cresta de Eustaquio, seno coronario e inserción del velo septal de la válvula tricúspide).

Vena cava superior

Fosa oval

Banda del seno (repliegue determinado por el tendón de Todaro) Válvula de la vena cava inferior [válvula de Eustaquio] Orificio del seno coronario con su válvula

Cúspide septal de la válvula tricúspide

Figura 4.4B. Cavidad auricular derecha, visión derecha. En amarillo, el triángulo de Koch.

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Atlas

de

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Cava superior

Seno de Valsava derecho

Crista terminalis Fosa oval

Cava inferior

Figura 4.5A. Visión de la aurícula derecha en posición anatómica con ETE 3D. Se observa la cresta de Eustaquio (línea de puntos blanca) que se continúa con el tendón de Todaro (línea de puntos rosa). También se puede observar la entrada del seno coronario y restos de la válvula de Tebesio.

Tendón de Todaro

Sup. Izq.

Válvula de Tebesio

Cresta de Eustaquio Dcha.

Seno coronario

Inf.

Vena cava superior

Venas pulmonares derechas

Entrada a la orejuela derecha

Cúspide septal de la válvula tricúspide Tendón de Todaro

Triángulo de Koch Fosa oval

Vena cava inferior Desembocadura del seno coronario

Cara diafragmática

Figura 4.5B. Cavidad auricular derecha, visión lateral.

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Borde derecho

Capítulo 04. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca tri d i me n si on a l : corre l a ci on e s ec o c ardi o grafí a/anat o mí a

Sup. Izq.

Dcha.

Cava superior

Seno de Valsava

Inf.

Fosa oval Seno coronario Fosa oval

Válvula de Eustaquio

Cava inferior

Seno coronario

Cava inferior Cresta de Eustaquio Válvula de Eustaquio

Cresta de Eustaquio

Figura 4.6A. Cresta de Eustaquio y válvula de Eustaquio en posición anatómica con ETE 3D. Izquierda: válvula de Eustaquio poco desarrollada, observándose como pequeños filamentos que nacen de la cava inferior y se dirigen hacia la cresta de Eustaquio, que es una estructura bien definida que se dirige por debajo de la fosa oval hacia el septo membranoso. Derecha: válvula de Eustaquio bien desarrollada, observándose cómo nace de la cava inferior y se dirige hacia la cresta de Eustaquio, donde se inserta en su porción más inferior.

Arteria aorta

Vena cava superior

Cúspide septal de la válvula tricúspide

Venas pulmonares derechas

Tendón de Todaro

Fosa oval Válvula de la vena cava caudal [Válvula de Eustaquio]

Vena cava inferior

Figura 4.6B. Cavidad auricular derecha, visión superior.

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Atlas

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SEPTO DERECHO

SEPTO IZQUIERDO

Cava superior Cava superior

Senos de Valsava

FOSA OVAL

Sup. Izq.

Seno coronario Dcha.

Inf.

Orejuela izquierda

90o

FOSA OVAL

Figura 4.7A. Observación de la fosa oval con ETE 3D. Izquierda: visión de la fosa oval desde la aurícula derecha en posición anatómica. Derecha: tras una rotación horaria de unos 90º desde la posición anatómica se observa la fosa oval desde el lado izquierdo. También se puede apreciar la entrada del seno coronario desde el lado izquierdo.

Venas pulmonares derechas

Septo interauricular

Válvula auriculoventricular izquierda (valvas anterior y posterior)

Figura 4.7B. Cavidad auricular izquierda, visión oblicua posterior. Se evidencia la fosita preseptal por transiluminación (la fuente de luz se encuentra en la cavidad auricular derecha, en la fosa oval).

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Capítulo 04. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca tri d i me n si on a l : corre l a ci on e s ec o c ardi o grafí a/anat o mí a

Cava superior Aorta ORIFICIO

TÚNEL Septo izquierdo

FOSA OVAL

Septo derecho

Sup.

Sup.

Septo derecho

Septo izquierdo

Túnel de entrada FOP desde septo derecho

Inf.

Orificio de salida FOP desde septo izquierdo Inf.

Figura 4.8. Foramen oval permeable. Arriba izquierda: visión del septo interauricular desde la aurícula izquierda. Las líneas de puntos marcan la fosa oval, el túnel del foramen y el orificio de salida del túnel en el septo izquierdo. Arriba derecha: imagen idéntica sin marcas para facilitar la observación de detalles anatómicos. Abajo izquierda: recorte orientado desde el septo derecho para mostrar la fosa oval y la entrada del túnel del foramen. Abajo derecha: recorte orientado desde el septo izquierdo para mostrar el orificio de salida del foramen.

Estructuras auriculares izquierdas La observación directa de la aurícula izquierda desde la visión del cirujano permite contemplar la orejuela izquierda, así como las estructuras adyacentes, como el ligamento de Marshall y las venas pulmonares izquierdas (especialmente la vena pulmonar superior izquierda). La orejuela izquierda es muy variable en cuanto a su morfología, y puede ser multilobulada. La visión completa “en face” de la orejuela izquierda y la posibilidad de realizar recortes, permite observar y cuantificar con detalle su morfología y su tamaño (Figura 4.9). Esto resulta muy útil como

apoyo a las nuevas técnicas intervencionistas de implantación de dispositivos de cierre en la orejuela izquierda con el fin de prevenir tromboembolias. El ligamento de Marshall (Figura 4.10) es un remanente de la vena cava superior izquierda que forma un pliegue que separa la orejuela de las venas pulmonares izquierdas. Se trata de una cresta fibromuscular que contiene tractos nerviosos, venosos y musculares que conectan con el tramo final del seno coronario. Anatómicamente separa la orejuela izquierda de la vena pulmonar superior izquierda y cada vez se le está dando más importancia en los mecanismos de la fibrilación auricular, siendo un punto topográfico de referencia muy importante en la ablación de venas pulmonares.

Figura 4.9. Orejuela izquierda orientada desde la visión del cirujano. La orejuela izquierda es muy variable en cuanto a su morfología y puede ser multilobulada. De izquierda a derecha se observa la orejuela con un solo lóbulo, la orejuela con dos lóbulos y la orejuela con tres lóbulos.

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Atlas

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Orejuela izquierda Tronco pulmonar

Vena pulmonar superior izquierda

Válvula aórtica

Ligamento de Marshall

Seno coronario Válvula mitral

Ant. Izq.

Ant. Dcha.

Izq.

Post.

Venas pulmonares izquierdas

Dcha. Post.

Aurícula izquierda

Arteria pulmonar izquierda

Septo interauricular

Ligamento de Marshall

Válvula aórtica

Arteria coronaria izquierda

Figura 4.10A. Ligamento de Marshall (orientación desde la visión del cirujano). Izquierda: el ligamento de Marshall es una cresta fibromuscular que contiene tractos nerviosos, venosos y musculares que conectan con el tramo final del seno coronario. Anatómicamente separa la orejuela izquierda de la vena pulmonar superior izquierda. Derecha: imagen idéntica sin marcas para facilitar la visualización anatómica.

Vena pulmonar superior izquierda

Arteria pulmonar derecha

Ligamento de Marshall

Orificio de entrada a la orejuela izquierda

Aurícula izquierda

Orejuela izquierda

Arteria pulmonar izquierda

Figura 4.10B. Corte axial de la aurícula izquierda a nivel de las válvulas pulmonar y aórtica, visión caudal del corte. Figura 4.10C. Corte coronal de la aurícula izquierda, fragmento anterior, visión posterior.

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Capítulo 04. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca tri d i me n si on a l : corre l a ci on e s ec o c ardi o grafí a/anat o mí a

Otra aplicación interesante de la ETE 3D es la visualización de las venas pulmonares en su desembocadura en la aurícula izquierda. Las venas superiores (tanto la derecha como la izquierda) se pueden obtener con bastante facilidad, siendo las inferiores algo más complicadas. Sin embargo, realizando las angulaciones adecuadas, se podrán obtener tanto ambas venas pulmonares izquierdas desde la visión del cirujano (Figura 4.11) como ambas venas pulmonares derechas desde la posición anatómica (con giro horario de aproximadamente unos 90o) (Figura 4.12).

Ani l l os a u r ic ulo ve ntr ic ular e s e n l a or i entac ió n quir úr gic a ( v i si ón d e l c ir uj ano ) A partir de la proyección en eje largo se recoge el volumen 3D correspondiente a las aurículas, la orejuela izquierda y los anillos mitral y tri-

cuspídeo con sus correspondientes válvulas. De nuevo, al tratarse de una proyección “en face” (especialmente en el caso del anillo y válvula mitral, puesto que el anillo tricuspídeo suele estar ligeramente oblicuo al haz de ultrasonidos), la calidad de imagen es muy buena. Con el fin de unificar “el lenguaje” con los cirujanos especialistas en cardiología, se ha impuesto rápidamente la orientación de estas estructuras en la “visión del cirujano”, es decir, tal como se sitúan estas estructuras anatómicas para un cirujano que está operando desde el lado derecho del paciente. Una vez obtenido el volumen 3D en eje largo, con un par de sencillas rotaciones se puede posicionar fácilmente la imagen tal y como la observa el cirujano desde su situación. Esta visión es especialmente útil para el estudio de los diversos festones de la válvula mitral y simplifica enormemente la comunicación con los cirujanos (Figura 4.13). Además, el cirujano puede observar en tiempo real el movimiento dinámico en sístole y diástole de la válvula (algo que no puede hacer durante la cirugía, puesto que accede a la válvula en parada cardíaca), y en una orientación completamente conocida y familiar para él (Figura 4.14).

Ant. Izq.

Dcha.

Vena pulmonar superior izquierda

Tronco pulmonar

Post.

Tronco pulmonar

Vena pulmonar superior izquierda

Vena pulmonar inferior izquierda

Orejuela

Orejuela

Figura 4.11. Venas pulmonares izquierdas orientadas desde la visión del cirujano. Izquierda: la vena pulmonar superior izquierda se observa con gran facilidad por ecocardiografía, separada de la orejuela por el ligamento de Marshall. Derecha: la vena pulmonar inferior izquierda es más difícil de visualizar por ecocardiografía, aunque puede observarse inclinando posteriormente la imagen.

Arteria pulmonar derecha

Aurícula izquierda

Vena pulmonar superior derecha

Aurícula derecha

Aurícula derecha

Vena pulmonar superior derecha

Aurícula derecha

Vena pulmonar superior derecha

Vena pulmonar inferior derecha

Septo interauricular

Sup. Izq.

Septo interauricular Dcha.

Septo interauricular

Inf.

Figura 4.12. Venas pulmonares derechas orientadas en posición anatómica con giro horario de aproximadamente unos 90o. Izquierda y centro: vena pulmonar superior derecha en distintas perspectivas. Derecha: forzando la angulación se observa también la vena pulmonar inferior derecha.

73

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Válvula pulmonar

Válvula aórtica Aurícula izquierda Aurícula derecha

Paso 1

90o Válvula tricúspide

Válvula mitral

Válvula tricúspide Ventrículo izquierdo

Paso 2

180o

Ventrículo derecho

Válvula mitral

Válvula pulmonar Válvula aórtica

Válvula pulmonar

Válvula aórtica

Válvula tricúspide Válvula tricúspide

Válvula mitral

Válvula mitral

Figura 4.13. Orientación quirúrgica de las cuatro válvulas “en face” (visión del cirujano). Arriba: a partir de la proyección 2D de eje largo se obtiene el volumen 3D y se realizan dos rotaciones para recolocarlo en la posición quirúrgica. Paso 1: rotación posteroanterior de 90°. Paso 2: rotación hacia la izquierda de 180o. Abajo: visión ETE 3D de las cuatro válvulas en la orientación del cirujano (izquierda: en volumen completo y derecha: en modo zoom).

Figura 4.14. Las cuatro válvulas cardíacas en la visión del cirujano. Arriba izquierda: esquema. Arriba derecha: espécimen anatómico. Abajo izquierda: ETE 3D en diástole. Abajo derecha: ETE 3D en sístole.

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Capítulo 04. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca tri d i me n si on a l : corre l a ci on e s ec o c ardi o grafí a/anat o mí a

En visión directa “en face” se puede observar velos, festones y comisuras, por lo que el diálogo entre cirujano y ecocardiografista resulta muy sencillo e interactivo, ya que ambos están observando las mismas estructuras y en la misma orientación (Figuras 4.15 y 4.16). Como se ha comentado, la válvula tricúspide resulta más difícil de visualizar con ETE 3D, en primer lugar porque su orientación algo

OI

oblicua no facilita conseguir imágenes “en face”, y en segundo lugar porque, en ausencia de patología intrínseca, sus velos son muy finos. No obstante, ocasionalmente se puede obtener buenas imágenes que permiten distinguir y localizar espacialmente cada uno de sus tres velos: septal, anterior y posterior (Figura 4.17).

Comisura posteromedial

Comisura anterolateral

A1 P1

A2

A3 P3

P2 Figura 4.15A. Válvula mitral en la visión del cirujano con ETE 3D de los velos, festones y comisuras mitrales. OI: orejuela izquierda. A1, A2, A3, P1, P2, P3: festones de la válvula mitral.

Válvula auriculoventricular derecha o tricúspide (cúspide septal) Septo interauricular

A3

Válvula aórtica

P3

A2 A1

P2 P1

Válvula auriculoventricular izquierda, mitral o bicúspide (cúspides anterior y posterior)

Orejuela izquierda

Figura 4.15B. Visión superior de la válvula mitral (se ha resecado la aurícula izquierda).

75

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Figura 4.16. Válvula mitral normal en la visión del cirujano, en sístole y en diástole.

Ant erio r Pos ter i

or

Se

pta

l

Orejuela derecha

Ant. Izq.

Dcha. Post.

Orejuela derecha

Ant. Izq.

Dcha. Post.

Figura 4.17. Recorte de la válvula tricúspide en la visión del cirujano. Izquierda: en sístole (arriba) y en diástole (abajo). Las marcas identifican el velo septal, anterior y posterior, así como el anillo. Asimismo, se aprecia la orejuela derecha. Derecha: imágenes idénticas sin marcas para facilitar la visualización anatómica.

76

Capítulo 04. E coca rd i og ra fí a tra n se sofá g i ca tri d i me n si on a l : corre l a ci on e s ec o c ardi o grafí a/anat o mí a

Válvula aór tica La válvula aórtica se puede observar desde diversas proyecciones, y las imágenes con ETE 3D permiten una visión precisa y una orientación anatómica superior, que también es muy importante a la hora

de relacionarla con otras estructuras adyacentes (Figuras 4.18 y 4.19). La capacidad de orientar y recortar los volúmenes en cualquier dirección también facilita la localización de estructuras relevantes, como la salida de los ostium coronarios en los senos de Valsalva (Figura 4.20).

Figura 4.18. Válvula aórtica en sístole con ETE 3D. Se aprecian con nitidez los tres velos y sus senos de Valsalva correspondientes.

Válvula pulmonar

P2

Ant. Izq.

Válvula aórtica

Septo interauricular

Dcha. Post.

Figura 4.19. Válvula aórtica en sístole y en diástole con ETE 3D, junto con la continuidad mitroaórtica y la válvula mitral (que presenta un prolapso en el festón P2).

Ostium izquierdo

Ostium derecho

Figura 4.20. Recorte de la válvula aórtica para visualizar el ostium coronario derecho y el ostium coronario izquierdo.

77

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Válvula pulmonar Al igual que la válvula tricúspide, la válvula pulmonar es relativamente difícil de visualizar adecuadamente con ETE 3D. Los motivos son exactamente los mismos: orientación oblicua al ultrasonido y velos muy finos en ausencia de patología. Sin embargo, el tronco pulmonar es muy fácil de visualizar en posición anterior en la visión del cirujano (véanse Figuras 4.3 y 4.4), lo que facilita identificar la si-

tuación de la válvula. Asimismo, la ETE 3D permite invertir completamente la visión del cirujano con un giro anteroposterior de 180o, con lo que se podrá explorar las estructuras desde el lado ventricular. En esta orientación se suele observar de forma muy reproducible y con gran claridad la crista supraventricularis, rodete muscular muy prominente situado en la pared posterosuperior del ventrículo derecho, que divide el tracto de entrada y el tracto de salida del mismo (Figura 4.21).

Ant.

180o Izq.

Dcha. Post.

Tracto de entrada del ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Tracto de salida del ventrículo derecho

Crista supraventricularis

Figura 4.21. Visión del cirujano invertida. La ETE 3D permite invertir completamente la visión del cirujano con un giro anteroposterior de 180o, con lo que se podrá explorar las estructuras desde el lado ventricular y visualizar la crista supraventricularis (rodete muscular muy prominente en la pared posterosuperior del ventrículo derecho que divide el tracto de entrada y el tracto de salida del mismo).

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0 5 . S ecci on es de c o rte R M C / ca r d i o-TC: c o rre l ac i o ne s an ató m i ca s

Este capítulo ofrece la oportunidad de comprobar la excelente correlación de los cortes anatómicos clásicos con las distintas técnicas de imagen: la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la tomografía computarizada cardíaca (cardio-TC). En él se incluye una breve introducción sobre las bases de ambas técnicas de imagen.

Re so n anci a magnéti c a c a rd íaca ( R MC) Pr i nci p i os té c nic o s Los principios técnicos de la resonancia magnética cardíaca (RMC) son básicamente los mismos que se utilizan para estudiar por resonancia otras partes del cuerpo. Durante la exploración, el paciente es introducido en un campo magnético de alta potencia que alinea todos los spin del cuerpo humano. Estos spin son excitados (por pulsos de radiofrecuencia o por aplicación de gradientes) y secundariamente detectados por antenas.

Man ejo del paci en te El adecuado manejo del paciente es fundamental para la obtención de imágenes de calidad. Es necesario evaluar los posibles artefactos, una buena monitorización mediante electrocardiograma, una adecuada colocación de la antena de superficie y una buena instrucción del paciente sobre cómo debe colaborar en la exploración. Básicamente existen cuatro contraindicaciones para la realización de un estudio de RMC en un paciente (que son las mismas que para explorar cualquier otra parte del cuerpo): la presencia de marcapasos, de neuroestimuladores, la claustrofobia, los implantes cocleares y los clips intracraneales antiguos. Previo al reconocimiento, el paciente debe quitarse la ropa y todos los objetos metálicos. La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, lo más cómodo posible ya que las exploraciones suelen ser prolongadas en el tiempo. Se le debe advertir sobre la necesidad y la importancia de realizar apneas (que generalmente se realizan en espiración porque son más reproducibles).

Se denominan secuencias a las series de pulsos de radiofrecuencia y gradientes que se aplican para la formación de imágenes.

Secu en ci as

Para la realización de los estudios cardíacos se necesitan secuencias con una alta resolución espacial y temporal y, por la particularidad del órgano en cuestión, los estudios deben estar sincronizados con el electrocardiograma lo que permite “congelar” el movimiento del corazón durante el ciclo cardíaco.

Los grupos de secuencias utilizadas en la RMC son básicamente dos: las secuencias de sangre negra (black blood) y las secuencias de sangre blanca (bright blood) o secuencias CINE.

Estas secuencias permiten, además, la realización de estudios en apnea debido a que su tiempo de adquisición es corto, reduciéndose así, no solo los artefactos producidos por el movimiento cardíaco, sino también los derivados del movimiento respiratorio. La RMC se ha convertido en prueba de referencia para la valoración de la anatomía y morfología cardíaca, y también en uno de los principales instrumentos para el estudio de la fisiopatología y la función cardíaca. Las aplicaciones actuales de esta técnica de imagen incluyen la evaluación de las cardiopatías congénitas, el estudio de la aorta, la cuantificación del flujo, la cuantificación y el estudio de la función miocárdica, los estudios de perfusión y de viabilidad miocárdica, el estudio de las arterias coronarias, y el diagnóstico y caracterización de las miocardiopatías.

En las secuencias de sangre negra, la sangre que circula con flujo elevado presenta intensidad de señal baja (es hipointensa con respecto al miocardio normal). Este grupo incluye: • Las secuencias spin-eco convencionales (SE). • Las secuencias spin-eco rápidas (turbo-spin-echo, [TSE]). • Las secuencias spin-eco con doble pulso de inversión-recuperación (HASTE). Las secuencias de sangre negra permiten el análisis morfológico de la anatomía cardíaca y de los grandes vasos, y el análisis de la señal o caracterización tisular, por ejemplo, para detectar áreas de edema miocárdico (Tabla 5.1). Las secuencias de sangre blanca son secuencias eco de gradiente (gradient-echo-sequences [GRE]). Este grupo incluye: • Las secuencias convencionales. • Las secuencias eco de gradiente rápidas (turbo-fase [EG]). • Las secuencias ultrarrápidas (SSFP).

79

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

SECUENCIAS SPIN-ECO (SANGRE NEGRA)

• • •

Análisis morfológico y análisis de la señal (caracterización tisular) EDEMA. La sangre con flujo elevado presenta intensidad de señal baja. Convencionales, TSE, doble inversión-recuperación, triple inversión-recuperación.

Tabla 5.1. Características de las secuencias spin-eco (sangre negra).

SECUENCIAS ECO DE GRADIENTE (SANGRE BLANCA)

• • • • •

Análisis morfológico y funcional. Alto contraste entre la sangre y el miocardio. Valoración cualitativa y cuantitativa. TE y TR muy cortos: alta resolución espacial. Ultrarrápidas SSFP.

Tabla 5.2. Características de las secuencias eco de gradiente (sangre blanca).

La sangre en movimiento es, en este caso, hiperintensa con respecto al miocardio normal. Este tipo de secuencias permite el análisis funcional del corazón (tamaño de cavidades cardíacas, cuantificación de volúmenes, espesores miocárdicos, cuantificación de masa miocárdica, contractilidad y cuantificación del flujo) y también el análisis morfológico. Incluyen las secuencias eco de gradiente con pulso de inversión-recuperación (IR-TurboFLASH, IR-SSFP) que se emplean tras la administración intravenosa de contraste para caracterizar tejidos y detectar la presencia de fibrosis/necrosis miocárdica como, por ejemplo, para valorar la viabilidad miocárdica en la cardiopatía isquémica o caracterizar miocardiopatías no isquémicas (Tabla 5.2).

P la n os La orientación del corazón en el tórax (oblicua con el ápex hacia el hemitórax izquierdo) condiciona su exploración mediante RMC, ya que su eje intrínseco se localiza en un plano distinto a los ortogonales o puros

80

(axial, coronal y sagital), habitualmente empleados para estudiar el resto de los órganos del cuerpo. Generalmente, el estudio de las cámaras cardíacas se planifica en relación al eje del corazón y no al eje del cuerpo (de forma similar al estudio ecocardiográfico). Los planos ortogonales o anatómicos del tórax se utilizan para valorar la anatomía cardíaca, las cardiopatías congénitas, el estudio y la extensión de las masas cardíacas y extracardíacas, la posición y el calibre de los grandes vasos mediastínicos y la enfermedad pericárdica. Los planos cardíacos siguen la orientación de las estructuras cardíacas (básicamente cuatro cámaras, dos cámaras o eje largo vertical, eje corto y tres cámaras), se emplean para estudiar la morfología y la función, y la patología cardíaca propiamente dicha. La terminología que se emplea para denominar los planos anatómicos del corazón es la misma que en los estudios de ecografía. El plano de cuatro cámaras es coronal con respecto al eje del corazón y perpendicular al plano sagital o de dos cámaras, y el plano del eje corto es perpendicular a los dos anteriores, es decir, perpendicular al septo interventricular.

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

PLANOS ORTOGONALES

Axial

Coronal

Sagital

PLANOS INTRÍNSECOS CARDÍACOS

Cuatro cámaras

Eje corto

Tom ografí a computari z a d a de las arteri as corona r ia s (ca rd io-TC) Pr i nci p i os té c nic o s Todos los equipos empleados en cardio-TC se basan en un principio simple: un tubo de rayos X que rota alrededor del paciente, que está tumbado en una camilla radiotransparente. La TC se compone de una caja grande, el gantry, que contiene una pista circular que permite la rotación rápida del tubo de rayos X. En el otro lado del tubo, y colocados sobre la misma pista, están los detectores, que rotan de forma sincronizada con el haz de rayos X. Los detectores transforman la señal recibida en una señal eléctrica que se envía al ordenador y que, tras complicados algoritmos de reconstrucción, proporciona las imágenes diagnósticas.

Dos cámaras

Tres cámaras

La obtención de imágenes cardíacas con TC ha supuesto un desafío técnico mayor que el de otras aplicaciones de esta técnica de diagnóstico por la imagen. Con la aparición de la tecnología multidetector sincronizada con el electrocardiograma (ECG) y las técnicas de reconstrucción, ha aumentado la cobertura del área estudiada con una alta resolución espacial y temporal, requisito previo para la obtención de imágenes cardíacas de calidad. La aparición en el año 2004 de los equipos de 64 detectores inició una nueva era para la cardio-TC, aunque la calidad de las imágenes en presencia de frecuencias cardíacas altas, en los segmentos con placas calcificadas o con stent, y en pacientes obesos es todavía limitada. Los equipos de cuarta generación se han desarrollado atendiendo a cuatro aspectos: mejora de la resolución espacial, temporal, de contraste y la cobertura en el eje Z, lo que permite obtener imágenes de gran calidad en casi todos los supuestos.

Man ejo del paci en te Dado que es necesario un óptimo control de la frecuencia cardíaca para obtener imágenes de calidad y disminuir la dosis de radiación, pacien-

81

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

tes con frecuencias cardíacas superiores a 65 latidos por minuto necesitan la administración de medicación para disminuirla (generalmente betabloqueantes, por vía oral o intravenosa), en ausencia de contraindicación. El empleo de un vasodilatador es aconsejable para aumentar el calibre de las coronarias y evitar los espasmos arteriales que puedan simular estenosis.

del corazón. Al tratarse de una adquisición helicoidal, la mesa está en movimiento durante la adquisición. Sin embargo, conlleva una dosis de radiación efectiva importante. Las técnicas de modulación de dosis permiten la utilización de una dosis máxima durante las fases de ciclo óptimas para la visualización de las arterias coronarias (diástole) reduciéndola en el resto.

El estudio requiere la administración de contraste yodado intravenoso, por lo que conviene que el paciente esté en ayunas (aproximadamente unas cuatro horas), que esté adecuadamente hidratado y evitar la administración de metformina un mínimo de 48 horas tras la administración del contraste. En pacientes con insuficiencia renal y antecedentes de alergia habrá que valorar otras técnicas diagnósticas.

La sincronización prospectiva, modo step and shoot, inicialmente utilizada para la realización de estudios del score cálcico asocia una disminución del tiempo de exposición al haz de rayos X, con la consiguiente reducción de la dosis de radiación al paciente.

Sin cr oni z a ci ón c a r d í a ca Existen dos técnicas de sincronización cardíaca con la TC: el método retrospectivo y el prospectivo. Con la sincronización retrospectiva, la corriente del tubo es continua a lo largo de todo el ciclo cardíaco lo que permite no solo la visualización de las arterias coronarias sino la valoración funcional

Se trata de un estudio secuencial en el que la mesa está quieta durante la adquisición, y en la que el tubo de rayos X únicamente está activo durante una fase predeterminada del ciclo cardíaco. Requiere frecuencias cardíacas bajas (inferiores a 65 latidos por minuto) y regulares. El estudio de las arterias coronarias generalmente se programa sobre el escanograma, desde el nivel subcarinal hasta el diafragma, pero los protocolos de triple descarte (que permiten la visualización de tres territorios vasculares: aorta, arterias pulmonares y arterias coronarias, generalmente en el contexto de la urgencia) requiere el estudio de la totalidad del tórax, desde el espacio supraclavicular al diafragma (en los casos de disección con TC abdominal) incluido.

ADQUISICIÓN RETROSPECTIVA mAX

Ma

0

ADQUISICIÓN RETROSPECTIVA CON MODULACIÓN DE DOSIS mAX

Ma

0

ADQUISICIÓN PROSPECTIVA STEP AND SHOOT mAX Ma 0

82

Avance mesa

Avance mesa

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

C o rrelaci ón de cortes an at ó mi cos / RMC /cardi o-TC A lo largo de este capítulo se van a mostrar cortes anatómicos e imágenes de RMC y de cardio-TC de ejes ortogonales puros (axial, coronal y sagital) que incluyen la totalidad del tórax. Los planos ortogonales en imagen ofrecen una valiosa información de la anatomía torácica, especialmente útil para la valoración de las cardiopatías congénitas, el estudio y extensión de masas cardíacas y extracardíacas, posición y calibre de los grandes vasos mediastínicos y para la enfermedad pericárdica. Para mejorar la calidad del estudio, las imágenes deben obtenerse con sincronización cardíaca y en apnea (o en su defecto con sincronización respiratoria con navegadores), disminuyendo los artefactos derivados del movimiento respiratorio y cardíaco.

1A 2A 3A 4A 5A

Pl an o ax i al Para mostrar este tipo de planos se ha cortado transversalmente un tórax (Figura 5.1), fotografiando y describiendo las visiones craneal y caudal de cada corte, correlacionándose las visiones caudales de los cortes anatómicos con: dos imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) (una obtenida con secuencia de sangre blanca y otra con secuencia de sangre negra) y una imagen obtenida con tomografía computarizada (cardio-TC). Es importante señalar que las imágenes conseguidas con RMC y cardio-TC se observan siempre desde el plano caudal. Se han incluido las visiones craneales de los cortes anatómicos (que corresponden a las imágenes sobre fondo blanco), pese a no correlacionarse con los cortes radiológicos, porque se ha considerado que contribuyen a completar la información anatómica (el tórax cortado presentaba un tumor en la mama derecha con la afectación de los nódulos linfáticos torácicos viscerales) (Figuras 5.1 a 5.10).

1B 2B 3B 4B 5B

6A

6B

7A

7B

8A

8B

9A 10A

9B 10B

Figura 5.1. Visión anterior del tronco en el que se han representado los niveles a los que se ha realizado los cortes transversales del tórax. 1A-10A corresponden a las visiones craneales de los cortes. 1B-10B corresponden a las visiones caudales de los cortes.

83

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

1A

1B

I

D

Músculo esternocleidomastoideo (Musculus sternocleidomastoideus)

Músculo omohioideo Músculo esternotiroideo (Musculus omohyoideus) (Musculus sternothyroideus)

Músculo esternohioideo (Musculus sternohyoideus)

Vena yugular anterior (Vena jugularis anterior)

Lóbulo lateral de la glándula tiroides (Lobus glandula thyroidea)

Músculo platisma (Musculus platysma)

Vena yugular interna izquierda (Vena jugularis interna sinistra) Laringe (Larynx) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Músculo escaleno anterior (Musculus scalenus anterior)

Porción laríngea de la faringe o laringofaringe (Pars laringea pharyngis)

Vena yugular externa izquierda (Vena jugularis externa sinistra)

Músculo constrictor inferior de la faringe (Musculus constrictor pharyngis inferior)

Músculos largo de la cabeza y largo del cuello (Musculus longus capitis; musculus longus colli)

Tronco simpático cervical (Truncus sympathicus cervicale)

Músculo escaleno medio (Musculus scalenus medius)

Vasos vertebrales (Arteria vertebralis; vena vertebralis)

Cuerpo de la sexta vértebra cervical (Corpus vertebrae CVI)

Espacio subdural (Spatium subdurale)

Articulación cigapofisaria entre la séptima y la sexta vertebras cervicales (Articulatio zigapophysial) Músculo elevador de la escápula (Musculus levator scapulae) Músculo semiespinoso del cuello (Musculus semispinalis cervicis)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus)

Músculo semiespinoso de la cabeza (Musculus semispinalis capitis)

Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Músculo esplenio (Musculus splenius)

Figura 5.1A. Corte transversal a nivel de la sexta vértebra cervical (CVI), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Músculo esternocleidomastoideo (Musculus sternocleidomastoideus)

Músculo esternotiroideo (Musculus sternothyroideus)

Vena yugular anterior (Vena jugularis anterior)

Vena tiroidea inferior (Vena thyroidea inferior)

Istmo y lóbulo lateral de la glándula tiroides (Isthmus glandula thyroideae; lobus)

Clavícula (Clavicula) Tráquea (Trachea) Vena subclavia izquierda (Vena subclavia sinistra)

Músculo subclavio (Musculus subclavius) Músculos escalenos

Vena yugular interna izquierda (Vena jugularis interna sinistra) Nervio vago (Nervus vagus) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Esófago (Oesophagus)

Cuerpo de la séptima vértebra cervical (Corpus vertebrae CVII)

Médula espinal (Medulla spinalis) Músculo semiespinoso del cuello (Musculus semispinalis cervicis) Músculo semiespinoso de la cabeza (Musculus semispinalis capitis) Músculo esplenio (Musculus splenius) Músculo romboides (Musculus rhomboideus)

Arteria vertebral izquierda (Arteria vertebralis sinistra) Octavo nervio cervical (Nervus cervicalis C8) Músculo subescapular (Musculus subscapularis) Músculo elevador de la escápula (Musculus levator scapulae) Escápula (Scapula) Músculo supraespinoso (Musculus supraspinatus) Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Figura 5.1B. Corte transversal a nivel del disco intervertebral entre la séptima vértebra cervical y la primera vértebra torácica (CVII-TI), VISIÓN CAUDAL del corte.

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I

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Tráquea Glándula tiroides Vena yugular interna izquierda Esófago Músculos escalenos

Cuerpo vertebral

Arteria carótida común izquierda

Médula espinal Espacio epidural

Musculatura paraespinal

Figura 5.1C. Corte cervical bajo. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Clavícula

Tráquea Glándula tiroides Vena yugular interna izquierda

Esófago Músculos escalenos

Arteria carótida común izquierda Arteria vertebral Plexo braquial

Espacio epidural Médula espinal Vértebra torácica

Musculatura paraespinal

Figura 5.1D. Corte cervical bajo. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Glándula tiroides Clavícula Vena yugular interna derecha

Tráquea

Arteria carótida común derecha Arteria vertebral derecha

Médula espinal

Musculatura paraespinal

Figura 5.1E. Corte cervical bajo. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

85

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

2A

2B

I

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

D Músculo esternotiroideo (Musculus sternothyroideus)

Músculo esternocleidomastoideo (Musculus sternocleidomastoideus)

Músculo esternohioideo (Musculus sternohyoideus)

Vena yugular anterior (Vena jugularis anterior) Glándula tiroides (Glandula thyroidea)

Clavícula (Clavicula) Vena subclavia izquierda (Vena subclavia sinistra)

Vena yugular interna derecha (Vena jugularis interna dextra)

Músculo subclavio

Tráquea (Trachea)

Arteria tiroidea inferior izquierda Músculo escaleno anterior (Musculus scalenus anterior) Formación del tronco inferior del plexo braquial (Truncus inferior plexus brachialis)

Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra) Esófago (Oesophagus)

Arteria vertebral derecha (Arteria vertebralis dextra)

Músculo escaleno medio (Musculus scalenus medius)

Apófisis transversa de TI (Processus transversus TI)

Músculo subescapular (Musculus subscapularis)

Médula espinal (Medulla spinalis)

Músculo elevador de la escápula (Musculus levator scapulae)

Músculo semiespinoso de la cabeza (Musculus semispinalis capitis)

Escápula (Scapula) Músculo supraespinoso (Musculus supraspinatus)

Músculo esplenio (Musculus splenius)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Figura 5.2A. Corte transversal a nivel del disco intervertebral entre la séptima vértebra cervical y la primera vértebra torácica (CVII-TI), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Confluencia de las venas subclavia y yugular interna derechas para formar el tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Extremo esternal de la clavícula: articulación esternoclavicular (Extremitas sternalis; articulatio sternoclavicularis)

Vena yugular anterior (Vena jugularis anterior)

Músculo esternohioideo (Musculus sternohyoideus)

I Músculo esternotiroideo (Musculus sternothyroideus) Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Confluencia de las arterias subclavia y carótida común derechas para formar el tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Músculo escaleno anterior (Musculus scalenus anterior) Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Nódulo linfático (Nodus lymphaticus) Cúpula pleural derecha (Cupula pleurae dextra) Músculos escalenos medio y posterior (Musculus scalenus medius; musculus scalenus posterior) Cuerpo de la primera vértebra torácica (Corpus vertebrae TI) Articulación de la cabeza de la primera costilla (Articulatio capitis costae I) Primer nervio torácico Lámina de la primera vértebra torácica (Lamina arcus vertebrae TI) Apófisis espinosa de la primera vértebra torácica (Processus spinosus TI)

Figura 5.2B. Corte transversal a nivel de la primera vértebra torácica (TI), VISIÓN CAUDAL del corte.

86

Tráquea (Trachea) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Esófago (Oesophagus)

Músculos intercostales (Musculi intercostales) Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior) Primera costilla (Costae I) Músculo subescapular (Musculus subscapularis) Músculo serrato posterosuperior (Musculus serratus posterior superior) Músculo erector de la columna (Musculus erector spinae) Músculo infraespinoso (Musculus infraspinatus) Músculo romboides (Musculus rhomboideus) Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Vena yugular interna derecha Arteria carótida común derecha Glándula tiroides

Tráquea Esófago

Vértebra torácica Médula espinal Espacio epidural

Figura 5.2C. Corte a nivel de troncos supraaórticos. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Tráquea

Glándula tiroides

Vena yugular interna Arteria carótida común Esófago Plexo braquial

Músculos escalenos Vértice del pulmón izquierdo

Figura 5.2D. Corte a nivel de troncos supraaórticos. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Clavícula Glándula tiroides Tráquea Arteria carótida común izquierda Esófago Arteria subclavia izquierda Lóbulo superior del pulmón izquierdo

Vértebra torácica

Figura 5.2E. Corte a nivel de troncos supraaórticos. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

87

Atlas

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ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

3A

3B

I

Confluencia de las venas subclavia y yugular interna izquierdas para formar el tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

D Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Extremo esternal de la clavícula: articulación esternoclavicular (Extremitas sternalis; articulatio sternoclavicularis)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Válvula venosa de la vena subclavia derecha (Valvula venosa; vena subclavia dextra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Tráquea (Trachea) Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra)

Vértice pulmón izquierdo (Apex pulmonis) Músculos intercostales (Musculi intercostales)

Vértice del pulmón derecho (Apex pulmonis) Esófago (Oesophagus)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Cuerpo de la primera vértebra torácica (Corpus vertebrae TI)

Primera costilla (Costae I) Músculo serrato posterior superior (Musculus serratus posterior superior) Músculo subescapular (Musculus subscapularis) Músculo erector de la columna (Musculus erector spinae)

Músculo infraespinoso (Musculus infraspinatus)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus)

Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Figura 5.3A. Corte transversal a nivel del disco intervertebral entre la primera y la segunda vértebra torácica (TI-TII), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Manubrio esternal y articulación esternoclavicular (Manubrium sterni; articulatio sternoclavicularis)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major) Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Músculo esternotiroideo (Musculus sternothyroideus)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Tráquea (Trachea) Esófago (Oesophagus)

Vena axilar derecha (Vena axillaris dextra)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Lóbulo pulmonar superior derecho (Pulmo dexter, lobus superior)

Cuerpo de la tercera vértebra torácica (Corpus vertebrae TIII) Tercera costilla (Costae III) Músculo subescapular (Musculus subscapularis) Músculo erector de la columna (Musculus erector spinae) Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Figura 5.3B. Corte transversal a nivel de la tercera vértebra torácica (TIII), VISIÓN CAUDAL del corte.

88

Músculo romboides (Musculus rhomboideus)

Músculo infraespinoso (Musculus infraspinatus)

I

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Tronco braquiocefálico derecho Tronco venoso braquiocefálico derecho

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Arteria carótida común izquierda Tráquea Arteria subclavia izquierda Esófago

Médula espinal Vértebra torácica

Figura 5.3C. Corte torácico superior. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Clavícula Tronco venoso braquiocefálico derecho

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Arteria carótida común izquierda Tráquea Arteria subclavia izquierda

Lóbulo superior del pulmón derecho Médula espinal Vértebra torácica

Figura 5.3D. Corte torácico superior. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Glándula tiroides

Vena yugular interna derecha

Tráquea Arteria carótida común izquierda Esófago Arteria subclavia izquierda

Lóbulo superior del pulmón derecho

Vértebra torácica

Figura 5.3E. Corte torácico superior. Imagen de tomografía computarizada Visión caudal.

89

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

4A

4B

I

D Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Manubrio esternal y articulación esternoclavicular (Manubrium sterni; articulatio sternoclavicularis)

Músculo esternotiroideo (Musculus sternothyroideus)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Vena axilar izquierda (Vena axillaris sinistra)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Lóbulo pulmonar superior izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Arteria subclavia izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Músculos intercostales (Musculi intercostales)

Tráquea (Trachea) Lóbulo pulmonar superior derecho (Pulmo dexter, lobus superior)

Músculo subescapular (Musculus subscapularis)

Esófago (Oesophagus)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus) Músculo infraespinoso (Musculus infraspinatus)

Cuerpo de la tercera vértebra torácica (Corpus vertebrae TIII)

Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Figura 5.4A. Corte transversal a nivel de la tercera vértebra torácica (TIII), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Manubrio esternal y articulación condroesternal (Manubrium sterni; articulatio sternocostal)

Orificio del tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Orificio de la arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Mediastino anterior ocupado por grasa y restos del timo

Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Confluencia de los troncos venosos braquiocefálicos izquierdo y derecho para formar la vena cava superior (Vena cava superior)

Orificio de la arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Arco aórtico (Arcus aortae) [cayado aórtico]

Masa tumoral Tráquea (Trachea) Esófago (Oesophagus)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior) Cuerpo vertebral de TIV (Corpus vertebrae TIV) Músculo subescapular (Musculus subscapularis) Cuarto nervio torácico Escápula (Scapula)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus) Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Figura 5.4B. Corte transversal a nivel de la cuarta vértebra torácica (TIV), VISIÓN CAUDAL del corte.

90

I

Músculo infraespinoso (Musculus infraspinatus) Músculo erector de la columna (Musculus erector spinae)

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Cuerpo del esternón Mediastino superior Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Vena cava superior

Arco aórtico Tráquea Esófago

Vena ácigos

Vértebra torácica Médula espinal

Figura 5.4C. Corte a nivel del arco aórtico [cayado aórtico]. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Cuerpo del esternón Mediastino superior Lóbulo superior del pulmón derecho

Lóbulo superior del pulmón izquierdo Arco aórtico

Vena cava superior Tráquea Vena ácigos

Esófago Vértebra torácica

Médula espinal

Costillas

Figura 5.4D. Corte a nivel del arco aórtico [cayado aórtico]. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

(Artefacto de contraste) Vena cava superior

Arco aórtico

Tráquea Esófago Vena ácigos Vértebra torácica

Figura 5.4E. Corte a nivel del arco aórtico [cayado aórtico]. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

91

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

5A

5B

I

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

D Manubrio esternal y articulación esternocostal (Manubrium sterni; articulatio sternocostal)

Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Masa tumoral (nódulos linfáticos paratraqueales inferiores)

Arco aórtico (Arcus aortae)

Tráquea (Trachea) Nódulo linfático (Nodus lymphaticus)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Esófago (Oesophagus) Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior) Cuerpo vertebral de TIV (Corpus vertebrae TIV)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Figura 5.5A. Corte transversal a nivel de la cuarta vértebra torácica (TIV), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Mediastino anterior ocupado por grasa y restos del timo (Mediastinum anterius)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna)

I

Cuerpo del esternón (Corpus sterni)

Cavidad pericárdica (Cavitas pericardialis) Vena cava superior (Vena cava superior)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Nódulos linfáticos traqueobronquiales y peribronquiales izquierdos

Masa tumoral Vena ácigos y cayado de la misma (Vena azygos)

Bifurcación traqueal (Bifurcatio tracheae)

Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior)

Aorta descendente (Pars descendens aortae) Esófago (Oesophagus)

Cuerpo vertebral de TV (Corpus vertebrae TV)

Conducto torácico (Ductus thoracicus)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Fisura oblicua (Fisura obliqua) Músculo subescapular (Musculus subscapularis)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior) Músculo infraespinoso (Musculus infraspinatus)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus)

Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Figura 5.5B. Corte transversal a nivel de la quinta vértebra torácica (TV), VISIÓN CAUDAL del corte.

92

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Cuerpo del esternón Mediastino anterior Arco aórtico proximal Vena cava superior Vena ácigos

Bifurcación de la tráquea Arco aórtico distal Vértebra torácica Médula espinal

Figura 5.5C. Corte a nivel de la bifurcación traqueal. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Cuerpo del esternón Mediastino anterior

Arco aórtico proximal Vena cava superior Bifurcación de la tráquea Vena ácigos

Arco aórtico distal Vértebra torácica Médula espinal

Figura 5.5D. Corte a nivel de la bifurcación traqueal. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Cuerpo del esternón

Arco aórtico proximal Vena cava superior Vena ácigos Bifurcación de la tráquea Esófago

Arco aórtico distal

Vértebra torácica Médula espinal

Figura 5.5E. Corte a nivel de la bifurcación traqueal. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

93

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

6A

6B

I

D Cuerpo del esternón (Corpus sterni)

Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna) Mediastino anterior (Mediastinum anterius)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major) Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Cavidad pericárdica (Cavitas pericardialis)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Nódulos linfáticos traqueobronquiales y peribronquiales izquierdos

Masa tumoral

Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter)

Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Vena ácigos (Vena azygos)

Esófago (Oesophagus) Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Nódulo linfáticos yuxtaesofágicos y prevertebrales

Conducto torácico (Ductus thoracicus)

Figura 5.6A. Corte transversal a nivel de la quinta vértebra torácica (TV), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

I

Cuerpo del esternón (Corpus sterni)

Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna) Cavidad pleural (Cavitas pleuralis)

Mediastino anterior ocupado por grasa y restos del timo (Mediastinum anterius)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major) Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor) Cavidad pericárdica (Cavitas pericardialis) Tributaria de la vena pulmonar Vena cava superior (Vena cava superior) Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra) Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter) Masa tumoral Vena ácigos (Vena azygos) Cuerpo de la sexta vértebra torácica (Corpus vertebrae TVI)

Figura 5.6B. Corte transversal a nivel de la sexta vértebra torácica (TVI), VISIÓN CAUDAL del corte.

94

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis) Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra) Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior) Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Esófago (Oesophagus)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Arteria y vena torácicas derechas internas Porción ascendente de la aorta

Cuerpo del esternón

Tronco de la pulmonar

Vena cava superior Arteria pulmonar izquierda Arteria pulmonar derecha Porción descendente de la aorta Vértebra torácica Médula espinal

Figura 5.6C. Corte a nivel de la bifurcación del tronco de la pulmonar. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Cuerpo del esternón

Porción ascendente de la aorta

Tronco de la pulmonar

Vena cava superior Arteria pulmonar derecha Bronquio principal derecho

Arteria pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo Porción descendente de la aorta Vértebra torácica

Médula espinal

Figura 5.6D. Corte a nivel de la bifurcación del tronco de la pulmonar. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Cuerpo del esternón Mediastino anterior Porción ascendente de la aorta Vena cava superior Arteria pulmonar derecha Bronquio principal derecho

Tronco de la pulmonar Vena pulmonar superior izquierda Arteria pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo Esófago Porción descendente de la aorta

Costillas

Vértebra torácica

Escápula

Figura 5.6E. Corte a nivel de la bifurcación del tronco de la pulmonar. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

95

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

7A

7B

I

Mediastino anterior ocupado por grasa y restos del timo (Mediastinum anterius)

D Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna)

Cuerpo del esternón (Corpus sterni)

Orejuela derecha (Auricula dextra) Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Tronco de la pulmonar; válvula pulmonar (Truncus pulmonalis; valva trunci pulmonalis)

Vena cava superior (Vena cava superior) Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra)

Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Masa tumoral

Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Esófago (Oesophagus) Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Aorta descendente (Pars descendens aortae) Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Cuerpo de la sexta vértebra torácica (Corpus vertebrae TVI)

Figura 5.7A. Corte transversal a nivel de la sexta vértebra torácica (TVI), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna)

Cuerpo del esternón; articulación esternocostal; costilla III (Corpus sterni; articulatio sternocostal; costae III)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Orejuela derecha (Auricula dextra)

Cono o infundíbulo arterial del ventrículo derecho; válvula pulmonar (Conus arteriosus; valva trunci pulmonalis) Músculo pectoral menor (Musculus pectoralis minor)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra) Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra)

Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra)

Masa tumoral Esófago (Oesophagus)

Bronquio lobular medio (Bronchus lobaris medius)

Aorta descendente (Pars descendens aortae) Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Bronquio lobular inferior derecho (Bronchus lobaris inferior dexter)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Vena ácigos (Vena azygos)

Disco intervertebral entre TVI-TVII (Discus intervertebralis)

Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Figura 5.7B. Corte transversal a nivel del disco intervertebral entre la sexta y la séptima vértebras torácicas (TVI-TVII), VISIÓN CAUDAL del corte.

96

Articulación de la cabeza de la costilla VI (Articulatio capitis costae VI)

Articulación costotransversa de la costilla VI (Articulatio costotransversaria costae VI)

Costilla VI (Costae VI)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

I

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Arteria y vena torácicas derechas internas

Músculo pectoral mayor Cuerpo del esternón

Tronco de la pulmonar Porción ascendente de la aorta Arteria pulmonar superior derecha Arteria pulmonar inferior derecha

Médula espinal

Orejuela izquierda Aurícula izquierda

Porción descendente de la aorta Arteria lobar inferior izquierda

Espacio epidural

Figura 5.7C. Corte a nivel del cono o infundíbulo pulmonar. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Arteria y vena torácicas derechas internas

Músculo pectoral mayor Cuerpo del esternón

Tronco de la pulmonar Porción ascendente de la aorta Vena cava superior

Vena pulmonar superior derecha

Orejuela izquierda Vena pulmonar superior izquierda Aurícula izquierda Esófago Porción descendente de la aorta Arteria lobar inferior izquierda Vértebra torácica

Figura 5.7D. Corte a nivel del cono o infundíbulo pulmonar. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Cuerpo del esternón

Porción ascendente de la aorta Orejuela derecha

Tronco de la pulmonar

Orejuela izquierda

Vena cava superior

Bronquio principal derecho

Vena pulmonar superior izquierda Bronquio principal izquierdo Esófago Porción descendente de la aorta

Costillas

Vértebra torácica

Escápula

Figura 5.7E. Corte a nivel del cono o infundíbulo pulmonar. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

97

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

8A

8B

I

D Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Costilla III (Costae III)

Vasos torácicos internos (Arteria thoracica interna; vena thoracica interna) Orejuela derecha (Auricula dextra)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum) Grasa subepicárdica Cono o infundíbulo arterial del ventrículo derecho; válvula pulmonar (Conus arteriosus; valva trunci pulmonalis)

Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra)

Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra)

Bronquio lobular inferior derecho (Bronchus lobaris inferior dexter)

Esófago (Oesophagus) Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Vena ácigos (Vena azygos) Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Disco intervertebral entre TVI-TVII (Discus intervertebralis) Médula espinal (Medulla spinalis)

Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Costilla VI (Costae VI) Articulación costotransversa de la costilla VI (Articulatio costotransversaria costae VI)

Figura 5.8A. Corte transversal a nivel del disco intervertebral entre la sexta y la séptima vértebras torácicas (TVI-TVII), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Cuerpo del esternón (Corpus sterni)

Orejuela derecha (Auricula dextra)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Cresta terminal (Crista terminalis)

Cono o infundíbulo arterial del ventrículo derecho (Conus arteriosus)

Vena cava superior (Vena cava superior) Lóbulo medio del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus medius) Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra) Vena pulmonar inferior derecha (Vena pulmonalis inferior dextra) Esófago (Oesophagus) Vena ácigos (Vena azygos) Cuerpo de la séptima vértebra torácica (Corpus vertebrae TVII) Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Figura 5.8B. Corte transversal a nivel de la séptima vértebra torácica (TVII), VISIÓN CAUDAL del corte.

98

I

Masa tumoral localizada en la mama

Pared del ventrículo izquierdo Aorta ascendente; válvula aórtica (Pars ascendens aortae; valva aortae) Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Ligamento de Marshall Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra) Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Cuerpo del esternón Arteria y vena torácicas izquierdas Cono o infundibulo pulmonar Arteria coronaria derecha Aurícula derecha

Septo interauricular Vena pulmonar superior derecha Vena pulmonar inferior derecha

Rama descendente anterior Seno coronario derecho Ventrículo izquierdo Válvula aórtica Seno no coronario Rama circunfleja Vena pulmonar inferior izquierda Porción descendente de la aorta

Médula espinal

Figura 5.8C. Corte a nivel de la raíz aórtica. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Cuerpo del esternón Cono o infundibulo pulmonar Arteria coronaria derecha Aurícula derecha Seno coronario derecho

Septo interauricular Vena pulmonar superior derecha

Rama descendente anterior Ventrículo izquierdo Válvula aórtica Seno no coronario Rama circunfleja Aurícula izquierda Vena pulmonar inferior izquierda Porción descendente de la aorta Vértebra torácica

Médula espinal

Figura 5.8D. Corte a nivel de la raíz aórtica. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Cuerpo del esternón Arteria y vena torácicas izquierdas Cono o infundibulo pulmonar Arteria coronaria derecha Seno coronario derecho Aurícula derecha Vena cardíaca mayor Aurícula izquierda Vena pulmonar inferior derecha

Rama descendente anterior Ventrículo izquierdo Válvula aórtica Seno no coronario Rama circunfleja Rama marginal izquierda Rama del nódulo sinusal Vena pulmonar inferior izquierda Porción descendente de la aorta

Figura 5.8E. Corte a nivel de la raíz aórtica. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

99

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

9A

9B

I

D Masa tumoral localizada en la mama

Cuerpo del esternón Vasos torácicos internos (Arteria (Corpus sterni) thoracica interna; vena thoracica interna)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Cono o infundíbulo arterial del ventrículo derecho (Conus arteriosus)

Válvula aórtica (Valva aortae): • d. Valva semilunar derecha (Valvula semilunaris dextra) • i. Valva semilunar izquierda (Valvula semilunaris sinistra) • p. Valva semilunar posterior (Valvula semilunaris posterior)

Fisura oblicua (Fisura obliqua) Pared del ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

d p i

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum)

Septo interauricular (Septum interatriale)

Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Vena pulmonar inferior derecha (Vena pulmonalis inferior dextra)

Rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Masa tumoral

Vena pulmonar inferior izquierda (Vena pulmonalis inferior sinistra)

Vena ácigos (Vena azygos)

Esófago (Oesophagus) Cuerpo de la séptima vértebra torácica (Corpus vertebrae TVII)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Figura 5.9A. Corte transversal a nivel de la séptima vértebra torácica (TVII), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Cartílago costal (Cartilago costalis)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Sincondrosis xifoesternal (Synchondrosis xiphosternalis)

Grasa extrapericárdica

Grasa subepicárdica

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Lóbulo medio del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus medius)

Septo interventricular (Septum interventriculare) Ventrículo izquierdo: músculo papilar anterior; cuerdas tendinosas (Ventriculus sinister: musculus papillaris anterior; chordae tendinae)

Aurícula derecha (Atrium dextrum) Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior) Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Cono o infundíbulo arterial (Conus arteriosum)

Septo interauricular: fosa oval (Septum interatriale: fossa ovalis)

Válvula mitral: cúspides anterior y posterior (Valva mitralis: cuspis anterior, cuspis posterior)

Esófago (Oesophagus)

Seno coronario (Sinus coronarius) y rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Vena ácigos (Vena azygos) Cuerpo de la octava vértebra torácica (Corpus vertebrae TVIII)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior) Vena hemiácigos (Vena hemi-azygos)

100

I

Língula del pulmón izquierdo (Lingula pulmonis sinistri)

Válvula tricúspide: cúspides anterior y septal (Valva tricuspidalis: cuspis anterior, cuspis septalis)

Figura 5.9B. Corte transversal a nivel de la octava vértebra torácica (TVIII), VISIÓN CAUDAL del corte.

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Ventrículo derecho

Aurícula derecha Septo interauricular Foramen oval

Septo interauricular Ventrículo izquierdo Músculos papilares Válvula mitral Aurícula izquierda

Esófago Porción descendente de la aorta

Médula espinal

Figura 5.9C. Corte a nivel de las cavidades cardíacas. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Arteria coronaria derecha Válvula tricúspide

Ventrículo derecho Septo interventricular Ventrículo izquierdo Músculos papilares

Aurícula derecha Septo interventricular Foramen oval

Válvula mitral Aurícula izquierda

Esófago Porción descendente de la aorta Vértebra torácica Médula espinal

Figura 5.9D. Corte a nivel de las cavidades cardíacas. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Ventrículo derecho Rama descendente anterior Arteria coronaria derecha Válvula tricúspide

Septo interventricular Ventrículo izquierdo Músculos papilares Cuerdas tendinosas Válvula mitral

Aurícula izquierda Seno coronario

Rama circunfleja Rama marginal izquierda

Esófago Porción descendente de la aorta

Figura 5.9E. Corte a nivel de las cavidades cardíacas. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

101

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

10A

10B

I

D

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Grasa extrapericárdica

Cartílago costal (Cartilago costalis)

Sincondrosis xifoesternal (Synchondrosis xiphosternalis)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter) Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Septo interventricular (Septum interventriculare) Ventrículo izquierdo: músculo papilar posterior; cuerdas tendinosas (Ventriculus sinister: musculus papillaris posterior; chordae tendinae)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Válvula mitral: cúspide posterior (Valva mitralis: cuspis posterior)

Septo interauricular (Septum interatriale)

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Seno coronario (Sinus coronarius) y rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Esófago (Oesophagus) Vena ácigos (Vena azygos)

Aorta descendente (Pars descendens aortae) Músculo serrato anterior (Musculus serratus anterior)

Cuerpo de la octava vértebra torácica (Corpus vertebrae TVIII) Vena hemiácigos (Vena hemi-azygos)

Músculo dorsal ancho (Musculus latissimus dorsi)

Articulación de la cabeza de la octava costilla (Articulatio capitis costae VIII) Médula espinal (Medulla spinalis)

Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Músculo erector de la columna Lámina de la octava vértebra torácica (Lamina arcus vertebrae TVIII) (Musculus erector spinae)

Figura 5.10A. Corte transversal a nivel de la octava vértebra torácica (TVIII), VISIÓN CRANEAL del corte.

D

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Cartílago costal V y VI (Cartilago costalis)

Apófisis xifoides (Processus xiphoideus)

Músculo recto del abdomen (Musculus rectus abdominis)

Diafragma revestido de la lámina parietal del peritoneo (Diaphragma)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

I

Grasa extrapericárdica Músculo oblicuo externo del abdomen (Musculus obliquus externus abdominis) Grasa subepicárdica

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Esófago (Oesophagus) Nervio vago derecho (Nervus vagus dextrum)

Ventrículo derecho: cara diafragmática (Ventriculus dexter: facies diaphragmatica)

Ventrículo izquierdo: cara diafragmática (Ventriculus sinister: facies diaphragmatica)

Seno coronario (Sinus coronarius)

Vena ácigos (Vena azygos)

Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Cuerpo de la novena vértebra torácica (Corpus vertebrae TIX)

Vena hemiácigos (Vena hemi-azygos)

Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Figura 5.10B. Corte transversal a nivel de la novena vértebra torácica (TIX), VISIÓN CAUDAL del corte.

102

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Arteria coronaria derecha Ventrículo derecho

Trabécula septomarginal [banda moderadora] Ventrículo izquierdo

Aurícula derecha Vena cava inferior Venas suprahepáticas

Seno coronario

Porción descendente de la aorta

Médula espinal

Figura 5.10C. Corte a nivel de la cara inferior (diafragmática) de las cavidades cardíacas. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión caudal.

Ventrículo derecho Arteria coronaria derecha

Trabécula septomarginal [banda moderadora] Ventrículo izquierdo

Aurícula derecha Volumen parcial de la cúpula hepática Vena cava inferior

Seno coronario

Esófago Porción descendente de la aorta

Figura 5.10D. Corte a nivel de la cara inferior (diafragmática) de las cavidades cardíacas. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión caudal.

Ventrículo derecho

Trabécula septomarginal [banda moderadora] Septo interventricular

Aurícula derecha Vena cava inferior Cúpula hepática

Ventrículo izquierdo

Seno coronario

Esófago Porción descendente de la aorta Vena ácigos

Médula espinal

Figura 5.10E. Corte a nivel de la cara inferior (diafragmática) de las cavidades cardíacas. Imagen de tomografía computarizada. Visión caudal.

103

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

15A 14A 13A 12A 11A

P la n o cor onal

16A 17A

Se ha cortado un tórax siguiendo el plano coronal (Figura 5.11), fotografiando y describiendo las visiones anterior y posterior de cada corte, correlacionándose las visiones anteriores de cada corte con: dos imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) (una obtenida con secuencia de sangre blanca y otra con secuencia de sangre negra) y una imagen obtenida con tomografía computarizada (cardio-TC). Las imágenes que se han conseguido con RMC y cardio-TC se observan siempre desde el plano anterior.

Figura 5.11. Visión lateral izquierda del tronco en el que se han representado los niveles a los que se ha realizado los cortes coronales del tórax. 11A-17A corresponden a las visiones posteriores de los cortes. 11B-17B corresponden a las visiones anteriores de los cortes.

Se han incluido la visiones posteriores de los cortes anatómicos (que corresponden a las imágenes sobre fondo blanco), pese a no correlacionarse con los cortes radiológicos, para completar la información anatómica (Figuras 5.11 a 5.17).

17B 16B 15B 14B 13B 12B 11B

11A

11B

I

Médula espinal (Medulla spinalis)

Cuerpo vertebral (Corpus vertebrae)

Cúpula pleural derecha (Cupula pleurae dextra)

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

D

Fisura oblicua (Fisura obliqua) Vena ácigos (Vena azygos)

Músculos intercostales (Musculi intercostales) Porción descendente de la aorta (Pars descendens aortae)

Esófago (Oesophagus) Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Figura 5.11A. Corte coronal a nivel de la porción descendente de la aorta (aparece cortada a dos niveles, estando engrosada su pared por la presencia de placas de ateroma). VISIÓN POSTERIOR del corte.

D

Médula espinal (Medulla spinalis) Cuerpo vertebral (Corpus vertebrae) Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior) Vena ácigos (Vena azygos) Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter) Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Lóbulo medio del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus medius) Fisura horizontal del pulmón derecho (Fisura horizontalis pulmonis dextri) Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior) Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra) Vena pulmonar inferior derecha (Vena pulmonalis inferior dextra)

Costilla (Costa) Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior) Esófago (Oesophagus) Arco aórtico (Arcus aortae) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Bifurcación traqueal (Bifurcatio tracheae) Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Fisura oblicua (Fisura obliqua) Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister) Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior) Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra) Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Seno coronario (Sinus coronarius) Esófago (Oesophagus)

Figura 5.11B. Corte coronal a nivel de la bifurcación traqueal y de la aurícula izquierda. VISIÓN ANTERIOR del corte.

104

I

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Bifurcación traqueal Vena ácigos Bronquio principal derecho Arteria pulmonar izquierda Venas pulmonares derechas

Arco aórtico distal Bronquio principal izquierdo Arteria pulmonar derecha Vena pulmonar izquierda

Aurícula izquierda Seno coronario

Figura 5.11C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.

Bifurcación traqueal Vena ácigos Bronquio principal derecho Arteria pulmonar derecha Vena pulmonar derecha

Arco aórtico distal

Arteria pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo

Aurícula izquierda Seno coronario

Porción descendente de la aorta

Figura 5.11D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.

Esófago Arco aórtico distal Bifurcación traqueal Bronquio principal derecho Bronquio intermediario Arteria pulmonar derecha

Arteria pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo Ganglio hiliar calcificado

Aurícula izquierda Seno coronario

Figura 5.11E. Imagen de tomografía computarizada. Visión anterior.

105

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

12A

I

D

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

12B

Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior) Esófago (Oesophagus)

Arco aórtico (Arcus aortae) Bronquio pulmonar principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Vena ácigos (Vena azygos)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Bifurcación traqueal (Bifurcatio tracheae)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Vena pulmonar superior izquierda (Vena pulmonalis superior sinistra)

Lóbulo medio del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus medius)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra)

Seno coronario (Sinus coronarius)

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Porción descendente de la aorta (Pars descendens aortae)

Esófago (Oesophagus) Diafragma (desprendido) (Diaphragma)

Figura 5.12A. Corte coronal a nivel de la bifurcación traqueal y de la aurícula izquierda. VISIÓN POSTERIOR del corte.

D

Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior)

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra)

Esófago (Oesophagus)

Tráquea (Trachea)

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Vena ácigos (Vena azygos) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Arco aórtico (Arcus aortae)

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra)

Vena subclavia izquierda (Vena subclavia sinistra)

Vena subclavia derecha (Vena subclavia dextra)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Fisura horizontal del pulmón derecho (Fisura horizontalis pulmonis dextri)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Lóbulo medio del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus medius)

Seno coronario (Sinus coronarius)

Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra)

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Fisura oblicua (Fisura obliqua) Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Seno coronario (Sinus coronarius) Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum) Esófago (Oesophagus)

Diafragma (Diaphragma)

Figura 5.12B. Corte coronal a nivel de la división del tronco de la pulmonar en las arterias pulmonares derecha e izquierda. VISIÓN ANTERIOR del corte.

106

I

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Arco aórtico Bifurcación traqueal Arteria pulmonar derecha

Arteria pulmonar izquierda Vena pulmonar superior izquierda

Vena pulmonar superior derecha Aurícula izquierda Vena cava inferior Vena suprahepática

Figura 5.12C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.

Vena subclavia izquierda Tráquea

Arco aórtico

Vena ácigos Arteria pulmonar derecha

Arteria pulmonar izquierda Vena pulmonar superior izquierda

Vena pulmonar superior derecha Aurícula izquierda

Vena cava inferior Seno coronario

Figura 5.12D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.

Tráquea Arco aórtico Vena ácigos Arteria pulmonar izquierda Arteria pulmonar derecha

Vena pulmonar superior izquierda

Orejuela izquierda Rama circunfleja Aurícula izquierda Válvula mitral Ventrículo izquierdo Seno coronario

Esófago

Figura 5.12E. Imagen de tomografía computarizada. Visión anterior.

107

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

13A

I 13B

D Arco aórtico (Arcus aortae)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Tráquea (Trachea)

Esófago (Oesophagus)

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Vena ácigos, abriéndose en la vena cava superior (Vena azygos)

Arteria y vena subclavias izquierdas (Arteria subclavia sinistra, vena subclavia sinistra)

Arteria y vena subclavias derechas (Arteria subclavia dextra, vena subclavia dextra) Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra)

Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra)

Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Aurícula derecha (Auricula dextra)

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Septo interauricular (Septum interatriale)

Esófago (Oesophagus)

Seno coronario (Sinus coronarius)

Figura 5.13A. Corte coronal a nivel de la división del tronco de la pulmonar en las arterias pulmonares derecha e izquierda. VISIÓN POSTERIOR del corte.

D Vena subclavia derecha (Vena subclavia dextra)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

I

Arco aórtico (Arcus aortae) [cayado aórtico] Aorta ascendente (Pars ascendens aortae)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Fisura oblicua (Fisura obliqua) Origen arteria coronaria izquierda (Arteria coronaria sinistra) Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Arteria y vena subclavias izquierdas (Arteria subclavia sinistra, vena subclavia sinistra)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum) Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis) Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Seno coronario (Sinus coronarius)

Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Rama circunfleja (Ramus circumflexus) Válvula aórtica (Valva aortae) Válvula mitral (Valva mitralis) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Diafragma (Diaphragma)

Figura 5.13B. Corte coronal a nivel del seno de las venas cavas. VISIÓN ANTERIOR del corte.

108

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Tronco braquiocefálico

Arteria carótida común izquierda Arco aórtico

Porción ascendente de la aorta Tronco de la pulmonar

Válvula aórtica Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Válvula tricúspide Ventrículo derecho

Músculo papilar

Figura 5.13C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.

Tráquea Tronco braquiocefálico

Arteria carótida común izquierda Arco aórtico

Porción ascendente de la aorta Tronco de la pulmonar

Válvula aórtica

Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Figura 5.13D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.

Porción ascendente de la aorta

Tronco de la pulmonar

Vena cardíaca mayor Rama descendente anterior Válvula aórtica

Aurícula derecha

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo Anillo tricuspídeo Septo interventricular

Figura 5.13E. Imagen de tomografía computarizada. Visión anterior.

109

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

14A

I 14B

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis)

Arco aórtico (Arcus aortae)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Cresta terminal (Crista terminalis)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

D Vena cava superior (Vena cava superior) Vena subclavia derecha (Vena subclavia dextra)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

Rama circunfleja (Ramus circumflexus) Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Músculos intercostales (Musculi intercostales)

Fisura oblicua (Fisura obliqua) Cúspide posterior de la válvula mitral (Valva mitralis, cuspis posterior)

Costilla (Costa) Válvula aórtica (Valva aortae)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Seno coronario (Sinus coronarius)

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Figura 5.14A. Corte coronal a nivel de la desembocadura de las venas cavas y del origen de la aorta. VISIÓN POSTERIOR del corte.

D

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Orejuela derecha (Auricula dextra)

Cresta terminal (Crista terminalis)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

I

Porción ascendente de la aorta (Pars ascendens aortae)

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis)

Seno coronario (Sinus coronarius) Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra) Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) Válvula aórtica (Valva aortae) Cúspide posterior de la válvula mitral (Valva mitralis, cuspis posterior) Fisura oblicua (Fisura obliqua) Cuerdas tendinosas (Chordae tendinae) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Figura 5.14B. Corte coronal a nivel de la desembocadura en la aurícula derecha de la vena cava inferior y del seno coronario. VISIÓN ANTERIOR del corte.

110

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Tronco braquiocefálico Arco aórtico Porción ascendente de la aorta Tronco de la pulmonar

Aurícula derecha Válvula tricúspide Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Músculos papilares

Figura 5.14C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.

Arco aórtico Porción ascendente de la aorta Tronco de la pulmonar Orejuela derecha

Rama descendente anterior Válvula aórtica

Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Válvula tricúspide

Septo interventricular Músculos papilares

Ventrículo derecho

Figura 5.14D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.

Porción ascendente de la aorta Tronco de la pulmonar

Arteria descendente anterior

Aurícula derecha Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Vena interventricular posterior

Figura 5.14E. Imagen de tomografía computarizada. Visión anterior.

111

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

15A

I

D

15B

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Válvula pulmonar (Valva trunci pulmonalis)

Porción ascendente de la aorta (Pars ascendens aortae)

Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Ramas circunfleja y descendente anterior

Cúspide anterior de la válvula mitral (Valva mitralis, cuspis anterior)

Músculo papilar anterior (Musculus papillaris anterior) Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Figura 5.15A. Corte coronal a nivel del cono arterial o cámara de salida del ventrículo izquierdo y de la válvula pulmonar. VISIÓN POSTERIOR del corte.

D

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Cresta supraventricular (Crista supraventricularis)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

I

Válvula pulmonar (Valva trunci pulmonalis)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) Cono o infundíbulo arterial (Conus arteriosum)

Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Cúspide septal de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis septalis) Septo interventricular (Septum interventriculare)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Músculo papilar anterior (Musculus papillaris anterior) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Figura 5.15B. Corte coronal a nivel de la aurícula derecha, ventrículo izquierdo y válvula de la pulmonar. VISIÓN ANTERIOR del corte.

112

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Cono o infundíbulo arterial Arteria descendente anterior Aurícula derecha Arteria coronaria derecha

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Septo interventricular

Figura 5.15C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.

Cono o infundíbulo arterial Arteria descendente anterior Aurícula derecha Arteria coronaria derecha

Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho

Septo interventricular

Figura 5.15D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.

Orejuela derecha/ aurícula derecha

Cono o infundíbulo arterial

Arteria coronaria derecha

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo Septo interventricular

Figura 5.15E. Imagen de tomografía computarizada. Visión anterior.

113

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

16A

I

D

16B

Válvula pulmonar (Valva trunci pulmonalis)

Cresta supraventricular (Crista supraventricularis)

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Cono o infundíbulo arterial (Conus arteriosum)

Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Septo interventricular (Septum interventriculare)

Cúspide septal de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis septalis) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Figura 5.16A. Corte coronal a nivel de la aurícula derecha y del cono arterial o cámara de salida del ventrículo derecho. VISIÓN POSTERIOR del corte.

D

Esternón (Sternum)

I

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Cúspide posterior de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis posterior)

Diafragma (Diaphragma)

Cúspide septal de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis septalis)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Septo interventricular (Septum interventriculare) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Figura 5.16B. Corte coronal a nivel de la aurícula derecha, válvula tricúspide y cono arterial o cámara de salida del ventrículo derecho. VISIÓN ANTERIOR del corte.

114

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Cono o infundíbulo arterial

Septo interventricular

Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho

Figura 5.16C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.

Cono o infundíbulo arterial

Septo interventricular

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Figura 5.16D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.

Arteria descendente anterior Ventrículo derecho

Septo interventricular

Ventrículo izquierdo

Figura 5.16E. Imagen de tomografía computarizada. Visión anterior.

115

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

17A

I

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

17B

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

D Cúspide anterior de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis anterior)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Anillo de la válvula tricúspide (Anulus valva tricuspidalis)

Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Septo interventricular (Septum interventriculare) Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Rama interventricular posterior (Ramus interventricularis posterior [rama descendente posterior])

Figura 5.17A. Corte coronal a nivel de los ventrículos derecho e izquierdo. VISIÓN POSTERIOR del corte.

D

Grasa subepicárdica

Esternón (Sternum)

I

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Cúspide anterior de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis anterior)

Cuerdas tendinosas de la cúspide posterior de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis posterior, chordae tendinae)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Septo interventricular (Septum interventriculare)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Rama marginal izquierda (Ramus marginalis sinister)

Figura 5.17B. Corte coronal a nivel de los ventrículos derecho e izquierdo. VISIÓN ANTERIOR del corte.

116

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Figura 5.17C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión anterior.

Ventrículo derecho Septo interventricular Ventrículo izquierdo

Figura 5.17D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión anterior.

Arteria descendente anterior Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Figura 5.17E. Imagen de tomografía computarizada. Visión anterior.

117

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

P la n o sa g i t a l Se ha cortado sagitalmente un tórax (Figura 5.18), fotografiando y describiendo las visiones derecha e izquierda de cada corte, correlacionándose las visiones izquierdas de los cortes anatómicos con: dos imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC) (una obtenida con secuencia de sangre blanca y otra con secuencia de sangre negra) y una imagen

obtenida con tomografía computarizada (cardio-TC). Las imágenes que se han conseguido con RMC y cardio-TC se observan siempre desde el lado izquierdo. Se han incluido la visiones sagitales derechas de los cortes anatómicos (que se corresponden a las imágenes sobre fondo blanco), pese a no correlacionarse con los cortes radiológicos, para completar la información anatómica (Figuras 5.18 a 5.23).

18A 19B 20B 21B 22B 23B

19A 20A 21A 22A 23A

Figura 5.18. Visión anterior del tronco en el que se han representado los niveles a los que se ha realizado los cortes sagitales del tórax. 18A, 19B-23B corresponden a las visiones sagitales izquierdas de los cortes. 19A-23A corresponden a las visiones sagitales derechas de los cortes.

18A

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra)

Vena yugular interna derecha (Vena jugularis interna dextra) Vena subclavia derecha (Vena subclavia dextra)

Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior)

Clavícula (Clavicula) Primer cartílago costal (Cartilago costalis)

Arteria lobar superior (Arteria lobaris superior)

Vena cava superior (Vena cava superior)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter)

Cresta terminal (Crista terminalis) Músculos intercostales (Musculi intercostales)

Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra)

Aurícula derecha (Atrium dextrum) Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Apófisis espinosa (Processus spinosus)

Vena ácigos (Vena azygos)

Disco intervertebral (Discus intervertebralis)

Médula espinal (Medulla spinalis)

Figura 5.18A. Corte sagital a nivel de la desembocadura de las venas cavas superior e inferior en la aurícula derecha. VISIÓN SAGITAL IZQUIERDA del corte.

118

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Tronco braquiocefálico

Tronco venoso braquiocefálico derecho

Vena cava superior

Vena ácigos

Arteria pulmonar derecha Venas pulmonares derechas

Orejuela derecha

Aurícula derecha Vena cava inferior Vena suprahepática

Figura 5.18B. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión sagital izquierda.

Tronco braquiocefálico Clavícula Tronco venoso braquiocefálico derecho Vena cava superior

Vena ácigos Arteria lobar superior Arteria pulmonar derecha

Orejuela derecha

Volumen parcial del ventrículo derecho

Bronquio principal derecho Venas pulmonares derechas

Aurícula derecha

Vena cava inferior Vena suprahepática

Figura 5.18C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión sagital izquierda.

Vena cava superior Vena ácigos

Bronquio principal derecho Arteria pulmonar derecha

Orejuela derecha Venas pulmonares derechas Arteria coronaria derecha

Aurícula derecha

Ventrículo derecho Vena cava inferior

Figura 5.18D. Imagen de tomografía computarizada. Visión sagital izquierda.

119

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

19B

Vena yugular interna derecha (Vena jugularis interna dextra) 19A

Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior)

Clavícula (Clavicula)

Vena cava superior (Vena cava superior) Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior) Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Arteria lobar superior (Arteria lobaris superior)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum) Cresta terminal (Crista terminalis)

Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter)

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra) Apófisis espinosa (Processus spinosus)

Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae) Médula espinal (Medulla spinalis) Lóbulo inferior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus inferior)

Vena cava inferior (Vena cava inferior)

Diafragma (Diaphragma)

Figura 5.19A. Corte sagital a nivel de la desembocadura de las venas cavas superior e inferior en la aurícula derecha. VISIÓN SAGITAL DERECHA del corte.

Lóbulo superior del pulmón derecho (Pulmo dexter, lobus superior) Tronco arterial braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Tráquea/Bronquio principal derecho (Trachea, bronchus principalis dexter)

Manubrio esternal (Manubrium sterni) Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Médula espinal (Medulla spinalis)

Receso pericárdico Vena ácigos (Vena azygos) Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum) Seno oblicuo del pericardio (Sinus obliquus pericardii) Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Septo interauricular (Septum interatriale)

Grasa subepicárdica

Aurícula derecha (Atrium dextrum) Músculos pectinados (Musculi pectinati)

Aorta torácica (Pars thoracica aortae)

Figura 5.19B. Corte sagital a nivel de las cavidades auriculares y de la aorta torácica. VISIÓN SAGITAL IZQUIERDA del corte.

120

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Tráquea

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Tronco braquiocefálico

Arteria pulmonar derecha Porción ascendente de la aorta Ostium de la arteria coronaria derecha Raíz aórtica

Aurícula izquierda

Ventrículo derecho Aurícula derecha

Figura 5.19C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión sagital izquierda.

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo

Porción ascendente de la aorta

Arteria pulmonar derecha

Raíz aórtica Aurícula izquierda

Ventrículo derecho Aurícula derecha

Figura 5.19D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión sagital izquierda.

Vena cava superior Tráquea Vena ácigos Porción ascendente de la aorta Arteria pulmonar derecha

Orejuela derecha Aurícula izquierda Arteria coronaria derecha Válvula tricúspide Seno coronario Ventrículo derecho

Vena cava inferior

Figura 5.19E. Imagen de tomografía computarizada. Visión sagital izquierda.

121

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

20B

20A

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Pleura parietal del pulmón derecho (Pulmo dexter, pleura parietalis)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Médula espinal (Medulla spinalis)

Manubrio esternal (Manubrium sterni)

Bronquio principal derecho (Bronchus principalis dexter) Aorta ascendente (Pars ascendens aortae) Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Seno transverso del pericardio (Sinus transversus pericardii)

Vena pulmonar superior derecha (Vena pulmonalis superior dextra)

Orejuela derecha (Auricula dextra)

Seno oblicuo del pericardio (Sinus obliquus pericardii) Grasa subepicárdica Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Porción descendente de la aorta (Pars descendens aortae)

Anillo de la válvula tricúspide (Anulus valva tricuspidalis) Septo interauricular (Septum interatriale)

Figura 5.20A. Corte sagital a nivel de las cavidades auriculares y de la aorta torácica. VISIÓN SAGITAL DERECHA del corte.

Tráquea (Trachea)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Arco aórtico (Arcus aortae) Porción ascendente de la aorta (Pars ascendens aortae) Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister) Cavidad pericárdica (Cavitas pericardialis)

Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra) Porción descendente de la aorta (Pars descendens aortae)

Seno aórtico (Sinus aortae)

Vena pulmonar izquierda (Vena pulmonalis sinistra) Seno transverso del pericardio (Sinus transversus pericardii)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum)

Cúspide anterior de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis anterior)

Esófago (Oesophagus)

Trabéculas carnosas del ventrículo derecho (Ventriculus dexter, trabeculae carneae)

Pleura parietal del pulmón izquierdo (Pulmo sinister: pleura parietalis) Seno coronario (Sinus coronarius)

Seno oblicuo del pericardio (Sinus obliquus pericardii)

Figura 5.20B. Corte sagital a nivel de la aorta ascendente y de la tráquea. VISIÓN SAGITAL IZQUIERDA del corte.

122

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Tronco braquiocefálico

Manubrio del esternón

Porción ascendente de la aorta Arteria pulmonar derecha

Cuerpo del esternón Ostium de la arteria coronaria derecha

Aurícula izquierda

Septo interauricular Aurícula derecha Ventrículo derecho

Figura 5.20C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión sagital izquierda.

Tráquea

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo

Manubrio del esternón

Tronco braquiocefálico

Porción ascendente de la aorta Arteria pulmonar derecha

Cuerpo del esternón Ostium de la arteria coronaria derecha

Raíz aórtica Valvas semilunares de la válvula aórtica Aurícula izquierda Septo interauricular

Aurícula derecha

Ventrículo derecho

Figura 5.20D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión sagital izquierda.

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Tronco braquiocefálico

Arco aórtico

Esófago

Porción ascendente de la aorta Arteria pulmonar derecha

Arteria coronaria derecha Aurícula izquierda Válvula aórtica

Ventrículo derecho

Porción descendente de la aorta

Figura 5.20E. Imagen de tomografía computarizada. Visión sagital izquierda.

123

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

21B

Tráquea (Trachea)

21A

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Esternón (Sternum) Arco aórtico proximal (Arcus aortae) Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra)

Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Seno transverso del pericardio (Sinus transversus pericardii)

Porción ascendente de la aorta (Pars ascendens aortae)

Vena pulmonar izquierda (Vena pulmonalis sinistra) Cavidad pericárdica (Cavitas pericardialis) Porción descendente de la aorta (Pars descendens aortae)

Seno oblicuo del pericardio (Sinus obliquus pericardii) Valvas semilunares de la válvula aórtica (Valva aortae, valvula semilunaris)

Anillo de la válvula mitral (Anulus valva mitralis)

Cúspide anterior de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis anterior)

Esófago (Oesophagus)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Seno coronario (Sinus coronarius) Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra)

Figura 5.21A. Corte sagital a nivel de la aorta ascendente y de la tráquea. VISIÓN SAGITAL DERECHA del corte. Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Arco aórtico (Arcus aortae) Músculo romboide (Musculus rhomboideus)

Cavidad pericárdica (Cavitas pericardialis)

Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis)

Valvas semilunares de la válvula pulmonar (Valva trunci pulmonalis, valvula semilunaris)

Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister) Vena pulmonar izquierda (Vena pulmonalis sinistra)

Cúspide anterior de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis anterior)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Cúspide anterior de la válvula mitral (Valva mitralis, cuspis anterior)

Cuerdas tendinosas (Chordae tendinae) Músculo papilar anterior (Musculus papillaris anterior)

Cúspide septal de la válvula tricúspide (Valva tricuspidalis, cuspis septalis)

Cuerdas tendinosas (Chordae tendinae) Rama interventricular posterior Septo (Ramus interventricularis posterior interventricular [rama descendente posterior]) (Septum interventriculare)

Figura 5.21B. Corte sagital a nivel del cono arterial o cámara de salida del ventrículo derecho y del tronco de la pulmonar. VISIÓN SAGITAL IZQUIERDA del corte.

124

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Arco aórtico

Bronquio principal izquierdo Tronco de la pulmonar Válvula pulmonar Raíz aórtica

Orejuela izquierda Vena pulmonar izquierda Aurícula izquierda

Infundíbulo Ventrículo izquierdo Septo interventricular

Válvula mitral Porción descendente de la aorta

Ventrículo derecho

Figura 5.21C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión sagital izquierda.

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo

Arteria subclavia izquierda

Arco aórtico

Bronquio principal izquierdo Tronco de la pulmonar Válvula pulmonar

Infundíbulo

Ventrículo izquierdo Septo interventricular

Orejuela izquierda Vena pulmonar izquierda

Aurícula izquierda

Porción descendente de la aorta Válvula mitral

Ventrículo derecho

Figura 5.21D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión sagital izquierda.

Arco aórtico

Tronco de la pulmonar Válvula pulmonar

Orejuela izquierda Porción descendente de la aorta Válvula aórtica

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda Vena cardíaca Válvula mitral

Septo interventricular

Figura 5.21E. Imagen de tomografía computarizada. Visión sagital izquierda.

125

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

22B

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Vena yugular interna izquierda (Vena jugularis interna sinistra)

22A

Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Clavícula (Clavicula)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Cavidad pericárdica (Cavitas pericardialis) Vena pulmonar izquierda (Vena pulmonalis sinistra)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus)

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis) Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Válvula pulmonar (Valva trunci pulmonalis)

Arco aórtico (Arcus aortae)

Cúspide posterior de la válvula mitral (Valva mitralis, cuspis posterior) Bronquio principal izquierdo (Bronchus principalis sinister)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Cono arterial del ventrículo derecho (Ventriculus dexter, conus arteriosus) Cresta supraventricular (Crista supraventricularis) Septo interventricular (Septum interventriculare)

Músculo erector de la columna (Musculus erector spinae) Seno coronario (Sinus coronarius)

Trabéculas carnosas del ventrículo derecho (Ventriculus dexter, trabeculae carneae) Rama interventricular posterior (Ramus interventricularis posterior [rama descendente posterior])

Figura 5.22A. Corte sagital a nivel del cono arterial o cámara de salida del ventrículo derecho y del tronco de la pulmonar. VISIÓN SAGITAL DERECHA del corte. Músculo escaleno anterior (Musculus scalenus anterior) Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Clavícula (Clavicula)

Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Primera costilla (Costa I)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus) Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

Septo interventricular (Septum interventriculare)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter) Trabécula septomarginal (Trabecula septomarginalis)

Músculo papilar anterior (Musculus papillaris anterior)

Trabéculas carnosas del ventrículo derecho (Ventriculus dexter, trabeculae carneae)

Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Grasa subepicárdica Rama interventricular posterior (Ramus interventricularis posterior [rama descendente posterior])

Figura 5.22B. Corte sagital a nivel de los ventrículos derecho e izquierdo. VISIÓN SAGITAL IZQUIERDA del corte.

126

Músculo papilar posterior (Musculus papillaris posterior)

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Arteria subclavia izquierda Tronco venoso braquiocefálico izquierdo

Arteria pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo Arteria del lóbulo pulmonar inferior izquierdo

Venas pulmonares izquierdas Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Figura 5.22C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión sagital izquierda.

Arteria subclavia izquierda Tronco venoso braquiocefálico izquierdo Clavícula

Arteria pulmonar izquierda Bronquio principal izquierdo

Venas pulmonares izquierdas

Ventrículo izquierdo Septo interventricular Ventrículo derecho

Figura 5.22D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión sagital izquierda.

Arteria pulmonar izquierda Vena pulmonar superior izquierda Arteria descendente anterior Infundíbulo

Orejuela izquierda Arteria circunfleja Vena pulmonar inferior izquierda

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Figura 5.22E. Imagen de tomografía computarizada. Visión sagital izquierda.

127

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

23B

23A

Músculo escaleno anterior (Musculus scalenus anterior)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra) Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Clavícula (Clavicula)

Músculo romboides (Musculus rhomboideus) Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major) Músculo trapecio (Musculus trapezius)

Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum)

Fisura oblicua (Fisura obliqua)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) Grasa subepicárdica Septo interventricular (Septum interventriculare) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Rama interventricular posterior (Ramus interventricularis posterior [rama descendente posterior])

Figura 5.23A. Corte sagital a nivel de los ventrículos derecho e izquierdo. VISIÓN SAGITAL DERECHA del corte.

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Clavícula (Clavicula) Lóbulo superior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus superior)

Músculo pectoral mayor (Musculus pectoralis major)

Fisura oblicua (Fisura obliqua) Pericardio fibroso (Pericardium fibrosum) Septo interventricular (Septum interventriculare)

Lóbulo inferior del pulmón izquierdo (Pulmo sinister, lobus inferior)

Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Figura 5.23B. Corte sagital a nivel del ventrículo izquierdo. VISIÓN SAGITAL IZQUIERDA del corte.

128

Trabéculas carnosas del ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister, trabeculae carneae)

Ca p í tul o 05. Se cci on e s d e cor te RMC/ca rd i o -TC: c o rre l ac i o ne s anat ó mi c as

Arteria subclavia izquierda Tronco venoso braquiocefálico izquierdo

Ventrículo izquierdo

Figura 5.23C. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre blanca. Visión sagital izquierda.

Arteria subclavia izquierda Tronco venoso braquiocefálico izquierdo

Ventrículo izquierdo

Figura 5.23D. Imagen de resonancia magnética obtenida con una secuencia de sangre negra. Visión sagital izquierda.

Vena pulmonar izquierda

Arteria pulmonar lobar superior izquierda

Arteria descendente anterior

Arteria pulmonar lobar inferior izquierda

Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho

Figura 5.23E. Imagen de tomografía computarizada. Visión sagital izquierda.

129

0 6 . Va scu l a r i z a c i ó n c ardí ac a: c o rr el a ci on es a nato m í a/c ardi o -TC /RM C/ an g i og r a f í a Va sc u lari zaci ón cardí a ca

derecho del corazón, llega al surco interventricular posterior, lo sobrepasa y termina dividiéndose en pequeños ramos que se distribuyen por la parte posterior y superior del ventrículo izquierdo e inmediaciones de la aurícula izquierda.

Ar t e r i a s de l c o r azó n La vascularización arterial del corazón corre a cargo de las arterias coronarias derecha e izquierda. Reciben su nombre porque rodean la base de los ventrículos a modo de corona (Figuras 6.1, 6.2, 6.3).

Ar teria coronaria derecha (ar teria coronaria dextra) Nace del seno coronario derecho de la raíz aórtica. Se dirige ventralmente entre el tronco de la pulmonar y la orejuela derecha, hasta alcanzar el surco coronario; recorre su parte derecha, cruzando el borde

Durante su trayecto origina pequeñas ramas ascendentes para las paredes de la aorta y el tronco de la pulmonar, aurícula y orejuela derechas, y ramas descendentes para el ventrículo derecho. Sus ramas principales son: • Rama del cono arterial (ramus coni arteriosi): suele contactar con otra homóloga procedente de la arteria coronaria izquierda para formar el círculo de Vieussens, que puede convertirse en una fuente de circulación colateral. • Rama del nódulo sinusal (ramus nodi sinu-atrialis): en el 55% de los casos nace en la coronaria derecha y en el resto de la izquierda; sigue la cara anterior de la aurícula y llega a la desembocadura de la vena cava superior a la que rodea de izquierda a derecha, para terminar a nivel del nódulo sinusal.

Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra) Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra)

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae)

Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra)

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Ligamento arterioso (Ligamentum arteriosum)

Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Vena ácigos (Vena azygos)

Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Vena cava superior (Vena cava superior) Aorta ascendente (Pars ascendens aortae) Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis) Orejuela derecha (Auricula dextra)

Rama marginal izquierda (Ramus marginalis sinister) Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Ramas diagonales

Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra) Cara esternocostal (Facies sternocostalis) Ventrículo derecho (Ventriculus dexter) Rama marginal derecha (Ramus marginalis dexter [Ramas agudas marginales])

Surco interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior) Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Vértice del corazón (Apex cordis)

Figura 6.1. Visión anterior del corazón (se han disecado los vasos coronarios).

131

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Tronco venoso braquiocefálico izquierdo (Vena brachiocephalica sinistra)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra)

Arco de la aorta [cayado aórtico] (Arcus aortae) Orejuela derecha (Auricula dextra)

Ligamento arterioso (Ligamentum arteriosum)

Tronco de la pulmonar (Truncus pulmonalis) Rama interventricular anterior (Ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior])

Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Orejuela izquierda (Auricula sinistra) Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Rama circunfleja (Ramus circumflexus)

Rama diagonal

Vasos marginales izquierdos Cara pulmonar; ventrículo izquierdo (Facies pulmonalis; ventriculus sinister)

Vértice del corazón (Apex cordis)

Arterias posteriores del ventrículo izquierdo

Figura 6.2. Visión lateral izquierda del corazón (se han disecado los vasos coronarios). Arteria carótida común derecha (Arteria carotis communis dextra) Arteria subclavia derecha (Arteria subclavia dextra) Aorta descendente (Pars descendens aortae)

Ligamento arterioso (Ligamentum arteriosum) Arteria pulmonar izquierda (Arteria pulmonalis sinistra) Venas pulmonares izquierdas (Venae pulmonales sinistrae)

Arteria subclavia izquierda (Arteria subclavia sinistra) Arteria carótida común izquierda (Arteria carotis communis sinistra) Tronco braquiocefálico (Truncus brachiocephalicus) Tronco venoso braquiocefálico derecho (Vena brachiocephalica dextra) Vena ácigos (Vena azygos) Vena cava superior (Vena cava superior) Arteria pulmonar derecha (Arteria pulmonalis dextra)

Aurícula izquierda (Atrium sinistrum) Rama marginal izquierda (Ramus marginalis sinister)

Venas pulmonares derechas (Venae pulmonales dextrae)

Vena oblicua de la aurícula izquierda (Vena obliqua atrii sinistri [Vena de Marshall]) Vena cardíaca mayor (Vena cordis magna) Surco interauricular Ventrículo izquierdo (Ventriculus sinister) Ramas posteriores del ventrículo izquierdo

Aurícula derecha (Atrium dextrum)

Seno coronario (Sinus coronarius) Rama interventricular posterior (Ramus interventricularis posterior) Vena cardíaca media (Vena cordis media) Cara diafragmática o inferior (Facies diaphragmatica)

Figura 6.3. Visión oblicua posterior del corazón (se han disecado los vasos coronarios).

132

Vena cava inferior (Vena cava inferior) Arteria coronaria derecha (Arteria coronaria dextra) Ventrículo derecho (Ventriculus dexter)

C a p í tul o 06. Va scul a ri za ci ón ca rd í a ca : corre l a ci on e s a n a tomí a /cardi o -TC /RM C /angi o grafí a

• • •

•

Ramas marginales derechas (ramus marginalis dexter [ramas agudas marginales]). Rama atrial o auricular intermedia (ramus atrialis intermedius): rama destinada a la cara posterior de la aurícula derecha. Rama interventricular posterior (ramus interventricularis posterior [rama descendente posterior]): recorre el surco de ese nombre hasta las proximidades del vértice del corazón, donde puede contactar con la rama descendente anterior (y que al igual que la anastomosis entre las arterias del cono arterial, permite una circulación colateral), dando en su trayecto ramas septales (rami interventriculares septales) y la rama del nódulo auriculoventricular (ramus nodi atrioventricularis). Rama posterolateral (ramus posterolateralis): rama inconstante, que sigue por el surco coronario para distribuirse en la pared posterior del ventrículo izquierdo.

En resumen, el territorio de distribución de la arteria coronaria derecha comprende: aurícula derecha, ventrículo derecho, nódulo sinusal, nódulo auriculoventricular y porciones variables de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.

Ar teria coronaria izquierda (ar teria coronaria sinistra)

Nace del seno coronario izquierdo de la raíz aórtica. Cruza la cara dorsal del tronco de la pulmonar y alcanza el surco coronario, a cuyo nivel se divide en dos ramas, interventricular anterior (ramus interventricularis anterior [rama descendente anterior]) y circunfleja (ramus circumflexus). En un tercio de los casos se divide en tres ramas, observándose una rama intermedia o bisectriz entre las arterias interventricular anterior y circunfleja (se corresponde con la primera rama diagonal de la arteria interventricular anterior o con una rama marginal de la arteria circunfleja). En un 1% de los casos las ramas interventricular anterior y circunfleja se originan de manera independiente, no por un tronco común. La arteria interventricular o descendente anterior recorre el surco interventricular anterior hasta la escotadura del vértice, la sobrepasa en la mayor parte de los casos, y asciende recurrentemente por la cara diafragmática del corazón, donde tras un corto trayecto se anastomosa con ramas de la arteria descendente posterior. Durante su trayecto origina las siguientes ramas: • Rama del cono arterial (ramus coni arteriosi). • Ramas diagonales, de distribución variable (habitualmente de dos a cinco) para la cara lateral del ventrículo izquierdo y ocasionalmente para las porciones vecinas del ventrículo derecho • Ramas septales (rami interventriculares septales). La arteria circunfleja sigue el surco coronario izquierdo llegando hasta la cara diafragmática del ventrículo izquierdo, donde se divide en varias ramas que terminan anastomosándose con las de la arteria coronaria derecha. Durante su trayecto origina: • Ramas descendentes (oblicuas marginales), para el ventrículo izquierdo, que descienden a lo largo de la cara pulmonar del corazón. • Ramas ascendentes auriculares (rama auricular del borde izquierdo y rama auricular izquierda posterior), de las que la más voluminosa, la rama auricular izquierda anterior, sale cerca de su origen y se distribuye por la cara anterior de la aurícula. Esta última rama puede seguir durante parte de su trayecto una dirección paralela por encima de la rama circunfleja, denominándose rama circunfleja auricular.

En un 30% de los casos, la arteria circunfleja origina la rama del nódulo sinusal, que penetra en el septo o tabique interauricular. En resumen, el territorio de distribución de la arteria coronaria izquierda comprende: la mayor parte de la aurícula y el ventrículo izquierdos, el septo interventricular, el tronco del fascículo auriculoventricular y sus ramas y, en ocasiones, los nódulos sinusal y auriculoventricular.

Ramas septales (rami inter ventriculares septales)

Son las destinadas a vascularizar el septo interventricular y proceden de las ramas interventriculares o descendentes anterior y posterior. Las ramas septales anteriores proceden de la rama interventricular anterior y en un número aproximado de diez se hunden en la parte ventral del septo donde se distribuyen. Una de estas arterias, generalmente la segunda, alcanza la base del músculo papilar anterior del ventrículo derecho, tras introducirse en la trabécula septomarginal; contribuye a la irrigación de la rama derecha del fascículo auriculoventricular. Las ramas septales posteriores proceden de la rama interventricular posterior, están menos desarrolladas y en número de 10-12, se hunden en la porción posterior del septo. La más alta de estas arterias llega hasta la porción membranosa del mismo, atravesando el nódulo auriculoventricular y el tronco del fascículo auriculoventricular a los que irriga. Varias ramas de las arterias septales anteriores y posteriores se distribuyen por las porciones respectivas de la rama izquierda del fascículo auriculoventricular.

Síntesis de la vascularización del sistema de conducción

•

•

•

Nódulo sinusal: arteria coronaria derecha, 55% de los casos; arteria coronaria izquierda, 30% de los casos; doble o triple (arteria bronquial), 15% de los casos. Nódulo auriculoventricular: rama interventricular posterior, 88% de los casos; rama circunfleja, 12% de los casos (todos con dominancia izquierda). Fascículo auriculoventricular: tronco, arteria interventricular posterior; rama derecha, arteria interventricular anterior; rama izquierda, arterias interventriculares anterior y posterior.

Dominancia

En el adulto, la participación de cada arteria coronaria en la vascularización del corazón es muy variable. Se describen tres tipos de distribución: dominancia derecha (50% de los casos), dominancia izquierda (20% de los casos) y dominancia intermedia o codominancia (30% de los casos), según sea la arteria coronaria derecha, la arteria coronaria izquierda, o ambas, la que alcance la cruz del corazón y dé origen a la arteria interventricular posterior. El concepto de dominancia intenta dar una idea sobre la importancia y el desarrollo de las arterias. Así, en los casos en los que existe do-

133

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

minancia izquierda la arteria coronaria derecha es un vaso de escaso desarrollo en el que encontrar lesiones tiene menos trascendencia. Sin embargo, se debe tener en cuenta que, aunque lo más frecuente es que la arteria coronaria derecha sea la arteria dominante, la mayor parte del miocardio ventricular está vascularizado por la arteria coronaria izquierda.

•

Vena s d e l co r azó n (ve nae c o r di s) • A excepción de algunas venas minúsculas, las venas cardíacas mínimas (venae cordis minimae [venas de Thebesio]), que vierten la sangre directamente en las cavidades cardíacas, y de las venas cardíacas anteriores (venae cordis anteriores), que vierten sangre procedente de la cara anterior del ventrículo derecho en la aurícula derecha, la mayoría de las venas se reúnen en el seno coronario, que desemboca en la aurícula derecha (Figuras 6.1, 6.2, 6.3). El seno coronario (sinus coronarius) es un gran colector situado en el surco coronario, a nivel de la cara diafragmática, entre la aurícula y ventrículo izquierdos. A su izquierda, parece continuarse con la vena cardíaca mayor, pero la porción perteneciente al seno se identifica por estar rodeada de fibras musculares procedentes de la aurícula izquierda. En muchos casos existe un estrechamiento en la desembocadura de la vena cardíaca mayor, por la presencia de una válvula (válvula de Vieussens). Además, a este mismo nivel desemboca en la porción superior del seno coronario la pequeña vena oblicua de la aurícula izquierda (vena obliqua atrii sinistri [vena de Marshall]), procedente de la cara posterior de la aurícula izquierda. El seno coronario desemboca en la parte posterior de la aurícula derecha, en el orificio del seno coronario con su válvula. Las principales venas que confluyen en el seno coronario son las venas cardíacas mayor, coronaria media, coronaria menor y posterior del ventrículo izquierdo. • La vena cardíaca mayor (vena cordis magna) nace en el vértice cardíaco y sigue el surco interventricular anterior hacia la base, para poco antes de alcanzar el surco coronario incurvarse a la izquierda; alcanza el surco coronario y lo sigue hasta la cara posterior del corazón, donde desemboca en el seno coronario. Durante su trayecto va recibiendo venas de los ventrículos, del septo interventricular y de las aurículas, así como una vena de mayor calibre que asciende

A

B

C

•

por el borde obtuso del corazón, la vena marginal izquierda o del borde izquierdo. Drena, aproximadamente, la sangre del territorio de la arteria coronaria izquierda. La vena cardíaca menor (vena cordis parva), pequeña e inconstante, nace en el borde derecho del corazón, alcanza la parte derecha del surco coronario, al que sigue dorsalmente hasta desembocar en el extremo derecho del seno coronario. Se origina por la confluencia de pequeñas venas procedentes sobre todo de la pared posterior del ventrículo derecho. La vena cardíaca media (vena cordis media) nace en la cara diafragmática del corazón próxima al vértice cardíaco, sigue el surco interventricular posterior y desemboca en el seno coronario, entre las venas coronarias mayor y menor, aunque también puede desembocar directamente en la aurícula derecha. Las venas cardíacas menor y media drenan aproximadamente el territorio de la arteria coronaria derecha. La vena posterior del ventrículo izquierdo (vena posterior ventriculi sinistri), asciende por la cara posterior del ventrículo izquierdo y desemboca en el origen del seno coronario o en la porción terminal de la vena coronaria mayor.

C or r ela ción a n a t omía / ca r d io-TC La cardio-TC permite obtener imágenes muy detalladas del corazón y de las arterias coronarias. El desarrollo de la técnica ha conseguido que en el momento actual se obtengan unas imágenes que son prácticamente superponibles a las imágenes anatómicas. En este apartado se puede comprobar la relación tan estrecha que existe entre las imágenes de cardio-TC y la anatomía. Cada figura consta de cuatro apartados. El apartado A es una imagen de la anatomía en una preparación en la que se han teñido de color rojo las arterias y de color azul las venas coronarias. El apartado B es una imagen de cardio-TC obtenida con la técnica de reconstrucción volumétrica (volume render) en la que se asigna un valor de intensidad y transparencia a cada punto en función de su densidad radiológica; el resultado es una imagen tridimensional del corazón. El apartado C es una variante de reconstrucción volumétrica en la que se destaca las arterias coronarias sobre un fondo semitransparente. Finalmente, en la imagen D se han rotulado las estructuras (Figuras 6.4 a 6.7).

D Ao

AI

CD

CX

TSVD OM VD

DA

VI Diag

Figura 6.4. Visión superior. Esta figura corresponde a la vista desde arriba del corazón. La imagen muestra la distribución de la coronaria izquierda y de sus ramas, la descendente anterior y la arteria circunfleja. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. CD: coronaria derecha. CX: arteria circunfleja. DA: descendente anterior. Diag: ramas diagonales. OM: oblicua marginal. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

134

C a p í tul o 06. Va scul a ri za ci ón ca rd í a ca : corre l a ci on e s a n a tomí a /cardi o -TC /RM C /angi o grafí a

A

B

C

D TSVD

AD

CD

DA

AM VD

Figura 6.5. Visión derecha. La imagen se ha girado para obtener la vista lateral derecha del corazón, en la que se aprecia el tronco de la coronaria derecha y las ramas agudas marginales para el ventrículo derecho. AD: aurícula derecha. AM: aguda marginal. CD: coronaria derecha. DA: descendente anterior. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. VD: ventrículo derecho.

A

B

C

D Ao

AI CX

TSVD

DA

OM Diag VI

Figura 6.6. Visión izquierda. La imagen se ha girado al lado contrario para obtener la vista lateral izquierda. En esta posición se puede estudiar las ramas que irrigan la cara lateral del ventrículo izquierdo, que son las ramas diagonales de la arteria descendente anterior y las ramas oblicuas marginales de la arteria circunfleja. AI: aurícula izquierda. Ao: aorta. CX: arteria circunfleja. DA: descendente anterior. Diag: ramas diagonales. OM: oblicua marginal. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

A

B

C

D

AD AI

CD OM

PL

IVP AM VI

VD

Figura 6.7. Visión inferior. En estas imágenes el observador mira al corazón desde abajo, con lo que se ven las paredes inferiores de ambos ventrículos y, sobre todo, las ramas terminales de la arteria coronaria derecha, las ramas posterolaterales y la arteria interventricular posterior (que en este caso es doble). AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. AM: aguda marginal. CD: coronaria derecha. IVP: interventricular posterior. OM: oblicua marginal. PL: posterolateral. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo.

135

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

C orrelación a na t o m ía/cardi o-TC/ c o ro n ario grafí a

en realidad son proyecciones en las que se ven las estructuras más radioopacas (que van a ser las arterias coronarias al estar llenas de contraste), con una apariencia que depende de la orientación relativa del corazón y del tubo de rayos X.

La coronariografía invasiva es el patrón de referencia para estudiar las arterias coronarias. Las imágenes se obtienen con un arco de rayos X mientras se inyecta contraste yodado en las arterias, por lo que

Para realizar un estudio, se va modificando la orientación del tubo de rayos X y se obtiene la serie de proyecciones que permita estudiar todos los segmentos del árbol coronario. Aunque la coronario-

A

B

C

D

E

F

1

3

10

5 4

2

10 10 14

12 3

15 15 3 13 13

1 2 3 4

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal

5 6 7 8

Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior

10 Raíz aórtica 11 Ventrículo izquierdo 12 Tracto de salida del ventrículo derecho

11

13 Ventrículo derecho 14 Aurícula derecha 15 Coronaria derecha

Figura 6.8. Coronaria izquierda, proyección anteroposterior. Esta orientación se corresponde con la vista directa desde delante del corazón. La imagen proporciona una vista muy buena del tronco de la coronaria izquierda.

136

C a p í tul o 06. Va scul a ri za ci ón ca rd í a ca : corre l a ci on e s a n a tomí a /cardi o -TC /RM C /angi o grafí a

grafía es una técnica sencilla y rutinaria, las imágenes son relativamente difíciles de interpretar y orientar en el espacio, salvo para el especialista. En los últimos años se ha incorporado a la clínica el estudio del corazón con cardio-TC. La TC cardíaca presenta una diferencia muy importante con respecto a la coronariografía convencional, que obtiene las imágenes de las coronarias proyección a proyección,

y es que es una técnica tridimensional que obtiene a la vez información sobre todas las estructuras obtenidas en un volumen del espacio. La reconstrucción volumétrica (volume render) del estudio permite valorar de forma directa y sencilla la relación de las estructuras en el espacio. En este apartado se utilizará la cardio-TC para mostrar la disposición anatómica real del corazón y las arterias coronarias en las posiciones

A

B

C

D

E

F

1 4

10 8

2

3

5

7

6 3

3 12

4 5 6

13 13 7

1 2 3 4

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal

5 6 7 8

Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior

10 Raíz aórtica 11 Ventrículo izquierdo 12 Tracto de salida del ventrículo derecho

11

13 Ventrículo derecho 14 Aurícula derecha 15 Coronaria derecha

Figura 6.9. Coronaria izquierda, proyección oblicua anterior izquierda. Esta orientación se obtiene por un observador que mira al corazón desde la izquierda del paciente, con una angulación aproximada de 60º. Es una proyección muy útil para estudiar las diagonales y los segmentos medio y distal de la descendente anterior, sin embargo, la arteria circunfleja suele estar oculta.

137

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

más empleadas frecuentemente en la coronariografía convencional. En cada figura se encontrará una serie de imágenes obtenida con una orientación concreta y fija del corazón, en el espacio y a la proyección correspondiente en la coronariografía. La imagen A es la reconstrucción completa de la anatomía con cardioTC, que como ya se vió en el apartado anterior se corresponde perfecta-

mente con las imágenes de anatomía macroscópica cardíaca. La figura B es una manipulación de la imagen que resalta las arterias coronarias, dejando el resto de estructuras cardíacas en un fondo semitransparente. En la figura C se aíslan por completo los vasos coronarios y en la D se representan por cardio-TC simulando la coronariografía. La figura E corresponde a la imagen de la coronariografía convencional. Finalmente, la figura F se ha utilizado para rotular las estructuras (Figuras 6.8 a 6.14).

A

B

C

D

E

F

8

3 2 7 6

4

5

12

3 7

6 5 11

1 2 3 4

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal

5 6 7 8

Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior

10 Raíz aórtica 11 Ventrículo izquierdo 12 Tracto de salida del ventrículo derecho

13 Ventrículo derecho 14 Aurícula derecha 15 Coronaria derecha

Figura 6.10. Coronaria izquierda, proyección lateral. La imagen corresponde a la que tendría un observador que viera el corazón directamente desde el lado izquierdo del paciente, con una angulación de 90º. Es una proyección muy útil para estudiar la descendente anterior y las ramas diagonales.

138

C a p í tul o 06. Va scul a ri za ci ón ca rd í a ca : corre l a ci on e s a n a tomí a /cardi o -TC /RM C /angi o grafí a

A

B

C

D

E

F

1 3

10 8

2

4

14

5

12

7

6 15 15 13 13

3 3

1 2 3 4

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal

5 6 7 8

Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior

10 Raíz aórtica 11 Ventrículo izquierdo 12 Tracto de salida del ventrículo derecho

13 Ventrículo derecho 14 Aurícula derecha 15 Coronaria derecha

Figura 6.11. Coronaria izquierda, proyección oblicua anterior derecha. Esta imagen es la que se obtiene por un observador situado a la derecha del paciente, con una angulación de 30º. Es una proyección bastante similar a la anteroposterior, pero que tiene la ventaja de que despliega más la arteria circunfleja.

139

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

A

B

C

D

E

F

6

7

5 4

3

8 2 1 10

11

3

13

1 2 3 4

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal

5 6 7 8

Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior

15

10 Raíz aórtica 11 Ventrículo izquierdo 12 Tracto de salida del ventrículo derecho

13 Ventrículo derecho 14 Aurícula derecha 15 Coronaria derecha

Figura 6.12. Coronaria izquierda, proyección spider oblicua izquierda con angulación caudal. Esta es una de las proyecciones menos intuitivas de la coronariografía. Se obtiene colocando el tubo de rayos X a la izquierda y con inclinación hacia los pies del paciente. Es una proyección especialmente útil para valorar el tronco de la coronaria izquierda y los segmentos proximales de la descendente anterior y la circunfleja.

140

C a p í tul o 06. Va scul a ri za ci ón ca rd í a ca : corre l a ci on e s a n a tomí a /cardi o -TC /RM C /angi o grafí a

A

B

C

D

E

F 10 15

18 16

17

12 12

7

15 13 13

11 3

1 2 3 4

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal

5 6 7 8

Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior

10 11 12 13

Raíz aórtica Ventrículo izquierdo Tracto de salida del ventrículo derecho Ventrículo derecho

14 15 16 17 18

Aurícula derecha Coronaria derecha Rama aguda marginal Interventricular posterior Posterolateral

Figura 6.13. Coronaria derecha, proyección oblicua anterior izquierda. De nuevo corresponde a la imagen que vería un observador colocado a 45º a la izquierda del paciente. Permite valorar toda la coronaria derecha, en especial la región de la cruz, es decir la división en las ramas finales.

141

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

A

B

C

D

E

F 10

15 16

14 17

12

18

16 15

1 2 3 4

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal

5 6 7 8

Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior

10 11 12 13

Raíz aórtica Ventrículo izquierdo Tracto de salida del ventrículo derecho Ventrículo derecho

14 15 16 17 18

3 13

Aurícula derecha Coronaria derecha Rama aguda marginal Interventricular posterior Posterolateral

Figura 6.14. Coronaria derecha, proyección oblicua anterior derecha. Corresponde a la visión que tendría un observador situado a 45º a la derecha del paciente. Es especialmente útil para valorar el segmento medio vertical de la coronaria derecha, la interventricular posterior y las ramas posterolaterales.

142

C a p í tul o 06. Va scul a ri za ci ón ca rd í a ca : corre l a ci on e s a n a tomí a /cardi o -TC /RM C /angi o grafí a

E st u d io de l as arteri as c oron ari as Existen varios métodos que permiten realizar el estudio de las arterias coronarias. El procedimiento clásico es la coronariografía, que es la técnica de referencia. Sin embargo, es invasiva, por lo que habitualmente se reserva para pacientes con alto riesgo de padecer enfermedad coronaria obstructiva, ya que permite también tratar las lesiones. En los últimos años se ha incorporado la cardio-TC, que permite hacer el estudio no invasivo de las coronarias. Es una técnica menos precisa

que la coronariografía, pero excelente cuando el objetivo es descartar enfermedad coronaria en pacientes de bajo riesgo. La cardio-TC obtiene imágenes de muy alta calidad de la disposición anatómica de las arterias en la modalidad de reconstrucción volumétrica o volume render. Asimismo, permite introducirse dentro del vaso y analizar tanto la pared como la luz de la arteria en la modalidad de reconstrucción multiplanar. Una limitación importante de la cardio-TC es que emplea radiaciones ionizantes. Esta es una de las razones por las que sería muy útil poder estudiar las coronarias con resonancia magnética. Sin embargo, el estudio de las coronarias con RMC, aunque es técnicamente posible, está todavía en fase de investigación (Figura 6.15).

DA Anatomía

CX Anatomía

CD Anatomía

DA Estudio cardio-TC

CX Estudio cardio-TC

CD Estudio cardio-TC

DA Estudio RMC

CX Estudio RMC

CD Estudio RMC

DA Coronariografía

CX Coronariografía

CD Coronariografía

Figura 6.15. Técnicas de imagen en el estudio de las arterias coronarias. Cada columna corresponde a una de las tres arterias coronarias principales, estudiada con las diferentes técnicas de imagen. Las figuras de anatomía son reconstrucciones volumétricas del corazón con cardio-TC. Las figuras de estudio con TC corresponden a reconstrucciones multiplanares con cardio-TC y las de estudio con RMC a reconstrucciones multiplanares con RMC. En la última fila se muestran las figuras de la coronariografía convencional (véanse las abreviaturas de la figura anterior).

143

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

Estudio de las venas coronarias La técnica clásica para el estudio de las venas coronarias ha sido la venografía, que es una técnica invasiva que en la actualidad únicamente se emplea en los procedimientos de implante de electrodo de resincronización. Actualmente, la cardio-TC permite asimismo estudiar las venas coronarias de forma no invasiva.

A

B

Habitualmente los estudios de cardio-TC están indicados para el examen de las arterias del corazón, por lo que los protocolos están diseñados para que que se rellenen y resalten al máximo las arterias coronarias. Sin embargo, también es posible observar las venas como estructuras vasculares de densidad intermedia al tener en su interior contraste, pero con baja concentración. Asimismo, es posible modificar los protocolos para rellenar de forma más intensa las venas coronarias (Figura 6.16).

C

D SC

3 3 4

4

5

2

4

5 6

3 7

18

VCMy

H

18

VP

6

7

VCMy

G

VCMy

VP

F

15

2

2

SC

VCMd

VP

E

VC

SC

VCM AI

VD

15 AD

2 AD

VI

18

15

16

VI VD

VD VI VCMy SC

1 2 3 4 5 6

VCM

VP

VCMd

VCMd

VP

Tronco de la coronaria izquierda Arteria circunfleja Descendente anterior Primera rama diagonal Segunda rama diagonal Tercera rama diagonal

7 8 10 11 12 13

Cuarta rama diagonal Rama septal de la descendente anterior Raíz aórtica Ventrículo izquierdo Tracto de salida del ventrículo derecho Ventrículo derecho

14 Aurícula derecha 15 Coronaria derecha 16 Rama aguda marginal 17 Interventricular posterior 18 Posterolateral VCMy Vena cardíaca mayor VCMd Vena cardíaca media

SC VP VI VD AI AD Ao

Seno coronario Vena posterior Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Aurícula izquierda Aurícula derecha Aorta

Figura 6.16. Venas coronarias en un estudio de cardio-TC convencional. El contraste rellena con alta densidad las arterias coronarias, que son los vasos que se ven con nitidez; las venas coronarias también son visibles pero con un aspecto mucho más apagado por tener en su interior poco contraste. Las figuras A-E son reconstrucciones volumétricas del corazón, que se ha ido girando desde una visión anterior a una visión posterior (A es la visión anterior, C la visión lateral izquierda y E la visión posterior). Las figuras F y G corresponden a modelos anatómicos en los que se han teñido de color rojo las arterias y en color azul las venas coronarias. Finalmente, la imagen H es una reconstrucción multiplanar de la vena posterior que permite hacer medidas precisas de la vena. La vena posterior es especialmente importante, ya que sería la mejor para colocar un electrodo de resincronización.

144

C a p í tul o 06. Va scul a ri za ci ón ca rd í a ca : corre l a ci on e s a n a tomí a /cardi o -TC /RM C /angi o grafí a

E st u d io de l as venas pu lm onares

El estudio de las venas pulmonares se ha convertido en una técnica importante en los últimos años, ya que conocer su anatomía es fundamental en la planificación de muchos procedimientos de ablación en electrofisiología.

Las venas pulmonares traen el retorno de la circulación pulmonar a la aurícula izquierda. Habitualmente existen dos venas izquierdas y dos venas derechas; sin embargo, la anatomía de las venas pulmonares es bastante variable. Variantes frecuentes son encontrar un único colector común para el lado izquierdo o tres venas derechas.

A

El estudio se puede hacer con RMC o con cardio-TC. Aunque la primera proporciona una imagen con mayor grado de detalle, desde el punto de vista clínico, ambas técnicas aportan la misma información (Figura 6.17).

B AI

VCS Ao AI

1 2

3 3 5

1

4 5

2

VD VI

C

D AI AI

3

1

1

3 2 5

5

2

1 Vena pulmonar superior izquierda 2 Vena pulmonar inferior izquierda 3 Vena pulmonar superior derecha

4 Vena pulmonar media derecha 5 Vena pulmonar inferior derecha

AD Aurícula derecha AI Aurícula izquierda Ao Aorta

VCS Vena cava superior VD Ventrículo derecho VI Ventrículo izquierdo

Figura 6.17. Anatomía de las venas pulmonares. La figura A muestra el modelo anatómico. La figura B es la reconstrucción volumétrica con cardio-TC y la D con RMC de aurícula izquierda y venas pulmonares. La figura C muestra una reconstrucción con TC del origen de las venas pulmonares que permite realizar medidas precisas.

145

0 7 . I nt eg r a ci ón e spac i al an ato m í a / t écni c as de i m age n c ard í a ca

Las técnicas de imagen cardíaca ofrecen un abanico muy amplio de posibilidades para estudiar la anatomía y la función del corazón, que empieza en la ecocardiografía transtorácica y continúa por la ecocardiografía transesofágica, la cardio-TC y la resonancia magnética cardíaca (RMC). Sin embargo, estas técnicas no son exactamente superponibles entre sí, ya que las bases físicas y la forma en la que acceden para crear las imágenes son diferentes. Así, por ejemplo, la ecocardiografía emplea las ventanas en las que el corazón es accesible al ultrasonido para obtener planos característicos. La RMC también permite obtener imágenes de planos cardíacos pero en cualquier orientación. Finalmente, la cardio-TC es una técnica volumétrica que permite obtener planos e imágenes en tres dimensiones (3D).

En este capítulo se utilizará la cardio-TC para ver cuál es la orientación real en el espacio de los planos que se utilizan habitualmente para estudiar el corazón con la ecocardiografía que es, con mucho, la técnica más frecuentemente empleada, y se apreciará la correlación que existe entre los planos más habituales de la ecocardiografía y los planos obtenidos con la misma orientación con las diferentes técnicas de imagen cardíaca. En la mayoría de las figuras se encontrarán imágenes de cardio-TC tridimensionales del corazón, sobre las que se ha colocado la orientación espacial de los diferentes planos. Se ha respetado el código de colores empleado en clínica en ecocardiografía tridimensional y en cardio-TC; la imagen recuadrada en un color tiene la orientación representada por un eje del mismo color en las imágenes tridimensionales del corazón (Figuras 7.1 a 7.10).

A

B

C

D

Figura 7.1. Imagen volumétrica tridimensional del corazón. La cardio-TC es la única técnica que permite obtener una visión detallada de la superficie del corazón. Este tipo de imagen se emplea para proporcionar una idea general de las estructuras cardíacas de los vasos del corazón. La imagen A se ha girado en el sentido de las agujas del reloj, la imagen B se ha seguido girando para ver la cara lateral izquierda del corazón, y se siguió girando en C para observar la cara inferior. La imagen se giró en el sentido contrario de las agujas del reloj, en D, para observar la cara lateral derecha.

147

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

S

A

B

D

L

I

C

D

D

P

A

S

A

L

E

I

F

S

D

L

A

L

D

P

I S Superior I Inferior D Derecha

P

L Izquierda A Anterior P Posterior

Figura 7.2. Planos radiológicos. Esta figura muestra las imágenes del corazón en los planos radiológicos puros. La figura D corresponde al plano sagital, la figura E al plano coronal y el plano F a la imagen axial (ya se ha estudiado con detalle este tipo de imágenes en el Capítulo 5. Secciones de corte RM/cardio-TC: correlaciones anatómicas). En B se puede comprobar cómo es la orientación real en el espacio de estos planos sobre una imagen tridimensional del corazón. En la figura C se ha girado la imagen B para mostrar que ninguno de estos planos radiológicos puros sigue realmente el eje del corazón, que se corresponde con la flecha amarilla.

148

Ca p í tul o 07. In te g ra ci ón e sp a ci a l a n a tomí a /té cn ic as de i mage n c ardí ac a

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Figura 7.3. Serie de imágenes axiales. La figura muestra una serie de imágenes axiales obtenidas con cardio-TC que barre el corazón desde la zona más craneal en A, a la altura de la arteria pulmonar, hasta I ya en el diafragma. Las imágenes axiales se emplean en cardio-TC y RMC para estudiar la anatomía general del corazón y del tórax. En este caso, las imágenes se han utilizado para seguir las arterias (flecha verde: tronco común izquierdo; flecha roja: arteria descendente anterior; flecha azul: arteria circunfleja; flecha rosa: coronaria derecha). Las imágenes axiales se utilizan poco en los estudios cardíacos porque no siguen la orientación de las estructuras del corazón.

149

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

1A

1B

S

1C

A

S

1D

P

D

L

I A

1E

I S I D L A P

D

Superior Inferior Derecha Izquierda Anterior Posterior

L

P

Figura 7.4.1. Planos cardíacos. En esta figura se muestra la secuencia de pasos necesaria para convertir la orientación de las imágenes desde los ejes radiológicos a los ejes cardíacos. La serie 1 corresponde a los planos radiológicos puros. El corazón tiene una orientación oblicua en los tres ejes del espacio, por lo que hay que cambiar la orientación de los tres ejes. En el primer paso se cambia la orientación del eje verde para que siga el eje largo del ventrículo izquierdo (de la posición de la línea continua a la de puntos en 1E), con lo que se obtiene las imágenes de la serie 2. El segundo paso consiste en orientar el eje rojo para que pase también por la punta del corazón (de la línea continua a la de puntos en 2D). Finalmente se gira el plano transverso representado en la serie 3, para que pase por el ángulo agudo del ventrículo derecho y el centro del ventrículo izquierdo (línea roja de la posición marcada por la línea continua a la de puntos en 3C). El resultado final son las imágenes de la serie 4, que corresponden a los ejes cardíacos (4C plano de eje corto, 4D plano de dos cámaras, 4E plano de cuatro cámaras). Esta serie de pasos se emplea rutinariamente en los estudios de RMC y cardio-TC para obtener los planos cardíacos.

150

Ca p í tul o 07. In te g ra ci ón e sp a ci a l a n a tomí a /té cn ic as de i mage n c ardí ac a

2A

2B

S

2C

A

S

2D

P

L

D

I

I

A

2E

S I D L A P

D

Superior Inferior Derecha Izquierda Anterior Posterior

L

P

Figura 7.4.2. Planos cardíacos. En esta figura se muestra la secuencia de pasos necesaria para convertir la orientación de las imágenes desde los ejes radiológicos a los ejes cardíacos. La serie 1 corresponde a los planos radiológicos puros. El corazón tiene una orientación oblicua en los tres ejes del espacio, por lo que hay que cambiar la orientación de los tres ejes. En el primer paso se cambia la orientación del eje verde para que siga el eje largo del ventrículo izquierdo (de la posición de la línea continua a la de puntos en 1E), con lo que se obtiene las imágenes de la serie 2. El segundo paso consiste en orientar el eje rojo para que pase también por la punta del corazón (de la línea continua a la de puntos en 2D). Finalmente se gira el plano transverso representado en la serie 3, para que pase por el ángulo agudo del ventrículo derecho y el centro del ventrículo izquierdo (línea roja de la posición marcada por la línea continua a la de puntos en 3C). El resultado final son las imágenes de la serie 4, que corresponden a los ejes cardíacos (4C plano de eje corto, 4D plano de dos cámaras, 4E plano de cuatro cámaras). Esta serie de pasos se emplea rutinariamente en los estudios de RMC y cardio-TC para obtener los planos cardíacos.

151

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

3A

3B

S

3C

A

S

3D

P

D

L

I

I

A

3E

S I D L A P

D

Superior Inferior Derecha Izquierda Anterior Posterior

L

P

Figura 7.4.3. Planos cardíacos. En esta figura se muestra la secuencia de pasos necesaria para convertir la orientación de las imágenes desde los ejes radiológicos a los ejes cardíacos. La serie 1 corresponde a los planos radiológicos puros. El corazón tiene una orientación oblicua en los tres ejes del espacio, por lo que hay que cambiar la orientación de los tres ejes. En el primer paso se cambia la orientación del eje verde para que siga el eje largo del ventrículo izquierdo (de la posición de la línea continua a la de puntos en 1E), con lo que se obtiene las imágenes de la serie 2. El segundo paso consiste en orientar el eje rojo para que pase también por la punta del corazón (de la línea continua a la de puntos en 2D). Finalmente se gira el plano transverso representado en la serie 3, para que pase por el ángulo agudo del ventrículo derecho y el centro del ventrículo izquierdo (línea roja de la posición marcada por la línea continua a la de puntos en 3C). El resultado final son las imágenes de la serie 4, que corresponden a los ejes cardíacos (4C plano de eje corto, 4D plano de dos cámaras, 4E plano de cuatro cámaras). Esta serie de pasos se emplea rutinariamente en los estudios de RMC y cardio-TC para obtener los planos cardíacos.

152

Ca p í tul o 07. In te g ra ci ón e sp a ci a l a n a tomí a /té cn ic as de i mage n c ardí ac a

4A

4B

S

4C

A

S

4D

P

D

L

I

I

A

4E

S I D L A P

D

Superior Inferior Derecha Izquierda Anterior Posterior

L

P

Figura 7.4.4. Planos cardíacos. En esta figura se muestra la secuencia de pasos necesaria para convertir la orientación de las imágenes desde los ejes radiológicos a los ejes cardíacos. La serie 1 corresponde a los planos radiológicos puros. El corazón tiene una orientación oblicua en los tres ejes del espacio, por lo que hay que cambiar la orientación de los tres ejes. En el primer paso se cambia la orientación del eje verde para que siga el eje largo del ventrículo izquierdo (de la posición de la línea continua a la de puntos en 1E), con lo que se obtiene las imágenes de la serie 2. El segundo paso consiste en orientar el eje rojo para que pase también por la punta del corazón (de la línea continua a la de puntos en 2D). Finalmente se gira el plano transverso representado en la serie 3, para que pase por el ángulo agudo del ventrículo derecho y el centro del ventrículo izquierdo (línea roja de la posición marcada por la línea continua a la de puntos en 3C). El resultado final son las imágenes de la serie 4, que corresponden a los ejes cardíacos (4C plano de eje corto, 4D plano de dos cámaras, 4E plano de cuatro cámaras). Esta serie de pasos se emplea rutinariamente en los estudios de RMC y cardio-TC para obtener los planos cardíacos.

153

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

1A

1B

1C

S

D

L

A

D

I

2A

2B

P

2C

S

D

L

A

I

S

3B

D

S I D L A P

A

3C

L

I

S

P

I

3A

L

I

S

P

Superior Inferior Derecha Izquierda Anterior Posterior

Figura 7.5. Planos de eje largo. La figura muestra la orientación relativa de los planos de eje largo en el espacio. La serie 1 corresponde a imágenes del plano apical de cuatro cámaras. La imagen del plano se presenta en 1C y la orientación del plano en el espacio corresponde a la línea roja en 1A; 1B muestra la orientación relativa de este plano con respecto a los de dos y tres cámaras sobre una imagen de eje corto. La serie 2 muestra la misma secuencia para el plano de dos cámaras y la serie 3 para el plano de tres cámaras. Los planos están separados entre sí por un giro de 60º, lo que explica el giro del transductor que hay que realizar en ecocardiografía para pasar de un plano a otro.

154

Ca p í tul o 07. In te g ra ci ón e sp a ci a l a n a tomí a /té cn ic as de i mage n c ardí ac a

A

D

E

TRANSTORÁCICA

B

F

TRANSESOFÁGICA

G

CARDIO-TC

C

RMC

H

ANATOMÍA

Figura 7.6. Plano de eje largo de cuatro cámaras. Las figuras A, B y C muestran la orientación del plano en el espacio, que corresponde a la línea roja. Las figuras D y E muestran la imagen del plano obtenida con ecocardiografía transtorácica (apical de cuatro cámaras) y transesofágica (posición medioesofágica a 0º). Las figuras F y G corresponden al plano obtenido con cardio-TC y RMC. En H se puede comprobar la correlación con la anatomía.

155

Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

A

D

E

TRANSTORÁCICA

B

F

TRANSESOFÁGICA

G

CARDIO-TC

C

RMC

H

ANATOMÍA

Figura 7.7. Plano de eje largo de dos cámaras. Las figuras A, B y C muestran la orientación del plano en el espacio, que corresponde a la línea roja. Las figuras D y E muestran la imagen del plano obtenida con ecocardiografía transtorácica (apical de dos cámaras) y transesofágica (posición medioesofágica a 90º). Las figuras F y G corresponden al plano obtenido con cardio-TC y RMC. En H se puede comprobar la correlación con la anatomía.

156

Ca p í tul o 07. In te g ra ci ón e sp a ci a l a n a tomí a /té cn ic as de i mage n c ardí ac a

A

D

E

TRANSTORÁCICA

B

F

TRANSESOFÁGICA

G

CARDIO-TC

C

RMC

H

ANATOMÍA

Figura 7.8. Plano de eje largo de tres cámaras. Las figuras A, B y C muestran la orientación del plano en el espacio, que corresponde a la línea roja. Las figuras D y E muestran la imagen del plano obtenida con ecocardiografía transtorácica (apical de tres cámaras) y transesofágica (posición medioesofágica a 135º). Las figuras F y G corresponden al plano obtenido con cardio-TC y RMC. En H se puede comprobar la correlación con la anatomía.

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Atlas

de

ana t o m í a c a rdíac a Correlación con las técnicas de imagen

S

A

1A

1B

1C

I

D

S

I

P

2A

A

2B

D

S

2C

D

L

P

3A

S

D

L

A

I

4A

S

3C

P

I

L

I

S

3B

L

D

L

I

4B

S I D L A P

Superior Inferior Derecha Izquierda Anterior Posterior

Figura 7.9. Plano paraesternal de eje largo. Se han ajustado los planos en la cardio-TC para obtener una imagen con la misma orientación que el plano paraesternal de eje largo de la ecocardiografía (1A) obteniendo la figura 1B, que se ha rotado para hacerla similar a la de la ecocardiografía. La orientación de este plano (recuadro en azul) se corresponde con la línea azul en 1C. La figura permite comprobar que el plano (línea y flecha azules) no sigue el eje largo del ventrículo izquierdo (marcado por la flecha amarilla) y no pasa por el ápex, lo que explica que este plano no muestre la punta real del ventrículo izquierdo. El plano paraesternal de eje largo es exactamente perpendicular al plano de eje corto (línea roja, serie 2 de imágenes, siendo 2A la imagen de la ecocardiografía, la 2B la imagen correspondiente a la TC y la 2C la orientación del plano). Si se desea valorar el ápex real hay que modificar el eje del plano (línea azul, desde la posición de puntos a la posición continua en 3A), con lo que el ápex se hace visible y la imagen se convierte en el plano de eje largo de tres cámaras (TC en 3B y ecocardiografía en 3C). La figura 4A muestra la posición del plano paraesternal de eje largo (azul) en el espacio, lejos del eje del ventrículo izquierdo (flecha amarilla); la figura 4B muestra cómo el plano de estudio (de nuevo azul) pasa, por fin, por la punta del ventrículo izquierdo tras ajustar su posición.

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Ca p í tul o 07. In te g ra ci ón e sp a ci a l a n a tomí a /té cn ic as de i mage n c ardí ac a

1A

2A

3A

4A

1B

2B

3B

4B

1C

2C

3C

4C

1D

2D

3D

4D

1E

2E

3E

4E

Figura 7.10. Planos paraesternales de eje corto. La figura muestra la serie de planos de eje corto (serie 1 a nivel de los grandes vasos, serie 2 a nivel de la válvula mitral, serie 3 a nivel de los músculos papilares y serie 4 a nivel del ápex), con las imágenes obtenidas por ecocardiografía transtorácica (A), cardio-TC (B), y RMC (C), su correlación anatómica (D) y la posición del plano de corte en el espacio (E).

159

Las técnicas de imagen cardíaca han experimentado un espectacular crecimiento en los últimos años, habiéndose convertido en pilares básicos del diagnóstico rutinario en cardiología. La ecocardiografía en sus diferentes modalidades, transtorácica y transesofágica, unida a la resonancia magnética cardíaca y a la cardio-TC son los elementos clave de esta revolución diagnóstica.

At l as

de

ana tomía ca rd ía ca Co rre l aci ón con l as técn i cas de i magen Ca r d i o l o g í a

Cor r el ac i ó n c o n l as té c ni c a s d e i m a g en

El libro ha sido desarrollado por un excelente grupo de profesionales formado por cardiólogos, radiólogos y anatomistas, que han conseguido ofrecer al lector unas imágenes únicas, muy ilustrativas y realmente espectaculares y bellas. Sin duda, esta obra va a suponer un antes y un después en la bibliografía actual de técnicas en imagen cardíaca.

A t l a s d e a n a t o mí a c a r d í a c a

Este atlas, con su innovador planteamiento en el que se correlaciona la anatomía del corazón con las diferentes técnicas de imagen cardíaca, viene a llenar un espacio de formación existente en la bibliografía actual en estas materias.

M. A. Ga r c ía Fe r n á n d e z J. J. Gó me z d e D ie g o I. J. N ú ñ e z Gil J. A. Vá zq u e z d e Pr a d a J. L. Za mo r a n o Gó me z Anatomía

J. A. Mu r illo Go n zá le z M. J. P é r e z d e Mig u e ls a n z Ra d i o l o g í a

M. A. Fr a n c o Ló p e z M. To má s Ma lle b r e r a A. A r jo n illa Ló p e z