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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA ASIGNATURA: SALUD PÚBLICA PREVENCIÓN TEMA: UNIDAD 2  ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: INTRODUCCIÓN, CONCEPTO, DEFINICIÓN E HISTORIA  COMPONENTES DE LA APS  CONTENIDO PROGRAMÁTICO  APS Y SISTEMA DE SALUD  LOGROS Y DIFICULTADES DE LA APS  PERSPECTIVA DE LA APS 25 AÑOS DESPUÉS  HISTORIA DE LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA Y SALUD EN EL ECUADOR Y AMÉRICA LATINA ALUMNA: MIRYA LIACECI SÁNCHEZ SALAZAR SEMESTRE: 4

PARALELO: 2

DOCENTE: DR. FRANCISCO TERÁN CAICEDO MSc. AÑO LECTIVO: 2017 – 2018 CII

MISIÓN

La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, es la entidad con alto grado de excelencia académica y formación interdisciplinaria en salud, que a través de la docencia, investigación y su vinculación con la comunidad, se encarga de la formación integral de profesionales con alta capacidad científica y humanista para la resolución de los problemas de salud buco dental y con la coordinación de los programas de salud y para mejorar la calidad de vida de toda la comunidad.

VISIÓN

La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, será la institución líder en manejo de los conocimientos específicos del sistema estomatognático y en relación con el resto del organismo. A través de la información de recursos humanos mediante programas de educación continua, postgrado, investigación y extensión para la prevención , promoción, protección de la salud y resolución de los problemas que allí se presenten, con los valores éticos y con alto compromiso social.

ÍNDICE MISIÓN.................................................................................................................................2 VISIÓN.................................................................................................................................2 INTRODUCCIÓN.................................................................................................................5 MARCO TEÓRICO..............................................................................................................7 1.Atención primaria de salud (APS)......................................................................................7 1.1.Introducción.................................................................................................................7 1.2.Concepto......................................................................................................................8 1.3.Definición....................................................................................................................9 1.4. Historia.....................................................................................................................9 2.Componentes de la APS...................................................................................................11 3.Contenido programático de la APS..................................................................................12 4.La APS y Sistemas de salud.............................................................................................13 4.1.Elementos esenciales..............................................................................................15 5.Logros y dificultades de la APS.......................................................................................20 5.1.Logros....................................................................................................................20 5.2.Dificultades:...........................................................................................................21 6.Perspectiva de la APS, 25 años después...........................................................................23 7.Participación ciudadana y salud en el Ecuador y América Latina....................................25 7.1.América latina............................................................................................................25 7.1.2.Participación como función esencial en salud pública........................................28

CONCLUSIÓN...................................................................................................................31 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………....…………………………….32

INTRODUCCIÓN La atención primaria de salud (APS) es una serie de acciones destinadas a la prevención, curación y rehabilitación que deben realizarse en un nivel primario y local en beneficio para la comunidad, mejorando así la calidad de vida de las personas. Esta tuvo su origen en la conferencia sobre la Atención Primaria de Salud en Alma Ata, 1978,donde se rompen esquemas de la práctica vigente, pasando de una visión unilateral de la enfermedad a una visión más integral de la Salud como un indicador de bienestar para conseguir la plena aplicación del derecho de las personas. La APS incluye ciertos servicios que tienen como prioridad el cuidado de la población y además que incentivan a conservar la salud teniendo presente la participación ciudadana, entre estos está la inmunización, alimentación, servicios sanitarios, brindar servicios educativos y promoción de salud, prevención y tratamiento de enfermedades, etc. que permiten a la población tener una óptima calidad de vida El sistema de salud tiene un papel relevante dentro de la APS, ya que esta necesita de la colaboración y coordinación de distintos sectores técnicos y sociales para el abordaje de una parte importante de los problemas y para la desaparición progresiva de las grandes desigualdades existentes en este ámbito entre distintos países, mejorando así la salud. A través de la APS, se ha obtenido varios resultados positivos como la mejoría de la salud infantil y materna, agua potable, fortalecimiento de la salud ambiental, programas destinados a la tuberculosis, entre otros, los cuales son considerados logros que se ven reflejado en las personas. Con el pasar del tiempo la APS ha ido evolucionado experimentando grandes progresos sin embargo, las brechas de inequidad en salud, son cada vez más amplias y los Sistemas de

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Salud persistentemente amenazan los logros obtenidos y ponen en peligro las posibilidades de progreso futuro hacia una mejor salud y desarrollo humano. La participación ciudadana juega un papel fundamental dentro de la APS, ya que ellos contribuyen al desarrollo de la salud, aportando en programas que los incentiven a cambiar sus estilos de vida en cuanto a la salud, y además de ser los beneficiarios de aquellos servicios que se ofrecen para el mejoramiento de la calidad de vida y la construcción y consolidación del Buen Vivir

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MARCO TEÓRICO 1.

1.1.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) que como sabemos es el organismo dependiente de las Naciones Unidas en materia de gestión de promoción y prevención de la salud a nivel mundial es la responsable de la definición del concepto que nos ocupará a continuación. Todas las naciones deben garantizarles a sus ciudadanos el acceso a la salud, es decir, el acceso a una atención sanitaria básica que conste de métodos y tecnologías aceptadas y efectivas para tratar cualquiera de las patologías que presenten, y lo más importante, que esa atención disponga de un costo económico accesible al que todos puedan acceder, sin distinción de clases sociales o de ingresos económicos, más bajos o más altos. En tanto, al mencionado tipo de atención sanitaria la OMS la designa abreviadamente con las siglas de APS, que sinterizan el concepto de Atención Primaria de la Salud.[ CITATION Ivó17 \l 12298 ] Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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Entonces, el sistema de salud de las naciones debe prever y disponer de este tipo de atención sanitaria en las condiciones descriptas debiendo ser el mismo parte integrante del sistema de salud nacional, sin excepciones, y una preocupación y ocupación básica del sector que se encarga de gestionar el sistema de salud público. La APS de una comunidad debe procurar brindarles a los ciudadanos de la misma que se dirijan a ella por x razón de salud todos los medios posibles y disponibles para poder efectuar un correcto diagnóstico de su situación sanitaria y asimismo todas aquellas acciones correspondientes a la cura y rehabilitación del mal que los aqueja. Por otra parte y no menos importante que las acciones de cura y diagnóstico es la acción de prevención que la APS también debe encabezar en la comunidad en la cual actúa. Se sabe y está comprobado que una buena campaña de prevención al respecto de una enfermedad o de un virus es vital a la hora de evitar su propagación en masa y por ello entonces es preciso que la APS se ocupe de desarrollar diversas campañas tendientes a concientizar a la población en general sobre las maneras más efectivas a la hora de prevenir el brote de alguna afección. [ CITATION Ivó17 \l 12298 ] 1.2.

Concepto Se refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar donde se operativiza la

continuidad de la atención para la mayor parte de la población, la mayoría de las veces. Éste es el concepto de Atención Primaria de Salud más común en Europa y en otros países industrializados. Este enfoque se relaciona directamente con la disponibilidad de médicos especializados en medicina general o medicina de familia.[ CITATION Bar13 \l 12298 ]

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1.3.

Definición

Según la [ CITATION OMS17 \l 12298 ] “atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad. La atención primaria de salud se orienta hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento de la salud.” “La Conferencia de Alma Ata definió la APS como: “la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación.”[ CITATION Org08 \l 12298 ] 1.4.

Historia

En 1978 en la ciudad de Alma Ata (Antigua URSS) se realizó la conferencia sobre Atención Primaria de la Salud (APS), en la cual la OMS, la UNICEF y las principales agencias financieras, se comprometieron trabajar por la cobertura de las necesidades básicas de la población con un planteamiento integral y progresista. Este modelo de salud se conoce como Atención Primaria de la Salud y al principio se la ideó como integral, porque no solamente veía a la salud desde el punto de vista biológico, también implicaba afrontar las causas sociales, económicas y políticas de la falta de salud.[ CITATION Bar13 \l 12298 ] Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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Sin embargo, en 1979, se empezó a utilizar el término Atención Primaria de la Salud Selectiva (APS-S), ya que se creía que esta sería más accesible y económica para los países pobres, dejando de lado el valor integral de la APS. La UNICEF en 1983, planteó una estrategia cuyo objetivo era reducir la mitad de la mortalidad infantil para el año 2000, por lo que se empezó a utilizar el plan GOBI, que consistía en monitorizar el crecimiento (Growth monitoring), terapia de rehidratación oral (Oral rehydration therapy), lactancia materna (Breastfedding) e inmunizaciones (Inmunitation). En el año siguiente la UNICEF amplió el GOBI con las tres F: planificación familiar (Family planning), suplementos alimenticios (Food suplementation) y educación femenina (Female literacy). [ CITATION Bar13 \l 12298 ] Este plan no tuvo mayor éxito, porque en los países se limitó mucho más la atención médica. Gary Garner, autor de Third World Debt Still Growing, dijo: “El efecto de esta promoción de la APS-S bajo el paraguas de APS es mantener las intervenciones de salud bajo firme control médico y posponer la necesidad de un cambio social, económico y político a largo plazo”. La OMS, bajo el liderazgo del Director General, Halfdan Mahler (1973-1988), viabilizó la utilización de estas nuevas ideas y experiencias y las promovió en todo el mundo en forma de un “grito de guerra” para estimular a las personas a tomar acción, ya que para fines de los años setenta, la morbilidad y la mortalidad, especialmente de las comunidades rurales, aún no habían mejorado; y, en algunos casos, estaban deteriorándose. 6 Se estimaba que más de la mitad de la población mundial no recibía una atención en salud adecuada. [ CITATION Org17 \l 12298 ] En 1978, la OMS, junto con el UNICEF y los países miembros presentes en Alma-Ata, (ahora Almaty-Kazkhstan) se comprometieron a enfrentar el gran reto moral y técnico de Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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definir la salud como un derecho humano fundamental y adoptaron la estrategia de APS para alcanzar la meta de “Salud para Todos”.[ CITATION Org17 \l 12298 ] Habiendo transcurrido 34 años desde la promulgación y aceptación de este enunciado por todos los países del mundo, y después de 12 años del cumplimiento del plazo, la realidad de la salud en el mundo sólo ha mejorado en los países que asumieron con responsabilidad la APS; indistintamente, países ricos y pobres continúan con deficiencias para brindar el derecho a la salud a sus pueblos, es así que en los Estados Unidos de Norte América la más grande economía del mundo, no se han logrado cumplir los objetivos planteados en el año 1978, estos no serán un modelo de referencia ya que poseen un sistema deficitario tanto en calidad, equidad, eficiencia y cobertura.[ CITATION Bar13 \l 12298 ]

2.

COMPONENTES DE LA APS

Para la atención correcta de los principales problemas de salud, la atención primaria debe prestar servicios de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, y por consiguiente incluye: 

Educación sanitaria y promoción de la salud.



Adecuado abastecimiento de alimento y promoción de una buena alimentación.

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

Abastecimiento de agua potable y de saneamiento básico.



Cuidados sanitarios materno-infantiles, incluyendo la salud reproductiva.



Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.



Prevención y control de enfermedades endémicas.



Tratamiento apropiado de las enfermedades más habituales y de los traumatismos comunes.



Provisión de medicamentos esenciales.

Esta lista no es exhaustiva: algunos países han añadido otros componentes, como la salud mental, la rehabilitación y la atención de la discapacidad y los cuidados de las personas mayores y los enfermos crónicos.[ CITATION Rap05 \l 12298 ]

3.

CONTENIDO PROGRAMÁTICO DE LA APS

Prioridades establecidas por la OMS: 1. Salud materno infantil. 2. Inmunizaciones. 3. Control de enfermedades diarreicas. 4. Control de enfermedades respiratorias agudas. 5. Control de enfermedades de transmisión sexual. Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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6. Salud mental. 7. Prevención, control y rehabilitación de enfermedades cardiovasculares degenerativas y cáncer. 8. Salud dental. 9. Enfermedades ocupacionales e higiene de trabajo. 10. Prevención de accidentes. 11. Malaria. 12. Control de enfermedades parasitarias. 13. Control del vector de la fiebre amarilla. 14. Alimentación y nutrición. 15. Agua potable y saneamiento básico. 16. Salud publica veterinaria[ CITATION Kro92 \l 12298 ]

4.

LA APS Y SISTEMAS DE SALUD

Antes de explicar la relación que tiene la APS en los sistemas de salud, es necesario conocer el concepto de este: Según [ CITATION OMS05 \l 12298 ] “Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones, así como una orientación y una dirección generales. Además tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y sean justos desde el punto de vista financiero.” Ahora bien, un Sistema de Salud basado en la APS se apoya en recursos humanos apropiados que incluyen a los proveedores de servicios (de salud, sociales y otros), a los Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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trabajadores comunitarios, a los gestores, personal administrativo y la población (individuo, familia y comunidad), si bien todos los recursos humanos del Sistema de Salud forman parte de la estrategia de APS, los equipos de APS en el primer nivel de atención son la parte esencial y sobre la que se conocen más experiencias en la definición de su composición. La composición de los equipos varía en los diferentes países de la región.

En países como Brasil, Costa Rica y Cuba se han visto experiencias exitosas de la aplicación del EAP en la prestación de los servicios de salud. Como común denominador se encuentran presente en todos los casos mencionados el médico y la enfermera de la familia, a quienes se agregan, dentro de las particularidades de los sistemas de salud, otros profesionales que conforman los equipos de APS. Por ejemplo en Cuba en sus inicios el equipo estaba formado por médico y enfermera de la familia; la aparición de nuevas necesidades de salud y el afán de brindar servicios de calidad integrales e integrados llevó a la creación de los Grupos de Atención Integral a la Familia (GAIF), que incluyen dentista, trabajadora social, y algunas especialidades del segundo nivel de atención (Medicina interna, Pediatría y Ginecología y Obstetricia), además de la participación informal de los líderes comunitarios. Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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En otras experiencias como en Brasil, los equipos incorporan, además del médico y la enfermera, técnicos o auxiliares de enfermería, dentista y el agente comunitario, que es un cuidador comunitario con cierto grado de profesionalización y capacitación, contratado por el Sistema Único de Salud (SUS) en Costa Rica, los equipos cuentan con auxiliares de enfermería, asistentes técnicos de atención primaria y recientemente auxiliares de registros médicos. No hay pues, uniformidad en cuanto a la composición de los equipos de APS en el primer nivel de atención, si bien en general se considera una composición mínima a partir de médico (general, de familia, etc.), enfermera y un técnico de nivel medio con funciones de auxiliar, o de técnico comunitario, en función de las necesidades de la comunidad. 4.1.

Elementos esenciales

Las competencias de los equipos deben estar acordes a los elementos esenciales que definen los Sistemas de Salud Basados en la APS, y por tanto, deben permitir dar respuesta a las situaciones planteadas en las siguientes áreas: 

Acceso y cobertura universal

Desde la perspectiva de la APS el acceso universal es la eliminación de barreras geográficas, financieras, socioculturales, organizacionales, de género y estructurales para la participación dentro del sistema de salud y/o la utilización de los servicios de acuerdo con las necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad. 

Atención integral e integrada

La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado. La integralidad es una función de todo el sistema de Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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salud e incluye la prevención, la atención primaria, secundaria, terciaria y paliativa. Para que sea integrada, la APS requiere de la coordinación de todos los niveles de atención del sistema de salud. La coordinación es uno de los componentes de la atención de salud y su defecto traería como consecuencia la pérdida de la longitudinalidad, sería difícil conseguir la integralidad de los servicios y el primer contacto tendría un papel meramente administrativo. Por tanto definimos la coordinación como una situación de armonía en una acción o esfuerzo común. La esencia de la coordinación es la disponibilidad de información acerca de problemas previos y de servicios utilizados, y el reconocimiento de dicha información para las necesidades de cuidados actuales. 

Énfasis en la promoción y prevención

Es la atención en salud en el momento de intervención más temprano posible dentro del proceso salud-enfermedad y/o entre el riesgo, los problemas de salud y secuelas. Esta atención de salud se presta al individuo, la familia y la comunidad. En lo individual, comprende las acciones de educación y la promoción de la salud, fortaleciendo las capacidades de las personas en la prevención de la enfermedad y el auto cuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención. 

Atención apropiada

La atención apropiada plantea la aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficientes para garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos en materia de salud. Los beneficios esperados, como resultado de una atención adecuada, deben superar las consecuencias negativas del proceso de la enfermedad. Un aspecto importante a tener en cuenta la hora de hablar acerca de atención apropiada, es la calidad. Esta es el grado en que, teniendo en consideración los conocimientos actuales Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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acerca de la distribución, la identificación, el diagnóstico y el manejo de los problemas y los aspectos relacionados con la salud, las necesidades de salud, tanto actual como potencial, quedan cubiertas de una manera adecuada por los servicios de salud. Los pilares fundamentales de la calidad son: efectividad, eficiencia, optimización (balance entre los costos y los efectos de la atención), aceptabilidad, legitimidad y equidad; con lo cual queda integrado la calidad técnica de los servicios brindados y la satisfacción del usuario. Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud. Aunque la definición de calidad siempre ha sido compleja, podríamos definirla como la adecuación con la que se llevan a cabo las acciones de salud; la mayor calidad se obtiene cuando las acciones son más adecuadas, es decir, cuando se realizan lo mejor posible, en términos de mayor efecto, la menor molestia, al menor costo, que permiten la habilidad profesional, el nivel de conocimiento científico y del desarrollo tecnológico. [ CITATION Org08 \l 12298 ] 

Orientación familiar y comunitaria

Significa que un Sistema de Salud basado en la APS no descansa exclusivamente en la perspectiva individual, sino que emplea la perspectiva de la salud pública y hace uso de la información comunitaria para valorar riesgos, identificar problemas y priorizar las intervenciones. La familia y la comunidad son consideradas como el foco primario de la planificación y de la intervención. [ CITATION Org08 \l 12298 ] 

Mecanismos activos de participación

La APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, involucrando de forma compartida la participación social para garantizar transparencia y rendición de cuentas en todos los niveles.

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Esto incluye actividades conjuntas del EAP y la comunidad, que promuevan ambientes y estilos de vida saludables, fomenten el auto cuidado de la salud de los individuos, la estimulación de las habilidades de las comunidades para hacerse socios activos en la identificación, priorización, planificación y gestión de los problemas de salud de la comunidad, así como la evaluación de las acciones llevadas a cabo por el sector de la salud, incorporando también sectores públicos privados y de la sociedad civil. 

Marco legal e institucional

Es de gran importancia el dominio del Marco legal e institucional, el cual está relacionado con el conocimiento de políticas, planes y programas del sector de la salud; así como las normas y regulaciones legales existentes, vinculados con el quehacer y el desempeño técnicoprofesional de los miembros del equipo. Muchas veces las regulaciones de ámbito nacional limitan el desarrollo del trabajo en equipo. [ CITATION Org08 \l 12298 ] 

Organización y gestión óptimas

Las estructuras y las funciones de un sistema de salud basado en la APS requiere de una organización y gestión óptimas, incluyendo un marco de referencia legal, política e institucional que identifique y dé poder a las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legal y financiero que permitan al equipo desempeñar sus funciones específicas en la toma de decisiones. En términos de sus actividades operativas, los EAP requieren de buenas prácticas de gestión que faciliten a mejorar la organización y la provisión de atención, de forma tal que satisfaga los estándares de calidad, ofrezca lugares de trabajo atractivos a sus miembros y responda a las necesidades de salud de la comunidad. [ CITATION Org08 \l 12298 ]

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

Políticas y programas pro equidad

Se debe estimular dentro de los miembros del EAP, el conocimiento de políticas y programas pro-equidad con el fin de contribuir a disminuir los efectos negativos de las desigualdades sociales en salud, corregir los principales factores que causan las inequidades y asegurarse que todas las personas sean tratadas con dignidad y respeto en la provisión de los servicios de salud. [ CITATION Org08 \l 12298 ] 

Primer contacto

Es inherente a la organización de los servicios sanitarios en niveles de atención. La idea es que exista un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que este punto de entrada debe ser útil y accesible. La APS constituye la puerta de entrada al sistema de salud y de los servicios sociales, donde se da respuesta a las necesidades de salud. Un Sistema basado en la APS viene a fortalecer el primer nivel de atención, a pesar de que su estructura y funcionamiento es más compleja. [ CITATION Org08 \l 12298 ] 

Recursos humanos apropiados

En este aspecto se incluyen a quienes proveen los servicios (EAP): a los trabajadores comunitarios, a los gestores y al personal administrativo. Ellos deben tener una combinación correcta de habilidades y conocimientos en su desempeño. Para lograr la disponibilidad de este tipo de recurso humano exige una planificación estratégica e inversión en capacitación, empleo e incentivos; así como la ampliación y fortalecimiento de los conocimientos y habilidades de los trabajadores de la salud ya existente. [ CITATION Org08 \l 12298 ] 

Recursos adecuados y sostenibles

Los recursos han de ser los apropiados para las necesidades de salud, deben de ser determinados por un análisis de la situación de salud fundamentado en información del nivel comunitario e incluye recursos, así como el presupuesto necesario para prestar una atención Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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integral de alta calidad. Los recursos deben ser suficientes para lograr el acceso y cobertura universal, teniendo en cuenta que la disponibilidad estos puede variar de acuerdo a los países. [ CITATION Org08 \l 12298 ] 

Acciones intersectoriales

Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para crear relaciones sinérgicas con los actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas públicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan un impacto sobre la salud y sus determinantes.[ CITATION Org08 \l 12298 ]

5.

5.1.

LOGROS Y DIFICULTADES DE LA APS

Logros 

Mejoría en la salud materna infantil expresada en la disminución de las tazas de mortalidad materna y menores de 5 años.

 

Agua potable. Aumento de esperanza de vida.

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 Los programas de Tuberculosis y lepra han logrado en el marco de los convenios entre el MSPS y la OPS/OMS, desarrollos importantes en la implementación de sus planes estratégicos, los cuales han sido adaptados de las estrategias de OPS/OMS.  Fortalecimiento de la gestión de Salud Ambiental mediante aportes técnicos de relevancia, entre otros, para la calidad del Aire, Ruido, Olores Ofensivos, y Campos Electromagnéticos a nivel nacional y territorial, agua para consumo humano y aguas para uso recreacionales.  Generación de evidencia importante para tomadores de decisión que permitirán desarrollar acciones, programas y proyectos orientados a la reducción de los 4 principales factores de riesgo comunes para las enfermedades crónicas no transmisibles- ENT (Inactividad física, alimentación no saludable, tabaquismo y abuso del alcohol). 5.2.

Dificultades:

Según hemos visto, después de Alma-Ata, la ejecución de la APS ha enfrentado dificultades relacionadas con el clima político y económico desfavorable, así como con la tendencia del Estado de desligarse de la responsabilidad de proveedor de servicios de salud, tales como la atención de salud, la distribución de agua, la eliminación de desechos o el control de calidad de los alimentos; sin que, por otro lado, su rol rector y de regulación se hayan fortalecido para garantizar la cobertura equitativa y de calidad de los servicios prestados por entidades privadas, con o sin fines de lucro.[ CITATION Min04 \l 12298 ] Esta situación ha ocasionado que los servicios de salud periféricos lleguen, en muchos casos, a un estado cercano al colapso en muchos países en vías de desarrollo, así como la disminución del apoyo al trabajo de salud comunitario.

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En aquellos lugares donde los gobiernos no han sido capaces de comprometerse plenamente con la prestación de servicios de APS eficaces y de calidad, las comunidades han perdido cada vez más la confianza en el sistema y han regresado a los servicios de salud tradicionales y de médicos particulares, o bien la población tiende a “saltar” los establecimientos del primer nivel de atención y acuden directamente a los hospitales. La subutilización de los establecimientos de APS ha sido ampliamente descrita y analizada. Las causas son complejas y pueden estar relacionadas con diversos niveles de responsabilidad dentro del sistema de salud, desde los niveles locales, nacionales e internacionales: 

Coexistencia de varias interpretaciones y formas de aplicación del concepto de APS, lo que ha generado conflictos y confusiones.



Falta de liderazgo y de compromiso por parte de todos los actores, tanto del nivel internacional como del nivel nacional.



Programas de APS diseñados y financiados por agentes externos, en algunos casos, con poca comprensión de la problemática sociocultural, en desacuerdo con valores, objetivos y prioridades de la población.



Dificultades de acceso debidas a la ubicación inapropiada de las unidades u horario de atención inapropiado.



Supervisión irregular junto a herramientas de supervisión inadecuadas.



Dificultades en promover y mantener la participación comunitaria.

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

Limitados mecanismos de protección social, que dan lugar a grandes gastos desembolsados por los propios pacientes para consulta y medicamentos, pese la accesibilidad física de los servicios.



Calidad de la atención percibida por los usuarios como deficiente. ·



Costos indirectos elevados en términos del tiempo perdido esperando recibir atención.



Actitudes de los trabajadores de la salud poco cordiales tales como desdén, falta de sensibilidad cultural, especialmente con poblaciones indígenas que desconfían de los servicios oficiales tal como están organizados.

6.

PERSPECTIVA DE LA APS, 25 AÑOS DESPUÉS

“En los 25 años posteriores a Alma Ata, la región de las Américas ha experimentado grandes progresos; sin embargo, las brechas de inequidad en salud, cada vez más amplias y los Sistemas de Salud persistentemente sobrecargados, amenazan los logros obtenidos y ponen en peligro las posibilidades de progreso futuro hacia una mejor salud y desarrollo humano”. “Renovar la APS significa más que ajustarla simplemente a las realidades políticas de cada momento; reformar la atención primaria necesita de un examen crítico de su significado y de su propósito. Las encuestas que se han llevado a cabo con profesionales de la salud en las Américas confirman la importancia del enfoque de la APS; ellas también demuestran que los desacuerdos y los prejuicios acerca de la APS abundan, aún dentro de la región”[ CITATION Org17 \l 12298 ] En los últimos años, se han llevado a cabo muchas evaluaciones de los sistemas de APS, tanto por parte de la OMS como por expertos externos, las cuales han confirmado los Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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beneficios, así como el impacto del enfoque de APS; sin embargo, la diversidad de los contextos y de los modelos que fueron ejecutados, así como la frecuente ausencia de sistemas de monitoreo incorporados al sistema, han hecho que las evaluaciones hayan sido difíciles. En el futuro debe recabarse más evidencias y llevarse a cabo más investigaciones en profundidad sobre el enfoque de APS.[ CITATION Min04 \l 12298 ] Durante los últimos 50 años, y aún durante los últimos 25 años, se han logrado considerables avances en el estado de salud. A nivel mundial, la esperanza de vida al nacer ha aumentado desde 46 años en los años cincuenta a aproximadamente 65 años en 1995 y el número total de muertes en niños menores de cinco años se ha quedado en aproximadamente 12 millones en lugar de los 17,5 millones que se había proyectado. En la región de América Latina y el Caribe, se considera que el aumento de más de seis años en la esperanza de vida al nacer, para ambos sexos, es un indicador global que refleja el impacto positivo que la estrategia de la APS ha tenido sobre la salud de la población. Aproximadamente 50% del aumento de la esperanza de vida es atribuible a una reducción del riesgo de muerte por enfermedades transmisibles y por enfermedades cardiovasculares. [ CITATION Min04 \l 12298 ] En niños menores de 5 años de edad, al menos dos años de esperanza de vida se han ganado por haberse reducido el riesgo de morir por enfermedades transmisibles y enfermedades perinatales. El impacto de la estrategia de APS ha sido mayor en los países con menos desigualdad en la distribución de la riqueza, independientemente de los niveles de ingresos absolutos. El progreso ha sido más lento en los países pobres con desigualdad alta en la distribución de los ingresos. [ CITATION Min04 \l 12298 ] En un balance general, se considera que el enfoque de APS fomentó un cambio de paradigma en la práctica de la salud pública. La APS fue el preámbulo de las reformas del Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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sector salud de los años noventa. Al cambiar el modelo de prestación de servicios de salud, la APS inició un proceso de reforma del sector, incluyendo un proceso de racionalización, al establecer un paquete de servicios esenciales de salud. Introdujo la participación comunitaria y la colaboración intersectorial como agentes de cambio en salud. Priorizó la promoción de la salud y “desmedicalizó” la salud pública. No obstante, todavía sigue siendo hegemónico el modelo curativo y la coordinación entre los sectores sigue siendo difícil. La participación comunitaria es a menudo limitada a eventuales consultas a líderes comunitarios. Pero pese a todo ello, se ha logrado un progreso significativo en áreas específicas. Con diferentes niveles de intensidad y de alcance, la estrategia de APS influyó en el desarrollo de recursos humanos en la salud. Se promovió la formación de equipos multidisciplinarios, quienes fueron pioneros en el trabajo con la comunidad. Las escuelas de enfermería, más que las escuelas de medicina, incluyeron la APS en sus programas de estudios. La expansión de los servicios básicos de salud, con mayor extensión hacia la comunidad, mayor movilización de recursos, mayor participación comunitaria en los programas de inmunización; la atención materno-infantil; los medicamentos esenciales; el abastecimiento de agua y saneamiento básico pueden ser acreditados a la APS. Sin embargo, persiste la inequidad en el acceso a los servicios de salud y hay considerable exclusión de los mecanismos de protección social para grupos marginados que ahora incluyen a poblaciones peri-urbanas, así como las tradicionales poblaciones rurales e indígenas. [ CITATION Min04 \l 12298 ]

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7.

PARTICIPACIÓN CIUDADANA Y SALUD EN EL ECUADOR Y AMÉRICA LATINA

7.1.

América latina

La participación social ha sido entendida de diversas formas: como beneficiario, como contribución a la promoción de la salud y participación comunitaria, esta última con dos miradas diferentes. En la primera se considera a las personas como simples receptoras o beneficiarias de la atención de salud; esta ha sido la visión predominante en las organizaciones creadas bajo el concepto de gratuidad de la salud en aquellos países donde el sector público de la salud ha tenido un papel y desarrollo preponderantes. En la participación como contribución a la promoción de la salud se define la participación como el apoyo voluntario de la población a determinados programas y proyectos de desarrollo social establecidos por los servicios de salud o las autoridades locales pero implica una relación de verticalidad entre el agente público y las personas, que son vistas como un instrumento o recurso que facilita la acción del Estado. La participación comunitaria, promovida principalmente por los organismos multilaterales, se interpreta la participación como la organización de la comunidad en comités o grupos de apoyo a los programas y proyectos de desarrollo social con una asignación de mayores Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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espacios de acción a la ciudadanía, su principal dificultad es que es difícil identificar a la “comunidad” como una entidad que actúe ante el sector de la salud como interlocutor único o en representación de la diversidad social y por tanto los instrumentos de participación tradicionales son poco eficaces frente a las demandas de los ciudadanos y en regiones donde el desarrollo de las redes sociales es escaso como en el caso de América Latina. Una visión más moderna de participación en la salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como del uso eficiente de los recursos. En tal sentido requiere una mayor responsabilidad de los sistemas de salud frente a la ciudadanía y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participación, ya sean individuales o colectivos, que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de protección de la salud. La primera conferencia internacional sobre promoción de salud celebrada en Canadá en 1986 elaboró la Carta de Ottawa que definió la salud como “un recurso de la vida diaria, un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales así como las capacidades físicas”. Esencial entre las estrategias esbozadas por la carta está que el empoderamiento de las comunidades a través de mayores oportunidades para que las personas participen en las decisiones que afectan su salud y la de sus familiares y comunidades. La evidencia muestra que entre más involucradas y comprometidas estén las personas en el análisis de situaciones, creando una visión para el desarrollo futuro de la comunidad, valorando necesidades y bienes, identificando prioridades, planificando, monitoreando y evaluando el progreso y los resultados de los programas, proyectos o actividades, más su capacidad se fortalece La Tercera Conferencia Internacional sobre Promoción de Salud (Sundsvall, 1991) se centró en el concepto y la práctica de creación de ambientes saludables, y en factores físicos Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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y sociales que promueven la salud donde las personas viven, estudian, trabajan y disfrutan. En todas las experiencias documentadas en la creación de entornos saludables, el papel principal de la participación comunitaria se reconoce y resalta, se observa particularmente que la sostenibilidad y el desarrollo sostenible están estrechamente vinculados a la extensión y calidad de la participación comunitaria. La Cuarta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud continuó fortaleciendo el enfoque de entornos saludables y se centró en la formación de asociaciones para el nuevo siglo; fueron particularmente analíticos los debates sobre asociaciones privadas. La Quinta Conferencia Global sobre Promoción de Salud8 (México, 2000) anunciada como la última de las Conferencias Globales de la OMS, brindó un foro para la presentación, análisis y adopción de los documentos de posición con respecto al tema. Uno de ellos se refirió a la importancia de fortalecer la participación social y el empoderamiento de las comunidades en el desarrollo y evaluación de los planes nacionales de acción para promover la salud. 7.1.1. Historia de los procesos de participación social en la región de las américas Briceño- Leòn en una revisión sobre las distintas significaciones que ha tenido el concepto de participación comunitaria en salud observa cómo los cambios en la sociedad latinoamericana han obligado a producir transformaciones radicales en la idea de participación con énfasis en los últimos cuarenta años del siglo pasado. En tal sentido asocia los cambios en la concepción de la participación comunitaria con los cambios de la sociedad, así en el contexto de la se plantean cuatro modalidades: la participación como manipulación ideológica, como mano de obra barata, como facilitadora de la acción médica y como subversión. Luego en el contexto de la crisis de las ideologías describe dos modalidades: la participación como movimiento de base y como promoción popular. Finalmente interpreta las Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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maneras que la participación adquiere en el contexto de los programas de ajuste donde la presenta como un complemento del Estado y como privatización. 7.1.2. Participación como función esencial en salud pública La idea central de la Participación Social en la Salud como función esencial de salud pública (FESP) es fortalecer la participación ciudadana y empoderar a las comunidades para cambiar sus estilos de vida al involucrarse activamente en el establecimiento de ambientes saludables que influyan en los diferentes tipos de conductas, en comunidades, y en individuos u organizaciones. La participación social es una piedra angular del fortalecimiento de la democracia, la gobernación y el desarrollo sostenible. Esta función comprende diversas dimensiones de la participación social y ciudadana en su definición: 

Fortalecimiento del poder de la sociedad civil al incrementar la capacidad de toma de decisiones de los ciudadanos para cambiar sus estilos de vida y desempeñar un papel



activo en el desarrollo de comportamientos saludables. Fortalecimiento de la participación social para crear ambientes saludables, mejorar los determinantes de salud e incrementar la participación ciudadana a fin de influir en las



decisiones que afectan su salud y su acceso a adecuados servicios de salud Facilitar la participación de la comunidad en las decisiones y acciones con respecto a los programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y restauración de la salud a fin de mejorar el estado de salud de la población y promover ambientes que fomenten los

 7.2.

estilos de vida saludables. Fortalecer la capacidad en los niveles local, provincial y nacional para garantizar la participación social en la salud y el desarrollo. Ecuador

“La participación ciudadana en salud consiste en promover la acción de los actores sociales en la toma de decisiones y la gestión pública de la salud para incidir en los Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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determinantes sociales de la salud con igualdad y equidad incorporando la corresponsabilidad del poder ciudadano en el logro del Buen Vivir en salud”

En el Ecuador, uno de los aspectos principales de la reforma del estado en cuanto a inclusión, igualdad y equidad es el fomento a la participación ciudadana y control social, a través de la cual, las personas se convierten en parte de los tomadores de decisiones y generadores de aportes en políticas públicas. En este sentido en el Sistema de Participación ciudadana en Salud ha previsto la formación de Comités Ciudadanos locales de Salud y Comités Ciudadanos Distritales de Salud como espacios de deliberación, concertación, toma de decisiones y control social de la gestión de salud a nivel de acción de la U.O. de primer nivel y distrito respectivamente y están conformados por individuos y organizaciones sociales locales relacionadas con la salud, reconociendo e incorporando a las organizaciones sociales ya existentes en la localidad, asegurando la pluralidad, alternabilidad e inclusión de las diversas identidades territoriales y temáticas.[ CITATION Min141 \l 12298 ] La participación ciudadana es una de las acciones emblemáticas de un gobierno democrático, permite la incidencia de la ciudadanía en la gestión para el mejoramiento de la calidad de vida y la construcción y consolidación del Buen Vivir. Es también un mecanismo a través del cual la ciudadanía, mediante la participación y expresión de necesidades se involucra en la generación de planes de acuerdo a esas necesidades, a la vez que se realiza Mirya Sanchez Salazar Fecha: 7/12/17 Paralelo:4/1

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una acción de vigilancia, exigencia y transparencia mediante la rendición de cuentas como una forma de ejecución de deberes y derechos. [ CITATION Min141 \l 12298 ] La participación ciudadana garantiza el proceso de cambio de modelo del estado y la revolución en salud. El proceso de participación ciudadana, siendo un proceso político, es distinto al proceso de resolución de conflictos políticos tanto en el ámbito intersectorial como con grupos específicos de la ciudadanía ya que este lo maneja el equipo político y tiene un ritmo distinto, el proceso de participación está en gran parte marcado por el ritmo de la ciudadanía ya que es un proceso de convocatoria, de formación ciudadana, empoderamiento para que la ciudadanía forme parte consciente del proceso revolucionario. En este sentido es que la Dirección Nacional de Participación Social en Salud, ante los hechos surgidos en la inauguración de nuevas unidades operativas de salud propone la siguiente metodología de participación ciudadana para las futuras inauguraciones y/o construcciones.

CONCLUSIÓN En conclusión, la Atención Primaria en Salud (APS), es una parte muy importante en cualquier sistema actual de salud, siendo su principal función proveer un servicio preventivo de salud, higiene y seguridad a las comunidades para el desarrollo del país mejorando la calidad de vida de las personas; a través de varios mecanismos como programas de salud incentivando a la población a que cambien su estilo de vida, campañas preventivas como la inmunización, provisión de medicamentos esenciales, servicios sanitarios, entre otros, los

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cuales tienen que ser liderado por instituciones que brinden el acceso a la salud a la población en general, siendo equitativos. Sin embargo, los cambios demográficos, sociales y epidemiológicos producidos desde la celebración de la Conferencia de Alma Ata acarrean la necesidad de una revisión profunda de la estrategia de APS para que pueda dar respuesta a las necesidades en salud y desarrollo de la población en el mundo.

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