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• Andres Flaquito

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIA ODONTOLOGIGA

TEMA: Disfunciones del ATM CATEDRA: Informática CATEDRATICO: Ing. Fabián Viñansaca ALUMNA: Claudia Cabrera Arévalo CURSO: Primero B FECHA: 22/03/2012

I

II

AGRADECIMIENTO Yo agradezco primeramente a Dios por haberme dado la vida, a mis padres ya que ellos me han brindado la oportunidad de estudiar por apoyar me incondicionalmente por darme la fortaleza de seguir adelante y me motivan. A la UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA por haberme abierto las puertas permitiéndome estudiar en esta prestigiosa institución. A mis profesores quienes son mi guía para así poder conocimientos y poderlos aplicar en el futuro.

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DEDICATORIA A mi madre que me dio la vida para que ella se sienta orgullosa de la hija que ha formado. A toda mi familia ya que ellos me apoyan día a día para que yo pueda alcanzar mis metas y ser una buena profesional.

IV

Contenido ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

1

Generalidades

1

COMPONENTES

2

Superficies articulares

2

Disco articular

3

Sistema ligamentoso

3

Sinoviales

4

IRRIGACIÓN SANGUÍNEA

4

MOVIMIENTOS DE LA ATM

5

Movimientos de descenso y elevación

5

Movimientos de protusión y retrusión

5

Movimientos de lateralidad o diducción

5

MÚSCULOS DE LA ATM

6

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

6

Causas

6

Síntomas

7

Pruebas y exámenes

8

Tratamiento

8

Pronóstico

10

V

Posibles complicaciones

CUÁNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MÉDICO Prevención

10

10 11

PUNTOS CLAVE

11

PREVALENCIA E IMPORTANCIA

12

¿QUÉ ENTENDEMOS POR PATOLOGÍA DE LA ATM?

12

CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM

13

ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

13

¿CÓMO ORIENTARNOS? ¿QUÉ DEBEMOS PREGUNTAR?

14

EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM

15

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

16

ENFOQUE DIAGNÓSTICO SEGÚN EL TIPO Y LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

16

¿CÓMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?

17

Los criterios diagnósticos son tres:

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¿CÓMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

19

¿CÓMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR?

19

VI

¿QUÉ SÍNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGÍA GRAVE?

20

¿CUÁNDO DERIVAR Y A QUIÉN?

20

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM

21

ANQUILOSIS

24

CONCEPTO

24

Descripción de caso clínico

26

LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN

31

BRUXISMO

33

DOLOR Y CONTRACTURA MUSCULAR

34

Síntomas

34

Tratamiento

34

DESPLAZAMIENTO INTERNO

35

Síntomas y diagnóstico

35

Tratamiento

36

ARTRITIS

37

Tratamiento

37

HIPERMOVILIDAD

38

ANORMALIDADES DEL DESARROLLO

39

VII

CONCLUSIONES

40

GLOSARIO

41

VIII

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrónicamente. Es la única articulación móvil entre los huesos de la cabeza.

Generalidades La Articulación Temporomandibular está compuesta por un conjunto de estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad ). Existe, además, una dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relación de interdependencia con la ATM: Cualquier trastorno funcional o patológico de localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulación Temporomandibulodentaria) La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la fosa mandibular y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los

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cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis bicondílea.

Componentes Superficies articulares

Vista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el ligamento estilomaxilar, la cápsula articular, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento pterigomaxilar. Representadas por el cóndilo de la mandíbula y por la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. 

Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.



El Tubérculo articular y la Fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están

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cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares.

Disco articular Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco articular entre el condilo de la mandibula y la fosa madibular. En la periferia se confunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es cóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y convexa en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra posteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior del menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas, ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal superior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dos extremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan por medio de delgados fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilo mandibular, lo que explica que el menisco acompañe a la mandíbula en sus desplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman una unidad anatómica y funcional. Sistema ligamentoso 



Cápsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una gran amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad. Está formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del menisco al cóndilo mandibular. La cápsula articular es delgada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde se insertan algunos fascículos de los pterigoideos externos. Ligamentos de refuerzo: Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la cápsula (son engrosamientos de la misma):

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o o o o 

Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unión de la ATM, reforzándola por fuera. Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es más delgado que el externo. Ligamento anterior y Ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados. Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.

Sinoviales Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación. Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.

Irrigación sanguínea

Las arterias de la ATM proceden de varios orígenes: 

Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa.

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   

Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la Arteria Maxilar interna. Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial Arteria Faríngea ascendente

Movimientos de la ATM Movimientos de descenso y elevación Se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocándose bajo la raíz transversa del arco cigomático. El recorrido del cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Movimientos de protusión y retrusión Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se efectúan en el plano horizontal. La protusión es un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así unos 4 ó 5 milímetros por delante del arco dentario superior. La retrusión es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido inverso, vuelve al punto de partida. Movimientos de lateralidad o diducción Son movimientos por los cuales el mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los

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superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa fricción (efecto de “muela”). El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al del cóndilo desplazado. Éstos son realizados por el temporal y contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero.

Músculos de la ATM 

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Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides. Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose simultáneamente. Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayéndose alternativamente de un solo lado.

Trastornos de la articulación temporomandibular Los trastornos de los músculos y la articulación temporomandibular (trastornos de la ATM) son problemas o síntomas de las articulaciones y músculos de la masticación que conectan la mandíbula inferior al cráneo. Causas Existen dos articulaciones temporomandibulares apareadas, una a cada lado de la cabeza, localizadas justo al frente de los oídos. La abreviación "ATM" literalmente se refiere a la articulación, pero con frecuencia se utiliza para referirse a cualquier trastorno o síntoma de esta región. Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés físico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación. Estas estructuras abarcan:

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   

Disco cartilaginoso en la articulación Músculos de la mandíbula, la cara y el cuello Ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos Dientes Para muchas personas con trastornos de la articulación temporomandibular, la causa se desconoce. Algunas causas dadas para esta afección no se han comprobado bien y entre ellas están:

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Una mala mordida o dispositivos ortodóncicos. El estrés y el rechinamiento de los dientes. Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no tienen problemas con su articulación temporomandibular. Para algunas personas, el estrés asociado con este trastorno puede ser causado por el dolor en vez de ser la causa del problema. La mala postura puede también ser un factor importante en la ATM. Por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello. Otros factores que podrían empeorar los síntomas de la ATM son el estrés, una dieta deficiente y la falta de sueño. Muchas personas terminan teniendo "puntos desencadenantes": contracción muscular en la mandíbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras áreas causando dolor de cabeza, de oído o de dientes. Otras posibles causas de síntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer. Síntomas Los síntomas asociados con los trastornos de la articulación temporomandibular pueden ser:



Dificultad o molestia al morder o masticar

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     

Chasquido o chirrido al abrir o cerrar la boca Dolor facial sordo en la cara Dolor de oído Dolor de cabeza Dolor o sensibilidad en la mandíbula Disminución de la capacidad de abrir o cerrar la boca Pruebas y exámenes Posiblemente sea necesario ver a más de un especialista para el dolor y los síntomas de la ATM, como el médico de cabecera, un odontólogo o un otorrinolaringólogo, dependiendo de los síntomas. Un examen completo puede involucrar:

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Una evaluación dental que puede mostrar si usted tiene mala alineación en la mordida Palpar la articulación y los músculos de conexión para detectar sensibilidad Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de áreas sensibles o con dolor Deslizar los dientes de un lado a otro Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula Radiografías para mostrar anomalías Algunas veces, los resultados del examen físico pueden aparecer normales. El médico también necesitará tener en cuenta otras afecciones, tales como infecciones, infecciones del oído, neuralgias, o problemas relacionados con los nervios y dolores de cabeza, como la causa de sus síntomas. Tratamiento Las terapias simples y suaves generalmente se recomiendan primero.

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Aprenda cómo estirar, relajar o masajear suavemente los músculos alrededor de su mandíbula. El médico, el odontólogo o fisioterapeuta le pueden ayudar con éstos.

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    

Evite acciones que le causen síntomas, tales como bostezar, cantar y masticar chicle. Pruebe con compresas húmedas, frías o calientes en la cara. Aprenda técnicas para reducir el estrés. Hacer ejercicio varias veces cada semana puede ayudarle a aumentar su capacidad para manejar el dolor. Lea lo más que pueda, dado que las opiniones varían ampliamente sobre la forma de tratar los trastornos de la ATM. Busque opiniones de varios médicos. La buena noticia es que la mayoría de las personas finalmente encuentran algo que les ayude. Pregúntele al médico o al odontólogo por medicamentos que usted pueda usar:

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 

El uso a corto plazo de paracetamol (Tylenol) o ibuprofeno (Advil, Motrin), naproxeno (Aleve, Naprosyn), u otros medicamentos antinflamatorios no esteroides Relajantes musculares o antidepresivos En muy pocas ocasiones, inyecciones de corticoesteroides en la ATM para tratar la inflamación Los protectores bucales o de la mordida, también llamados férulas o aparatos, se han usado desde los años 1930 para tratar el rechinamiento y apretamiento de los dientes, al igual que los trastornos de la ATM.

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Aunque muchas personas han descubierto que sirven, los beneficios varían ampliamente. El protector puede perder su efectividad con el tiempo o cuando la persona deja de usarlo. Otras personas pueden sentir un dolor peor cuando los usan. Existen diferentes tipos de férulas, algunas de las cuales encajan sobre los dientes superiores, mientras que otras encajan sobre los dientes inferiores. El uso permanente de estos artículos no se recomienda. Usted también debe suspenderlo si le causan cualquier cambio en la mordida. El fracaso de los tratamientos más conservadores no significa automáticamente que usted necesite un tratamiento más agresivo. Sea cauto respecto a cualquier método de tratamiento irreversible, tales como ortodoncia o cirugía que cambia su mordida de manera permanente.

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La cirugía reconstructiva o la artroplastia de la mandíbula rara vez se requieren. De hecho, los estudios han mostrado que los resultados a menudo son peores que antes de la cirugía. Pronóstico Para muchas personas, los síntomas ocurren sólo algunas veces y no duran mucho tiempo. Desaparecerán con el tiempo con poco o ningún tratamiento. La mayoría de los casos se pueden tratar de manera exitosa. En algunos casos, el dolor desaparece por sí solo sin necesidad de tratamiento. El dolor relacionado con la ATM puede reaparecer de nuevo en el futuro. Si la causa es el bruxismo nocturno, el tratamiento puede ser particularmente delicado, debido a que es un trastorno del sueño que es difícil de controlar. Un tratamiento común para el rechinamiento de los dientes son las férulas bucales. Aunque algunas férulas pueden silenciar el rechinamiento de los dientes al brindar una superficie plana y uniforme, pueden no ser tan efectivas para reducir el dolor y detener el bruxismo. Las férulas pueden ser efectivas a corto plazo, pero podrían volverse menos efectivas con el tiempo. Algunas férulas pueden provocar cambios en la mordida, lo cual ocasiona un nuevo problema. Posibles complicaciones  

Dolor facial crónico Dolores de cabeza crónicos Cuándo contactar a un profesional médico Consulte con el médico inmediatamente si está teniendo problemas para comer o para abrir la boca. Tenga en cuenta que los síntomas de ATM pueden ser causados por una amplia variedad de posibles afecciones, desde artritis hasta hiperextensión cervical. Los expertos especialmente capacitados en dolor facial pueden ayudar a diagnosticar y tratar la ATM.

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Prevención Muchas de las medidas de cuidados personales para tratar los problemas de la ATM pueden prevenir tales problemas en primer lugar:   

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Evitar comer alimentos duros y goma de mascar. Aprender técnicas de relajación para reducir el estrés general y la tensión muscular. Mantener una buena postura, especialmente si usted trabaja todo el día con una computadora. Haga pausas con frecuencia para cambiar de posición, descansar las manos y los brazos y aliviar los músculos estresados. Utilizar medidas de seguridad para reducir el riesgo de fracturas y dislocaciones.

PUNTOS CLAVE     

 

 

La patología de la articulación temporomandibular (ATM) presenta una elevada prevalencia (20-40% de la población). Existen muchas clasificaciones pero básicamente podemos dividirlas en dos: las puramente musculares o miofasciales y las intrínsecas de la propia articulación. El síndrome más frecuente es el intrínseco de la propia articulación (síndrome de disfunción de la ATM [SDTM]). Un factor predisponente muy importante es el estrés. En la historia clínica debe darse una importancia especial al síntoma que motiva la consulta. Los síntomas fundamentales son: dolor, chasquido y limitación a la apertura bucal. El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar. Se debe derivar al odontólogo de Atención Primaria a todo paciente que presente historial de dolor, chasquidos, bloqueos y/o desgastes importantes de los dientes. La prueba complementaria habitual es la ortopantomografía y la de elección, la resonancia magnética (RM). El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos.

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PREVALENCIA E IMPORTANCIA Se calcula que entre un 40-75% de la población presenta o ha presentado algún signo de disfunción de la ATM. Encuestas realizadas dan una presencia de ruidos en la ATM en un 50% de la población. No obstante, la mayoría no consultan o buscan atención médica porque los signos o síntomas no les afectan la calidad de vida diaria. Los que buscan asistencia presentan como síntoma principal el dolor orofacial. De hecho el origen principal del dolor orofacial es la presencia de una disfunción de la ATM. Afecta más a mujeres que a hombres, en una proporción 3:1 hasta 9:1 según los autores. En cuanto a la edad, es más frecuente entre los 15 y 45 años. La incidencia es mínima en la edad infantil. Como factores de riesgo encontramos el apretamiento o rechinamiento dentario, las prótesis que no encajan bien, el estrés y la artritis.

¿QUÉ ENTENDEMOS POR PATOLOGÍA DE LA ATM? Se entiende como patología de la ATM aquellas entidades nosológicas orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación craneomandibular. Engloban un gran número de trastornos, no sólo de origen traumático, neoplásico, autoinmunitario, infeccioso sino también los derivados de las alteraciones disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como articular 2. De todos ellos, el más frecuente es el llamado «síndrome de disfunción temporomandibular», en el que se produce una anormal relación entre el disco articular respecto del cóndilo, la fosa y la eminencia de la ATM. Existen otras patologías también muy frecuentes, como el bruxismo y el síndrome miofascial, que aunque no se pueden considerar como patologías propias de la ATM, sí pueden derivar en ella y presentan como factores asociados el estrés y espasmo muscular.

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CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA ATM Existen múltiples clasificaciones de la patología de la ATM.Teniendo en cuenta las múltiples clasificaciones existentes y basándonos en criterios prácticos, los problemas temporomandibulares los podemos clasificar en: 1. Desórdenes musculares o miopatías temporomandibulares: los cuadros más frecuentes son el síndrome miofascial y el bruxismo. 2. Desórdenes articulares o artropatías temporomandibulares: son los cuadros intrínsecos de la propia ATM (luxaciones, desplazamientos discales, bloqueos, etc.).

ETIOPATOGENIA Y MECANISMOS DE PRODUCCIÓN El manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar, pudiendo intervenir médicos de familia, odontólogos, médicos estomatólogos, cirujanos maxilofaciales, fisioterapeutas, psicólogos e, incluso, unidades del dolor. El origen de este síndrome es multifactorial y produce alteraciones en la cinética articular que dan lugar a una serie de signos y síntomas característicos. Entre los factores etiológicos1 clásicamente involucrados, se distinguen los siguientes:  

Predisponentes (estrés, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del desarrollo). Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud articular, osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumento de la fricción).

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¿CÓMO ORIENTARNOS? ¿QUÉ DEBEMOS PREGUNTAR?

Tres son los síntomas fundamentales que pueden hacer pensar en una patología o trastorno de la ATM: dolor, chasquido y limitación a la apertura bucal. Según la Sociedad Americana del Dolor Orofacial, las 10 preguntas básicas o preliminares1 que deben reflejarse en un cuestionario sobre desórdenes temporomandibulares son: 1. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, al bostezar? 2. ¿Se ha quedado alguna vez su mandíbula atascada, bloqueada o desencajada? 3. ¿Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandíbula? 4. ¿Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares? 5. ¿Nota frecuentemente rigidez, tirantez o cansancio en la mandíbula? 6. ¿Siente dolor alrededor de los oídos, sienes o mejillas? 7. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, cuello o dientes? 8. ¿Ha tenido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula? 9. ¿Ha notado algún cambio reciente en su forma de morder? 10. ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor cervicofacial inexplicable o por un problema de la ATM?

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EXPLORACIÓN BÁSICA DE LA ATM Comprende, por este orden, inspección, palpación de músculos y articulaciones, auscultación y manipulación mandibular 

Inspección: observar al paciente de pie y si existen deformidades faciales y/o asimetrías de maxilares y de las arcadas. Evaluar signos de desgaste oclusal excesivo. Mandar al paciente que abra y cierre la boca. La apertura debe ser en línea recta.

 o

o o o o 



Palpación: se palparán los músculos y la ATM. La palpación debe ser indolora. Temporal: se le manda al paciente apretar los dientes y se palpa. Es importante también palpar el tendón del temporal dentro de la boca, deslizando el dedo sobre la rama ascendente de la mandíbula hasta la apófisis coronoides. Masetero: se invita al paciente a apretar los dientes y se palpa su inserción en los arcos zigomáticos y en el borde inferior de la mandíbula. Esternocleidomastoideo: se palpa en su totalidad atrapándolo entre los dedos. Trapecio: se palpa siguiendo su ascenso hasta el cuello por debajo del esternocleidomastoideo y la parte superior pinzándola entre los dedos. ATM: se hará preauricular e intraauricularmente en reposo y movimiento con la boca cerrada y abierta. Auscultación: con un fonendoscopio en la zona preauricular se invita al paciente a que abra y cierre la boca para detectar ruidos o clics articulares. Lo normal es no percibir ruido alguno. Manipulación mandibular: lo primero es comprobar la amplitud de la apertura. Se mide entre los bordes incisales de los incisivos. Lo normal es de 40-45 mm. Se comprobará la presencia de end feel (se indica al paciente que abra la boca lo máximo que pueda o hasta que aparezca dolor y a partir de ahí se fuerza la apertura). Si abre más, el problema es muscular, en caso contrario estamos ante un problema óseo. También se observará si existe dolor o dificultad para los movimientos de protrusión y lateralidad.

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DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN El diagnóstico de la patología de la ATM es clínico, basado en la anamnesis y exploración, pero en ocasiones es necesario recurrir a otras pruebas complementarias para observar tanto los tejidos duros como blandos.

Sólo se solicitarán si no hemos llegado al diagnóstico y el paciente sigue presentando clínica importante ya que lo único que hacen es confirmar los datos de exploración.

Las técnicas habituales son:   

Ortopantomografía (es una prueba de cribado). Visualiza tejidos duros. Tomografía computarizada. Permite un estudio más detallado de los tejidos duros pero no del disco articular. Resonancia magnética. Permite visualizar estructuras blandas. Es la técnica ideal ya que además permite estudiar los trastornos del disco articular.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO SEGÚN EL TIPO Y LOCALIZACIÓN DEL DOLOR Tomando como referencia el síntoma principal, el dolor, podemos conocer el tipo de patología y la localización de la lesión5,6. Así, podemos encontrarnos con: 



Dolor regional, moderado y sordo, que se agrava con la función mandibular y puede desencadenarse por diversos estímulos (presión, contacto, frío, etc.). Estaremos ante un síndrome miofascial. Dolor agudo, localizado y relacionado con un movimiento desviado de apertura y cierre y acompañado o no de clic articular. Estaremos ante un trastorno intrínseco de la ATM, y más concretamente, del disco articular. Este tipo de

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dolor, además, tendrá unas características diferentes según la localización de la lesión (tabla 2).  Dolor masetesino, de cabeza y/o cuello acompañado de hipertrofia muscular. Estaremos ante un cuadro de bruxismo. 

¿CÓMO RECONOCER UN PROCESO MIOFASCIAL?

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Se puede denominar como una enfermedad psicofisiológica que empieza por una alteración muscular funcional (de los músculos masticatorios) que puede llegar a producir cambios degenerativos en la ATM. El mecanismo exacto del proceso es desconocido, aunque se cree que es debido a un espasmo, hiperactividad o tono muscular aumentado. Este espasmo puede originarse por cuatro vías: traumática, hipercontractura muscular, sobre estiramiento muscular o fatiga muscular, siendo la más frecuente esta última.

Los criterios diagnósticos son tres:  



Dolor regional generalmente de carácter sordo, agravado por la función mandibular. Lugares de irritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro de las bandas de tejido muscular o fascias (figura 1); la estimulación de estos puntos gatillo o dolorosos altera el dolor y a menudo revela patrones de dolor referido. Reducción de más del 50% del dolor mediante inyección de anestésico local en el músculo, o nebulización por frío de los puntos desencadenantes del dolor, seguido de estiramiento muscular por masaje o ejercicios de relajación muscular. Este criterio se utiliza en caso de no haber confirmado el diagnóstico.

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¿CÓMO RECONOCER EL BRUXISMO? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS  o o o  o o o

Criterios presuntivos(revelados por el paciente o familiar): Dolor, tensión o rigidez muscular masticatoria por la tarde o al despertar por la mañana. Autoconocimiento de rechinado o apretamiento dental. Rechinado dental nocturno confirmado por un familiar. Criterios de confirmación (objetivables): Hipertrofia maseterina/temporal. Sensibilidad muscular aumentada a la exploración manual. Facetas de desgaste dentarias.

¿CÓMO RECONOCER UN TRASTORNO DEL DISCO ARTICULAR? Se trata de un tipo de patología de la ATM caracterizada por la alteración en la relación disco-cóndilo mandibular. El síntoma estrella es el clic o chasquido articular, que, según la relación que tenga el disco respecto del cóndilo, puede ser de tres tipos1,5-7:  o

Clic benigno: Es casi inaudible y detectable sólo por amplificación o palpación.

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o o  o o o o  o o o

No supone interferencia mecánica con el movimiento mandibular ni produce dolor. Puede significar un leve desplazamiento del disco o una ligera variación de la normalidad sin más. Desplazamiento discal anterior con reducción: Clic claramente audible y simétrico de apertura y cierre. Desaparece o se reduce al posicionar la mandíbula hacia delante. Desviación mandibular hacia el lado afectado hasta la aparición del clic. A partir de ahí se centra la mandíbula. Produce dolor inmediatamente antes del clic o durante éste. Desplazamiento discal anterior sin reducción: Desviación mandibular al lado afectado. Ausencia de clic o ruido por imposibilidad de recapturación del disco. Apertura limitada a sólo 25 mm (sólo movimiento rotacional).

¿QUÉ SÍNTOMAS O SIGNOS INDICAN PATOLOGÍA GRAVE?     

Dolor intenso o persistente que no cede tras el tratamiento conservador. Presencia de chasquidos o ruidos articulares en fase avanzada de la apertura bucal y que son progresivos o acompañados de dolor. Historia de bloqueos articulares repetidos con o sin ruidos. Desviación importante a la apertura bucal acompañada de dolor y/o bloqueos. Presencia de importantes facetas de desgaste en piezas dentarias.

¿CUÁNDO DERIVAR Y A QUIÉN? Son susceptibles de derivación al odontoestomatólogo de Atención Primaria:     

Todos los síndromes musculares o parafuncionales (espasmos, contracturas, bruxismo, maloclusiones). Pacientes desdentados totales o con una importante disminución de la altura o dimensión vertical bucal por ausencia importante de piezas dentarias. Pacientes con ruidos articulares con o sin dolor. Pacientes con aparición de bloqueo articular esporádico con o sin ruido. Pacientes con importante atricción dentaria.

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Son susceptibles de derivación a cirugía maxilofacial:  

Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor. Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto médico como odontoestomatológico, siguen presentando dolor y/o impotencia funcional importantes.

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM Se basa en las siguientes actuaciones (figura 2):     

  

Prevención de hábitos y para funciones (grado de recomendación A) (tabla 3). Ejercicios de contracción/relajación muscular y mental (grado de recomendación B). Calor/frío en las zonas doloridas o contracturadas (grado de recomendación B). Fisioterapia: ejercicios de distensión activa y pasiva y masaje muscular (grado de recomendación B). Tratamiento oclusal: empezando por la eliminación de prematuridades y continuando con tratamientos rehabilitadores más complejos si es preciso (grado de recomendación A). Psicoterapia: si existen desórdenes emocionales (grado de recomendación B). Técnicas de biofeedback: con procedimientos de autorrelajación (grado de recomendación B). Férulas de reposo o de descarga muscular: permite la relajación muscular y la modificación del hábito parafuncional.

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  



Existen otras férulas (de recapturación) que se utilizan para recapturar el disco articular en desplazamientos leves (grado de recomendación A). Neuroestimulación eléctrica transcutánea y ultrasonidos (grado de recomendación B). Tratamiento farmacológico: comprende antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, ansiolíticos, hipnóticos, relajantes musculares y antidepresivos (grado de recomendación B). Infiltraciones: se basa en la infiltración muscular de anestésicos (grado de recomendación B).

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Si estas medidas no son suficientes, podemos recurrir a7,8: 

 

Artroscopia: técnica quirúrgica mínimamente invasiva que consiste en un lavado de la articulación (hipomovilidades, desplazamientos discales degeneracionales) y que permite tratar los trastornos intracapsulares de la ATM cuando no se resuelven con el tratamiento convencional (grado de recomendación A). Artrocentesis: técnica de lavado por doble punción de la ATM que se utiliza también en trastornos intracapsulares (grado de recomendación B). Cirugía abierta de la ATM: entre ellas figuran la condilotomía, eminectomía, condilectomía, meniscoplastia entre otras (grado de recomendación B). Todas ellas en casos de patología avanzada y con sintomatología en las que ha fracasado el tratamiento conservador.

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ANQUILOSIS CONCEPTO La anquilosis de la A.T.M. es la limitación o bloqueo de la articulación témporomandibular, que puede ser parcial o total, uno o bilateral, fibrosa u ósea. Es una de las más serias e incapacitantes condiciones patológicas que pueden ocurrir en la región maxilo facial porque interfiere en el habla, masticación, higiene oral y en el crecimiento facial y mandibular. Puede ser clasificada, de acuerdo con el local de ocurrencia en, intra capsular o extra capsular; conforme el tipo de tejido envuelto, o sea, tejido óseo, tejido fibroso o tejido fibro óseo y de acuerdo con su extensión en completa (donde la articulación está totalmente fundida) o incompleta (donde no hay fusión total).

Se clasifica todavía, como verdadera o falsa, y en grados de severidad en tipo I, donde la cabeza del cóndilo está presente, pero deformada; tipo II, donde hay una fusión ósea entre la cabeza del cóndilo y la superficie articular; en tipo III, donde existe la formación de un bloc óseo entre o ramo de la mandíbula y el hueso zigomático y tipo IV, donde la anatomía de la articulación témporomandibular está totalmente alterada

Esta alteración patológica resulta de la destrucción de las estructuras articulares estando comúnmente asociada a traumas diversos, infecciones locales o sistémicas o mismo a enfermedades como la espondilito anquilosante, artritis reumatoide, miositis osificante, esta poco común, entre otras (3, 7). La anquilosis de la articulación témporomandibular (A. T. M.) resulta en la imposibilidad del paciente abrir la boca, en función de la restricción al movimiento de la articulación. La misma representa pequeño porcentaje de las alteraciones estomatognáticas. Watanabe (1975), en el Departamento de Cirugía Oral del Hospital Universitario de Okayama, Japón, refiere que solamente 0,1% de los pacientes atendidos durante un periodo de cinco años presentó tal afección. Sin embargo, por la dramaticidad clínica que representa, merece atención especial de los especialistas de esa área (2, 11, 1).

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El diagnóstico de la anquilosis témporomandibular se da a través de la evaluación clínica y exámenes complementarios como las radiografías panorámicas, transcreneanas, posteroanterior de mandíbula, telerradiografías de perfil y otros métodos más modernos de diagnóstico por imagen, tales como tomografía computadorizada y resonancia magnética. El tratamiento de la anquilosis de la A.T.M. debe ser quirúrgico asociado a la interposición de algún material en el espacio formado tras la realización de la condilectomía. Ese material puede ser autógeno o alo plástico para que se evite la recidiva (7). Los materiales o injertos autógenos, esto es, del organismo del propio paciente son: retracciòn del músculo temporal, injerto de piel, hueso del metatarso, injerto costocondral, cartílago auricular, injerto óseo de costilla y crista iliaca, entre otros. Los materiales aloplàsticos son: oro, acero inoxidable, silicona, resina acrílica teflón y papel celofán. Estos materiales poseen la ventaja de no provocar morbosidad pos quirúrgica por la ausencia de área donadora, del propio paciente, como en los casos de injertos autógenos. Algunos poseen bajo costo como el papel celofán en cuanto otros presentan como desventaja el alto costo, además de la posibilidad de ser reconocidos como cuerpo extraño, habiendo así, el rechazo. La anquilosis de la A.T.M., cuando diagnosticada precozmente, tiene pronóstico favorable debido al crecimiento óseo de la mandíbula que todavía continúa de forma normal en niños y algunos adolescentes. Se debe también tras la cirugía encaminar al paciente para la fisioterapia oral, pues esta se hace necesaria para la completa recuperación fisiológica del movimiento de la mandíbula, evitando la re-anquilosis de la articulación témporomandibular . Con eso presentaremos un caso clínico de anquilosis témporomandibular que fue diagnosticada a través de evaluación clínica y exámenes complementarios como las radiografías panorámicas, posteroanterior de mandíbula, transcreneanas y de la tomografía computadorizada. El material de elección para interposición en el espacio formado fue el papel celofán, debido al suceso de técnicas vistas en la literatura, su bajo costo y versatilidad.

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Descripción de caso clínico Paciente P.C.S., leucoderma, sexo femenino, 14 años, residente en área rural del sur de Minas Gerais, Brasil, buscó al Servicio de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial de la Universidad del Vale do Rio Verde de Três Corações MG, Brasil, quejándose de su apariencia estética y dificultad de abertura de la boca. Fue relatado que había sufrido una caída a los dos años de edad causando trauma en la región de A.T.M. del lado izquierdo (FIGURAS 1, 2 y 3).

Al examen clínico se observó limitación de la abertura bucal, severa asimetría facial, desvío mandibular y retrognatismo. Fueron solicitadas radiografías panorámicas, tras craniana, P.A. de mandíbula, telerradiografía lateral y modelos de estudio, que nos posibilitaron concluir el diagnóstico y plan de tratamiento de la anquilose de A.T.M. del lado izquierdo, del tipo IV.

FIG. 4 panorámica

Radiografía FIG. 5 Visión en mayor aumento del área afectada

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Presentando un mejor planeamiento quirúrgico, se decidió realizar la tomografía computadorizada, con la utilización del aparato CT Sytec 2000, GER de la región afectada. Fueron realizados cortes tomográficos axiales y coronales de la A.T.M., con 5,0 mm de espesura y 3,0 mm de espaciamiento (FIGURAS 6 y 7). Los cortes evidenciaron en la A.T.M. derecha una reducción del espacio articular, estructura ósea preservada y contornos regulares. En la A.T.M. izquierda, se notó reducción del espacio articular con irregularidad de contornos de las superficies articulares, masa hiper densa en la región del cóndilo y fosa mandibular.

FIG. 6 T. C. corte axial (CT FIG. 7 T. C. corte coronal Sytec 2000, GE)R (CT Sytec 2000, GE)R

El tratamiento quirúrgico ocurrió en ambiente hospitalario, con la paciente bajo anestesia general. Primeramente fue hecha la marcación de la incisión pre auricular y enseguida la piel fue incisada con lámina nº.15 y divulsionada

FIG. 8 Demarcación de la FIG. 9 incisión pre auricular auricular

Incisión

PRE

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Fueron localizados dos ramos del nervio facial (FIGURA 10) y, cuidadosamente, separados para evitar su sección y posible parálisis facial. A fin de facilitar el procedimiento quirúrgico fue hecha una sutura para prender y alejar el retajo quirúrgico y la glándula parótida, facilitando la visualización (FIGURA 11). Se unió la arteria temporal superficial para evitar una posible hemorragia. Se divulsionó entonces el tejido muscular hacia el ángulo facial temporal, donde enseguida, fue expuesto el arco zigomático para acceso al área anquilosada.

FIG. 10 Ramos del nervio facial

Después de la exposición del bloc anquilosado, se inició la osteotomía con instrumento de baja rotación y broca esférica bajo irrigación con suero fisiológico. Esta osteotomía fue realizada sobre la masa anquilosada y el proceso coronóide (FIGURA 12). Enseguida fueron utilizados martillo y cincel para la separación final de la masa anquilosada y esta fue traccionada con un alveolo tomo y removida (FIGURA 13).

FIG. 12 Profundidad de la FIG. 13 osteotomía removido

Bloc

quirúrgico

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La arteria maxilar fue pinzada y unida para evitar una posible hemorragia. Después de hecha la completa resección de la masa ósea anquilosada, con condilectomía asociada a la coronoidectomía, fue interpuesto, en el espacio formado, el papel celofán que fue el material alo plástico de elección, debidamente preparado y esterilizado en autoclave (FIGURAS 14 y 15).

FIG. 14 Papel celofán FIG. 15 Colocación del esterilizado y papel celofán preparado

Hecho el acondicionamiento del papel celofán, fue colocado un dren externo y se inició la sutura de los diversos planos tejí duales (FIGURAS 16 y 17).

FIG. 16 Sutura quirúrgico y dren

pos FIG. 17 Sutura después de 15 días

La sutura fue removida después 15 días donde la paciente compareció sin ninguna ocurrencia pos quirúrgica y con mejora acentuada de la abertura de la boca. Concomitantemente, la paciente fue orientada en relación a la fisioterapia con espátulas de madera (FIGURAS 18 y 19).

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FIG. 18 Abertura bucal tras FIG. 19 Fisioterapia 15 días espátulas de madera

con

A paciente actualmente se encuentra en tratamiento ortodóncico, en la propia Universidad, haciendo uso de un disyuntor palatino do tipo Hyrax, donde tras la disyunción serán utilizados aparatos fijos preparatorios para cirugía ortognática de avance de mandíbula. Considerada una grave condición patológica, la anquilosis da A.T.M. debe ser tratada a través de cirugía e interposición de algún tipo de material en el espacio formado, tras la remoción de la masa anquilosada, para asi evitar la reanquilosis. Este material puede ser autógeno o alo plástico, dependiendo del conocimiento y habilidades técnicas del cirujano y, principalmente de la condición financiera y cooperación del paciente en el pos quirúrgico, con relación a la fisioterapia. Entre los materiales autógenos tenemos la ventaja de no haber rechazo por parte del paciente, pero en contrapartida, tenemos la desventaja de la morbosidad quirúrgica de este paciente (7, 4, 6, 10). Los materiales aloplásticos no debilitan al paciente, pues no hay área donadora, pero pueden causar el rechazo del organismo al material de elección. Algunos poseen la desventaja del alto costo y dificultad de confección de la pieza para substitución de la anquilosis como el oro y el acero inoxidable. Otros tienen bajo costo y facilidad de trabajo, como es el caso de la resina acrílica y del papel celofán.

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LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN

Se pueden encontrar tres situaciones:

Hipermovilidad articular: Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y se produce una translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar chasquido sin dolor ante el movimiento.

Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor ante el movimiento y excesiva apertura oral.

Luxación: Las superficies reducción.

articulares

están

separadas

completamente.

Requiere

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Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva apertura oral y bloqueo. La luxación/ subluxación se puede deber a: Bruxismo Hábitos neuróticos Hábitos laborales inadecuados Osteoartrosis Hiperlaxitud ligamentosa Traumatismos

El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las estructuras, disminución del dolor y recuperación de la movilidad. El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxación. El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas como ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular

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BRUXISMO

Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a que se presente: Dolor en la articulación Inflamación Dolor de cabeza Dolor de oído Daño en los dientes

El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y disminuir este comportamiento al máximo El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnas El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales,

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mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar la acción muscular e higiene postural.

Dolor y contractura muscular En la mayoría de los casos, la sobrecarga de los músculos provoca dolor y contractura muscular alrededor del maxilar, habitualmente como resultado de una tensión psicológica, que lleva a apretar o rechinar los dientes (bruxismo). La mayoría de las personas pueden colocar en posición vertical, y sin esfuerzo, las puntas de sus dedos índice, corazón y anular en el espacio entre los dientes delanteros superiores e inferiores. Este espacio es generalmente menor cuando existen problemas con los músculos alrededor de la articulación temporomandibular. Síntomas Los individuos con dolores musculares suelen tener muy poco dolor en la articulación. Es más, sienten dolor y contractura en ambos lados de la cara cuando se despiertan o después de períodos de gran tensión nerviosa durante el día. El dolor y la contractura aparecen debido a espasmos musculares causados por apretar repetidamente los músculos o los dientes y hacerlos rechinar. Apretar y rechinar los dientes mientras se duerme se hace con mucha más fuerza que estando despierto. Tratamiento Si una persona se da cuenta de que aprieta o hace rechinar los dientes, puede tomar ciertas medidas para evitarlo. Por lo general, la utilización de un protector bucal constituye el tratamiento principal. Se trata de una pieza delgada de plástico que está diseñada para encajar sobre la dentadura tanto superior como inferior (protector nocturno); normalmente se diseña para los dientes superiores y se adapta para dar una mordida uniforme. La tablilla reduce el rechinar de los dientes tanto de día como de noche, permitiendo el reposo y recuperación de los músculos maxilares. También puede evitar las

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lesiones de los dientes que están sometidos a una presión excepcional debido a este hecho. El odontólogo puede prescribir una terapia con medios físicos, consistente en un tratamiento con ultrasonidos, aplicación de corrientes y pulverizadores, ejercicios de estiramiento o masajes de fricción. También puede ser útil la estimulación eléctrica transcutánea de los nervios. A menudo se obtienen grandes resultados mediante el control del nerviosismo del paciente y el registro de la contracción muscular a través de estímulos eléctricos (electromiografía). También el odontólogo puede prescribir medicamentos. Por ejemplo, un relajante muscular puede aliviar la contractura y el dolor, especialmente mientras el paciente espera que le fabriquen la tablilla. Sin embargo, los fármacos no suponen la curación, tampoco son recomendables para la gente mayor y solamente se prescriben durante un breve período, alrededor de un mes o menos. Los analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, por ejemplo) también alivian el dolor. Los odontólogos evitan la prescripción de narcóticos porque pueden crear hábito. Las pastillas para dormir se pueden prescribir ocasionalmente, si el paciente tiene dificultades para conciliar el sueño debido al dolor.

Desplazamiento interno En el desplazamiento interno, el disco de la articulación está emplazado en el lado opuesto a su posición normal. En el desplazamiento interno sin reducción, el disco nunca vuelve a su posición normal y limita el movimiento de las mandíbulas. En el desplazamiento interno con reducción, que es el más frecuente, el disco está emplazado en el lado opuesto a su posición normal sólo cuando la boca está cerrada. Cuando se abre la boca y la mandíbula se desliza hacia adelante, el disco vuelve a su posición normal, produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca, el disco se desliza nuevamente hacia adelante, a menudo haciendo otro sonido. Síntomas y diagnóstico

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Con frecuencia, el único síntoma de desplazamiento interno es un chasquido o un sonido de estallido en la articulación cuando la boca se abre ampliamente o se mueven las mandíbulas lateralmente. Hasta el 20 por ciento de la población tiene desplazamientos internos que no producen síntomas, salvo por los sonidos de la articulación que son notorios. El odontólogo diagnostica desplazamiento interno realizando un examen mientras el paciente abre y cierra la boca lentamente. Tratamiento Se requiere tratamiento cuando se experimenta dolor en las mandíbulas o dificultades de movilidad. Si éste se solicita apenas aparecen los síntomas, el odontólogo puede hacer que el disco retroceda a su posición normal. Si la persona ha padecido esta dolencia menos de 3 meses, el odontólogo puede colocar una tablilla que sostenga la posición de la mandíbula inferior hacia adelante. Esta tablilla mantendrá el disco en posición, permitiendo que los ligamentos de sostén se tensen. Al cabo de 2 a 4 meses, el odontólogo adapta la tablilla para permitir que la mandíbula vuelva a su posición normal, con la expectativa de que el disco permanezca en su lugar. El odontólogo recomienda al paciente con desplazamiento interno que evite abrir la boca ampliamente, por ejemplo, al bostezar o morder un grueso emparedado. Los individuos con este trastorno necesitan ahogar los bostezos, cortar los alimentos en trozos pequeños y comer alimentos que sean fáciles de masticar. Si el proceso no se puede tratar por medios no quirúrgicos, un cirujano maxilofacial puede realizar una intervención quirúrgica para arreglar el disco y fijarlo en su lugar. Sin embargo, la necesidad de cirugía es relativamente rara. Con frecuencia, los individuos con desplazamiento interno también tienen dolor y contractura muscular; sin embargo, una vez que se trata el dolor muscular, los demás síntomas también desaparecen. Los odontólogos obtienen mejores resultados en el tratamiento del dolor y de la contractura muscular que en el tratamiento del desplazamiento interno.

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Artritis La artritis puede afectar a las articulaciones temporomandibulares del mismo modo que afecta a otras articulaciones. En las personas de edad avanzada es más común la artrosis (enfermedad articular degenerativa), un tipo de artritis en la que se degenera el cartílago de las articulaciones. El cartílago de las articulaciones temporomandibulares no es tan resistente como el de otras articulaciones. Debido a que la artrosis se presenta principalmente cuando el disco falta o tiene perforaciones, la persona experimenta una sensación áspera en la articulación al abrir o cerrar la boca. Cuando la artrosis es grave, la parte superior del maxilar se aplana y no se puede abrir la boca con amplitud. La mandíbula puede también desplazarse hacia el lado afectado y, en ocasiones, es posible que el afectado sea incapaz de volver a colocarla en posición correcta. La mayoría de los síntomas mejoran al cabo de algunos años, incluso sin ningún tratamiento, probablemente porque la banda de tejido detrás del disco cicatriza y funciona como el disco original. La artritis reumatoide afecta la articulación temporomandibular en aproximadamente un 17 por ciento de los individuos que tienen este tipo de artritis. Cuando la artritis reumatoide es grave, especialmente en los jóvenes, la parte superior del maxilar puede degenerar y acortarse. Este daño puede conducir a una repentina y defectuosa alineación de los dientes superiores sobre los inferiores (maloclusión). Si el daño es grave, a la larga el maxilar puede llegar a fusionarse con al cráneo (anquilosis), limitando enormemente la capacidad de abrir la boca. En general, la artritis reumatoide afecta ambas articulaciones temporomandibulares casi por igual, lo que no suele ocurrir en otros tipos de trastornos de la articulación temporomandibular. También es posible que una herida provoque la artritis en una articulación temporomandibular, particularmente si la herida causa hemorragia dentro de la articulación. Dichas heridas son bastante frecuentes en los niños que hayan recibido golpes en un lado del mentón. Tratamiento

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Una persona afectada de artrosis en una articulación temporomandibular necesita un máximo reposo de la mandíbula, el uso de una tablilla u otro dispositivo para controlar la contractura muscular y también la administración de un analgésico para el dolor. El dolor desaparece normalmente a los seis meses con o sin tratamiento. Por lo general, el funcionamiento de la mandíbula es suficiente para una actividad normal, aunque su abertura no sea tan amplia como antes. La farmacoterapia para la artritis reumatoide de la articulación temporomandibular es la misma que se utiliza para la artritis reumatoide de cualquier otra articulación. Se pueden administrar analgésicos, corticosteroides, metotrexato y compuestos de oro. Es de particular importancia mantener la movilidad de la articulación y prevenir la anquilosis (fusión de la articulación). Habitualmente, la mejor forma de lograr este objetivo es con ejercicios, dirigidos por un fisioterapeuta. Para aliviar los síntomas, sobre todo la contractura muscular, se recomienda el uso de la tablilla por las noches, que no limita el movimiento de las mandíbulas. Si la anquilosis paraliza la mandíbula, el afectado puede necesitar una intervención quirúrgica y, en contados casos, una articulación artificial para restablecer la movilidad mandibular.

Hipermovilidad

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La hipermovilidad (hiperlaxitud de la mandíbula) se produce por el estiramiento de los ligamentos que unen la articulación. En una persona con hipermovilidad, la mandíbula puede deslizarse hacia adelante, desencajándose totalmente (dislocación), lo cual provoca dolor y dificulta cerrar la boca. Esto puede suceder repetidamente. Cuando ocurre, alguien debe situarse delante de la persona afectada y colocar los pulgares sobre las encías cerca de las muelas inferiores y ejercer presión sobre la superficie externa de los dientes, primero hacia abajo y luego hacia atrás. La mandíbula debe chasquear volviendo a su posición. Se recomienda mantener los pulgares lejos de las superficies masticatorias porque las mandíbulas se cierran con una fuerza considerable. Se puede prevenir la dislocación evitando abrir la boca de par en par de modo que los ligamentos no se tensionen excesivamente. Por eso se recomienda ahogar los bostezos y evitar los grandes emparedados y otras comidas que requieran abrir mucho la boca. Si las dislocaciones son frecuentes, la cirugía puede ser necesaria para restablecer la posición o acortar los ligamentos y ajustar la articulación.

Anormalidades del desarrollo No son comunes las anormalidades de nacimiento relativas a la articulación temporomandibular. Algunas veces, la parte superior del maxilar no se forma o es menor de lo normal. Otras, la parte superior del maxilar crece más rápidamente o durante un período superior al normal. Tales anormalidades pueden causar deformación facial o una alineación defectuosa de los dientes superiores sobre los inferiores. Estos problemas se corrigen solamente con cirugía. Existen diferentes formas de tratar la disfunción temporomandibular, pero uno de los métodos más ampliamente utilizados es mediante la colocación de

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guardas o férulas funcionalizadas en las debe existir por lo menos un punto de contacto por cada diente buscando reproducir las relaciones oclusales y los movimientos mandibulares de manera armónica.

CONCLUSIONES La articulación temporomandibular es incongruente en cuanto a la unión de sus carillas articulares predisponiendo a la irritación de los tejidos que activan el movimiento de la boca, causando disfunción. Las alteraciones de la articulación temporomandibular pueden deberse a diversas causas entre las que resaltan las lesiones traumáticas, la mala alineación dental y el estrés, por esta razón su tratamiento debe orientarse a la rehabilitación integral de la persona afectada. Es importante que el tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular sea multidisciplinario e incluya principalmente al medico general, medico cirujano si se requiere, odontólogo, fisioterapeuta y psicólogo, para brindar un enfoque integral a la recuperación funcional de la persona afectada. El tratamiento fisioterapéutico cumple un papel importante en la rehabilitación del paciente con alteraciones de la articulación temporomandibular al enfocar la intervención hacia la funcionalidad, buscando no solo la mejoría, mantenimiento o potenciación de las cualidades físicas necesarias para el movimiento, si no que a su vez aportando a la independencia de la persona optimizando su calidad de vida y permitiéndole participar activamente en la sociedad.

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GLOSARIO Cóndilo: Un cóndilo es la cabeza, eminencia o protuberancia redondeada en la extremidad de un hueso que encaja en el hueco de otro para formar una articulación. La superficie articular del cóndilo es convexa en dos direcciones y la del hueso que lo recibe es cóncava en dos direcciones. Oclusión: Acción y efecto de ocluir u ocluirse. Cierre completo del canal oral de una articulación. Transcutaneo: a través de la piel. Que es capaz de atravesar la piel.

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Bibliografía Beuscher JJ. Temporomandibular joint disorders. Am Fam Physician. 2007;76(10):1477 Hampton T. Improvements needed in management of temporomandibular joint disorders. JAMA. 2008;299(10):1119-1121. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359:2693-2705. TMJ Disorders. National Institute of Dental or Craniofacial Research. Bethesda, MD. 2009 Feb 11. NIH Publications No. 06-3487. Available at: www.nidcr.nih.gov/OralHealth/Topics/TMJ Okeson, Jeffrey P. (2003). Management of temporomandibular disorders and occlusion, 5th edition, St. Louis: Mosby. American Dental Association. TMD/TMJ (temporomandibular disorders). Available at: . Dionne RA (1997). "Pharmacologic treatments for temporomandibular disorders". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83 (1): 134-42. PMID 9007937 . "Farmacológicos tratamientos para desórdenes temporomandibulares". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83 DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Annika Isberg isbn 85-7404-087-3 año de edición 2003

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