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Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan 
 Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatría chilena Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo and Juan Marconi 
 Tassara: Three Creators In Chilean Psychiatry

César Ojeda Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Chile). Dirección para correspondencia

Nota del editor: Este artículo originalmente fue concebido como capítulo de un libro sobre la psiquiatría y la salud mental en Latinoamérica, que editaría la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL). La Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía le encargó la redacción de dicho capítulo al Dr. César Ojeda. Por su interés para el medio psiquiátrico nacional decidimos publicarlo, con algunas modificaciones formales menores, como un artículo especial.

This work presents the main aspects of the theoretical and clinical creations of Ignacio Matte, Armando Roa and Juan Marconi, three of the most outstanding chilean psychiatrists of the second half of the XXth century. They developed important and original contributions in psychodynamical, phenomenological and social aspects of Psychiatry, respectively. The aim of this paper is to make available to the latter generations of chilean psychiatrists a selected part of the important contributions of the mentioned authors. Key words: psychodynamic psychiatry, clinical phenomenology, social psychiatry Este trabajo presenta los principales aspectos de las creaciones teóricas y clínicas de Ignacio Matte, Armando Roa y Juan Marconi, tres de los más relevantes psiquiatras chilenos de la segunda mitad del siglo XX. Ellos desarrollaron importantes contribuciones en los aspectos psicodinámicos, fenomenológicos y sociales de la psiquiatría, respectivamente. El propósito de este artículo es hacer accesible a las últimas generaciones de psiquiatras chilenos, una parte seleccionada de las contribuciones de los autores mencionados.

Introducción Toda historia, personal o social es inabarcable, y unas pocas páginas sólo darían lugar a una escueta cronografía. Por cierto, yo no creo que nuestra historia sea mejor que la de ningún pueblo: lo que sí creo es que cada comunidad humana es idiosincrática, y que, por lo mismo, tiene una creatividad particular que más vale decir que callar.

Intentando encontrar un camino para este decir, comprendí que debía elegir, y en este acto tres nombres surgieron a mi conciencia con plena nitidez. Naturalmente no osaría yo penetrar en sus vidas, virtudes, aciertos o desaciertos personales, sino básicamente en sus creaciones en el ámbito de la psiquiatría. Resulta casi innecesario decirlo, pero es obvio que han existido y existen otros y numerosos psiquiatras que han trabajado, escrito y enseñado con vocación y pasión, además de los elegidos para esta reseña conceptual. No obstante, Ignacio Matte, Armando Roa y Juan Marconi forman una figura triangular y coetánea, cuyos vértices son la teoría psicodinámica, la fenomenología clínica y la psiquiatría social, respectivamente, y cuyas creaciones posiblemente dejarán una huella importante en la genealogía de la psiquiatría chilena y latinoamericana del siglo XX.

Ignacio Matte (1908-1997)

Ignacio Matte fue psicoanalizado por el primer analista chileno, el Dr. Fernando Allende Navarro, análisis que continuó más tarde en Londres con Walter Schmiedeberg. Para un psiquiatra seguidor de la serie DSM este dato puede ser irrelevante, pero para quien entienda la forma en que el psicoanálisis organiza sus experiencias internas, personales e institucionales, es esencial. Allende Navarro sostuvo algún intercambio epistolar con Freud, del cual podemos destacar un par de frases: "La actitud con la cual usted defiende el análisis contra los enemigos -dice Freud- me ha dado gran alegría. Siempre he observado que nada se logra con pusilanimidad y concesiones: hay que aceptar la lucha y soportarla..." ¿Por qué esta atmósfera bélica? Porque el psicoanálisis ha sido objeto de los más crudos ataques a lo largo de su historia, en general provenientes desde las alas más conservadoras de la psiquiatría y la cultura. Matte Blanco ingresó al Instituto de la Sociedad Británica de Psicoanálisis, donde realizó su formación en el período 1934-1940. Tuvo por lo mismo oportunidad de asistir a clases y seminarios de Ernest Jones, Malanie Klein, John Rickman, Melita Schmiedeberg y Anna Freud. En 1940 Matte

Blanco se trasladó a Estados Unidos y regresó a Chile en 1944. Junto a un grupo de entusiastas jóvenes funda el Centro de Estudios Psicoanalíticos, el que en 1949 se transforma en la Asociación Psicoanalítica Chilena, la que es aceptada como miembro de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Ese mismo año fue elegido profesor titular de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile y Director de su Clínica Psiquiátrica (1). La bilógica Entre los aportes de Matte Blanco al Psicoanálisis y la Psiquiatría destaca sin duda alguna la reconceptualización de la ideas freudianas desde una perspectiva lógico matemática. El proceso inconsciente es por definición incognoscible. Pero -como sostienen Coloma y Jordán- es tan incognoscible como la "cosa en sí" del mundo exterior (el noumeno kantiano) (2). Inquietante idea: postular un inconsciente tiene el mismo acierto y las mismas dificultades que postular una realidad "en sí", y ambas ideas se sustentan no en sí mismas, sino que en derivados y fenómenos, respectivamente. Esto significa que su naturaleza última queda fuera de alcance para el conocimiento. Pero, ¿no es habitual creer que hay una realidad objetiva, allí a la vista de quien desee verla? Si es tan fácil aceptar tal realidad, ¿por qué es tan difícil aceptar la idea de un inconsciente?

Desde esta constatación, los autores mencionados sostienen que la teoría del inconsciente es un "kantismo vertido hacia el interior". Paul Ricoeur, seducido por el misterio psicoanalítico después de largos años dedicados a la fenomenología y a la primacía de la conciencia, confesaba: "ha nacido un problema nuevo: el de la conciencia como mentira". Recuerda entonces la pregunta de Leibniz: ¿por qué existe el ente y no más bien la nada? Y aquella otra sentencia de Platón: "la cuestión del ser es tan oscura como la del

no ser", que leemos en "El Sofista". Resignado, Ricoeur concluye: "hay que limitarse a decir que la cuestión de la conciencia es tan oscura como la cuestión del inconsciente" (3) ¿Dónde vive entonces lo que verdaderamente es? Vive, diría Michel Foucault, en el no lugar del lenguaje. Aquel lugar que parece ser el mismo lugar del logos heideggeriano, y el espacio en el que se genera toda teoría. Matte Blanco afina la teoría psicoanalítica y utiliza una terminología ontológica. "Freud -dice- nunca encontró un nombre apropiado para describir su más grande descubrimiento, el de un modo de ser el cual nadie antes que él había descrito. Así, el mayor descubrimiento de Freud no fue el inconsciente dinámico, sino un modo de ser" (4). Propone denominar al sistema inconsciente "ser simétrico", en oposición al "ser asimétrico" propio de la conciencia. Estando de acuerdo con la descripción freudiana del proceso inconsciente, caracterizado por ausencia de contradicción, desplazamiento, condensación y atemporalidad, percibe que la focalización del interés en los aspectos dinámicos, estructurales y económicos ha dejado a la lógica de la teoría analítica en sombras. Si bien el inconsciente no se rige por las leyes ordinarias del pensamiento lógico, debe -sostiene Matte- regirse por alguna lógica. De lo contrario no podría existir -no el inconscientesino una teoría comprensiva de él.

Postula entonces dos formas de lógica: la asimétrica (propia de la conciencia y del proceso secundario) y la simétrica (propia del inconsciente). De allí que haya denominado Bi-lógica a su sistema general. Sin embargo, no se trata de un sistema absoluto de dos niveles, sino de una estructura de "infinitos" estratos, en los que la capacidad de reconocer distinciones y diferencias disminuye a medida que la "simetrización" aumenta. Se trataría, en suma, de un continuo teórico desde lo asimétrico puro hasta lo simétrico puro, lo que naturalmente admite predominancias,

combinaciones y, por lo mismo, ambigüedades lógicas. El tiempo En la lógica asimétrica (que es la que todos usamos permanentemente en vigilia) si el evento B sigue al evento A, el evento A necesariamente precede al evento B. En la lógica simétrica, si el evento B sigue al evento A, el evento A también puede seguir al evento B, y B preceder al evento A, como A preceder al evento B. En esta última condición, el antes y el después son intercambiables, y por lo tanto el tiempo, como habitualmente lo entendemos, desaparece. El espacio En la lógica asimétrica, si el punto B de una línea recta está a la "izquierda" del punto A, entonces A debe estar a la derecha de B. En cambio, en la lógica simétrica, si el punto B está a la izquierda de A, el punto A está, o puede estar, a la izquierda de B. Como es fácil comprender, en esta forma lógica la extensión y el espacio como habitualmente lo entendemos, desaparece. El todo y la parte Un tercer concepto, y el más importante para nuestra reseña, es el de la relación entre el todo y las partes en un conjunto de objetos. En la lógica asimétrica el todo A incluye (o contiene) a la parte B, y B está incluido en A. En la lógica simétrica, la situación es diferente: el todo A incluye a la parte B, y la parte B, incluye al todo A. Luego, el todo y las partes son intercambiables. Los conjuntos matemáticos infinitos se comportan de esta manera. Por ejemplo, el conjunto de los números naturales incluye una parte, digamos los números impares. Pero, los números impares son tan infinitos como el todo de números pares e impares, luego, la parte es igual al todo. Este tema, el de las partes y el todo, no sólo tiene implicancias matemáticas, como el teorema de

Gödel y el cómputo infinito (de gran importancia en las teorías computacionales del cerebro) (5), sino fundamentalmente filosóficas, y dentro de estas últimas destacan los trabajos de Husserl en sus conocidas Investigaciones lógicas, y específicamente en la investigación VI. La obra de Husserl es tal vez la reflexión más detenida y serena acerca de este problema. Desde luego, porque distingue partes dependientes e independientes de un todo, es decir, porque hace claridad respecto de una distinción esencial: un todo no es siempre un todo formalmente idéntico. Las partes independientes (o trozos) no son necesarios para la subsistencia del todo, en cambio, las partes dependientes (o momentos) son necesarias para que ese todo sea tal, incluyendo el hermoso concepto de "momento de unidad" que, siendo una parte, está fundada en el todo de las partes de un todo como una propiedad emergente, y en ninguna o en ningún grupo de ellas independientemente. Desde la perspectiva lógica, Matte Blanco tituló su obra capital "El Inconsciente como Conjuntos infinitos"(The unconscious as infinite sets). Pero esto no es un mero desarrollo de teoría pura, sino que se sostiene en la atenta observación de pacientes psicóticos. Corrientemente se piensa que el psicoanálisis deriva sus conceptos de la histeria, las fobias y obsesiones. No obstante, Matte Blanco parte desde cuadros clínicos hasta entonces reservados a la psiquiatría "mayor" y habitualmente concebidos desde la idea de Griessinguer de que todo desorden mental es producto de una alteración cerebral y que, por lo tanto, padece de la incomprensibilidad propia de la física y de toda ciencia empírica. Recordemos un trozo de entrevista clínica: "Dice el paciente: yo soy un mono, y lo soy porque tengo pelos en los brazos". La figura es nítida. Los monos son peludos (parte), luego, si yo tengo los brazos peludos, soy un mono" (la parte es igual al todo). Lo dicho no es un sinsentido, y tiene, por así decirlo, su propio estilo de deductibilidad. Aquí se trata del ser simétrico, del inconsciente que emerge en toda su crudeza a través de derivados psicóticos. En síntesis, la lógica simétrica anula el antes y el después, el afuera y el adentro, el arriba y el abajo, la diferencia entre el todo y la parte: en suma, anula el tiempo y el espacio como categorías a priori. ¿Qué puede quedar después de esta especie de arrasamiento? Con independencia de las

conclusiones que el propio Matte ha obtenido de esto, y de si es sostenible la lógica simétrica como una verdadera lógica (6), el inconsciente aparece como un todo "lógicamente" caótico (sin leyes precisables por falta de parámetros): indiferenciado, homogéneo, ahistórico, eterno, ilimitado. Un estado que, por así decirlo, es pura entropía, y por lo mismo, sin sitios, ni sitios privilegiados. ¿Qué poder generativo puede tener esta homogenización? ¿Cómo es posible que el sistema inconsciente haya generado y energizado a procesos como el secundario? ¿Puede surgir el orden, la diferenciación y la estructura desde el caos? Al parecer todas estas preguntas pueden reponderse afirmativamente: es posible y pueden, a condición de saltarse la segunda ley de la termodinámica. Y esto no parece alarmar ya a la fisicoquímica contemporánea ni ser un contrasentido científico, especialmente si son aplicados a los sistemas "lejos del equilibrio" (7, 8). Finalmente, parece oportuno, a esta breve introducción, describir cinco estratos que van desde el ser asimétrico al simétrico. En el primer estrato la experiencia se caracteriza por el reconocimiento consciente de objetos diferenciados. En el segundo, aparece una cantidad significativa de "simetrización", y en el que la emoción hace su primera aparición, pero aún en forma consciente y en definitiva guiada por el ser asimétrico. En el tercer estrato la simetrización adquiere predominancia, y por lo mismo los elementos de la clase son considerados como idénticos entre sí y con el todo. Se produce entonces la intercambiabilidad de las partes y el todo, y la atemporalidad y a-espacialidad empiezan a adquirir sus derechos. El cuarto estrato profundiza el anterior, aunque aún persisten residuos del ser asimétrico. Finalmente, en el quinto estrato, el más profundo y enigmático, el pensamiento se ve imposibilitado, en la medida en que no dispone de categorías propias del ser asimétrico. Es aquí donde un infinito número de cosas llega a ser sólo una: un modo indivisible, en el que cualquier cosa es cualquiera otra. Esta homogenización entrópica se va estructurando a medida en que se asciende de estrato o nivel, pero, aun así, el ser simétrico permanece actuante e inalcanzable en las profundidades de la mente humana.

Armando Roa (1915-1997)

Sus últimas palabras escritas fueron: "Si la muerte formase parte de la estructura natural biológica y antropológica nuestra -lo que es distinto a que ésta se desgaste y tenga al fin un término genéticamente determinado-, ella nos sería familiar y su recuerdo no provocaría estremecimiento; pero en verdad es un acompañante imperceptible e incesante que camina a nuestro lado a lo largo de la existencia e impone, más que un término, una violencia, una corrupta disolución. De vez en cuando la divisamos con la subitaneidad de un relámpago, desencadenando una escalofriante visión de lo siniestro; es que es en sí lo siniestro sumo. Se comprende entonces el llanto de Cristo ante el cadáver de Lázaro, pese a su inmediata resurrección. En cualquier enfermedad terminal, esos relámpagos son mucho más seguidos; la antípoda de lo siniestro es el amor; sólo el aunténtico amor del médico y de quienes velan junto a él proporciona el ansiado horizonte de serenidad y paz, pues el amor anonada a la muerte..." (9). El amor anonada la muerte: pero Roa no sólo acude al amor de Dios, sino también al amor del médico y sus "acompañantes". Estas palabras finales pueden introducir al lector en el tono poético de toda la obra de Armando Roa y, en su aspecto psiquiátrico, a una clínica atrapada y atesorada en el lenguaje.

Nació en la ciudad de Concepción en 1915. No existen datos públicos de sus años escolares ni universitarios. Lo claro es que dedicó su vida al ejercicio de la psiquiatría, fundó la Revista de Psiquiatría Clínica, fue Presidente de la Academia de Medicina y del Instituto de Chile, formó a un apreciable número de generaciones de psiquiatras y desarrolló la antropología y la ética médicas mucho tiempo antes de que esos temas tuviesen la notoriedad de que gozan en la actualidad. El método clínico-fenomenológico Al intentar abrir la comprensión a la creatividad de Roa, no podemos hacerlo sin aproximarnos a su

idea de la fenomenología. El lector sabe que la palabra fenomenología parece remontarse al siglo XVIII, en el que J. H. Lambert la utiliza en su obra Neues Organum, publicada en 1764, significando con ella "el estudio de la apariencia" (Lehre von dem Schein) (10). Luego es retomada por Hegel en la "Fenomenología del espíritu" (1807), entendiéndola como el estudio de "la manera en la cual la experiencia se manifiesta a sí misma" (11). Sin embargo, en su sentido más propio la fenomenología es una adquisición del siglo XX. En 1901 Edmund Husserl publica las Investigaciones lógicas y en 1913 las Ideas relativas a una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica, y años después, Martin Heidegger da a luz Ser y tiempo (12, 13, 14). Sin embargo, lo que Roa llamó el "método de investigación clínico-fenomenológico", si bien tiene la influencia de los autores antes señalados, posee una cualidad diferente, debido a que su meta es la investigación clínico-psiquiátrica y no la filosofía. De partida Roa marca una diferencia con destacados clínicos como Wernicke, Binswanger, Freud, Bleuler, Kraepelin y muchos otros. Estos clínicos intentaban reducir los fenómenos desconocidos a otros ya conocidos: "Freud busca semejanza con lo más familiar -dice Roa-, cuando compara y asimila los movimientos rítmicos de la pelvis durante un ataque histérico a los movimientos normales del coito. Asimismo lo hace Binswanger, cuando cree que aquellos esquizofrénicos del sanatorio que se suponen inmortales y en un viejo lugar, rodeados de parientes (los demás enfermos), no hacen más que negar la muerte, los éxtasis de la temporalidad y las otras dos formas del espacio, la geográfica y la cósmica, que ordenan a su juicio en todos nosotros el plan normal de la existencia (es evidente la influencia de Heidegger en estos párrafos) (...). De igual manera, Wernicke describe el descarrilamiento del lenguaje esquizofrénico como una forma de afasia transcortical y las estereotipias, el negativismo y otros signos catatónicos como formas vecinas a la apraxia y tanto la afasia como la apraxia le eran, según él creía, trastornos fáciles de explicar. Alfredo Hoche describe los diversos cuadros mentales como integrando estructuras preformadas completas que tuvieron vigencia en la infancia o en épocas históricas primitivas y ahora entran nuevamente en actividad debido a merma en la función de las estructuras superiores; se esfuerza en comparar el robo y adivinación del pensamiento, las estereotipias, los amaneramientos del lenguaje, la hipertrofia del

yo, con fenómenos similares mostrados por niños a diversas edades y por lo tanto no tan curiosos como parecen a primera vista" (15).

Para Roa, la forma adquirida por un síntoma o por un conjunto de ellos no es tan sólo un indicio de que allí en las entrañas del alma algo ocurre, "sino que (el síntoma) es lo que verifica y estructura el mundo mórbido dándole rango y dignidad peculiares". "El síntoma es inseparable del contenido que porta" -agrega- (íbid), del mismo modo en que la arquitectura dórica lo es del alma del pueblo griego clásico. Por lo mismo, rebajar los síntomas a la categoría de substitutos menesterosos o de analogías superficiales impide mostrar lo que verdaderamente encierran. La necesidad de ver los síntomas "como formas vivas configuradoras de la existencia morbosa lleva a la investigación clínico-fenomenológica" (íbid). Se trata de intentar que el síntoma hable por sí mismo, que se muestre tal como él puede mostrarse, poniendo el clínico fuera de juego sus creencias acerca del origen (génesis) o las explicaciones causales que pudiesen estar en boga (Esto, que recuerda la epojé -puesta entra paréntesis- desarrollada por Husserl. Si bien es posible seguir entre líneas las influencias de diversos filósofos en el pensamiento de A. Roa, éste no solía citarlos). Resulta evidente que esta actitud no es fácil de obtener, debido a que vivimos inmersos en atribuciones genéticas y causales de modo inadvertido y cotidiano. Enfatiza Roa que en esta descripción la pieza angular es el modo en el que el observador vivencia tales fenómenos mórbidos. Sin embargo, el concepto de vivencia, que él entiende como la "conciencia reflexiva de algo", es una forma poco rigurosa para referirse al complejo noético-noemático desarrollado por Husserl. Hemos señalado antes que Roa no pretende hacer filosofía sino clínica, y en ese contexto, las imprecisiones filosóficas no adquieren un significado mayor. Lo que está diciendo es que al clínico se le presentan los fenómenos mórbidos de una manera que él experimenta de ésta o de esta otra manera, y que el tomar en cuenta esta

condición y expresarla adecuadamente sin vulnerar aquello frente a lo que estamos, es lo esencial al método.

No obstante, ¿se trata en la investigación fenomenológica de un método propiamente, y que por lo mismo pueda ser enseñado y aprendido siguiendo determinados pasos prefijados? Creemos que la mejor manera de dar una idea de la fenomenología clínica al modo en que la entendía el autor que comentamos, es transcribir algunos trozos de descripciones realizadas por él mismo. Hemos escogido un texto entre muchos otros posibles, por la importancia que en los últimos años se ha dado a los "síntomas negativos" de la esquizofrenia, e, irónicamente, la pobreza con que se los ha entendido. Hemos desarrollado un análisis crítico sobre este punto en otra publicación (16). Síntomas básicos importantes orientadores hacia el diagnóstico de esquizofrenia (17) Falta de propositividad vital Se refiere "a la imposibilidad de (el paciente para) proyectarse hacia la adquisición de un mundo concreto laboral -especulativo o práctico- para lo cual se requiere esfuerzo asiduo si se desea ir consiguiendo poco a poco experiencia y conocimiento que permitan realizarse con maestría en él. La inconstancia, el cambio frecuente de actividades, las largas e insustanciales conversaciones de grupo, les imposibilitan todo dominio, por mínimo que sea, de cualquier área de la actividad. De esta manera el esquizofrénico se veda el llegar a ser experto en algo, como si la disciplina que esto exigiría lo inhibiese, y así no persevera en nada. Dentro de esta nada, acepta que le gustaría como algo posible el llegar a ser médico, abogado, ingeniero, geólogo, comerciante, agricultor, pero en el fondo sin confesar preferencias reales verdaderamente vivas". Podemos nosotros intentar una exégesis de lo dicho por Roa. Propósito quiere decir "ánimo o intención de hacer o no hacer una cosa", es decir, por una parte una aspiración y por otra una capacidad pragmática: intención es

deseo, y el deseo implica un curso de acción u omisión. En el pensamiento de Roa la palabra "viva" es capital: un propósito discursivo, racional (en el sentido de lógico y deseable, coherente y consensual) es sólo un propósito cognitivo. Esto significa, como en todo cognitivismo teórico, una falta de compromiso con la vida que en último término es acción. Pensamos que toda acción es tributaria del deseo que se hace legible en la emoción (lo que mueve), y que todo pensamiento es, a su vez, tributario de la acción (18).

La falta de propositividad vital puede ocultarse tras un mero propósito racional, sin que tal propósito traspase por el camino del esfuerzo para convertir el deseo en una realización efectiva. Roa cree ver en este síntoma una vida entregada exclusivamente al deleite del momento y una elusión de todo estudio o trabajo perseverante y disciplinado. Ese "hedonismo" no nos parece una buena explicación para un fenómeno tan complejo y bien descrito por él. Los esquizofrénicos no son propiamente "gozadores". Al revés, padecen de una carencia que les impide la interpersonalidad, y, por lo mismo, lo que está ausente es el deseo del "otro", vanamente substituido por bebidas gaseosas, cigarrillos, fármacos o masturbaciones sin contenido erótico. El desgano Desgano es una "falta de ganas". Y la "gana" para Roa es "la tendencia vital a desenvolverse, cueste lo que cueste, en uno o varios mundos determinados, que suponemos nos harán felices". Por ejemplo -agrega- "el mundo del hogar, de la medicina, del derecho, de las letras, de la filosofía, de la ciencia, de la industria, de la agricultura". "Se sabe de partida lo costoso de dicho logro, pero la gana normal no se arredra, y al contrario la vigorizan las dificultades". En la gana normal hay una fascinación por el objetivo: es una mirada premonitoria hacia una meta apetecible y deseada. "Tal mirada premonitoria se pierde en el esquizofrénico, pero como él comprende racionalmente que es necesario ser "alguien" en la vida", dice, razona, sin sustento, sin

fundamento acerca de ello, en medio de una incapacidad práxica total. Junto al desgano surge una especie de aburrimiento. Roa no señala que el aburrimiento es un fenómeno complejo y que ocurre en todos los seres humanos, ni tampoco se adentra en el "hacer", en el habérselas con cosas y objetivos que en el hombre sano incluye múltiples ingredientes. Por lo mismo, en el esquizofrénico es difícil precisar cuál de ellos es el que, ausente, modificado o sustituido, se muestra como el substrato del desgano. Pensamos que la gana no es algo así como el estado de ánimo, inmotivado y sin correlato directo en el mundo, sino que, como el mismo autor señala, requiere de un proyectarse, que, como veremos, es imposible en la condición autista. La intelección derruida Roa también denomina a este fenómeno "desconcentración primaria". El síntoma es más evidente en el ámbito de la lectura: "la persona -dice- lee un trozo, a veces no más de dos o tres frases, y tiene la impresión de no entender nada. Es como si el significado y el significante se separasen (Roa usa estos términos en el sentido original que les dio Ferdinand de Saussure) (19). No apuntando de golpe a una y la misma cosa las palabras le suenan al enfermo extrañas, indefinibles, curiosas y necesita repensarlas intensamente para que entreguen su alcance. El enfermo acota: "a veces ya aburrido, deslizo la vista por las frases, sé lo que quiere decir cada palabra, pero no las líneas, ni los párrafos; al fin llego al término del capítulo sin saber cómo; es parecido a cuando de repente distraído se acaba el rosario sin tener idea de haber recorrido cada misterio. En el colegio oyen las explicaciones del profesor, cogen una frase y otra, suelen darse cuenta del alcance de cada una, pero no logran atar rápidamente una con otra dándoles unidad, y de ese modo, mientras procuran hacerlo, atienden mal a las que siguen, renunciando a los pocos instantes al empeño de entender el conjunto. Analizando el fenómeno, revela una desconcentración derivada de una intelección defectuosa del lenguaje escrito o hablado, sobre todo cuando éste se usa para aprender, conocer o informarse de algo, de una manera disciplinada, como ocurre con el texto de un libro o con una lección en el colegio o la universidad; en cambio, el lenguaje de la conversación corriente, lo oído de paso en la calle, el de un aviso o el del

interrogatorio médico es entendido casi siempre de inmediato".

El autismo "Viejo síntoma descubierto por Bleuler y descrito infinidad de veces, sin que se le haya precisado con claridad como para que se le reconozca fácilmente en el trato diario con enfermos. Se le ha pensado como un activo retraimiento hacia el mundo interior, o de interioridad vacía y desértica, expresiones sacadas tal vez de la figura de esos pacientes encuclillados en un rincón musitando "plegarias" y con la mirada perdida y absorta, que se divisaban todavía hace pocas década en cualquier "manicomio"; hoy tales pacientes son una rareza y el autismo adquiere formas cada vez más equívocas. Desde luego, en un encuentro cualquiera puede pasar inadvertido. El paciente viste correctamente, sabe de las cosas de su casa, de los sucesos políticos importantes, de la necesidad de estudiar o encontrar empleo. Sin embargo, pese a su situación real de serio desmedro -quiebre en el estudio, en el trabajo o en el hogar- no se les ve comprometidos afectivamente; el aspecto de su cara, de sus gestos, de su marcha, no es el de un depresivo quejumbroso y abrumado por un horizonte negro, como es el caso, por ejemplo, en la depresión endógena. Respecto del trabajo, el autista supone difícil encontrarlo, pues lo han despedido de varios y no lo han aceptado en otros; no obstante, no se muestra embargado, ni mira el futuro con pesimismo. De ninguna manera se le ve aprovechar las circunstancias a la mano para mejorar su presente. Descuida su imagen, y pareciera ajeno a la opinión que les merezca a los demás; como si no supiese ocultar lo desmedrante y mostrar lo valioso de su persona y más bien no se interesase en ello, y así se luce de cuerpo entero con su candor, su ingenuidad, su falta de tino; diera la impresión de desinserto de la realidad humana, tan llena de tretas, de rodeos, de subterfugios, de melosas cortesías; no es que se esmere en ser franco en homenaje a la sinceridad; lo es sólo porque no podría ser de otra manera. En el no poder ser de otra manera aunque quisiese, en ese dar la impresión de incapaz de tomarle verdadero peso a lo que le ocurre, en el no tener paciencia para soportar una situación

ingrata mientras encuentra una mejor consiste, a nuestro juicio, el autismo. El autista es incapaz de hacerse a sí mismo un destino, pese a la disconformidad con su estado, y a que en apariencia no hay depresión que lo abrume, ni una alegría arrasante que le vuelva inquieto, ni una inteligencia oscurecida; se desenvuelve con sus pequeñas rarezas y originalidades dentro de una curiosa e inhóspita medianía, que no es, por cierto, y de ninguna manera, la mediocridad común del hombre corriente".

El autismo, la intelección derruida, el desgano y la falta de propositividad vital, junto a la angustia primaria, constituyen para Roa el plexo psicopatológico esencial de la esquizofrenia. Si tomamos en consideración que estas ideas fueron ya planteadas al principio de la década de los cincuenta, y la forma en que lo fueron, queda de manifiesto que los intentos actuales por "definir" los síntomas negativos resultan pobres y deslavados (17).

Juan Marconi Tassara

Juan Marconi nació en Valparaíso el 6 de marzo de 1924 y obtuvo el título de médico-cirujano en la Universidad de Chile en 1948. Su formación en psiquiatría la realizó en la Cátedra del profesor Ignacio Matte Blanco entre 1949 y 1954. Actualmente Marconi es Profesor Titular de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad de Chile, y su trabajo se realiza en el Área Sur de la Facultad de Medicina de dicha universidad. Desde sus primeros pasos como psiquiatra Marconi mostró un marcado interés por hacer de la especialidad una rama científico experimental, al igual que el resto de las especialidades médicas. De allí que sus primeros cursos de perfeccionamiento estuvieran relacionados con la aplicación de los métodos estadísticos a la clínica médica y psiquiátrica. Pero junto a esto, su vocación indisimulable por desarrollar una psiquiatría al servicio de la comunidad y no sólo de los casos individuales, lo llevó a trabajar arduamente en los problemas de salud mental que aparecían de mayor relevancia social, como es el caso del alcoholismo. Coherente con lo anterior, su forma de

mirar la psicopatología y la teoría psiquiátricas, consiste en el intento de establecer modelos al igual como los desarrollan ciencias como la física o la biología, y que, por lo mismo, tengan la capacidad de orientar la investigación empírica. Las Psicosis En 1964 Marconi publicó el libro "Una teoría estructural de la psicosis" (20), siendo Jefe de Clínica y Profesor auxiliar de la Cátedra Titular de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, en el que presentaba su tesis para optar al título de profesor extraordinario. Siguiendo en parte el modelo estructural de Bleuler y el criterio de continuidad biográfica de Jaspers, propone que los diversos cuadros clínicos psicóticos pueden ser comprendidos como formas, totales o parciales, de alienación de la "conciencia de realidad". La "conciencia de realidad" tiene estructura, es decir, no es un homogéneo y cernido magma en el que asiente nuestra capacidad de experimentar lo que en cada cultura es denominado "real". Por el contrario, la "conciencia de realidad" es una estructura telescópica que adopta, primero, el carácter de "conciencia total de realidad"; como segunda pieza y perteneciendo a la primera como parte, nos propone Marconi la "conciencia afectiva de realidad", la que a su vez subsume, como tercer incluso, a la "conciencia cognitiva de realidad".

La "conciencia total de realidad" es escenográfica, integrada, indivisible y masiva, y ordena a partir de la experiencia visual al psiquismo en su conjunto: pensamientos, afectos, juicios, motricidad, etcétera, forman su trama. Su alienación, por lo tanto, dará lugar también a cuadros masivos y, específicamente, a las psicosis oneiriformes, en las que predominan las pseudopercepciones escenográficas y los juicios deliriosos. Por su parte, la "conciencia afectiva de realidad" comanda un ámbito menor de actos que la "conciencia total de realidad" y depende esencialmente del estado de ánimo: dentro del ámbito señalado se encuentran la motilidad, los juicios y algunas

percepciones atingentes al tono afectivo. La alienación de la "conciencia afectiva de realidad" es una alteración parcial de la "conciencia de realidad" (psicosis afectivas), en la que ésta se presenta con una intensidad desusada y sin la modulación que presenta en condiciones normales, lo que conduce a la abundante presencia de juicios deliroides con que el paciente afirma la "nueva" realidad. Finalmente, la "conciencia cognitiva de realidad" se nutre de juicios analíticos, racionales, confirmados repetidamente y que tratan con una experiencia de realidad fragmentaria. El ámbito que esta forma de conciencia de realidad comanda se reduce a los juicios, al valor semántico del lenguaje y a percepciones aisladas. Su alienación produce las "psicosis cognitivas", lo que implica fenómenos psicopatológicos como los juicios delirantes, las pseudopercepciones fragmentarias y la perturbación de las relaciones semánticas del lenguaje. En un primer tipo, la alienación de la conciencia cognitiva de realidad es unitaria, y por lo tanto la persona emite ante determinados estímulos sólo juicios psicóticos. En la alienación escindida de la conciencia de realidad cognitiva, en cambio, coexisten, frente a un mismo estímulo, los criterios alienados de la conciencia cognitiva de realidad con los criterios normales. Ejemplos de psicosis cognitiva unitaria son -entre otros- la paranoia y el delirio sensitivo de autorreferencia, y de las psicosis cognitivas escindidas, las esquizofrenias y la parafrenia.

No obstante, al utilizar la expresión "alienación" para la perturbación psicótica de cualesquiera de los momentos estructurales de la "conciencia de realidad", pudiese pensarse que Marconi está remitiéndonos a una misteriosa zona de penumbras. Efectivamente, ¿no son términos como alienación, insania, trastorno, perturbación y aledaños una manera de nombrar lo innombrable? Generalmente sí, pero no en este caso. Marconi se refiere con la palabra "alienación" a una mutación insólita, es decir, a un cambio inesperado como maduración psico-biológica. Pero este cambio inesperado no basta: es necesario además que la mutación sea productiva, o sea, que

genere un nuevo orden de lo real, que desplace, compita o incorpore el orden de realidad previo (antes de la psicosis). Esta alienación, así definida, rompe la consensualidad del grupo cultural de referencia. En este sentido, postula Marconi con buenos fundamentos, que la conciencia de realidad es producto de un aprendizaje endocultural, y que por lo mismo, varía de una cultura a otra. En definitiva, lo que define a la psicosis en la tesis de Marconi, no son los síntomas, ni los contenidos, ni el presunto origen de ella, sino la estructura nueva e insólita de las condiciones (o cómo) el psicótico afirma que algo es real. El alcoholismo Respecto del alcoholismo, Marconi lo definió como una enfermedad crónica del sistema nervioso central, que se manifiesta como una dependencia física primaria o secundaria hacia la droga (21). La dependencia primaria aparece sin ingestión excesiva previa de alcohol, y define al alcoholismo remitente, o dipsomanía de Von Bruhl-Kramer, provocado por descargas epileptógenas periódicas de los centros del apetito de alcohol y de la disforia depresivo-ansiosa concomitante. La dependencia física remite durante los intervalos libres, y el paciente no bebe o lo hace moderadamente. Aunque esta forma de alcoholismo es poco frecuente, para Marconi tiene un gran valor teórico en el concepto de la enfermedad.

La dependencia física secundaria aparece después de años de ingestión excesiva de alcohol, que dañan en forma irreversible el centro de apetito del alcohol en el hipotálamo y el centro de la angustia ubicado en el núcleo dorsomediano del tálamo. La ingestión excesiva provoca la forma clínica intermitente de alcoholismo, que se inicia con la "incapacidad de detenerse" al iniciar la ingestión, agregándose más tarde la "incapacidad de abstenerse" al suspender la ingestión de

alcohol, con síndrome de privación. La ingestión excesiva inveterada o continua de pequeñas dosis, menos de 50 gr diarios de alcohol, sin embriaguez, produce la tercera forma clínica, el alcoholismo inveterado, con "incapacidad de abtenerse". Junto a la definición de alcoholismo, o ingestión patológica, en el trabajo de 1959, Marconi define operacionalmente el abstemio, el bebedor moderado y el bebedor excesivo, en el intento de establecer una tipología que permita acciones preventivas primarias.

Hasta 1955 las estimaciones sobre la prevalencia e incidencia del alcoholismo en Chile habían sido realizadas sobre bases indirectas. Consciente de que aplicar programas de prevención y tratamiento en Salud Mental requiere primero medir para luego poder evaluar resultados, Marconi desarrolló un método directo de evaluación con un afinado instrumento, el que fue aplicado a una zona de Santiago (22). Las tasas de prevalencia encontradas fueron de 5% de alcohólicos y 15% de bebedores excesivos; de este modo los bebedores anormales, antes estudiados con métodos solamente clínicos, se transformaron en el primer problema de Salud Pública del país. La aplicación del método epidemiológico y una seguidilla de publicaciones al respecto, marcan el inicio de la Salud Mental como disciplina médica en Chile. Resta decir que lo señalado es tan sólo una parte de los aportes de los tres autores elegidos. El lector interesado podrá encontrar una selección bibliográfica complementaria de obras que no han sido citadas en el curso del texto (ver Anexo).

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Correspondencia [email protected]

a:

César

Ojeda,

Providencia

1939/52-B,

Recibido: diciembre de 2000 
 Aceptado: junio de 2001

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