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Artículo Original

Historia, características y usos del Arco Extraoral Del Real-Villagrana Manuel1; Gutiérrez-Rojo Jaime Fabián2

Resumen El arco extraoral es un aparato que se ha usado en la ortodoncia desde hace más de un siglo. Puede servir para realizar movimientos de ortodoncia, como anclaje o como aparato ortopédico, según la cantidad de fuerza que se aplique. Este aparato se utiliza en las maloclusiones de clase II por lo regular, pero hay una modificación que puede utilizarse en la maloclusión de clase III. Se debe conocer su biomecánica para obtener los mejores resultados en su uso. Se puede clasificar también según la trayectoria en la que se aplique la fuerza como cervical, occipital o mixta. Existen también diversas modificaciones como arcos asimétricos, ACCO, C-Modeler, Asher, aparatos ortopédicos con arco extraoral y el arco extraoral mandibular. Palabras clave: Arco extraoral, Anclaje, Ortodoncia, Ortopedia.

Original Article Abstract The extraoral arch is an appliance that has been used in orthodontics for more than a century. It can be used to perform orthodontic movements, as an anchor or as an orthopedic device, depending on the amount of force applied. This device is usually used in class II malocclusions, but there is a modification that can be used in class III malocclusion. You must know your biomechanics to obtain the best results in its use. It can also be classified according to the trajectory in which the force is applied as cervical, occipital or mixed. There are also various modifications such as asymmetric arches, ACCO, C-Modeler, Asher, orthopedic devices with extraoral arch and mandibular extraoral arch. Key words: Extraoral arch, Anchorage, Orthodontics, Orthopedics.

1. Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Nayarit. Correo electronico:[email protected] 2. Docente de la Unidad Académica de Odontología y de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Nayarit.

Introducción Historia El uso de aparatología extraoral data de hace 2 siglos, en 1802 Cellier utilizo un aparato extraoral que se apoyaba en la parte posterosuperior de la cabeza para inmovilizar la mandíbula. Christopher Kneisel en 1840 utiliza el anclaje occipital por primera vez. En 1850 Kingsley reporta el primer caso en la literatura el cual era un aparato extraoral occipital para traccionar dientes. Angle y Kingsley emplearon estos aparatos con una apariencia moderna. Calvin Case usa el anclaje extraoral en el tratamiento de caninos retenidos. Oppenheim reintroduce el uso del anclaje extraoral en 1936. En 1947 Sillas Kloehn utilizo la tracción cervical para el tratamiento de un paciente clase II. En 1962 Interlandi utilizo una tracción combinando ambos puntos de apoyo, cervicooccipital para obtener un mejor control de las fuerzas extraorales, Hickham en 1974 desarrolla unos casquetes basados en el concepto de fuerza direccional.1,2,3,4,5,6,7

Definición El arco extraoral es un sistema mecánico que genera fuerzas destinadas al movimiento ortodóncico y ortopédico. Las fuerzas son aplicadas para estabilizar, mover elementos dentarios o dirigir el crecimiento del maxilar y mientras la mandíbula aumenta de tamaño. Los arcos extraorales se llaman así por su apoyo fuera de la boca, ya sea en la zona occipital, cervical o parietal están compuestos por un elemento de anclaje siendo una cinta, medios de unión que generalmente son bandas en los primeros molares superiores, un arco extraoral y un arco intraoral que va soldado a este.8,9,10 Es importante diagnosticar el tipo de maloclusión e identificar el tipo de crecimiento facial del paciente ya sea dolicocefalico, braquicefalico o mesosefalico, para un correcto plan de tratamiento y un adecuado uso del arco extraoral.11 El principal objetivo del arco extraoral fueron los movimientos dentales (anclaje o distalización). Sin embargo, también produce cambios esqueletales por lo que forma parte de la terapia en ortopedia.12,13

Se utiliza para redirigir el crecimiento del maxilar, redirigir el crecimiento vertical del hueso alveolar en la zona de molares superiores, rotar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, incrementar la altura facial anterior, rotar la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, disminuir la altura facial anterior, distalizar los primeros molares superiores.5 El tratamiento o la intervención temprana en la dentición primaria no siempre impide que se presenten maloclusiones en la dentición permanente; sin embargo, la intervención temprana puede tener ventajas importantes.11 Para utilizar este tipo de aparatología se debe tener un amplio conocimiento de las diferentes características y sistemas biomecánicos de la utilización de los diferentes tipos de tracciones extraorales para la corrección dentoesqueletal de las maloclusiones.14,15 De las desventajas del arco extraoral es que los pacientes no acepten su uso fácilmente por lo que no lo usan el tiempo que es prescrito, también existen algunos riesgos al utilizar este tipo de aparatos.16

Componentes El arco facial está compuesto de 2 secciones, las cuales son un arco externo y un arco interno, también utiliza un apoyo extra bucal (casquete) y elásticos.17 La sección extrabucal formando generalmente de alambres de 0.062, 0.065 o .070 y termina en 2 ganchos que sirven como conectores para las bandas elásticas cervical u occipital.8,17 Contiene un doblez o un gancho donde va insertado el resorte o el elástico para la tracción.1 La sección intraoral está compuesta de un arco interno generalmente de alambre de 0.044 – 0.051 que contornea el arco dentariolos arcos internos van soldados en su porción anterior con el arco extraoral, se hace un doblez en bayoneta para retener el arco interno evitando su deslizamiento. 8,17 El apoyo extrabucal contiene tiras flexibles plásticas que van ajustadas a la cabeza en la ya sea en la región cervical, occipital o parietal.Elástico dirige la fuerza del arco extraoral así como su intensidad, estos materiales hacen la conexión con el arco externo y el apoyo de la cabeza.1 Los elásticos van a generar fuerzas con diferente magnitud, estas fuerzas se pueden medir con un dinamómetro para que el movimiento sea ortodóncico u ortopédico dependiendo la magnitud de la fuerza.5

Tipos de tracción

El punto de apoyo del arco extraoral dependerá del patrón de crecimiento ya sea dolicocefalico mesosefalico o braquicefalico existen 3 tipos de tracción dependiendo la dirección de las fuerzas que se quieran dirigir. Los tipos de tracción son occipital, cervical o combinada. 7,8,17

Cervical Este tipo de tracción es de los más utilizados, en el cual el punto de apoyo es en el cuello el cual actúa con una fuerza en dirección inferior y distal, como resultado sería la extrusión y distalización de los molares, también se puede actuar de manera ortopédica restringiendo y redirigiendo el crecimiento del maxilar. Se recomienda en pacientes braquiocefálicos con maloclusión clase II, la corrección es resultado de la distalización y extrusión del primer molar superior siendo una acción de ortodoncia, o cambiando el plano palatino lo que ocasiona una rotación de la mandíbula siendo una acción ortopédica. 1,6,17,18,19,20,21 El arco externo se puede doblar hacia arriba de 10 a 20° con respecto al arco interno.22 Es importante mencionar que Yavuz y cols. realizaron una investigación en pacientes tratados con este tipo de tracción y un grupo control, en el cual no encontraron diferencias en la posición vertebras cervicales después del tratamiento de 9 meses.23

Occipital La fuerza será en dirección superior y distal de los dientes y del maxilar. Se indica en las malocluciónes clase II en pacientes mesiofaciales o dolicofaciales El punto de apoyo se encuentra en el cráneo y se considera como tracción alta, tiene un efecto de intrusión y distalización sobre los molares actúa en el maxilar restringiendo su crecimiento hacia abajo y adelante.1,6,24,25 Con este tipo de tracción distaliza mas rápido las molares que la tracción cervical.26

Combinada Es la unión de tracción cervical y occipital, la dirección de la fuerza será distal recta. Se utiliza en pacientes de crecimiento vertical donde es necesario un efecto ortopédico (rotacional) sobre el maxilar y controlar la extrusión de los molares.1,6

La longitud de los brazos externos

La longitud de los brazos externos y su posición con respecto al arco interno definirán la línea de acción de fuerza con respecto al centro de resistencia de los molares (bifurcación de las raíces).4 Cuando los brazos externos son largos quedaran posterior de la posición de los primeros molares superiores y la línea de acción de la fuerza pasara lejos del centro de resistencia, lo que ocasionara una rotación e inclinación de los molares. Con tracción cervical y brazos inclinados hacia abajo la corona del molar se moverá a distal y las raíces a mesial. Se puede utilizar cuando se quiera corregir la posición molar de clase II a clase I de forma rápida o recuperar el espacio perdido por la inclinación del molar al espacio extracción de un temporal. Pero si el brazo está inclinado hacia arriba la corona se inclinara hacia mesial y las raíces a distal. Se utiliza en casos de inclinación posterior de la corona del primer molar. 5,27 Si la longitud de los brazos esta a nivel de los primeros molares superiores el control del paso de la fuerza atreves del centro de resistencia es más fácil de controlar. Cuando los brazos son cortos estarán antes de la posición de los primeros molares superiores, por lo que la fuerza pasara lejos del centro de resistencia de los molares superiores, lo que ocasionara una rotación e inclinación de la corona, inclinándose hacia distal y las raíces a mesial. Se utiliza para la corrección de una clase II dental o esquelética o para refuerzo del anclaje. Si la tracción es alta la corona se inclinara a mesial y las raíces a distal, si se quiere distalizar el molar se debe realizar un dobles de 5 a 10° del brazo.5,27,28

Posición de los brazos Si los brazos van arriba la línea de acción de fuerza va a pasar por encima del centro de resistencia de los molares superiores rotando la corona hacia mesial y las raíces a distal. 5,29,30 Cuando los brazos externos son bajos la línea de acción de la fuerza pasara por debajo del centro de resistencia de los molares superiores rotando las coronas hacia distal y las raíces a mesial. Si los brazos externos van paralelos al plano oclusal la línea de acción de fuerza pasara paralela al plano oclusal, no inclinara demasiado los molares superiores.5,29,30 La posición del arco interno debe ir paralelo al plano de oclusión para que no produzca rotaciones, extrusiones en los molares superiores.5

Arco asimétrico

Este tipo de arco se utiliza cuando se quiere corregir una relación molar de clase II y el otro molar se encuentra en clase I. Existen diferentes tipos de arcos asimétricos, por ejemplo: Power arm, Swivel offset, Soldered offset, Internal hinge, Spring attachment.18,31,32 El arco asimétrico aplica fuerzas diferentes para mover uno solo de los molares. Utilizando una tracción cervical el arco extraoral en el lado de clase I debe pasar por el centro de resistencia por lo que el brazo se eleva y en el lado clase II el brazo debe ser bajo, para producir la inclinación distal de la corona, obteniendo la clase I el arco que estaba bajo debe subir a la altura del brazo en clase I.18 Geramy y cols. En una investigación en elementos finitos encontraron que es mejor reducir uno de los brazos del arco externo, que hacer la expansión del arco externo.33 Altug y cols. compararon los efectos del arco extraoral asimétrico contra un arco extraoral, encontrando que ambos arcos son efectivos para distalizar las molares, pero en el arco asimétrico encontraron mayor distalización del segundo premolar.34 Uno de los inconvenientes de este tipo de distalización es que en ocasiones se puede producir una mordida cruzada posterior.35,36

Efecto ortopédico El arco extraoral utiliza las fuerzas pesadas en un sentido anteroposterior o vertical para tratar problemas esqueléticos del maxilar, susceptibles de modificar en pacientes en etapas de crecimiento y desarrollo. Para que se consigan efectos ortopédicos en los maxilares se utilizaran fuerzas pesadas e intermitentes de 400g a 500g, estas fuerzas abrirán suturas, comprimirá o expandirá al maxilar o cambiara su dirección decrecimiento.4,5 El arco interno se debe expandir 2 mm de manera simétrica, con lo que se realizara una expansión en el arco maxilar, lo cual es necesario cuando se corrige una clase II. La expansión con el tiempo puede llegar a los 10 mm. 6,22,37,38,39 Lima y cols. reportaron cambios en pacientes tratados con tracción occipital en los cuales la mandíbula se desplazo hacia adelante y después fueron evaluados (23 años después) encontrando estables los resultados obtenidos.22 Benítez y cols. en 2015 realizaron un estudio en pacientes tratados con arco extraoral y otro grupo con arco extraoral y expansión rápida del maxilar, encontrando mejores resultados en los pacientes tratados con la combinación de tratamientos.40 Sin embargo, en otra investigación parecida encontraron que hay mas distalización de los molares cuando no se utiliza la expansión rápida.41

Los cambios obtenidos después de utilizar tracción cervical en los pacientes son la disminución de la convexidad facial, aumento en el grosor del mentón y del labio inferior, en la faringe no se reportan cambios significativos después de usar el arco 42,43,44 extraoral. Kirjavainen y cols. Dobbins y cols. obtuvieron mejor control vertical utilizando un arco extraoral con tracción cervical que los pacientes con tracción occipital.45 Keeling y cols. Encontraron el mismo efecto ortopédico en pacientes tratados con bionator y con arco extraoral, en ambos casos se corrigió la maloclusión de clase II. 46

Efecto ortodóncico En los primeros molares superiores se pueden hacer de movimientos de inclinación, rotación o translación, dependiendo de donde pasa la línea de acción de fuerza con respecto al centro de resistencia, siendo en la bifurcación de las raíces el centro de resistencia de los primeros molares superiores. El arco extraoral también se puede utilizar como anclaje para mover otros dientes.1,5,47 Shpack y cols. encontraron que el efecto de distalización de las primeras molares tienen mayor eficacia cuando los segundos molares no han erupcionado.48 Abed y Brin observaron que los movimientos en sentido horizontal del primer molar se expresaron en el segundo molar sin erupcionar.49 También se puede utilizar el arco extraoral con tracción alta para contrarrestar el movimiento de inclinación del plano oclusal al utilizar elásticos de clase II.29 Saito y cols. publicaron un caso clínico en el cual el paciente presentaba una maloclusión dental de clase III y una relación esquelética de clase II en el cual colocaron un arco extraoral de tracción alta y elásticos de clase III para corregir la maloclusión.50 Silvola y cols. reportaron que con el uso del arco extraoral por un periodo de 2 años existía un cambio en el patrón de erupción del canino, haciéndose mas vertical.51 Armi y cols. encontraron que el uso del arco extraoral en pacientes que presentaban caninos inclinados hacia el paladar mejoraba las posibilidades de erupción.52 Taner y cols. compararon el movimiento de los dientes al distalizar los molares con un Pend-X y un arco extraoral de tracción cervical, encontrando que el Pend-X presenta mayores efectos adversos en los dientes contiguos, pero el tratamiento con el arco extraoral requiere de mayor tiempo.53

Tipo de fuerza y tiempo

Los factores que se deben tener en cuenta para determinar el tiempo de uso del arco extraoral dependerán de la gravedad de la maloclusión, la anatomía facial ya sea una mordida profunda o abierta, la cooperación del paciente y su edad.19 El tipo de fuerza utilizado en el arco extraoral dependerá del efecto que se quiera lograr, cuando es necesario mover dientes la fuerza será de 150gr a 200g, si se quiere utilizar como anclaje la fuerza será de 450 g y para ejercer una acción ortopédica la fuerza debe ser de 400 g a 600 g, las fuerzas más leves pueden producir cambios dentales, pero no esqueléticos.26,45,38,54 El arco extraoral se tiene que utilizar 10 a 20 horas al día aproximadamente los siete días de la semana, se debe incluir las horas de sueño por que es cuando se dispara la hormona del crecimiento y se tendrá que vigilar por 2 horas para confirmar que el paciente lo esté utilizando correctamente, hasta conseguir los resultados 30,42,55,56,57,58,59 esperados.

Consideraciones Los resultados en el uso del arco extraoral se debe básicamente a la cooperación del paciente ya que los aparatos ortopédicos suelen ser incómodos y antiestéticos.60,61 Por lo que uno de los problemas con los arcos extraorales es la dependencia del cumplimiento de la prescripción, ya que esto depende en gran parte de la cooperación del paciente y que puede causar trastornos psicológicos y físicos en él. Se puede obtener mayor éxito cuando el tratamiento no dura mucho tiempo.62,63,64 Debido a los problemas que puede causar su uso, debe estar contraindicado durante la práctica de algún deporte o actividades sociales, y mencionar al paciente que puede lastimarse también mientras esta dormido.16,65 En la década de 1980 se publicaron algunos reportes de lesiones en los ojos. Existen muy pocos reportes en los que se podría producir alopecia por presión del casquete en pacientes que usaron el arco extraoral. 66,67 Para evitar accidentes ya existen diferentes dispositivos para que el arco extraoral se libere de los elásticos.66 Es recomendable que el ortodoncista pruebe el mecanismo que utilizara y determinar si cumple con los requerimientos, ya que se ha encontrado que puede variar la fuerza con la que se activa el dispositivo dependiendo de la marca.68 Si otra persona agarra el arco extraoral mientras se está usando, es recomendable sujetar el arco extraoral hasta que la otra persona lo

suelte. Después de esto conviene retirarlo y revisar la integridad de todo el aparato antes de colocarse de nuevo.69 Debe tenerse en cuenta que los cambios producidos por el arco extraoral pueden tener efectos negativos en el perfil facial, debido a la falta de crecimiento sagital y la retrusión de los dientes anteriores maxilares.70 Godt y cols. encontraron que no siempre existen cambios en el overbite de los pacientes tratados con tracción cervical.71 Se pueden combinar el uso del arco extraoral y otros aparatos de ortopedia durante el tratamiento de los pacientes. Combinaron un arco extraoral de tracción alta con aparatología funcional tipo Klammt.72 El arco extraoral sigue siendo una opción para el tratamiento de la maloclusión de clase II. Aunque en las últimas décadas se ha reducido su uso, ya que existen otro tipo de aparatos ortopédicos.73

Modificaciones ACCO El ACCO de Margolis el cual utiliza aparatos removibles junto con el uso de la fuerza extraoral. El aparato intraoral se compone de un arco de Hawley, también tiene planos inclinados para liberar la mandíbula de la oclusión. Además puede utilizarse un tornillo para realizar expansión. EL uso de este aparato es de 24 horas y el de la fuerza extraoral de 12 horas.74 C-Modeler El C-Modeler es una férula construida en un copolimero de etileno y acetato de vinilo con aditivos, en el cual está incluido el arco interno del arco extraoral, también se puede poner un plano inclinado.75,76 Este tipo de aparato produce cambios dentales y esqueletales, en los cambios dentales esta la retrusión e intrusión de los incisivos.77 Arco facial de Asher El arco extraoral de Asher fue inventado en la década de 1950. Este tipo de arco cuando se utiliza con tracción occipital al tener unos brazos auxiliares que se apoyan en el alambre entre caninos y incisivos laterales provoca intrusión de la zona anterior. Si se utiliza con tracción cervical el efecto de este arco será la extrusión de caninos e incisivos. También se puede utilizar cuando faltan las primeras molares maxilares. Los brazos auxiliares también previenen que el arco extraoral se quite accidentalmente.78,79,80

Bionator con arco extraoral En 1996 Closs y Pangrazio publican un caso en el que utilizaron un bionator para el tratamiento de la maloclusión de clase II, el cual tenía tubos para colocar un arco extraoral de tracción alta para controlar el crecimiento vertical del maxilar.81 Arco extraoral mandibular Este tipo de arco extraoral se utiliza en la mandíbula con tracción cervical. Esta indicado en el tratamiento de maloclusión de clase III, se utiliza con una fuerza de 300g por lado con un uso de 14 horas. La línea de acción de la fuerza debe pasar en el centro de resistencia del primer molar mandibular. El tiempo de tratamiento con este tipo de arco es de 2 años 6 meses.82,83

paratología Funcional - Revisión de la Literatura Chumi Terán R. *, Campoverde Paute P. **, Cárdenas Chacha P. *** * Docente de la Unidad Académica de Ciencia Odontológica de la Universidad Católica de Cuenca. **Estudiante de la Unidad Académica de Ciencia Odontológica de la Universidad Católica de Cuenca. ***Estudiante de la Unidad Académica de Ciencia Odontológica de la Universidad Católica de Cuenca. Aparatología Funcional. Revisión de la Literatura Resumen El presente artículo tuvo por objetivo la realización de una revisión bibliográfica, acerca de los aparatos funcionales, su acción principal sobre los músculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. La forma cómo actúa sobre la musculatura, activándola o inhibiéndola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento óseo o deteniéndolo y con ello se puede conseguir una nivelación de las bases óseas, consiguiendo transformar maloclusiones de clase 2 y clase 3, en clases 1. Los tipos de aparatos funcionales utilizados para corregir el desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua) hace que los maxilares crezcan más o menos, tanto en sentido antero posterior como transversal; si este crecimiento de los huesos no es homogéneo, surgen las discrepancias entre maxilar y mandíbula y por tanto la instauración de diferentes maloclusiones. Los aparatos funcionales basan su efecto en la puesta en acción de fuerzas que actúan sobre los dientes y huesos maxilares propiciando cambios morfológicos y funcionales, según el tipo y diseño del aparato, el objetivo de acción es variable y selectivamente dirigido. La ortodoncia funcional está indicada en la mayoría de los casos en pacientes que están en periodo de

crecimiento y debemos tener en cuenta que éste es diferente según el sexo, los varones acaban el crecimiento craneofacial más tarde que las mujeres y por consiguiente se tiene un mayor margen de tratamiento. Palabras clave: maloclusiones, aparatos de ortodoncia, aparatología funcional, tratamientos para maloclusión.

Functional appliances. A Literature Review Abstract This article aims to review literature, about functional devices, its main action on the muscles and bones and secondarily on the teeth. The way they acts on the muscles, activating or inhibiting and bone, stimulating bone growth or stopping and thus can get a leveling of the bony bases, getting transforming malocclusions Class 2 and Class 3, Classes 1. The types of functional appliances used to correct the imbalance between the outer muscular strength (lips and cheeks) and internal muscle strength (language) causes the jaws to grow more or less in both anteroposterior sense and transverse; If this bone growth is not homogeneous, discrepancies arise between maxilla and mandible and therefore the establishment of different malocclusions. Functional appliances base their effect on the setting in motion of forces acting on the teeth and jaws promoting morphological and functional changes depending on the type and design of the apparatus, the goal of action is variable and selectively targeted. The functional orthodontics is indicated in most cases patients in period of growth and we must consider that this is different according to sex, men just craniofacial growth later than women and therefore has a higher treatment margin. Keywords: malocclusions, braces, functional appliances, treatments for malocclusion.

INTRODUCCION: La Ortopedia Funcional de los Maxilares fue introducida en el mundo de la ortodoncia oficialmente en 1936 por Andresen y Haulp (1), bajo el concepto de ser una alternativa diferente en el tratamiento de las maloclusiones, como es conocido, esta filosofía de tratamiento fue objeto de profundos apasionamientos tanto de adherentes como de opositores. Se desarrolló principalmente en Europa y fue trasladada a América por profesores de la talla de Egil Harvold, Rolf Frankel, Hans Bimler, desde la mitad del siglo pasado. En aquellas épocas la posibilidad de ejercer influencia sobre el crecimiento de un paciente era descartada en la medida que se aceptaba que éste respondía a una programación genéticamente determinada, hallazgos posteriores como la teoría de la matriz funcional de Moss (2), la teoría de crecimiento de Petrovic (3), los estudios de Woodside (4) en la Universidad de Ontario en el Canadá mostraron nuevas posibilidades para el uso racional, ya no solamente intuitivo, de esta terapia. Determinar que el cóndilo mandibular posee un tipo de cartílago

especial (secundario) con características, tanto morfológicas como funcionales, diferentes al cartílago epifisiario de los huesos largos (cartílago primario) nos permite explicar la respuesta de esta estructura anatómica a los estímulos provenientes de la aparatología ortopédico funcional (5), así mismo, los hallazgos en estudios con animales de experimentación sobre la remodelación de la cavidad glenoidea luego de la terapia ortopédico funcional añadieron evidencias para explicar la estabilidad de las correcciones, en especial de las maloclusiones de Clase II división 1 (6). El objetivo de esta revisión bibliográfica es enseñar la importancia de la aparatología funcional aplicada en el tratamiento ortopédico funcional, ante la presencia de las diferentes maloclusiones, y los resultados que se pueden obtener como una oclusión equilibrada, una estética facial óptima y un funcionamiento de la articulación témporomandibular fisiológico y saludable.

Metodología La revisión bibliográfica se realizó con artículos buscados en las bases de datos y fuentes bibliográficas la mayoría de los últimos 5 años, entre ellas tenemos las siguientes fuentes: Revista Médica Clínica Las Condes, Revista Estomatológica Herediana, Revista Estomatología, Revista Habanera de Ciencias Médicas y fueron obtenidos con las palabras claves: mal oclusiones, aparatos de ortodoncia, aparatología funcional, tratamientos para mal oclusión.

Resultados Con la selección de estos artículos hemos obtenido la siguiente información, siendo desarrollada de la siguiente manera: Definición, Equilibrio de las Fuerzas Musculares, Tipos de aparatos funcionales de ortodoncia, Ventajas de los aparatos funcionales de ortodoncia, Inconvenientes de los aparatos funcionales, Modo de acción y efectos de los aparatos funcionales.

Desarrollo Definicion.- Los aparatos funcionales son aparatos que tienen una acción principal sobre los músculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. Los aparatos funcionales pueden actuar sobre la musculatura, activándola o inhibiéndola y sobre los huesos,

estimulando el crecimiento óseo o deteniéndolo y con ello podemos conseguir una nivelación de las bases óseas. Podemos modificar maloclusiones de clase II y clase III, transformándolas en clases I. Estos aparatos no tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos básales. Al presentarse el desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua), ocasiona que los maxilares no tengan un crecimiento homogéneo y surgen discrepancias entre maxilar y mandíbula y por consiguiente la instauración de diferentes maloclusiones.(3) Equilibrio de las Fuerzas Musculares Al aplicar un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la acción de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Podemos hacer crecer la mandíbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cóndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicación en la cavidad. Estas teorías son fuentes de controversias, pero está claro que en periodo de crecimiento de un niño o adolescente, el adelantamiento de la mandíbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cóndilos. (4) Tipos de aparatos funcionales de ortodoncia Los aparatos funcionales de ortodoncia se utilizan en aquellos casos en los que la disfunción ha jugado un papel importante en la etiología de la maloclusión. 

Aparatos rígidos de apoyo dental pasivo.- los aparatos rígidos de apoyo dental pasivo no tienen capacidad intrínseca para generar fuerzas con resortes o tornillos, y dependen únicamente de la tensión de los tejidos blandos y de la actividad muscular para producir efectos terapéuticos. Un ejemplo de este tipo de aparatología funcional es el activador de Andresen Haüpl - Patrik.

Fig. 1 Activador de Andresen Ortoplus.es [Internet]. Málaga: Activador de Andresen[citado el 20 abr. de 2015]. Disponible desde: http://www.ortoplus.es/ortodoncia/funcional/activadorandresen.php El aparato encaja holgadamente dentro de la boca y permite adelantar la mandíbula varios milímetros para conseguir una correcta oclusión. También permite inclinar los dientes anteriores y controlar la erupción de los mismos para alterar las relaciones dentales verticales. 

Aparatos elásticos de apoyo dental activo.- Los aparatos elásticos de apoyo dental activo son iguales que los aparatos de apoyo dental pasivos pero con la incorporación adicional de elementos activos, como tronillos de expansión, coffin, resortes, entre otros.

Fig. 2 Modelador Elástico de Bimler Laboratorio Odontotécnico Artiles [Internet]: Modelador elástico de bimler [citado el 20 abr. de 2015]. Disponible desde: http://www.totalorthodontic.com/modulo_2_dental_lab/ser vicios4.html El modelador elástico de Bimler es un aparato integrado en esta tipología. Es ligero y presenta resina colocada de forma

selectiva. Al tener muchos espacios por donde puede pasar el aire, no se desprende mientras el paciente duerme y se adapta de forma correcta a su cavidad bucal. 

Aparatos reguladores de la función de apoyo tisular.- El Regulador de la función de Frankel es un aparato regulador de la función de apoyo tisular. Es el único aparato funcional que se apoya en los tejidos. No obstante, una parte importante de este aparato de ortodoncia se encuentra en el vestíbulo y altera tanto la postura mandibular como el contorno de los tejidos blandos faciales.

Fig. 3 Regulador de la función de Frankel Atlas of orthodontic and orofacial orthopedic technique [Internet]. Alemania: Regulador de la función de Frankel [citado el 20 abr. de 2015]. Disponible desde: http://www.oatlas.de/eng/kapitel5_170.php A pesar de su escaso contacto con la dentición, este aparto puede usarse para favorecer la erupción dental, para aprovechar el desplazamiento anteroposterior, alterando las relaciones dentales, y para expandir los arcos dentales, además de sus efectos sobre el crecimiento maxilar. (3)(4)

Ventajas de los aparatos funcionales de ortodoncia La aparatología funcional de ortodoncia utiliza el potencial de crecimiento de las arcadas dentarias y, al mismo tiempo, lo estimula al máximo. 

En muchas ocasiones se consigue modificar el perfil. Por ejemplo, estos son los únicos aparatos que permiten a los dentistas hacer crecer la mandíbula y tirar hacia delante los

incisivos inferiores. 

El tratamiento de ortodoncia puede empezar en fase de dentición mixta: se puede utilizar resina como un mantenedor de espacio en caso de pérdida prematura.



El uso de aparatos funcionales puede ser efectivo durante la pubertad debido al pico de crecimiento puberal.



Es ideal para el tratamiento de la maloclusión de clases I y II sin apiñamiento dental. Son plenamente eficaces en el control vertical de la sobremordida. El tratamiento con aparatología funcional también presenta ciertas ventajas en tanto a colaboración del paciente. Éste no tiene que hacer nada, es decir, sólo debe comprometerse a ponerse el aparato funcional siguiendo las instrucciones de su especialista en Propdental. Además, en ocasiones permite evitar las extracciones, que pueden ser incomodas y doloras para el paciente en crecimiento.



Los aparatos funcionales pueden hacer más fácil y más corta la fase de ortodoncia fija requerida posteriormente (dependiendo del caso). Asimismo, asegura excelencia en sus resultados, puesto que mejora la posición de las bases óseas así como el espacio necesario. Por estética, oclusión y función, son aparatos elegibles. (8)

Inconvenientes de los aparatos funcionales Por otro lado, la aparatología funcional presenta una serie de inconvenientes también importantes a tener en cuenta: 

Con cualquier tipo de aparato funcional, la posición de cada diente individual es imposible de controlar.



La respuesta al tratamiento es variable después de la pubertad y dependiendo del tipo rotacional de crecimiento antes de la pubertad.



Los casos con apiñamiento son más difíciles de mejorar, especialmente en rotaciones incisales, ya que se puede provocar más translación o aún más rotación. Por lo contrario,

en aparatología fija es más fácil. 

En clínica, no dependen de la colaboración del paciente o familiares. Aun así, ambos deben asegurarse que el aparato funcional es llevado de la forma correcta, acorde con las instrucciones del especialista. Si el aparato no produce los resultados esperados, es debido, probablemente, a la falta de utilización del mismo por parte del paciente.



Normalmente, la aparatología funcional necesita finalizar el tratamiento con ortodoncia fija.



Con los aparatos funcionales, se consigue colocar bien las bases óseas para mejorar la estética y la salud bucal del paciente en etapa de crecimiento. Según cada caso, se aplicaran de una forma u otra y se utilizará una tipología determinada para corregir aspectos no deseados. (13)

Modo de acción y efectos de los aparatos funcionales.- Los aparatos funcionales son aquellos inamovibles que utilizan las fuerzas biológicas de la musculatura para cambiar la posición esquelética de los maxilares y los dientes y conseguir así una mejor colocación de los dientes que aumente su funcionalidad y disminuya los problemas. Los aparatos funcionales aplican tres tipos de control a la dentadura: el control vertical, el control sagital y el control transversal. 

Control vertical: Se aplica tanto en el maxilar superior (Erupción hacia abajo y adelante mayor componente de migración mesial) como en el maxilar inferior (Erupción ascendente y ligeramente a mesial). Se puede conseguir la corrección de la clase II con varios tipos de aparatos funcionales. Los movimientos de mesialización están más controlados con los aparatos rígidos que con los elásticos. El aparato elástico permite más la mesialización de los dientes mientras que el rígido no lo permite. Por ejemplo en un paciente con biprotusión pondremos un rígido para controlar más la mesialización.



Control sagital: En la parte anterior se realiza de forma indirecta. Puede aplicarse para la: protrusión de los incisivos (activar arco labial) o para la restrusión de los incisivos

Activar resortes. Permitirá mover los dientes hacia delante. Si es un aparato rígido sin resortes (con resina) lo haremos a base de recortar la resina En una clase II normalmente los incisivos inferiores son los tocamos ya que suelen estar bastante verticalizados y lo que queremos es que se mantenga la inclinación hacia vestibular. Para evitar su movimiento utilizamos un lip-bumper en los incisivos inferiores para controlar la fuerza del labio inferior. En una clase III hacemos un plano inclinado para lo incisivos superiores para que se vestibularizen. 

Control transversal: Siempre es limitado. Expansión Coffin (limitada) o Expansión Coffin más tornillo). Con mordida abierta se utilizan unos aparatos abiertos, sin resina entre los incisivos mientras que para las sobremordidas utilizamos aparatos cerrados con interposición de resina entre incisivos. (12)

Efectos de los aparatos funcionales.- Los aparatos funcionales provocan, como todos, efectos a distintos niveles de la boca. En este caso tienen una gran influencia tanto a nivel muscular, como a nivel dentario y a nivel esquelético. Estos son los efectos de los aparatos funcionales: 

A nivel muscular: Reeducación de la lengua y de los músculos de la masticación. El aparato más significativo es el de Frënkel. El equilibrio entre labios y lengua muchos ha sido comentado por muchos autores. En un adulto con apiñamiento incisivo inferior las musculaturas, al finalizar el tratamiento, pueden provocar las recidivas, en esta edad es muy difícil reeducar la musculatura. Por eso tendremos que colocar los dientes adaptándolos a la musculatura.

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A nivel dentario: Efecto de distalamiento relativo: el aparato no deja mesializar los superiores por lo que hay un distalamiento relativo (no real), simplemente los deja quietes en el sitio en que se encontraban. Efecto de extrusión: al poner resina entre incisivos, levantamos la mordida y los molares no tienen contacto por lo que las piezas posteriores pueden erupcionar.

Efecto de intrusión relativa: no tocamos la resina de molares de modo que creamos una barrera que no deja que erupcionen los molares. 

A nivel esquelético: Cuando avanzamos la mandíbula, la fuerza muscular tiende a volver a su posición original = vector de fuerza antero-posterior funcional (VFF). Al tirar de la musculatura hacia delante en mandíbula, en maxilar se produce un efecto de distalamiento por su propiedad elástica.

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A nivel de la ATM: La propulsión de la mandíbula estimula el cartílago condilar y aumenta su longitud. También habrá una remodelación en la parte anterior de la fosa glenoidea. (10) (11)

Discusión: La aparatología funcional utiliza el potencial de crecimiento de las arcadas dentarias y, al mismo tiempo, lo estimula al máximo y puede conseguir modificar el perfil. Se ha comprobado que es ideal para el tratamiento de la maloclusión de clases I y II sin apiñamiento dental y son plenamente eficaces en el control vertical de la sobremordida. Los aparatos funcionales pueden hacer más fácil y más corta la fase de ortodoncia fija requerida posteriormente (dependiendo del caso). Asimismo, asegura excelencia en sus resultados, puesto que mejora la posición de las bases óseas así como el espacio necesario. Por estética, oclusión y función por esto son aparatos elegibles. Algunos autores concluyen que la aparatología funcional presenta una serie de inconvenientes en cuanto a que la posición de cada diente individual es imposible de controlar y que la respuesta al tratamiento es variable después de la pubertad y dependiendo del tipo rotacional de crecimiento antes de la pubertad. Existen otras opiniones en que los casos con apiñamiento son más difíciles de mejorar, especialmente en rotaciones incisales, ya que se puede provocar más translación o aún más rotación. Por lo contrario, en aparatología fija es más fácil. Normalmente, la aparatología funcional necesita finalizar el tratamiento con ortodoncia fija.

Conclusiones: Mediante esta investigación pudimos concluir que los aparatos ortopédicos funcionales de los maxilares están diseñados para: 

Cambiar la función de los músculos faciales y maxilares.

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Proporcionar un ambiente más favorable para la dentición en desarrollo.

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Optimizar el crecimiento esquelético Craneofacial y cambiar las direcciones.

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Inhibir el crecimiento esquelético selectivamente, y/o guiar los dientes en erupción a posiciones más favorables.

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Utilizar en pacientes con clase II por falta de crecimiento de la mandíbula o clase II por protrusión del maxilar superior.

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El aparato más usado es el Frankel y el menos usado Andresen - Haüpl - Patrik

Por ello, la ortodoncia funcional está indicada en la mayoría de los casos en pacientes que están en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que éste es diferente según el sexo, los varones acaban el crecimiento Craneofacial más tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos más margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento óseo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento Craneofacial.