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Contenido Objetivos ....................................................................................................................................... 3 Introducción .................................................................................................................................. 4 Conocimientos previos .................................................................................................................. 5 Desarrollo ...................................................................................................................................... 8 Guía de autoevaluación........................................................................................................... 18 Conclusión ................................................................................................................................... 27 Bibliografía .................................................................................................................................. 28

Objetivos 

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Conocer las bases fisiopatológicas del asma bronquial, como una enfermedad inflamatoria crónica, para el uso racional de los fármacos que se usan en esta patología. Conocer las diferentes estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento del asma bronquial y situaciones de salud que cursen con broncoespasmo, Conocer la farmacología básica y clínica de los agentes broncodilatadores, de los antiinflamatorios y de las xantinas Relacionar las formas clínicas del asma bronquial y la terapéutica farmacológica a instituir. Determinar las bases de la profilaxis del asma bronquial.

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Introducción El asma es una enfermedad inflamatoria crónica pero con un componente dinámico que implica variaciones en el tiempo, aproximadamente el 5% de la población adulta y el 10 - 20% de la población pediátrica padecen de esta patología Clínicamente esta patología posee tres aspectos característicos: Los episodios de disnea y tos la lesión y descamación del epitelio de las vías respiratorias, y por último el proceso inflamatorio crónico de la mucosa bronquial Farmacológicamente es un cuadro de broncoconstricción que responde al tratamiento de fármacos beta dos agonistas. Además se le considera una reacción de sensibilidad tipo uno desencadenado por la liberación de mediadores químicos como prostaglandinas leucotrienos sobre todo LTD4 y LTB4 por la mucosa bronquial.

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Conocimientos previos 1. Global Initiative for Asthma. La Iniciativa Global para el Asma (GINA) es una organización de guías médicas que trabaja con la salud pública y los funcionarios de atención de la salud profesionales a nivel mundial para reducir la prevalencia del asma, la morbilidad y la mortalidad. GINA se inició en 1993 como una colaboración entre el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Institutos Nacionales de Salud, y la Organización Mundial de la Salud. GINA realiza una revisión continua de las publicaciones científicas sobre el asma y es un líder en la difusión de información sobre el cuidado de los pacientes con asma. GINA publica recursos como guías basadas en la evidencia para el manejo del asma, así como especiales, como el Día Mundial del Asma. 2. Mecanismo de acción de los grupos empleados en el asma A. Broncodilatadores 

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Simpaticomiméticos β2: la activación de los receptores β-adrenérgicos implica la estimulación de la adenililciclasa y el consiguiente aumento de los niveles intracelulares de AMPc. La activación de proteicinasa dependientes de AMPc (proteicinasa A) produce la relajación atraves de mecanismos directos (inhibición de la cinasa de la miosina de cadena ligera) e indirectos (secuestro de calcio en el retículo sarcoplasmico y salida de calcio). Metilxantinas: inhibición no selectiva de las fosfodiesterasa de los nucleótidos cíclicos AMPc y GMPc, con lo consiguiente aumento intracelular de ambos. Antimuscarinicos: bloquean los receptores muscarinicos en el musculo liso bronquial inhibiendo el tono vagal y bloqueando el reflejo colinérgico broncoconstrictor produciendo así broncodilatacion.

B. Antiinflamatorios 

Corticosteroides: son los fármacos cuyo empleo está mejor establecido en el tratamiento antiinflamatorio del asma. Los glucocorticoides, tras unirse a sus receptores intracelulares se convierten en factores de transcripción capaces de modular la expresión génica, induciendo entre otras acciones la síntesis de lipocortina 1, polipeptido que inhibe la fosfolipasa A2 (enzima clave en la producción de mediadores de la inflamación como prostaglandinas, leucotrieno, factor activador de las plaquetas), y disminuyen la formación de citosinas, como la IL-5, la IL-3 y el TFN-α.

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Inhibidores de la liberación de mediadores: son estabilizadores del mastocito, de forma que impiden su desgranulacion y, por lo tanto, la liberación de histamina; son capaces de afectar a los macrófagos alveolares por lo que impedirían el posterior reclutamiento de células inflamatorias en las vías respiratorias. Inhibidores de los leucotrienos (antagonista de los receptores de leucotrieno): ejercen sus acciones broncoconstrictoras y proinflamatorias (incremento de la permeabilidad microvascular e infiltración de células inflamatorias) a través principalmente de los receptores Cist- LT. Inhibidores de los leucotrienos (inhibidores de la síntesis de leucotrieno): la inhibición de la 5- lipooxigenasa impide la formación de leucotrienos- tanto péptido- leucotrienos broncoconstrictores como el LTB4 con actividad quimiotactica y activadoras de leucocitos y células inflamatorias y es una alternativa al bloqueo de los receptores Cist- LT1.

3. Reacciones adversas de los fármacos utilizados en el asma  Simpaticomiméticos β2 no selectivos β1 y β2 (isoproterenol, adrenalina, hexoprenalina y efedrina: palpitaciones, taquicardias, arritmias cardiacas, nerviosismo, insomnio, cefalea, temblor fino, calambres musculares e hipotensión.  Metilxantinas (teofilina): aparato digestivo (nauseas, vómitos, diarrea, dispepsia, irritación gástrica), sistema cardiovascular (taquicardia, arritmias) y sistema nervioso (excitación, insomnio, cefalea, acufenos, convulsiones) .  Antimuscarinicos (ipratropio): sequedad de boca, náuseas, estreñimiento y cefalea, taquicardia y fibrilación auricular.  Corticosteroides (beclometasona, budesonida y fluticasona): candidiasis, disfonía, tos refleja, broncoconstriccion, osteopenia, adelgazamiento, estrías cutáneas, petequias, cataratas, glaucoma, retraso del crecimiento en niños, hiperglucemia, inmunosupresión, e inhibición del eje hipotálamohipofisario.

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4. Clasificación del asma según gravedad propuesto por global Initative for Asthma (GINA) Datos Escalón 1 clínicos Intermitente previos al tratamiento Síntomas ≤ 1 vez por semana

Escalón 2 Leve persistente

≥ 2 veces por semana y ‹ 1 vez al día Agudizaciones Breves Pueden afectar la actividad y el sueño Síntomas ≤ 2 veces al › 2 veces al nocturnos mes mes

Función pulmonar

FEV1 o FEM ≥ 80% del valor teórico variabilidad FEM ‹ 20%

FEV1 o FEM ≥ 80% del valor teórico variabilidad FEM 2030%

Escalón 3 Moderada persistente

Escalón 4 Grave persistente

Diario

Diario

Pueden afectar la actividad y el sueño › 1 vez a la semana Uso diario de agonista β2

Frecuentes

FEV1 o FEM 6080% del valor teórico variabilidad FEM ›30%

Frecuentes Limitación de las actividades físicas FEV o FEM ≤ 60% del valor teórico variabilidad FEM › 30%

5. Objetivos del tratamiento del asma  Mínimos síntomas crónicos (idealmente sin síntomas), incluyendo síntomas nocturnos.  Mínimos (infrecuentes) episodios.  Sin visitas de emergencia.  Mínimo uso de β2-agonistas de acción corta, de rescate.  Sin limitaciones en actividades, incluyendo el ejercicio.  Variabilidad del Flujo espiratorio pico 16 años, 13 mg/kg/día (máximo, 900 mg/día). En los adultos, el intervalo de dosificación habitual es de 12 horas

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con preparados de acción retardada u 8 horas con preparados de absorción rápida El intervalo y la dosificación deberán ajustarse en otras circunstancias. 3. En los niños menores de 1 año de edad, la dosis debe ser individualizada (suele situarse en torno a 1-2 mg/kg cada 8-12 horas) y es recomendable el control de niveles plasmáticos. El uso intravenoso de teofilina se reserva para pacientes con asma aguda grave que no responde a simpaticomiméticos p2 (alta dosis por vía inhalatoria) y corticoides intravenosos. Dosis inicial (aminofilina): 5-6 mg/kg por vía intravenosa lenta (20-30 min), para evitar efectos adversos (hipotensión, arritmias, convulsiones). Esta dosis se reduce a la mitad si el paciente ha recibido teofilina 12-24 horas antes. Las dosis de mantenimiento de aminofilina por vía intravenosa son: 1-9 años, 1 mg/kg/hora; 9-16 años, 0,9 mg/kg/hora; adulto sano y no fumador, 0,5 mg/kg/hora; fumador, 0,8 mg/kg/hora;

Problema 4: Anciana de 80 años , cardiópata, asmática desde la infancia, es tratada con bromuro de ipratropio en spray, betametasona 250 mcrg en spray, loratadina 10 mg diarios, desde ir a visitar a Rio San Juan, mientras apreciaba el paisaje, única episodio de bronco espasmo severo, por lo cual es referida al puesto medico a cargo de un medico de servicio social egresado de la unan Managua, quien decide nebulizar con salbutamol a dosis altas, formoterol en capsulas nasales, 100 mg de atenolol, por episodio hipertensivo reflejo, y bolo intravenoso de aminofilina, la ancianita inicia con episodios de disociación toracoabdominal, dolor torácico y fallece a los 60 minutos de acudir al puesto de salud. Consignas: D) cuales son los mecanismos de acción de las drogas antes descritas. 

Salbutamol: es un beta2 selectivo de corta duración. Que actúa sobre los receptores beta del árbol bronquial (musculo liso, epitelio, pared alveolar, ganglios y terminaciones nerviosas pos ganglionares colinérgicas.). Esta amplia distribución de receptores pulmonares beta2 adrenergicos sugiere que los efectos derivados de lo agonistas beta2 adrenergicos excede la broncodilatacion y que incluso inhibe la liberación de mediadores inflamatorios, permeabilidad vascular y aclaramiento mucociliar. La activación de los receptores beta2 adrenergicos implica la estimulación de la adenilciclasa y el consiguiente aumento de los niveles de AMPc, esto produce la relajación atraves de mecanismos directos e indirectos.

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Formoterol: es un fármaco beta2 adrenérgico de larga duración.

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Bromuro de ipratropio: es un anti colinérgico que impide la acción de la acetil colina en los receptores muscarinicos. El subtipo presente es el m3 y es el responsable de la bronco constricción colinérgica. El receptor pre sináptico de las terminales colinérgicas es el m2.

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Beclometasona: son glucocorticoides que induce la síntesis de lipocortina 1, poli péptido que también induce a la síntesis de la fosfolipasa A2, la cual es clave en la producción de mediadores inflamatorias como prostaglandinas, leucotrienos, entre otros y disminuyen la formación de citocinas como la IL5. IL3 y el TNF-a.

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Loratadina: es una antihistamínico de segunda generación por lo cual no atraviesa la barrera hematoencefalica, por lo que no tiene características sedativas. Este antihistamínico es utilizado como antialérgico, reduce la permeabilidad vascular, prurito y broncoconstriccion causada por la histamina. Aminofilina: produce la inhibición no selectiva de la fosfodiesterasa del AMPc y GMPc con el consiguiente aumento intracelular de ambos e inhiben la expresión de genes inflamatorios.

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E) Aplique la guía de buena prescripción para el tratamiento del asma. En el tratamiento terapéutico indicado en la paciente del caso, el fármaco contraindicado seria la aminofilina ya que esta disminuye los efectos de los beta2 agonistas (salbutamol, formoterol) exaserva la HTA y cualquier taquicardia, (como uno de sus RAM) sobre todo en pacientes geriátricos. En el caso del atenolol el fármaco beta bloqueador de mejor eficacia seria el bisoprolol. Aun que seria también una buena elección el uso de un calcio antagonistas, ya que podría contribuir ala relajación del musculo liso bronquial así como a disminuir la tensión arterial.

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Guía de autoevaluación

1. Determine las bases fisiopatológicas del asma bronquial en relación al mecanismo de acción de los fármacos antiasmáticos. La alteración funcional básica en el asma es la obstrucción del flujo aéreo causada por una disminución del calibre de la vía aérea, en especial durante la espiración. Esta obstrucción suele ser episódica (crisis o exacerbación asmática) y parcial o completamente reversible de forma espontánea o con el tratamiento apropiado. Aunque durante una exacerbación la obstrucción puede ocurrir en cualquier nivel del árbol traqueobronquial, la vía aérea periférica (menor a 2 mm de diámetro en un adulto) parece ser el principal sitio de obstrucción. En pacientes con asma grave la obstrucción puede estar presente de forma continua. A partir de esta alteración pueden surgir otras anormalidades funcionales, como aumento del trabajo respiratorio, alteración de la mecánica pulmonar y de los volúmenes pulmonares, desequilibrio de la relación ventilación/perfusión y compromiso del intercambio de gases. En la mayoría de los casos, la crisis de asma está integrada por dos fases principales. La fase inmediata se instaura bruscamente y se caracteriza sobre todo por la existencia de broncoespasmo. Las células implicadas son fundamentalmente los mastocitos, aunque también podrían participar plaquetas y macrófagos alveolares, también ocurre la liberación inmediata de sustancias almacenadas en los granos (histamina, heparina, proteasas y factor de necrosis tumoral [TNF]). Asimismo, la activación del metabolismo de los lípidos de la membrana da lugar a la producción de prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos y factor activador de las plaquetas (PAF). La fase inflamatoria tardía, que se caracteriza por broncoespasmo acompañado de vasodilatación, edema de la mucosa e hipersecreción de moco y, a la larga, hipertrofia de la musculatura lisa. En esta fase se produce la infiltración y activación de eosinófilos y, en menor grado, de neutrófilos, macrófagos, linfocitos y plaquetas. Estas células inflamatorias, a su vez, liberan mediadores espasmogénicos, vasoactivos y quimiotácticos que perpetúan el proceso. Los fármacos antiasmáticos actúan sobre estos niveles originando broncodilatación, vasodilatación, inhibición de la liberación de mediadores, aumento del aclaramiento mucociliar. Además, inhiben la

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liberación de mediadores por los mastocitos y la de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares de las vías aéreas, disminuyen la secreción de moco y favorecen el aclaramiento mucociliar 2. Clasificación de los agentes farmacológicos utilizados para la terapia del asma bronquial. Dada la importancia del componente inflamatorio en la patogenia del asma, se ha modificado el criterio de abordar su tratamiento, acentuando más el recurso a la acción antiinflamatoria que a la estrictamente broncodilatadora. De acuerdo a ello se clasifican en: a) Broncodilatadores: comprenden los estimulantes de b2adrenoceptores (salbutamol, terbutalina, formoterol, salmeterol, isoprenalina, adrenalina, etc), los relajantes directos de la fibra muscular lisa (teofilina y derivados), y los inhibidores de la actividad parasimpática (bromuro de ipratropio). b) Modificadores de la respuesta inflamatoria: corticosteroides (dipropionato de beclometasona, valerato de betametasona, acetónido de triamcinolona flunisolida, el no halogenado budesonida, prednisona y derivados, la hidrocortisona, etc). c) Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores: cromoglicato y nedocromilo d) Antagonistas de mediadores: antihistamínicos y antileucotrienos (zafirlukast, montelukast, pranlukast y zileuton). 3. Como se clasifican los fármacos broncodilatadores Clasificación de los Broncodilatadores 1. Agonistas de los receptores adrenérgicos β2 » Acción corta (SABA): salbutamol, terbutalina » Acción larga (LABA): formoterol, salmeterol » Acción ultra larga (ULTRA LABA): indacaterol 2. Antagonistas de los receptores muscarínicos (M3) » Acción corta (SAMA): ipratropio » Acción prolongada (LAMA): tiotropio 3. Metilxantinas

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4. Cuál es el mecanismo de acción de los fármacos Beta 2 adrenérgicos. Aunque el sistema nervioso simpático no tiene un papel preponderante en el mantenimiento fisiológico del tono bronquial, existen abundantes b2-adrenoceptores ampliamente distribuidos por el músculo liso de las vías aéreas de grueso y pequeño calibre (desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales), así como en el epitelio traqueobronquial, las glándulas submucosas, el músculo liso vascular y las paredes alveolares. Su activación origina broncodilatación, vasodilatación, inhibición de la liberación de mediadores, aumento del aclaramiento mucociliar, etc. En la actualidad, los estimulantes b2-adrenérgicos desempeñan un papel esencial en el tratamiento del asma y de la EPOC, son los broncodilatadores más rápidos y eficaces de que se dispone. Los principales efectos beneficiosos en el asma se derivan de la acción b2adrenérgica. Los agentes b-adrenérgicos originan relajación de todas las vías aéreas, desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, independientemente del espasmógeno implicado, protegiendo frente a cualquier estímulo broncoconstrictor. Además, inhiben la liberación de mediadores por los mastocitos y la de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares de las vías aéreas, disminuyen la secreción de moco y favorecen el aclaramiento mucociliar. 5. Indicar los agentes glucocorticoides utilizados en el asma bronquial, sus indicaciones y mecanismo de acción. Dipropionato de beclometasona Se trata de un derivado clorado, diéster 17 - 21 dipropionato, que se hidroliza en la vía aérea a monopropionato de beclometasona, con una mayor afinidad por el receptor esteroideo que su predecesor. Budesonida Es un 16 -17 acetalglucocorticoide no halogenado y estructuralmente relacionado con la 16 -hidroxiprednisolona, con un elevado cociente de actividad antiinflamatoria local frente a la sistémica, con una biotransformación hepática y potencia terapéutica superior a la del dipropionato de beclometasona. Acetónido de triamcinolona Es un derivado 17 acetónido con núcleo halogenado (fluorado), cuya actividad tópica es menor que la de la budesonida y el dipropionato de

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beclometasona. Los datos sobre su biotransformación no son muy conocidos Flunisolide Es un acetónido 16-17 con un núcleo fluorado en posición 6 presenta una actividad muy similar a la de la triamcinolona.

que

Propionato de fluticasona El propionato de fluticasona está relacionado con la estructura del dipropionato de beclometasona y se diferencia de los preparados anteriores por su doble fluorinización en el anillo esteroideo (6 y 9 ) y por una cadena lateral en posición 17 . Aunque posee una menor hidrosolubilidad que la budesonida, tiene una elevada afinidad por el receptor glucocorticoide y supera la actividad tópica de los anteriores. Mecanismo de acción Los glucocorticoides actúan sobre la inmensa mayoría de las líneas celulares del organismo, como se demuestra por la presencia de un único receptor intracelular para esteroides que, con mayor o menor densidad, aparece en todos los tejidos. Son las células inmunocompetentes, principalmente linfocitos y las del sistema monocito-macrófago, sobre las que ejercen su acción de una forma más eficaz. Sin embargo, su actuación sobre los eosinófilos, las células epiteliales y las glándulas mucosas adquiere gran importancia en la terapia de las enfermedades inflamatorias bronquiales. El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides broncopulmonar se consigue por varios mecanismos:

en

el

nivel

a) inhiben la migración de las células inflamatorias, al reducir la producción de las citocinas y bloquear la formación de los leucotrienos y del factor de activación plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen perdurar el mecanismo inflamatorio crónico b) reducen la permeabilidad vascular y la exudación hacia las vías aéreas, por disminuir la producción de la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas (PGE2), tromboxano, leucotrienos (LTD4) y PAF c) promueven la destrucción celular de eosinófilos y linfocitos inmaduros por un mecanismo de apoptosis, mediado por la producción de endonucleasas

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d) actúan sobre las células del endotelio vascular de las vías aéreas y las glándulas secretoras de moco, y reducen la filtración plasmática endotelial, el volumen del esputo y su contenido en albúmina e) ejercen su acción sobre las células del músculo liso, modulan su contractilidad, al incrementar la densidad de b-adrenorreceptores e inhibir, por otra parte, sustancias con poder broncoconstrictor, como el leucotrieno D4 y el factor activador de plaquetas. Indicaciones Asma bronquial en el adulto En la actualidad, el enfoque terapéutico del asma bronquial se dirige hacia el control del sustrato inflamatorio, presente en todas las modalidades y momentos evolutivos de la enfermedad asmática y que es el responsable del fenómeno de la hiperreactividad bronquial. La utilización de los glucocorticoides inhalados disminuye la morbilidad y mortalidad, y se considera como el primer y más eficaz nivel terapéutico en los diferentes consensos de recomendaciones para el control y el tratamiento de esta enfermedad. Se ha observado que el tratamiento con esteroides inhalados a largo plazo reduce, de forma uniforme, la inflamación de las vías aéreas, disminuye el número de células inflamatorias (eosinófilos, linfocitos y mastocitos) en la pared bronquial y, por último, produce un aumento de las células ciliadas y la normalización de la superficie epitelial. Todos estos cambios histológicos se relacionan con una mejoría de la función respiratoria (por ejemplo, del flujo pico) y de las pruebas de hiperreactividad bronquial. La eficacia clínica de los glucocorticoides inhalados ha demostrado que la inhalación regular de esteroides reduce los síntomas clínicos, disminuye las necesidades diarias de broncodilatadores, decrece el número de exacerbaciones y controla la hiperreactividad bronquial testada con metacolina. Los cambios más importantes en la hiperreactividad bronquial se producen en los 3 primeros meses después de iniciar el tratamiento. Los índices de control asmático siguen mejorando, progresivamente, durante el primer año de medicación. Las indicaciones de glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma bronquial se han generalizado hasta alcanzar la mayor parte de los tipos de asma. En un principio se reservaban para el grupo de asma persistente, no controlada de forma adecuada con broncodilatadores, y

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para el grupo de asma con corticodependencia por vía oral. Se acepta su uso en el asma de grado moderado o, incluso leve. El empleo precoz de glucocorticoides inhalados frena el deterioro de la función respiratoria observada en el asma crónica persistente, al impedir el desarrollo de lesiones irreversibles en la vía aérea periférica, determinantes de una obstrucción crónica al flujo aéreo. Se ha comprobado que la introducción del tratamiento esteroideo inhalado con retraso o en fases avanzadas de la enfermedad es menos eficaz que la actuación temprana. En el asma con corticodependencia por vía oral se han demostrado beneficios objetivos, sintomáticos y funcionales, como los descritos con anterioridad. El uso de glucocorticoides inhalados, a dosis elevadas, permite disminuir e incluso retirar el tratamiento de mantenimiento por vía oral. Asma bronquial en la embarazada Durante el embarazo la terapéutica es igual que fuera de la gestación y de ser necesario el uso de esteroides debe preferirse la vía inhalatoria, ya que los corticoides inhalados adecuadamente indicados no están asociados con una incidencia elevada de anomalías en el feto.

Asma bronquial infantil La enfermedad, al igual que en el adulto, es de naturaleza inflamatoria. Por el temor a los efectos secundarios de los esteroides, en concreto sobre el crecimiento en los niños, estos fármacos se han utilizado en fases tardías del asma infantil. Estos beneficios son superiores a los conseguidos con otras terapias como el cromoglicato o las teofilinas. Asma bronquial en la adolescencia . El convencimiento de que dosis terapéuticas eficaces carecen de efectos adversos significativos y logran mejorar la calidad de vida, así como condicionar favorablemente la futura función pulmonar del adolescente, ha otorgado a los esteroides inhalados un claro protagonismo en el tratamiento precoz, en paralelismo con lo que sucede en la enfermedad del adulto, del anciano y del niño.

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6. ¿Determinar los inhalatorios?

efectos

adversos

de

los

glucocorticoides

Efectos adversos locales sobre los glucorticoides .inhalados. Candidiasis orofaríngea: La candidiasis orofaríngea produce síntomas clínicos en 5 % de los pacientes. En rara ocasión requiere tratamiento antifungoso o progresa hacia una esofagitis. La candidiasis sintomática está relacionada con la dosis total administrada y con el grado de depósito orofaríngeo. Disfonía: La complicación local más frecuente es la disfonía, que llega a afectar hasta a un tercio de los sujetos tratados, está relacionada con el desarrollo de una miopatía esteroidea de las cuerdas vocales. Tos: Por regla general, la tos está relacionada con la inhalación mediante el sistema clásico de inhalador de dosis metrada y puede originarse por los propelentes o componentes tensioactivos, como el ácido oleico, que además pueden desencadenar un descenso apreciable del volumespiratorio forzado en el primer segundo. La utilización de sistemas de polvo seco permite controlar este problema. Efectos adversos sistémicos Se han descrito los efectos siguientes: supresión de la función suprarrenal, trastornos del metabolismo óseo, alteraciones en el crecimiento infantil, y algunas anomalías cutáneas. Supresión de la función suprarrenal: Existe una gran variabilidad individual para predecir la dosis de seguridad por debajo de la cual no existe supresión significativa del eje hipófisis-suprarrenal. La budesonida y la fluticasona ciclesonida tiene menor efecto supresor que la beclo-metasona y, cuando se utilizan con un sistema espaciador inhalatorio. Trastornos del metabolismo óseo: Varios estudios demuestran que los glucocorticoides inhalados alteran diversos marcadores de formación ósea y disminuyen la masa ósea mineral, con riesgo de inducir osteoporosis. Pero, al igual que en la supresión del eje hipófisissuprarrenal, muchos de estos trabajos han sido criticados por incluir a pacientes que antes habían tomado esteroides por vía oral. Alteraciones en el crecimiento infantil: El crecimiento infantil puede mostrar un patrón alterado por el mal control de la propia enfermedad asmática. Además, pueden existir otras influencias nutricionales y fluctuaciones, con períodos desiguales de desarrollo, que dificultan la evaluación a corto plazo de la acción de esta terapia. Otros efectos secundarios: Dosis elevadas de glucocorticoides inhalados se han relacionado con un aumento de la fragilidad capilar dérmica y con el desarrollo de petequias y equimosis tras microtraumatismos. Estos efectos no se han detectado con las dosis terapéuticas usuales. Se han publicado casos aislados en los que han aparecido trastornos psíquicos y alteraciones en el metabolismo de los lípidos en niños.

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7. ¿Cuál es el mecanismo de acción del bromuro de ipatropio? Bloquean los receptores mucarínicos (M3) a nivel de las fibras parasimpáticas que inervan las paredes del pulmón y glándulas submucososas: *Efecto broncodilatador. *disminuye la secrecion de moco. 8. ¿Qué lugar en la terapéutica ocupa el bromuro de Ipratropio? En el asma, el bromuro de ipratropio es menos eficaz como broncodilatador que los agentes adrenérgicos, pero puede ser útil como coadyuvante de éstos, particularmente durante las exacerbaciones del asma en ancianos en status asmático. En pacientes con bronquitis crónica y enfisema, el grado de broncodilatación y la duración de la acción del ipratropio son similares a los de los agonistas b2; algunos pacientes responden mejor a los b2-adrenérgicos y otros lo hacen al ipratropio. 9. Analizar el mecanismo de accion de la teofilina en el asma bronquial. Las xantinas inhiben la fosfodiesterasa del AMPc y del GMPc, aumentando los niveles de dichos nucleótidos, y alteran la movilización de Ca2+ intracelular,y la otra hipotesis de la acción más aceptada en la actualidad se basa en la capacidad de las xantinas para bloquear los receptores adenosinicos A1 y A2 Anivel pulmonar. 10. Entre los nuevos agentes farmacologicoss emergentes en el tratamiento del asma bronquial,evaluar la farmacologia de los antagonistas de los receptores de los Leucotrienos LTC4 y TD4. Los leucotrienos participan muy activamente en los fenómenos de broncoconstricción, hiperreactividad bronquial, inflitración inflamatoria e hipersecreción bronquial. Los cisteinil leucotrienos derivan de los fosfolípidos de lamembrana. El primer paso lo constituye la liberación de acido araquidonico por la accion de la enzima citoplasmatica fosfolipasa A2.el acido araquidonico,liberado se transforma en leucotrienoA4 por la acción de la enzima 5-lipooxigenasa en conjunción con su proteína activadora (FLAP). La conjugación de LTA4 con el glutatión, catalizada por la enzima LTC4 sintetasa, da lugar a la formación de LTC4, y por la hidrólisis de éste se producen LTD4 y LTE4. Estos compuestos ejercen sus acciones biológicas al activar el receptor de cisteinil leucotrienos tipo 1 (CysLT1). El zafirlukast y el montelukast pranzlucast son antagonistas específicos de los receptores CysLT1; el zileutón inhibe la 5lipooxigenasa de la sinteisis de los leucotrienos. Estos fármacos reducen la hiperreactividad bronquial

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y mejoran las manifestaciones clínicas del asma. Modificadores de leucotrienos (zafirlukast, montelukast, zileutón). Podrían considerarse como una alternativa a los corticoides inhalados para el control y la prevención de la sintomatología en el asma leve persistente, en pacientes mayores de 12 años. Interaccione y biodisponibilidad;Biodisponibilidad e interacciones. Zileuton se absorbe bien por vía oral, alcanzando pico plasmático en 1-2 horas, con vida media de 2.5 horas. La absorción oral no se modifica con los alimentos. Disminuye los niveles de teofilina y warfarina. Efectos secundarios. Sus efectos secundarios son: dispepsia en el 10 por ciento de los pacientes y elevación de transaminasas (mas de tres veces su valor basal). Biodisponibilidad e interacciones. Zafirlukast es rápidamente absorbido por vía oral y tiene una vida media de 10 horas. Su absorción se altera con la comida, lo mismo que con Montelukast. Por ello se recomienda la administración una hora antes o dos después de ingerir alimentos. Los efectos producidos por la inhibición del citocromo P450 (isoenzimas 2C9 y 3A4) aumentando niveles de teofilina y warfarina, así como de otros fármacos con esta vía de metabolización: fenitoína, tolbutamida, macrólidos, antihistamínicos, azoles y otros. Los fármacos que producen inducción hepática de esta vía de metabolización como fenobarbital o rifampicina disminuyen su actividad. En concreto, con fenobarbital. Efectos secundarios. Como efecto secundario mayor se han comunicado casos de síndrome de Churg-Strauss-like con eosinofilia, infiltrados pulmonares y disfunción ventricular en pacientes que abandonaron de forma radical la pauta descendente de corticoides que estaban siguiendo, y comenzaron con Zafirlukast.

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Conclusión Al concluir este trabajo logramos conocer las bases fisiopatologías del asma bronquial para el uso racional de los fármacos beta dos agonistas en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes asmáticos Describimos las diferentes estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento y seguimiento de las personas que sufren de asma bronquial. Abordamos la importancia de los agentes bronco dilatadores, antiinflamatorios y las xantinas en la profilaxis del asma bronquial.

los

Relacionamos los diferentes signos y síntomas del asma con las otras patologías del aparato respiratorio y nos dimos cuenta que son muy parecidas pero difieren en algo que es el gr4ado de la disnea y las posibles complicaciones.

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Bibliografía a) Gooldman & Gilman (2007). Las bases de la farmacológicas de la terapéutica. (11va ed.) b) Katzung, Farmacología básica y clínica. México manual Moderno 11va ed. c) Velásquez, Farmacología básica y clínica 18a.ed.

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